REV ELECT ANESTESIAR- VOL 14 (10) :1

ReaR ISNN 1989 4090

Revista electrónica de AnestesiaR

Octubre 2022
CASOS CLÍNICOS

Anestesia para esofagectomía en un paciente con vía

aérea difícil (VAD). Revisión de la técnica anestésica.
Nicolás Aller SA, Riego del Castillo N, Díez Burón F, Fernández Manovel S.

Complejo Asistencial Universitario de León.

Resumen
La cirugía oncológica esofágica es siempre un reto para el anestesiólogo debido a la agresividad de las
técnicas quirúrgicas empleadas según la localización del tumor y la experiencia del equipo quirúrgico. El
abordaje transtorácico o técnica de Ivor-Lewis es una cirugía en dos campos: laparotomía para la
gastroplastia y toracotomía derecha con ventilación unipulmonar (VUP) para la disección, resección
tumoral y anastomosis.
El paciente presentaba distorsión de la vía aérea debido a cirugía orofaríngea y radioterapia (RT) previas,
además de neoadyuvancia para el tumor esofágico. Por ello se decidió una intubación orotraqueal
despierto, con fibrobroncoscopio (FOB), utilizando un tubo endotraqueal estándar (TET). A través de él,
se introdujo un bloqueador bronquial independiente (BB) hacia el bronquio pulmonar derecho. La
intervención se realizó sin incidencias y se logró la exclusión pulmonar adecuadamente.
El paciente presentaba distorsión de la
Introducción vía aérea debido a cirugía orofaríngea y
radioterapia (RT) previas, además de
neoadyuvancia para el tumor esofágico.
Por ello se decidió una intubación
orotraqueal despierto, con
fibrobroncoscopio (FOB), utilizando un
tubo endotraqueal estándar (TET). A
través de él, se introdujo un bloqueador
bronquial independiente (BB) hacia el
bronquio pulmonar derecho. La
intervención se realizó sin incidencias y
se logró la exclusión pulmonar
adecuadamente.
La cirugía oncológica esofágica es El cáncer de esófago es la séptima
siempre un reto para el anestesiólogo causa de muerte por cáncer en el
debido a la agresividad de las técnicas mundo, y aunque la mortalidad de la
quirúrgicas empleadas según la cirugía resectiva ha mejorado en las
localización del tumor y la experiencia últimas décadas, persisten cifras de
del equipo quirúrgico. El abordaje alrededor del 8% en centros con elevado
transtorácico o técnica de Ivor-Lewis es volumen quirúrgico (1), (2). La
una cirugía en dos campos: laparotomía morbilidad oscila alrededor del 30% (3),
para la gastroplastia y toracotomía siendo las complicaciones respiratorias
derecha con ventilación unipulmonar (39%) y la dehiscencia de sutura (17%)
(VUP) para la disección, resección las más frecuentes (4). Aunque en los
tumoral y anastomosis. últimos años hay una tendencia a
emplear técnicas mínimamente
invasivas (TMI) incluyendo

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combinaciones de toracoscopia, Tras la colocación de un catéter epidural
laparoscopia o toracotomía y a nivel torácico, la intubación se realizó
laparotomía abierta, no hay consenso en con el paciente despierto mediante
qué técnica es superior (5), dependiendo fibrobroncoscopio (FOB) colocándose
de la localización del tumor, cirugía o un tubo orotraqueal estándar con
RT previa del paciente o preferencia y diámetro interno 8mm. Las fases de
experiencia del cirujano (2) (6). exclusión pulmonar se lograron
adecuadamente mediante la colocación
El caso que presentamos, ilustrando la de un bloqueador bronquial (BB) Fuji
revisión, es un varón de 69 años y 60 kg Uniblocker© (fig.1) 9F, que obliteraba el
de peso sometido a esofagectomía por bronquio principal derecho,
neoplasia epidermoide de esófago en su posibilitando el colapso pulmonar
tercio medio, que por haber presentado ipsilateral y facilitando el abordaje
una cirugía por neoplasia orofaríngea quirúrgico. En momentos puntuales se
previa, así como linfadenectomía aplicó CPAP mediante una fuente de
cervical derecha y tratamiento oxígeno independiente, a bajo flujo, a
oncológico radioterápico posterior, través del bloqueador, al disponer de
mostraba distorsión de la vía aérea una luz interna. Se descartó la
previéndose dificultoso su colocación de un Tubo de Doble Luz
manejo. (TDL), más adecuado en caso de
necesidad absoluta de ventilación
La cirugía realizada fue abierta, diferencial (8) debido a los antecedentes
empleándose tres abordajes según la de irradiación traqueal y al riesgo de
técnica de Ivor-Lewis (7): una primera rotura. La valoración hemodinámica se
toracotomía derecha para exposición y realizó con el sistema Volume
acceso al esófago así como View© incorporado a la plataforma EV
linfadenectomía, un segundo tiempo de 1000 de Edwards Lifesciences© (fig. 2).
laparotomía para realizar la
gastroplastia y piloroplastia y
nuevamente, toracotomía derecha para
realizar la resección de la tumoración
esofágica y anastomosis al extremo
gástrico, ascendido a través del
mediastino. Por tanto, se requirió
exclusión pulmonar derecha para los
tiempos torácicos, y hubo varios
cambios de posición del paciente
durante la cirugía: decúbito supino para
la inducción anestésica e intubación (Fig. 1). Fuji Systems Corporation TCB
orotraqueal, así como colocación del Univent®
dispositivo bloqueador bronquial
derecho. A continuación, decúbito
lateral izquierdo para el primer tiempo
de toracotomía derecha, de nuevo
decúbito supino para el tiempo
abdominal, y nueva colocación en
decúbito lateral izquierdo para el tiempo
torácico de la anastomosis gastro-
esofágica término lateral con sutura
mecánica.

