Ais 2019-2

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Guía AHA/ASA
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20 Directrices para el tratamiento temprano de pacientes con enfermedad aguda
Accidente cerebrovascular isquémico: Actualización de 2019 de las Directrices de 2018 para el
Manejo temprano del accidente cerebrovascular isquémico agudo
de
25
Una guía para profesionales de la salud del corazón estadounidense
Asociación/Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares
de
Avalado por la Sociedad de Medicina Académica de Emergencia y la Sociedad de Cuidados Neurocríticos
Revisado para determinar su integridad basada en evidencia y respaldado por la Asociación Estadounidense de
el
Cirujanos Neurológicos y el Congreso de Cirujanos Neurológicos.
William J. Powers, MD, FAHA, presidente; Alejandro A. Rabinstein, MD, FAHA, vicepresidente; Teri Ackerson,
licenciada en enfermería y enfermera registrada; Opelolu M. Adeoye, MD, MS,
FAHA; Nicolás C. Bambakidis, MD, FAHA; Kyra Becker, MD, FAHA; José Biller, MD, FAHA; Michael Brown,
Doctor en Medicina, Maestría en Ciencias; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc, FAHA;
Brian Hoh, MD, FAHA; Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; Thabele M. LeslieMazwi,
MD; Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, MBA, FAHA; Phillip A. Scott, MD, MBA, FAHA; Kevin N.
Sheth, MD, FAHA; Andrew M. Southerland, MD, MSc, FAHA; Deborah V.
Summers, MSN, RN, FAHA; David L. Tirschwell, MD, MSc, FAHA; en nombre del Consejo de Accidentes
Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón
Antecedentes y propósito: el propósito de estas pautas es proporcionar un conjunto completo y actualizado de recomendaciones en un solo documento para
los médicos que atienden a pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico arterial agudo. El público objetivo son proveedores de atención
prehospitalaria, médicos, profesionales de la salud afines y administradores de hospitales. Estas pautas reemplazan las pautas sobre accidente
cerebrovascular isquémico agudo (AIS) de 2013 y son una actualización de las pautas sobre AIS de 2018.
Métodos: los miembros del grupo de redacción fueron designados por el Comité de Supervisión de Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes
Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA), que representan diversas áreas de experiencia médica. A los miembros no se
les permitió participar en discusiones ni votar sobre temas relevantes para sus relaciones con la industria. En enero de 2018 se publicó originalmente
una actualización de las Directrices AIS de 2013. Esta directriz fue aprobada por el Comité Asesor y Coordinador Científico de la AHA y el Comité
Ejecutivo de la AHA. En abril de 2018, la AHA publicó en línea una revisión de estas pautas, eliminando algunas recomendaciones. Se pidió al grupo de
redacción que revisara el documento original y lo revisara si correspondía. En junio de 2018, el grupo de redacción presentó un documento con cambios
menores y con la inclusión de importantes ensayos controlados aleatorios recientemente publicados con >100 participantes y resultados clínicos al menos
90 días después de la AIS. El documento fue enviado a 14 pares revisores. El grupo de redacción evaluó los comentarios de los revisores pares y revisó
La American Heart Association hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de intereses real o potencial que pueda surgir como resultado de una relación externa o un interés personal,
profesional o comercial de un miembro del panel de redacción. Específicamente, todos los miembros del grupo de redacción deben completar y enviar un Cuestionario de divulgación que muestre
todas las relaciones que podrían percibirse como conflictos de intereses reales o potenciales.
Esta declaración fue aprobada por el Comité Asesor y Coordinador Científico de la Asociación Estadounidense del Corazón el 12 de septiembre de 2019 y el Comité Ejecutivo de la Asociación
Estadounidense del Corazón el 3 de octubre de 2019. Una copia del documento está disponible en https://professional.heart.org /declaraciones utilizando “Buscar pautas y declaraciones” o el área
“Buscar por tema”. Para comprar reimpresiones adicionales, llame al 8432162533 o envíe un correo electrónico a kelle.
ramsay@wolterskluwer.com.
Los Suplementos de datos solo en línea están disponibles con este artículo en https://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/STR.0000000000000211.
La American Heart Association solicita que este documento se cite de la siguiente manera: Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M,
Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; en nombre del Consejo de Accidentes
Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón. Directrices para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: actualización de 2019 a las
pautas de 2018 para el tratamiento temprano del accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association/American Stroke Association.
Ataque. 2019;50:e344–e418 doi: 10.1161/STR.0000000000000211.
La Oficina de Operaciones Científicas de la AHA lleva a cabo la revisión por pares expertos de los documentos encargados por la AHA (p. ej., declaraciones científicas, pautas de práctica clínica,
revisiones sistemáticas). Para obtener más información sobre las declaraciones y el desarrollo de directrices de la AHA, visite https://professional.heart.org/statements. Seleccione el menú desplegable
"Pautas y declaraciones" y luego haga clic en "Desarrollo de publicaciones".
Permisos: No se permiten copias múltiples, modificaciones, alteraciones, mejoras y/o distribución de este documento sin el permiso expreso de la American
Heart Association. Las instrucciones para obtener el permiso se encuentran en https://www.heart.org/permissions. En el segundo párrafo aparece un enlace
al “Formulario de solicitud de permisos de derechos de autor” (https://www.heart.org/en/aboutus/statementsandpolicies/copyrightrequestform).
© 2019 Asociación Estadounidense del Corazón, Inc.
Accidente cerebrovascular está disponible en https://www.ahajournals.org/journal/str DOI: 10.1161/STR.00000000000000211
e344
Powers et al 2019 Directrices para la gestión de AIS e345

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20 cuando sea apropiado. El documento final actual fue aprobado por todos los miembros del grupo de redacción, excepto cuando las relaciones con la industria
impidieron que los miembros votaran, y por los órganos rectores de la AHA. Estas pautas utilizan la clase de recomendaciones y el nivel de evidencia de 2015
del American College of Cardiology/AHA y el nuevo formato de pautas de la AHA.
Resultados: estas pautas detallan la atención prehospitalaria, la evaluación y el tratamiento de urgencia y emergencia con terapias intravenosas e intraarteriales, y
el manejo hospitalario, incluidas las medidas de prevención secundaria que se instituyen adecuadamente dentro de las primeras 2 semanas. Las directrices
respaldan el concepto general de sistemas de atención para accidentes cerebrovasculares tanto en el ámbito prehospitalario como hospitalario.
de
Conclusiones: estas directrices proporcionan recomendaciones generales basadas en la evidencia actualmente disponible para guiar a los médicos que atienden a
25
pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico arterial agudo. Sin embargo, en muchos casos sólo existen datos limitados que demuestran la
necesidad urgente de continuar la investigación sobre el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. (Accidente cerebrovascular. 2019;50:e344–e418.
DOI: 10.1161/STR.0000000000000211.)
de
Palabras clave: Declaraciones científicas de la AHA cuidados intensivos manejo de enfermedades servicios médicos de emergencia prevención
secundaria accidente cerebrovascular terapéutica
el
Ver artículo relacionado, p. 3331. No se proporciona evidencia de estas recomendaciones sin cambios, no se
La evidencia de alta calidad ha producido cambios importantes en proporciona ningún byte de conocimiento ni suplemento de datos. Para
Nuevoel tratamiento basado en evidencia del accidente cerebrovascular algunas recomendaciones que no han cambiado, hay nuevos datos pertinentes
isquémico agudo (AIS) desde la publicación de las pautas para el tratamiento que respaldan la recomendación existente, y estos se proporcionan. En la
temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo en Tabla 3 se enumeran abreviaturas adicionales utilizadas en esta guía.
2013.1 Gran parte de esta nueva evidencia se ha incorporado en American Los miembros del comité de redacción fueron designados por el Comité
Heart Association (AHA) se centró en actualizaciones, directrices o de Supervisión de Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes
declaraciones científicas sobre temas específicos relacionados con el Cerebrovasculares de la AHA y representan diversas áreas de experiencia
tratamiento de pacientes con AIS desde 2013. El objetivo de estas directrices médica. Se mantuvo un estricto cumplimiento de la política de conflictos de
es proporcionar un conjunto completo y actualizado de recomendaciones para intereses de la AHA durante todo el proceso de redacción y consenso. A los
los médicos que atienden a pacientes adultos. con ictus isquémico arterial miembros no se les permitió participar en discusiones ni votar sobre temas
agudo en un solo documento. Estas pautas abordan la atención prehospitalaria, relevantes para sus relaciones con la industria. Los miembros del grupo de
la evaluación y el tratamiento de urgencia y emergencia con terapias redacción aceptaron temas relevantes para sus áreas de especialización,
intravenosas (IV) e intraarteriales, y el manejo hospitalario, incluidas las revisaron la literatura sobre accidentes cerebrovasculares con énfasis en las
medidas de prevención secundaria que a menudo se inician durante la publicaciones desde las pautas anteriores y redactaron recomendaciones. El
hospitalización inicial. Hemos restringido nuestras recomendaciones a adultos grupo de redacción discutió los borradores de las recomendaciones y la
y a medidas de prevención secundaria que se implementen adecuadamente evidencia de respaldo, y un miembro designado del grupo de redacción revisó
dentro de las primeras 2 semanas. No hemos incluido recomendaciones para las recomendaciones revisadas para cada tema. Luego, todo el grupo de
la trombosis de los senos venosos cerebrales porque estaban cubiertas en una redacción evaluó las directrices completas. Los miembros del grupo de
declaración científica de 2011 y no hay evidencia nueva que pueda cambiar redacción aprobaron por unanimidad todas las recomendaciones excepto
esas conclusiones.2 cuando las relaciones con la industria impidieron que los miembros votaran. La
Se encargó a un Comité de Revisión de Evidencia independiente que revisión previa a la publicación del borrador de las directrices de 2018 fue
realizara una revisión sistemática de un número limitado de preguntas clínicas realizada por 4 revisores expertos y por los miembros del Comité de Supervisión
identificadas en conjunto con el grupo de redacción, cuyos resultados fueron de Declaraciones Científicas y del Comité de Liderazgo del Consejo de
considerados por el grupo de redacción para su incorporación en las “Directrices Accidentes Cerebrovasculares. Las Directrices AIS de 2018 fueron aprobadas
para el estudio de 2018”. Manejo temprano de pacientes con accidente por el Comité Coordinador y Asesor Científico de la AHA el 29 de noviembre
cerebrovascular isquémico agudo” (Directrices AIS de 2018)2a y esta de 2017 y por el Comité Ejecutivo de la AHA el 11 de diciembre de 2017. Se
actualización de 2019. Las revisiones sistemáticas de las Directrices AIS de publicaron en línea el 24 de enero de 2018.
2018 se publicaron previamente.3,4 El 18 de abril de 2018, la AHA publicó en línea una revisión de las Directrices
Estas pautas utilizan la clase de recomendaciones (COR) y el formato de AIS, eliminando 7 recomendaciones específicas y toda la Sección 6, Institución
nivel de evidencia (LOE) del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/AHA hospitalaria de prevención secundaria.
que se muestran en la Tabla 1. Las recomendaciones nuevas o revisadas que Se pidió al grupo de redacción que revisara toda la guía, incluidas las
reemplazan las recomendaciones de pautas anteriores van acompañadas de recomendaciones eliminadas. En junio de 2018, el grupo de redacción presentó
conocimientos de 250 palabras. bytes y tablas complementarias de datos que un documento con cambios menores y con la inclusión de importantes
resumen los estudios clave que respaldan las recomendaciones en lugar de ensayos controlados aleatorios (ECA) recientemente publicados con >100
texto extenso. Estas tablas de suplementos de datos se pueden encontrar en participantes y resultados clínicos al menos 90 días después de la AIS. El
el Suplemento de datos 1. y la información de búsqueda bibliográfica para documento fue enviado a 14 pares revisores.
todas las tablas del suplemento de datos se puede encontrar en el Suplemento El grupo de redacción evaluó los comentarios de los revisores y los revisó
de datos 2. Debido a que esta directriz representa una actualización de las cuando fue apropiado. Este documento revisado fue revisado por el Comité de
Directrices AIS de 2018, el término "Nueva recomendación" se refiere a Supervisión de Declaraciones Científicas del Stroke Council y el Comité
recomendaciones que son nuevas para las Directrices AIS de 2018 o para esta Coordinador y Asesor Científico de la AHA. Para permitir que estas directrices
actualización de 2019. Las recomendaciones existentes que no han cambiado sean lo más oportunas posible, el grupo de redacción revisó los ECA que
se reiteran con referencia a la publicación anterior. abordan el AIS publicados entre noviembre de 2018 y abril de 2019.
Estas publicaciones anteriores y sus abreviaturas utilizadas en este documento Modificaciones del Apartado 3.5.6., Recomendación 1, Apartado 3.6.,
se enumeran en la Tabla 2. Cuando no hay nuevas publicaciones pertinentes Recomendación 4, y
e346 Ictus diciembre 2019

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el Tabla 1. Aplicación de la clase de recomendación y el nivel de evidencia de ACC/AHA a estrategias clínicas, intervenciones, tratamientos o pruebas de diagnóstico en la atención al paciente*
(actualizado en agosto de 2015)
Como resultó la Sección 3.7.2., Recomendación 2. Para permitir que se para pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico arterial
incorporen estas modificaciones, el proceso estándar de revisión por pares agudo. No serán aplicables a todos los pacientes. Los recursos y la
se abrevió, con la revisión proporcionada por los miembros del Comité de experiencia locales, las circunstancias clínicas específicas y las preferencias
Supervisión de Declaraciones Científicas del Stroke Council y por enlaces de los pacientes, y la evidencia publicada desde la publicación de estas
de las organizaciones patrocinadoras enumeradas en la cabecera. pautas son algunos de los factores adicionales que deben considerarse al
La lista de estos revisores se proporciona al final de la guía. tomar decisiones individuales sobre la atención de los pacientes. En muchos
El documento final fue aprobado por el Comité Asesor y Coordinador casos, sólo existen datos limitados que demuestran la necesidad urgente
Científico y el Comité Ejecutivo de la AHA. de continuar la investigación sobre el tratamiento del AIS.
Estas pautas brindan recomendaciones generales basadas en la Está en proceso una actualización enfocada que aborda datos de ECA
evidencia actualmente disponible para guiar a los médicos que atienden recientes relevantes adicionales.

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20 Tabla 2. Directrices, políticas y declaraciones relevantes para la gestión de AIS
Titulo del documento
“Recomendaciones para la implementación de la telemedicina en los sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares: una declaración de política
De la Asociación Estadounidense del Corazón”5
Año
Publicado
2009
Abreviatura utilizada en este
Documento
N/A
“Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa cerebral: una declaración para los profesionales de la salud del 2011 N/A
de
Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares”2
25
“Directrices para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía para la atención sanitaria 2013 Directrices AIS de 2013
Profesionales de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares”1
2013
de
“Interacciones dentro de los sistemas de atención para accidentes cerebrovasculares: una declaración de política de la American Heart Association/American 2013 Sistemas de atención para accidentes
Asociación de Accidentes Cerebrovasculares”6 cerebrovasculares
“Guía de la AHA/ACC/HRS de 2014 para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular: Resumen ejecutivo: Informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano 2014 N/A
de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre las guías de práctica y el corazón

el
Sociedad del ritmo”7
“Recomendaciones para el tratamiento del infarto cerebral y cerebeloso con hinchazón: una declaración para 2014 2014 Inflamación cerebral
Profesionales de la salud de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares”8
“Cuidados paliativos y al final de la vida en accidentes cerebrovasculares: una declaración para los profesionales de la salud del American Heart 2014 2014 Cuidados Paliativos
Association/Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares”9
“Directrices para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio: una guía para 2014 2014 Secundaria
Profesionales de la salud de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares”10 Prevención
“Medidas de desempeño clínico para adultos hospitalizados con accidente cerebrovascular isquémico agudo: medidas de desempeño para 2014 N/A
“Parte 15: Primeros auxilios: Actualización de las pautas de primeros auxilios de la Asociación Estadounidense del Corazón y la Cruz Roja Estadounidense de 2015”12 2015 2015 RCP/ECC
“Actualización enfocada de 2015 de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares de las Directrices de 2013 para el 2015 2015 Endovasculares
Manejo temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con respecto al tratamiento endovascular: una guía para
“Justificación científica de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: una 2015 2015 IV Alteplasa
Declaración para profesionales sanitarios de la American Heart Association/American Stroke Association”14
“Pautas para la rehabilitación y recuperación de accidentes cerebrovasculares en adultos: una guía para profesionales de la salud de la 2016 Pautas de rehabilitación de 2016
Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares”15
“Depresión posictus: una declaración científica para profesionales de la salud de la Asociación Estadounidense del Corazón/ 2017 N/A
Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares”16
“Tratamiento y resultado de la transformación hemorrágica después de la alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: 2017 N/A
Una declaración científica para profesionales de la salud de la American Heart Association/American Stroke
Asociación”17
“Directriz ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para la prevención, detección, 2018 N/A
Evaluación y tratamiento de la presión arterial alta en adultos: informe del Colegio Americano de Cardiología/
Grupo de Trabajo de la Asociación Americana del Corazón sobre Guías de Práctica Clínica”18
“Directriz AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA de 2018 sobre el manejo de la sangre 2018 2018 Colesterol
Colesterol: Informe del Grupo de Trabajo sobre Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón Pautas
Directrices de práctica”19
AACVPR indica Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar; AAPA, Academia Estadounidense de Asistentes Médicos; ABC, Asociación de Cardiólogos Negros; ACC, Colegio Americano de Cardiología;
ACPM, Colegio Americano de Medicina Preventiva; ADA, Asociación Americana de Diabetes; AGS, Sociedad Estadounidense de Geriatría; AHA, Asociación Estadounidense del Corazón; AIS: ictus isquémico agudo; APhA, Asociación
Estadounidense de Farmacéuticos; ASH, Sociedad Americana de Hipertensión; ASPC, Sociedad Estadounidense de Cardiología Preventiva; RCP, reanimación cardiopulmonar; ECC, atención cardiovascular de emergencia; HRS, Sociedad
del Ritmo Cardíaco; IV, intravenoso; N/A, no aplicable; NLA, Asociación Nacional de Lípidos; NMA, Asociación Médica Nacional; y PCNA, Asociación de Enfermeras Preventivas Cardiovasculares.

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20 Tabla 3. Abreviaturas en esta guía
CAC
¿QUÉ?
AIS
Colegio Americano de Cardiología
Asociación Americana del Corazón
Accidente cerebrovascular isquémico agudo

Tabla 3. Continuación
IPC
IV
CLDL
Compresión neumática intermitente
Intravenoso
Colesterol de lipoproteínas de baja densidad
ALTO Diferencia de riesgo absoluta HBPM Heparina de bajo peso molecular

de
Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares Nivel de evidencia
25
TRABAJAR NOROESTE
ASCVD Enfermedad cardiovascular aterosclerótica LVO Oclusión de grandes vasos
ASPECTOS Tomografía computarizada temprana del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta

M1 Segmento 1 de la arteria cerebral media
de
Puntaje
PA Presión arterial
EL Endarterectomía carotídea
MCA Arteria cerebral media
el
CEAD Disección de la arteria cervical
A MÍ Infarto de miocardio
CMB microsangrado cerebral
SEÑOR
Resonancia magnetica
COR Clase de recomendación
ARM Angiografía por resonancia magnética
CPAP Presión positiva continua en la vía aérea
resonancia magnética
Imagen de resonancia magnética
CS Sedación consciente
señora Escala de Rankin modificada
Connecticut
Tomografía computarizada
mTICI Trombólisis modificada en el infarto cerebral
llamada a la acción
Angiografía por tomografía computarizada
NCCT Tomografía computarizada sin contraste
CTP Perfusión tomográfica computarizada
NIHSS Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud
DTN Puerta a aguja

NINDS Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y
TVP Trombosis venosa profunda Ataque
DWMRI Imágenes por resonancia magnética ponderada por difusión O Razón de probabilidades
DE Departamento de Emergencia PARTE Apnea obstructiva del sueño
EMS Servicios médicos de emergencia FOP Foramen oval permeable
POSIBLEMENTE
Terapia endovascular ECA Ensayo clínico aleatorizado
Georgia Anestesia general RR Riesgo relativo
GWTG Siga las pautas rtPA Activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante
HBO Oxígeno hiperbárico PAS Presión arterial sistólica
HORA Cociente de riesgo sí mismo Hemorragia intracerebral sintomática
HT Transformación hemorrágica AMAR Ataque isquémico transitorio
I Hemorragia intracerebral HNF heparina no fraccionada
(Continuación)

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20 1.1. Sistemas prehospitalarios
1.1. Sistemas prehospitalarios

1. Manejo prehospitalario del accidente cerebrovascular y sistemas de atención
COR NOROESTE
Nuevo, revisado o sin cambios
1. Los líderes de salud pública, junto con los profesionales médicos y otros, deberían Recomendación revisada de 2013 Stroke
de
diseñar e implementar programas de educación pública centrados en los sistemas de accidentes Systems of Care. Se agregaron COR y LOE.
25
cerebrovasculares y la necesidad de buscar atención de emergencia (llamando al 911) de manera rápida. I BNR
Estos programas deben mantenerse en el tiempo y diseñarse para llegar a grupos raciales/
poblaciones diversas desde el punto de vista étnico, de edad y de sexo.
Nueva recomendación.
de
2. Dichos programas educativos deberían diseñarse para dirigirse específicamente a los
público, médicos, personal hospitalario y personal de servicios médicos de emergencia (EMS) para aumentar
el uso del sistema 911 EMS, disminuir los tiempos de llegada de la aparición de accidentes cerebrovasculares I CEO
al departamento de emergencias (ED) y aumentar el uso oportuno de la trombólisis y la trombectomía. .

el
El reconocimiento temprano de los síntomas del accidente cerebrovascular es esencial para buscar atención oportuna. Desafortunadamente, el conocimiento sobre las Véanse las Tablas I y II en el Suplemento
señales de advertencia y los factores de riesgo de un accidente cerebrovascular en los Estados Unidos sigue siendo deficiente. En particular, los negros y los de datos en línea. 1.
hispanos tienen menos conciencia sobre los accidentes cerebrovasculares que la población general y tienen un mayor riesgo de sufrir retrasos prehospitalarios en la búsqueda
de atención.20 Estos factores pueden contribuir a las disparidades en los resultados de los accidentes cerebrovasculares. La evidencia disponible sugiere que las intervenciones
de concientización pública tienen una eficacia variable según la edad, el sexo y el estatus de minoría racial/étnica.21 Por lo tanto, las campañas de educación sobre
accidentes cerebrovasculares deben diseñarse de manera específica para optimizar su efectividad.21
3. Se recomienda encarecidamente la activación del sistema 911 por parte de pacientes u otros miembros Recomendación y COR sin cambios desde las
del público. Los operadores del 911 deben priorizar los accidentes cerebrovasculares y se deben Directrices AIS de 2013. LOE modificada para cumplir
I BNR
minimizar los tiempos de transporte. con el Sistema de clasificación de
recomendaciones ACC/AHA 2015.
El uso de EMS por parte de pacientes con accidente cerebrovascular se ha asociado de forma independiente con una llegada más temprana al servicio Consulte la Tabla I en el Suplemento de datos en línea. 1.
de urgencias (tiempo de inicio hasta la puerta ≤3 horas; odds ratio ajustado [OR], 2,00 [IC 95 %, 1,93–2,08]), una evaluación más rápida del servicio
de urgencias (más pacientes con tiempo puertaimagen ≤25 minutos; OR, 1,89 [IC 95 %, 1,78–2,00]), tratamiento más rápido (más pacientes con
tiempo puertaaguja [DTN] ≤60 minutos; OR, 1,44 [95 % IC, 1,28–1,63]), y más pacientes elegibles tratados con alteplasa si el inicio es ≤2 horas (67%
versus 44%; OR, 1,47 [IC 95%, 1,33–1,64]),21 pero solo ≈60% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular usan EMS.22 Los hombres, los
negros y los hispanos tienen menos probabilidades de usar EMS.20,22 Por lo tanto, los esfuerzos persistentes para garantizar la activación del 911 o un
sistema de emergencia similar por parte de los pacientes u otros miembros del público en en caso de sospecha de accidente cerebrovascular están justificados.
1.2. Evaluación y gestión de EMS
1.2. Evaluación y gestión de EMS COR NOROESTE

1. El uso de una herramienta de evaluación de accidentes cerebrovasculares por parte de los proveedores de primeros auxilios, incluido el SEM Recomendación reformulada para mayor claridad
Se recomienda el personal de despacho. a partir de 2015 CPR/ECC. COR y LOE sin
I BNR cambios.
Véase el cuadro XCV en el Suplemento
de datos 1 en línea. para la redacción original.
En un estudio, el valor predictivo positivo para un diagnóstico de accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio (AIT) al alta hospitalaria Consulte la Tabla I en el Suplemento de datos en línea. 1.
entre 900 casos en los que el SEM envió sospecha de accidente cerebrovascular fue del 51 % (IC del 95 %, 47–54), y el valor predictivo positivo para
La impresión del personal de ambulancia sobre un accidente cerebrovascular fue del 58% (IC del 95%, 5264).23 En otro estudio de 21.760
consultas por accidente cerebrovascular, el valor predictivo positivo de la identificación de los síntomas de accidente cerebrovascular/AIT en el
despacho fue del 34,3% (IC del 95%, 33,7). –35,0), y la sensibilidad fue del 64,0 % (IC del 95 %, 63,0–64,9).24 En ambos casos, el uso de una
herramienta prehospitalaria para la detección del ictus mejoró la identificación del ictus, pero se necesitan mejores herramientas de identificación del ictus
en el ámbito prehospitalario.
2. El personal del SEM debe proporcionar notificación prehospitalaria al receptor. Recomendación reformulada para mayor claridad
hospital que un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular está en camino para que se puedan a partir de las Directrices AIS de 2013.
movilizar los recursos hospitalarios adecuados antes de la llegada del paciente. COR sin cambios. LOE modificada para cumplir
I BNR con el Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
En el registro Get With The Guidelines (GWTG) de la AHA, el personal de los servicios de emergencias médicas proporcionó una notificación previa a la llegada Consulte la Tabla I en el Suplemento de datos en línea. 1.
al servicio de urgencias de destino para el 67 % de los pacientes transportados con accidente cerebrovascular. La notificación previa al SEM se asoció con
una mayor probabilidad de tratamiento con alteplasa en 3 horas (82,8 % frente a 79,2 %), tiempos más cortos entre la puerta y las imágenes (26 minutos
frente a 31 minutos), tiempos de DTN más cortos (78 minutos frente a 80 minutos) y síntomas más cortos. tiempos desde el inicio hasta la aguja (141 minutos
frente a 145 minutos).25


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20 1.3. Sistemas EMS
1.3. Sistemas EMS
1. Deben desarrollarse sistemas regionales de atención al ictus. Estos deben consistir en lo siguiente: (a)
centros de atención médica que brinden atención inicial de emergencia, incluida la administración de
COR NOROESTE
Recomendación reformulada para mayor claridad

de 2015 Endovascular. COR y LOE sin cambios.
alteplasa intravenosa, y (b) centros capaces de realizar tratamiento endovascular para accidentes I A
cerebrovasculares con atención periprocedimiento integral a los que se pueda organizar transporte rápido Véase el cuadro XCV en el Suplemento
de
cuando sea apropiado. de datos 1 en línea. para la redacción original.
25
2. Los líderes de los SEM, en coordinación con agencias locales, regionales y estatales y en consulta con Recomendación reformulada para mayor claridad
las autoridades médicas y expertos locales, deben desarrollar paradigmas y protocolos de clasificación de 2013 Stroke Systems of Care. Se agregaron COR
para garantizar que los pacientes con un accidente cerebrovascular conocido o sospechado sean y LOE para cumplir con el sistema de clasificación de
de
identificados y evaluados rápidamente mediante el uso de un herramienta validada y estandarizada para I BNR recomendaciones ACC/AHA 2015.
la detección de accidentes cerebrovasculares.

el
Se han desarrollado múltiples herramientas de detección de accidentes cerebrovasculares para la evaluación prehospitalaria de un accidente Véanse las Tablas III y IV en el Suplemento
cerebrovascular sospechoso. Una revisión sistemática de 2016 evaluó el desempeño de 7 herramientas.26 Aquellos con el mayor número de sujetos de datos en línea. 1.
en los que se había aplicado la herramienta incluyeron Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS),27 Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS),28
Recognition of Stroke in sala de emergencias (ROSIER),29 y FAST (Face, Arm, Speech, Time).30 CPSS y FAST tuvieron un desempeño similar con
respecto a la sensibilidad (rango, 44%–95% para CPSS, 79%–97% para FAST) pero ambos tuvieron poca especificidad (rango, 24% –79% para
CPSS, 13%–88% para FAST). Herramientas más complejas como LAPSS habían mejorado la especificidad (rango, 48% 97%), pero a costa de la
sensibilidad (rango, 59% 91%). Todas las herramientas no tuvieron en cuenta de forma adecuada los casos de falsos negativos, lo que
probablemente mejoró artificialmente el rendimiento. La revisión concluyó que no se podía hacer ninguna recomendación sólida para el uso de
una herramienta sobre otra.
3. Los pacientes con una prueba de accidente cerebrovascular positiva o que tengan una fuerte sospecha de sufrir Recomendación reformulada para mayor claridad a
un accidente cerebrovascular deben ser transportados rápidamente a los centros de atención médica más partir de las Directrices AIS de 2013.
I BNR
cercanos que puedan administrar alteplasa intravenosa. Véase el cuadro XCV en el Suplemento
La recomendación de 2013 se refería a la atención de emergencia inicial como se describe en otras partes de las pautas, que especificaban la
administración de alteplasa intravenosa como parte de esta atención. La intención de la recomendación actual no ha cambiado, pero se ha reformulado
para dejarlo claro.
4. Cuando existen varias opciones hospitalarias con capacidad de alteplasa intravenosa dentro de una Nueva recomendación.
región geográfica definida, el beneficio de evitar el más cercano para llevar al paciente a uno que ofrezca
IIb BNR
un mayor nivel de atención para accidentes cerebrovasculares, incluida la trombectomía
mecánica, es incierto.
5. Se deben desarrollar procedimientos prehospitalarios eficaces para identificar a los pacientes que no son Nueva recomendación.
elegibles para la trombólisis intravenosa y que tienen una gran probabilidad de sufrir un accidente
cerebrovascular por oclusión de grandes vasos (OVL) para facilitar el transporte rápido de los pacientes IIb CEO
potencialmente elegibles para la trombectomía a los centros de atención médica más cercanos que puedan
realizarla. Trombectomía mecánica.
Se han publicado al menos seis escalas de gravedad del ictus destinadas al reconocimiento del OVI en el entorno prehospitalario para facilitar el Véase la Tabla III en el Suplemento de datos en línea.
traslado a centros endovasculares.31–36 La revisión sistemática de la AHA de 2018 sobre la precisión de los instrumentos de predicción para el 1.
diagnóstico del OVI en pacientes con sospecha de ictus concluyó que “ Ninguna escala predijo el LVO con alta sensibilidad y alta especificidad”. 4
Específicamente, se pensaba que la probabilidad de LVO con una prueba de predicción de LVO positiva era sólo del 50% al 60%, mientras que
>10% de aquellos con una prueba negativa pueden tener una LVO. Por lo tanto, se necesitan herramientas más efectivas para identificar a los pacientes
con sospecha de accidente cerebrovascular y con una alta probabilidad de sufrir un LVO.
Todas las escalas se derivaron inicialmente de conjuntos de datos de casos de accidente cerebrovascular confirmados o casos prehospitalarios seleccionados, y
solo se han realizado estudios limitados sobre su desempeño en el ámbito prehospitalario.37–39 Para pacientes prehospitalarios con sospecha de OVI mediante una
escala de gravedad de accidente cerebrovascular, la Mission : Algoritmo de clasificación de accidentes cerebrovasculares basado en la gravedad de Lifeline para EMS40
recomienda el transporte directo a un centro integral de accidentes cerebrovasculares si el tiempo de viaje hasta el centro integral de accidentes
cerebrovasculares es <15 minutos adicionales en comparación con el tiempo de viaje al centro primario de accidentes cerebrovasculares más cercano o
al hospital preparado para accidentes cerebrovasculares agudos. Sin embargo, en este momento, no hay evidencia suficiente para recomendar una
escala sobre la otra o un umbral específico de tiempo de viaje adicional para el cual se justifique la derivación de un centro primario de accidentes
cerebrovasculares o de un hospital preparado para accidentes cerebrovasculares agudos. Dado el impacto conocido de los retrasos en la alteplasa IV en los
resultados,41 el impacto conocido de los retrasos en la trombectomía mecánica en los resultados,42 y los retrasos previstos en el transporte para la
trombectomía mecánica en pacientes elegibles originalmente clasificados a un centro no endovascular, el algoritmo Mission: Lifeline puede ser una pauta
razonable en algunas circunstancias. Será necesaria la personalización de la guía para optimizar los resultados de los pacientes para tener en cuenta
factores locales y regionales, incluida la disponibilidad de centros endovasculares, los tiempos de entrada y salida para los centros de accidentes
cerebrovasculares no endovasculares, los tiempos de transporte interhospitalario y los tiempos de DTN y de puerta a punción. . Para los algoritmos de
derivación operativos, se recomienda una revisión de calidad regional, rápida, protegida y colaborativa, que incluya a las agencias de servicios médicos de
emergencia (EMS) y a los hospitales. Se necesita más investigación.

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oct
20 1.4. Capacidades hospitalarias para accidentes cerebrovasculares
1.4. Capacidades hospitalarias para accidentes cerebrovasculares
1. Certificación de los centros de ictus por parte de un organismo externo independiente, como
Se recomienda el Centro para la Mejora de la Calidad de la Atención Médica, Det Norske Veritas, el Programa
de Acreditación de Instalaciones de Atención Médica y la Comisión Conjunta (TJC),* o la

COR NOROESTE

a partir de las Directrices AIS de 2013.
COR sin cambios. LOE modificada para cumplir

designación de un departamento de salud estatal. I BNR con el Sistema de clasificación de recomendaciones
de
*La AHA tiene una certificación de accidente cerebrovascular de marca compartida con TJC que genera ingresos.
ACC/AHA 2015.
25
Los datos respaldan el desarrollo de centros de accidentes cerebrovasculares para mejorar la atención al paciente y los resultados.43 Las diferencias en Consulte la Tabla V en el Suplemento de datos en línea.
de
la calidad de la atención de accidentes cerebrovasculares están asociadas con diferencias en la organización certificadora. Entre 2010 y 2012, se llevó 1.
a cabo un análisis de 477.297 admisiones a AIS de 977 centros primarios de accidentes cerebrovasculares certificados (73,8% TJC, 3,7% Det Norske
Veritas, 1,2% Programa de acreditación de instalaciones sanitarias y 21,3% estatales) que participaron en AHA GWTGStroke. .
La calidad de la atención compuesta fue en general similar entre los 4 grupos de hospitales, aunque los centros primarios de accidentes cerebrovasculares certificados
el
por el estado tuvieron un desempeño inferior a los centros primarios de accidentes cerebrovasculares certificados por el TJC en algunas medidas clave. Las tasas de uso
de alteplasa fueron más altas en TJC y Det Norske Veritas (9,0 % y 9,8 %) y más bajas en los hospitales estatales y certificados por el Programa de Acreditación de
Instalaciones de Atención Médica (7,1 % y 5,9 %; P <0,0001). Los tiempos de DTN fueron significativamente más largos en los hospitales del Programa de Acreditación
de Centros de Salud. Los centros estatales primarios para accidentes cerebrovasculares tuvieron mayor mortalidad hospitalaria ajustada por riesgo (OR, 1,23 [IC 95 %,
1,07–1,41]) en comparación con los centros primarios para accidentes cerebrovasculares certificados por el TJC.44
1.5. Equipos hospitalarios de accidentes cerebrovasculares
1.5. Equipos hospitalarios de accidentes cerebrovasculares COR NOROESTE

1. Un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de pacientes con Recomendación y COR sin cambios desde las
Se recomienda sospecha de accidente cerebrovascular. Directrices AIS de 2013. LOE modificada para cumplir
I BNR
con el Sistema de clasificación de
2. Designación de un equipo de accidente cerebrovascular agudo que incluya médicos, enfermeras y Redacción de la recomendación modificada de
Se recomienda personal de laboratorio/radiología. Los pacientes con accidente cerebrovascular deben las Directrices AIS de 2013 para que coincida con COR
someterse a una evaluación clínica cuidadosa, incluido un examen neurológico. I BNR Yo estratificaciones. COR sin cambios. LOE
agregado para cumplir con ACC/AHA 2015
Sistema de Clasificación de Recomendaciones.
3. Se recomiendan iniciativas de mejora de la calidad de componentes múltiples, que incluyen educación en el Nueva recomendación.
servicio de urgencias y equipos multidisciplinarios con acceso a experiencia neurológica, para I A
aumentar de forma segura el tratamiento fibrinolítico intravenoso.
Los programas de mejora de la calidad de componentes múltiples para mejorar la atención de los accidentes cerebrovasculares demuestran una clara Véanse las Tablas VI y VII en el Suplemento
utilidad para aumentar de forma segura el uso de alteplasa en el ámbito hospitalario comunitario en múltiples entornos. El ensayo estadounidense de datos en línea. 1.
INSTINCT, aleatorizado por grupos (Increasing Stroke Treatment Through Interventional Change Tactics) demostró mayores tasas de uso de
alteplasa entre todos los pacientes con accidente cerebrovascular. En los hospitales del grupo de intervención, el uso de alteplasa aumentó de 59 de 5882
(1,00%) antes de la intervención a 191 de 7288 (2,62%) después de la intervención. Esto se comparó favorablemente con el cambio en los
hospitales del grupo de control de 65 de 5957 (1,09%) a 120 de 6989 (1,72%), con un riesgo relativo (RR) de 1,68 (IC del 95%, 1,09–2,57; P =
0,02). . La seguridad también se demostró con hemorragia intracraneal sintomática (dentro de las 36 horas) en 24 de 404 (5,9%) accidentes
cerebrovasculares tratados.45 En el ensayo PRACTICE (Penumbra and Recanalisation Acute Computed Tomography in Ischemic Stroke Evaluación),
se llevó a cabo una intervención multinivel en una muestra de 12 hospitales holandeses. Después de implementar una estrategia de tratamiento
intensivo para accidentes cerebrovasculares, los hospitales de intervención trataron a 393 pacientes con alteplasa intravenosa (13,1 % de todos los
pacientes con accidente cerebrovascular agudo) versus 308 (12,2 %) en hospitales de control (OR ajustado, 1,25 [IC 95 %, 0,93–1,68] ).46 El ensayo AVC
(Impact of a Training Program and Organization on the Management of Stroke in the Acute Phase) II identificó una magnitud similar de mejora (OR
ajustada, 1,39 [IC 95 %, 1,01–2,02]) para la administración fibrinolítica general. entre los grupos de intervención y control) entre 18 unidades de
emergencia en Francia utilizando un enfoque de formación de formadores.47

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20 1.5. Equipos hospitalarios de accidentes cerebrovasculares (continuación)
4. Se recomienda desarrollar sistemas de atención para los accidentes cerebrovasculares de modo que
Los pacientes elegibles para fibrinolíticos y los pacientes elegibles para trombectomía mecánica reciben
tratamiento en el tiempo de inicio del tratamiento más rápido posible.
COR
I
NOROESTE
A
Recomendación revisada de las Directrices AIS de

2013.
El tratamiento del AIS con activador del plasminógeno de tipo tisular intravenoso tiene un beneficio demostrado en pacientes seleccionados, Véase la Tabla VIII en el Suplemento de datos en línea.
administrado hasta 4,5 horas después del inicio de los síntomas.48,49 Los datos agrupados de ECA indican que el beneficio es mayor cuando el 1.
de
tratamiento se realiza poco después del inicio del accidente cerebrovascular y disminuye con el tiempo. 50 Los datos de registro de los hospitales
25
AHA GWTGStroke confirman esta relación temporal. En un análisis de 58.353 pacientes tratados con alteplasa, el tratamiento iniciado más
rápidamente (evaluado en incrementos de 15 minutos) se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria (OR, 0,96 [IC 95 %, 0,95–0,98]; P
<0,001). reducción de la hemorragia intracerebral sintomática (HIC) (OR, 0,96 [IC del 95 %: 0,95–0,98]; P <0,001), aumento de la
de
deambulación independiente al alta (OR, 1,04 [IC del 95 %: 1,03–1,05]; P <0,001), y mayor alta al hogar (OR, 1,03 [IC 95 %, 1,02–1,04]; P <0,001). Los
factores de los pacientes que se asocian más fuertemente con tiempos más cortos entre el inicio y el tratamiento incluyen una mayor gravedad del
accidente cerebrovascular, la llegada en ambulancia y la llegada durante el horario habitual.41 Con respecto al tratamiento endovascular, un análisis
conjunto de 5 ensayos aleatorios que compararon la terapia endovascular (TEV) con la terapia médica La terapia sola en la que la mayoría de los
pacientes fueron tratados dentro de las 6 horas encontró que las probabilidades de mejorar los resultados de la discapacidad a los 90 días (medidos por
el
la distribución de la Escala de Rankin modificada [mRS]) disminuyeron a medida que transcurrió más tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la
punción arterial.42 Los ensayos de ventanas de tratamiento de 6 a 16 y de 6 a 24 horas, que utilizaron imágenes avanzadas para identificar un grupo de
pacientes relativamente uniforme, mostraron una variabilidad limitada del efecto del tratamiento con el tiempo en estos pacientes altamente
seleccionados.51,52 La ausencia de información detallada Los registros de detección en estos ensayos limitan las estimaciones del verdadero
impacto del tiempo en esta población. Para garantizar que la mayor proporción de pacientes elegibles que se presenten en el período de 6 a 24
horas tengan acceso a la trombectomía mecánica, la evaluación y el tratamiento deben ser lo más rápidos posible.
5. Establecimiento y seguimiento de objetivos de tiempo para el tratamiento desde la puerta del servicio de urgencias IV Nueva recomendación.
I BNR
El tiempo de fibrinolisis puede ser beneficioso para monitorear y mejorar el rendimiento del sistema.
En los hospitales AHA GWTGStroke, la mediana del tiempo DTN para la administración de alteplasa intravenosa disminuyó de 77 minutos Véase la Tabla IX en el Suplemento de datos en línea.
(rango intercuartil, 60 a 98 minutos) durante el período previo a la intervención de 2003 a 2009 a 67 minutos (rango intercuartil, 51 a 87 minutos) durante el 1.
período de 2010 a Período postintervención 2013 (P<0,001). El porcentaje de pacientes tratados con alteplasa que tuvieron tiempos de DTN de
≤60 minutos aumentó del 26,5 % (IC del 95 %, 26,0–27,1) al 41,3 % (IC del 95 %, 40,8–41,7; P <0,001). La comparación del trimestre inmediatamente
anterior a la intervención (trimestre 4 de 2009) y el trimestre final posterior a la intervención (trimestre 3 de 2013) mostró que los tiempos de DTN de ≤60
minutos aumentaron del 29,6 % (IC 95 %, 27,8–31,5) al 53,3 % (95 % IC, 51,5–55,2; P<0,001).53 En un estudio posterior que evaluó una cohorte
de hospitales de 2014 a 2015, el 59,3% de los pacientes recibieron alteplasa intravenosa dentro de un tiempo DTN de 60 minutos.54
1.6. Telemedicina
1.6. Telemedicina COR NOROESTE
1. Para sitios sin experiencia interna en interpretación de imágenes, telerradiología Recomendación revisada de las Directrices AIS de
Se recomiendan sistemas aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para la I A 2013.
revisión oportuna de imágenes cerebrales en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo.
2. Cuando se implementan dentro de una red de teleictus, los sistemas de telerradiología Recomendación reformulada para mayor claridad
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. son eficaces para respaldar la a partir de las Directrices AIS de 2013.
interpretación rápida de las imágenes a tiempo para la toma de decisiones sobre la administración de I A COR sin cambios. LOE revisada.
alteplasa intravenosa. Véase el cuadro XCV en el Suplemento
Los estudios de telerradiología para leer imágenes cerebrales en accidentes cerebrovasculares agudos han evaluado con éxito su viabilidad; Consulte la Tabla X en el Suplemento de datos en línea.
acuerdo entre neurólogos, radiólogos y neurorradiólogos de teleictus sobre la presencia o ausencia de contraindicaciones radiológicas para la 1.
alteplasa intravenosa; y confiabilidad de las evaluaciones radiológicas de teleictus. Tres estudios adicionales publicados desde las Directrices
de 2013 brindan apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de las Directrices AIS de 2013 con LOE actualizado a A.55–57
3. Se debe favorecer el uso de recursos y sistemas de telemedicina/teleictus. Recomendación reformulada para mayor claridad
respaldado por instituciones de atención médica, gobiernos, pagadores y proveedores como un método para de 2013 Stroke Systems of Care.
garantizar una cobertura y atención adecuadas las 24 horas del día, los 7 días de la semana, de pacientes con Se agregaron COR y LOE para cumplir con el
accidente cerebrovascular agudo en una variedad de entornos. I CEO sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
4. Las evaluaciones de teleictus/telerradiología de pacientes con AIS pueden ser eficaces para tomar Nueva recomendación.
IIa BR
decisiones correctas sobre la elegibilidad de alteplasa intravenosa.
El análisis conjunto STRokEDOC (Evaluación remota del equipo de accidentes cerebrovasculares utilizando una cámara de observación digital) respaldó la hipótesis Véase la Tabla XI en el Suplemento de datos en línea.
de que las consultas de telemedicina, que incluían telerradiología, en comparación con las consultas telefónicas únicamente, dieron como resultado una toma de 1.
decisiones de elegibilidad para alteplasa intravenosa estadísticamente significativamente más precisa para los pacientes que presentaban síntomas y signos de
un síndrome de accidente cerebrovascular agudo en los SU.58


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20 1.6. Telemedicina (continuación)
5. Administración de alteplasa intravenosa guiada por consulta de teleictus para pacientes

con AIS puede resultar beneficioso.
COR
IIa
Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa administrada a través de
NOROESTE
BNR
Véase la Tabla XII en el Suplemento de datos en línea.

1.
redes de teleictus en pacientes con AIS. Las tasas de sICH fueron similares entre los pacientes sometidos a alteplasa intravenosa guiada por
telemedicina y los que recibieron alteplasa intravenosa en centros de accidentes cerebrovasculares. No hubo diferencias en la mortalidad o
de
en la independencia funcional a los 3 meses entre los pacientes guiados por telestroke y los tratados en un centro de accidentes cerebrovasculares.
25
Los hallazgos indican que la administración de alteplasa intravenosa a través de redes de telestroke es segura y efectiva en el período de 3 horas.59
6. Las redes de Telestroke pueden ser razonables para clasificar a los pacientes con AIS Nueva recomendación.
que pueden ser elegibles para transferencia entre centros para ser considerados para trombectomía IIb BNR
de
mecánica de emergencia.
Un estudio observacional comparó los resultados clínicos de la TEV entre pacientes con accidente cerebrovascular de circulación anterior transferidos después Véase la Tabla XII en el Suplemento de datos en línea.
de una teleconsulta y aquellos ingresados directamente en un centro terciario de accidentes cerebrovasculares. El estudio evaluó a 151 pacientes sometidos 1.
a TEV de emergencia por accidente cerebrovascular de circulación anterior. De estos, 48 pacientes (31,8%) fueron trasladados después de una teleconsulta
el
y 103 (68,2%) ingresaron principalmente a través de un servicio de urgencias. Los pacientes transferidos eran más jóvenes, recibían alteplasa
intravenosa con mayor frecuencia, tenían un tiempo prolongado desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta el inicio de la TEV y tendían a tener tasas más
bajas de hemorragia intracraneal sintomática y mortalidad que los pacientes ingresados directamente. Se observaron tasas similares de reperfusión y
resultados funcionales favorables en los pacientes tratados mediante teleictus y en los que ingresaron directamente. Las redes de teleictus pueden permitir la
clasificación y la administración de TEV a pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico transferidos desde hospitales remotos.60
7. Proporcionar apoyo para la toma de decisiones sobre alteplasa a través de consultas telefónicas Nueva recomendación.
a médicos de la comunidad es factible y seguro y puede considerarse cuando un hospital no tiene IIb CLD
acceso a un equipo de accidentes cerebrovasculares en persona ni a un sistema de teleictus.
Las ventajas de las consultas telefónicas para pacientes con síndromes de accidente cerebrovascular agudo son la viabilidad, el historial de Véase la Tabla XIII en el Suplemento de datos en línea.
uso, la simplicidad, la disponibilidad, la portabilidad, el corto tiempo de consulta y la fácil implementación.61 1.
1.7. Organización e integración de componentes.

1.7. Organización e integración de componentes. COR NOROESTE
1. Todos los hospitales que atienden a pacientes con ictus dentro de un sistema de atención para ictus. Recomendación sin cambios desde 2013 Stroke
debe desarrollar, adoptar y adherirse a protocolos de atención que reflejen las pautas de atención Systems of Care. Se agregaron COR y LOE
I CEO
actuales según lo establecido por organizaciones profesionales nacionales e internacionales y para cumplir con el sistema de clasificación de
agencias y leyes estatales y federales. recomendaciones ACC/AHA 2015.
2. Los diferentes servicios dentro de un hospital que pueden estar transfiriendo pacientes a través de un Recomendación sin cambios desde 2013 Stroke
proceso continuo de atención, así como los diferentes hospitales que pueden estar transfiriendo Systems of Care. Se agregaron COR y LOE
pacientes a otras instalaciones, deben establecer protocolos y procedimientos de traspaso y para cumplir con el sistema de clasificación de
transferencia que garanticen una atención segura y eficiente al paciente dentro del mismo. y I CEO recomendaciones ACC/AHA 2015.
entre instalaciones. Los protocolos para el traslado interhospitalario de pacientes deben establecerse
y aprobarse de antemano para que se puedan realizar traslados eficientes de pacientes a todas horas
del día y de la noche.
3. La trombectomía mecánica requiere que el paciente esté en un centro con experiencia en Recomendación reformulada para
accidentes cerebrovasculares con acceso rápido a angiografía cerebral, mayor claridad de 2015 Endovascular. COR
neurointervencionistas calificados y un equipo integral de atención periprocedimiento. sin cambios. LOE modificada para cumplir con
Los sistemas deben diseñarse, ejecutarse y monitorearse para enfatizar la evaluación y el el Sistema de clasificación de recomendaciones
tratamiento expeditos. Se deben realizar un seguimiento de los resultados de todos los pacientes. ACC/AHA 2015.
I CEO
Se alienta a los centros a considerar criterios preestablecidos que puedan usarse para acreditar Véase el cuadro XCV en el Suplemento
a personas que puedan realizar procedimientos de revascularización intraarterial seguros y oportunos, de datos 1 en línea. para la redacción original.
como los acordados por el Comité para la Capacitación Avanzada en Subespecialidades de la
Sociedad de Cirujanos Neurológicos en conjunto con otras sociedades profesionales. 61a
4. Puede ser útil para los centros primarios de accidentes cerebrovasculares y otros centros de atención Recomendación reformulada para
médica que brindan atención de emergencia inicial, incluida la administración de alteplasa mayor claridad de 2015 Endovascular. COR
intravenosa, desarrollar la capacidad de realizar imágenes vasculares intracraneales no invasivas sin cambios. LOE modificada para cumplir con
de emergencia para seleccionar de manera más adecuada a los pacientes para su transferencia IIb CLD el Sistema de clasificación de recomendaciones
para trombectomía mecánica y reducir el momento de la trombectomía mecánica. ACC/AHA 2015.
Entre 2006 y 2010, la proporción de accidentes cerebrovasculares isquémicos sometidos a angiografía por tomografía computarizada (ATC)
aumentó del 3,8 % al 9,1 % (P <0,0001). La perfusión de la tomografía computarizada (CTP) aumentó del 0,05 % al 2,9 % durante el mismo período
(P <0,0001). El tratamiento de reperfusión fue más común entre aquellos a quienes se les realizaron imágenes con ATC (13,0%) y CTP (17,6%)
en comparación con aquellos con tomografía computarizada (TC) de la cabeza sola (4,0%; P<0,0001).62
Sin embargo, al considerar la implementación de imágenes por TC multimodal en hospitales pequeños o de acceso remoto, se deben tener en
cuenta la disponibilidad de recursos y las expectativas realistas de ganancias en eficiencia.

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20
de 1.7. Organización e integración de componentes (continuación)
5. Puede ser útil para las agencias gubernamentales y terceros pagadores desarrollar e implementar programas de
reembolso para pacientes con accidente cerebrovascular agudo que reflejen la atención exigente y la experiencia
que dichos pacientes requieren para lograr un resultado óptimo, independientemente de si reciben un medicamento
específico. o procedimiento.
COR
IIb
NOROESTE
CEO
Recomendación revisada de 2013 Stroke Systems
of Care.
Múltiples estudios que evalúan la terapia fibrinolítica y la trombectomía mecánica, solas o en combinación, han demostrado un valor económico social
25
sustancial para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo en múltiples países. Pre
Los datos de la era de la trombectomía mecánica demuestran que, en Estados Unidos, se lograrían ahorros de costos de aproximadamente 30 millones de
dólares si la proporción de todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que recibieran alteplasa intravenosa aumentara al 8%.
Esto excluye cualquier ganancia derivada del aumento de los años de vida ganados ajustados por calidad, una fuente de enorme valor económico y para el paciente
de
adicional. Antes de la implementación del pago del Grupo 559 relacionado con el diagnóstico de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en 2005, el
tratamiento del accidente cerebrovascular agudo se desaconsejaba económicamente a nivel hospitalario debido a una alta relación costoreembolso hospitalario.
El grupo 559 relacionado con el diagnóstico alteró favorablemente la relación costoreembolso para la atención del accidente cerebrovascular. En un estudio de
un solo hospital, esta proporción disminuyó de 1,41 (IC del 95 %, 0,98–2,28) antes del Grupo 559 relacionado con el diagnóstico a 0,82 (IC del 95 %, 0,66–0,97)
el
después del Grupo 559 relacionado con el diagnóstico. un período de rápido crecimiento en el número de centros primarios de accidentes cerebrovasculares
y un aumento total de casos de tratamiento de accidentes cerebrovasculares.
Es importante abordar las barreras económicas al tratamiento a medida que evoluciona la complejidad de la atención del accidente cerebrovascular agudo.63–68
1.8. Establecimiento de repositorios de datos
1.8. Establecimiento de repositorios de datos COR NOROESTE

1. Se recomienda la participación en un repositorio de datos sobre accidentes cerebrovasculares para promover Recomendación reformulada para mayor claridad a
Cumplimiento constante de las pautas de tratamiento actuales, para permitir una mejora continua de la calidad partir de las Directrices AIS de 2013. Se agregaron
y mejorar los resultados de los pacientes. COR y LOE para cumplir con el sistema de
I BNR
clasificación de recomendaciones ACC/AHA 2015.
La participación en un repositorio de datos sobre accidentes cerebrovasculares como parte de un proceso de mejora de la calidad se asoció con una mejor Consulte la Tabla XIV en el Suplemento de datos en línea.
administración de alteplasa intravenosa después del AIS,68a,68b, menores tasas de mortalidad hospitalaria68b,68c y de hemorragia intracraneal, y un aumento 1.
en el porcentaje de pacientes dados de alta a casa. 53,69,69a
1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares
1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares COR NOROESTE
1. Las instituciones de atención médica deben organizar un comité multidisciplinario de mejora de la Recomendación reformulada para mayor claridad
calidad para revisar y monitorear los puntos de referencia, los indicadores, las prácticas basadas a partir de las Directrices AIS de 2013. Se
en evidencia y los resultados de la calidad de la atención del accidente cerebrovascular. La formación de agregaron COR y LOE donde faltaban parte de
un equipo de mejora de procesos clínicos y el uso de un registro de atención de accidentes cerebrovasculares son la recomendación. COR sin cambios. LOE modificada
I BNR
útiles para garantizar la calidad de la atención. El repositorio de datos se puede utilizar para identificar las para cumplir con el Sistema de clasificación de
brechas o disparidades en la calidad de la atención de accidentes cerebrovasculares. Una vez que se han recomendaciones ACC/AHA 2015.
identificado las brechas, se pueden iniciar intervenciones específicas para abordarlas. Véase el cuadro XCV en el Suplemento
Un comité multidisciplinario de mejora de la calidad, como parte de un proceso de mejora de la calidad, se asoció con una mejor puntualidad en la administración Véanse las Tablas VI, VII y XIV en el Suplemento de
de alteplasa intravenosa después del AIS, menores tasas de mortalidad hospitalaria y hemorragia intracraneal, y un aumento en el porcentaje de pacientes datos en línea. 1.
dados de alta a casa.53, 69 La identificación de las barreras del tratamiento del accidente cerebrovascular con intervenciones específicas ha demostrado
beneficios para mejorar el tratamiento del accidente cerebrovascular en los hospitales comunitarios.45
2. Las medidas de resultado del accidente cerebrovascular deben incluir ajustes según la gravedad inicial. Recomendación revisada de 2013 Stroke Systems
of Care. Se agregaron COR y LOE para cumplir con

I BNR
el sistema de clasificación de recomendaciones ACC/
AHA 2015.
3. Procesos de mejora continua de la calidad, implementados por cada especialidad. Recomendación revisada de 2013 Stroke Systems
Un elemento de un sistema de atención de accidentes cerebrovasculares y del sistema en su conjunto puede ser of Care. Se agregaron COR y LOE para cumplir con
IIa BNR
útil para mejorar la atención o los resultados del paciente. el sistema de clasificación de recomendaciones ACC/
AHA 2015.
Los datos indican que los esfuerzos continuos de mejora de la calidad a lo largo del espectro de atención del ictus, desde la identificación inicial del Véanse las Tablas VI, VII, XIV y XV en el Suplemento
paciente hasta la activación del SEM, la evaluación del servicio de urgencias, la activación del equipo de ictus y la atención postictus, pueden ser útiles para mejorar de datos en línea. 1.
los resultados.45,53,69 Las medidas de resultados del ictus son fuertemente influenciado por la gravedad inicial del accidente cerebrovascular medida por la
Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS).70–73 Otros predictores identificados de malos resultados incluyen la
edad, la glucosa en sangre y el infarto en las imágenes.73 Los esfuerzos de mejora de la calidad deben reconocer estos predictores para poder tener
comparaciones significativas entre los sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares.


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20 2.1. Escalas de trazo
2.1. Escalas de trazo
2. Evaluación y tratamiento de emergencia
1. Se recomienda el uso de una escala de clasificación de la gravedad del ictus, preferiblemente

COR NOROESTE

la NIHSS. a partir de las Directrices AIS de 2013.
de
25
ACC/AHA 2015.
Ver Tabla XCV en Datos en línea

Suplemento 1 para la redacción original.
de
Las puntuaciones o escalas formales de accidentes cerebrovasculares, como la NIHSS (Tabla 4), se pueden realizar rápidamente, han demostrado Véase la Tabla XV en el Suplemento de datos en línea.
utilidad y pueden ser administradas por un amplio espectro de proveedores de atención médica con precisión y confiabilidad.75,76 El uso de una escala 1.
estandarizada cuantifica el grado de déficit neurológico, facilita la comunicación, ayuda a identificar pacientes para intervención fibrinolítica o mecánica,
el
permite la medición objetiva del estado clínico cambiante e identifica aquellos con mayor riesgo de complicaciones como hemorragia intracerebral (HIC).71–
73,77
Tabla 4. Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud Tabla 4. Continuación
Artículo probado Título Respuestas y puntuaciones Artículo probado Título Respuestas y puntuaciones
1A Nivel de 0—Alerta 6 Función motora (pierna) 0: sin deriva

consciencia
a. Izquierda 1—Deriva antes de 5 s
1—somnoliento
b. Bien 2—Caídas antes de los 5 s
2—Obnubilado
3—Sin esfuerzo contra la gravedad
3—Coma/no responde
4—Sin movimiento
1B Preguntas de 0: responde ambas correctamente
7 ataxia de las extremidades 0—Sin ataxia
orientación (2)
1—Ataxia en 1 extremidad
1—Responde 1 correctamente
2—Ataxia en 2 extremidades
2—No responde correctamente
8 Sensorial 0—Sin pérdida sensorial
1C Respuesta a 0: realiza ambas tareas correctamente
comandos (2) 1—Pérdida sensorial leve
1: realiza 1 tarea correctamente 2—Pérdida sensorial severa
2—No realiza ninguno de los dos 9 Idioma 0—Normal
2 Mirada 0—Movimientos horizontales 1—Afasia leve

normales
2—Afasia severa
1—Parálisis de la mirada parcial
3—Afasia muda o global
2—Parálisis completa de la mirada
10 Articulación 0—Normal
3 Campos visuales 0—Sin defecto del campo visual
1—Disartria leve
1—Hemianopsia parcial
2—Disartria grave
2—Hemianopsia completa
11 Extinción o 0—Ausente
3—Hemianopsia bilateral inatención
4 movimiento facial 0—Normal 1: pérdida leve (pérdida de 1
modalidad sensorial)
1—Debilidad facial menor
2—Pérdida severa (2 modalidades

2—Debilidad facial parcial
perdidas)
3—Parálisis unilateral completa
Adaptado de Lyden et al.74 Copyright © 1994, American Heart Association, Inc.
5 Función motora 0—Sin deriva
(brazo)
a. Izquierda 1—Deriva antes de 10 s
b. Bien 2—Caídas antes de los 10 s
3—Sin esfuerzo contra la gravedad
4—Sin movimiento

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20 2.2. Imágenes de cabeza y cuello
2.2.1. Imagen inicial
1. Todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo deben recibir tratamiento cerebral de emergencia.
evaluación por imágenes al llegar por primera vez a un hospital antes de iniciar cualquier terapia
específica para tratar el AIS.
COR
I
NOROESTE
A
Recomendación reformulada para mayor

claridad a partir de las Directrices AIS de 2013.
COR y LOE sin cambios.

de
25
2. Deben establecerse sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales puedan realizarse Nueva recomendación.
realizarse lo más rápido posible en pacientes que pueden ser candidatos a fibrinólisis intravenosa, I BNR
trombectomía mecánica o ambas.

de
El beneficio de la alteplasa intravenosa depende del tiempo, y el tratamiento más temprano dentro de la ventana terapéutica genera mayores Véanse los cuadros XVI y XVII en el Suplemento
beneficios proporcionales.42,78 Se recomienda un estudio de imágenes cerebrales para excluir la HIC como parte de la evaluación inicial de los de datos en línea. 1.
pacientes que son potencialmente elegibles para estas terapias. Con respecto al tratamiento endovascular, un análisis conjunto de 5 ensayos
aleatorios que compararon la TEV con el tratamiento médico solo en los que la mayoría de los pacientes fueron tratados dentro de las 6 horas
el
encontró que las probabilidades de mejorar los resultados de discapacidad a los 90 días (medido por la distribución de la puntuación mRS )
disminuyó con el tiempo más largo desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial.42 Los ensayos de ventanas de tratamiento de 6 a 16
y de 6 a 24 horas, que utilizaron imágenes avanzadas para identificar un grupo de pacientes relativamente uniforme, mostraron una variabilidad
limitada del efecto del tratamiento con el tiempo. en estos pacientes altamente seleccionados.51,52 La ausencia de registros de detección detallados
en estos ensayos limita las estimaciones del verdadero impacto del tiempo en esta población. Para garantizar que la mayor proporción de pacientes
elegibles que se presenten en el período de 6 a 24 horas tengan acceso a la trombectomía mecánica, la evaluación y el tratamiento deben ser lo
más rápidos posible. Reducir el intervalo de tiempo desde la presentación en el servicio de urgencias hasta las imágenes cerebrales iniciales puede
ayudar a reducir el tiempo hasta el inicio del tratamiento. Los estudios han demostrado que se pueden lograr tiempos medianos o medios desde la
puerta hasta la obtención de imágenes de ≤20 minutos en una variedad de entornos hospitalarios diferentes.79–81
3. La TC sin contraste (NCCT) es eficaz para excluir la HIC antes de la administración de Recomendación revisada de las Directrices AIS
I A
alteplasa intravenosa. de 2013.
4. La resonancia magnética (RM) (MRI) es eficaz para excluir la HIC antes de la administración de Recomendación revisada de las Directrices AIS
I BNR
alteplasa intravenosa. de 2013.
5. ATC con CTP o angiografía por resonancia magnética (ARM) con sistema magnético ponderado por difusión. Nueva recomendación.
Para ciertos pacientes se recomienda la resonancia magnética (DWMRI) con o sin perfusión por RM. I A
En muchos pacientes, el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico se puede hacer con precisión sobre la base de la presentación Véanse las Tablas XVII a XX en el
clínica y de una NCCT negativa o una que muestre cambios isquémicos tempranos, que pueden detectarse en la mayoría de los pacientes con Suplemento de datos en línea . 1.
atención cuidadosa.82,83 de pacientes con accidente cerebrovascular agudo es eficaz para la detección rápida de HIC aguda.
La NCCT fue la única modalidad de neuroimagen utilizada en los ensayos de rtPA (activador de plasminógeno de tipo tejido recombinante) del Instituto Nacional de
Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) y en el ECASS (Estudio Cooperativo Europeo sobre Accidentes Cerebrovasculares Agudos)
III y, por lo tanto, es una neuroimagen suficiente para tomar decisiones sobre alteplasa intravenosa en la mayoría de los pacientes.48,49 La tomografía computarizada
inmediata proporciona un gran valor para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.84,85 La resonancia magnética fue tan precisa como la NCCT para
detectar hemorragia intraparenquimatosa hiperaguda en pacientes que presentan síntomas de accidente cerebrovascular dentro de las 6 horas posteriores al inicio cuando
se realizan secuencias de eco de gradiente. se utilizaron.86,87 En pacientes que se despiertan con un accidente cerebrovascular o cuyo tiempo de aparición no está
claro >4,5 horas desde el inicio o el último momento conocido, la resonancia magnética para identificar lesiones con difusión positiva y recuperación por inversión
atenuada por líquido (FLAIR) negativas puede ser útil para seleccionar aquellos que pueden beneficiarse de la administración de alteplasa intravenosa dentro de
las 4,5 horas posteriores al reconocimiento de los síntomas del accidente cerebrovascular.88 La ATC con CTP o la ARM con DWMRI con o sin perfusión por RM es
útil para seleccionar candidatos para trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas después de la última vez conocida.51 52 Véanse las recomendaciones específicas a continuación.
2.2.2. Elegibilidad para alteplasa IV COR NOROESTE

1. Se recomienda la administración de alteplasa intravenosa en pacientes elegibles sin realizar primero Nueva recomendación.
I BNR
una resonancia magnética para excluir microhemorragias cerebrales (CMB).
Los CMB son comunes en pacientes que reciben alteplasa IV y ocurren entre el 15% y el 27%.89–94 Sin duda, estos pacientes fueron incluidos Ver Tabla XXI en el Suplemento de Datos en línea.
en los ensayos fundamentales NINDS y ECASS III que establecieron los beneficios del tratamiento con alteplasa IV.48,49 Dos metanálisis de la 1.
asociación de las CMB basales y el riesgo de HIC después de alteplasa intravenosa informó que la HIC es más común en pacientes con HMC
basal, mientras que otros 2 metanálisis y 1 estudio multicéntrico no lo hicieron.89–93 En 2 estudios que utilizaron los criterios de HIC sICH de
ECASS II, las tasas en pacientes con CMB fueron del 5,8% y del 6,5% en comparación con el 5,3% en ECASS III.49,90,91
Un estudio que analizó el riesgo de HICs en pacientes con CMB detectadas después del tratamiento con alteplasa intravenosa informó una
HICs del 5 % utilizando los criterios del NINDS en comparación con el 6,4 % en los ensayos de tPA del NINDS.48,94 El riesgo de HIC en
pacientes con >10 CMB (30 %–47%) se informa consistentemente como significativamente mayor que en aquellos sin CMB (1%–4,4%). Sin
embargo, estos datos se basan en <50 pacientes, lo que constituye <2% de estas series.90,91,93,94 No se han realizado ECA de alteplasa
intravenosa en AIS con resonancia magnética inicial para identificar CMB, por lo que no se ha determinado el efecto de CMB basal sobre el
efecto del tratamiento de alteplasa con CMB está disponible. En ausencia de evidencia directa de que la alteplasa intravenosa no proporciona
ningún beneficio o produce daño en pacientes elegibles con CMB, suspender el tratamiento basándose en la presencia de CMB podría llevar
a la exclusión de pacientes que se beneficiarían del tratamiento.

