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Versión: 3
Fecha: 2/25/2021
ORG ACABADOS Y SOLUCIONES S.A.S.
NIT: 901534208-5

PROYECTO: TIPO DE TRABAJO: FRENTE DE TRABAJO:

FECHA DESDE : DIA _________ MES _________AÑO _________ , HASTA: DIA _________ MES_______ AÑO_________

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A

HERRAMIENTAS O EQUIPOS A UTILIZAR DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:________________MTS

DESCRIPCION DE LA TAREA A REALIZAR:

El procedimiento de la tarea sera anexo al
permiso y debera estar firmado por los
involucrados

TRABAJADORES AUTORIZADOS
CERTIFICO QUE CONOZCO EL TRABAJO QUE VOY A REALIZAR, LOS PROCEDIMIENTOS A EMPLEAR Y CUENTO CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS.

Firma Firma Firma Firma Firma Firma

Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado
Hora Inicio : Hora Inicio : Hora Inicio : Hora Inicio : Hora Inicio : Hora Inicio :
# NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA
Hora de cierre : Hora de cierre : Hora de cierre : Hora de cierre : Hora de cierre : Hora de cierre :

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PUNTOS DE ANCLAJE QUE SE
UTILIZARAN:
Se debe garantizar que sea Linea de vida Puntos de anclaje
Linea de vida vetical Estructura Puntos fijos de anclaje Otro:
por cada trabajador horizontal temporales

INDIQUE LOS SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR

INDIQUE SISTEMAS DE INDIQUE SISTEMA DE INDIQUE SISTEMA DE DETENCIÓN DE

RESTRICCION A UTILIZAR POSICIONAMIENTO A UTILIZAR CAIDAS A UTILIZAR

INDIQUE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN CONTRA CAIDAS

IMPLEMENTADAS

EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Arnes SI__ NO__ NA__ Botas de seguridad SI__ NO__ NA__
Eslinga con absorbedor SI__ NO__ NA__ Casco con barbuquejo SI__ NO__ NA__
Eslinga de posicionamiento SI__ NO__ NA__ Guantes de seguridad SI__ NO__ NA__
Eslinga sin absorbedor SI__ NO__ NA__ Protección respiratoria SI__ NO__ NA__
Linea de vida certificada SI__ NO__ NA__ Protección auditiva SI__ NO__ NA__
Freno y mosqueton SI__ NO__ NA__ Gafas de seguridad SI__ NO__ NA__
Otro: Careta SI__ NO__ NA__
Otro:
ANALISIS DE RIESGOS : El analisis de riesgo de la tarea se realizara en el formato Autorizado Por la empresa
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LISTA DE VERIFICACION
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
ASPECTOS GENERALES SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO
Se demarcó el área de trabajo (mínimo 2 m alrededor) con cintas, conos o avisos para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o
personas en TODOS los puntos de ingreso
Los puntos de anclaje son adecuados y acordes a la actividad que se realizara
Es verificado e inspeccionado el punto de anclaje que se va a utilizar por cada trabajador
El trabajo se realizará mínimo por dos personas
Se inspeccionó y verificó el estado de los equipos de protección contra caídas (eslingas,frenos,mosquetones,arnes)
las personas encargadas de ejecutar la labor cuentan con su aptitud medica (APTO PARA REALIZAR ALTURAS) vigente
Las personas encargadas de ejecutar la labor están certificadas, y vigentes sus certificados por un ente aprobado; han recibido
instrucciones y precauciones a seguir en la realización de la tarea.
Las personas encargadas de ejecutar la labor están afiliados al sistema general de la seguridad social y se encuentran vigentes
El equipo ejecutante tiene debidamente planeada la forma de realizar el respectivo trabajo (AST)
El personal refiere estar en óptimas condiciones de salud para realizar el trabajo
Se tienen las herramientas necesarias y adecuadas para realizar el trabajo

Son utilizadas bolsas o canguros para transporte de herramientas o están aseguradas para prevenir su caída

El personal que va a realizar la labor conoce los procedimientos de emergencia y rescate

