TOPOGRAFÍA TORÁCICA

En el tórax podemos reconocer cuatro caras: anterior, posterior y laterales.

A. Cara anterior
Línea medio esternal: Se sitúa en el centro del esternón y pasa por el apéndice xifoides
Línea paraesternales: Van a lo largo de los bordes del esternón
Líneas mamilares: Pasan por los pezones o mamilas.
Línea medioclavicular: Que van perpendicularmente hacia abajo a partir del punto medio
de la clavícuña.
B. Cara posterior
Línea medio espinal: Que va de arriba a abajo, uniendo las apófisis espinosas de las
vértebras.
Líneas escapulares: Dereche e izquierda, que unen los vértices superior e inferior de las
escápulas y van paralelas a la línea medio espinal.
C. Caras laterales
Línea axilar anterior: Se dirige perpendicularmente hacia abajo partiendo del origen del
pliegue axilar anterior.
Línea axilar media: Que se inicia en la parte media del hueco axilar y corre
perpendicularmente hacia abajo.
Línea axilar posterior: Trazada perpendicularmente hacia abajo desde el origen del pliegue
axilar posterior
INSPECCIÓN
Normalmente el tórax es simétrico y está en relación con el tipo constitucional (normolíneo,
brevilíneo o longilíneo) del sujeto examinado que le imprime sus propias características.
Una vez estudiados la forma y el volumen, revisaremos el estado de la superficie, la cual
incluye: las características de la piel (como su color), la presencia de nevos, efélides, acné,
cicatrices, estrías, vesículas, manchas, quistes, tumores y la red venosa colateral.
Por otra parte, la caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con
las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano
posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los
espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculares.
Estudio de movimientos repiratorios
– Tipo respiratorio.
– Frecuencia.
– Ritmo y profundidad.
– Patrones ventilatorios.
– Amplitud o expansión torácica.
Tipo respiratorio: En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma
hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe
ocurrir lo inverso.
Frecuencia respiratoria: Evalúe la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus
dedos sobre el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si la
persona advierte que usted está contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrón
ventilatorio, generalmente de forma inconsciente. La relación de tiempo I:E es 1:2.
Patrones ventilatorios normales:
– 15-20 respiraciones/minuto.
– Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
– Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.
– Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.
Amplitud torácica: La amplitud torácica debe verse igual en los dos hemitórax.
PALPACIÓN
Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros
aspectos, tales como sensibilidad (dolor), elasticidad o expansibilidad torácica e intensidad
de las vibraciones vocales o frémito.
Exapansibilidad o elasticidad torácica
El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje
posterior o un abordaje anterior.
Frémito o vibraciones vocales
Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se
trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón.
Técnica de exploración de las vibraciones vocales
Realice la exploración en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba
abajo en un hemitórax, después en el otro y, por último, la palpación comparativa.
1. Colóquese detrás del sujeto y pídale a la persona que diga “treinta y tres”, cada vez que
sienta la mano que palpa. Comenzando desde arriba hacia abajo por la región
supraescapular; bordeando
la escápula, pase a la región interescapulovertebral y después, a toda la base, incluyendo la
región
lateral, mientras ordena con un “diga” la expresión del número, en cada posición.
PERCUSIÓN
La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:
1. La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.
2. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.
Técnica para la exploración del sonido percutorio pulmonar
Realice la percusión del tórax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo
los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpación de las vibraciones
vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales.
Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las
escápulas, ni ninguna otra estructura ósea.
Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos
sobre el pecho.
Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitórax, después el otro y, por
último, se realiza la percusión comparativa.
AUSCULTACIÓN
Se debe invitar al examinado a que respire tranquila y regularmente, sin esfuerzo, pero más
profundamente que lo habitual. Que respire por la nariz con la boca entreabierta o por la
boca, según su preferencia o hábito, cuidando siempre de no hacer ruidos nasales o bucales.
Ruidos respiratorios normales
– Soplo glótico.
– Murmullo vesicular.
– Respiración broncovesicular.
Soplo glótico: Ruido laringotraqueal, respiración traqueal o brónquica.
Audible. Por debajo del cartílago cricoides.
Caracteres físicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo
de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua
en la bóveda palatina.
