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Acceso abierto Revisión sistemática

Betabloqueantes en lesión cerebral traumática: una revisión

sistemática y un metanálisis
Shannon Hart , 1,2 Melissa Lannon, 1,2 Andrew Chen , 2 Amanda Martyniuk, 1
Sunjay Sharma, 1 Paul T. Engels 3

► El material complementario ABSTRACTO

adicional se publica QUÉ ES LO QUE YA SE SABE SOBRE ESTE TEMA
Antecedentes La lesión cerebral traumática (LCT) es una de las
únicamente en línea. Para
La lesión cerebral traumática (TBI) es una de las principales causas de
principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo. Los
verlo, visite la revista en línea (http://dx.doi.
muerte y discapacidad en todo el mundo. Los betabloqueantes se han
org/10.1136/tsaco­2022­ betabloqueantes se han mostrado prometedores para mejorar la
001051). mortalidad y los resultados funcionales después de una lesión cerebral mostrado prometedores para mejorar la mortalidad y los resultados
funcionales después de una lesión cerebral traumática.
traumática. El objetivo de este artículo es sintetizar los datos clínicos
1 División de Neurocirugía, LO QUE AGREGA ESTE ESTUDIO
disponibles sobre el uso de betabloqueantes en el TCE agudo.
ciencias de la salud de hamilton,
Hamilton, Ontario, Canadá Métodos Se realizó una búsqueda sistemática a través de MEDLINE, Embase El estudio actual es una revisión sistemática y un metanálisis que muestra
2 Facultad de Medicina, McMaster y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados de estudios que los betabloqueantes se asocian con una mejor mortalidad y
Universidad, Hamilton, Ontario, que incluyeran uno o más resultados de interés asociados con el uso de resultados funcionales a largo plazo en TBI. El uso de betabloqueantes
Canadá
betabloqueantes en TBI. Revisores independientes evaluaron la calidad de los
3 también puede estar asociado con complicaciones cardiopulmonares
Departamentos de Cirugía y
Cuidados críticos, Hamilton Health estudios y extrajeron datos de todos los pacientes que recibieron e infecciosas.
Ciencias, Hamilton, Ontario, betabloqueantes durante su estancia hospitalaria en comparación con
Canadá
placebo o no intervención. Se calcularon estimaciones agrupadas, IC y CÓMO ESTE ESTUDIO PODRÍA AFECTAR LA INVESTIGACIÓN, LA
cocientes de riesgos (RR) o OR para todos los resultados. PRÁCTICA O LA POLÍTICA
Correspondencia a
Dra. Shannon Hart; shannon. Este estudio determina que la evidencia actual sobre el uso de betabloqueantes
Resultados 13.244 pacientes de 17 estudios fueron elegibles para el análisis.
hart@medportal.ca en TBI es en general de baja calidad y se requiere más investigación
El análisis combinado demostró un beneficio significativo en la mortalidad
para dilucidar estos hallazgos. Sin embargo, los betabloqueantes
Recibido el 31 de octubre de 2022 con el uso general de betabloqueantes (RR 0,8; IC del 95%: 0,68 a 0,94; I 2
tienen potencial para integrarse en el tratamiento clínico de la lesión cerebral
Aceptado el 16 de febrero de 2023 = 75%). El análisis de subgrupos de pacientes que no utilizaron
traumática en el futuro si estudios de alta calidad determinan que son
betabloqueantes antes de la lesión en comparación con pacientes que
eficaces para reducir las lesiones secundarias.
recibieron betabloqueantes antes de la lesión no mostró diferencias en
la mortalidad (RR 0,99; IC del 95%: 0,7 a 1,39; I 2 = 84%). No hubo
diferencias en la tasa de buen resultado funcional al alta hospitalaria
(OR 0,94; IC del 95%: 0,56 a 1,58; I 2 = 65%); sin embargo, hubo un
beneficio funcional en el seguimiento a más largo plazo (OR 1,75; IC del
posterior muerte de las células neuronales, mayor deterioro y
95%: 1,09 a 2,8; I 2 = 0%). Las complicaciones cardiopulmonares e
eventual neurodegeneración.3 Se puede desarrollar una lesión
infecciosas fueron más probables en los pacientes que recibieron
secundaria durante los días y semanas posteriores a la agresión
betabloqueantes (RR 1,94; IC del 95%: 1,69 a 2,24; I 2
inicial y contribuye de manera importante al daño cerebral
posterior y al resultado general. Desafortunadamente, existen
=0%; RR 2,36; IC95%: 1,42 a 3,91; I 2 =88%). La calidad general de la
pocas estrategias para mitigar este proceso.
evidencia fue muy baja.
Conclusiones El uso de betabloqueantes se asocia con una disminución
No se ha aprobado ninguna intervención terapéutica para prevenir
la progresión de la lesión neural secundaria, lo que deja una gran
de la mortalidad al alta de cuidados intensivos, así como con un mejor
necesidad de optimización de las opciones de tratamiento para
resultado funcional en el seguimiento a largo plazo. La falta de evidencia
mejorar los resultados en pacientes con TBI.
de alta calidad limita las recomendaciones definitivas para el uso
Las catecolaminas son una parte integral de la red inflamatoria
de betabloqueantes en TCE; por lo tanto, se necesitan ensayos
neuroendocrina­inmune y son marcadores del resultado funcional
aleatorios de alta calidad para dilucidar mejor la utilidad de los
y la mortalidad del TBI.4 El aumento repentino de catecolaminas
betabloqueantes en la lesión cerebral traumática.
es un proceso bien documentado después del TBI, en el que los
Número de registro PRÓSPERO CRD42021279700.
niveles circulantes de estos neurotransmisores aumentan en
correlación con la gravedad del TBI. la lesión.4,5 Esto puede
persistir durante más de 10 días,6 provocando inflamación y
INTRODUCCIÓN apoptosis de las células neurales, contribuyendo así a la lesión
La lesión cerebral traumática (TBI) es una causa importante de secundaria.7
© Autor(es) (o su(s)
muerte y discapacidad en todo el mundo, y casi la mitad de todas
empleador(es)) 2023. Reutilización
las muertes relacionadas con traumatismos involucran lesiones Aunque aún no se conoce el mecanismo exacto, los
permitida según CC BY­NC. Sin
reutilización comercial. Ver derechos en la cabeza.1 Las lesiones en la cabeza se asocian con betabloqueantes se han mostrado prometedores a la hora de
y permisos. Publicado por BMJ. morbilidad significativa, discapacidad a largo plazo y carga mejorar los resultados de los pacientes después de una lesión
económica. .2 El objetivo principal del tratamiento de la LCT es cerebral traumática.8–16 El mecanismo hipotético está relacionado
Para citar: Hart S, limitar las lesiones secundarias, que son la expansión del territorio con el aumento de catecolaminas, de modo que el bloqueo beta
Lannon M, Chen A, et al. lesionado mediante respuestas fisiológicas. puede reducir las acciones de las catecolaminas después de una
Atención aguda de cirugía de traumatología abierta Después de la lesión primaria, hay una interrupción en el flujo lesión cerebral traumática y, por lo tanto, reducir o retardar la
2023;8:e001051.
sanguíneo cerebral que conduce a anoxia y edema. progresión de la lesión secundaria. En humanos, un metaanálisis reciente que re

