Filosofía de la ciencia

Henry Caballero
Mario Bunge

• Filósofo, físico y epidemiólogo Argentino.

• Nació 21 de Septiembre 1919 – Fallece 24 de Febrero 2020.
• Defensor del realismo científico.
• Crítico de las pseudociencias (psicoanálisis, praxiología,
homeopatía, microeconomía neoclásico y ortodoxa).
• Proponía socialismo como cooperativismo.
• Docente en Argentina, Uruguay, México, USA, Alemania,
Dinamarca, Suiza y Australia.
• Catedrático en Universidad de Mc Gill en Montreal, Canada.
• 21 Doctorados Honoris Causa.
En ciencia existe:

Ciencia formal Ciencia fáctica

Trata entes ideales. Trata entes materiales.
Se adecúa a reglas. Se adecua a hechos.
Consistencia racional. Consistencia empírica.
 1. Fáctica ( se atiene a 8. Sistemática.
hechos). 9. Generalista.
2. Basada en datos 10. Legal.
empíricos.
11. Explicativa.
Ciencia 3. Analítica.
fáctica 12. Predictiva.
4. Especializada.
13. Abierta.
5. Clara y precisa.
14. Útil.
6. Comunicable.
7. Verificable.
“En ciencia el conocimiento es
construido mediante la
investigación científica siguiendo
el método científico”.
 1. Plantear un problema.

2. Construir una hipótesis.

El método
científico 3. Elaborar predicciones.

consta de:
4. Probar la hipótesis

5. Sacar conclusiones. → Teorías.

La filosofía Plantea cuestiones fácticas
razonables.
científica se
basa en el
método Plantea probabilidades en todos
científico. los campos.
 • Un sistema de ideas caracterizado como
conocimiento racional, sistemático, exacto,
La ciencia es : verificable y falible que es una reconstrucción
conceptual del mundo.
 Próxima clase:

RELACIÓN MÉDICO- VER VÍDEO- ENLACE EN REVISAR EL FORO DE LA

PACIENTE. AULA VIRTUAL. SEMANA.
Semiología
HENRY CABALLERO
Avance de Alteraciones ¿Se Semiología Riesgo
técnicas anatómicas de deshumaniza beneficio y
Recolección de
Exploración pequeño la medicina? datos de H. clínica.
costo-
morfológica y tamaño y beneficio
funcional . Ponderación e
mínimos interpretación.
Costosos y trastornos de
sofisticados. Contacto médico-
funciones paciente.
orgánicas. Inherente a la
condición humana:
pensar y establecer
un vínculo.
Realizar una historia clínica

TIEMPO PACIENCIA CONOCIMIENTO BUENA RELACIÓN

MÉDICO – PACIENTE
Definiciones

Semiología Síntoma Signo

Diversas manifestaciones de la
enfermedad.
2 partes: semiotecnia (busca
signo) y clínica propedéutica
(signo-síntoma-diagnóstico)
Subjetiva (percibida por el Objetiva
paciente) Descubierta por médico con
Médico descubre por anamnesis. examen físico
Ej: dolor, disnea y palpitaciones Ej. Petequias, esplenomegalia,
soplo cardíaco
 Definiciones
Síndrome
Conjunto de signos y síntomas
relacionados entre sí.
Ej. Sd. De insuficiencia cardíaca,
Sd. nefrótico, Sd. Piramidal.
Enfermedad
Conjunto de síntomas y signos
obedece a una sola causa.
Ej. Endocarditis infecciosa,
enfermedad de Cushing.
Patognomónico
Síntoma o signo específicamente
distintivo o característico de una
enfermedad.
Síntoma o signo con sensibilidad y
especificidad 100%.
1. Relación médico-
paciente
➢Eje central.

➢Debería ser relación médico-persona.

➢La relación médico- paciente está estructurada

sobre el principio de la medicina como ciencia social.

➢ Incremento en la asimetría de la relación.

➢La salud es un fenómeno de construcción

comunitaria y esta es cultural y depende de historia,
creencias, valores, economía, política, etc. Por ende
es complejo establecer estándares. → Calidad de
vida
Goya a su médico Arrieta, 1820 - “Goya agradecido, á su
amigo Arrieta: por el acierto y esmero con q.e le salvó la vida
en su agúda y- / peligrosa enfermedad, padecida á fines del
año 1819, a los setenta y tres años de su edad. Lo pinto en
1820. (cartela de la parte inferior)”.
Cuidar vs. atender
15min Cuidar

Atender
Enfermedad y calidad de vida
ØEnfermedad
Ø Hebreo-”debilidad”
Ø Judío antiguo – “sin proyectos”

ØLa enfermedad es la circunstancia personal que interrumpe el

proyecto de vida.
Ø Stephen Hawking

ØDeterminar como los procesos biológicos influyen en proyectos

vitales y cómo el accionar de los médicos modifica esta situación.

ØCalidad de vida es un valor percibido.

Paradigmas de la relación médico-paciente
• Paradigma Biomédico-cientista :
• Biologicista
Sistema de atención de la • Individualista
enfermedad (SAE) • Pragmática
• Autoritaria

• Paradigma sociológico-humanista:
• Biográfica
Sistema de cuidado de la • Sociológica
salud (SCS) • Dogmática-dogma del griego
Medeos: cuidar.
• Responsable
“Las expectativas que
tenemos los médicos sobre
los resultados de nuestro
accionar, suele no coincidir
con las percepciones que
tienen nuestros pacientes
sobre su salud”.
2. Calidad de vida
relacionada con la salud
 Preferencias de los pacientes.

En práctica clínica, uso de medidas de calidad

de vida relacionadas a la salud (CVRS).

En enfermedades crónicas.

Mediciones de CVRS consideradas en

investigación clínica.

Medicamentos con información de CVRS.

Vínculos entre la medicina y la sociedad.

CVRS programas para pacientes, familiares y

cuidadores.

Trabajo interdisciplinario
“La calidad de vida de … una persona no es
cuestión de lo que logra sino también de
cuáles eran las opciones entre las que esa
persona tuvo la oportunidad de elegir”.
Amartya Sen
 Calman define calidad de vida:
❖Descrita por el propio individuo.

❖Varios aspectos de la vida.

❖Objetivos y metas de la persona.

❖Su mejora se asocia a identificar y lograr objetivos.

❖Enfermedad y tratamientos pueden modificar objetivos y expectativas.

❖Objetivos deben ser realistas.

❖Acciones para disminuir brecha de expectativa-realidad.

❖Esta brecha puede ser la fuerza motora de algunos individuos.

❖A medida que se logran los objetivos, aparecen otros nuevos y de nuevo se producen desajustes.
OMS
La enfermedad compromete no solo
aspectos biológicos o fisiológicos sino
también el bienestar psicológico, social
y económico.
Incluye al medio ambiente. “percepción de los individuos de su
posición en la vida en el contexto de la
cultura y sistema de valores en el que
viven y en relación con sus objetivos,
expectativas, estándares y
preocupaciones.
 Brock
Hay enfermedades/accidentes que por sus
secuelas y desenlaces generan
discapacidad funcional; entonces es
cuando es fundamental para el paciente
reevaluación del proyecto o plan de vida y
de sus principales objetivos y expectativa.
2 objetivos principales: Al final pueda que su CVRS no estén
disminuidas porque sus aspiraciones y
expectativas se replantearon, se redujeron
- Ajustes para que no disminuya la función primaria ( o cambiaron.
ej. Movilidad).
- Redirigir el plan de vida.
FDA (Food and Drug administration , USA) y
EMA (La agencia de medicamentos Europea)

v Se realiza evaluaciones PRO ( patient reported outcomes), los

pacientes dan un reporte de condición de salud y su tratamiento.
v Síntomas, CVRS, estado de salud, adherencia y satisfacción con el
tratamiento
Integración de disciplinas en el servicio
de salud y CVRS

ES POR ESO QUE LAS EVALUACIONES SOBRE INSTRUMENTO DE MEDICIÓN DEBE TENER LOS TRABAJO INTERDISCIPLINARIO, YA SEA
CVRS INCORPORAN INDICADORES SUBJETIVOS 2 COMPONENTES: OBJETIVO Y SUBJETIVO. AUXILIAR, COMPUESTO O COMPLEMENTARIO.
SOBRE LA PERCEPCIÓN DEL PACIENTE.
 CVRS, vida cotidiana e interacciones
sociales

Lo fundamental en las Referencia de una vida con Atender la condición de salud Este proceso debe tener:
personas es su realización calidad deben ser las o enfermedad con los
como seres sociales. circunstancias de la vida propósitos de disminuir el Estrategia de comunicación.
diaria. impacto negativo, la Estrategia de socialización.
dolencia, las restricciones,
limitaciones y fomentar la
salud.
La visión de la CVRS es solidaria con la
práctica de una medicina humanista,
que se sostiene sobre una perspectiva
de equidad, que respeta la expresión
de la autonomía, que es compasiva
con el sufrimiento y comprensiva de la
complejidad, que busca ante todo el
beneficio y bienestar de los pacientes y
pone al servicio de ello, con
responsabilidad, saber y competencia.
 https://www.youtube.com/watch?v=B9FSI41AhzM

Reflexiones del video TEDx Luis Chiva, ¿Qué esperan los pacientes
de nosotros?
3. Simulación clínica en
la enseñanza de la
semiología
 Simulación médica
❖Es una estrategia didáctica y evaluativa que
se ha introducido en las Facultades de
medicina.
❖Permite alcanzar determinadas competencias
a lo largo de la formación.
❖Necesaria la práctica o experiencia en el
proceso de aprendizaje.
❖Solamente ayuda en la formación de los
elementos que componen las competencias
profesionales y técnicas.
❖Permite que se gane seguridad, organización
y destreza.
 Ventajas
ØSeguridad del paciente.

ØAprendizaje colaborativo

ØAutoevaluación (debriefing)

ØDisminuye el aprendizaje al azar

ØRespeto al paciente y atención de calidad con

accionar ético.

ØPermite repetir de manera sistematizada las

experiencias de aprendizaje y aprender del error→
aprendizaje emocional ( seguridad psicológica).

ØPermite experiencia previa y una organización

mental estructurada para tomar decisiones acertadas
y con seguridad.
Tipos de simulación
Baja fidelidad: con entrenadores de tareas por partes. No requieren
ambiente completo. Simulador corresponde a una parte del cuerpo
humano. Examen ginecológico, tacto rectal, venopunción, etc. .

Mediana fidelidad: programas de video-computador, simuladores

de técnica háptica ( laparoscopía), paciente estandarizado,
simulación híbrida.

Alta fidelidad: simuladores que emulan variables fisiológicas y

semejanzas al ser humano. Requiere ambientes complejos.
Autoevalución con video.
Dimensiones de la simulación
11 dimensiones:
•Propósito y objetivos de la simulación.
•Unidad de participación en la simulación.
• Grupos inter e intradisciplinarios.
•Nivel de experiencia.
•Dominio del cuidado de la salud.
•Disciplinas.
•Tipo de conocimiento, habilidad o actitud.
•Edad de los pacientes.
•Tecnología aplicable y reconocida para la
simulación.
•Lugar donde se puede desarrollar.
•Participación directa.
•Retroalimentación
Competencias a desarrollar

COMUNICACIÓN REALIZACIÓN DE LA REDACCIÓN DE LA EXAMEN FÍSICO CON COMPETENCIAS RAZONAMIENTO

ANAMNESIS HISTORIA CLÍNICA ADECUADA TÉCNICAS CLÍNICO
SEMIOTECNIA.
Gracias
Henry Caballero
▪ La clave de esta profesión es decidir qué hacer, dónde, cuándo,
cómo y ante todo por qué.
▪ No son suficientes las “intenciones” o “seguridad” para actuar: los
actos deberán estar justificados.
▪ Hay que saber identificar el conocimiento necesario para apoyar una
decisión.
▪ Ese conocimiento puede estar en bibliografía o se obtiene por la
investigación científica.

¿Cómo usar el conocimiento disponible?

Mayor riesgo de enfermarse por sarampión que vacunarse→ indicar
vacuna a niño sano en edad de recibirlo.

Análisis de Toma de Acción (

Problema
decisiones decisión conducta).
➢ Tomar una decisión representa también
un riesgo ( riesgo de equivocarse)
➢ Grado de certidumbre.

➢ No se puede justificar una decisión

cualquiera y menos una médica con :

➢ “Tuve la sensación que estaba amputando

el miembro correcto”.
➢ “Sentí que con ese tto. no tendría efectos
secundarios”
➢ “Estaba seguro que no era un infarto de
miocardio”.
Saber cuántas y cuáles son las
conductas posibles.

La medida de la incertidumbre:
tener una medida de probabilidad
de los resultados ( de lo que va a
ocurrir).

Un diagnósticos.
Un tratamiento.
A nivel médico: Otros aspectos: epidemiológicos,
identificar causas y factores de riesgo
prevención de enfermedades.
▪ Medir la certidumbre en medios
diagnósticos.

▪ Serie de requisitos para que se pueda

asegurar que alguien tiene una patología→
“criterios diagnósticos”.
▪ Ej. Criterios diagnósticos de fiebre
reumática.

▪ Los criterios pueden obtenerse de la

anamnesis o del examen físico→ ”criterios
clínicos”.

▪ Los criterios se agrupan o combinan y

cuando un paciente los reúne, entonces se
dice que ese paciente pertenece a ese
grupo.
▪ Usar un medio de diagnóstico (MD).
▪ Positivo- enfermos
▪ Negativo- sanos

▪ Comparar el diagnóstico obtenido vs. Real

▪ Debe existir un patrón oro o gold
standard.

▪ Se puede clasificar mal

▪ Falsos positivo : individuo esta en el
conjunto de enfermos pero en verdad esta
sana.
▪ Falso negativo: individuo esta en el
conjunto de los sanos, cuando en realidad
esta enfermo.
• VP: verdaderos positivos
• FP: falsos positivos
•
•
VN: verdaderos negativos
FN: falsos negativos
 • Probabilidad que sujeto enfermo de positivo en test
diagnóstico. (ENFERMOS)
Sensibilidad • S=VP/(VP+FN)

(S)
• Valor entre 0 y 1. Puede ser en %
• Las pruebas de alta sensibilidad son útiles durante las primeras fases del
proceso diagnóstico.
• Pocos falsos negativos(FN).

• Probabilidad que un sujeto sano de negativo en test

diagnóstico. ( SANOS)
Especificidad • E= VN/(VN+FP)

(E)
• Pruebas de alta especificidad son útiles para confirmar un diagnósticos
que se considera probable.
• Pocos falsos positivos(FP).
• Útiles cuando son positivas.

PARTEN DEL SUJETO

 Más S y más FP.
-Muchos Dg. De DB2 en verdad no lo serían.

110mg/dL

200mg/dL
Más E y más FN.
-Quedarían diabéticos sin
diagnosticar.
 Valor • Probabilidad que un sujeto que
predictivo dio POSITIVO a la prueba este
positivo enfermo
• VPP=VP/(VP+FP)
(VPP)

Valor
• Probabilidad que un sujeto que
predictivo dio NEGATIVO este Sano.
negativo • VPN=VN/(VN+FN)
(VPN)
PARTEN DEL TEST
▪ Paciente con hipertensión
pulmonar.
▪ Prevalencia: 80% de insuficiencia
tricuspídea.
▪ Hallazgo de Soplo sistólico regurgitante para
esternal derecho (Gold standard para
Insuf. Tricuspídea es el ECO- doppler)

Prevalencia VPP VPN

▪ ¿qué vamos a diagnosticar?
▪ ¿ Medio con mayor sensibilidad o
especificidad posible? Dg.
▪ Si porcentaje de falsos positivos o
presuntivo:
negativos es muy elevado , es mejor TB pulmonar
usar otro.
▪ Para emplear cualquier medio de
diagnóstico hay que conocer cuál es
su sensibilidad y su especificidad. PPD (Rx de
Rx de tórax
mantoux)
▪ Cada médico debería tener una
estimación de su propia capacidad
para establecer un diagnóstico.
▪ Evitar hacer cosas que incremente el
riesgo de error.
▪ Control de las fuentes de error:

▪ El médico.
▪ El sujeto que mide.
▪ Propiedades que se está midiendo.
▪ Los instrumentos tienen ventajas como medios
diagnóstico:
▪ La normatización de su aplicación es más estricta que el procedimiento semiológico más
depurado.
▪ Por ese motivo, se pude medir de modo más eficaz su capacidad de éxito: sensibilidad,
especificidad, valor predictivo.
▪ Hay menor fuente de error intersubjetivo.
▪ Se puede estimar el grado de error que se está cometiendo.
Problema
-Selección de un medio de
Antecedentes
diagnóstico para melanoma
maligno. -Incidencia anual aumentó (%
de casos nuevos por año).
-Ciertas lesiones de piel son
parecidas al MM, pero Tto.
Diferente.
-El MM es mortal. Las otras
patologías no.
-Saber alternativas y posibles
evoluciones.
Conductas posibles:
-Bibliografía indica 3
procedimientos: el
tradicional, la regla del
ABCD y la “lista de siete
ítems”. El primero tarda
mucho, los últimos dos se
ayudan con el dermoscopio.
-Estándar o patrón oro:
anatomía patológica.
-Hay que poner cifras a la
incertidumbre.
 Diagnóstico

Melanoma
maligno

Dg. Correcto Dg. No Correcto

Puede Dg.
No problemas Benigno— Mala praxis.
Paciente morirá
▪ Si las muestras son suficientemente grandes:
▪ Se debe aplicar el procedimiento tradicional→ Excelentes valores de Sensibilidad y especificidad.

▪ Segunda opción se podría usar la lista de los 7 ítems→ Buena sensibilidad y especificidad.

▪ Solo en circunstancias especiales se debería aplicar la regla ABCD.

▪ La lista de los 7 ítems, tiene mayor sensibilidad que el tradicional. Sin embargo, si bien el porcentaje de
falsos positivos es alto, la eliminación de lesiones no malignas tiene menos consecuencias biológicas para el
paciente que diagnosticar como benignas ciertas lesiones malignas. → error en sentido conservador.
El médico, al trabajar con individuos, se
encuentra en una situación en la que
debe dictaminar si un paciente padece
o no la enfermedad.

VPP(Valor predictivo
positivo)- establece
“enfermedad”.
Los estimadores serían: VPN (valor predictivo
negativo)- establece
“no enfermedad”.

En poblaciones sin enfermos el VPP es

cero.
• Expresan la probabilidad de que un hallazgo dado del interrogatorio o del
examen físico se produzca en pacientes con la enfermedad, frente a la
probabilidad de que ocurra en un paciente sin la enfermedad.

• CP>1 →probabilidad de la existencia de la enfermedad aumenta.(el hallazgo es

más probable entre los pacientes con la enfermedad, que entre los pacientes
sin ella).
• CP<1→probabilidad de existencia de la enfermedad disminuye (el hallazgo es
menos probable entre los pacientes con la enfermedad, que en los pacientes
sin ella).
 𝑷𝒓𝒐𝒑𝒐𝒓𝒄𝒊ó𝒏 𝒅𝒆 𝒑𝒂𝒄𝒊𝒆𝒏𝒕𝒆𝒔 𝒄𝒐𝒏 𝒍𝒂 𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒅𝒂𝒅 𝒒𝒖𝒆 𝒕𝒊𝒆𝒏𝒆𝒏 𝒆𝒍 𝒔𝒊𝒈𝒏𝒐 𝒇í𝒔𝒊𝒄𝒐 (𝑺𝒆𝒏𝒔𝒊𝒃𝒊𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅)
CPP=
𝑷𝒓𝒐𝒑𝒐𝒓𝒄𝒊ó𝒏 𝒅𝒆 𝒑𝒂𝒄𝒊𝒆𝒏𝒕𝒆𝒔 𝒔𝒊𝒏 𝒍𝒂 𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒅𝒂𝒅 𝒒𝒖𝒆 𝒕𝒊𝒆𝒏𝒆𝒏 𝒆𝒍 𝒎𝒊𝒔𝒎𝒐 𝒔𝒊𝒈𝒏𝒐 (𝟏−𝑬𝒔𝒑𝒆𝒄𝒊𝒇𝒊𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅)
▪ Proporción de pacientes con insuficiencia tricuspídea que tienen el soplo:
▪ 64/80 o 80% →Sensibilidad
▪ Pacientes sin insuficiencia tricuspídea que tienen soplo:
▪ 4/20 o 20% →1- Especificidad
▪ Razón de estas 2 proporciones
▪ Sensibilidad/1-especificidad =4 →Es el CP positivo para un soplo holosistólico en el borde esternal derecho.

▪ “ En los pacientes con insuficiencia tricuspídea hay una probabilidad 4 veces mayor de
tener el soplo holosistólico que en aquellos sin insuficiencia tricuspídea”.
 𝑷𝒓𝒐𝒑𝒐𝒓𝒄𝒊ó𝒏 𝒅𝒆 𝒑𝒂𝒄𝒊𝒆𝒏𝒕𝒆𝒔 𝐜𝐨𝐧 𝒍𝒂 𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒅𝒂𝒅 𝒒𝒖𝒆 𝒏𝒐 𝒕𝒊𝒆𝒏𝒆𝒏 𝒆𝒍 𝒔𝒊𝒈𝒏𝒐 𝒇í𝒔𝒊𝒄𝒐 (𝟏−𝑺𝒆𝒏𝒔𝒊𝒃𝒊𝒍𝒊𝒅𝒂𝒅)
CPN= 𝑷𝒓𝒐𝒑𝒐𝒓𝒄𝒊ó𝒏 𝒅𝒆 𝒑𝒂𝒄𝒊𝒆𝒏𝒕𝒆 𝐬𝐢𝐧 𝒍𝒂 𝒆𝒏𝒇𝒆𝒓𝒎𝒆𝒅𝒂𝒅 𝒒𝒖𝒆 𝒏𝒐 𝒕𝒊𝒆𝒏𝒆 𝒆𝒍 𝒔𝒊𝒈𝒏𝒐 𝒇í𝒔𝒊𝒄𝒐 𝑬𝒔𝒑𝒆𝒄𝒊𝒇𝒊𝒄𝒊𝒅𝒂𝒅
▪ Proporción de pacientes con insuficiencia tricuspídea que no tienen el soplo es 16/80 o 20% ( 1-Sensibilidad).
▪ Proporción de pacientes sin insuficiencia tricuspídea que no tienen el soplo es 16/20 o 80% ( Especificidad).
▪ Razón de estas 2 proporciones:
▪ 1-sensibilidad/ especificidad = 0,25 → Es el CP negativo

▪ “Los pacientes con insuficiencia tricuspídea tienen una probabilidad 0,25 veces menor de no
tener el soplo holosistólico que aquellos sin insuficiencia tricuspídea”.
CP>1 → incrementa la probabilidad de la
enfermedad. Cuanto mayor sea , mayor será el
argumento a favor de la enfermedad.

CP 0-1→ disminuyen la probabilidad de la

enfermedad. Mientras más cercano a cero,
mayor argumenta en contra de la enfermedad.

CPP→ describe como cambia la probabilidad

cuando el hallazgo está presente.

CPN→ describe cómo cambia la probabilidad

cuando el hallazgo está ausente.
MEDIDAS ABSOLUTAS DE CARIES

VARIABLES caries si caries no PARASITOSIS NO PARASITOSIS

prescolar 67 111 178 prescolar 44 134 178
infantes 21 249 270 infantes 55 215 270
88 360 448 99 349 448

RA 0,37640449PREVALENCIAS RA 0,247191011
0,07777778PREVALENCIAS RA 0,203703704

RD 37,6404494EXESO DE CARIES EN PRESCOLARES RD 4,348730753

incremento de prevalencia caries
RR 4,83948636 más RR 1,213483146 existen 4,34 casos de prevalencia parasitosis en preescolar
anemia si anemia no
infantes 84 186 270
prescolar 17 161 178
101 347 448

ra 0,31111111
ra 0,09550562
RD 21,5605493
RR 3,25751634incremento de
 Tuberculosis
( 1940)

Régimen higiénico- dietético y baños

solares (HELIOTERAPIA)

Consultar con
Estreptomicina- 4
Helioterapia- 50% varios especialistas
pacientes con
se curaba nacionales e
éxito.
internacionales.

No 100% eficaz

Falta certidumbre
de los resultados.
 Elegir el medio terapéutico que
tenga mejores resultados.
Fundamentos Comparar resultados para ver cual
es el mejor.

Todos los tratamientos tienen cierto porcentaje de éxito.

Hay curaciones espontáneas en algunas enfermedades.

Determinar que punto las

diferencias entre resultados
indican un cierto efecto
atribuible al tratamiento.
 Paciente con TB

Homogéneos ( edad, sexo,

tiempo de evolución y TTO Sorteo por
#H.clínica.
recibido)

30 pcts TTO con 30 pcts TTO con

Estreptomicina. Helioterapia. -¿Curaciones espontáneas?
-Debido al azar.

24pcts curados 15pcts curados (

(80%) 50%)

¿Incertidumbre ?
-Probabilidad de resultados.
▪ Se puede estimar la probabilidad de que se hayan debido al azar. → letra “p”
▪ Pruebas de significación estadística → seleccionadas.
▪ T test de student
▪ Prueba de chi-cuadrado
▪ Test de Fisher.

• Por chi-cuadrado→ p=0,03

• La probabilidad de que las diferencias entre los porcentajes de curaciones se
debieran al azar era de 0,03(3%).
 p>0,05 →las diferencias
Valor universalmente
se deben al azar y no se
aceptado es 0,05.
deben a los tratamientos.
p<0,05→ las diferencias
no se deben al azar y se
deben a los tratamientos.

• En el ejemplo teníamos p=0,03 (< 0,05) → “Las diferencias no se debieron al azar y el

tratamiento tuvo que ver con las diferencias”.

• Es posible equivocarse, pero la decisión se justifica con evidencia científica.

Se delimita el problema.

Se establece la existencia de conductas alternativas.

Se obtiene la información sobre los resultados de las

conductas alternativas.

Se mide el grado de incertidumbre.

Se decide.

Actualmente se aplica un procedimiento perfeccionado

de esto, “medicina basada en la evidencia”.
Tipo 1 o alfa
• Pacientes en buen estado en el grupo de estreptomicina→ % de curaciones más alta que el real.
• Se concluiría que estreptomicina es eficaz.
• “Mi fármaco funciona, cuando no es así”.
Tipo 2 o beta
• Pacientes en peor estado, en el grupo de estreptomicina→ % de curaciones no seria alto.
• Se concluiría que la estreptomicina no era eficaz, privando a muchos de su beneficio, ahora que sabemos que es real.
• Si se aceptaba de manera errónea que las diferencias se debían al azar.
• “no encuentro que mi fármaco funcione, cuando sí que funcionaba.”
Cuando deciden pueden cometer alguno de estos errores.

Nunca se pueden cometer los 2 al mismo tiempo.

Se pueden corregir con tamaños de muestras grandes.

Cualquier conocimiento médico se
puede usar para justificar
decisiones, tanto para indiv iduos
como para poblaciones.
Los problemas del sanitarista son Epidemiología: estudio de la
diferentes de los que enfrenta el distribución de las enfermedades y
clínico. Pero el proceso para elegir sus determinantes en las
una conducta es el mismo. poblaciones.
Precisar el problema→ establecer los cursos de
acción→ analizar las decisiones →seleccionar
la conducta.
Ciertas medidas indican cómo se está comportando
un fenómeno en la población.
• Medidas de vigilancia médica.
• Tasas de mortalidad y morbilidad.
• Medidas de riesgo.
• Incidencia, el riesgo relativo, el riesgo atribuible y el odds
ratio.

En medicina clínica→ la incidencia, prevalencia y

el riesgo relativo (RR)
Incidencia: Indica el
número de casos nuevos de
una enfermedad en un lapso
determinado en la población
total expuesta al riesgo.

Prevalencia: Indica el número de

personas con un atributo o
enfermedad en un lapso particular
en la población total.
▪ Incidencia

▪ Sirve para medir la velocidad de propagación de una enfermedad en una población.

▪ Prevalencia

▪ Sirve para medir el porcentaje de la población afectada por una enfermedad.

Tanto con aspectos sanitarios como decisiones individuales.

Corresponde a decisiones preventivas.

No son diagnósticas ni terapéuticas.

Los pacientes lo consultarán y de algún modo deberá hacer o decir

algo, y ser capaz de justificar por qué.

Una variable es un factor de riesgo cuando el individuo la posee ( o

está expuesto a ella) tiene mayores probabilidades de desarrollar el
evento desagradable que aquellos que no la tienen.

Ej. Hábito de fumar EPOC, cáncer de laringe y pulmón.

Se calcula la probabilidad de que
un div iduo padezca algo si tiene el
factor de riesgo (pFR).
Se calcula la probabilidad de que lo
padezca si no tiene el factor de
riesgo ( pFNR).
Se compara las 2 probabilidades
pFR/pNFR.
Igual 1→ P de padecer la enfermedad teniendo
el FR y la de tener la misma enfermedad sin
poseer el FR, son iguales. “Supuesto FR”, no
es.
>1→ P de tener la enfermedad teniendo el
factor de riesgo es mayor que la de padecer la
misma enfermedad sin poseerlo. “supuesto
FR”, efectivamente es FR.
<1→ P de sufrir la enfermedad teniendo el
factor de riesgo es menor que la de tener la
misma enfermedad sin poseerlo. FR no solo no
es FR, sino que hasta es posible que sea
“factor de protección”.
▪ Riesgo relativo (RR)-riesgo a la
probabilidad de ocurrencia de un
evento, típicamente enfermar,
aunque también morir, curar, etc
▪ RR=4 → EPOC fue 4 veces más
frecuente entre fumadores que
entre no fumadores.
▪ Se debería aceptar la hipótesis
de que el hábito de fumar es
FR de EPOC.
 Niños de
jardín de
infantes

Seguimiento a Grupo de Grupo de

50años. pacientes con pacientes sin
EPOC (Casos). EPOC (Controles).

Fumadores No fumadores

¿Hábito de fumar ?

¿EPOC? ¿EPOC?
Casos y control
- Parte del evento y busca la exposición.
Cohorte - OR ( odds ratio), es el RR estimado.
-Parte de la exposición busca el evento. - Barato.
-Prospectivos y longitudinales.
-RR.
-Gran cantidad de casos , costosos y difíciles.
No se puede hablar a la ligera de cuáles son los
conocimientos correctos. Es posible que la
única afirmación verdadera sea que “hay
dudas acerca de cuáles afirmaciones son
verdaderas”. Las publicaciones periódicas
están repletas de artículos cuya validez
científica es muy cuestionable, informes
verdaderos sobre conocimientos equivocados
o, directamente, informes falsos.
La información no siempre está disponible y sólo algunas veces el que
tiene que decidir puede obtenerla de una investigación propia.

Primera etapa→ su fuente de información será los consensos, las normas

y sus colegas más experimentados.

Hace falta preparación en medicina → bioestadística, epidemiología,

metodología de la investigación y epistemología para poder discriminar
qué conocimiento tiene posibilidades de ser correcto y cuál no.

Deberíamos aprender a manejar estas disciplinas para seleccionar mejor

la información disponible.
Las decisiones médicas que se toman afecta al Para una adecuada decisión, busque respuestas a :
paciente ( primeramente) y consecuentemente al
médico.
¿Cuál es exactamente el problema?
¿Cuáles son las alternativas de acción?
¿Cuáles son las probabilidades de evolución asociadas con cada
alternativa?
Gracias
ENTREVISTA MÉDICO- VER VÍDEO ANEXADO EN EL
PACIENTE AULA VIRTUAL. “PRINCIPIOS
GENERALES ENTREVISTA
MEDICA”.

REALIZAR FORO: ¿QUÉ

CONSIDERA IMPORTANTE EN
UNA ENTREVISTA MÉDICO-
PACIENTE?.
Fundamentos del
diagnóstico clínico
Henry Caballero
Principales actividades del médico es
enfrentarse todos los días con
pacientes enfermos→ identificar
problema → establecer diagnóstico.
Se inicia por la propedéutica, que es Hay que reconocer:
la ciencia y el arte del diagnóstico.
Elementos que tornan a una persona en un
paciente enfermo.
Conocer los objetivos y secuencia habitual del
proceso diagnóstico.
Interpretar las diferentes estrategias utilizadas
para realizarlo en distintos contextos.
Paciente enfermo- diagnóstico adecuado

Reconocer e interpretar manifestaciones Conocer las enfermedades, saber la nosología Tener en cuenta el contexto o la situación en el
clínicas, es decir, síntomas, signos y y su distribución y determinantes en grupos de que estas se presentan. Contexto cultural,
síndromes con que se presentan las pacientes, es decir la epidemiología. socioeconómico y psicológico en el que se
enfermedades. encuentra el paciente con respecto al medio.
• Principales dificultades para el ejercicio de este arte, es
que en la enseñanza tradicional de la medicina y la
mayoría de libros, se inicia por la descripción de la
enfermedad ( etiología, fisiopatología), para llegar
luego a los síntomas y signos de
presentación(síndrome).
• Secuencia inversa que sigue el proceso diagnostico
habitual en la mente de cualquier profesional en
actividad.
• Se desconoce la epidemiología y el contexto y se enseña
todo por igual sin jerarquizar la incidencia y prevalencia
de las diferentes afecciones.
 Estrategias para el dg. Clínico

Reconocimiento de un patrón o método de Gestalt o de la

forma.
• Es visual, palpatorio o auditivo.
• Comprensión inmediata de la forma de presentación del paciente con
respecto a una descripción previa o patrón de la enfermedad.
• Se aprende con los pacientes y mejora con la experiencia clínica.
• Más útil en signo o síntoma con alta especificidad para un único trastorno.
Ejemplos:
Método algoritmo
• Su mayor utilidad es como guía recordatoria frente a hallazgos
infrecuentes.
• Ej. poliglobulia, o hipercalcemia
• Identificar grupos de pacientes con quienes deben adoptarse conductas
especiales.
• Ej. Internación o derivación al especialista frente a un dolor precordial.
• No necesariamente establecer un diagnóstico final.
Método exhaustivo
• Se recogen todos los datos y solo después se plantea el problema diagnóstico.
• El aprendizaje de la confección de la historia clínica y el examen físico completos.
• Se abandona con la experiencia.
• Puede aportar una prueba clave para genera una o más hipótesis diagnósticas.

