ORIGINALES
Deterioro cognitivo: clasificación mediante
espectroscopia de resonancia magnética
de protón y contribución de la imagen
convencional
M. C. Martínez-Bisbala,b, E. Aranaa, L. Martí-Bonmatíb,c, B. Martínez-Granadosa y B. Celdaa
a
Departamento de Química-Física. Universidad de Valencia. España.
b
Servicio de Radiología. Hospital Quirón. Valencia. España.
c
Servicio de Radiología Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. España.
Objetivo. Analizar la eficacia diagnóstica de la espectroscopia de
resonancia magnética de protón (1H ERM) en pacientes con deterioro
cognitivo y establecer la complementariedad de la información de ima-
gen de resonancia magnética (RM) mediante curvas ROC.
Material y métodos. Se estudian 64 pacientes con deterioro cogni-
tivo, incluyendo enfermedad de Alzheimer (EA) (N = 31), demencia
vascular (N = 6), deterioro cognitivo leve (DCL) (N = 9) y depresión
mayor (N = 18). Todos se exploraron con RM cerebral y 1H ERM
usando dos tiempos de eco (TE, 31 y 136 ms) con volumen único en la
circonvolución cingular posterior y lóbulo temporal derecho. Los me-
tabolitos analizados fueron N-acetilaspartato (NAA), mio-Inositol
(mI), colina (Co), y creatina (Cr) calculando las relaciones Co/Cr,
mI/Cr, NAA/mI y NAA/Cr. Para diferenciar entre las distintas formas
de deterioro cognitivo, las alteraciones en imagen y en espectroscopia
fueron graduadas de 0 a 4, así como la combinación promedio de las
mismas, obteniéndose posteriormente curvas ROC.
Resultados. Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas
entre los espectros de pacientes con demencia (EA y demencia vascular)
y los que no presentaban demencia (DCL y depresión) en la circunvolu-
ción cingular posterior. La relación NAA/mI proporcionó la mejor área
bajo la curva ROC con la mayor sensibilidad (82,5%) y especificidad
(72,7%) en el diagnóstico de EA. Los cocientes NAA/mI y mI/Cr dife-
renciaron entre las cuatro patologías degenerativas de deterioro cognitivo.
La combinación de imagen de RM y ERM mejoró significativamente el
diagnóstico de la EA.
Conclusiones. Las diferencias metabólicas encontradas mediante
ERM entre pacientes con deterioro cognitivo pueden ser útiles para di-
ferenciar la EA, demencia vascular, DCL y depresión. La combinación
de espectroscopia e imagen de RM es útil para el diagnóstico de la EA.
Palabras clave: deterioro cognitivo leve, resonancia magnética, imagen,
espectroscopia en vivo, enfermedad de Alzheimer, demencia vascular.
Este trabajo es fruto de la Beca de Investigación «Complementariedad de las alteraciones metabólicas en espectroscopia y los cambios de imagen en RM para el diag-
nóstico y graduación del deterioro cognitivo» otorgada por la SERAM.
El trabajo ha sido presentado parcialmente en:
— XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Radiología Médica. Bilbao, 2004 obteniendo el Premio «Magna Cum Laude».
— Congreso Europeo de Radiología ECR 2003 y ECR 2004.
— Reunión Anual de la Sociedad Europea de Resonancia Magnética en Medicina y Biología (ESMRMB) 2003.
Correspondencia:
E. ARANA. Servicio de Radiología. Clínica Quirón. Av. Blasco Ibáñez, 14. 46010 Valencia. España.
Correo electrónico: rmquironv.val@quiron.es
Radiología. 2006;48(5):301-7
Cognitive impairment: classification
by proton magnetic resonance
spectroscopy and the contributions
of conventional magnetic resonance
imaging
Objective. To analyze the diagnostic accuracy of proton magnetic
resonance spectroscopy (1H MRS) in patients with cognitive impair-
ment and to establish the usefulness of complementary information
provided by conventional magnetic resonance imaging (MRI).
Material and methods: 64 patients with cognitive impairment, in-
cluding Alzheimer’s disease (AD) (n=31), vascular dementia (n=6),
mild cognitive impairment (MCI) (n=9), and major depression (n=18),
were studied. All patients underwent cerebral MRI and single-volume
1
H MRS using two echo times (TE, 31 and 136 ms) in the posterior
cingulate gyrus and right temporal lobe. The metabolites analyzed we-
re N-acetylaspartate (NAA), myo-Inositol (mI), choline (Ch), and cre-
atine (Cr), and the ratios of Ch/Cr, mI/Cr, NAA/mI and NAA/Cr were
calculated. In order to differentiate among the different types of cogni-