Hart S, y otros. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2023;8:e001051. doi:10.1136/tsaco­2022­001051 1

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Los datos clínicos disponibles establecen una menor mortalidad con el betabloqueante y
recomiendan condicionalmente el uso de betabloqueantes intrahospitalarios después de
un TCE en pacientes adultos, con énfasis en la retención de betabloqueantes para evitar
bradicardia e hipotensión.16
El propranolol, en particular, ha mostrado una tasa de mortalidad más baja incluso en
comparación con otros betabloqueantes.17 Sin embargo, el objetivo de la atención
traumatológica no se limita a la supervivencia y el tratamiento agudo, sino que incluye la
recuperación funcional y la reintegración al entorno laboral y comunitario. . Aunque una
reducción en la tasa de mortalidad puede ser beneficiosa por sí sola, existe la posibilidad
de que una mejor supervivencia de los pacientes tenga el costo de una mayor incidencia
de debilitamiento severo. Aunque el uso de betabloqueantes en pacientes con TBI se ha
investigado durante años, existe una falta de consenso sobre el efecto de los
betabloqueantes sobre el resultado funcional. Aunque existen metanálisis recientes sobre
este tema, es necesario realizar análisis y evaluaciones de calidad más rigurosos de la
evidencia disponible.
poblaciones pediátricas, informes de casos, artículos de revisión, estudios en animales y
cualquier artículo que no informara nuestros resultados primarios.
Se excluyeron los estudios que combinaban bloqueadores de los receptores beta­
adrenérgicos con otros medicamentos (p. ej., clonidina). No hubo restricciones sobre el
tipo o la dosis de betabloqueante utilizado, el momento de inicio del betabloqueante o la
gravedad de la lesión cerebral traumática. No fue necesario ingreso a unidad de cuidados
intensivos.
Abstracción de datos
Dos revisores (SH y AC) realizaron de forma independiente la extracción de datos en un
manual de recopilación de datos diseñado a priori.
Los datos resumidos incluyeron características del estudio, datos demográficos de los
pacientes, tipo y dosis de betabloqueante administrado, resultado funcional, mortalidad,
número de pacientes que requirieron intervención quirúrgica, escala de coma de Glasgow
en el momento de la presentación, número de pacientes con lesión contundente versus
penetrante y cardiopulmo. ­Complicaciones narias e infecciosas.

