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en
de ACTUALIZACIÓN ENFOCADA EN AHA

2023 Enfocado en la Asociación Estadounidense del Corazón

15
Actualización sobre la vida cardiovascular avanzada en adultos
de
Apoyo: una actualización del corazón estadounidense
Directrices de la Asociación para cardiopulmonares
el
Reanimación y atención cardiovascular de emergencia
Sarah M. Perman, MD, MSCE, FAHA, vicepresidenta; Jonathan Elmer, MD, MS; Carolina B. Maciel, MD, MSCR; Anezi Uzendu, MD;
Teresa mayo, DO; Bryn E. Mumma, MD, MAS; Jason A. Bartos, MD, PhD; Amber J. Rodríguez, PhD; Michael C. Kurz, MD, MS, FAHA;
Ashish R. Panchal, MD, PhD; Jon C. Ritenberger, MD, MS, Presidente; en nombre de la Asociación Americana del Corazón

RESUMEN: El paro cardíaco es común y mortal y afecta hasta 700.000 personas en los Estados Unidos anualmente. Las medidas avanzadas
de soporte vital cardíaco se utilizan comúnmente para mejorar los resultados. Esta “Actualización centrada en el soporte vital cardiovascular
avanzado para adultos de 2023 de la American Heart Association” resume la evidencia publicada más recientemente y las recomendaciones
sobre el uso de medicamentos, el control de la temperatura, la angiografía coronaria percutánea, la reanimación cardiopulmonar extracorpórea
y el tratamiento de las convulsiones en esta población. Discutimos la falta de datos en la literatura reciente sobre paro cardíaco que limita
nuestra capacidad para evaluar la diversidad, la equidad y la inclusión en esta población. Por último, consideramos cómo la población con
paro cardíaco puede constituir un grupo importante de donantes de órganos para quienes esperan un trasplante de órganos.

Palabras clave: Declaraciones científicas de la AHA soporte vital cardíaco avanzado angiografía paro cardíaco reanimación

LOS 10 MENSAJES PRINCIPALES DE LA 4. No se recomienda la angiografía coronaria de emergencia en

ACTUALIZACIÓN ENFOCADA DE 2023 EN
SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR
AVANZADO EN ADULTOS
1. Es importante que los investigadores desarrollen e implementen
métodos para mejorar la representación de los participantes
de diversos orígenes y mejorar la precisión de los informes
demográficos de los sujetos de estudio.
2. Administración rutinaria de calcio para el tratamiento de
No se recomienda el paro cardíaco.
3. El uso de reanimación cardiopulmonar extracorpórea para
pacientes con paro cardíaco refractario al soporte vital
cardiovascular avanzado estándar es razonable en pacientes
seleccionados cuando se proporciona dentro de un sistema de
reanimación adecuadamente capacitado y equipado.
cuidado.
lugar de una estrategia diferida o selectiva en pacientes con
retorno de la circulación espontánea después de un paro
cardíaco, a menos que presenten infarto de miocardio con
elevación del segmento ST, shock, inestabilidad eléctrica,
signos de daño miocárdico significativo o enfermedad crónica. isquemia.
5. Recomendamos que todos los adultos que no sigan las órdenes
después del retorno de la circulación espontánea,
independientemente del lugar del paro o del ritmo de
presentación, reciban un tratamiento que incluya una estrategia
deliberada para el control de la temperatura.
6. Recomendamos seleccionar y mantener una temperatura
constante entre 32°C y 37,5°C durante el control de
temperatura posterior a la parada.
7. No hay evidencia suficiente para recomendar una temperatura
terapéutica específica para diferentes subgrupos de pacientes
con paro cardíaco.

El material complementario está disponible en www.ahajournals.org/journal/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000001194.

© 2023 Asociación Estadounidense del Corazón, Inc.

La circulación está disponible en www.ahajournals.org/journal/circ

Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194 Por determinar Por determinar, 2023 e1

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http Permanente y otros Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
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de
15
ah 8. Los pacientes con hipotermia espontánea después del retorno de
la circulación espontánea que no siguen las órdenes no deben
ser recalentados de forma rutinaria, activa o pasiva, a más de 0,5
°C por hora.
9. Puede ser razonable realizar una prueba terapéutica con un
Abreviaturas
ACLS

AHA

ELA
soporte vital cardiovascular avanzado

Asociación Americana del Corazón

soporte vital avanzado

medicamento anticonvulsivo no sedante en adultos supervivientes COR Clase de recomendación

de un paro cardíaco con patrones de electroencefalografía en el CoSTR Consenso sobre ciencia con recomendaciones de tratamiento
de SECIRTCERID
Y

continuo ictal­interictal. RCP reanimación cardiopulmonar

SR
SENOICA CLIN
AA LC
CÍE D

10. La donación de órganos es un resultado importante que debe DCD donación después de la muerte circulatoria
considerarse en el desarrollo y evaluación de los sistemas de
ECPR reanimación cardiopulmonar extracorpórea
atención.
el
EEG electroencefalografía

ILCOR Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación

INTRODUCCIÓN LOÉ Nivel de evidencia

OHCA paro cardiaco extrahospitalario

Alcance de las Directrices ECA ensayo controlado aleatorio

Esta actualización centrada en 2023 de las directrices de soporte vital ROSC retorno de la circulación espontánea
cardiovascular avanzado (ACLS) de la Asociación Estadounidense del
Corazón (AHA) para la reanimación cardiopulmonar (RCP) y la atención
cardiovascular de emergencia se basa en la revisión del grupo de METODOLOGÍA Y
redacción de expertos del Comité de Enlace Internacional sobre
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
Reanimación (ILCOR) correspondiente. ) Los documentos de Consenso
Los miembros del grupo de redacción evaluaron la lista actual de
sobre Ciencia con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) y los
preguntas sobre pacientes, intervención, comparación y resultados
estudios incluidos en las revisiones sistemáticas, así como nuevas
incluidas en las directrices actuales sobre ELA. El grupo de redacción
actualizaciones de evidencia realizadas por el grupo de redacción. La
revisó las preguntas sobre pacientes, intervención, comparación y
discusión del grupo de redacción y las revisiones de la evidencia se
llevaron a cabo dentro del contexto de los entornos clínicos en los que resultados con evidencia novedosa mediante una revisión sistemática
como se describe. Para cada paciente objetivo, intervención, comparación
se llevan a cabo las reanimaciones intrahospitalarias y extrahospitalarias,
y pregunta de resultado, los miembros del grupo de redacción crearon
con especial consideración para los profesionales de la salud que utilizan
una estrategia de búsqueda, utilizaron una estrategia de búsqueda de
estas pautas de ACLS.
ILCOR creada previamente cuando estaba disponible o revisaron la
evidencia de los CoSTR de ILCOR. Las estrategias de búsqueda fueron
revisadas por pares internamente y ejecutadas en Medline y Ex­cerpta
Organización del grupo de redacción
Medica Database (Embase), utilizando la interfaz de búsqueda de Ovid
El grupo de redacción de actualizaciones centradas en soporte vital
y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL).
avanzado (ALS) incluyó un grupo diverso de expertos con experiencia
Las estrategias de búsqueda y los detalles sobre la selección de artículos
en medicina de emergencia, cuidados pulmonares/críticos, cuidados
se proporcionan en el Apéndice complementario.
neurocríticos, cardiología intervencionista y servicios médicos de
Las búsquedas finales se realizaron en julio de 2022. Los resultados de
emergencia. Los miembros del grupo fueron designados por el Subcomité
la búsqueda no se limitaron por idioma ni año. Dos miembros del grupo
Científico de Atención Cardiovascular de Emergencia de la AHA y
de redacción realizaron una doble selección de los títulos y resúmenes
aprobados por el Comité de Supervisión de Manuscritos de la AHA. Los de todos los artículos identificados en cada búsqueda y los artículos
miembros del grupo de redacción fueron seleccionados para representar
identificados para la revisión del texto completo. Los conflictos de
diversos orígenes en medicina clínica y experiencia en investigación y
selección se resolvieron entre los dos miembros del grupo de redacción
para formar un grupo que fuera institucionalmente diverso e inclusivo
y el liderazgo del grupo de redacción antes de la revisión del texto
de mujeres, grupos raciales y étnicos subrepresentados y participantes completo. Dos miembros del grupo de redacción revisaron el texto
al comienzo de su carrera.
completo de todos los artículos seleccionados y aplicaron la información
La AHA tiene políticas y procedimientos rigurosos sobre conflictos de
contenida para desarrollar recomendaciones de tratamiento apropiadas para cada pregun
intereses para minimizar el riesgo de sesgo o influencia inadecuada
Cada borrador de recomendación fue creado por un grupo de 2 o 3
durante el desarrollo de directrices. Antes del nombramiento, los
miembros del grupo de redacción y luego revisado y refinado por todos
miembros del grupo de redacción revelaron todas las relaciones
los miembros del grupo de redacción durante reuniones virtuales
comerciales relevantes y otros conflictos potenciales (incluidos los
periódicas. El manuscrito final fue revisado y aprobado por todos los
intelectuales). Estos procedimientos se describen con más detalle en la
miembros del grupo de redacción.
“Parte 2: Evaluación de evidencia y desarrollo de pautas” de las “Pautas
de 2020 de la Asociación Estadounidense del Corazón para reanimación
Clase de recomendación y nivel de evidencia
cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia”. 1 El Apéndice
1 de este documento enumera las relaciones relevantes de los miembros Al igual que con todas las pautas de la AHA, a cada recomendación en
del grupo de redacción. con la industria. esta actualización enfocada se le asigna una Clase de Recomendación.

e2 Por determinar Por determinar, 2023 Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194

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D
Y
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de Permanente y otros

(COR) según la solidez y consistencia de la evidencia, opciones

de tratamiento alternativas e impacto en los pacientes y la
sociedad (Tabla 1). El Nivel de Evidencia (LOE) se basa en la
calidad, cantidad, relevancia y consistencia de la evidencia
disponible. Para cada recomendación, el grupo de redacción
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos

desarrollo” de las directrices de 2020.1 Los miembros del grupo

de redacción tenían la autoridad final sobre estas recomendaciones
y las aprobaron formalmente.

discutió y aprobó la redacción específica de la recomendación y
15
las asignaciones COR y LOE. Al determinar el COR, el grupo de
redacción consideró la LOE y otros factores, incluidos problemas
de sistemas, factores económicos y factores éticos como equidad,
de
aceptabilidad y viabilidad. Estos métodos de revisión de evidencia,
incluidos los criterios específicos utilizados para determinar COR
y LOE, se describen con más detalle en la “Parte 2: Evaluación de
evidencia y directrices para el desarrollo”.
el
Estructura de la guía
Las directrices de esta actualización enfocada están organizadas
en bloques de conocimiento, agrupados en módulos discretos de
información sobre temas o cuestiones de gestión específicos.2
Cada fragmento de conocimiento modular incluye una tabla de
recomendaciones que utiliza la nomenclatura estándar AHA de
COR y LOE. Se proporciona una breve introducción para poner
las recomendaciones en contexto con información de antecedentes
importante y la gestión general.

Tabla 1. Aplicación de la clase de recomendación y el nivel de evidencia del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón a estrategias
clínicas, intervenciones, tratamientos o pruebas de diagnóstico en la atención al paciente* (actualizado en mayo de 2019)

Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194 Por determinar Por determinar, 2023 e3

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http Permanente y otros Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
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de
15
ah o conceptos de tratamiento. El texto específico de la recomendación
aclara la justificación y los datos clave del estudio que respaldan
las recomendaciones. Cuando corresponde, se incluyen tablas
adicionales.
Este documento de 2023 actualiza las recomendaciones para
reanimación diopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación.
2020;142(suplemento 2):S366–S468. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916

MEDICAMENTOS VASOPRESORES DURANTE

PARO CARDIACO
el uso de vasopresores y calcio intraparo, reanimación
cardiopulmonar extracorpórea (ECPR), angiografía coronaria e
Manejo de vasopresores en paro cardíaco
de
intervención coronaria percutánea, control de temperatura,
SECIRTCERID
Y

COR LOÉ Recomendaciones

LC
CÍE
CLIN
AA D

manejo de convulsiones y donación de órganos después de un

SR
SENOICA

1. Recomendamos que se administre epinefrina.

paro cardíaco. Además, este documento introduce el concepto 1 BR
administrado a pacientes en paro cardíaco.
de diversidad, equidad e inclusión en el documento de directrices
el
2. Es razonable administrar 1 mg de epinefrina cada 3
formal. 2a BR
a 5 minutos en caso de paro cardíaco.

