PERMISO PARA TRABAJOS

DESCRPCIÓN DEL TRABAJO: Fecha y hora de inicio:

Fecha y hora de vencimiento:

NOMBRE DE LA EMPRESA: ÁREA DE TRABAJO EQUIPO O MÁQUINA: Duración estimada:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) BÁSICO: NOMBRE: CARACTERÍSTICA DE PELIGROSIDAD: CONTROLES APLICABLES
Sustancias químicas identificadas y con
Lentes de seguridad Casco Casco

SUSTANCIAS QUÍMI
información de riesgo

UTILIZAR
Hojas de datos de seguridad disponibles
Zapatos de seguridad
Contenedores adecuados (inflamables en
metálico, ácidos o corrosivos en plástico)
Tapones auditivos
Charolas antiderrames colocadas

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS: DISPOSITIVOS Y EQUIPO DE SEGURIDAD: CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A

1. Caída de diferente nivel Escalera en buen estado y con material
Casco con barbiquejo Cuenta con revisión médica.
antiderrapante en su base.

2. Caída de Delimita el área de trabajo, ¿Se requiere bloqueo de

Las escaleras y andamios están libres de grasa.
puertas?
TRABAJO EN ALTURAS
(Altura mayor a 1.80 mts)

materiales/herramientas Arnés
Verificación de que el equipo está en buenas
Asegura escalera o andamio a una estructura fija.
condiciones de uso (1).
3. Caída de estructuras Se utiliza sistema de protección personal para caídas
Guantes Plataforma y/o andamio libre de material que pueda caer
(escaleras, andamios) en el caso de trabajar a más de 3.5 metros de altura
al piso.
con escaleras o andamios; o en bordes, estructuras
4. Electrocución Existe dispositivo o forma de anclarse a un punto fijo con fijas elevadas, aberturas, donde no hay protección
Línea de vida el arnés. lateral.
En su caso, el dispositivo de restricción limita la distancia
Los andamios cuentan con barandales (altura mínima
de acercamiento a la zona de riesgo de caída a no menos
Dispositivo de restricción 0.90 mts).
de 1.20 m.
Los tablones de andamio están asegurados y sin Son estables las superficies donde se colocan las
aberturas. escaleras
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS: DISPOSITIVOS Y EQUIPO DE SEGURIDAD: CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A
1. Cortaduras Se retiran inflamables mínimos a 10 mts de separación de
La máquina de soldar está aterrizada
2. Quemaduras Careta para soldar fuentes de ignición
CORTE Y SOLDADURA

3. Incendio Delimitar el área de trabajo El área se encuentra libre de agua o humedad

4. Explosión
5. Proyección de objetos y chispas Guantes para corte Se coloca la mampara, durante todo el proceso, para Se revisan y están en buen estado válvulas,
6. Radiación evitar radiación a personal circundante manómetros, reguladores y cables eléctricos
7. Ruido Mascarilla para Las mangueras de los tanques y los cables eléctricos de la Se monitorea el área en caso de ser en un área
8. Exposición a humos soldadora se mantienen fuera del alcance de material cerrada (Atmósferas explosivas, irritantes, tóxicas o
9. Atmósferas peligrosas caliente deficientes de oxígeno
Peto
Los cilindros de oxígeno y acetileno están asegurados El vigía supervisará que se cuenta con ventilación
mediante cadenas o sujetadores para evitar su caída (natural o forzada) o extracción antes y durante las
Otro:
Se tiene disponible extintor PQS o CO2

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS: DISPOSITIVOS Y EQUIPO DE SEGURIDAD: CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A

1. Descarga eléctrica El trabajo cuenta con DC3 para realizar el trabajo
Zapato dieléctrico El trabajador des energiza los equipos y comprueba
2. Arco eléctrico
TRABAJOS ELÉCTRICOS

corriente
3. Quemaduras Casco dieléctrico Se aplica el candadeo y tarjeteo y está validado
Se utiliza herramienta aislante
4. Incendio Se colocan tapetes o material aislante cuando se trabaja
en subestación
Guantes dieléctricos
Los cables eléctricos están en buen estado

Los equipos están aterrizados a tierra

Careta dieléctrica
Se tiene disponible extintor CO2

Monja

IDENTIFICACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO: CLASIFICACIÓN (TIPO I o II): TIEMPO MÁX. DE PERMANENCIA:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DISPOSITIVOS Y EQUIPO DE SEGURIDAD: CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A

TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

1. Atmósferas peligrosas (Asfixia, Medición del porcentaje de O2, inflamabilidad y/o

Incendio, Explosión, Intoxicación). toxicidad, concentraciones de sustancias tóxicas (según
Arnés de rescate
aplique).
2. Agentes físicos (Ruido, iluminación,
vibraciones). Ventilación forzada del espacio confinado (según aplique).
Casco Vigía fuera del área en todo momento y mantener
3. Caída
de personal, Superficies
húmedas. comunicación con personal al interior.
Delimitación del área, desconexión de energía y/o fluidos,
Mascarilla. Tipo:
4.Riesgos mecánicos, eléctricos y bloqueos eléctricos (LOTO), bloqueos mecánicos.
neumáticos (Por maquinaria y equipo Herramientas, equipos eléctricos a prueba de explosión
Equipo de respiración autónomo
y herramientas). (según aplique).

Capacitación para trabajo en espacios confinados.

5. Agentes biológicos. Detector de gases
Mantener comunicación entre personal interno y externo.
 ACTIVIDADES DE CONSTRUCCIÓN

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DISPOSITIVOS Y EQUIPO DE SEGURIDAD: CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A

1. Agentes físicos (Ruido, iluminación, Se delimita el área de trabajo
vibraciones).
Casco
Se tiene disponible extintor PQS o CO2
2. Riesgos mecánicos,
eléctricos y Mascarilla para
neumáticos (Por maquinaria y equipo No se ponen en riesgo líneas eléctricas, de gas o agua
polvos
y herramientas).
No generar fuentes de ignición, flama abierta
Guantes carnaza No se usa aire comprimido para limpiar uniforme o
3. Riesgos químicos
maquinaria
4. Golpes, cortaduras. Chaleco reflejante La velocidad máxima de los vehículos, maquinaria es de 10
km/hr.

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS DISPOSITIVOS Y EQUIPO DE SEGURIDAD: CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A

TRABAJOS DE IZAJE

1. Caída de cargas pesadas Se delimita el área de trabajo (asegurar que no exista Se evita el paso de la carga cerca de líneas
Casco personal en el área) energizadas, ductos de gas, agua, aire?
2. Atrapamientos La capacidad de carga del equipo y eslingas no rebasa
Las cargas están debidamente colocada y asegurada
el peso de la carga?
Chaleco reflejante Las eslingas se encuentran en buen estado
3. Lesiones en pies,
Se cuenta con un monitor para mantener
Eslingas comunicación con el operador
cabeza
¿El terreno por donde pasa la carga es estable?
Guantes de carnaza El transporte de carga cuenta con dispositivos sonoros de
movimiento y reversa

CONTROLES AMBIENTALES
ASPECTOS AMBIENTALES CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A CONTROLES: SI N/A
1. Generación de residuos peligrosos. Colocar separadamente los residuos en el contenedor adecuado
Utilizar eficientemente el agua
2. Generación de residuos no peligrosos. del área
3. Generación de agua residual Reportar fugas de agua al área de mantenimiento,
No depositar líquidos o residuos en alcantarillas
4. Consumo de agua en su caso.
5. Emisiones al aire Evitar contaminar suelo natural o áreas verdes (no verter residuos,
Evitar derrames y fugas de materiales químicos
6. Consumo de energía Líquidos)
7. Uso de químicos Desconectar equipos para evitar consumo de energía Apagar luces en caso de no utilizarse

Evita mezclar residuos peligrosos con residuos no peligrosos

Observaciones Generales:

El presente permiso podrá suspenderse debido a la modificación de las condiciones o requerimientos bajo los cuales fue autorizado; incumplir con las medidas de seguridad; cuando la
seguridad y salud de los trabajadores se encuentre comprometida (incluyendo condiciones climáticas). En caso de emergencia, avise a su jefe inmediato.

Teléfonos de emergencia: 911 Bomberos, Protección Civil: (444) 815 80 90.

Número de emergencia por intoxicaciones: 01 800 009 2800

COMPROMISO Y RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL

Declaro que fui informado de los peligros y sus controles aplicables a la actividad dentro de las instalaciones de la planta y que seguiré las precauciones necesarias para evitar accidentes o impactos
ambientales como lo indica este permiso.
VALORACIÓN MÉDICA
APTO
(Sólo Trabajos en alturas o espacios confinados)
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR
OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO O
SI NO
(Para ser llenado por el médico o enfermera (o)) ENFERMERA (O)

NOMBRE Y FIRMA DEL VIGÍA O MONITORISTA NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR DE SEGURIDAD Y
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL
(En caso de trabajos en espacios confinados, corte y AMBIENTE
AUTORIZACIÓN

(YOUNCHANG) TRABAJO (POR ÁREA)

soldadura o izajes) (YOUNCHANG)