El objetivo de esta revisión sistemática y metanálisis es sintetizar los datos clínicos

disponibles para comprender mejor el papel de los betabloqueantes en la LCT. Es decir,
nuestro objetivo es actualizar el consenso sobre el beneficio en mortalidad y resumir el
efecto documentado sobre el resultado funcional. Ya que ha habido alguna evidencia de
un beneficio en la mortalidad del propranolol. Específicamente, completaremos análisis
de subconjuntos de propranolol en comparación con otros betabloqueantes. Finalmente,
analizaremos los resultados de los pacientes que estaban tomando betabloqueantes
antes de su lesión en comparación con los que comenzaron en el hospital.
MÉTODOS
Análisis de los datos
Todos los análisis estadísticos y metanálisis se realizaron utilizando DataParty (DataParty,
Hamilton, Canadá). La significancia estadística se fijó a priori en un valor de p <0,05. Se
realizó un metanálisis por pares utilizando un modelo de efectos aleatorios de varianza
inversa para todos los resultados metanalizados. Los pesos se calcularon mediante el
método de Mantel­Haenzel. Las estimaciones del efecto combinado se obtuvieron
calculando la diferencia de medias en los resultados de las variables continuas y los
cocientes de riesgos (RR) de las variables dicotómicas con sus respectivos IC del 95%
para confirmar la estimación del tamaño del efecto. La evaluación de la heterogeneidad
se completó mediante la inconsistencia (estadística I2 ). Se consideró que un I2 superior

Esta revisión sistemática fue registrada en el Registro Prospectivo Internacional de al 50% representaba una heterogeneidad considerable.

Revisiones Sistemáticas (ID: CRD42021279700).

Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas sistemáticas que abarcaron el período desde el inicio de la
base de datos hasta el 22 de febrero de 2022 en MEDLINE (plataforma Ovid), Embase
(plataforma Ovid) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL).
Se utilizaron palabras clave y términos de encabezamientos de temas médicos
relacionados con TBI y antagonistas beta adrenérgicos. La estrategia de búsqueda
completa para la plataforma Ovid y CENTRAL se puede encontrar en el apéndice A
complementario en línea. Los estudios no estaban restringidos por idioma ni texto
completo.

Selección de estudios
Todo el cribado se completó utilizando el software de revisión sistemática Covidence
(Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia) y en todas las etapas de revisión se
siguió la declaración de Elementos de informes preferidos para revisión sistemática y
metaanálisis (PRISMA).18
Todas las citas obtenidas a partir de las estrategias de búsqueda se importaron a
Covidence. Después de eliminar los duplicados mediante el software Covidence, dos
revisores (SH y AC) evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes buscados
sistemáticamente utilizando un formulario estandarizado probado de forma piloto. Luego,
los estudios seleccionados se sometieron a una revisión del texto completo para
determinar su elegibilidad. Las discrepancias con respecto a la inclusión o exclusión de
los estudios se revisaron y resolvieron mediante discusión o, si era necesario, se consultó
a un tercer revisor (ML).
Se incluyeron artículos que compararon el uso de cualquier bloqueador de los
receptores betaadrenérgicos con placebo o la no intervención en pacientes con TCE. Se
incluyeron estudios centrados en pacientes adultos (de 18 años o más) que informaron
los resultados primarios (mortalidad y resultado funcional). Se incluyeron ensayos
controlados aleatorios o no aleatorios, diseños de estudios prospectivos y retrospectivos.
Criterios de exclusión incluidos exclusivamente. Figura 1 Diagrama de elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y
metanálisis (PRISMA) que detalla los resultados de la búsqueda.

