Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 23 (2023) 353---362

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

¿Prono en ventilación espontánea? Un problema de

inducción: una revisión panorámica
Aurio Fajardo a,g,∗ , Vicent Modesto i Alapont b,g , Alberto Medina c,g ,
Alejandro González-Castro d,g , Enrique Monares e,g y Aurio Fajardo Siguenza f

a
Hospital de Quilpué, Viña del Mar, Chile
b
Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
c
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
d
Intensive Care Service, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
e
Medicina Crítica, Coordinador ECMO, Hospital General de México, México
f
Universidad Católica de Cuenca (UCACUE), Cuenca, Ecuador
g
Grupo internacional de ventilación mecánica (WeVent)

Recibido el 30 de agosto de 2022; aceptado el 11 de abril de 2023

Disponible en Internet el 5 de mayo de 2023

PALABRAS CLAVE Resumen

Prono; Introducción: El prono en ventilación espontánea no es una estrategia reciente, y pese a los
Prono vigil; muchos años que lleva intentando consolidarse, no ha podido demostrar ser de real utilidad.
Prono en ventilación Durante la reciente pandemia, el prono en ventilación espontánea resurgió como una alternativa
espontánea; práctica y simple, aunque muy cuestionada por su débil nivel de evidencia. Con el tiempo y
SDRA; la experiencia generada, de a poco fue relegada a convertirse únicamente en una atractiva
COVID-19; hipótesis.
Distrés respiratorio; Objetivo: Este estudio busca analizar los potenciales beneficios del prono en ventilación espon-
Hipoxemia tánea en pacientes con hipoxemia producida por SARS-CoV-2.
Método: Se realizó una revisión panorámica de los estudios más relevantes publicados en las
bases de datos MEDLINE, Embase y Scopus hasta el 20 de diciembre de 2021.
Resultados: Tras el escrutinio se eligieron para el análisis: 4 estudios observacionales, un ensayo
clínico aleatorizado y 3 revisiones sistemáticas.
Conclusiones: Mediante análisis estadísticos concluimos que el prono en ventilación espontá-
nea, si bien podría retrasar la intubación, no mejoraba la sobrevida de los sujetos hipoxémicos
por neumonía viral causada por coronavirus tipo 2.
© 2023 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: drauriopiotr@gmail.com (A. Fajardo).

https://doi.org/10.1016/j.acci.2023.04.005
0122-7262/© 2023 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

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 A. Fajardo, V. Modesto i Alapont, A. Medina et al.

KEYWORDS Prone position in spontaneous ventilation? An induction problem: A scoping review

Awake prone;
Abstract
Prone position;
Intoduction: Prone position in spontaneous ventilation is not a recent strategy, and despite
Prone with
the many years it has been trying to consolidate, it has not been able to prove to be of real
spontaneous
utility. During the recent pandemic, prone spontaneous ventilation re-emerged as a practical
ventilation;
and simple alternative, although it was highly questioned due to its weak level of evidence.
ARDS;
With time and experience, it was gradually relegated to become only an attractive hypothesis.
COVID-19;
Objective: This study aims to analyze the potential benefits of prone position in spontaneous
Respiratory distress;
ventilation in patients with hypoxemia caused by SARS-CoV-2.
Hypoxemia
Methods: A panoramic review of the most relevant studies published in the MEDLINE, Embase
and Scopus databases up to December 20, 2021 was performed.
Results: After screening, 4 observational studies, 1 randomized clinical trial, and 3 systematic
reviews were selected for analysis.
Conclusions: By statistical analysis we concluded that prone position in spontaneous ventilation,
although it could delay intubation, did not improve survival in hypoxemic subjects with viral
pneumonia caused by coronavirus type 2.
© 2023 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción esfuerzo se intensifica, la variabilidad de la presión trans-