3. Respecto al momento, en caso de paro cardíaco

con un ritmo que no requiere descarga, es razonable
Revisión y aprobación de documentos 2a C­LD
administrar epinefrina tan pronto como sea
posible.
Estas pautas se enviaron para revisión por pares ciegos a 5
expertos en la materia designados por la AHA. Antes de su 4. Vasopresina sola o vasopresina+
La metilprednisolona en combinación con
nombramiento, todos los revisores pares debían revelar sus 2b BR epinefrina puede considerarse en el paro
relaciones con la industria y cualquier otro conflicto de intereses, cardíaco, pero no ofrece ninguna ventaja
y todas las divulgaciones fueron revisadas por el personal de la como sustituto de la epinefrina.

AHA. Se proporcionaron comentarios de los revisores pares para 5. Con respecto al momento oportuno, para un paro
cardíaco con un ritmo desfibrilador, puede
las directrices en formato borrador y nuevamente en formato final. 2b C­LD
ser razonable administrar epinefrina después de que
Todas las directrices fueron revisadas y aprobadas para su los intentos iniciales de desfibrilación hayan fallado.
publicación por el Comité Coordinador y Asesor Científico de la 3: Sí 6. No se recomienda el uso rutinario de epinefrina en
BR
AHA y el Comité Ejecutivo de la AHA. En el Apéndice 2 se incluye Beneficio dosis altas en caso de paro cardíaco.

información de divulgación completa para los revisores pares.

Estas recomendaciones reemplazan el último conjunto
completo de recomendaciones de la AHA para la ELA realizado
en 2020.3 Estas son las primeras actualizaciones formales desde
la publicación de las pautas de 2020. Todas las demás
recomendaciones y algoritmos publicados en la “Parte 3: Soporte
vital cardiovascular básico y avanzado para adultos” en las
directrices de 2020 siguen siendo las recomendaciones oficiales
del Subcomité Científico de Atención Cardiovascular de
Emergencia de la AHA y los grupos de redacción.3 Esta
actualización centrada en 2023 de la Las pautas de 2020 se
basan en la evidencia identificada en revisiones sistemáticas
realizadas por ILCOR y este grupo de redacción que aborda datos
novedosos que se han publicado desde la publicación formal de
epinefrina aumentó significativamente el retorno. de circulación
las pautas de la AHA ALS de 2020 para la reanimación cardiopulmonar.3
espontánea (ROSC) y supervivencia hasta el alta hospitalaria. La
epinefrina no aumentó la supervivencia con resultados neurológicos
REFERENCIAS
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evolución recientes de las guías de práctica clínica de ACC/AHA: una actualización
para nuestros electores: un informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de
Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre guías de práctica clínica [la
corrección publicada aparece en Circulación. 2020;141:e34]. Circulación.
2019;139:e879–e886. doi: 10.1161/CIR.0000000000000651
3. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk PJ,
Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, et al; en nombre del Grupo de Redacción sobre Soporte
Vital Básico y Avanzado para Adultos. Parte 3: soporte vital básico y avanzado para adultos:
Directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2020 para el cuidado de la salud
Sinopsis
Se ha planteado la hipótesis de que la epinefrina tiene efectos
beneficiosos durante el paro cardíaco principalmente debido a
sus efectos α­adrenérgicos, que conducen a un aumento de la
presión de perfusión coronaria y cerebral durante la RCP.
Por el contrario, los efectos β­adrenérgicos pueden aumentar la
demanda de oxígeno del miocardio, reducir la perfusión
subendocárdica y ser proarrítmicos. Dos ensayos aleatorios
controlados con placebo que incluyeron a más de 8500 pacientes
evaluaron la eficacia de la epinefrina para el paro cardíaco
extrahospitalario (OHCA).1,2 Las revisiones sistemáticas y los
metanálisis de estos y otros estudios3–5 concluyeron que la
favorables o desfavorables a los 3 meses, aunque ambos
resultados ocurrieron con una frecuencia ligeramente mayor en el
grupo de epinefrina.2 Los datos observacionales sugieren mejores
resultados cuando la epinefrina se administra más pronto, y la
baja supervivencia con resultados neurológicos favorables en
Los ensayos disponibles pueden deberse en parte al tiempo
medio de 21 minutos desde el arresto hasta la recepción de
epinefrina. Este retraso es un problema constante en los ensayos
OHCA. El tiempo para administrar fármacos en caso de paro
cardíaco intrahospitalario suele ser mucho más corto; por lo tanto,
el efecto de la epinefrina sobre los resultados en la población con
paro cardíaco hospitalario puede ser diferente. Hasta la fecha,
ningún ensayo ha encontrado algún beneficio de dosis más altas
de epinefrina u otros vasopresores sobre la dosis estándar de epinefrina durante

e4 Por determinar Por determinar, 2023 Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194

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de Permanente y otros
Texto de apoyo específico para la recomendación
1. La administración de epinefrina es una recomendación de 2020
basada en revisiones sistemáticas y metanálisis3–5 que
incluyeron resultados de 2 ensayos aleatorizados de epinefrina
para OHCA, uno de los cuales incluyó a >8000 pacientes,1,2
que muestra que la epinefrina aumentó ROSC y supervivencia
15
a corto plazo. A los 3 meses (el momento que se consideró
más significativo para la recuperación neurológica) hubo un
aumento no significativo en los sobrevivientes con resultados
de
neurológicos tanto favorables como desfavorables en el grupo
de epinefrina.2 Cualquier medicamento que aumente la tasa
de ROSC y corto La supervivencia a largo plazo, pero se
el
administra después de varios minutos de inactividad,
probablemente aumentará la supervivencia a largo plazo con
resultados neurológicos tanto favorables como desfavorables.
Actualmente no es factible determinar la probabilidad de un
resultado neurológico favorable o desfavorable en el momento
del paro. Por lo tanto, el enfoque más beneficioso parece ser
continuar usando un medicamento que ha demostrado
aumentar la supervivencia y al mismo tiempo centrar nuestros
esfuerzos más amplios en acortar el tiempo de administración
del medicamento para todos los pacientes, de modo que más
sobrevivientes tengan un resultado neurológico favorable. Para
esta actualización enfocada se evaluó la literatura relevante
publicada después de las directrices de 2020.
2. Los ensayos existentes han utilizado un protocolo de 1 mg de
epinefrina cada 3 a 5 minutos.
Desde el punto de vista operativo, también puede ser razonable
administrar epinefrina cada dos ciclos de RCP después de la
dosis inicial.
3. De los 16 estudios observacionales sobre el momento oportuno
en la revisión sistemática reciente, todos encontraron una
asociación entre la epinefrina más temprana y el RCE en
pacientes con ritmos no desfibrilables, aunque no se observaron
mejoras en la supervivencia de manera universal.3
4. Las revisiones sistemáticas3–5 no encontraron diferencias en
los resultados de los ensayos que evaluaron la vasopresina
sola o la vasopresina combinada con epinefrina en comparación
con la epinefrina sola para el paro cardíaco, aunque estos
estudios no tuvieron suficiente poder estadístico. Un reciente
ensayo clínico aleatorizado, controlado con placebo que
incluyó a 501 pacientes con paro cardíaco intrahospitalario
demostró que la administración de 20 UI de vasopresina más
40 mg de metilprednisolona después de la primera dosis de
epinefrina se asoció con un aumento en el ROSC, con una
diferencia de riesgo de 9,6. % (IC del 95 %, 1,1 %–18 %; P =
0,03). No se encontraron diferencias en la supervivencia ni en
los resultados neurológicos favorables a los 30 días; sin
embargo, el estudio no tuvo suficiente potencia para estos
criterios de valoración secundarios.
Estos hallazgos fueron respaldados por metanálisis
posteriores.5,6
5. Para ritmos desfibrilables, los protocolos de los ensayos han
indicado que se administre epinefrina después del tercer
Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194
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Y
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
shock.1,2 La literatura respalda priorizar la desfibrilación y la
RCP inicialmente y administrar epinefrina si los intentos
iniciales con RCP y desfibrilación no tienen éxito.3
6. Se han realizado múltiples ensayos controlados aleatorios (ECA)
que comparan la epinefrina en dosis altas con la dosis
estándar, y aunque algunos han mostrado tasas más altas de
RCE con epinefrina en dosis altas, ninguno ha mostrado una
mejora en la supervivencia hasta el alta o más. resultados a
largo plazo.7–14
REFERENCIAS
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sobre la supervivencia en caso de paro cardíaco extrahospitalario: un ensayo
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Por determinar Por determinar, 2023 e5
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15
ah MEDICAMENTOS NO VASOPRESORES
DURANTE EL paro cardíaco
Medicamentos no vasopresores

COR LOÉ Recomendaciones

arritmias ventriculares potencialmente mortales, pero sin
ninguna información nueva sobre su eficacia o seguridad.4
El sotalol requiere administración en infusión lenta, lo que
hace poco práctico su uso en caso de paro cardíaco.5
También se aplican limitaciones similares a la procainamida,
aunque se ha administrado mediante infusión rápida como
1. Se puede considerar la amiodarona o la lidocaína
para la fibrilación ventricular/taquicardia agente de segunda línea en el paro cardíaco con beneficios
2b BR
de
inciertos.6 La eficacia de los fármacos antiarrítmicos cuando
SECIRTCERID
Y

ventricular sin pulso que no responde a la

desfibrilación.
LC
CÍE
CLIN
AA D

se administran en combinación para el paro cardíaco no se

SR
SENOICA

2. Para los pacientes con OHCA, el uso de esteroides ha abordado sistemáticamente y sigue siendo un problema.
2b C­LD
durante la RCP tiene un beneficio incierto.
una brecha de conocimiento.
el
3. Administración rutinaria de calcio 2. Los estudios no aleatorios sobre la administración de
3: Sí
BR para el tratamiento del paro cardíaco no es
Beneficio corticosteroides durante el paro, además de la reanimación
recomendado.

