1.

NOMBRE COMPLETO________________________________________________
2. SEXO_____________________________ESTADO CIVIL____________________
3. FECHA DE NACIM._____________NACIONALIDAD ORIGINAL_______________
4. ¿HA TENIDO OTRA NACIONALIDAD (DES)?_____________________________
5. ¿HA SIDO RESIDENTE PERMANENTE EN OTRO PAÍS QUE NO ES EL SUYO?
__________________________
6. NUMERO DE DNI__________________
7. DIRECCION DE SU CASA
________________________________________________________________

8. CIUDAD____________________PAIS______________
9. ¿LA DIRECCION DE SU CASA ES IGUAL A LA DIRECCION DE SU CORRESPONDENCIA?
SI/NO ESCRIBA LA DIRECCION:
________________________________________________________________
10. TELEFONO DE CASA_______________TELEFONOCELULAR_______________
11. TELEFONO DE TRABAJO___________________________________________
12. CORREO ELECTRONICO____________________________________________
13. ¿ALGUNA VEZ LE ROBARON O PERDIÓ EL PASAPORTE? ______________
14. FECHA PROBALE DE VIAJE A USA:_____________________________________
15. MOTIVO DE VIAJE A ESTADOS UNIDOS
_________________________________________________________________
16. TIPO DE VISA A SOLICITAR
_________________________________________________________________
17. ¿CUENTA CON PLANES ESPECÍFICOS EN SU VISITA A USA?
_________________________________________________________________
18. DIRECCIÓN DONDE SE HOSPEDARÁ EN USA
_________________________________________________________________
19. ¿QUIÉN SOLVENTATARA SU VIAJE? NOMBRE COMLETO Y PARENTESCO
_________________________________________________________________
20. PERSONAS QUE VIAJARÁN CONTIGO
_________________________________________________________________
21. ¿ALGUNA VEZ HAS VIAJADO A ESTADOS UNIDOS? (ESPECIFICAR FECHAS)
 FECHA DE LLEGADA
_________________________________________________________________
 TIEMPO DE ESTADÍA
_________________________________________________________________
22. ¿ALGUNA VEZ TUVO LICENCIA DE CONDUCIR AMERICANA?
_________________________________________________________________
23. ¿ALGUNA VEZ TUVO VISA AMERICANA?:______________________________
24. NUMERO DE VISA:_________________________________________________
25. ¿ESTA APLICANDO PARA LA MISMA CATEGORIA DE VISA?_______________
26. ¿ESTA APLICANDO LA VISA EN EL MISMO PAIS DONDE FUE EMITIDA?__________
27. ¿LE TOMARON LAS HUELLAS DIGITALES?_______________________________
28. ¿ALGUNA VEZ SU VISA FUE ROBADA O PERDIDA?__________________________
29. ¿ALGUNA VEZ SU VISA FUE NEGADA O CANCELADA? ___________________
 EXPLICAR EL POR QUÉ
_________________________________________________________________
30. ¿ALGUNA VEZ TE HAN RECHAZADO LA ADMISION A USA O HAS SIDO DEPORTADO?
_________________________________________________________________
31. ¿ALGUNA VEZ HAS LLENADO UNA SOLICITUD DE INMIGRANTE O SERV? ¿DE INMIGRACION?
_________________________________________________________________
32. PERSONA DE CONTACTO EN USA
_________________________________________________________________
33. ORGANIZACIÓN O LUGAR DONDE SE HOSPEDARÁ EN USA
_________________________________________________________________
34. QUE RELACIÓN TIENE CONTIGO
_________________________________________________________________
35. DIRECCIÓN DE CONTACTO EN USA
_________________________________________________________________
36. NÚMERO DE TELEFONO ___________________________________________
37. SI USTED ES CASADO/VIUDO O DIVORCIADO
38. NOMBRE COMPLEO DE SU CONYUGE
_______________________________________________________________
39. FECHA DE NACIMIENTO__________________________________________
40. NACIONALIDAD: ________________________________________________
41. FECHA DE MATRIMONIO: ________________________________________

42. NOMBRE COMPLETO DE SU PADRE (DEL SUYO)

_____________________________________________________________
43. FECHA DE NACIMIENTO DE SU PADRE__________________________
44. NOMBRE COMPLETO DE SU MADRE________________________________
45. FECHA DE NACIMIENTO DE SU MADRE_____________________________
46. ¿TIENE ALGUN FAMILIAR CERCANO VIVIENDO EN USA? (NO INCLUYE PADRES)
____________________
SI TIENE, INIDIQUE NOMBRE COMPLETO Y STATUS MIGRATORIO EN USA
_________________________________________________________________
47. ¿TIENE ALGUN OTRO PARIENTE EN USA?
48. PROFESION U OCUPACION
49. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA O CENTRO DE ESTUDIOS
50. DIRECCION DE LA EMPRES DONDE TRABAJO / O COLEGIO DE SER EL CASO
51. CIUDAD__________________________________________
52. PROVINCIA_______________________________________
53. CODIGO POSTAL__________________________________
54. PAIS_____________________________________________
55. FECHA DE INICIO DE TRABAJO O ESCUELA: __________________________
56. TÉLEFONO DE TRABAJO O ESCUELA________________________________
57. INGRESOS MENSUALES EN MONEDA LOCAL__________________________
58. DESCRIBE TU TRABAJO
_________________________________________________________________
59. EMPLEOS ANTERIORES (INGRESAR TODOS LOS EMPLEOS)
_________________________________________________________________
60. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO
_________________________________________________________________
61. DIRECCIÓN: _______________________________________________________________
62. CIUDAD_________________PROVINCIA_____________CÓDIGO POSTAL___________
63. PAÍS__________________________TELÉFONO__________________________
64. OCUPACIÓN______________________________________________________
65. NOMBRE DE SU JEFE O SUPERVISOR________________________________
66. APELLIDOS DE SU JEFE O SUPERVISOR______________________________
67. DESDE QUE FECHA LABORABA______________________________
68. HASTA QUE FECHA LABORABA______________________________
69. ¿TIENE ESTUDIOS DE NIVEL SECUNDARIA, MAESTRIAS, ETC? (DESCRIBIR TODOS, NIVEL
SECUNDARIO, TECNICO Y/O UNIVERSITARIO) __________
70. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN:_____________________________________________________
71. DIRECCION:___________________________________________________________________
72. CIUDAD___________________ESTADO_______________PAÍS______________
73. ¿QUÉ ESTUDIÓ ALLI?________________________________
74. FECHA DE INICIO _______________FECHA DE TERMINO_______________
75. INFORMACION DE SU TRABAJO/EMPRESA
_________________________________________________________________
76. DIRECCION DE LA EMPRESA
_________________________________________________________________
77. TELEFONO DE LA EMPRESA
_________________________________________________________________
CARGO QUE OCUPA EN LA EMPRESA
_________________________________________________________________
INGRESO BRUTO EN MONEDA PERUANA
_________________________________________________________________

78.
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