El problema epistemológico de la inducción nos acecha cada
vez que intentamos confirmar una hipótesis con estudios
observacionales. La solución (Karl Popper) es renunciar a
la confirmación y utilizar la deducción para refutar las hipó-
tesis que hayan sido falsadas mediante los experimentos.
La estadística puede ayudarnos a estimar la probabilidad de
equivocarnos en esa refutación1 .
Históricamente, la primera demostración del beneficio
del prono sobre la oxigenación fue reportado en 19742 en
pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI), y en 1999
en pacientes sin ella3,4 . Sin embargo, el prono en ventilación
espontánea es una maniobra que se introdujo recientemente
en el contexto de pandemia de COVID-19 como una estrate-
gia para «comprarle tiempo» al paciente mientras se resolvía
el agotamiento del recurso necesario (ingreso a las unidades
de cuidados intensivos, VMI, etc.).
Dado que aún persiste la incertidumbre sobre cuál es la
terapia más efectiva para el tratamiento de la hipoxia por
coronavirus tipo 2, la recomendación del prono con venti-
lación espontánea aparece como una inferencia a partir de
conceptos fisiológicos5 . Los potenciales beneficios incluyen:
mejoría de la relación ventilación/perfusión (V/Q) tras la
homogenización del tejido aireado y del strain pulmonar,
disminución del gradiente de presión transpulmonar ventro-
dorsal, disminución del shunt y una mejor predisposición al
reclutamiento de las zonas dependientes. En este punto,
el objetivo de la aplicación de presión positiva al final de la
espiración sería la minimización del desreclutamiento de las
unidades alveolares y, por ende, una mayor estabilidad en
la presión transpulmonar. Dos estudios italianos, aunque de
baja calidad de evidencia, reportaron que esta combinación
mejoraba la oxigenación6,7 .
Durante la ventilación espontánea, el mayor determi-
nante de la presión pleural es el esfuerzo inspiratorio. Si este
pulmonar (PL ) derivará en un aumento del estrés pulmonar,
y como consecuencia muy probablemente habrá daño pul-
monar autoinfligido (P-SILI)8 . Ni la oxigenoterapia de alto
flujo, ni la ventilación no invasiva (VNI) cuentan con eviden-
cia categórica que los avale como una terapia que minimice
esta injuria.
Evidencia experimental afirma que la fisiopatología del
P-SILI9 se genera a partir de la profunda deflexión negativa
de la presión pleural, la cual aumenta la presión transmural
vascular y su permeabilidad, contribuyendo así a la inunda-
ción alveolar10 . Por otro lado, la contracción diafragmática
genera cambios pulmonares heterogéneos entre las zonas
dependientes y las no dependientes, presentando amplia
variabilidad del strain dinámico intra-tidal. Este fenómeno
se denomina: efecto pendelluft11---16 , y recientemente ha
sido asociado al P-SILI, algo que teóricamente no suce-
dería con bloqueo neuromuscular durante la ventilación
controlada17 , tras lograrse una homogénea distribución de la
ventilación y, por ende, del stress regional. En este punto,
el miotrauma diafragmático caracterizado por una disrup-
ción del sarcómero afecta negativamente los outcome de
sobrevida18 .
Por otro lado, las transiciones desde supino a prono
podrían ser, además, responsables de un aumento del tra-
bajo respiratorio reflejado en un mayor adelgazamiento
diafragmático como consecuencia de las modificaciones aso-
ciadas al bienestar. Usualmente, estos pacientes al ser
resupinados, suelen presentar una importante caída de la
oxigenación, lo que proporcionalmente se correlaciona con
un mayor trabajo respiratorio compensatorio19 . La indica-
ción de prono con ventilación espontánea supone un alivio
del trabajo respiratorio; sin embargo, al evaluar el acorta-
miento inspiratorio (p = 0,018) y la fracción de acortamiento
diafragmático (p = 0,0025) durante la inspiración, se eviden-
ció un incremento de dichos valores cuando se compararon

