EXAMINACIÓN NEUROLÓGICA

RESUMEN
El examen neurológico es la evaluación del estado mental, los nervios craneales , la función motora y sensorial, la
coordinación y la marcha para el diagnóstico de afecciones neurológicas. Los hallazgos siempre deben compararse con el
lado contralateral y la función del miembro superior debe compararse con la función del miembro inferior para
determinar la ubicación de una lesión. Los defectos sutiles del sistema nervioso central se pueden detectar con la
observación cuidadosa de los pacientes que realizan tareas que requieren la activación simultánea de múltiples áreas
cerebrales. Este artículo brinda información sobre varios métodos de examen y explica términos clave relevantes para la
evaluación de afecciones neurológicas.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

 El examen del estado mental es un componente clave de cualquier examen neurológico e implica evaluar los
siguientes puntos, según el historial del paciente y la observación clínica:
o Apariencia y comportamiento
o Sensorio y cognición
o Estado de ánimo y afecto
o Discurso
o Proceso de pensamiento
o Contenido de pensamiento
o Alteraciones de la percepción
o Perspicacia y juicio
 Se realiza un examen del estado mental más enfocado en el estudio de trastornos y síntomas neurológicos
específicos.
 En situaciones de emergencia, el examen del estado mental se centra en la evaluación de la orientación y el nivel
de conciencia utilizando escalas estandarizadas (p. ej., la escala de coma de Glasgow ).
 Consulte " Examen del estado mental " para obtener una discusión completa de los elementos del examen y los
posibles hallazgos.

TIPOS DE AFASIA
 La afasia es la incapacidad para formar o comprender el lenguaje que no se atribuye a la capacidad motora para
producir el habla. Es causado por daño en diferentes áreas del hemisferio dominante (generalmente el izquierdo).

Tipos de afasia
Ubicación de la lesión Tipo Características clínicas
 Habla telegráfica y gramaticalmente
incorrecta
 La comprensión se conserva en
 Área de Broca gran medida (pueden presentarse
Afasia de Broca (afasia  No
(circunvolución dificultades para comprender un
motora, afasia expresiva) fluido
frontal inferior) lenguaje complejo).
 El paciente suele ser consciente del
déficit y se siente frustrado por ello.
 Repetición alterada
 Habla fluida que carece de sentido
(errores parafásicos, neologismos,
ensalada de palabras)
 Área de Wernicke  La comprensión se ve afectada.
Afasia de Wernicke (afasia
(circunvolución  Fluido  El paciente normalmente no es
sensorial, afasia receptiva)
temporal superior) consciente de los déficits.
 Repetición alterada
 La lectura y la escritura a menudo se
ven gravemente afectadas
 Deterioro severo de la producción y
comprensión del habla.
 Área de Broca, área
 No o El paciente puede estar mudo o
Afasia global de Wernicke y
fluido solo emitir sonidos.
fascículo arqueado
o Incapacidad para comprender el
habla.
  Comprensión mayormente intacta y
producción fluida del habla
Afasia de conducción  Fascículo arqueado  Deterioro de la repetición con
 Fluido
(afasia asociativa) del lóbulo parietal parafasia (los pacientes sustituyen o
transponen sonidos y tratan de
corregir los errores por su cuenta)
 Dificultad aislada para encontrar
 Por lo general, no es
palabras.
posible precisar la
Afasia anómica  Fluido  La paráfrasis ocurre cuando los
localización de la
pacientes no pueden encontrar la
lesión.
palabra que buscan.
 Área motora
suplementaria en el  Dificultad para iniciar el habla
lóbulo frontal, con  Dificultad para expresar un proceso
Afasia
área de Broca intacta  No de pensamiento.
motora
(excepción: puede fluido  Dificultad para producir frases
transcortica
ocurrir durante la propias.
fase de recuperación  Repetición y comprensión intactas.
de la afasia de Broca)
 Deterioro de la expresión y
Afasia  Varias áreas del comprensión del habla
Afasia
transcortical lóbulo temporal, con
sensorial  Fluido o Errores al parafrasea
el área de Wernicke
transcortical o Mala comprensión
intacta
 Repetición intacta
 Área de Broca, área
de Wernicke y
Afasia mixta fascículo arqueado  No  Poca comprensión del lenguaje
transcortical intactos, con las áreas fluido hablado y escrito.
circundantes de la
cuenca afectadas

 El área de Broca está rota en la afasia de Broca. El habla de los pacientes con afasia de W ernicke es como una
ensalada de palabras. En la afasia de conducción, el fascículo arcuado se ve afectado.

Tipos de Afasia
Los diferentes tipos de afasia se pueden dividir por la presencia de buena o mala comprensión (rojo versus azul), buena o
mala repetición (los tres primeros versus los tres últimos), así como no fluido o fluido (gris claro versus gris oscuro).
EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES
Descripción general del examen de los nervios craneales
El examen de los nervios craneales se usa para identificar problemas con los nervios craneales mediante un examen
físico . Para obtener información sobre los trastornos de los nervios craneales , consulte “Parálisis de los nervios
craneales”. La evaluación incluye los siguientes componentes:
 Descripción general del examen de los nervios craneales
Nervio craneal ¿Qué se examina? ¿Cómo se realiza el examen?
 Pon a prueba la capacidad del paciente para detectar e
identificar un aroma en cada fosa nasal.
 Pídale al paciente que tape una fosa nasal con el dedo,
Nervio olfativo I  Olfato cierre los ojos y huela repetidamente.
 Coloque un vial de una sustancia no irritante (p. ej.,
vainilla, limón, café, tabaco) y pídale que le diga cuándo
se detecta un olor y que lo identifique si lo reconoce.
 Pídale al paciente que lea de un gráfico de Snellen
 Agudeza visual usando un ojo a la vez y corrija los errores de refracción
con anteojos o un agujero de alfiler.
 Pida al paciente que identifique (con ambos ojos) un
 Visión cromática
número o forma dentro de las placas de Ishihara, que
(daltonismo)
contienen puntos de diferente color y tamaño.
 Evalúe cada ojo por confrontación (es decir,
comparando los campos visuales del paciente con los
suyos) utilizando un dedo o un alfiler rojo.
 Frente al paciente a 0,6–1,0 metros (2–3 pies), coloque
las manos en la periferia de sus campos visuales (las
manos deben estar equidistantes entre usted y el
paciente) e informe al paciente que va a mover los dedos
Nervio óptico II  Campo visual índices.
 Pídale al paciente que mire directamente al centro de su
cara y que le diga cuándo y qué dedos índices
(izquierdo, derecho o ambos) se están moviendo.
 Pruebe los cuadrantes inferior y superior en ambos
lados. Los dedos índices se pueden mover alternativa y
simultáneamente.
 Las pruebas más precisas usan perimetría.
 Examen de fondo de ojo: utiliza el oftalmoscopio para
examinar elementos del fondo de ojo.
 Disco óptico (papila): examinar el color, tamaño, grado
 Papila
de inflamación y elevación
 Retina: examinar color, textura y vasos retinianos
(tamaño, presencia de hemorragias o exudados)
Nervio III,  El examinador enciende una luz en el ojo del paciente.
oculomotor, IV,  Una respuesta rápida y consensuada (es decir, por igual
nervio troclear, VI en ambos ojos) (es decir, la constricción de la pupila)
nervio motor  Reflejo pupilar a la normalmente debe ser observable.
ocular externo luz  Forma y anchura de las pupilas: las pupilas sanas son
isocóricas y miden entre 2 y 8 mm; las pupilas
anisocóricas y/o estrechas/anchas sugieren un trastorno
(ver “Fisiología y anomalías de la pupila”).
 Movimiento de los  Se pide a los pacientes que miren de un lado a otro entre
ojos dos objetivos muy espaciados (p. ej., un dedo en las dos
manos) sostenidos por el examinador frente al paciente
para evaluar los movimientos sacádicos (es decir, la
capacidad de fijar rápidamente los ojos de un objeto a
otro).
 Se les pide a los pacientes que sigan un dedo que se
mueve hacia arriba, hacia abajo, lateralmente y en
diagonal con los ojos. Observe lo siguiente:
 Paresia: ausencia de movimiento de uno o ambos ojos.
 Alteraciones en la búsqueda suave (p. ej., movimientos
sacádicos).
 Nistagmo: movimiento involuntario y repetitivo de uno
o ambos ojos.
 Dirección: vertical (upbeat o downbeat en el nistagmo
vestibular, dependiendo de si la fase rápida es hacia
 arriba o hacia abajo, respectivamente), horizontal,
torsional o cualquier combinación de las anteriores
 Monoculares o binoculares
 El médico mueve un dedo hacia el paciente. Una
 Acomodación visual
respuesta normal es la constricción de la pupila.
 Ptosis del párpado (del
músculo elevador del  Se pide al paciente que abra y cierre los ojos.
párpado superior)
 El examinador toca ligeramente tres áreas faciales
distintas, generalmente la frente, la mejilla y la
mandíbula).
 Normalmente, el paciente debe sentir un toque ligero en
 Sensación facial las tres áreas.
 Si este no es el caso, se deben realizar pruebas
adicionales para anomalías de otras modalidades
Nervio sensoriales (p. ej., dolor, temperatura) en las mismas
V áreas.
trigémino
 Se le pide al paciente que abra y cierre la boca
 Al mismo tiempo, el examinador
 Función muscular  Inspecciona los músculos maseteros en busca de
(músculos de la asimetría.
masticación)  Los palpa para investigar si hay dolor provocado por la
palpación.
 Nervio facial VII
 Si la función motora está intacta, el paciente debería
poder realizar lo siguiente:
 Función motora  arrugas en la frente
(músculos de la  Cerrando los ojos con fuerza
Nervio facial VII expresión)  arrugas en la nariz
 Inflar las mejillas
 Sonriendo (mostrando los dientes)
 Si el sentido está intacto, el paciente debería poder
 Sentido del gusto
saborear alimentos/bebidas dulces, saladas y ácidas.
Nervio VII  Prueba de audición básica: normalmente, el paciente
vestibulococlear I debe poder escuchar dos dedos rozándose antes del
conducto auditivo externo (canal auditivo).
 Audiencia  La prueba de Weber y la prueba de Rinne permiten
diferenciar la pérdida auditiva neurosensorial de la
pérdida auditiva conductiva (ver “Pruebas de
diapasón”).
 Reflejo
vestibuloocular
(VOR): un reflejo del
tronco encefálico
provocado por la
activación del sistema
vestibular, por
ejemplo, a través del
 Prueba de impulso cefálico
movimiento de la
cabeza; también se
puede activar
mediante estimulación
calórica (consulte
"Prueba calórica" en
"Nistagmo" a
continuación)
 Sentido del equilibrio  Prueba de Romberg
(habilidad)  Caminar de talón a punta (ver "Evaluación de la
marcha" a continuación)
 Prueba de Unterberger (ver detalles en "Evaluación de

