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PARTE 1
Muchas han vivido o han sido testigos de un evento muy estresante o traumático en algún momento de
sus vidas. A continuación hay una lista de eventos traumáticos. Coloque una marca en el espacio
correspondiente a TODOS los eventos que le han ocurrido o que usted haya sido testigo.
(1) Accidente serio, incendio o explosión (por ejemplo, un accidente industrial, en una finca, auto,
avión o barco).
(3) Asalto de tipo no sexual por un miembro de la familia o conocido (por ejemplo, ser atracado, ser
atacado físicamente, herido con puñal, cuchillo o retenido bajo amenaza de arma de fuego).
(4) Asalto de tipo no sexual realizado por un extraño (por ejemplo, ser atracado, ser atacado
físicamente, herido con puñal, cuchillo o retenido bajo amenaza de arma de fuego).
(5) Aso sexual realizado por un miembro de la familia o conocido (por ejemplo, violación o intento
de violación)
(6) Abuso sexual realizado por un extraño (por ejemplo, violación o intento de violación).
(8) Contacto sexual cuando usted era menor de 18 años con una persona que fuera 5 años mayor
que usted (por ejemplo, contacto con genitales, senos)
(9) Reclusión (por ejemplo, estar preso, ser prisionero de guerra, secuestrado, o rehén)
(10) Tortura
(14) Si usted marco mas de un evento traumático en la parte 1, coloque una marca en el espacio
correspondiente al evento que mas lo afecta. Si en la parte 1 marcó solo un evento traumático, señale
el mismo a continuación.
Accidente
Desastre
Asalto no sexual por persona conocida
Asalto no sexual por persona extraña
Asalto sexual por persona conocida
Asalto sexual por persona extraña
Combate
Contacto sexual cuando usted tenia menos de 18 años con una persona 5 años mayor que usted.
Reclusión
Tortura
Enfermedad que amenace la vida
Otros
En el espacio a continuación describa brevemente el evento traumático que señalo anteriormente.
A continuación hay algunas preguntas acerca del evento traumático que usted describió
anteriormente.
1. Menos de un mes
2. De uno a tres meses
3. De tres a seis meses
4. De seis meses a tres años
5. De tres a cinco años
6. Mas de cinco años
PARTE 3
A continuación hay una lista de problemas que las personas algunas veces pueden tener después de
experimentar un evento traumático. Lea cada uno cuidadosamente y marque el número entre (0-3) que
mejor describa con que frecuencia le han afectado estos problemas EN EL MES PASADO.
Teniendo en cuenta el evento traumático que usted describió en la pregunta 14.
(22) Tener pensamiento o imágenes desconcertantes acerca del evento traumático que 0 1 2 3
llegan a su mente cuando usted no lo desea.
(24) Revivir el evento traumático, actuando o sintiendo como si estuviera sucediendo de nuevo 0 1 2 3
(25) Sentir emociones desagradables cuando le recuerdan el evento traumático (por ejemplo, 0 1 2 3
sudoración, corazón latiendo más rápido).
(27) Tratar de no pensar, hablar sobre, o no tener sentimientos acerca del evento traumático 0 1 2 3
(28) Tratar de evitar actividades, personas o lugares que le recuerden el evento traumático 0 1 2 3
(30) Tratar de no pensar, hablar sobre, o tener sentimientos acerca del evento traumático 0 1 2 3
(32) Dificultad para sentir emociones (por ejemplo, ser incapaz de llorara, 0 1 2 3
o tener sentimientos amorosos)
(33) Sentir como si sus planes futuros o esperanzas no se harán realidad (por ejemplo, 0 1 2 3
una carrera, matrimonio, hijos, o larga vida)
(36) Tener dificultad para concentrarse (por ejemplo, perder el hilo de la conversación 0 1 2 3
(37) Sentirse muy alerta por ejemplo, revisar quien esta a su alrededor, sentirse incomodo 0 1 2 3
(38) Sentirse nervioso, o alerta (por ejemplo, cuando alguien camina detrás suyo) 0 1 2 3
(39) ¿Desde hace cuanto tiempo ha experimentado los problemas que reporto anteriormente? 0 1 2 3
(señale SOLO UNA opción)
1. Menos de 1 mes
2. 1 a 3 meses
3. Mas de 3 meses
(40) ¿Cuánto tiempo después del evento Traumático empezaron estos problemas? (señale SOLO UNA
opción)
1. Menos de 6 meses
2. 6 meses o más
PARTE 4
Indique a continuación si los problemas si los problemas que usted señaló en la parte 3 han interferido
con cualquiera de las siguientes áreas de su vida DURANTE EL ULTIMO MES. Marque SI o NO
(41) SI NO Trabajo
(45) SI NO Estudio