3: Sí 4. El uso rutinario de bicarbonato de sodio no está

BR
Beneficio Recomendado para pacientes en paro cardíaco.
3: Sí 5. No se recomienda el uso rutinario de magnesio para
BR
Beneficio el paro cardíaco.
Sinopsis
El tratamiento farmacológico del paro cardíaco generalmente se
implementa cuando la RCP con o sin intento de desfibrilación no
logra lograr el ROSC. Esto puede incluir agentes vasopresores como
la epinefrina (que se analiza en Medicamentos vasopresores durante
un paro cardíaco) y fármacos sin efectos hemodinámicos directos,
como medicamentos antiarrítmicos, magnesio, bicarbonato de sodio,
calcio o esteroides. Aunque teóricamente atractivo y con algún
beneficio comprobado en estudios con animales, no se ha demostrado
definitivamente que ningún tratamiento farmacológico no vasopresor
mejore la supervivencia general después de un paro cardíaco,
aunque algunos pueden tener beneficios en poblaciones seleccionadas
o en circunstancias especiales.
Recomendaciones para el tratamiento del paro cardíaco
atribuibles a la hiperpotasemia, incluido el uso de bicarbonato de
calcio y sodio, se presentan en las directrices de 2020.1
Texto de apoyo específico para la recomendación
1. La administración de amiodarona o lidocaína a pacientes con
OHCA se revisó formalmente por última vez en 20182 y
demostró una mejor supervivencia hasta el ingreso hospitalario,
pero no mejoró la supervivencia general hasta el alta
hospitalaria ni la supervivencia con un buen resultado
neurológico.2,3 Sin embargo, la amiodarona y la lidocaína
fueron significativamente cada una de ellas. mejor
supervivencia hasta el alta hospitalaria en un subgrupo
preespecificado de pacientes con paro presenciado por un
testigo, lo que potencialmente aboga por un beneficio
circunstancias
dependiente del tiempo y un grupo para el cual estos medicamentos pueden
ser más útiles.
Otros agentes antiarrítmicos no se abordaron específicamente
en la revisión de evidencia más reciente y merecen una
evaluación adicional. Estos incluyen el tosilato de brety­lium,
que recientemente se reintrodujo en los Estados Unidos para
el tratamiento de la enfermedad inmediata.
estándar, muestran resultados mixtos.7,8 Aún no está claro si
los esteroides por sí solos son beneficiosos durante el paro
cardíaco porque los únicos estudios que sugirieron beneficios
evaluaron los esteroides con otros conjuntos de intervenciones
y los datos observacionales han mostrado resultados
contradictorios. En Medicamentos vasopresores durante un
paro cardíaco se abordan conocimientos adicionales sobre
el uso de esteroides cuando se administran en conjunto con
vasopresores.
3. Una revisión sistemática de 2013 encontró poca evidencia que
respalde el uso rutinario de calcio en el paro cardíaco
indiferenciado, aunque la evidencia fue débil debido a la falta
de ensayos clínicos y la tendencia a usar calcio como
medicamento de último recurso en paro cardíaco refractario.9
Desde la declaración anterior de la guía, 1 ensayo aleatorizado,
doble ciego y controlado con placebo evaluó la administración
de calcio intravenoso o intraóseo y su efecto sobre el ROSC
sostenido, y no demostró diferencias entre el tratamiento con
calcio (19%) y el control con solución salina. (27%; riesgo
relativo, 0,72 [IC 95%, 0,49–1,03]; diferencia de riesgo, −7,6%
[IC 95%, −16% a 0,8%]; P=0,09).10 Es de destacar que estos
datos sugieren que la administración rutinaria de calcio, fuera
de circunstancias especiales, puede tener una tendencia
hacia el potencial de daño. La administración de calcio en
circunstancias especiales, como hiperpotasemia conocida y
sobredosis de bloqueadores de calcio, se aborda en las
directrices de 2020.1
4. Los ensayos clínicos y los estudios observacionales desde las
“Pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón para la
reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de
emergencia de 2010” no han arrojado evidencia nueva de
que la administración rutinaria de bicarbonato de sodio mejore
los resultados del paro cardíaco indiferenciado, y la evidencia
sugiere que puede empeorar la supervivencia y la recuperación
neurológica.11–13 El uso de bicarbonato de sodio en
especiales como hiperpotasemia y sobredosis
de medicamentos se aborda en las directrices de 2020.1
5. El papel del magnesio como agente antiarrítmico fue abordado
por última vez en la reunión centrada en la AHA de 2018.

e6 Por determinar Por determinar, 2023 Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194

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D
Y
aha
Des
http
20
en
de Permanente y otros

actualización sobre el uso de fármacos antiarrítmicos en ACLS,2

y ninguna literatura reciente ha revelado información adicional
desde esa publicación. Los ECA no han encontrado que el
magnesio mejore el retorno de la circulación, la supervivencia o
el resultado neurológico, independientemente del ritmo de paro
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos

paro cardíaco hospitalario. Resucitación. 2017;119:63–69. doi: 10.1016/

j.resuscitation.2017.08.008
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Yablonski M. Sulfato de magnesio en el tratamiento de la fibrilación ventricular refractaria
cardíaco que se presente,14­17 ni es útil para la taquicardia en el entorno prehospitalario. Resucitación. 2001;49:245–249. doi: 10.1016/
15
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Informes anecdóticos y pequeñas series de casos dan fe de la
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adultos: pautas de 2020 de la American Heart Association para reanimación
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10.1161/CIR.0000000000000916 RCP EXTRACORPOREA
2. Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, Del Rios M, Hirsch KG, Link MS, Kurz MC, Chan
PS, Cabanas JG, Morley PT, et al. Actualización centrada en la Asociación ECPR

Estadounidense del Corazón de 2018 sobre el uso de medicamentos antiarrítmicos en COR LOÉ Recomendación
soporte vital cardiovascular avanzado durante e inmediatamente después del paro
cardíaco: una actualización de las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón 1. El uso de ECPR para pacientes con paro
para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de emergencia. cardíaco refractario al ACLS estándar es
Circulación. 2018;138:e740–e749. doi: 10.1161/CIR.0000000000000613 2a BR razonable en pacientes seleccionados
3. Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, Rea T, Nichol G, Morrison LJ, Leroux B, Vaillancourt cuando se brinda dentro de un sistema de atención
C, Wittwer L, Callaway CW, et al. Amiodarona, lidocaína o placebo en parada cardiaca adecuadamente capacitado y equipado.
extrahospitalaria. N Inglés J Med. 2016;374:1711–1722. doi: 10.1056/NEJMoa1514204

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revisión sistemática y un metanálisis. Circo Corazón Pulmón. 2018;27:280–290. doi:
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10.1016/j.hlc.2017.07.004 ECPR se refiere al inicio de la circulación extracorpórea durante la
5. Batul SA, Gopinathannair R. Sotalol intravenoso: reintroducción de un agente olvidado en
reanimación de un paciente en paro cardíaco.
el arsenal terapéutico de electrofisiología. Fibrilación J Atr. 2017;9:1499. doi: 10.4022/
jafib.1499 Esto implica la canulación de una vena y arteria grandes y el inicio de la
6. Markel DT, Gold LS, Allen J, Fahrenbruch CE, Rea TD, Eisenberg MS, Kudenchuk PJ. oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial. El objetivo de
Procainamida y supervivencia en paro cardíaco extrahospitalario por fibrilación
ECPR es apoyar la perfusión de órganos terminales mientras se abordan
ventricular. Acad Emerg Med. 2010;17:617–623. doi: 10.1111/j.1553­2712.2010.00763.x
condiciones potencialmente reversibles. ECPR es una intervención
7. Tsai MS, Chuang PY, Yu PH, Huang CH, Tang CH, Chang WT, Chen WJ. compleja que requiere un equipo altamente capacitado, equipo
El uso de glucocorticoides durante la reanimación cardiopulmonar puede ser beneficioso
para el paro cardíaco. Int J Cardiol. 2016;222:629–635.
especializado y apoyo multidisciplinario dentro de un sistema de
8. Tsai MS, Huang CH, Chang WT, Chen WJ, Hsu CY, Hsieh CC, Yang CW, Chiang WC, Ma atención médica. Un programa eficaz logra la excelencia en los demás
MH, Chen SC. El efecto de la hidrocortisona en el resultado de pacientes con paro eslabones de la Cadena de Supervivencia, desarrolla asociaciones
cardíaco extrahospitalario: un estudio piloto. Soy J Emerg Med. 2007;25:318–325.
estratégicas, asegura recursos y perfecciona las habilidades clínicas
9. Kette F, Ghuman J, Parr M. Administración de calcio durante un paro cardíaco: una necesarias para administrar y mantener esta terapia de manera
revisión sistemática. Eur J Emerg Med. 2013;20:72–78. doi: 10.1097/ competente y equitativa. En la última revisión de 2020, las directrices
MEJ.0b013e328358e336
de la AHA abordaron el uso de ECPR para el paro cardíaco y observaron
10. Vallentin MF, Granfeldt A, Meilandt C, Povlsen AL, Sindberg B, Holmberg MJ, Iversen BN,
Maerkedahl R, Mortensen LR, Nyboe R, et al. Efecto del calcio intravenoso o intraóseo evidencia insuficiente para recomendar el uso rutinario de ECPR en el
frente a la solución salina sobre el retorno de la circulación espontánea en adultos con paro cardíaco.
paro cardíaco extrahospitalario: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2021;326:2268–
2276. doi: 10.1001/jama.2021.20929
Sin embargo, se sugirió considerar la ECPR en casos seleccionados
11. Vukmir RB, Katz L; Grupo de Estudio de Bicarbonato de Sodio. El bicarbonato de sodio de paro cardíaco con patogénesis potencialmente reversible que se
mejora el resultado en el paro cardíaco prehospitalario prolongado. Soy J Emerg Med.
beneficiarían de un soporte cardiorrespiratorio temporal.1 Se disponía
2006;24:156–161. doi: 10.1016/j.ajem.2005.08.016
12. Ahn S, Kim YJ, Sohn CH, Seo DW, Lim KS, Donnino MW, Kim WY. de múltiples estudios observacionales que respaldaban el uso de la
Bicarbonato de sodio en la acidosis metabólica grave durante la reanimación ECPR,2–8, pero no se realizaron ensayos clínicos aleatorios. disponible
cardiopulmonar prolongada: un estudio piloto doble ciego, aleatorizado y controlado con en el momento de la publicación de la guía en 2020. Desde entonces,
placebo. J Thorac Dis. 2018;10:2295–2302. doi: 10.21037/jtd.2018.03.124
se han publicado dos ensayos clínicos aleatorios que proporcionan
13. Kawano T, Grunau B, Scheuermeyer FX, Gibo K, Dick W, Fordyce CB, Dorian P, Stenstrom evidencia adicional sobre el uso de ECPR para pacientes con paro
R, Straight R, Christenson J. El uso de bicarbonato de sodio prehospitalario podría
cardíaco refractario.9,10
empeorar la supervivencia a largo plazo con una recuperación neurológica favorable
entre pacientes con fuera de­

Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194 Por determinar Por determinar, 2023 e7

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http Permanente y otros Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
20
en
de
15
ah Texto de apoyo específico para la recomendación
1. Se han publicado dos ECA que comparan pacientes con
paro cardíaco refractario tratados con ACLS estándar en
curso versus ECPR. El ensayo ARREST9
(Advanced Reperfusion Strategies for Refractory Cardiac
7. Stub D, Bernard S, Pellegrino V, Smith K, Walker T, Sheldrake J, Hockings L, Shaw J,
Duffy SJ, Burrell A, et al. Paro cardíaco refractario tratado con RCP mecánica, hipotermia,
ECMO y reperfusión temprana (ensayo CHEER).
Resucitación. 2015;86:88–94. doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.09.010
8. Sakamoto T, Morimura N, Nagao K, Asai Y, Yokota H, Nara S, Hase M, Tahara Y, Atsumi
T; Grupo de estudio SAVE­J. Reanimación cardiopulmonar extracorpórea versus
reanimación cardiopulmonar convencional en adultos con paro cardíaco extrahospitalario:
un estudio observacional prospectivo. Resucitación. 2014;85:762–768. doi: 10.1016/
Arrest) demostró una supervivencia significativamente
j.resuscitation.2014.01.031
mejorada hasta el alta y una supervivencia a los 6 meses
de
9. Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, Walser E, Connett J, Murray TA, Collins G, Zhang
SECIRTCERID
Y

para pacientes que recibieron ECPR para un paro L, Kalra R, Kosmopoulos M, et al. Estrategias avanzadas de reperfusión para pacientes
SR
SENOICA CLIN
AA LC
CÍE D

con paro cardíaco extrahospitalario y fibrilación ventricular refractaria (ARREST): un