 Movimiento palatino
Nervio
IX,
glosofaríngeo y
X
nervio vago  Solo CN IX: sentido
del gusto
 Solo CN X (nervio
laríngeo recurrente):
vocalización
 Músculo trapecio y
músculo
Nervio accesorio XI
esternocleidomastoide
o (función motora)
 Músculos de la lengua
Nervio hipogloso XII
(función motora)
la marcha" a continuación)
 Prueba Timed Up and Go
 Prueba de Tinetti
 Una prueba para evaluar el equilibrio y la marcha de un
individuo; típicamente usado en adultos mayores
 La prueba de equilibrio evalúa la capacidad del
individuo para sentarse, pararse erguido y girar 360°.
 La prueba de la marcha evalúa la capacidad del
individuo para caminar a una velocidad normal, dar la
vuelta y caminar hacia atrás.
 El médico le pide al paciente que abra la boca y realiza
una inspección visual de la úvula y el paladar blando: El
paladar y la úvula deben estar simétricos y no
desviados.
 La úvula y la garganta se ven mejor cuando se presiona
la lengua con un palo y el paciente dice "ah".
 Si el sentido está intacto, el paciente debería poder
saborear sustancias amargas.
 Si el nervio está intacto, el paciente no tendría ronquera
ni tos bovina.
 Músculo trapecio: el hombro del paciente se eleva
contra una resistencia.
 Músculo esternocleidomastoideo: la cabeza del paciente
se gira contra resistencia.
 La lengua debe presionarse contra la mejilla desde el
interior, mientras que el examinador prueba la fuerza
empujando desde el exterior.
 La lengua debe ser simétrica y no desviarse cuando el
paciente saca la lengua.

Reflejo pupilar a la luz

 La vía aferente (tracto azul) se inicia cuando la luz llega a la retina:
- Fotorreceptores retinales → nervio óptico ipsolateral → núcleos de áreas pretectales bilaterales (fibras
nasales del nervio óptico cruzan al lado contralateral en el quiasma óptico)
 La vía eferente (vía verde) transmite impulsos neurales a los músculos del esfínter del iris:
- Núcleos del área pretectal → núcleos de Edinger Westphal bilaterales (núcleo preganglionar
parasimpático del nervio oculomotor) → nervios oculomotores bilaterales (sinapsis en el ganglio ciliar)
→ esfínter del iris bilateral músculos → constricción pupilar bilateral.
 Alumbrar un ojo provoca la constricción de la pupila ipsilateral (reflejo pupilar directo), así como la de la pupila
contralateral (reflejo pupilar indirecto o consensuado).
Caracterización del nistagmo por dirección
El nistagmo de sacudidas consiste en una fase de deriva lenta seguida de una fase correctiva rápida. El nombre del
nistagmo se define por la dirección del movimiento en la fase rápida (nistagmo horizontal izquierdo, horizontal derecho,
descendente, ascendente o torsional).

Inervación cutánea del nervio trigémino

Ramas del nervio trigémino (NC V) y los agujeros a través de los cuales salen del cráneo.

Hallazgos del examen en la parálisis del nervio facial

Los síntomas de la parálisis facial central son causados por una lesión de la neurona motora superior (UMN) contralateral.
Debido a que los músculos responsables de los movimientos de los párpados y la frente están inervados por fibras de
neuronas motoras superiores de ambos hemisferios, su función se conserva en la parálisis facial central. En la parálisis
facial periférica, el daño a las fibras de la neurona motora inferior (LMN) da como resultado una parálisis ipsilateral de
todos los músculos faciales. Debido a que las fibras sensoriales y autonómicas se unen a las fibras de la neurona motora
inferior del nervio facial en su trayecto periférico, las parálisis faciales periféricas también pueden manifestarse con
síntomas no motores.
Pruebas clínicas de los músculos extraoculares
 Se puede realizar un examen clínico rápido de la función de los músculos extraoculares pidiéndole al paciente que
siga el dedo del examinador con los ojos mientras mantiene la cabeza inmóvil. Trazar la letra "H" en el aire
(flechas de color gris oscuro) indicará al paciente que se mueva a través de las 6 posiciones cardinales de la
mirada. En estas posiciones, un solo músculo es el principal motor de cada ojo.
 Algunos examinadores encuentran beneficioso volver al centro entre cada posición cardinal, dibujando una forma
de estrella (flecha horizontal gris oscuro más flechas grises claro), mientras que otros combinan la "H" completa
y los movimientos diagonales.
 Tenga en cuenta que, para todos los músculos, excepto los rectos lateral y medial, las direcciones en las que estos
músculos se prueban clínicamente (que se muestran aquí) difieren de la dirección en la que moverían el globo
ocular si actuaran de forma aislada. La diferencia surge porque los movimientos oculares son el resultado de
interacciones complejas entre varios músculos extraoculares. Por lo tanto, el movimiento utilizado para evaluar
clínicamente un músculo en particular es el movimiento que excluye de manera más efectiva la participación de
otros músculos. Por ejemplo, mientras que el oblicuo superior (SO) deprime y abduce el ojo cuando actúa de
forma aislada, la depresión también la produce el recto inferior (RI) y la abducción también la produce el recto
lateral (LR). Sin embargo, debido a sus diferentes puntos de inserción, el IR es el depresor más eficiente del ojo
en abducción, mientras que el SO es el depresor más eficiente en la aducción. Mirar hacia abajo y hacia adentro,
por lo tanto, permite el examen clínico aislado del OS (como se muestra aquí). Se aplican principios similares a
los movimientos utilizados para las pruebas clínicas de IR, SR e IO.