Método hipotético- deductivo

• Lista breve de diagnósticos presuntivos y la realización de conductas
adicionales a partir de los primeros datos del paciente.
• Permite plantear hipótesis diagnósticas y dirigir el resto de interrogatorio y
examen físico de manera que confirmen o descarten las hipótesis.
• Ante ello se toma decisiones de estudios complementarios, tratamientos o
tranquilizar al paciente.
 Principios heurísticos
• ¿A qué se debe la diferencia entre médicos experimentados y alumnos?
• Psicología cognitiva postula que el cerebro almacena gran cantidad de datos y que se
“activa” por procesos heurísticos ( arte que intenta descubrir hechos valiéndose en
hipótesis o principios aunque no sean verdaderos, estimulan la investigación).
• Todos los médicos aplican estos procesos heurísticos de manera inconsciente.
• Procesos heurísticos son:
• Representatividad.
• Disponibilidad.
• Anclaje y ajuste.
 Representatividad
• Los síntomas o signos de nuestro paciente al recuerdo que tenemos de
determinada enfermedad.
• Paciente 50 años +dolor retroesternal opresivo ( desencadenado por el
esfuerzo)+ dura minutos + irradiación brazo= representa dolor
miocárdico isquémico.
 Disponibilidad
• Probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con que se recuerda.
• Paciente mujer 35años + dolor epigástrico y pirosis+ingesta abundante de
aiinflamatorios no esteroides ( AINE) por dolores articulares = enfermedad
ulcerosa ( gastritis o úlcera gastrodueodenal).
 Anclaje y ajuste
• Estimación inicial de la probabilidad de una enfermedad que luego
se ajusta según las características especiales del paciente.
• Paciente 45 años con hemoptisis
- probabilidad intermedia de CA de pulmón ,
bronquiectasias y tuberculosis.
- en hábitos perniciosos refiere: fumar 40 cigarrillos por día .
- perdida de peso 10kg
- Concluimos que es probable que padezca CA de pulmón (
aunque no podamos descartar las otras).
 Sesgos heurísticos
• Sesgo de representatividad.
• El desconocimiento de la probabilidad previa de las enfermedades y la comparación con experiencias
pequeñas y poco represEntativas.
• Ej. En Paciente con riesgo cardiovascular pero con presentación atípica de dolor precordial puede llevar
a subestimar.
• Sesgo de disponibilidad.
• La sobrestimación de la probabilidad de condiciones poco frecuente, o sesgo de rareza, es común en los
médicos internistas ya que lo vivido, “interesante”, lleva a recordar enfermedades raras en lugar de las
más frecuentes.
• EJ. Si a lo largo del día veo pacientes con lumbalgia inespecífica que solo requiere analgésicos y
fisioterapia, pueda que adopte la misma conducta con un paciente que este presentando un cuadro de
metástasis óseas por Ca de próstata.
• Sesgo de anclaje y ajuste.
• Prestar atención a un dato o hallazgo inicial puede conducir a un cierre prematuro del
caso y al anclaje en un diagnóstico presuntivo.
• Ej. Ver un paciente con tos y disnea, puede hacernos pensar en neumonía y
infraestimar un tromboembolismo de pulmón o una insuficiencia cardíaca.
• Desconfiar de su propio juicio clínico puede llevar a realizar un ajuste incorrecto al
continuar solicitando estudios complementarios.
“ Son los conocimientos y la experiencia los que permiten a los
mejores médicos generar un número más limitado y preciso de
hipótesis diagnósticas, equivocarse menos y llegar al diagnóstico
final correcto.
”
 El “arte del diagnóstico”
• Pasos para diagnostico final:
• Agregación de grupos de hallazgos en patrones
• Hallazgos elementales como fatiga, tos, epigastralgia etc. , se
van agregando y correlacionando para establecer un patrón de
presentación.
• Selección de un eje o hallazgo fundamental
• Mediante proceso heurístico selecciona uno o dos agregados
de hallazgo, se enfoca ellos e ignora los otros.
• Generación de una lista de causas
• recopila una lista de enfermedades que puedan haber causado
el eje de los hallazgos. Para la búsqueda de dg. Posibles.
• Lista de las causas
• Enfoque en cada posible dg por vez, comparando uno a uno los hallazgos del paciente con
los signos y los síntomas de la enfermedad.
• Compara en lugar de calcular.
• Selección del diagnóstico clínico.
• Considera las enfermedades por pares, compara la habilidad de cada una para explicar el
caso. Retiene la más probable.
• Validación del diagnóstico clínico
• El médico considera si el diagnostico final puede explicar todos los hallazgos del caso.
• En ocasiones, el diagnóstico final no puede explicar todos los hallazgos del caso. .
 Otros autores
• Sistema 1 o respuesta automática e inconsciente
• Mecanismos de respuesta rápida y es reflejo, no lineal y esta influido por el medio.
• Ej. Reconocer un patrón de enfermedad o un paro cardiorrespiratorio.
• Sistema 2 de respuesta racional analítica.
• Sistema lento, consumidor de tiempo y recursos, lineal y reflexivo.
• Ej.. Racionalización del diagnóstico diferencial.
Coexisten y son usado en practica diaria.
 Conclusiones
• La principal actividad del médico se centra en el diagnóstico de la enfermedad
sintomática.
• El método hipotético deductivo es el modelo más apropiado para el proceso diagnóstico,
y lo utilizan tanto los estudiantes como los médicos.
• Para que los alumnos de medicina desarrollen las competencias:
• Dominar los modelos dinámicos de estructura, función y respuesta a estímulos que aportan las ciencias
básicas ( fisiología y fisiopatología), de ahí surgen las hipótesis que se manejarán en el proceso
diagnóstico.
• Deberán aprender a realizar una búsqueda dirigida pero no sesgada de los datos de la anamnesis,
examen físico, estudios de laboratorio y correcta interpretación de todos ellos, para acortar la
lista de hipótesis.
Gracias
 • Revisar video.
• Próximo tema: Relación médico –
paciente.
• Revisar los grupos de trabajo para
Próxima presentaciones y trabajar en las
mismas.
clase
• Revisar los foros pendientes (1
párrafo).
 La entrevista
médico-paciente
HENRY CABALLERO
 CONSULTA AMBULATORIA

Lawrence Weed→
HCOP
Escaso tiempo
Registro adecuado: Se concentra en el
✓ Completo PROBLEMA
✓ Ordenado Información:
Signos, síntomas
✓ De fácil y diversas
interpretación situaciones que
escapan del
✓ Legible enfoque
tradicional.
 Ayuda a mejorar la calidad de atención
médica de los enfermos.

Incorpora no solo problemas biológicos sino

aquellos de índole psicológica o social.

Diferencia problemas temporarios de aquellos

VENTAJAS requerirán seguimiento a lo largo del tiempo.

DE LA
HCOP Facilita la recopilación de datos ya sea para
fines de investigación o de auditoria.

Posibilita ser utilizada en formato electrónico.

Facilita el trabajo interdisciplinario.

 ESTRUCTURA DE LA HCOP
o Base de datos
o Listado de
problemas
o Notas de
evolución y
plan de acción
Base de datos
 Datos de filiación y estado civil

• Nombre y apellido
• Fecha de nacimiento
• Domicilio
• Teléfono particular y
laboral.
• Seguro médico .
• Estado civil, ocupación.
 Antecedentes personales de
importancia
• Factores de riesgo
• Hábitos
• Alergias
• Cirugía
• Problemas de salud
• otros
 Antecedentes familiares

• Problemas que tengan

relevancia heredo
familiar:
• DB
• HTA
• Cáncer ( mama o
colon).
 Medicamentos
Se puede implementar una tabla de fármacos en dónde se observe el
nombre, fecha de inicio o de suspensión y dosis.
Examen físico
Lista de problemas crónicos
Lista de problemas transitorios
S.O.A.P

Nota de
evolución y
plan de
acción
• Listado de problemas

¿Qué es un
problema?

“Problema es toda aquella condición que

requiera diagnóstico, manejo posterior, o
interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con
la percepción del paciente”

SÍNDROME
SIGNO
SÍNTOMA
 Un Diagnostico

Un Antecedente

Un Factor de Riesgo
OTROS PROB

Un hallazgo de examen complementario adicional

LEMAS

Intervención quirúrgica

Efectos de un traumatismo

Transtorno psiquiátrico o psicológico

Alteración familiar, social o laboral

Condición fisiopatologíca

Deficiencia, incapacidad

Alergia, efecto adverso de algún fármaco

 No es
Una sospecha o
Problema : diagnóstico

Algo a descartar

Un término vago o no
concreto

activos
Crónicos
Problema inactivos
Transitorios
Notas de evolución y plan de acción

S •Subjetivo
O •Objetivo
•Apreciaci
A ón
P •Plan
Hojas de Flujo
Historia clínica del paciente
internado
 Historia clínica del paciente
internado
• Narración ordenada y
detallada acontecimientos : Documento
médico.
• psicofísicos y sociales.
• pasados y presentes.
• referidos a una
persona. Documento Documento
Humano. científico.
• Surge de la anamnesis,
del examen físico y de
la elaboración
intelectual del médico Documento
• Permite emitir un económico.

diagnóstico.
 Estructura
• ANAMNESIS.
• Datos Personales
• Motivo de consulta o Internación
• Enfermedad actual y sus antecedentes
• Antecedentes Personales
• Fisiológicos
• Patológicos
• De medio
• Hábitos
• Antecedentes hereditarios y familiares
• EXAMEN FISICO.
• RESUMEN SEMIOLÓGICO.
• CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS.
• EVOLUCION DIARIA.
• EPICRISIS.
 Anamnesis
• Indagación de las características de la enfermedad y los
antecedentes del paciente.
• El médico debe estar atento.
• Debe ser ordenada.
DATOS PERSONALES
Nombre

Edad

Estado civil

Nación

Ocupación

Domicilio

Persona Responsable
 Motivo de consulta o internación
Dar en pocas palabras una
orientación del aparato o
sistema afectado.

Internación – Procedimiento
de Diagnóstico

Signos y síntomas que

refiere el paciente.
 Enfermedad actual y sus
antecedentes
• Redacción precisa y en
orden cronológico. ¿Cuándo empezó a
sentirse enfermo?
Enfermo
expone ¿Cómo comenzó la
enfermedad?

¿Cómo evolucionaron
Interrogatorio estos síntomas?

¿Es la primera vez que se

presentan?

• Si el paciente tiene antecedentes ¿A que atribuye su

personales claramente enfermedad?
relacionados con la enfermedad
actual van al comienzo de este
apartado.
 ANTECEDENTES
PERSONALES

• Aspectos de su • Preguntar: Cuando se

nacimiento han realizado consultas
crecimiento y médicas o ha existido
maduración. internación.
• Mujer – menarca • Enfermedades de la
Fisiológicos Patológicos infancia.
• ritmo menstrual.
• Enfermedades médicas.
• FUM.
• Antecedentes alérgicos.
• Embarazos. • Antecedentes
• parto y lactancia. quirúrgicos y
• Comienzo de R.S. traumáticos.
 Enfermedades de la infancia

Son difíciles de recordar.

Investigar rubeola en mujeres.

Personas vacunadas averiguar si se ha completado las dosis.

Meningitis, fiebre reumática y convulsiones.

Enfermedades médicas

RESPIRATORIAS: tos, expectoración,

hemoptisis, bronquitis, tuberculosis.

CARDIOVASCULAR: hipertensión
arterial, disnea, edema.

GASTROINTESTINAL: naúseas,
vomito, diarrea, ictericia.
Enfermedades médicas

NEFROLÓGICO: cólico renal, disuria, hematuria.

ENDOCRINO METABOLICO: Diabetes,

afecciones tiroideas.

INMUNOHEMATOLÓGICO: anemia, problemas

de la coagulación, SIDA
Enfermedades médicas

NERVIOSO: cefalea , mareo,

alteraciones en la locomoción.

GINECOLOGICOS: Alteraciones del

ciclo menstrual, menopausia, partos,
abortos
 Antecedentes
Alergias Intolerancia Operaciones
a fármacos Cirugías,
Lista de
Inhalatorias y traumatismos,
fármacos, fracturas y
alimentarias nombres
pérdida de
genéricos. consciencia.

Si respuesta
positiva
Cutánea • Fecha
• Institución
• Cirujano Tratante

Tratamiento de
desensibilización
 De medio

• Lugar de nacimiento y posteriores

lugares de residencia.
• Casa, Habitación.
• Escolaridad.
Medio ambiente • Ocupación.
familiar, laboral, • Núcleo familiar.
social y cultural.
Hábitos
Tabaco Drogas Medicamentos Actividad Hábitos
física sexuales
 Antecedentes hereditarios y
familiares
En muchas oportunidades el paciente tiene dificultad para
recordarlos o los ignora.

Se intentara averiguar sobre las enfermedades que pueden

presentar sean genéticas, metabólicas o cardiovasculares.

Se preguntara sobre la edad de los padres y hermanos y la

edad y causa de muerte.

Siempre investigar en la línea directa y en los principales

colaterales enfermedades como; diabetes, obesidad, gota,
tuberculosis, neoplasias, arterioesclerosis, hipertensión
arterial.
 Examen físico

El medico se mantendrá en una actitud vigilante

Ambiente silencioso, luminoso y templado.

El paciente estará acostado con una almohada, sin ropa pero

cubierto, para respetar su intimidad y pudor.

En el proceso primero se mira (inspección), luego se toca

(palpación), se golpea ( percusión)y se escucha (auscultación).
 Impresión general
• Estado de conciencia.
• Orientación temporoespacial.
• Actitud o postura - actitud compuesta.
• Decúbito.
• Habito constitucional. – predisposición.
• Estatura, longitud de las
extremidades, perímetro Torácico y
abdominal.
• Facies.
• Estado de nutrición.
• Estado de hidratación: Inspección y
palpación
 Sistema tegumentario (piel y
faneras)
• Se observa cambios de color, tumoraciones cicatrices u
otros elementos dermatológicos.
• Palpación
• la temperatura cutánea y diferenciar entre una piel seca y
húmeda.

• Faneras se relacionan con el sexo y la edad.

• Piel -circulación venosa (varices).

 Sistema celular subcutáneo

• Su Signo patológico es edema

en pacientes ambulatorios.
• Es característico de;
insuficiencia cardiaca, renal y
hepática.
• Nódulos, tofos gotosos,
lipomas y quistes sebáceos.
Sistema linfático
• mas accesibles; cadena
carotídea, en el cuello, los
de la nuca, los
supraclaviculares, los
axilares, los epitrocleares y
los inguinales.
• Patologías; Tumoral o
inflamatoria infecciosa
• Entre los tumorales;
linfoma de hodgkin, el
ganglio de Virchow.
• Entre los infecciosos;
adenopatías múltiples de la
mononucleosis infecciosa.
 Sistema venoso Sistema
superficial osteoarticulomuscular

• En los huesos, formas y asimetrías.

• Se inspeccionara el trayecto,
dilataciones, trombos y signos
de inflamación
• En las articulaciones, movilidad
activa y pasiva, dolor y
deformaciones.
• Los músculos, tono, fuerza,
trofismo.
 Cabeza Cuello Tórax

• Se observaran
• Se busca simetría, presencia • Se busca
diámetros
de edemas, tumoraciones, malformaciones,
longitudinales y
latidos, ingurgitaciones cambios de color,
transversales.
yugulares y fistulas. asimetrías, latidos y
• Pabellones auriculares,
• Evaluar movilidad cervical. tumoraciones.
ojos, fosas nasales,
• En mujeres se
cavidad bucal.
examina las mamas.
Aparato respiratorio
• En la inspección se consignara:
• Tipo respiratorio; Costoabdominal o
costal superior.
• Frecuencia respiratoria; 20
respiraciones por minuto (16-25).
Taquipnea o bradipnea.
• Profundidad respiratoria; Hipopnea o
bradipnea.
• En la palpación, cambios de temperatura,
nódulos y puntos dolorosos.

• En la percusión se evaluara la presencia de

sonoridad.

• En la auscultación se estudiara los ruidos

respiratorios normales y la aparición de
ruidos agregados.
Aparato circulatorio
• En la inspección se
observaran latidos localizados
y generalizados.

• En la palpación se pueden
percibir frémitos o frotes.

• En la auscultación se
escucharan los ruidos
normales, patológicos, los
silenciosos y los soplos.
Abdomen
• En el examen de abdomen se
investigara el aparato digestivo y
genitourinario.
• En la inspección se observaran la
simetría, cicatrices, circulación
colateral y latidos.
• Para palpar conviene comenzar
con la *mano de escultor* de
Merlo.
• La palpación profunda permite
examinar las vísceras huecas y los
órganos sólidos.
Aparato genital
• En el hombre se
palpan los
testículos y el
epidídimo, la
próstata mediante
el tacto rectal.
• En la mujer el
tacto vaginal
permite la
investigación del
útero y los anexos.
Sistema nervioso
• Se deben investigar las
funciones cerebrales
superiores, la motilidad
activa y pasiva, la
sensibilidad superficial y
profunda, la
coordinación estática y
dinámica.
• Los pares craneanos
deben ser evaluados de
forma independiente.
 Resumen semiológico

Tiene una doble finalidad,

Esta constituido por los
Es una historia clínica
datos positivos de la abreviada y sirve de base
anamnesis y del examen
para las consideraciones
físico. diagnosticas.
 Consideraciones diagnósticas
• Se fundamentan en los síndromes clínicos que surgen de los signos y
síntomas recogidos a través del anamnesis y del examen físico.

• Sobre la bases de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre

diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o mas diagnósticos
presuntivos.