cardíaco refractario con ritmos de presentación
desfibrilables. Aunque el ensayo aleatorizó sólo a 30
el
pacientes, la Junta de Monitoreo de Seguridad y Datos
decidió por unanimidad terminar el ensayo, citando
preocupaciones éticas frente a pruebas sólidas de
eficacia. El ensayo hiperinvasivo10 no cumplió con el criterio de valoración
supervivencia neurológicamente favorable al día, aunque
demostró un beneficio significativo en la supervivencia a
30 días con una recuperación neurológica favorable. Es
importante señalar que el ensayo hiperinvasivo incluyó
pacientes con todos los ritmos de presentación y requirió
sólo 5 minutos de ACLS antes de la inscripción. El ensayo
ARREST aleatorizó después de una media de 47 minutos
de ACLS en comparación con 24 minutos de ACLS en el
ensayo hiperinvasivo. El ensayo hiperinvasivo demostró
una supervivencia neurológicamente favorable a 180
días del 22 % en el grupo ACLS estándar en comparación
con el 7 % observado en el grupo ACLS estándar en el
ensayo ARREST. Se necesitan más datos relacionados
con los criterios óptimos de selección de pacientes,
incluida la edad, el ritmo de presentación y el momento
de la transición de ACLS estándar a ECPR.
REFERENCIAS
ensayo controlado aleatorio, de fase 2, de un solo centro, abierto. Lanceta. 2020;396:1807–
1816. doi: 10.1016/S0140­6736(20)32338­2
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cardiopulmonar extracorpórea y la evaluación y el tratamiento invasivos inmediatos sobre
principalfuncional
el resultado neurológico de 180­ en el paro cardíaco extrahospitalario refractario: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2022;327:737–747. doi: 10.1001/jama.2022.1025
CORONARIA PERCUTÁNEA
INTERVENCIÓN DESPUÉS DE UN PARO CARDÍACO
Intervención coronaria percutánea después de un paro cardíaco
COR LOÉ Recomendación
1. La angiografía coronaria debe realizarse de manera
urgente en todos los pacientes con paro cardíaco
1 B­NR
con sospecha de causa cardíaca y elevación del
segmento ST en el electrocardiograma.
2. La angiografía coronaria de emergencia
es razonable para pacientes adultos seleccionados
sin elevación del ST en el electrocardiograma
pero con riesgo elevado de enfermedad arterial
2a B­NR
coronaria significativa donde la revascularización
puede proporcionar beneficio, como aquellos con
shock, inestabilidad eléctrica, signos de
daño miocárdico significativo en curso o en curso. isquemia.

1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, Donnino MW, Drennan IR, Hirsch KG, Kudenchuk 3. Independientemente del estado neurológico del
paciente, la angiografía coronaria es razonable
PJ, Kurz MC, Lavonas EJ, Morley PT, et al. Parte 3: soporte vital básico y avanzado para 2a C­LD
en todos los pacientes post­paro cardíaco
adultos: pautas de 2020 de la American Heart Association para reanimación
para quienes la angiografía coronaria está indicada de otro modo.
cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación.
2020;142(suplemento 2):S366–S468. doi: 4. La angiografía coronaria de emergencia no es
10.1161/CIR.0000000000000916
Se recomienda sobre una estrategia tardía o
2. Yannopoulos D, Bartos JA, Martin C, Raveendran G, Missov E, Conterato M, Frascone RJ, selectiva en pacientes con ROSC después
3: Sí
Trembley A, Sipprell K, John R, et al. Estrategia avanzada de soporte vital cardíaco de BR de un paro cardíaco en ausencia de elevación del
Beneficio
perfusión y reperfusión del Minnesota Resuscitation Consortium para la fibrilación segmento ST, shock, inestabilidad eléctrica, signos
ventricular refractaria extrahospitalaria. Asociación J Am Heart. 2016;5:e003732. doi: de daño miocárdico significativo e isquemia
10.1161/JAHA.116.003732 continua.
3. Bartos JA, Carlson K, Carlson C, Raveendran G, John R, Aufderheide TP, Yannopoulos D.
Sobrevivir a un paro cardíaco por fibrilación ventricular extrahospitalaria refractaria:
cuidados críticos y manejo de oxigenación por membrana extracorpórea. Resucitación.
2018;132:47–55. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.030
Sinopsis
La contribución de la enfermedad de las arterias coronarias y
4. Bartos JA, Grunau B, Carlson C, Duval S, Ripeckyj A, Kalra R, Raveendran G, John R,
Conterato M, Frascone RJ, et al. Mejor supervivencia con reanimación cardiopulmonar los síndromes coronarios agudos a la epidemiología de la
extracorpórea a pesar del trastorno metabólico progresivo asociado con la reanimación OHCA y el papel y el momento de la revascularización han sido
prolongada. Circulación. 2020;141:877–886. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042173
áreas de investigación rigurosa. Los datos de registro y
5. Kim SJ, Kim HJ, Lee HY, Ahn HS, Lee SW. Comparación de la reanimación cardiopulmonar observacionales previos demostraron una alta incidencia de
extracorpórea con la reanimación cardiopulmonar convencional: un metanálisis. lesiones coronarias agudas en pacientes reanimados después
Resucitación. 2016;103:106–116. doi: 10.1016/j.resuscitation.2016.01.019
de un paro cardíaco.1–4 Esta incidencia fue incluso mayor
6. Lamhaut L, Hutin A, Puymirat E, Jouan J, Raphalen JH, Jouffroy R, Jaffry M, Dagron C, An entre aquellos con ritmos de presentación desfibrilables y
K, Dumas F, et al. Una estrategia de reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) aquellos con elevación del segmento ST en su
prehospitalaria para el tratamiento del paro cardíaco ambulatorio refractario: un estudio
electrocardiograma posterior al paro. 2,5 Los pacientes con
observacional y análisis de propensión. Resucitación. 2017;117:109–117. doi: 10.1016/
j.resuscitation.2017.04.014 ritmos de presentación desfibrilables refractarios al ACLS demostraron altas t

e8 Por determinar Por determinar, 2023 Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194

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http Permanente y otros
20
en
de
15
ah enfermedad de las arterias coronarias.6 La revascularización
oportuna para los pacientes después de un paro pareció estar
asociada con un beneficio en la mortalidad que persistió después
de los intentos de controlar los factores de confusión.2,7–11 Por lo
tanto, las recomendaciones anteriores, aprovechando estos mejores
Texto de apoyo específico para la recomendación
datos disponibles, recomendaban la angiografía coronaria de
emergencia para los pacientes. con elevación del segmento ST y
de
se sugirió angiografía de emergencia en pacientes seleccionados
(p. ej., hemodinámica y eléctricamente inestables) sin elevación del segmento ST.12
Cabe destacar que no se hizo ninguna recomendación para
pacientes estables sin elevación del segmento ST.
el
Una revisión del ILCOR CoSTR y una búsqueda independiente
indicaron que los nuevos datos de ECA entran en conflicto con los
datos observacionales descritos anteriormente. Desde las guías de
2020, se han publicado 4 ECA en esta población: COACT
(Coronary Angiography After Cardiac Arrest Without ST­Segment
Elevation), que se limitó a pacientes con ritmo desfibrilable13;
TOMAHAWK (Angiografía después de un paro cardíaco
extrahospitalario sin elevación del segmento ST) y EMERGE
(Angiograma coronario de emergencia versus retardado en
sobrevivientes de un paro cardíaco extrahospitalario), que incluyeron
todos los ritmos presentes14,15; y PEARL (ensayo clínico piloto
aleatorizado de angiografía coronaria temprana versus no
angiografía coronaria temprana después de un paro cardíaco sin
elevación del segmento ST), que también incluyó todos los ritmos
presentes, pero se finalizó temprano debido al ritmo de
inscripción.16 A pesar de las variaciones en las definiciones,
protocolos y ubicaciones de la intervención y los resultados, estos
ensayos no encontraron consistentemente diferencias entre los
brazos de intervención (angiografía coronaria temprana o de
emergencia) y los brazos de control. Sin embargo, se excluyó de
estos ensayos clínicos a importantes poblaciones de pacientes.
Los pacientes con elevación del segmento ST, shock cardiogénico,
signos de daño miocárdico significativo, inestabilidad eléctrica e
isquemia en curso fueron excluidos o se les permitió pasar al grupo
de emergencia. Por lo tanto, estos estudios demuestran que no
existe ningún beneficio de la angiografía coronaria de emergencia
sobre la angiografía coronaria tardía para pacientes estables
reanimados de un paro cardíaco sin elevación del segmento ST.
Aunque aún podría ser razonable, no recomendamos la angiografía
coronaria de emergencia en pacientes que se presentan y
permanecen hemodinámicamente estables sin signos de isquemia.
Faltan datos aleatorios para pacientes con elevación del
segmento ST o cohortes a las que se les permitió cruzar en los ECA
debido a la presencia de shock cardiogénico, signos de daño
miocárdico significativo, inestabilidad eléctrica o isquemia continua.
Dada la escasez de datos específicos sobre paro cardíaco y los
claros beneficios de la revascularización de emergencia en pacientes
sin paro cardíaco con infarto de miocardio con elevación del
segmento ST, pacientes con síndrome coronario agudo de alto
riesgo y pacientes con shock cardiogénico, recomendamos
considerar la revascularización coronaria de emergencia. angiografía
y revascularización en estas poblaciones de pacientes.
Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
1. Múltiples estudios observacionales han demostrado una mejor
supervivencia neurológicamente favorable cuando se realiza
una angiografía coronaria temprana seguida de una
intervención coronaria percutánea en pacientes con paro
cardíaco que tienen un segmento ST.
infarto de miocardio con elevación elevada.5,17–20 Esto
llevó a una recomendación de Clase 1 en las guías de 2020
que no ha sido contradicha por ningún otro estudio reciente.
Esta recomendación es consistente con las recomendaciones
globales para todos los pacientes con infarto de miocardio
con elevación del segmento ST.
2. Múltiples estudios observacionales han demostrado una
asociación entre la angiografía coronaria de emergencia y
la intervención coronaria percutánea y mejores resultados
neurológicos en pacientes sin elevación del segmento
ST.5,8,17,18,21 Un metanálisis también apoyó el uso de la
angiografía temprana angiografía coronaria en pacientes
sin elevación del segmento ST.22 Aunque ningún ensayo
aleatorio ha abordado el uso de la angiografía coronaria de
emergencia en pacientes con shock, inestabilidad
hemodinámica o eléctrica, daño miocárdico significativo o
signos de isquemia cardíaca en curso, El uso de la
angiografía coronaria de emergencia en estas situaciones
es identificar pacientes en quienes la revascularización
podría mejorar los resultados al prevenir un nuevo paro o
apoyar la recuperación cardíaca. En ausencia de paro
cardíaco, existe un beneficio abrumador para la
revascularización temprana en pacientes con síndrome
coronario agudo con inestabilidad cardiovascular23­25; por
lo tanto, el grupo de redacción consideró que era razonable
extrapolar a pacientes inestables después de un paro.
3. La evidencia sugiere que los pacientes comatosos con RCE
se benefician de la angiografía invasiva, cuando está
indicada, al igual que los pacientes despiertos.4,17,21
Por tanto, el uso de la angiografía coronaria invasiva es
razonable, independientemente del estado neurológico.
4. Múltiples ECA tampoco demostraron ningún beneficio de la
angiografía coronaria de emergencia sobre la angiografía
coronaria tardía para pacientes con RCE pero sin elevación
del segmento ST, shock, inestabilidad eléctrica, signos de
daño miocárdico significativo en curso o isquemia en
curso.13–16 Si los pacientes Si desarrollan inestabilidad o
signos de isquemia en curso al inicio del tratamiento, se
puede reconsiderar la angiografía coronaria de emergencia.
Es de destacar que el poder de los ECA para detectar
pequeñas mejoras en el resultado cardíaco puede verse
afectado por un número significativo de pacientes que
murieron por una causa neurológica con una lesión
neurológica devastadora después de un paro cardíaco, en
quienes la recuperación cardíaca tiene un impacto limitado.
Por determinar Por determinar, 2023 e9
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http Permanente y otros Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
20
en
de
15
ah REFERENCIAS
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CONTROL DE TEMPERATURA
Indicaciones para el control de temperatura