Vías y reflejos vestibulares

Los impulsos del nervio vestibular hacen sinapsis en el bulbo raquídeo antes de diseminarse a la corteza o usarse dentro
de los reflejos vestibuloculares, vestibuloespinales y vestibulocerebelosos.
Vías vestibulares aferentes y eferentes
Los núcleos vestibulares reciben aferentes e integran información procedente del sistema vestibular del oído interno, los
sistemas sensoriales visual y somático y el cerebelo. Los eferentes de estos núcleos se extienden hasta el tálamo, el
cerebelo, el motor visual y los sistemas motores descendentes para facilitar el equilibrio y la coordinación del
movimiento.
Resumen de los reflejos de los nervios craneales

Reflejos de los nervios craneales

Miembro
Reflejo Rama aferente Técnica de examen Respuesta normal
eferente
 Tenga en cuenta el tamaño y la
forma de la pupila en reposo.
Reflejo  Nervio  Ilumine consecutivamente las  Constricción
 Nervio óptico
pupilar oculomotor pupilas con una linterna, pupilar
observando la reacción directa e
indirecta a la luz.
 Toque la córnea con un material
Reflejo suave y limpio (p. Ej., un  Cierre de los
corneal pañuelo de papel, una bola de ojos
algodón) (contracción
 Toque la conjuntiva con un del músculo
Reflejo  V1 del nervio material suave y limpio (p. Ej., orbicular de
 Nervio facial
conjuntival trigémino un pañuelo de papel, una bola de los párpados)
algodón)
 Toque la conjuntiva con un
Reflejo de material suave y limpio (p. Ej.,
 Lagrimeo
lagrimeo un pañuelo de papel, una bola de
algodón)
 V3 del nervio  Pida al paciente que abra  Cierre de la
Reflejo de trigémino  V3 del nervio ligeramente la boca. mandíbula
sacudida (husos trigémino
 Coloque un dedo en su barbilla. (contracción
mandibula musculares en (eferentes
r  Golpea el dedo con un martillo del músculo
el músculo motores)
de reflejos. masetero)
masetero)
Reflejo  Nervio  Toque la pared posterior de la  Elevación del
 Nervio vago
nauseoso glosofaríngeo faringe con un bajalenguas. paladar
Reflejo de  Nervio vago  Nervio vago  No se examina de forma  Tos
la tos (receptores de  Nervio rutinaria
 la tos en la
tráquea y
frénico
bronquios de
 Nervios
diámetro
espinales
grande y
mediano)

FUNCIÓN MOTORA
El examen del sistema motor permite cuantificar el grado de deterioro de la función motora y, a menudo, diferenciar entre
lesiones centrales y periféricas. Los elementos fundamentales del examen incluyen la apariencia muscular , la fuerza
muscular (potencia), el tono y los reflejos.

Lesión de la neurona motora superior (UMN) versus lesión de la neurona motora inferior (LMN)
Lesión de la UMN Lesión del NMI
 Lesión a lo largo de las vías motoras
descendentes (tractos piramidales, es decir,
tracto corticoespinal y/o tracto  Lesión en cualquier lugar a lo largo de las
corticobulbar) fibras nerviosas entre el asta anterior de la
Definición
 Por lo general, por encima de la célula del médula espinal y el tejido muscular
asta anterior de la médula espinal o núcleos relevante
motores de los nervios craneales (p. ej.,
corteza motora, tronco encefálico)
Apariencia  La atrofia está ausente.  Atrofia
muscular  Las fasciculaciones están ausentes.  Fasciculaciones
 La paresia central (paresia espástica) es una  La paresia periférica (paresia flácida) es
condición caracterizada por la incapacidad una condición caracterizada por la
del movimiento voluntario en combinación incapacidad del movimiento voluntario en
con: combinación con:
Características o ↑ Tono (fenómeno de navaja), o ↓ Tono (sin fenómeno de navaja)
espasticidad y clonus o ↓ Potencia en fibras musculares
o ↓ Potencia en grupos musculares individuales
o Hiperreflexia o Hiporreflexia /arreflexia
Función de la  Hiperreflexia del detrusor y disinergia del
 Incontinencia por rebosamiento
vejiga detrusor/esfínter uretral externo
 Ascendente (también conocido como  Descendente (también conocido como
presente o positivo) ausente o negativo)
Signo de o El dedo gordo del pie apunta hacia o Los dedos de los pies son neutrales
Babinski arriba mientras que los dedos 2 a 5 se o apuntan hacia abajo (incluido el
abren en abanico y hacia abajo. dedo gordo del pie)
o Respuesta patológica o Respuesta fisiológica
 Esclerosis múltiple, tumor, accidente  Neuropatías periféricas, poliomielitis
Etiologías
cerebrovascular, deficiencia de vitamina (poliovirus), ALS (signos de UMN y
comunes
B12, ELA (signos de UMN y LMN) LMN)

 En las lesiones de las neuronas motoras INFERIORES, la masa muscular, el tono, la potencia y los reflejos son
BAJOS. En UP por lesiones de motoneurona, el tono muscular, los reflejos y los dedos de los pies (signo de
Babinski) están UP.
 Hallazgos en el daño de la neurona motora inferior o superior

APARIENCIA

Hallazgos
 Movimientos musculares anormales (consulte la tabla a continuación)
 Fasciculación
o Contracción asincrónica involuntaria de fascículos musculares dentro de una sola unidad motora
o Por lo general, es benigno, pero puede significar una lesión de la neurona motora inferior, que da como
resultado potenciales de acción espontáneos y/o un aumento compensatorio en la concentración
de receptores nicotínicos de acetilcolina en la membrana celular ubicada en la unión neuromuscular.
 Catatonia: comportamiento y movimiento anormales, que a menudo incluyen catalepsia, actividad motora sin
propósito, posturas extrañas, negativismo y mutismo.
 Catalepsia: un estado de rigidez muscular e inmovilidad caracterizado por la falta de respuesta a los estímulos
externos.
 Comportamiento extremadamente desorganizado: actividad inadecuada dirigida a un objetivo (p. ej.,
movimientos sin propósito) y respuestas emocionales que parecen extrañas para los demás (p. ej., sonreír o reír en
situaciones inapropiadas)
 Estereotipias motoras: movimientos rítmicos y repetitivos; comúnmente visto en el trastorno de movimiento
estereotipado
 Postura anormal
 Atrofia o hipertrofia (examinada bilateralmente)
o Los grupos musculares se miden para comparar diferencias específicas de tamaño.
o En los trastornos neurológicos con lesiones de las neuronas motoras inferiores, como la ELA, los
músculos intrínsecos de la mano a menudo se ven afectados por la atrofia .

Descripción general de los movimientos musculares anormales

Movimientos musculares anormales

Trastorno Descripción Causas
Mioclono  Una contracción involuntaria repentina de un  Anomalías metabólicas (p. Ej.,
músculo o grupo de músculos causada por una uremia)
contracción o inhibición muscular  Enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob
 Hipoxia (p. Ej., mioclono
poshipóxico agudo, mioclono
poshipóxico crónico)
 Síndromes de epilepsia (p. Ej.,
epilepsia mioclónica juvenil,
 síndrome de Lennox-Gastaut)
 Fisiológicas (p. Ej., hipo,
espasmos hipnóticos)
 Una pérdida abrupta del tono muscular durante la
contracción sostenida (mioclono negativo)
 Se puede evaluar pidiéndole al paciente que  Encefalopatía hepática
extienda los brazos con los ojos cerrados,
Asterixis  Encefalopatía urémica
dorsiflexione las muñecas y separe los dedos: los
 Hipercapnia
pacientes afectados no podrán mantener la
postura, lo que provocará un movimiento de
aleteo de las manos.
 Uso de medicamentos
 Sensación subjetiva de inquietud que se (antagonistas de la dopamina
Acatisia
manifiesta en la incapacidad de quedarse quieto como neurolépticos y
metoclopramida, ISRS)
 Movimientos involuntarios de contorsión de los
 Lesiones que afectan al cuerpo
Atetosis dedos, las manos, los pies y, con menos
estriado
frecuencia, los brazos, las piernas y el cuello
 enfermedad de Huntington
 Movimientos continuos e irregulares de las
Corea  Corea de Sydenham
extremidades y el tronco.
 Idiopática (p. ej.,
blefaroespasmo)
 Distonía específica de la tarea
(p. ej., calambre del escritor)
 Genético (p. ej., distonía de
torsión resultante de la
 Contracción sostenida de un grupo de músculos
mutación del gen DYT1)
Distonía que conduce a una postura anormal, temblor o
 Trastornos degenerativos (p.
ambos
ej., enfermedad de
Huntington)
 Trastornos metabólicos (p. ej.,
enfermedad de Wilson)
 Lesión cerebral hipóxica o
estructural
 Temblor que ocurre cuando los músculos están
 Enfermedad de Parkinson
relajados
 Uso de antagonistas de la
Descansar  Lanzamiento de pastillas en la enfermedad de
dopamina (neurolépticos,
Parkinson
metoclopramida)
 Mejora con el movimiento
Temblor  Un temblor de baja frecuencia que ocurre cuando  Lesiones y anomalías
Intención el paciente alcanza el objetivo de un movimiento estructurales que afectan a los
voluntario y decidido (p. ej., alcanzar una taza) hemisferios cerebelosos
 Temblor que ocurre en las extremidades, el
tronco o el cuello mientras se mantiene una
Postural  Temblor esencial
postura en contra de la gravedad (p. ej., mientras
se mantienen las manos extendidas)
 Un movimiento de gran amplitud de las
extremidades, potencialmente de una calidad  Lesiones del núcleo
Balismo
agitando o pateando subtalámico
 Típicamente unilateral (hemibalismo)
 Movimientos repentinos, involuntarios y no
rítmicos recurrentes (tics motores) o  Trastornos de tics (p. ej.,
vocalizaciones (tics fónicos) síndrome de Tourette)
Tic
 Generalmente precedido por un fuerte impulso de  Corea de Sydenham
moverse.  enfermedad de Huntington
 Puede ser suprimido voluntariamente