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hipovolemia (y la subsiguiente isquemia

de la anastomosis gastro-esofágica y
complicaciones pulmonares) y no
permitir un exceso de fluidos que
pueden producir así mismo, edema
pulmonar y complicaciones
respiratorias (5) así como la extubación
postoperatoria precoz. Es decir, la
aplicación de protocolos “Fast Track” o
de recuperación precoz tras la cirugía
(ERAS) favorecen una menor tasa de
complicaciones pulmonares e incluso
menos fugas anastomóticas, y una
menor estancia hospitalaria (3) (9). No
obstante, la cirugía esofágica es aún
conservadora en la aplicación de estos
(Fig.2) Fluidoterapia Guiada por Objetivos, con protocolos, manteniéndose la sonda
restricción de líquidos. nasogástrica para descomprimir la
plastia esofágica y los drenajes
Métodos pleurales, así como no iniciar la
alimentación oral muy precozmente.
Se realizó una búsqueda no sistemática,
sin límites, en Medline/PubMed. Los Discusión
términos empleados fueron:
«esophageal surgery» AND La primera resección esofágica fue
«anaesthesia» OR «unipulmonary realizada en 1913 por Frank Torek,
ventilation» OR «bronquial blocker» realizándose posteriormente diversas
OR «thoracotomy». Realizándose una técnicas quirúrgicas para esofagectomía
revisión de títulos y resúmenes y reconstrucción. En general, incluyen
principalmente revisiones, abordaje transtorácico combinando
seleccionando aquellos más laparotomía y toracotomía derecha con
significativos de los últimos años. anastomosis en mediastino (técnica de
Además, se extendió la búsqueda a Ivor-Lewis) o el cuello (técnica de
otros artículos publicados en la REDAR McKeown o de tres campos), la
relacionados con el tema y sus esofagectomía transhiatal con
implicaciones anestésicas. anastomosis cervical o las más recientes
técnicas mínimamente invasivas
Resultados (MIE) (2). Diversos estudios
comparativos no han demostrado
Según la bibliografía existente, hay superioridad de una técnica sobre otra,
unos predictores de morbilidad y dependiendo la elección de las
mortalidad generales: edad >65 años, características del paciente y
IMC>35kg/m, tabaquismo, histología experiencia del cirujano. La
de células escamosas y abordaje en tres supervivencia estaría definida en
campos (3) pero la presencia de un plan función de las características del tumor,
de manejo multimodal, mejora el más que por el abordaje quirúrgico. El
pronóstico: la utilización de anestesia abordaje transtorácico como es el caso
epidural torácica (AET), la ventilación que presentamos, facilita la
mecánica protectora y la administración linfadenectomía extensa si bien hay más
juiciosa de líquidos permitiendo un riesgo de fuga anastomótica a nivel del
balance adecuado entre evitar la

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mediastino y de complicaciones pero sin que ello conlleve hipovolemia e
pulmonares (2). isquemia de la anastomosis gastro-
esofágica; factor de riesgo para una fuga
La principal complicación anastomótica (segunda complicación
postoperatoria relacionada con la más frecuente, alrededor de un 17%) de
mortalidad es de tipo pulmonar, en elevada morbimortalidad (4). Esta
forma de Síndrome de Distrés complicación está relacionada con la
Respiratorio Agudo (SDRA), que vascularización residual, la tensión y el
ocurre en un 25% de las esofagectomías tipo de la sutura, la manipulación de los
y es precipitado por la ventilación tejidos, la neoadyuvancia previa, etc,
mecánica intraoperatoria, aunque no de modo fehaciente (12). Lo
particularmente cuando se requiere que sí es claro, es que los balances
ventilación unipulmonar (VUP). Los hídricos excesivamente positivos están
factores que lo favorecen son la asociados con más complicaciones
importante respuesta inflamatoria, las pulmonares en esofagectomía (9),
atelectasias, la toxicidad por oxígeno y siendo un factor coadyuvante la
quizá el daño por isquemia- hipoalbuminemia que suelen tener estos
reperfusión (2). Contribuyen también la pacientes y el hecho de que hay un
alteración de la inervación vegetativa y pulmón colapsado y traumatizado. La
la linforragia postoperatoria por fluidoterapia guiada por objetivos
extirpación del conducto torácico (4). (FGO) es un intento de valorar de modo
continuo parámetros como el gasto
La ventilación protectora con cardiaco (GC), la variación de presión
volúmenes tidal bajos (4-5 ml/kg) y de pulso (VPP) y la variación de
límites de Presión Pico < 35 cm H2 O y volumen sistólico (VVS), lográndose un
Presión Plateau<25cm H2O, la menor uso de aminas vasoconstrictoras
optimización de la PEEP con maniobras que pueden favorecer la fuga
de reclutamiento seriadas e anastomótica (fig. 2). No obstante, en
individualizadas (10), así como la estudios recientes en esofagectomías,
hipercapnia permisiva y los intentos de esta monitorización hemodinámica no
limitar la duración de la se asocia con reducción en morbilidad,
VUP (3) (10) (11) son claves para mortalidad o estancia hospitalaria,
aminorar el riesgo. aunque sí con menos complicaciones
pulmonares, fugas anastomóticas y
Otras complicaciones pulmonares estancia en UCI (13).
incluyen el edema pulmonar, el
embolismo, la atelectasia, la neumonía La dehiscencia de sutura es la segunda
por aspiración y la hipoxia (2). Las vías complicación por su elevada
de abordaje sin toracotomía tienen morbimortalidad, alrededor de un 17%,
menor repercusión respiratoria. Es y más frecuente en la anastomosis
importante favorecer al máximo la cervical (11%) que a nivel mediastínico
dinámica respiratoria con extubación (6%). Su repercusión puede ser desde
precoz del paciente, adecuado drenaje escasa, solucionándose con tratamiento
pleural, restricción de líquidos y conservador o con repercusión séptica
fisioterapia respiratoria, nutrición grave ocasionando mediastinitis ya que
parenteral precoz y supresión del dolor la anastomosis se realiza en el
con el manejo de un Analgesia Epidural mediastino posterior en el caso de
Torácica (AET). abordaje mediante toracotomía derecha.
En este caso debe reintervenirse al
La fluidoterapia debe ser restrictiva, paciente y extirpar la plastia realizando
especialmente en fase temprana (3), amplios lavados y drenajes y

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esofagostomía cervical con El manejo anestésico y peroperatorio de

yeyunostomía alimentaria, los pacientes sometidos a esofagectomía
condicionando una mortalidad del es un reto que requiere poner el foco de
40% (4). Se ha demostrado que la atención en numerosos elementos
aparición perioperatoria de arritmias intraoperatorios y también en los
supraventriculares (20-60% de cuidados postoperatorios para optimizar
esofagectomías) se asocia a un peor el pronóstico. Entre ellos están las
pronóstico y en concreto a mayor tasa estrategias ventilatorias de protección
de fugas anastomóticas (5). La principal pulmonar, analgesia epidural torácica y
causa es la manipulación fluidoterapia guiada por objetivos, para
mediastínica (14). En este sentido, el mejorar el aporte de oxígeno y evitar, en
adecuado control analgésico con AET lo posible, complicaciones de la
tiene claros beneficios no sólo en el anastomosis. Y aunque es difícil medir
mejor control analgésico y menor tasa el beneficio de cada una de estas
de complicaciones respiratorias, así acciones, el manejo multimodal que
como extubación precoz, sino en una abarca diversos aspectos de los
menor tasa de dehiscencia de cuidados perioperatorios puede lograr el
anastomosis (5). mayor beneficio para mejorar la
supervivencia de esta cirugía tan
En el caso que presentamos, intentamos compleja.
aplicar las medidas multimodales a las
que hemos hecho referencia. El empleo Bibliografía
de un Bloqueador Bronquial Fuji
Uniblocker© a través de un TET 1. Nakajima M, Hiroyuki K. Treatment
estándar, para exclusión pulmonar options for esophageal squamous cell
carcinoma. Expert Opin Pharmacother.
derecha (15) en las fases en que fue 2013 Jul; 14(10): 1345-54. (PubMed)
requerida, fue eficaz y no hubo 2. Jaeger MJ, Collins SR, Blank RS.
complicaciones, evitando el uso de TDL Anesthetic Management for
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Dado que la duración de la cirugía fue Clin. 2012; 731-747. (PubMed)
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prolongada, unas 9 horas, se decidió que trends in anesthesia for
la extubación del paciente se realizara esophagectomy. Curr Opin
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objetivándose condiciones adecuadas a (PubMed)
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preconiza la movilización precoz, el GAP, Luyer MDP, Rosman C. Mc
nivel de evidencia es muy bajo en Keown or Ivor Lewis totally minimally
cirugía esofágica (9). invasive esophagectomy for cancer of
the esophagus and gastroesophageal
junction: systematic review and meta-
Conclusión

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operación de Ivor Lewis. Cirugía Aceptado para el blog en junio de
Española. 2011; 89(3):175-181. 2021
(HTML)

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