3er parcial de Nefro

FISIOPATOLOGIA DE LA ERC
Resumen
Es variada en función del daño subyacente y la complejidad de la respuesta al daño.

Abarca varios puntos los cuales son:

 Lesión inicial (cualquier origen)

 Pérdida de nefronas (umbral)
 Disminución de la TFG a un nivel crítico.

Así como abarca varias teorias en relacion a la fisiopatologia:

Procesos hemodinámicos, bioquímicos e inflamatorios.

Teoría Multihit: Un solo factor no es suficiente ERC

TEORÍA DE LA HIPERFILTRACIÓN

 Cambios hemodinámicos glomerulares

 Aumento del flujo plasmático glomerular
 Aumento de la presión hidrostática
 Hipertensión glomerular

Adaptación a la perdida de nefronas (De cualquier origen) pérdida progresiva de las nefronas restantes.

 Lesión glomerular
 Glomeruloesclerosis progresiva

TEORIA: A cambios funcionales NO anatómicos, principal via de daño renal, es la teoría de hiperfiltración renal. Es el
principal y más aceptada de la ERC .Referente a cambios glomerulares, a otros órganos que haya diabetes, HTA que se
están gestando en otros órganos y este están ocasionando liberación de citocinas que aumentan el flujo plasmático a
nivel glomerular y por ende aumento de la hipertensión glomerular.

La teoría de la hiperfiltración se acepta generalmente como causa de progresión de ERC. Terapias dirigidas a la
hipertensión glomerular.

EL ORDEN DE FRECUENCIA DE TEORIAS SEGÚN SU VALOR

 Primero hiperfiltración
 Teoría de la pérdida de nefronas
 Y la tercera es la teoría multihit

DISMINUCIÓN EN EL NUMERO DE NEFRONAS

 Reducción de la masa de nefronas al nacer

 El número de nefronas varia inter individuos: 210,332 a 2702,072: Múltiples factores: ambiente feto-materno,
genético.
 Relación entre bajo peso al nacer y número reducido de nefronas
 Bajo peso al nacerse relaciona también con DM y HAS.
 Relación entre bajo peso al nacer y albuminuria y ERC avanzada.

CON MENOS número de nefronas: son los prematuros

En útero se forman las nefronas, por ende por los prematuros nacen con menos números de nefronas. Tienen relación
bajo peso al nacer y el número de nefrona y mayor riesgo de hipertensión y diabetes y por la presencia menor de cels
de Langerhans. El bajo peso al nacer y el albuminuria… mayor riesgo en adultos jóvenes de padecer ERC

FISIOPATOLOGIA DE BRENER: ahí viene la fisiopatología de ERC….LEER

La teoría de la perdida de la nefrona está muy de la mano con la teoría de la hiperfiltración.

Vean la cantidad de sustancias que perpetúan el daño y ocasionan daño y fibrosis

La terapéutica y el tx viene hacia esto, tratar de evitar de progresar la enfermedad y que no ocasione lesión
podocitaria.

ESTOS SON LOS OBJETIVOS para poder tratar la ERC: FACTORES DE RIESGO Y PROGRESIÓN: Que es lo que hace que un
paciente pase de un estadio a otro

FACTORES DE RIESGO Y PROGRESIÓN DE LA ERC

Una vez que la TFG cae por debajo de 60ml/min/1.73m2 la progresión es común y es influenciada por numerosos
factores de riesgo modificables y no modificables.
Hay factores modificables y no modificables, que me predisponen a que pueda padecer ERC.

FACTORES DE RIESGO son: los de la tabla, los negros tienen más riesgo de ERC, ser pobre, estar expuesto
constantemente a nefrotoxinas.

FACTORES INICIADORES Y perpetuadores esta es otra clasificación más

Factores de riesgo son aquellas condiciones o circunstancias que influencian la historia natural de la enfermedad.
Pueden ser complejos y bastante heterogéneos. Para el caso de la ERC, se pueden dividir a su vez en factores
iniciadores y factores perturbadores.

FACTORES INICIADORES FACTORES PERTURBADORES

Perdida de las nefronas Proteinuria
Edad avanzada Hipertensión
Sexo masculino Hiperuricemia
Diabetes
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Genéticos Acidosis metabólica
Historia familiar IFTA
Genero Fosforo
Edad Proteinuria
Bajo peso al nacer Hipertensión
Control glicémico
Los no modificables nos permiten saber cuándo tienen riesgo

EMPEZANDO CON LOS NO MODIFICABLES:

GENETICOS: Genome wide association studies.

Con la finalidad de identificar locus que se asociaran con:

 TFG
 Cistatina C
 ERC (TFG <60 ml/min/1.73m2)
Son los factores genéticos

Fisiopatología de nefro de comprehensive---checar el libro

MUTACIONES ENCONTRADAS:

UROMODULINA: Gen que codifica para proteínas de Tam Honsfall. Se asoció con: Hipertensión, hiperuricemia y fibrosis
intersticial.

APOL-1 (Cromosoma 22): Genes encontrados exclusivamente en individuos con descendencia africana.

MYH9: Se asocian a: 10 veces mayor riesgo de ERCT por glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Y 7 veces mayor
riesgo de ERCT por hipertensión.

Uromodulina: estaban más propensos a presentar hipertensión, hiperuricemia y fibrosis intersticial.

Pacientes negros tienen mayor riesgo por las mutaciones de uromodulina

GENES DEL SISTEMA DE RENINA ANGIOTENSINA

Encontraron que el angiotensinogeno (AGT, M23ST,T174M), Enzima convertidora de angiotensina II (AGRT1, A1166C,
C5371, C-521T)

La asociación con ERC significativa se observaron en ACE A2350G Y AGRT1-C573T

Se codifican de muchas formas, se codifican en cada raza o persona,

HISTORIA FAMILIAR

Descartaron pacientes con desordenes urológicos o hereditarios (ADPKD)

Incidencia encontrada:

23 por ciento de los pacientes incidentes en diálisis, tenían antecedentes familiares de primer grado con ERC.

Lo que advierte la necesidad de un adecuado tamizaje en pacientes con alto riesgo familiar de ERC.

O pacientes que tuvieron glomerulopatía o poliquistosis tienen mayor riesgo de padecer ERC.

Si tienen antecedentes con ERC

GENERO

El mayor estudio que demostró el género como factor de riesgo de progresión de ERC: Seguimiento a 10 años. Fue el
hombro que confirmo un mayor riesgo de progresión de ERC.

Es un estudio japonés que les dio seguimiento a más de 7000 personas

Ser hombre tiene mayor riesgo de enfermedad renal crónica

EDAD

De acuerdo a los datos de la National Kidney Fundation más del 50 por ciento de los ancianos >60 años se encuentran
en ERC G3-5

Acorde a los resultados del estudio CREDIT

OR para progresión de ERC es de 1.45 por cada 10 años, a partir de los 30 años.

El estudio en el que se vio a este tipo de px nos da el riesgo que tiene cada paciente.
Por arriba de los 30…tenemos riesgo 1.0 de riesgo ,, conforme van pasando va aumentándose el riesgo relativo de
ERC.

Envejecimiento renal…esperado, ya sea en envejecimiento normal

BAJO PESO AL NACER

La restricción del crecimiento intrauterino puede cursar con una pérdida significativa del número de nefronas.

Lo que predispone a hipertensión intraglomerular e hiperfiltración. Conlleva a deterioro de TFG.

Esto se comprobó al demostrar que existe incremento en el número de glomérulos por kg de peso.

257,426 glomérulos por cada kg de peso al nacer.

Aquellos con peso al nacer <percentil 10, tuvieron mayor riesgo de ERC.

Esta corte está en relación a los px hospitalarios.

Que factores ya tiene mi paciente con estas etapas de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES, FACTORES DE PROGRESIÓN, EFECTORES DEL DAÑO

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Genéticos Acidosis metabólica
Historia familiar IFTA
Genero Fosforo
Edad Proteinuria
Bajo peso al nacer Hipertensión
Control glicémico
ACIDOSIS METABOLICA

Cuando el número de las nefronas funcionales disminuye, las nefronas restantes excretan una mayor cantidad del
ácido, en forma de amonio.

Acumulación de amonio activa directamente la cascada del complemento: ocasionando daño túbulo intersticial
(IF/TA)

IF/TA: Catalogado como uno de los principales factores de progresión en enfermedades renales.

METAS DE CONTROL

Mantener el bicarbonato sérico de 22-24meq/L

Suplementar bicarbonato oral a dosis de 1 mEq/kg en caso de acidosis metabólica.

IF/TA (Fibrosis Intersticial y atrofia tubular)

Todas las formas de ERC se asocian con un marcador de daño tubulointersticial.

El grado de daño tubulointersticial es un factor predictor de función de TFG y de pronostico a largo plazo.

IF/TA es mejor predictor, que la severidad del daño glomerular.

IF/TA se ha catalogado como el mejor predictor de progresión a ERC, en adversas patologías glomerulares:

 Nefropatía IgA
 Nefropatía membranosa
 GN membranoproliferativa
  Nefritis lúpica

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE IF/TA

 Rarefacción de los vasos peri tubulares inducidos por hipoxia y otros estímulos antiangiogenicos.FGF -23,
Dimetilarginina asimétrica.
 Producción de citocinas proinflamatorias por cels epiteliales tubulares. Infiltración de macrófagos, linfocitos T
y fibroblastos.
 Acidosis metabólica, que conlleva a acumulación intersticial de amonio: activación del sistema del
complemento.
 Arresto de las células epiteliales tubulares en la dase de G2/M del ciclo celular que conllevan a una regulación
a la alza en la producción de TGF FGF 23 y otras citocinas profibróticas.

RETENCIÓN DE FOSFATO

 La retención de fosfato es un problema temprano en la ERC

 Inicia tan pronto como al TGF comienza a disminuir
 El exceso de fosfato se ha relacionado a una mayor progresión de la ERC
 Precipitación de fosfato cálcico en el intersticio renal e inicia una reacción inflamatoria que culmina en IF/TA

FACTORES DE PROGRESIÓN SRA-ALDOSTERONA

MECANISMOS DE PROGRESIÓN EN ERC

ALDOSTERONA

EFECTOS: Hemodinámicos, proliferación mesangial, apoptosis, hipertrofia, proteinuria: lesión podocitaria y apoptosis
podocitaria.
Transdiferenciación de células tubulares. Hay un aumento de colágeno III y IV, aumento de ROS en riñón, PAL-1, TGF-
B.

Ensayos clínicos pequeños reportan reducción adicional de:

Proteinuria (15 por ciento a 54 por ciento)

Presión arterial (40 por ciento)

TFG (25 por ciento)

Cuando se añaden bloqueantes de receptores de aldosterona a IECA o ARA.

ESPIRINOLACTONA: NA EFECTO ANTIFIBROTICO.

PROTEINURIA

 Pérdida de células endoteliales del MBG

 Perdida de electronegatividad de MBG
 Desprendimiento podocitario.

Disminución de expresión de nefrina en el 50 por ciento

Angiotensina II:

 Apertura uniones interendoteliales

 Disrupción de las células epiteliales

La fibrosis se subdivide en dos tipos: que son de proliferación y de inflamación

Proteínas endocitarias por células tubulares a través de Megalina. Proteínas acumuladas en mesangio.

Proliferación: activación de NF.KB, Aumento de ROS, Ácidos grasos ligados a proteínas y TGF B

En el caso del patrón inflamatorio: Infiltrado monocitario y linfocitario: Producción de TFG-B, MCP-1, IL-8, ET-1,
Activación de NF-KB, Aumento de ROS

IGF-1 ligado a proteínas aumento de producción de colágeno I y IV. TGF-B

PROTEINURIA

Es el factor de riesgo más conocido y más estudiado para la progresión de la ERC.

Se demostró que:

Pacientes con proteinuria basal >3.0 g/gr tenían: 5.2 veces mayor riesgo de progresión a ERC y 8.1 veces mayor riesgo
que aquellos con proteinuria <1.5g/gr

Se demostró que:

 Una reducción del 50 por ciento en la albuminuria, en los primeros 6 meses de tratamiento: representa una
disminución del 36 por ciento de progresión a ERCT.
 Una reducción del 45 por ciento de progresión de la ERC.
he

BLOQUEA LA CANTIDAD DE PROTEINAS… QUE HAY EN EL SISTEMA

CONCLUSIONES:

Muchos de los factores de riesgo en ERC pueden ser modificables, por es su importancia en identificarlos y corregirlos a
tiempo, para evitar una progresión acelerada de la ERC.

La mayoría de los biomarcadores no han sido validados aun para su inclusión en herramientas de predicción de
progresión de ERC.

La proteinuria es el principal factor de riesgo de progresión a la ERC.

La diabetes mellitus juega un papel menor en la progresión de la ERC.