FUERZA
 Definición: esfuerzo máximo que un paciente es capaz de ejercer de un músculo individual o grupo de músculos
  Evaluación
o Se pide al paciente que flexione y extienda las extremidades contra resistencia.
o Las pruebas de fuerza muscular deben realizarse bilateralmente para comparar.
 Clasificación de la potencia muscular
o 0: sin contracción (parálisis completa)
o 1: parpadeo o rastro de contracción
o 2: movimiento activo, con gravedad eliminada
o 3: movimiento activo contra la gravedad
o 4: movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderada
o 5: potencia normal (es decir, rango completo de movimiento contra la gravedad y resistencia total)
 Patrones de distribución de la paresia
o Cuadriparesia: debilidad en las cuatro extremidades
o Hemiparesia: debilidad en la mitad del cuerpo
o Paraparesia: debilidad que afecta a ambas extremidades inferiores.
o Monoparesia: paresia que afecta a una sola extremidad.
 Pruebas especiales
o Prueba de deriva del pronador
 Se le pide al paciente que levante ambos brazos horizontalmente hasta el nivel de los hombros,
con las palmas hacia arriba, con los ojos cerrados (durante 30 segundos).
 La prueba es positiva cuando hay pronación asimétrica y movimiento de deriva de los brazos:
 La pronación y la deriva hacia abajo indican lesión de la neurona motora superior .
 La pronación y la deriva hacia arriba indican lesión cerebelosa.
o Prueba mingazzini
 Se le pide al paciente que se acueste en posición supina , con los ojos cerrados, y que levante y
sostenga ambas piernas durante 30 segundos (ángulo de 90° en la rodilla y la cadera).
 Bajar una pierna es indicativo de paresia sutil.

Músculos evaluados de forma rutinaria

Músculo Inervación Movimiento
La extremidad superior
Deltoides C5–C6 (nervio axilar) Abducción de la parte superior del brazo al nivel
horizontal
Bíceps braquial C5-C7 (nervio musculocutáneo) Flexión del antebrazo en el codo
Tríceps braquial C6–C8 (nervio radial) Extensión del antebrazo en el codo
Flexor cubital del carpo C8-T1 (ramas musculares del nervio Flexión palmar de la mano en la muñeca
cubital)
Extensor radial del carpo C5–C8 (nervio radial) Dorsiflexión de la mano en la muñeca
Abductor pulgadas corto C8–T1 (nervio mediano) abducción del pulgar
Interóseo C8-T1 (rama profunda del nervio abducción de dedo
cubital)
Extremidad baja
Iliopsoas L1–L3 (nervio femoral) Flexión de la pierna en la cadera
Cuádriceps femoral L2–L4 (nervio femoral) Extensión de la pierna a la altura de la rodilla
Isquiotibiales L5– S2 (nervio ciático) Flexión de la pierna en la rodilla
Tibia anterior L4-L5 (nervio peroneo profundo) Dorsiflexión del pie
Gastrocnemio S1 – S2 (nervio tibial) Flexión plantar del pie

REFLEJOS
Un reflejo tendinoso es un reflejo monosináptico único (estiramiento). El arco reflejo consta de una sola sinapsis que
conecta dos neuronas : una neurona sensorial aferente y una neurona motora eferente.

Reflejos tendinosos profundos (DTR)

 Definición: un reflejo para probar la integridad de un circuito de neuronas sensoriales y motoras.
 Evaluación
o Durante la prueba de reflejos, el paciente debe estar relajado.
o Al golpear con el martillo de reflejos, la activación del ganglio de la raíz dorsal provoca el disparo de
la neurona motora inferior para el músculo agonista y la relajación del músculo antagonista , lo que da
como resultado un movimiento automático.
 Interpretación
 o Un DTR aumentado indica un problema de la neurona motora superior , mientras que
un DTR disminuido indica un problema de LMN , unión neuromuscular o músculo.
o Los pacientes de edad avanzada pueden tener un DTR inferior reducido o ausente debido a los cambios
normales relacionados con el envejecimiento en los músculos y los tendones.
o Las maniobras de refuerzo (p. ej., la maniobra de Jendrassik) se pueden utilizar para provocar un reflejo
que inicialmente parece estar ausente.

Prueba de reflejo tendinoso profundo

Raíz nerviosa Reflejo tendinoso Prueba
Primero, el examinador coloca su pulgar sobre el tendón del bíceps
Reflejo del bíceps del paciente, luego el examinador golpea su pulgar con un martillo de
C5–C6 reflejos y observa el movimiento del antebrazo del paciente.
Miembros Reflejo Golpear el extremo inferior del radio con un martillo de reflejos
superiores braquiorradial provoca el movimiento del antebrazo.
El examinador sujeta el brazo del paciente (el antebrazo cuelga suelto
C7-C8 Reflejo del tríceps en una posición de 90°) y golpea el tendón del tríceps con un martillo
de reflejos para inducir una extensión en la articulación del codo.
Miembros Tocar el tendón en el epicóndilo medial del fémur provoca el reflejo
Reflejo aductor
inferiores aductor.
L2–L4
Golpear el tendón justo debajo de la rótula (la pierna está
Reflejo de la rodilla
ligeramente doblada) induce la extensión de la rodilla.
El músculo tibial posterior se golpea con un martillo de reflejos, ya sea
Posterior tibial
L5 justo por encima o por debajo del maléolo medial. El reflejo es
reflex
positivo cuando se produce una inversión del pie.
Golpear el tendón de Aquiles con un martillo de reflejos provoca una
sacudida del pie hacia su superficie plantar. Alternativamente, el
S1 - S2 Reflejo del tobillo
reflejo se desencadena golpeando la bola de un pie desde el lado
plantar.

Escala de reflejo tendinoso profundo

Calificación Descripción Interpretación
0  Sin respuesta incluso  Anormal
con refuerzo  Si se combina con debilidad de los músculos y disminución del tono
(arreflexia) muscular, sugiere LMN y/o lesiones de los nervios periféricos
 La hiporreflexia aislada se puede ver en el síndrome de Miller-
Fisher.
1+  La respuesta está  Se considera normal si ninguna de las siguientes características está
presente y es presente:
detectable, pero es  Una asimetría sustancial entre los lados.
débil (hiporeflexia).  Diferencia entre las extremidades superiores e inferiores.
 Alternativamente, la  Otros signos de lesión del NMI que afectan a la misma zona
respuesta solo se
obtiene con
maniobras de
refuerzo.
2+  Respuesta enérgica  Normal
3+  Respuesta muy  Se considera normal si ninguna de las siguientes características está
enérgica presente:
(hiperreflexia) o Una asimetría sustancial entre los lados.
o Diferencia entre las extremidades superiores e inferiores.
o Otros signos de lesión de la UMN que afectan a la misma zona
4+  Un reflejo de  Anormal
repetición (clonus)  Sugiere lesión de UMN cuando se combina con lo siguiente:
debilidad muscular, aumento del tono muscular y reflejos
patológicos

 Utilice el siguiente poema para recordar qué raíces nerviosas corresponden a qué reflejos:
S1 – S2  Abrocharme el zapato (reflejo del tobillo)
L2–L4  Patear la puerta (reflejo de la rodilla)
C5–C6  Recoger palos (reflejo bicipital y reflejo braquiorradial)
 C7–C8  Colóquelos rectos (reflejo del tríceps)

Reflejo de estiramiento
Golpear el tendón rotuliano da como resultado dos reflejos que ocurren simultáneamente:
(a) Reflejo monosináptico: los husos musculares del músculo cuádriceps femoral detectan el estiramiento del tendón
rotuliano. Se transmite un impulso a la médula espinal a través de fibras aferentes somáticas (Ia) de neuronas
seudounipolares, cuyos somas se localizan en el ganglio de la raíz dorsal. En el asta anterior, las neuronas
aferentes hacen sinapsis directamente con las neuronas motoras α que inervan el mismo músculo y, por lo tanto,
provocan la contracción.
(b) Reflejo polisináptico: las neuronas aferentes hacen sinapsis con interneuronas inhibitorias en un segmento
diferente de la médula espinal. Estas interneuronas luego inhiben las neuronas motoras α del músculo antagonista.

Reflejos tendinosos profundos

Reflejos superficiales
 Definición: reflejos polisinápticos provocados por la estimulación de la piel
 Interpretación: se consideran reflejos superficiales
o Fisiológica, cuando se produce una contracción de un grupo de músculos tras la estimulación
o Patológico, cuando hay reducción o ausencia de contracción como consecuencia de la neurona motora
inferior y/o el arco reflejo
 Pruebas de reflejos superficiales
Raíz nerviosa Reflejo Prueba
T6–T12  Reflejo  Los reflejos abdominales se prueban con el paciente acostado. La
abdominal pared abdominal anterior se frota ligeramente con una espátula de
lateral a medial (bilateralmente) en las siguientes áreas:
o Debajo del arco costal
o Alrededor del ombligo
o Por encima del ligamento inguinal
 Una respuesta normal es la contracción de los músculos abdominales,
mientras que la ausencia de contracciones es indicativa de daño de la
raíz nerviosa.
L1–L2  Cremasteric  El reflejo se provoca acariciando la parte interna medial del muslo.
reflex  Una respuesta normal es la contracción del músculo cremáster que
levanta los testículos del mismo lado del cuerpo.
S3 -S5  Reflejo anal  Acariciar la piel alrededor del ano con una espátula provoca el reflejo
(guiño anal) anal, que da como resultado la contracción de los músculos del
esfínter anal.
 Reflejo  El reflejo se provoca apretando el glande o el clítoris, lo que provoca
bulbocavernoso contracciones de los músculos del suelo pélvico.