tive impairment, the alterations in imaging and spectroscopy findings
were graded from 0 to 4, as was the mean combination of the two, and
then ROC curves were obtained.
Results. Statistically significant differences were found between the
spectra of patients with dementia (AD and vascular dementia) and tho-
se without dementia (MCI and depression) in the posterior cingulate
gyrus. The NAA/mI ratio yielded the best area under the ROC curve,
with the best sensitivity (82.5%) and specificity (72.7%) in the diagno-
sis of AD. The NAA/mI and mI/Cr quotients differentiated between
the four degenerative pathologies causing the cognitive impairment.
The combination of MRI and 1H MRS significantly improved the ac-
curacy of the diagnosis of AD.
Conclusions. The metabolic differences found among patients with
cognitive impairment using 1H MRS can be useful for differentiating
AD, vascular dementia, MCI, and depression. The combination of
spectroscopy and MRI findings is useful in the diagnosis of AD.
Key words: mild cognitive impairment, magnetic resonance image,
magnetic resonance, in vivo spectroscopy, Alzheimer’s disease, vas-
cular dementia.
301
 Martínez-Bisbal MC et al. Deterioro cognitivo: clasificación mediante espectroscopia de resonancia magnética de protón y contribución de la imagen convencional
INTRODUCCIÓN
Se ha estudiado mediante espectroscopia de resonancia magné-
tica (1H ERM) a los pacientes con deterioro cognitivo, principal-
mente cuando éste va asociado a demencias, tanto vasculares co-
mo enfermedad de Alzheimer (EA)1-4. Sin embargo, el deterioro
cognitivo leve (DCL) también se ha descrito5 como un estado clí-
nico de transición entre la normalidad para la edad y la EA. En su-
jetos con DCL se han observado cambios patológicos similares a
la fase temprana de EA, y existe una proporción significativamen-
te más elevada de progresión hacia la sintomatología clínica clási-
ca de EA (12-15% por año) comparado con ancianos sin deterioro
cognitivo (incidencia 1-2%)3,5. Además, diversos estudios recien-
tes indican la coexistencia de depresión y DCL6-8. Desgraciada-
mente, no se conoce un marcador biológico definitivo para el
diagnóstico diferencial de la EA, demencia vascular, DCL y de-
p r e s i ó n .
La 1H ERM es una técnica incruenta capaz de proporcionar
información bioquímica espacialmente localizada de un órgano.
En el cerebro se ha utilizado ampliamente en el estudio de las di-
ferentes patologías y desórdenes neurodegenerativos, principal-
mente tumores, esclerosis múltiple y demencias3,9,10. Diversos
estudios de 1H ERM han revelado en la EA, considerando la cre-
atina (Cr) como una referencia interna estable, un descenso del
N-acetilaspartato (NAA) y un incremento de mio-Inositol (mI)
respecto a los sujetos sanos1,11,12, considerando que las alteracio-
nes de colina (Co) no han sido concluyentes13. La demencia vas-
cular se ha relacionado con una discreta disminución de la rela-
ción NAA/Cr y un valor normal del cociente mI/Cr2,14. En el
DCL también se han descrito anomalías metabólicas, con un ma-
yor aumento de mI/Cr, así como una disminución, no significati-
va, del cociente NAA/Cr con respecto a sujetos normales1.
La imagen de RM presenta diferencias entre las entidades aso-
ciadas al deterioro cognitivo, pero sólo en situaciones severas.
Así, la pérdida de volumen de los lóbulos temporales se observa
en estados iniciales de la EA y la depresión15. Sin embargo, en
esta última también pueden existir las lesiones de sustancia blan-
ca, que predominan en la demencia vascular15.
Dado que la 1H ERM y la imagen de RM se obtienen a la par en
estos pacientes, parece evidente que la combinación de ambas téc-
nicas dará el perfil global de la eficacia diagnóstica de una explo-
ración completa de RM en ellos. Sin embargo, esta aproximación
no ha sido suficientemente analizada, existiendo un único estudio
que analiza la contribución de la espectroscopia a la morfometría
de la imagen de RM para el diagnóstico de la EA y el DCL16.
El objetivo de este trabajo es analizar la eficacia para diferen-
ciar entre las 4 formas clínicas más comunes asociadas con el
deterioro cognitivo (EA, demencia vascular, DCL y depresión)