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20 2.2.2. Elegibilidad para alteplasa IV (continuación)
2. En pacientes elegibles para alteplasa intravenosa, porque el beneficio del tratamiento es el tiempo.
dependiente, el tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible y no retrasarse para realizar neuroimágenes
multimodales adicionales, como imágenes de perfusión por tomografía computarizada y resonancia magnética.
COR
NCCT fue la única modalidad de neuroimagen utilizada en el ensayo NINDS rtPA y en ECASS III y, por lo tanto, es suficiente neuroimagen para
BNR
NOROESTE
Véase la Tabla XX en el Suplemento de datos en línea.
tomar decisiones sobre la alteplasa intravenosa en la mayoría de los pacientes.48,49 La TC y la RM multimodales, incluidas las imágenes de difusión 1.
de
y perfusión, no son necesarias cuando el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico es muy probable y su realización puede retrasar la
25
administración urgente de alteplasa intravenosa. En algunos casos, particularmente cuando existe una incertidumbre diagnóstica sustancial, las
imágenes avanzadas pueden ser beneficiosas.
3. En pacientes con AIS que se despiertan con síntomas de accidente cerebrovascular o no tienen la hora clara Nueva recomendación.
de
de inicio > 4,5 horas desde el último pozo conocido o en el estado inicial, la resonancia magnética para identificar
lesiones FLAIR negativas con difusión positiva puede ser útil para seleccionar aquellos que pueden beneficiarse IIa BR
de la administración de alteplasa intravenosa dentro de las 4,5 horas posteriores al reconocimiento de los
síntomas del accidente cerebrovascular.

el
El ensayo WAKEUP (Efficacy and Safety of MRIbased Thrombolysis in WakeUp Stroke) aleatorizó a 503 pacientes con AIS que se despertaron con un Véase la Tabla XIX en el Suplemento de Datos 1 en línea.
accidente cerebrovascular o cuyo tiempo de aparición no estaba claro >4,5 horas desde el último momento conocido y que podían ser tratados con
alteplasa intravenosa en un plazo de 4,5 horas de reconocimiento de síntomas de accidente cerebrovascular. La elegibilidad requería una discrepancia
en la resonancia magnética entre una señal anormal en DWMRI y ningún cambio de señal visible en FLAIR. Se excluyeron lesiones de DWMRI de más
de un tercio del territorio de la arteria cerebral media (MCA), puntuación NIHSS >25, contraindicación para el tratamiento con alteplasa o trombectomía
planificada. El ensayo finalizó anticipadamente por falta de financiación antes de que los 800 pacientes designados fueran aleatorizados.
El noventa y cuatro por ciento fueron accidentes cerebrovasculares al despertar. La puntuación media del NIHSS fue 6. El tiempo medio desde el último
pozo conocido fue de poco más de 10 horas. Al inicio del estudio, un tercio de los pacientes tenía oclusión vascular en la ARM de tiempo de vuelo y
tres cuartas partes de las lesiones FLAIR eran <9 ml. El criterio de valoración de una puntuación mRS de 0 a 1 a los 90 días se alcanzó en el 53,3% del
grupo de alteplasa intravenosa y en el 41,8% del grupo de placebo (P = 0,02).88
2.2.3. Elegibilidad para trombectomía mecánica: imágenes de vasos COR NOROESTE

1. Para los pacientes que de otro modo cumplen con los criterios para la trombectomía mecánica, se Recomendación reformulada para mayor claridad
recomienda la obtención de imágenes no invasivas de los vasos de las arterias intracraneales de 2015 Endovascular. COR y LOE sin cambios.
durante la evaluación inicial por imágenes. I A
2. Para pacientes con sospecha de LVO que no han tenido un vaso no invasivo. Recomendación revisada de 2015 Endovascular.
Como parte de su evaluación inicial por imágenes para detectar un accidente cerebrovascular, se deben COR y LOE sin cambios.
I A
obtener imágenes de los vasos no invasivas lo más rápido posible (p. ej., durante la infusión de alteplasa,
si es posible).
Una revisión sistemática reciente evaluó la precisión de los instrumentos de predicción para diagnosticar el LVO.4 En el entorno donde los pacientes con Véanse los cuadros XVII y XXII en el Suplemento
accidente cerebrovascular isquémico confirmado serían evaluados por un neurólogo o un médico de urgencias en el servicio de urgencias, los autores de datos en línea. 1.
sugirieron que la puntuación NIHSS es la mejor de las predicciones del LVO. instrumentos. Según su metanálisis, un umbral de ≥10 proporcionaría
el equilibrio óptimo entre sensibilidad (73%) y especificidad (74%). Para maximizar la sensibilidad (a costa de una menor especificidad), un umbral de
≥6 tendría una sensibilidad del 87% y una especificidad del 52%.
Sin embargo, incluso este umbral bajo pasa por alto algunos casos con LVO, mientras que la baja especificidad indica que los falsos positivos
serán comunes. La sensibilidad de la ATC y la ARM en comparación con el estándar de oro de la angiografía por catéter varía del 87% al 100%, y la
ATC tiene mayor precisión que la ARM.95,96 Todos los ensayos fundamentales de trombectomía mecánica requirieron el diagnóstico de la OVI por ATC o
ARM no invasiva como inclusión. criterio.
3. En pacientes con sospecha de LVO intracraneal y sin antecedentes de enfermedad renal. Nueva recomendación.
discapacidad, que de otro modo cumplen con los criterios para la trombectomía mecánica, es
IIa BNR
razonable proceder con la ATC si está indicada antes de obtener una concentración de creatinina sérica.
Los análisis de varios estudios observacionales sugieren que el riesgo de nefropatía inducida por contraste secundaria a imágenes por ATC es Véase el cuadro XXIII en el Suplemento
relativamente bajo, particularmente en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal. Además, esperar estos resultados de laboratorio puede provocar de datos en línea. 1.
retrasos en la trombectomía mecánica.97–102
4. En pacientes potenciales candidatos a trombectomía mecánica, Nueva recomendación.
Las imágenes de las arterias carótida y vertebral extracraneal, además de la circulación intracraneal,
IIb CEO
pueden ser razonables para proporcionar información útil sobre la elegibilidad del paciente y la planificación
del procedimiento endovascular.
El conocimiento de la anatomía de los vasos y la presencia de disecciones, estenosis y oclusiones de vasos extracraneales pueden ayudar a planificar
procedimientos endovasculares o identificar pacientes no elegibles para el tratamiento debido a la tortuosidad de los vasos o la imposibilidad de
acceder a la vasculatura intracraneal.

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20 2.2.3. Elegibilidad para trombectomía mecánica: imágenes de vasos (continuación)
5. Puede ser razonable incorporar el estado del flujo colateral en la práctica clínica.
toma de decisiones en algunos candidatos para determinar la elegibilidad para la trombectomía
mecánica.
COR
IIb
NOROESTE
CLD
Recomendación revisada de 2015

Endovascular.
Véanse los cuadros XXIV y XXV en el Suplemento

Varios estudios, incluidos análisis secundarios de MR CLEAN (ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de tratamiento endovascular para AIS
en los Países Bajos) e IMS (manejo intervencionista del accidente cerebrovascular) III, proporcionan datos que respaldan el papel de las de datos en línea. 1.
de
evaluaciones colaterales en la identificación de pacientes que probablemente o no se beneficiarán de Trombectomía mecánica.103,104
25
El ensayo ESCAPE (Endovascular Treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT to
Recanalization Times), que utilizaba ATC multifase para seleccionar pacientes con circulación colateral de moderada a buena para
trombectomía mecánica hasta 12 horas desde el inicio, se detuvo prematuramente por eficacia.105 La adquisición de imágenes avanzadas no
de
debe retrasar los tiempos de punción puerta a ingle.
2.2.4. Elegibilidad para trombectomía mecánica: imágenes multimodales COR NOROESTE

el
1. Al seleccionar pacientes con AIS dentro de las 6 a 24 horas posteriores a la última normalidad Nueva recomendación.
conocida que tienen LVO en la circulación anterior, se recomienda obtener CTP o DWMRI,
con o sin perfusión de MRI, para ayudar en la selección de pacientes para trombectomía
I A
mecánica, pero solo cuando los pacientes cumplen con otros criterios de elegibilidad de uno
de los ECA que mostraron beneficios de la trombectomía mecánica en este período de
tiempo extendido.
El ensayo DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo) utilizó un Véase la Tabla XVII en el Suplemento
desajuste clínico central (una combinación de puntuación NIHSS ajustada por edad y tamaño del infarto central ajustado por edad en CTP o de datos en línea. 1.
DWMRI) como un criterio de elegibilidad para seleccionar pacientes con oclusión de grandes vasos de la circulación anterior para trombectomía
mecánica entre 6 y 24 horas desde la última normalidad conocida. Este ensayo demostró un beneficio general en el resultado funcional a los 90
días en el grupo de tratamiento (puntuación mRS 0–2, 49 % versus 13 %; diferencia ajustada, 33 % [IC 95 %, 21–44]; probabilidad posterior de
superioridad >0,999 ).51 El ensayo DEFUSE 3 (Evaluación de imágenes de difusión y perfusión para comprender la evolución del accidente
cerebrovascular) utilizó la falta de coincidencia del núcleo de perfusión y el tamaño máximo del núcleo como criterios de imagen para
seleccionar pacientes con una gran oclusión de la circulación anterior de 6 a 16 horas desde la última vez que fueron vistos bien para
trombectomía mecánica. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado funcional a los 90 días en el grupo tratado (puntuación mRS 0–2,
44,6% versus 16,7%; RR, 2,67 [IC 95%, 1,60–4,48]; P<0,0001).52 El beneficio fue independiente demostrado para el subgrupo de pacientes
que cumplieron con los criterios de elegibilidad de DAWN y para el subgrupo que no los cumplió. DAWN y DEFUSE 3 son los únicos ECA que
muestran beneficios de la trombectomía mecánica >6 horas desde el inicio. Por lo tanto, para la selección de pacientes sólo se deben utilizar
los criterios de elegibilidad de uno u otro de estos ensayos. Aunque los ECA futuros pueden demostrar que se pueden utilizar criterios de
elegibilidad adicionales para seleccionar pacientes que se benefician de la trombectomía mecánica, en este momento, la elegibilidad de
DAWN o DEFUSE 3 debe respetarse estrictamente en la práctica clínica.51,52
2. Al evaluar pacientes con AIS dentro de las 6 horas posteriores a la última normalidad conocida Nueva recomendación.
con LVO y una puntuación de tomografía computarizada temprana (ASPECTS) del Alberta Stroke
Program de ≥6, se recomienda la selección para trombectomía mecánica basada en CT y CTA o I BNR
MRI y MRA con preferencia a la realización de imágenes adicionales, como estudios de

perfusión.
De los 6 ECA que demostraron de forma independiente el beneficio clínico de la trombectomía mecánica con stent retrievers cuando se Véase la Tabla XVII en el Suplemento
realizaba <6 horas desde el inicio del accidente cerebrovascular, 4 ensayos (REVASCAT [ensayo aleatorio de revascularización con de datos en línea. 1.
dispositivo Solitaire FR versus la mejor terapia médica en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo debido a enfermedad anterior)
Oclusión de grandes vasos circulatorios que se presenta dentro de las ocho horas posteriores al inicio de los síntomas], SWIFT PRIME
[Solitario con intención de trombectomía como tratamiento endovascular primario], EXTENDIA [Ampliación del tiempo de trombólisis en
déficits neurológicos de emergencia – intraarterial] y ESCAPE) 105108 utilizaron alguna forma de imágenes avanzadas para determinar
la elegibilidad, mientras que 2 (THRACE [Trial and CostEfectividad Evaluación de la trombectomía intraarterial en accidente cerebrovascular
isquémico agudo] y MR CLEAN)109,110 requirieron solo NCCT y demostración de LVO. Debido a que los últimos 2 estudios demostraron de
forma independiente un beneficio en el grupo tratado, el papel de los criterios de elegibilidad adicionales basados en imágenes no está bien
establecido y podría llevar a la exclusión de pacientes que se beneficiarían del tratamiento y, por lo tanto, no están indicados en este
momento. Otros ECA pueden ser útiles para determinar si los paradigmas de imágenes avanzadas que utilizan CTP, CTA e imágenes de
perfusión y difusión por resonancia magnética, incluidas medidas del núcleo del infarto y la penumbra, son beneficiosos para seleccionar
pacientes para terapia de reperfusión que se encuentran dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas y tienen una ASPECTOS
<6.

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20 2.3. Otras pruebas de diagnóstico
2.3. Otras pruebas de diagnóstico
1. Sólo la evaluación de la glucosa en sangre debe preceder al inicio de la vía intravenosa.

alteplasa en todos los pacientes.
COR NOROESTE

claridad a partir de las Directrices AIS
de 2013. COR sin cambios. LOE modificada

I BNR para cumplir con el Sistema de clasificación de
de
25
Se modificó la recomendación para aclarar que sólo se debe medir la glucosa en sangre en todos los pacientes. En algunas circunstancias, si
de
se sospecha una coagulopatía, pueden ser necesarias otras pruebas, por ejemplo, el índice normalizado internacional, el tiempo de tromboplastina
parcial activada y el recuento de plaquetas. Dado el riesgo extremadamente bajo de recuentos de plaquetas o estudios de coagulación anormales
no sospechados en una población, el tratamiento con alteplasa intravenosa no debe retrasarse mientras se esperan pruebas hematológicas o de
coagulación si no hay motivos para sospechar una prueba anormal.
el
2. Se recomienda una evaluación electrocardiográfica inicial en pacientes que presentan AIS, pero Recomendación reformulada para mayor
no debe retrasar el inicio de la alteplasa intravenosa. claridad a partir de las Directrices AIS

3. Se recomienda la evaluación inicial de troponina en pacientes que presentan AIS, pero no debe retrasar el Recomendación reformulada para mayor
inicio de alteplasa IV o trombectomía mecánica. claridad a partir de las Directrices AIS

I CLD para cumplir con el Sistema de clasificación de
4. Utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de un accidente cerebrovascular hiperagudo en el Recomendación reformulada para mayor
La ausencia de evidencia de enfermedad vascular pulmonar, cardíaca o pulmonar aguda no está claridad a partir de las Directrices AIS
clara. Si se obtienen, no deben retrasar innecesariamente la administración de alteplasa de 2013. COR sin cambios. LOE modificada
intravenosa. IIb BNR para cumplir con el Sistema de clasificación de
El respaldo adicional para esta recomendación reformulada de las Directrices AIS de 2013 proviene de un estudio de cohorte de 615 pacientes, a 243 Véase la Tabla XXVI en el Suplemento
de los cuales se les realizó una radiografía de tórax antes de la alteplasa intravenosa. Los eventos adversos cardiopulmonares en las primeras 24 de datos en línea. 1.
horas de ingreso, la intubación endotraqueal en las primeras 7 horas y la mortalidad hospitalaria no fueron diferentes entre los 2 grupos. Los
pacientes a los que se les realizó una radiografía de tórax antes del tratamiento tuvieron tiempos medios de DTN más largos que aquellos a los
que no se les realizó (75,8 minutos versus 58,3 minutos; P = 0,0001).111
3. Atención general de apoyo y tratamiento de emergencia

3.1. Vías respiratorias, respiración y oxigenación
3.1. Vías respiratorias, respiración y oxigenación COR NOROESTE

1. Se recomienda el soporte de las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria para el Recomendación y COR sin cambios desde las
Tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular agudo que tienen disminución de la conciencia o Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
I CEO
que tienen disfunción bulbar que compromete las vías respiratorias. cumplir con el Sistema de clasificación
de recomendaciones ACC/AHA 2015.
2. Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno. Recomendación y COR sin cambios desde las
>94%. Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
I CLD
cumplir con el Sistema de clasificación
3. No se recomienda el oxígeno suplementario en pacientes no hipóxicos con AIS. Recomendación sin cambios desde las Directrices
III: No AIS de 2013. COR y LOE se modificaron para
BR
Beneficio cumplir con el Sistema de clasificación
Un ECA de 8003 participantes asignados al azar dentro de las 24 horas posteriores a la admisión brinda apoyo adicional para esta recomendación Véase la Tabla XXVII en el Suplemento
sin cambios de las Directrices AIS de 2013. No hubo beneficio en el resultado funcional a los 90 días de oxígeno mediante cánula nasal a 2 de datos en línea. 1.
L/min (saturación inicial de O2 >93%) o 3 L/min (saturación inicial de O2 ≤93%) de forma continua durante 72 horas o por la noche durante
3 noches. .112

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20 3.1. Vías respiratorias, respiración y oxigenación (continuación)
4. No se recomienda el oxígeno hiperbárico (HBO) para pacientes con AIS, excepto cuando sea
causado por embolización aérea.
COR
III: No
Beneficio
Los limitados datos disponibles sobre la utilidad de la terapia con OHB para el AIS (no relacionado con la embolia gaseosa cerebral)
BNR
NOROESTE
Recomendación revisada de las Directrices AIS

de 2013.
Véase la Tabla XXVIII en el Suplemento
no muestran ningún beneficio.113 La terapia con OHB se asocia con claustrofobia y barotrauma del oído medio,114 así como con un mayor de datos en línea. 1.
riesgo de convulsiones.115 Dadas las limitaciones de las cámaras HBO, la capacidad de monitorear de cerca o adecuadamente a los pacientes
de
también puede verse comprometida. Por lo tanto, HBO debe ofrecerse sólo en el contexto de un ensayo clínico o a personas con embolia
25
aérea cerebral.
3.2. Presión arterial

de
3.2. Presión arterial COR NOROESTE
1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de perfusión sistémica Nueva recomendación.
I CEO
necesarios para apoyar la función de los órganos.
el
Se desconoce el nivel de presión arterial (PA) que debe mantenerse en pacientes con AIS para garantizar el mejor resultado. Véase la Tabla XXIX en el Suplemento
Algunos estudios observacionales muestran una asociación entre peores resultados y PA más baja, mientras que otros no.116123 Ningún de datos en línea. 1.
estudio ha abordado el tratamiento de la PA baja en pacientes con accidente cerebrovascular. En un análisis sistemático de 12 estudios que
compararon el uso de coloides intravenosos y cristaloides, las probabilidades de muerte o dependencia fueron similares. No se pudieron
excluir beneficios o daños clínicamente importantes. No hay datos que orienten el volumen y la duración de la administración de líquidos
parenterales.124 Ningún estudio ha comparado diferentes líquidos isotónicos.
2. A los pacientes que tienen PA elevada y que por lo demás son elegibles para el tratamiento con Recomendación reformulada para mayor
alteplasa IV se les debe reducir cuidadosamente la PA para que su PAS sea <185 mmHg y su PA claridad a partir de las Directrices AIS
diastólica sea <110 mmHg antes de iniciar la terapia fibrinolítica IV. de 2013. COR sin cambios. LOE modificada
Los ECA de alteplasa intravenosa requirieron que la presión arterial sistólica fuera <185 mmHg y diastólica <110 mmHg antes del tratamiento y Véanse los cuadros XX y XXX en el Suplemento
<180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después del tratamiento. Las opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes con AIS de datos en línea. 1.
que son candidatos a terapia de reperfusión inmediata se detallan en la Tabla 5. Algunos estudios observacionales sugieren que el riesgo de
hemorragia después de la administración de alteplasa es mayor en pacientes con PA más altas125131 y en pacientes con PA más altas.
variabilidad.132 Se desconoce la presión arterial exacta a la que aumenta el riesgo de hemorragia después de la alteplasa intravenosa. Por tanto,
es razonable centrarse en los PA utilizados en los ECA de alteplasa intravenosa.
3. En pacientes para quienes está planificada una trombectomía mecánica y que tienen Recomendación revisada de las Directrices AIS
no recibió terapia fibrinolítica intravenosa, es razonable mantener la presión arterial ≤185/110 mmHg IIa BNR de 2013.
antes del procedimiento.
De los 6 ECA que demostraron de forma independiente el beneficio clínico de la trombectomía mecánica con stent retrievers cuando se realizó <6 Véase la Tabla XVII en el Suplemento
horas desde el inicio del accidente cerebrovascular, 5 (REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTENDIA, THRACE y MR CLEAN)106–110 de datos en línea. 1.
tenían exclusiones de elegibilidad por PA >185/110 mmHg. El sexto, ESCAPE,105 no tenía exclusión de elegibilidad de BP. DAWN también
utilizó una exclusión para la PA >185/110 mmHg.51 No se dispone de datos de ECA sobre enfoques óptimos de manejo de la PA en este entorno.
Debido a que la gran mayoría de los pacientes inscritos en estos ECA tenían una presión arterial controlada por debajo de 185/110 mmHg antes
del procedimiento, es razonable utilizar este nivel como guía hasta que haya datos adicionales disponibles.
4. La utilidad de la hipertensión inducida por fármacos en pacientes con AIS no está bien Recomendación y COR sin cambios desde las
establecido. Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
IIb BR


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20 Tabla 5. Opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes con AIS candidatos a terapia de reperfusión de emergencia*
CDR IIb
Paciente elegible para terapia de reperfusión de emergencia, excepto que la PA sea >185/110 mmHg:
Labetalol, 10 a 20 mg IV durante 1 a 2 min, puede repetirse 1 vez; o

Director General de LOE
Nicardipina, 5 mg/h IV, ajustar a 2,5 mg/h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg/h; cuando se alcance la PA deseada, ajuste para mantener los límites de PA adecuados; o
de
Clevidipina, 1 a 2 mg/h IV, valorar duplicando la dosis cada 2 a 5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg/h
25
También se pueden considerar otros agentes (p. ej., hidralazina, enalaprilato)
Si la PA no se mantiene ≤185/110 mmHg, no administrar alteplasa

de
Manejo de la PA durante y después de la alteplasa u otra terapia de reperfusión de emergencia para mantener la PA ≤180/105 mmHg:
Controle la PA cada 15 min durante 2 h desde el inicio del tratamiento con alteplasa, luego cada 30 min durante 6 h y luego cada hora durante 16 h
Si la PA sistólica >180–230 mmHg o la PA diastólica >105–120 mmHg:

el
Labetalol 10 mg IV seguido de infusión IV continua 2 a 8 mg/min; o
Nicardipina 5 mg/h IV, ajustar hasta obtener el efecto deseado en 2,5 mg/h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg/h; o
Clevidipina, 1 a 2 mg/h IV, valorar duplicando la dosis cada 2 a 5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg/h
Si la PA no está controlada o la PA diastólica es >140 mmHg, considerar nitroprusiato de sodio intravenoso.
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; PA, presión arterial; COR, clase de recomendación; IV, intravenoso; y LOE, Nivel de Evidencia.
*Pueden ser apropiadas diferentes opciones de tratamiento en pacientes que tienen condiciones comórbidas que pueden beneficiarse de reducciones rápidas de la PA, como un evento coronario agudo,
insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica o preeclampsia/eclampsia.
Datos derivados de Jauch et al.1
3.3. Temperatura
3.3. Temperatura COR NOROESTE

1. Se deben identificar y tratar las fuentes de hipertermia (temperatura >38°C), y se deben Recomendación y COR sin cambios desde las
administrar medicamentos antipiréticos para bajar la temperatura en pacientes hipertérmicos Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
I CLD
con accidente cerebrovascular. cumplir con el Sistema de clasificación
Un gran estudio de cohorte retrospectivo realizado entre 2005 y 2013 de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos Véanse los cuadros XXXI y XXXII en el Suplemento
en Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido brinda respaldo adicional para esta recomendación sin cambios con respecto a las Guías AIS de de datos en línea. 1.
2013. La temperatura máxima en las primeras 24 horas <37°C y >39°C se asoció con un mayor riesgo de muerte hospitalaria en comparación
con la normotermia en 9366 pacientes con AIS.133
2. En pacientes con AIS, el beneficio del tratamiento con hipotermia inducida es Recomendación revisada de las Directrices AIS
IIb BR
incierto. de 2013.
Hasta la fecha, los estudios de hipotermia en AIS no muestran ningún beneficio en el resultado funcional y sugieren que la inducción Véanse los cuadros XXXIII y XXXIV en el
de hipotermia aumenta el riesgo de infección, incluida la neumonía.134137 Estos estudios utilizan una variedad de métodos para inducir la Suplemento de datos en línea . 1.
hipotermia y son pequeños o tienen poco poder estadístico, lo que significa que No se puede excluir definitivamente un beneficio para la hipotermia
en el AIS. Está en curso un gran ensayo de fase III sobre hipotermia en AIS.
3.4. Glucosa en sangre
3.4. Glucosa en sangre COR NOROESTE

1. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg/dL) debe tratarse en pacientes con Recomendación y COR sin cambios desde las
AIS. Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
I CLD
2. La evidencia indica que la hiperglucemia hospitalaria persistente durante las primeras 24 horas Recomendación y COR sin cambios desde las
después del AIS se asocia con peores resultados que la normoglucemia y, por lo tanto, es razonable Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
tratar la hiperglucemia para alcanzar niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg/ IIa CLD cumplir con el Sistema de clasificación
dL y monitorear de cerca para prevenir la hipoglucemia en pacientes con AIS. de recomendaciones ACC/AHA 2015.

aha
Des
http
oct
20 3.5. Alteplasa IV
3.5.1. Principios generales
1. En pacientes elegibles para alteplasa intravenosa, el beneficio del tratamiento depende del tiempo y
El tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible.
COR NOROESTE

a partir de las Directrices AIS de 2013. COR y LOE
I A sin cambios.

de
25
2. En pacientes sometidos a tratamiento fibrinolítico, los médicos deben estar preparados para tratar posibles Recomendación reformulada para mayor claridad
efectos adversos emergentes, incluidas complicaciones hemorrágicas y angioedema que pueden causar a partir de las Directrices AIS de 2013.
obstrucción parcial de las vías respiratorias. COR sin cambios. LOE modificada para cumplir
de
ACC/AHA 2015.

el
Consulte la Tabla 6 para conocer las opciones para el tratamiento del sangrado intracraneal sintomático que ocurre dentro de las 24 horas posteriores
a la administración de alteplasa intravenosa para el tratamiento del AIS y la Tabla 7 para conocer las opciones para el tratamiento del angioedema orolingual
asociado con la administración de alteplasa intravenosa para el AIS.
3. Los riesgos potenciales deben discutirse durante la elegibilidad para alteplasa intravenosa. Recomendación y COR sin cambios desde 2015
deliberación y sopesado con los beneficios previstos durante la toma de decisiones. IV Alteplase. LOE modificada para cumplir con
I CEO
ACC/AHA 2015
4. Los médicos tratantes deben ser conscientes de que la hipoglucemia y la hiperglucemia pueden simular Recomendación reformulada para mayor claridad
presentaciones de accidente cerebrovascular agudo y determinar los niveles de glucosa en sangre a partir de 2015 IV Alteplase. COR y LOE se
antes del inicio de la alteplasa intravenosa. La alteplasa intravenosa no está indicada para afecciones modificaron para cumplir con el Sistema de
III: No
no vasculares. BNR clasificación de recomendaciones ACC/AHA
Beneficio
2015.
5. Porque el tiempo desde la aparición de los síntomas hasta el tratamiento tiene un efecto tan poderoso Redacción de la recomendación modificada de
impacto en los resultados, el tratamiento con alteplasa intravenosa no debe retrasarse para monitorear 2015 IV Alteplase para que coincida con las
una mejoría adicional. estratificaciones COR III y reformulada para
mayor claridad. COR y LOE se modificaron

III: Daño CEO para cumplir con el Sistema de clasificación
3.5.2. Ventanas de tiempo COR NOROESTE

1. Se recomienda alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con 10 % Recomendación reformulada para mayor claridad
de la dosis inicial administrada en forma de bolo durante 1 minuto) para pacientes seleccionados a partir de las Directrices AIS de 2013. COR y LOE
que pueden ser tratados dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente I A sin cambios.
cerebrovascular isquémico o al último paciente. bien conocido o en el estado inicial. Los médicos deben Véase el cuadro XCV en el Suplemento
revisar los criterios descritos en la Tabla 8 para determinar la elegibilidad del paciente. de datos 1 en línea. para la redacción original.
La seguridad y eficacia de este tratamiento cuando se administra dentro de las primeras 3 horas después del inicio del accidente cerebrovascular Véase la Tabla XX en el Suplemento de datos en línea.
están sólidamente respaldadas por datos combinados de múltiples ECA155157 y confirmadas por una amplia experiencia comunitaria en muchos 1.
países.158 Los criterios de elegibilidad para la alteplasa intravenosa han evolucionado con el tiempo a medida que avanzan. su utilidad y sus
verdaderos riesgos se han vuelto más claros. Una declaración reciente de la AHA proporciona una discusión detallada sobre este tema.14 Las
recomendaciones de elegibilidad para la alteplasa intravenosa en pacientes con AIS se resumen en la Tabla 8. El beneficio de la alteplasa intravenosa está
bien establecido para pacientes adultos con síntomas de accidente cerebrovascular incapacitantes, independientemente de la edad y la gravedad del
accidente cerebrovascular. 78,159 Debido a este beneficio comprobado y la necesidad de acelerar el tratamiento, cuando un paciente no puede dar su
consentimiento (p. ej., afasia, confusión) y un representante legalmente autorizado no está disponible de inmediato para brindar su consentimiento
por poder, está justificado proceder con alteplasa intravenosa en un Paciente adulto que de otro modo sería elegible y tiene un AIS incapacitante. En un
ensayo reciente, no se demostró que una dosis más baja de alteplasa IV (0,6 mg/kg) no fuera inferior a la dosis estándar de alteplasa IV para reducir la
muerte y la discapacidad a los 90 días.160

aha
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20 3.5.2. Ventanas de tiempo (continuación)
2. Alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con tratamiento inicial).
10% de la dosis administrada en bolo durante 1 minuto) también se recomienda para pacientes seleccionados
que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente
cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido bien o en su estado inicial. Los médicos deben
COR
I
NOROESTE
BR
Recomendación reformulada para mayor claridad a

partir de las Directrices AIS de 2013. COR
sin cambios. LOE modificada para cumplir con el

Sistema de clasificación de recomendaciones ACC/
revisar los criterios descritos en la Tabla 8 para determinar la elegibilidad del paciente. AHA 2015.

de
25
Un ensayo (ECASS III) evaluó específicamente la eficacia de la alteplasa intravenosa dentro de las 3 y 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas49 Véase la Tabla XX en el Suplemento de datos en línea.
y el análisis conjunto de múltiples ensayos que probaron la alteplasa intravenosa dentro de varios períodos de tiempo155–157 respaldan la eficacia de la 1.
de
alteplasa intravenosa hasta 4,5 horas después del inicio de los síntomas. ECASS III excluyó a octogenarios, pacientes que tomaban warfarina independientemente
del índice normalizado internacional, pacientes con antecedentes combinados de diabetes mellitus y accidente cerebrovascular isquémico previo y pacientes con
accidentes cerebrovasculares muy graves (puntuación NIHSS >25) debido a un riesgo excesivo percibido de hemorragia intracraneal en esos casos. . Sin embargo,
un análisis cuidadoso de los datos publicados disponibles resumidos en una declaración científica de la AHA/American Stroke Association (ASA) indica que estos
criterios de exclusión del ensayo pueden no estar justificados en la práctica (Tabla 8).14
el
3. La alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con el 10 % de la dosis inicial Nueva recomendación.
administrada en bolo durante 1 minuto) administrada dentro de las 4,5 horas posteriores al reconocimiento de
los síntomas del accidente cerebrovascular puede ser beneficiosa en pacientes con AIS que se despiertan con
síntomas de accidente cerebrovascular. o tienen un tiempo de aparición poco claro >4,5 horas desde el IIa BR
último pozo conocido o en el estado inicial y que tienen una lesión de DWMRI menor a un tercio del territorio
de la MCA y ningún cambio de señal visible en FLAIR.
El ECA WAKEUP aleatorizó a 503 pacientes con AIS que se despertaron con un accidente cerebrovascular o cuyo momento de aparición no estaba claro y Ver Tabla XIX en el Suplemento de Datos en línea. 1.
pudieron ser tratados con alteplasa intravenosa dentro de las 4,5 horas posteriores al reconocimiento de los síntomas del accidente cerebrovascular. La elegibilidad
requería una discrepancia en la resonancia magnética entre una señal anormal en DWMRI y ningún cambio de señal visible en FLAIR. Se excluyeron
lesiones de DWMRI de más de un tercio del territorio de la MCA, puntuación NIHSS >25, contraindicación para el tratamiento con alteplasa o trombectomía
planificada. El noventa y cuatro por ciento fueron accidentes cerebrovasculares al despertar. La mediana de la puntuación NIHSS fue 6. La mediana del tiempo
desde el último pozo conocido hasta el reconocimiento de los síntomas fue de aproximadamente 7 horas y hasta la administración de alteplasa, poco más de
10 horas. El criterio de valoración principal de una puntuación mRS de 0 a 1 a los 90 días se alcanzó en el 53,3 % del grupo de alteplasa y en el 41,8 % del
grupo de placebo (P = 0,02). Sólo el 20% tenía LVO de la arteria carótida interna intracraneal o de la arteria cerebral media proximal.88
3.5.3. Derrame cerebral leve COR NOROESTE

1. Para pacientes que de otro modo serían elegibles y tienen síntomas de accidente cerebrovascular leves pero incapacitantes, Recomendación revisada desde 2015 IV Alteplasa.
se recomienda alteplasa intravenosa para pacientes que pueden ser tratados dentro de las 3 horas posteriores a la Se agregaron COR y LOE para cumplir con
I BR
aparición de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido bien o al inicio del estudio. el sistema de clasificación de
estado. recomendaciones ACC/AHA 2015.
2. Para pacientes elegibles con síntomas leves de accidente cerebrovascular incapacitante, IV Nueva recomendación.
La alteplasa puede ser razonable para pacientes que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4,5 horas
IIb BNR
posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido bien
o en su estado inicial.
3. Para pacientes que de otro modo serían elegibles y que presentan síntomas leves de accidente cerebrovascular no incapacitantes Nueva recomendación.
(puntuación NIHSS 05), la alteplasa intravenosa no se recomienda para pacientes que podrían ser tratados III: No
BR
dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o para el Beneficio
último paciente conocido bien o en su estado inicial.
4. Para pacientes elegibles con síntomas de accidente cerebrovascular leves no incapacitantes (NIHSS 05), Nueva recomendación.
no se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes que podrían ser tratados dentro de las 3 y 4,5 III: No
CLD
horas posteriores al inicio de los síntomas de accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido Beneficio
bien o en su estado inicial. .
Los análisis de subgrupos del ensayo NINDS rtPA y el IST (International Stroke Trial)3 con accidente cerebrovascular leve definido de diversas maneras han Véanse los cuadros XXXV y XXXVI en el
mostrado de manera inconsistente un beneficio para la alteplasa intravenosa.161163 Un metanálisis de nueve ensayos de alteplasa intravenosa en AIS, Suplemento de datos en línea . 1.
incluido Los sujetos del ensayo NINDS rtPA e IST3 mostraron beneficios para pacientes con accidente cerebrovascular leve definido como puntuación NIHSS
de 0 a 4.164 En ECASS III, no hubo interacción significativa de beneficio (puntuación mRS de 0 a 1 a los 90 días) o seguridad ( sICH o muerte) con
gravedad del accidente cerebrovascular cuando los pacientes fueron categorizados según la puntuación NIHSS inicial de 0 a 9, 10 a 19 y >20.165 En SITSISTR
(Implementación segura de tratamientos en accidentes cerebrovasculares – Registro internacional de trombólisis de accidentes cerebrovasculares), buenos
resultados funcionales (mRS puntuación de 0 a 1 a los 90 días) y el riesgo de HICs fueron similares o iguales en los accidentes cerebrovasculares leves
tratados en 0 a 3 y de 3 a 4,5 horas.166 De manera similar, en el registro AHA GWTG, se observaron buenos resultados funcionales, mortalidad y riesgo
de HICs. fueron los mismos en los accidentes cerebrovasculares leves tratados en 0 a 3 y en 3 a 4,5 horas.167 Estos pacientes no fueron categorizados
adicionalmente según si sus déficits neurológicos agudos eran incapacitantes. El PRISMS RCT (Un estudio sobre la seguridad y eficacia de la activasa
[Alteplase] en pacientes con accidente cerebrovascular leve) evaluó la alteplasa intravenosa en pacientes con AIS leve (puntuación NIHSS de 0 a 5) cuyos
déficits neurológicos agudos se consideró que no interferían con las actividades diarias. vivir o impedir el regreso al trabajo.
No hubo ningún beneficio del tratamiento dentro de las 3 horas posteriores al inicio.168

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20 3.5.4. Otras circunstancias específicas
1. La alteplasa intravenosa para adultos que presentan un AIS con anemia de células falciformes conocida
puede ser beneficiosa.
COR
IIa
NOROESTE
BNR
Un análisis de casos y controles utilizando la población del registro AHA GWTGStroke, que incluye 832 casos con anemia de células falciformes (todos
Véase el cuadro XXXVII en el Suplemento
adultos) y 3328 controles emparejados por edad, sexo y raza sin anemia de células falciformes con una gravedad similar de los déficits neurológicos. en la de datos en línea. 1.
presentación, demostró que la anemia de células falciformes no tuvo un impacto significativo en la seguridad o el resultado al alta del tratamiento con
de
alteplasa intravenosa.169
25
2. En pacientes con un signo de ACM hiperdensa, la alteplasa intravenosa puede ser beneficiosa. IIa BNR Nueva recomendación.
Los análisis de los datos de los ECA de alteplasa intravenosa para AIS no han mostrado ninguna interacción perjudicial estadísticamente significativa Véase el cuadro XXXVIII en el Suplemento
en los resultados clínicos entre el tratamiento con alteplasa y el signo de ACM hiperdenso en la TC inicial. En el ensayo NINDS rtPA, no hubo interacción de datos en línea. 1.
de
entre el signo de ACM hiperdensa y el tratamiento para los resultados a los 3 meses medidos por cualquiera de las 4 escalas clínicas (puntuación mRS 0–1,
puntuación NIHSS 0–1, puntuación del índice de Barthel ≥95, Puntuación de la escala de resultados de Glasgow de 0 a 1) o para la muerte.170 En IST3,
no se observó interacción significativa del signo de ACM hiperdensa con el beneficio de la alteplasa medido por la puntuación de discapacidad de Oxford
a los 6 meses.171,172
el
3.5.5. Riesgo de sangrado COR NOROESTE
1. Dado el riesgo extremadamente bajo de recuentos de plaquetas anormales insospechados o Recomendación y COR sin cambios desde 2015
estudios de coagulación en una población, es razonable que el tratamiento urgente con alteplasa intravenosa IV Alteplase. LOE modificada para cumplir con el
IIa BNR
no se retrase mientras se esperan pruebas hematológicas o de coagulación si no hay motivos para sospechar Sistema de clasificación de
una prueba anormal. recomendaciones ACC/AHA 2015.
2. En pacientes que por lo demás son elegibles y a quienes previamente se les ha demostrado una pequeña Nueva recomendación.
IIa BNR
cantidad (1 a 10) de CMB en la resonancia magnética, la administración de alteplasa intravenosa es razonable.
3. En pacientes que de otro modo serían elegibles y que previamente han tenido una carga alta de CMB (>10) Nueva recomendación.
demostrada en la resonancia magnética, el tratamiento con alteplasa intravenosa puede estar asociado
IIb BNR
con un mayor riesgo de HICs y los beneficios del tratamiento son inciertos.
El tratamiento puede ser razonable si existe la posibilidad de obtener un beneficio sustancial.
Las CMB son comunes en pacientes que reciben alteplasa intravenosa y ocurren entre el 15 % y el 27 %.89–94 No se han realizado ECA de alteplasa Ver Tabla XXI en el Suplemento de Datos en línea.
intravenosa en AIS con resonancia magnética inicial para identificar las CMB, por lo que no se ha determinado el efecto de la CMB inicial sobre el efecto 1.
del tratamiento. de alteplasa con CMB está disponible. Dos metanálisis de la asociación de las BMC basales con el riesgo de HICs después de alteplasa
intravenosa informaron que la HICs es más común en pacientes con BMC basales, mientras que otros dos metanálisis y un estudio multicéntrico no lo
hicieron.89–93 En 2 estudios que utilizaron Según los criterios ECASS II sICH, las tasas en pacientes con CMB fueron del 5,8 % y el 6,5 % en
comparación con el 5,3 % en ECASS III.49,90,91 Un estudio que analizó el riesgo de sICH en pacientes con CMB detectados después del tratamiento con
alteplasa intravenosa informó sICH de 5 % utilizando los criterios del NINDS en comparación con el 6,4 % en los ensayos de rtPA del NINDS.48,94 El riesgo
de sICH en pacientes con >10 CMB (30 %–47 %) se informa sistemáticamente como significativamente mayor que en aquellos sin CMB ( 1%–4,4%). Sin
embargo, estos datos se basan en <50 pacientes, lo que constituye <2% de estas series.90,91,93,94 El metanálisis de 4 estudios que brindan información
sobre resultados funcionales de 3 a 6 meses mostró que la presencia de CMB se asoció con peores resultados después de la alteplasa intravenosa en
comparación con los pacientes sin BMC (OR, 1,58 [IC 95 %, 1,18–2,14]; P = 0,002).89
Por lo tanto, la presencia de CMB aumenta el riesgo de HIC y las posibilidades de malos resultados después de la alteplasa IV, pero no está claro si estos
efectos negativos anulan por completo el beneficio de la alteplasa IV. También se desconoce si la ubicación y la cantidad de CMB pueden influir de manera
diferente en los resultados. Estas preguntas merecen una mayor investigación.
4. La eficacia de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa IV tirofiban y eptifibatida coadministrados con alteplasa Recomendación revisada de las Directrices AIS de
IIb BR
IV no está bien establecida. 2013.
Los estudios de un solo grupo de eptifibatida como terapia complementaria a la alteplasa intravenosa respaldan los ECA en curso para establecer la Véase el cuadro XXXIX en el Suplemento
seguridad y la eficacia.173,174 Se necesitan más ensayos clínicos. de datos en línea. 1.
5. Abciximab no debe administrarse simultáneamente con alteplasa intravenosa. Recomendación reformulada para mayor claridad
a partir de 2015 IV Alteplase. COR y LOE se

modificaron para cumplir con el Sistema de clasificación
III: Daño BR
6. La aspirina intravenosa no debe administrarse dentro de los 90 minutos posteriores al inicio de la administración intravenosa. Nueva recomendación.
III: Daño BR
alteplasa.
El ensayo ARTIS (Terapia antiplaquetaria en combinación con rtPA Thrombolysis in Ischemic Stroke) comparó los efectos de la adición muy temprana Consulte la Tabla XL en el Suplemento de datos en línea.
(dentro de los 90 minutos) de 300 mg de aspirina intravenosa a alteplasa con el tratamiento estándar con alteplasa sin aspirina intravenosa.175 El 1.
ensayo finalizó después de que se hubieran inscrito 642 de los 800 pacientes seleccionados porque la aspirina intravenosa se asoció con un mayor
riesgo de hemorragia intracraneal sintomática (4,3% versus 1,6% en el grupo de tratamiento estándar; RR, 2,78 [IC 95%, 1,01–7,63]; P = 0,04) y
ninguna diferencia en la tasa de resultado funcional favorable (puntuación mRS 02) a los 3 meses (54,0% de los pacientes en el grupo de aspirina versus
57,2% de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar; RR, 0,94 [IC del 95%, 0,82–1,09]; P = 0,42).

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20 3.5.5. Riesgo de sangrado (continuación)
7. No se debe administrar alteplasa intravenosa a pacientes que hayan recibido una dosis completa de tratamiento
de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en las 24 horas anteriores.

COR
III: Daño
NOROESTE
BNR
a partir de 2015 IV Alteplase. COR y LOE se

modificaron para cumplir con el Sistema de

de
25
La recomendación se refiere a dosis completas de tratamiento y no a dosis profilácticas. El “Fundamento científico de los criterios de inclusión y exclusión de la
alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo” de 2015 declaró: “No se recomienda la alteplasa intravenosa en pacientes que
de
hayan recibido una dosis de HBPM en las 24 horas anteriores. Esto se aplica tanto a las dosis profilácticas como a las dosis de tratamiento (COR III;
Nivel de evidencia B)”. 14 Esta declaración se actualizó en una fe de erratas publicada posteriormente para especificar que la contraindicación no se aplica a
las dosis profilácticas.

el
3.5.6. Tratamiento postalteplasa COR NOROESTE
1. La PA debe mantenerse en <180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas. Recomendación reformulada para mayor claridad
después del tratamiento con alteplasa intravenosa. a partir de las Directrices AIS de 2013.

I BR con el Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
Los principales elementos de la atención posttrombólisis se enumeran en la Tabla 9. ENCHANTED (Estudio de control mejorado de la hipertensión y el Ver Tabla XLI en el Suplemento de Datos en línea. 1.
accidente cerebrovascular de trombólisis) aleatorizó a 2196 pacientes elegibles para alteplasa con AIS y PA sistólica (PAS) ≥150 mmHg para recibir una PAS
intensiva de 130 a 140 mmHg dentro de 1 hora frente al objetivo pauta de PAS <180 mmHg; 1.081 estaban en el grupo intensivo y 1.115 en el grupo de
guía.176 La mediana del tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta la aleatorización fue de 3,3 horas. La PAS media en el grupo intensivo fue
de 144,3 mmHg y la PAS media en el grupo de guía fue de 149,8 mmHg. La puntuación mRS del resultado primario a los 90 días no difirió entre los 2 grupos.
Aunque menos pacientes en el grupo intensivo tenían HIC, el número de pacientes con eventos adversos graves no difirió entre los 2 grupos.
Aunque se observó que la reducción intensiva de la PA era segura, la reducción observada en la HIC no condujo a un mejor resultado clínico en
comparación con el tratamiento recomendado.
2. El riesgo de la terapia antitrombótica (distinta de la aspirina intravenosa) dentro de las primeras 24 horas Nueva recomendación.
después del tratamiento con alteplasa intravenosa (con o sin trombectomía mecánica) es incierto. Se
podría considerar el uso en presencia de afecciones concomitantes para las cuales se sabe que dicho
IIb BNR
tratamiento administrado en ausencia de alteplasa intravenosa proporciona un beneficio sustancial o se
sabe que suspender dicho tratamiento causa un riesgo sustancial.
Un análisis retrospectivo de pacientes consecutivos con accidente cerebrovascular isquémico admitidos en un solo centro en Seúl, Corea del Sur, no Véase el cuadro XLII en el Suplemento
encontró un mayor riesgo de hemorragia con el inicio temprano de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante (<24 horas) después de alteplasa IV o EVT en de datos en línea. 1.
comparación con el inicio >24 horas. Sin embargo, este estudio puede haber estado sujeto a un sesgo de selección, y el momento del inicio de la terapia
antiplaquetaria o anticoagulación debe basarse en un nivel individual, equilibrando el riesgo y el beneficio.177


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20 Tabla 6. Manejo del sangrado intracraneal sintomático que ocurre dentro de las 24 horas
posteriores a la administración de alteplasa intravenosa para el tratamiento del AIS
CDR IIb
Detener la infusión de alteplasa

Tabla 7. Manejo del angioedema orolingual asociado con la administración de alteplasa
intravenosa para AIS
CDR IIb
Mantener las vías respiratorias

CBC, PT (INR), aPTT, nivel de fibrinógeno y tipo y compatibilidad cruzada Es posible que no sea necesaria la intubación endotraqueal si el edema se limita a la parte anterior
de la lengua y los labios.

TC craneal emergente sin contraste
de
25
El edema que afecta la laringe, el paladar, el piso de la boca o la orofaringe con progresión rápida (en
Crioprecipitado (incluye factor VIII): 10 U infundidas durante 10 a 30 min (comienzo en 1 h, pico en 12 h);
30 minutos) plantea un mayor riesgo de requerir intubación.
administrar dosis adicional para niveles de fibrinógeno <150 mg/dL
La intubación con fibra óptica con el paciente despierto es óptima. Puede ser necesaria la intubación
nasotraqueal, pero presenta riesgo de epistaxis después de la alteplasa intravenosa. La cricotiroidotomía

de
Ácido tranexámico, 1 000 mg por infusión IV durante 10 min O ácido εaminocaproico, 4 a 5 g durante 1 h,
rara vez es necesaria y también es problemática después de la alteplasa intravenosa.
seguido de 1 g IV hasta controlar el sangrado (inicio máximo en 3 h)
Suspender la infusión intravenosa de alteplasa y suspender los inhibidores de la ECA.
(Potencial de beneficio en todos los pacientes, pero particularmente cuando los productos sanguíneos
Administrar metilprednisolona IV 125 mg
el
están contraindicados o el paciente/familia los rechaza o si el crioprecipitado no está disponible de manera
oportuna). Administrar difenhidramina intravenosa 50 mg.
Consultas de hematología y neurocirugía. Administrar ranitidina 50 mg IV o famotidina 20 mg IV
Terapia de apoyo, incluido el control de la PA, la PIC, la PPC, la PAM, la temperatura y el Si hay un mayor aumento del angioedema, administrar epinefrina (0,1%) 0,3 ml por vía subcutánea o
control de la glucosa. mediante nebulizador 0,5 ml.
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada; PA,
Icatibant, un antagonista selectivo del receptor de bradicinina B2 , 3 ml (30 mg) por vía subcutánea
presión arterial; CBC, hemograma completo; COR, clase de recomendación; PPC: presión de perfusión cerebral; en el área abdominal; se puede administrar una inyección adicional de 30 mg a intervalos de 6 h sin
TC, tomografía computarizada; PIC: presión intracraneal; INR, ratio internacional normalizado; IV, intravenoso; LOE, exceder un total de 3 inyecciones en 24 h; y el inhibidor de la esterasa C1 derivado del plasma (20 UI/kg) se
Nivel de Evidencia; PAM: presión arterial media; y PT, tiempo de protrombina. ha utilizado con éxito en el angioedema hereditario y en el angioedema relacionado con inhibidores de la
ECA.
Fuentes: Sloan et al,138 Mahaffey et al,139 Goldstein et al,140 French et al,141
Cuidados de apoyo
Yaghi et al,142–144 Stone et al,145 and Frontera et al.146
ACE indica enzima convertidora de angiotensina; AIS: ictus isquémico agudo;
COR, clase de recomendación; IV, intravenoso; y LOE, Nivel de Evidencia.
Fuentes: FosterGoldman y McCarthy,147 Gorski y Schmidt,148 Lewis,149
Lin et al,150 Correia et al,151 O'Carroll and Aguilar,152 Myslimi et al,153 and Pahs et al.154
Tabla 8. Recomendaciones de elegibilidad para alteplasa intravenosa en pacientes con AIS
Indicaciones (COR I)
En 3 h* Se recomienda alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 min con 10 % de la dosis inicial administrada en bolo durante 1 min) para
pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 h siguientes al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido. o en
el estado basal. Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente.† (COR I; LOE A)
Dentro de 3 h – Edad Para pacientes ≥18 años de edad que de otro modo serían médicamente elegibles, se recomienda igualmente la administración de alteplasa intravenosa dentro de las 3 h para
pacientes ≤80 y >80 años de edad.† (COR I; LOE A)
En 3 h: accidente cerebrovascular grave Para el accidente cerebrovascular grave, la alteplasa intravenosa está indicada dentro de las 3 h siguientes al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico. A pesar
del mayor riesgo de transformación hemorrágica, todavía existe un beneficio clínico comprobado para los pacientes con síntomas graves de accidente cerebrovascular.† (COR I; LOE A)
Dentro de las 3 h: accidente cerebrovascular leve incapacitante Para pacientes elegibles con síntomas de accidente cerebrovascular leves pero incapacitantes, se recomienda alteplasa intravenosa para pacientes que pueden
ser tratado dentro de las 3 horas siguientes a la aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido o en su estado inicial (COR I; LOE BR)‡
3–4,5 horas* También se recomienda la alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 min con 10 % de la dosis inicial administrada en forma de bolo durante 1
min) para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4,5 h posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al paciente. último
conocido bien. Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente.† (COR I; LOE BR)§
3–4,5 h–Edad Se recomienda el tratamiento con alteplasa intravenosa en un período de 3 a 4,5 h para aquellos pacientes ≤80 años de edad, sin antecedentes de diabetes mellitus ni accidente
cerebrovascular previo, puntuación NIHSS ≤25, que no toman ACO y sin evidencia de imagen de lesión isquémica que afecta a más de un tercio del territorio de la ACM.† (COR I;
LOE BR)§
Urgencia El tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible dentro de los plazos mencionados anteriormente porque el tiempo transcurrido hasta el tratamiento está fuertemente
asociado con los resultados.† (COR I; LOE A)
PA Se recomienda alteplasa intravenosa en pacientes con PA <185/110 mmHg y en aquellos pacientes cuya PA se puede reducir de manera segura a este nivel con agentes
antihipertensivos, y el médico evalúa la estabilidad de la PA antes de comenzar con alteplasa IV.† (COR I; LOE BNR)§
glucosa en sangre Se recomienda alteplasa intravenosa en pacientes elegibles con niveles iniciales de glucosa >50 mg/dL.† (COR I; LOE A)
Connecticut
Se recomienda la administración de alteplasa intravenosa en el contexto de cambios isquémicos tempranos en NCCT de grado leve a moderado (distintos de hipodensidad
franca).† (COR I; LOE A)
(Continuación)

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20
de Tabla 8. Continuación
Tratamiento antiagregante plaquetario previo Se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes que toman monoterapia con fármacos antiplaquetarios antes del accidente cerebrovascular sobre la base de la evidencia de
que el beneficio de la alteplasa supera un posible pequeño aumento del riesgo de HICs.† (COR I; LOE A)
Se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes que toman una terapia combinada de fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina y clopidogrel) antes del accidente
cerebrovascular sobre la base de la evidencia de que el beneficio de la alteplasa supera un probable aumento del riesgo de sICH.† (COR I; LOE BNR)§
Enfermedad renal en etapa terminal En pacientes con enfermedad renal terminal en hemodiálisis y aPTT normal, se recomienda alteplasa intravenosa.† (COR I; LOE CLD)§ Sin embargo, aquellos con aPTT
25
elevado pueden tener un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas.
Recomendaciones adicionales para el tratamiento con alteplasa intravenosa para pacientes Y (CDR IIb)
con AIS (COR IIa)

de
3 a 4,5 h–Edad Para pacientes >80 años de edad que se presentan en el período de 3 a 4,5 h, la alteplasa intravenosa es segura y puede ser tan efectiva como en pacientes más jóvenes.† (COR
IIa; LOE BNR)§
3 a 4,5 h–Diabetes mellitus e ictus previo En pacientes con AIS con accidente cerebrovascular previo y diabetes mellitus que se presentan en el período de 3 a 4,5 h, la alteplasa intravenosa puede ser tan efectiva como el
el
tratamiento en el período de 0 a 3 h y puede ser una opción razonable.† (COR IIb; LOE BNR)§
3 a 4,5 h: accidente cerebrovascular grave El beneficio de la alteplasa intravenosa entre 3 y 4,5 h desde el inicio de los síntomas para pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular muy graves (puntuación NIHSS >25)
es incierto.† (COR IIb; LOE CLD)§
3 a 4,5 h: accidente cerebrovascular leve incapacitante Para pacientes elegibles con accidente cerebrovascular leve incapacitante, la alteplasa intravenosa puede ser razonable para pacientes que pueden ser tratados dentro de las 3 y
4,5 h posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido bien o en su estado inicial. (COR IIb; LOE BNR)‡
Despertar y hora de inicio desconocida La alteplasa intravenosa (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 min con el 10 % de la dosis inicial administrada en bolo durante 1 min) administrada dentro de las 4,5 h
posteriores al reconocimiento de los síntomas del accidente cerebrovascular puede ser beneficiosa en pacientes con AIS que se despiertan con síntomas de accidente cerebrovascular
o tienen síntomas de accidente cerebrovascular. tiempo de aparición poco claro > 4,5 h desde el último pozo conocido o en el estado inicial y que tienen una lesión de DWMRI
menor que un tercio del territorio de la MCA y ningún cambio de señal visible en FLAIR. (COR IIa; LOE BR)‡
Discapacidad preexistente La discapacidad preexistente no parece aumentar de forma independiente el riesgo de HIC después de alteplasa intravenosa, pero puede estar asociada con una menor mejoría
neurológica y una mayor mortalidad. La terapia con alteplasa intravenosa para pacientes con accidente cerebrovascular agudo y discapacidad preexistente (puntuación mRS ≥2) puede
ser razonable, pero las decisiones deben tener en cuenta factores relevantes, incluida la calidad de vida, el apoyo social, el lugar de residencia, la necesidad de un cuidador, la
situación de los pacientes y preferencias de las familias y objetivos de atención.† (COR IIb; LOE BNR)§
Los pacientes con demencia preexistente pueden beneficiarse de la alteplasa intravenosa. Las consideraciones individuales, como la esperanza de vida y el nivel de función
premórbido, son importantes para determinar si la alteplasa puede ofrecer un beneficio clínicamente significativo.† (COR IIb; LOE BNR)§
Mejora temprana El tratamiento con alteplasa intravenosa es razonable para pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico de moderado a grave y demuestran una mejoría temprana,
pero que permanecen moderadamente deteriorados y potencialmente discapacitados a juicio del examinador.† (COR IIa; LOE A)
Convulsiones al inicio La alteplasa intravenosa es razonable en pacientes con convulsiones en el momento del inicio de un accidente cerebrovascular agudo si la evidencia sugiere que las deficiencias
residuales son secundarias al accidente cerebrovascular y no un fenómeno postictal.† (COR IIa; LOE CLD)§
glucosa en sangre Puede ser razonable el tratamiento con alteplasa intravenosa en pacientes con AIS que presentan niveles iniciales de glucosa <50 o >400 mg/dL que posteriormente se
normalizan y que por lo demás son elegibles. (Recomendación modificada de 2015 IV Alteplase para ajustarse al texto de 2015 IV Alteplase. [COR IIb; LOE CLD])§
Coagulopatía La alteplasa intravenosa puede ser razonable en pacientes con antecedentes de uso de warfarina y un INR ≤1,7 o un PT <15 s.† (COR IIb; LOE BNR)§
Se desconoce la seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular agudo con antecedentes clínicos de posible diátesis hemorrágica
o coagulopatía. La alteplasa intravenosa se puede considerar caso por caso.† (COR IIb; LOE CEO)§
punción dural Se puede considerar la alteplasa intravenosa para pacientes que presentan AIS, incluso en casos en los que se hayan sometido a una punción dural lumbar en los 7 días
anteriores.† (COR IIb; LOE CEO)§
punción arterial La seguridad y eficacia de la administración de alteplasa intravenosa a pacientes con accidente cerebrovascular agudo que han tenido una punción arterial de un vaso
sanguíneo no compresible en los 7 días anteriores a los síntomas del accidente cerebrovascular son inciertas.† (COR IIb; LOE CLD)§
Trauma importante reciente En pacientes con AIS con traumatismo importante reciente (dentro de los 14 días) que no afecta la cabeza, se puede considerar cuidadosamente la alteplasa intravenosa,
sopesando los riesgos de hemorragia por lesiones relacionadas con el traumatismo con la gravedad y la discapacidad potencial del accidente cerebrovascular isquémico.
(Recomendación modificada de 2015 IV Alteplasa para especificar que no aplica en traumatismo craneoencefálico. [COR IIb; LOE CLD])§
Cirugía mayor reciente Se puede considerar el uso de alteplasa intravenosa en pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan AIS y que se han sometido a una cirugía mayor en los 14 días
anteriores, pero se debe sopesar el posible aumento del riesgo de hemorragia en el sitio quirúrgico con los beneficios previstos de la reducción de los déficits neurológicos
relacionados con el accidente cerebrovascular. † (COR IIb; LOE CLD)§
Sangrado gastrointestinal y genitourinario La literatura publicada detalla un riesgo de hemorragia bajo con la administración de alteplasa intravenosa en el contexto de hemorragia gastrointestinal o genitourinaria
previa. La administración de alteplasa intravenosa en esta población de pacientes puede ser razonable.† (COR IIb; LOE CLD§
(Nota: no se recomienda la administración de alteplasa dentro de los 21 días posteriores a un episodio de hemorragia gastrointestinal; consulte Contraindicaciones).
(Continuación)

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20 Tabla 8. Continuación
Menstruación La alteplasa intravenosa probablemente esté indicada en mujeres que están menstruando y que presentan AIS y no tienen antecedentes de menorragia. Sin
embargo, se debe advertir a las mujeres que el tratamiento con alteplasa podría aumentar el grado de flujo menstrual.† (COR IIa; LOE CEO)§
Cuando hay antecedentes de sangrado vaginal reciente o activo que causa anemia clínicamente significativa, probablemente esté indicada una consulta
de emergencia con un ginecólogo antes de tomar una decisión sobre la alteplasa intravenosa.† (COR IIa; LOE CEO)§
de
Debido a que los beneficios potenciales de la alteplasa intravenosa probablemente superan los riesgos de hemorragia grave en pacientes con antecedentes
25
recientes o activos de menorragia sin anemia o hipotensión clínicamente significativa, se puede considerar la administración de alteplasa intravenosa.† (COR
IIb; LOE CLD)§
Disecciones cervicales extracraneales La alteplasa intravenosa en AIS que se sabe o se sospecha que está asociada con la disección arterial cervical extracraneal es razonablemente segura
de
en 4,5 h y probablemente recomendado.† (COR IIa; LOE CLD)§
Disección arterial intracraneal La utilidad de la alteplasa intravenosa y el riesgo hemorrágico en AIS que se sabe o se sospecha que está asociado con la disección arterial intracraneal siguen siendo
desconocidos, inciertos y no bien establecidos.† (COR IIb; LOE CLD)§

el
Aneurisma intracraneal no roto Para los pacientes que presentan AIS y que se sabe que albergan un aneurisma intracraneal de tamaño pequeño o moderado (<10 mm) no roto y no asegurado, la
administración de alteplasa intravenosa es razonable y probablemente recomendada.† (COR IIa; LOE CLD)§
La utilidad y el riesgo de la alteplasa intravenosa en pacientes con AIS que albergan un aneurisma intracraneal gigante no roto y no asegurado no están bien
establecidos.† (COR IIb; LOE CLD)§
Malformaciones vasculares Para los pacientes que presentan AIS y que se sabe que albergan una malformación vascular intracraneal no rota y no tratada, la utilidad y los riesgos de la
intracraneales administración de alteplasa intravenosa no están bien establecidos.† (COR IIb; LOE CLD)§
Debido al mayor riesgo de HIC en esta población de pacientes, se puede considerar la alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular con
déficits neurológicos graves y una alta probabilidad de morbilidad y mortalidad que superen el riesgo previsto de HIC.† (COR IIb; LOE C LD)§
CMB En pacientes que por lo demás son elegibles y a quienes previamente se les ha demostrado un número pequeño (1 a 10) de CMB en la resonancia magnética, la
administración de alteplasa intravenosa es razonable. (COR IIa; Nivel BNR)‡
En pacientes que por lo demás son elegibles y que previamente han tenido una carga alta de CMB (>10) demostrada en la resonancia magnética, el tratamiento con
alteplasa intravenosa puede estar asociado con un mayor riesgo de HICs y los beneficios del tratamiento son inciertos. El tratamiento puede ser razonable si existe la
posibilidad de obtener un beneficio sustancial. (COR IIb; Nivel BNR)‡
Tirofiban y epifibatida La eficacia de los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa intravenosa tirofibán y eptifibatida coadministrados con alteplasa intravenosa no está bien establecida.
concomitantes (COR IIb; Nivel BNR)‡
Neoplasias intracraneales El tratamiento con alteplasa intravenosa probablemente se recomienda para pacientes con AIS que albergan una neoplasia intracraneal extraaxial.† (COR IIa; LOE
extraaxiales CEO)§
Acute MI Para los pacientes que presentan AIS e IM agudo concurrentes, es razonable el tratamiento con alteplasa intravenosa en la dosis adecuada para la isquemia
cerebral, seguido de angioplastia coronaria percutánea y colocación de stent, si está indicado.† (COR IIa; LOE CEO)§
IM reciente Para los pacientes que presentan AIS y antecedentes de IM reciente en los últimos 3 meses, es razonable tratar el accidente cerebrovascular isquémico con alteplasa
intravenosa si el IM reciente no fue un IMEST.† (COR IIa; LOE CLD)§
Para los pacientes que presentan AIS y antecedentes de IM reciente en los últimos 3 meses, es razonable tratar el accidente cerebrovascular isquémico con alteplasa
intravenosa si el IM reciente fue un STEMI que afecta el miocardio derecho o inferior.† (COR IIa; LOE CLD) §
Para los pacientes que presentan AIS y antecedentes de IM reciente en los últimos 3 meses, tratar el accidente cerebrovascular isquémico con alteplasa intravenosa
puede ser razonable si el IM reciente fue un STEMI que afecta el miocardio anterior izquierdo.† (COR IIb; LOE CLD) §
pericarditis aguda Para pacientes con AIS importante que probablemente produzca discapacidad grave y pericarditis aguda, el tratamiento con alteplasa intravenosa puede ser
razonable† (COR IIb; LOE CEO)§; En esta situación se recomienda la consulta urgente con un cardiólogo.
Para los pacientes que presentan AIS moderado que probablemente produzca discapacidad leve y pericarditis aguda, el tratamiento con alteplasa intravenosa tiene un
beneficio neto incierto.† (COR IIb; LOE CEO)§
Aurícula izquierda o ventricular Para pacientes con AIS importante que probablemente produzca discapacidad grave y trombo conocido en la aurícula izquierda o ventricular, el tratamiento con alteplasa
trombo intravenosa puede ser razonable.† (COR IIb; LOE CLD)§
Para los pacientes que presentan AIS moderado que probablemente produzca discapacidad leve y trombo auricular o ventricular izquierdo conocido, el tratamiento
con alteplasa intravenosa tiene un beneficio neto incierto.† (COR IIb; LOE CLD)§
Otras enfermedades cardíacas Para pacientes con AIS importante que probablemente produzca discapacidad grave y mixoma cardíaco, el tratamiento con alteplasa intravenosa puede ser
razonable.† (COR IIb; LOE CLD)§
Para los pacientes que presentan AIS importante que probablemente produzca discapacidad grave y fibroelastoma papilar, el tratamiento con alteplasa
intravenosa puede ser razonable.† (COR IIb; LOE CLD)§
Trazo procesal La alteplasa intravenosa es razonable para el tratamiento de complicaciones AIS de procedimientos angiográficos cardíacos o cerebrales, según los criterios de
elegibilidad habituales.† (COR IIa; LOE A)§
(Continuación)

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malignidad sistémica
El embarazo
La seguridad y eficacia de la alteplasa IV en pacientes con cáncer actual no están bien establecidas.† (COR IIb; LOE CLD)§ Los
pacientes con cáncer sistémico y una esperanza de vida razonable (>6 meses) pueden beneficiarse de la alteplasa IV si existen otras
contraindicaciones como ya que no coexisten anomalías de la coagulación, cirugía reciente o sangrado sistémico.
Se puede considerar la administración de alteplasa intravenosa durante el embarazo cuando los beneficios previstos del tratamiento del accidente
cerebrovascular moderado o grave superan los mayores riesgos previstos de hemorragia uterina.† (COR IIb; LOE CLD)§
de
La seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa en el período posparto temprano (<14 días después del parto) no han sido bien establecidas.†
25
(COR IIb; LOE CLD)§
Condiciones oftalmológicas Es razonable recomendar el uso de alteplasa intravenosa en pacientes que presentan AIS y tienen antecedentes de retinopatía
hemorrágica diabética u otras afecciones oftálmicas hemorrágicas, pero el posible aumento del riesgo de pérdida visual debe sopesarse con
de
los beneficios previstos de la reducción de los déficits neurológicos relacionados con el accidente cerebrovascular. † (COR IIa; LOE BNR)§
Anemia drepanocítica La alteplasa intravenosa para adultos que presentan un AIS con anemia falciforme conocida puede ser beneficiosa. (COR IIa; LOE BNR)‡
Signo ACM hiperdenso En pacientes con un signo de ACM hiperdensa, la alteplasa intravenosa puede ser beneficiosa. (COR IIa; LOE BNR)‡
el
uso de drogas ilícitas Los médicos tratantes deben ser conscientes de que el uso de drogas ilícitas puede ser un factor que contribuya a la aparición de un accidente
cerebrovascular. La alteplasa intravenosa es razonable en casos de AIS asociado al uso de drogas ilícitas en pacientes sin otras exclusiones.† (COR IIa; LOE CLD)§
El accidente cerebrovascular imita El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en la población que imita un accidente cerebrovascular es bastante bajo; por lo tanto, probablemente
se recomienda iniciar alteplasa intravenosa en lugar de retrasar el tratamiento para realizar estudios de diagnóstico adicionales.† (COR IIa; LOE BNR)§
Contraindicaciones (COR III: Sin beneficio) Y (COR III: Daño)
Ventana de 0 a 3 h: accidente Para pacientes elegibles con accidente cerebrovascular leve no incapacitante (puntuación NIHSS 0 a 5), no se recomienda la alteplasa intravenosa para pacientes
cerebrovascular leve no incapacitante que podrían ser tratados dentro de las 3 h posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido bien o en su estado inicial.
(COR III: Sin beneficio, LOE BR)‡
Ventana de 3 a 4,5 h: accidente Para pacientes elegibles con accidente cerebrovascular leve no incapacitante (puntuación NIHSS 0 a 5), no se recomienda la alteplasa intravenosa para
cerebrovascular leve no incapacitante pacientes que podrían ser tratados dentro de las 3 y 4,5 h posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente conocido bien
o en su estado inicial. (COR III: Sin beneficio, LOE CLD)‡
Connecticut
Aún no hay pruebas suficientes para identificar un umbral de gravedad o extensión de la hipoatenuación que afecte la respuesta al
tratamiento con alteplasa. Sin embargo, no se recomienda la administración de alteplasa intravenosa a pacientes cuyas imágenes cerebrales
por TC muestran regiones extensas de clara hipoatenuación. Estos pacientes tienen un mal pronóstico a pesar de la alteplasa intravenosa,
y la hipoatenuación grave definida como una hipodensidad obvia representa una lesión irreversible.† (COR III: Sin beneficio; LOE A)
I La alteplasa intravenosa no debe administrarse a un paciente cuya TC revele una hemorragia intracraneal aguda.† (COR III: Daño; LOE C
EO)§
Accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 3 meses El uso de alteplasa intravenosa en pacientes que presentan AIS y que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico previo dentro de los 3 meses puede ser perjudicial.†
(COR III: Daño; LOE BNR)§
Traumatismo craneoencefálico grave dentro de los 3 meses En pacientes con AIS con traumatismo craneoencefálico grave reciente (dentro de los 3 meses), la alteplasa intravenosa está contraindicada.† (COR III: Daño; LOE CEO)§
Traumatismo craneoencefálico agudo Dada la posibilidad de complicaciones hemorrágicas por el traumatismo craneoencefálico grave subyacente, no se debe administrar
alteplasa intravenosa en el infarto postraumático que se produce durante la fase aguda hospitalaria.† (COR III: Daño; LOE CEO)§
(Se modificó la redacción de la recomendación para que coincida con las estratificaciones COR III).
Cirugía intracraneal/intraespinal Para pacientes con AIS y antecedentes de cirugía intracraneal/espinal en los 3 meses anteriores, la alteplasa intravenosa es potencialmente
dentro de 3 meses dañina.† (COR III: Daño; LOE CEO)§
Historia de hemorragia La administración de alteplasa intravenosa en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal es potencialmente dañina.† (COR III:
intracraneal. Daño; LOE CEO)§
Hemorragia subaracnoidea La alteplasa intravenosa está contraindicada en pacientes que presentan síntomas y signos más consistentes con una HSA.† (COR III:
Daño; LOE CEO)§
Malignidad gastrointestinal o hemorragia gastrointestinal dentro de Los pacientes con una neoplasia maligna gastrointestinal estructural o un episodio hemorrágico reciente dentro de los 21 días posteriores al accidente cerebrovascular deben
los 21 días considerarse de alto riesgo, y la administración de alteplasa intravenosa es potencialmente dañina.† (COR III: Daño; LOE CEO)§
Coagulopatía La seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular agudo con plaquetas <100 000/mm3 , INR >1,7, aPTT >40 s o PT
Se desconocen >15 s y no se debe administrar alteplasa intravenosa.† (COR III: Daño; LOE CEO)§
(En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, el tratamiento con alteplasa IV puede iniciarse antes de disponer del recuento de plaquetas,
pero debe suspenderse si el recuento de plaquetas es <100 000/mm3 . En pacientes sin uso reciente de ACO o heparina, se puede recomendar
el tratamiento con alteplasa IV iniciado antes de la disponibilidad de los resultados de las pruebas de coagulación, pero debe suspenderse si el INR es
>1,7 o el PT está anormalmente elevado según los estándares de laboratorio locales).
HBPM La alteplasa intravenosa no debe administrarse a pacientes que hayan recibido una dosis completa de tratamiento de HBPM en las 24 h
anteriores.† (COR III: Daño; LOE BNR)§‡
(Continuación)

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Inhibidores de trombina o inhibidores del
factor Xa
El uso de alteplasa intravenosa en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa no se ha establecido firmemente, pero
puede ser perjudicial.† (COR III: Harm; LOE CEO)§ La alteplasa intravenosa no debe administrarse a pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores
directos del factor Xa. inhibidores de la trombina o inhibidores directos del factor Xa a menos que las pruebas de laboratorio como aPTT, INR, recuento de plaquetas,
tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina o pruebas apropiadas de actividad directa del factor Xa sean normales o el paciente no haya recibido una dosis de estos
agentes durante >48 h (suponiendo una función metabolizadora renal normal).
(Se podría considerar la alteplasa cuando las pruebas de laboratorio apropiadas, como aPTT, INR, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina o ensayos de
de
actividad directa del factor Xa, sean normales o cuando el paciente no haya tomado una dosis de estos AC durante >48 h y la función renal esté alterada). normal.)
25
Abciximab concomitante Abciximab no debe administrarse simultáneamente con alteplasa intravenosa. (COR III: Daño; LOE BR)‡
de
Aspirina intravenosa concomitante La aspirina intravenosa no debe administrarse dentro de los 90 minutos posteriores al inicio de la alteplasa intravenosa. (COR III: Daño; LOE BR)‡
Endocarditis infecciosa En pacientes con AIS y síntomas compatibles con endocarditis infecciosa, no se debe administrar tratamiento con alteplasa intravenosa debido al mayor riesgo de
hemorragia intracraneal.† (COR III: Daño; LOE CLD)§

el
Disección del arco aórtico La alteplasa intravenosa en AIS que se sabe o se sospecha que está asociada con la disección del arco aórtico es potencialmente dañina y no debe administrarse.† (COR III:
Daño; LOE CEO)§
Neoplasia intracraneal intraaxial El tratamiento con alteplasa IV para pacientes con AIS que albergan una neoplasia intracraneal intraaxial es potencialmente dañino.† (COR III: Daño; LOE CEO)§
A menos que se especifique lo contrario, estas recomendaciones de elegibilidad se aplican a pacientes que pueden ser tratados dentro de las 0 a 4,5 horas posteriores a la aparición de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico o al paciente.
último pozo conocido o en el estado inicial.
Los médicos también deben estar informados sobre las indicaciones y contraindicaciones de las agencias reguladoras locales (para obtener información actualizada de la Comisión de Medicamentos y Alimentos de EE. UU.)
Administración consulte http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/103172s5203lbl.pdf).

Para una discusión detallada de este tema y la evidencia que respalda estas recomendaciones, consulte la declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre la
Justificación de los criterios de inclusión y exclusión de alteplasa intravenosa en AIS.14
AC indica anticoagulantes; AIS: ictus isquémico agudo; aPTT: tiempo de tromboplastina parcial activada; PA, presión arterial; CMB: microsangrado cerebral; COR, clase de recomendación; TC, tomografía computarizada; DWMRI,
resonancia magnética ponderada por difusión; FLAIR, recuperación de inversión atenuada por fluido; GI, gastrointestinal; HIC, hemorragia intracerebral; INR, ratio internacional normalizado; IV, intravenoso; HBPM: heparina de bajo peso
molecular; LOE, nivel de evidencia; MCA, arteria cerebral media; IM: infarto de miocardio; MRI, resonancia magnética; mRS: escala de Rankin modificada; NCCT: tomografía computarizada sin contraste; NIHSS, Escala de Accidentes
Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud; ACO, anticoagulante oral; PT: tiempo de protromboplastina; sICH, hemorragia intracerebral sintomática; y STEMI, infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
*Cuando no esté claro, el momento de inicio debe considerarse el momento en que se supo por última vez que el paciente estaba normal o en su condición neurológica inicial.
†Recomendación sin cambios o reformulada para mayor claridad desde 2015 IV Alteplase. Véase el cuadro XCV en el Suplemento de datos 1 en línea. para la redacción original.
‡Consulte también el texto de estas pautas para obtener información adicional sobre estas recomendaciones.
§LOE modificada para cumplir con el Sistema de clasificación de recomendaciones del American College of Cardiology/AHA 2015.
COR modificado para cumplir con el Sistema de clasificación de recomendaciones de 2015 del Colegio Americano de Cardiología/AHA.
Tabla 9. Tratamiento de AIS: administración intravenosa de alteplasa
Infundir 0,9 mg/kg (dosis máxima 90 mg) durante 60 min, administrándose el 10% de la dosis en bolo
durante 1 min.
Ingrese al paciente a una unidad de cuidados intensivos o de accidentes cerebrovasculares para su seguimiento.
Si el paciente desarrolla dolor de cabeza intenso, hipertensión aguda, náuseas o vómitos o si el
examen neurológico empeora, suspenda la infusión (si se administra alteplasa intravenosa) y obtenga una
tomografía computarizada de la cabeza de emergencia.
Mida la PA y realice evaluaciones neurológicas cada 15 minutos durante y después de la infusión de
alteplasa IV durante 2 h, luego cada 30 minutos durante 6 h, luego cada hora hasta 24 h después
del tratamiento con alteplasa IV.
Aumente la frecuencia de las mediciones de PA si la PAS es >180 mmHg o si la PAD es >105 mmHg;
administrar medicamentos antihipertensivos para mantener la PA en o por debajo de estos niveles (Tabla
5).
Retrasar la colocación de sondas nasogástricas, catéteres vesicales permanentes o catéteres de presión
intraarterial si el paciente puede ser tratado de manera segura sin ellos.
Obtenga una tomografía computarizada o resonancia magnética de seguimiento 24 h después de la alteplasa intravenosa
antes de comenzar con anticoagulantes o agentes antiplaquetarios.
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; PA, presión arterial; TC, tomografía computarizada;
PAD, presión arterial diastólica; IV, intravenoso; MRI, resonancia magnética; y PAS, presión arterial sistólica.
Reimpreso de Jauch et al.1 Copyright © 2013, American Heart Association, Inc.


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20 3.6. Otros fibrinolíticos intravenosos y sonotrombólisis
3.6. Otros fibrinolíticos intravenosos y sonotrombólisis
1. Puede ser razonable elegir tenecteplasa (bolo intravenoso único de 0,25 mg/kg,
máximo 25 mg) sobre alteplasa IV en pacientes sin contraindicaciones para fibrinólisis IV que también son
elegibles para someterse a trombectomía mecánica.

COR
IIb
NOROESTE
BR
La tenecteplasa intravenosa (0,25 mg/kg en bolo, máximo 25 mg) se comparó con la alteplasa intravenosa (dosis habitual de 0,9 mg/kg durante 60 Véase la Tabla XLIII en el Suplemento
de
25
minutos, máximo 90 mg) en el ensayo EXTENDIA TNK (Tenecteplasa versus alteplasa antes de la terapia endovascular para pacientes isquémicos). de Datos en línea. 1.
Accidente cerebrovascular).178 Este ensayo multicéntrico aleatorizó a 202 pacientes sin discapacidad grave previa y con oclusión documentada de la
arteria carótida interna, MCA proximal (segmentos M1 o M2) o arterias basilares que se presentaban dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio de los
síntomas para recibir 1 de estos 2 fibrinolíticos. agentes. El criterio de valoración principal fue la reperfusión de >50% del territorio isquémico
de
afectado o la ausencia de trombo recuperable en el momento de la evaluación angiográfica inicial. El ensayo fue diseñado para evaluar la no
inferioridad y, si se demuestra la no inferioridad, la superioridad. Los resultados secundarios incluyeron la puntuación mRS a los 90 días. La mediana
de la puntuación NIHSS fue 17. El criterio de valoración principal lo alcanzaron el 22 % de los pacientes tratados con tenecteplasa versus el 10 % de los
tratados con alteplasa (P = 0,002 para no inferioridad y 0,03 para superioridad). En un análisis de criterios de valoración secundarios, la tenecteplasa produjo
el
mejores resultados funcionales a los 90 días según el análisis de cambio ordinal de la puntuación mRS (OR común [cOR], 1,7 [IC 95 %, 1,0–2,8]; P =
0,04 ) pero de manera menos sólida para la proporción que alcanzó una puntuación mRS de 0 a 1 (P = 0,23) o de 0 a 2 (P = 0,06). Las tasas de sICH
fueron del 1% en ambos grupos.
2. La tenecteplasa administrada en forma de bolo intravenoso único de 0,4 mg/kg no ha sido Nueva recomendación.
Se ha demostrado que es superior o no inferior a la alteplasa, pero podría considerarse como una alternativa
IIb BR
a la alteplasa en pacientes con deterioro neurológico menor y sin oclusión intracraneal importante.
La tenecteplasa intravenosa se ha comparado con la alteplasa intravenosa hasta 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en tres ensayos Véase la Tabla XLIII en el Suplemento
de superioridad de fase II y uno de fase III; La tenecteplasa parece ser igualmente segura, pero no está claro si es tan efectiva o más efectiva que la de Datos en línea. 1.
alteplasa.179182 En el ensayo más grande de 1100 sujetos, la tenecteplasa a una dosis de 0,4 mg/kg no logró demostrar superioridad y tuvo un efecto
negativo. perfil de seguridad y eficacia similar al de la alteplasa en una población con accidente cerebrovascular compuesta predominantemente por
pacientes con deterioro neurológico menor (puntuación NIHSS media, 4) y sin oclusión intracraneal importante.182 La tenecteplasa se administra como
un único bolo intravenoso en lugar de la dosis de 1 hora. infusión de alteplasa.
3. La administración de agentes desfibrinogenantes intravenosos o fibrinolíticos intravenosos III: No Recomendación revisada de las Directrices AIS de
BR
No se recomiendan otros medicamentos que no sean alteplasa y tenecteplasa. Beneficio 2013.
Los ensayos aleatorios controlados con placebo no han demostrado beneficios con la administración de estreptoquinasa intravenosa dentro de las 6 Ver Tabla XLIII en Datos en línea
horas o desmoteplasa dentro de las 3 a 9 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con penumbra isquémica, oclusión de Suplemento 1.
una arteria intracraneal grande o estenosis grave.155,183–186
4. No se recomienda el uso de sonotrombólisis como terapia adyuvante con fibrinólisis intravenosa. III: No Nueva recomendación.
A
recomendado. Beneficio
Desde la publicación de las Guías AIS de 2013, 2 ECA de sonotrombólisis como terapia adyuvante para la trombólisis intravenosa no han Véase el cuadro XLIV en el Suplemento
mostrado ningún beneficio clínico. NORSASS (Norwegian Sonothrombolysis in Acute Stroke Study) aleatorizó a 183 pacientes que habían recibido de datos en línea. 1.
alteplasa o tenecteplasa para AIS dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio a sonotrombólisis con contraste (93 pacientes) o simulación (90
pacientes). La mejoría neurológica a las 24 horas y el resultado funcional a los 90 días no fueron diferentes estadísticamente significativamente en los 2
grupos, ni tampoco las tasas de sICH.187 CLOTBUSTER (Combined Lysis of Thrombus With Ultrasound and Systemic Tissue Plasminogen Activator [tPA]
for Emergent Revascularization in Acute Ischemic Stroke) aleatorizó a 676 pacientes con AIS (puntuación NIHSS ≥10) que recibieron alteplasa intravenosa
dentro de las 3 o 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas y fueron asignados aleatoriamente a sonotrombólisis independiente del operador (335) o
ultrasonido simulado (341).188 En comparación con el control el brazo, la mejoría neurológica, la muerte y los eventos adversos graves en el brazo de
intervención no fueron estadísticamente diferentes. En este momento, no hay datos de ECA que respalden un beneficio clínico adicional de la sonotrombólisis
como terapia adyuvante para la fibrinólisis intravenosa.
3.7. Trombectomía mecánica

3.7.1. Concomitante con alteplasa intravenosa COR NOROESTE
1. Los pacientes elegibles para recibir alteplasa intravenosa deben recibir alteplasa intravenosa incluso si se está Recomendación reformulada para mayor claridad
considerando la trombectomía mecánica. de 2015 Endovascular.
I A


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20 3.7.1. Concomitante con alteplasa intravenosa (continuación)
2. En pacientes bajo consideración para trombectomía mecánica, no se debe realizar observación después de
alteplasa intravenosa para evaluar la respuesta clínica.

COR
III: Daño
En los datos agrupados a nivel de paciente de cinco ensayos (HERMES [Reperfusión altamente efectiva evaluada en múltiples ensayos de accidentes
NOROESTE
BR
Recomendación revisada de 2015 Endovascular.
Véanse los cuadros XVII y XLV en el Suplemento
cerebrovasculares endovasculares], que incluyeron los cinco ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME y EXTENDIA), las probabilidades de datos en línea. 1.
de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (distribución de puntuación mRS) con el grupo de trombectomía mecánica disminuyó con un tiempo
de
más largo desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial esperada: ORc a las 3 horas, 2,79 (IC 95 %, 1,96–3,98), diferencia de riesgo absoluto
25
(ARD) para una discapacidad más baja puntuaciones, 39,2%; ORc a las 6 horas, 1,98 (IC 95 %, 1,30–3,00), ARD, 30,2 %; y COR a las 8 horas, 1,57
(IC 95 %, 0,86–2,88), ARD, 15,7 %, manteniendo la significación estadística durante 7 horas 18 minutos.42 Entre 390 pacientes que lograron una
reperfusión sustancial con trombectomía endovascular, cada retraso de 1 hora hasta la reperfusión se asoció con un grado menos favorable de discapacidad
de
(cOR, 0,84 [IC 95%, 0,76–0,93]; ARD, −6,7%) y menos independencia funcional (OR, 0,81 [IC 95%, 0,71–0,92]; ARD, − 5,2 % [IC del 95 %: −8,3 a −2,1])
pero ningún cambio en la mortalidad (OR, 1,12 [IC del 95 %: 0,93–1,34]; ARD, 1,5 % [IC del 95 %: −0,9 a 4,2]).42 El ensayo REVASCAT incluyó un período
de observación de 30 minutos antes de realizar la TEV. Los datos disponibles no abordan directamente la cuestión de si se debe observar a los pacientes
después de la alteplasa intravenosa para evaluar la respuesta clínica antes de realizar una trombectomía mecánica. Sin embargo, se puede inferir
que debido a que los resultados de discapacidad a los 90 días se asociaron directamente con el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción
el
arterial, se debe evitar cualquier causa de retraso en la trombectomía mecánica, incluida la observación de una respuesta clínica después de la alteplasa
intravenosa. Por lo tanto, la recomendación se modifica ligeramente con respecto a la Actualización Endovascular de 2015.
3.7.2. 0 a 6 horas desde el inicio COR NOROESTE

1. Los pacientes deben recibir trombectomía mecánica con un stent retriever si cumplen con todos los criterios Recomendación revisada desde 2015
siguientes: (1) puntuación mRS previa al accidente cerebrovascular de 0 a 1; (2) oclusión causante de Endovascular.
la arteria carótida interna o del segmento 1 de MCA (M1); (3) edad ≥18 años; (4) puntuación NIHSS de ≥6; (5) I A
ASPECTOS de ≥6; y (6) el tratamiento puede iniciarse (punción en la ingle) dentro de las 6 horas posteriores
al inicio de los síntomas.
Los resultados de 6 ensayos aleatorios recientes de trombectomía mecánica utilizando predominantemente dispositivos recuperadores de stent (MR CLEAN, Véanse los cuadros XVII y XLV en el Suplemento
SWIFT PRIME, EXTENDIA, ESCAPE, REVASCAT, THRACE) respaldan las recomendaciones COR I, LOE A para un grupo definido de pacientes como se de datos en línea. 1.
describe en las Guías de 2015. .105–110 Un análisis conjunto a nivel de paciente de 5 de estos estudios informados por la Colaboración HERMES mostró
el efecto del tratamiento en el subgrupo de 188 pacientes no tratados con alteplasa intravenosa (COR, 2,43 [IC 95 %, 1,30–4,55]); por lo tanto, se ha
eliminado de la recomendación previa el tratamiento previo con alteplasa intravenosa. Los datos agrupados a nivel de paciente de HERMES también
mostraron que la trombectomía mecánica tuvo un efecto favorable sobre la atención estándar en pacientes ≥80 años de edad (cOR, 3,68 [IC 95 %, 1,95–
6,92]).189 En datos a nivel de paciente agrupados de los ensayos en el que el Solitario era el único o el dispositivo predominante utilizado, se
realizó un metanálisis preespecificado (SEER Collaboration [Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomía–Individual Patient Data MetaAnalysis
of Randomized Trials]: SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTENDIA, REVASCAT) demostró que la trombectomía mecánica tuvo un efecto favorable sobre la
atención estándar en pacientes ≥80 años de edad (3,46 [IC 95 %, 1,58–7,60]).190 En un metanálisis de 5 ECA (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA,
SWIFT PRIME, REVASCAT), hubo un efecto favorable con la trombectomía mecánica sobre la atención estándar sin heterogeneidad del efecto entre
los subgrupos de edad de los pacientes (para pacientes <70 y ≥70 años de edad: OR, 2,41 [IC 95 %, 1,51–3,84] y 2,26 [IC 95%, 1,20–4,26],
respectivamente).191 Sin embargo, el número de pacientes en estos ensayos que tenían ≥90 años de edad fue muy pequeño, y el beneficio de la
trombectomía mecánica sobre la atención estándar en pacientes ≥90 años La edad no está clara. Como ocurre con cualquier decisión de tratamiento en un
paciente de edad avanzada, la consideración de las comorbilidades y los riesgos deben ser factores a la hora de tomar la decisión de realizar una
trombectomía mecánica.

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20 3.7.2. 0 a 6 horas desde el inicio (continuación)
2. Se recomienda la trombectomía por aspiración directa como trombectomía mecánica de primer

paso como no inferior al stent retriever para pacientes que cumplen con todos los criterios
siguientes: (1) puntuación mRS previa al ictus de 0 a 1; (2) oclusión causante de la arteria carótida
interna o M1; (3) edad ≥18 años; (4) puntuación NIHSS de ≥6; (5) ASPECTOS ≥6; y (6) inicio del
COR
I
NOROESTE
BR
Recomendación revisada de 2015

Endovascular.
tratamiento (punción en la ingle) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.
de
25
Los datos aleatorios comparativos disponibles han evaluado a los pacientes principalmente en la ventana terapéutica dentro de las 6 horas posteriores Véase la Tabla XVII en el Suplemento
al inicio. de datos en línea. 1.
El ensayo COMPASS (Comparación de aspiración directa versus recuperador de stent como primer enfoque) aleatorizó a pacientes con (1)
puntuación mRS previa al accidente cerebrovascular de 0 a 1; (2) oclusión causante de la arteria carótida interna o M1; (3) edad ≥18
de
años; (4) puntuación NIHSS de ≥5; (5) ASPECTOS ≥6; y (6) el tratamiento puede iniciarse (punción inguinal) dentro de las 6 horas
posteriores al inicio de los síntomas hasta la trombectomía por aspiración o trombectomía con estentriever como técnica de primera línea.
El resultado primario fue la no inferioridad de la puntuación mRS a los 90 días. Se logró una puntuación mRS de 0 a 2 en 69 de 134 (52
%) de los pacientes en el grupo de aspiración y en 67 de 136 (50 %) en el grupo de stentriever, lo que demuestra la no inferioridad de
el
la trombectomía por aspiración en comparación con la trombectomía con stentriever (Pnoninferiority=0,0014) . No se encontraron diferencias
en las tasas de recanalización o hemorragia intracraneal.192
El ensayo ASTER (Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization) comparó la técnica de aspiración por
contacto y la técnica estándar de stent retriever como trombectomía mecánica de primera línea para una revascularización exitosa en 6 horas
entre pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo de la circulación anterior y LVO. Los criterios de elegibilidad eran diferentes
a los de COMPASS y carecían de especificación de NIHSS o ASPECTOS. El resultado primario fue una revascularización exitosa. La
proporción de pacientes con revascularización exitosa al final de todas las intervenciones fue del 85,4 % (n = 164) en el grupo de
aspiración por contacto versus el 83,1 % (n = 157) en el grupo con stent retriever (OR, 1,20 [IC del 95 %, 0,68– 2,10]; P = 0,53; diferencia, 2,4
% [IC del 95 %, −5,4 a 9,7]). El criterio de valoración clínico secundario de la puntuación mRS de 0 a 2 a los 90 días lo alcanzaron 82 de 181
(45,3%) en el grupo de aspiración por contacto frente a 91 de 182 (50,0%) en el grupo de recuperación de stent (OR, 0,83 [95% IC, 0,54–
1,26]; P = 0,38). Dado su diseño de superioridad para detectar una diferencia del 15% en el criterio de valoración principal, este ensayo no fue
diseñado para establecer la no inferioridad.193 El ensayo Penumbra Separator 3D comparó un stent retriever 3D combinado con aspiración con
aspiración sola como mecánica intracraneal de primera línea. trombectomía para una revascularización exitosa dentro de las 8 horas entre
pacientes con AIS (puntuación NIHSS de al menos 8) y LVO refractario o no elegible para alteplasa intravenosa en un ensayo aleatorizado de
no inferioridad 1:1 con un margen de no inferioridad del 15 %. El criterio de valoración principal de mTICI grado 2 a 3 se produjo en el 87,2 %
del grupo de combinación frente al 82,3 % en el grupo de aspiración sola, cumpliendo el criterio de no inferioridad de un límite de confianza
inferior al 90 % inferior a −15 %. Una puntuación mRS de 90 días del grupo de aspiración sola.194 El ensayo demostró la no inferioridad del
stent retriever 3D con aspiración versus aspiración sola, utilizando tecnología de aspiración de generación anterior. El ensayo no tuvo el poder
suficiente para demostrar la no inferioridad en el resultado secundario de independencia funcional a los 90 días.
3. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de la trombectomía mecánica Recomendación reformulada para
con stent retrievers puede ser razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con AIS mayor claridad de 2015 Endovascular. COR
en quienes el tratamiento puede iniciarse (punción en la ingle) dentro de las 6 horas posteriores IIb BR sin cambios. LOE revisada.
al inicio de los síntomas y que tienen una oclusión causante de la porción del segmento 2 (M2) o del Véase el cuadro XCV en el Suplemento
segmento 3 (M3) de la MCA. las MCA. de datos 1 en línea. para la redacción original.
En los datos agrupados a nivel de paciente de cinco ensayos (HERMES, que incluyeron los cinco ensayos MR CLEAN, ESCAPE, Véanse los cuadros XVII y XLV en el Suplemento
REVASCAT, SWIFT PRIME y EXTENDIA), la dirección del efecto del tratamiento para la trombectomía mecánica sobre la atención de datos en línea. 1.
estándar fue favorable en las oclusiones M2, pero el cOR ajustado no fue significativo (1,28 [IC 95 %, 0,51–3,21]).189 En los datos a nivel
de paciente agrupados de ensayos en los que el Solitario fue el único o el dispositivo predominante utilizado, se realizó un metanálisis
preespecificado (SEER Collaboration : SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTENDIA y REVASCAT) mostraron que la dirección del efecto del
tratamiento fue favorable para la trombectomía mecánica sobre la atención estándar en oclusiones M2, pero el OR y el IC del 95%
no fueron significativos.190 En un análisis de datos agrupados de SWIFT (Solitario con intención de trombectomía), STAR
(Trombectomía de restauración de flujo en solitario para revascularización aguda), DEFUSE 2 e IMS III, entre pacientes con oclusiones M2, la
reperfusión se asoció con excelentes resultados funcionales (puntuación mRS 01; OR, 2,2 [IC del 95 %, 1,0–4,7]).195 Por lo tanto, la
recomendación de trombectomía mecánica para oclusiones M2/M3 no cambia sustancialmente con respecto a la actualización centrada en
la AHA/ASA de 2015.
4. Aunque sus beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con stent retrievers puede ser Recomendación sin cambios desde 2015
razonable para pacientes con AIS en quienes se puede iniciar el tratamiento (punción inguinal) Endovascular.
dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas y que tienen una puntuación mRS previa IIb BR
al ictus >1, ASPECTOS < 6, o puntuación NIHSS <6, y oclusión causante de la arteria carótida interna
(ACI) o ACM proximal (M1).
5. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de la trombectomía mecánica Recomendación reformulada para
con stent retrievers puede ser razonable para pacientes cuidadosamente seleccionados con AIS mayor claridad de 2015 Endovascular. COR
en quienes el tratamiento puede iniciarse (punción inguinal) dentro de las 6 horas siguientes al sin cambios. LOE modificada para cumplir
inicio de los síntomas y que tienen una oclusión causante de las arterias cerebrales anteriores, IIb CLD con el Sistema de clasificación de
las arterias vertebrales, la arteria basilar o las arterias cerebrales posteriores. recomendaciones ACC/AHA 2015.


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oct
20 3.7.3. 6 a 24 horas desde el inicio
1. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 16 horas posteriores a la última normalidad conocida
que tienen LVO en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad de DAWN
o DEFUSE 3, se recomienda la trombectomía mecánica.
2. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 16 a 24 horas posteriores a la última normalidad
COR
I
NOROESTE
A
conocida que tienen LVO en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad IIa BR
de
de DAWN, la trombectomía mecánica es razonable.
25
El ensayo DAWN utilizó una discrepancia clínica (una combinación de puntuación NIHSS y hallazgos de imágenes en CTP o DWMRI) Ver Tabla XVII en Datos en línea
como criterio de elegibilidad para seleccionar pacientes con oclusión de grandes vasos de la circulación anterior para el tratamiento con Suplemento 1.
trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas desde la última normalidad conocida. . Este ensayo demostró un beneficio general en el resultado
de
funcional a los 90 días en el grupo de tratamiento (puntuación mRS 0–2, 49 % versus 13 %; diferencia ajustada, 33 % [IC 95 %, 21–44];
probabilidad posterior de superioridad >0,999 ).51 En DAWN, hubo pocos accidentes cerebrovasculares con inicio presenciado (12%).
El ensayo DEFUSE 3 utilizó la discrepancia entre el núcleo de perfusión y el tamaño máximo del núcleo como criterios de imagen para
seleccionar pacientes con una gran oclusión de la circulación anterior entre 6 y 16 horas después de la última vez que fueron vistos bien para
el
una trombectomía mecánica. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado funcional a los 90 días en el grupo tratado (puntuación
mRS 0–2, 44,6% versus 16,7%; RR, 2,67 [IC 95%, 1,60–4,48]; P<0,0001).52 El beneficio fue independiente demostrado para el subgrupo
de pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad de DAWN y para el subgrupo que no los cumplió. DAWN y DEFUSE 3 son los
únicos ECA que muestran beneficios de la trombectomía mecánica >6 horas desde el inicio. Por lo tanto, para la selección de pacientes sólo
se deben utilizar los criterios de elegibilidad de uno u otro de estos ensayos. Aunque los ECA futuros pueden demostrar que se pueden utilizar
criterios de elegibilidad adicionales para seleccionar pacientes que se benefician de la trombectomía mecánica, en este momento, la elegibilidad
de DAWN o DEFUSE 3 debe respetarse estrictamente en la práctica clínica.51,52
3.7.4. Técnica COR NOROESTE

1. El uso de stent retrievers está indicado con preferencia a la embolia mecánica. Recomendación sin cambios desde 2015
I A
Dispositivo de extracción en isquemia cerebral (MERCI). Endovascular.
2. El objetivo técnico del procedimiento de trombectomía debe ser la reperfusión a un resultado Recomendación reformulada para mayor
angiográfico de grado 2b/3 de trombólisis modificada en infarto cerebral (mTICI) para maximizar la claridad de 2015 Endovascular.
I A
probabilidad de un buen resultado clínico funcional. Véase el cuadro XCV en el Suplemento
La trombectomía mecánica tiene como objetivo lograr la reperfusión, no simplemente la recanalización. Existe una variedad de puntuaciones de
reperfusión, pero la puntuación mTICI es la herramienta de evaluación de elección actual, con valor comprobado para predecir resultados clínicos.196,197
Todos los ensayos endovasculares recientes utilizaron el umbral mTICI grado 2b/3 para una reperfusión adecuada, consiguiendo tasas altas.
En HERMES, 402 de 570 pacientes (71%) fueron reperfundidos con éxito a mTICI grado 2b/3.189 Ensayos anteriores con
dispositivos menos eficientes mostraron tasas de recanalización más bajas, un factor en su incapacidad para demostrar el beneficio
del procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCATE, 25%). El beneficio adicional de seguir mTICI de grado 3 en lugar de grado 2b merece una
mayor investigación.
3. Para garantizar el beneficio, la reperfusión a mTICI grado 2b/3 debe lograrse lo antes posible Recomendación revisada de 2015
I A
dentro de la ventana terapéutica. Endovascular.
4. En la ventana de evaluación y tratamiento de la tombectomía de 6 a 24 horas se debe Nueva recomendación.
proceder lo más rápido posible para garantizar el acceso al tratamiento a la mayor proporción de I BR
pacientes.
En los datos agrupados a nivel de paciente de cinco ensayos (HERMES, que incluyeron los cinco ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, Véanse los cuadros XVII y XLV en el Suplemento
SWIFT PRIME y EXTENDIA), las probabilidades de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (distribución de la escala mRS) con el de datos en línea. 1.
tratamiento mecánico el grupo de trombectomía disminuyó con un tiempo más largo desde el inicio de los síntomas hasta la punción
arterial esperada: cOR a las 3 horas, 2,79 (IC 95 %, 1,96–3,98), ARD para puntuaciones de discapacidad más bajas, 39,2 %; ORc a las
6 horas, 1,98 (IC 95 %, 1,30–3,00), ARD, 30,2 %; ORc a las 8 horas, 1,57 (IC 95 %, 0,86–2,88) y ARD, 15,7 %, manteniendo la significación
estadística durante las 7 horas y 18 minutos.42 Entre 390 pacientes que lograron una reperfusión sustancial con trombectomía endovascular,
cada retraso de 1 hora hasta la reperfusión se asoció con un grado menos favorable de discapacidad (cOR, 0,84 [IC 95%, 0,76–0,93];
ARD, −6,7%) y menos independencia funcional (OR, 0,81 [IC 95%, 0,71–0,92]; ARD, − 5,2 % [IC del 95 %, −8,3 a −2,1]).42 Los ensayos de
ventanas de tratamiento de 6 a 16 y de 6 a 24 horas, que utilizaron imágenes avanzadas para identificar un grupo de pacientes relativamente
uniforme, mostraron una variabilidad limitada del tratamiento. efecto con el tiempo en estos pacientes altamente seleccionados.51,52 La
ausencia de registros de detección detallados en estos ensayos limita las estimaciones del verdadero impacto del tiempo en esta población.
Para garantizar que la mayor proporción de pacientes elegibles que se presenten en el período de 6 a 24 horas tengan acceso a la trombectomía
mecánica, la evaluación y el tratamiento deben ser lo más rápidos posible. Existe una variedad de puntuaciones de reperfusión, pero la
puntuación mTICI es la herramienta de evaluación de elección actual, con valor comprobado para predecir resultados clínicos.128,129 Todos
los ensayos endovasculares recientes utilizaron el umbral mTICI 2b/3 para una reperfusión adecuada, con altas tasas alcanzadas. En HERMES,
402 de 570 pacientes (71%) fueron reperfundidos con éxito a TICI 2b/3.189 Ensayos anteriores con dispositivos menos eficientes mostraron
tasas de recanalización más bajas, un factor en su incapacidad para demostrar el beneficio del procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCUE , 25%).

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oct
20 3.7.4. Técnica (continuación)
5. Es razonable seleccionar una técnica anestésica durante la EVT para AIS sobre la base de la
evaluación individualizada de los factores de riesgo del paciente, la realización técnica del
procedimiento y otras características clínicas.
COR
IIa
La sedación consciente (CS) fue la modalidad anestésica ampliamente utilizada durante los procedimientos endovasculares para el accidente
NOROESTE
BR
Recomendación revisada de 2015 Endovascular.
Véanse los cuadros XLVI y XLVII en el Suplemento
cerebrovascular agudo en los ensayos endovasculares recientes (90,9% de ESCAPE, 63% de SWIFT PRIME) sin un impacto claro positivo o negativo en de datos en línea. 1.
de
el resultado. En MR CLEAN, el análisis post hoc mostró una disminución del 51 % (IC 95 %, 31–86) en el efecto del tratamiento con anestesia general
25
(GA) en comparación con CS.198 En THRACE, 51 de 67 pacientes que recibieron GA y 43 de 69 pacientes que recibieron La CS durante los
procedimientos endovasculares de accidente cerebrovascular agudo alcanzó el grado mTICI 2b/3 (P = 0,059) sin impacto en los resultados
funcionales (35 de 67 pacientes con GA y 36 de 74 con CS tuvieron una puntuación mRS de 0 a 2 a los 90 días).109 Treinta y cinco de 67 pacientes con
GA y 36 de 74 con CS durante procedimientos endovasculares de accidente cerebrovascular agudo tuvieron puntuaciones mRS de 0 a 2 a los 90
de
días.109 Aunque varios estudios retrospectivos sugieren que la GA para procedimientos endovasculares de accidente cerebrovascular agudo produce
un empeoramiento de los resultados funcionales, la Los limitados datos prospectivos aleatorios disponibles no respaldan esto. Tres ECA pequeños (≤150
participantes cada uno) de un solo centro compararon GA con CS durante procedimientos endovasculares de accidente cerebrovascular agudo.
Ninguno logró mostrar superioridad de GA para el criterio de valoración principal (2 clínicos, 1 crecimiento del infarto mediante DWMRI), mientras que 2
el
de los 3 mostraron mejores resultados para GA para algunos de los muchos criterios de valoración clínicos secundarios.199201 Hasta más datos
están disponibles, cualquiera de los métodos de sedación para procedimientos endovasculares de accidente cerebrovascular agudo es razonable.
6. El uso de un catéter guía con balón proximal o un catéter de acceso distal de gran calibre. Recomendación y COR sin cambios desde 2015
Puede ser beneficioso utilizar un catéter, en lugar de un catéter guía cervical solo, junto con recuperadores de Endovascular. LOE modificada
IIa CLD
stent. para cumplir con ACC/AHA 2015
7. Tratamiento de oclusiones en tándem (tanto extracraneales como intracraneales Recomendación revisada desde 2015
IIb BR
oclusiones) al realizar la trombectomía mecánica puede ser razonable. Endovascular.
Las oclusiones en tándem se incluyeron en ensayos endovasculares recientes que mostraron beneficios de la trombectomía mecánica sobre el tratamiento Véanse los cuadros XVII y XLV en el Suplemento
médico solo. En el metanálisis de HERMES, 122 de 1254 oclusiones en tándem (RR, 1,81 [IC del 95 %, 0,96– de datos en línea. 1.
3,4]) y 1132 de 1254 oclusiones no en tándem (RR, 1,71 [IC 95%, 1,40–2,09]) se informaron en comparación con el tratamiento médico.189 En THRACE,
24 de 196 oclusiones en tándem (RR, 1,82 [IC 95%, 0,55– 6,07]) y 172 de 196 oclusiones no en tándem (RR, 1,34 [IC 95%, 0,87–2,07]) fueron tratados en
comparación con alteplasa intravenosa sola.109 En HERMES, existe heterogeneidad de métodos de tratamiento dirigidos a la oclusión carotídea
extracraneal proximal (sin revascularización de la lesión proximal versus angioplastia versus colocación de stent). Un análisis retrospectivo de datos
agrupados de 18 centros examinó a 395 pacientes con AIS causado por lesión en tándem de la circulación anterior que se sometieron a trombectomía
mecánica (TITAN [Trombectomía en lesiones en tándem]). El grado mTICI 2b/3 se alcanzó en el 76,7% de los pacientes. A los 90 días, el 52,2% alcanzó
una puntuación mRS de 0 a 2, el 13,8% tenía hematoma parenquimatoso y el 13,2% estaba muerto.202 Múltiples informes retrospectivos detallan el éxito
técnico de la trombectomía mecánica para las oclusiones en tándem, pero no proporcionan detalles sobre los enfoques comparativos. Por lo tanto, no es
posible sacar conclusiones sobre el enfoque de tratamiento óptimo para pacientes con oclusiones en tándem.
8. La seguridad y eficacia de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa intravenosos administrados durante Nueva recomendación.
IIb CLD
el tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular son inciertas.
Sigue habiendo incertidumbre sobre la seguridad y eficacia de los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa intravenosos, incluido el abciximab, Véase el cuadro XXXIX en el Suplemento
administrados en el contexto del tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular. La literatura publicada se limita principalmente a series de de datos en línea. 1.
casos y revisiones retrospectivas de bases de datos de un solo centro y se centra principalmente en la administración de inhibidores de la glicoproteína
IIb/IIIa IV para prevenir la formación de trombos durante la colocación emergente de stent en la arteria carótida y vertebrobasilar y la trombectomía
mecánica.203–205 Se necesitan más investigaciones. necesario que incluya análisis multicéntricos del tratamiento endovascular del accidente
cerebrovascular que requiera tratamiento antiplaquetario complementario para la angioplastia emergente y la colocación de stent.
9. Puede ser recomendable el uso de complementos técnicos de rescate, incluida la fibrinólisis intraarterial. Recomendación reformulada para mayor
razonable para lograr resultados angiográficos mTICI grado 2b/3. claridad de 2015 Endovascular. COR sin
cambios. LOE modificada para cumplir con el

IIb CLD Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
La terapia fibrinolítica intraarterial jugó un papel limitado en los ensayos endovasculares recientes, pero se utilizó como terapia de rescate, no
como tratamiento inicial. En MR CLEAN, el método EVT quedó a discreción del operador, con 40 de 233 tratados con recuperadores de stent alternativos
a Trevo y Solitaire o alteplasa intraarterial. Los detalles no están disponibles, pero ningún paciente fue tratado solo con alteplasa intraarterial.
Veinticuatro de 233 (10,3%) recibieron tratamiento con una segunda modalidad. El método de tratamiento no tuvo impacto en los resultados de este
ensayo.206 En THRACE, se utilizó un lítico intraarterial hasta una dosis máxima de 0,3 mg/kg y se permitió establecer el objetivo de reperfusión, sólo
después de que se intentó la trombectomía mecánica. Se administró una dosis media de 8,8 mg en 15 de 141 pacientes sometidos a trombectomía
mecánica (11%). No hubo ningún efecto sobre los resultados en comparación con la trombectomía mecánica sola.

aha
Des
http
oct
20 3.7.5. Manejo de la presión arterial
1. En pacientes sometidos a trombectomía mecánica, es razonable mantener la PA en ≤180/105

mmHg durante y 24 horas después del procedimiento.
COR
IIa
NOROESTE
BNR
2. En pacientes sometidos a trombectomía mecánica con éxito.
IIb BNR
reperfusión, podría ser razonable mantener la PA en un nivel <180/105 mmHg.
de
25
Hay datos muy limitados para guiar el manejo de la PA durante y después del procedimiento en pacientes sometidos a trombectomía Véase la Tabla XVII en el Suplemento
mecánica. No se dispone de datos de ECA sobre enfoques óptimos para el manejo de la PA en este contexto. La gran mayoría de los pacientes de datos en línea. 1.
inscritos en ECA de <6 horas recibieron alteplasa intravenosa y los protocolos del ensayo estipularon el manejo de acuerdo con las pautas locales con
PA ≤180/105 durante y durante las 24 horas posteriores al procedimiento para estos participantes.
de
Dos protocolos de ensayo proporcionaron recomendaciones adicionales. El protocolo ESCAPE establece que una PAS ≥150 mmHg
probablemente sea útil para promover y mantener un flujo colateral adecuado mientras la arteria permanece ocluida y que es sensato
controlar la PA una vez que se ha logrado la reperfusión y aspirar a una PA normal para ese individuo. Se recomienda labetalol o un betabloqueante
intravenoso como metoprolol en dosis bajas.105 El protocolo DAWN recomienda mantener la PAS <140 mmHg en las primeras 24 horas en sujetos
el
que reciben reperfusión después de una trombectomía mecánica (definida como alcanzar más de dos tercios del territorio de la ACM).
reperfusión).51 Se necesitan más estudios para determinar el objetivo óptimo de PA durante y después de la trombectomía mecánica.
3.8. Otras terapias endovasculares

3.8. Otros EVT COR NOROESTE
1. Se recomienda la trombectomía mecánica con stent retrievers en lugar de la trombectomía Recomendación reformulada para
Fibrinólisis arterial como tratamiento de primera línea. claridad de 2015 Endovascular.
COR sin cambios. LOE modificada para
I CEO cumplir con el Sistema de Clasificación
de Recomendaciones ACC/AHA 2015.
2. Se podría considerar la fibrinólisis intraarterial iniciada dentro de las 6 horas posteriores al inicio del Recomendación reformulada para
accidente cerebrovascular en pacientes cuidadosamente seleccionados que tienen contraindicaciones mayor claridad de 2015 Endovascular. COR
para el uso de alteplasa intravenosa, pero se desconocen las consecuencias. sin cambios. LOE modificada para cumplir con
IIb CEO el Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
3.9. Tratamiento antiplaquetario
3.9. Tratamiento antiplaquetario COR NOROESTE

1. Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con AIS dentro de las 24 a 48 horas posteriores Recomendación revisada de las Directrices AIS de
al inicio. Para aquellos tratados con alteplasa intravenosa, la administración de aspirina generalmente se 2013.
retrasa hasta 24 horas después, pero podría considerarse en presencia de afecciones concomitantes para
I A
las cuales se sabe que dicho tratamiento administrado en ausencia de alteplasa intravenosa
proporciona un beneficio sustancial o suspender dicho tratamiento. causar un riesgo sustancial.
La seguridad y el beneficio de la aspirina en el tratamiento de pacientes con AIS se establecieron mediante dos grandes ensayos clínicos que Véanse los cuadros XLII y XLVIII en el Suplemento
administraron dosis entre 160 y 300 mg.207,208 Esto ha sido confirmado recientemente por una gran revisión Cochrane de ensayos de aspirina.209 de datos en línea. 1.
En pacientes que no son seguros o no pueden Es apropiada la administración por vía oral, rectal o nasogástrica.
Existen datos limitados sobre el uso de agentes antiplaquetarios alternativos en el tratamiento del AIS. Sin embargo, en pacientes con
contraindicación para la aspirina, puede ser razonable administrar agentes antiplaquetarios alternativos. Un análisis retrospectivo de pacientes
consecutivos con accidente cerebrovascular isquémico admitidos en un solo centro en Seúl, Corea del Sur, no encontró un mayor riesgo de
hemorragia con el inicio temprano de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante (<24 horas) después de alteplasa IV o EVT en comparación con
el inicio >24 horas. 177 Sin embargo, este estudio puede haber estado sujeto a un sesgo de selección, y el momento de inicio de la terapia
antiplaquetaria o anticoagulación debe realizarse a nivel individual, equilibrando el riesgo y el beneficio. La recomendación se modificó con
respecto a la directriz anterior para eliminar la recomendación de dosificación específica "la dosis inicial es de 325 mg" porque los ensayos
clínicos anteriores que respaldaban su uso para el AIS incluían dosis de 160 a 300 mg.

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oct
20 3.9. Tratamiento antiplaquetario (continuación)
2. En pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico menor (puntuación
NIHSS ≤3) que no recibieron alteplasa intravenosa, el tratamiento con terapia antiplaquetaria dual (aspirina
y clopidogrel) iniciado dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y continuado durante 21 días
es eficaz para reducir la recurrencia. accidente cerebrovascular isquémico por un período de hasta 90 días
COR
I
NOROESTE
A
desde el inicio de los síntomas.

de
Dos ensayos independientes multicéntricos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han establecido la eficacia de la terapia antiplaquetaria Véase el cuadro XLVIII en el Suplemento
25
dual a corto plazo para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico recurrente en pacientes con accidente cerebrovascular menor o AIT de alto de datos en línea. 1.
riesgo. El ensayo CHANCE (Clopidogrel in High Risk Patients With Acute Nondisabling Cerebrovascular Events; N=5170) realizado en China estudió la
eficacia de la terapia antiplaquetaria dual a corto plazo iniciada dentro de las 24 horas en pacientes con accidente cerebrovascular menor (puntuación NIHSS
≤3) o alto riesgo. riesgo de AIT (puntuación ABCD2 [Edad, presión arterial, características clínicas, duración, diabetes] ≥4). El régimen posológico fue
de
clopidogrel a una dosis inicial de 300 mg seguido de 75 mg/d durante 90 días más aspirina a una dosis de 75 mg/d durante los primeros 21 días o
placebo más aspirina (75 mg/d durante 90 días). Todos los participantes recibieron aspirina de forma abierta en una dosis determinada por el
médico de 75 a 300 mg el día 1. El resultado primario de accidente cerebrovascular recurrente a los 90 días (isquémico o hemorrágico) favoreció
la terapia antiplaquetaria dual sobre la aspirina sola: índice de riesgo (HR), 0,68 (IC 95 %, 0,57–0,81; P<0,001).210 El análisis post hoc encontró una
el
reducción pequeña pero mensurable en el mal resultado funcional (puntuación mRS 2–6) con terapia antiplaquetaria dual en comparación con aspirina
sola (RR absoluto, 1,7 % [IC del 95 %, 0,03 %–3,42 %]; P = 0,046).211 Sin embargo, un análisis post hoc en el tiempo mostró que el beneficio en la
reducción del accidente cerebrovascular isquémico recurrente en comparación con el riesgo de hemorragia con la terapia antiplaquetaria dual se disipó
después de ≈10 días de tratamiento.212 Un informe posterior de resultados a 1 año encontró un efecto duradero del tratamiento, pero el HR para la
prevención secundaria del accidente cerebrovascular solo fue significativamente beneficioso en los primeros 90 días.213 Además, los análisis de
subgrupos no encontraron ningún beneficio de clopidogrel más aspirina en portadores de un alelo de pérdida de función CYP2C19214 o aquellos con
un solo infarto agudo o sin infarto en comparación con aquellos con múltiples infartos agudos,215 aunque estos análisis de subgrupos probablemente
no tuvieron suficiente poder estadístico.
El ensayo POINT (Inhibición Orientada a Plaquetas en Nuevos AIT y Accidentes Cerebrovasculares Isquémicos Menores; N=4881) se llevó a cabo en
América del Norte, Europa, Australia y Nueva Zelanda, con la mayoría (83%) inscritos en los Estados Unidos (75% blancos). , 20% negros).216 De
manera similar a CHANCE, la población de inscripción objetivo incluyó accidentes cerebrovasculares menores (puntuación NIHSS ≤3) o AIT de alto
riesgo (puntuación ABCD2 ≥4) dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir clopidogrel
más aspirina (dosis de carga de 600 mg de clopidogrel seguida de 75 mg/día desde el día 2 al 90) más aspirina abierta (50 a 325 mg/día) versus
aspirina sola (50 a 325 mg/día). d) durante 90 días. El resultado primario fue una combinación de accidente cerebrovascular isquémico, infarto de miocardio
(IM) o muerte resultante de un evento vascular isquémico hasta 90 días, con un criterio de valoración secundario de seguridad de hemorragia importante
durante el mismo período de tiempo. En comparación con la aspirina sola, la aspirina más clopidogrel produjo menos eventos isquémicos (5% versus 6,5%;
HR, 0,75 [IC 95%, 0,59–0,95]; P = 0,02) pero más hemorragias importantes (0,9% versus 0,4%; HR, 2,32 [IC del 95 %, 1,10–4,87]; P = 0,02). En general, el
efecto beneficioso de la aspirina más clopidogrel fue impulsado por una reducción del accidente cerebrovascular isquémico (HR, 0,72 [IC 95 %, 0,56–0,92];
P = 0,01) y fue mayor en los primeros 30 días de tratamiento desde el inicio de los síntomas (HR, 0,73 [IC del 95 %, 0,56–0,95]; P = 0,02). Sin embargo, el
riesgo de hemorragia importante fue mayor después de los primeros 7 días de tratamiento (HR, 2,69 [IC 95 %, 1,05–6,86]; P = 0,04). No hubo ningún
beneficio añadido significativo de la aspirina más clopidogrel después de 30 días de tratamiento. Además, en un análisis preespecificado de resultados
funcionales determinado por 90
puntuación mRS del día ≥2 para nueva discapacidad, no hubo diferencias entre los grupos (HR, 0,97 [IC 95 %, 0,82–1,14]; P = 0,71).
3. La eficacia de los inhibidores intravenosos de la glicoproteína IIb/IIIa, tirofibán y eptifibatida. Recomendación revisada de las Directrices AIS de
IIb BR
en el tratamiento del AIS no está bien establecido. 2013.
Los ensayos de fase II prospectivos, aleatorizados y abiertos de tirofibán217 y eptifibatida218 han sugerido seguridad para el tratamiento en pacientes con Véanse los cuadros XXXIX y XLVIII en el
AIS. Los estudios de un solo grupo de eptifibatida como terapia complementaria a la alteplasa intravenosa apoyan los ECA en curso para establecer la Suplemento de datos en línea . 1.
seguridad y eficacia.173,174 Se necesitan más ensayos para aclarar la seguridad y eficacia de esta intervención.
4. No se recomienda ticagrelor en lugar de aspirina para el tratamiento de pacientes con III: No Nueva recomendación.
BR
accidente cerebrovascular agudo menor. Beneficio
El ensayo SOCRATES (Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes) recientemente finalizado fue un Véase el cuadro XLVIII en el Suplemento
ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de ticagrelor versus aspirina que se inició dentro de las 24 horas en pacientes con accidente de datos en línea. 1.
cerebrovascular menor (puntuación NIHSS ≤ 5) o AIT (puntuación ABCD2 ≥4). Con un resultado primario de tiempo hasta el criterio de valoración
compuesto de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o muerte hasta 90 días, no se encontró que ticagrelor fuera superior a la aspirina (HR, 0,89 [IC
95 %, 0,78–1,01]; P = 0,07) .219 Sin embargo, debido a que no hubo diferencias significativas de seguridad en los 2 grupos, ticagrelor puede ser una
alternativa razonable en pacientes con accidente cerebrovascular que tienen una contraindicación para la aspirina.
5. La administración del inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa IV abciximab como Recomendación revisada de las Directrices AIS de
III: Daño BR
El tratamiento médico para el AIS es potencialmente dañino y no debe realizarse. 2013.
Una revisión Cochrane reciente de los antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa IV en el tratamiento del AIS encontró que estos agentes Véase el cuadro XLVIII en el Suplemento
están asociados con un riesgo significativo de HIC sin una mejoría mensurable en muerte o discapacidad.220 La mayoría de los datos de los ensayos se de datos en línea. 1.
aplican a abciximab, que fue estudiado en el ensayo AbESTT (Un estudio de eficacia y seguridad de Abciximab en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo). El ensayo de fase III se terminó anticipadamente debido a un análisis de riesgobeneficio desfavorable.221
6. No se recomienda la aspirina como sustituto del tratamiento del accidente cerebrovascular agudo en Recomendación revisada de las Directrices AIS de
III: Daño BR
pacientes que de otro modo son elegibles para alteplasa intravenosa o trombectomía mecánica. 2013.
La recomendación se modificó para eliminar la redacción sobre “intervenciones agudas”, que se definen de manera amplia, y para especificar que la
aspirina es un sustituto menos eficaz para el tratamiento del AIS en pacientes que de otro modo serían elegibles para alteplasa intravenosa o trombectomía
mecánica.

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oct
20 3.10. Anticoagulantes
3.10. Anticoagulantes
1. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis grave de una arteria carótida
interna ipsilateral a un accidente cerebrovascular isquémico no está bien establecida.
COR
IIb
NOROESTE
BNR
Recomendación y COR sin cambios desde las

Directrices AIS de 2013. LOE modificada para

de
25
2. La seguridad y utilidad de la anticoagulación a corto plazo para pacientes no oclusivos, Nueva recomendación.
IIb CLD
trombo intraluminal extracraneal en el contexto de AIS no están bien establecidos.
El tratamiento médico óptimo de los pacientes con AIS y evidencia radiológica de trombo intraluminal no oclusivo (p. ej., arterias carótida cervical, Véase el cuadro XLIX en el Suplemento
arterias vertebrobasilar) sigue siendo incierto. Varios pequeños estudios observacionales han sugerido la seguridad de la heparina IV a corto de datos en línea. 1.
de
plazo o la HBPM en este contexto,222,223 pero se requieren más investigaciones para establecer la seguridad y eficacia.
3. En la actualidad, la utilidad del argatroban, dabigatran u otros inhibidores de la trombina para el Recomendación revisada de las Directrices AIS
IIb BR
de 2013.
el
tratamiento de pacientes con AIS no está bien establecida.
Varios estudios observacionales han demostrado la seguridad y viabilidad del tratamiento del AIS con inhibidores de trombina como Ver Tablas XLIX y L en Datos en línea
terapia única o complementaria a la alteplasa. El inhibidor oral directo de la trombina dabigatrán se estudió en 53 pacientes con AIT o Suplemento 1.
accidente cerebrovascular menor (puntuación NIHSS ≤3) sin aparición de sICH durante un máximo de 30 días.224 ARTSS (Argatroban With
Recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Stroke)1 fue un estudio abierto etiquetado, estudio piloto de seguridad de infusión de
argatroban más alteplasa IV en 65 pacientes con trombo oclusivo completo o parcialmente diagnosticado mediante Doppler
transcraneal.225 En el estudio de fase II ARTSS2, los pacientes con AIS tratados con alteplasa (N=90) fueron aleatorizados a reciben placebo
o argatroban (bolo de 100 µg/kg), seguido de una infusión de 1 (dosis baja) o 3 (dosis alta) µg/kg por minuto durante 48 horas. Las tasas de sICH
fueron similares entre los brazos de control, de dosis baja y de dosis alta: 3 de 29 (10%), 4 de 30 (13%) y 2 de 31 (7%), respectivamente.226
Se están realizando más ensayos. necesario aclarar la seguridad y eficacia de esta intervención.
4. La seguridad y utilidad de los inhibidores orales del factor Xa en el tratamiento del AIS no están bien Nueva recomendación.
IIb CLD
establecidas.
Existen datos limitados sobre el uso de inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban, edoxaban) para el tratamiento de Consulte la Tabla LI en el Suplemento de datos en línea.
pacientes con AIS.227 Se encuentran en curso varios estudios observacionales prospectivos y ensayos de fase temprana (NCT02279940, 1.
NCT02042534, NCT02283294). Se necesitan más ensayos clínicos.
5. No se recomienda la anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir accidentes Recomendación y LOE sin cambios desde las
cerebrovasculares recurrentes tempranos, detener el empeoramiento neurológico o mejorar los III: No Directrices AIS de 2013. COR modificado para
A
resultados después de AIS, para el tratamiento de pacientes con AIS. Beneficio cumplir con el Sistema de clasificación
Dos metanálisis actualizados que confirman la falta de beneficio de la anticoagulación urgente brindan apoyo adicional para esta Consulte la Tabla L en el Suplemento de datos en línea.
recomendación sin cambios de las Guías AIS de 2013.228,229 Un estudio adicional, no incluido en estos metanálisis, investigó la eficacia de 1.
la HBPM en comparación con la aspirina. en la prevención del deterioro neurológico temprano en un ECA no cegado. Aunque hubo una diferencia
estadísticamente significativa en el deterioro neurológico temprano a los 10 días después del ingreso (HBPM, 27 [3,95%] versus aspirina, 81
[11,82%]; P <0,001), no hubo diferencias en la puntuación mRS de 0 a los 6 meses. a 2 (HBPM, 64,2 % frente a aspirina, 62,5 %; P = 0,33).230
3.11. Expansión de volumen/hemodilución, vasodilatadores y aumento hemodinámico

3.11. Expansión de volumen/hemodilución, vasodilatadores y aumento hemodinámico
COR NOROESTE
1. No se recomienda la hemodilución por expansión de volumen para el tratamiento de pacientes Recomendación y LOE sin cambios desde las
con AIS. Directrices AIS de 2013. COR
III: No
A modificado para cumplir con el Sistema de
Beneficio
clasificación de recomendaciones ACC/AHA
2015.
Una revisión Cochrane reciente de 4174 participantes de múltiples ECA confirmó la recomendación previa de las guías de que la terapia de Ver Tabla LII en el Suplemento de Datos en línea
hemodilución, incluidos diversos métodos de expansión de volumen con o sin venesección, no demuestra ningún beneficio significativo en pacientes 1.
con AIS.231
2. No se recomienda la administración de albúmina en dosis altas para el tratamiento de III: No Recomendación revisada de las Directrices AIS
A
pacientes con AIS. Beneficio de 2013.
El ensayo ALIAS (Albumin in Acute Ischemic Stroke), parte II, de infusión de albúmina en dosis altas versus placebo en pacientes con AIS se Ver Tabla LII en el Suplemento de Datos en línea
terminó prematuramente por inutilidad.232 El análisis combinado de los ensayos ALIAS partes I y II no demostró diferencias entre los grupos en 1.
los ensayos de 90 días. discapacidad.233


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20 3.11. Expansión de volumen/hemodilución, vasodilatadores y aumento hemodinámico (continuación)
3. No se recomienda la administración de agentes vasodilatadores, como la pentoxifilina.
Recomendado para el tratamiento de pacientes con AIS.

COR
III: No
Beneficio
NOROESTE
A
Recomendación y LOE sin cambios desde las

Directrices AIS de 2013. COR modificado para cumplir
con el Sistema de clasificación de

de
4. Los dispositivos para aumentar mecánicamente el flujo sanguíneo cerebral para el tratamiento de pacientes III: No Nueva recomendación.
25
BR
con AIS no son útiles. Beneficio
Desde la Guía AHA/ASA de 2013, se ha publicado un ECA sobre seguridad y viabilidad de la contrapulsación externa en AIS.234 La contrapulsación Consulte la Tabla LIII en el Suplemento de datos en línea.
externa era segura y factible de usar en pacientes con AIS, pero se asoció con efectos inesperados sobre la velocidad del flujo de la ACM. A los 30 días, no 1.
de
hubo diferencias estadísticamente significativas en los criterios de valoración clínicos entre los 2 grupos, pero el estudio no tuvo la potencia necesaria para este
propósito.
3.12. Agentes neuroprotectores

el
3.12. Agentes neuroprotectores COR NOROESTE
1. En la actualidad, los tratamientos farmacológicos o no farmacológicos con supuestos Recomendación reformulada para mayor
No se recomiendan acciones neuroprotectoras. claridad a partir de las Directrices AIS de 2013. LOE
sin cambios. COR modificado para cumplir con el

III: No
A Sistema de clasificación de recomendaciones ACC/
Beneficio
AHA 2015.
Ha habido innumerables intentos de establecer la eficacia de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas con supuesta acción neuroprotectora en el Ver Tabla LII en el Suplemento de Datos en línea 1.
accidente cerebrovascular agudo que han fracasado cuando se probaron en ensayos clínicos en humanos. Desde las Directrices AIS de 2013, se han realizado
varios ensayos más que probaron supuestos agentes neuroprotectores que han dado resultados negativos. El ensayo FASTMAG (Field Administration of
Stroke Therapy–Magnesium) de infusión prehospitalaria de magnesio fue el primer ensayo con fármacos de neuroprotección para accidentes
cerebrovasculares agudos que inscribió a participantes durante el transporte en ambulancia, pero no se observaron diferencias entre el grupo de intervención y los
sujetos de control con placebo.235 El ALIAS Los ensayos de las partes I y II no lograron demostrar la eficacia de la infusión intravenosa de albúmina en el
AIS.232,233
3.13. Endarterectomía carotídea de emergencia Angioplastia carotídea y colocación de stent sin coágulo intracraneal
3.13. Endarterectomía carotídea de emergencia/angioplastia carotídea y colocación de stent sin coágulo
intracraneal COR NOROESTE
1. La utilidad de la endarterectomía carotídea (CEA)/carótida urgente o emergente. Recomendación reformulada para mayor
angioplastia y colocación de stent cuando los indicadores clínicos o las imágenes cerebrales sugieren un núcleo de claridad a partir de las Directrices AIS de 2013.
infarto pequeño con un gran territorio en riesgo (p. ej., penumbra), comprometido por un flujo inadecuado debido a COR sin cambios. LOE modificada para cumplir
una estenosis u oclusión carotídea crítica, o en el caso de un déficit neurológico agudo después de una EAC, en el IIb BNR con el Sistema de Clasificación de
que Se sospecha trombosis aguda del sitio quirúrgico, pero no está bien establecida. Recomendaciones ACC/AHA 2015.
2. En pacientes con estado neurológico inestable (p. ej., accidente cerebrovascular en evolución), el Recomendación reformulada para mayor
La eficacia de la EAC/angioplastia carotídea y la colocación de stent de emergencia o urgente no está bien claridad a partir de las Directrices AIS de 2013.
establecida. COR sin cambios. LOE modificada para cumplir
IIb BNR con el Sistema de Clasificación de
Recomendaciones ACC/AHA 2015.
3.14. Otro
3.14. Otro COR NOROESTE

1. No se recomienda la terapia con láser transcraneal de infrarrojo cercano para III: No BR Recomendación revisada de las Directrices AIS de 2013.
tratamiento del AIS. Beneficio
Datos anteriores sugirieron que la terapia con láser transcraneal de infrarrojo cercano para el accidente cerebrovascular era prometedora como Véase el cuadro LIV en el Suplemento de datos en línea.
intervención terapéutica a través de datos publicados en NEST (Neurothera Effectiveness and Safety Trial)1 y NEST2.236–238 Estos datos científicos básicos y 1.
preclínicos culminaron en el NEST3. ensayo, que era un ECA prospectivo. Este ensayo investigó el uso de la terapia con láser transcraneal para el tratamiento del
accidente cerebrovascular isquémico entre 4,5 y 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular moderado
(puntaje NIHSS 717) que no recibieron alteplasa intravenosa.239 Este estudio se terminó debido a su inutilidad. después del análisis de los primeros 566
pacientes no se encontró ningún beneficio de la terapia con láser transcraneal sobre el tratamiento simulado. Actualmente no hay evidencia de que la terapia con
láser transcraneal sea beneficiosa en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.


aha
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http
oct
20 4.1. Unidades de accidente cerebrovascular
4.1. Unidades de accidente cerebrovascular

4. Manejo intrahospitalario del AIS: atención de apoyo general
1. Se recomienda el uso de atención integral especializada en ictus (unidades de ictus) que

COR NOROESTE
Recomendación sin cambios desde las Directrices

I A
incorpore rehabilitación. AIS de 2013.
de
2. Se recomienda el uso de conjuntos de órdenes de atención estandarizadas para el ictus para mejorar Recomendación y COR sin cambios desde las
25
el manejo general. Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
I BNR

de
4.2 Posicionamiento de la cabeza
4.2 Posicionamiento de la cabeza COR NOROESTE

el
1. El beneficio de colocar la cabeza plana poco después de la hospitalización por accidente cerebrovascular es Nueva recomendación.
IIb BR
incierto.
Sólo un ensayo importante ha evaluado el efecto sobre los resultados funcionales de la posición de la cabeza plana versus elevada después de un accidente cerebrovascular. Consulte la tabla LV en el Suplemento de datos en línea.
HeadPoST (Head Positioning in Acute Stroke Trial) fue un gran ensayo internacional, aleatorio por grupos, cruzado y abierto que inscribió a 1.
cualquier paciente hospitalizado por accidente cerebrovascular (incluidas las HIC) ingresado en el hospital con cabeza plana (0°) o elevada
( ≥30°) mantenido durante 24 horas después de la aleatorización.240 La distribución de las puntuaciones de mRS a los 90 días no difirió entre
los grupos (OR, 1,01 [IC 95 %, 0,92–1,10]; P = 0,84). Los pacientes en el grupo con la cabeza plana fueron menos capaces de mantener la
posición de la cabeza asignada durante 24 horas, pero las tasas de neumonía no difirieron entre los 2 grupos. Sin embargo, este ensayo
pragmático ha sido criticado debido a varias limitaciones.241 HeadPoST inscribió predominantemente a pacientes con accidentes
cerebrovasculares menores (puntuación NIHSS mediana de 4) que tendrían menos probabilidades de beneficiarse de una mayor perfusión en
comparación con pacientes con accidentes cerebrovasculares más graves y oclusiones de arterias grandes. Además, el inicio de la intervención
se retrasó mucho (mediana, 14 horas), lo que podría perder la ventana en la que la posición de la cabeza podría haber marcado la diferencia. Varios
estudios pequeños han demostrado que la posición acostada puede mejorar la perfusión cerebral en pacientes con AIS causado por una oclusión
de una arteria grande cuando la intervención se inicia temprano después del inicio del accidente cerebrovascular.241,242
Por lo tanto, existe una justificación para realizar más investigaciones centradas en esta cohorte específica de pacientes.
4.3. Oxígeno suplementario
Nota: Las recomendaciones de esta sección se repiten desde la Sección 3.1 porque también se aplican al manejo hospitalario.
4.3. Oxígeno suplementario COR NOROESTE
1. Se recomienda el soporte de las vías respiratorias y la asistencia ventilatoria para el Recomendación y COR sin cambios desde las
Tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular agudo que tienen disminución de la conciencia Directrices AIS de 2013. LOÉ
o que tienen disfunción bulbar que compromete las vías respiratorias. I CEO modificado para cumplir con ACC/AHA
Clasificación de Recomendaciones 2015
Sistema.
2. Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno. Recomendación y COR sin cambios desde las
>94%. Directrices AIS de 2013. LOE
I CLD modificada para cumplir con el Sistema de
2015.
3. No se recomienda oxígeno suplementario en pacientes no hipóxicos hospitalizados con Recomendación reformulada para mayor
AIS. claridad a partir de las Directrices AIS de 2013.
COR y LOE se modificaron para cumplir con
III: No
BR el Sistema de clasificación de recomendaciones
Beneficio
ACC/AHA 2015.
Un ECA de 8003 participantes asignados al azar dentro de las 24 horas posteriores a la admisión brinda apoyo adicional para esta recomendación Ver Tabla XXVII en Datos en línea
sin cambios de las Directrices AIS de 2013. No hubo beneficio en el resultado funcional a los 90 días de oxígeno mediante cánula nasal a Suplemento 1.
2 L/min (saturación inicial de O2 >93%) o 3 L/min (saturación inicial de O2 ≤93%) de forma continua durante 72 horas o por la noche
durante 3 noches. .112

aha
Des
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oct
20 4.4. Presión arterial
Nota: La recomendación 1 de esta sección se repite de la Sección 3.2 porque también se aplica a la gestión hospitalaria.
4.4. Presión arterial
1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de perfusión sistémica
COR
I
NOROESTE
CEO
necesarios para apoyar la función de los órganos.
No se conoce el nivel de PA que debe mantenerse en pacientes con AIS para garantizar que se obtenga el mejor resultado. Algunos estudios Véase la Tabla XXIX en el Suplemento
de
25
observacionales muestran una asociación entre peores resultados y PA más bajas, mientras que otros no.116123 de datos en línea. 1.
Ningún estudio aborda el tratamiento de la PA baja en pacientes con accidente cerebrovascular. En un análisis sistemático de 12 estudios que
compararon coloides con cristaloides, las probabilidades de muerte o dependencia fueron similares. No se pudieron excluir beneficios o daños
clínicamente importantes. No hay datos que orienten el volumen y la duración de la administración de líquidos parenterales.124 Ningún
de
estudio ha comparado diferentes líquidos isotónicos.
2. En pacientes con AIS, el tratamiento temprano de la hipertensión está indicado cuando Nueva recomendación.
requerido por condiciones comórbidas (p. ej., evento coronario agudo concomitante, insuficiencia
I CEO
cardíaca aguda, disección aórtica, HIC posfibrinólisis o preeclampsia/
el
eclampsia).
Los pacientes con AIS pueden presentar comorbilidades agudas graves que exigen una reducción urgente de la PA para prevenir complicaciones
graves. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la disminución excesiva de la PA a veces puede empeorar la isquemia cerebral.243 El
tratamiento ideal en estas situaciones debe ser individualizado, pero en general, la reducción inicial de la PA del 15% es un objetivo razonable. No hay
datos que demuestren que una estrategia para reducir la presión arterial sea mejor que otra después del AIS. Los medicamentos y las dosis que
aparecen en la Tabla 5 son opciones razonables.
3. En pacientes con PA ≥220/120 mmHg que no recibieron alteplasa IV o Nueva recomendación.
trombectomía mecánica y no tienen condiciones comórbidas que requieran tratamiento antihipertensivo

urgente, el beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a IIb CEO
72 horas es incierto. Podría ser razonable reducir la presión arterial en un 15% durante las
primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.
Los pacientes con hipertensión grave (más comúnmente >220/120 mmHg) fueron excluidos de los ensayos clínicos que evaluaron la Véase el cuadro LVI en el Suplemento de datos en línea.
reducción de la PA después de AIS.244–249 Tradicionalmente se ha recomendado una reducción rápida de la PA en estos casos, pero el 1.
beneficio de dicho tratamiento en ausencia de condiciones comórbidas que puede verse exacerbada de forma aguda por una hipertensión grave
no se ha estudiado formalmente. El tratamiento ideal en estas situaciones debe ser individualizado, pero en general, una reducción inicial de la PA del
15% es un objetivo razonable. Una caída excesiva de la PA podría provocar complicaciones como la progresión del accidente cerebrovascular
(al comprometer la perfusión cerebral en el tejido penumbral) y la lesión renal aguda (por hipoperfusión renal). No hay datos que demuestren que una
estrategia para reducir la presión arterial sea mejor que otra después del AIS. Los medicamentos y las dosis que aparecen en la Tabla 5 son opciones razonables.
4. En pacientes con PA <220/120 mmHg que no recibieron alteplasa intravenosa o trombectomía Recomendación revisada de las Directrices AIS de
mecánica y no tienen una condición comórbida que requiera tratamiento antihipertensivo urgente, no 2013.
III: No
se recomienda iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a 72 A
Beneficio
horas después de un AIS. eficaz para prevenir la muerte o la dependencia.
Múltiples ECA y metanálisis de estos ensayos244–258 han demostrado consistentemente que iniciar o reiniciar la terapia antihipertensiva dentro de las Véase el cuadro LVI en el Suplemento de datos en línea.
primeras 48 a 72 horas después de un AIS es seguro, pero esta estrategia no se asocia con una mejor mortalidad o resultados funcionales. Sin 1.
embargo, ninguno de estos ensayos fue diseñado para estudiar la reducción de la PA dentro de las primeras 6 horas después del accidente
cerebrovascular, y todos excluyeron a pacientes con hipertensión extrema o indicaciones coexistentes para una reducción rápida de la PA.
4.5. Temperatura
4.5. Temperatura COR NOROESTE
1. Se deben identificar y eliminar las fuentes de hipertermia (temperatura >38°C). Recomendación y COR sin cambios desde las
tratado. Los medicamentos antipiréticos deben administrarse para bajar la temperatura en pacientes Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
I CLD
hipertérmicos con accidente cerebrovascular. cumplir con el Sistema de clasificación
Un gran estudio de cohorte retrospectivo realizado entre 2005 y 2013 de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos en Véanse los cuadros XXXI y XXXII en el Suplemento
Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido brinda respaldo adicional para esta recomendación sin cambios con respecto a las Guías AIS de 2013. La de datos en línea. 1.
temperatura máxima en las primeras 24 horas <37°C y >39°C se asoció con un mayor riesgo de muerte hospitalaria en comparación con la
normotermia en 9366 pacientes con AIS.133
2. En pacientes con AIS, el beneficio del tratamiento con hipotermia inducida es Recomendación revisada de las Directrices AIS de
IIb BR
incierto. 2013.
Hasta la fecha, los estudios de hipotermia en AIS no muestran ningún beneficio en el resultado funcional y sugieren que la inducción de Véanse los cuadros XXXIII y XXXIV en el
hipotermia aumenta el riesgo de infección, incluida la neumonía.134137 Estos estudios utilizan una variedad de métodos para inducir la Suplemento de datos en línea . 1.
hipotermia y son pequeños o tienen poco poder estadístico, lo que significa que No se puede excluir definitivamente un beneficio para la hipotermia en
el AIS. Está en curso un gran ensayo de fase III sobre hipotermia en AIS.

aha
Des
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oct
20 4.6. Glucosa
4.6. Glucosa
1. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg/dL) debe tratarse en pacientes con

COR NOROESTE
Recomendación y COR sin cambios desde las

AIS. Directrices AIS de 2013. LOÉ
I CLD modificado para cumplir con ACC/AHA
de
Clasificación de Recomendaciones 2015
25
Sistema.
2. La evidencia indica que la hiperglucemia hospitalaria persistente durante las primeras 24 horas después Recomendación y COR sin cambios desde las
del AIS se asocia con peores resultados que la normoglucemia y, por lo tanto, es razonable tratar la Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
de
hiperglucemia para alcanzar niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg/dL y IIa CLD cumplir con el Sistema de clasificación
monitorear de cerca para prevenir la hipoglucemia. de recomendaciones ACC/AHA 2015.

el
4.7. disfagia
4.7. disfagia COR NOROESTE
1.La detección de disfagia antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos Nueva recomendación.
orales es eficaz para identificar a los pacientes con mayor riesgo de aspiración. I CLD
La disfagia, una complicación común (37%78%) del accidente cerebrovascular agudo, es un factor de riesgo de neumonía por aspiración y se Véanse las tablas LVII y LVIII en el Suplemento
asocia con una mayor mortalidad y peores resultados para los pacientes. El Comité de Revisión de Evidencia completó una revisión de datos en línea. 1.
sistemática para determinar si la detección de disfagia, en comparación con ninguna detección o atención habitual, disminuyó los resultados
de neumonía, muerte o dependencia.3,259–261 No hubo datos suficientes para determinar si la implementación de un protocolo de detección de
disfagia reduce la riesgo de muerte o dependencia. Sin embargo, la evidencia insuficiente no significa que la detección de disfagia sea ineficaz.
Joundi et al262 determinaron que los pacientes que no pasaron la prueba de detección de disfagia eran mayores, tenían una tasa más alta de
comorbilidades múltiples (incluidos accidentes cerebrovasculares y demencia previos), provenían con mayor frecuencia de un centro de atención a
largo plazo, presentaban con mayor frecuencia debilidad y déficits del habla, tenían una menor nivel de conciencia y mayor gravedad del accidente
cerebrovascular. Los pacientes que no pasaron la prueba de disfagia tenían más probabilidades de desarrollar neumonía (13,1% versus 1,9%), tener
una discapacidad más grave (52,4% versus 18,0%) y ser dados de alta a una institución de atención a largo plazo (14,0% versus 4,3%) . La
detección temprana de disfagia puede ser eficaz para identificar a los pacientes con mayor riesgo de aspiración, lo que se asocia con un mayor
riesgo de neumonía, incluso si la detección de disfagia no se asoció con tasas reducidas de neumonía o mejoras en la muerte o discapacidad cuando
se probaron en ECA.259–261
2. Una evaluación endoscópica es razonable para aquellos pacientes con sospecha de Redacción de la recomendación modificada de
aspiración para verificar la presencia/ausencia de aspiración y determinar las razones fisiológicas de la las Pautas de rehabilitación de 2016 para que
disfagia para guiar el plan de tratamiento. coincida con las estratificaciones COR IIa. COR sin cambios.
IIa BNR
LOE modificada para cumplir con el Sistema de
2015.
3. Es razonable que la evaluación de la disfagia la realice un logopeda u otro proveedor de Recomendación reformulada para mayor
atención médica capacitado. claridad a partir de las Pautas de
rehabilitación de 2016. COR sin cambios. LOE

IIa CLD modificada para cumplir con el Sistema de
4. No está bien establecido qué instrumento elegir para la evaluación de Recomendación reformulada para mayor
deglución con pruebas sensoriales, pero la elección puede basarse en la disponibilidad del instrumento u claridad a partir de las Pautas de
otras consideraciones (es decir, evaluación endoscópica con fibra óptica de la deglución, rehabilitación de 2016. COR sin cambios. LOE
videofluoroscopia, evaluación endoscópica con fibra óptica con pruebas sensoriales). IIb CLD modificada para cumplir con el Sistema de


aha
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oct
20 4.7. Disfagia (continuación)
5. Implementar protocolos de higiene bucal para reducir el riesgo de neumonía después

un accidente cerebrovascular puede ser razonable.
COR
IIb
NOROESTE
BNR
Estudios limitados sugieren que los protocolos intensivos de higiene bucal podrían reducir el riesgo de neumonía por aspiración. En pacientes con
Véanse los cuadros LIX y LX en el Suplemento
accidente cerebrovascular agudo, Sørensen et al263 demostraron que la intervención con detección y dieta estandarizadas de disfagia y una de datos en línea 1.
higiene bucal estandarizada con enjuague bucal antibacteriano con clorhexidina reducía la neumonía (7% versus 28%) en comparación con
de
un grupo de control histórico en el que los pacientes fueron examinados de manera no sistemática para detectar disfagia. disfagia dentro de
25
las 24 horas y recibió higiene bucal no sistemática y arbitraria sin clorhexidina. En este diseño experimental, la eficacia de la porción estandarizada
de higiene bucal en el grupo de intervención no pudo separarse de la dieta y la detección de disfagia estandarizadas.
Además, debido a la naturaleza histórica del grupo de control, es posible que otros cambios en la atención que podrían haber ocurrido entre los
sujetos de control históricos y el grupo de intervención hayan afectado el riesgo de desarrollar neumonía. Una revisión Cochrane que incluyó 3
de
estudios encontró que el cuidado bucal y el gel descontaminante versus el cuidado bucal y el gel placebo redujeron la incidencia de neumonía en
el grupo de intervención (P=0,03).264 Wagner et al265 realizaron un estudio de cohorte comparando las tasas de neumonía en accidentes
cerebrovasculares hospitalizados. pacientes antes y después de la implementación de cuidados sistemáticos de higiene bucal. La incidencia
no ajustada de neumonía adquirida en el hospital fue menor en el grupo asignado al cuidado de la higiene bucal en comparación con los sujetos
el
de control (14 % versus 10,33 %; P = 0,022), con un OR no ajustado de 0,68 (IC del 95 %, 0,48–0,95; P =0,022). Después del ajuste por factores
de confusión, el OR de neumonía adquirida en el hospital en el grupo de intervención se mantuvo significativamente más bajo en 0,71 (IC 95 %,
0,51–0,98; P = 0,041).
4.8. Nutrición
4.8. Nutrición COR NOROESTE
1. La dieta enteral debe iniciarse dentro de los 7 días posteriores al ingreso después de un accidente cerebrovascular agudo. I BR Nueva recomendación.
2. Para pacientes con disfagia, es razonable utilizar inicialmente sondas nasogástricas para la alimentación Nueva recomendación.
en la fase temprana del accidente cerebrovascular (comenzando dentro de los primeros 7 días) y
IIa CEO
colocar sondas de gastrostomía percutánea en pacientes con incapacidad persistente anticipada para
tragar con seguridad durante más tiempo (>2 3 semanas).
Los ECA sobre FOOD (Alimentación o Dieta Ordinaria; fases I a III), completados en 131 hospitales de 18 países,266 demostraron que la Véase el cuadro LXI en el Suplemento de datos en línea.
dieta suplementada se asociaba con una reducción absoluta del riesgo de muerte del 0,7% y que la alimentación temprana por sonda (dentro 1.
de los 7 días de admisión) se asoció con una reducción absoluta del riesgo de muerte del 5,8% y una reducción de la muerte o malos
resultados del 1,2%. Cuando se compararon la alimentación nasogástrica y la alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea, la
alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea se asoció con un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 1,0% y un mayor riesgo
de muerte o malos resultados del 7,8%. La conclusión fue que los pacientes con accidente cerebrovascular deben comenzar con dieta enteral
dentro de los primeros 7 días de la admisión.266 En 2012, una revisión Cochrane analizó 33 ECA que involucraron a 6779 pacientes para evaluar
la intervención para el tratamiento de la disfagia, las estrategias de alimentación y el momento (temprano [dentro de los 7 días]). días] versus más
tarde), suplementos de líquidos y los efectos de los suplementos nutricionales en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y
subagudo.267 La conclusión fue que, aunque los datos seguían siendo insuficientes para ofrecer respuestas definitivas, la información disponible
sugería que la alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea y la alimentación por sonda nasogástrica no no difieren en términos de
letalidad, muerte o dependencia, pero la gastrostomía endoscópica percutánea se asocia con menos fracasos del tratamiento (P = 0,007), menos
hemorragia gastrointestinal (P = 0,007) y mayor entrega de alimentos (P <0,00001).
3. Es razonable considerar suplementos nutricionales para pacientes que Recomendación y COR sin cambios con
desnutridos o en riesgo de desnutrición. respecto a las Pautas de rehabilitación de
IIa BR
2016. LOE modificada para cumplir con el Sistema
de clasificación de recomendaciones ACC/AHA 2015.
4.9. Profilaxis de la trombosis venosa profunda

4.9. Profilaxis de la trombosis venosa profunda COR NOROESTE
1. En pacientes inmóviles con accidente cerebrovascular sin contraindicaciones, se recomienda la Recomendación revisada de las Pautas de
compresión neumática intermitente (IPC) además de la atención de rutina (aspirina e I BR rehabilitación de 2016.
hidratación) en lugar de la atención de rutina para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).
CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 fue un ensayo multicéntrico que inscribió a 2867 pacientes en 94 centros del Reino Unido y Véase el cuadro LXII en el Suplemento
comparó el uso de IPC con la atención habitual y la ausencia de IPC con la atención habitual en pacientes inmóviles con accidente cerebrovascular de datos en línea. 1.
para la profilaxis del tromboembolismo venoso. Los pacientes elegibles se inscribieron dentro de los 3 días posteriores al accidente
cerebrovascular agudo y no podían movilizarse al baño sin la ayuda de otra persona. La atención de rutina se definió como el uso de aspirina
para el accidente cerebrovascular no hemorrágico, hidratación y posible medias de compresión. Un total del 31% de los pacientes recibieron
profilaxis o dosis completa de heparina o HBPM, pero estos pacientes se distribuyeron uniformemente entre ambos grupos. Después de la exclusión
de 323 pacientes que murieron antes de cualquier resultado primario y 41 que no se sometieron a pruebas de detección, el resultado primario de
TVP ocurrió en 122 de 1267 participantes con IPC (9,6%) en comparación con 174 de 1245 participantes sin IPC (14,0%), lo que da un OR ajustado
de 0,65 (IC del 95 %, 0,51–0,84; P = 0,001). Entre los pacientes tratados con IPC, hubo una mejora estadísticamente significativa en la
supervivencia a 6 meses (HR, 0,86 [IC 95 %, 0,73–0,99]; P = 0,042), pero ninguna mejora en la discapacidad. Las roturas de la piel fueron
más comunes en el grupo de IPC (3,1 % versus 1,4 %; P = 0,002). Las contraindicaciones para la IPC incluyen afecciones de las piernas como
dermatitis, gangrena, edema severo, estasis venosa, enfermedad vascular periférica grave, ligadura venosa postoperatoria o injerto, así como
hinchazón existente u otros signos de una TVP existente.268 Un metaanálisis que incluye este Un ensayo y dos ensayos más pequeños confirmaron estos resultados.269

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oct
20 4.9. Profilaxis de la trombosis venosa profunda (continuación)
2. El beneficio de la heparina subcutánea en dosis profiláctica (heparina no fraccionada [HNF] o

HBPM) en pacientes con AIS no está bien establecido.
COR
IIb
El metanálisis más reciente y completo de intervenciones farmacológicas para la profilaxis del tromboembolismo venoso en AIS incluyó 1
NOROESTE
A
Véase el cuadro LXII en el Suplemento
ensayo muy grande (N = 14 578), 4 ensayos pequeños de UFH, 8 ensayos pequeños de HBPM o heparinoides y 1 ensayo de un heparinoide. 269 de datos en línea. 1.
Los anticoagulantes profilácticos no se asociaron con ningún efecto significativo sobre la mortalidad o el estado funcional en el seguimiento final.
de
Hubo reducciones estadísticamente significativas en las embolias pulmonares sintomáticas (OR, 0,69 [IC del 95 %, 0,49–0,98]) y en las
25
TVP (OR, 0,21 [IC del 95 %, 0,15–0,29]), la mayoría de las cuales fueron asintomáticas. Hubo aumentos estadísticamente significativos
en la hemorragia intracraneal sintomática (OR, 1,68 [IC del 95 %: 1,11–2,55]) y en las hemorragias extracraneales sintomáticas (OR, 1,65 [IC del
95 %: 1,0–2,75]).269 Puede haber un subgrupo de pacientes en quienes los beneficios de reducir el riesgo de tromboembolismo venoso son lo
suficientemente altos como para compensar los mayores riesgos de hemorragia intracraneal y extracraneal; sin embargo, no se ha
de
obtenido ninguna herramienta de predicción para identificar dicho subgrupo.228,229,269
3. Cuando se utiliza anticoagulación profiláctica, el beneficio de la HBPM en dosis profiláctica sobre la Nueva recomendación.
IIb BR
el
HNF en dosis profiláctica es incierto.
El metanálisis más reciente y completo que comparó HBPM o heparinoide con HNF para la profilaxis del tromboembolismo venoso Véase el cuadro LXII en el Suplemento
en AIS incluyó 1 ensayo grande (N = 1762) y 2 ensayos más pequeños que compararon HBPM con HNF y 4 ensayos pequeños que de datos en línea. 1.
compararon heparinoides con HNF. No hubo efectos significativos sobre la muerte o la discapacidad con HBPM/heparinoides en comparación
con UFH.269 El uso de HBPM/heparinoide se asoció con una reducción estadísticamente significativa de las TVP (OR, 0,55 [IC 95 %, 0,44–0,70]),
que fueron en su mayoría asintomáticos, a expensas de un mayor riesgo de hemorragias extracraneales importantes (OR, 3,79 [IC 95 %, 1,30–
11,03]). La HBPM se puede administrar una vez al día y, por tanto, es más conveniente para las enfermeras y cómoda para los pacientes. El
mayor costo y el mayor riesgo de hemorragia en pacientes ancianos con insuficiencia renal son desventajas de la HBPM que deben tenerse en
cuenta.
4. En el ictus isquémico no se deben utilizar medias elásticas de compresión. Redacción de la recomendación modificada
de las Pautas de rehabilitación de 2016 para que
coincida con las estratificaciones COR III.
III: Daño BR
COR y LOE se modificaron para cumplir con
el Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
4.10. Detección de depresión

4.10. Detección de depresión COR NOROESTE
1. Se recomienda la administración de un inventario estructurado de depresión para Recomendación revisada de las Pautas de
I BNR
Realizar pruebas rutinarias para detectar depresión postictus. rehabilitación de 2016.
Un metanálisis de estudios que evaluaron herramientas de detección de depresión postictus (24 estudios, N=2907) encontró varios Ver Tablas XIII y XIV en Datos en Línea
inventarios con alta sensibilidad para detectar la depresión postictus.270 Dos de estos estudios evaluaron a pacientes en la fase aguda 2 Suplemento 1.
semanas después del inicio y encontraron que la detección de depresión Las herramientas mostraron una buena precisión en comparación
con el diagnóstico estándar de referencia del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Estadounidense de
Psiquiatría. 271,272 Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar el momento, el entorno y el seguimiento óptimos para la detección.16
2. Los pacientes diagnosticados con depresión postictus deben ser tratados con Recomendación y COR sin cambios con
antidepresivos en ausencia de contraindicaciones y monitorizados estrechamente para verificar su respecto a las Pautas de rehabilitación de
eficacia. I BR 2016. LOE modificada para cumplir con el

Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
Los ensayos clínicos de antidepresivos en personas con depresión postictus han demostrado un efecto beneficioso sobre la remisión Véanse las tablas LXV y LXVI en el Suplemento
y la respuesta de la depresión, pero los ensayos estuvieron limitados por muestras pequeñas, criterios variables para la depresión post de datos en línea. 1.
ictus y definiciones vagas de remisión y respuesta.16 Varios ensayos han indicado un beneficio de terapias psicosociales para el
tratamiento.16 En un ECA, los participantes que se sometieron a pruebas de detección en el período subagudo temprano, 1 a 2 meses después del
accidente cerebrovascular, seguido de tratamiento con medicación antidepresiva de asesoramiento mostraron puntuaciones de depresión a
las 12 semanas significativamente más bajas que aquellos que recibieron la atención habitual.273

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oct
20 4.11. Otro
4.11. Otro
1. Durante la hospitalización y la rehabilitación hospitalaria, se recomiendan evaluaciones periódicas de

la piel con escalas objetivas de riesgo como la escala de Braden.
COR
I
NOROESTE
CLD
Recomendación y COR sin cambios con

respecto a las Pautas de rehabilitación
de 2016. LOE modificada para cumplir con
de
ACC/AHA 2015.
25
2. Se recomienda minimizar o eliminar la fricción de la piel, para minimizar la piel. Recomendación y COR sin cambios con
presión, proporcionar superficies de apoyo adecuadas, evitar la humedad excesiva y mantener una respecto a las Pautas de rehabilitación
nutrición e hidratación adecuadas para evitar la degradación de la piel. I CLD de 2016. LOE modificada para cumplir con
de
Se recomienda girar regularmente, una buena higiene de la piel y el uso de colchones, el Sistema de clasificación de recomendaciones
cojines para sillas de ruedas y asientos especializados hasta que se recupere la movilidad. ACC/AHA 2015.
3. Es razonable que los pacientes y sus familias con un accidente cerebrovascular sean dirigidos a Nueva recomendación.
IIa CEO
recursos de cuidados paliativos según corresponda.
el
Es razonable que los proveedores de atención médica determinen e incluyan preferencias centradas en el paciente en la toma de decisiones,
especialmente durante la formación del pronóstico y al considerar intervenciones o limitaciones en la atención. Los proveedores de atención médica
deben determinar e incluir preferencias centradas en el paciente en la toma de decisiones, especialmente durante la formación de pronósticos y
al considerar intervenciones o limitaciones en la atención. Consulte Cuidados paliativos de 2014 para obtener información adicional.9
4. No se ha demostrado que el uso rutinario de antibióticos profilácticos sea beneficioso. III: No Recomendación revisada de 2013 AIS
A
Beneficio Pautas.
Dos grandes ECA no demostraron ningún efecto del tratamiento antimicrobiano preventivo sobre el resultado funcional. PASS (Estudio de Véase el cuadro LXVII en el Suplemento
antibióticos preventivos en accidentes cerebrovasculares) no mostró diferencias en el criterio de valoración principal de la distribución de las de datos en línea. 1.
puntuaciones de resultados funcionales en la puntuación mRS a los 3 meses (OR común ajustado, 0,95 [IC 95 %, 0,82–1,09]; P = 0,46) a pesar de
una reducción general en la incidencia de infección (OR, 0,57 [IC 95%, 0,38–0,85]; P = 0,005), incluida la reducción del número de infecciones del
tracto urinario (OR, 0,34 [IC 95%, 0,26–0,46]; P <0,001), pero no hubo una disminución significativa en la tasa de neumonía posterior a un
accidente cerebrovascular (OR, 0,91 [IC 95 %, 0,73–1,13]; P = 0,385).274 En STROKEINF (antibióticos para prevenir la infección en accidentes
cerebrovasculares), los antibióticos profilácticos sí lo hicieron. no afecta la incidencia del criterio de valoración principal de neumonía postictus
(OR ajustado, 1,21 [IC del 95 %, 0,71–2,08]; P = 0,489) ni el criterio de valoración secundario de la puntuación mRS de 0 a 2 a los 90 días (OR ajustado, 0,87 [IC del 95%, 0,6–
1,24]; P = 0,448).275 Tres metanálisis que incluyeron estos ensayos y otros ECA más pequeños demostraron una reducción de la infección pero
ningún cambio en el resultado funcional.276–278
5. No se debe realizar la colocación rutinaria de catéteres vesicales permanentes. Redacción de la recomendación modificada
debido al riesgo asociado de infecciones del tracto urinario asociadas al catéter. de las Directrices AIS de 2013 para que coincida
III: Daño CLD con las estratificaciones COR III. COR y LOE se
modificaron para cumplir con el Sistema
4.12. Rehabilitación
4.12. Rehabilitación COR NOROESTE
1. Se recomienda que la rehabilitación temprana de los pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular Recomendación sin cambios con respecto a las Pautas
I A
se proporcione en entornos con atención organizada e interprofesional del accidente cerebrovascular. de rehabilitación de 2016.
2. Se recomienda que los supervivientes de un accidente cerebrovascular reciban rehabilitación a una intensidad Recomendación y COR sin cambios con
proporcional al beneficio y la tolerancia previstos. respecto a las Pautas de rehabilitación
I BNR de 2016. LOE modificada para cumplir con
ACC/AHA 2015.
3. Se recomienda que todas las personas que hayan sufrido un accidente cerebrovascular reciban un informe formal. Recomendación y COR sin cambios con
evaluación de sus actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria, respecto a las Pautas de rehabilitación
habilidades de comunicación y movilidad funcional antes del alta de la hospitalización de cuidados I BNR de 2016. LOE modificada para cumplir con
agudos y los hallazgos se incorporarán a la transición de la atención y al proceso de planificación del el Sistema de clasificación de recomendaciones
alta. ACC/AHA 2015.
4. Se recomienda una evaluación funcional por parte de un médico con experiencia en rehabilitación Recomendación y COR sin cambios con
para pacientes con un accidente cerebrovascular agudo con déficits funcionales residuales. respecto a las Pautas de rehabilitación
I CLD de 2016. LOE modificada para cumplir con
ACC/AHA 2015.
5. La eficacia de la fluoxetina u otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para mejorar la Recomendación y COR sin cambios con respecto a
recuperación motora no está bien establecida. IIb CLD las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
revisada a partir de las Pautas de rehabilitación de 2016.


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oct
20 4.12. Rehabilitación (continuación)
6. No se debe realizar una movilización muy temprana en dosis altas dentro de las 24 horas posteriores al inicio
del accidente cerebrovascular porque puede reducir las probabilidades de un resultado favorable a los 3
meses.
COR
III: Daño
NOROESTE
BR
Redacción de la recomendación modificada

de las Pautas de rehabilitación de 2016 para que
coincida con las estratificaciones COR III. LOE
revisada. COR modificado para cumplir con el Sistema

de
El AVERT RCT (A Very Early Rehabilitation Trial) comparó la movilización muy temprana en dosis altas con la movilidad de atención estándar.279 Véase el cuadro LXVIII en el Suplemento
25
Las intervenciones del protocolo de movilización en dosis altas incluyeron lo siguiente: La movilización se inició dentro de las 24 horas posteriores al inicio de datos en línea. 1.
del accidente cerebrovascular, mientras que la atención habitual normalmente era 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular; hubo un enfoque
en la actividad de sentarse, pararse y caminar; y hubo al menos 3 sesiones adicionales fuera de la cama en comparación con la atención habitual.
El resultado favorable a los 3 meses después del accidente cerebrovascular se definió como una puntuación mRS de 0 a 2. Se asignó
de
aleatoriamente a un total de 2104 pacientes (1:1). Los resultados de este ECA mostraron que los pacientes en el grupo de movilización muy
temprana con dosis altas tuvieron resultados menos favorables (46 % versus 50 %) que aquellos en el grupo de atención habitual: el 8 % versus el 7 % de
los pacientes murieron en la movilización muy temprana. grupo, y el 19% versus el 20% tuvieron un evento adverso grave no fatal con dosis altas y movilización muy temprana.
el
5. Manejo intrahospitalario del AIS: tratamiento de las complicaciones agudas
5.1. Hinchazón del cerebro
5.1.1. Recomendaciones generales COR NOROESTE

1. Los pacientes con grandes infartos cerebrales y cerebelosos territoriales tienen un alto riesgo de desarrollar Nueva recomendación.
inflamación y hernia cerebral. La discusión sobre las opciones de atención y los posibles resultados debe
realizarse rápidamente con los pacientes (si es posible) y sus familiares o allegados. Los profesionales
médicos y los cuidadores deben determinar e incluir preferencias centradas en el paciente en la toma I CEO
de decisiones compartida, especialmente durante la formación del pronóstico y al considerar
intervenciones o limitaciones en la atención.
La inflamación del cerebro puede causar complicaciones graves e incluso potencialmente mortales en pacientes con grandes infartos cerebrales y cerebelosos Véanse los cuadros LXIX y LXX en el Suplemento
territoriales. Aunque la inflamación menos grave se puede controlar médicamente, el tratamiento quirúrgico puede ser la única opción eficaz en casos muy de datos en línea. 1.
graves; en tales casos, se ha demostrado que la cirugía descompresiva oportuna reduce la mortalidad.280 Sin embargo, hay evidencia de que la
morbilidad persistente es común y las decisiones individuales preexistentes sobre el final de la vida y el grado de tratamiento realizado ante una lesión
neurológica grave deben tomarse en cuenta. consideró.
2. Se recomiendan medidas para disminuir el riesgo de hinchazón y una estrecha vigilancia del paciente para Recomendación reformulada para mayor brevedad
detectar signos de empeoramiento neurológico durante los primeros días después del accidente y coherencia a partir de las Directrices
cerebrovascular. Se debe considerar la transferencia temprana de pacientes con riesgo de inflamación I CLD AIS de 2013. LOE revisada.
cerebral maligna a una institución con experiencia neuroquirúrgica adecuada. Véase el cuadro XCV en el Suplemento
5.1.2. Administración medica COR NOROESTE

1. Uso de terapia osmótica en pacientes con deterioro clínico del cerebro Recomendación reformulada para mayor claridad
La hinchazón asociada con el infarto cerebral es razonable. de 2014 Brain Swelling. COR sin cambios.
LOE modificada para cumplir con el Sistema de

IIa CLD clasificación de recomendaciones ACC/AHA 2015.
2. El uso de hiperventilación moderada breve ( objetivo de Pco2, 30 a 34 mmHg) es una
tratamiento razonable para pacientes con deterioro neurológico severo agudo debido a inflamación cerebral IIa CLD
como puente hacia una terapia más definitiva.
Un único estudio no aleatorio de 3 días de hiperventilación sostenida en AIS diseñado principalmente para investigar cambios fisiológicos no Véanse los cuadros XXXI y XXXII del Suplemento de
mostró diferencias en la mortalidad.281 Los datos sobre el uso de hiperventilación para el tratamiento del aumento de la presión intracraneal en pacientes datos en línea. 1.
con lesión cerebral traumática muestran una rápida reducción de la presión intracraneal. presión con retorno al valor inicial en las siguientes horas.282284
El único ECA de hiperventilación sostenida en lesión cerebral traumática demostró que la hiperventilación profiláctica durante 5 días se asoció con peores
resultados.285
3. Hipotermia o barbitúricos en el contexto de isquemia cerebral o cerebelosa. Recomendación y LOE revisadas de 2014 Inflamación
No se recomienda la hinchazón. III: No cerebral. COR modificado para cumplir con el

BR
Beneficio Sistema de clasificación de
Los datos sobre el uso de hipotermia y barbitúricos para el tratamiento del AIS siguen siendo limitados. Dichos datos incluyen sólo estudios con un Véanse los cuadros LXIX y LXX en el Suplemento
número pequeño de pacientes y un momento de intervención poco claro con respecto al inicio del accidente cerebrovascular. de datos en línea. 1.
Recientemente se ha demostrado que el uso de hipotermia no tiene ningún impacto en los resultados del accidente cerebrovascular en un metanálisis de 6 ECA.286
Se necesitan más ensayos para aclarar la seguridad y eficacia de esta intervención.


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20 5.1.2. Gestión médica (continuación)
4. Debido a la falta de evidencia de eficacia y al potencial de aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas,

no se deben administrar corticosteroides (en dosis convencionales o grandes) para el tratamiento de
la inflamación cerebral que complica el accidente cerebrovascular isquémico.
COR
III: Daño
NOROESTE
A
Redacción de la recomendación modificada

de las Directrices AIS de 2013 para que coincida
con las estratificaciones COR III. LOE sin

cambios. COR modificado para cumplir con
ACC/AHA 2015.
de
25
5.1.3. Manejo quirúrgico: infarto supratentorial COR NOROESTE
1. Aunque se desconoce el desencadenante óptimo de la craniectomía descompresiva, es razonable Recomendación, COR y LOE sin cambios
de
utilizar una disminución del nivel de conciencia atribuida a la inflamación del cerebro como criterio de IIa A desde 2014 Inflamación cerebral.
selección.
2. En pacientes ≤60 años de edad que se deterioran neurológicamente dentro de las 48 horas posteriores Recomendación revisada desde 2014
a la inflamación cerebral asociada con infartos unilaterales de MCA a pesar del tratamiento
el
Hinchazón del cerebro.
IIa A
médico, la craniectomía descompresiva con expansión dural es razonable.
Los resultados combinados de los ECA demostraron una reducción significativa de la mortalidad cuando la craniectomía descompresiva se Véanse los cuadros LXIX y LXX en el Suplemento
realizó dentro de las 48 horas posteriores al infarto maligno de ACM en pacientes <60 años de edad, con una reducción del riesgo absoluto de de datos en línea. 1.
mortalidad del 50 % (IC del 95 %, 34–66) en 12 meses.280 Estos hallazgos se observaron a pesar de las diferencias en los ensayos clínicos en
términos de criterios de inclusión y exclusión, porcentaje de territorio MCA involucrado y momento quirúrgico.287,288 A los 12 meses, discapacidad
moderada (capacidad para caminar) o mejor (puntuación mRS 2 o 3) se logró en el 43% (22 de 51) del grupo quirúrgico total y el 55% (22 de 40)
de los sobrevivientes en comparación con el 21% (9 de 42; P = 0,045) del grupo no quirúrgico total y el 75% ( 9 de 12; P = 0,318) de los
supervivientes no quirúrgicos. A los 12 meses, la independencia (puntuación mRS 2) se logró en el 14% (7 de 51) del grupo quirúrgico total y en
el 18% (7 de 40) de los supervivientes en comparación con el 2% (1 de 42) del grupo no quirúrgico total y 8% (1 de 12) de los supervivientes no
quirúrgicos.280,287–290
3. En pacientes >60 años de edad que se deterioran neurológicamente dentro de las 48 horas posteriores Recomendación revisada desde 2014
a la inflamación cerebral asociada con infartos unilaterales de MCA a pesar del tratamiento Hinchazón del cerebro
IIb BR
médico, se puede considerar la craniectomía descompresiva con expansión dural.
Hay evidencia de que los pacientes >60 años pueden tener una reducción en la mortalidad de ≈50% (76% en el grupo no quirúrgico versus 42% Véanse los cuadros LXIX y LXX en el Suplemento
en el grupo quirúrgico en DESTINY [Cirugía descompresiva para el tratamiento del infarto maligno de la arteria cerebral media). ] II) cuando la de datos en línea. 1.
craniectomía descompresiva por infarto maligno de ACM se realiza dentro de las 48 horas posteriores al inicio del accidente
cerebrovascular.287,288,291–295 Sin embargo, los resultados funcionales en pacientes de edad avanzada parecen ser peores que los de pacientes
<60 años de edad. A los 12 meses, se logró una discapacidad moderada (capaz de caminar; puntuación mRS 3) en el 6% (3 de 47) del grupo
quirúrgico total y el 11% (3 de 27) de los supervivientes en comparación con el 5% (3 de 22) de el grupo total no quirúrgico y el 20% (3 de 15) de
los supervivientes no quirúrgicos. A los 12 meses, ningún superviviente de ninguno de los grupos logró la independencia (puntuación mRS ≤2).
5.1.4. Manejo quirúrgico: infarto cerebeloso COR NOROESTE

1. Se recomienda la ventriculostomía en el tratamiento de la obstrucción. Recomendación revisada de 2014 Hinchazón
Hidrocefalia después de un infarto cerebeloso. La craniectomía descompresiva concomitante cerebral.

o posterior puede ser necesaria o no según factores como el tamaño del infarto, la condición I CLD
neurológica, el grado de compresión del tronco encefálico y la eficacia del tratamiento médico.
La ventriculostomía es un tratamiento eficaz bien reconocido para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva aguda y, a menudo, es eficaz de Véase el cuadro LXIX en el Suplemento
forma aislada para aliviar los síntomas, incluso entre pacientes con infarto cerebeloso agudo.289,296 Por lo tanto, en pacientes que desarrollan de datos en línea. 1.
síntomas de hidrocefalia obstructiva por infarto cerebeloso, la ventriculostomía de emergencia es un primer paso razonable en el paradigma del
tratamiento quirúrgico. Si la derivación del líquido cefalorraquídeo mediante ventriculostomía no logra mejorar la función neurológica, se debe
realizar una craniectomía suboccipital descompresiva.289,296,297 Aunque existe un riesgo de hernia ascendente con la ventriculostomía sola,
se puede minimizar con un drenaje conservador del líquido cefalorraquídeo o una descompresión posterior si el infarto cerebeloso causa una
inflamación significativa. y efecto masa.289,296
2. La craniectomía suboccipital descompresiva con expansión dural debe realizarse en pacientes Recomendación revisada de 2014 Hinchazón
con infarto cerebeloso que causa deterioro neurológico por compresión del tronco encefálico a cerebral.
pesar del tratamiento médico máximo. I BNR
Cuando se considere segura e indicada, la hidrocefalia obstructiva debe tratarse al mismo tiempo
que la ventriculostomía.
Los datos respaldan la craniectomía cerebelosa descompresiva para el tratamiento del accidente cerebrovascular cerebeloso isquémico agudo Véase el cuadro LXIX en el Suplemento
con efecto de masa.289,296,297 Esta cirugía está indicada como intervención terapéutica en casos de deterioro neurológico causado por hinchazón de datos en línea. 1.
como resultado de un infarto cerebeloso que no puede manejarse de otro modo con terapia médica o ventriculostomía en el contexto de
hidrocefalia obstructiva.289,296

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de
25 5.1.4. Manejo quirúrgico: infarto cerebeloso (continuación)
3. Al considerar la craniectomía suboccipital descompresiva para el cerebelo
infarto, puede ser razonable informar a los familiares que el resultado después del infarto cerebeloso puede
ser bueno después de la cirugía.

COR
IIb
NOROESTE
CLD
Recomendación y COR sin cambios desde 2014
Inflamación cerebral. Redacción revisada y LOE

modificada para cumplir con el Sistema de
5.2. Convulsiones
5.2. Convulsiones COR NOROESTE

de
1. Las convulsiones recurrentes después de un accidente cerebrovascular deben tratarse de manera similar a cuando Recomendación reformulada para mayor claridad
ocurren con otras afecciones neurológicas agudas, y los medicamentos anticonvulsivos deben seleccionarse a partir de las Directrices AIS de 2013.
en función de las características específicas del paciente. COR sin cambios. LOE modificada para cumplir
I CLD con el Sistema de clasificación de recomendaciones
el
ACC/AHA 2015.
2. No se recomienda el uso profiláctico de fármacos anticonvulsivos. Recomendación reformulada para mayor claridad
a partir de las Directrices AIS de 2013. COR y LOE se
modificaron para cumplir con el Sistema de

III: No
CLD clasificación de recomendaciones ACC/AHA 2015.
Beneficio
6. Institución hospitalaria de prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares
Las recomendaciones de esta sección hacen referencia a otras directrices actuales de la AHA para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular, cuando
corresponda (Tabla 10). Se debe consultar estas otras pautas para obtener más información sobre la prevención secundaria del accidente cerebrovascular que no
se cubre en este documento. Estas otras pautas se actualizan periódicamente y se deben utilizar las versiones más recientes.
Tabla 10. Directrices relevantes para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular
Titulo del documento Año de publicación Abreviatura utilizada en este documento
“Pautas para la prevención del ictus en pacientes con ictus y transitorios 2014 2014 Prevención Secundaria
Ataque isquémico: una guía para profesionales de la salud de Estados Unidos
Asociación del Corazón/Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares”10
“Directriz ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para la prevención, 2017 N/A
detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta en
Adultos: Informe del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón

Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica Clínica”18
“2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA 2018 Pautas sobre el colesterol de 2018
Directrices sobre el tratamiento del colesterol en sangre: informe de la revista American
Facultad de Cardiología/Grupo de trabajo sobre práctica clínica de la Asociación Estadounidense del Corazón
Directrices”19
AACVPR indica Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar; AAPA, Academia Estadounidense de Asistentes Médicos; ABC, Asociación de Cardiólogos Negros; ACC, Colegio Americano de
Cardiología; ACPM, Colegio Americano de Medicina Preventiva; ADA, Asociación Americana de Diabetes; AGS, Sociedad Estadounidense de Geriatría; AHA, Asociación Estadounidense del Corazón; APhA, Asociación
Estadounidense de Farmacéuticos; ASH, Sociedad Americana de Hipertensión; ASPC, Sociedad Estadounidense de Cardiología Preventiva; N/A, no aplicable; NLA, Asociación Nacional de Lípidos; NMA, Asociación Médica
Nacional; y PCNA, Asociación de Enfermeras Preventivas Cardiovasculares.


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20 6.1. Imagen mental
6.1. Imagen mental
1. Para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente, el uso de la resonancia magnética es razonable
en algunos pacientes con AIS para proporcionar información adicional que oriente la selección de
tratamientos apropiados para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.

COR
IIa CEO
NOROESTE
La exploración NCCT de pacientes con accidente cerebrovascular agudo es efectiva para la detección de HIC aguda y para evitar el tratamiento Véanse los cuadros XVIII y LXXIII en el Suplemento de
de
25
antitrombótico en estos pacientes.85 En muchos pacientes, el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico se puede hacer con precisión sobre datos en línea. 1.
la base de la presentación clínica y de un resultado negativo. NCCT o uno que muestre cambios isquémicos tempranos, que pueden detectarse en la mayoría de
los pacientes con atención cuidadosa.82,83,298 Muchos ECA que proporcionan la mejor evidencia actual para los tratamientos de prevención secundaria del
accidente cerebrovascular no requirieron resonancia magnética para la selección de pacientes.207,210,216,219,299–306

de
Se pueden esperar los beneficios mostrados en estos ECA cuando se aplican los mismos criterios de elegibilidad sin la adición de resonancia magnética. La DW
MRI es más sensible que la TC para detectar AIS,70,71 pero no hay datos adecuados en este momento para identificar qué pacientes se beneficiarán de la RM
cerebral además de o en lugar de la NCCT para mejorar la eficacia del tratamiento para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente. Una revisión
sistemática realizada en 2012 no identificó casi ninguna evidencia directa de que la resonancia magnética afecte el resultado en pacientes con accidente
el
cerebrovascular y evidencia limitada de que la resonancia magnética afecte el tratamiento.307 Un modelo analítico de decisión de pacientes con AIT y
accidente cerebrovascular menor concluyó que el uso rutinario de la resonancia magnética no mejoró el resultado excepto para pacientes que se presentan >1
semana después de los síntomas para diagnosticar hemorragia.308 Dos estudios de la década de 1990 que evaluaron la repetición de neuroimágenes
recomendaron repetir la TC en lugar de la RM adicional para la mayoría de las situaciones clínicas en AIS, con la excepción de documentar infartos
lacunares e infratentoriales, pero no presentaron evidencia. de un beneficio en el resultado para estas situaciones.309,310 Por ejemplo, 2 situaciones en
las que la resonancia magnética puede ser útil para seleccionar tratamientos que, según se ha demostrado en ECA, mejoran el resultado son (1) pacientes
con estenosis carotídea que son candidatos potenciales para la revascularización carotídea en quienes NCCT o examen neurológico (p. ej., hemiparesia
motora pura) no permite una localización precisa y (2) pacientes con foramen oval permeable (FOP) que son candidatos potenciales para cierre mecánico (ver
más abajo).
2. La resonancia magnética cerebral es razonable en pacientes seleccionados como parte de un estudio integral. Nueva recomendación.
evaluación para determinar si cumplen con los criterios de elegibilidad de los ECA que investigaron el cierre IIa BR
mecánico del FOP para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente.
Seis ECA han evaluado el cierre mecánico del FOP detectado por ecocardiografía para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes sin Véanse las tablas LXXV a LXXVII en el
una causa obvia para su accidente cerebrovascular índice.311–317 Estos ensayos tenían criterios de elegibilidad altamente restrictivos que requerían Suplemento de datos en línea. 1.
resonancia magnética cerebral, imágenes de la vasculatura intracraneal y ecocardiografía. Los metanálisis de estos ensayos muestran una reducción significativa
del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente con el cierre mecánico en comparación con el tratamiento médico, con un número necesario a tratar de 131.318–
320 . Un metanálisis en red concluyó que, en pacientes <60 años de edad, el cierre del FOP probablemente confiere una reducción importante en la
recurrencia del accidente cerebrovascular isquémico en comparación con la terapia antiplaquetaria sola, pero puede no lograr ninguna diferencia en comparación
con la anticoagulación. El cierre del FOP también conlleva un riesgo de fibrilación auricular persistente y eventos adversos relacionados con el dispositivo. En
comparación con otras alternativas, la anticoagulación probablemente aumenta las hemorragias graves.319
Cada uno de estos 6 ensayos tenía ≥1 características metodológicas con un alto riesgo de sesgo identificado, incluida la falta de cegamiento de los
participantes y del personal, la falta de cegamiento de las evaluaciones de resultados, los datos de resultados incompletos y la presentación de informes
selectivos.318–324
3. La eficacia de la resonancia magnética cerebral de rutina para guiar la selección del tratamiento para la Nueva recomendación.
prevención del accidente cerebrovascular recurrente es incierta. IIb BNR
(Ver byte de conocimiento a continuación de 6.1, recomendación 1.)
6.2. Imágenes vasculares

6.2. Imágenes vasculares COR NOROESTE
1. Para pacientes con AIS no incapacitante (puntuación mRS 02) en el territorio carotídeo que son candidatos Nueva recomendación.
para CEA o colocación de stent, se deben realizar imágenes no invasivas de las arterias carótidas cervicales de I BNR
forma rutinaria dentro de las 24 horas posteriores al ingreso.
Datos anteriores han indicado que el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente causado por estenosis carotídea sintomática es mayor poco después del Véase el cuadro LXXVIII en el Suplemento
evento inicial.325–329 Aunque hay evidencia de que la revascularización temprana o de emergencia mediante CEA o angioplastia carotídea y colocación de de datos en línea. 1.
stent puede ser segura en casos seleccionados, 330–332 no existen datos prospectivos de alta calidad que respalden la revascularización carotídea temprana
versus tardía en todos los casos.333 En casos de accidente cerebrovascular no incapacitante, un metanálisis realizado por De Rango et al326 demuestra altas
tasas de complicaciones cuando se tratan <48 horas después de la intervención inicial. evento y no hubo diferencia en los riesgos cuando se trató entre 0 y 7
días y entre 0 y 15 días. La revascularización entre 48 horas y 7 días después del accidente cerebrovascular inicial está respaldada por los datos en casos de
accidente cerebrovascular no incapacitante (puntuación mRS de 0 a 2).334 La obtención de imágenes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso es factible y
se recomienda para facilitar la CEA/angioplastia carotídea y la colocación de stent en pacientes elegibles. en el período de 48 a 72 horas.

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20 6.2. Imágenes vasculares (continuación)
2. Para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente, el uso de imágenes de los vasos intracraneales
es razonable en algunos pacientes con AIS para proporcionar información adicional que oriente la
selección de tratamientos apropiados para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.

COR
IIa
NOROESTE
CEO
Véanse los cuadros LXXIX y LXXX en el

Una búsqueda bibliográfica extensa no arrojó datos adecuados para identificar subgrupos de pacientes con AIS para quienes la información
obtenida de las imágenes de los vasos intracraneales conducirá a mejores resultados. No hay pruebas de ECA de que los pacientes con AIS y estenosis Suplemento de datos en línea . 1.
de
intracraneal sintomática deban tratarse de manera diferente a otros pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de presunta causa aterosclerótica. En
25
el ECA WASID (Enfermedad intracraneal sintomática con warfarina y aspirina), la warfarina no proporcionó ningún beneficio sobre la aspirina 325 mg/
d, incluso en aquellos que estaban tomando antitrombóticos en el momento del evento calificador.335 El ensayo SAMMPRIS (Stenting and Aggressive
Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis) no mostró ningún beneficio al agregar el stent Wingspan a una terapia
médica agresiva que incluía aspirina 325 mg/día y clopidogrel 75 mg/día durante 90 días después de la inscripción, nuevamente incluso en aquellos que
de
estaban tomando antitrombóticos en el momento de calificar. evento.336–338 El ensayo CHANCE, que comparó el tratamiento antiplaquetario dual con
clopidogrel y aspirina y aspirina sola durante 21 días en pacientes con AIT de alto riesgo y accidente cerebrovascular menor, no mostró evidencia de
beneficio preferencial del tratamiento antiplaquetario dual en pacientes con hipertensión arterial intracraneal. estenosis.
el
En comparación con los sujetos de control históricos agrupados en WASID, el grupo de tratamiento médico exclusivo en SAMMPRIS tuvo un riesgo
casi 2 veces menor de sufrir un accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días o un accidente cerebrovascular isquémico en el territorio de la
arteria calificada después de 30 días. Queda por demostrar mediante un ECA si esto fue el resultado del tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y
clopidogrel durante 90 días.337–339
3. Imágenes de la vasculatura intracraneal para detectar estenosis aterosclerótica Nueva recomendación.
de una arteria intracraneal principal es razonable en pacientes seleccionados como parte de una evaluación
integral para determinar si cumplen con los criterios de elegibilidad de los ECA que investigaron el cierre IIa BR
mecánico del FOP para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente.
Seis ECA han evaluado el cierre mecánico del FOP detectado por ecocardiografía para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes Véanse las tablas LXXV a LXXVII en el
sin una causa obvia para su accidente cerebrovascular índice.311–317 Estos ensayos tenían criterios de elegibilidad altamente restrictivos que Suplemento de datos en línea. 1.
requerían resonancia magnética cerebral, imágenes de la vasculatura intracraneal y ecocardiografía. Los metanálisis de estos ensayos muestran una
reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente con el cierre mecánico en comparación con el tratamiento médico, con un número
necesario a tratar de 131.318–320 . Un metanálisis en red concluyó que, en pacientes <60 años de edad, el cierre del FOP probablemente confiere
una reducción importante en la recurrencia del accidente cerebrovascular isquémico en comparación con la terapia antiplaquetaria sola, pero puede no
lograr ninguna diferencia en comparación con la anticoagulación. El cierre del FOP también conlleva un riesgo de fibrilación auricular persistente y eventos
adversos relacionados con el dispositivo. En comparación con otras alternativas, la anticoagulación probablemente aumenta las hemorragias graves.319
participantes y del personal, la falta de cegamiento de las evaluaciones de resultados, los datos de resultados incompletos y la presentación de
informes selectivos.318–324
4. Imágenes de rutina de la vasculatura intracraneal para detectar enfermedades ateroscleróticas. Nueva recomendación.
La estenosis de una arteria intracraneal principal para guiar la selección de tratamiento endovascular
intracraneal o antitrombótico para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente no está bien IIb BNR
establecida.
(Ver byte de conocimiento a continuación de 6.2, recomendación 2.)
6.3. Evaluación cardíaca

6.3.1. Monitorización electrocardiográfica COR NOROESTE
1. Se recomienda la monitorización cardíaca para detectar fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas Recomendación y COR sin cambios desde las
potencialmente graves que requerirían intervenciones cardíacas de emergencia. Se debe realizar Directrices AIS de 2013. LOE modificada
I BNR
monitorización cardíaca durante al menos las primeras 24 horas. para cumplir con ACC/AHA 2015
Dos estudios adicionales publicados desde las directrices de 2013 brindan apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de las Directrices AIS de Véase el cuadro LXXXI en el Suplemento
2013. Kallmünzer et al340 monitorearon prospectivamente mediante telemetría cardíaca a 501 pacientes con ictus agudo (92% con isquemia cerebral) de datos en línea. 1.
durante una mediana de 73 horas después del ingreso en una unidad dedicada a ictus.
Se detectaron un total de 139 arritmias graves en 126 pacientes (25,1%). La fibrilación auricular representó 24 de 139 (17%) de las arritmias. La detección
de arritmia motivó tratamiento antiarrítmico directo en el 77,7%. En ese estudio, el 52,2% de todas las arritmias detectadas ocurrieron dentro de las
12 horas y el 74,4% dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. FernándezMenéndez et al341 monitorizaron prospectivamente mediante telemetría
cardíaca durante un mínimo de 48 horas a 332 pacientes ingresados en la unidad de ictus con diagnóstico de ictus isquémico, AIT o hemorragia
intraparenquimatosa (90% con isquemia cerebral) ingresados en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas. Se produjeron 174 arritmias
cardíacas significativas en 98 pacientes (29,5%). La fibrilación/aleteo auricular representó 23 de 174 (13%) de las arritmias. Treinta y tres de 98 (34%)
pacientes fueron tratados directamente por la arritmia (excluyendo la anticoagulación por fibrilación auricular).
El treinta y siete por ciento de todas las arritmias detectadas ocurrieron el día 1, el 29% el día 2 y el 15% el día 3.341

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20 6.3.1. Monitorización electrocardiográfica (continuación)
2. La eficacia de la monitorización cardíaca prolongada durante la hospitalización después de un AIS para
guiar la selección del tratamiento para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente es incierta.
COR
IIb
NOROESTE
CLD
En pacientes con AIT o accidente cerebrovascular isquémico y fibrilación auricular detectada mediante ECG de rutina en el momento o dentro de los 24 Véanse las tablas LXXXII a LXXXIV en el
meses anteriores, la anticoagulación oral iniciada dentro de los 3 meses es superior a la aspirina para la prevención de muerte vascular, accidente Suplemento de datos en línea. 1.
de
cerebrovascular, infarto de miocardio y embolia sistémica (HR , 0,60 [IC 95 %, 0,41–0,87]).342 Con monitorización cardíaca prolongada durante la
25
hospitalización, la fibrilación auricular se detecta recientemente en casi una cuarta parte de los pacientes con accidente cerebrovascular o AIT.343 Ningún
ECA ha evaluado específicamente el beneficio de la anticoagulación en pacientes con Episodios breves de fibrilación auricular subclínica detectados
en el hospital tras AIS. En CRYSTAL AF (Estudio de monitorización cardíaca continua para evaluar la fibrilación auricular después de un accidente
de
cerebrovascular criptogénico), a los 36 meses, se detectó fibrilación auricular en el 30% de 221 pacientes con monitores cardíacos implantables y
en el 3% de 220 sujetos de control (P<0,001), pero la aparición de AIT o accidente cerebrovascular isquémico fue del 9 % en el grupo de monitor cardíaco
implantable y del 11 % en el grupo de control (P = 0,64).344,345 En FindAFRANDOMISED (Finding Atrial Fibrillation in Stroke–Evaluación de la
monitorización Holter mejorada y prolongada) , se detectó fibrilación auricular en el 14 % de 200 pacientes con monitorización Holter de 10 días al inicio, a
los 3 meses y a los 6 meses versus el 5 % de 198 pacientes en el grupo de atención estándar que tuvieron al menos 24 horas de monitorización del ritmo
el
(P = 0,002 ). No hubo diferencias significativas en el accidente cerebrovascular recurrente a los 12 meses (3,7 % versus 5,4 %; P = 0,46).346 Otros
estudios más pequeños tampoco lograron mostrar una diferencia en los resultados.347–349 Todos estos estudios no tenían el poder estadístico suficiente
para la evaluación clínica secundaria. puntos finales.
Se están realizando ensayos aleatorios para determinar si la terapia de anticoagulación oral en comparación con la aspirina reduce el riesgo de
accidente cerebrovascular o embolia sistémica en pacientes con marcapasos permanentes, desfibriladores o monitores cardíacos insertables que tienen
fibrilación auricular subclínica o episodios de alta frecuencia y factores de riesgo adicionales (NCT01938248, NCT02618577).
6.3.2. Ecocardiografía COR NOROESTE

1. Para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente, el uso de la ecocardiografía es razonable en Nueva recomendación.
algunos pacientes con AIS para proporcionar información adicional que oriente la selección de la prevención IIa CEO
secundaria adecuada del accidente cerebrovascular.
En muchos pacientes, se puede seleccionar un tratamiento apropiado basado en la evidencia para la prevención secundaria sin el uso de Véanse los cuadros LXXIV y LXXXV en el
ecocardiografía. Muchos ECA que proporcionan la mejor evidencia actual sobre tratamientos de prevención secundaria no requirieron ecocardiografía Suplemento de datos en línea . 1.
para la selección de pacientes. Estos incluyen NASCET (ensayo norteamericano de endarterectomía carotídea sintomática), ECST (ensayo
europeo de cirugía carotídea), IST, SALT (ensayo sueco de aspirina en dosis bajas), CAPRIE (clopidogrel versus aspirina en pacientes con riesgo de
eventos isquémicos), ESPS2 (ensayo europeo de accidente cerebrovascular Estudio de prevención 2), PRoFESS (régimen de prevención para
evitar eficazmente segundos accidentes cerebrovasculares), CHANCE, PROGRESS (estudio de protección con perindopril contra accidentes
cerebrovasculares recurrentes), SPARCL (prevención de accidentes cerebrovasculares mediante una reducción agresiva de los niveles de
colesterol), SÓCRATES, POINT y TARDIS (antiplaquetas triples para Reducir la dependencia después de un accidente cerebrovascular isquémico
ke).207,210,216,219,299–306,350 Los beneficios mostrados en estos ECA se pueden esperar cuando se aplican los mismos criterios de elegibilidad.
Aquellos pacientes con fibrilación auricular conocida o recién descubierta mediante ECG de rutina se beneficiarán de la anticoagulación oral
independientemente de los hallazgos ecocardiográficos.342 El trombo intracardíaco ocurre casi exclusivamente en pacientes con evidencia clínica
de enfermedad cardíaca, pero es raro incluso en ellos. La ecocardiografía para detectar trombos intracardíacos en pacientes no seleccionados producirá
al menos tantos diagnósticos falsos positivos como verdaderos positivos.351 En series grandes de pacientes con AIS sometidos a ecocardiografía, el
rendimiento informado de importantes fuentes potencialmente cardioembólicas ha oscilado entre 0,2% y 55. % (Tabla LXXXV en el Suplemento de Datos en
línea 1). Gran parte de esta discrepancia es el resultado de diferencias en la categorización de la patología cardíaca como fisiopatológica o
terapéuticamente relevante.
Se desconoce la eficacia del tratamiento para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente asociado con muchas de estas lesiones
ecocardiográficas, o no existe un tratamiento que haya demostrado ser mejor que el tratamiento médico estándar.352–360
Diferentes autores han concluido que la ecocardiografía de rutina está indicada o contraindicada. Se han hecho varias recomendaciones inconsistentes
para seleccionar qué pacientes con AIS deben someterse a una ecocardiografía.358,361–363
Seis ECA han evaluado el cierre mecánico del FOP detectado ecocardiográficamente para prevenir el ictus recurrente en pacientes sin una causa
obvia para su ictus inicial.311317 Estos ensayos tenían criterios de elegibilidad muy restrictivos. No respaldan el uso rutinario de la ecocardiografía en todos
los pacientes con AIS.
2. La ecocardiografía es razonable en pacientes seleccionados como parte de un Nueva recomendación.
evaluación integral para determinar si cumplen con los criterios de elegibilidad de los ECA que
IIa BR
investigaron el cierre mecánico del FOP para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente.
Seis ECA han evaluado el cierre mecánico del FOP detectado por ecocardiografía para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en Véanse las tablas LXXV a LXXVII en el
pacientes sin una causa obvia para su accidente cerebrovascular índice.311317 Estos ensayos tenían criterios de elegibilidad altamente restrictivos Suplemento de datos en línea. 1.
que requerían resonancia magnética cerebral, imágenes de la vasculatura intracraneal y ecocardiografía. Los metanálisis de estos ensayos muestran
una reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular recurrente con el cierre mecánico en comparación con el tratamiento médico, con un
número necesario a tratar de 131.318–320 . Un metanálisis en red concluyó que, en pacientes <60 años de edad, el cierre del FOP probablemente confiere
una reducción importante en la recurrencia del accidente cerebrovascular isquémico en comparación con la terapia antiplaquetaria sola, pero puede no lograr
ninguna diferencia en comparación con la anticoagulación. El cierre del FOP también conlleva un riesgo de fibrilación auricular persistente y eventos
adversos relacionados con el dispositivo. En comparación con las alternativas, la anticoagulación probablemente aumenta las hemorragias graves.319
participantes y el personal, la falta de cegamiento de las evaluaciones de resultados, los datos de resultados incompletos y informes selectivos.318–324

aha
Des
http
oct
20 6.3.2. Ecocardiografía (continuación)
3. La eficacia de la ecocardiografía de rutina para guiar la selección del tratamiento.
para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente es incierto.
(Ver byte de conocimiento a continuación de 6.3.2, recomendación 1.)

COR
IIb
NOROESTE
BNR
6.4. Glucosa
de
25
6.4. Glucosa COR NOROESTE
1. Después de la AIS, es razonable realizar pruebas de detección de diabetes mellitus en todos los pacientes Se modificó la redacción de la recomendación
mediante pruebas de glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina A1c o una prueba de tolerancia a de Prevención secundaria de 2014 para que
de
la glucosa oral. La elección de la prueba y el momento debe guiarse por el juicio clínico y el coincida con las estratificaciones COR IIa y se
reconocimiento de que una enfermedad aguda puede alterar temporalmente las medidas de glucosa reformuló para mayor claridad. COR sin cambios.
IIa CEO LOE modificada para cumplir con el Sistema de

plasmática. En general, la hemoglobina A1c puede ser más precisa que otras pruebas de detección en
el período inmediatamente posterior al evento. clasificación de recomendaciones ACC/AHA 2015.
el
6.5. Otras pruebas para la prevención secundaria

6.5. Otras pruebas para la prevención secundaria COR NOROESTE
1. La utilidad del cribado de estados trombofílicos en pacientes con isquemia Recomendación reformulada para mayor claridad a
Se desconoce el accidente cerebrovascular. partir de Prevención Secundaria de 2014. COR sin
cambios. LOE modificada para cumplir con el
IIb CLD Sistema de clasificación de recomendaciones ACC/
AHA 2015.
La evidencia actual sugiere que hay poca o ninguna contribución de las trombofilias hereditarias al desarrollo de eventos trombóticos arteriales. Por lo tanto, no se
deben solicitar pruebas de trombofilia hereditaria para la evaluación de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o trombosis arterial periférica.364,365
2. Detección de rutina de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico reciente por obstrucción III: No Nueva recomendación.
BR
No se recomienda la apnea del sueño (AOS). Beneficio
Numerosos estudios han establecido una asociación entre la AOS y el accidente cerebrovascular. La AOS tiene una alta prevalencia entre los pacientes con Véase el cuadro LXXXVI en el Suplemento
accidente cerebrovascular isquémico y se ha asociado con una morbilidad considerable, incluido un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de datos en línea. 1.
cerebrovasculares, peor pronóstico y mayor mortalidad. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) sigue siendo el tratamiento médico
más eficaz para la AOS.366–370 Un pequeño ECA de CPAP en 127 pacientes iniciado 4,6 ± 2,8 días después de la AIS mostró resultados mixtos sin efecto
sobre la discapacidad, los eventos cardiovasculares totales, la mortalidad cardiovascular, o supervivencia libre de eventos cardiovasculares, pero una reducción
en el tiempo transcurrido hasta el primer evento cardiovascular durante el seguimiento de 24 meses.
Este ensayo no especificó un criterio de valoración principal y comparó múltiples resultados diferentes en múltiples puntos temporales.371
El SAVE RCT (Tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias de la apnea obstructiva del sueño para prevenir enfermedades cardiovasculares)
aleatorizó a 2717 pacientes con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular establecida (pero no dentro de los primeros 90 días después de un accidente
cerebrovascular, excepto en el caso de accidentes cerebrovasculares menores) y AOS de moderada a grave a CPAP. versus atención habitual sin CPAP y no
encontraron reducción de eventos vasculares, incluido accidente cerebrovascular, en pacientes tratados con CPAP durante un seguimiento medio de 3,7
años.372 Por lo tanto, la detección sistemática de AOS en todos los pacientes con AIS para la prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares eventos o
la muerte no se recomienda en este momento. Varios ECA en curso financiados por los Institutos Nacionales de Salud están investigando más a fondo los
efectos de la CPAP en pacientes con AIS y AOS (NR018335, NS099043).
3. No se recomiendan pruebas de rutina para detectar anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con accidente Recomendación reformulada para mayor claridad a
cerebrovascular isquémico que no tienen otras manifestaciones del síndrome antifosfolípido y que tienen partir de Prevención Secundaria de 2014.
una explicación alternativa para su evento isquémico, como aterosclerosis, estenosis carotídea o fibrilación COR y LOE se modificaron para cumplir con el
III: No
auricular. CLD Sistema de clasificación de recomendaciones ACC/
Beneficio
AHA 2015.
4. No está indicado el cribado rutinario de hiperhomocisteinemia en pacientes con un accidente cerebrovascular Recomendación reformulada para mayor claridad a
isquémico reciente. partir de Prevención Secundaria de 2014.
COR y LOE se modificaron para cumplir con el
III: No
CEO Sistema de clasificación de recomendaciones ACC/
Beneficio
AHA 2015.


aha
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oct
20 6.6. Tratamiento antitrombótico
6.6.1. Accidente cerebrovascular no cardioembólico
1. Para pacientes con AIS no cardioembólico, se recomienda el uso de agentes antiplaquetarios en lugar
de anticoagulación oral para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros
eventos cardiovasculares.
COR
I
NOROESTE
A

claridad a partir de Prevención Secundaria de
2014. COR y LOE sin cambios.

de
25
2. Para la prevención secundaria temprana en pacientes con AIS no cardioembólico, la selección de Recomendación reformulada para mayor
un agente antiplaquetario debe individualizarse sobre la base de los perfiles de factores de riesgo claridad a partir de Prevención Secundaria de
del paciente, el costo, la tolerancia, la eficacia relativa conocida de los agentes y otras 2014. COR sin cambios. LOE modificada para
de
características clínicas. I CEO cumplir con el Sistema de clasificación de

el
3. Para los pacientes que tienen un AIS no cardioembólico mientras toman aspirina, no está bien establecido Recomendación revisada desde 2014
aumentar la dosis de aspirina o cambiar a un agente antiplaquetario alternativo para obtener IIb BR Prevención Secundaria.
un beneficio adicional en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico, el beneficio terapéutico de la aspirina es similar en una amplia gama Véanse los cuadros LXXXVII y los cuadros LXXXVIII
de dosis, pero el riesgo hemorrágico aumenta con dosis más altas. En pacientes que toman aspirina en el momento del accidente cerebrovascular, en el Suplemento de datos en línea. 1.
el beneficio de cambiar a un agente antiplaquetario alternativo o una terapia combinada no está bien establecido. El ECA SPS3 (Prevención
secundaria de accidentes cerebrovasculares subcorticales pequeños) no encontró ningún beneficio al agregar clopidogrel a la aspirina en
comparación con placebo en pacientes con un accidente cerebrovascular lacunar de vaso pequeño reciente que tomaban aspirina en el momento
del evento índice. Sin embargo, la mediana de tiempo desde el evento calificado hasta la inscripción en el ensayo SPS3 fue >40 días, por lo que
los resultados pueden haber subestimado el beneficio en el período temprano posterior al accidente cerebrovascular.373 Un metanálisis
reciente de 5 estudios, incluidos 3 ECA y 2 registros observacionales, de pacientes con accidente cerebrovascular no cardioembólico que
tomaban aspirina en el momento del evento índice encontraron un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores y accidente
cerebrovascular recurrente en pacientes que cambiaban a un agente antiplaquetario alternativo o una terapia antiplaquetaria combinada.
Este análisis incluyó datos de subgrupos de fracaso de la aspirina en el ensayo CHANCE de terapia antiplaquetaria dual en pacientes con accidente
cerebrovascular menor o AIT y el ensayo SOCRATES de aspirina versus ticagrelor. Sin embargo, hubo una heterogeneidad significativa entre los
estudios incluidos y los resultados pueden haber sido impulsados por datos de registros susceptibles a factores de confusión y sesgos no medidos.374
4. Se podría considerar la anticoagulación en pacientes que presentan Recomendación reformulada para mayor
Hallazgos anormales en las pruebas de coagulación después de un accidente cerebrovascular claridad a partir de Prevención Secundaria de
isquémico inicial, según la anomalía y las circunstancias clínicas. 2014. COR sin cambios. LOE modificada para
IIb CLD cumplir con el Sistema de clasificación de
5. Para los pacientes que tienen un AIS no cardioembólico mientras reciben tratamiento Nueva recomendación.
III: No
antiplaquetario, el cambio a warfarina no está indicado para la prevención secundaria del BNR
Beneficio
accidente cerebrovascular.
En los pacientes que tomaban aspirina en el momento del accidente cerebrovascular inicial en WARSS (Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study; Véase el cuadro LXXXIX en el Suplemento
n = 181), no hubo diferencias en la recurrencia del accidente cerebrovascular entre los asignados al azar a permanecer con aspirina y los de datos en línea. 1.
que cambiaron a warfarina (RR, 0,9 [ IC 95%, 0,5–1,5]; P = 0,63).375 Además, el análisis post hoc del ensayo WASID no encontró diferencias en
el resultado primario de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia cerebral o muerte vascular en pacientes que tomaban tratamiento
antiplaquetario en ese momento. de su evento calificativo que posteriormente fueron asignados al azar a warfarina.376,377
6. En pacientes con ictus isquémico no cardioembólico, el tratamiento con triple Nueva recomendación.
El tratamiento antiplaquetario (aspirina+clopidogrel+dipiridamol) para la prevención secundaria del ictus III: Daño BR
es perjudicial y no debe administrarse.
El ensayo TARDIS (N=3096) fue un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto realizado en Dinamarca, Georgia, Nueva Véase el cuadro XLVIII en el Suplemento
Zelanda y el Reino Unido sobre la terapia antiplaquetaria triple a corto plazo para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular de datos en línea. 1.
en pacientes con enfermedad isquémica no cardioembólica reciente. accidente cerebrovascular o AIT.350 Los brazos de tratamiento abiertos
incluyeron aspirina+clopidogrel+dipiridamol versus clopidogrel solo o aspirina y dipiridamol durante 30 días desde el inicio de los síntomas.
No hubo ningún beneficio de la terapia triple en la prevención del accidente cerebrovascular o AIT a los 90 días (6 % versus 7 %; HR, 0,90 [IC 95
%, 0,67–1,20]; P = 0,47). Además, hubo un aumento significativo en el riesgo de todas las hemorragias (20% versus 9%; HR, 2,54 [IC 95%, 2,05–
3,16]; P<0,0001), incluida la hemorragia intracraneal (HR, 3,14 [IC 95%, 1,14 –8,61]; P = 0,0063) y hemorragia extracraneal (HR, 2,37; IC 95
%, 1,93–2,91; P <0,0001).

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oct
20 6.6.2. Fibrilación auricular
1. Para la mayoría de los pacientes con un AIS en el contexto de fibrilación auricular, es
Es razonable iniciar la anticoagulación oral entre 4 y 14 días después del inicio de los síntomas neurológicos.
COR
IIa
Una cohorte prospectiva multicéntrica de 1029 pacientes con AIS y fibrilación auricular recién diagnosticada mostró un mejor resultado compuesto de
NOROESTE
BNR
Recomendación revisada de 2014 Prevención
Secundaria.
Consulte la Tabla LI en el Suplemento de datos en línea.
accidente cerebrovascular, AIT, embolia sistémica, HICs y hemorragia extracraneal mayor dentro de los 90 días cuando se inició el anticoagulante entre 4 1.
de
y 14 días después del inicio del accidente cerebrovascular (HR 0,53). [IC 95 %, 0,30–0,93] para iniciar la anticoagulación a los 4–14 días en comparación con
25
<4 días); La puntuación CHA2 DS2 VASc alta , la puntuación NIHSS alta, las lesiones isquémicas grandes y el tipo de anticoagulación se asociaron con
peores resultados.378 En un estudio prospectivo, abierto, de 60 pacientes con fibrilación auricular y AIS leve a moderado con puntuación NIHSS < De 9
(n=49) o AIT (n=11) que fueron tratados con rivaroxaban dentro de los 14 días posteriores al inicio, 50 estuvieron disponibles para seguimiento a los 7 días
después del inicio del medicamento. Ninguno desarrolló transformación hemorrágica (HT) sintomática. De los 23 con AIS que tenían HT al inicio del
de
estudio, 5 demostraron progresión radiográfica asintomática y 18 no mostraron progresión clínica ni radiográfica. De los 27 restantes que no tenían HT al inicio
del estudio, 3 desarrollaron HT asintomática227.

el
2. Para pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, fibrilación auricular y Recomendación reformulada para mayor claridad
enfermedad de las arterias coronarias, la utilidad de agregar terapia antiplaquetaria a los anticoagulantes orales a partir de Prevención Secundaria de 2014. COR sin
es incierta para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares isquémicos. La angina cambios. LOE modificada para cumplir con la
inestable y la colocación de stent en las arterias coronarias representan circunstancias especiales en las que IIb CLD Recomendación ACC/AHA 2015
el tratamiento puede justificar la doble anticoagulación plaquetaria/oral. Sistema de clasificación.
6.6.3. Disección arterial COR NOROESTE

1. Para pacientes con AIS y disección arterial carotídea o vertebral extracraneal, es razonable el tratamiento con Recomendación revisada de 2014 Prevención
terapia antiplaquetaria o anticoagulante durante 3 a 6 meses. IIa BNR Secundaria.
Aunque no ha habido un ensayo aleatorio de terapia antitrombótica versus placebo en pacientes con disección aguda de la arteria cervical (CEAD), Véanse las tablas LI y XC en el Suplemento de
numerosos estudios observacionales y opiniones de expertos sugieren que es razonable iniciar la terapia antitrombótica en el contexto agudo para prevenir datos en línea. 1.
eventos tromboembólicos tempranos. El grupo CADISS (Cervical Artery Dissection in Stroke Study) publicó un ensayo de viabilidad de fase II, aleatorizado y
abierto, de anticoagulación versus tratamiento antiplaquetario en 250 participantes con disección extracraneal de la arteria carótida o vertebral reclutados en 46
centros del Reino Unido y Australia.379 El resultado primario fue el accidente cerebrovascular ipsilateral o la mortalidad por todas las causas dentro de los 3
meses posteriores a la aleatorización en un análisis por intención de tratar, y no hubo diferencias significativas entre los grupos. Tampoco hubo diferencias en
las tasas de hemorragia grave. Como ensayo de fase II, el estudio concluyó que un ensayo de fase III definitivo no sería factible, principalmente debido a las
bajas tasas de eventos en ambos grupos. Las limitaciones adicionales incluyeron una falta de confirmación radiológica central en el 20% de los casos
y un tiempo medio hasta la aleatorización de 3,65 días que quizás limite la generalización de los resultados al período hiperagudo. No obstante, el ensayo
CADISS respalda numerosos estudios observacionales previos que no encontraron diferencias significativas en los resultados clínicos con el uso de
anticoagulación en comparación con la terapia antiplaquetaria en pacientes con EAe. Además, en un análisis de seguimiento de CADISS de aneurismas
disecantes (DA), no hubo asociación entre la asignación del tratamiento (antiplaquetarios versus anticoagulantes) y si los DA al inicio persistieron durante el
seguimiento o si se desarrollaron nuevos DA. Durante 12 meses de seguimiento, se produjo un accidente cerebrovascular en 1 de 48 pacientes con DA y
en 7 de 216 pacientes sin DA (OR ajustado por edad y sexo, 0,84 [IC 95 %, 0,10–7,31]; P = 0,88). Una revisión de estudios publicados, principalmente
retrospectivos, mostró un riesgo igualmente bajo de accidente cerebrovascular y no hay evidencia de una mayor tasa de accidente cerebrovascular en pacientes
con DA.380 Estos datos proporcionan evidencia de que los DA pueden tener un pronóstico benigno y, por lo tanto, se debe considerar el tratamiento médico. .
2. Para pacientes con AIS y carótida extracraneal o vertebral extracraneal Recomendación revisada de 2014 Prevención
disección arterial que tienen eventos isquémicos cerebrales recurrentes definidos a pesar del tratamiento Secundaria.
IIb CLD
médico, el valor de la TEV extracraneal (colocación de stent) no está bien establecido.
No se han realizado ensayos controlados sobre TEV y colocación de stent en pacientes con EAe extracraneal. La literatura publicada refleja series de casos Consulte la Tabla LI en el Suplemento de datos en línea.
pequeñas, informes de casos individuales y varias revisiones sistemáticas.381 Una revisión sistemática de la literatura publicada hasta 2009 encontró 1.
31 informes publicados (N=140) con una tasa de éxito técnico del 99% y una tasa de complicaciones procesales del 1,3. %. Sin embargo, estos
datos observacionales son propensos a sesgos de selección y presentación de informes.
Un análisis retrospectivo de pacientes con EAe (n = 161) que comparó TEV extracraneal (con y sin stent) con tratamiento médico solo no encontró diferencias
en los resultados a 90 días (OR ajustado, 0,62 [IC 95 %, 0,12–3,14]; P = 0,56). Con tratamiento médico solo, el pronóstico general y la historia natural de la EAe,
incluidos los DA, son favorables.379,380 Por lo tanto, el beneficio de la TEV extracraneal y la colocación de stent en pacientes con EAe y eventos isquémicos
cerebrales recurrentes definidos a pesar del tratamiento médico no está bien establecido.

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oct
20 6.6.4. Transformación hemorrágica
1. Para pacientes con AIS e HT, inicio o continuación de antiagregantes plaquetarios o

Se puede considerar la terapia anticoagulante, según el escenario clínico específico y la indicación
subyacente.
COR
IIb
NOROESTE
CLD
Recomendación revisada de 2014 Prevención
Secundaria.
Varios estudios observacionales sugieren que los antitrombóticos pueden iniciarse o continuarse de manera segura en pacientes con AIS e Consulte la Tabla LI en el Suplemento de datos en línea.
HT. En un estudio prospectivo, abierto, de 60 pacientes con fibrilación auricular y AIS leve a moderado con una puntuación NIHSS <9 (n=49) o AIT 1.
de
(n=11) que fueron tratados con rivaroxaban dentro de los 14 días posteriores al inicio, 50 estuvieron disponibles para seguimiento 7 días después del
25
inicio del fármaco. Ninguno desarrolló hipertensión arterial sintomática. De los 23 con AIS que tenían HT al inicio del estudio, 5 demostraron
progresión radiográfica asintomática y 18 no mostraron progresión clínica ni radiográfica.
De los 27 restantes que no tenían HT al inicio del estudio, 3 desarrollaron HT asintomática.227 Un análisis retrospectivo de un registro de accidentes
cerebrovasculares identificó 222 pacientes con AIS e HT. La frecuencia de eventos compuestos (deterioro neurológico, eventos vasculares
de
y muerte) al mes fue significativamente menor en pacientes tratados con antitrombóticos en comparación con aquellos que no los recibieron (1,6%
versus 11,1%; P = 0,041). Ni el tratamiento antiplaquetario (n=72) ni anticoagulante (n=28) tras el HT se asoció con un aumento del tamaño del
HT original ni con el desarrollo de un nuevo HT o con un deterioro neurológico382.
Está justificada la evaluación individual de la indicación clínica, los beneficios y los riesgos asociados.10,382,383
el
6.7. Revascularización carotídea
6.7. Revascularización carotídea COR NOROESTE
1. Cuando la revascularización está indicada para la prevención secundaria en pacientes con accidente Recomendación revisada de 2014 Prevención
cerebrovascular menor no incapacitante (puntuación mRS 02), es razonable realizar el procedimiento Secundaria.
IIa BNR
entre las 48 horas y los 7 días del evento índice en lugar de retrasar el tratamiento si no hay
contraindicaciones. a la revascularización temprana.
El riesgo de accidente cerebrovascular recurrente como resultado de estenosis carotídea sintomática es mayor en los primeros días después del Véase el cuadro LXXVIII en el Suplemento
evento inicial.325–329 Aunque hay evidencia de que la revascularización temprana o de emergencia mediante CEA o angioplastia carotídea y de datos en línea. 1.
colocación de stent puede ser segura en casos seleccionados,330 –332 no hay datos prospectivos de alta calidad que respalden la
revascularización carotídea temprana versus tardía en todos los casos.333 En casos de accidente cerebrovascular menor, no incapacitante, un
metanálisis realizado por De Rango et al326 demuestra tasas favorables de complicaciones cuando se tratan al menos 48 horas después el evento
inicial, y los riesgos no son diferentes cuando se tratan entre 0 a 7 y 0 a 15 días. Estos datos respaldan la revascularización entre 48 horas y 7 días
después del accidente cerebrovascular inicial en casos de accidente cerebrovascular no incapacitante (puntuación mRS de 0 a 2).334
6.8. Tratamiento de la hiperlipidemia

6.8.1. Principios generales COR NOROESTE
1. Los pacientes con AIS deben ser tratados de acuerdo con las Directrices sobre el colesterol Recomendación, COR y LOE actualizados
de ACC/AHA de 2018, que incluyen modificaciones en el estilo de vida, recomendaciones desde 2014 Secundaria
I A
dietéticas y recomendaciones de medicación. Prevención para referencia 2018 Colesterol
Pautas
Las Directrices sobre el colesterol de 2018 proporcionan un conjunto completo de recomendaciones para el manejo de la hiperlipidemia.19
Aquí se resumen las recomendaciones que son más pertinentes para el tratamiento hospitalario de pacientes con AIS. Se deben utilizar las
pautas completas como guía para el manejo de estos trastornos en pacientes con AIS y como evidencia de respaldo.
2. En adultos de 20 años de edad o más y que no reciben tratamiento hipolipemiante, se recomienda Recomendación sin cambios con respecto a las
medir el perfil de lípidos plasmáticos en ayunas o sin ayunas. Directrices sobre el colesterol de 2018.
I BNR
eficaz para estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) y documentar el
colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDLC) inicial.
3. La adherencia a los cambios en el estilo de vida y los efectos de la medicación para reducir el CLDL Recomendación sin cambios con respecto a las
se deben evaluar mediante la medición de los lípidos en ayunas y los indicadores de seguridad Directrices sobre el colesterol de 2018.
I A
apropiados de 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina o del ajuste de la dosis y posteriormente
cada 3 a 12 meses según la necesidad de evaluar. adherencia o seguridad.
6.8.2. Elección de fármacos hipolipemiantes para pacientes con ASCVD clínica* COR NOROESTE
1. En pacientes de 75 años de edad o menos con ASCVD clínica, se debe iniciar o continuar el Recomendación sin cambios con respecto a las
tratamiento con estatinas de alta intensidad con el objetivo de lograr una reducción del 50 % o I A Directrices sobre el colesterol de 2018.
más en los niveles de LDLC.
2. En pacientes con ASCVD clínica en quienes el tratamiento con estatinas de alta intensidad es Recomendación sin cambios con respecto a las
están contraindicados o experimentan efectos secundarios asociados con las estatinas, se debe iniciar Directrices sobre el colesterol de 2018.
I A
o continuar una terapia con estatinas de intensidad moderada con el objetivo de lograr una
reducción del 30% al 49% en los niveles de LDLC.

aha
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http
oct
20 6.8.2. Elección de fármacos hipolipemiantes para pacientes con ASCVD clínica* (continuación)
3. En pacientes con mayor riesgo de ASCVD con enfermedad hepática crónica y estable
(incluida la enfermedad del hígado graso no alcohólico) cuando esté apropiadamente
indicado, es razonable usar estatinas después de obtener mediciones iniciales y determinar
un cronograma de monitoreo y controles de seguridad.
COR
I
NOROESTE
BR
Recomendación sin cambios con respecto a las

Directrices sobre el colesterol de 2018.
4. En pacientes con ASCVD clínica, que se consideran de muy alto riesgo y se consideran para Recomendación sin cambios con respecto a las
de
terapia con inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), la Directrices sobre el colesterol de 2018.
25
I BR
terapia para reducir el LDLC máximamente tolerada debe incluir estatinas y ezetimiba,
máximamente tolerada.
5. En pacientes con ASCVD clínica que se consideran de muy alto riesgo y que reciben una terapia Recomendación sin cambios con respecto a las
de
para reducir el CLDL máximamente tolerada con un CLDL de 70 mg/dL o más (≥1,8 mmol/ Directrices sobre el colesterol de 2018.
L) o un Cno HDL. nivel de 100 mg/dL o superior (≥2,6 mmol/L), es razonable agregar un IIa A
inhibidor de PCSK9 según lo indique un médico.

Discusión del paciente sobre el beneficio neto, la seguridad y el costo.
el
6. A los precios de lista de mediados de 2018, los inhibidores de PCSK9 tienen un valor de costo bajo (>150 000 Valor Declaración sin cambios con respecto a las
dólares por año de vida ajustado por calidad) en comparación con un buen valor de costo (<50 000 dólares por Declaración: Pautas sobre el colesterol de 2018.
año de vida ajustado por calidad). Bajo valor
(LOE: BNR)
7. En pacientes con ASCVD clínica que reciben tratamiento con estatinas de máxima tolerancia y se Recomendación sin cambios con respecto a las
considera que tienen un riesgo muy alto y tienen un nivel de LDLC de 70 mg/dL o superior (≥1,8 IIa BR Directrices sobre el colesterol de 2018.
mmol/L), es razonable agregar Terapia con ezetimiba.
8. En pacientes mayores de 75 años con ASCVD clínica, es razonable iniciar un tratamiento con Recomendación sin cambios con respecto a las
estatinas de intensidad moderada o alta después de evaluar el potencial de reducción del Directrices sobre el colesterol de 2018.
IIa BR
riesgo de ASCVD, los efectos adversos y las interacciones entre medicamentos, así
como la evolución del paciente. fragilidad y preferencias del paciente.
9. En pacientes mayores de 75 años que toleran alta intensidad. Recomendación sin cambios con respecto a las
tratamiento con estatinas, es razonable continuar el tratamiento con estatinas de alta intensidad Directrices sobre el colesterol de 2018.
IIa CLD
después de evaluar el potencial de reducción del riesgo de ASCVD, los efectos adversos y
las interacciones entre medicamentos, así como la fragilidad y las preferencias del paciente.
10. En pacientes con ASCVD clínica que reciben tratamiento con estatinas de máxima tolerancia y Recomendación sin cambios con respecto a las
cuyo nivel de LDLC permanece en 70 mg/dL o más (≥1,8 mmol/L), puede ser razonable agregar IIb BR Directrices sobre el colesterol de 2018.
ezetimiba.
*La ASCVD clínica incluye síndrome coronario agudo, aquellos con antecedentes de infarto de miocardio, angina estable o inestable, o revascularización coronaria u otra revascularización arterial, accidente
cerebrovascular, AIT o enfermedad arterial periférica, incluido el aneurisma aórtico, todos de origen aterosclerótico.
Para el tratamiento con estatinas de alta intensidad, las Directrices sobre el colesterol de ACC/AHA de 2018 recomiendan 80 mg de atorvastatina al día o 20 mg de rosuvastatina al día. Consulte estas pautas
para conocer las contraindicaciones del tratamiento con estatinas de alta intensidad y las recomendaciones para el tratamiento con estatinas de intensidad moderada.
El riesgo muy alto incluye antecedentes de múltiples eventos importantes de ASCVD o 1 evento importante de ASCVD y múltiples afecciones de alto riesgo:
Principales eventos de ASCVD:
Síndrome coronario agudo reciente (en los últimos 12 meses)

Historia de IM (aparte del evento reciente de síndrome coronario agudo mencionado anteriormente)
Historia de accidente cerebrovascular isquémico
Enfermedad arterial periférica sintomática (antecedentes de claudicación con

índice tobillobrazo <0,85, o revascularización o amputación previa).
Condiciones de alto riesgo:
Edad ≥65 años
Hipercolesterolemia familiar heterocigota
Historial de cirugía de bypass de arteria coronaria previa o intervención coronaria
percutánea fuera de los eventos mayores de ASCVD
Diabetes mellitus
Hipertensión
Enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular estimada 1559 ml∙min1∙1,73 m2 )
Tabaquismo actual

aha
Des
http
oct
20 6.8.3 Implementación
1. Se recomienda una discusión sobre el riesgo entre el médico y el paciente antes de iniciar el tratamiento
con estatinas para revisar el beneficio clínico neto, sopesando el potencial de reducción del riesgo
de ASCVD frente al potencial de efectos secundarios asociados a las estatinas, las interacciones entre
estatinas y los medicamentos y la seguridad, al tiempo que se enfatiza ese lado. Los efectos pueden
COR
I
NOROESTE
A
Recomendación sin cambios con respecto a las

Directrices sobre el colesterol de 2018.
abordarse con éxito.

de
2. En pacientes con indicación de tratamiento con estatinas, identificación de posibles Recomendación sin cambios con respecto a las
25
Antes de iniciar el tratamiento, se recomienda evaluar los factores predisponentes a los efectos Directrices sobre el colesterol de 2018.
I BR
secundarios asociados a las estatinas, incluida la diabetes mellitus de nueva aparición y los síntomas
musculares asociados a las estatinas.
de
3. En pacientes con efectos secundarios asociados a las estatinas que no son graves, es Recomendación sin cambios con respecto a las
Se recomienda reevaluar y volver a desafiar para lograr una reducción máxima del LDLC mediante Directrices sobre el colesterol de 2018.
I BR
un régimen de dosificación modificado, una estatina alternativa o en combinación con una terapia
sin estatinas.
el
4. En pacientes con mayor riesgo de ASCVD con síntomas musculares graves asociados a las Recomendación sin cambios con respecto a las
estatinas o síntomas musculares recurrentes asociados a las estatinas a pesar de una Directrices sobre el colesterol de 2018.
IIa BR
nueva exposición adecuada a las estatinas, es razonable utilizar un tratamiento sin estatinas probado
mediante ECA que probablemente proporcione un beneficio clínico neto.384–386
6.8.4. Momento COR NOROESTE

1. Entre los pacientes que ya toman estatinas en el momento del inicio del accidente cerebrovascular Recomendación y COR sin cambios desde las
isquémico, es razonable continuar el tratamiento con estatinas durante el período agudo. Directrices AIS de 2013. LOE modificada para
IIa BR
2. Para pacientes con AIS que califican para tratamiento con estatinas, el inicio hospitalario del Nueva recomendación.
IIa CLD
el tratamiento con estatinas es razonable.
Las estatinas tienen un papel establecido en la prevención secundaria del ictus y son prometedoras para mejorar los resultados del ictus Véanse las tablas XCI y XCII en el Suplemento
índice.1,10 Un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó las tasas de adherencia al tratamiento a los 3 meses después del inicio hospitalario de datos en línea 1.
de estatinas en pacientes con ictus isquémico mostró una alta tasa de adherencia al tratamiento con estatinas 3 meses después del
alta hospitalaria.387 Un metanálisis de estudios principalmente observacionales encontró que el uso de estatinas en el hospital se asoció
con buenos resultados funcionales.388 La retirada de estatinas después de un accidente cerebrovascular isquémico se asoció con malos
resultados funcionales. Hay pocos ensayos aleatorios publicados que examinen el papel del uso temprano de estatinas en pacientes con AIS.
FASTER (Fast Assessment of Stroke and Transient Ischemic Attack to Prevent Early Recurrence) evaluó simvastatina 40 mg versus placebo
en pacientes con un AIT o un accidente cerebrovascular menor en las 24 horas previas.389 Debido a la lentitud de la inscripción, este
ensayo se finalizó anticipadamente. No hubo diferencias significativas en el accidente cerebrovascular recurrente ni en los resultados de seguridad
en los grupos de simvastatina versus placebo. FASTER tuvo poco poder estadístico debido a la terminación temprana, y las dosis de
estatinas utilizadas en FASTER fueron de intensidad moderada (no la dosis de alta intensidad recomendada para la prevención secundaria del
accidente cerebrovascular). ASSORT (Administración de estatinas en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo) no mostró
diferencias en la puntuación mRS de 90 días cuando las estatinas comenzaron dentro de las 24 horas o el séptimo día.390
6.8.5 Grupos de pacientes especiales COR NOROESTE

1. Mujeres en edad fértil que reciben tratamiento con estatinas y Recomendación sin cambios con respecto a las
I CLD
Se debe aconsejar a las mujeres sexualmente activas que utilicen un método anticonceptivo fiable. Directrices sobre el colesterol de 2018.
2. Mujeres en edad fértil con hipercolesterolemia que planean tener Recomendación sin cambios con respecto a las
Las mujeres embarazadas deben suspender la estatina 1 o 2 meses antes de intentar quedar Directrices sobre el colesterol de 2018.
I CLD
embarazadas o, si quedan embarazadas mientras toman estatinas, se les debe suspender la estatina
tan pronto como se descubra el embarazo.
3. En adultos con enfermedad renal avanzada que requiere tratamiento de diálisis y que actualmente Recomendación sin cambios con respecto a las
están en terapia para reducir el LDL con una estatina, puede ser razonable continuar con la estatina. IIb CLD Directrices sobre el colesterol de 2018.
4. En adultos con enfermedad renal avanzada que requieran tratamiento de diálisis, III: No Recomendación sin cambios con respecto a las
BR
No se recomienda el inicio de una estatina. Beneficio Directrices sobre el colesterol de 2018.

aha
Des
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oct
20 6.9. Institución de Medicamentos Antihipertensivos
6.9. Institución de Medicamentos Antihipertensivos
1. Iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización en

pacientes con PA >140/90 mmHg que están neurológicamente estables es seguro y razonable para
mejorar el control de la PA a largo plazo a menos que esté contraindicado.
COR
IIa
NOROESTE
BR
Se ha demostrado que iniciar o reiniciar medicamentos antihipertensivos se asocia con un mejor control de la PA después del alta en 2 Véase el cuadro LVI en el Suplemento de datos en línea.
de
25
ensayos.247,248 Por lo tanto, es razonable iniciar o reiniciar medicamentos antihipertensivos en el hospital cuando el paciente permanece 1.
hipertenso y neurológicamente estable. Los estudios que evaluaron esta pregunta incluyeron sólo a pacientes con diagnóstico previo de hipertensión247
o reclutaron principalmente a pacientes con hipertensión previa.248
Sin embargo, debido a que no es raro que la hipertensión se diagnostique por primera vez durante la hospitalización por accidente
de
cerebrovascular, es razonable aplicar esta recomendación también a pacientes sin hipertensión preexistente.
6.10. Intervención para dejar de fumar

el
6.10. Intervención para dejar de fumar COR NOROESTE
1. Los fumadores con AIS deben recibir en el hospital el inicio de terapias de alta intensidad. Nueva recomendación.
I A
Intervenciones conductuales para promover el abandono del hábito de fumar.
2. Para fumadores con AIS, que reciben tratamiento de alta intensidad en el hospital. Nueva recomendación.
intervenciones conductuales para promover el abandono del hábito de fumar, se recomienda la terapia de I A
reemplazo de nicotina.
Un metanálisis de 2012 realizado por el grupo Cochrane indica que las intervenciones conductuales de alta intensidad que comienzan durante una Consulte las Tablas XCIII y XCIV en el Suplemento
hospitalización índice e incluyen al menos 1 mes de contacto de apoyo después del alta aumentaron las tasas de abandono del hábito de de datos en línea. 1.
fumar después del alta (RR, 1,37 [IC del 95 %, 1,27– 1,48]; 25 ensayos). La estimación del efecto para cada nivel de intensidad de la intervención
entre pacientes con diagnóstico cardiovascular fue muy similar (RR, 1,42 [IC 95 %, 1,29–1,56]).
Agregar terapia de reemplazo de nicotina a una intervención de asesoramiento intensivo aumentó las tasas de abandono del hábito de fumar
en comparación con el asesoramiento intensivo solo (RR, 1,54 [IC 95 %, 1,34–1,79]; 6 ensayos).391 Un estudio de cohorte retrospectivo de 2016
de fumadores coreanos con AIS evaluó una intervención oportuna estrategia de intervención versus controles históricos que recibieron
asesoramiento convencional.392 La intervención oportuna incluyó una enfermera certificada que proporcionó educación integral durante la
admisión y asesoramiento adicional después del alta. La intervención oportuna se asoció con mayores probabilidades de dejar de fumar de forma
sostenida durante 12 meses.
3. Los proveedores de atención médica deben recomendar encarecidamente a todos los pacientes con AIS que hayan Recomendación reformulada para mayor claridad
fumado durante el último año que dejen de hacerlo. a partir de Prevención Secundaria de 2014. COR
sin cambios. LOE modificada para cumplir con
I CEO el Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
4. Es razonable aconsejar a los pacientes después de un accidente cerebrovascular isquémico que eviten los medicamentos de segunda mano. Recomendación reformulada para mayor claridad
Humo de tabaco (pasivo). a partir de Prevención Secundaria de 2014. COR
sin cambios. LOE modificada para cumplir con
IIa BNR el Sistema de clasificación de recomendaciones
ACC/AHA 2015.
5. Para fumadores con AIS, inicio hospitalario de vareniclina para promover Nueva recomendación.
IIb BR
Se podría considerar dejar de fumar.
Un metanálisis de 2012 realizado por el grupo Cochrane indica que las intervenciones conductuales de alta intensidad que comienzan durante Véanse los cuadros XCIII y XCIV en el Suplemento
una hospitalización índice e incluyen al menos 1 mes de contacto de apoyo después del alta aumentaron las tasas de abandono del hábito de de datos en línea. 1.
fumar después del alta (RR, 1,37 [IC del 95 %, 1,27– 1,48]; 25 ensayos). La estimación del efecto para cada nivel de intensidad de la intervención
entre pacientes con diagnóstico cardiovascular fue muy similar (RR, 1,42 [IC 95 %, 1,29–1,56]). No hubo evidencia directa suficiente para concluir
que agregar bupropión o vareniclina al asesoramiento intensivo aumenta las tasas de abandono del hábito de fumar en comparación con lo que se
logra con el asesoramiento solo.391 Un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo realizado posteriormente en 2016 en
el que participaron 302 fumadores hospitalizados con una enfermedad aguda Los estudios sobre síndrome coronario que fueron aleatorizados a
vareniclina o placebo durante 12 semanas mostraron que a las 24 semanas las tasas de abstinencia fueron del 47,3% en el grupo de vareniclina frente
al 32,5% en el grupo de placebo. Las tasas de abstinencia continua fueron del 35,8% en el grupo de vareniclina frente al 25,8% en el grupo de
placebo.393 Los pacientes de ambos grupos recibieron asesoramiento de baja intensidad.

aha
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oct
20 6.11. Educación sobre accidentes cerebrovasculares
6.11. Educación sobre accidentes cerebrovasculares
1. Se recomienda educar al paciente sobre el accidente cerebrovascular. Se debe proporcionar a los pacientes información,
consejos y la oportunidad de hablar sobre el impacto de la enfermedad en sus vidas.

COR
I
NOROESTE
CEO
Recomendación y COR sin cambios con respecto a las
Pautas de rehabilitación de 2016. LOE revisada.
Se proporciona soporte de referencia adicional para esta guía en el Suplemento de datos en línea. 1. 394–544
de
25
Divulgaciones
de
Redacción de divulgaciones del grupo
Altavoces' Consultor/
Grupo de escritura Otras investigaciones Oficina/ Propiedad Consultivo

el
Miembro Empleo Beca de investigación Apoyo Honorarios Testigo experto Interés Junta Otro
Guillermo J. universidad del norte Ninguno Ninguno Ninguno Bosque estela Ninguno Ninguno Ninguno
Potestades carolina, colina de la capilla Universidad
Médico Bautista
Centro*
Alejandro A. Clínica Mayo Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
rabinstein
Teresa Ackerson La salud de San Lucas Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Sistema, AHA/ASA
Opelolu M. Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Adeoye Cincinnati
Nicolás C. hospitales universitarios, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Bambakidis médico cleveland
Centro
Kyra Becker Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Defensa y Ninguno Ninguno Ninguno
Escuela de Washington de acusación*
Medicina, Harborview
Centro Médico
José Biller Universidad Loyola Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
chicago
Michael Brown estado de Michigan Ninguno Ninguno Ninguno defensa 2018, Ninguno Ninguno Cochrane (editor principal)†
Facultad Universitaria de Sandberg,
Medicina Humana, fénix y
Medicina de emergencia De Gontard*;
defensa 2018,
Kamykowski,
Gavin y Smith*
Bart M. Mayo Clinic, Mayo Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Demaerschalk Hospital Clínico
Brian Hoh Universidad de Florida Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Eduardo C. Misión Salud NINDS (coinvestigador de Ninguno Ninguno Demandante y Ninguno Biogen* Ninguno
Sí Investigación del sistema StrokeNet)*; defensa*
Instituto Difusión
Productos farmacéuticos
(miembro de PHASTTSC
DSMB)*
Chelsea S. Universidad de Arizona Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Kidwell
Feliz M. Massachusetts Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Leslie Mazwi Hospital General
bruce UCSF Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Ovbiagele
(Continuación)

aha
Des
http
oct
20 Continuación de las divulgaciones del grupo de redacción
Grupo de escritura
Miembro Empleo
Phillip A. Scott Departamento de Medicina de Emergencia

Beca de investigación
NIH (investigador
Otras investigaciones
Apoyo
Universidad
Altavoces'
Oficina/
Honorarios Testigo experto
Ninguno Peritaje 2017*; 2018*

Propiedad
Interés
Ninguno
Consultor/
Consultivo
Junta
Ninguno
Otro
Universidad de
de la Universidad de principal)† de Michigan (co Michigan (presidente

de
Michigan director médico, asociado, Investigación
25
Departamento
Ensayos clínicos de Emergencia
Unidad de Apoyo)* Medicamento)†

de
Facultad de Medicina de la Universidad Kevin N. Sheth Astrocito (advertencia)*; Ninguno Ninguno Ninguno Salud Alva* Biogen* Ninguno
de Yale Bardo (PI, Trazo
Ensayo)†; biogeno
(ensayo de accidente cerebrovascular PI)†;
Hiperfino (PI,
el
Ensayo de imágenes
que incluye pacientes con
accidente cerebrovascular)†; Zoll
(presidente de DSMB)*
andres m. Universidad de Virginia Difusión Ninguno Ninguno Los casos del Proyecto Ninguno Ninguno
tierra del sur productos farmacéuticos, demandante y la defensa iTREAT,
Inc (prehospitalario se centraron en solicitud de
Administración del cuestiones relacionadas con patente

accidente cerebrovascular agudo el accidente cerebrovascular*
Terapia con estadounidense nº

Transsodio 14/910.890*;
Crocetinato [PHAST Proyecto
TSC])†; NINDS UO1 BANDIT,
NS069498 (BRILLO Solicitud
Ensayo)*; NHLBININDS de patente

U01 HL088942
(Cardiotorácico provisional de EE. UU. n.º 62/620.096*
Ensayos quirúrgicos
Red)†; Cuchilla
traslacional
Fundación de Investigación
(cerebro y
Déficit neurológico
Herramienta de identificación
[BANDIDO] Estudio)*
Débora V. La salud de San Lucas Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
veranos Sistema
David L. Médico Harborview NIH† Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Tirschwell Centro
Esta tabla representa las relaciones de los miembros del grupo de redacción que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos, según lo informado en el Cuestionario de divulgación, que todos los
miembros del grupo de redacción deben completar y enviar. Una relación se considera “significativa” si (a) la persona recibe $10000 o más durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona
posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto de la entidad o posee $10000 o más del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera “modesta” si es menos que “significativa” según la definición anterior.
*Modesto.
†Significativo.
Divulgaciones del revisor
Altavoces'
Investigación Otras investigaciones Oficina/ Propiedad Consultor/
Crítico Empleo Conceder Apoyo Honorarios Testigo experto Interés Consejo Asesor Otro
Mark J.Alberts Hartford Ninguno Ninguno Genentech Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Cuidado de la salud (oficina de
oradores)†
José P. Universidad de NIH (ensayo)†; genetech Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Broderick Cincinnati NIH (PRISMAS)†;
(investigador)† genetech
(KNP)†
(Continuación)

aha
Des
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oct
20 Divulgaciones de los revisores (continuación)
Crítico
colín p.
Empleo
universidad de iowa
Investigación
Conceder
Ninguno
Otras investigaciones
Apoyo
Ninguno
Altavoces'
Oficina/
Honorarios
Ninguno
Testigo experto
Ninguno
Propiedad
Interés
Consultor/
Consejo Asesor
Penumbra*
Otro
Ninguno
Pena Terapéutica de pulso*

de
marc pescador ¿Qué Israel Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Americano
25
Diaconisa Corazón
Centro Médico Asociación†
Karen L. Furie Rhode Island Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
de
Hospital
Felipe B. estado de Michigan Ninguno Ninguno Ninguno El empleador Ninguno ensayo Ninguno
gorelick Universidad recibió clínico IMPACT*;
compensación por el Neuroprimavera*

el
trabajo de
perito†
Walter N. Universidad de Yale Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
El núcleo
Esteban J. Asuntos de los veteranos Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
gatito Salud de Maryland
Sistema de Atención;
Universidad de
Escuela de Maryland de
Medicamento
Patricio D. CedrosSinaí NIH* Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
El sonido Centro Médico
Felipe M. Columbia Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
meyers Universidad
jeffrey l. UCLA Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Médico rápido* Medtronic*; Universidad de
Ahorrador Stryker*; California
Nervioso/ (empleador)*
Ceronovus*;
Boehringer
Ingelheim*; Calle.
Judas Médico*
Steven Warach Universidad de Texas en Austin Estado de Ninguno Ninguno Bufete de abogados Participaciones en Genetech* Ninguno
Texas† privado* acciones de varias
empresas
farmacéuticas
en una cartera
de inversiones gestionada
(yo)*; tenencias de
acciones en varias
compañías
farmacéuticas
en una cartera
de inversiones administrada (familia)*
Lorenzo R. Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Wechsler pittsburgh
Centro médico Babu G. Welch UT Southwestern Ninguno Ninguno Stryker Ninguno Ninguno Stryker Ninguno
Neurovascular (oficina Neurovasculares*
de ponentes)*;
Stryker
Neurovascular
(honorarios)*
Esta tabla representa las relaciones de los revisores que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos, según lo informado en el Cuestionario de divulgación, que todos los revisores deben completar y enviar. Una relación
se considera “significativa” si (a) la persona recibe $10000 o más durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto de la entidad, o posee $10000 o más
del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera “modesta” si es menos que “significativa” según la definición anterior.
*Modesto.
†Significativo.

aha
Des
http
oct
20 Referencias
1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan
PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, et al; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares
de la Asociación Estadounidense del Corazón; Consejo de Enfermería Cardiovascular; Consejo
de Enfermedades Vasculares Periféricas; Consejo de Cardiología Clínica. Directrices para el
tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía
Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares. Ataque. 2014;45:1887–1916. doi:
10.1161/STR.0000000000000015
10. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher
M, Furie KL, Heck DV, et al; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la
Asociación Estadounidense del Corazón, el Consejo de Enfermería Cardiovascular y de
Accidentes Cerebrovasculares, el Consejo de Cardiología Clínica y el Consejo de Enfermedades
Vasculares Periféricas. Directrices para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes
para profesionales de la salud de la American Heart Association/American Stroke Association.
con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio: una guía para profesionales de
de
Ataque. 2013;44:870–947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a la salud de la American Heart Association/
25
Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares. Ataque. 2014;45:2160–2236. doi:
2. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M,
10.1161/STR.0000000000000024
deVeber G, Ferro JM, Tsai FY; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la
Asociación Estadounidense del Corazón y el Consejo de Epidemiología y Prevención. Diagnóstico 11. Smith EE, Saver JL, Alexander DN, Furie KL, Hopkins LN, Katzan IL, Mackey JS, Miller EL,
Schwamm LH, Williams LS; en nombre del Comité de Supervisión del Desempeño de Accidentes
y tratamiento de la trombosis venosa cerebral: una declaración para profesionales de la salud
de
Cerebrovasculares de la AHA/ASA. Medidas de desempeño clínico para adultos hospitalizados
de la American Heart Association/American Stroke Association. Ataque.
con accidente cerebrovascular isquémico agudo: medidas de desempeño para profesionales de
2011;42:1158–1192. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364 la salud de la American Heart Association/American Stroke Association. Ataque. 2014;45:3472–
2a. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M,
3498. dos: 10.1161/STR.00000000000000045
Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, LeslieMazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA,
el
Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; en nombre del Consejo de Accidentes 12. Singletary EM, Charlton NP, Epstein JL, Ferguson JD, Jensen JL, MacPherson AI, Pellegrino JL,
Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón. Directrices de 2018 para el Smith WW, Swain JM, LojeroWheatley LF, et al. Parte 15: primeros auxilios: Actualización de
tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía las pautas de primeros auxilios de la Asociación Estadounidense del Corazón y la Cruz Roja
para profesionales de la salud de la American Heart Association/ Estadounidense de 2015. Circulación. 2015;132(suplemento 2):S574–S589. doi: 10.1161/
CIR.0000000000000269
American Stroke Association [las correcciones publicadas aparecen en Stroke. 2018;49:e138 y 13. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, Johnston KC, Johnston SC,
Accidente cerebrovascular. 2018;49:e233234]. Ataque. 2018;49:e46–e99. doi: 10.1161/ Khalessi AA, Kidwell CS, et al; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la
STR.0000000000000158 Asociación Estadounidense del Corazón. Actualización centrada de 2015 de la American Heart
3. Smith EE, Kent DM, Bulsara KR, Leung LY, Lichtman JH, Reeves MJ, Towfighi A, Whiteley WN, Association/American Stroke Association de las directrices de 2013 para el tratamiento temprano
Zahuranec DB; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con respecto al tratamiento
Estadounidense del Corazón. Efecto de las estrategias de detección de disfagia en los endovascular: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association/
American Stroke Association.
resultados clínicos después de un accidente cerebrovascular: una revisión sistemática de las
directrices de 2018 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular Ataque. 2015;46:3020–3035. dos: 10.1161/STR.00000000000000074
isquémico agudo [la corrección publicada aparece en Stroke. 2018;49:e140]. Ataque. 14. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, Khalessi
2018;49:e123–e128. doi: 10.1161/STR.0000000000000159 AA, Levy EI, Palesch YY, Prabhakaran S, et al; en nombre del Consejo de Accidentes
4. Smith EE, Kent DM, Bulsara KR, Leung LY, Lichtman JH, Reeves MJ, Towfighi A, Whiteley WN, Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón y del Consejo de Epidemiología
Zahuranec DB; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación y Prevención. Justificación científica de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa
Estadounidense del Corazón. Precisión de los instrumentos de predicción para diagnosticar la intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: una declaración para profesionales
oclusión de grandes vasos en personas con sospecha de accidente cerebrovascular: una revisión de la salud de la American Heart Association/American Stroke Association [la corrección
sistemática de las directrices de 2018 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente publicada aparece en Stroke. 2016;47:e262]. Ataque. 2016;47:581–641. doi: 10.1161/
cerebrovascular isquémico agudo [la corrección publicada aparece en Accidente cerebrovascular. STR.0000000000000086
2018;49:e139]. Ataque. 2018;49:e111–e122. doi: 10.1161/STR.0000000000000160

15. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, Deruyter F, Eng JJ, Fisher B,
5. Schwamm LH, Audebert HJ, Amarenco P, Chumbler NR, Frankel MR, George MG, Gorelick PB, Harvey RL, et al; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación
Horton KB, Kaste M, Lackland DT, et al; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares Estadounidense del Corazón, el Consejo de Enfermería Cardiovascular y de Accidentes
de la Asociación Estadounidense del Corazón; Consejo de Epidemiología y Prevención; Consejo Cerebrovasculares, el Consejo de Cardiología Clínica y el Consejo de Calidad de la Atención e
Investigación de Resultados. Pautas para la rehabilitación y recuperación de accidentes
Interdisciplinario de Enfermedad Vascular Periférica; Consejo de Radiología e Intervención
Cardiovascular. cerebrovasculares en adultos: una guía para profesionales de la salud de la Asociación
Recomendaciones para la implementación de la telemedicina en los sistemas de atención para Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares [la
accidentes cerebrovasculares: una declaración de política de la Asociación Estadounidense del Corazón. corrección publicada aparece en Accidentes cerebrovasculares. 2017;48:e78 y Accidente cerebrovascular. 2017;48:e3
Ataque. 2009;40:2635–2660. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.192361 2016;47:e98–e169. dos: 10.1161/STR.00000000000000098
6. Higashida R, Alberts MJ, Alexander DN, Crocco TJ, Demaerschalk BM, Derdeyn CP, Goldstein 16. Towfighi A, Ovbiagele B, El Husseini N, Hackett ML, Jorge RE, Kissela BM, Mitchell PH, Skolarus
LB, Jauch EC, Mayer SA, Meltzer NM, et al; en nombre del Comité Coordinador de Defensa de LE, Whooley MA, Williams LS; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la
la Asociación Estadounidense del Corazón. Interacciones dentro de los sistemas de atención Asociación Estadounidense del Corazón; Consejo de Enfermería Cardiovascular y Accidentes
para accidentes cerebrovasculares: una declaración de política de la American Heart Association/ Cerebrovasculares; y Consejo de Calidad de la Atención e Investigación de Resultados.
American Stroke Association. Depresión postictus: una declaración científica para profesionales de la salud de la American
Ataque. 2013;44:2961–84. doi: 10.1161/STR.0b013e3182a6d2b2 Heart Association/
7. Enero CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti JB, Ellinor PT, Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares. Ataque. 2017;48:e30–e43. doi:
Ezekowitz MD, Field ME, et al. 2014 AHA/ACC/ 10.1161/STR.0000000000000113
Guía HRS para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular: resumen ejecutivo: un 17. Yaghi S, Willey JZ, Cucchiara B, Goldstein JN, Gonzales NR, Khatri P, Kim LJ, Mayer SA, Sheth
informe del Colegio Americano de Cardiología/ KN, Schwamm LH; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación
Grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense del Corazón sobre pautas prácticas y Estadounidense del Corazón; Consejo de Enfermería Cardiovascular y Accidentes
Sociedad del Ritmo Cardíaco. Circulación. 2014;130:2071–2104. doi: 10.1161/ Cerebrovasculares; Consejo de Cardiología Clínica; y Consejo de Calidad de la Atención e
CIR.0000000000000040 Investigación de Resultados. Tratamiento y resultado de la transformación hemorrágica después
8. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, Greer DM, Kasner SE, Kimberly WT, Schwab S, Smith EE, de la alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: una declaración
Tamargo RJ, Wintermark M; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la científica para profesionales de la salud de la American Heart Association/American Stroke
Asociación Estadounidense del Corazón. Recomendaciones para el tratamiento del infarto Association. Ataque. 2017;48:e343–e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000152
cerebral y cerebeloso con hinchazón: una declaración para profesionales de la salud de la
American Heart Association/American Stroke Association. Ataque. 2014;45:1222–1238. doi: [ PubMed ] 18. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb
10.1161/01.str.0000441965.15164.d6 C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/
AGS/APhA/
9. Holloway RG, Arnold RM, Creutzfeldt CJ, Lewis EF, Lutz BJ, McCann RM, Rabinstein AA, Saposnik Guía ASH/ASPC/NMA/PCNA para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la
G, Sheth KN, Zahuranec DB, et al; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de presión arterial alta en adultos: un informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de
la Asociación Estadounidense del Corazón, el Consejo de Enfermería Cardiovascular y de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre Guías de Práctica Clínica [la corrección
Accidentes Cerebrovasculares y el Consejo de Cardiología Clínica. Cuidados paliativos y al final publicada aparece en Hipertensión. 2018;71:e140–e144]. Hipertensión. 2018;71:e13–e115. doi:
de la vida en accidentes cerebrovasculares: declaración para profesionales de la salud de la 10.1161/HYP.0000000000000065
American Heart Association/

aha
Des
http
oct
20 19. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S,
FaiellaTommasino J, Forman DE, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/
APhA/ASPC/
Directriz NLA/PCNA sobre el manejo del colesterol en sangre: un informe del Grupo de Trabajo
del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón sobre
pautas de práctica clínica [la corrección publicada aparece en Circulación. 2019;139:e1186].
Circulación. 2019;139:e1082–e1143. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625
de oclusión de la arteria cerebral media. Ataque. 2005;36:773–776. doi:
10.1161/01.STR.0000157591.61322.df
36. Nazliel B, Starkman S, Liebeskind DS, Ovbiagele B, Kim D, Sanossian N, Ali L, Buck B, Villablanca
P, Viñuela F, et al. Una breve escala de gravedad del accidente cerebrovascular prehospitalario
identifica a los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que albergan grandes
oclusiones arteriales persistentes. Ataque. 2008;39:2264–2267. doi: 10.1161/
STROKEAHA.107.508127
37. Carrera D, Campbell BC, Cortés J, Gorchs M, Querol M, Jiménez X, Millán M, Dávalos A, Pérez
de la Ossa N. Predictive value of modifications of the prehospital rapid arterial occlusion
de
20. Ojike N, Ravenell J, Seixas A, MastersIsrailov A, Rogers A, JeanLouis G, Ogedegbe G, McFarlane
25
SI. Disparidad racial en la concientización sobre los accidentes cerebrovasculares en los EE. evaluation scale for large vessel occlusion in patients with acute stroke. J Stroke Cerebrovasc
UU.: un análisis de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2014. J Neurol Neurofisiol. Dis.
2016;7:365. 2017;26:74–77. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.08.032
21. Ekundayo OJ, Saver JL, Fonarow GC, Schwamm LH, Xian Y, Zhao X, Hernandez AF, Peterson 38. Kim JT, Chung PW, Starkman S, Sanossian N, Stratton SJ, Eckstein M, Pratt FD, Conwit R,
de
ED, Cheng EM. Patrones de uso de los servicios médicos de emergencia y su asociación con el Liebeskind DS, Sharma L, et al; en nombre del ensayo FASTMAG (Administración de campo
tratamiento oportuno del accidente cerebrovascular: hallazgos de Get With The Guidelines– de terapia para accidentes cerebrovasculares: magnesio)
Stroke. Resultados cualitativos de Circ Cardiovasc. 2013;6:262–269. doi: 10.1161/ Enfermeras Coordinadoras e Investigadoras. Validación de campo de la Escala Motora de Los Ángeles
CIRCOUTCOMES.113.000089 como herramienta para la evaluación paramédica de la gravedad del accidente cerebrovascular. Ataque.
22. MochariGreenberger H, Xian Y, Hellkamp AS, Schulte PJ, Bhatt DL, Fonarow GC, Saver JL, 2017;48:298–306. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015247
el
Reeves MJ, Schwamm LH, Smith EE. Racial/ 39. McMullan JT, Katz B, Broderick J, Schmit P, Sucharew H, Adeoye O. Evaluación prehospitalaria
Diferencias étnicas y de sexo en el transporte de los servicios médicos de emergencia entre prospectiva de la herramienta de evaluación de clasificación de accidentes cerebrovasculares
pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular en EE. UU.: análisis del registro nacional de Cincinnati. Atención de emergencia prehospitalaria. 2017;21:481–488.
Get With The PautasStroke. Asociación J Am Heart. 2015;4:e002099. doi: 10.1161/ 40. Asociación Estadounidense del Corazón. Algoritmo de clasificación de accidentes cerebrovasculares basado en
JAHA.115.002099 la gravedad para EMS. https://www.heart.org/missionlifelinestroke. Consultado el 1 de diciembre de 2017.
23. Berglund A, Svensson L, Wahlgren N, von Euler M; Colaboradores de HASTA. Cara Brazo Habla 41. Saver JL, Fonarow GC, Smith EE, Reeves MJ, GrauSepulveda MV, Pan W, Olson DM, Hernandez
Tiempo Prueba uso en el entorno prehospitalario, mejor en la ambulancia que en el centro de AF, Peterson ED, Schwamm LH. Tiempo transcurrido hasta el tratamiento con activador tisular
comunicación de emergencia médica. Enfermedad Cerebrovasc. 2014;37:212–216. doi: del plasminógeno intravenoso y resultado del accidente cerebrovascular isquémico agudo.
10.1159/000358116 JAMA. 2013;309:2480–2488.
24. De Luca A, Giorgi Rossi P, Villa GF; Grupo Ictus Sociedad Italiana Servicios de Emergencia 42. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, Menon BK, Majoie CB, Dippel DW, Campbell BC, Nogueira
Prehospitalaria. El uso de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares Prehospitalarios de RG, Demchuk AM, Tomasello A, et al; Colaboradores de HERMES. Tiempo transcurrido hasta
Cincinnati durante la entrevista telefónica aumenta la precisión en la identificación de los el tratamiento con trombectomía endovascular y resultados del accidente cerebrovascular
síntomas de accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio. Res. del Servicio de isquémico: un metanálisis. JAMA.
Salud de BMC. 2013;13:513. doi: 10.1186/1472696313513 2016;316:1279–1288. dos: 10.1001/jama.2016.13647
25. Lin CB, Peterson ED, Smith EE, Saver JL, Liang L, Xian Y, Olson DM, Shah BR, Hernandez AF, 43. Ganesh A, Lindsay P, Fang J, Kapral MK, Côté R, Joiner I, Hakim AM, Hill MD. Sistemas integrados
Schwamm LH, et al. La prenotificación hospitalaria del servicio médico de urgencia se asocia de atención al accidente cerebrovascular y reducción de la mortalidad a 30 días: un análisis
con una mejor evaluación y tratamiento del ictus isquémico agudo. Resultados cualitativos de retrospectivo. Neurología. 2016;86:898–904. doi: 10.1212/WNL.0000000000002443
Circ Cardiovasc. 2012;5:514–522. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.112.965210
44. Man S, Cox M, Patel P, Smith EE, Reeves MJ, Saver JL, Bhatt DL, Xian Y, Schwamm LH, Fonarow
26. Rudd M, Buck D, Ford GA, Price CI. Una revisión sistemática de los instrumentos de GC. Diferencias en la calidad de la atención y los resultados del accidente cerebrovascular
reconocimiento de accidentes cerebrovasculares en entornos hospitalarios y prehospitalarios. Emerg Med J. isquémico agudo según la organización de certificación del centro primario de accidente cerebrovascular.
2016;33:818–822. doi: 10.1136/emermed2015205197 Ataque. 2017;48:412–419. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014426
27. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Escala de accidentes cerebrovasculares 45. Scott PA, Meurer WJ, Frederiksen SM, Kalbfleisch JD, Xu Z, Haan MN, Silbergleit R, Morgenstern
prehospitalarios de Cincinnati: reproducibilidad y validez. Ann Emerg Med. LB; Investigadores INSTINTO. Una intervención multinivel para aumentar el uso de alteplasa
1999;33:373–378. dos: 10.1016/s01960644(99)702994 en hospitales comunitarios para el accidente cerebrovascular agudo (INSTINCT): un ensayo
28. Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Diseño y análisis retrospectivo del controlado aleatorio grupal. Lanceta Neurol. 2013;12:139–148. doi: 10.1016/S14744422(12)703113
Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Atención de emergencia prehospitalaria.
1998;2:267–273. 46. Dirks M, Niessen LW, van Wijngaarden JD, Koudstaal PJ, Franke CL, van Oostenbrugge RJ,
29. Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Ford GA. Escala de Huijsman R, Lingsma HF, Minkman MM, Dippel DW; para los investigadores de PROmoción de
reconocimiento de accidentes cerebrovasculares en la sala de emergencias (ROSIER): la trombólisis aguda en el accidente cerebrovascular isquémico (PRACTISE). Promoción de la
desarrollo y validación de un instrumento de reconocimiento de accidentes cerebrovasculares. trombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Ataque. 2011;42:1325–1330.
Lanceta Neurol. 2005;4:727–734. doi: 10.1016/S14744422(05)702015 doi: 10.1161/STROKEAHA.110.596940
30. Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA.
Precisión diagnóstica de las derivaciones de accidentes cerebrovasculares por parte de atención 47. Haesebaert J, Nighoghossian N, Mercier C, Termoz A, Porthault S, Derex L, Gueugniaud PY,
primaria, médicos de urgencias y personal de ambulancias mediante la prueba del habla cara brazo. Bravant E, Rabilloud M, Schott AM; en nombre del grupo de prueba AVC II. Mejora del acceso
Ataque. 2003;34:71–76. doi: 10.1161/01.str.0000044170.46643.5e a la trombólisis y los tiempos de tratamiento hospitalario en el accidente cerebrovascular
31. Katz BS, McMullan JT, Sucharew H, Adeoye O, Broderick JP. Diseño y validación de una escala isquémico: un ensayo aleatorio escalonado. Ataque. 2018;49:405–411. doi: 10.1161/
prehospitalaria para predecir la gravedad del ictus: Cincinnati Prehospital Stroke Severity Scale. STROKEAHA.117.018335
Ataque. 2015;46:1508–1512. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.008804
48. Activador tisular del plasminógeno para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: Grupo de
32. Lima FO, Silva GS, Furie KL, Frankel MR, Lev MH, Camargo ÉC, Haussen DC, Singhal AB, estudio de accidentes cerebrovasculares rtPA del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y
Koroshetz WJ, Smith WS, et al. Evaluación de campo de clasificación de accidentes Accidentes Cerebrovasculares. N Inglés J Med. 1995;333:1581–1587.
cerebrovasculares para destinos de emergencia: una escala prehospitalaria simple y precisa 49. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri
para detectar accidentes cerebrovasculares por oclusión de grandes vasos. Ataque. Z, Machnig T, et al; ECASS Investigators.
2016;47:1997–2002. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013301 Trombólisis con alteplasa de 3 a 4,5 horas después del ictus isquémico agudo. N Inglés J Med.
33. Perez de la Ossa N, Carrera D, Gorchs M, Querol M, Millan M, Gomis M, Dorado L, LopezCancio 2008;359:1317–1329. doi: 10.1056/NEJMoa0804656
E, HernandezPerez M, Chicharro V, et al. Design and validation of a prehospital stroke scale to 50. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR,
predict large arterial occlusion: the rapid arterial occlusion evaluation scale. Stroke. 2014;45:87– Hamilton SA, et al; Grupo de Estudio ECASS, ATLANTIS, NINDS y EPITHET rtPA. Tiempo
91. hasta el tratamiento con alteplasa intravenosa y resultado en accidente cerebrovascular: un
análisis combinado actualizado de los ensayos ECASS, ATLANTIS, NINDS y EPITHET.
34. Hastrup S, Damgaard D, Johnsen SP, Andersen G. Escala de gravedad del accidente
cerebrovascular agudo prehospitalario para predecir la oclusión de arterias grandes: diseño y Lanceta. 2010;375:1695–1703. doi: 10.1016/S01406736(10)604916
comparación con otras escalas. Ataque. 2016;47:1772–1776. doi: 10.1161/ 51. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M,
STROKEAHA.115.012482 Cognard C, Hanel RA, et al; Investigadores del juicio DAWN. Trombectomía de 6 a 24 horas
35. Singer OC, Dvorak F, du Mesnil de Rochemont R, Lanfermann H, Sitzer M, NeumannHaefelin T. después del ictus con desajuste entre déficit e infarto. N Inglés J Med. 2018;378:11–21. doi:
Una escala simple de accidentes cerebrovasculares de 3 ítems: comparación con la escala de 10.1056/NEJMoa1706442
accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud y predicción

aha
Des
http
oct
20 52. Albers GW, Marks MP, Kemp S, S, Tsai JP, OrtegaGutiérrez S, McTaggart Christensen
RA, Torbey MT, Kim
Tenser M, LeslieMazwi T, et al; DESACTIVA 3 investigadores. Trombectomía por ictus de 6 a
16 horas con selección por imagen de perfusión. N Inglés J Med. 2018;378:708–718. doi: 10.1056/
NEJMoa1713973
53. Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, Saver JL, Reeves MJ, Bhatt DL, Xian Y, Hernandez AF, Peterson
ED, Schwamm LH. Tiempos puertaaguja para la administración del activador tisular del
67. Calidad de la salud de Ontario. Trombectomía mecánica en pacientes con ictus isquémico agudo:
una evaluación de tecnologías sanitarias. Ont Health Technol Evaluar Ser. 2016;16:1–79.
68. Ganesalingam J, Pizzo E, Morris S, Sunderland T, Ames D, Lobotesis K. Análisis de costoutilidad

de la trombectomía mecánica utilizando stent retrievers en el accidente cerebrovascular isquémico
agudo. Ataque. 2015;46:2591–2598. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009396
plasminógeno y resultados clínicos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo antes y 68a. Tong X, Wiltz JL, George MG, Odom EC, Coleman King SM, Chang T, Xiaoping Y, Equipo del
de
después de una iniciativa de mejora de la calidad. JAMA. 2014;311:1632–1640. Programa Nacional de Accidentes Cerebrovasculares Agudos Paul Coverdell, Meritt RK. Una
25
década de mejora en el tiempo puertaaguja entre pacientes con accidente cerebrovascular
54. Xian Y, Xu H, Lytle B, Blevins J, Peterson ED, Hernandez AF, Smith EE, Saver JL, Messe SR, isquémico agudo, 2008 a 2017. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018;11:e004981. doi: 10.1161/
Paulsen M, et al. Uso de estrategias para mejorar los tiempos puertaaguja con activador de CIRCOUTCOMES.118.004981
plasminógeno de tipo tisular en el accidente cerebrovascular isquémico agudo en la práctica 68b. Wiedmann S, Heuschmann PU, Hillmann S, Busse O, Wietholter H, Walter GM, Seidel G, Misselwitz
de
clínica: hallazgos de Target: Stroke. Resultados cualitativos de Circ Cardiovasc. 2017;10:e003227. B, Janssen A, Berger K, et al; Grupo de estudio alemán sobre registros de accidentes
cerebrovasculares. La calidad de la atención del accidente cerebrovascular agudo: un análisis
55. Demaerschalk BM, Bobrow BJ, Raman R, Ernstrom K, Hoxworth JM, Patel AC, Kiernan TE, Aguilar de indicadores basados en evidencia en 260 000 pacientes. Dtsch Arztebl Int. 2014;111:759–
MI, Ingall TJ, Dodick DW, et al; para la evaluación remota del equipo de accidentes 765. doi: 10.3238/arztebl.2014.0759
cerebrovasculares utilizando una cámara de observación digital (STRokE DOC) en Arizona: 68c. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Uso de un registro para mejorar la atención de
el
investigadores de la experiencia inicial de Mayo Clinic (AZ TIME). Interpretación de TC en una accidentes cerebrovasculares agudos: siete estados, 20052009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
red de telestroke: acuerdo entre un radiólogo radiológico, un neurólogo vascular central y un 2011;60:206–210.
neurorradiólogo central. Ataque. 2012;43:3095–3097. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.666255 69. Song S, Fonarow GC, Olson DM, Liang L, Schulte PJ, Hernandez AF, Peterson ED, Reeves MJ,
Smith EE, Schwamm LH, et al. Asociación de Get With The Pautas: participación en el programa
de accidentes cerebrovasculares y resultados clínicos para beneficiarios de Medicare con
56. Spokoyny I, Raman R, Ernstrom K, Demaerschalk BM, Lyden PD, Hemmen TM, Guzik AK, Chen accidente cerebrovascular isquémico. Ataque. 2016;47:1294–1302.
JY, Meyer BC. Evaluación agrupada de la interpretación de la tomografía computarizada por 69a. Colinas NK, Johnston SC. La duración de la participación hospitalaria en un registro nacional de
parte de neurólogos vasculares en la red de teleictus STRokE DOC. J Accidente cerebrovascular accidentes cerebrovasculares se asocia con una mejor calidad de la atención. BMC Neurol.
Cerebrovasc Dis. 2006;6:20.
2014;23:511–515. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.04.023 70. Grupo de estudio sobre accidentes cerebrovasculares NINDS tPA. Eficacia generalizada del tPA
57. Puetz V, Bodechtel U, Gerber JC, Dzialowski I, Kunz A, Wolz M, Hentschel H, Schultheiss T, para el accidente cerebrovascular agudo: análisis de subgrupos del ensayo NINDS tPA Stroke.
Kepplinger J, Schneider H, et al. Fiabilidad de la evaluación por TC cerebral realizada por Ataque. 1997;28:2119–2125.
neurólogos de accidentes cerebrovasculares en telemedicina. Neurología. 71. Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, Chang KC, Bendixen BH, Clarke WR, Woolson RF, Hansen MD.
2013;80:332–338. doi: 10.1212/WNL.0b013e31827f07d0 La puntuación inicial de la escala de accidentes cerebrovasculares de los NIH predice firmemente
58. Demaerschalk BM, Raman R, Ernstrom K, Meyer BC. Eficacia de la telemedicina para el accidente el resultado después de un accidente cerebrovascular: un informe del ensayo de Org 10172 en
cerebrovascular: análisis conjunto de la evaluación remota del equipo de accidente cerebrovascular el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo (TOAST). Neurología. 1999;53:126–131. doi:
utilizando una cámara de observación digital (STRokE DOC) y los ensayos de teleaccidente 10.1212/wnl.53.1.126
cerebrovascular STRokE DOC Arizona. Telemed JE Salud. 72. Frankel MR, Morgenstern LB, Kwiatkowski T, Lu M, Tilley BC, Broderick JP, Libman R, Levine SR,
2012;18:230–237. doi: 10.1089/tmj.2011.0116 Brott T. Predicción del pronóstico después de un accidente cerebrovascular: un análisis del grupo
59. Kepplinger J, Barlinn K, Deckert S, Scheibe M, Bodechtel U, Schmitt J. Seguridad y eficacia de la placebo del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares rtPA
trombólisis en el teleictus: una revisión sistemática y un metanálisis. Neurología. 2016;87:1344– Prueba de accidente cerebrovascular. Neurología.
1351. doi: 10.1212/WNL.0000000000003148 2000;55:952–959. dos: 10.1212/wnl.55.7.952
73. Wahlgren N, Ahmed N, Eriksson N, Aichner F, Bluhmki E, Dávalos A, Erilä T, Ford GA, Grond M,
60. Barlinn J, Gerber J, Barlinn K, Pallesen LP, Siepmann T, Zerna C, Wojciechowski C, Puetz V, von Hacke W, et al; para la implementación segura de la trombólisis en investigadores del estudio de
Kummer R, Reichmann H, et al. Administración de tratamiento endovascular agudo a pacientes seguimiento de accidentes cerebrovasculares. Análisis multivariable de predictores de resultados
con accidente cerebrovascular isquémico transferidos dentro de una red de teleictus: un estudio y ajuste de los resultados principales al perfil de datos inicial en ensayos controlados aleatorios:
observacional retrospectivo. Trazo Int J. 2017;12:502–509. doi: 10.1177/1747493016681018 Implementación segura de trombólisis en el estudio de seguimiento de accidentes
cerebrovasculares (SITSMOST). Ataque.
61. Fong WC, Ismail M, Lo JW, Li JT, Wong AH, Ng YW, Chan PY, Chan AL, Chan GH, Fong KW, et 2008;39:3316–3322. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.510768
al. La trombólisis guiada por teléfono y telerradiología puede lograr resultados similares a los de 74. Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, Haley EC, Grotta J, Marler J. Mejora
la trombólisis realizada por un neurólogo en el lugar. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc de la confiabilidad de la NIH Stroke Scale mediante capacitación en video: NINDS TPA Stroke
Dis. 2015;24:1223–1228. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.01.022 Study Group. Ataque. 1994;25:2220–
2226. dos: 10.1161/01.str.25.11.2220
61a. Day AL, Siddiqui AH, Meyers PM, Jovin TG, Derdeyn CP, Hoh BL, Riina H, Chan AL, Linfante I, 75. Josephson SA, Hills NK, Johnston SC. Fiabilidad de la escala de accidentes cerebrovasculares del
Zaidat O, et al. Estándares de formación en cirugía neuroendovascular: acreditación de NIH en calificaciones de una gran muestra de médicos. Enfermedad Cerebrovasc. 2006;22:389–
programas y certificación de profesionales. Ataque. 2017;48:2318–2325. 395.doi: 10.1159/000094857
76. Lyden P, Raman R, Liu L, Emr M, Warren M, Marler J. La certificación de la Escala de Accidentes
62. Vagal A, Meganathan K, Kleindorfer DO, Adeoye O, Hornung R, Khatri P. Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud es confiable en múltiples lugares.
Aumento del uso de perfusión por tomografía computarizada y angiografías por tomografía Ataque. 2009;40:2507–2511. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.532069
computarizada en el accidente cerebrovascular isquémico agudo de 2006 a 2010. Accidente cerebrovascular. 77. Fonarow GC, Saver JL, Smith EE, Broderick JP, Kleindorfer DO, Sacco RL, Pan W, Olson DM,
2014;45:1029–1034. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.004332 Hernandez AF, Peterson ED, et al. Relación de la escala de accidentes cerebrovasculares de los
63. Demaerschalk BM, Yip TR. Beneficio económico del aumento de la utilización del activador del Institutos Nacionales de Salud con la mortalidad a 30 días en beneficiarios de Medicare con
plasminógeno tisular intravenoso para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en los accidente cerebrovascular isquémico agudo. Asociación J Am Heart. 2012;1:42–50.
Estados Unidos. Ataque. 2005;36:2500–2503. doi: 10.1161/01.STR.0000185699.37843.14
78. Lees KR, Emberson J, Blackwell L, Bluhmki E, Davis SM, Donnan GA, Grotta JC, Kaste M, von
64. Demaerschalk BM, Durocher DL. Cómo el grupo 559 relacionado con el diagnóstico cambiará la Kummer R, Lansberg MG, et al; en nombre del Grupo de Colaboradores de Ensayos de
proporción de reembolso de costos de Medicare de EE. UU. para los centros de accidentes cerebrovasculares. Trombólisis de Accidentes Cerebrovasculares. Efectos de la alteplasa para el accidente
Ataque. 2007;38:1309–1312. dos: 10.1161/01.STR.0000260185.74694.a7 cerebrovascular agudo en la distribución de los resultados funcionales: un análisis combinado
65. PeñalozaRamos MC, Sheppard JP, Jowett S, Barton P, Mant J, Quinn T, Mellor RM, Sims D, de 9 ensayos. Ataque. 2016;47:2373–2379. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013644
Sandler D, et al; en nombre de las Colaboraciones de Birmingham y Black Country para el
Liderazgo en Investigadores de Atención e Investigación de Salud Aplicada. Rentabilidad de la 79. Aghaebrahim A, Streib C, Rangaraju S, Kenmuir CL, Giurgiutiu DV, Horev A, Saeed Y, Callaway
optimización de los servicios de atención de accidentes cerebrovasculares agudos para la CW, Guyette FX, MartinGill C, et al. Agilizando la puerta a los procesos de recanalización en la
trombólisis. Ataque. 2014;45:553–562. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003216 terapia endovascular del ictus. J Neurointerv Surg. 2017;9:340–345. doi: 10.1136/
neurintsurg2016012324
66. Tan Tanny SP, Busija L, Liew D, Teo S, Davis SM, Yan B. Rentabilidad de la trombólisis dentro de 80. Messe SR, Khatri P, Reeves MJ, Smith EE, Saver JL, Bhatt DL, GrauSepulveda MV, Cox M,
las 4,5 horas posteriores al accidente cerebrovascular isquémico agudo: experiencia del centro Peterson ED, Fonarow GC, et al. ¿Por qué los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
australiano de accidentes cerebrovasculares. Ataque. 2013;44:2269–2274. doi: 10.1161/ agudo no reciben tPA intravenoso? Resultados de un registro nacional. Neurología. 2016;87:1565–
STROKEAHA.113.001295 1574.

aha
Des
http
oct
20 81. Zaidi SF, Shawver J, Espinosa Morales A, Salahuddin H, Tietjen G, Lindstrom D, Parquette B,
Adams A, Korsnack A, Jumaa MA. Atención al accidente cerebrovascular: datos iniciales de un
protocolo de derivación basado en el condado para pacientes con accidente cerebrovascular
agudo. J Neurointerv Surg. 2017;9:631–635. doi: 10.1136/
neurinturgia2016012476
82. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM, Hill MD, Patronas N,
Latour L, Warach S. Imágenes por resonancia magnética y tomografía computarizada en la
evaluación con angiografía por tomografía computarizada, angiografía por resonancia
magnética y angiografía por sustracción digital. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:1012–1021.
97. Ehrlich ME, Turner HL, Currie LJ, Wintermark M, Worrall BB, Southerland AM. Seguridad de la
angiografía por tomografía computarizada en la evaluación de pacientes con accidente
cerebrovascular agudo: una experiencia en un solo centro.
98. Aulicky P, Mikulík R, Goldemund D, Reif M, Dufek M, Kubelka T.
evaluación de emergencia de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo: una Seguridad de la realización de angiografía por TC en pacientes con accidente cerebrovascular
de
comparación prospectiva. Lanceta. tratados con trombólisis intravenosa. J Neurol Neurocirugía Psiquiatría. 2010;81:783–
25
2007;369:293–298. dos: 10.1016/S01406736(07)601512 787. doi: 10.1136/jnnp.2009.184002
83. Barber PA, Hill MD, Eliasziw M, Demchuk AM, Pexman JH, Hudon ME, Tomanek A, Frayne R, 99. Lima FO, Lev MH, Levy RA, Silva GS, Ebril M, de Camargo EC, Pomerantz S, Singhal AB, Greer
Buchan AM; Grupo de Estudio ASPECTOS. Imágenes del cerebro en el accidente DM, Ay H, et al. La TC funcional con contraste para la evaluación del accidente cerebrovascular
cerebrovascular isquémico agudo: comparación de la tomografía computarizada y la resonancia isquémico agudo no aumenta el riesgo de nefropatía inducida por contraste. AJNR Am J
de
magnética ponderada por difusión. J Neurol Neurocirugía Psiquiatría. 2005;76:1528–1533. doi: Neuroradiol.
10.1136/jnnp.2004.059261 2010;31:817–821. doi: 10.3174/ajnr.A1927
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 84. Anderson JL, Heidenreich PA, Barnett PG, Creager MA, 100. Hopyan JJ, Gladstone DJ, Mallia G, Schiff J, Fox AJ, Symons SP, Buck BH, Black SE, Aviv RI.
Fonarow GC, Gibbons RJ, Halperin JL, Hlatky MA, Jacobs AK, Mark DB, et al. CAC/ Seguridad renal de la angiografía por TC y las imágenes de perfusión en la evaluación de
Declaración de la AHA sobre la metodología de costo/valor en las guías de práctica clínica y emergencia del accidente cerebrovascular agudo. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:1826–1830.
el
medidas de desempeño: un informe del Grupo de Trabajo sobre Medidas de Desempeño y el doi: 10.3174/ajnr.A1257
Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación 101. Krol AL, Dzialowski I, Roy J, Puetz V, Subramaniam S, Coutts SB, Demchuk AM. Incidencia de
Estadounidense del Corazón. Circulación. 2014;129:2329–2345. doi: 10.1161/ nefropatía por contraste radiológico en pacientes sometidos a angiografía por tomografía
CIR.0000000000000042 computarizada por accidente cerebrovascular agudo. Ataque.
85. Wardlaw JM, Seymour J, Cairns J, Keir S, Lewis S, Sandercock P. 2007;38:2364–2366. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.482778
La tomografía computarizada inmediata del accidente cerebrovascular agudo es rentable y 102. Josephson SA, Dillon WP, Smith WS. Incidencia de nefropatía por contraste a partir de angiografía
mejora la calidad de vida. Ataque. 2004;35:2477–2483. doi: 10.1161/01.STR.0000143453.78005.44 por TC cerebral e imágenes de perfusión por TC. Neurología.
2005;64:1805–1806. dos: 10.1212/01.WNL.0000161845.69114.62
86. Kidwell CS, Chalela JA, Saver JL, Starkman S, Hill MD, Demchuk AM, Butman JA, Patronas N, 103. Berkhemer OA, Jansen IG, Beumer D, Fransen PS, van den Berg LA, Yoo AJ, Lingsma HF,
Alger JR, Latour LL, et al. Comparación de resonancia magnética y tomografía computarizada Sprengers ME, Jenniskens SF, Lycklama À Nijeholt GJ, et al; en nombre de los investigadores
para la detección de hemorragia intracerebral aguda. JAMA. de MR CLEAN. Estado colateral en la angiografía por tomografía computarizada basal y efecto
2004;292:1823–1830. dos: 10.1001/jama.292.15.1823 del tratamiento intraarterial en pacientes con accidente cerebrovascular de circulación anterior
87. Fiebach JB, Schellinger PD, Gass A, Kucinski T, Siebler M, Villringer A, Olkers P, Hirsch JG, proximal. Ataque.
Heiland S, Wilde P, et al; para el Kompetenznetzwerk Schlaganfall B5. La resonancia magnética 2016;47:768–776. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011788
de accidentes cerebrovasculares es precisa en la hemorragia intracerebral hiperaguda: un 104. Menon BK, Qazi E, Nambiar V, Foster LD, Yeatts SD, Liebeskind D, Jovin TG, Goyal M, Hill MD,
estudio multicéntrico sobre la validez de las imágenes de accidentes cerebrovasculares. Ataque. Tomsick TA, et al; para investigadores del Manejo Intervencionista del Accidente Cerebrovascular
2004;35:502–506. doi: 10.1161/01.STR.0000114203.75678.88 III. Efecto diferencial de las garantías de angiografía por tomografía computarizada basal sobre
el resultado clínico en pacientes inscritos en el ensayo Interventional Management of Stroke III.
88. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, Cheripelli B, Cho
TH, Fazekas F, Fiehler J, et al; DESPERTAR Investigadores. Trombólisis guiada por resonancia Ataque. 2015;46:1239–1244. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009009
magnética para el accidente cerebrovascular con tiempo de aparición desconocido. N Inglés J 105. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, Roy D, Jovin TG, Willinsky
Med. 2018;379:611–622. doi: 10.1056/NEJMoa1804355 RA, Sapkota BL, et al; Investigadores del ensayo ESCAPE. Evaluación aleatoria del tratamiento
89. Charidimou A, Shoamanesh A; Iniciativa Internacional METAMICROBLEEDS. Relevancia clínica endovascular rápido del accidente cerebrovascular isquémico. N Inglés J Med. 2015;372:1019–
de las microhemorragias en la trombólisis del accidente cerebrovascular agudo: metanálisis 1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905
completo. Neurología. 2016;87:1534–1541. doi: 10.1212/WNL.0000000000003207
106. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, de Miquel MA, Molina CA, Rovira A, San Román L, Serena J,
90. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, Turc G, Nolte CH, Jung S, Cordonnier C, Fiebach JB, Scheitz Abilleira S, Ribó M, et al; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 hours after
JF, KlingerGratz PP, et al. Riesgo de hemorragia intracerebral sintomática después de la symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:2296–2306. doi: 10.1056/
trombólisis intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y alta NEJMoa1503780
carga de microhemorragias cerebrales: un metanálisis. JAMA Neurol. 2016;73:675–683. doi:
10.1001/jamaneurol.2016.0292 107. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, Diener HC, Levy EI, Pereira VM, Albers GW, Cognard C, Cohen
DJ, Hacke W, et al; Investigadores de SWIFT PRIME. Trombectomía con stentretriever después
91. Zand R, Tsivgoulis G, Singh M, McCormack M, Goyal N, Ishfaq MF, Shahripour RB, Nearing K, de tPA intravenoso versus tPA solo en el accidente cerebrovascular. N Inglés J Med.
Elijovich L, Alexandrov AW, et al. Microhemorragias cerebrales y riesgo de hemorragia 2015;372:2285–2295. doi: 10.1056/NEJMoa1415061
intracerebral después de la trombólisis intravenosa. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc
Dis. 2017;26:538–544. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.11.127 108. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, Yan B, Dowling RJ, Parsons
MW, Oxley TJ, et al; Investigadores EXTENDIA. Terapia endovascular para el accidente
92. Wang S, Lv Y, Zheng X, Qiu J, Chen HS. El impacto de las microhemorragias cerebrales en la cerebrovascular isquémico con selección de imágenes de perfusión. N Inglés J Med.
hemorragia intracerebral y el mal resultado funcional de los pacientes con accidente 2015;372:1009–1018. doi: 10.1056/NEJMoa1414792
cerebrovascular isquémico agudo tratados con trombólisis intravenosa: una revisión sistemática
y un metanálisis. J Neurol. 2017;264:1309–1319. doi: 10.1007/s0041501683391 109. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL, Soudant M, Oppenheim C, Moulin T, Guillemin F; Investigadores
de TRACIA. Trombectomía mecánica después de alteplasa intravenosa versus alteplasa sola
93. Charidimou A, Turc G, Oppenheim C, Yan S, Scheitz JF, Erdur H, KlingerGratz PP, ElKoussy después de un accidente cerebrovascular (THRACE): un ensayo controlado aleatorio. Lanceta
M, Takahashi W, Moriya Y, et al. Microhemorragias, hemorragia cerebral y resultado funcional Neurol. 2016;15:1138–1147. doi: 10.1016/S14744422(16)301776
después de la trombólisis por accidente cerebrovascular: metanálisis de datos de pacientes
individuales. Ataque. 2017;48:2084–2090. 110. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ,
94. ChacónPortillo MA, Llinas RH, Marsh EB. Las microhemorragias cerebrales no deberían dictar el Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, et al; Investigadores de MR CLEAN. Un ensayo aleatorio
tratamiento del accidente cerebrovascular agudo: un estudio de cohorte retrospectivo que de tratamiento intraarterial para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. N Inglés J Med.
evalúa el riesgo de hemorragia intracerebral. BMC Neurol. 2018;18:33. doi: 10.1186/ 2015;372:11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587
s1288301810290
95. Hirai T, Korogi Y, Ono K, Nagano M, Maruoka K, Uemura S, Takahashi M. Evaluación prospectiva 111. Sabre H, Silver B, Santillán A, Azarpazhooh MR, Misra V, Behrouz R.
de sospecha de enfermedad estenooclusiva de la arteria intracraneal: angiografía por Papel de la radiografía de tórax emergente en la evaluación del accidente cerebrovascular hiperagudo.
resonancia magnética y angiografía por tomografía computarizada combinadas en comparación Neurología. 2016;87:782–785. doi: 10.1212/WNL.0000000000002964
con angiografía por sustracción digital. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23:93–101. 112. Roffe C, Nevatte T, Sim J, Bishop J, Ives N, Ferdinand P, Gray R; Investigadores del estudio de
oxígeno en accidentes cerebrovasculares y grupo colaborativo del estudio de oxígeno en
96. Bash S, Villablanca JP, Jahan R, Duckwiler G, Tillis M, Kidwell C, Saver J, Sayre J. Estenosis accidentes cerebrovasculares. Efecto de la suplementación rutinaria de oxígeno en dosis bajas
vascular intracraneal y enfermedad oclusiva: sobre la muerte y la discapacidad en adultos con accidente cerebrovascular agudo: Stroke Oxygen

aha
Des
http
oct
20 Estudio de ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2017;318:1125–1135. doi: 10.1001/
jama.2017.11463
113. Bennett MH, Weibel S, Wasiak J, Schnabel A, French C, Kranke P.
Terapia de oxígeno hiperbárico para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Sistema
de base de datos Cochrane Rev. 2014:CD004954. doi: 10.1002/14651858.CD004954.pub3
114. Heyboer M 3rd, Sharma D, Santiago W, McCulloch N. Terapia con oxígeno hiperbárico:
efectos secundarios definidos y cuantificados. Cuidado avanzado de heridas (New Rochelle).
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 131. Waltimo T, Haapaniemi E, Surakka IL, Melkas S, Sairanen
T, Sibolt G, Tatlisumak T, Strbian D. Presión arterial posttrombolítica y hemorragia
intracerebral sintomática. Eur J Neurol. 2016;23:1757–1762. doi: 10.1111/cuatro.13118
132. Liu K, Yan S, Zhang S, Guo Y, Lou M. La variabilidad de la presión arterial sistólica se asocia
con una transformación hemorrágica grave en la etapa temprana después de la trombólisis.
Resolución trazo transl. 2016;7:186–191. doi: 10.1007/s1297501604586
2017;6:210–224. doi: 10.1089/herida.2016.0718
115. Heyboer M 3rd, Jennings S, Grant WD, Ojevwe C, Byrne J, Wojcik SM. 133. Saxena M, Young P, Pilcher D, Bailey M, Harrison D, Bellomo R, Finfer S, Beasley R, Hyam J,
de
25
Incidencia de convulsiones por presión de tratamiento en pacientes sometidos a Menon D, et al. Temperatura temprana y mortalidad en pacientes críticos con enfermedades
oxigenoterapia hiperbárica. Hyperb Med submarino. 2014;41:379–385. neurológicas agudas: el trauma y el accidente cerebrovascular difieren de la infección.
116. Wohlfahrt P, Krajcoviechova A, Jozifova M, Mayer O, Vanek J, Filipovsky J, Cifkova R. La Medicina de Cuidados Intensivos. 2015;41:823–832. doi: 10.1007/s0013401536766
presión arterial baja durante el período agudo del accidente cerebrovascular isquémico se
de
asocia con una menor supervivencia. J Hipertensión. 134. Lyden P, Hemmen T, Grotta J, Rapp K, Ernstrom K, Rzesiewicz T, Parker S, Concha M,
2015;33:339–345. dos: 10.1097/HJH.00000000000000414 Hussain S, Agarwal S, et al. Resultados del ensayo ICTuS 2 (Enfriamiento intravascular en
117. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, Zakopoulos N, Synetos A, Manios E, Konstantopoulou el tratamiento del accidente cerebrovascular 2). Ataque.
P, Mavrikakis M. Relación en forma de U entre la mortalidad y la presión arterial al ingreso 2016;47:2888–2895. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014200
en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. 135. Geurts M, Petersson J, Brizzi M, OlssonHau S, Luijckx GJ, Algra A, Dippel DW, Kappelle LJ,
el
J Interno Med. 2004;255:257–265. doi: 10.1046/j.13652796.2003.01291.x van der Worp HB. COOLIST (Cooling for Ischemic Stroke Trial): ensayo clínico multicéntrico,
118. Okumura K, Ohya Y, Maehara A, Wakugami K, Iseki K, Takishita S. Efectos de los niveles de abierto, aleatorizado, de fase II. Ataque. 2017;48:219–221. doi: 10.1161/
presión arterial en la letalidad después de un accidente cerebrovascular agudo. J Hipertensión. STROKEAHA.116.014757
2005;23:1217–1223. doi: 10.1097/01.hjh.0000170385.76826.4a 136. Piironen K, Tiainen M, Mustanoja S, Kaukonen KM, Meretoja A, Tatlisumak T, Kaste M.
119. Stead LG, Gilmore RM, Decker WW, Weaver AL, Brown RD Jr. Presión arterial inicial en el Hipotermia leve después de trombólisis intravenosa en pacientes con accidente
departamento de emergencias como predictor de supervivencia después de un accidente cerebrovascular agudo: un ensayo controlado aleatorio. Ataque.
cerebrovascular isquémico agudo. Neurología. 2005;65:1179–1183. doi: 2014;45:486–491. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003180
10.1212/01.wnl.0000180939.24845.22 137. Hemmen TM, Raman R, Guluma KZ, Meyer BC, Gomes JA, CruzFlores S, Wijman CA, Rapp
120. Castillo J, Leira R, García MM, Serena J, Blanco M, Dávalos A. La disminución de la presión KS, Grotta JC, Lyden PD; para los Investigadores ICTuSL. Trombólisis intravenosa más
arterial durante la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico se asocia con lesión hipotermia para el tratamiento agudo del accidente cerebrovascular isquémico (ICTuSL):
cerebral y mal resultado del accidente cerebrovascular. Ataque. 2004;35:520–526. doi: resultados finales. Ataque.
10.1161/01.STR.0000109769.22917.B0 2010;41:2265–2270. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.592295
121. LeonardiBee J, Bath PM, Phillips SJ, Sandercock PA; para el Grupo Colaborativo IST. Presión 138. Sloan MA, Price TR, Petito CK, Randall AM, Solomon RE, Terrin ML, Gore J, Collen D, Kleiman
arterial y resultados clínicos en el International Stroke Trial. Ataque. 2002;33:1315–1320. doi: N, Feit F. Características clínicas y patogénesis de la hemorragia intracerebral después de la
10.1161/01.str.0000014509.11540.66 terapia con rtPA y heparina para la miocardiopatía aguda. Infarto de miocardio: experiencia
combinada del piloto de trombólisis en infarto de miocardio (TIMI) II y del ensayo clínico
122. Manning LS, Mistri AK, Potter J, Rothwell PM, Robinson TG. Variabilidad de la presión arterial a aleatorizado. Neurología.
corto plazo en el accidente cerebrovascular agudo: análisis post hoc de los ensayos del estudio 1995;45:649–658. dos: 10.1212/wnl.45.4.649
colaborativo sobre el control de la hipertensión y la hipotensión inmediatamente después del 139. Mahaffey KW, Granger CB, Sloan MA, Green CL, Gore JM, Weaver WD, White HD, Simoons
accidente cerebrovascular y la continuación o interrupción de antihipertensivos posteriores al ML, Barbash GI, Topol EJ, et al. Evacuación neuroquirúrgica de hemorragia intracraneal
accidente cerebrovascular. Ataque. 2015;46:1518–1524. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009078 después de la terapia trombolítica para el infarto agudo de miocardio: experiencia del ensayo
123. Muscari A, Puddu GM, Serafini C, Fabbri E, Vizioli L, Zoli M. Predictores de mejora a corto GUSTOI: utilización global de estreptoquinasa y activador de plasminógeno tisular (tPA) para
plazo del accidente cerebrovascular isquémico. Neurol Res. 2013;35:594– arterias coronarias ocluidas. Am Heart J. 1999;138(parte 1):493–499. doi: 10.1016/
601.doi: 10.1179/1743132813Y.0000000181 s00028703(99)701523
124. Visvanathan A, Dennis M, Whiteley W. Regímenes de líquidos parenterales para mejorar el
resultado funcional en personas con accidente cerebrovascular agudo. Sistema de base de 140. Goldstein JN, Marrero M, Masrur S, Pervez M, Barrocas AM, Abdullah A, Oleinik A, Rosand J,
datos Cochrane Rev. 2015:CD011138. doi: 10.1002/14651858.CD011138.pub2 Smith EE, Dzik WH, et al. Manejo de la hemorragia intracerebral sintomática asociada a
trombólisis. Arco Neurol.
125. Butcher K, Christensen S, Parsons M, De Silva DA, Ebinger M, Levi C, Jeerakathil T, Campbell 2010;67:965–969. doi:10.1001/archneurol.2010.175
BC, Barber PA, Bladin C, et al; para los investigadores de EPITHET. La elevación de la 141. KF francés, J blanco, Hoesch RE. Tratamiento de la hemorragia intracerebral con ácido
presión arterial posttrombólisis se asocia con una transformación hemorrágica. Ataque. tranexámico tras trombólisis con activador tisular del plasminógeno.
2010;41:72–77. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.563767 Cuidado del neurocrito. 2012;17:107–111. doi: 10.1007/s1202801296815
142. Yaghi S, Eisenberger A, Willey JZ. Hemorragia intracerebral sintomática en accidente
126. Perini F, De Boni A, Marcon M, Bolgan I, Pellizzari M, Dionisio LD. cerebrovascular isquémico agudo después de trombólisis con activador del plasminógeno
La presión arterial sistólica contribuye a la hemorragia intracerebral después de la trombólisis tisular recombinante intravenoso: una revisión de la historia natural y el tratamiento.
por accidente cerebrovascular isquémico. J Neurol Ciencias. 2010;297:52–54. doi: 10.1016/ JAMA Neurol. 2014;71:1181–1185. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.1210
j.jns.2010.06.025 143. Yaghi S, Haggiagi A, Sherzai A, Marshall RS, Agarwal S. Uso del factor VIIa recombinante en
127. Toni D, Ahmed N, Anzini A, Lorenzano S, Brozman M, Kaste M, Mikulik R, Putaala J, Wahlgren la hemorragia intracerebral sintomática después de la trombólisis intravenosa. Práctica
N; Investigadores SITS. Trombólisis intravenosa en pacientes jóvenes con accidente clínica. 2015;5:756. doi: 10.4081/cp.2015.756
cerebrovascular: resultados del SITSISTR. Neurología. 144. Yaghi S, Boehme AK, Dibu J, Leon Guerrero CR, Ali S, MartinSchild S, Sands KA, Noorian
2012;78:880–887. doi: 10.1212/WNL.0b013e31824d966b AR, Blum CA, Chaudhary S, et al. Tratamiento y resultado de la hemorragia relacionada con
128. Mazya M, Egido JA, Ford GA, Lees KR, Mikulik R, Toni D, Wahlgren N, Ahmed N; para los la trombólisis: un estudio retrospectivo multicéntrico. JAMA Neurol. 2015;72:1451–1457. doi:
Investigadores SITS. Predicción del riesgo de hemorragia intracerebral sintomática en un 10.1001/jamaneurol.2015.2371
accidente cerebrovascular isquémico tratado con alteplasa intravenosa: puntuación de riesgo
de hemorragia intracerebral sintomática de implementación segura de tratamientos en 145. Stone JA, Willey JZ, Keyrouz S, Butera J, McTaggart RA, Cutting S, Silver B, Thompson B,
accidentes cerebrovasculares (SITS). Ataque. 2012;43:1524–1531. doi: 10.1161/ Furie KL, Yaghi S. Terapias para la transformación hemorrágica en el accidente
STROKEAHA.111.644815 cerebrovascular isquémico agudo. Opciones de tratamiento actual Neurol.
129. Wu W, Huo X, Zhao X, Liao X, Wang C, Pan Y, Wang Y, Wang Y; Investigadores de TIMS 2017;19:1. dos: 10.1007/s1194001704385
CHINA. Relación entre la presión arterial y los resultados en pacientes con accidente [ PubMed ] 146. Frontera JA, Lewin JJ 3rd, Rabinstein AA, Aisiku IP, Alexandrov AW, Cook AM, del
cerebrovascular isquémico agudo a los que se les administró medicación lítica en el estudio Zoppo GJ, Kumar MA, Peerschke EI, Stiefel MF, et al.
TIMSChina. Más uno. 2016;11:e0144260. doi: 10.1371/journal.pone.0144260 Directriz para la reversión de antitrombóticos en hemorragia intracraneal: una declaración
para profesionales de la salud de la Sociedad de Cuidados Neurocríticos y la Sociedad de
[Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 130. Endo K, Kario K, Koga M, Nakagawara J, Shiokawa Y, Medicina de Cuidados Críticos. Cuidado del neurocrito.
Yamagami H, Furui E, Kimura K, Hasegawa Y, Okada Y, et al. Impacto de la variabilidad 2016;24:6–46. doi: 10.1007/s120280150222x
temprana de la presión arterial en los resultados del accidente cerebrovascular después de 147. FosterGoldman A, McCarthy D. Angioedema por administración de TPA recombinante: informe
la trombólisis: el Registro SAMURAI RTPA. Ataque. 2013;44:816–818. doi: 10.1161/ de caso y revisión de fisiopatología. Soy J Ther.
golpe.112.681007 2013;20:691–693. doi: 10.1097/MJT.0b013e3182799083

aha
Des
http
oct
20 148. Gorski EM, Schmidt MJ. Angioedema orolingual con administración de alteplasa para el
tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. J Emerg Med.
2013;45:e25–e26. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.02.004
149. Lewis LM. Angioedema: etiología, fisiopatología, terapias actuales y emergentes. J Emerg Med.
2013;45:789–796. doi: 10.1016/j.jemermed.2013.03.045
150. Lin SY, Tang SC, Tsai LK, Yeh SJ, Hsiao YJ, Chen YW, Chen KH, Yip BS, Shen LJ, Wu FL, et
los efectos de la trombólisis intravenosa con alteplasa para el accidente cerebrovascular
isquémico agudo: un metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorios.
Lanceta. 2014;384:1929–1935. doi: 10.1016/S01406736(14)605845
165. Bluhmki E, Chamorro A, Dávalos A, Machnig T, Sauce C, Wahlgren N, Wardlaw J, Hacke W.
Tratamiento del accidente cerebrovascular con alteplasa administrada entre 3,0 y 4,5 h después
del inicio del accidente cerebrovascular isquémico agudo (ECASS III): resultados adicionales y
subgrupo análisis de un ensayo controlado aleatorio. Lanceta Neurol.
al. Angioedema orolingual después del tratamiento con alteplasa de accidente cerebrovascular 2009;8:1095–1102. dos: 10.1016/S14744422(09)702649
de
isquémico agudo: incidencia y riesgo de uso previo de inhibidores de la enzima convertidora 166. Ahmed N, Wahlgren N, Grond M, Hennerici M, Lees KR, Mikulik R, Parsons M, Roine RO, Toni
25
de angiotensina. Eur J Neurol. 2014;21:1285–1291. doi: 10.1111/ene.12472 D, Ringleb P; Investigadores SITS.
Implementación y resultado de la trombólisis con alteplasa 34,5 h después de un accidente
151. Correia AS, Matias G, Calado S, Lourenço A, VianaBaptista M. Angiodema orolingual asociado cerebrovascular agudo: un análisis actualizado de SITSISTR. Lanceta Neurol.
con el tratamiento con alteplasa del accidente cerebrovascular agudo: una reevaluación. J 2010;9:866–874. dos: 10.1016/S14744422(10)701654
de
Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis. 2015;24:31– 167. Romano JG, Smith EE, Liang L, Gardener H, Camp S, Shuey L, Cook A, CampoBustillo I, Khatri
40. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.07.045 P, Bhatt DL, et al. Resultados en accidente cerebrovascular isquémico agudo leve tratado con
152. O'Carroll CB, Aguilar MI. Manejo de las complicaciones del angioedema hemorrágico y orolingual trombólisis intravenosa: un análisis retrospectivo del registro Get With the PautasStroke. JAMA
posttrombólisis. Neurohospitalista. Neurol.
2015;5:133–141. doi: 10.1177/1941874415587680 2015;72:423–431. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.4354
el
153. Myslimi F, Caparros F, DequatrePonchelle N, Moulin S, Gautier S, Girardie P, Cordonnier C, 168. Khatri P, Kleindorfer DO, Devlin T, Sawyer RN Jr, Starr M, Mejilla J, Broderick J, Chatterjee A,
Bordet R, Leys D. Angioedema orolingual durante o después de la trombólisis por isquemia Jauch EC, Levine SR, et al; Investigadores PRISMAS. Efecto de la alteplasa frente a la aspirina
cerebral. Ataque. 2016;47:1825–2016. sobre el resultado funcional de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y
1830.doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013334 déficits neurológicos menores no incapacitantes: el ensayo clínico aleatorizado PRISMS. JAMA.
154. Pahs L, Droege C, Kneale H, Pancioli A. Un enfoque novedoso para el tratamiento del angioedema 2018;320:156–
orolingual después de la administración de activador del plasminógeno tisular. Ann Emerg 166. doi: 10.1001/jama.2018.8496
Med. 2016;68:345–348. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.02.019 169. Adams RJ, Cox M, Ozark SD, Kanter J, Schulte PJ, Xian Y, Fonarow GC, Smith EE, Schwamm
LH. La anemia de células falciformes coexistente no tiene ningún impacto en la seguridad o el
155. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo GJ. Trombólisis para el accidente cerebrovascular resultado de la terapia lítica en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: hallazgos de
isquémico agudo. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2014:CD000213. doi: Get With The Guidelines–Stroke. Ataque. 2017;48:686–691. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015412
10.1002/14651858.CD000213.pub3
156. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta 170. Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, Suri MF, Kirmani JF, Janjua N, Divani AA. ¿Es beneficioso
JC, Haley EC Jr, et al; Investigadores de ensayos ATLANTIS; Investigadores de Ensayos el activador tisular del plasminógeno intravenoso en pacientes con signo de arteria hiperdensa?
ECASS; Investigadores del grupo de estudio NINDS rtPA. Asociación del resultado con el Neurología. 2006;66:1171–1174. doi: 10.1212/01.wnl.0000208407.69544.5a
tratamiento temprano del accidente cerebrovascular: análisis agrupado de los ensayos sobre
accidentes cerebrovasculares ATLANTIS, ECASS y NINDS rtPA. Lanceta. 171. Grupo Colaborativo IST. Asociación entre los signos de imágenes cerebrales, los resultados
2004;363:768–774. dos: 10.1016/S01406736(04)156924 tempranos y tardíos y la respuesta a la alteplasa intravenosa después de un accidente
157. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, Sandercock P, Lindley RL, Cohen G. Activador cerebrovascular isquémico agudo en el tercer ensayo internacional sobre accidentes
del plasminógeno tisular recombinante para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: una cerebrovasculares (IST3): análisis secundario de un ensayo controlado aleatorio. Lanceta Neurol. 2015;14:485–
revisión sistemática actualizada y un metanálisis. 496. dos: 10.1016/S14744422(15)000125
Lanceta. 2012;379:2364–2372. doi: 10.1016/S01406736(12)607387 172. Mair G, von Kummer R, Morris Z, von Heijne A, Bradey N, Cala L, Peeters A, Farrall AJ, Adami
158. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, A, Potter G, et al; Grupo Colaborativo IST3.
Kuelkens S, Larrue V, et al; SITSMOST Investigadores. Trombólisis con alteplasa para el Efecto de la alteplasa sobre el signo de la arteria hiperdensa en la TC y el resultado después
accidente cerebrovascular isquémico agudo en el estudio de implementación segura de de un accidente cerebrovascular isquémico. Neurología. 2016;86:118–125. doi: 10.1212/
trombólisis en el seguimiento del accidente cerebrovascular (SITSMOST): un estudio WNL.0000000000002236
observacional. Lanceta. 2007;369:275– 173. Adeoye O, Sucharew H, Khoury J, Tomsick T, Khatri P, Palesch Y, Schmit PA, Pancioli AM,
282. dos: 10.1016/S01406736(07)601494 Broderick JP; para los investigadores de CLEARER, IMS III y ALIAS Parte 2. Activador de
159. Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, Innes K, Venables G, plasminógeno de tipo tisular recombinante más eptifibatida versus activador de plasminógeno
Czlonkowska A, Kobayashi A, et al; Grupo Colaborativo IST3. Los beneficios y daños de la de tipo tisular recombinante solo en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: análisis
trombólisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante dentro de las 6 h post hoc emparejado con puntuación de propensión. Ataque. 2015;46:461–464. doi: 10.1161/
posteriores al accidente cerebrovascular isquémico agudo (el Tercer Ensayo Internacional STROKEAHA.114.006743
sobre Accidentes Cerebrovasculares [IST3]): un ensayo controlado aleatorio. Lanceta.
2012;379:2352–2363. doi: 10.1016/S01406736(12)607685 174. Adeoye O, Sucharew H, Khoury J, Vagal A, Schmit PA, Ewing I, Levine SR, Demel S, Eckerle B,
Katz B, et al. Enfoque combinado para la lisis utilizando eptifibatida y activador de plasminógeno
160. Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, Arima H, Lavados PM, Lee TH, Broderick JP, Chen X, de tipo tisular recombinante en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: ensayo de
Chen G, Sharma VK, et al; Investigadores y Coordinadores ENCANTADOS. Alteplasa accidente cerebrovascular con régimen de dosis completa. Ataque.
intravenosa en dosis baja versus dosis estándar en el accidente cerebrovascular isquémico 2015;46:2529–2533. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.010260
agudo. N Inglés J Med. 2016;374:2313– 175. Zinkstok SM, Roos YB; Investigadores ARTIS. Administración temprana de aspirina en pacientes
2323. doi: 10.1056/NEJMoa1515510 tratados con alteplasa por accidente cerebrovascular isquémico agudo: un ensayo controlado
161. Khatri P, Tayama D, Cohen G, Lindley RI, Wardlaw JM, Yeatts SD, Broderick JP, Sandercock P; aleatorio. Lanceta. 2012;380:731–737. doi: 10.1016/S01406736(12)609490
Grupos colaborativos PRISMS e IST3.
Efecto del activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante intravenoso en pacientes 176. Anderson CS, Huang Y, Lindley RI, Chen X, Arima H, Chen G, Li Q, Billot L, Delcourt C, Bath PM,
con accidente cerebrovascular leve en el Tercer Ensayo Internacional de Accidentes et al; Investigadores y Coordinadores ENCANTADOS. Reducción intensiva de la presión arterial
Cerebrovasculares3: análisis post hoc. Ataque. 2015;46:2325–2327. doi: 10.1161/ con terapia de trombólisis intravenosa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo
STROKEAHA.115.009951 (ENCHANTED): un ensayo de fase 3 internacional, aleatorizado, abierto y con criterio de
162. Grupo de estudio sobre accidentes cerebrovasculares rtPA del Instituto Nacional de Trastornos valoración ciego.
Neurológicos. Activador del plasminógeno tisular recombinante para accidentes Lanceta. 2019;393:877–888. doi: 10.1016/S01406736(19)300388
cerebrovasculares menores: la experiencia del estudio de accidentes cerebrovasculares rtPA 177. Jeong HG, Kim BJ, Yang MH, Han MK, Bae HJ, Lee SH. Resultados del accidente cerebrovascular
del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares. Ann Emerg con el uso de antitrombóticos dentro de las 24 horas posteriores al tratamiento de recanalización.
Med. 2005;46:243–252. doi: 10.1016/j.annemergmed.2005.02.013 Neurología. 2016;87:996–1002. doi: 10.1212/WNL.0000000000003083

163. Ingall TJ, O'Fallon WM, Asplund K, Goldfrank LR, Hertzberg VS, Louis TA, Christianson TJ. 178. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, Yan B, Bush SJ, Dewey
Hallazgos del nuevo análisis del activador del plasminógeno tisular del NINDS para el ensayo HM, Thijs V, et al; Investigadores EXTENDIA TNK. Tenecteplasa versus alteplasa antes de la
de tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. trombectomía para el accidente cerebrovascular isquémico. N Inglés J Med. 2018;378:1573–
Ataque. 2004;35:2418–2424. dos: 10.1161/01.STR.0000140891.70547.56 1582. doi: 10.1056/NEJMoa1716405
164. Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, Brott T, Cohen G, Davis S,
Donnan G, et al; Grupo colaborativo de investigadores de trombólisis de accidentes 179. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM, Kalladka D, Moreton FC, Siddiqui A, Ford I, Muir KW. Alteplasa
cerebrovasculares. Efecto del retraso del tratamiento, la edad y la gravedad del accidente cerebrovascular sobre versus tenecteplasa

aha
Des
http
oct
20 para trombólisis después de un accidente cerebrovascular isquémico (ATTEST): un estudio
de criterios de valoración de fase 2, aleatorizado, abierto y ciego. Lanceta Neurol.
2015;14:368–376. doi: 10.1016/S14744422(15)700177
180. Parsons M, Spratt N, Bivard A, Campbell B, Chung K, Miteff F, O'Brien B, Bladin C, McElduff
P, Allen C, et al. Un ensayo aleatorio de tenecteplasa versus alteplasa para el accidente
cerebrovascular isquémico agudo. N Inglés J Med.
2012;366:1099–1107. doi: 10.1056/NEJMoa1109842
etiqueta, resultado cegado, ensayo de no inferioridad. Lanceta. 2019;393:998–
1008.doi: 10.1016/S01406736(19)302971
193. Lapergue B, Blanco R, Gory B, Labreuche J, Duhamel A, Marnato G, Saleme S, Costalato V,
Bracardo S, Desal H, et al; ASTER Trial Investigators.
Efecto de la aspiración de contacto endovascular frente al stent retriever sobre la
revascularización en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y oclusión
de grandes vasos: el ensayo clínico aleatorizado ASTER. JAMA. 2017;318:443–452. doi:
181. Haley EC Jr, Thompson JL, Grotta JC, Lyden PD, Hemmen TG, Brown DL, Fanale C, Libman 10.1001/jama.2017.9644
R, Kwiatkowski TG, Llinas RH, et al; para la tenecteplasa en investigadores de accidentes
de
194. Nogueira RG, Frei D, Kirmani JF, Zaidat O, Lopes D, Turk AS 3rd, Heck D, Mason B, Haussen
25
cerebrovasculares. Ensayo de fase IIB/III de tenecteplasa en accidente cerebrovascular DC, Levy EI, et al; Investigadores 3D del Separador de Penumbra. Seguridad y eficacia de
isquémico agudo: resultados de un ensayo clínico aleatorizado finalizado prematuramente. un stent retriever tridimensional con trombectomía por aspiración versus trombectomía por
Ataque. 2010;41:707–711. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.572040 aspiración sola en la intervención de accidente cerebrovascular isquémico agudo: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA
de
182. Logallo N, Novotny V, Assmus J, Kvistad CE, Alteheld L, Rønning OM, Thommessen B, Neurol. 2018;75:304–311. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.3967
Amthor KF, IhleHansen H, Kurz M, et al. Tenecteplasa versus alteplasa para el tratamiento 195. Lemmens R, Hamilton SA, Liebeskind DS, Tomsick TA, Demchuk AM, Nogueira RG, Marks
del accidente cerebrovascular isquémico agudo (NORTEST): un ensayo de fase 3, MP, Jahan R, Gralla J, Yoo AJ, et al; Ensayistas de DEFUSE 2, IMS III, STAR y SWIFT;
aleatorizado, abierto y ciego. Lanceta Neurol. 2017;16:781–788. doi: 10.1016/ Pruebas de DEFUSE 2 IMS III STAR y SWIFT. Efecto de la reperfusión endovascular en
S14744422(17)302533 relación con el sitio de oclusión arterial. Neurología. 2016;86:762–770. doi: 10.1212/
el
183. Hacke W, Furlan AJ, AlRawi Y, Davalos A, Fiebach JB, Gruber F, Kaste M, Lipka LJ, Pedraza WNL.0000000000002399
S, Ringleb PA, et al. Desmoteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo seleccionados mediante resonancia magnética ponderada por perfusión 196. Yoo AJ, Simonsen CZ, Prabhakaran S, Chaudhry ZA, Issa MA, Fugate JE, Linfante I,
difusión o TC de perfusión (DIAS2): un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y Liebeskind DS, Khatri P, Jovin TG, et al; para los Colaboradores de Clasificación de
controlado con placebo. Lanceta Neurol. Revascularización Angiográfica Cerebral.
2009;8:141–150. dos: 10.1016/S14744422(08)702679 Refinamiento de los biomarcadores angiográficos de revascularización: mejora de la
184. Hacke W, Albers G, AlRawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, Fischer M, Furlan predicción de resultados después de la terapia intraarterial. Ataque. 2013;44:2509–2512.
A, Kaste M, Lees KR, et al; para el Grupo de Estudio DIAS. Desmoteplase in Acute Ischemic doi: 10.1161/STROKEAHA.113.001990
Stroke Trial (DIAS): un ensayo de trombólisis de accidente cerebrovascular agudo con 197. Marks MP, Lansberg MG, Mlynash M, Kemp S, McTaggart R, Zaharchuk G, Bammer R,
ventana de 9 horas basado en resonancia magnética de fase II con desmoteplasa Albers GW; DESACTIVAR 2 investigadores. Correlación de la recanalización de AOL, la
intravenosa. Ataque. 2005;36:66–73. doi: 10.1161/01.STR.0000149938.08731.2c reperfusión TIMI y la reperfusión TICI con el crecimiento del infarto y el resultado clínico. J
Neurointerv Surg. 2014;6:724–728. doi: 10.1136/neurintsurg2013010973
185. von Kummer R, Mori E, Truelsen T, Jensen JS, Grønning BA, Fiebach JB, Lovblad KO,
Pedraza S, Romero JM, Chabriat H, et al; para los Investigadores DIAS4. Desmoteplasa 198. Berkhemer OA, van den Berg LA, Fransen PS, Beumer D, Yoo AJ, Lingsma HF, Schonewille
de 3 a 9 horas después de un accidente cerebrovascular por oclusión de una arteria mayor: WJ, van den Berg R, Wermer MJ, Boiten J, et al; Investigadores de MR CLEAN. El efecto
el ensayo DIAS4 (Estudio de eficacia y seguridad de la desmoteplasa para tratar el del manejo anestésico durante la terapia intraarterial para el accidente cerebrovascular
accidente cerebrovascular isquémico agudo). Ataque. 2016;47:2880–2887. doi: 10.1161/ agudo en MR CLEAN. Neurología.
STROKEAHA.116.013715 2016;87:656–664. dos: 10.1212/WNL.0000000000002976
186. Albers GW, von Kummer R, Truelsen T, Jensen JK, Ravn GM, Grønning BA, Chabriat H, 199. Löwhagen Hendén P, Rentzos A, Karlsson JE, Rosengren L, Sundeman H, Reinsfelt B,
Chang KC, Davalos AE, Ford GA, et al; Investigadores DIAS3. Seguridad y eficacia de la Ricksten SE. La hipotensión durante el tratamiento endovascular del accidente
desmoteplasa administrada 39 h después del accidente cerebrovascular isquémico en cerebrovascular isquémico es un factor de riesgo de mal resultado neurológico. Ataque.
pacientes con oclusión o estenosis de alto grado en las principales arterias cerebrales 2015;46:2678–2680. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009808
(DIAS3): un ensayo de fase 3, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lanceta 200. Schönenberger S, Uhlmann L, Hacke W, Schieber S, Mundiyanapurath S, Purrucker JC,
Neurol. 2015;14:575–584. doi: 10.1016/S14744422(15)000472 Nagel S, Klose C, Pfaff J, Bendszus M, et al. Efecto de la sedación consciente frente a la
anestesia general sobre la mejoría neurológica temprana en pacientes con accidente
187. Nacu A, Kvistad CE, Naess H, Øygarden H, Logallo N, Assmus J, WajeAndreassen U, Kurz cerebrovascular isquémico sometidos a trombectomía endovascular: un ensayo clínico
KD, Neckelmann G, Thomassen L. aleatorizado. JAMA. 2016;316:1986–1996. doi: 10.1001/jama.2016.16623
NORSASS (Estudio Noruego de Sonotrombolisis en Accidentes Cerebrovasculares
Agudos): sonotrombolisis controlada, aleatoria y mejorada con contraste en una población 201. Simonsen CZ, Yoo AJ, Sørensen LH, Juul N, Johnsen SP, Andersen G, Rasmussen M. Efecto
no seleccionada con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Ataque. 2017;48:335– de la anestesia general y la sedación consciente durante la terapia endovascular sobre el
341. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014644 crecimiento del infarto y los resultados clínicos en el accidente cerebrovascular isquémico
188. Alexandrov AV, Köhrmann M, Soinne L, Tsivgoulis G, Barreto AD, Demchuk AM, Sharma agudo: un ensayo clínico aleatorizado . JAMA Neurol. 2018;75:470–
VK, Mikulik R, Muir KW, Brandt G, et al; Investigadores del ensayo CLOTBUSTER. 477. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4474
Seguridad y eficacia de la sonotrombolisis para el accidente cerebrovascular isquémico 202. Gory B, Haussen DC, Piotin M, SteglichArnholm H, Holtmannspötter M, Labreuche J, Kyheng
agudo: un ensayo controlado aleatorio, multicéntrico, doble ciego, de fase 3. Lanceta M, Taschner C, Eiden S, Nogueira RG, et al; Investigadores de trombectomía en lesiones
Neurol. 2019;18:338–347. doi: 10.1016/S14744422(19)300262 TANdem (TITAN). Impacto de la trombólisis intravenosa y la colocación de stent carotideo
emergente en la reperfusión y los resultados clínicos en pacientes con accidente
189. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, Dippel DW, Mitchell PJ, Demchuk AM, Dávalos A, cerebrovascular agudo con lesión en tándem tratados con trombectomía: un análisis
Majoie CB, van der Lugt A, de Miquel MA, et al; Colaboradores de HERMES. Trombectomía conjunto colaborativo. Eur J Neurol.
endovascular después de un accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos: un 2018;25:1115–1120. doi: 10.1111/ene.13633
metanálisis de datos de pacientes individuales de cinco ensayos aleatorios. Lanceta. 203. Delgado F, Oteros R, JiménezGómez E, Bravo Rey I, Bautista MD, Valverde Moyano R. La
2016;387:1723–1731. doi: 10.1016/S01406736(16)00163X media dosis en bolo de abciximab intravenoso es segura y eficaz en el contexto del
tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular agudo. J Neurointerv Surg.
190. Campbell BC, Hill MD, Rubiera M, Menon BK, Demchuk A, Donnan GA, Roy D, Thornton J, 2019;11:147–152. doi: 10.1136/neurintsurg2018014163
Dorado L, Bonafe A, et al. Seguridad y eficacia de la trombectomía con stent solitario: 204. Diablos DV, Brown MD. La colocación de stent carotídeo y la trombectomía intracraneal para
metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorios. Ataque. 2016;47:798– el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo debido a oclusiones en tándem con
806. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.012360 terapia antiplaquetaria agresiva pueden asociarse con una alta incidencia de hemorragia
intracraneal. J Neurointerv Surg. 2015;7:170–175. doi: 10.1136/neurintsurg2014011224
191. Bush CK, Kurimella D, Cross LJ, Conner KR, MartinSchild S, He J, Li C, Chen J, Kelly T.
Tratamiento endovascular con dispositivos recuperadores de stent para el accidente 205. Ernst M, Butscheid F, Fiehler J, Wittkugel O, Alfke K, Jansen O, Petersen D, Koch C, Eckert
cerebrovascular isquémico agudo: un metanálisis de controles aleatorios ensayos B. Puente inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa y terapia endovascular posterior en la
trollados. Más uno. 2016;11:e0147287. doi: 10.1371/journal.pone. oclusión vertebrobasilar en 120 pacientes. Clin Neuroradiol. 2016;26:169–175. doi: 10.1007/
0147287 s0006201403413
192. Turk AS 3rd, Siddiqui A, Fifi JT, De Leacy RA, Fiorella DJ, Gu E, Levy EI, Snyder KV, Hanel
RA, Aghaebrahim A, et al. Trombectomía por aspiración versus trombectomía con stent 206. Dippel DW, Majoie CB, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, van Zwam WH,
retriever como abordaje de primera línea para la oclusión de grandes vasos (COMPASS): Lingsma HF, Koudstaal PJ, Treurniet KM, van den Berg LA, et al; para los investigadores
un estudio multicéntrico, aleatorizado y abierto de MR CLEAN. Influencia de la elección del dispositivo en el

aha
Des
http
oct
20 efecto del tratamiento intraarterial para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en MR
CLEAN (Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de tratamiento endovascular para el accidente

cerebrovascular isquémico agudo en los Países Bajos). Ataque. 2016;47:2574–2581. doi:
10.1161/STROKEAHA.116.013929
207. The International Stroke Trial (IST): un ensayo aleatorio de aspirina, heparina subcutánea, ambas
o ninguna entre 19435 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: International
Stroke Trial Collaborative Group. Lanceta. 1997;349:1569–1581.
con una estrategia de anticoagulación inicial. J Neurocirugía. 2013;118:34–41. doi:
10.3171/2012.9.JNS12406
224. Kate M, Gioia L, Buck B, Sivakumar L, Jeerakathil T, Shuaib A, Butcher K. Terapia con dabigatrán
en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo sin fibrilación auricular. Ataque.
2015;46:2685–2687. doi: 10.1161/
STROKEAHA.115.010383
225. Barreto AD, Alexandrov AV, Lyden P, Lee J, MartinSchild S, Shen L, Wu TC, Sisson A,
Pandurengan R, Chen Z, et al. Estudio de accidente cerebrovascular con activador de
de
208. Grupo colaborativo CAST (ensayo chino sobre accidentes cerebrovasculares agudos). CAST: plasminógeno de tipo tisular y argatroban: resultados finales de un estudio piloto de seguridad.
25
ensayo aleatorio controlado con placebo sobre el uso temprano de aspirina en 20.000 pacientes Ataque. 2012;43:770–775. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.625574
con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Lanceta. 1997;349:1641–1649. 226. Barreto AD, Ford GA, Shen L, Pedroza C, Tyson J, Cai C, Rahbar MH, Grotta JC; en nombre de
209. Sandercock PA, Counsell C, Tseng MC, Cecconi E. Terapia antiplaquetaria oral para el accidente los Investigadores ARTSS2. Ensayo aleatorizado y multicéntrico de ARTSS2 (Argatroban con
cerebrovascular isquémico agudo. Sistema de base de datos Cochrane Rev. activador de plasminógeno tisular recombinante para accidentes cerebrovasculares agudos).
de
2014:CD000029. doi: 10.1002/14651858.CD000029.pub3 Ataque. 2017;48:1608–1616. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.016720
210. Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Wang C, Li H, Meng X, Cui L, et al;
OPORTUNIDAD Investigadores. Clopidogrel con aspirina en accidente cerebrovascular agudo 227. Gioia LC, Kate M, Sivakumar L, Hussain D, Kalashyan H, Buck B, Bussiere M, Jeerakathil T,
menor o ataque isquémico transitorio. N Inglés J Med. Shuaib A, Emery D, et al. El uso temprano de rivaroxaban después de un accidente
2013;369:11–19. doi: 10.1056/NEJMoa1215340 cerebrovascular cardioembólico puede no resultar en una transformación hemorrágica: un
el
211. Wang X, Zhao X, Johnston SC, Xian Y, Hu B, Wang C, Wang D, Liu L, Li H, Fang J, et al; estudio prospectivo de imágenes por resonancia magnética. Ataque.
OPORTUNIDAD Investigadores. Efecto del clopidogrel con aspirina sobre el resultado funcional 2016;47:1917–1919. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.013491
en AIT o accidente cerebrovascular menor: subestudio CHANCE. 228. Whiteley WN, Adams HP Jr, Bath PM, Berge E, Sandset PM, Dennis M, Murray GD, Wong KS,
Neurología. 2015;85:573–579. doi: 10.1212/WNL.0000000000001844 Sandercock PA. Uso dirigido de heparina, heparinoides o heparina de bajo peso molecular
212. Pan Y, Wang Y, Wang Y. Respuesta del autor: riesgos y beneficios de clopidogrelaspirina en para mejorar el resultado después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo: un
accidentes cerebrovasculares menores o AIT: análisis del curso temporal de CHANCE. metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos controlados aleatorios. Lanceta
Neurología. 2017;89:2121–2122. doi: 10.1212/WNL. Neurol. 2013;12:539–545. doi: 10.1016/S14744422(13)700796
0000000000004655
213. Wang Y, Pan Y, Zhao X, Li H, Wang D, Johnston SC, Liu L, Meng X, Wang A, Wang C, et al Y; en 229. Sandercock PA, Counsell C, Kane EJ. Anticoagulantes para el accidente cerebrovascular
nombre de los investigadores de CHANCE. isquémico agudo. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2015:CD000024.
Ensayo de clopidogrel con aspirina en accidentes cerebrovasculares menores agudos o ataques 230. Yi X, Lin J, Wang C, Zhang B, Chi W. La heparina de bajo peso molecular es más eficaz que la
isquémicos transitorios (CHANCE): resultados a un año. Circulación. 2015;132:40– aspirina para prevenir el deterioro neurológico temprano y mejorar el resultado a los seis
46. dos: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014791 meses. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis.
214. Wang Y, Zhao X, Lin J, Li H, Johnston SC, Lin Y, Pan Y, Liu L, Wang D, Wang C, et al; 2014;23:1537–1544. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.12.036
OPORTUNIDAD Investigadores. Asociación entre el estado del alelo de pérdida de función 231. Chang TS, Jensen MB. Hemodilución para el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
CYP2C19 y la eficacia del clopidogrel para la reducción del riesgo en pacientes con accidente Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2014:CD000103.
cerebrovascular menor o ataque isquémico transitorio. 232. Ginsberg MD, Palesch YY, Hill MD, Martin RH, Moy CS, Barsan WG, Waldman BD, Tamariz D,
JAMA. 2016;316:70–78. doi: 10.1001/jama.2016.8662 Ryckborst KJ; Investigadores de ALIAS y Ensayos de Tratamiento de Emergencias Neurológicas
215. Jing J, Meng X, Zhao X, Liu L, Wang A, Pan Y, Li H, Wang D, Johnston SC, Wang Y, et al. Terapia (NETT). Tratamiento con albúmina en dosis altas para el accidente cerebrovascular isquémico
antiplaquetaria dual en ataque isquémico transitorio y accidente cerebrovascular menor con agudo (ALIAS), parte 2: un ensayo de fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado con
diferentes patrones de infarto: análisis de subgrupos del ensayo clínico aleatorizado CHANCE. placebo. Lanceta Neurol.
JAMA Neurol. 2013;12:1049–1058. dos: 10.1016/S14744422(13)702230
2018;75:711–719. doi: 10.1001/jamaneurol.2018.0247 233. Martin RH, Yeatts SD, Hill MD, Moy CS, Ginsberg MD, Palesch YY; para los investigadores ALIAS
216. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch Partes 1 y 2 y NETT. Ensayos ALIAS (Albumin in Acute Ischemic Stroke): análisis de los datos
YY; Colaboración en investigación clínica, Red de ensayos de tratamiento de emergencias combinados de las partes 1 y 2.
neurológicas e investigadores de POINT. Clopidogrel y aspirina en el accidente cerebrovascular Ataque. 2016;47:2355–2359. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012825
isquémico agudo y AIT de alto riesgo. N Inglés J Med. 2018;379:215–225. doi: 10.1056/ 234. Guluma KZ, Liebeskind DS, Raman R, Rapp KS, Ernstrom KB, Alexandrov AV, Shahripour RB,
NEJMoa1800410 Barlinn K, Starkman S, Grunberg ID, et al. Viabilidad y seguridad del uso de contrapulsación
externa para aumentar el flujo sanguíneo cerebral en el accidente cerebrovascular isquémico
217. Siebler M, Hennerici MG, Schneider D, von Reutern GM, Seitz RJ, Röther J, Witte OW, Hamann agudo: el ensayo Counterpulsation to Upgrade Forward Flow in Stroke (CUFFS). J Accidente
G, Junghans U, Villringer A, et al. Seguridad del tirofiban en el accidente cerebrovascular cerebrovascular Cerebrovasc Dis.
isquémico agudo: el ensayo SaTIS. Ataque. 2015;24:2596–2604. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.07.013
2011;42:2388–2392. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.599662 235. Saver JL, Starkman S, Eckstein M, Stratton SJ, Pratt FD, Hamilton S, Conwit R, Liebeskind DS,
218. Pancioli AM, Broderick J, Brott T, Tomsick T, Khoury J, Bean J, del Zoppo G, Kleindorfer D, Woo Sung G, Kramer I, et al; Investigadores y Coordinadores de FASTMAG. Uso prehospitalario de
D, Khatri P, et al; Investigadores del ensayo CLEAR. El enfoque combinado para la lisis sulfato de magnesio como neuroprotección en el ictus agudo. N Inglés J Med. 2015;372:528–
utilizando eptifibatide y rtPA en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: el ensayo
CLEAR de accidente cerebrovascular. Ataque. 536. doi: 10.1056/NEJMoa1408827
2008;39:3268–3276. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.517656 236. Lapchak PA. Adoptar un enfoque ligero para el tratamiento de pacientes con accidente
219. Johnston SC, Amarenco P. Ticagrelor versus aspirina en el accidente cerebrovascular agudo o cerebrovascular isquémico agudo: ciencia traslacional de la terapia con láser infrarrojo cercano transcraneal.
ataque isquémico transitorio. N Inglés J Med. 2016;375:1395. doi: 10.1056/NEJMc1610106 Ann Med. 2010;42:576–586. doi: 10.3109/07853890.2010.532811
237. Stemer AB, Huisa BN, Zivin JA. La evolución de la terapia con láser transcraneal para el accidente
220. Ciccone A, Motto C, Abraha I, Cozzolino F, Santilli I. Inhibidores de la glicoproteína IIbIIIa para el cerebrovascular isquémico agudo, incluido un análisis combinado de NEST1 y NEST2. Curr
accidente cerebrovascular isquémico agudo. Sistema de base de datos Cochrane Rev. Cardiol Rep. 2010;12:29–33. doi: 10.1007/s1188600900713
2014:CD005208. doi: 10.1002/14651858.CD005208.pub3 238. Zivin JA, Albers GW, Bornstein N, Chippendale T, Dahlof B, Devlin T, Fisher M, Hacke W, Holt W,
221. Adams HP Jr, Effron MB, Torner J, Dávalos A, Frayne J, Teal P, Leclerc J, Oemar B, Padgett L, Ilic S, et al; para los investigadores del ensayo 2 de eficacia y seguridad de NeuroThera. Eficacia
Barnathan ES, et al; para los investigadores AbESTTII. Administración de emergencia de y seguridad de la terapia con láser transcraneal para el accidente cerebrovascular isquémico
abciximab para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: agudo. Ataque. 2009;40:1359–1364. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.547547
resultados de un ensayo internacional de fase III: Abciximab in Emergency Treatment of Stroke
Trial (AbESTTII). 239. Hacke W, Schellinger PD, Albers GW, Bornstein NM, Dahlof BL, Fulton R, Kasner SE, Shuaib A,
Ataque. 2008;39:87–99. doi: 10.1161/STROKEAHA.106.476648 Richieri SP, Dilly SG, et al; para los Comités e Investigadores NEST 3. Terapia con láser
222. Mokin M, KassHout T, KassHout O, Radovic V, Siddiqui AH, Levy EI, Snyder KV. Heparina transcraneal en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo: resultados del ensayo 3 de
intravenosa para el tratamiento de trombos intraluminales en pacientes con accidente eficacia y seguridad de Neurothera, un ensayo de dispositivo de criterio de valoración clínico de
cerebrovascular isquémico agudo: una serie de casos. J Neurointerv Surg. fase III. Ataque. 2014;45:3187–
2013;5:144–150. doi: 10.1136/neurintsurg2011010134 3193.doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005795
223. Vellimana AK, Kadkhodayan Y, Rich KM, Cross DT 3rd, Moran CJ, Zazulia AR, Lee JM, Chicoine 240. Anderson CS, Arima H, Lavados P, Billot L, Hackett ML, Olavarría VV, Muñoz Venturelli P, Brunser
MR, Dacey RG Jr, Derdeyn CP, et al. A, Peng B, Cui L, et al; Investigadores y coordinadores de HeadPoST. Cruzado, aleatorio por
Pacientes sintomáticos con trombo intraluminal de la arteria carótida: resultado grupos

aha
Des
http
oct
20 ensayo de posicionamiento de la cabeza en el accidente cerebrovascular agudo. N Inglés J Med. 2017;376:2437–
2447. doi: 10.1056/NEJMoa1615715
241. Alexandrov AW, Tsivgoulis G, Hill MD, Liebeskind DS, Schellinger P, Ovbiagele B, Arthur AS, Caso
V, Nogueira RG, Hemphill JC 3rd, et al. HeadPoST: ¿bien posicionado o totalmente equivocado?
Neurología.
2018;90:885–889. dos: 10.1212/WNL.0000000000005481
242. Olavarría VV, Lavados PM, MuñozVenturelli P, González F, Gaete J, Martins S, Arima H, Anderson
258. Woodhouse L, Scutt P, Krishnan K, Berge E, Gommans J, Ntaios G, Wardlaw J, Sprigg N, Bath
PM; en nombre de los investigadores de ENOS.
Efecto de la administración hiperaguda (dentro de las 6 horas) de trinitrato de glicerilo transdérmico,
un donante de óxido nítrico, sobre el resultado después de un accidente cerebrovascular: análisis de
subgrupos del ensayo de eficacia del óxido nítrico en accidentes cerebrovasculares (ENOS). Ataque.
2015;46:3194–3201. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009647
259. Rai N, Prasad K, Bhatia R, Vibha D, Singh MB, Rai VK, Kumar A.
CS, Brunser AM. La posición de cabeza plana aumenta el flujo sanguíneo cerebral en el Desarrollo e implementación de una vía de atención para accidentes cerebrovasculares agudos
accidente cerebrovascular isquémico agudo de la circulación anterior: un ensayo de fase IIb
de
en un hospital de atención terciaria en la India: un estudio aleatorizado por grupos. Neurol India.
25
aleatorizado por grupos. Trazo Int J. 2018;13:600– 2016;64(suplemento):S39–S45. doi: 10.4103/00283886.178038
611.doi: 10.1177/1747493017711943 260. Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D'Este C, Drury P, Griffiths R, Cheung
243. Stead LG, Gilmore RM, Vedula KC, Weaver AL, Decker WW, Brown RD Jr. Impacto de la NW, Quinn C, et al; Grupo de Ensayantes QASC.
variabilidad aguda de la presión arterial en el resultado del accidente cerebrovascular isquímico. Implementación de protocolos de tratamiento basados en evidencia para controlar la fiebre, la
de
Neurología. 2006;66:1878–1881. doi: 10.1212/01.wnl.0000219628.78513.b5 hiperglucemia y la disfunción de la deglución en el accidente cerebrovascular agudo (QASC): un
ensayo controlado aleatorio por grupos. Lanceta. 2011;378:1699–1706. doi: 10.1016/
244. Horn J, de Haan RJ, Vermeulen M, Limburg M. Uso muy temprano de nimodipino en accidentes S01406736(11)614852
cerebrovasculares (VENUS): un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. 261. Miles A, Zeng IS, McLauchlan H, Huckabee ML. Pruebas del reflejo de la tos en la disfagia después
Ataque. 2001;32:461–465. doi: 10.1161/01.str.32.2.461 de un accidente cerebrovascular: un ensayo controlado aleatorio. J Clin Med Res. 2013;5:222–
el
245. Schrader J, Lüders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, Einhäupl K, Diener HC, Dominiak 233. doi: 10.4021/jocmr1340w
P; en nombre del Grupo de Estudio de Terapia Aguda con Candesartán Cilexetilo en 262. Joundi RA, Martino R, Saposnik G, Giannakeas V, Fang J, Kapral MK.
Supervivientes de Accidentes Cerebrovasculares. El estudio ACCESS: evaluación de la terapia Predictores y resultados del cribado de disfagia después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo.
aguda con candesartán cilexetilo en supervivientes de un accidente cerebrovascular. Ataque. 2017;48:900–906. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015332
Ataque. 2003;34:1699–1703. dos: 10.1161/01.STR.0000075777.18006.89 263. Sørensen RT, Rasmussen RS, Overgaard K, Lerche A, Johansen AM, Lindhardt T. La detección
246. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A, James M, Chernova J, Jagger C. Control de la de disfagia y la higiene bucal intensificada reducen la neumonía después de un accidente
hipertensión y la hipotensión inmediatamente después del accidente cerebrovascular (CHHIPS): cerebrovascular. J Neurosci Enfermeras. 2013;45:139–146. doi: 10.1097/JNN.0b013e31828a412c
un ensayo piloto aleatorio, controlado con placebo y doble ciego. Lanceta Neurol. 2009;8:48–56.
doi: 10.1016/S14744422(08)702631 264. Brady M, Furlanetto D, Hunter RV, Lewis S, Milne V. Intervenciones dirigidas por el personal para
247. Robinson TG, Potter JF, Ford GA, Bulpitt CJ, Chernova J, Jagger C, James MA, Knight J, Markus mejorar la higiene bucal en pacientes después de un accidente cerebrovascular. Sistema de
HS, Mistri AK, et al; Investigadores COSSACS. Efectos del tratamiento antihipertensivo después base de datos Cochrane Rev. 2006:CD003864.
de un accidente cerebrovascular agudo en el Estudio colaborativo de continuar o detener los [Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 265. Wagner C, Marchina S, Deveau JA, Frayne C, Sulmonte K, Kumar S. 20112012.
antihipertensivos después de un accidente cerebrovascular (COSSACS): un ensayo prospectivo, Riesgo de neumonía asociada al ictus e higiene bucal. Enfermedad Cerebrovasc.
aleatorizado, abierto y con criterios de valoración ciegos. 2016;41:35–39. doi: 10.1159/000440733
Lanceta Neurol. 2010;9:767–775. doi: 10.1016/S14744422(10)701630 266. Dennis M, Lewis S, Cranswick G, Forbes J; Colaboración en el ensayo FOOD.
248. He J, Zhang Y, Xu T, Zhao Q, Wang D, Chen CS, Tong W, Liu C, Xu T, Ju Z, et al; Investigadores ALIMENTOS: ensayo multicéntrico aleatorizado que evalúa las políticas de alimentación en
del CATIS. Efectos de la reducción inmediata de la presión arterial sobre la muerte y la pacientes ingresados en el hospital con un ictus reciente. Evaluación de tecnologías sanitarias.
discapacidad grave en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: el ensayo 2006;10:iii–iv, ix.
clínico aleatorizado CATIS. JAMA. 2014;311:479–489. doi: 10.1001/jama.2013.282543 267. Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Intervenciones para la disfagia y soporte nutricional
en el ictus agudo y subagudo. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2012;10:CD000323.
249. Investigadores de juicio de ENOS, Bath PM, Woodhouse L, Scutt P, Krishnan K, Wardlaw JM, doi: 10.1002/14651858.CD000323.pub2
Bereczki D, Sprigg N, Berge E, Beridze M, Caso V, et al. 268. Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Forbes J, Murray G; Colaboración en ensayos CLOTS
Eficacia del óxido nítrico, con o sin tratamiento antihipertensivo continuo, para el tratamiento de (coágulos en piernas o medias después de un accidente cerebrovascular).
la presión arterial alta en el accidente cerebrovascular agudo (ENOS): un ensayo controlado Efectividad de la compresión neumática intermitente en la reducción del riesgo de trombosis
aleatorio parcialfactorial. Lanceta. 2015;385:617–628. venosa profunda en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular (CLOTS 3): un
250. Kaste M, Fogelholm R, Erilä T, Palomäki H, Murros K, Rissanen A, Sarna S. Un ensayo aleatorizado, ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lanceta. 2013;382:516–524. doi: 10.1016/
doble ciego y controlado con placebo de nimodipina en el accidente cerebrovascular isquémico S01406736(13)610508
hemisférico agudo. Ataque. 1994;25:1348–1353. doi: 10.1161/01.str.25.7.1348 269. Dennis M, Caso V, Kappelle LJ, Pavlovic A, Sandercock P; Organización Europea de Ictus.
Directrices de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO) para la
251. Wahlgren NG, MacMahon DG, De Keyser J, Indredavik B, Ryman T. The Intravenous Nimodipine profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes inmóviles con accidente cerebrovascular
West European Trial (INWEST) de nimodipina en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. Eur Stroke J. 2016;1:6–19. doi: 10.1177/2396987316628384
isquémico agudo. Enfermedad Cerebrovasc. 1994;4:204–210.
270. Meader N, MoeByrne T, Llewellyn A, Mitchell AJ. Detección de depresión mayor postictus: un
252. Eveson DJ, Robinson TG, Potter JF. Lisinopril para el tratamiento de la hipertensión dentro de las metanálisis de estudios de validez diagnóstica. J Neurol Neurocirugía Psiquiatría. 2014;85:198–
primeras 24 horas del accidente cerebrovascular isquémico agudo y seguimiento. 206. doi: 10.1136/jnnp2012304194
Soy J hipertensos. 2007;20:270–277. doi: 10.1016/j.amjhyper.2006.08.005
253. Bath PM, Martin RH, Palesch Y, Cotton D, Yusuf S, Sacco R, Diener HC, Toni D, Estol C, Roberts 271. Berg A, Lönnqvist J, Palomäki H, Kaste M. Evaluación de la depresión después de un accidente
R; para el Grupo de Estudio PROFESS. Efecto de telmisartán sobre el resultado funcional, la cerebrovascular: una comparación de diferentes instrumentos de detección. Ataque.
recurrencia y la presión arterial en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico leve 2009;40:523–529. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.527705
agudo: un análisis de subgrupo PRoFESS. 272. Kang HJ, Stewart R, Kim JM, Jang JE, Kim SY, Bae KY, Kim SW, Shin IS, Park MS, Cho KH, et al.
Ataque. 2009;40:3541–3546. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.555623 Validez comparativa de las escalas de evaluación de la depresión para el cribado de la depresión
254. Sandset EC, Bath PM, Boysen G, Jatuzis D, Kõrv J, Lüders S, Murray GD, Richter PS, Roine RO, posictus. J Trastorno del afecto.
Terént A, et al; Grupo de estudio SCAST. 2013;147:186–191. dos: 10.1016/j.jad.2012.10.035
El bloqueador de los receptores de angiotensina candesartán para el tratamiento del accidente 273. Williams LS, Kroenke K, Bakas T, Plue LD, Brizendine E, Tu W, Hendrie H.
cerebrovascular agudo (SCAST): un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. Gestión de la atención de la depresión posictus: un ensayo controlado y aleatorizado.
Lanceta. 2011;377:741–750. doi: 10.1016/S01406736(11)601049 Ataque. 2007;38:998–1003. dos: 10.1161/01.STR.0000257319.14023.61
255. Bath PM, Krishnan K. Intervenciones para alterar deliberadamente la presión arterial en un 274. Westendorp WF, Vermeij JD, Zock E, Hooijenga IJ, Kruyt ND, Bosboom HJ, Kwa VI, Weisfelt M,
accidente cerebrovascular agudo. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2014:CD000039. Remmers MJ, ten Houten R, et al; PASA investigadores. Estudio sobre antibióticos preventivos
256. Oh MS, Yu KH, Hong KS, Kang DW, Park JM, Bae HJ, Koo J, Lee J, Lee BC; Grupo de estudio en accidentes cerebrovasculares (PASS): un ensayo clínico pragmático, aleatorizado, abierto y
sobre la eficacia de valsartán en la reducción modesta de la presión arterial en el accidente enmascarado con criterios de valoración.
cerebrovascular isquémico agudo (VENTURE). Reducción modesta de la presión arterial con Lanceta. 2015;385:1519–1526. doi: 10.1016/S01406736(14)624569
valsartán en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: un ensayo de criterio de valoración 275. Kalra L, Irshad S, Hodsoll J, Simpson M, Gulliford M, Smithard D, Patel A, RebolloMesa I;
prospectivo, aleatorizado, abierto y ciego. Trazo Int J. 2015;10:745–751. doi: 10.1111/ijs.12446 Investigadores de STROKEINF. Antibióticos profilácticos después de un accidente
cerebrovascular agudo para reducir la neumonía en pacientes con disfagia (STROKEINF): un
257. Lee M, Ovbiagele B, Hong KS, Wu YL, Lee JE, Rao NM, Feng W, Saver JL. ensayo clínico controlado, prospectivo, aleatorizado por grupos, abierto, enmascarado y
Efecto de la reducción de la presión arterial en el accidente cerebrovascular isquémico temprano: metanálisis. controlado. Lanceta. 2015;386:1835–1844. doi: 10.1016/S01406736(15)001269

aha
Des
http
oct
20 276. Liu L, Xiong XY, Zhang Q, Fan XT, Yang QW. La eficacia de los antibióticos profilácticos en las
infecciones posteriores a un accidente cerebrovascular: una revisión sistemática actualizada y
un metanálisis. Representante de ciencia 2016;6:36656. doi: 10.1038/srep36656
277. Zheng F, Spreckelsen NV, Zhang X, Stavrinou P, Timmer M, Dohmen C, Goldbrunner R, Cao F,
Zhang Q, Ran Q, et al. ¿Se deben utilizar antibióticos preventivos en pacientes con ictus
agudo? Una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Más uno.
2017;12:e0186607. doi: 10.1371/journal.pone.0186607
pacientes mayores de 70 años. J Cerebrovasc Endovasc Neurocirugía.
2012;14:65–74. dos: 10.7461/jcen.2012.14.2.65
294. Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J, Bösel J, Amiri H, Sakowitz OW, Gondan M, Schiller P, Limprecht
R, Luntz S, et al; Investigadores de DESTINO II. Hemicraniectomía en pacientes mayores con
accidente cerebrovascular extenso de la arteria cerebral media. N Inglés J Med.
2014;370:1091–1100. doi: 10.1056/NEJMoa1311367
295. Zhao J, Su YY, Zhang Y, Zhang YZ, Zhao R, Wang L, Gao R, Chen W, Gao D. Hemicraniectomía
de
278. Vermeij JD, Westendorp WF, Dippel DW, van de Beek D, Nederkoorn PJ. Terapia con antibióticos descompresiva en el infarto maligno de la arteria cerebral media: un ensayo controlado
25
para prevenir infecciones en personas con accidente cerebrovascular agudo. Sistema de base aleatorio que incluye pacientes de hasta 80 años viejo. Cuidado del neurocrito. 2012;17:161–
de datos Cochrane Rev. 2018;1:CD008530. doi: 10.1002/14651858.CD008530.pub3 171. doi: 10.1007/s1202801297033
296. Raco A, Caroli E, Isidori A, Salvati M. Manejo del infarto cerebeloso agudo: la experiencia de una
279. Grupo de colaboración de ensayo AVERT, Bernhardt J, Langhorne P, Lindley RI, Thrift AG, institución. Neurocirugía. 2003;53:1061–
de
Ellery F, Collier J, Churilov L, Moodie M, Dewey H, Donnan G. 1065. dos: 10.1227/01.neu.0000088766.34559.3e
Eficacia y seguridad de la movilización muy temprana dentro de las 24 h posteriores al inicio del 297. Mostofi K. Manejo neuroquirúrgico del resultado de infarto cerebeloso masivo en 53 pacientes.
accidente cerebrovascular (AVERT): un ensayo controlado aleatorio. Lanceta. 2015;386:46–55. Cirugía Neurol Int. 2013;4:28. doi: 10.4103/21527806.107906
280. Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P,
Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke W; Investigadores DECIMAL, 298. Heidenreich JO, Hsu D, Wang G, Jesberger JA, Tarr RW, Zaidat OO, Sunshine JL. Los resultados
el
DESTINY y HAMLET. Cirugía descompresiva temprana en el infarto maligno de la arteria de las imágenes por resonancia magnética pueden afectar las decisiones terapéuticas en la
cerebral media: un análisis conjunto de tres ensayos controlados aleatorios. Lanceta Neurol. atención del accidente cerebrovascular hiperagudo. Acta Radiol. 2008;49:550–557. doi:
2007;6:215–222. doi: 10.1016/S14744422(07)700364 10.1080/02841850801958320
299. Colaboradores del ensayo de endarterectomía carotídea sintomática de América del Norte,
Barnett HJM, Taylor DW, Haynes RB, Sackett DL, Peerless SJ, Ferguson GG, Fox AJ, Rankin
281. Christensen MS, Paulson OB, Olesen J, Alexander SC, Skinhoj E, Dam WH, Lassen NA. RN, Hachinski VC, Wiebers DO, et al. Efecto beneficioso de la endarterectomía carotídea en
Apoplejía cerebral (ictus) tratada con o sin hiperventilación artificial prolongada, 1: circulación pacientes sintomáticos con estenosis carotídea de alto grado. N Inglés J Med. 1991;325:445–
cerebral, evolución clínica y causa de muerte. Ataque. 1973;4:568–631. doi: 453. doi: 10.1056/NEJM199108153250701
10.1161/01.str.4.4.568
300. Ensayo aleatorizado de endarterectomía para estenosis carotídea sintomática reciente: resultados
282. Ausina A, Báguena M, Nadal M, Manrique S, Ferrer A, Sahuquillo J, Garnacho A. Cambios finales del ensayo europeo de cirugía carotídea (ECST) del MRC. Lanceta. 1998;351:1379–
hemodinámicos cerebrales durante la hipocapnia sostenida en un traumatismo 1387.
craneoencefálico grave: ¿puede la hiperventilación causar isquemia cerebral? 301. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE, Sillesen
Acta Neurochir Supl. 1998;71:1–4. doi: 10.1007/9783709164754_1 H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, et al; Investigadores de prevención de accidentes
283. Steiner LA, Balestreri M, Johnston AJ, Czosnyka M, Coles JP, Chatfield DA, Smielewski P, cerebrovasculares mediante la reducción agresiva de los niveles de colesterol (SPARCL).
Pickard JD, Menon DK. Reducciones moderadas sostenidas en el CO2 arterial después de Atorvastatina en dosis altas después de un accidente cerebrovascular o ataque isquémico
un trauma cerebral, evolución temporal de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y la transitorio. N Inglés J Med. 2006;355:549–
presión intracraneal. Medicina de Cuidados Intensivos. 559. dos: 10.1056/NEJMoa061894
2004;30:2180–2187. dos: 10.1007/s0013400424636 302. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A.
284. Carrera E, Steiner LA, Castellani G, Smielewski P, Zweifel C, Haubrich C, Pickard JD, Menon Estudio europeo de prevención del ictus, 2: dipiridamol y ácido acetilsalicílico en la prevención
DK, Czosnyka M. Cambios en la distensibilidad compartimental cerebral durante la hipocapnia secundaria del ictus. J Neurol Ciencias. 1996;143:1–13. doi: 10.1016/s0022510x(96)003085
leve en pacientes con lesión cerebral traumática. J Neurotrauma. 2011;28:889–896. doi:
10.1089/neu.2010.1377 303. Comité Directivo CAPRIE. Un ensayo aleatorizado y ciego de clopidogrel versus aspirina en
pacientes con riesgo de eventos isquémicos (CAPRIE): Comité Directivo de CAPRIE. Lanceta.
285. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, Gruemer H, Young HF. 1996;348:1329–1339. doi: 10.1016/s01406736(96)094573
Efectos adversos de la hiperventilación prolongada en pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave: un ensayo clínico aleatorizado. J Neurocirugía. 304. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers
1991;75:731–739. dos: 10.3171/jns.1991.75.5.0731 GW, Bath P, et al; Grupo de Estudio PROFESS. Aspirina y dipiridamol de liberación prolongada
286. Wan YH, Nie C, Wang HL, Huang CY. Hipotermia terapéutica (diferentes profundidades, versus clopidogrel para el accidente cerebrovascular recurrente. N Inglés J Med.
duraciones y velocidades de recalentamiento) para el accidente cerebrovascular isquémico 2008;359:1238–1251. doi: 10.1056/NEJMoa0805002
agudo: un metanálisis. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis. 2014;23:2736–2747.
doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.06.017 305. Grupo Colaborador SALT. Ensayo sueco de aspirina en dosis bajas (SALT) de 75 mg de aspirina
287. Maciel CB, Sheth KN. Accidente cerebrovascular maligno de MCA: una actualización sobre la como profilaxis secundaria después de eventos isquémicos cerebrovasculares. Lanceta.
descompresión quirúrgica y direcciones futuras. Curr Atheroscler Rep. 2015;17:40. doi: 1991;338:1345–1349.
10.1007/s1188301505194 306. Grupo Colaborativo PROGRESS. Ensayo aleatorizado de un régimen para bajar la presión
288. Yang MH, Lin HY, Fu J, Roodrajeetsing G, Shi SL, Xiao SW. arterial basado en perindopril entre 6.105 personas con accidente cerebrovascular o ataque
Hemicraniectomía descompresiva en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral isquémico transitorio previo. Lanceta. 2001;358:1033–
media: una revisión sistemática y un metanálisis. Cirujano. 1041.doi: 10.1016/S01406736(01)061785
2015;13:230–240. doi: 10.1016/j.surge.2014.12.002 307. Burke JF, Gelb DJ, Quint DJ, Morgenstern LB, Kerber KA. El impacto de la resonancia magnética
289. Agarwalla PK, Stapleton CJ, Ogilvy CS. Craniectomía en el ictus isquímico agudo. Neurocirugía. en el manejo y los resultados del accidente cerebrovascular: una revisión sistemática. Práctica
2014;74(suplemento 1):S151–S162. doi: 10.1227/NEU.0000000000000226 de J Eval Clin. 2013;19:987–993. doi: 10.1111/jep.12011
308. Wardlaw J, Brazzelli M, Miranda H, Chappell F, McNamee P, Scotland G, Quayyum Z, Martin D,
290. Alexander P, HeelsAnsdell D, Siemieniuk R, Bhatnagar N, Chang Y, Fei Y, Zhang Y, McLeod S, Shuler K, Sandercock P, et al. Una evaluación de la rentabilidad de la resonancia magnética,
Prasad K, Guyatt G. Hemicraniectomía versus tratamiento médico con infarto grande de MCA: incluidas las imágenes ponderadas por difusión, en pacientes con ataque isquémico transitorio
una revisión y metanálisis. y accidente cerebrovascular menor: una revisión sistemática, metanálisis y evaluación
Abierto BMJ. 2016;6:e014390. doi: 10.1136/bmjopen2016014390 económica.
291. Sundseth J, Sundseth A, Jacobsen EA, Pripp AH, Sorteberg W, Altmann M, Lindegaard KF, Berg Evaluación de tecnologías sanitarias. 2014;18:1–368, v–vi. doi: 10.3310/hta18270
Johnsen J, Thommessen B. Predictores de muerte hospitalaria temprana después de una 309. ErtlWagner B, Brandt T, Seifart C, Forsting M. Consecuencias diagnósticas y terapéuticas de
craniectomía descompresiva en un infarto inflamado de la arteria cerebral media. Acta la repetición de imágenes cerebrales y el seguimiento de imágenes vasculares en pacientes
Neurochir (Viena). 2017;159:301– con accidente cerebrovascular. AJNR Am J Neuroradiol. 1999;20:37–42.
306.doi: 10.1007/s0070101630490 310. Schneider LB, Libman RB, Kanner R. Utilidad de la repetición de imágenes cerebrales en
292. Suyama K, Horie N, Hayashi K, Nagata I. Encuesta nacional sobre hemicraniectomía accidentes cerebrovasculares. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17:1259–1263.
descompresiva para el infarto maligno de la arteria cerebral media en Japón. Neurocirugía 311. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, Iversen HK, NielsenKudsk JE, Settergren
Mundial. 2014;82:1158–1163. doi: 10.1016/j.wneu.2014.07.015 M, Sjöstrand C, Roine RO, HildickSmith D, et al; Investigadores del estudio clínico Gore
REDUCE. Cierre del foramen oval permeable o tratamiento antiplaquetario para el accidente
293. Yu JW, Choi JH, Kim DH, Cha JK, Huh JT. Resultado después de la craniectomía descompresiva cerebrovascular criptogénico. N Inglés J Med.
por infarto maligno de la arteria cerebral media en 2017;377:1033–1042. doi: 10.1056/NEJMoa1707404

aha
Des
http
oct
20 312. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L, Arquizan C, Béjot
Y, Vuillier F, Detante O, et al; CERRAR Investigadores. Cierre del foramen oval permeable
o anticoagulación versus antiplaquetarios después de un accidente cerebrovascular. N
Inglés J Med. 2017;377:1011–1021. doi: 10.1056/NEJMoa1705915
313. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, Smalling RW, Berry S, MacDonald LA, Marks DS, Tirschwell
DL; RESPETO Investigadores. Cierre del foramen oval permeable versus tratamiento
329. Strömberg S, Nordanstig A, Bentzel T, Österberg K, Bergström GM.
Riesgo de accidente cerebrovascular recurrente temprano en la estenosis carotídea
sintomática. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015;49:137–144. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.11.004
330. Kazandjian C, Kretz B, Lemogne B, Aboa Eboulé C, Béjot Y, Steinmetz E.
Influencia del tipo de infarto cerebral y el momento de la intervención en los primeros
resultados después de la endarterectomía carotídea por estenosis sintomática. J Vasc
Surg. 2016;63:1256–1261. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.097
médico después de un accidente cerebrovascular criptogénico. N Inglés J Med. 331. Azzini C, Gentile M, De Vito A, Traina L, Sette E, Fainardi E, Mascoli F, Casetta I.
2013;368:1092–1100. doi: 10.1056/NEJMoa1301440
de
Endarterectomía carotídea muy temprana después de trombólisis intravenosa. Eur J Vasc
25
314. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS, Tirschwell DL; Endovasc Surg. 2016;51:482–486. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.11.006
RESPETO Investigadores. Resultados a largo plazo del cierre del foramen oval permeable
o del tratamiento médico después de un accidente cerebrovascular. N Inglés J Med. 332. Adachi K, Sadato A, Hayakawa M, Maeda S, Hirose Y. Colocación de stent en la arteria
2017;377:1022–1032. doi: 10.1056/NEJMoa1610057 carótida aguda en estenosis sintomática de la arteria carótida cervical de alto grado.
de
315. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, Khattab AA, HildickSmith D, Dudek D, Andersen G, Ibrahim Neurocirugía Rev. 2017;40:45–51. doi: 10.1007/s1014301607374
R, Schuler G, Walton AS, et al; Investigadores de juicios de PC. 333. Vasconcelos V, Cassola N, da Silva EM, BaptistaSilva JC. Tratamiento inmediato versus
Cierre percutáneo del agujero oval permeable en embolia criptogénica. diferido para la estenosis reciente sintomática de la arteria carótida. Sistema de base de
N Inglés J Med. 2013;368:1083–1091. doi: 10.1056/NEJMoa1211716 datos Cochrane Rev. 2016;9:CD011401. doi: 10.1002/14651858.CD011401.pub2
316. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, Mauri L, Adams H, Albers GW, Felberg R, Herrmann H,
el
Kar S, Landzberg M, et al; CIERRE I Investigadores. Cierre o tratamiento médico del ictus 334. Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW, Clagett GP, Barnes RW, Wallace MC, Taylor DW,
criptogénico con agujero oval permeable. N Inglés J Med. 2012;366:991–999. doi: 10.1056/ Haynes RB, Finan JW, Hachinski VC, et al. El ensayo norteamericano de endarterectomía
NEJMoa1009639 carotídea sintomática: resultados quirúrgicos en 1415 pacientes. Ataque. 1999;30:1751–
1758. doi: 10.1161/01.str.30.9.1751
317. Lee PH, Song JK, Kim JS, Heo R, Lee S, Kim DH, Song JM, Kang DH, Kwon SU, Kang DW, 335. Chimowitz MI, Lynn MJ, HowlettSmith H, Stern BJ, Hertzberg VS, Frankel MR, Levine SR,
et al. Accidente cerebrovascular criptogénico y foramen oval permeable de alto riesgo: el Chaturvedi S, Kasner SE, Benesch CG, et al; Investigadores del ensayo de enfermedad
ensayo DEFENSEPFO. J. Am Coll Cardiol. intracraneal sintomática con warfarina y aspirina.
2018;71:2335–2342. doi:10.1016/j.jacc.2018.02.046 Comparación de warfarina y aspirina para la estenosis arterial intracraneal sintomática. N
318. Turc G, Calvet D, Guerin P, Sroussi M, Chatellier G, Mas JL, Investigadores CLOSE. Inglés J Med. 2005;352:1305–1316. doi: 10.1056/NEJMoa043033
Tratamiento de cierre, anticoagulación o antiplaquetarios para el accidente cerebrovascular
criptogénico con foramen oval permeable: revisión sistemática de ensayos aleatorios, 336. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, Janis LS, Lutsep HL,
metanálisis secuencial y nuevos conocimientos del estudio CLOSE. Barnwell SL, Waters MF, et al; Investigadores del ensayo SAMMPRIS. Colocación de stent
Asociación J Am Heart. 2018;7:e008356. doi: 10.1161/JAHA.117.008356 versus tratamiento médico agresivo para la estenosis arterial intracraneal. N Inglés J Med.
319. Mir H, Siemieniuk RAC, Ge L, Foroutan F, Fralick M, Syed T, Lopes LC, Kuijpers T, Mas JL, 2011;365:993–1003. doi: 10.1056/NEJMoa1105335
Vandvik PO, et al. Cierre del foramen oval permeable, tratamiento antiplaquetario o
anticoagulación en pacientes con foramen oval permeable y accidente cerebrovascular 337. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, Fiorella D, Turan TN, Janis LS, Montgomery J, Nizam
criptogénico: una revisión sistemática y un metanálisis en red que incorpora evidencia A, Lane BF, Lutsep HL, et al; Colocación de stent y tratamiento médico agresivo para
externa complementaria. Abierto BMJ. prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes en investigadores de ensayos de
2018;8:e023761. doi: 10.1136/bmjopen2018023761 estenosis intracraneal. Tratamiento médico agresivo con o sin stent en pacientes de alto
320. Qiu B, Cai Y, Wang D, Lin J, Fan Y. Cierre versus tratamiento médico para el foramen oval riesgo con estenosis de la arteria intracraneal (SAMMPRIS): los resultados finales de un
permeable en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico: un metanálisis ensayo aleatorizado. Lanceta.
actualizado de ensayos controlados aleatorios. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc 2014;383:333–341. dos: 10.1016/S01406736(13)620383
Dis. 2018;27:3463–3472. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.08.008 338. Lutsep HL, Barnwell SL, Larsen DT, Lynn MJ, Hong M, Turan TN, Derdeyn CP, Fiorella D,
321. Giacoppo D, Caronna N, Frangieh AH, Michel J, Andò G, Tarantini G, Kasel AM, Capodanno Janis LS, Chimowitz MI; para los investigadores de SAMMPRIS. Resultado en pacientes
D, Byrne RA. Efectividad y seguridad a largo plazo del cierre transcatéter del foramen oval que previamente recibieron terapia antitrombótica en el ensayo SAMMPRIS: análisis de
permeable en comparación con la terapia antitrombótica sola: un metanálisis de seis subgrupos. Ataque. 2015;46:775–779. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.007752
ensayos clínicos aleatorios y 3560 pacientes con datos reconstruidos del tiempo transcurrido
hasta el evento. Eurointervención. 339. Chaturvedi S, Turan TN, Lynn MJ, Derdeyn CP, Fiorella D, Janis LS, Chimowitz MI; para los
2018;14:857–867. dos: 10.4244/EIJD1800341 investigadores del ensayo SAMMPRIS. ¿Las características de los pacientes explican las
322. Niu X, OuYang G, Yan PF, Huang SL, Zhang ZT, Zhang ZH. Cierre del foramen oval diferencias en los resultados entre los pacientes tratados médicamente en SAMMPRIS y
permeable para pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico: una revisión WASID? Ataque. 2015;46:2562–2567. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009656
sistemática actualizada y un metanálisis de ensayos aleatorios. J Neurol.
2018;265:1259–1268. dos: 10.1007/s0041501887662 340. Kallmünzer B, Breuer L, Kahl N, Bobinger T, RaazSchrauder D, Huttner HB, Schwab S,
323. Li J, Liu J, Liu M, Zhang S, Hao Z, Zhang J, Zhang C. Cierre versus terapia médica para Köhrmann M. Arritmias cardíacas graves después de un accidente cerebrovascular:
prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con foramen oval permeable incidencia, evolución temporal y predictores: un análisis prospectivo sistemático. Ataque.
y antecedentes de accidente cerebrovascular criptogénico o ataque isquémico transitorio. 2012;43:2892–2897. doi: 10.1161/STROKEAHA.
Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2015:CD009938. 112.664318
324. McIntyre WF, Spence J, BelleyCote EP. Evaluación de la calidad de la evidencia que 341. FernándezMenéndez S, GarcíaSantiago R, VegaPrimo A, González Nafría N, LaraLezama
respalda el cierre del foramen oval permeable sobre el tratamiento médico después de un LB, RedondoRobles L, MontesMontes M, RiveiraRodríguez MC, TejadaGarcía J. Cardiac
accidente cerebrovascular criptogénico. Eur Heart J. 2018;39:3618–3619. doi: 10.1093/ arrhythmias in stroke unit patients: evaluation of the cardiac monitoring data. Neurologia.
eurheartj/ehy496 2016;31:289–295. doi: 10.1016/j.nrl.2015.03.013
325. Ois A, CuadradoGodia E, RodríguezCampello A, JimenezConde J, Roquer J. High risk of
early neurological recurrence in symptomatic carotid stenosis. Stroke. 2009;40:2727– 342. Grupo de estudio EAFT (ensayo europeo de fibrilación auricular). Prevención secundaria en
2731. doi: 10.1161/STROKEAHA. fibrilación auricular no reumática tras ataque isquémico transitorio o ictus menor. Lanceta.
109.548032 1993;342:1255–1262.
326. De Rango P, Brown MM, Chaturvedi S, Howard VJ, Jovin T, Mazya MV, Paciaroni M, 343. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, Ruíz Vargas E, Riccio PM, Hachinski V. Diagnóstico
Manzone A, Farchioni L, Caso V. Resumen de evidencia sobre la intervención carotídea de fibrilación auricular después de un accidente cerebrovascular y un ataque isquémico
temprana para la estenosis sintomática reciente basado en el metanálisis de riesgos transitorio: una revisión sistemática y un metanálisis. Lanceta Neurol.
actuales. Ataque. 2015;46:3423–3436. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.010764 2015;14:377–387. doi: 10.1016/S14744422(15)70027X
344. Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs
[Resumen] 327. Marnane M, Ni Chroinin D, Callaly E, Sheehan OC, Merwick A, Hannon N, Horgan V, Rogers T, Beckers F, et al; Investigadores CRYSTAL AF. Accidente cerebrovascular
G, Kyne L, Moroney J, McCormack PM, et al. Recurrencia del accidente cerebrovascular criptogénico y fibrilación auricular subyacente. N Inglés J Med. 2014;370:2478–2486. doi:
dentro del período de tiempo recomendado para la endarterectomía carotídea. 10.1056/NEJMoa1313600
Neurología. 2011;77:738–743. doi: 10.1212/WNL.0b013e31822b00cf 345. Brachmann J, Morillo CA, Sanna T, Di Lazzaro V, Diener HC, Bernstein RA, Rymer M, Ziegler
328. Johansson EP, Arnerlöv C, Wester P. Riesgo de accidente cerebrovascular recurrente antes PD, Liu S, Passman RS. Descubriendo la fibrilación auricular más allá de la monitorización
de la endarterectomía carotídea: el estudio ANSYSCAP. Trazo Int J. 2013;8:220– a corto plazo en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico: resultados de tres
227.doi:10.1111/j.17474949.2012.00790.x años de Cryptogenic Stroke and Underlying

aha
Des
http
oct
20 Ensayo de fibrilación auricular. Electrofisiol de arritmo circular. 2016;9:e003333. doi:
10.1161/CIRCEP.115.003333
[ PubMed ] 346. Wachter R, Gröschel K, Gelbrich G, Hamann GF, Kermer P, Liman J, Seegers
J, Wasser K, Schulte A, Jürries F, et al; BuscarFRANDOMIZADO
Investigadores y Coordinadores. Monitorización de electrocardiograma Holter en pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico agudo (FindAFrandomised): un ensayo
controlado aleatorio abierto. Lanceta Neurol. 2017;16:282–290. doi: 10.1016/
362. Secades S, Martín M, Corros C, Rodríguez ML, GarcíaCampos A, de la Hera Galarza JM,
Lambert JL. Diagnostic yield of echocardiography in stroke: should we improve patient
selection? Neurologia. 2013;28:15–
18. doi: 10.1016/j.nrl.2012.03.002
363. Kapral MK, Plata FL. Atención sanitaria preventiva, actualización de 1999, 2: ecocardiografía
para la detección de una fuente cardíaca de émbolo en pacientes con accidente
cerebrovascular: Grupo de trabajo canadiense sobre atención sanitaria preventiva. CMAJ.
S14744422(17)300029 1999;161:989–996.
347. Martin DT, Bersohn MM, Waldo AL, Wathen MS, Choucair WK, Lip GY, Ip J, Holcomb R,
de
364. Connors JM. Pruebas de trombofilia y trombosis venosa. N Inglés J Med. 2017;377:1177–
25
Akar JG, Halperin JL; Investigadores de IMPACTO. 1187. doi: 10.1056/NEJMra1700365
Ensayo aleatorizado de monitorización de arritmia auricular para guiar la anticoagulación 365. Morris JG, Singh S, Fisher M. Pruebas de trombofilias hereditarias en accidentes
en pacientes con desfibrilador implantado y dispositivos de resincronización cardíaca. Eur cerebrovasculares arteriales: ¿pueden causar más daño que beneficio? Ataque. 2010;41:2985–
Heart J. 2015;36:1660–1668. doi: 10.1093/eurheartj/ehv115 2990. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.595199
de
348. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, Panzov V, Thorpe KE, Hall J, Vaid H, O'Donnell M, 366. Brown DL, Chervin RD, Hickenbottom SL, Langa KM, Morgenstern LB. Detección de apnea
Laupacis A, Côté R, et al; ABRACE Investigadores y Coordinadores. Fibrilación auricular obstructiva del sueño en pacientes con accidente cerebrovascular: un análisis de
en pacientes con ictus criptogénico. N Inglés J Med. 2014;370:2467–2477. doi: 10.1056/ rentabilidad. Ataque. 2005;36:1291–1293. doi: 10.1161/01.STR.0000166055.52742.2b
NEJMoa1311376
349. Higgins P, Dawson J, MacFarlane PW, McArthur K, Langhorne P, Lees KR. Valor predictivo 367. Paquete AI, Pien GW. Actualización sobre el sueño y sus trastornos. Annu Rev Med.
el
de los paroxismos de fibrilación auricular recién detectados en pacientes con accidente 2011;62:447–460. doi: 10.1146/annurevmed050409104056
cerebrovascular isquémico agudo, para fibrilación auricular después de 90 días. 368. Medeiros CA, de Bruin VM, Andrade GM, Coutinho WM, de CastroSilva C, de Bruin PF.
Ataque. 2014;45:2134–2136. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005405 Apnea obstructiva del sueño y biomarcadores de inflamación en el accidente
350. Bath PM, Woodhouse LJ, Appleton JP, Beridze M, Christensen H, Dineen RA, Duley L, cerebrovascular isquémico. Acta Neurol Scand. 2012;126:17–22. doi: 10.1111/
England TJ, Flaherty K, Havard D, et al; Investigadores de la TARDIS. Terapia j.16000404.2011.01589.x
antiplaquetaria con aspirina, clopidogrel y dipiridamol versus clopidogrel solo o aspirina 369. Camilo MR, Sander HH, Eckeli AL, Fernandes RM, Dos SantosPontelli TE, Leite JP,
y dipiridamol en pacientes con isquemia cerebral aguda (TARDIS): un ensayo de PontesNeto OM. Puntuación SOS: una puntuación optimizada para detectar apnea
superioridad de fase 3, aleatorizado, abierto. Lanceta. 2018;391:850–859. doi: 10.1016/ obstructiva del sueño en pacientes con accidente cerebrovascular agudo.
S01406736(17)328490 Dormir Med. 2014;15:1021–1024. doi: 10.1016/j.sleep.2014.03.026
370. Stahl SM, Yaggi HK, Taylor S, Qin L, Ivan CS, Austin C, Ferguson J, Radulescu R, Tobias
351. Meenan RT, Saha S, Chou R, Swarztrauber K, Krages KP, O'KeefeeRosetti M, McDonagh L, Sico J, et al. Ubicación del infarto y apnea del sueño: evaluación de la posible
M, Chan BK, Hornbrook MC, Helfand M. asociación en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Dormir Med.
Efectividad y rentabilidad de la ecocardiografía y las imágenes carotídeas en el 2015;16:1198–1203. doi: 10.1016/j.sleep.2015.07.003
tratamiento del accidente cerebrovascular. Evaluación de Evid Rep Technol (Summ). 371. Parra O, SánchezArmengol A, Bonnin M, Arboix A, CamposRodríguez F, PérezRonchel
2002:1–10. J, DuránCantolla J, de la Torre G, González Marcos JR, de la Peña M, et al. Early
352. Menon BK, Coulter JI, Bal S, Godzwon C, Weeks S, Hutchison S, Hill MD, Coutts SB. treatment of obstructive apnoea and stroke outcome: a randomised controlled trial. Eur
Accidente cerebrovascular isquémico agudo o ataque isquémico transitorio y necesidad Respir J. 2011;37:1128–1136. doi: 10.1183/09031936.00034410
de ecocardiografía hospitalaria. Postgrado Med J. 2014;90:434–438. doi: 10.1136/
postgradomedj2013132220 372. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, Luo Y, Ou Q, Zhang X, Mediano O, Chen R, Drager LF,
353. Holmes M, Rathbone J, Littlewood C, Rawdin A, Stevenson M, Stevens J, Archer R, Evans Liu Z, et al; SAVE Investigadores y Coordinadores.
P, Wang J. Ecocardiografía de rutina en el tratamiento del accidente cerebrovascular y el CPAP para la prevención de eventos cardiovasculares en la apnea obstructiva del sueño.
ataque isquémico transitorio: una revisión sistemática y una evaluación económica. N Inglés J Med. 2016;375:919–931. doi: 10.1056/NEJMoa1606599
Evaluación de tecnologías sanitarias. 2014;18:1–176. doi: 10.3310/hta18160 373. Côté R, Zhang Y, Hart RG, McClure LA, Anderson DC, Talbert RL, Benavente OR. Fallo de
AAS: ¿la combinación AAS/clopidogrel confiere una mejor protección vascular a largo
354. McGrath ER, Paikin JS, Motlagh B, Salehian O, Kapral MK, O'Donnell MJ. Ecocardiografía plazo? Neurología. 2014;82:382–
transesofágica en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico criptogénico: una 389.doi: 10.1212/WNL.00000000000000076
revisión sistemática. Soy Corazón J. 2014;168:706– 374. Lee M, Saver JL, Hong KS, Rao NM, Wu YL, Ovbiagele B. Régimen antiplaquetario para
712. doi: 10.1016/j.ahj.2014.07.025 pacientes con accidentes cerebrovasculares irruptivos mientras toman aspirina: una
355. Zhang L, Harrison JK, Goldstein LB. Ecocardiografía para la detección de fuentes revisión sistemática y un metanálisis. Ataque. 2017;48:2610–2613. doi: 10.1161/
cardíacas de embolia en pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isquémico STROKEAHA.117.017895
transitorio. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis. 2012;21:577–582. doi: 10.1016/ 375. John S, Katzan I. Accidente cerebrovascular recurrente durante el tratamiento antiplaquetario.
j.jstrokecerebrovasdis.2011.01.005 Neurol Clin. 2015;33:475–489. doi: 10.1016/j.ncl.2014.12.007
356. Schaer B, Sticherling C, Lyrer P, Osswald S. Diagnóstico cardiológico en pacientes con 376. Turan TN, Maidan L, Cotsonis G, Lynn MJ, Romano JG, Levine SR, Chimowitz MI; para los
accidente cerebrovascular: un estudio integral de los resultados de las pruebas y las investigadores de enfermedades intracraneales sintomáticas con warfarina y aspirina.
implicaciones terapéuticas. Eur J Neurol. 2009;16:268–273. doi: 10.1111/ Fracaso de la terapia antitrombótica y riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes
j.14681331.2008.02413.x con estenosis intracraneal sintomática. Ataque. 2009;40:505–
357. Douen A, Pageau N, Medic S. Utilidad de las investigaciones cardiovasculares en el 509.doi: 10.1161/STROKEAHA.108.528281
tratamiento del accidente cerebrovascular: relevancia clínica e implicaciones económicas. 377. Kasner SE, Lynn MJ, Chimowitz MI, Frankel MR, HowlettSmith H, Hertzberg VS, Chaturvedi
Ataque. 2007;38:1956–1958. doi: 10.1161/STROKEAHA.106.477760 S, Levine SR, Stern BJ, Benesch CG, et al; Investigadores del ensayo de enfermedad
358. Wolber T, Maeder M, Atefy R, Bluzaite I, Blank R, Rickli H, Ammann P. ¿Debería realizarse intracraneal sintomática con aspirina y warfarina (WASID). Warfarina versus aspirina para
una ecocardiografía de rutina en todos los pacientes con accidente cerebrovascular? J la estenosis intracraneal sintomática: análisis de subgrupos de WASID. Neurología.
Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis. 2007;16:1–7. doi: 10.1016/
j.jstrokecerebrovasdis.2006.07.002 2006;67:1275–1278. dos: 10.1212/01.wnl.0000238506.76873.2f
359. Homma S, Thompson JL, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS, Teerlink JR, Ammon 378. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, Caso V, Becattini C, Marcheselli S, Rueckert C, Pezzini
SE, Graham S, Sacco RL, Mann DL, et al; Investigadores de WARCEF. Warfarina y A, Poli L, Padovani A, et al. Recurrencia temprana y hemorragia cerebral en pacientes
aspirina en pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal. N Inglés J Med. con accidente cerebrovascular isquémico agudo y fibrilación auricular: efecto de la
2012;366:1859–1869. doi: 10.1056/NEJMoa1202299 anticoagulación y su momento: el estudio RAF. Ataque.
2015;46:2175–2182. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.008891
360. Massie BM, Collins JF, Ammon SE, Armstrong PW, Cleland JG, Ezekowitz M, Jafri SM, 379. Markus HS, Hayter E, Levi C, Feldman A, Venables G, Norris J; Investigadores del ensayo
Krol WF, O'Connor CM, Schulman KA, et al; para los investigadores del ensayo WATCH. CADISS. Tratamiento antiplaquetario comparado con tratamiento anticoagulante para la
Ensayo aleatorizado de warfarina, aspirina y clopidogrel en pacientes con insuficiencia disección de la arteria cervical (CADISS): un ensayo aleatorizado. Lanceta Neurol.
cardíaca crónica: el ensayo Warfarina y terapia antiplaquetaria en insuficiencia cardíaca 2015;14:361–367. doi: 10.1016/
crónica (WATCH). Circulación. S14744422(15)700189
2009;119:1616–1624. dos: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.801753 380. Larsson SC, King A, Madigan J, Levi C, Norris JW, Markus HS. Pronóstico de los
361. Ahmad O, Ahmad KE, Dear KB, Harvey I, Hughes A, Lueck CJ. aneurismas disecantes carotídeos: resultados del CADISS y una revisión sistemática.
Ecocardiografía en la detección de cardioembolismo en una población con accidente Neurología. 2017;88:646–652. doi: 10.1212/WNL.0000000000003617
cerebrovascular. J Clin Neurosci. 2010;17:561–565. doi: 10.1016/j.jocn.2009.09.016

aha
Des
http
oct
20 381. Ahlhelm F, Benz RM, Ulmer S, Lyrer P, Stippich C, Engelter S.
Tratamiento endovascular de la disección de la arteria cervical: diez informes de casos y
revisión de la literatura. Interv Neurol. 2013;1:143–150. doi: 10.1159/000351687
382. Kim JT, Heo SH, Park MS, Chang J, Choi KH, Cho KH. Uso de antitrombóticos después de la
transformación hemorrágica en el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Más uno. 2014;9:e89798. doi: 10.1371/journal.pone.0089798
397. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identificación de accidentes
cerebrovasculares en el campo: validación prospectiva del Los Angeles Prehospital Stroke
Screen (LAPSS). Ataque. 2000;31:71–76. doi: 10.1161/01.str.31.1.71
398. Bray JE, Martin J, Cooper G, Barger B, Bernard S, Bladin C. Identificación paramédica del
accidente cerebrovascular: validación comunitaria del Melbourne Ambulance Stroke Screen.
Enfermedad Cerebrovasc. 2005;20:28–33. doi: 10.1159/000086201
[ PubMed ] 383. Inglaterra TJ, Bath PM, Sare GM, Geeganage C, Moulin T, O'Neill D, Woimant F, 399. Studnek JR, Asimos A, Dodds J, Swanson D. Evaluación de la validez de la Escala de accidentes
de
Christensen H, De Deyn P, Leys D, et al; Investigadores TAIST. cerebrovasculares prehospitalarios de Cincinnati y la Evaluación prehospitalaria médica para
25
Transformación hemorrágica asintomática del infarto y su relación con el resultado funcional y accidentes cerebrovasculares en una agencia de servicios médicos de emergencia urbana.
el subtipo de accidente cerebrovascular: evaluación del ensayo Tinzaparin in Acute Ischemic Atención de emergencia prehospitalaria. 2013;17:348–353. doi: 10.3109/10903127.2013.773113
Stroke. Ataque. 2010;41:2834–2839. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.573063 400. Chenkin J, Gladstone DJ, Verbeek PR, Lindsay P, Fang J, Black SE, Morrison L. Valor predictivo
de la herramienta de detección de accidentes cerebrovasculares prehospitalarios de Ontario
de
384. Nissen SE, Stroes E, DentAcosta RE, Rosenson RS, Lehman SJ, Sattar N, Preiss D, Bruckert E, para la identificación de pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Atención de
Ceška R, Lepor N, et al; Investigadores GAUSS3. emergencia prehospitalaria. 2009;13:153–159. doi: 10.1080/10903120802706146
Eficacia y tolerabilidad de evolocumab frente a ezetimiba en pacientes con intolerancia a las 401. Asimos AW, Ward S, Brice JH, Rosamond WD, Goldstein LB, Studnek J.
estatinas relacionada con los músculos: el ensayo clínico aleatorizado GAUSS3. JAMA. Precisión de la detección de accidentes cerebrovasculares fuera del hospital en un estado con un
2016;315:1580–1590. doi: 10.1001/jama.2016.3608 protocolo de servicios médicos de emergencia para derivar a los pacientes a centros de accidentes
el
385. Moriarty PM, Thompson PD, Cannon CP, Guyton JR, Bergeron J, Zieve FJ, Bruckert E, Jacobson cerebrovasculares agudos. Ann Emerg Med. 2014;64:509–515. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.03.024
TA, Kopecky SL, BaccaraDinet MT, et al; ODISEA ALTERNATIVA Investigadores. Eficacia y 402. Pickham D, Valdez A, Demeestere J, Lemmens R, Diaz L, Hopper S, de la Cuesta K, Rackover F,
seguridad de alirocumab versus ezetimiba en pacientes intolerantes a las estatinas, con un Miller K, Lansberg MG. Valor pronóstico de BEFAST versus FAST para identificar un accidente
grupo de desafío a las estatinas: el ensayo aleatorizado ODYSSEY ALTERNATIVE. J Clin cerebrovascular en un entorno prehospitalario. Atención de emergencia prehospitalaria.
Lipidol. 2015;9:758–769. doi: 10.1016/j.jacl.2015.08.006 2019;23:195–200. doi: 10.1080/10903127.2018.1490837
403. van Wijngaarden JD, Dirks M, Niessen LW, Huijsman R, Dippel DW.
386. LloydJones DM, Morris PB, Ballantyne CM, Birtcher KK, Daly DD Jr, DePalma SM, Minissian MB, ¿Los centros con protocolos, capacitación e infraestructura bien desarrollados tienen tasas más
Orringer CE, Smith SC, Jr. 2016 Vía de decisión por consenso de expertos del ACC sobre el altas de trombólisis para el accidente cerebrovascular isquémico agudo? QJM.
papel de las terapias sin estatinas para la reducción del colesterol LDL en el tratamiento del 2011;104:785–791. dos: 10.1093/qjmed/hcr075
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica: un informe del Grupo de Trabajo del 404. Jeng JS, Tang SC, Deng IC, Tsai LK, Yeh SJ, Yip PK. Características de los centros de accidentes
Colegio Americano de Cardiología sobre documentos de consenso de expertos clínicos. J. Am cerebrovasculares que influyen en la administración de la terapia trombolítica para el accidente
Coll Cardiol. 2016;68:92–125. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.519 cerebrovascular isquémico agudo: una encuesta nacional de los centros de accidentes
cerebrovasculares en Taiwán. J Neurol Ciencias. 2009;281:24–27. doi: 10.1016/j.jns.2009.03.004
387. Sanossian N, Saver JL, Liebeskind DS, Kim D, Razinia T, Ovbiagele B. Lograr los objetivos de 405. Douglas VC, Tong DC, Gillum LA, Zhao S, Brass LM, Dostal J, Johnston SC. ¿Los criterios de la
colesterol después de un accidente cerebrovascular: ¿es la clave el inicio con estatinas en el Brain Attack Coalition para los centros de accidentes cerebrovasculares mejoran la atención
hospital? Arco Neurol. 2006;63:1081–1083. doi: 10.1001/archneur.63.8.1081 del accidente cerebrovascular isquémico? Neurología. 2005;64:422–427. doi:
10.1212/01.WNL.0000150903.38639.E1
388. Hong KS, Lee JS. Estatinas en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: una revisión sistemática. 406. Asimos AW, Norton HJ, Price MF, Cheek WM. Rendimiento terapéutico y resultados de un
J Trazo. 2015;17:282–301. doi: 10.5853/jos.2015.17.3.282 protocolo de accidente cerebrovascular del código de un hospital universitario comunitario.
389. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM; Investigadores MÁS Acad Emerg Med. 2004;11:361–370. doi: 10.1197/j.aem.2003.12.016
RÁPIDOS. Evaluación rápida del accidente cerebrovascular y el ataque isquémico transitorio 407. Sauser K, Levine DA, Nickles AV, Reeves MJ. Variación hospitalaria en los tiempos de trombólisis
para prevenir la recurrencia temprana (FASTER): un ensayo piloto controlado aleatorio. Lanceta entre pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: las contribuciones del tiempo
Neurol. 2007;6:961–969. doi: 10.1016/S14744422(07)702508 puertaimagen y del tiempo imagenaguja. JAMA Neurol. 2014;71:1155–1161. doi: 10.1001/
jamaneurol.2014.1528
390. Yoshimura S, Uchida K, Daimon T, Takashima R, Kimura K, Morimoto T; en nombre del 408. Demaerschalk BM, Bobrow BJ, Raman R, Kiernan TE, Aguilar MI, Ingall TJ, Dodick DW, Ward
investigador del ensayo ASSORT. Ensayo controlado aleatorio de tratamiento temprano versus MP, Richemont PC, Brazdys K, et al; para los investigadores de STRokE DOC AZ TIME.
tardío con estatinas en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: ensayo Evaluación remota del equipo de accidentes cerebrovasculares utilizando una cámara de
ASSORT (Administración de estatinas en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico observación digital en Arizona: la prueba de experiencia inicial de Mayo Clinic.
agudo). Ataque. 2017;48:3057–3063. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017623 Ataque. 2010;41:1251–1258. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.574509
409. Meyer BC, Raman R, Hemmen T, Obler R, Zivin JA, Rao R, Thomas RG, Lyden PD. Eficacia de
391. Rigotti NA, Clair C, Munafo MR, Stead LF. Intervenciones para dejar de fumar en pacientes la telemedicina independiente del sitio en el ensayo STRokE DOC: un estudio prospectivo,
hospitalizados. Sistema de base de datos Cochrane Rev. ciego y aleatorizado. Lanceta Neurol.
2012:CD001837. 2008;7:787–795. dos: 10.1016/S14744422(08)701716
392. Lee MJ, Park E, Kim HC, Lee HS, Cha MJ, Kim YD, Heo JH, Nam HS. Las intervenciones 410. Rai AT, Smith MS, Boo S, Tarabishy AR, Hobbs GR, Carpenter JS. El modelo "pitcrew" para
oportunas pueden aumentar la tasa de abandono del hábito de fumar en hombres con accidente mejorar los tiempos puertaaguja en la terapia endovascular del accidente cerebrovascular: un
cerebrovascular isquémico. J Enfermeras Acad Coreanas. 2016;46:610–617. doi: 10.4040/ proyecto SixSigma. J Neurointerv Surg. 2016;8:447–
jkan.2016.46.4.610 452. doi: 10.1136/neurintsurg2015012219
393. Eisenberg MJ, Windle SB, Roy N, Old W, Grondin FR, Bata I, Iskander A, Lauzon C, Srivastava 411. Muir KW, Ford GA, Messow CM, Ford I, Murray A, Clifton A, Brown MM, Madigan J, Lenthall R,
N, Clarke A, et al; Investigadores EVITA. Vareniclina para dejar de fumar en pacientes Robertson F, et al; Investigadores PISTE. Terapia endovascular para el accidente
hospitalizados con síndrome coronario agudo. Circulación. 2016;133:21–30. doi: 10.1161/ cerebrovascular isquémico agudo: ensayo controlado, aleatorizado, Evaluación pragmática de
CIRCULATIONAHA.115.019634 trombectomía del accidente cerebrovascular isquémico (PISTE). J Neurol Neurocirugía
Psiquiatría. 2017;88:38–
394. Schwartz J, Dreyer RP, Murugiah K, Ranasinghe I. Tiempos de respuesta de los servicios 44. doi: 10.1136/jnnp2016314117
médicos de emergencia prehospitalarios contemporáneos ante sospecha de accidente 412. Mocco J, Zaidat OO, von Kummer R, Yoo AJ, Gupta R, Lopes D, Frei D, Shownkeen H, Budzik R,
cerebrovascular en los Estados Unidos. Atención de emergencia prehospitalaria. 2016;20:560– Ajani ZA, et al; Investigadores del ensayo TERAPIA. Trombectomía por aspiración después de
565. doi: 10.3109/10903127.2016.1139219 alteplasa intravenosa versus alteplasa intravenosa sola. Ataque. 2016;47:2331–2338. doi:
395. BodenAlbala B, Stillman J, Roberts ET, Quarles LW, Glymour MM, Chong J, Moats H, Torrico V, 10.1161/STROKEAHA.116.013372
Parides MC. Comparación de estrategias de preparación para accidentes cerebrovasculares
agudos para disminuir el tiempo de llegada al departamento de emergencias en una cohorte 413. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, Yeatts SD, Khatri P, Hill MD, Jauch EC, Jovin TG, Yan
multiétnica: el estudio de información de advertencia de accidentes cerebrovasculares y B, Silver FL, et al; Investigadores del Manejo Intervencionista del Accidente Cerebrovascular
tratamiento más rápido. Ataque. 2015;46:1806–1812. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.008502 (IMS) III. Terapia endovascular después de tPA intravenoso versus tPA solo para el accidente
cerebrovascular. N Inglés J Med. 2013;368:893–903. doi: 10.1056/NEJMoa1214300
396. Morgenstern LB, Gonzales NR, Maddox KE, Brown DL, Karim AP, Espinosa N, Moyé LA, Pary
JK, Grotta JC, Lisabeth LD, et al. Un ensayo controlado aleatorio para enseñar a los niños de 414. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, Sgoifo A, Ponzio M, Sterzi R, Boccardi E; SÍNTESIS
secundaria a reconocer los accidentes cerebrovasculares y llamar al 911: el proyecto Kids Investigadores de Expansión. Tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo. N Inglés J
Identificating and Defeating Stroke. Ataque. Med. 2013;368:904–913. doi: 10.1056/NEJMoa1213701
2007;38:2972–2978. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.490078

aha
Des
http
oct
20 415. Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, Alger JR, Nenov V, Ajani Z, Feng L, Meyer BC, Olson S,
Schwamm LH, et al; Investigadores de MR RESCUE. Un ensayo de selección de imágenes y
tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico.
N Inglés J Med. 2013;368:914–923. doi: 10.1056/NEJMoa1212793
416. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, Liebeskind DS, Smith
WS; TREVO 2 probadores. Trevo versus Merci retrievers para la revascularización por
trombectomía de oclusiones de grandes vasos en el accidente cerebrovascular isquémico
ensayo de los efectos de la suplementación rutinaria de oxígeno poco después de un
accidente cerebrovascular agudo: efecto sobre los resultados clave a los seis meses. Más
uno. 2014;8:e59274. doi: 10.1371/journal.pone.0059274
430. Singhal A, Socios Investigadores de SPOTRIAS. Un ensayo clínico de fase IIB de oxigenoterapia
normobárica (NBO) en el accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS)
(S02.001). Neurología. 2013;80(suplemento):S02.001.
431. Roffe C, Ali K, Warusevitane A, Sills S, Pountain S, Allen M, Hodsoll J, Lally F, Jones P, Crome
agudo (TREVO 2): un ensayo aleatorizado. Lanceta. P. El estudio piloto SOS: un ECA sobre suplementación rutinaria de oxígeno poco después
de
2012;380:1231–1240. dos: 10.1016/S01406736(12)612999 de un accidente cerebrovascular agudo: efecto sobre la recuperación de la función neurológica
25
417. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG, Clark W, Budzik R, Zaidat OO; en una semana. Más uno. 2011;6:e19113. doi: 10.1371/journal.pone.0019113
Ensayistas de SWIFT. Dispositivo de restauración de flujo solitario versus el recuperador
Merci en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (SWIFT): un ensayo 432. Roffe C, Sills S, Pountain SJ, Allen M. Un ensayo controlado aleatorio del efecto de la
aleatorizado, de grupos paralelos y de no inferioridad. Lanceta. suplementación nocturna de oxígeno de rutina con dosis fija sobre la saturación de oxígeno
de
2012;380:1241–1249. dos: 10.1016/S01406736(12)613841 en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis.
418. Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, Miyamoto S, Sasaki M, Inoue 2010;19:29–35. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2009.02.008
T, por el Grupo de Estudio MELT Japón. 433. Singhal AB, Benner T, Roccatagliata L, Koroshetz WJ, Schaefer PW, Lo EH, Buonanno FS,
Ensayo aleatorizado de infusión intraarterial de uroquinasa dentro de las 6 horas posteriores González RG, Sorensen AG. Un estudio piloto de oxigenoterapia normobárica en el accidente
al accidente cerebrovascular de la arteria cerebral media: el ensayo de intervención fibrinolítica cerebrovascular isquémico agudo. Ataque. 2005;36:797–
el
local de embolismo de la arteria cerebral media (MELT) de Japón. Ataque. 802. doi: 10.1161/01.STR.0000158914.66827.2e
2007;38:2633–2639. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.488551 434. Rønning OM, Guldvog B. ¿Las víctimas de accidentes cerebrovasculares deberían recibir
419. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, oxígeno suplementario de forma rutinaria? Un ensayo controlado cuasialeatorio. Ataque.
Clark WM, et al. Prouroquinasa intraarterial para el accidente cerebrovascular isquémico 1999;30:2033–2037. dos: 10.1161/01.calle 30.10.2033
agudo: el estudio PROACT II: un ensayo controlado aleatorio: Prolyse en tromboembolismo [Artículo gratuito de PMC] [PubMed] 435. Adelman EE, Scott PA, Scholarus LE, Fox AK, Frederiksen SM, Meurer WJ.
cerebral agudo. JAMA. Desviaciones del protocolo antes y después del tratamiento con activador del plasminógeno
1999;282:2003–2011. dos: 10.1001/jama.282.21.2003 tisular intravenoso en hospitales comunitarios. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis.
420. Brazzelli M, Sandercock PA, Chappell FM, Celani MG, Righetti E, Arestis N, Wardlaw JM, Deeks 2016;25:67–73. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.08.036
JJ. Imágenes por resonancia magnética versus tomografía computarizada para la detección 436. Kodankandath TV, Shaji J, Kohn N, Arora R, Salamon E, Libman RB, Katz JM. Un control
de lesiones vasculares agudas en pacientes que presentan síntomas de accidente deficiente de la hipertensión y tiempos de transporte más prolongados se asocian con peores
cerebrovascular. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2009:CD007424. resultados en pacientes con accidente cerebrovascular por goteo y envío. J Accidente
421. Wardlaw JM, Carpenter T, Sakka E, Mair G, Cohen G, Shuler K, Palmer JM, Innes K, Sandercock cerebrovascular Cerebrovasc Dis. 2016;25:1887–1890. doi: 10.1016/
PA. Imágenes de déficits de perfusión, permeabilidad arterial y seguridad y eficacia de la j.jstrokecerebrovasdis.2016.04.013
trombólisis en el accidente cerebrovascular isquémico agudo Un estudio observacional del 437. Lyerly MJ, Albright KC, Boehme AK, Bavarsad Shahripour R, Houston JT, Rawal PV, Kapoor N,
efecto de los métodos de imágenes avanzados en el Tercer Ensayo Internacional de Alvi M, Sisson A, Alexandrov AW, et al. Seguridad de las violaciones del protocolo en la
Accidentes Cerebrovasculares (IST3), un ensayo controlado aleatorio. En: Evaluación de administración de tPA para accidentes cerebrovasculares agudos. J Accidente cerebrovascular
eficacia y mecanismo, No. 1.1. Southampton, Reino Unido: Biblioteca de revistas del NIHR; Cerebrovasc Dis. 2014;23:855–860. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.07.019
2014. 438. Kellert L, Rocco A, Sykora M, Hacke W, Ringleb PA. Frecuencia de aumento de los niveles de
422. Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, Levi C, Butcher KS, Peeters A, Barber PA, Bladin C, De presión arterial durante la trombólisis sistémica y riesgo de hemorragia intracerebral. Ataque.
Silva DA, Byrnes G, et al; EPÍTETO Investigadores. Efectos de la alteplasa más allá de las 3 2011;42:1702–1706. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.604744
h después del accidente cerebrovascular en el ensayo de evaluación trombolítica de imágenes
ecoplanares (EPITHET): un ensayo aleatorizado controlado con placebo. Lanceta Neurol. 439. Karaszewski B, Thomas RG, Dennis MS, Wardlaw JM. Perfil temporal de la temperatura corporal
2008;7:299–309. doi: 10.1016/S14744422(08)700449 en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: relación con la gravedad y el resultado del
accidente cerebrovascular. BMC Neurol. 2012;12:123. doi: 10.1186/1471237712123
423. Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, AlRawi Y, Lees KR, Rowley HA, Sachara C, Soehngen M, 440. den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM, Algra A, Kappelle LJ, van Gijn J, Koudstaal
Warach S, Hacke W; DEDAS Investigators. PJ, Dippel DW. Un aumento temprano de la temperatura corporal se relaciona con un
Aumento de dosis de desmoteplasa para el accidente cerebrovascular isquémico agudo (DEDAS): resultado desfavorable después de un accidente cerebrovascular: datos del estudio PAIS.
evidencia de seguridad y eficacia de 3 a 9 horas después del inicio del accidente cerebrovascular. Ataque. J Neurol. 2011;258:302–307. doi: 10.1007/s0041501057564
2006;37:1227–1231. dos: 10.1161/01.STR.0000217403.66996.6d 441. Broessner G, Beer R, Lackner P, Helbok R, Fischer M, Pfausler B, Rhorer J, KüppersTiedt L,
424. Clark WM, Albers GW, Madden KP, Hamilton S. El ensayo de accidente cerebrovascular agudo Schneider D, Schmutzhard E. Normotermia profiláctica, de base endovascular y a largo plazo
de rtPA (alteplasa) de 0 a 6 horas, parte A (A0276g): resultados de un estudio multicéntrico, en pacientes de UCI con enfermedad cerebrovascular grave : ensayo bicéntrico, prospectivo
doble ciego, controlado con placebo: trombolítico Terapia en investigadores del estudio de y aleatorizado.
accidente cerebrovascular isquémico agudo. Ataque. 2000;31:811–816. doi: Ataque. 2009;40:e657–e665. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.557652
10.1161/01.str.31.4.811 442. den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM, Algra A, Kappelle LJ, van Gijn J, Koudstaal
425. Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Activador del PJ, Dippel DW; Investigadores PAIS.
plasminógeno de tipo tisular recombinante (alteplasa) para el accidente cerebrovascular El ensayo Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS): un ensayo de fase III multicéntrico,
isquémico de 3 a 5 horas después de la aparición de los síntomas: el estudio ATLANTIS: un aleatorizado y controlado con placebo. Lanceta Neurol.
ensayo controlado aleatorio: Alteplase Trombólisis para la terapia aguda no intervencionista 2009;8:434–440. dos: 10.1016/S14744422(09)700511
en el accidente cerebrovascular isquémico. JAMA. 1999;282:2019– 443. Horn CM, Sun CH, Nogueira RG, Patel VN, Krishnan A, Glenn BA, Belagaje SR, Thomas TT,
2026. doi: 10.1001/jama.282.21.2019 Anderson AM, Frankel MR, et al. Reperfusión y enfriamiento endovascular en isquemia aguda
426. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, Larrue V, Bluhmki E, Davis cerebral (ReCCLAIM I). J Neurointerv Surg. 2014;6:91–95. doi: 10.1136/neurintsurg2013010656
S, Donnan G, et al. Ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de terapia
trombolítica con alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo 444. Su Y, Fan L, Zhang Y, Zhang Y, Ye H, Gao D, Chen W, Liu G. Mejor resultado neurológico con
(ECASS II): Investigadores del segundo estudio europeoaustralasiano sobre accidente hipotermia leve en pacientes sobrevivientes con infarto hemisférico cerebral masivo. Ataque.
cerebrovascular agudo. Lanceta. 1998;352:1245– 2016;47:457–463. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009789
1251.doi: 10.1016/s01406736(98)080209
427. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boysen G, Bluhmki E, Höxter 445. Hong JM, Lee JS, Song HJ, Jeong HS, Jung HS, Choi HA, Lee K. Hipotermia terapéutica
G, Mahagne MH. Trombólisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante después de la recanalización en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.
para el accidente cerebrovascular hemisférico agudo: el estudio cooperativo europeo sobre Ataque. 2014;45:134–140. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003143
accidentes cerebrovasculares agudos (ECASS). JAMA. 446. Ovesen C, Brizzi M, Pott FC, ThorsenMeyer HC, Karlsson T, Ersson A, Christensen H, Norrlin
1995;274:1017–1025. A, Meden P, Krieger DW, et al. Viabilidad de estrategias de enfriamiento endovascular y
428. Véase RC, Rabinstein AA. Hemorragia intracraneal sintomática después de trombólisis superficial en el accidente cerebrovascular agudo. Acta Neurol Scand. 2013;127:399–405.
intravenosa para accidente cerebrovascular isquémico agudo: una revisión crítica de las doi: 10.1111/ane.12059
definiciones de casos. Enfermedad Cerebrovasc. 2012;34:106–114. doi: 10.1159/000339675 447. Li W, Lin L, Zhang M, Wu Y, Liu C, Li X, Huang S, Liang C, Wang Y, Chen J, et al. Seguridad y
eficacia preliminar del tratamiento temprano con tirofibán después de alteplasa en pacientes
429. Ali K, Warusevitane A, Lally F, Sim J, Sills S, Pountain S, Nevatte T, Allen M, Roffe C. The con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Ataque. 2016;47:2649–
Stroke Oxygen Pilot Study: un estudio controlado aleatorio 2651.doi: 10.1161/STROKEAHA.116.014413

aha
Des
http
oct
20 448. Wada T, Yasunaga H, Horiguchi H, Fushimi K, Matsubara T, Nakajima S, Yahagi N. Ozagrel para
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico: un análisis de
puntuación de propensión. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis.
2016;25:2828–2837. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.07.044
449. Mori E, Minematsu K, Nakagawara J, Hasegawa Y, Nagahiro S, Okada Y, Truelsen T, Lindsten
A, Ogawa A, Yamaguchi T; en nombre de los Investigadores DIASJ. Seguridad y tolerabilidad
de la desmoteplasa dentro de las 3 a 9 horas posteriores a la aparición de los síntomas en
466. Brinjikji W, Murad MH, Rabinstein AA, Cloft HJ, Lanzino G, Kallmes DF.
Sedación consciente versus anestesia general durante el tratamiento endovascular del
accidente cerebrovascular isquémico agudo: una revisión sistemática y un metanálisis. AJNR
Am J Neuroradiol. 2015;36:525–529. doi: 10.3174/ajnr.A4159
467. Wada T, Yasunaga H, Horiguchi H, Matsubara T, Fushimi K, Nakajima S, Yahagi N. Resultados
del tratamiento con argatroban en pacientes con accidente cerebrovascular aterotrombótico:
estudio observacional a nivel nacional en Japón.
pacientes japoneses con accidente cerebrovascular isquémico. Ataque. Ataque. 2016;47:471–476. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011250
2015;46:2549–2554. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009917
de
468. Sandercock PA, Counsell C, Kamal AK. Anticoagulantes para la isquemia aguda.
25
450. Ensayo multicéntrico sobre accidentes cerebrovasculares agudos: grupo de estudio europeo, accidente cerebrovascular anémico. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2008:CD000024.
Hommel M, Cornu C, Boutitie F, Boissel JP. Terapia trombolítica con estreptoquinasa en el 469. Wang Q, Chen C, Chen XY, Han JH, Soo Y, Leung TW, Mok V, Wong KS. Heparina de bajo peso
accidente cerebrovascular isquémico agudo. N Inglés J Med. 1996;335:145–150. doi: 10.1056/ molecular y deterioro neurológico temprano en el accidente cerebrovascular agudo causado
NEJM199607183350301 por enfermedad oclusiva de arterias grandes. Arco Neurol. 2012;69:1454–1460. doi: 10.1001/
de
451. Ensayo multicéntrico sobre accidentes cerebrovasculares agudos: grupo de Italia (MASTI). archneurol.2012.1633
Ensayo controlado aleatorio de estreptoquinasa, aspirina y combinación de ambas en el 470. Wang QS, Chen C, Chen XY, Han JH, Soo Y, Leung TW, Mok V, Wong KS.
tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. Lanceta. 1995;346:1509–1514. Heparina de bajo peso molecular versus aspirina para el accidente cerebrovascular isquémico
452. Coutinho JM, Liebeskind DS, Slater LA, Nogueira RG, Clark W, Dávalos A, Bonafe A, Jahan R, agudo con enfermedad oclusiva de grandes arterias: análisis de subgrupos del estudio
Fischer U, Gralla J, et al. Trombólisis intravenosa y trombectomía combinadas versus Fraxiparin in Stroke para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico (FISStris).
el
trombectomía sola para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: un análisis conjunto de Ataque. 2012;43:346–349. doi: 10.1161/STROKEAHA.111.628347
los estudios SWIFT y STAR. 471. AbdulRahim AH, Fulton RL, Frank B, Tatlisumak T, Paciaroni M, Caso V, Diener HC, Lees KR;
JAMA Neurol. 2017;74:268–274. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.5374 Colaboradores de VISTA. Asociación de mejores resultados en pacientes con accidente
453. Grech R, Pullicino R, Thornton J, Downer J. Una comparación de eficacia y seguridad entre cerebrovascular isquémico agudo y fibrilación auricular que reciben terapia antitrombótica
diferentes diseños de stentriever en el accidente cerebrovascular isquémico agudo: una revisión temprana: análisis de VISTA. Eur J Neurol. 2015;22:1048–1055. doi: 10.1111/ene.12577
sistemática y un metanálisis. Clín Radiol. 2016;71:48–57. doi: 10.1016/j.crad.2015.09.011
472. Jensen J, Salottolo K, Frei D, Loy D, McCarthy K, Wagner J, Whaley M, Bellon R, BarOr D.
454. Rodrigues FB, Neves JB, Caldeira D, Ferro JM, Ferreira JJ, Costa J. Análisis completo del tratamiento intraarterial para el accidente cerebrovascular isquémico
Tratamiento endovascular versus atención médica sola para el accidente cerebrovascular agudo debido a la disección de la arteria cervical. J Neurointerv Surg. 2017;9:654–658. doi:
isquémico: revisión sistemática y metanálisis. BMJ. 2016;353:i1754. doi: 10.1136/bmj.i1754 10.1136/neurintsurg2016012421
473. Eliminado en prueba.
455. Touma L, Filion KB, Sterling LH, Atallah R, Windle SB, Eisenberg MJ. 474. Seedat J, Penn C. Implementación del cuidado bucal para reducir la neumonía por aspiración
Stents recuperadores para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo: una entre pacientes con disfagia en un entorno sudafricano. S Afr J Trastorno Comunitario. 2016;63.
revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorios. JAMA Neurol. doi: 10.4102/sajcd.v63i1.102
2016;73:275–281. doi: 10.1001/jamaneurol.2015.4441 475. Geeganage CM, Sprigg N, Bath MW, Bath PM. Equilibrio de la embolia pulmonar sintomática y la
456. Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, Selim MH, Farrokhyar F, Spears J, Kulkarni AV, Singh S, hemorragia intracerebral sintomática con anticoagulación en dosis bajas en el accidente
Alqahtani A, Rochwerg B, et al. Trombectomía endovascular para el accidente cerebrovascular cerebrovascular isquémico reciente: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos
isquémico agudo: un metanálisis. JAMA. controlados aleatorios. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis.
2015;314:1832–1843. dos: 10.1001/jama.2015.13767 2013;22:1018–1027. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.03.005
457. Chen CJ, Ding D, Starke RM, Mehndiratta P, Crowley RW, Liu KC, Southerland AM, Worrall BB. 476. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, Starkey M, Shekelle P; Comité de Guías Clínicas del Colegio
Manejo endovascular versus médico del accidente cerebrovascular isquémico agudo. Americano de Médicos. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados:
Neurología. 2015;85:1980–1990. doi: 10.1212/WNL.0000000000002176 una guía de práctica clínica del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med.
458. Elgendy IY, Kumbhani DJ, Mahmoud A, Bhatt DL, Bavry AA. 2011;155:625–632. doi: 10.7326/00034819155920111101000011
Trombectomía mecánica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo: un metanálisis 477. Wang SB, Wang YY, Zhang QE, Wu SL, Ng CH, Ungvari GS, Chen L, Wang CX, Jia FJ, Xiang
de ensayos aleatorios. J. Am Coll Cardiol. 2015;66:2498–2505. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.070 YT. Terapia cognitivoconductual para la depresión posterior a un accidente cerebrovascular:
un metanálisis. J Trastorno del afecto. 2018;235:589–596. doi: 10.1016/j.jad.2018.04.011
459. Fargen KM, Neal D, Fiorella DJ, Turk AS, Froehler M, Mocco J. Un metanálisis de ensayos
controlados aleatorios prospectivos que evalúan terapias endovasculares para el accidente 478. Qin B, Chen H, Gao W, Zhao LB, Zhao MJ, Qin HX, Chen W, Chen L, Yang MX. Eficacia,
cerebrovascular isquémico agudo. J Neurointerv Surg. aceptabilidad y tolerabilidad de los tratamientos antidepresivos para pacientes con depresión
2015;7:84–89. doi: 10.1136/neurintsurg2014011543 postictus: un metanálisis en red. Braz J Med Biol Res. 2018;51:e7218. doi: 10.1590/
460. Kumar G, Shahripour RB, Alexandrov AV. La recanalización de la oclusión aguda de la arteria
basal mejora los resultados: un metanálisis. J Neurointerv Surg. 2015;7:868–874. doi: 10.1136/ 1414431x20187218
neurintsurg2014011418 479. Cui M, Huang CY, Wang F. Eficacia y seguridad del citalopram para el tratamiento de la
461. Marmagkiolis K, Hakeem A, Cilingiroglu M, Gundogdu B, Iliescu C, Tsitlakidou D, Katramados A. depresión postictus: un metanálisis. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis.
Seguridad y eficacia de los stent retrievers para el tratamiento del accidente cerebrovascular 2018;27:2905–2918. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.07.027
isquémico agudo: revisión exhaustiva y metanálisis. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8:1758– 480. Deng L, Qiu S, Yang Y, Wang L, Li Y, Lin J, Wei Q, Yang L, Wang D, Liu M. Eficacia y tolerabilidad
1765. doi: 10.1016/j.jcin.2015.07.021 de la farmacoterapia para la depresión postictus: un metaanálisis en red . Oncoobjetivo.
2018;9:23718–23728. doi: 10.18632/oncotarget.23891
462. Yarbrough CK, Ong CJ, Beyer AB, Lipsey K, Derdeyn CP. Trombectomía endovascular para el
accidente cerebrovascular de circulación anterior: revisión sistemática y metanálisis. Ataque. 481. Sun Y, Liang Y, Jiao Y, Lin J, Qu H, Xu J, Zhao C. Eficacia comparativa y aceptabilidad del
2015;46:3177–3183. doi: 10.1161/STROKEAHA. tratamiento antidepresivo en la depresión postictus: un metanálisis de tratamientos múltiples.
115.009847 Abierto BMJ. 2017;7:e016499. doi: 10.1136/bmjopen2017016499
463. Almekhlafi MA, Menon BK, Freiheit EA, Demchuk AM, Goyal M. Un metanálisis de estudios
observacionales de terapia de accidente cerebrovascular intraarterial utilizando el dispositivo 482. Deng L, Sun X, Qiu S, Xiong Y, Li Y, Wang L, Wei Q, Wang D, Liu M.
Merci, el sistema Penumbra y stents recuperables. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34:140–145. Intervenciones para el tratamiento de la depresión postictus: un metanálisis en red bayesiana
doi: 10.3174/ajnr.A3276 de 23 ensayos controlados aleatorios. Representante de ciencia
464. Fields JD, Khatri P, Nesbit GM, Liu KC, Barnwell SL, Lutsep HL, Clark WM, Lansberg MG. 2017;7:16466. dos: 10.1038/s41598017166630
Metanálisis de ensayos trombolíticos intraarteriales aleatorios para el tratamiento del accidente 483. Shen X, Liu M, Cheng Y, Jia C, Pan X, Gou Q, Liu X, Cao H, Zhang L.
cerebrovascular agudo debido a oclusión de la arteria cerebral media. J Neurointerv Surg. Estimulación magnética transcraneal repetitiva para el tratamiento de la depresión posterior a
2011;3:151–155. doi: 10.1136/jnis.2010.002766 un accidente cerebrovascular: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos
controlados aleatorios. J Trastorno del afecto. 2017;211:65–74. doi: 10.1016/j.jad.2016.12.058
465. Löwhagen Hendén P, Rentzos A, Karlsson JE, Rosengren L, Leiram B, Sundeman H, Dunker D,
Schnabel K, Wikholm G, Hellström M, et al. 484. Xu XM, Zou DZ, Shen LY, Liu Y, Zhou XY, Pu JC, Dong MX, Wei YD.
Anestesia general versus sedación consciente para el tratamiento endovascular del accidente Eficacia y viabilidad del tratamiento antidepresivo en pacientes con depresión postictus.
cerebrovascular isquémico agudo: el ensayo AnStroke (Anestesia durante el accidente cerebrovascular). Medicina (Baltimore). 2016;95:e5349. doi: 10.1097/MD.0000000000005349

aha
Des
http
oct
20 485. Tan S, Huang X, Ding L, Hong H. Eficacia y seguridad del citalopram en el tratamiento de la
depresión postictus: un metanálisis. Euro Neurol.
2015;74:188–201. doi: 10.1159/000441446
486. Hackett ML, Anderson CS, House A, Xia J. Intervenciones para el tratamiento de la depresión
después de un accidente cerebrovascular. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2008:CD003437.
487. Herisson F, Godard S, Volteau C, Le Blanc E, Guillon B, Gaudron M; Grupo de Estudio SEVEL.
Sentarse temprano en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico (SEVEL): un
503. Palaiodimos L, Kokkinidis DG, Faillace RT, Foley TR, Dangas GD, Price MJ, Mastoris I. Cierre
percutáneo del foramen oval persistente versus tratamiento médico para pacientes con
antecedentes de accidente cerebrovascular criptogénico: una revisión sistemática y metanálisis
de estudios aleatorizados Pruebas controladas. Cardiovasc Revasc Med. 2018;19(parte
B):852–858. doi: 10.1016/j.carrev.2018.02.014
504. Ando T, Holmes AA, Pahuja M, Javed A, Briasoulis A, Telila T, Takagi H, Schreiber T, Afonso L,
ensayo controlado aleatorio. Más uno. 2016;11:e0149466. doi: 10.1371/journal.pone.0149466 Grines CL, et al. Metanálisis que compara el cierre del foramen oval permeable versus el
tratamiento médico para prevenir el accidente cerebrovascular criptogénico recurrente. Soy J
de
25
488. Morreale M, Marchione P, Pili A, Lauta A, Castiglia SF, Spallone A, Pierelli F, Giacomini P. Cardiol. 2018;121:649–655. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.11.037
Tratamiento de rehabilitación temprano versus tardío en pacientes hemipléjicos con accidente
cerebrovascular isquémico: ¿enfoque propioceptivo o cognitivo? Eur J Phys Rehabil Med. 505. Lattanzi S, Brigo F, Cagnetti C, Di Napoli M, Silvestrini M. Patente de ramen oval y accidente
2016;52:81–89. cerebrovascular criptogénico o ataque isquémico transitorio: ¿cerrar o no cerrar? Una revisión
de
489. Meenan RT, Saha S, Chou R, Swarztrauber K, Pyle Krages K, O'KeeffeRosetti MC, McDonagh sistemática y un metanálisis. Enfermedad Cerebrovasc.
M, Chan BK, Hornbrook MC, Helfand M. 2018;45:193–203. doi: 10.1159/000488401
Rentabilidad de la ecocardiografía para identificar trombos intracardíacos en pacientes con 506. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, Jüni P, Moher D, Oxman AD, Savovic J, Schulz KF,
un primer accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio. Toma de decisiones Weeks L, Sterne JA; Grupo Cochrane de Métodos de Sesgo; Grupo Cochrane de Métodos
médicas. 2007;27:161–177. doi: 10.1177/0272989X06297388 Estadísticos. Herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo en
el
490. McNamara RL, Lima JA, Whelton PK, Powe NR. Identificación ecocardiográfica de fuentes ensayos aleatorios. BMJ. 2011;343:d5928. doi: 10.1136/bmj.d5928
cardiovasculares de émbolos para guiar el tratamiento clínico del accidente cerebrovascular:
un análisis de rentabilidad. Ann Intern Med. 507. Johansson E, CuadradoGodia E, Hayden D, Bjellerup J, Ois A, Roquer J, Wester P, Kelly PJ.
1997;127:775–787. doi: 10.7326/00034819127919971101000001 Accidente cerebrovascular recurrente en estenosis carotídea sintomática en espera de
491. Shariat A, Yaghoubi E, Farazdaghi M, Aghasadeghi K, Borhani Haghighi A. Comparación de revascularización: un análisis conjunto. Neurología. 2016;86:498–
tratamientos médicos en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico con foramen 504.doi: 10.1212/WNL.0000000000002354
oval permeable: un ensayo clínico aleatorizado. J Res Med Ciencias. 2013;18:94–98. 508. Bazán HA, Zea N, Jennings B, Smith TA, Vidal G, Sternbergh WC 3rd.
La intervención carotídea urgente es segura después de la trombólisis en el accidente
492. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP; para los investigadores del FOP en el cerebrovascular isquémico agudo de menor a moderado. J Vasc Surg. 2015;62:1529–1538.
estudio de accidentes cerebrovasculares criptogénicos (PICSS). Efecto del tratamiento médico doi: 10.1016/j.jvs.2015.07.082
en pacientes con accidente cerebrovascular y foramen oval permeable: estudio del foramen 509. Chisci E, Pigozzi C, Troisi N, Tramacere L, Zaccara G, Cincotta M, Ercolini L, Michelagnoli S.
oval permeable en el accidente cerebrovascular criptogénico. Circulación. 2002;105:2625– Mejora neurológica de treinta días asociada con endarterectomía carotídea temprana versus
2631. doi: 10.1161/01.cir.0000017498.88393.44 tardía en pacientes sintomáticos.
493. Ma Y, Li D, Bai F, Qin F, Li J, Li Y, Liu N, Xie H, Zhou S, Liu Q. Ann Vasc Cirugía. 2015;29:435–442. doi: 10.1016/j.avsg.2014.08.028
Cierre del foramen oval permeable o tratamiento médico para la prevención secundaria del 510. Devlin TG, Phade SV, Hutson RK, Fugate MW, Major GR 2nd, Albers GW, Sirelkhatim AA,
accidente cerebrovascular criptogénico: un metanálisis actualizado de ensayos controlados Sapkota BL, Quartfordt SD, Baxter BW.
aleatorios. Medicina (Baltimore). 2018;97:e11965. doi: 10.1097/MD.0000000000011965 Imágenes de perfusión por tomografía computarizada en la selección de pacientes con accidente
cerebrovascular agudo para someterse a endarterectomía carotídea emergente. Ann Vasc Cirugía.
494. Schulze V, Lin Y, Karathanos A, Brockmeyer M, Zeus T, Polzin A, Perings S, Kelm M, Wolff G. 2015;29:125.e1–125.11. doi: 10.1016/j.avsg.2014.07.023
Cierre del foramen oval permeable o terapia médica para el accidente cerebrovascular 511. SteglichArnholm H, Holtmannspötter M, Kondziella D, Wagner A, Stavngaard T, Cronqvist ME,
isquémico criptogénico: un metanálisis actualizado de ensayos controlados aleatorios . Clínica Hansen K, Højgaard J, Taudorf S, Krieger DW.
Res Cardiol. 2018;107:745–755. doi: 10.1007/s0039201812244 Trombectomía asistida por colocación de stent carotídeo en el tratamiento del accidente
cerebrovascular isquémico agudo: beneficios y daños. J Neurol. 2015;262:2668–2675. doi:
495. Fiorelli EM, Carandini T, Gagliardi D, Bozzano V, Bonzi M, Tobaldini E, Comi GP, Scarpini EA, 10.1007/s0041501578950
Montano N, Solbiati M. Prevención secundaria del accidente cerebrovascular criptogénico en 512. Ferrero E, Ferri M, Viazzo A, Labate C, Berardi G, Pecchio A, Piazza S, Ripepi M, Nessi F. Un
pacientes con foramen oval permeable: una revisión sistemática y meta análisis. Pasante estudio retrospectivo sobre la endarterectomía carotídea temprana dentro de las 48 horas
Emerg Med. 2018;13:1287–1303. doi: 10.1007/s1173901819098 posteriores al ataque isquémico transitorio y al accidente cerebrovascular en evolución.
Ann Vasc Cirugía. 2014;28:227–238. doi: 10.1016/j.avsg.2013.02.015

496. Xu HB, Zhang H, Qin Y, Xue F, Xiong G, Yang L, Bai H, Wu J. Cierre del foramen oval permeable 513. Liu L, Wong KS, Leng X, Pu Y, Wang Y, Jing J, Zou X, Pan Y, Wang A, Meng X, et al;
versus terapia médica para el accidente cerebrovascular criptogénico: un metanálisis OPORTUNIDAD Investigadores. Doble antiagregación plaquetaria en ictus e ICAS: análisis
actualizado. J Neurol Ciencias. 2018;390:139–149. doi: 10.1016/j.jns.2018.04.029 de subgrupos de CHANCE. Neurología. 2015;85:1154–
1162. doi: 10.1212/WNL.0000000000001972
497. Tsivgoulis G, Katsanos AH, Mavridis D, Frogoudaki A, Vrettou AR, Ikonomidis I, Parissis J, 514. Jung JM, Kang DW, Yu KH, Koo JS, Lee JH, Park JM, Hong KS, Cho YJ, Kim JS, Kwon SU;
Deftereos S, Karapanayiotides T, Palaiodimou L, et al. Cierre percutáneo del agujero oval Investigadores TOSS2. Predictores de accidente cerebrovascular recurrente en pacientes
permeable para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular: metanálisis en red. con estenosis arterial intracraneal sintomática.
Neurología. 2018;91:e8–e18. doi: 10.1212/WNL.0000000000005739 Ataque. 2012;43:2785–2787. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.659185
515. Coutts SB, Wein TH, Lindsay MP, Buck B, Cote R, Ellis P, Foley N, Hill MD, Jaspers S, Jin AY,
498. Ahmad Y, Howard JP, Arnold A, Shin MS, Cook C, Petraco R, Demir O, Williams L, Iglesias JF, et al; Comité Asesor Canadiense de Mejores Prácticas sobre Accidentes Cerebrovasculares
Sutaria N, et al. Cierre del foramen oval permeable versus tratamiento médico para el de la Heart and Stroke Foundation de Canadá. Recomendaciones canadienses de mejores
accidente cerebrovascular criptogénico: un metanálisis de ensayos controlados aleatorios. prácticas sobre accidentes cerebrovasculares: pautas de prevención secundaria de
Eur Heart J. 2018;39:1638–1649. doi: 10.1093/eurheartj/ehy121 accidentes cerebrovasculares, actualización de 2014. Int J Stroke. 2015;10:282–291. doi: 10.1111/ijs.12439
516. Lanza G, Ricci S, Setacci C, Castelli P, Novalil C, Pratesi C, Speziale F, Cremonesi A, Morlacchi
499. Riaz H, Khan MS, Schenone AL, Waheed AA, Khan AR, Krasuski RA. E, Lanza J, et al. Una actualización de las directrices de la Organización Italiana de Accidentes
Cierre transcatéter del agujero oval permeable después de un accidente cerebrovascular Cerebrovasculares sobre endarterectomía carotídea y colocación de stent. Trazo Int J.
criptogénico: un metanálisis actualizado de ensayos controlados aleatorios. Soy Heart J. 2014;9(suplemento A100):14–19. doi: 10.1111/ijs.12226
2018;199:44–50. doi: 10.1016/j.ahj.2018.01.008 [ PubMed ] 517. Kakisis JD, Avgerinos ED, Antonopoulos CN, Giannakopoulos TG, Moulakakis K,
500. Shah R, Nayyar M, Jovin IS, Rashid A, Bondy BR, Fan TM, Flaherty MP, Rao SV. Cierre del Liapis CD. Directrices de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular para la intervención
dispositivo versus terapia médica sola para el foramen oval permeable en pacientes con carotídea: una evaluación independiente actualizada y una revisión de la literatura. Eur J Vasc
accidente cerebrovascular criptogénico: una revisión sistemática y un metanálisis. Ann Intern Endovasc Surg. 2012;44:238–243.
Med. 2018;168:335–342. doi: 10.7326/M172679 518. Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Veith FJ. Comparación de las cinco guías de 2011 para el
501. De Rosa S, Sievert H, Sabatino J, Polimeni A, Sorrentino S, Indolfi C. tratamiento de la estenosis carotídea. J Vasc Surg. 2012;55:1504–1508.
Cierre percutáneo versus tratamiento médico en pacientes con accidente cerebrovascular y
foramen oval permeable: una revisión sistemática y un metanálisis. Ann Intern Med. 519. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA,
2018;168:343–350. doi: 10.7326/M173033 Fowler SB, Friday G, et al. 2011 ASA/ACCF/
502. Zhang XL, Kang LN, Wang L, Xu B. Cierre percutáneo versus tratamiento médico para el Guía de la AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS sobre el
accidente cerebrovascular con agujero oval permeable: una revisión sistemática y un tratamiento de pacientes con enfermedad de la arteria carótida y vertebral extracraneal:
metanálisis. Trastorno cardiovascular de BMC. 2018;18:45. doi: 10.1186/s128720180780x resumen ejecutivo: un informe del Colegio Americano de Cardiología Grupo de trabajo sobre
práctica de la Fundación/Asociación Estadounidense del Corazón

aha
Des
http
oct
20 Directrices y la Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares, la Asociación
Estadounidense de Enfermeras de Neurociencia, la Asociación Estadounidense de Cirujanos
Neurológicos, el Colegio Estadounidense de Radiología, la Sociedad Estadounidense de
Neurorradiología, el Congreso de Cirujanos Neurológicos, la Sociedad de Imágenes y
Prevención de la Aterosclerosis, la Sociedad de Angiografía e Intervenciones Cardiovasculares,
la Sociedad de Radiología Intervencionista, Sociedad de Cirugía NeuroIntervencionista,
Sociedad de Medicina Vascular y Sociedad de Cirugía Vascular [la corrección publicada
con isquemia cerebral criptogénica: un metanálisis. Eur J Neurol.
2016;23:569–579. doi: 10.1111/ene.12897
535. Gaudron M, Bonnaud I, Ros A, Patat F, de Toffol B, Giraudeau B, Debiais S.
Valor diagnóstico y terapéutico de la ecocardiografía durante la fase aguda del ictus isquémico.
J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis. 2014;23:2105–2109. doi: 10.1016/
j.jstrokecerebrovasdis.2014.03.018
532. Kim SJ, Choe YH, Park SJ, Kim GM, Chung CS, Lee KH, Bang OY.
aparece en Circulación. 2011;124:e145]. Circulación. Evaluación cardíaca de rutina en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y ausencia
2011;124:489–532. doi: 10.1161/CIR.0b013e31820d8d78
de
de fibrilación auricular o enfermedad coronaria conocida: ecocardiografía transtorácica versus
25
520. Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, Eskandari M, Faries P, Lal BK; Sociedad de Cirugía Vascular. tomografía computarizada cardíaca multidetector. Eur J Neurol. 2012;19:317–323. doi: 10.1111/
Directrices actualizadas de la Sociedad de Cirugía Vascular para el tratamiento de la enfermedad j.14681331.2011.03505.x
carotídea extracraneal: resumen ejecutivo. J Vasc Surg. 2011;54:832–836. doi: 10.1016/ 533. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3º. Clasificación
j.jvs.2011.07.004 del subtipo de accidente cerebrovascular isquémico agudo: definiciones para su uso en un
ensayo clínico multicéntrico: TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Ataque.
de
521. Comité de Directrices para la Colocación de Stent Carótido: un Comité Intercolegial de la RACP,
RACS Y RANZCR. Directrices para la selección de pacientes y la realización de colocación de 1993;24:35–41. doi: 10.1161/01.str.24.1.35
stent en la arteria carótida. Interno Med J. 2011;41:344–347. doi: 10.1111/j.14455994.2011.02445.x
534. Galougahi KK, Stewart T, Choong CY, Storey CE, Yates M, Tofler GH.
522. Sheffet AJ, Roubin G, Howard G, Howard V, Moore W, Meschia JF, Hobson RW 2nd, Brott TG. La utilidad de la ecocardiografía transesofágica para determinar el manejo en caso de
el
Diseño del ensayo de endarterectomía de revascularización carotídea versus colocación de sospecha de accidente cerebrovascular embólico. Interno Med J. 2010;40:813–818. doi:
stent (CREST). Trazo Int J. 2010;5:40–46. doi: 10.1111/j.17474949.2009.00405.x 10.1111/j.14455994.2009.02103.x
535. Eliminado en prueba.
523. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT, Hobson R, Kidwell 536. de Bruijn SF, Agema WR, Lammers GJ, van der Wall EE, Wolterbeek R, Holman ER, Bollen EL,
CS, Koroshetz WJ, Mathews V, et al; en nombre del Consejo de Radiología e Intervención Bax JJ. La ecocardiografía transesofágica es superior a la ecocardiografía transtorácica en el
Cardiovascular de la Asociación Estadounidense del Corazón, el Consejo de Accidentes tratamiento de pacientes de cualquier edad con ataque isquémico transitorio o accidente
Cerebrovasculares y el Consejo Interdisciplinario de Enfermedad Vascular Periférica. cerebrovascular. Ataque. 2006;37:2531–
Recomendaciones para la obtención de imágenes del accidente cerebrovascular isquímico 2534. dos: 10.1161/01.STR.0000241064.46659.69
agudo: una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón. 537. Harloff A, Handke M, Reinhard M, Geibel A, Hetzel A. Estrategias terapéuticas después del
Ataque. 2009;40:3646–3678. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.192616 examen mediante ecocardiografía transesofágica en 503 pacientes con accidente
524. Comité Ejecutivo de la Organización Europea de Ictus y Comité de Redacción de ESO. Directrices cerebrovascular isquémico. Ataque. 2006;37:859–864. doi: 10.1161/01.STR.0000202592.87021.b7
para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico y el ataque isquémico transitorio
2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457–507. doi: 10.1159/000131083 538. Abreu TT, Mateus S, Correia J. Implicaciones terapéuticas de la ecocardiografía transtorácica en
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Ataque.
[Resumen] 525. Masdeu JC, Irimia P, Asenbaum S, Bogousslavsky J, Brainin M, Chabriat H, Herholz 2005;36:1565–1566. dos: 10.1161/01.STR.0000170636.08554.49
K, Markus HS, MartinezVila E, Niederkorn K, et al; EFNS. Directriz de la EFNS sobre 539. Vitebskiy S, Fox K, Hoit BD. Ecocardiografía transesofágica de rutina para la evaluación de
neuroimagen en accidentes cerebrovasculares agudos: informe de un grupo de trabajo de la embolias cerebrales en pacientes de edad avanzada. Ecocardiografía.
EFNS. Eur J Neurol. 2006;13:1271–1283. doi: 10.1111/j.1468–1331.2006.01507.x 2005;22:770–774. doi: 10.1111/j.15408175.2005.00079.x
526. Limone BL, Baker WL, Mearns ES, White CM, Kluger J, Coleman CI. 540. Kim JT, Park MS, Choi KH, Cho KH, Kim BJ, Han MK, Park TH, Park SS, Lee KB, Lee BC, et al.
Existen fallas comunes en los modelos de rentabilidad publicados sobre la prevención Diferentes estrategias antiagregantes plaquetarias en pacientes con nuevo ictus isquémico
farmacológica del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. J Clin Epidemiol. mientras toman aspirina. Ataque. 2016;47:128–134. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011595
2014;67:1093–1102. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.05.013
527. Higgins P, MacFarlane PW, Dawson J, McInnes GT, Langhorne P, Lees KR. 541. Lee M, Wu YL, Saver JL, Lee HC, Lee JD, Chang KC, Wu CY, Lee TH, Wang HH, Rao NM, et al.
Monitorización no invasiva de eventos cardíacos para detectar fibrilación auricular después de ¿Es el clopidogrel mejor que la aspirina después de un accidente cerebrovascular grave
un accidente cerebrovascular isquémico: un ensayo controlado aleatorio. Ataque. 2013;44:2525– mientras se toma aspirina? Un estudio de cohorte retrospectivo.
2531.doi: 10.1161/STROKEAHA.113.001927 Abierto BMJ. 2014;4:e006672. doi: 10.1136/bmjopen2014006672
528. Miles JA, Garber L, Ghosh S, Spevack DM. Asociación de los hallazgos de la ecocardiografía 542. Aronow HD, Novaro GM, Lauer MS, Brennan DM, Lincoff AM, Topol EJ, Kereiakes DJ, Nissen SE.
transtorácica y los resultados a largo plazo en pacientes sometidos a un estudio de accidente Inicio intrahospitalario de la terapia hipolipemiante después de una intervención coronaria
cerebrovascular. J Accidente cerebrovascular Cerebrovasc Dis. 2018;27:2943–2950. doi: como predictor de utilización a largo plazo: un análisis de propensión. Médico Interno del Arco.
10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.06.023 2003;163:2576–2582. doi: 10.1001/archinte.163.21.2576
529. Haeusler KG, Wollboldt C, Bentheim LZ, Herm J, Jäger S, Kunze C, Eberle HC, Deluigi CC, Bruder
O, Malsch C, et al. Viabilidad y valor diagnóstico de la resonancia magnética cardiovascular 543. Stead LF, Koilpillai P, Fanshawe TR, Lancaster T. Farmacoterapia combinada e intervenciones
después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo de origen indeterminado. Ataque. conductuales para dejar de fumar. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2016;3:CD008286.
2017;48:1241–1247. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016227 doi: 10.1002/14651858.CD008286.pub3
530. Katsanos AH, Giannopoulos S, Frogoudaki A, Vrettou AR, Ikonomidis I, Paraskevaidis I, Zompola 544. Stead LF, Koilpillai P, Lancaster T. Apoyo conductual adicional como complemento de la
C, Vadikolias K, Boviatsis E, Parissis J, et al. farmacoterapia para dejar de fumar. Sistema de base de datos Cochrane Rev. 2015:CD009670.
El rendimiento diagnóstico de la ecocardiografía transesofágica en pacientes. doi: 10.1002/14651858.CD009670.pub3

Ais 2019-2

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Accidente cerebrovascular está disponible en https://www.ahajournals.org/journal/str DOI: 10.1161/STR.00000000000000211

Powers et al 2019 Directrices para la gestión de AIS e345

e346 Ictus diciembre 2019

Powers et al 2019 Directrices para la gestión de AIS e347

Titulo del documento

Profesionales de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares”1

Asociación de Accidentes Cerebrovasculares”6 cerebrovasculares

de Cardiología/Asociación Americana del Corazón sobre las guías de práctica y el corazón

Association/Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares”9

Profesionales de la salud de la Asociación Estadounidense del Corazón/Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares”11

Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares”15

Asociación Americana de Accidentes Cerebrovasculares”16

“Directriz ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA de 2017 para la prevención, detección, 2018 N/A

“Directriz AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA de 2018 sobre el manejo de la sangre 2018 2018 Colesterol

e348 Ictus diciembre 2019

Asociación Americana del Corazón

Accidente cerebrovascular isquémico agudo

Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

ALTO Diferencia de riesgo absoluta HBPM Heparina de bajo peso molecular

ASCVD Enfermedad cardiovascular aterosclerótica LVO Oclusión de grandes vasos

ASPECTOS Tomografía computarizada temprana del programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta

DTN Puerta a aguja

DE Departamento de Emergencia PARTE Apnea obstructiva del sueño

EMS Servicios médicos de emergencia FOP Foramen oval permeable

Georgia Anestesia general RR Riesgo relativo

HBO Oxígeno hiperbárico PAS Presión arterial sistólica

HORA Cociente de riesgo sí mismo Hemorragia intracerebral sintomática

HT Transformación hemorrágica AMAR Ataque isquémico transitorio

I Hemorragia intracerebral HNF heparina no fraccionada

Powers et al 2019 Directrices para la gestión de AIS e349

1.1. Sistemas prehospitalarios

al departamento de emergencias (ED) y aumentar el uso oportuno de la trombólisis y la trombectomía. .

accidentes cerebrovasculares deben diseñarse de manera específica para optimizar su efectividad.21

recomendaciones ACC/AHA 2015.

1.2. Evaluación y gestión de EMS

1.2. Evaluación y gestión de EMS COR NOROESTE

Véase el cuadro XCV en el Suplemento

de datos 1 en línea. para la redacción original.

Véase el cuadro XCV en el Suplemento

de datos 1 en línea. para la redacción original.

frente a 145 minutos).25

e350 Ictus diciembre 2019

Recomendación reformulada para mayor claridad

la detección de accidentes cerebrovasculares.

Véase el cuadro XCV en el Suplemento

de datos 1 en línea. para la redacción original.

de datos 1 en línea. para la redacción original.

Powers et al 2019 Directrices para la gestión de AIS e351

1.4. Capacidades hospitalarias para accidentes cerebrovasculares

de Acreditación de Instalaciones de Atención Médica y la Comisión Conjunta (TJC),* o la

Recomendación reformulada para mayor claridad

COR sin cambios. LOE modificada para cumplir

de datos 1 en línea. para la redacción original.

1.5. Equipos hospitalarios de accidentes cerebrovasculares

1.5. Equipos hospitalarios de accidentes cerebrovasculares COR NOROESTE

recomendaciones ACC/AHA 2015.

Sistema de Clasificación de Recomendaciones.

servicio de urgencias y equipos multidisciplinarios con acceso a experiencia neurológica, para I A

aumentar de forma segura el tratamiento fibrinolítico intravenoso.

e352 Ictus diciembre 2019

Recomendación revisada de las Directrices AIS de