Murmullo vesicular: Ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.
Audible: En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular
Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración:
inspiración y primera parte de la espiración. Se imita aspirando aire por la boca, con los
labios en posición para pronunciar la V o la F.
Respiración broncovesicular: Intermedia entre las dos anteriores.
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho,
por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.
Síntomas dentro de la patología cardio-respiratoria
Dentro de la patología cardio-respiratoria los síntomas más frecuentes son:
  La tos: la cual puede ser sin expectoración o tos irritativa o acompañada de
expectoración. La tos puede ser sólo tras la realización de un esfuerzo o
independientemente de éste.
 La expectoración: la cual puede ser espesa o fluida y variar en la tonalidad
(blanquecina, verde-amarillenta (purulencia), marrón chocolate (sospecha de
infección por anaerobios) o hemática).
 Hemoptisis: se define la expectoración de tipo sanguinolenta que es expulsada tras
el esfuerzo tusígeno.
 Disnea: Sensación subjetiva de dificultad respiratoria. Puede ser de esfuerzo o de
reposo y posiciones; en ésta última encontramos los siguientes tipos
1. Ortopnea: disnea secundaria a la posición de decúbito.
2. Trepopnea: disnea secundaria a la posición de decúbito lateral. Ejemplo: Derrame
pleural derecha y el paciente se apoya sobre el lado izquierdo.
3. Platipnea: disnea en posición de bipedestación que mejora con el decúbito.
4. Disnea paroxística nocturna: disnea súbita que despierta al individuo por la noche.
¿Cómo puede ser el dolor torácico?
-Dolor torácico: Puede ser:
 Tipo angor, el típico es de carácter opresivo, se desencadena siempre con el mismo
esfuerzo y puede ir asociado a irradiación hacia abdomen, brazo, mandíbula o
columna y puede desencadenar sintomatología vegetativa (sudoración, mareo,
náuseas, vómitos…).
 Tipo pleurítico el cual es exacerbado con la tos y los movimientos respiratorios.
 Tipo quemante: frecuente en paciente con reflujo gastroesofágico.
-Autoescucha de ruidos respiratorios: roncus secundario al acúmulo de secreciones o
sibilancias y estridor secundarias a la obstrucción de la vía aérea.
-Palpitaciones: percepción consciente del latido bajo forma de un golpe precordial de
intensidad variable.
 Taquicardia sinusal: Palpitaciones de inicio más o menos brusco y final siempre
progresivo. FC aprox. 140 lpm. Desencadenadas frente a circunstancias cotidianas y
a veces en determinados horarios.
 Taquicardia paroxística. palpitaciones de inicio y final brusco. FC aprox. de 200
lpm, sin desencadenante claro: reposo o en esfuerzo, pueden ser regulares o
irregulares, con o sin repercusión hemodinámica.
  Extrasístoles, palpitaciones «instantáneas» y «fugaces». FC variable, molesta la
pausa compensadora o el latido post extrasístole.
A la hora de iniciar la exploración física debe hacerse con la persona sentada. El tórax debe
estar desnudo, por lo menos en la parte a examinar, siempre respetando el pudor del
paciente. Es importante seguir un método secuencial para que no se nos quede ningún área
por examinar.
Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración:
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación.
Factores a tener en cuenta
Patrón respiratorio
* Normal: es 15-20 respiraciones/minuto. Respiración, tranquila, sin esfuerzo, Relación del
tiempo inspiración-espiración (I:E) 1:2.Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-
500 ml.
* Tipo de respiración: torácica/abdominal.
* Amplitud respiratoria: aumentada/disminuida (Hiperpnea/hipopnea)
* Frecuencia respiratoria: taquipnea (aumento de la FR)/bradipnea (disminución de la
FR)/eupneica.
* Ritmo respiratorio:
– Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de
duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en
«crescendo») y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período
de apnea (fase en «decrescendo»); esta secuencia se repite sucesivamente.
– Kussmaul (Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con
acidosis metabólica, se caracteriza por ser profunda y regular)
– Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la
amplitud, se llama respiración atáxica.
Palpación
A través de la palpación podemos valorar la sensibilidad de la zona, la elasticidad y la
expansión torácica y la transmisión de las vibraciones vocales.