2 Hart S, y otros. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2023;8:e001051. doi:10.1136/tsaco­2022­001051

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Tabla 1 Características de los estudios incluidos

Intervención Lesión
Autor, año Tipo de estudio brazo norte (%) Años de edad)* Hombre, N (%) penetrante, n (%) Intervención neuroquirúrgica, n (%)

Ahl y otros, 201722 Retrospectivo BB+ 76 (50) 57,2±14 57 (75,0) 0 Monitorización de la PIC 49 (64,5)
Operación 46 (60,5)

BB­ 76 (50) 57,9±15,8 60 (78,9) 0 Monitorización de la PIC 48 (63,2)

Operación 37 (48,7)

Asmar et al, 202123 Retrospectivo BB+ 772 (50) 64,2±15,3 437 (56,6) 137 (18,8) EVE 69 (9,0)
Craneotomía/craniectomía 84 (10,8)

BB­ 772 (50) 62,6±15,4 431 (55,8) 144 (19,6) EVE 67 (8,7)
Craneotomía/craniectomía 86 (11,1)

Bukur et al, 201214 Retrospectivo BB+ 866 (35,4) 43±22 684 (79,0) 0 Craneotomía/craniectomía 130 (15,0)

BB­ 1580 (64,6) 39±21 1201 (76,0) 0 Craneotomía/craniectomía 63 (4,0)

BB+ –
Algodón y otros, 20078 Retrospectivo 174 (41,4) 50,5 (28­70) 105 (60,3) 6 (3,4)

BB­ –
246 (58,6) 30,5 (21–47) 162 (65,8) 11 (4,5)

BB+ – – – –
Edavettal et al, 201624 Retrospectivo 56 (33,3)

BB­ – – – –
112 (66,7)

Inaba et al, 200811 Retrospectivo BB+ 203 (17,6) 50,1±21,1 158 (78) 0 Craniectomía 47 (23)

BB­ 953 (82,4) 38,1±20,4 705 (74) 0 Craniectomía 35 (4)

BB+ – – – –
Jang et al, 201825 Retrospectivo 18 (19)

BB­ – – – –
77 (81)

Khalili y otros, 202026 Ensayo de control aleatorio BB+ 99 37±17 86 (86,9) 0 Craneotomía/craniectomía 30 (30,3)

BB­ 120 39±20 103 (85,8) 0 Craneotomía/craniectomía 50 (41,7)

BB+ 109 49,6±20,8 –

Ko et al, 201627 Futuro 77 (70,6) Craneotomía/craniectomía 12 (11,0)

BB­ 331 60,4±23,1 –

216 (65,3) Craneotomía/craniectomía 51 (15,4)

Ley et al, 201817 Futuro BB+ 1120 (49,7) 57±22 784 (0,7) 0 EVE 134 (12)
Craneotomía/craniectomía 257 (23)

BB­ 1132 (50,3) 49±21 770 (0,68) 0 EVE 79 (7)

Craneotomía/craniectomía 148 (13)

BB+ 62±16 –
Mohseni et al, 201515 Retrospectivo 287 (32,8) 210 (0,73) Craneotomía/craniectomía 32 (0,11)

BB­ 49±21 –
587 (67,2) 429 (0,73) Craneotomía/craniectomía 141 (0,24)

BB+ – –
Riordan y otros, 20079 Retrospectivo 138 (30,9) 35,8 (23,6–49,7) 113 (81,9)

BB­ – –
308 (69,1) 28,7 (20,6–41,0) 232 (75,3)

BB+ 53,9±21,6 0 –
Salim y otros, 200810 Retrospectivo 91 (21,7) 70 (76,9)

BB­ 41,1±20,3 0 –
329 (78,3) 243 (73,9)

BB+ 51±20 – 0 –
Schroeppel et al, 201012 Retrospectivo 506 (19,5)

BB­ 38±17 – 0 –
2095 (80,5)

BB+ 49±20 – –
Schroeppel et al, 201428 Retrospectivo 427 (24,3) 333 (0,78)

BB­ 40±18 – –
1328 (75,7) 983 (0,74)

Ensayo de control aleatorio BB+ 49,7±19,0 –

Schroeppel et al, 201929 13 (52,0) 9 (69,2) 2 (0,15)

BB­ 53,0±21,9 –
12 (48,0) 7 (58,3) 1 (0,08)

Zangbar et al, 201630 Retrospectivo BB+ 178 (50,0) 57,6±19,9 130 (73) 0 Craneotomía/craniectomía 32 (18)

BB­ 130 (50,0) 59,7±20,9 125 (70) 0 Craniectomía/craneotomía 23 (13)

*Media ± DE o mediana (RIQ).