mediante 1H ERM e imagen convencional de RM, establecién-
dose la utilidad combinada de ambos métodos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Se realizó un estudio prospectivo de 72 pacientes con deterio-
ro cognitivo temprano, de una media de edad de 70 ± 9 años. A
todos los sujetos se les sometió a una batería de pruebas diag-
nósticas, incluyendo radiografías de tórax, electrocardiograma,
estudio de bioquímica y hemograma, pruebas de función tiroi-
dea, niveles de vitamina B-12 y ácido fólico, serología para en-
302 Radiología. 2006;48(5):301-7
fermedades venéreas (VDRL), prueba Mini examen cognosciti-
vo (Mini Mental State Examination, MMSE) y estudio del siste-
ma nervioso central mediante RM.
Como criterios de exclusión se consideraron los diagnósticos fi-
nales de infarto agudo, tumor, hematoma subdural, pérdida senso-
rial, síndrome confusional, intoxicación, hipovitaminosis, hidro-
cefalia a presión normal e intoxicación. No se excluyó a ningún
paciente por presentar leucoaraiosis. Dado que se excluyeron 8 su-
jetos el grupo de estudio final estaba compuesto por 64 pacientes.
El diagnóstico de EA se realizó de acuerdo con el criterio de-
finido como «probable enfermedad de Alzheimer» según DSM-
IV17, y el de demencia vascular siguiendo las pautas del National
Institute of Neurological Disorders and Stroke18. Se diagnosticó
depresión a los pacientes que cumplían el criterio de inclusión
del Manual del diagnóstico y estadística de trastornos mentales
(DSM-IV)17. El criterio para DCL se consideró cuando el pa-
ciente presentaba pérdida de memoria, referida por él o por las
personas de su entorno, pérdida de la actividad diaria normal con
funciones cognitivas generales normales y ejecución anormal de
la memoria para la edad, pero sin evidenciarse demencia ni de-
presión de acuerdo con DSM-IV.
Estudios RM y 1H ERM
Las secuencias de RM convencional y la 1H ERM se adquirie-
ron en la misma sesión en un equipo superconductor de 1,5 T
(Philips Sistemas Médicos, Gyroscan ACS-NT Intera, Holanda).
Las imágenes de RM se adquirieron mediante secuencias tur-
bo espín eco (TSE), según el siguiente orden: sagital IR-T1
(TR:4092 ms, TE:20 ms, TI:400 ms, factor de ecos 16), axial
densidad protónica / T2 (TR:2100 ms, TE:13/115 ms, factor de
ecos 10), coronal FLAIR (TR:6914 ms, TE:110 ms, TI:200 ms,
factor de ecos 12) e imagen potenciada en difusión (TR:4618
ms, TE:146 ms, B:1000, factor EPI 67).
Las imágenes coronales fueron graduadas basándose en el
análisis visual de la anchura de la cisura coroidea, anchura del
asta temporal y altura del hipocampo, según lo publicado por
Scheltens et al19. Esta clasificación produce una escala de 0 a 4
indicativa de atrofia de estas estructuras (0 = ausencia, 1 = míni-
ma, 2 = discreta, 3 = moderada y 4 = severa) con progresiva pro-
babilidad para la clasificación de demencia de Alzheimer.
La secuencia de pulso de 1H ERM fue la PRESS con 128 re-
peticiones y supresión de agua mediante inversión selectiva. En
cada espectro se adquirieron 512 puntos. El volumen único de
1
H ERM se adquirió en dos localizaciones: la circunvolución pe-
ricallosa cingular posterior y el lóbulo temporal derecho (fig. 1).
Para cada una de las localizaciones se emplearon dos TE (31 y
136 ms), y el mismo tiempo de repetición (TR) de 2.000 ms. Las
dimensiones del volumen único fueron diferentes según la loca-
lización, dado que se ajustaron a la extensión del área de interés.
Este volumen fue de 20 x 20 x 20 mm (8 cm3) en la circunvolu-
ción cingular posterior, y de 18 x 18 x 18 mm (5,8 cm3) en el ló-
bulo temporal derecho. El volumen más pequeño en el lóbulo
temporal derecho se seleccionó para evitar las inhomogeneida-
des del campo próximas a la interfase con el peñasco.
El espectro obtenido en cada volumen se transformó y analizó
con el programa jMRUI20. La señal de agua residual se elimi-
nó con filtro Hankel Lanczos Singular Values Decomposition
Filter (SVD), y el llenado con ceros fue de 512 puntos. Para la
apodización se utilizó una forma de línea lorenziana de 2 Hz. El
 Martínez-Bisbal MC et al. Deterioro cognitivo: clasificación mediante espectroscopia de resonancia magnética de protón y contribución de la imagen convencional