• Por ser la base para la toma de decisiones diagnósticas y

terapéuticas, constituyen el medio idóneo para optimizar las
ecuaciones costo-beneficio y riesgo-beneficio.
 Evolución diaria
• La historia clínica no termina en el examen fisco, ya que se debe
observar al paciente con posterioridad, tanto si esta internado o
si es un paciente ambulatorio.
• En el caso de la internación se debe actualizar el examen físico en
forma diaria.
• Se deben consignar:
• Datos mensurables.
• Resultados de los exámenes complementarios.
• Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
• Informe del tratamiento.
• Evolución general.
 Epicrisis
• Es el momento culminante de la historia clínica, se da en el
momento de alta o de fallecimiento.
• Deben consignarse:
• Datos del paciente
• Antecedentes patológicos y signo-sintomatología que motivo su
internación.
• Diagnósticos diferenciales y exámenes complementarios.
• Tratamiento y resultados obtenidos.
• Por ultimo debe consignarse el diagnostico de alta, el
pronostico del paciente y la terapéutica pos alta.
Historia clínica en el
paciente anciano
Historia clínica en el paciente anciano

• Se debe tener en cuenta una serie de factores que dificultan la

relación medico paciente.
• Deterioro de las funciones cerebrales superiores, sobre todo la
memoria y las funciones sensoriales, audición, visión, gusto,
olfato.
• Ocasiona limitaciones en el cumplimiento de las medidas
terapéuticas.
 Conclusión

• La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los

acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presente,
referidos a una persona, que surgen de la anamnesis y del
examen físico y de la elaboración intelectual del médico que
permiten emitir un diagnóstico de salud y enfermedad.
• La historia clínica debe ser la extensión natural del
adiestramiento en ciencias básicas del medico; en resumen,
debe constituir un manuscrito científico.
• https://es.slideshare.net/deyvismno777/hcop-caso
Gracias
DOLOR
Henry Caballero
 Dolor- definiciones

RAE:
Sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o
exterior.

Médico→ Puede ser una advertencia sobre una agresión que amenaza la
integridad orgánica.

Un síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimiento del

enfermo , la manifestación dominante de una enfermedad o el objetivo a
tratar.
Bases neurofisiológicas del dolor
EMBRIOLOGIA ( SOMITAS)
• Dermatoma: dermis de la piel.
• Miotoma: músculos.
• Esclerotoma: músculos y articulaciones.

EMBRIOLOGIA (VICERAS)
• Son tubos longitudinales.
• Ubicados inicialmente en la línea media.
• Mecanismo de crecimiento por
diverticulación.
• Los esbozos del intestino primitivo (
pulmones, hígado, vías biliares y
páncreas)
 Diferencia de dolores
Dolores somáticos: Dolores viscerales:

• Estructuras superficiales ( piel y T. celular

subcutáneo) • Ubicación topográfica es mas difusa.
• Profundo ( huesos articulaciones y músculos) • Difícil reconocer el órgano de donde procede.
Vía somática- tiene somas seudomonopolares en ganglios anexos a las raíces posteriores
medulares o en el ganglio de Gasser ( trigémino).
Vía simpática- conduce impulsos en vísceras torácicas y abdominales, tienen
multidendríticos en ganglios de cadenas laterovertebrales. “Verdaderos reguladores de la
actividad autonómica”, procesan información de la periferia y envían a la médula.
 PRIMERAS NEURONAS DE LA VIA SOMATICA
DEL DOLOR
PRIMERAS NEURONAS DE LA VIA SIMPATICA
Responsable de la conducción de los impulsos Sus cuerpos multidendríticas están en los ganglios
originados en las visceras torácicas y abdominales. de las cadenas laterovertebrales.

Son reguladores de la actividad autonómica ya que reciben y procesan la información que viene de la
periferia ( plexo mienterico y submucoso)

Envían a la medula Elabora la información

Sistema nervioso o vuelve como eferencias a los órganos periféricos

Algunos impulsos dolorosos entran al SNC por el Ejm: algunas aferencias de la vejiga y del recto (N.
sistema parasimpático pelviano a medula sacra)
 Neuronas
seudomonopolares

• Integrante de los nervios

P.
centrifuga
periféricos y terminan en el
nociceptor primario.

• Ingresa por la raíz posterior

P. y hace sinapsis con
centrípeta neuronas del asa posterior
de la medula
PRIMERAS NEURONAS DE LA VIA SOMATICA DEL
DOLOR
NERVIO PERIFERICO
• Se encuentran de distintas características
estructurales y funcionales que se clasifican
según su grosor, su cubierta de mielina y
velocidad de conducción.

FIBRAS MIELINICAS A
• Mayor grosor y mas alta velocidad.
• FIBRAS Aα : estímulos táctiles o moví suaves de los receptores.
• FIBRAS δ : ( 1 A 5 micrones de diam.) trasmisión del dolor y
conducen a aproximadamente 20m/s.
• PREDOMINAN EN EL SECTOR SOMATICO SUPERFICIAL Y
PROFUNDO.
• Aαδ produce un dolor agudo y punzante, de localización precisa y
de comienzo y finalización rápida en relación con la duración de la
aplicación de la noxa
PRIMERAS NEURONAS DE LA VIA SOMATICA DEL
DOLOR
FIBRAS AMIELINICAS O C
• Son mas delgadas de 0.2 a 1.5 micrones
• Conducen 2m/seg
• Inervación dolorosa visceral.
• Origina un dolor de limites poco netos de carácter urente
que comienza después de la aplicación del estimulo y a
veces después de que este ha cesado DOLOR TARDIO.

NOCICEPTORES
• Son terminales desnudas que se arborizan libremente en numero
y densidad variables según el órgano.
• Responden a estímulos intensos que implican algún grado de
amenaza potencial o actual a la estructura en la que se
encuentran
• Clasifican: estímulos de dolor somático, dolor visceral y dolor
neuropatico.
Fibras Nerviosas
Fibras tipo A Fibras tipo C

Dolor agudo,
punzante Limites no
localizado definidos.

Pinchazo con Después de

una inyección una
intramuscular. quemadura.
 Neurotransmisores:
Sustancia P,
glutamato, péptido
relacionado con gen
de calcitonina, la
galanina, la
somatostatina y el
factor de crecimiento
neural.
Fibras somáticas y
viscerales ingresan
por raíz.
Al mismo nivel
de entrada o
después de
ascender uno
Sinapsis con o varios
numerosas neuronas segmentos por
de las distintas el Tracto de
láminas de Rexed ( Lissauer.
Astas posteriores).
•El predominio de
reconocimiento de los
dolores en estructuras
somáticas por sobre las
viscerales y la
disposición anatómica
→ Dolor referido.

•Ej. Isquemia miocárdica.

 Segunda neurona de la vía del dolor

Los cuerpos neuronales agrupados en

Cuyos axones después de cruzarse en
las distintas laminas de las astas
la comisura gris anterior ( 20 al 25% no
posteriores de la medula constituyen
se cruzan).
el comienzo de la vía espinotalámica.

VIA NEOESPINOTALAMICA

Ascienden por los cordones

anterolaterales y terminan en el núcleo Esta vía es responsable de la
ventral posterolateral, en el complejo percepción finamente discriminativa
nuclear posterior y en los núcleos del dolor y la temperatura.
intralaminares del tálamo.
Vía del dolor paleoespinotalámica y neoespinotalámica
 Segunda neurona de la vía del dolor

Conectada en su ascenso con la formación

reticulada pronto bulbar y a través de ella
Vía multiespinotalámica multisináptica con el cerebelo, núcleo coeruleus, con los
y por consiguiente la mas lenta. núcleos del rafe medio, con la sustancia gris
periacueductal con el hipotálamo y con el
sistema límbico.

VIA PALEOESPINOTALAMICA

Esta vía permite comprender : La influencias reciprocas entre el dolor y los

la coordinaciones de los reflejos vinculados estados de sueño y vigilia y la activación de
con el dolor ( función cerebelosa), su mecanismos descendentes reguladores del
componente afectivo( sistema límbico), dolor por vías nerviosas o endocrinas
Vía del dolor paleoespinotalámica y neoespinotalámica
Regulación de la vía del dolor y sensación
dolorosa

Umbral
perceptivo para
estímulos
dolorosos

Respuesta
emotiva del
dolor
 Regulación de la vía del dolor y de la sensación
dolorosa.

Umbral perceptivo para los estímulos Respuesta emotiva del dolor.

dolorosos.
Para los dolores somáticos que en
condiciones normales es semejante
para toda la especie humana.
Cuentan los factores mas elementales
de la sensación.
Varia en un amplio rango según la
edad, sexo, el nivel de instrucción, el
estado de atención, grupo étnico,
circunstancias ambientales etc…
Participan funciones cerebrales
superiores.
 Mecanismos a nivel medular
-Lesión periférica→ noxa de acción prolongada.

Por una lesión periférica

cuando se dañan los
nervios, se incrementan
en numero y duración las
aferencias dolorosas. Lo
que provoca SUSTANCIA P: actúa a
modificaciones nivel medular en el
fisiológicas y bioquímicas receptor NKI, cuyo
en los núcleos de las bloqueo no produce
astas posteriores. analgesia pero disminuye
en un 50% la hiperalgesia
provocada por una
Los inflamación experimental
neurotransmisores periférica.
principales

EL GLUTAMATO: principal
responsable en el desarrollo y
mantenimiento de la hiperalgesia.
El glutamato liberado en la
hendidura se une a receptores
NMDA ( entrada de Ca++, este
activa PKC y a la NO sintetasa que
forma NO)
 Mecanismos supramedulares del control del dolor
EL SISTEMA DESCENDENTE
INHIBIDOR DEL DOLOR :
Activado por estímulos como el
estrés agudo, la enfermedad que
provoca el dolor, el
comportamiento cognitivo y el
mismo dolor espontáneo o
experimental.

Una estimulación química o eléctrica

de la sustancia gris periacueductal da
respuestas autonómicas vinculadas
con la actitud de pelea o escape.

Áreas como: la corteza somato sensitiva

, sustancia gris periventricular, el
tálamo, hipotálamo sustancia gris
ventrolateral peri acueductal , el locus
coeruleus protuberancial y el núcleo
ventromedial.

En común : se encuentran conectados en serie

y tienen alta concentración de opioides
endógenos y de sus receptores.
 Mecanismos supramedulares del control del
dolor
SISTEMA DESCENDENTE FACILITADOR
DEL DOLOR:
Sometido a estimulación eléctrica o
química en el núcleo ventromedial
puede originar la facilitación de la
transmisión nociceptiva a nivel
medular.

Estos dos sistemas operan facilitando al

individuo la percepción del dolor y su
reconocimiento para poner en
funcionamiento los comportamientos
mas adecuados para cada momento.
 CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA DEL DOLOR

A nivel somático superficial y profundo puede

producirse dolor experimental o clínico mediante
traumatismos (pinchazo, corte, pinzamiento etc.) que
estimulan MECANORRECEPTORES.
DOLOR SOMATICO

La estimulación con temperaturas muy altas ( mayores a

55°c) o muy bajas (por debajo de 5°c) despierta dolor por
activación de TERMONOCICEPTORES.

Los que responden a estímulos mecánicos, términos y químicos son los

NOCICEPTORS POLIMODALES.
 Clasificación fisiopatológica del dolor

Receptores que responden a|

estímulos químicos son
RECEPTORES SILENCIOSOS O
DORMIDOS que tienen gran
importancia para la comprensión
del dolor de la inflamación.

Los nociceptores son de esencialmente

de función aferente pero también son
neuroefectoras activados por
sustancias liberadas en el foco de la
lesión, en el SNC liberan mediadores
almacenados ( SUSTANCIA P ) para
amplificar la señal

Genera vasodilatación , aumento de

permeabilidad, edema y quimio taxis de
leucocitos , plaquetas y especies reactivas de
oxígeno contribuyen a una reacción
inflamatoria, la reacción es captada por los
receptores polimodales y hace que aumente la
percepción dolorosa ( FUNDAMENTO DEL
COMPONENTE DE LA HIPERALGESIA)
Clasificación del Dolor

Somático Visceral

Neuropático Funcional
 Dolor Somático

Se da por estimulación de
receptores

Mecanorreceptores
Termoreceptores
Nociceptores polimodales
Receptores silenciosos
 Dolor visceral
LA DISTENCION
• Espontánea o experimental de
vísceras huecas que se agrava
periódicamente con ondas de
contracción de cada órgano
aumentan la presión
intraluminal esta es la base del
dolor cólico.

ISQUEMIA
• Miocárdica
• Músculo estriado e
INFLAMACION intestino (
• Apéndice inflamado claudicación
intermitente y
angina intestinal).
Dolor Somático vs. Visceral
 Dolor neuropático

Agresiones después de haber cesado su acción y curado la lesión inicial , desencadenan un dolor de
intensidad variable , cuya evolución suele ser crónica a lo largo de meses, años e incluso décadas
con gran repercusión psicológica este DOLOR ES LLAMADO NEUROPATICO.
Etiología
 Dolor neuropático

En algunos pacientes es En algunos casos se puede

permanente y en otros intermitente
, en episodios de variada intensidad
Diagnóstico y duración. El dolor de base puede
sufrir refuerzos paroxísticos como
llamaradas muy frecuentes en las
lesiones talámicas.
establecer la causa desencadenante
del dolor, que se percibe como
originado en la piel, músculos y
huesos. El dolor de la piel puede
describirse como urente, cortante,
punzante o transfixiante.

Se debe a la lesión de las vías En ocasiones la lesión nerviosa es

nerviosas en una región
determinada que puede dar como
resultado paradójico la coexistencia
de dolor de un dolor junto con un
déficit para otros tipos de
sensibilidad.
evidente provocando un dolor
fantasma, neuralgia.
La lesión es inaparente o
desproporcionada con la intensidad
del dolor que produce.
 Dolor neuropático
La lesión de las vías de conducción del dolor
también puede ser central como el infarto
talámico /dolor talámico). Este dolor carece
Diagnóstico de utilidad ya que se debe a una lesión que
interrumpe una vía y deja desconectada
un grupo de neuronas → DOLOR DE
DESAFERENTACION.

Como podía imaginarse la falta de lesión tisular

no responde a los analgésicos pero si a algunos
La estructura nerviosa se activa en
psicofármacos cuyo mecanismo de acción reside
forma espontánea y no requiere la
en modificaciones de la liberación y la
participación de un estimulo externo
recaptación de neurotransmisores y a técnicas de
para originar la señal de dolor.
neuroestimulación que activan sistemas
antinociceptivos endógenos.

Tiene una topografía regional que no siempre

respeta la distribución anatómica conocida como
propia de un nervio, plexo ni raíz.
 Dolor neuropático
Diagnóstico
A diferencia de los dolores provocados por una
agresión tisular, una lesión nerviosa promotora
de un dolor neuropatico puede ser seguida
durante semanas o meses por trastornos tróficos
importantes en la estructura y la función de la
piel y los anexos , la microcirculación, los huesos
etc. en la que se asienta lo cual conforman un
cuadro de DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA .
Por datos que proporciona la observación clínica
y experimental se sabe que en la génesis y
mantenimiento del dolor neuropático participa el
sistema simpático en especial los receptores α2.
Le acompañan 3 sensaciones anómalas por los estímulos
aplicados en aéreas indemnes :
-ALODINIA, MECANICA Y TERMICA: provocado por estimulo
mecánico, térmico que en condiciones habituales es inocuo.
-HIPERALGESIA MECANICA Y TERMICA: es el descenso del
umbral perceptivo para estímulos dolorosos que provoca una
facilitación en la producción del dolor.
-HIPERPATIA: alteración del SNC en la que se eleva el lumbral
para el dolor, y una vez alcanzado desencadena un dolor Max
sin relación con la intensidad del estimulo empleado.
 Enfermedad de Sudeck

Dolencia multisintomática y
Distrofia simpático refleja (DSR) o
multisistémica que suele afectar a una o
síndrome regional doloroso complejo
más extremidades, pero pudiera afectar a
(SRDC).
cualquier parte del cuerpo.

El sistema simpático se mantiene

hiperactivo todo el tiempo. Teóricamente,
esta actividad sostenida del simpático en
50% por traumatismos, 25% etiología el lugar de la lesión causa una respuesta
desconocida. inflamatoria que hace que los vasos
sanguíneos tengan espasmos continuos,
produciéndose así más inflamación y
dolor.

Dg. clínica y exploración.

•Se utilizan los criterios de Budapest con alta
sensibilidad y baja especificidad y los criterios
modificados según Harden y Bruehl son más
específicos.
Tratar dolor y fisioterapia.
 Dolor funcional o psicogénico
Debe tenerse siempre
presente que el
Son dolores que se sufrimiento de estos
observan a menudo en pacientes es tan real como
clínica y carecen de el provocado por lesiones
sustrato estructural anatómicas y se lo debe
evidenciable tratar como tal.

Muchas personas lo sufren

de vez en cuando pero no
tiene una causa clara
demostrable porque su Se lo relaciona con : neurosis,
trivialidad y fugacidad hipocondría, trastornos
hacen innecesario somatomorfes.
cualquier intento de
estudio etiológico.
 Semiología del dolor
SISTEMATIZAR EL INTERROGATORIO DEL
Interrogatorio DOLOR.
- relaciones
del dolor con
otros
síntomas.
NTIGÜEDAD
Maniobras
físicas
percutorias
o
OCALIZACIÓN
palpatorias
→ mitigan o
exacerban.