 Utilice el siguiente poema para recordar algunos de los reflejos superficiales:

L1–L2  Movimiento testicular (reflejo cremastérico)
S3 – S5  Guiño por (reflejo anal de guiño)

Reflejos primitivos
 Definición: un tipo de reflejo que es normal en recién nacidos y bebés, pero no en adultos
o Cuando están presentes en adultos, pueden indicar una lesión cerebral difusa debido a la falta de factores
inhibidores comunes.
o Consulte “Desarrollo infantil e hitos”.
 Signos del tracto corticoespinal
o Indican daño al tracto piramidal.
o El signo de Babinski es el signo del tracto piramidal más común y, por lo tanto, el más confiable.
o Aunque estos reflejos son una respuesta fisiológica normal en los bebés sanos, son patológicos en los
adultos.

Resumen de los signos más importantes del tracto corticoespinal

Firmar Prueba Resultado
Signos de miembros superiores
 El signo es positivo cuando cualquiera
 El examinador golpea la falange de los siguientes está presente
terminal de un dedo relajado o Hay una flexión significativa en
Signo de (generalmente el dedo medio) en el la falange terminal del dedo
Tromner lado palmar mientras sostiene la golpeado y el pulgar.
Reflejo mano del paciente al nivel de las o Cuando la flexión es muy
flexor de los falanges proximales. asimétrica comparando ambas
dedos manos.
 El examinador mueve la uña del
dedo medio hacia abajo mientras  El signo es positivo cuando hay flexión
Signo de
sostiene la mano del paciente sin y aducción rápidas del pulgar y/o índice
Hoffman
apretar, lo que le permite moverla de la misma mano.
hacia arriba de forma refleja.
Signos de miembros inferiores
 El examinador frota la planta del pie  El signo es positivo (es decir,
del paciente en el borde lateral ascendente/presente/patológico) cuando
Signo de Babinski
utilizando, por ejemplo, el mango el dedo gordo del pie se extiende
de un martillo de reflejos. (dorsiflexión), mientras que los otros
Signo Gordon  El examinador comprime los dedos se abren en abanico.
músculos de la pantorrilla.  Una excepción son los niños hasta la
  El examinador frota la tibia anterior
Signo de Oppenheimer
del paciente hacia abajo.
 El examinador aprieta el tendón de edad de 2 años, en cuyo caso se
Signo de Schaeffer
Aquiles. considera fisiológico un signo de
Babinski ascendente.
 El signo de Babinski, aunque normal en recién nacidos y lactantes, siempre es patológico en adultos.

TONO
 Definición: resistencia de un músculo individual (o de un grupo de músculos) al estiramiento pasivo
 Valoración: movimiento pasivo de las extremidades
o miembro superior
 Codo: el examinador flexiona y extiende completamente el codo del paciente.
 Antebrazo: Con el codo en la posición de 90° , el examinador supina y prona la mano del
paciente.
 Muñeca: El examinador flexiona y extiende y luego gira la muñeca del paciente de lado a lado.
o Miembro inferior: Se le pide al paciente que relaje los miembros mientras está acostado en posición
supina. Luego, el examinador gira las piernas de lado a lado.
 Hallazgos
o Espasticidad: característica de las lesiones del tracto piramidal
 Fenómeno dependiente de la velocidad: la espasticidades más pronunciada con el aumento de
la velocidad de movimiento.
 Fenómeno de navaja : la resistencia inicial debida al aumento del tono muscular es seguida por
una disminución repentina de la resistencia.
 Ver “Espasticidad”
o Rigidez: sugiere anormalidades del sistema extrapiramidal
 Fenómeno independiente de la velocidad
 Rigidez de la tubería de plomo: un aumento en el tono que es constante a lo largo del
movimiento pasivo
 Rigidez de rueda dentada
 Rigidez extrema de la articulación de la extremidad que dificulta el movimiento
 Cuando el examinador flexiona o extiende la extremidad, el movimiento es espasmódico,
parecido a la rotación con trinquete de una rueda dentada.
o Hipotonía
 Una disminución en el tono muscular
 Puede ocurrir en lesiones del sistema nervioso periférico (p. ej., polineuropatía ), lesiones de la
neurona motora inferior (p. ej., atrofia muscular espinal ) o lesiones del cerebelo
o Paratonia: un cambio en el tono que es desigual a lo largo del movimiento pasivo debido a la oposici ón o
facilitación involuntaria por parte de un paciente
 Ocurre en pacientes con disfunción del lóbulo frontal (p. ej., debido a un traumatismo, accidente
cerebrovascular , tumor , trastornos neurodegenerativos como la demencia frontotemporal)
 El grado de paratonía aumenta con la velocidad del movimiento pasivo, la cantidad de fuerza
aplicada y los intentos de relajar al paciente.
 Paratonía de oposición: un aumento aparente del tono debido a la resistencia involuntaria del
paciente al movimiento
 Paratonía facilitadora: una aparente disminución del tono debido a la asistencia involuntaria del
paciente al movimiento.
o Clonus: una serie de contracciones musculares rítmicas e involuntarias
 Clono rotuliano: el examinador agarra la rótula del paciente entre el dedo índice y el pulgar, la
empuja rápidamente hacia abajo distalmente y luego la mantiene en esta posición.
 pie clonus
 El examinador sostiene la pierna del paciente, con la rodilla y el tobillo descansando en
una flexión de 90°.
 Luego, el examinador procede a dorsiflexionar y evertir parcialmente el pie con fuerza
varias veces mientras mantiene la presión.
 Clonus de muñeca: el examinador hiperextiende la muñeca del paciente.
 Escala de Ashworth modificada: una escala que se usa más comúnmente para evaluar el tono muscula
o 0: sin aumento del tono muscular
o 1: ligero aumento del tono muscular, con mínima resistencia al final del rango de movimiento pasivo
 o 1+: ligero aumento en el tono muscular seguido de una resistencia abrupta (retención) que continúa
durante el resto (menos de la mitad) del movimiento
o 2: un marcado aumento en el tono muscular en la mayor parte del rango de movimiento , pero el
movimiento pasivo es fácil
o 3: aumento considerable del tono muscular, con dificultad para el movimiento pasivo
o 4: partes afectadas rígidas en flexión o extensión

 No confundas clonus con myoclonus. El mioclono es arrítmico y se define por sacudidas repentinas de un
músculo o grupo de músculos, mientras que el clono es bastante rítmico y se define por contracciones y
relajaciones repetitivas de un grupo muscular. Además, el mioclono suele asociarse con anomalías metabólicas
(p. ej., insuficiencia renal y hepática).

FUNCIÓN SENSORIAL
El examen del sistema sensorial tiene como objetivo evaluar cualquier anomalía que afecte la percepción del paciente de
sensaciones provocadas como el tacto, el dolor y la temperatura. A diferencia de la función motora, la sensación es
subjetiva para el paciente y, por lo tanto, la interpretación del examen depende en gran medida de que el paciente informe
con precisión lo que experimenta.
Para obtener más información sobre los patrones de pérdida sensorial en las lesiones de la médula espinal, consulte la
sección “Resumen” en “Síndromes incompletos de la médula espinal”.