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con ventilación en supino20 . En otras palabras, más allá de la
eventual mejoría de la oxigenación conseguida, el prono con
ventilación espontánea induce un incremento pronunciado
de la fracción de acortamiento diafragmático y, además, un
incremento de la actividad eléctrica diafragmática21 cuando
se compara con supino, lo cual se traduce en un aumento de
la carga impuesta sobre los músculos respiratorios, volvién-
dose más intenso con cada ciclo.
Respecto a la variable tiempo en prono como posible
determinante de efectividad, hay más sombras que luces
según varios reportes, con una gran variabilidad de tiempo
y tolerancia del mismo entre los distintos estudios. Un estu-
dio español reportó una media de 1,7 ± 1,2 h diarias en prono
con ventilación espontánea, mientras que un estudio mexi-
cano reportó una media de 15,5 ± 5 h diarias22 . Así mismo,
se ha descrito una incidencia no menor de complicacio-
nes asociadas en supino tras estar en prono con ventilación
espontánea (pérdida del acceso vascular, vómito, ansie-
dad, malestar musculoesquelético como consecuencia de la
reducción de la elastancia de la pared torácica anterior), y
si bien no son severas, de todas maneras deben ser conside-
radas.
Un punto importante a discutir es el uso concomitante de
glucocorticoides endovenosos, principalmente soportados
en el RECOVERY trial23 ; donde la dexametasona demostró
disminuir la mortalidad en pacientes con hipoxemia grave y
que requirieron VMI, más no en aquellos que no requirieron
algún tipo de soporte ventilatorio.
Así mismo, el empleo de inmunomoduladores biológicos
tampoco demostró disminuir la mortalidad en este grupo de
pacientes y, al contrario, se relata mayor probabilidad de
presentar infecciones secundarias asociadas a su uso24 .
Cabe recalcar, que en estos estudios con énfasis farma-
cológico para sujetos con hipoxemia por coronavirus tipo
2, no se menciona relación alguna con el decúbito prono
en ventilación espontánea; y de hacerlo, se tomarán como
covariables para la interpretación.
Método
Utilizamos la metodología de revisión panorámica previa-
mente establecida para guiar nuestro método de estudio, y
aplicamos los elementos de informes preferidos para revi-
siones no sistemáticas (PRISMA-Scr).
Estrategia de búsqueda y fuentes de literatura
El equipo investigador elaboró una extensa lista de posi-
bles términos de búsqueda en MEDLINE, Cochrane, EMBASE,
EPISTEMONIKOS y Scopus. Posteriormente, se creó un pro-
tocolo de búsqueda en idioma inglés para cada base de
datos electrónica mencionada. La búsqueda combinó una
extensa lista de títulos y palabras clave para los concep-
tos: Prone position, awake prono, prone with spontaneous
ventilation, hypoxemia, COVID-19, como términos libres y
términos MeSH delimitados por tipo de población de estu-
dio, intervención y tipo de estudio, todos definidos mediante
estrategia PICOs previamente delimitada. La búsqueda se
realizó hasta el 20 de diciembre de 2021.
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Criterios de selección de estudios
Los criterios que se utilizaron para la inclusión de los estu-
dios fueron:
P: Sujetos con diagnóstico de hipoxemia viral por SARS-
CoV-2 (COVID-19)
I: Ventilación espontánea en decúbito prono
C: Ventilación espontánea en decúbito supino
O: Resultados clínicos: mejorar la sobrevida o disminuir
la necesidad de intubación
S: Se eligieron estudios con diseños de alta calidad
(Observacionales analíticos, Ensayos clínicos, Revisiones sis-
temáticas)
Los criterios que se utilizaron para la exclusión de los
estudios fueron:
• Estudios en los cuales la muestra no incluya comparación
entre terapia habitual e intervención
• Estudios en los cuales la muestra no incluya los resultados
clínicos relacionados
• Estudios de baja calidad metodológica
• Estudios incompletos
• Estudios con sujetos en VMI
• Estudios en población infantil
Extracción, síntesis y análisis de datos
Los 2 revisores (AFS y EM) realizaron una tabla a priori,
la cual consta de elementos de datos predefinidos para la
extracción, que informan el estado del arte respecto del
prono con ventilación espontánea. Un revisor (AFC) extrajo
la mitad de los datos desde la búsqueda original; un segundo
revisor (VM) verificó estos datos en forma independiente.
Dos autores (AM y AG) extrajeron de forma independiente
la otra mitad de los datos y esta también fue revisada por
un segundo revisor (EM). Las discrepancias se resolvieron
mediante discusión con el tercer revisor (AFC).
Todos los análisis se hicieron con R 3.6.3, declarando la
significación estadística con un valor p de 0,05. Todos los
intervalos poblacionales se expresan con un intervalo de
confianza del 95% (IC 95%).
Este estudio no involucra seres humanos, por lo que no
fue sometido a la aprobación del Comité de Ética y Cientí-
fico. Se preserva y respeta las ideas, conceptos y definiciones
de los autores de los estudios seleccionados.
Resultados
La estrategia de búsqueda electrónica recuperó 82 registros.
Después de revisar las salidas duplicadas y la detección
de títulos y resúmenes, se eliminaron 43 salidas. De las 39
salidas restantes, se realizó una detallada revisión de texto
completo; de estas salidas se eliminaron 19 por diseño ina-
propiado y se excluyeron 12 salidas por no cumplir con los
criterios de elegibilidad, quedando únicamente 8 salidas.
Deconstrucción de la evidencia
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de prono en pacien-
tes ventilados con síndrome de distrés respiratorio agudo
 A. Fajardo, V. Modesto i Alapont, A. Medina et al.

Figura 1 Probabilidad de que el prono en ventilación espontánea sea más eficaz que el grupo control.