BB, betabloqueante; EVD: drenaje ventricular externo; PIC, presión intracraneal.

Evaluación de la calidad metodológica
La calidad de la evidencia fue evaluada utilizando el enfoque de Graduación
de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE)19 por
dos revisores independientes (SH y AC). La evidencia se clasificó como de
muy baja calidad, baja calidad, calidad moderada y calidad alta, según el
riesgo de sesgo, inconsistencia, falta de direccionalidad, imprecisión y sesgo
de publicación. El riesgo de sesgo se evaluó utilizando la herramienta ROBINS­
I para estudios observacionales y la herramienta RoB­2 para ensayos
controlados aleatorios (ECA).20 El desacuerdo se resolvió por consenso
con un tercer árbitro (ML) disponible para cualquier caso necesario.
RESULTADOS
Características del estudio
De 7922 citas relevantes, 17 estudios cumplieron los criterios de inclusión (2
prospectivos, 2 ECA y 13 retrospectivos).8–12 14 15 17 22–30
En la figura 1 se ilustra un diagrama de flujo PRISMA de la selección del
estudio. En este estudio se incluyeron un total de 13244 pacientes.
revisar. De los 17 estudios, 4533 recibieron betabloqueantes y 8711 no
recibieron betabloqueantes. Las características detalladas de los estudios
incluidos se presentan en la tabla 1. La edad promedio fue de 51,1 ± 8,1 años
para los que recibieron betabloqueantes y de 45,7 ± 11,0 para los que no los
recibieron. Se informaron lesiones penetrantes en 12 estudios, con un total de
301 sujetos que sufrieron lesiones penetrantes (145 betabloqueantes y 156
controles). La intervención neuroquirúrgica se produjo en 947 pacientes en el
grupo de betabloqueantes (18%) y 873 controles (11%), incluyendo drenaje
21 ventricular externo o inserción de un monitor de presión intracraneal,
craneotomía o craniectomía. La mayoría de los estudios (11 de 17) incluyeron
ampliamente a todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de
cualquier betabloqueante mientras estaban en el hospital. Sólo tres estudios
incluyeron información sobre dosis específicas.23 27 29
Mortalidad y resultado funcional.
Los resultados de los metanálisis de resultados de interés se muestran en las
figuras 2 a 4. Todos los estudios incluidos informaron la mortalidad

Hart S, y otros. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2023;8:e001051. doi:10.1136/tsaco­2022­001051 3

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Acceso abierto

Figura 2 Resultados de metanálisis que comparan la mortalidad con el uso de betabloqueantes con placebo o no intervención. Los resultados evaluados son (A) mortalidad
hospitalaria general agrupada; (B) En la mortalidad hospitalaria, análisis de subgrupos para pacientes que recibieron betabloqueantes en casa antes de la lesión cerebral traumática y
aquellos que comenzaron a recibir betabloqueantes únicamente después de la lesión; (C) mortalidad hospitalaria por el uso de propranolol únicamente; y (D) mortalidad hospitalaria por
traumatismo cerrado únicamente. RR: índice de riesgos; TBI, lesión cerebral traumática.

(Figura 2). El análisis combinado de los 15 estudios de cohortes y 2 ECA reveló una diferencia
significativa entre los pacientes que recibieron betabloqueantes y los que no, con una menor
mortalidad hospitalaria para el grupo de betabloqueantes (RR 0,8; IC del 95%: 0,68 a 0,94; I2
= 75). %). La mayoría de los estudios (13 de 17) incluyeron en su análisis a todos los pacientes
que habían recibido betabloqueantes durante su estancia hospitalaria, independientemente
de si a los participantes se les habían recetado estos antes de su lesión o no. Unos pocos
estudios seleccionados (6 de 17) incluyeron datos sobre pacientes a quienes se les recetaron
betabloqueantes por primera vez después de su lesión, excluyendo a aquellos que mantuvieron
el tratamiento con betabloqueantes en casa antes de la lesión. A diferencia de los datos
agrupados,
este análisis de subgrupos no mostró un beneficio significativo en la mortalidad para aquellos
que comenzaron a tomar betabloqueantes después de la lesión (RR 0,99; IC del 95%: 0,7 a
1,39; I2 = 84%). Sólo dos estudios incluyeron datos específicos de pacientes que estaban
tomando betabloqueantes antes de la lesión y que continuaron después de la lesión, lo que
tampoco mostró un beneficio en la mortalidad (RR 0,6; IC del 95%: 0,25 a 1,43; I2 = 68%).
Tres estudios28 , 29, 31 incluyeron datos solo para propranolol, que no mostraron un beneficio
significativo en la mortalidad sobre el control (RR 0,67; IC del 95%: 0,33 a 1,36; I2 = 72%).
Aunque algunos estudios incluyeron pacientes con lesión penetrante, no se informaron datos
de mortalidad específicamente para esta cohorte. Como las lesiones penetrantes son
fundamentalmente diferentes