truncamiento del primer punto se aplicó exclusivamente para
aquellos espectros con línea base muy distorsionada. Las áreas
de NAA, Cr, Co y mI en el espectro a TE 31 ms, y de NAA, Cr y
Co en el espectro a 136 ms se calcularon con el algoritmo AMA-
RES incluido en el programa jMRUI. Las fases de cada pico
individual (0º), frecuencia (NAA 2,01 ppm, Cr 3,01 ppm, Co
3,21 ppm y mI 3,56 ppm), anchura de línea (3 Hz) y forma (lo-
renciana) se ajustaron y se fijaron de forma empírica. Se ajustó
la amplitud estimada inicialmente por el programa hasta anular
prácticamente el espectro diferencial final. Se calcularon las si-
guientes relaciones para ambas localizaciones: NAA/Cr, Co/Cr,
NAA/Co en ambos TE, y mI/Cr sólo en el espectro a TE corto.
En función de estas relaciones se graduaron las alteraciones es-
pectroscópicas también de 0 a 4 para la clasificación de Alzheimer,
Fig. 1.— Examen de espectroscopia. Localización del volumen único
en la circunvolución cingular posterior y el lóbulo temporal derecho.
ASPECTOS CLÍNICOS Y DEMOGRÁFICOS DE LOS PACIENTES
EA
Pacientes 31
Edad (media ± DE) 71,1 ± 8,2
Hombres/mujeres 10/21
Educación 13 (7;20)
MMSE 20 (15;25)
Edad y educación en años. En educación y MMSE la mediana y el rango se expresan entre paréntesis. MMSE: Mini examen cognoscitivo; EA: enfermedad de Alzheimer; DCL: deterioro cognitivo leve.
Radiología. 2006;48(5):301-7
de menor a mayor probabilidad, de manera similar a la imagen.
Posteriormente se obtuvo un diagnóstico global que consistía
en el promedio de las dos graduaciones previamente establecidas
(puntuación global = [puntuación RM imagen + puntuación RM
espectroscopia] / 2). La clasificación, tanto de la imagen RM co-
mo de la espectroscopia, se realizó de forma independiente y
ambas se obtuvieron sin conocer el diagnóstico final, aunque se
sabía que todos los pacientes padecían deterioro cognitivo.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La distribución normal del cociente de los metabolitos y las
variables se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Se examinaron las diferencias en los cocientes de los metaboli-
tos para los dos TE y entre las 4 formas clínicas asociadas al de-
terioro cognitivo usando el análisis de la varianza (ANOVA). Pa-
ra reducir la probabilidad de encontrar alteraciones significativas
debidas al azar en cualquier región, el nivel de significación para
ANOVA se incrementó a α = 0,05/8 = 0,006; usando las correc-
ciones de Bonferroni para comparaciones múltiples (dos pruebas
independientes y 4 enfermedades). Para las comparaciones bila-
terales (por ejemplo demencia frente a no-demencia) se emplea-
ron dos pruebas «t» de Student dirigidas con α = 0,012 (0,05/4)
con la prueba posterior de Scheffé para las comparaciones múlti-
ples. La prueba «t» de Student se empleó para valorar las dife-
rencias entre subtipos de demencia en las distintas localizaciones
y TE. Se utilizó también la prueba U de Mann-Whitney para ve-
rificar las diferencias en los cocientes NAA/Co a TE 136 ms de-
bido a la distribución no normal. El análisis estadístico se realizó
utilizando el programa SPSS versión 11.5.1 (SPSS Inc., Chica-
go, EE.UU.).
El análisis de rendimiento diagnóstico mediante curvas ROC
(características operativas del receptor) se llevó a cabo para
comparar la exactitud del diagnóstico mediante el cociente más
significativo encontrado para la diferenciación de la EA de otras
formas de deterioro cognitivo. La habilidad discriminatoria se
basó en el área bajo la curva ROC (Az). Se compararon las cur-
vas diagnósticas de la imagen de RM, la espectroscopia y el
diagnóstico global con la combinación de RM y ERM.
RESULTADOS
De los 64 pacientes incluidos con deterioro cognitivo tempra-
no, 45 eran mujeres y 19 hombres con una media de edad de
70 ± 9 años. De estos 64 pacientes, 31 fueron finalmente clasifi-
cados como casos de EA, 18 de depresión, 9 de DCL y 6 de de-
TABLA 1
DCL Depresión Demencia vascular
9 18 6
67,8 ± 10,1 67,3 ± 10,1 69,3 ± 9,2
4/5 5/13 3/3
14 (7;20) 11 (6;17) 12 (8;17)
28 (21;30) 25 (23;30) 19 (14;24)
303
 Martínez-Bisbal MC et al. Deterioro cognitivo: clasificación mediante espectroscopia de resonancia magnética de protón y contribución de la imagen convencional

mencias vasculares. Los datos clínicos más relevantes se pre- TABLA 2

sentan en la tabla 1. Los pacientes con EA tuvieron valores más RELACIONES ESTADÍSTICAS ENTRE LOS COCIENTES
bajos en el MMSE que los otros pacientes (F = 4,5, grados de li- DE LOS METABOLITOS
bertad [gl] = 3, p < 0,001; prueba de ANOVA).
Debido a que en los 4 grupos las proporciones observadas de IC 95%
Localización/TE Media ± DE ANOVA
hombres y mujeres fueron diferentes, se utilizó la suma de la hi- Media
lera de pruebas para comprobar si existían diferencias en los
CPP / 31 ms
cocientes de los metabolitos entre sexos. No se encontraron dife- EA 1,52 ± 0,36 1,39-1,66
rencias entre los cocientes de los metabolitos para los dos géne- DCL 1,52 ± 0,34 1,26-1,78
ros, por lo que el análisis estadístico no se estratificó por sexo. NAA/Cr p = 0,83
Todas las variables presentaron una distribución normal, con DM 1,61 ± 0,27 1,47-1,74
DV 1,55 ± 0,30 1,23-1,86
la excepción de la relación NAA/Co en la circunvolución cin-
EA 0,73 ± 0,20 0,66-0,81
gular posterior a TE 136 ms (prueba de Kolmogorov-Smirnov; DCL 0,59 ±0,11 0,51-0,67
p = 0,034). Los cocientes de los metabolitos usados en la clasifi- Co/Cr p = 0,04
cación del deterioro cognitivo están recogidos en la tabla 2. DM 0,62 ± 0,14 0,55-0,68
DV 0,65 ± 0,11 0,54-0,76
Para diferenciar los pacientes con demencia de aquellos con
EA 0,83 ± 0,21 0,75-0,91
deterioro, pero sin demencia, se les agrupó dos a dos (EA y de- DCL 0,60 ±0,14 0,50-0,71
mencia vascular frente a DCL y depresión). El grupo demencia mI/Cr p > 0,0001
presentó en la circunvolución cingular posterior unos cocientes DM 0,64 ±0,12 0,58-0,70
más altos de Co/Cr y mI/Cr (TE 31 ms, «t»-Student, p = 0,011 y DV 0,59 ±0,13 0,45-0,73
p = 0,001, respectivamente) y una disminución del NAA/mI (TE EA 2,10 ±0,75 1,93-2,40
31 ms, «t»-Student, p = 0,010), NAA/Co (TE 31 ms, U-Mann- DCL 2,67± 0,82 2,04-3,3
Whitney, p = 0,011), y del NAA/Cr (TE 136 ms, prueba de NAA/Co p = 0,11
«t»-Student, p = 0,011). DM 2,74 ± 0,8 2,34-3,14
DV 2,41 ± 0,53 1,85-2,97
Analizando sólo los pacientes con demencia, la demencia vas- NAA/mI p = 0,008
cular frente a la EA se diferenció estadísticamente mediante los EA 1,98 ±0,74 1,68-2,27
cocientes Co/Cr, mI/Cr y NAA/Cr obtenidos en la circunvo- DCL 2,56 ± 0,42 2,23-2,89
lución cingular posterior con TE 31 ms («t»-Student, t = 2,6, DM 2,58 ± 0,7 2,24-2,94
p = 0,011; t = 2,76, p = 0,009; t = 3,1, p = 0,004, respectivamente). DV 2,67± 0,54 2,10-3,23
CPP / 136 ms
Dada la alta prevalencia e importancia de la EA, los cocientes EA 1,46±0,27 1,35-1,57
mI/Cr y NAA/mI a TE 31 ms se compararon para discriminar DCL 1,67±0,19 1,47-1,87
entre EA y las otras tres formas de deterioro cognitivo. Las cur- NAA/Cr p = 0,11
vas ROC muestran que ambos metabolitos obtuvieron una buena DM 1,61±0,23 1,48-1,73
discriminación (p < 0,0001) sin diferencias estadísticas entre DV 1,57±0,23 1,20-1,93
ellos (p = 0,5). El cociente NAA/mI a TE 31 ms obtuvo la mayor LTD / 31 ms
sensibilidad (81,5%) y especificidad (72,7%) con un valor de EA 1,09±0,25 1,00-1,18
DCL 1,17±0,23 0,98-1,37
corte de 2,32 (fig. 2). La EA y la depresión se diferenciaron a
Co/Cr p = 0,22
través de los cocientes mI/Cr y NAA/mI (TE 31 ms, «t»-Student, DM 1,14±0,27 0,99-1,29
t = 3,55, p = 0,002; p = 0,001, respectivamente). DV 1,35±0,30 0,98-1,72
Cuando se compararon las 4 entidades entre sí, las relaciones
CPP: circunvolución pericallosa posterior; LTD: lóbulo temporal derecho; NAA: N-acetilas-
mI/Cr y NAA/mI a TE 31 ms en la circunvolución cingular pos- partato; DCL: deterioro cognitivo leve; Co: colina; mI: mio-Inositol; Cr: creatina; EA: enfer-
terior demostraron muy claramente diferencias estadísticas en- medad de Alzheimer; DV: demencia vascular; DM: depresión mayor.

A B
Fig. 2.— Localización del VOI (volumen de interés) en la circunvolución pericallosa posterior (20 × 20 × 20 mm3) y lóbulo temporal derecho
(25 × 18 × 18 mm3). Nótense las bandas de supresión ortogonales al VOI.

304 Radiología. 2006;48(5):301-7

 Martínez-Bisbal MC et al. Deterioro cognitivo: clasificación mediante espectroscopia de resonancia magnética de protón y contribución de la imagen convencional

1,0

1,2
0,8
1 p = 0,003 p = 0,005

Sensibilidad
0,8 NAA/ml Az: 0,81±0,06
PCG ,ml/Cr

0,6 Cl 95%: 0,68-0,92

0,6

0,4 ml/Cr Az:0,79±0,05

0,3 Cl 95%: 0,68-0,91
0,2

0
AD MCI MD VD 0,0
0,0 0,3 0,5 0,8 1,0
1-Especificidad
Fig. 3.— Resultados de la prueba ANOVA de mio-Inositol /creatina
(mI/Cr) en la circunvolución cingular pericallosa posterior (PCG) a TE Fig. 4.— Curvas ROC demostrando la discriminación de Alzheimer
de 31 ms (p < 0,0001). La comparación entre Alzheimer (AD) y la de- frente a no-Alzheimer en la circunvolución pericallosa posterior a TE
mencia vascular (VD) no fue estadísticamente significativa (p = 0,014, 31 ms. Az: área bajo la curva; CI: intervalo de confianza al 95%.
según corrección comentada previamente). Las barras expresan la me-
dia ± desviación estándar. MCI: deterioro cognitivo temprano;
MD: depresión mayor.

1
tre los grupos. La prueba posterior de Scheffé mostró que el 0,9
cociente mI/Cr aumenta en la EA (TE 31 ms, F = 7,79, gl = 3, 0,8
p < 0,0001), discriminando la EA del DCL y la depresión (fig. 3).
Los pacientes con EA tuvieron una reducción del NAA/mI en la 0,7
circunvolución cingular posterior comparado con los pacientes 0,6
Sensibilidad

con demencia vascular, depresión y DCL (TE 31 ms, F = 5,21, rm

0,5 erm
gl = 3, p = 0,008) (fig. 4). Los pacientes con EA presentaron los
daglobal
valores más elevados de Co/Cr, aunque sin evidencia de signifi- 0,4
cación estadística (TE 31 ms, F = 2,72, gl = 3, p = 0,04). 0,3

En la figura 5 se muestran las curvas ROC para cada una de las 0,3
pruebas diagnósticas. La menor capacidad discriminatoria la mos- 0,1
tró aisladamente la imagen de RM (Az: 0,584 ± 0,0475). Aunque 0
la espectroscopia por RM presentó una mayor área bajo la curva, 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
no se observaron diferencias significativas (Az: 0,697 ± 0,0442) 1-Especificidad (falsos positivos)
(p = 0,053). Cuando se combinaron estas dos pruebas el diagnós-
tico mejoró globalmente con una mayor área bajo la curva (Az:
0,699 ± 0,0447) y con diferencias significativas respecto a la RM Fig. 5.— Curvas ROC de las distintas técnicas para el diagnóstico glo-
aislada (p = 0,002) pero no frente a la espectroscopia (p = 0,39). bal de demencia de Alzheimer. La combinación (daglobal) de imagen
Así, para un nivel constante de especificidad del 60% para las tres por resonancia magnética (rm) y espectroscopia (erm) mostró la mayor
capacidad diagnóstica con diferencias significativas respecto a la RM
pruebas, la sensibilidad de la RM es del 52,5%, de la 1H ERM del aislada (p = 0,002).
65% que pasa con la combinación de ambas al 66,3%.

la EA y la demencia vascular, los estudios de RM convencional

DISCUSIÓN
Se ha demostrado que el deterioro cognitivo temprano puede
presentarse relacionado con las demencias, la depresión, o ser un
estado transicional entre la degeneración fisiológica de la edad y
la EA3,21. Así, el deterioro cognitivo se encuentra presente hasta
en un 87% de los pacientes con depresión7, no estando relaciona-
do ni con la duración de la enfermedad ni con el número de epi-
sodios y no siendo reversible en su totalidad6,7. El diagnóstico
precoz de la depresión puede ser difícil, de acuerdo con el criterio
del sistema de clasificación internacional22, pudiendo ser una de
las presentaciones de la demencia, particularmente en la EA6.
Aunque se han descrito diferencias en la imagen de RM en las
entidades que cursan con deterioro cognitivo, y especialmente en
no permiten una diferenciación precisa ni concreta de las formas
clínicas que se presentan con deterioro cognitivo2. El análisis vi-
sual ha mostrado que en población sana frente a EA se puede
conseguir una adecuada sensibilidad (74%) y especificidad
(82%)15. Para determinaciones más específicas, o en estadios ini-
ciales, tanto la morfometría del córtex entorrinal como la seg-
mentación de lesiones de sustancia blanca han mostrado resulta-
dos aceptables15. Sin embargo, la superposición de alteraciones
entre las distintas entidades con deterioro cognitivo hace que el
diagnóstico sea complejo basándose sólo en una prueba15.
Existen diversos estudios de 1H ERM que analizan la diferen-
ciación de las demencias, especialmente la EA, de los sujetos
controles sanos2,11,14. Aunque existen informes de anormalidades
en la RM de imagen en el síndrome de DCL23, la evidencia es-

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 Martínez-Bisbal MC et al. Deterioro cognitivo: clasificación mediante espectroscopia de resonancia magnética de protón y contribución de la imagen convencional
pectroscópica de alteraciones en esta entidad es escasa16. Los pa-
cientes con depresión también se han estudiado con 1H ERM y
comparado con sujetos sanos15. Sin embargo, hasta la fecha no
hay estudios previos de 1H ERM con una comparación global
entre EA, demencia vascular, depresión y DCL. Así mismo, son
escasos los trabajos que traten de la complementariedad de la in-
formación suministrada con la imagen de RM16.
Tanto el sustrato patológico como las áreas afectas en estas
distintas enfermedades asociadas con el deterioro cognitivo son di-
ferentes, incluyendo el entramado neurofibrilar del córtex tran-
sentorrinal y entorrinal, el hipocampo con la corteza límbica y la
circunvolución cingular posterior. Esta diversidad de regiones alte-
radas también se ha puesto de manifiesto en diversos estudios pre-
vios empleando la 1H ERM con el método del volumen úni-
co1,11,12,15. Por este motivo, en el presente trabajo se han utilizado
dos TE diferentes (31 y 136 ms) en dos localizaciones topográficas
distintas, la circunvolución cingular posterior y el lóbulo temporal,
por su relación con los procesos de memoria y su teórica capacidad
consiguiente para la diferenciación del deterioro cognitivo inicial.
El NAA y el mI se han usado ampliamente en el diagnóstico
de EA, mostrando variaciones incluso en los estados clínicos pre-
coces3,16,21. Para establecer un diagnóstico diferencial eficaz me-
diante 1H ERM de la EA se deberían incluir al menos dos regio-
nes de interés13. Usualmente se considera que la circunvolución
cingular posterior y el lóbulo temporal son las regiones que se
afectan más precozmente en la EA y el DCL3. Por otra parte, la
localización del volumen de 1H ERM en la circunvolución cingu-
lar posterior se justifica también por los estudios de tomografía
por emisión de positrones (PET) que identifican esta área como la
región significativamente más afecta del cerebro tanto en pacien-
tes con EA precoz como en sujetos portadores asintomáticos del
alelo APO ε4 con riesgo de EA21. El vóxel en la circunvolución
cingular posterior incluye el núcleo precúneo inferior, donde se
ha medido la relación más alta de atrofia en pacientes con leve
EA usando una serie imágenes registradas temporalmente24.
Los pacientes con demencia (EA y demencia vascular) pre-
sentan diferencias respecto de aquellos con deterioro cognitivo
no asociado a demencia (depresión y DCL), sólo significativas
en la circunvolución cingular posterior. Los distintos cocientes
valorados muestran un mayor contenido de mI y Co y una menor
proporción de NAA en el grupo de la demencia. Merece reseñar
que el uso de NAA/mI16, que es una combinación de las relacio-
nes NAA/Cr y mI/Cr, da la mayor sensibilidad en la discrimina-
ción de pacientes con EA de otros sujetos de nuestra serie con
deterioro cognitivo. Además, este cociente de metabolitos es
muy útil para diferenciar EA de los controles normales16,21.
El análisis de las diferencias espectroscópicas entre los dos ti-
pos de demencias más comunes asociada con el deterioro cogniti-
vo, EA y demencia vascular, ha demostrado que es posible dife-
renciarlas de forma estadísticamente significativa empleando los
cocientes mI/Cr, NAA/mI y Co/Cr obtenidos en la circunvolución
cingular posterior. Sin embargo, en el lóbulo temporal derecho el
cociente Co/Cr no da ninguna diferencia significativa (ni a TE
corto ni medio). Estas observaciones metabólicas son coherentes
con los datos publicados acerca de los cocientes de Co en el lóbu-
lo temporal y la circunvolución cingular posterior, con distintos
perfiles metabólicos2,13. Esto indica un aumento global de los va-
lores Co en esta localización para las demencias, pero que no ayu-
dan a su diagnóstico diferencial con otras entidades ni entre ellas.
La diferencia significativa entre los cocientes mI/Cr y
NAA/Cr en la circunvolución cingular posterior a TE corto pue-
306 Radiología. 2006;48(5):301-7
de distinguir entre pacientes con EA, por un lado, y aquellos con
depresión y deterioro cognitivo por otro. La depresión está aso-
ciada con la atrofia del hipocampo y el descenso de NAA, Cr y
Co, pero no se han observado cambios en la concentración de
mI25. Estudios de 1H ERM han observado un aumento en los co-