(SDRA) dejan muy claro que mejorar la oxigenación no
necesariamente significa mejorar la mortalidad25 : la combi-
nación de prono y VMI es capaz de mejorar la oxigenación,
pero incapaz de disminuir la mortalidad, salvo que el SDRA
sea tan grave que el ratio PaO2 /FiO2 (P/F) sea menor de
150 mmHg cuando se decide pronar al paciente. Solo en ese
caso, la mejoría de la oxigenación se acompaña de menor
mortalidad26 . Para este argumento, la mejor evidencia dis-
ponible se basa en el estudio PROSEVA27 , donde el beneficio
del prono es irrefutable para un ratio P/F < 150 mmHg,
demostrando una disminución de la tasa de mortalidad a
los 28 días (16 vs. 32,8%; p < 0,001). Por encima de este
valor, el prono no tiene ningún beneficio clínico relevante
y podría aumentar el riesgo de eventos adversos. Esto
fue corroborado mediante 2 revisiones sistemáticas con
metaanálisis26,28 .
Respecto del uso de prono en ventilación espontánea,
la evidencia actual adolece de grandes defectos de diseño,
sesgo e inferencia. Un ejemplo de esto es el estudio pros-
pectivo observacional multicéntrico de Ding et al.29 , el cual
consta de una limitada muestra de 20 pacientes con SDRA
clasificados como moderado a severo, de acuerdo a los crite-
rios de Berlín30 , y a quienes se decidió apoyar con VNI o con
oxigenoterapia de alto flujo (HFNO). Como resultado de la
intervención (prono en ventilación espontánea), describen
una mejoría del intercambio gaseoso medido mediante el
ratio P/F, con un incremento de 25-35 mmHg para los suje-
tos que recibieron la intervención. Sin embargo, concluyen
que un 78% de los participantes requirieron VMI, por lo que
recomiendan no retardar la indicación de intubación y de
VMI.
Ferrando et al.31 publicaron un estudio observacional
prospectivo multicéntrico de 199 pacientes con hipoxemia
severa secundaria a coronavirus tipo 2 soportados con oxi-
genoterapia de alto flujo, en el cual se analiza el beneficio
teórico del prono en ventilación espontánea. Del total de
pacientes enrolados, el 41% requirieron VMI. El decúbito
prono en ventilación espontánea no redujo el riesgo de intu-
bación (IOT), incluso tras el análisis ajustado (RR: 0,87; IC
95%: 0,538-1,435; p = 0,60) (RR: 1,002; IC 95%: 0,531-1,890;
p = 0,99). Tampoco hubo disminución del riesgo de mortali-
dad a los 28 días con dicha estrategia (RR: 2,411; IC 95%:
0,556-10,442; p = 0,23). Los autores enfatizan en que el uso
de esta estrategia, podría incrementar el riesgo de retrasar
la indicación de intubación y VMI.
En un reciente estudio observacional retrospectivo mul-
ticéntrico (APRONOX)32 , los autores asumen correctamente
que el ratio SpO2 /FiO2 (S/F) se correlaciona con el ratio P/F.
Es importante puntualizar que, la especificidad y la sensibi-
lidad del 85% rige solo para la exactitud entre S/F ≥ 235 y
P/F ≥ 20033,34 . Por debajo de este punto, la exactitud podría
quedar distorsionada. Pero pasando por alto esta deficien-
cia, un promedio basal de S/F de 189,5, en el mejor de los
casos correspondería a un P/F aproximado de 140, ergo a un
shunt del 50%. Por definición, esto corresponde a un SDRA
al menos moderado, y las guías de práctica clínica indi-
can intubación, VMI, bloqueo neuromuscular y ventilación
protectora en prono35 . Es notorio que se está intentando
«comprar tiempo», una circunstancia solo éticamente apli-
cable a situaciones clínicas claras de escasez de recursos.
Del mismo modo, los autores describen un 48,6% de
pacientes con soporte de oxígeno de bajo flujo, un 41,4% de
pacientes con mascarilla de no reinhalación y, finalmente,
un 10% de usuarios de oxígeno de alto flujo (OAF). El cálculo
de la S/F o P/F depende directamente de la exactitud para
estimar la FiO2 . En usuarios de OAF esto no está en discu-
sión, aunque lamentablemente en este estudio corresponde
solo a un 10% del total de pacientes observados. Para el 90%
restante, también asumen un cálculo exacto de la FiO2 pese
a que esto no es factible ya que depende de varios factores:

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el drive respiratorio, de la mezcla de gases al respirar con
la boca abierta, altura sobre el nivel del mar, de la varia-
bilidad del flujo aportado36 o simplemente del objetivo de
saturación periférica que se plantee37 .
Ya que en este trabajo, la muestra incluye probable-
mente pacientes con P/F < 140 y los complejos análisis
estadísticos sugieren disminución en la probabilidad de intu-
bación y de mortalidad, parece muy verosímil la «atractiva»
hipótesis de que el prono en ventilación espontánea dismi-
nuye el riesgo de intubación y la mortalidad. Es la principal
conclusión de los autores.
Uno de los ECA actuales que evalúa el prono en ventila-
ción espontánea para pacientes hipoxémicos por COVID-19
es el PROFLO trial38 . Este estudio, aunque limitado por
su bajo poder estadístico, tuvo que ser interrumpido por
futilidad. Es cierto que hay diferencias importantes: en el
PROFLO el promedio fue de 9 h diarias en prono y en el APRO-
NOX fue de 12 h diarias. Pero utilizando un análisis bayesiano
(fig. 1) mediante un modelo beta-binomial con una distribu-
ción a priori mínimamente informativa, podemos estimar
que es ínfima la probabilidad, respecto al supino, de que
el prono en ventilación espontánea disminuya el riesgo de
intubación. Esta evidencia estadística refuta la hipótesis
sugerida por los autores mexicanos y pone en duda que sea
capaz de disminuir la mortalidad.
Un reciente trabajo en contexto de pandemia, es un inte-
resante estudio observacional prospectivo y multinacional
con características de meta-trial22 . Esta interesante pro-
puesta incluye una aleatorización de 1.121 pacientes, y
evaluó la eficacia del prono en ventilación espontánea como
estrategia para prevenir el fracaso del tratamiento, defi-
nido como un complejo de intubación y/o mortalidad en
pacientes con hipoxemia severa por COVID-19.
Más allá del conflicto de intereses que se declara en
este trabajo, es remarcable el diseño innovador del mismo
al combinar los beneficios de un estudio prospectivo y el
eventual alto poder de un trial multinacional. Por otro lado,
utilizan el índice de ROX como instrumento de medición para
predecir el fracaso ventilatorio y, aunque parezca promete-
dora, aún no es considerada una herramienta validada34 .
Realizamos un análisis comparativo de algunas variables
de interés entre ambos grupos de estudio, y ha quedado
claro que el muestreo fue homogéneo (tabla 1). En con-
texto de enfermedades crónicas, no se observan diferencias
significativas entre los pacientes en supino y con prono en
ventilación espontánea. El promedio de S/F para el grupo
supino fue de 158,3, mientras que para el grupo en prono con
ventilación espontánea fue de 161,33. Nuevamente, en el
mejor de los casos, una S/F promedio de 159,68 (suponiendo
una medición de alta precisión) se correlaciona con una P/F
de aproximadamente 130 mmHg33,39 , lo cual corresponde a
un shunt de alrededor del 50%. Para este rango, la indica-
ción de IOT, VMI, prono e incluso bloqueo neuromuscular es
muy robusta35 .
Además, solo un 3,5% del total de los pacientes estudia-
dos fue tratado en sala general. Bajo esta observación, es
probable que la relación costo-efectividad no acompañe a
los resultados mostrados por los autores.
La intervención fracasó en el 40% de los pacientes, pero
tampoco fue efectiva en el 46% del grupo control (ventila-
ción espontánea en supino) (RR: 0,86; IC 95%: 0,75-0,98).
Sin embargo, los datos del estudio nos permiten separar el
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análisis de las 2 variables de resultado. En el análisis acumu-
lado, el riesgo relativo de intubación fue significativamente
diferente (RR: 0,819; IC 95% [0,701-0,957]), pero no exis-
tieron diferencias en la mortalidad a los 28 días (RR: 0,87;
IC 95% [0,71-1,07), RR: 0,87; IC 95% [0,68-1,11]); y al com-
probar los datos del modelo de Cox, parece efectivamente
que el prono está retrasando la intubación (HR: 0,75; IC 95%
[0,62-0,91]). Es decir, la intervención (prono en ventilación
espontánea) efectivamente se asocia con un menor riesgo,
pero también con un retraso en la intubación y ventilación
mecánica; sin embargo, no es posible concluir que produce
una disminución de la mortalidad, la variable realmente
importante.
La ausencia de un diseño con enmascaramiento hace que
el influjo de la creencia en la efectividad de la intervención
puede estar influyendo en la necesidad de la intubación,
pero es capaz de influir poco a la mortalidad. En este
contexto, se puede calcular la intervención (prono en ven-
tilación espontánea) a 15 (IC 95%: 8-156) pacientes para
evitar una intubación extra de interés, aunque finalmente el
número de fallecidos será el mismo. Parece ser una interven-
ción bastante eficiente tratándose de una terapia gratuita
(prono).
En una revisión sistemática de estudios observacionales
40
, se analizó el riesgo de intubación orotraqueal en pacien-
tes tratados prono en ventilación espontánea comparado
con el manejo estandarizado (ventilación espontánea en
supino), en sujetos con hipoxemia por COVID-19. Se ana-
lizaron un total de 46 estudios publicados y 4 no publicados
para una muestra total de 2.994 sujetos, de los cuales 921
fueron pronados y 870 recibieron atención habitual (supino).
Este estudio concluyó que la intervención (prono) se asoció
a una mejoría de la oxigenación, pero no se asoció a una
disminución del requerimiento de intubación (27% [IC 95%:
19-37%] vs. 30% [IC 95%: 20-42%]; p = 0,71]), ni tampoco se
asoció a una disminución de la mortalidad (11 vs. 22%).
La heterogeneidad de la muestra es extrema; 14 estudios
fueron prospectivos y 7 retrospectivos (se incluyó, además,
un reporte de caso). Respecto de la declarada mejoría de la
oxigenación obtenida con prono en ventilación espontánea,
es necesario analizar algunos puntos relevantes. En primera
instancia, hubo un grupo intermedio clasificado como de
«proporción significativa», que corresponde al 40,18% de la
muestra de los sujetos en prono con ventilación espontánea,
y que impresiona que no pudieron clasificarse categórica-
mente como grupo de intervención o control. Por otro lado,
únicamente 10 estudios promedian un P/F de 147 mmHg
en supino y un P/F de 225 mmHg en prono, mostrando
tan solo un 34,66% de mejoría; 5 estudios promedian una
PaO2 de 77 mmHg en supino y PaO2 de 128 mmHg en prono
(39, 84% de mejoría); 11 estudios promediaron una SpO2
del 91% en supino y SpO2 del 96% en prono (5,20% de
mejoría), y finalmente encontramos una frecuencia respi-
ratoria promedio de 26 en supino y de 23 en prono (13,04%
de mejoría). En suma, observamos que la probabilidad de
que los expuestos a la intervención (prono en ventilación
espontánea) mejoren su oxigenación, fue tan solo de un
41,36%.
En otra reciente revisión sistemática con metaanálisis41
de 5 ECA y 9 estudios observacionales, se analizaron 3.324
sujetos, de los cuales 1.495 estuvieron con prono en ventila-
ción espontánea y 1.829 en supino. En este caso, el outcome
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Tabla 1 Comparación entre las variables del estudio