Anamnesis IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN

ARÁCTER

Anamnesis cuidadosa con el NTENSIDAD

paciente permite precisar la
interpretación del dolor y su
significado. TENUACIÓN O AGRAVACIÓN
 Antigüedad

Presenta duración corta

y las circunstancias que
Dolor agudo
lo desencadenan suelen Taquicardia
ser claras

Dolores mas o menos

Dimensión temporal Dolor paroxístico
intensos

Pueden durar hasta Migraña

Dolor crónico meses, no suelen tener
causa evidente.

Lumbalgias
 Localización
Dolor de tipo
Tórax
somático

Dolor visceral
Órgano y
proceso que lo Abdomen
afecta
Dolor parietal

Región lumbar Dolor referido

 Semiología del dolor localización

• Limites imprecisos, localizado en la línea media o a ambos lados y

no hay contractura de la pared abdominal.
DOLOR VISCERAL • El paciente suele estar inquieto, los cambios de posición en la
cama o movimientos respiratorios no lo agravan y a veces la
compresión mitiga el dolor.

• Originado en estructuras superficiales , características precisas de

dolores somáticos aparece una contractura muscular de
mecanismo reflejo imposible de relajar con voluntad o distracción
DOLOR PARIETAL del paciente.
• La respiración acentúa el dolor al igual que movimientos
pequeños, el paciente se presenta inmóvil como pegado a su
cama.

• lumbalgias, afecciones genitourinarias, retroperitoneales,

DOLOR LUMBAR gastrointestinales y la disección de aneurismas de la aorta
abdominal.
 Irradiación o propagación

Dolor puede quedar circunscrito

a su punto de origen o extenderse
a regiones más o menos distantes.

Pancreatitis aguda
Sugiere a veces la estructura
afectada.

Ejemplos:

• Compresión de 5ta raíz lumbar.

• Pancreatitis,
• Colecistitis aguada.

Cólico renal
 Carácter
Conjunto de rasgos o circunstancias que da a conocer las cosas y que se distingue de los
demás.

Lancinante o en Urente o quemante

puntada

Pleuritis Ulcera gastro-duodenal

Constrictivo u
opresivo

Angina de pecho

Transfixiante

Pancreatitis aguda
Sordo Cáncer Cólico

Cólico Biliar
Exquisito

Fulgurante
Polineuritis

Gravativo
Desgarrante

Terebrante o
taladrante
Odontalgia

Pulsátil Hepatomegalia
Intensidad Leve

Moderado

Escala nominal
Dependencia de la
medición según el
Intenso
percepción del
paciente
Escala visual análoga

Ausente
 SEMIOLOGIA DEL DOLOR INTENSIDAD

Escala nominal Escala visual análoga

• Se utiliza una serie discontinua de
palabras de denominaciones de fácil
comprensión, para los pacientes , como
dolor leve, moderado intenso y ausente
como que desaparece.
• Donde se le ofrece al paciente una recta
horizontal de 10cm con divisiones de 1 cm
pidiéndole al paciente que marque en que punto
se encuentra su dolor, en el extremo derecho
(10 seria lo Max) y en el extremo izquierdo (0) la
ausencia de dolor.
• Escala facial del dolor de Wong-Baker.

• Escala de las nueve caras.

 Atenuación o agravación del dolor
Circunstancias
en las que
aparece el dolor

Factores
agravantes o
atenuantes

Datos
importantes en Epigastralgia urente
la anamnesis

Junto a las situaciones espontáneas de agravación se

puede emplear maniobras de provocación.
 Reposo: Cuadros
inflamatorios
intrabdominales.

Posición sentado:
Páncreas.

Alivian el dolor

Alimentación: Úlcera
péptica.

Vómito: obstrucción
intestinal, úlcera
péptica.
Movimientos: Focos
inflamatorios
intrabdominales.

Inspiración: Colecistitis
Agravan el dolor
Aguda.

Alimentación:
Obstrucción intestinal,
pancreatitis.
 Gastritis

• Brusca
A

• Epigastrio
L

• Hipocondrio izquierdo
I

• Carácter: urente-
C • Concomitantes: Náuseas.

• Leve a severa
I

• Agravantes: comidas copiosas, alto contenido graso,

A consumo de leche, cítricos y alcohol.
Úlcera péptica/ úlcera perforada

•Brusca
A

•Epigastrio
L

•Cuadrante superior izquierdo.

I

•Carácter: urente
•Concomitantes: Pirosis, gases, llenura post- prandial, sangre oculta en heces, insomnio.
C

•Leve a severa.
I

•Agravantes: comidas copiosas, alto contenido graso, consumo de leche, cítricos y

alcohol.
A
 Dolor páncreas

• Traumática, pacientes con colelitiasis o U. péptica.

A

• Epigastrio
L

• “en hemicinturón”, hacia franco izq. Y espalda.

I

• Carácter: punzante.
C • Concomitantes: Sudoración, náuseas, taquicardia, vómitos.

• Moderada.
I

• Atenuantes: ayuno, anticolinérgicos.

A • Agravantes: consumo de grasas.
 Apendicitis aguda

• Rápido y gradual.
A

• R. periumbilical, posteriormente se localiza en fosa ilíaca derecha. Signo de Mc-Burney y Blumberg positivos.
L

• Fosa Ilíaca derecha.

I
• Carácter: punzante.
• Concomitantes:
• No complicada: leucocitosis, tacto rectal doloroso.
C • Complicada: peritonitis.

• Fuerte

• Atenuantes: Flexión caderas, muslo derecho flexionado.

• Agravantes: caminar, toser, movimientos súbitos.
A
Gracias
Fiebre

HENRY CABALLERO
 Temperatura es el equilibrio entre:
 producción de energía en forma de calor por los tejidos
vivos ( ej. Músculo e hígado→ Termogénesis.
 Pérdida de esta al medio ambiente a través de rayos
infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los
pulmones.

 Regulación→ interacción de respuestas autonómicas,

endocrinas y de comportamiento dirigidas por
neuronas termo sensibles ( reg. Pre óptica, el
hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes).
 Puede intercambiarse pasivamente energía con el
ambiente.
Termorregulación

 Temperatura corporal central ( temperatura de la sangre en la

aurícula derecha)→ 37°C variaciones no mayores a 0,6°C.
 Condiciones fisiológicas.
 Temperatura Vasodilatación
corporal Aumento de la Disipa calor por
cutánea sudoración convección y
central se
eleva. evaporación,
respectivamente.

Aumenta
producción de Atenúa su Si estrés por frío
Temperatura calor. pérdida por es intenso
corporal central disminución de •Genera
•Por incremento
desciende. insensible del tono la sudoración y escalofríos =
muscular. vasoconstricció incremento de la
n. producción de
calor.
 Definición

 Fiebre: elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los

valores normales ( >37.5°C en cavidad oral) debido a la reprogramación
de los centros termorreguladores hipotalámicos, medida por citosinas en
respuesta a un estímulo pirogénico exógeno ( capaz de producir calor).
 T° Matinal >37.2°C y los vespertinos >37.7°C.
 >41.5°C → hiperpirexia.
 pacientes añosos , deterioro de función cardíaca y shock → >37.2°C (oral)o
>37.9°C ( rectal).
Neuronas de la región pre Permite cambios diurnos ,
óptica y del hipotálamo ritmo circadiano(adquiere
anterior → reciben en primeros años de
información de termo vida)→ 36°C al amanecer
receptores de la piel y la hasta 37,5°C al caer la
médula espinal. tarde.
Mecanismos de
Vía multisináptica, desde termorregulación regidos
haz espinotalámico por SNC, son involuntarios y
automáticos.
Pasa formación reticular Finalizan en centros
del tronco cerebral. hipotalámicos.
Las variaciones
circadianas ocurren
incluso en episodios
febriles.
Pueden aparecer
variaciones con
temperatura normal con
la ingesta de alimentos,
ovulación y ejercicio físico
violento.
Seres humanos participan
de termorregulación→ con
vestimenta, ingesta de
alimentos, calefacción o
refrigeración de
ambientes.
 Hipotermia : temperatura corporal central <35°C.
 Puede ocurrir en forma accidental:
 por exposición a una temperatura ambiental baja
 una condición de enfermedad ( sepsis, shock, mixedema).
 consumo de drogas ( alcohol, psicofármacos, anestésicos,
marihuana).
Fisiopatología
 Temperatura elevada

 Afectación de síntesis de ácidos nucleicos y

proteínas hasta la permeabilidad de la membrana
celular.
 Afecta la concentración citoplasmática de iones.
 Temperaturas muy altas pueden dañar el SNC y
otros sistemas orgánicos.
 Diagnóstico diferencial
Fiebre Hipertermia
Mecanismos de Conservados Alterados
control
Hipotálamo T° corporal Normo térmico
Ciclo circadiano Conservado Ausente, producción
de calor excede a la
pérdida

Antipiréticos Efectivos No efectivos

Sudoración Presente Ausente
Proceso Infeccioso Algunas veces No.
No mecanismo de
defensa.
No liberación. de
citoquinas.
Causas de hipertermia

 Ejercicio físico.
 Golpe de calor.
 Hipertermia maligna de la anestesia.
 Síndrome neuroléptico maligno ( haloperidol).
 Hipertermia hormonal ( ej. Tirotoxicosis,
feocromocitoma).
 Hipertermia hipotalámica por accidente
cerebrovascular.
 Otras: deshidratación, uso de anticolinérgicos,
consumo de drogas recreacionales (ej. Alcohol,
anfetaminas, cocaína).
Temperatura corporal en
diferentes condiciones
Tipos y clasificación

 Los patrones de fiebre son inespecíficos; en general

no permiten orientar el diagnóstico diferencial.
 No existe un patrón que pueda usarse para
descartar una causa no infecciosa.
 Mantienen importancia en pocas infecciones
adquiridas en la comunidad.
 Ej. Paludismo.
 Controlar la curva térmica ayuda a evaluación de
tratamiento.
 Desaparición ( defervescencia)= buena respuesta
terapeútica.
 Ejemplos:

• Variación diurna máxima de fiebre por la

TBC miliar mañana en lugar de la tarde.
• Invierte ritmo circadiano.

Still, endocarditis infecciosa

de válvulas derechas por
gonococo, Kala-azar ( • Dos picos de fiebre en el mismo día.
Leismaniasis visceral, en
zonas endémicas).

Enfermedades bacterianas, • Fiebre intermitente, héctica o séptica.

abscesos, TBC miliar y • Elevaciones térmicas que retornan a los valores
linfomas. normales, durante cada día de fiebre.
 Semiología

 La manifestación cardinal de la fiebre es la

elevación de la temperatura corporal normal entre
1°C y 4°C.
 Para detectar la fiebre se pueden realizar las
mediciones de la temperatura en cavidad bucal,
conducto auditivo externo, axila y recto.
 Menos fidedigno en la axila.
 Recordar

>37.5°C • Febrícula

>38°C • Fiebre leve

38-39°C • Fiebre moderada

>40°C • Fiebre alta

>41°C • Hiperpirexia

>42°C • Incompatible con la vida

Percepción varia entre
individuos.
Resumen
 Interpretación clínica y enfoque
diagnóstico

Fiebre aguda Fiebre prolongada

- Mayoría de veces - Dura más de 15 días.
manifestación de - Independiente de que se
enfermedad común. conozca su etiología.
- Infecciones de VAS, - Puede confundirse con la
infecciones de piel y partes FOD.
blandas, infección urinaria y
neumonía.
- Elevación no se correlaciona
con la gravedad.
- Magnitud= intensidad de
inflamación.
- Más alta o con picos en
horario vespertino.
 Asociaciones de fiebre
Síndrome meníngeo mínimo • Fiebre con cefalea y confusión mental

• Fiebre de comienzo súbito asociada con lesiones purpuricas y/o

petequiales en la piel y mucosas→ meningococcemia
Sd. Waterhouse-Friderichsen.
• Si + hipotensión temprana y progreso a púrpura fulminante
→necrosis hemorrágica de órganos vitales( gland. Suprarrenales).

Meningitis bacteriana/endocarditis
• Fiebre con petequias en el fondo de saco conjuntival.
infecciosa

• Fiebre con escalofríos + hipotensión arterial y alteraciones del

Bacteriemia
sensorio.

• Enfermo esplenectomizado o neutropénico es una emergencia

Emergencia médica
médica.
 FOD

 Temperatura mínima de 38,3°C.

 Duración mayor o igual a 3 semanas.
 Requiere anamnesis concienzuda, examen físico
completo y reiterado. Investigación de cualquier
pista diagnóstica.
 Etiología
 Infecciones ( 30-40%)
 Neoplasias ( 20-30%)
 Enfermedades del colágeno ( 10-20%)
 Otras patologías (15-20%)
 Clasificación

Clásica

•Cumple criterios clásicos

Nosocomial

•Fiebre igual o mayor a 38,3°C.

•Aparece varias veces en paciente internado que no tenía infección.
•No establece etiología tras 3 días de estudios; que concluyen en toma de cultivos.
•Sospecha: dispositivos intravasculares, fármacos y enf. Tromboembólica venosa.

Neutropénica

•Fiebre igual o mayor a 38,3°C, en un enfermo neutropénico.

•Sin evidencia de clínicas de foco infeccioso después de 3 días y con cultivos negativos incubados por lo
menos 2 días.
•Tratar como infectados.

Asociada a VIH

•Fiebre mayor o igual a 38,3°C en varias ocasiones en paciente con serología positiva para HIV.
•Dura más de 4 semanas en paciente ambulatorio o más de 3 días en internado.
•No se logra un dg. Etiológico, a pesar de 3 días internado y cultivos de 2 días.
•T CD4 muy bajos (40-160xmm3).
•75% causa infecciosa.
•Mycobacterium avium o M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus.
•No infecciosas: linfoma y fármacos.
Causas de FOD
Diagnóstico
 Fiebre en paciente
inmunocomprometido

En cada episodio febril puede coexistir más

Puede ser la manifestación más importante
de un foco infeccioso y más de una
y muchas veces la única.
etiología.

Evaluar:
•Tipo, duración y gravedad del defecto inmunológico.
•Microrganismos y territorios anatómicos específicos.
•Ej. Defecto en función fagocítica ( neutropenia)
•Defecto en inmunidad celular (SIDA).
Si inmunosupresión es profunda, la infección •Defecto en inmunidad humoral ( inmunodeficiencia
puede ser grave y no tener fiebre. común variable).
•Concomitancia de más de un defecto en mecanismos
de defensa.
•Evaluación rápida y urgente administración de TTO.
Antimicrobiano empírico.
Gracias
 DISNEA
-HENRY CABALLERO
 DEFINICIÓN

Estímulo O=K x En
transmitido por
neuronas • O= magnitud
“Es la aferentes→ de la
conciencia de centros sensación
respiración reguladores el • K=constante
Latín- desagradable y Tiene SNC umbral
“dificultada en la laboriosa, subjetividad de • →2do • E=estímulo
respiración”. secundaria al percepción. tiempo productor
incremento del impresión creciente
trabajo sensorial es • N=valor
respiratorio”. comparada exponente (
con estímulos diferente en
anteriores = cada
percepción. individuo).

Importante determinar el
significado real de este
síntoma en el paciente.
 Me falta el aire Se me cierra el pecho No puedo respirar.

Todas las personas experimenta disnea tras ejercicio

desproporcionado a su entrenamiento.
• Patológico si aparece en reposo.
• Patológico si en individuos entrenados aparece al ejercicio moderado.

Me ahogo No puedo tomar todo el aire Tengo fatiga

que quiero.
Es una sensación consciente y desagradable de respiración anormal
( respiración dificultosa y trabajosa ). La sensación de disnea puede producirse en ausencia de enfermedad
ante el esfuerzo intenso.

-Su vinculación con la actividad física es útil.

-Para considerar a la disnea como anormal cuando ocurre en reposo o con niveles de esfuerzo previamente
bien tolerados en condiciones de normalidad fisiológica es necesario un incremento de la demanda
ventilatoria para que se produzca el síntoma, pero un paciente con limitaciones previas refiere disnea ante
incrementos pequeños de necesidades ventilatorias.

Puede afirmarse que la disnea se presenta cuando los requerimientos metabólicos ( consumo de O 2 o
producción de CO 2 ) son desproporcionados respecto de la capacidad de respuesta ventilatoria del
paciente y que como consecuencia de este desequilibrio la respiración se torna difícil, incomoda o forzada.
 FISIOPATOLOGÍA

• Es el resultado del incremento

del trabajo respiratorio y de la
disfunción de los músculos
respiratorios.
• Consecuencia del trabajo
mecánico respiratorio
necesario para superar la
resistencia elástica del pulmón,
la resistencia al flujo aéreo de
las vías respiratorias y la
fricción tisular
 FISIOPATOLOGÍA

La disnea es una función de

esfuerzo realizado para
respirar.

Se sabe que la sensación

esta claramente vinculada
a hipercapnia, hipoxia, el
aumento del trabajo
respiratorio y factores
psicológicos.

La corteza motora y el
tronco cerebral generan
eferencias a la corteza
sensorial para el comando
de la musculatura
respiratoria.
 FISIOPATOLOGÍA

Es probable que la sensación de falta de aire se

La corteza sensorial sensa estos input como origine en el aumento de la actividad motora del
esfuerzo tronco cerebral y en los quimiorreceptores
carotideos y aórticos.