COR LOÉ Recomendación

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jamacardio.2022.1416
1. Recomendamos a todos los adultos que no sigan
Las órdenes después de ROSC, independientemente
1 BR del lugar del arresto o del ritmo de presentación, reciben
un tratamiento que incluye una estrategia deliberada para
el control de la temperatura.
Sinopsis
El control de la temperatura ha sido un foco de atención post­
arresto durante varias décadas. En los últimos años, los
ensayos clínicos han probado rigurosamente el efecto de la
temperatura objetivo sobre la mortalidad y los resultados
funcionales de pacientes con paro cardíaco. El Comité de
Directrices sobre la ELA de 2020 revisó los datos, incluido el ensayo HYPER

e10 Por determinar Por determinar, 2023 Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194
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Des
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20
en
de
15 Permanente y otros
(Hipotermia terapéutica después de un paro cardíaco en ritmo no
desfibrilador).1 Se publicaron dos ensayos notables desde la
finalización de las directrices sobre ELA de 2020. El ensayo TTM2
(Targeted Temperature Management 2) aleatorizó a 1.900 pacientes
a 33°C o a normotermia con tratamiento temprano de la fiebre (37,8°C)
durante 28 horas después de la aleatorización.2 No hubo diferencias
en el resultado primario de la categoría de rendimiento cerebral 1 o 2
a los 6 meses.
El ensayo CAPITAL CHILL (Effect of Moderate vs Mild Therapeutic
de
Hypothermia on Mortality and Neurologic Outcomes in Comatose
Survivors of Out­of­Hospital Cardiac Arrest) aleatorizó a 389 pacientes
a hipotermia terapéutica moderada (31°C) versus leve (34°C) durante
24 horas.3 El resultado primario de mortalidad o resultado neurológico
el
deficiente (puntuación en la escala de calificación de discapacidad >5)
a los 6 meses no difirió entre los brazos en los análisis primarios o de
subgrupos preespecificados. En ambos estudios, la mayoría de los
pacientes incluidos tenían causas cardíacas primarias de paro.
En 2021, el grupo de trabajo ILCOR CoSTR actualizó su revisión
sistemática de 2015 para incluir ensayos clave publicados hasta
octubre de 2022, incluido TTM2.4 Esta revisión no encontró diferencias
en los resultados después del control de la temperatura de 32 °C a 34
°C en comparación con la normotermia entre los poblaciones
estudiadas.
Texto de apoyo específico para la recomendación
1. Los ensayos completados recientemente han fortalecido nuestra
comprensión de que un rango de temperaturas objetivo para
el control de la temperatura posterior al arresto es seguro. Con
la adición de TTM2, el rango recomendado de temperatura
objetivo se ha ampliado desde la publicación de las directrices
de 2020.5 Una revisión sistemática de 20214 respaldó el
ILCOR CoSTR6 incorporando los datos de ensayos más
recientes disponibles y recomendó prevenir la fiebre,
reconociendo la incertidumbre sobre si las subpoblaciones se
benefician de la hipotermia de 32°C a 34°C. Esta declaración
revisada refleja este enfoque, pero reconoce la falta de
beneficio de seleccionar un objetivo de temperatura más alto
versus uno más bajo dentro de la población estudiada. No
hubo pruebas suficientes para cambiar el rango inferior de
temperatura objetivo, que permanece en 32°C.
Esta declaración revisada también consolida las distinciones
entre paro cardíaco intrahospitalario, OHCA, ritmos desfibrilables
y ritmos no desfibrilables en comparación con las pautas de
ELA de la AHA 2020.
Es necesario enfatizar varias consideraciones importantes
cuando nuestro conocimiento actual de los ensayos clínicos
se aplica a la población general que recibe atención
posresucitación. Es importante reconocer que la mayoría de
los pacientes inscritos en los ensayos antes mencionados
tenían ritmos desfibrilables con causas cardíacas primarias
de paro, a pesar de los criterios de elegibilidad que incluían
ritmos desfibrilables y no desfibrilables. Estos no reflejan la
situación general.
Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194
D
Y
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
Población de pacientes después de un paro que sobreviven
hasta el ingreso hospitalario en Estados Unidos, donde la
mayoría de los ritmos de paro inicial no requieren descargas
eléctricas y los paros debidos a insuficiencia respiratoria,
sobredosis de drogas, sepsis y otras causas no cardíacas son prevalentes.
Rendimiento del control de temperatura
Rendimiento del control de temperatura
COR LOÉ Recomendaciones
1. Recomendamos seleccionar y mantener una
1 BR temperatura constante entre 32°C y 37,5°C
durante el control de temperatura posterior a la parada.
2. Recomendamos que los hospitales desarrollen protocolos para
1 B­NR
el control de la temperatura posterior al arresto.
3. Es razonable mantener el control de la temperatura
2a B­NR durante al menos 24 h después de alcanzar la
temperatura objetivo.
4. No hay evidencia suficiente para recomendar una
2b B­NR temperatura terapéutica específica para diferentes
subgrupos de pacientes con paro cardíaco.
5. Puede ser razonable prevenir activamente la fiebre
2b C­LD en pacientes que no responden a las órdenes
verbales después del control inicial de la temperatura.
6. Los pacientes con hipotermia espontánea después
de un ROSC que no responden a órdenes
2b CEO
verbales no deben ser recalentados de forma
activa o pasiva a más de 0,5 °C por hora.
7. No está claro el beneficio de estrategias distintas a
2b BR la infusión rápida de líquidos intravenosos
fríos para el enfriamiento prehospitalario.
8. No recomendamos el uso rutinario de
3: Sí
BR Infusión rápida de líquidos intravenosos fríos para el
Beneficio
enfriamiento prehospitalario de pacientes después de ROSC.
Texto de apoyo específico para la recomendación
1. De acuerdo con la declaración de ILCOR CoSTR, la terminología
se está alejando del control de la temperatura objetivo en favor
del control de la temperatura, que abarca el control de la
temperatura hipotérmica, el control de la temperatura
normotérmica y el control de la temperatura con prevención de
la fiebre.6 El límite superior de El control de temperatura se
elevó a 37,5 °C para reflejar los hallazgos de que no había
diferencias entre los pacientes tratados con una temperatura
objetivo de 33 °C y los tratados con una temperatura objetivo
de 37,5 °C en el ensayo TTM2.2
2. Ensayos recientes han establecido criterios estrictos para el
control de la temperatura y han requerido un monitoreo
continuo de la temperatura y la aplicación sistemática de
intervenciones protocolizadas para mantener la temperatura
objetivo. La mitad de los pacientes en el grupo de normotermia
de TTM2 requirieron un dispositivo para el control activo de la
temperatura y casi un tercio requirió bloqueo neuromuscular.2
Incluso aquellos que no requirieron un dispositivo de
enfriamiento fueron atendidos en un sistema que podía ofrecer
este tratamiento si fuera necesario. . Por lo tanto, todos los
hospitales que brindan atención posresucitación deben tener
un sistema que respalde el uso rutinario del control de temperatura para estos
Por determinar Por determinar, 2023 e11
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20
en
de
15
ah 3. La duración del control de la temperatura ha sido poco estudiada
en comparación con los rangos de temperatura objetivo. El
estudio ICECAP en curso (Influencia de la duración del
enfriamiento en la eficacia en pacientes con paro cardíaco) tiene
como objetivo identificar la duración óptima del control de la
temperatura hipotérmica a 33 °C para pacientes con ritmos que
requieren descargas y no descargables (NCT04217551). Esto
de SECIRTCERID
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complementará el estudio anterior revisado como parte de las
SR
SENOICA CLIN
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CÍE D
directrices de 2020, que no mostraron diferencias en el control
de la temperatura entre 24 y 48 horas en 335 pacientes.7
el
4. Se desconoce si los resultados del ensayo en una cohorte de
causa cardíaca primaria se generalizan a otras subpoblaciones
de sobrevivientes de un paro cardíaco. De manera similar, se
desconoce si otras características del paciente medidas
temprano después de la reanimación, como la gravedad de la
lesión neurológica inicial o la insuficiencia orgánica, alteran la
temperatura objetivo óptima. La revisión sistemática más reciente
no encontró evidencia a favor del control de la temperatura con
hipotermia en múltiples subgrupos de una sola variable.4 Sin
embargo, no se dispone de un análisis sólido de datos
agrupados a nivel de paciente ajustados en función del riesgo,
la posibilidad de heterogeneidad del efecto del tratamiento
dentro de los ECA fue no se aborda completamente y los
ensayos individuales tienen datos contradictorios.1
5. Como se indica en las directrices de 2020, la fiebre después de
un ROSC se asocia con malos resultados en pacientes que no
son tratados con control de temperatura, pero no se ha
demostrado que la prevención de la fiebre se asocie con mejores
resultados. Dada la falta de datos adicionales en esta área, se
sigue recomendando como enfoque razonable el tratamiento o
la prevención de la fiebre más allá de la fase inicial de control
de la temperatura.
6. El recalentamiento en el período posterior al paro cardíaco puede
ocurrir durante la fase inicial de control de la temperatura a una
temperatura objetivo más alta en pacientes que presentan
hipotermia espontánea. El recalentamiento también ocurre
cuando los pacientes están pasando a la fase de normotermia
controlada. Los pacientes que presentan hipotermia espontánea
después de ROSC pueden tener una lesión más grave y ser
más susceptibles a una lesión secundaria con el recalentamiento
activo. No está claro si el recalentamiento pasivo no controlado
(potencialmente a velocidades superiores a 0,25°C­0,5°C por
hora) es mejor o peor que el recalentamiento lento y controlado.
En los ensayos TTM y TTM2, los pacientes con temperaturas
entre 30°C y 33°C asignados a brazos hipotérmicos fueron
recalentados activamente a 33°C, y aquellos con temperaturas
de 30°C a 36°C que fueron asignados a brazos hipotérmicos se
permitió que los brazos con temperaturas más altas se
recalentaran pasivamente para alcanzar ese objetivo; la tasa
de recalentamiento no se especificó.2,8 El ensayo HYPERION
utilizó recalentamiento activo controlado a 37°C a 0,25°C a
0,5°C por hora para pacientes que espontáneamente estaban
por debajo del objetivo en la aleatorización.1 recalentamiento
controlado sus después del control de temperatura
e12 Por determinar Por determinar, 2023
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
Se ha estudiado y el calentamiento controlado puede ser
beneficioso.9,10 Un estudio piloto no logró demostrar diferencias
en los niveles de interleucina­6 y el resultado neurológico con
tasas de recalentamiento después de una hipotermia controlada
entre 0,25°C y 0,5°C por hora.11
Recomendamos de manera conservadora recalentar a la
temperatura objetivo preespecificada de 0,25 °C a 0,5 °C por
hora, independientemente de la fase de control de temperatura.
En caso de traumatismo grave y hemorragia activa, puede ser
apropiado un recalentamiento más rápido.
Los pacientes con bradicardia profunda u otra inestabilidad
cardíaca eléctrica que llegan con hipotermia grave pueden
necesitar un recalentamiento más rápido hasta que mejore la
inestabilidad.
7. Según estudios en animales, el tiempo necesario para alcanzar
la temperatura objetivo puede tener un impacto importante en el
resultado. Ha sido difícil extrapolar estos datos a los humanos.
Un ensayo aleatorizado reciente midió el impacto del
enfriamiento por evaporación transnasal prehospitalario durante
el paro versus el control de temperatura específico posterior al
ingreso en la supervivencia en 671 pacientes. La efectividad de
obtener una temperatura central <34°C fue mayor en el grupo
de intervención; sin embargo, el resultado primario de las
categorías de rendimiento cerebral 1 a 2 a los 90 días no fue
diferente entre los 2 grupos (16,6 % en el grupo de tratamiento
y 13,5 % en el grupo de control).12
8. El enfriamiento prehospitalario con infusión rápida de líquidos fríos
se ha evaluado como un método para mejorar el tiempo hasta
alcanzar la temperatura objetivo en pacientes con ritmo
desfibrilable, y no hubo un beneficio claro de este enfoque. Esto
puede deberse a una menor cantidad de personal, capacidades
de monitoreo reducidas y vías respiratorias potencialmente inseguras.13
Esta recomendación no ha cambiado desde la declaración de
directrices de 2015.
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en
de Permanente y otros