Estudio Pacientes S/F EPC ECC ERC Obesidad Sala General UTI UCI
Norteamericano
Supino 110 156 (±40,6) 21 (19%) 41 (37%) 8 (7%) 61 (56%) 14 (13%) 0 (0%) 96 (76%)

A. Fajardo, V. Modesto i Alapont, A. Medina et al.

Prono en ventilación espontánea 112 152 (±37,8) 11 (10%) 25 (22%) 11 (10%) 59 (53%) 20 (18%) 1 (1%) 91 (81%)
Canadiense
Supino 6 166,8 (±86,5) 1 (17%) 3 (50%) 2 (33%) 2 (50%) 3 (50%) 0 (0%) 3 (50%)
Prono en ventilación espontánea 7 169,3 (±68,1) 2 (29%) 3 (43%) 0 (0%) 1 (17%) 2 (29%) 3 (43%) 2 (29%)
Francés
Supino 202 155,8 (±44,6) 28 (14%) 11 (5%) 5 (3%) 74 (37%) 0 (0%) 0 (0%) 202 (100%)
Prono en ventilación espontánea 200 155,2 (±48,3) 28 (14%) 22 (11%) 7 (4%) 61 (31%) 0 (0%) 0 (0%) 200 (100%)
Irlandés
358

Supino 12 178,3 (±52,7) 4 (33%) 4 (33%) 0 (0%) 8 (67%) 0 (0%) 4 (33%) 8 (67%)
Prono en ventilación espontánea 12 193,9 (±45,5) 2 (17%) 7 (58%) 0 (0%) 6 (50%) 0 (0%) 8 (67%) 4 (33%)
Mexicano
Supino 214 135,5 (±37,9) 10 (5%) 67 (31%) 19 (9%) 81 (38%) 0 (0%) 162 (76%) 52 (24%)
Prono en ventilación espontánea 216 134,7 (±38,7) 18 (8%) 62 (29%) 24 (11%) 86 (40%) 0 (0%) 172 (80%) 44 (20%)
Español
Supino 13 155,8 (±30,7) 0 (0%) 1 (8%) 1 (8%) 5 (39%) 0 (0%) 0 (0%) 13 (100%)
Prono en ventilación espontánea 17 162,9 (±22,8) 2 (12%) 1 (6%) 3 (18%) 8 (47%) 0 (0%) 0 (0%) 17 (100%)
Total supino 557 158,03 64 (50,39%) 127 (51,41%) 35 (43,75%) 231 (51,10%) 17 (43,58%) 166 (47,42%) 374 (51,09%)
Total prono + ventilación espontánea 564 161,33 63 (49,60%) 120 (48,59%) 45 (56,25%) 221 (48,89%) 22 (56,41%) 184 (52,57%) 358 (48,90%)
Total análisis 1.121 159,68 127 (11,43%) 247 (22,2%) 80 (7,2%) 452 (40,68%) 39 (3,5%) 350 (31,50%) 732 (65,88%)
ECC: enfermedad cardiaca crónica; EPC: enfermedad pulmonar crónica; ERC: enfermedad renal crónica; S/F: relación SaO2 /FiO2 ; UCI: unidad de cuidados intensivos; UTI: unidad de
terapia intermedia.
 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 23 (2023) 353---362