Examen enfocado de la sensación

Modalidad Ruta Evaluación Hallazgo
Sentido Discriminación  Sensación sorda:  Para evaluar la sensación de  Parestesia: una
del aguda/sorda y columnas dorsales sordera, el examinador sensación anormal
tacto dolor  Sensación aguda / aplica un objeto con un espontánea (p. Ej.,
dolor: tracto extremo desafilado (p. Ej., hormigueo,
espinotalámico un bastoncillo de algodón, pinchazos, "alfileres
una espátula) en áreas del y agujas")
cuerpo donde se sospechan  Disestesia: una
lesiones nerviosas (p. Ej., sensación
las manos y los pies en desagradable
personas con diabetes tipo anormal (p. Ej.,
2). picor, ardor, dolor,
 Para probar la sensación descarga eléctrica)
aguda y/o la sensación de provocada por un
dolor, el examinador aplica estímulo neutro (p.
un objeto con un extremo Ej., un ligero toque
afilado (p. Ej., un en la superficie del
imperdible estéril, una tobillo del paciente)
espátula rota, un  Alodinia: un subtipo
mondadientes) en las de disestesia que se
extremidades del paciente. manifiesta con una
sensación dolorosa
desencadenada por
un estímulo que
normalmente es
indoloro
 Hiperestesia: un
subtipo de disestesia
que se manifiesta
con una percepción
exagerada de los
estímulos
sensoriales
 Hipestesia:
disminución de la
percepción de los
estímulos
sensoriales (la
anestesia es el caso
más extremo de
 hipoestesia)
 Para probar la simetría de la
sensación táctil, el
examinador toca el cuerpo
del paciente en diferentes
lugares bilateralmente.
 En casos de sospecha de
lesiones radiculares, el
dermatoma particular debe
ser examinado
individualmente.
 En los casos de sospecha de
Toque ligero
lesiones de los nervios
periféricos, el diagnóstico
debe incluir el control de
las áreas inervadas por los
nervios sensoriales
correspondientes.
 La prueba de
 Columnas monofilamento se puede
dorsales utilizar para evaluar
 Solo cuantitativamente la
propiocepción: sensación táctil ligera
tracto
 Se golpea un diapasón y se  Hipoestesia
espinocerebeloso
coloca sobre una paliativa:
(ver
proyección ósea (p. Ej., disminución o
"Propiocepción
maléolo medial). pérdida del sentido
inconsciente")
Palestesia (sentido  La amplitud de la vibración de la vibración (p.
vibratorio) y, por lo tanto, la intensidad Ej., debido a un
de la vibración disminuyen traumatismo,
con el tiempo. neuropatía
 El paciente informa cuando periférica,
la vibración se detiene. mielopatía)
 Para evaluar la
propiocepción, la
 Anomalías de la
articulación más distal del
propiocepción:
dedo gordo del pie o la
disminución o
articulación interfalángica
pérdida del sentido
distal del pulgar se sujeta a
Propiocepción (articular) de la propiocepción
los lados y se mueve hacia
(p. Ej., debido a
arriba y hacia abajo.
polineuropatía o
 El paciente debe ser capaz
mielopatía
de identificar el cambio de
periférica)
posición con los ojos
cerrados.
 Hipoalgesia:
 Para probar la sensación de
disminución de la
temperatura, el examinador
sensibilidad a los
aplica dos objetos de
estímulos
diferentes temperaturas (p.
Sensación de  Tracto nociceptivos
Ej., un tubo de ensayo lleno
temperatura espinotalámico  Hiperalgesia:
de agua fría y un tubo de
aumento de la
ensayo lleno de agua tibia)
sensibilidad a los
en los antebrazos y/o
estímulos
piernas del paciente.
nociceptivos
Tractos conscientes ascendentes de la médula espinal
Imagen de la izquierda: la columna dorsal (fascículo grácil y fascículo cuneiforme) transporta información de tacto fino,
vibración, presión y propiocepción (fascículo grácil: principalmente de la mitad inferior del cuerpo; fascículo cuneiforme:
principalmente de la mitad superior del cuerpo).
Lado derecho: la columna anterolateral (haz espinotalámico anterior y haz espinotalámico lateral) transporta información
del tacto crudo, la presión, el dolor y la temperatura.
1) Tracto espinotalámico anterior: la primera neurona se encuentra dentro de los ganglios espinales. Los axones de
la primera neurona se dividen y ascienden o descienden varios segmentos (a). Habiendo llegado a otro segmento,
hacen sinapsis con la segunda neurona en el asta posterior de la médula espinal y los axones se decusan en el lado
contralateral de la médula espinal dentro de la comisura blanca anterior (b). Ascender más en el tracto
espinotalámico anterior (c, d). Haga sinapsis con la tercera neurona en el tálamo (e).
2) Tracto espinotalámico lateral: la primera neurona se encuentra dentro de los ganglios espinales. Sinapsis al
2doneurona en la sustancia gris en el mismo segmento. El axón de la segunda neurona se decusa hacia el lado
contralateral de la médula espinal dentro de la comisura blanca anterior (a). Asciende en el tracto espinotalámico
lateral (b, c, d). Haga sinapsis con la tercera neurona en el tálamo (e).
Ambas vías terminan en la corteza somatosensorial y transmiten información que entra en la conciencia.
Mapa de dermatomas
 Representación esquemática de los dermatomas del cuerpo (es decir, áreas de la piel que están inervadas por una
sola raíz espinal sensorial)
 Nota: Casi todos los mapas de dermatomas se refieren a publicaciones de Head y Campbell (1900), Foerster
(1933) o Keegan y Garrett (1948), que difieren significativamente en algunas áreas. Después de una cuidadosa
revisión de la literatura actual, esta ilustración se basó en el trabajo de Keegan y Garrett, ya que es muy probable
que se base en una metodología válida y se correlacione con hallazgos clínicos establecidos.

Prueba de monofilamento
 Se puede usar una prueba de monofilamento para detectar una percepción sensorial disminuida (neuropatía
periférica) como parte del examen del pie diabético. El monofilamento es un hilo de nailon de una sola fibra
unido a una base de plástico que se aplica a la piel del paciente para generar una tensión de pandeo reproducible.
El examinador le pide al paciente que cierre los ojos y diga cuándo siente la sensación, luego aplica el
monofilamento con una presión suave en al menos 4 puntos en la planta del pie: las cabezas del 1°, 3° y 5°
metatarsianos, y el distal hallux.

COORDINACIÓN
Consideraciones Generales
 Las siguientes pruebas se utilizan para evaluar la capacidad de coordinar movimientos, que dependen de la
función de los ganglios basales y del cerebelo , la información propioceptiva y la fuerza muscular.
 Ataxia de las extremidades: la falta de coordinación de los movimientos voluntarios de las extremidades
superiores e inferiores es el principal hallazgo; más comúnmente resulta de lesiones en los hemisferios
cerebelosos.
Prueba dedo a nariz y prueba dedo a dedo
 Procedimiento
 o Prueba de dedo a nariz: se le pide al paciente que se toque la punta de la nariz con el dedo índice.
o Prueba de dedo a dedo: se le pide al paciente que alterne entre tocar la punta de la nariz y el dedo del
examinador lo más rápido posible con el dedo índice.
o Las pruebas deben realizarse una vez con los ojos del paciente abiertos y otra vez con los ojos cerrados.
 Recomendaciones
o Normalmente, el paciente sería capaz de alcanzar el objetivo (ya sea su nariz o el dedo del examinador)
sin temblor ni exceso.
o Pacientes con dismetría no pueden tocarse la punta de la nariz con el dedo índice.
o La mejora de los resultados de la prueba con los ojos abiertos indica una compensación visual de la
dismetría, que es característica del deterioro sensorial.
o En pacientes con temblor intencional, los dedos comenzarán a temblar justo cuando llegan a la nariz.
o Los pacientes con temblor cinético tendrán temblor durante todo el movimiento.

Prueba talón-rodilla-espinilla
 Procedimiento: Se le pide al paciente que toque la rodilla opuesta con un talón y se deslice hacia abajo por la
espinilla.
 Recomendaciones
o Normalmente, el paciente podrá deslizar el talón de un pie por la espinilla de la pierna opuesta.
o En pacientes con dismetría, el talón se desviará hacia lados alternos, lo que indica que el paciente
tiene ataxia en las extremidades.

Prueba rápida de movimiento alterno

 Procedimiento: Se le pide al paciente que enrosque rápidamente una gran bombilla imaginaria usando ambas
manos.
 Recomendaciones
o Normalmente, un paciente es capaz de realizar el movimiento.
o Los pacientes con disdiadococinesia son incapaces de realizar movimientos agonistas-antagonísticos
alternos rápidos y, por lo tanto, realizan la prueba lentamente, de manera descoordinada.

EVALUACIÓN DE LA MARCHA
Se requieren múltiples sistemas para caminar correctamente, como los responsables de las funciones sensoriales y
motoras (incluidos los reflejos), así como el cerebelo y el sistema vestibular . Durante el examen de la marcha del
paciente, se debe prestar especial atención a la postura del cuerpo y de las extremidades (p. ej., base de apoyo y balanceo
del brazo), pasos (longitud, velocidad y ritmo), firmeza y giro.