  La elasticidad pulmonar:
Se revisa mediante compresión de ambos hemitórax. La elasticidad se encuentra disminuida
en el enfisema, derrame pleural, condensaciones y aumenta en la osteomalacia.
 La expansión de la caja torácica.
Abordaje anterior. Coloque sus manos en la región anterolateral de cada hemitórax, con los
pulgares dirigidos hacia el esternón, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan
en la línea media anterior, a la altura de la sexta articulación condrocostal, y los demás
dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la línea
axilar media. Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares,
producidos por la expansibilidad torácica inferior o de bases. Normalmente, cuando la
persona realiza una respiración profunda, los pulgares deben separarse de la columna una
distancia igual a cada lado.
Abordaje posterior. Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si
estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la
columna. Traccionar ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de
acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo.
Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la
apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad
torácica a nivel de las bases.
 Vibraciones vocales
Colocamos ambas manos en el tórax del paciente cada una dirigida a un hemitórax y
pedimos al paciente que repita palabras resonantes (treinta y tres, carretera), de esta manera
valoramos la transmisión del sonido a través de la pared. La intensidad de la transmisión
del sonido se puede ver modificada en caso en ausencia de patología como la presencia de
importante grosor de grasa subcutánea.
En condiciones normales la intensidad del sonido varía en función de la zona de palpación
siendo de mayor intensidad en las vías aéreas de mayor calibre como la tráquea.
Las alteraciones en la transmisión del sonido que se pueden apreciar son las siguientes:
-Aumento de la transmisión: presencia de consolidación neumónica.
-Disminución de la transmisión: presencia de aire y/o líquido, atelectasia.
En caso de existencia de infiltración de tejido subcutáneo a la palpación se apreciaría la
presencia de crepitantes, es lo que se denomina enfisema subcutáneo.
Percusión
La percusión pulmonar es conveniente iniciarla desde la región con mayor sonoridad o más
timpánica (apical) hasta la región menos sonora o mate (a nivel basal) para delimitar la
extensión de ambos pulmones.
A nivel del 3º-5º espacio intercostal se percute una zona mate correspondiente a la
localización del corazón.
Causas patológicas de alteraciones en la percusión pulmonar:
 Hipersonoridad (timpanismo): neumotórax, patologías que asocian hiperinsuflación
pulmonar (asma, enfisema).
 Hiposonoridad (matidez): condensación pulmonar, derrame pleural
Auscultación
El Ruido bronquial, normal en el cuello sobre la proyección traqueal, y en campos
pulmonares altos, es continuo, inspiratorio y espiratorio, con una pausa entre ambas fases,
dominando la fase inspiratoria, más ruidosa.
Murmullo vesicular (MV): es de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido
generado en los bronquios mayores que alcanza la pared torácica, después del filtro que
ejerce el pulmón.
Las alteraciones de los ruidos normales pueden ser producidas por:
 MV disminuido:
-Alteraciones en la generación: procesos que den lugar a una disminución del flujo aéreo
(EPOC, Asma).
-Alteraciones en la transmisión: neumotórax/derrame pleural, atelectasias, enfisema,
 MV aumentado secundario a alteraciones de la transmisión:
-Soplo tubárico: Ocupación a nivel alveolar con bronquios permeables.
-Broncofonía/pectoriloquia: la transmisión de la voz está facilitada en la situación previa se
ve favorecida permitiendo distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz
normal/susurrada.
Alteraciones en la auscultación secundarias a ruidos sobreañadidos.
 Crepitantes: ruidos discontinuos, que tienen lugar durante la inspiración y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos (fibrosis pulmonar,
neumonía)
 Frote pleural: secundario al roce de la pleura visceral-parietal inflamadas.
 Sibilancias: ruidos de alta frecuencia, secundario a obstrucción de las vías aéreas
(crisis asmática).
 Roncus: ruidos de baja frecuencia, similar a ronquidos, generalmente indican la
presencia de secreciones a nivel bronquial.
 Estridor: ruido de alta frecuencia derivado a obstrucción de vía aérea superior
(epiglotitis/estenosis traqueal) e incluso se escucha a distancia.
 Estertor traqueal: es un ruido húmedo secundario a secreciones en vía respiratoria
alta.