Tabla 2 Datos de oxigenación para el análisis de subgrupos de ECA

Diseño Prono Supino Total
P/F S/F P/F S/F
Ehrmann ECA 161,33 158,3 1.121
Ferrando CP 103 92,5 199
Jagan CR NR NR NR NR 105
Jayakumar ECA 201,4 185,6 60
Johnson ECA 447,6 447,6 30
Jouffroy CR 78 63 379
Ni CP 142 133 52
Padrao CR 224 196 166
Pérez CR 217,42 189,5 827
Prudh́omme CR 279 299 96
Rosen ECA 115,5 115,5 75
Taylor ECA 253 216 40
Tonelli CR 141 153 114
Zang CP NR NR NR NR 60
Promedio 134,60 284,20 128,70 269,62 3.324
ECA: ensayo clínico aleatorizado, CP: cohorte prospectiva, CR: cohorte retrospectiva; P/F: relación PaO2/FiO2, S/F: relación SaO2/FiO2;
NR: no reportado.

primario fue la necesidad de intubación endotraqueal y
mortalidad. Es importante destacar el buen diseño de este
estudio. Además, se realizó un adecuado control de los ses-
gos mediante el uso de scores validados para clasificación de
la calidad de los estudios incluidos en esta revisión, tanto
para ECA (The Jadad Composite Scale) como para observa-
cionales (The Newcastle Ottawa Quality Assesment Scale),
tomándose en consideración únicamente aquellos clasifica-
dos de calidad moderada y alta.
Los autores concluyen una reducción significativa de
la mortalidad a favor del grupo en prono con ventilación
espontánea (17,9 vs. 25,7%) (RR: 0,68 [IC 95%: 0,51-0,90];
p = 0,008; I2 = 52%), sin efecto significativo sobre la necesi-
dad de intubación (RR: 0,85 [IC 95%: 0,66-1,08]; p = 0,17;
I2 = 63%). Pero, el análisis de subgrupos para ensayos clínicos
mostró una reducción significativa de la necesidad de intu-
bación (RR: 0,83 [IC 95%: 0,72-0,97]; p = 0,02; I2 = 0%). Los
autores deberían haber analizado la variable de mortalidad
sólo en los ensayos clínicos, el análisis realmente relevante
cuando los estudios no están enmascarados.
Es muy llamativo el hecho de que no se reporten datos
de oxigenación para este estudio, pese a que ello es el
supuesto principal beneficio de esta maniobra. Del mismo
modo, realizamos un análisis del subgrupo de ECA para eva-
luar oxigenación (tabla 2), y observamos que el prono en
ventilación espontánea mejoró la P/F tan solo un 3,94%
entre los 3 estudios que lo reportaron, y para los 2 estu-
dios que reportaron S/F hubo una mejoría del 5,28% a favor
de la intervención.
Por lo tanto, una de las conclusiones importantes sobre el
análisis de los estudios incluidos en este trabajo, es la muy
alta variabilidad de criterio y la ausencia de estandarización
del mismo para la indicación de intubación, lo cual le otorga
un considerable nivel de sesgo.
La más reciente revisión analítica y metaanálisis42 de
estudios intervencionales es una publicación sudamericana
que evalúa el prono en ventilación espontánea en con-
texto de COVID-19. El outcome primario se definió como la
necesidad de intubación, mientras que la mortalidad y la
oxigenación fueron considerados como outcomes secunda-
rios. El primer gran sesgo que enfrenta este trabajo, es de
selección y, por lo tanto, su potencia se vio debilitada. De
59 ensayos clínicos inicialmente seleccionados para el aná-
lisis, 51 fueron descartados y uno más para el metaanálisis.
Otro sesgo importante es que la mayoría de estos estudios
no detallan los criterios utilizados para decidir el momento
de la intubación orotraqueal. Pese a ello, se reporta que
los pacientes con prono en ventilación espontánea tuvieron
menor riesgo de ser intubados (RR: 0,82 [IC 95%: 0,71-0,95]),
pero no se asoció a menor mortalidad (RR: 0,90 [IC 95%: 0,73-
1,11]). Interesantemente, los autores realizaron un análisis
de sensibilidad donde excluyeron al estudio con el mayor
peso estadístico para esta revisión22 , y encontraron que el
beneficio inicial asociado a un menor riesgo de intubación,
no pudo sostenerse (RR: 0,84 [IC 95%: 0,52-1,35]).
Discusión
La muestra analizada cuenta con 3 estudios de cohorte
prospectiva, una cohorte retrospectiva, un ensayo clínico
aleatorizado y 3 revisiones sistemáticas: una de estudios
observacionales, otra de ensayos clínicos y finalmente uno
con ambos tipos de estudio. Es decir, los estudios selec-
cionados presentan un robusto nivel de evidencia respecto
del uso de prono en ventilación espontánea en pacientes
con hipoxemia por neumonía viral producida por SARS-CoV-2
(COVID-19).
La heterogeneidad de los sujetos, y por ende de los estu-
dios, dificulta una adecuada generalización de los resultados
reportados en los distintos diseños publicados a nivel mun-
dial, y nuestra muestra no está exenta de aquello: algunos
estudios no reportan claramente un índice de oxigenación41
transversal que permita hacer comparaciones fidedignas, no
se expresan actuaciones protocolizadas y la decisión del
requerimiento de intubación y soporte invasivo es más bien

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subjetivo y está supeditado a la diversidad del criterio de
los profesionales a cargo de éstos pacientes.
Por otro lado, la duración de la posición en decúbito
prono también presenta alta variabilidad intraestudio e inte-
restudio (PROFLO 9 h y APRONOX 12 h). Nuevamente nos
encontramos con la ausencia protocolizada del tiempo de
empleo de dicha estrategia, dejando entrever que la nece-
sidad de contar con herramientas para paliar la hipoxemia
podría generar distintas apreciaciones que afectarían las
decisiones clínicas.
Muchos estudios tuvieron por objetivo investigar el riesgo
de intubación y mortalidad como un mismo objetivo, algo
que sin duda cae en un innegable sesgo40 .
El nivel de permisividad del intercambio gaseoso utili-
zado como criterio para ventilación en decúbito prono (P/F
promedio < 150 mmHg o S/F < 250 mmHg), en casi la totali-
dad de estudios fue absolutamente contradictorio respecto
de la evidencia más robusta disponible27 , algo que podría
ser muy cuestionable.
Finalmente, de todos los estudios analizados, el APRO-
NOX fue el único estudio que se asoció a una disminución de
la mortalidad; sin embargo, mediante un análisis estadístico
bayesiano se refuta dicha hipótesis, ya que la probabilidad
de dicha asociación fue ínfima.
El mejor científico es aquel que se comporta como el juez
más severo, como el primero en no creer que aquello que
ha encontrado sea la verdad absoluta. Todo lo demás, no es
ciencia.
Los estudios observacionales, por muy bien analizados
que estén (incluso mediante Propensity Score), no son más
que generadores de hipótesis. Están basados en la induc-
ción lógica, y siempre están sometidos al posible sesgo de
confusión residual. En ciencia, las hipótesis solo pueden ser
aceptadas momentáneamente como no falsadas, es decir
se aceptarán como ciencia veraz mientras no hayan sido
refutadas mediante un experimento. En medicina, los expe-
rimentos son los ECA. Y, por muy atractiva y verosímil que
parezca, si la hipótesis no concuerda con el experimento, la
hipótesis es falsa (Richard Feynman).
Fortalezas y limitaciones
Una de las fortalezas de nuestro estudio de escopo es que
contribuye a entregar una revisión amplia, pero a la vez
detallada y «pausada» de lo que podría ser la mejor evi-
dencia hasta ahora disponible, a cerca de la real utilidad
del prono en ventilación espontánea.
Otra fortaleza es que realizamos algunos análisis esta-
dísticos complementarios para las variables de intercambio
gaseoso, de requerimiento de intubación y de mortalidad
para los estudios elegidos, complementando los resultados
publicados por los autores.
Nuestro estudio presenta limitaciones severas propias de
un diseño de revisión no sistemática. Bajo el mismo con-
cepto presenta además, un alto riesgo de sesgo, ya que no
se usaron herramientas para la medición de la calidad de los
estudios elegidos.
Este estudio presenta además, limitaciones que atra-
viesan la ausencia de más estudios de diseño correcto y
detallado, que le otorguen la robustez necesaria para con-
cluir sin caer en el error sistemático.
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Pese a nuestros resultados es necesario generar estudios
con diseños más robustos para confirmar nuestra hipótesis.
Conclusión
El objetivo de este estudio fue describir la mejor eviden-
cia científica disponible respecto de la real utilidad de
la ventilación espontánea en decúbito prono en pacientes
con hipoxemia de etiología viral SARS-CoV-2 (COVID-19). La
generalización de su uso, podría no ser tan beneficiosa, por
lo que esta revisión entrega información útil para la toma
de decisiones clínicas en este contexto.
Para este análisis el empleo del decúbito prono en venti-
lación espontánea tuvo una duración heterogénea de entre
1 a 12 h, y no mejoró la sobrevida. La heterogeneidad de
los estudios analizados en esta revisión no permite con-
cluir un probable beneficio a favor de un mejor intercambio
gaseoso asociado a la ventilación espontánea en decúbito
prono. En otras palabras, si bien el prono con ventilación
espontánea compra tiempo y retrasa la indicación de intu-
bación, finalmente no mejora la sobrevida. Por lo tanto,
nuestras conclusiones, en consonancia con evidencia más
robusta, sugieren que la implementación del decúbito prono
con ventilación espontánea en sujetos con hipoxemia viral
por SARS-CoV-2, debe ser tan cauta como cuestionada.
Financiación
El presente manuscrito no ha recibido financiación alguna.
Autorías
Todos los autores contribuyeron equitativamente en el pre-
sente manuscrito.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores reconoce conflicto de intereses con
el actual manuscrito.
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