Examen de la marcha

Resumen
Prueba Objetivo Examen Interpretación
 Se le pide al
paciente que
Observación  Detección de
camine unos  La marcha normal es estable con el
de la marcha alteraciones de la
pasos hacia balanceo natural de los brazos.
casual marcha.
adelante y hacia
atrás.
 Se le pide al
paciente que
 Evaluación de la
coloque un pie
ataxia de la marcha  La prueba es positiva cuando el paciente no
Caminar de directamente
(vestibular, puede o tiene dificultad para colocar un pie
talón a punta delante del otro
sensorial o directamente delante del otro.
como si
cerebelosa).
caminara sobre
la cuerda floja.
 Se le pide al  La prueba es positiva cuando el paciente no
 Prueba para
Prueba de pie paciente que puede caminar sobre sus talones, lo que
evaluar la marcha
caído camine sobre puede ser indicativo de lesiones profundas
neuropática.
sus talones. del nervio fibular o neuropatías periféricas.
Caminar de  Se pide al  La prueba es positiva cuando el paciente no
puntillas paciente que puede caminar sobre los dedos de los pies,
camine de lo que puede indicar lesiones del nervio
 puntillas. tibial o neuropatías periféricas.
 Romberg positivo
o La coordinación del paciente se ve
afectada cuando los ojos están
cerrados y el paciente comienza a
balancearse o aumenta el balanceo.
o Indica ataxia sensorial.
 Test para
 Se le pide al o Una mayor tendencia a caer de lado
diferenciar las
paciente que se después de cerrar los ojos también
causas de la ataxia
pare con ambos puede indicar un trastorno vestibular.
Prueba de troncal.
pies juntos, En el caso de un trastorno vestibular
Romberg  Se utiliza para
levante los unilateral, el paciente suele caer
distinguir entre
brazos y cierre hacia el lado de la lesión.
ataxia sensorial y
los ojos.  Romberg negativo
cerebelosa.
o Cerrar los ojos no afecta el equilibrio
del paciente (es decir, el balanceo no
aumenta).
o El balanceo incontrolable, incluso
con los ojos abiertos, es indicativo de
ataxia cerebelosa.
 Se le pide al
 Prueba para
paciente que
detectar
cierre los ojos
alteraciones  La prueba es positiva cuando el paciente
con los brazos
Prueba de vestibulares que rota más de 30° alrededor de su eje central.
extendidos y
unterberger pueden indicar la  Una prueba positiva indica una alteración
que camine en
presencia de vestibular unilateral.
el mismo lugar
lesiones
durante 50
vestibulares.
pasos.
 Signo de Trendelenburg negativo
(fisiológico): la pelvis permanece nivelada
ya que está estabilizada por los glúteos
medio y menor.
 Prueba de  Signo de Trendelenburg positivo
insuficiencia (patológico): debido a la insuficiencia del
neurológica de los glúteo medio y menor del lado de la pierna
 Se le pide al
músculos glúteo de apoyo, la pelvis cae hacia el lado
Signo de paciente que se
medio y glúteo contralateral, sin daño.
Trendelenburg pare sobre una
menor , que están  Signo de Duchenne: El torso se inclina
pierna.
inervados por el hacia el lado contralateral, compensando la
nervio glúteo caída pélvica del lado sano.
superior.  Cojera de Duchenne: El signo de
Duchenne, que ocurre con frecuencia de
manera bilateral, resulta en un movimiento
compensatorio de ida y vuelta del torso al
caminar.

Signos de Trendelenburg y Duchenne

El signo de Trendelenburg indica insuficiencia de los músculos glúteo medio y glúteo menor. Se prueba de la siguiente
manera:
(1) El nivel pélvico se evalúa comparando la altura de ambas crestas ilíacas.
(2) Se le pide al paciente que se pare sobre una pierna, mientras el examinador observa continuamente el nivel de la
pelvis y la postura del paciente. Normalmente, la pelvis está estabilizada por los músculos glúteo medio y glúteo
menor, que evitan una caída pélvica hacia el lado opuesto.
(3) En el caso de insuficiencia muscular, la pelvis desciende hacia el lado no lesionado y sin apoyo (pierna libre), lo
que se conoce como signo de Trendelenburg.
(4) La inclinación del torso hacia el lado contralateral compensa la caída pélvica del lado sano, lo que se conoce
como signo de Duchenne. Debido a que el signo de Duchenne puede enmascarar el signo de Trendelenburg, es
importante inspeccionar siempre la postura general del paciente.

Patrones de marcha anormales

Descripción general de los patrones de marcha anormales

Tipo Descripción Enfermedad asociada
 Pérdida del balanceo natural del brazo y arrastre de la
pierna afectada en semicírculo (circunducción)
Marcha hemipléjica  En el lado afectado, el brazo puede estar flexionado,  Ataque
aducido y rotado internamente, mientras que la pierna
está extendida y el pie en flexión plantar.
 Caída de la pelvis en el lado no afectado (signo de
Trendelenburg) o en ambos lados (paneo) al caminar.  Miopatías (p. Ej.,
Marcha miopática  Causado respectivamente por debilidad unilateral o distrofias musculares,
bilateral de uno o varios músculos de la cintura pélvica miopatías inflamatorias)
(especialmente los músculos de los glúteos)
 Unilateral: parálisis del
nervio peroneo,
 Visto en pacientes con pie caído unilateral o bilateral radiculopatía L5
(es decir, debilidad de la dorsiflexión del pie) que  Bilateral: esclerosis
Marcha neuropática levantan una o ambas piernas al caminar, lateral amiotrófica,
respectivamente, para evitar que el pie se arrastre por neuropatías periféricas
el suelo. (p. Ej., enfermedad de
Charcot-Marie-Tooth,
neuropatía diabética)
 Marcha vacilante  Enfermedades del
Marcha
 Incapacidad para caminar cerebelo
atáxica
cerebelosa de talón a punta o en línea  Intoxicación alcohólica
recta aguda
 Marcha inestable y
 Marcha encorvada,
March de base ancha con
pisando fuerte
a movimientos  Trastornos de las
atáxica irregulares y  La marcha se exacerba
Marcha columnas dorsales (p. Ej.,
descoordinados cuando los pacientes no
atáxica deficiencia de vitamina
pueden ver sus pies (p. Ej.,
sensorial B12, tabes dorsal)
en la oscuridad)
 Neuropatías periféricas
 La prueba de Romberg es
positiva.
 Enfermedad de
 Pasos pequeños y lentos (bradicinesia), arrastrando los Parkinson
pies y, a veces, acelerando, con la cabeza, el cuello y  Parkinsonismo (p. Ej.,
Marcha
el tronco inclinados hacia adelante y las rodillas debido a medicamentos,
parkinsoniana
flexionadas traumatismo
 Dificultad para iniciar pasos (rigidez) craneoencefálico
repetido)
 Incapacidad para levantar el pie del suelo (marcha  Trastornos bilaterales del
Apraxia de la magnética), lo que resulta en arrastrar los pies lóbulo frontal
marcha  Equilibrio y movilidad del tronco deficientes  Enfermedad
 Dificultad para iniciar pasos cerebrovascular
Marcha coreiforme  Caminar asociado con movimientos irregulares,  Enfermedad de
espasmódicos e involuntarios en las extremidades Huntington
  Corea de Sydenham

MENINGISMO
 Definición: la tríada de
o Rigidez de nuca (rigidez en el cuello): incapacidad para flexionar el cuello hacia adelante
o Dolor de cabeza
o Fotofobia
 Examen
o Signo de Kernig: en un paciente en decúbito supino , la extensión de la rodilla cuando el muslo se
flexiona a la altura de la cadera provoca dolor (rodilla en un ángulo de 90°).
o Signo de Brudzinski: en un paciente en decúbito supino, la flexión pasiva del cuello provoca el
levantamiento involuntario de ambas piernas.
 Etiología: debido a inflamación (meningitis bacteriana/viral) o causas no inflamatorias (p. ej., hemorragia
subaracnoidea)

Signo de Kerning
El signo de Kernig se puede evaluar mediante dos métodos. En el primer método (A), la pierna extendida se eleva
pasivamente en la articulación de la cadera. Si hay dolor, hay flexión refleja de la rodilla. Alternativamente (B), el signo
de Kernig se puede evaluar flexionando la cadera y la rodilla en un ángulo de 90°. La extensión subsiguiente de la pierna
provoca el estiramiento de las raíces nerviosas o las meninges, lo que puede provocar dolor y protección muscular contra
la extensión.

Signo de Brudzinski
La flexión pasiva del cuello (A) conduce a la flexión espontánea de las caderas (B) como reflejo, lo que alivia la tensión
dolorosa en las meninges.