Se conocen 3 tipos de receptores pulmonares

involucrados con la sensación de disnea:
• 1) Receptores al estiramiento de la pequeña vía
Estos quimiorreceptores son muy sensibles al aérea que se estimulan con la insuflación
descenso de PaO2 y aumento de PaCO2 y de los pulmonar.
hidrogeniones lo que provoca un aumento de la 2) Receptores a gases o a partículas irritantes de
frecuencia y profundidad respiratoria las vías aéreas de grueso calibre.
3) Receptores J del intersticio, sensibles a la
distención congestión de los vasos pulmonares.
 ETIOPATOGENIA

TRASTORNOS CARDIOLOGICOS : De origen miocárdico o valvular son comunes la

disminución del volumen minuto y el aumento consecuente de los volúmenes y presiones
en fin de diástole que incrementan en forma retrograda las presiones en el sistema venoso
pulmonar y pueden generar congestión pasiva y/o edema intersticial o alveolar pulmonar.

TRASTORNOS PULMONARES
Si se presenta obstrucción en el flujo aéreo habrá un aumento de la resistencia al flujo y con
alteraciones de la relación V/Q y aumento del gradiente alveolo arterial de O2 (PAaO2 ) que
originan hipoxemia y aumento del estimulo respiratorio.
• En los cuadros pulmonares restrictivos también se altera V/Q esto se debe a la
disminución de la distensibilidad y del volumen pulmonar y de la capacidad vital.
• En los cuadros de obstrucción de la circulación pulmonar hay un aumento del espacio
muerto en relación con el volumen corriente VD/VT.
 ETIOPATOGENIA

CUADROS ANEMICOS
• La disnea secundaria a estos cuadros surge de la disminución de la capacidad de la sangre
para transportar O2 por caída de los niveles de hemoglobina y en consecuencia de los
contenidos arteriales de O2 ( CaO2)

HIPOTENSION Y SHOCK
• La disnea se asocia con la disminución del transporte de O2 por caída de CaO2 en la
hemorragias y por deterioro del VM en los cuadros cardiogenicos.
• El frecuento hipoflujo en estos casos genera disfunción de la musculatura respiratoria y
perdida de la eficiencia contráctil hacer frente a mayores necesidades ventilatorias como en
la acidosis láctica secundaria al hipoflujo sistémico y anaerobiosis

OBESIDAD GRAVE
La disnea de esfuerzo de la obesidad se debe a fenómenos restrictivos y a mayor trabajo
muscular necesario para movilizar una masa corporal muy aumentada
 ETIOPATOGENIA

SEDENTARISMO Y REPOSO PROLONGADO

• Disminuyen la tolerancia al esfuerzo al deteriorar la eficacia de todo el sistema de
transporte y extracción de O2. en estas situaciones es evidente la disminución de la
capacidad de aumentar el VM y el consumo de O2 máximo y el descenso del umbral
anaerobio

TRASTORNOS PSICOLOGICOS.
• por ansiedad, es común la presencia de hiperventilación, hipocapnia y alcalosis.
CLASIFICACIÓN Y FORMAS CLÍNICAS

GRADO I
GRADO II
Disnea que aparece ante los
Disnea que surge frente a
grandes esfuerzos o esfuerzos
mayores que los habituales ( esfuerzos moderados o
habituales ( caminar, subir un
correr, subir varios pisos de
escalera ) piso de escalera)

GRADO III
Disnea que se presenta ante GRADO IV
esfuerzos leves o menores que los
habituales ( higienizarse, vestirse o Disnea de reposo
comer )
 CLASIFICACIÓN Y FORMAS
CLINICAS

PRESENTACION AGUDA
Suele asociarse con falla aguda ventricular izquierda, crisis de
broncoespasmo, neumonía , tromboembolismo pulmonar , neumotórax o
trastornos por ansiedad, pacientes politraumatizados

PRESENTACION CRONICA
A menudo están vinculados con enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas (EPOC), insuficiencia cardiaca crónica estados anémicos,
obesidad, derrames pleurales, ascitis, embarazo y ansiedad.

Disnea asociada a sibilancias

Manifestación de asma bronquial , obstrucción alta de la vía aérea, de
cuerpos extraños traqueo bronquiales , de EPOC de falla ventricular
izquierda ( asma cardiaca) y de asma complicada con neumonía o
barotrauma.
 CLASIFICACIÓN Y FORMAS
CLÍNICAS

DISNEA DE ESFUERZO
enfermedades orgánicas cardiacas, pulmonares( pacientes con EPOC),
anemia, obesidad, ascitis o alteraciones de la caja torácica

DISNEA DE REPOSO
asociados con edema pulmonar,TEP y con neumotórax

DISNEA ASOCIADA CON ALTERACIONES EN EL EXAMEN

NEUROLOGICO
Suele asociarse con el síndrome de Guillen-Barre, poliomielitis, miastenia
gravis, picadura de arañas ( viuda negra), botulismo, poliomielitis, intoxicación
por organofosforados y enfermedades degenerativas
 CLASIFICACIÓN Y FORMAS
CLÍNICAS

PRESENCIA DE ORTOPNEA
Sugerente de fracaso ventricular izquierdo y congestión pasiva pulmonar.

DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA

Se trata de un cuadro súbito que ocurre de 2 a 4 h después de conciliado
el sueño con bronco espasmo y tos ( asma cardiaco) y que se alivia de
manera luego del cambio de posición.

DISNEA CONCOMITANTE CON HEMOPTISIS

Indica hemorragia pulmonar y obliga a descartar TEP, tuberculosis,
bronquiectasias, carcinoma de pulmón, acceso pulmonar, granulomatosis de
Wegener y Síndrome de Goodpasture.
 CLASIFICACIÓN Y FORMAS
CLÍNICAS

DISNEA ASOCIADO CON DOLOR TORÁCICO

Neumotórax,TEP, insuficiencia coronaria ( infarto agudo de miocardio o
angina)

LA DISNEA QUE SE ALIVIA EN POSICION DE CUCLILLAS

sugiere tetralogía de Fallot.

LA PLATIPNEA
Es la disnea que aparece en posición de pie y que se alivia en el decúbito.
Se asocia con ortodesoxia ( hipoxemia arterial en posición de pie que
mejora en el decúbito)
 CLASIFICACIÓN Y FORMAS
CLÍNICAS

TREPOPNEA
Se manifiesta en el decúbito lateral, se debe a enfermedades unilaterales
de tórax que deterioran la relación V/Q en un determinado decúbito.

LA DISNEA SUBITA E INTENSA

Se instala en una determinada posición obliga a descartar mixoma
auricular y trombos de gran tamaño en la aurícula izquierda.
 EVALUACIÓN DE LA DISNEA
MEDIANTE ESC ALAS.

• Luego de detectado el
síntoma, se debe evaluar la
magnitud.

• Identificar un esfuerzo que

antes no producía disnea y
ahora sí lo hace.
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO

INFORMACION PROVENIENTE:
DE LA ANAMNESIS
PREGUNTAS:
EXAMEN FISICO El comienzo de la sensación de falta
¿Cuánto hace que se manifiesta la de aire, ¿fue gradual o súbito?
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS sensación de dificultad respiratoria?

¿Qué situaciones o esfuerzos se

¿qué otras molestias o síntomas
vinculan con la dificultad
respiratoria? acompañan al cuadro?
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS DE PACIENTES
CON DISNEA
• 1) Tipo de evolución: AGUDA O CRONICA.
• La disnea aguda debe ser siempre evaluada
como una situación de urgencia.
• 2) Clase funcional
• disnea de esfuerzo, disnea de reposo, ortopnea,
disnea paroxística nocturna.
• 3) Circunstancias desencadenantes
• 4) Antecedentes ( personales y familiares)
• 5) Síntomas asociados:
• TOS
• EXPECTORACION PURULENTA
• HEMOPTISIS
• DOLOR
• TORACICO
 EN DISNEA AGUDA

• Disnea aguda+ bradipnea espiratoria en paciente joven

+antecedente de atopia. Crisis asmática

• Disnea aguda + bradipnea inspiratoria+estridor en niño. Cuerpo extraño

• Disnea aguda + dolor torácico intenso en paciente joven sin Neumotórax

antecedentes.
espontáneo
• Disnea aguda + paciente con estado de reposo en cama por
tiempo prolongado + asimetría de los miembros inferiores. TVP

• Disnea aguda que despierta a un paciente con antecedentes Insuficiencia

cardíacos y mejora al incorporarse.
ventricular izquierda
 EN DISNEA CRÓNICA

Enfermedades
Enfermedades
cardiovasculares Anemia
pulmonares crónicas. crónicas.

Decondicionamiento Psicógena
 EXAMEN FÍSICO - INSPECCIÓN

• Tiraje • Ingurgitación yugular

• Uso de músculos accesorios • Edemas
• Forma de tórax • Abdomen
• Latidos
• Cianosis
 EXAMEN FÍSICO-PALPACIÓN

• Deformidades • Expansión de los vértices.

• Crepitaciones • Vibraciones vocales.
• Frémitos

• Expansión de bases
 EXAMEN FÍSICO-PERCUSIÓN

• Campos pulmonares • Bases pulmonares

• Sonoridad • Vértices pulmonares
• Timpanismo • Límite hepatopulmonar.
• Matidez
• Columna
 EXAMEN FÍSICO-AUSCULTACIÓN

• Auscultación • Estertores • Soplos

• Murmullo vesicular • Crepitantes • Tubarico

• Ruidos agregados • Subcrepitantes • pleurítico

• Roncus • burbuja • Frotes

• Sibilancias • Vibraciones vocales

HALLAZGOS EN AUSCULTACIÓN
HALLAZGOS EXAMEN FÍSICO Y
POSIBLES HALLAZGOS
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La solicitud de exámenes complementarios estará guiada por el diagnóstico

presuntivo que surge de la anamnesis y examen físico.
 CONCLUSIÓN

• La disnea es un síntoma que genera alarma.

• Responde a alteraciones benignas o patologías
potencialmente mortales.
• Para valoración adecuada es importante anamnesis
examen físico, solicitud de los exámenes complementarios
pertinentes y la instauración terapéutica correcta (
fisiopatológia y etiología).
•
GRACIAS
HENRY CABALLERO
Cianosis
 CIANOSIS
Definición
Es la coloración azulada de la piel y
mucosas.

Fisiopatología
 Hemoglobina reducida es 5g/dl o
mayor en la sangre capilar.
 Indica defecto del transporte de
O2.
 El oxígeno es poco soluble en agua
y difunde con facilidad en
membranas lipofílicas.

Sistema circulatorio y
compuestos transportadores
 HEMOGLOBINA
ESTRUCTURA TIPOS

DESOXIHEMOGLOBINA TIENE 500 VECES MENOS AFINIDAD QUE LA OXIHb.

Video de fisiología respiratoria
Curva de disociación de la
hemoglobina

Factores que desplazan la curva

hacia la derecha:
Presión de
descarga
Presión de carga • Efecto Bohr

Tejido Alveolo • Efecto térmico.

• Efecto de los fosfatos.
Disminuye la afinidad de la Hb por
el oxígeno.
Transporte de oxígeno hacia los tejidos
 Transporte del oxígeno hacia los
tejidos
El transporte de oxigeno
depende:
• Las funciones pulmonar y cardiovascular.
• Los cambios en la curva de disociación
de la oxiHb.
• Y la P50.

• Condiciones de reposo:
• 70ml de sangre por latidos
• Gasto o volumen minuto cardiaco
• 5000 ml /min.
La mitocondria consumen el 90% de O 2.
 TRANSPORTE DE OXIGENO

Conclusiones:
Se consume ¼ del oxigeno disponible: de 1000
consumo 250
750 quedan en la sangre venosa.
Oxigeno mínimo: 150- 200 ml presión de O2
compatible con la difusión (20 – 30 mmHg)
 Velocidad circulatoria y extracción
de oxígeno.
En los tejidos disminuye.

Relación volumen minuto circulatorio/cardiaco

(V/Q)= 4L/min/5L/min=0.8
Velocidad circulatoria depende:
• Flujo
• área de sección del segmento vascular

• Menor velocidad favorece al proceso de intercambio

• Ley de Poiseuille. El flujo sanguíneo y la velocidad de circulación
• Viscosidad depende del hematocrito
• y el carácter del flujo.
 Semiología

• Búsqueda debe hacerse con buena luz

natural y nunca con luz artificial.
• Vitropresión.
Cianosis crónica

Signos específicos:

 Poliglobulia, consecuencia de la hipoxia crónica y factor

atribuyente a la aparición de la cianosis.
 Acropaquia
 Trastornos de coagulación
 La probabilidad de embolias cerebrales es mayor en los
casos de defectos septales congénitos.
 Clasificación

 Desde el punto de vista clínico, y de acuerdo con el mecanismo de

instauración, se reconoce tres tipos fundamentales de cianosis.

 Promedio de la instauración arterial (Hb reducida en la sangre arterial)

y la instauración venosa ( Hb reducida en la sangre venosa).
Central Periférica

 En condiciones normales:
 Instauración arterial con una saturación del 97% es de 0,45g/dl
 Instauración venosa con una saturación del 75% es de 3,75 g/dl.
 El promedio de la suma de estos dos valores es de 2,10g/dl. De Hb
reducida en la sangre capilar.
 CENTRAL PERIFERICA MIXTA DIFERENCIAL
Es universal Regiones acrales Mezcla de Compromete los
Labios, regiones malares, lengua, instauración miembros
mucosa bucal. arterial y inferiores pero
venosa no los superiores
ni la cara.

Insaturada por la Hipoxemia o No afecta a las mucosas Pueden

alteraciones de la Hb. asociase a
insuficiencia
cardiaca.
En el pulmón, el flujo de oxigeno . Mejora con el calor o el masaje

La disminución de la saturación No presenta poliglobulia ni acropaquia

arterial de O2 con extracción tisular No se modifica con la administración de
conservadas es la causa mas oxígeno
frecuente.
Se produce por extracción excesiva de
oxigeno de los tejidos con saturación arterial
normal.
Localizada: un retardo circulatorio periférico.
Generalizada cuando se halla involucrada una
caída de VM cardiaco
 CARDIOPATIAS CON CIANOSIS
En algunos pacientes con cardiopatías cianóticas, en general congénitas.

Tetralogía de fallot
Estenosis pulmonar
Cabalgamiento de la
aorta
Hipertrofia ventricular
derecha
Comunicación
interventricular
 Anomalía de Ebstein
• Presencia de valvas tricúspides alteradas
excesivamente largas que hacen
pequeño al ventrículo derecho y
agrandan la aurículas derecha.
• Comunicación interauricular .

Transposición de los
grandes vasos
La aorta nace del ventrículo derecho y la
arteria pulmonar del izquierdo.
 Complejo de Eisenmenger o enfermedad
cianosante tardía.
Existencia de grandes comunicaciones auriculares o
ventriculares que durante cierto tiempo ocurren de
izquierda a derecha pero luego al desarrollarse
hipertensión pulmonar lo hacen en sentido inverso.
Cianosis mixta.

Instauración arterial creada por el Shunt.

Poliglobulia

Insuficiencia cardiaca
 Metahemoglobinemias y hemoglobinas
anormales.
Se produce por la oxidación del F2+ de la hemoglobina al Fe3+

La meta hemoglobina tiene una enorme afinidad por el

Una concentración de metaHb mayor al 50% es incompatible con la vida.

Concentración de metaHb = 0,5 a 1 g/dl

Metahemoglobinemia. Congénita

La Hb anómalas con alta afinidad por el oxígeno, como la Hb Zurich o la Hb

Andrews- Minneapolis, desplazan la curva de disocacion de la oxiHb a la
izquierda,

Hb Kansas.
 Poliglobulia y policitemia.

Ley de Poiseuille

La causa mas importante de

poliglobulia es la hipoxemia
consecuencia de enfermedades
pulmonares

La policitemia es un trastorno mieloproliferativo provocado por la expansión

de clones de stem cell asociadas con anomalías cromosómicas trisomía 8.
 Anamnesis
Búsqueda de antecedentes de enfermedades broncopulmonares ( cianosis central) y cardíacas (cianosis periférica o
mixta), también debe investigarse la ingesta de nitratos.

Examen físico y complementarios

Central Periférica
Aparato respiratorio Aparato cardiovascular
Hipoxemia. shock insuficiencia cardiaca o taponamiento
Embolia pulmonar Cianosis periférica localizada que compromete un
miembro.
Bronquitis crónica Cianosis periférica generalizada pedir un
electrocardiograma y un ecocardiograma.
Neumonía Hemograma, para descartar poliglobulia
Radiografía del tórax Diagnostico no claro, espectroscopia.
Análisis de los gases en sangre arterial.
Gracias
EDEMA
Henry caballero

https://youtu.be/6ecmOuCIoNc
 DEFINICIÓN
Es la acumulación excesiva de fluido
(agua y sal) en la células, tejidos o
cavidades serosas del cuerpo.
El localizado obedecen a alteraciones
de componentes de LA LEY DE
STARLING que regula el intercambio
de líquidos entre el vascular e
intersticial a través de la membrana
capilar
Pueden ser localizado o
generalizado
Los generalizados, acumulación
excesiva de agua en el espacio
extravascular ( intersticial), asociado
invariable con retención renal de
SODIO –AGUA.
FISIOPATOLOGÍA

ESPACIO
EXTRACELULAR
AGUA TOTAL 40·%
60% DE LA
MASA
CORPORAL
TOTAL

LIQUIDO
INTERSTICIAL
20%

VALORES
 FISIOPATOLOGIA
FUERZAS DE STARLING

Intervienen la presión hidrostática capilar junto

d
a presión oncótica del espacio tisular

Permeabilidad del capilar esta alteración

Junto a ellas se jerarquiza la intervención del facilitara el traspaso de moléculas como las
sistema linfático. proteicas a las que normalmente es
impermeable
 FISIOPATOLOGIA- FUERZAS DE STARLING

Presión hidrostática del capilar: 35mmhg en la rama arterial y 10 en la venosa.

