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Taller de gasometra

Dr. Sergio Monraz Prez


Residente de Alta Especialidad en
Fisiologa y Terapia Respiratoria

ndice
Introduccin
Procedimiento
Indicaciones y

Contraindicaciones
Interpretacin

INTRODUCCIN

Introduccin
La

funcin fundamental del sistema


respiratorio es mantener la homeostasis de
gases arteriales de O2, CO2 y pH.
Procedimiento diagnstico para evaluar la
concentracin de los gases arteriales en
sangre gasometra

ge, M. Ferrara. A simplified approach to the interpretation of arterial blood gas a


e. September 2009. Volume 6. No 1. pp 15-22.

PROCEDIMIENTO

Material Necesario
Jeringa

con aguja de 23-25 gauge


(heparinizada).
Torundas con alcohol
Gasas
Cinta
Guantes desechables
Lidocana al 1% sin epinefrina
Hielo
*De ser posible explicar el procedimiento y
obtener consentimiento informado

Sitio de puncin
Previo a examinar lavado de manos.
Extender

la mueca del paciente para


posicionar la arteria radial lo ms
superficial posible.
1ero. Palpar el proceso estiloides del radio.
2ndo palpar el tendn radial flexor del
carpo.
La arteria radial se encuentra entre ambos.
En punciones difciles idealmente US
Doppler.

Sitio de Puncin

Sitios de Puncin
Arteria radial
Arteria humeral
Arteria femoral

Test de Allen
Utilizado

para
comprobar
perfusin de la mano.

adecuada

1. Se eleva la mano empuada (30 segs)


2. Se comprime las arterias radial y cubital

al mismo tiempo para obstruirlas


3. Se abre la mano (piel aparece blanca).
4. Descomprimir solamente la arteria
cubital.
5. Recuperacin del color (10 segs).

Procedimiento
1.- Extender la mueca en posicin supina para
acercar la arteria radial a una posicin ms
superficial (colocar campo o toalla).
2.- Guantes y bata no estriles
3.- Limpiar el sitio de puncin con alcohol
4.- Palpar el pulso radial y determinar el sitio
de mximo impulso
5.- Llenar una jeringa de 5mL con lidocana al
1%. Al puncionar verificar que no haya retorno
sanguneo, e inyectar una pequea cantidad.
Esperar 30-60 segs.

Procedimiento
6.- Volver a palpar pulso y determinar sitio de
mximo impulso.
7.- Utilizar la jeringa con la mano dominante,
apuntar hacia el brazo del paciente (hacia el
lado contrario de la mano), puncionar en un
ngulo de 30-45.
8.- Avanzar la jeringa lentamente
hasta
obtener sangre roja brillante y pulstil.
9.- Si no hay retorno de sangre, retirar poco a
poco la aguja hasta poco antes de la piel y
reintentar.

Procedimiento
10.- Aplicar presin en el sitio de puncin por
5 min.
11.- Retirar burbujas de la muestra.
12.- Colocar tapn a la aguja.
13.- Asegurarse rotular la muestra con datos
del paciente.
14.- Transportar en una bolsa con hielo.
15.- Despus de hacer presin por 5 min.,
fijar con gasas y cinta.
16.Colocar
punzocortantes
en
el
contenedor.

Complicaciones
Dificultad en obtener la muestra (mltiples

punciones, sangre venosa).


Vasculares: isquemia, hematoma, sndrome
compartimental, aneurisma, trombos.

INDICACIONES
Y
CONTRAINDICACIONES

Indicaciones
Detectar anormalidades en el intercambio

gaseoso (PaO2, PCO2, gradiente A-a)


Trastornos con desequilibrio cido-base
Carboxihemoglobina, metahemoglobina.

ge, M. Ferrara. A simplified approach to the interpretation of arterial blood gas a


e. September 2009. Volume 6. No 1. pp 15-22.