Ciencia de la reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia con

recomendaciones de tratamiento: resumen del Soporte vital básico; Soporte Vital Avanzado;
Soporte Vital Pediátrico; Soporte Vital Neonatal; Educación, Implementación y Equipos; y
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Fenómeno
hiperexcitable
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos

Tabla 2. Criterios de la Sociedad Estadounidense de Neurofisiología

Clínica para convulsiones electrográficas, estado epiléptico y continuo ictal­
interictal1

Criterios de diagnóstico

Convulsión electrográfica 1. Descargas epileptiformes con un promedio >2,5 Hz durante

horas y resultado neurológico después de un paro cardíaco extrahospitalario: un ensayo
15
≥10 segundos*
clínico aleatorizado. JAMA. 2017;318:341–350. doi: 10.1001/jama.2017.8978
o
2. Cualquier patrón con evolución definida† duradera
8. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, Horn J, Hovdenes J,
≥10 segundos*
Kjaergaard J, Kuiper M, et al. Manejo de temperatura objetivo de 33 grados C versus 36
de
grados C después de un paro cardíaco. N Inglés J Med. 2013;369:2197–2206. doi: 10.1056/ Estado epiléptico 1. Cualquier patrón que califique para una convulsión electrográfica
NEJMoa1310519 electrográfico durante ≥10 minutos continuos‡ o por una duración total de
9. Bouwes A, Robillard LB, Binnekade JM, de Pont AC, Wieske L, Hartog AW, Schultz MJ, Horn ≥20% de cualquier período de monitoreo de 60 minutos‡
J. La influencia del recalentamiento después de la hipotermia terapéutica en el resultado
Continuo ictal­interictal (es 1. Cualquier descarga periódica o patrón de picos/ondas
después de un paro cardíaco. Resucitación. 2012;83:996–1000. doi: 10.1016/
el
j.resuscitation.2012.04.006 decir, posible estado agudas con un promedio >1,0 y ≤2,5 Hz durante 10 s
epiléptico electrográfico. o
10. Bisschops LL, Hoedemaekers CW, Mollnes TE, van der Hoeven JG. El recalentamiento
después de una hipotermia tras un paro cardíaco cambia el equilibrio inflamatorio. Medicina Si se observa una respuesta 2. Cualquier descarga periódica o patrón de pico/onda aguda

de cuidados críticos. 2012;40:1136–1142. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182377050 electrográfica y clínica con un promedio de ≥0,5 Hz y ≤1,0 Hz durante 10 s

11. Lascarrou JB, Guichard E, Reignier J, Le Gouge A, Pouplet C, Martin S, Lacherade JC, Colin inequívoca después del con un modificador positivo§ o fluctuación
ensayo terapéutico = estado o
G, After R. Impacto de la tasa de recalentamiento en los niveles de interleucina­6 en
epiléptico electroclínico) 3. Cualquier actividad delta rítmica lateralizada.
pacientes con paro cardíaco susceptible de descarga que reciben temperatura objetivo
Gestión a 33 grados C: el ensayo piloto controlado aleatorio ISOCRATE. Cuidado crítico. promedio >1 Hz durante 10 s con un modificador
positivo§ o fluctuación
2021;25:434. doi: 10.1186/s13054­021­03842­9

*La duración mínima de 10 segundos no se aplica si una correlación clínica consistente coincide
12. Nordberg P, Taccone FS, Truhlar A, Forsberg S, Hollenberg J, Jonsson M, Cuny J, Goldstein
con el patrón electrográfico (es decir, convulsión electroclínica).
P, Vermeersch N, Higuet A, et al. Efecto del enfriamiento evaporativo transnasal durante el
†Evolución: al menos 2 cambios secuenciales inequívocos en frecuencia, morfología o ubicación.
paro sobre el resultado neurológico funcional en el paro cardíaco extrahospitalario: el
ensayo clínico aleatorizado PRINCESS. JAMA. 2019;321:1677–1685. doi: 10.1001/
‡La duración mínima de la actividad motora tónico­clónica bilateral es de 5 minutos continuos
jama.2019.4149
(es decir, estado epiléptico convulsivo electroclínico).
13. Kim F, Nichol G, Maynard C, Hallstrom A, Kudenchuk PJ, Rea T, Copass MK, Carlbom D,
§Modificador Plus: característica adicional que hace que el patrón tenga una apariencia más
Deem S, Longstreth WT Jr, et al. Efecto de la inducción prehospitalaria de hipotermia leve
ictal (+F [actividad rápida superpuesta], +R [actividad rítmica superpuesta], +S [ondas o picos
sobre la supervivencia y el estado neurológico entre adultos con paro cardíaco: un ensayo
agudos superpuestos, o con contornos nítidos]).
clínico aleatorizado. JAMA. 2014;311:45–52. doi: 10.1001/jama.2013.282173
Fluctuación: ≥3 cambios, todos dentro de 1 minuto en frecuencia, morfología o ubicación.
ción pero no califica como evolución.
Datos de Hirsch et al.7

CONVULSIONES Y OTRAS EPILEPTIFORMES

ACTIVIDAD
Sinopsis
Las convulsiones ocurren en 10% a 35% de los pacientes con
Diagnóstico y tratamiento de las convulsiones y otras enfermedades epileptiformes. paro cardíaco que no siguen las órdenes después de RCE.1–6
Actividad
La hiperexcitabilidad postanóxica puede manifestarse como
COR LOÉ Recomendaciones
una amplia gama de hallazgos electroclínicos, desde
1. Recomendamos el tratamiento de las convulsiones convulsiones con signos clínicos evidentes, como convulsiones,
1 C­LD clínicamente aparentes en adultos supervivientes
de un paro cardíaco.
hasta patrones de EEG con o sin deterioro de la conciencia
que pueden alcanzar o no umbrales estrictos para cumplir con
2. Recomendamos realizar rápidamente y
interpretación de electroencefalografía (EEG)
los criterios de estado epiléptico (Tabla 2). .7 La hiperexcitabilidad
1 C­LD
para el diagnóstico de convulsiones en pacientes que neuronal puede exacerbar los desajustes entre el suministro y
no siguen las órdenes después de ROSC.
la demanda bioenergética neuronal, contribuyendo así a una
3. La monitorización EEG repetida o continua es razonable lesión cerebral secundaria.8 Las indicaciones y la intensidad
2a C­LD para los pacientes que no siguen las órdenes después
del ROSC.
de los medicamentos anticonvulsivos varían en la práctica
clínica y entre los estudios según la manifestación específica
4. Tratamiento de las convulsiones no convulsivas
2a BR
de la hiperexcitabilidad postanóxica. Aunque la aparición de
(diagnosticado únicamente mediante EEG) es razonable
en adultos supervivientes de un paro cardíaco. estado epiléptico postanóxico se ha asociado con un resultado
5. Un ensayo terapéutico de un fármaco no sedante.
deficiente en estudios observacionales2,9,10, durante la última
2b CEO
la medicación anticonvulsivante puede ser razonable década se han acumulado informes de supervivencia con
en adultos supervivientes de un paro cardíaco con
independencia funcional en algunos subgrupos.3,6,11,12 Por
patrones de EEG en el continuo ictal­interictal.
ejemplo , los supervivientes de un paro cardíaco que tienen
6. Se utilizan los mismos medicamentos anticonvulsivos.
una actividad cortical continua de fondo y aquellos que
para el tratamiento de convulsiones causadas por
2b C­LD
otras etiologías se puede considerar para convulsiones desarrollan anomalías epileptiformes >24 horas después de
detectadas después de un paro cardíaco. RCE tienen más probabilidades de recuperarse.13 La marcada
3: Sí
BR
7. No se recomienda la profilaxis de las convulsiones heterogeneidad en las definiciones de estado epiléptico
Beneficio en adultos supervivientes de un paro cardíaco. utilizadas en los estudios desafía la interpretación de los datos disponibles.

Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194 Por determinar Por determinar, 2023 e13
DesMachine Translated by Google
http Permanente y otros
20
en
de
15
ah Texto de apoyo específico para la recomendación
1. Una revisión sistemática del ILCOR de 202014 y nuestra
búsqueda actualizada no identificaron estudios controlados
que compararan el tratamiento de convulsiones clínicamente
aparentes con ningún tratamiento en pacientes adultos con
paro cardíaco. A pesar de la falta de evidencia de alto nivel,
de SECIRTCERID
Y
se cree que la actividad convulsiva clínicamente aparente no
SR
SENOICA CLIN
AA LC
CÍE D
tratada es potencialmente dañina para el cerebro; por lo
tanto, el tratamiento de las convulsiones se recomienda en
otros entornos15 y es prudente después de un paro cardíaco.
el
El mioclono es una manifestación clínica particularmente
común de lesión cerebral hipóxico­isquémica, identificada en
aproximadamente el 20% de los sobrevivientes de un paro cardíaco.5,16 TELSTAR (Tratamiento del estado epiléptico
El mioclono puede ocurrir al mismo tiempo que anomalías
de forma epilepti, como la supresión de estallidos con
estallidos idénticos, desarrollarse sin un correlato EEG (es
decir, mioclono subcortical) o desarrollarse en pacientes con
actividad de fondo cortical continua.17
Estas son distinciones importantes porque algunos pacientes
(p. ej., aquellos con mioclono subcortical) pueden no justificar
un tratamiento agresivo con medicamentos anticonvulsivos
si el mioclono no interfiere con la ventilación mecánica.
2. El EEG en pacientes posparo cardíaco que no pueden seguir
órdenes puede informar el pronóstico neurológico, detectar
convulsiones no convulsivas y estado epiléptico y distinguir
entre diferentes tipos de mioclonías.11,17 El papel del EEG
en el neuropronóstico no está incluido en esta actualización
enfocada. No hay evidencia directa de que el EEG utilizado
para detectar convulsiones no convulsivas mejore los
resultados. Esta recomendación se fundamenta en la alta
prevalencia de convulsiones no convulsivas y otras
actividades epileptiformes en pacientes post­paro.5 Sigue
siendo incierto si el tratamiento de las convulsiones no
convulsivas afecta el resultado en este contexto. Una
revisión sistemática del ILCOR realizada en 2020 no abordó
específicamente el momento y el método para obtener EEG
en pacientes posparo cardíaco que siguen sin responder.
3. Existen varios enfoques para la monitorización del EEG que
varían en duración (es decir, desde registros cortos de 20 a
40 minutos hasta monitorización continua durante varios
días) y disposición de los electrodos (es decir, desde 21
electrodos completos hasta una simplificada de 6 a 10
electrodos). montajes). Mioclonías, convulsiones y
anomalías epileptiformes pueden ocurrir inmediatamente
después del ROSC o emerger varios días después de la
reanimación inicial.13,18 El EEG continuo, aunque costoso
y laborioso, puede aumentar la sensibilidad para detectar la
actividad epileptiforme, incluidas las convulsiones y el
estado. epiléptico, después de un paro cardíaco en
comparación con registros breves intermitentes19,20 debido
a la naturaleza episódica e impredecible de estos
e14 Por determinar Por determinar, 2023
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
eventos. Sin embargo, el uso de EEG continuo no se asoció
con la supervivencia o los resultados funcionales en cohortes
observacionales de paro cardíaco20,21 o en el ensayo
CERTA (Continuous EEG Randomized Trial in Adult), un
estudio pragmático multicéntrico en pacientes críticamente
enfermos con deterioro de la conciencia, de los cuales casi
un tercio había sido resucitado de un paro cardíaco.22
4. El impacto clínico de la supresión agresiva de los patrones de
EEG que cumplen con los criterios de la Sociedad
Estadounidense de Neurofisiología Clínica para convulsiones
no convulsivas y estado epiléptico (Tabla 2) puede ser
diferente de otros patrones rítmicos o periódicos. El ensayo
electroencefalográfico después de la reanimación
cardiopulmonar) es el primer ensayo clínico aleatorizado de
tratamiento escalonado protocolizado dirigido a la supresión
de los patrones rítmicos o periódicos del EEG en adultos que
tenían una puntuación en la escala de coma de Glasgow ≤8
después de ROSC versus atención estándar. en el que el
régimen anticonvulsivo se dejó a discreción del equipo de
tratamiento.23 Este ensayo se publicó después de las
directrices de 2020 y, por lo tanto, es nuevo en esta
declaración. El ensayo aleatorizó a 172 sujetos cuyas
características iniciales eran comparables entre los brazos
de asignación.
Las tasas de resultados neurológicos deficientes (Categoría
de rendimiento cerebral 3 a 5) entre los brazos de tratamiento
no difirieron a los 3 meses (90% en la intervención versus
92% en el control; diferencia, 2 puntos porcentuales [IC del
95%, ­7 a 5). 11]; P=0,68). Aunque el ensayo no tenía
potencia para análisis de subgrupos, se observó que los
pacientes con convulsiones electrográficas inequívocas (es
decir, frecuencias que alcanzan al menos 2,5 Hz) o patrones
evolutivos y aquellos con descargas periódicas no
generalizadas (incluso a 0,5­2,5 Hz) obtuvieron buenos
resultados. mejor con tratamiento anticonvulsivo escalonado
y protocolizado.
5. La patogénesis anóxica de las convulsiones y el estado
epiléptico es frecuentemente un criterio de exclusión en
ensayos clínicos aleatorizados24,25; en consecuencia, los
algoritmos terapéuticos se extrapolan en gran medida de
otros entornos, incluidas las pautas para el estado epiléptico
convulsivo generalizado. El CoSTR de 2020 recomendó que
las convulsiones se traten cuando se diagnostiquen en
pacientes posparo cardíaco.14 No se recomendaron agentes
específicos.
6. La Sociedad Americana de Neurofisiología Clínica define el
continuo ictal­interictal como patrones rítmicos o periódicos
que se consideran posibles convulsiones o estado epiléptico
incluso sin cumplir criterios electrográficos estrictos (es decir,
>2,5 Hz o cualquier patrón con evolución definida y duración).
≥10 segundos para convulsiones o ≥10 minutos para estado
epiléptico).7 Pacientes con patrones en el continuo ictal­
interictal que presentan
Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194
 Machine Translated by Google
aha
Des
http
20
en
de Permanente y otros
se considera que la respuesta electrográfica y clínica positiva a
un ensayo terapéutico con una dosis de carga de un
medicamento anticonvulsivo parenteral no sedante (es decir, no
benzodiazepina) tiene estado epiléptico electroclínico; por lo
tanto, se pueden considerar ensayos terapéuticos con
medicamentos anticonvulsivos independientemente de que el
15
paro cardíaco sea la causa de las convulsiones.7
7. La profilaxis primaria de las convulsiones no mejoró los resultados
de
después del paro cardíaco en 2 ECA prospectivos26,27 y 1
ensayo clínico prospectivo no aleatorizado con sujetos de
control históricos.28 La profilaxis primaria tampoco fue efectiva
para prevenir convulsiones posteriores en el período posterior
el
al paro cardíaco. período.26–28 Es de destacar que estos
estudios examinan medicamentos que no se utilizan comúnmente
como agentes de primera línea en el tratamiento de las
convulsiones en la clínica actual.
cuidado.
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http Permanente y otros Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
20
en
de
15
ah DONACIÓN DE ÓRGANOS DESPUÉS DE UN CARDÍACO

ARRESTAR

Donación de órganos después de un paro cardíaco

COR LOÉ Recomendaciones

4. Una declaración científica de ILCOR CoSTR de 2023 se centró
en la importancia de aumentar la disponibilidad de órganos
después de un paro cardíaco.11 Reconoce la donación de
órganos como un resultado importante del paro cardíaco. La
donación de órganos tras un paro cardíaco beneficia directamente
a los pacientes receptores.
1. La donación de órganos debe considerarse en
1 B­NR todos los pacientes reanimados de un paro cardíaco
de SECIRTCERID
Y

que cumplan criterios neurológicos de muerte.

REFERENCIAS
SR
SENOICA CLIN
AA LC
CÍE D

2. La donación de órganos debe considerarse en

todos los pacientes reanimados de un paro cardíaco 1. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Red de Procura y Trasplante de
1 B­NR
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1 CEO deben seguir los requisitos legales y
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reglamentarios locales.
3. Pilcher D, Gladkis L, Arcia B, Bailey M, Cook D, Cass Y, Opdam H. Estimación del número
4. La donación de órganos es un resultado importante que de donantes de órganos en hospitales australianos: implicaciones para el seguimiento de
1 CEO debe considerarse en el desarrollo y evaluación de las prácticas de donación de órganos. Trasplante. 2015;99:2203–2209. doi: 10.1097/
los sistemas de atención. TP.0000000000000716
4. Cheetham OV, Thomas MJ, Hadfield J, O'Higgins F, Mitchell C, Rooney KD. Tasas de
donación de órganos en un centro terciario de paro cardíaco del Reino Unido después de
un paro cardíaco extrahospitalario. Resucitación. 2016;101:41–43. doi: 10.1016/
Sinopsis j.resucitación.2016.01.003
5. Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, Alonso A, Beaton AZ, Bittencourt MS, Boehme AK,
Los tiempos de espera para trasplantes de órganos en los Estados
Buxton AE, Carson AP, Commodore­Mensah Y, et al. Estadísticas de enfermedades
Unidos se están alargando a medida que el número de pacientes que cardíacas y accidentes cerebrovasculares: actualización de 2022: un informe de la
necesitan un trasplante supera a los órganos disponibles.1 Miles de Asociación Estadounidense del Corazón [la corrección publicada aparece en Circulación. 2022;146:e141].
Circulación. 2022;145:e153–e639. doi: 10.1161/CIR.0000000000001052
personas mueren anualmente esperando un trasplante de órganos.1
6. Sandroni C, D'Arrigo S, Callaway CW, Cariou A, Dragancea I, Taccone FS, Antonelli M. La
Los pacientes con paro cardíaco constituyen un importante grupo cada tasa de muerte cerebral y donación de órganos en pacientes reanimados de un paro
vez mayor de posibles donantes de órganos2–4 porque el paro cardíaco cardíaco: una revisión sistemática y un metanálisis. Medicina de Cuidados Intensivos.
2016;42:1661–1671. doi: 10.1007/s00134­016­4549­3
es común y una proporción sustancial de quienes no pueden recuperarse
7. Casadio MC, Coppo A, Vargiolu A, Villa J, Rota M, Avalli L, Citerio G. Donación de órganos
de un paro cardíaco aún pueden convertirse en donantes de órganos.2,5–9 en pacientes con paro cardíaco tratados con RCP extracorpórea: un estudio observacional
Sin embargo, la donación de órganos rara vez se informa como de un solo centro. Resucitación. 2017;118:133–139. doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.06.001

resultado en ensayos clínicos de paro cardíaco o como métrica en

datos de registros grandes.
La donación de órganos de fallecidos puede ocurrir después de que
la muerte esté determinada por criterios neurológicos (donación
después de muerte encefálica) o criterios circulatorios (donación
después de muerte circulatoria [DCD]). Después de un paro cardíaco
repentino, se puede realizar una DCD en pacientes con ROSC después
de la retirada planificada de terapias de soporte vital y la transición a
una atención orientada a la comodidad, llamada DCD controlada, o en
pacientes que no logran lograr un ROSC después de una reanimación
fallida, llamada DCD no controlada. La DCD no controlada tiene
requisitos logísticos, éticos y legales únicos, factores que obstaculizan
su aplicación generalizada en muchos entornos.
Texto de apoyo específico para la recomendación
Una declaración científica de ILCOR CoSTR de 2015, actualizada en
2023, es la base de estas recomendaciones. 10,11
8. Elmer J, Weisgerber AR, Wallace DJ, Horne E, Stuart SA, Shutterly K, Callaway CW.
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e16 Por determinar Por determinar, 2023 Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194
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ctr.14452
18. Mehdiani A, Immohr MB, Sipahi NF, Boettger C, Dalyanoglu H, Scheiber D, Westenfeld
Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos

el estudio. Históricamente, las personas de color y las mujeres han estado

subrepresentadas en los ensayos clínicos. Aunque esto puede deberse a
la ubicación del sitio del ensayo o al diseño del estudio y no a una
exclusión sistemática, aún perjudica la generalización de los resultados y
es modificable con un diseño e implementación intencionales. Para

R, Aubin H, Lichtenberg A, Boeken U, et al. Trasplante de corazón exitoso después de

caracterizar la frecuencia con la que actualmente se informan y analizan
15
la reanimación cardiopulmonar de donantes. Cirugía cardiovascológica del tórax. el sexo, el género, la raza y el origen étnico en las investigaciones sobre
2021;69:504–510. doi: 10.1055/s­0040­1713351
cuidados posteriores a la reanimación, realizamos una revisión estructurada
19. Greer DM, Shemie SD, Lewis A, Torrance S, Varelas P, Goldenberg FD, Bernat JL,
Souter M, Topcuoglu MA, Alexandrov AW, et al. Determinación de muerte cerebral/
de los principales ensayos clínicos aleatorios publicados entre 2016 y
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cardíaco: control específico de la temperatura y sincronización de la
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aceptación y exclusión voluntaria. Política de Gestión de Riesgos en Salud. 2021;14:1985–
angiografía coronaria. Encontramos 14 ensayos clínicos aleatorios que
1998. doi: 10.2147/RMHP.S270234 cumplían con nuestros criterios y evaluamos su inclusión, análisis y
el
notificación de sexo, género, raza y etnia.16–29 En cada ensayo se
informó el sexo o el género. En los dos ensayos en los que se informó el
DIVERSIDAD, EQUIDAD E INCLUSIÓN género en lugar del sexo, los términos se usaron indistintamente y el sexo
biológico se informó incorrectamente como género. Nueve estudios
Diversidad, Equidad e Inclusión
incluyeron el sexo en su análisis, ya sea como análisis de subgrupo o
COR LOÉ Recomendaciones
como variable independiente en análisis multivariables. La raza se informó
1. Es razonable que los investigadores que
en dos de los ensayos y el origen étnico en ninguno. Ninguno de los
estudian el paro cardíaco desarrollen e
2a CEO implementen métodos para promover el estudios realizó análisis de subgrupos o multivariables por raza o etnia
reclutamiento y la representación de participantes para caracterizar las posibles disparidades.
de diversos orígenes.