4 Hart S, y otros. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2023;8:e001051. doi:10.1136/tsaco­2022­001051

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Figura 3 Resultados de metanálisis que comparan el resultado funcional con el uso de betabloqueantes con placebo o no intervención. (A) Buen resultado funcional al
alta de cuidados intensivos. (B) Buen resultado funcional en el seguimiento a largo plazo (≥6 meses).
de lesiones contundentes, se realizó un análisis de subconjuntos para los estudios
que especificaban lesiones contundentes únicamente. Los betabloqueantes infirieron
un beneficio en la mortalidad sobre el control en este grupo (RR 0,82; IC del 95%:
0,74 a 0,9; I2 = 12%).
Tres estudios informaron sobre el resultado funcional, y todos utilizaron el
Glasgow Outcome Score­Extended (GOS­E) (figura 3).
Los tres estudios midieron la GOS­E en el momento del alta de cuidados intensivos,
un estudio informó la GOS­E a los 6 meses después de la lesión y otro informó la
GOS­E a los 12 meses después de la lesión. Los datos informados para todos los
estudios fueron el número de sujetos por encima de una determinada puntuación
GOS­E predeterminada por los autores para representar un buen resultado funcional.
No hubo diferencias significativas en las tasas de buen resultado funcional en el
momento del alta hospitalaria entre los grupos (OR 0,94; IC del 95%: 0,56 a 1,58; I2
= 65%); sin embargo, aquellos que recibieron betabloqueantes tuvieron más
probabilidades de tener un buen resultado funcional en el seguimiento a largo plazo
(≥6 meses) (OR 1,75; IC del 95%: 1,09 a 2,8, I2 = 0%). Todos estos estudios se
centraron únicamente en lesiones contundentes. Sólo un estudio incluyó resultados
funcionales sólo para el propranolol; por lo tanto, no se completó el análisis para
este subgrupo. En este estudio, el propranolol no mostró ninguna diferencia en la
tasa de buen resultado funcional en comparación con otros betabloqueantes (OR
1,29; IC del 95%: 0,86 a 1,95, p = 0,21).
Complicaciones
Las complicaciones no se informaron comúnmente entre los estudios.
En tres estudios se informaron complicaciones cardiopulmonares que incluyeron
insuficiencia respiratoria, taquiarritmias potencialmente mortales, bradicardia, infarto
agudo de miocardio, shock cardiogénico, paro cardíaco o necesidad de vasopresores.
El uso de betabloqueantes se asoció con una mayor tasa de estas complicaciones
(RR 1,94; IC del 95%: 1,69 a 2,24; I2 = 0%). Sólo dos estudios informaron
complicaciones infecciosas, lo que mostró que en general
Figura 4 Resultados de metanálisis que comparan las complicaciones con el uso de betabloqueantes con placebo o la no intervención. Los resultados evaluados son (A)
complicaciones cardiopulmonares y (B) complicaciones infecciosas. RR: ratio de riesgo.
Hart S, y otros. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2023;8:e001051. doi:10.1136/tsaco­2022­001051
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aumento de las complicaciones infecciosas con el uso de betabloqueantes (RR 2,36;
IC del 95%: 1,42 a 3,91, I2 = 88%) (figura 4).
Evaluación de calidad
En el caso de los ECA, el riesgo de sesgo fue grave en un estudio y bajo en el otro
(figura 5). El riesgo de sesgo fue grave en todos los estudios observacionales,
principalmente debido a la naturaleza inherentemente no ciega de los estudios
(figura 6). La calidad general de los estudios incluidos fue muy baja según el enfoque
GRADE (figura 7).
DISCUSIÓN
Esta revisión sistemática y metanálisis analizaron la evidencia disponible actualmente
sobre la utilidad de los betabloqueantes en la LCT para reducir la mortalidad y
mejorar el resultado funcional. Nuestros metanálisis mostraron que los pacientes
que recibieron betabloqueantes durante su ingreso hospitalario mostraron tasas de
mortalidad más bajas y mejores resultados funcionales, aunque a costa de un mayor
riesgo de complicaciones cardiopulmonares e infecciosas. Sin embargo, nuestro
estudio demuestra la necesidad de un ECA a mayor escala para aclarar aún más el
beneficio y la seguridad del inicio hospitalario de betabloqueantes en la LCT.
La explicación propuesta para el beneficio de los betabloqueantes en el TBI se
basa en la supuesta reducción de la lesión secundaria al limitar el aumento de
catecolaminas. Está bien documentado que el aumento de catecolaminas ocurre