Contraindicaciones
Disminucin de la circulacin colateral de la

arteria a puncionar.
Infeccin en el sitio a puncionar.
Coagulopatas.

INTERPRETACIN

Valores normales de gasometra


arterial
Variables

Nivel del Mar

Ciudad de Mxico
(2240m)

Pbar (Torr)

760

585

PaO2 (Torr)

80-100

60-70

402

312

7.35-7.45

7.35-7.45

243

193

-5

97%

92-94%

Hemoglobina (g/dL)

162, 142

17.40.9, 14.61

Hematocrito (%)

475, 425

P (A-a) O2 (Torr)

<15, edad/3

<15, edad/3

PaCO2 (Torr)
pH
HCO3 (mEq/L)
EB (mEq/L)
SaO2 (%)

Valores normales a nivel del mar y a nivel de la Ciudad de Mxico. Pbar =


presin baromtrica;
P (A-a)O2= gradiente alvolo-arterial de O2.

Manual de Urgencias Respiratorias. INER. 2016. pp.79-86

Paso 1. Ventilacin
PaCO2

Ventilacin
alveolar

PaCO2

Hipocapnia

Hiperventilaci
n

PaCO2

Hipercapnia

Hipoventilaci
n

PaCO2 normal se aproxima 40 (altitud en km X 3.11).

Paso 2. Estado cido-base


A) Valorar pH

Normal = 7.35-7.45
ii. Acidemia= < 7.35
iii. Alcalemia = >7.45
i.

B. Exceso de Base:
i.
ii.

< -5 acidosis metablica compensacin


metablica de hiperventilacin crnica.
> +3 del basal alcalosis metablica o
compensacin metablica de hipoventilacin.

Paso 3. Lmites de
Compensacin
Estado cido base

Compensacin normal

Acidosis
Aguda

Respiratoria Por cada 10mmHg de aumento del


PaCO2 HCO3 aumenta 1 mEq/L.

Acidosis
Crnica

Respiratoria Por cada 10mmHg de aumento en la


PaCO2 HCO3 aumenta 3.5 mEq/L.

Alcalosis
Aguda

Respiratoria Por cada 10mmHg de disminucin en


la PaCO2 HCO3 disminuye 2 mEq/L.

Alcalosis
Crnica

Respiratoria Por cada 10mmHg de disminucin de


la PaCO2 HCO3 disminuye 5mEq/L.

Acidosis Metablica

1-Por cada 1 mEq/L. de disminucin


del HCO3, disminuye PaCO2 en
1.2mmHg.
2- PaCO2 =HCO3 + 15
3- PaCO2 = ltimos 2 dgitos del pH.

Alcalosis Metablica

Por cada 1 mEq/L. de aumento de


HCO3,
aumenta
la
PaCO2
en
0.7mmHg.

Principales Trastornos y Compensacin por Exceso de Base


PCO2

pH

Exceso de
Base

Trastorno
Hiperventilaci
n Aguda

Normal

Ejemplos
Ansiedad

Hiperventilaci
n Crnica

Normal

Residencia en
Altitud

Hipoventilaci
n Crnica

Normal o casi
normal

Sndrome de
hipoventilaci
n y
obesidad

Acidosis
Metablica

(baja en
compensaci
n)

Alcalosis
Metablica
Elevacin
variable e
inconstante
(sube en
compensaci
n)

Cetoacidosis,
acidosis
lctica.
Vmitos,
hipocalemia,
esteroides,
deshidrataci
n, abuso de
HCO3

ficado de
Palange P, Ferrazza AM. A simplified approach to the interpretation
of
Acidosis
Acidosis
Mixta
mayor1;de
lctica,
d gas analysis,
Breathe 2009
6(1):14-22.

4. Oxigenacin
PaO2
1.- Clasificar segn gravedad
Leve: PaO2 55-60mmHg
Moderada: PaO2 50-55mmHg
Grave: PaO2 <50mmHg
Otra clasificacin (Shapiro):
Hipoxemia significativa: PaO2 <60mmHg

Sat.O2 <90%
Hipoxemia grave: PaO2 <40mmHg Sat.O2
<75%P, Ferrazza AM. A simplified approach to the interpretation of
ficado de Palange

d gas analysis, Breathe 2009 1; 6(1):14-22.

4. Oxigenacin
2.- Calcular gradiente alvolo-arterial P(A-a)O2 =
PAO2-PaO2
PAO2=
PAO2=
PAO2=
PAO2=

(Pbar-47)*0.21 (PaCO2/R)
(585-47)*0.21 (PaCO2/R) R= 0.8
Coeficiente respirator
(538)*0.21 (PaCO2/R)
113 (PaCO2/R)

Un P(A-a) O2 elevado indica alguna alteracin en


el intercambio de oxgeno.

ficado de Palange P, Ferrazza AM. A simplified approach to the interpretation of


d gas analysis, Breathe 2009 1; 6(1):14-22.

Paso 5. Anion Gap


Determinar tipo de acidosis metablica segn el
Anion Gap
Calcular AG de una muestra srica
til en estrechar las causas potenciales
AG normal = 12 mEq/L
AG = Na (CL + HCO3)
Acidosis metablica con anion gap aumentado
AG>12
MUCHAPES
Metanol, Uremia, Cetoacidosis diabtica,
Hierro/Isoniacida, Acidosis lctica, Paraldehdo,
Etilenglicol y Salicilatos

Insuficiencia Respiratoria

Incapacidad para mantener el intercambio gaseoso.

En trminos gasomtricos presencia aguda de disnea e hipoxemia con o sin

hipercapnia.
En problemas respiratorios crnicos, se puede definir como el empeoramiento

agudo de la disnea y del intercambio gaseoso.


Insuficiencia Respiratoria tipo 1 hipoxmica
Insuficiencia Respiratoria tipo 2 hipercpnica

Insuficiencia Respiratoria tipo


1

Causas de Hipoxemia
Hipoxia: estado en el cual alguna regin del cuerpo se ve
privada del suministro de oxgeno.
Hipoxemia: disminucin por debajo del rango normal de
los valores de PaO2 (Presin Parcial de Oxgeno en sangre
arterial).

1. Alteracin de V/Q

Composicin de gas alveolar distinto

en diferentes regiones pulmonares


Corrigen al administrar O2
Gradiente A-a elevado
Ej: Enf pulmonar obstructiva, TEP,

enfermedad intersticial

2. Hipoventilacin

Elevacin

de PaCO2 Disminuye

PAO2
Corrige al administrar O2
Gradiente A-a normal
SNC,

SAOS,
alteracin
de
la
conduccin neuronal, enfermedades
neuromusculares.

Causas de Hipoxemia
3. Cortocircuito

Shunt anatmico = MAV,

cardiognico, Sx Hepatopulmonar
Shunt fisiolgico = Atelectasia,

neumona, SIRA
Corrige difcilmente con FiO2

4. Limitacin de la
difusin

Inflamacin/fibrosis alveolar y/o

intersticial
Enfermedad intersticial pulmonar
Alteracin de DLCO + V/Q
No hay suficiente tiempo para

oxigenar la sangre; adems hay


destruccin de parnquima asociado
(menos rea para reclutar)

Causas de Hipoxemia
5.- Disminucin del
SvO2

Aumento de la tasa metablica


Disminucin del CaO2
Ejercicio
Disminucin del Gasto Cardiaco

Insuficiencia Respiratoria tipo


2

El mecanismo de produccin es diminucin en la Ventilacin Alveolar

Insuficiencia Respiratoria tipo


3

3.- GULIAS HERRERO, A. Manual de teraputica mdica y


procedi-mientos de urgencias. McGraw Hill. 6ta edicin.
(Mx) 2011. Pp 145-154.