Presión tisular: 5mmhg expresa la presión mecánica del liquido intersticial y la

resistencia a la distención tisular.

La presión trasmural: diferencia entre la presión hidrostática capilar y tisular.

Presión oncotica eficaz : diferencia entre la plasmática ( 25mmhg) y la

intersticial ( 1mmhg ).

Presión de filtración en el capilar arterial: 6mmhg

En el extremo venoso una presión de reabsorción: -19mmhg

Presión hidrostática puede alcanzar al estar de pie por un tiempo prolongado:

80mmhg

Existe una gradiente de 1,5 mmhg que favorece la filtración hacia el intersticio
que se filtra de vuelta a la circulación general por los vasos linfáticos.
 FISIOPATOLOGIA
FUERZAS DE STARLING
ALTERACION DE CUALQUIERA DE SUS FACTORES
(EDEMA)

POR DISMINUCION DE LA REABSORCION DEBIDO AL AUMENTO

DE LA PRESION VENOSA

POR AUMENTO EN LA FILTRACION A CAUSA DE LA DISMINUCION

EN LA PRESION ONCOTICA PLASMATICA

POR AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DEL CAPILAR

POR DISMINUCION DE LA REABSORCION LINFATICA

(OBSTRUCCION)
 FISIOPATOLOGIA- FUERZAS DE STARLING
HIPERTENSION EN EL
EXTREMO VENOSO DEL
CAPILAR
Las causas locales alteran el retorno por
obstrucción ( trombosis venosa, insuficiencia
venosa crónica). Trastornos en la dinámica de la
circulación venocapilar( estado varicoso y
alteración en la bomba musculo venosa) LA
MAS IMPORTANTE ES LA HIPERTENSION
VENOSA CRONICA es provocada por
insuficiencia cardiaca congestiva.
DISMINUCION DE LA
PRESION ONCOTICA
PLASMATICA
Puede generarse por cifras de albuminemia
inferiores a 2-2,5 g/dL que puede ser
causada por dificultad de su síntesis, mayor
destrucción, perdidas entéricas excesivas o
renales y en casos de desnutrición grave.
FISIOPATOLOGIA- FUERZAS DE STARLING

ALTERACIONES EN LA PERMEABILIDAD DEL PERTURBACION EN EL DRENAJE

ENDOTELIO CAPILAR. LINFATICO

Como el linfedema idiopático o primario

Originan un edema con presencia de

proteínas que pasan al espacio
intersticial que es de etiología
inflamatoria puede deberse a problemas
generales ( alergias, fármacos o tóxicos)
o locales ( quemaduras, traumatismos o O debido a causas secundarias bien
celulitis) definidas ( neoplasias, porta cirugía y
radioterapia )
 FISIOPATOLOGIA
M. retención de agua y sodio

Cuyo liquido no se
El edema generalizado configura
Se crea un llamado TERCER intercambiaba fácilmente con el
una situación de exceso
ESPACIO proveniente del resto del espacio extracelular y
hidrosalino provocado por una
desplazamiento del espacio se pierde así la velocidad y
acumulación patológica de
vascular hacia el intersticio movilidad que mantienen el
liquido en el espacio intersticial.
equilibrio dinámico.
 FISIOPATOLOGIA
EDEMAS CON HIPOVOLEMIA ARTERIAL EFECTIVA
Se refiere a la parte del liquido extra celular que se encuentra dentro del espacio
vascular y que es sensible a la acción sensora de los barorreceptores y que
difunde en forma activa a todos los tejidos.

El desplazamiento del liquido intravascular al espacio intersticial origina una

depleción del volumen circulante , el relleno insuficiente de este compartimento
provocara una retención de sodio y gua que tendera a perpetuar el trastorno
(edema) mientras persista el desequilibrio capilar inicial.

La respuesta renal a la hipovolemia esta mediada por el sistema renina –

angiotensina- aldosterona y la hormona antidiurética

La hipovolemia inhibe la liberación del péptido natriuretico auricular lo que

conduce a retención de sal.

Existe hiponatremia ( Na menor de 130mEq/L)

Todos estos casos evolucionan con oliguria y natriurias generalmente menores

de 10-20 mEq/L
 Edemas con aumento de la volemia arterial
efectiva
Responde a una falla renal primaria que perturba la
excreción renal de agua y sodio. Que ocurre en
insuficiencia renal aguda o crónica con oliguria y los los
casos de glomerulonefritis aguda.

aumento de soluciones salinas ( exceso hidrosalino)

Los edemas son provocados por un aumento de la

presión hidrostática capilar secundaria a un incremento
renal de volemia.

El cuadro clínico presenta : signos de hipovolemia

franca existente, ingurgitación yugular, disnea,
taquicardia o ritmo de galope.
 SEMIOLOGIA

Cuando el paciente deambula

normalmente se lo buscara en los
pies y en las piernas sobre todo en
zonas de los maléolos y
adyacencias.
Región sacra todos estos lugares es
cuando el edema es general porque
busca zonas en declive
Si se ejerce presión en la superficie
cutánea y existe una depresión (
signo de fóvea o del godet ) indica
existencia de edema.
Cuando el edema es mas avanzado
se dirige a las piernas y muslos y en
los pacientes con desequilibrio
hidrosalinos graves que están en
cama la búsqueda es en el dorso y
flancos del tronco.

El edema también puede estar en

La magnitud del edema se puede medir por el
zonas que no son de declive sino en
grado de depresión que pueda provocarse y el
regiones corporales en las cuales la
tiempo de recuperación de la forma.
laxitud de la dermis y tejido celular
El edema por causas generales tiene una favorece a la acumulación de
acumulación superior al 20% del liquido intersticial líquidos:
que es una retención de agua y sal de 3,5 a 5 litros.
Parpados y conjuntivas.
SEMIOLOGIA
características del examen propiamente dicho
Distribución corporal ( simetría o asimetría y localización inicial)

Visualización del color de piel ( rojo, blanco o azul )

Registro de temperatura ( caliente o frio )

Aspecto de la piel ( fina o lustrosa)

Coexistencia de dolor

Hallazgo de patología cutánea en la misma zona.

Ritmo de su aparición y de su magnitud

Vinculación con movimientos o la posición

Asociación de la aparición con algún evento externo

concomitancia de su existencia con síntomas o signos de enfermedad o situaciones fisiológicas.

La presencia de edemas muy importantes y generalizados se denomina ANASCARA que es la presencia de
trasudados en las cavidades serosas se debe buscar manifestaciones como insuficiencia ventricular izq. o
hipertensión venosa, hepatomegalia, derrame en cavidades serosas que conviene realizar:

Registro del peso diario del paciente

Medición de la diuresis de 24 h

Ionograma plasmático y urinario

Albuminemia y búsqueda de proteinuria y estudio del sedimento urinario

 SEMIOLOGIA
diagnostico diferencial

MIXEDEMA
Aparece en el hipotiroidismo , acumulación de mucopolisacaridos hidrófilos en la piel, acompañado con
un color pálido amarillento en la piel que es fría, áspera, seca y escamosa, en regiones supraclaviculares
se forman cúmulos adiposos granulosos a la palpación

LINFEDEMA
Los vasos linfáticos no drenan el exceso de proteínas que pasan normalmente al intersticio, lo que
favorece a la proliferación fibroblastica, lo tornan duro y elástico y no deja fóvea.

LIPEDEMA
Edema que aparece por la lipodistrofia cuando el paciente permanece mucho tiempo de pie o sentado, es
leve, bilateral y simétrico y deja una fóvea minina.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
SEGÚN SU PRESENTACION ASIMETRICA Y/O UNILATERALES

Las causas mas frecuentes de estos edemas son una patología venosa, algún trastorno inflamatorio y con
menos frecuencia obstrucción linfática.

EDEMAS VENOSOS
Se orienta a la existencia de una obstrucción venosa por tromboflebis y/o trombosis venosa profunda, rara
vez predomina el componente venoso inflamatorio, la temperatura cutánea es normal el color puede tomar
un tinte cianótico cuando es grave, la obstrucción de la vena cava superior puede ocasionar edemas en el
cuello, hombros y cara EDEMA EN ESCLAVINA. La confirmación del diagnostico se puede efectuar por
flebografía ( 100% de especificidad y sensibilidad en cualquier localización ), ECO doppler.
 ENFOQUE DIAGNOSTICO
SEGÚN SU PRESENTACION ASIMETRICA Y/O UNILATERALES

LINFEDEMA
Se da por obstrucción linfática postoperatoria o en casos de invasión neoplásica o posradioterapia,
infecciones de las vías linfáticas o de la piel pueden afectar el drenaje de la linfa y ocasionar linfadenomas
secundarios. Otros responsables podrían ser tuberculosis y fiebre tifoidea . En los miembros inferiores
suele comenzar en el dorso de los pies continuada de engrosamiento cutáneo y elevaciones papilares.
Linfadenomas secundarios de larga duración: ELEFANTIASIS

EDEMAS INFLAMATORIOS Y TRAUMATICOS

Su mecanismo esta vinculado con un aumento en la permeabilidad capilar por agresión directa (
infecciosa, química, física o traumática ), se caracteriza por dolor, aumento de la temperatura cutánea y
color rojo.
En trastornos del SNC que ocasiona paresia o plejia que se observa edemas en la extremidad paralizada
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA: es unilateral, dolor quemante, hiperestesia, hiperhidrosis y trastornos
tróficos cutáneos y óseos en la extremidad afectada
 ENFOQUE DIAGNOSTICO
SEGÚN SU PRESENTACION simétrica

EDEMAS GENERALIZADOS CON IMPORTANTE MECANISMO SECUNDARIO DE RETENCIONHIDROSALINA

Vinculados con con la intervención de mecanismos generales de retención hidrosálina debido a la
existencia de hipovolemia arterial efectiva y son habituales en insuficiencia cardiaca, la cirrosis, y el
síndrome nefrótico

PATOLOGIA CARDIACA
Los edemas de venosa: aumenta en horas diurnas y en el trascurso del día estos son fríos, indoloros y a
veces cianóticos cuando se torna grave.

HEPATOPATIAS CRONICAS
En los miembros inf. Puede estar precedido de la aparición de ascitis que agrava el edema,
hipoalbuminemia, hallazgos de hepatomegalia, síndrome de hipertensión portal y estigmas de hepatopatía (
eritema palmar, arañas vasculares)
 ENFOQUE DIAGNOSTICO
SEGÚN SU PRESENTACION simétrica

SINDROME NEFRITICO AGUDO

Compromete en forma precoz a la región palpebral , aumento de la permeabilidad capilar y coexiste con
hipertensión, oliguria, hematuria y proteinuria lleve o moderada, vinculado fuertemente con hiponatremia
es blando pálido y simétrico en ambos miembros , retención hidrosálida

HIPONATREMIA ASOCIADA CON DESNUTRICION

Producido por perdida de proteínas como el síndrome de mala absorción

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Consecuencia directa de la hipertensión en el sistema venoso, puede ser secundario a una alteración de la
función valvuloparietal del sistema superficial o profundo o a una falla de la bomba muscovenosa. Es un
edema frio e indoloro que al comienzo se acentúa en el transcurso del día y se agrava con la vía sedentaria
y la posición de pie y mejora o desaparece en la posición horizontal y durante la noche.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
SEGÚN SU PRESENTACION simétrica

INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

El edema vespertino y moderado en general indica insuficiencia en los sistemas superficial
y perforante, que obliga a un mayor trabajo muscular ( hipertrofia) para el drenaje venoso
ascendente. Cuando el edema es marcado e invalidante indica compromiso del sistema
venoso profundo
El edema que en el principio es blando y cede con el reposo se torna duro y acompañado
por signos de hipodermitis.
Edemas generalizados con aumento de la
permeabilidad capilar

EDEMA ANGIONEUROTICO
Producido por un aumento en la permeabilidad capilar a través de un mecanismo anafiláctico o de
hipersensibilidad, es de aparición aguda y presenta una distribución que afectan en primer lugar la cara y
puede generalizarse a todo el cuerpo acompañado por placas eritematosas, urticaria y/o prurito

EDEMA IDIOPATICO O CICLICO

Aparición periódica de edema en los miembros inferiores, habitualmente concomitante con distención
abdominal se relaciona con el ciclo menstrual y se agrava con el tiempo caluroso se manifiesta por la
posición de pie prolongada y aumento de peso transitorio, se acompaña con cefalea, ansiedad y fatiga

ERITEMA NUDOSO. VASCULITIS. EDEMA ASOCIAD CON PANICULITIS

Presencia de nódulos cutáneos en el eritema nudoso que se asocia con infecciones, enfermedades sistémicas
y fármacos. Otro es la vasculitis de cualquier origen y la paniculitis asociado a con trastorno de la
permeabilidad capilar
Edemas generalizados con aumento de la
permeabilidad capilar

Existen fármaco con acción inhibitoria de las enzimas convertidoras ( enalapril) y otros (alfametildopa)
utilizados en la hipertensión arterial que en algunos casos puede inducir a la formación de edema por
hipersensibilidad. Los antagonistas calcicos derivados de las benzotiazepina o de las dihidropiridinas
ejercen una acción vasodilatadora que produciría edema de miembros inferiores.
Los glucocorticoides y estrógenos como ciertos antiinflamatorios no esteroides con el ibuprofeno
también implicados en la formación de edema.
Gracias
Ictericia
Henry Caballero
Anatomía
Anatomía
Funciones del Hígado
• Bilirrubina:
• pigmento amarillo
• Catabolismo del grupo Hem
• Indirecta (no conjugada) insoluble en agua: 0,1mg/dl a 0,5
mg/dl.
• Directa (conjugada) soluble en agua : 0 mg/dl a 0,3 mg/dl.
• Bilirrubina total: 0,2 mg/dl a 1mg/dl.
• Ictericia: acumulación de bilirrubina en la sangre que
provoca una pigmentación amarillenta en ojos, piel y
mucosas visibles.
Se debe de examinar frente a luz natural (ojos, paladar
blando).
Bilirrubina mayor a 2mg/dl.
Seudoictericia
Clasificación de la Ictericia
 Clasificación de ictericia

Ictericia

Pre hepática Hepática Post hepática

Hemolítica Metabólica Hepatocelulares Obstructivas

Defectos de Defectos de Defectos de

Congénitas Adquiridas Mixtas Agudas Crónicas Coledocolitiasis
captación. conjugación. excreción.

Cáncer de
Malformaciones Tóxicas Ictericia Enf. Dubin-
Favismo Sd. De Gilbert Hepatitis viral Cirrosis cabeza de
globulares infecciosas neonatal. Johsson.
páncreas.

Hemoglobinuria
Hemoglobinopat Enf. Criggler-
inmunológicas paroxística Enf. Rotor. Drogas Enf. De Wilson.
ías Najjar.
nocturna.
 ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE ICTERICO
Anamnesis Edad y sexo

•Antes de los 30 años la causa mas común de ictericia es la hepatitis

viral.
•Después de los 50 años→ litiasis biliar, cáncer de páncreas.
•Ictericia producida por fármacos en cualquier edad.
•Mujeres mayor incidencia a litiasis biliar y cirrosis biliar primaria.
•Hombres mayor incidencia a colangitis esclerosante primaria.

Hábitos y tóxicos

•Los hábitos sexuales y la drogadicción deben evaluarse correctamente

→ virus productores de hepatonecrosis.
•El alcoholismo tiene una correlación con esteatosis hepática, la hepatitis
alcohólica.

Exposición y contactos

•Precisar riesgos laborales, tratamientos odontológicos y transfusiones.

•Tatuajes, piercing
•Antecedente de contacto con pacientes ictéricos, la historia de viajes
reciente.
Presencia de fiebre y escalofríos

• La fiebre puede acompañar a la ictericia en la

hepatitis viral, las hepatitis tóxicas
• La presencia de fiebre, astenia, anorexia y
artromialgias caracterizan a la etapa pre ictérica de
las hepatitis por virus A.

Prurito

• Es un síntoma del síndrome de colestasis

intrahepática o extra hepática.

Otros antecedentes

• Características de la orina y la materia fecal.

• Antecedentes de intolerancia a la ingesta de grasas.
 Examen físico
Ictericia obstructivo: más
ictericia, que enfermos.

Hepatitis: tienen un mayor

compromiso general que
ictericia.

Grado de ictericia
Examen físico

Grados de Ictericia flavínica - Ictericias

ictericia amarillo pálido hemolíticas:
anemia e ictericia
leve.

Ictericia rubínica - lesiones

amarillo rojizo hepatocelulares.