cientes Co/Cr y Co/NAA en pacientes con alteraciones anímicas
comparados con sujetos control26. Estos cambios no se han ob-
servado en las 4 formas clínicas de nuestro estudio, debido pro-
bablemente a la disminución común de los niveles de NAA en
todas estas patologías27. El cociente Co/Cr no permitió diferen-
ciar entre depresión y DCL, que probablemente está asociada a
la comorbilidad de ambas enfermedades7.
Se ha observado en los pacientes con subtipo DCL amnésico
que hasta la mitad de ellos desarrollan demencia en un período
de 5 años28. Por esta razón, un claro objetivo sanitario debería
ser encontrar los marcadores biológicos que permitieran selec-
cionar entre la población con DCL los casos preclínicos de EA y
los de otras demencias1,23. En este sentido, para diferenciar EA
y DCL se ha encontrado en nuestra serie que la relación mI/Cr
presenta unas diferencias estadísticamente significativas. Aun-
que en un estudio previo el cociente NAA/Cr permitió una
mayor capacidad discriminatoria entre EA y DCL16, estos re-
sultados no se han replicado en nuestro trabajo, donde se han
constatado unos valores menores de NAA/Cr en los sujetos con
EA, pero sin alcanzar diferencia estadística.
Finalmente, en la comparación global de las 4 formas clínicas
asociadas con el deterioro cognitivo, sólo los cocientes mI/Cr y
NAA/mI fueron estadísticamente diferentes en la circunvolución
cingular posterior con un mayor mI/Cr y menor NAA/mI en la
EA (tabla 2). En el único estudio publicado en el que se compa-
raba espectroscopia, morfometría por RM y difusión, el paráme-
tro aislado que mostró una mayor sensibilidad, con el 67%, fue
el NAA/Cr21. Cuando se trataba de conseguir una alta especifici-
dad (> 85%) las combinaciones de morfometría y 1H ERM fue-
ron los mejores predictores, indicando que las medidas de RM
que mejor diagnostican van cambiando con el curso de la enfer-
medad. Así, para distinguir la EA tanto del DCL como del en-
vejecimiento normal sería mejor la ERM. Sin embargo, en una
primera fase, la distinción entre normal y DCL estaría mejor
lograda con la morfometría del hipocampo21. Nuestros datos re-
flejan que la combinación de imagen por RM y 1H ERM propor-
ciona la mayor capacidad diagnóstica, con un aumento de la sen-
sibilidad a un nivel constante de especificidad (fig. 5). Hemos
obtenido menores valores de sensibilidad y especificidad respec-
to a otros trabajos con clasificación visual12. Esto se debe a que
nuestro estudio no diferenciaba sanos frente a EA, sino que com-
prendía las 4 clases de deterioro cognitivo más frecuentes15.
A pesar de los problemas generales que presenta la definición
del deterioro cognitivo29 y el pequeño grupo de pacientes con de-
mencia vascular y DCL en nuestro estudio, se ha podido demos-
trar la presencia de claras diferencias significativas en los meta-
bolitos analizados. Otra de las limitaciones del presente trabajo
es el pequeño tamaño muestral, y que la propia definición de de-
mencia de Alzheimer y vascular es heterogénea desde el punto
de vista clínico17,29.
Las diferencias metabólicas de 1H ERM en pacientes con de-
terioro cognitivo son útiles para diferenciar EA, demencia vas-
cular, DCL y depresión. De gran importancia es la constatación
del mayor valor combinado de las dos técnicas de RM, siendo el
diagnóstico global más discriminatorio que el obtenido con la
imagen aislada.
 Martínez-Bisbal MC et al. Deterioro cognitivo: clasificación mediante espectroscopia de resonancia magnética de protón y contribución de la imagen convencional
Por todo esto, el análisis del deterioro cognitivo de causa no es-
tablecida debe siempre complementarse con los estudios de RM
de imagen y de espectroscopia, ya que la imagen observa otras le-
siones cerebrales que ayudan al diagnóstico de la demencia.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo se ha realizado con el apoyo de una beca de la
Sociedad Española de Radiología Médica y el soporte de la red
temática española IM3 del Instituto de Salud Carlos III
(G03/185). Es de agradecer también la contribución de los doc-
tores Gil Rodrigo, Pallardó, Masbout, Valero, Latorre, López-
Trigo, Yayá, Laínez y Cervelló en la selección de pacientes y re-
cogida de los datos clínicos.
A todo el personal de Resonancia Magnética.
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Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
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