2. Es beneficioso para los investigadores que

2a CEO estudian el paro cardíaco recopilar e
Aunque en esta declaración nos centramos en la raza, la etnia, el sexo
informar datos demográficos completos.
y la diversidad de género, la equidad y la inclusión abarcan un número
creciente de cuestiones que la comunidad científica debe considerar. A
Sinopsis Los nivel mundial, también es importante reconocer la interacción entre estos
factores y los determinantes sociales de la salud. Los determinantes
pacientes con paro cardíaco merecen una atención equitativa en cada
sociales de la salud incluyen condiciones en los entornos en los que las
paso de la Cadena de Supervivencia, independientemente de sus
características demográficas y determinantes sociales de la salud. El personas nacen, viven, aprenden, trabajan y juegan, que afectan una

marco de la Cadena de Supervivencia reconoce la dependencia de cada amplia gama de riesgos y resultados para la salud. Estos factores

eslabón para la supervivencia final y la calidad de vida de los pacientes contribuyen a las disparidades e inequidades en salud. La medida en que

con paro cardíaco. Las investigaciones actuales sugieren que existen los determinantes sociales de la salud impulsan las disparidades en los

desigualdades en esta cadena. grupos raciales y étnicos debe considerarse cuidadosamente en el análisis

La prevalencia, las características y los tratamientos del paro cardíaco
difieren según el sexo y entre los grupos raciales.1–4
Los residentes de vecindarios predominantemente negros e hispanos
tienen menos probabilidades de recibir RCP por parte de transeúntes y
menos probabilidades de sobrevivir hasta el alta hospitalaria.5–8 Las
pacientes mujeres tienen menos probabilidades de recibir RCP por parte
de transeúntes y el uso de desfibrilador externo automático9,10 y de
recibir las recomendaciones recomendadas por las guías. intervenciones
prehospitalarias.3,11 Después de un paro cardíaco, las pacientes
femeninas y las personas de color tienen menos probabilidades de recibir
cateterismo cardíaco y control específico de la temperatura, menos
probabilidades de sobrevivir y menos probabilidades de tener una buena
recuperación neurológica.2,4,12, 13 Por último, las pacientes femeninas
tienen más probabilidades de recibir una orden de “no reanimar” dentro
de las 24 horas posteriores a la admisión4,12,14 y la retirada de los
tratamientos de soporte vital a pesar de tasas comparables de pruebas de
neurodiagnóstico.15 Una mayor cuantificación de estas disparidades y el
esclarecimiento de sus Las causas subyacentes son fundamentales para desarrollar intervenciones que pueden
que los centros las eliminen.
Una parte importante de la traducción de la investigación es
comprender quién participa en la investigación y cómo la composición de
la población de estudio afecta la generalización de la investigación.
y la interpretación de las investigaciones realizadas en esta área para
evitar clasificaciones erróneas.30–32
Texto de apoyo específico para la recomendación
1. La publicación “Mejora de la diversidad de poblaciones de ensayos
clínicos: criterios de elegibilidad, prácticas de inscripción y
orientación para el diseño de ensayos para la industria” de la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
recomienda que los ensayos clínicos para nuevas terapias
recluten una muestra representativa de la población en la que se
aplicará la terapia. se utilizará.33 Para mejorar la inclusión de
poblaciones actualmente subrepresentadas, es necesario
considerar la diversidad, la equidad y la inclusión en las primeras
etapas del desarrollo del ensayo. La participación de la comunidad
en todas las etapas de la investigación del paro cardíaco es un
enfoque razonable para mejorar la representación.34 Debido a
inscribir sólo a pacientes atendidos en sus
instituciones, la selección intencional de sitios en diversos
vecindarios para asegurar el reclutamiento de una muestra
representativa es un enfoque razonable. . Idealmente,

Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194 Por determinar Por determinar, 2023 e17
DesMachine Translated by Google
http Permanente y otros
20
en
de
15
ah Los investigadores deben realizar una evaluación continua de
los datos demográficos de inscripción durante todo el estudio.
La comunidad científica debe priorizar el difícil trabajo que
implica garantizar una población representativa como parte
de la realización de investigaciones generalizables y de alta
calidad. La responsabilidad de esta tarea recae no sólo en los
investigadores sino también en las agencias de financiación y
de
los editores de los datos.
SECIRTCERID
Y
SR CLIN
AA LC
CÍE D
2. Para cuantificar las disparidades en los paros cardíacos,
SENOICA
garantizar la inscripción de poblaciones diversas y desarrollar
intervenciones específicas, los investigadores deben capturar
el
datos suficientes para describir con precisión los datos
demográficos de los pacientes, incluidos, entre otros, el
género, el sexo, la raza y el origen étnico. . Como se describe
en la sinopsis de esta sección, los principales ensayos más
recientes que dictan el panorama de la atención del paro
cardíaco contenían escasa información sobre género, raza y origen étnico.
Los investigadores deberían hacer un esfuerzo concertado 15. Vogelsong MA, May T, Agarwal S, Cronberg T, Dankiewicz J, Dupont A, Friberg H,
para capturar estos elementos de datos. Una consideración
importante relacionada con la información sobre raza, origen
étnico, sexo y género en la investigación del paro cardíaco es
la asignación de estas clasificaciones. Cuando sea posible,
los pacientes (o sus sustitutos) deben identificar ellos mismos
su raza, origen étnico y género. La autoidentificación no sólo
mejora la precisión de la asignación sino que también
garantiza un enfoque de la investigación centrado en el
paciente.35
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después de un paro cardíaco sin­ Realizar elevación del segmento ST: el estudio PEARL. Circulación. pueda surgir como resultado de una relación externa o un interés personal, profesional o comercial de un miembro

2020;142:2002– del panel de redacción. Específicamente, todos los miembros del grupo de redacción deben completar y enviar un
2012. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049569 Cuestionario de divulgación que muestre todas las relaciones que podrían percibirse como conflictos de intereses
29. Hauw­Berlemont C, Lamhaut L, Diehl JL, Andreotti C, Varenne O, Leroux P, Lascarrou JB, Guérin P, Loeb T, reales o potenciales.
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Rutan C, et al. Modelos basados en aprendizaje automático que incorporan determinantes sociales de la J, Maciel CB, Uzendu A, May T, Mumma BE, Bartos JA, Rodriguez AJ, Kurz MC, Panchal AR, Rittenberger JC; en

salud versus modelos tradicionales para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con insuficiencia nombre de la Asociación Estadounidense del Corazón. Actualización centrada en la Asociación Estadounidense del

cardíaca. JAMA Cardiol. 2022;7:844–854. doi: 10.1001/jamacardio.2022.1900 Corazón de 2023 sobre el soporte vital cardiovascular avanzado para adultos: una actualización de las Directrices

de la Asociación Estadounidense del Corazón para la reanimación cardiopulmonar y la atención cardiovascular de

32. Meddings J, Reichert H, Smith SN, Iwashyna TJ, Langa KM, Hofer TP, McMahon LF Jr. El impacto de la emergencia. Circulación. 2023;148:e•••–e•••. doi: 10.1161/CIR.0000000000001194

discapacidad y los determinantes sociales de la salud en los reingresos por condiciones específicas más allá

de los ajustes de riesgo de Medicare: un estudio de cohorte. J Gen Intern Med. 2017;32:71–80. doi: 10.1007/ La Oficina de Operaciones Científicas de la AHA lleva a cabo la revisión por pares expertos de los documentos

s11606­016­3869­x encargados por la AHA (p. ej., declaraciones científicas, pautas de práctica clínica, revisiones sistemáticas). Para

obtener más información sobre las declaraciones y el desarrollo de directrices de la AHA, visite https://

33. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. professional.heart.org/statements. Seleccione el menú desplegable "Directrices y declaraciones" y luego haga clic

UU., Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos (CDER), Centro de Evaluación e Investigación en "Desarrollo de publicaciones".

de Productos Biológicos (CBER). Mejorar la diversidad de las poblaciones de ensayos clínicos: criterios de Permisos: No se permiten copias múltiples, modificaciones, alteraciones, mejoras y distribución de este

elegibilidad, prácticas de inscripción y orientación para el diseño de ensayos para la industria. Consultado el documento sin el permiso expreso de la American Heart Association. Las instrucciones para obtener el permiso se

8 de febrero de 2023. https://fda.gov/ encuentran en https://www.heart.org/permissions. En el segundo párrafo aparece un enlace al “Formulario de solicitud
medios/127712/descargar de permisos de derechos de autor” (https://www.heart.org/en/about­us/

34. Moise N, Cene CW, Tabak RG, Young DR, Mills KT, Essien UR, Anderson CAM, López­Jiménez F, et al; en

nombre de los americanos declaraciones­y­políticas/formulario­de­solicitud­de­derechos de autor).

Divulgaciones

Apéndice 1. Divulgaciones del grupo de redacción

Otro Oficina de Consultor/

Miembro del grupo apoyo a la oradores/ Testigo Interés del junta asesora
de escritura Empleo Beca de investigación investigación honorarios experto propietario Otro

Centro Médico Jon C. Ritenberger Guthrie Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Sara M. Perman Universidad de NIH/NHLBI (K23 HL138164)† Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Colorado, Escuela de
Medicamento

Jason Bartos Universidad de NIH (subvención: fisiología del VI en ECMO)†; Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Minnesota NIH (financiación mediante subvenciones: inteligencia

artificial)†; Helmsley Chari­Table Trust (subvención:

Minnesota AED)†;

Helmsley Charitable Trust (subvención:

ECPR en las ciudades gemelas de MN)†

Jonathan Elmer Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

pittsburgh

Michael C. Kurz Universidad de NIH (múltiples subvenciones del NIH para estudiar Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Alabama en el paro cardíaco que van directamente a

Birmingham UAB)†

Carolina B. Maciel Universidad de Florida Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

(Continuación )

Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194 Por determinar Por determinar, 2023 e19
DesMachine Translated by Google
http Permanente y otros Soporte vital cardiovascular avanzado para adultos
20
en
de
15
ah Apéndice 1. Divulgaciones del grupo de redacción (continuación)

Miembro del grupo

de escritura

teresa mayo
Empleo

medico medico

Centro
Beca de investigación

NIH/NINDS R01NS119825 (co­I en PRECICECAP

[Cuidado de precisión en paro cardíaco–ICECAP],

Otro

apoyo a la

investigación

Ninguno
Oficina de
oradores/

honorarios

Ninguno
Testigo
experto

Ninguno
Interés del
propietario

Ninguno
Consultor/

junta asesora

Ninguno
Otro

Ninguno

que es un auxiliar de ICECAP. Se ocupa de la

medicina de precisión en el establecimiento del control

de SECIRTCERID
Y

de la temperatura después de un paro cardíaco).*

SR
SENOICA CLIN
AA LC
CÍE D

Bryn E. Mumma Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Roche* Ninguno
el
california davis

Ashish R. Panchal El estado de Ohio Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Universidad Wexner
Centro Médico

Amber J. Rodríguez Asociación Americana del Corazón Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Anezi Uzendu Corazón de América Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Central de San Lucas

Instituto

Esta tabla representa las relaciones de los miembros del grupo de redacción que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos, según lo informado en el Cuestionario de divulgación, que todos los miembros

del grupo de redacción deben completar y enviar. Una relación se considera “significativa” si (a) la persona recibe $5000 o más durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o

más de las acciones con derecho a voto de la entidad, o posee $5000 o más del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera “modesta” si es menos que “significativa” según la definición anterior.

*Modesto.

†Significativo.

Apéndice 2. Divulgaciones del revisor

Otras Oficina de Consultor/

investigaciones oradores/ Testigo Interés del junta asesora

Crítico Empleo Beca de investigación apoyo honorarios experto propietario Otro

Katherine Berg Centro Médico Beth Israel Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno AHA/ILCOR† Ninguno

Deacon­ess

Cameron Dezfulian Colegio Baylor de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Medicamento

Dana Edelson Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno AgileMD† Ninguno Ninguno

chicago

Josué R. Lupton Salud de Oregón y Sociedad de Emergencia Académica Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno

Universidad de Ciencias Medicina (beca de formación en investigación

relacionada con el paro cardíaco)*; Zoll

Fundación (subvención completada relacionada con

la atención del paro cardíaco)*

Esta tabla representa las relaciones de los revisores que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos según lo informado en el Cuestionario de divulgación, que todos los revisores deben completar y

enviar. Una relación se considera “significativa” si (a) la persona recibe $5000 o más durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto

de la entidad, o posee $5000 o más del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera “modesta” si es menos que “significativa” según la definición anterior.

*Modesto.

†Significativo.

e20 Por determinar Por determinar, 2023 Circulación. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001194