LA GRANJAH

FICHA MÉDICA:
Los datos que se solicitan en este formulario son de suma importancia para la seguridad de la Jugadora, por lo que le pedimos que los
complete de la forma más exacta y completa posible. De ser necesario adjunte informes médicos. Esta información es para que tomemos
precauciones y para tenerlos disponibles rápidamente en caso que se necesite algún tipo de asistencia.

Nombre y Apellido………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento…………………………………………... DNI……………………………..

Dirección………………………………………………………………………………………………………………………. Celular……………………………….………………..
Otros teléfonos y nombre del referente (en caso de
emergencia)………….………………………………………………………........................................................................................................

Edad……..….. Peso……..….kg. Estatura…..……… Vacunación antitetánica………..... Fecha última antitetánica……………………………….…

Grupo sanguíneo………..….. Factor RH…………….. Ha padecido convulsiones…………………….. Desmayos…….……..……..

Asma……….…… Diabetes………….... Problemas cardíacos…………………………………………………….. Epilepsia………………………..
Hipertensión….……………….. Problemas de columna………………………………….. Luxaciones…………………………………

Problemas auditivos……………………… Problemas visuales………………………………………. Problemas de equilibrio……………………

Enfermedades pulmonares………………….………………. Alérgico a algún medicamento? Mencionar

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

Otras alergias
…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(Si padece alergias traer propia medicación con dosis extra y saber cómo debe administrársela)

Medicamento que toma en caso de alguna enfermedad –dolor de cabeza, diarrea, dolor de muelas, picaduras, etc-
(especificar dosis y efectos secundarios)
……………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….

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ANTECEDENTES FAMILIARES:
Enfermedades cardíacas: SI/NO Diabetes: SI/NO Epilepsias: SI/NO

Obra social: SI/NO ¿Cuál? Y número se socio……………………………………………………………………………………

Observaciones:

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Firma de la jugadora Aclaración y D.N.I.

La verdad u omisión de algunos datos, como así también las consecuencias que de ellos deriven para el/la mismo/a o para
terceros quedan bajo mi exclusiva responsabilidad.