Se contabilizará como una unidad, el conjunto de EPP básicos (casco, lentes, botas, ropa y guantes) revisados a

Se contabilizará toda persona que se cheque trabajando en altura (checar acceso seguro, protección a caída -
EPP cada trabajador. También contabilizará como unidad cada EPP especial (arnés anticaída, protección ALTURA
barandal resistivo o anclaje seguro, punto de amarre resistivo, caida libre controlada)
respiratoria, auditiva, pantalla facial, etc...)

Cada Espacio Confinado que se revise en detalle (incluyéndo permiso de Espacio Confinado), monitoreo y Se contabilizará toda excavación que se controle sus factores de seguridad (cimbra o ademe correcto, acceso
ESP. CONF. EXCAV
calidad de la medición. seguro, barricada, señalizacion…)
Variables a Revisión

Se contabilizará todo ATS o Permiso que se revise en profundidad su cumplimiento en campo. No incluye la
TRAB. CAL Cada Trabajo en Caliente que se cheque, controlando que en 10 m no hay peligro de ignición. ATS Y PERM. revisión de inicio.

Cada Equipo Móvil (vehículo) que se cheque capacitación del operador, checklist, estado del equipo, buen uso Se contabilizará todo trabajo con exposición a riesgo de las manos (por tipo de trabajo o posición de las manos)
EQ. MOV y área controlada
MANOS revisado

Se contabilizarán áreas que estén definidas o segregadas cuando se revise su estado de orden y limpieza
Cada trabajo en sistemas que estaban/están energizados, sobre la aplicación del control de energía (aplicación ORDEN Y LIMP (accesos despejados, residuos ordenados y segregados correctamente, sin objetos punzantes o cortantes no
TARJ Y CAND.
del procedimiento) + BARRICADA controlados, sin terreno suelto o irregular, etc... Cada barricada se contabilizará como un área a revisar
además de revisar la barricada
Se contabilizará como unidad cada una de las herramientas inspeccionadas ( con guardas de seguridad,
Cada maniobra de izaje (con grúa) en la que se cheque condiciones seguras de eslingado, control de la carga y HERRAMIENTA
IZAJES empuñaduras en buen estado, cables sin empalmes, clavija en buen estado, interruptores funcionales,
capacidad de carga. La grúa, si se checa, se anota como equipo móvil S accesorios adecuados, proteccion de filo, no herramientas hechizas, etc)

Variables a checar cuando estén presentes (buscar los frentes de trabajo que tengan
Variables a checar a diario (siempre presentes en todos los frentes y actividades)
estas variables)
Dia de muestreos libre Dia de muestreos libre
TABLA DE CONTROL DE MUESTREOS
NOMBRE DEL SUPERVISOR: EMPRESA:
FECHA: SEMANA:
NO. VARIABLE SIGNIFICADO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO TOTAL
1 CT Candadeo y Tarjeteo (CT)
2 TC Trab. en Caliente (TC)
3 EPP EPP (EPP)
4 ME Maquinaria y Equipo (ME)
5 TA Trabajo en altura (TA)
6 EC Espacios Confinados (EC)
7 P/AST Permisos /ATS´s (P/ATS)
8 MAN Manos (MAN)
9 I Izajes (I)
10 MA Montaje de Andamios (MA)
11 D Delimitaciones (D)
12 OL Orden y Limpieza (OL)
13 H Herramientas (H.)
14 E Excavaciones (E.)
TOTAL

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD, FIRMA Y FECHA NOMBRE DEL RESIDENTE DE OBRA, FIRMA Y FECHA