hasta 10 días después de la lesión y aumenta el edema cerebral, la hipoxia y la
apoptosis neural.
La prevención de la lesión secundaria resultante conduce a una disminución de la
mortalidad y un mejor resultado funcional, que son los principales objetivos del
tratamiento de la LCT. La administración de propranolol en modelos de TBI en
roedores aumenta la perfusión cerebral, disminuye la hipoxia y mejora el metabolismo
cerebral de la glucosa de forma dosis dependiente.
5
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Acceso abierto
Figura 5 Herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para ensayos controlados aleatorios
V.2.0 por estudio individual.
manera.31, 32 Además, los ratones knockout que carecen de receptores beta­
adrenérgicos demuestran menos deficiencia motora después de un traumatismo
craneoencefálico.31, 32 Aunque no están incluidos oficialmente en las directrices de la
Brain Trauma Foundation, y a pesar de la falta de datos de alta calidad, varias
sociedades recomiendan condicionalmente el uso de betabloqueantes. uso en pacientes
con TCE grave sin contraindicaciones existentes, siempre que no se produzcan
complicaciones relacionadas con los betabloqueantes (p. ej., hipotensión o bradicardia).16
33 Según nuestro resumen de los datos actuales en humanos, el uso de betabloqueantes
en hospitales se asocia con una disminución de la mortalidad hospitalaria por todas las
causas en pacientes con TBI. Este fue un análisis agrupado de cualquier persona que
recibió un betabloqueante durante su estadía en el hospital. Sin embargo, cuando
separamos los datos disponibles para los pacientes que habían comenzado a tomar un
betabloqueante por primera vez después de la lesión y aquellos que habían mantenido
el tratamiento con un betabloqueante antes de la lesión, el beneficio en la mortalidad ya
no se observó en ninguno de los grupos. Aunque es una pregunta interesante si el total
Figura 6 Riesgo de sesgo en estudios no aleatorios de resultados de la herramienta de evaluación de intervenciones por estudio observacional individual.
6 Hart S, y otros. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2023;8:e001051. doi:10.1136/tsaco­2022­001051
La duración del tratamiento con betabloqueantes tiene un impacto en la mortalidad y el
efecto que tienen los betabloqueantes antes de la lesión en los resultados, nuestros
hallazgos no sugieren ninguna conclusión definitiva al respecto. Es posible que la
reducción propuesta del aumento de catecolaminas se produzca de manera más efectiva
con una terapia con betabloqueantes a largo plazo antes de la lesión y que el inicio
agudo tenga un impacto menor.
Sin embargo, los datos presentados aquí no están exentos de sesgos significativos. En
relación con la cantidad total de pacientes en el análisis general, había muy pocos
puntos de datos disponibles para los subgrupos. Pocos estudios incluyeron análisis
específicos sobre los betabloqueantes iniciados después de la lesión. En cambio, la
mayoría de los estudios incluyeron ampliamente a todos y cada uno de los pacientes
que recibieron una o más dosis de betabloqueantes en cualquier momento durante su
ingreso, lo que genera una variabilidad considerable y limita el efecto que podemos
atribuir razonablemente a los betabloqueantes en sí, sin importar cuándo. fueron iniciados.
Además, todos los estudios en este análisis de subgrupos tuvieron un alto riesgo de
sesgo y, en general, fueron de baja calidad según GRADE.
evaluación.
Aunque la mayoría de los estudios dan importancia a los resultados de mortalidad,
ciertamente no es el único enfoque en el tratamiento y la rehabilitación después de una
lesión cerebral traumática. A pesar de que el objetivo clínico principal en el tratamiento
de la LCT es la recuperación completa y el retorno al nivel inicial de función, hay
evidencia limitada disponible sobre el efecto de los betabloqueantes en esto. De hecho,
en nuestra revisión sólo se identificaron tres estudios que incluyeron resultados
funcionales en su análisis. Se realizó un análisis agrupado para el resultado funcional al
alta hospitalaria y en el seguimiento a largo plazo a pesar del pequeño número de
estudios, y aunque no hubo diferencias en los resultados al momento del tratamiento.
