CODIGO FG-HSEQ-153

PLAN DE VIAJE
FECHA 3/22/2024

SSTA VERSION 1

Nombre del Conductor: Placa del vehículo: Fecha:

Fecha en que vence la
DESTINO UNO (ida) licencia
Origen: Tiempo estimado del viaje (Horas): Resultado de la
prueba de
alcoholemia con
Destino: Distancia estimada del traslado (Km): firma HSEQ:
Preoperacional del vehiculo diligenciado Se encuentra fatigado o con alguna nove
DESTINO DOS (regreso) en la programación?
SI NO SI NO
Origen: Tiempo estimado del viaje (Horas):

Destino: Distancia estimada del traslado (Km): Cuál?

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Clasificación del Riesgo LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
Criterios de Evaluación Marque con X el cuadro que corresponda
OBSERVACIONES
PUNTAJE
¿Es la primera vez que el conductor realiza este viaje en esta ruta? NO = 0 SÍ = 20
El conductor esta famaliarizado con el sistema de la ruta
(conduccion por la derecha/ izquierda), o las reglas de gtransito SÍ = 0 NO = 40

¿Cuántas horas durmió el Conductor en las últimas 24 horas? 0 a 4 hrs = pare el

>6 hrs = 0 4 a 6 hrs = 5
trabajo
¿Cuánto es el tiempo de conducción previsto (horas) para el viaje por
día? 0 a 4 hrs = 0 5 a 10 hrs = 10 >10 hrs = 20

¿Cuánto tiempo requiere este viaje que se conduzca en la oscuridad? 0 a 3 hrs = 0 4 a 8 hrs = 5 >8 hrs = 20

¿La totalidad del viaje está cubierta por una red satelital o red celular? SI = 0 casi toda = 5 La mayoría No = 20
¿Cuáles son las condiciones meteorológicas y de visibilidad
predominantes para el viaje (lluvia, niebla, tormenta de polvo, etc.)? Bueno = 0 Aceptables = 5 Malas = 10

¿Cuál es el estado predominante de la superficie de la carretera? Bueno y Asfaltado

Ripio o Mejorado = 5 Trocha = 10
=0
¿Cuál es la probabilidad estimada de secuestro, ataque terrorista,
desorden civil, pérdida de equipos etc.? baja = 0 Media = 20 Alta = 40

¿El personal a transportar requiere escolta de seguridad fisica? No = 0 Si: 20

PUNTAJE TOTAL
Puntaje máximo RIESGO Gestión de riesgos

60 o Superior ALTO Requiere la aprobación de la Gerencia

40 a 59 MEDIO Requiere aprobación del coordinador de HSEQ

Menos de 40 BAJO Autoevaluación y auto aprobación, aprueba operaciones

COMPROMISO VIAL
Soy un conductor profesional en mi labor; por lo tanto comprendo que mis acciones deben estar encaminadas a proteger mi vida , la integridad física de los demás, mitigar los daños a los terceros y el
impacto ambiental. Por esto me comprometo a cumplir en las vías nacionales; los siguientes criterios establecidos por LA EMPRESA

Uso del cinturón de seguridad SI ____ NO ____ Conduzco libre de efectos de alcohol o sustancias psicoactivas SI ____

Aplico conocimientos de manejo defensivo SI ____ NO ____ Soy un conductor en pro de la seguridad vial SI ____

Respeto los limites de velocidad establecidos SI ____ NO ____ Realizo pausas activas al menos cada 3 horas SI ____

Respeto a los peatones, los motociclistas y demás

usuarios de la vía SI ____ NO ____ Conozco el procedimiento de acción en caso de emergencia SI ____

Respeto las señales de tránsito SI ____ NO ____ Llevo pasajeros o acompañantes agenos de la empresa SI ____

Conduzco en los horarios permitidos SI ____ NO ____ Hablo por celular mientras conduzco SI ____
OBSERVACIONES Y/O MEDIDAS DE INTERVENCIÓN:
IMPORTANTE: 1: un conductor con 2 o más horas de conducción, debe tomar un descanso mínimo de 15 minutos.(pausas activas). 2. duerma bien por lo menos 8 horas diarias.
REGISTRO DE APROBACION
He leído y diligenciado este formato y estoy
apto para conducir

No estoy apto para conducir Firma del conductor Firma de operaciones Firma de GERENCIA
(siempre) (siempre) (solo para niveles altos)
 FG-HSEQ-153

3/22/2024

gado o con alguna novedad

programación?
NO

Cuál?

OBSERVACIONES

ños a los terceros y el

NO ____

NO ____

NO ____

NO ____

NO ____

NO ____

as diarias.

Firma de GERENCIA
(solo para niveles altos)