FORMATO N° 01- PLANILLA DE VIATICOS

AUTORIZACION DE VIAJE Y SOLICITUD DE VIATICOS PARA VIAJES EN TERRITORIO NACIONAL

Proyecto: ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Motivo del Viaje: ------------------------------------------------------------------------------------------

FECHA: -------------------------

Nombre del Banco y

Nombre y Apellidos del Comisionado DNI Correo Electrónico Numero de Celular
N° CCI

Itinerario de viaje Importe

N° Fecha de Hora Fecha de Hora de
Medio de Transporte Aproximado
Salida Salida Regreso Retorno
S/.
De: A:
1
2
3
4
5
A. TOTAL, DE TRANSPORTE:

B. VIATICOS PARA HOSPEDAJE, ALIMENTACION, MOVILIDAD LOCAL

NUMERO DE DIAS Y HORAS

TARIFA POR DIA
TOTAL S/.

C. OTROS ------------------------------- RESUMEN TOTAL S/.

Firma del Jefe Solicitante

DECLARACION JURADA EMITIDA POR EL PERSONAL DESIGNADO

Por medio de la presente, declaro bajo juramento no tener rendiciones de cuenta pendientes, conocer la Directiva de
Viáticos; asimismo autorizo a quien corresponda, proceder a descostar de mi retribución u otro beneficio a ser percibido por
mi parte los viáticos que me sean otorgados y no cumpla con realizar las rendiciones de cuenta.

Firma del Comisionado------------------------------------

Nombre y Apellidos------------------------------------------------
DNI---------------------------------------------------------------------