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Escenario en Grupos Pequeños

Caso 5

Despacho: Estado mental alterado

Impresión Inicial: Paciente femenina de 42 años, se encuentra acostada en su cama en

una residencia de pacientes crónicos. Está visiblemente agitada, y un empleado está
intentando tranquilizarla. Parece confundida y combativa, pero se tranquiliza un poco al
verlos. Ustedes observan temblores incontrolables en manos y brazos.

Evaluación Primaria: Observan que la paciente está respirando rápidamente con buen
volumen tidal. No se escucha gorgoteo, estridor ni ronquidos. El pulso radial está fuerte,
regular. Responde a sus preguntas, pero está confundida con respecto a lo que la rodea
y a la fecha, y observan que arrastra las palabras. La paciente dice que tiene “comezón
por todo el cuerpo”.

Discutir:

Con los miembros de su grupo, discutan los siguientes puntos:

• ¿La vía aérea del paciente está permeable? ¿Cómo lo saben?

• ¿Cómo describirían el estatus respiratorio del paciente?
• ¿Se requiere alguna intervención en este momento?
• ¿Este paciente está estable o inestable? ¿Cuál es su prioridad de traslado
(cargar y llevar o quedar y jugar)?
• Basado en la impresión inicial ¿qué incluye su diagnóstico diferencial?

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Escenario Caso 5 rev. 01.2017

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Historia de la Enfermedad Actual: Según los empleados de la residencia de pacientes

crónicos, se trata de una paciente de diálisis de largo plazo que ha estado a su cuidado
por varios meses mientras espera un transplante renal. Normalmente se dializa 3 veces
a la semana, pero perdió sus últimas 2 citas debido a una “gripe”, y supuestamente
mañana será controlada por un médico.

Normalmente está alerta y orientada, pero hoy ha tenido una pérdida de memoria
evidente, ha estado agitada, y ha estado teniendo temblores en manos y brazos.
También ha estado quejándose de prurito desde ayer.

Historia Médica Medicamentos Alergias

• Insuficiencia renal • Insulina • Penicilina

terminal • Citalopram • Sulfas
• Diabetes insulino- • Lorazepam
requirente

Discutir:

Con los miembros de su grupo, discutan los siguientes puntos:

• ¿Qué les dice la historia médica del paciente sobre su problema actual?
• Basado en esta nueva información, ¿cómo ha cambiado su diagnóstico
diferencial? ¿Ahora qué incluye?
• ¿Los medicamentos del paciente les da una perspectiva acerca de la
severidad de su enfermedad? Si dicen que sí, ¿cómo?
• ¿Cuáles hallazgos de la evaluación clínica podrían anticipar?
• ¿Cuáles evaluaciones de diagnóstico o intervenciones desean realizar?

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Evaluación Clínica:
• Cabeza/Cuello
o Pupilas iguales en tamaño y reactivas a la luz
o La paciente ocasionalmente babea
o o Parálisis facial
• Tórax/Espalda
o Crepitaciones leves en ambas bases
o o Uso de músculos accesorios
• Abdomen/Pelvis
o Abdomen blando, no sensible
o o Incotinencia de heces u orina
• Extremidades
o R Temblores mioclónicos en ambos brazos
o Llene capilar 2 segundos
o Fístula para hemodiálisis en brazo izquierdo
o o Déficit motor

Signos Vitales:
• FC = 90/min, regular
• TA = 140/90 mm Hg
• FR = 28/min, regular, con buen volumen tidal
• SpO2 = 96% con aire ambiental, aumenta a 100% con la administración de
oxígeno
• Glasgow = 4/4/6

Laboratorio/Pruebas Diagnósticas:
• ECG 12D = Ver el ECG 12D a continuación
• Glucosa sanguínea = 88 mg/dL

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ECG 12D:

Discutir:

Con los miembros de su grupo, discutan los siguientes puntos:

• ¿Cuál es su interpretación del ECG 12D?

• ¿Cómo ha afectado la evaluación clínica a su diagnóstico diferencial?
• ¿Cuál es su diagnóstico?
• Correlacione todos los hallazgos de la evaluación clínica, laboratorio, y
pruebas diagnósticas con su diagnóstico
• ¿Cómo manejarían a este paciente?

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Apuntes del Instructor para Guiar la Discusión

• Diagnósticos Deferenciales para Considerar:

o Encefalopatía urémica
o Demencia
o Accidente cerebrovascular (ACV)
o Reacción alérgica
o Hipo/hiperglicemia
o Hipoxia secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
o Cualquier otra causa de estado mental alterado

• Apuntes sobre la Impresión Inicial/Evaluación Primaria:

o La paciente está obviamente con un estado mental alterado. No permita
que los participantes se distraigan con la “cortina de humo” que
escenifica la paciente indicando que no está contenta con los empleados
de la residencia
o La paciente requiere oxígeno, se puede argumentar el uso de una
mascarilla de no reinhalación (MNR) o puntas nasales

• Apuntes sobre la Historia de la Enfermedad Actual:

o La paciente tiene varios de los síntomas clásicos de encefalopatía
urémica, una complicación poco conocida de falla renal. Los signos y
síntomas incluyen temblores mioclónicos, pérdida de memoria, prurito,
convulsiones, lenguaje arrastrado y coma
o La mayoría de los participantes no se habrán enfrentado a esta condición,
de forma que debe guiar al los grupos para llegar a esta conclusión,
permitiendo a la vez que exploren sus propios diagnósticos y
tratamientos

• Apuntes sobre los Medicamentos:

o Citalopram = Antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina
o Lorazepam = Benzodiacepina utilizada como ansiolítico, de uso muy
frecuente en pacientes institucionalizados

• Apuntes sobre la Evaluación Clínica:

o Aunque la paciente tiene crepitaciones menores, lo más probable es que
sea un efecto secundario a su falla renal y no a ICC. El CPAP puede ser
usado para tratar el edema pulmonar si este empeora

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Escenario Caso 5 rev. 01.2017

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• Apuntes sobre los Signos Vitales:

o La alteración del Glasgow es secundaria a la encefalopatía urémica, pero
es importante que los participantes consideren otras causas de estado
mental alterado y las vayan descartando

• Apuntes sobre el Laboratorio/Pruebas Diagnósticas:

o ECG 12D
§ Ritmo sinusal normal 90/min con bloqueo de rama izquierda y
ondas T puntiagudas
§ El ECG muestra ondas T puntiagudas, un signo precoz de
hiperkalemia, un resultado habitual secundario a perder una
sesión de diálisis. Puede estar contribuyendo al problema, pero
probablemente no es la causa principal. Sin embargo, perder una
sesión de diálisis puede haber precipitado el problema
§ En la medida quela hiperkalemia progresa y los niveles séricos de
potasio aumentan, las ondas P se aplanarán y el QRS se
ensanchará

• Apuntes sobre el Tratamiento:

o La administración oxígeno utilizando una mascarilla de no reinhalación
(MNR) o puntas nasales podría ser apropiado
o Debe establecerse un acceso intravenoso obturado o con una solución
salina normal para mantener la vena permeable
o El uso de CPAP puede ser considerado para tratar el edema pulmonar si
este empeora y contribuye a la hipoxia
o Trasladar al hospital para una diálisis de urgencia

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