SIGNOS DE IRRITACIÓN DE LA RAÍZ NERVIOSA

Los signos de irritación de la raíz nerviosa indican un proceso inflamatorio y/o irritativo que ocurre en el punto donde
los nervios espinales salen de la columna vertebral . La prueba de signos de irritación de la raíz nerviosa puede ayudar a
determinar la sospecha de compresión de la raíz espinal (p. ej., por un tumor o una hernia de disco).
 Examen
o Prueba de elevación de la pierna estirada (raíz L5– S1 ): en un paciente en decúbito supino, levantar la
pierna extendida (< 45°) induce dolor a lo largo de la distribución de las raíces lumbares (es
decir, dolor de espalda que se irradia hacia la pierna ipsolateral).
o Prueba de elevación de pierna recta cruzada: en un paciente en decúbito supino, levantar la pierna
extendida (< 45°) induce dolor en la pierna contralateral con radiación en el área motora/sensorial de
la raíz nerviosa afectada.
o Consulte "Diagnóstico" en "Enfermedad degenerativa del disco".
  Etiología: afecciones que pueden conducir a la compresión de las raíces nerviosas (p. ej., enfermedad
degenerativa del disco, tumor espinal, hematoma epidural espinal)

Pruebas de elevación de pierna recta

 Las pruebas de elevación de la pierna recta se utilizan para diferenciar entre las causas neurológicas y
musculoesqueléticas del dolor en las extremidades inferiores.
 Prueba de Lasègue (arriba): con el paciente en decúbito supino y la rodilla en extensión, el examinador levanta la
pierna del paciente. La prueba se considera positiva cuando el levantamiento en un ángulo de 30° a 45° provoca
dolor radicular, es decir, un dolor punzante que se irradia desde la espalda a lo largo de la superficie posterior de
la pierna elevada (algunas fuentes citan otros rangos, p. ej., 30° a 70°). Una prueba positiva sugiere pinzamiento
de la raíz del nervio lumbosacro.
 Prueba/signo de Bragard (centro): después de una prueba de Lasègue positiva, la pierna se baja ligeramente (lo
suficiente para que desaparezca el dolor) y el tobillo se dorsiflexiona. Si la dorsiflexión produce dolor, la prueba
de Bragard se considera positiva. Un Bragard positivo fortalece el diagnóstico de pinzamiento de la raíz del
nervio lumbosacro.
 Signo de pseudo-lasègue (abajo): una elevación de la pierna estirada produce un dolor doloroso en la parte
posterior de la pierna (en lugar del dolor radicular típico). Esto indica que es probable que el dolor se origine en
los músculos isquiotibiales (generalmente ocurre con la pierna flexionada > 60º). La prueba de Lasègue se
interpreta entonces como negativa. Una prueba de Bragard negativa ayuda a diferenciar el signo de Pseudo-
Lasègue de una prueba de Lasègue positiva verdadera y fortalece aún más la sospecha de una etiología muscular.
 Test de Lasègue positivo + test de Bragard positivo: probable etiología neurológica
Signo de pseudo-Lasègue + test de Bragard negativo: probable etiología muscular

NISTAGMO
Definición
El nistagmo es un movimiento involuntario, repetitivo y espasmódico de uno o ambos ojos.

Clasificación
Hay varios tipos de nistagmo. Los más comúnmente vistos se enumeran a continuación.
 Nistagmo de sacudida: un movimiento lento de los ojos hacia una dirección definida seguido de un movimiento
correctivo rápido hacia atrás (el nombre del nistagmo está determinado por la dirección del movimiento en la fase
rápida, es decir, batir a la izquierda, batir a la derecha, batir hacia abajo, optimista)
o Nistagmo al final de la mirada
 Un nistagmo de sacudida horizontal fisiológico causado por el mantenimiento de una posición
extrema del ojo
 Por el contrario, el nistagmo evocado por la mirada es causado por el mantenimiento
de posiciones oculares excéntricas.
 Nistagmo horizontal: un tipo de nistagmo espasmódico en el que los ojos se mueven horizontalmente
o Nistagmo apogeotrópico
 Una variante del nistagmo horizontal en el que los ojos laten hacia el techo (o el oído no
dependiente) cuando la cabeza se gira de lado a lado con el paciente en posición supina .
  Puede obtenerse utilizando la maniobra de giro en decúbito supino en pacientes con VPPB del
canal semicircular lateral ; y, en asociación con un componente downbeat, en pacientes
con lesiones cerebelosas o del tronco encefálico
o Nistagmo geotrópico
 Una variante de nistagmo horizontal en la que los ojos laten hacia el suelo (o el oído dependiente)
cuando la cabeza se gira de lado a lado con el paciente en posición supina.
 En pacientes con VPPB del canal semicircular lateral , este tipo de nistagmo puede provocarse
mediante la maniobra de giro en decúbito supino .
 Nistagmo vertical
o Un tipo de nistagmo espasmódico en el que los ojos se mueven verticalmente
o El movimiento en la fase rápida es hacia arriba o hacia abajo (nistagmo hacia arriba), nistagmo hacia
abajo)
 Nistagmo de torsión: un tipo de nistagmo de sacudidas con oscilaciones rotatorias del ojo a lo largo de su eje
anteroposterior (en el sentido de las agujas del reloj, en el sentido contrario a las agujas del reloj).
o Nistagmo torsional ipsiversivo
 Un tipo de nistagmo torsional donde el polo superior del ojo late hacia el lado afectado
 Se puede ver en el VPPB del canal anterior y posterior , así como en las lesiones del fascículo
longitudinal medial.
 Nistagmo mixto
o Un patrón mixto de diferentes tipos de nistagmo espasmódico
o Típicamente tiene una causa periférica.
o Ejemplos: neuritis vestibular (mixto horizontal-torsional), vértigo posicional paroxístico benigno (mixto
vertical-torsional)
 Nistagmo pendular
o Un tipo de nistagmo definido por movimientos oscilantes sinusoidales de uno o ambos ojos.
o A menudo relacionado con la esclerosis múltiple
o Siempre considerado patológico

Caracterización del nistagmo por dirección

El nistagmo de sacudidas consiste en una fase de deriva lenta seguida de una fase correctiva rápida. El nombre del
nistagmo se define por la dirección del movimiento en la fase rápida (nistagmo horizontal izquierdo, horizontal derecho,
descendente, ascendente o torsional).

Etiología
El nistagmo puede ser fisiológico o patológico.
 Nistagmo fisiológico
o Provocado por estímulos externos
o Ejemplo: nistagmo calórico, un tipo de nistagmo de espasmo horizontal causado por la infusión de agua
fría o tibia en el canal auditivo externo (consulte "Prueba calórica" a continuación)
 Nistagmo patológico: puede ser congénito (p. ej., deficiencia sensorial, anomalía oculomotora) o adquirido (p.
ej., lesiones del cerebelo, tronco encefálico y/o sistema vestibular periférico).

Descripción general del nistagmo patológico

Características Etiología
Nistagmo Nistagmo  Nistagmo de sacudida  Neuritis vestibular
espontáneo periférico  Tiene su origen en el sistema vestibular  Laberintitis
(sin periférico.  Enfermedad de Meniere
provocación  Puede ser fisiológico o patológico  Migraña
externa)  Típicamente ocurre como un nistagmo  Vértigo postural paroxístico
horizontal torsional mixto benigno
 A menudo acompañado de vértigo o
vómitos.
 Se puede suprimir parcialmente con fijación
visual.
  Ataque
o Lesiones del tronco
encefálico (síndrome de
Wallenberg)
o Lesiones cerebelosas
 Nistagmo tirón o pendular  Síndrome de Parinaud
 Se origina dentro del sistema central.  Oftalmoplejía internuclear
Nistagmo
 Puede ser fisiológico o patológico  Demencia de Korsakoff
central
 Raramente acompañado de vértigo  Encefalopatía de Wernicke
 No se puede suprimir con fijación visual.  Esclerosis múltiple (tríada de
Charcot 1)
 Intoxicación
o Fenitoína
o Fenciclidina
 Ataxia de Friedreich
 Ataque
 Nistagmo de sacudida o Lesión del mesencéfalo
 Causado por el mantenimiento de la posición (puramente vertical)
excéntrica del ojo. o Lesión pontomedular
 Tipo más común de nistagmo (puramente horizontal)
Nistagmo provocado por  Se puede provocar probando los  Intoxicación
la mirada movimientos oculares oculomotores hasta el o Sedantes
punto horizontal extremo de la mirada.
o Anticonvulsivos
 Fase correctiva rápida hacia la posición
o Alcohol
excéntrica del ojo
 Los movimientos duran > 20 segundos  Miastenia grave (nistagmo por
fatiga)

 El nistagmo puro hacia arriba, hacia abajo puro y el nistagmo horizontal puro casi siempre se originan en lesiones
centrales. Los patrones mixtos de nistagmo horizontal y torsional son típicos de las lesiones periféricas.
 El nistagmo siempre se dirige hacia el órgano sensorial vestibular más activado.

Características clínicas
 A menudo asintomático
 Síntomas generales
o Visión borrosa
o Oscilopsia
o Sensación de desequilibrio
 Nistagmo periférico
o Vértigo
o Vómitos
Diagnósticos
 Prueba calórica
o Una prueba para diferenciar entre nistagmo periférico y central mediante la infusión de agua tibia ( ∼ 44
°C ) o fría ( ∼ 30 °C ) en el conducto auditivo externo
o La infusión de agua desencadena fisiológicamente nistagmo horizontal (ver reflejo
vestibuloocular arriba).
 Agua tibia: hacia el lado estimulado (mismo lado)
 Agua fría: lejos del lado estimulado (lado opuesto)
 Agua helada: La ausencia de nistagmo puede indicar muerte del tronco encefálico en pacientes
comatosos.

 VACAS: Frías: Lado opuesto; Tibio: Mismo lado (regla para la dirección del nistagmo).