Ictericia verdínica - Colestasis

Verde aceituna

Ictericia melánica – Colestasis crónicas,

amarillo pardusco concentraciones
elevadas de
bilirrubina, el prurito.
Ictericia neonatal→ Kramer
Clasificación de los ictéricos

Ictéricos por Ictéricos por Ictéricos por

defectos hemólisis colestasis
congénitos en -ictéricos -alteración del
el metabolismo anémicos flujo biliar
de la bilirrubina
-heces -ictericia con
hipercólicas, prurito
orina oscura
 Hallazgos a considerar

Piel

• Telangiectasias aracniformes o en “papel moneda”

• rinofima, el eritema palmar, la distribución feminoide
del vello pubiano en el varón
• Palidez →anemia
• Hiperpigmentación de la piel

Palpitación hepática

• Pacientes con hepatitis viral → hepatomegalia

hepatomegalia metastásica y la del hígado de estasis.
• Enfermo con cirrosis hepática →palpitación del hígado
consistencia firme y un borde filoso

Palpitación de la vesícula

• Vesícula palpable
• Manifestación obstructiva mecánica de la vía biliar
Palpitación del bazo

• Esplenomegalia → ictericia hepatocelular o hemolítica.

• Si la esplenomegalia es masiva → hemopatía maligna en hipertensión portal.
• La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20%.

Manifestaciones neurológicas

• Acompañada al deterioro de la función hepatocelular.

• Las manifestaciones de sangrado cutaneomucoso tiene el mismo significado clínico.

Color de la orina y de la materia fecal

• Los pacientes con ictericia hepatocelular u obstructiva presenta orina de color caoba
→ presencia de pigmentos y sales biliares
• Presencia de espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso
• Ictericia hemolítica --< color pardo de orina por la presencia de urobilina y la es blanca
desaparece enseguida después de agitar el recipiente
• Hipocolia o acolia → disminución del color de las heces
• Hipercolia
Exámenes de Laboratorio
Hemograma

• Descensos del hematocrito → ictericia hemolítica

• Leucocitos con neutrofilia → hepatitis alcohólica, coledocolitiasis

Enzimas hepáticas

• Transaminasas glutámico-pirúvica
Transaminasa glutámico-oxalacética y la fosfatasa alcalina
• Aumento de la presión de las venas centrolobulillares → aumento de las
transaminasas

Fosfatasa alcalina →aumenta en enfermedad hepatobiliar.

Seudocolinesterasa→ masa hepática funcionante, descenso

en un marcador de insuficiencia hepatocelular.

Lacticodeshidrogenasa→ hemólisis en un paciente ictérico.

Diagnóstico
Fármacos que producen ictericia
Exámenes de laboratorio

▪ Hemograma, Hepatograma, Tomografía, Colangirresonancia,

Endoscopia.
 Diagnóstico

Ictericia
1er paso
Descartar 2do Paso
causas de
seudoicterica.
Si predomina la
bilirrubina no 3er paso
conjugada.
Solicitar
Bilirrubina total
• Hemólisis
• Enf. Gilbert
Por Imagen 4to paso
determinar:
y fraccionada Si existe enfermedad
en sangre. Si predomina la • Hepatopatía difusa hepática.
bilirrubina conjugada.
( ídem lesión
• Lesión • Marcadores etiológicos.
hepatocelular) o
hepat ocelular: focal ( tumores • Biopsia hepática.
hepatitis viral, primarios o
cirrosis, fármacos. metastásicos). Si existe dilatación de la vía
• Component e biliar.
colest ásico:
• Dilatación de la vía • Causa y altura de la
fármacos, cirrosis biliar: litiasis, CA de
biliar primaria, obstrucción mediante
cabeza de estudios invasivos ( CPRE)
infiltración,
páncreas. o no invasivos (
colangitis
esclerosante. colangiorresonancia, eco
endoscopia).
Algoritmo diagnóstico
ASTENIA
HENRY CABALLERO
 El diccionario de la RAE define
al cansancio como falta de
fuerzas después de haberse
fatigado

Se puede considerar a la fatiga

como el cansancio que se El cansancio puede ser un
produce después del esfuerzo fenómeno normal o anormal
y a la astenia como la misma según su proporcionalidad con
sensación, pero antes de el ejercicio realizado.
realizar esfuerzos.

El lenguaje medico dispone de

un mejor termino para
describir el cansancio anormal
ASTENIA
 Fatiga mental:
caracterizada por
Debilidad la alteración de la
generalizada: concentración y
sensación perdida de
Lasitud: memoria.
desfallecimiento, anticipada de
falta de vigor y dificultad para
En la astenia iniciar y mantener
puede necesidad de
descanso. una actividad.
identificarse tres
componentes que
participan en
grado variable
según el caso.
 ETIOPATOGENIA
Enfermedades cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca Valvulopatías

Neoplasias
El tumor consume nutrientes
Periodos avanzados
esenciales

Quimioterapia y radioterapias
Puede durar semanas después de
Son causas bien conocidas de astenia
concluidas las series terapéuticas
 Varios fármacos
Ejercen acciones directas sobre el
Responsable de producir astenia
sistema nervioso central

Enfermedades del sistema neuromuscular

Alteraciones estructurales y Inserción muscular, musculo
funcionales en distintos niveles estriado, unión neuromuscular

Enfermedad endocrino-metabólico-nutricionales
Evolución crónica Modificaciones bioquímicas o
biofísicas
 Enfermedades psiquiátricas
Síndromes depresivos Trastornos de somatización
trastornos por ansiedad Neurastenia

Trastornos psicosociales
Separación
Problemas familiares
Mudanza
 ANAMNESIS - EXPLORACION
FISICA
Característica Orgánica Psicológica
(funcional)
Paciente Demandante Familiar o amigo Paciente
Déficit primario Capacidad Deseo
Inicio relacionado con No Si
el estrés
Tiempo Duración Menos de 2 meses Más de 4 meses o
recidivante
Momento del día en Por la tarde o la Por la mañana
que predomina noche
Evolución Progresiva Fluctuante
 Orgánica Psicológica
Relación con la actividad Empeora Mejora
física
Relación con el sueño Alivia No cambia
Síntomas asociados Específicos y pocos Inespecíficos y múltiples
Problemas previos de Habitualmente orgánicos Habitualmente
salud funcionales
Situación familiar Continente Tensionante
Pérdida de peso Si No
Hallazgos físicos Positivos Negativos
CRITERIO TOPOGRÁFICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
EVALUACION SEMIOLOGICA
puntuación entre 0 ( ausencia) y 10 (
ESCALA GEF 10 gravedad máxima).
En caso de que persista sin cumplir criterios, quedará encasillado en el
diagnóstico de astenia crónica idiopática.
Gracias
PERDIDA Y GANANCIA DE PESO
-Henry Caballero
PERDIDA Y GANANCIA
DE PESO
El peso es una variable biológica
regulada, por lo cual sus modificaciones
en mas o menos pueden indicar la
presencia de una enfermedad.
 El gasto energético se
divide en diversos
componentes:
El balance energético es el Tasa metabólica
equilibrio que existe en el ser basal
humano entre el ingreso y es
gasto energético Efecto térmico de la
alimentación
Efecto térmico del
ejercicio

REGULACIÓN DEL BALANCE ENERGÉTICO

 • Representa el 60 a 75 % (porción mas grande del gasto energético)
• Se requiere para mantener las funciones corporales.
Tasa • Es influida por la edad, sexo , composición corporal y los factores
metabólica
basal
genéticos.

• Acción dinámica especifica de los alimentos.

• Incremento del gasto energético asociado con la ingesta de comida.
Efecto térmico • Incluye el costo energético de absorber, metabolizar y depositar los
de la
alimentación
nutrientes

• Componente mas variable del gasto energético.

Efecto térmico • Incluye la actividad física voluntaria y la actividad involuntaria
del ejercicio
 El estado de nutrición
puede evaluarse
mediante:
•Mediciones antropométricas
•Exámenes de laboratorio
•Evaluación de la inmunidad

EVALUACIÓN DEL ESTADO

NUTRICIONAL
 Calculo de la
Perímetro de la Índice de masa
Peso y talla estructura
muñeca corporal
corporal

Calculo de la Circunferencia Pliegues

Peso relativo
grasa corporal de la cintura cutáneos

Diámetro Cine
Bioimpedancia
sagital antropometría

MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS
El peso y la talla deben registrarse en todos los pacientes internados.

Índices de modificación de peso.

Si el paciente necesita soporte nutricional.

Dos individuos de igual peso y talla pueden tener una composición física muy distinta y una masa
magra diferente modifica la tasa metabólica basal de ese sujeto.

La composición corporal cambia a lo largo de la vida

APLICACIONES CLÍNICAS PRACTICAS

DE ANTROPOMETRÍA
 Se clasifican en :

• Pruebas para evaluar la mala absorción de hidratos

de carbono o grasa.
• Medición de minerales y vitaminas de los que
pueden existir carencia.
• Balance nitrogenado.
• Medición de proteínas marcadoras de desnutrición.
• Índice creatinina/talla.

EXÁMENES DE LABORATORIO
 EL RECUENTO DE LINFOCITOS Y UN RECUENTO MENOS DE 1500
LAS PRUEBAS DE LINFOCITOS Y LA SENSIBILIDAD
HIPERSENSIBILIDAD CUTÁNEA CUTÁNEA ALTERADA A LOS
TAMBIÉN SON MARCADORES DEL ANTÍGENOS COMUNES SON
COMPONENTE VISCERAL MARCADORES DE ALTERACIÓN
PROTEICO. DE ESTE COMPONENTE.

EVALUACIÓN DE INMUNIDAD
PACIENTE CON
GANANCIA O
PERDIDA DE PESO
 Variable
Balance
PESO biológica
energético
regulada
EFECTO TERMICO

CALORIA

Transferir Movimiento
CALOR
energía átomos
 Disminuye el 10 %
En un año Involuntaria
del peso

Disminución del aporte calórico

•Déficit en la ingesta: restricciones económicas y de la movilidad, pérdida de piezas dentarias,

problemas de ajuste de prótesis, dolor abdominal ( pancreatitis crónica).
•Alteraciones en la deglución: cáncer de esófago.
•Anorexia: fármacos, trastornos psiquiátricos ( depresión, demencia anorexia nerviosa). Neoplasias.

Aumento de las pérdidas calóricas.

•Malabsorción: enfermedad celíaca, pancreatitis crónica.

•Perdida urinaria: síndrome nefrótico.

Aumento del gasto calórico.

•Hipercatabolismo: neoplasias infecciones crónicas, hipertiroidismo, diabetes tipo I descompensada.
•Aumento del ejercicio físico sin aumento compensador de la ingesta.

PACIENTE CON PERDIDA DE PESO

CLASES DE
DESNUTRICIÓN
CASO CLÍNICO DE CAQUEXIA
Parámetros de laboratorio son:

•Albúmina sérica <2g/dL

•Recuento total de linfocitos <800
•Hemoglobina y hematocrito bajos
•Disminución de la excreción de creatinina, urea,
hidroxiprolina y 3-metilhistidina.
•Negatividad de las pruebas de hipersensibilidad
retardada.
 % PESO
Y
TIEMPO

Anamnesis y exploración física.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PACIENTE CON AUMENTO DE PESO

AGUA-edema
MASA MAGRA- musculo AUMENTO TEJ. ADIPOSO 25-30%
MASA GRASA - obesidad
 IMC

PERIMETRO CINTURA
Hombres normal < 98 cm patológico >102 cm
Mujeres normal < 80 cm patológico >88 cm
 Criterios diagnósticos

Cuando el peso supera en un 20% el peso deseable para la talla, la

edad, la contextura y el sexo.

Cuando el peso relativo es de 120 o más.

Cuando el IMC es >30.

Cuando el porcentaje de grasa corporal ( medido por

cineantropometría o por bioimpedancia o por el método que se
disponga) supera 25% en los hombres y el 30% en las mujeres.

Si el pliegue tricipital o subescapular supera el percentil 95 de las

tablas.
 Clasificación

Tipo1: difusa con aumento generalizado del tejido

adiposo. Riesgo: ++

Tipo 2: central o androide de bouchard: un exceso de

adiposidad subcutánea en a región troncoabdominal.
Riesgo: +++

Tipo 3: abdomino-visceral, exceso de grasa en la zona

abdominal, sobre todo en el compartimento visceral.
Riesgo ++++

Tipo 4: femoroglútea o ginoide de Bouchard: exceso

de grasa en la región femoroglútea. Riesgo +
 Anamnesis

Edad comienzo

Asociación otras Desencadenante

patologías

Hábitos Antecedentes
alimenticios tratamiento

Uso de
medicamentos
Glucemia, hematograma

Colesterol. HDL. LDL, trigliceridos

Acido urico

Creatinina

Electrocardiograma

EXÁMENES DE LABORATORIO
Patologías asociadas
GRACIAS
 Examen físico Henry Caballero

impresión general
Instrumentos

Inspección

Auscultación Palpación

Percusión
Inspección

 Inspección
general.

 Inspección
segmentaria.
 Palpación
Permite detectar:
 Sensibilidad
 Temperatura
 Forma, tamaño, consistencia y
situación
 Movimientos
Percusión
Método digito-digital: dedo percutor y
dedo pleximetro.
• Sonidos:
• Sonoridad
• Matidez
• Timpanismo
• Submatidez
• Hipersonoridad
Auscultar

Frecuencias: 20-
20.000 Hz

Franja: 500-4000 Hz
Confiabilidad de los
hallazgos físicos
 Exactitud: Es la fidelidad de una
observación del estado real.

 Concordancia o coincidencia:
Varios médicos revisan a un
mismo paciente, coinciden en
observaciones.

 Discrepancia: falta de
coincidencia en las
observaciones entre los médicos.
Coeficiente kappa
 Etiología de la discrepancia
clínica

El examinador

Variación biológica de los sentidos.

Tendencia a registrar inferencias en lugar de

evidencias.

Sujeción a esquemas de clasificación diagnóstica.

Atrapamiento por la expectativa previa.

Simple incompetencia.
 El examinado

Variación biológica del sistema

examinado.

Efectos de enfermedad y
medicación

Memoria y reflexión
El examen
Como evitar la Adecuar el lugar del examen a
discrepancia tarea diagnóstica.
clínica
Corroborar los hallazgos clave.

Registrar tanto la evidencia como la

inferencia.

Utilizar auxiliares técnicos

apropiados.

Intentar interpretar de pruebas

diagnósticas solicitadas .

Aplicar ciencias sociales en la

practica médica.
Impresión
general
Estado de Conciencia

 Es el estado de percepción del paciente,

tanto de si mismo como del ambiente, y
la capacidad de reaccionar ante un
estimulo externo o interno.

•Nivel de conciencia

•Contenido de conciencia
Nivel de conciencia

 Vigilia

 Somnoliento

Estupor

Coma
 Contenido de conciencia

¿Cuál es su nombre?
¿Quiénes son los que le rodean?
¿Dónde se encuentra?
✓ orientación autopsíquica.
¿Qué día es hoy?

✓ orientación alopsíquica.
 Lucidez: Estado máximo de niv el y
contenido de conciencia.

 Confusión: Alteración en el contenido

de la conciencia, se halla ansioso,
aterrorizado e incluso agresiv o.

 Obnubilación: Reducción del

contenido de la conciencia y con
niv el de somnoliento. La
sensopercepción es poco nítida,
difusa y curso del pensamiento se
lentifica.
Escala de
Glasgow
ACTITUD O POSTURA

Actitud
compuesta Posición
genupectoral

Ortopnea Posturas
antiálgicas
 DECÚBITO

Decúbito

Activo Pasivo

Modificado Inmovilidad

Indiferente

Preferencial

Obligado
 HÁBITO/TIPO
CONSTITUCIONAL

Aspecto global
basado sobre la
proporción relativa
de segmentos
corporales.

Carece de
correlación con
enfermedades.
 FACIES
 Facies anémicas  Facies en “alas
de mariposa”
 FACIES

 Facies ictérica  Facies hipotiroidea

 FACIES

 Facies hipertiroidea  Facies cushingoidea

 FACIES

 Facies acromegálica  Facies miasténica

 FACIES

 Facies caquéctica  Facies depresiva

 FACIES

 Facies edematosa  Facies mongólica

 Estado de nutrición
 Sobrepeso  Pérdida de peso
 Mediciones antropométricas
 IMC > 25 y perímetro de la cintura: >102, Principales
>88.
 Inspección y la palpación del panículo
causas
adiposo y del volumen muscular Endócrinas Hipertiroidismo
Infecciosas Sepsis,
tuberculosis
Oncológicas Tumores sólidos,
linfomas
Malabsortivas Diarrea,
enfermedad
Síndrome de celíaca
impregnación
Nutricionales Falta de aporte
Renales Pérdida de
proteínas,
Psiquiátricas vómitos
Anorexia
 Estado de hidratación
Estado del volumen del líquido extracelular.

 Deshidratación
 Sobre hidratación
 Signo: Edema para ser aparente se
requiere aumento de 2-4lts de agua ✓ Déficit de agua corporal y sodio o
corporal. depleción de volumen.

✓ Causas:
 Rev isar la impronta de ropa de
cama y v estimenta.  Falta de ingesta.

 Signo de fóvea o godet ( 1-4).  Uso de diuréticos.

 Importante, peso diario, medición  Diarrea intensa

de ingreso de líquidos y egresos  Vómitos.
(diuresis).
 Sudoración excesiva.

 Poliuria ( diabetes, insuficiencia

renal).

 Grandes quemados ( lesión capilar).

 Signo: Signo del pliegue (disminución de

la turgencia de la piel).
Signo de sobrehidratación
Signos de deshidratación
Gracias