Insuficiencia Respiratoria tipo


4

RESUMEN
PASOS BSICOS

1.- Evaluar estado ventilatorio


2.- Evaluar estado cido-base
3.- Revisin de los lmites de compensacin
4.- Evaluacin de la oxemia

EJERCICIOS

Mujer de 31 aos
con disnea
FiO2 21%
pH

7.46

pCO2

30.6 mmHg

pO2

70 mmHg

HCO3

26 mEq/L

EB

+1 mEq/L

sO2

94.8%

Lactat
o

0.6 mmol/L

1.- Estado Ventilatorio:


Normoventilacin.
PaCO2 normal: 312
2.- Equilibrio cido-base:
Alcalemia metablica. Normal:
pH 7.35-7.45
3.- Compensacin:
descompensada.
Por cada 1.mEq/L debera
aumentar PaCO2 0.7mmHg
4.- Oxemia: Normo-oxemia.
PaO2 normal: 60-70mmHg
5.- Gradiente A-a: 4.75 mmHg
Normal: Edad /3 = 31/3= 10.33
*Lo normal es que sea <10.33 en
esta paciente

EJERCICIOS
Nio 15 aos con
Enfermedad
Neuromuscular
FiO2 21%
pH

7.10

PaCO2

103mmHg

PaO2

64.3mmH
g

HCO3

34.2

EB

+1.9

Sat.O2

90.8%

Lactato

0.8

1.- Estado Ventilatorio:


Hipoventilacin.
PaCO2 normal: 312
2.- Equilibrio cido-base:
Acidemia respiratoria. Normal:
pH 7.35-7.45
3.- Compensacin:
descompensada.
Por cada 10mmHg debera
aumentar HCO3 3.5mEq/L el
HCO3 debera estar en 44.5
mEq/L.
4.- Oxemia: Normo-oxemia.
PaO2 normal: 60-70mmHg
5.- Gradiente A-a: -80 mmHg
Normal: <15:
*Lo normal es que sea <15 en este
paciente

EJERCICIOS
Hombre 55 aos.

Obeso.
FiO2 21%
pH

7.40

PaCO2

40.3mmH
g

PaO2

65mmHg

HCO3

24.7

EB

+0.5

Sat.O2

97%

Lactato

0.8

1.- Estado Ventilatorio:


Hipoventilacin
PaCO2 normal: 312
2.- Equilibrio cido-base:
Acidosis respiratoria crnica
Normal: pH 7.35-7.45
3.- Compensacin:
compensacin de acidosis
respiratoria normal.
Por cada 10mmHg de aumento
en PaCO2 se espera elevacin
de HCO3 en 3.5 mEq/L.
4.- Oxemia: Normo-oxemia.
PaO2 normal: 60-70mmHg
5.- Gradiente A-a: -2.37 mmHg
Normal: Edad /3 = 55/3= 18.33
*Lo normal es que sea <18.33 en
este paciente

EJERCICIOS

1.- Estado Ventilatorio:


Normoventilacin.
Hombre 25 aos con
PaCO2 normal: 312
2.- Equilibrio cido-base:
Dx. Reciente de VIH Acidosis metablica. Normal:
pH 7.35-7.45
FIO2 21%
*CALCULAR ANION GAP
PH
7.36
3.- Compensacin:
Compensada.
PaCO2
30.6
Por cada disminucin de
1.mEq/L HCO3 debera
disminuir
PaCO2
1.2 mmHg
4.- Oxemia:
Hipoxemia
PaO2
53.3
moderada
PaO2 normal: 60-70mmHg
HCO3
16
*Hipoxemia leve: 55-65
*Hipoxemia moderada: 50-55
EB
-5.5
grave:
<50mmHg
5.-*Hipoxemia
Gradiente A-a:
21.45
Normal: Edad /3 = 25/3= 8.33 *Lo
normal es que sea <8.33 en esta
SAT.O2
87.8%
paciente. En ella el gradiente est
aumentado y por tanto tiene
alteracin en el intercambio

Gracias

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