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Figura 7 Resumen de hallazgos de GRADE. GRADE, Calificación de Recomendaciones Valoración, Desarrollo y Evaluación; RR: ratio de riesgo.
El seguimiento conjunto a largo plazo del alta de cuidados intensivos mostró
un beneficio funcional del uso de betabloqueantes. La recuperación funcional
suele ser lenta después de una lesión cerebral; por lo tanto, la GOS­E medida
al alta de la atención aguda puede no ser el momento más apropiado para
comparar este resultado. Es probable que las mediciones a más largo plazo,
a los 6 o 12 meses, sean más realistas en cuanto al resultado funcional
verdadero. Sin embargo, hay varias cuestiones que deben abordarse con
estos resultados. Primero, cada estudio tenía una definición diferente de la
puntuación GOS­E, que mostró un resultado funcional "bueno".
Cada uno informó el número de pacientes por encima de este nivel
predeterminado y no las puntuaciones promedio de cada grupo. Las
mediciones variaron desde incluir a cualquier paciente con una puntuación
superior a 3 hasta aquellos que solo incluyen una puntuación superior o igual
a 5. Una puntuación de 3 o 4 todavía significa un déficit grave de las
extremidades superiores o inferiores y dependencia de otros para las
principales tareas de la vida diaria. . Esta es una gran diferencia con una
puntuación de 5, que es sólo una discapacidad moderada. Esta inconsistencia
en las mediciones limita las conclusiones prácticas que se pueden sacar de
nuestro análisis, ya que representan grandes discrepancias en la función real.
Además, los datos sobre el seguimiento a largo plazo se basan en dos
estudios más pequeños,22 26 , cada uno de los cuales tuvo un momento
diferente para el seguimiento. Seis meses en comparación con 12 meses es
relativamente significativo en la rehabilitación de una lesión cerebral; por lo
tanto, esta inconsistencia genera incertidumbre en estos resultados. Esta falta
de datos consistentes y completos sobre el resultado funcional resalta la
consigo un sesgo sustancial.
necesidad de ensayos controlados rigurosos que aborden esta brecha en la literatura.
Las complicaciones cardíacas, respiratorias e infecciosas son comunes
después de una LCT y en muchos casos están directamente relacionadas con la
Hart S, y otros. Atención aguda de cirugía de traumatología abierta 2023;8:e001051. doi:10.1136/tsaco­2022­001051
Acceso abierto
aumento de catecolaminas y desequilibrios autonómicos resultantes.8
Anteriormente se ha demostrado que el uso de betabloqueantes en estados
hiperadrenérgicos es beneficioso para disminuir los eventos cardiopulmonares
e infecciosos adversos.34–36 Contrariamente a esta evidencia, el uso de
betabloqueantes se asoció con mayor riesgo de estas complicaciones en
nuestros análisis. Para las complicaciones cardiopulmonares agrupadas,
dos estudios no mostraron diferencias entre los grupos en las tasas de estas
complicaciones; sin embargo, solo midieron la bradicardia y el desacoplamiento
cardíaco, respectivamente.9, 26 El tercer estudio incluido tenía criterios
mucho más exhaustivos para evaluar las complicaciones cardiopulmonares y
tuvo un gran peso en nuestro análisis.8 Sin embargo, muchas de sus
complicaciones fueron diagnosticadas antes del inicio de los betabloqueantes. ;
el grupo de betabloqueantes tuvo una mayor carga de lesiones torácicas y se
utilizó una definición amplia de insuficiencia respiratoria. A pesar de estos
factores de confusión, sigue siendo esencial evitar la bradicardia y la
hipotensión después del inicio de betabloqueantes en el TCE. En cuanto a
las complicaciones infecciosas, el mismo estudio que diagnosticó muchas
complicaciones cardíacas antes del inicio de los betabloqueantes también
afirmó que muchas infecciones se diagnosticaron antes del inicio de los
betabloqueantes. Cada vez están surgiendo más datos sobre el uso de
betabloqueantes en la sepsis, que, hasta la fecha, sugieren que el uso de
betabloqueantes se asocia no sólo con una disminución de la mortalidad sino
también con un mejor manejo de las anomalías cardiorrespiratorias.37–39 En
nuestro caso, solo Dos estudios observacionales incluyeron datos sobre
resultados infecciosos con el uso de betabloqueantes en TBI y trajeron
Por lo tanto, este hallazgo puede no ser un fenómeno real y requiere más
investigación.
7
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