Se han identificado los peligros del entorno de trabajo (líneas eléctricas, vigas, sustancias peligrosas otras) y se garantiza que se mantenga
una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos eléctricos energizados
Si se va a utilizar sustancias químicas: cuenta con los controles para su manipulación
Si el trabajo es en exteriores, las condiciones atmosféricas y climáticas permiten realizarlo
Se requiere diligenciar otros permisos:
calienteo, espacios confinados o, energías peligrosas o, izaje de cargaso
Se realizo el cálculo del requerimiento de claridad y cumple para el trabajo a realizar
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
ANDAMIOS
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO
Se inspeccionó el andamio y sus accesorios antes de ser utilizado (cuerpos, tijeras, sistemas de fijación, plataformas, ruedas, frenos) y se
encuentra en buen estado
Se aseguró el andamio cada 3 cuerpos a una estructura resistente para garantizar su estabilidad
Se han instalado como mínimo 4 tablones, canes o plataformas de trabajo y estos están amarrados o asegurados en ambos extremos

Existe un cerramiento total o un cuerpo de andamio mas, en la plataforma donde se realizará el trabajo
La superficie donde va a instalarse el andamio es plana y firme
Andamio diseñado para soportar 4 veces el peso de la totalidad de personas, equipo, materiales
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
ESCALERAS SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO
Seleccione el tipo de escalera que se empleará:
Vertical fija o, Tijera o, Extensión o, Sencilla o, Tipo avión o, Plegable o
La escalera es adecuada para el tipo de trabajo a realizar
Se inspeccionó la escalera antes de ser utilizada (peldaños, largueros, zapatas de seguridad y sistema de elevación)
La superficie donde se instaló la escalera es firme y nivelada
La escalera se ha asegurado a una estructura firme
Se instaló línea de vida debidamente asegurada a un punto de anclaje para el desarrollo de la actividad
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
TRABAJO EN SUSPENSION CON ANDAMIOS COLGANTES O SILLAS
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO
El andamio cuanta con rodapié, barandas (pasamanos) de 1 m de altura quitamiedos (costal lateral y frontal)
Para su anclaje se utilizo vigas, columnas o cualquier estructura sólida del edificio.
Los cables de acero para los anclajes tienen una resistencia superior a seis veces la carga máxima a levantar.
Los cables, las uniones, el sistema de frenos, se encuentran en buen estado
La separación entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 30 cm.
Las plataformas están completas y amarradas entre si.
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El andamio se encuentra nivelado

La silla (si se va a utilizar) se encuentra en buen estado, libre de fisuras, libre de residuos de sustancias químicas (pintura, ácidos, etc.), buen estado de
los remates de cabo.
La cuerda de suspensión (la que sostiene la silla) se encuentra en buen estado (sin nudos, sin desgastes, con remates de cabo en buen estado, sin
residuos de pintura ni de sustancias químicas).
El punto de anclaje para la ubicación del sistema de aseguramiento es un elemento estructural (columnas y vigas estructurales) de manera
permanente?
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO
TRABAJO SOBRE TECHOS O CUBIERTAS
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO
Se demarcó y señalizo el área de trabajo debajo del mismo y se avisó al personal de dicha área la realización del trabajo (ruptura de tejas, caída de
objetos)
En caso de haber llovido, las tejas han recibido mínimo 6 horas de sol
Se cumple con la instalacion de la linea de vida vertical u horizontal según corresponda al punto de anclaje esrtructura resistente o andamio según sea
necesario y que cumpla como punto de anclaje
Confirmo que las zonas han sido revisadas, examinadas y que las precauciones señaladas han sido cumplidas y autorizo la labor. La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo, Cambios de turno y/o persona
responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN. Todos los equipos deben estar certificados según Resolución 4272/2022 y otras aplicables.

CLASE DE Firma Firma Firma Firma Firma Firma

NOMBRE DOCUMENTO N° de identificacion
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado

NOMBRE QUIEN AUTORIZA EL TRABAJO:

NOMBRE ENCARGADO DE ACTIVAR PLAN

DE EMERGENCIA:

NOMBRE COORDINADOR TRABAJO

SEGURO EN ALTURAS:

Designacion de ayudante de seguridad (si se

contemplo como medida de prevención):

____________________________________
CANCELACIÓN DEL PERMISO COORDINADOR DE SEGURIDAD OBSERVACIONES
Razones de la cancelacion PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE: SI NO
El area queda limpia y sin residuos
Se han presentado accidentes Y/o incidentes
El permiso de trabajo se ha suspendido definitivamente
Otros:
NOMBRE Y FIRMA Quien cancela FECHA: NOMBRE Y FIRMA FECHA: