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Discapacidad y Rehabilitación

ISSN: 0963­8288 (Impreso) 1464­5165 (En línea) Página de inicio de la revista: http://www.tandfonline.com/loi/idre20

El concepto Bobath: un modelo para ilustrar la

práctica clínica

Marc Michielsen, Julie Vaughan­Graham, Ann Holland, Alba Magri y Mitsuo

suzuki

Para citar este artículo: Marc Michielsen, Julie Vaughan­Graham, Ann Holland, Alba Magri &
Mitsuo Suzuki (2017): El concepto Bobath – un modelo para ilustrar la práctica clínica, Discapacidad y
Rehabilitación, DOI: 10.1080/09638288.2017.1417496

Para vincular a este artículo: https://doi.org/10.1080/09638288.2017.1417496

Publicado en línea: 17 de diciembre de 2017.

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DISCAPACIDAD Y REHABILITACIÓN, 2017 https://

doi.org/10.1080/09638288.2017.1417496

ARTÍCULO ORIGINAL

El concepto Bobath: un modelo para ilustrar la práctica clínica

Marc Michielsena, Julie Vaughan­Grahamb , Ann Hollandc , Alba Magrid y Mitsuo Suzukie
a b C
Hospital Jessa, Hasselt, Bélgica; Departamento de Fisioterapia, Universidad de Toronto, Toronto, Canadá; Neurorrehabilitación y Terapia
d
Servicios, University College London Hospitals (UCLH) NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido; Studio Erre – Clínica de Fisioterapia, Brescia, Italia;
mi
Departamento de Rehabilitación, Bobath Memorial Hospital, Osaka, Japón

ABSTRACTO HISTORIA DEL ARTÍCULO

Antecedentes y propósito: El modelo de práctica clínica de Bobath proporciona un marco que identifica los aspectos únicos del Recibido el 26 de febrero de 2017
Revisado el 11 de noviembre de 2017.
concepto de Bobath en términos de rehabilitación neurológica contemporánea. La utilización de un marco para ilustrar la aplicación
clínica del concepto Bobath proporciona la base para una comprensión común con respecto a la práctica clínica, la educación y Aceptado el 11 de diciembre de 2017

la investigación de Bobath. Se describe el proceso de desarrollo que culmina en el modelo de práctica clínica Bobath.
PALABRAS CLAVE
Descripción del caso: El uso del modelo en la práctica clínica se ilustra mediante dos casos: un cliente con una lesión crónica Rehabilitación de accidentes cerebrovasculares;

incompleta de la médula espinal y un cliente con un derrame cerebral. Concepto Bobath; modelo de práctica
Discusión: Este artículo describe la aplicación clínica del concepto Bobath en términos de la integración de la postura y el clínica; razonamiento clínico
movimiento con respecto a la calidad del desempeño de la tarea, aplicando el Modelo de Práctica Clínica Bobath. La facilitación,
un aspecto clave de la práctica clínica de Bobath, se utilizó para afectar positivamente el control motor y la percepción en dos
clientes con problemas de movimiento relacionados con discapacidad debido a patología neurológica y limitaciones de actividad
y restricciones de participación asociadas: las medidas de resultado utilizadas para reflejar la presentación clínica individual. .

IMPLICACIONES PARA LA REHABILITACIÓN

El modelo de práctica clínica de Bobath proporciona un marco que identifica los aspectos únicos del concepto Bobath.

El modelo de práctica clínica de Bobath proporciona la base para un entendimiento común con respecto a la práctica clínica,
la educación y la investigación de Bobath.
La aplicación clínica del concepto Bobath destaca la integración de la postura y el movimiento con respecto a la calidad del
desempeño de la tarea.
La facilitación, un aspecto clave de la práctica clínica de Bobath, afecta positivamente el control motor y la percepción.
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Introducción El concepto Bobath contemporáneo proporciona a los terapeutas un marco

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conceptual que permite el desarrollo de un plan de intervención individualizado

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El concepto Bobath se define actualmente como un enfoque de resolución de

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que aborde desafíos de movimiento complejos, es decir, no es una serie de

problemas para la evaluación y el tratamiento de individuos con alteraciones de
técnicas de tratamiento y, como tal, difiere significativamente de intervenciones
la función, el movimiento y el tono debido a una lesión del sistema nervioso central
como las corporales. entrenamiento con soporte de peso en cinta rodante,
[1,2]. Es un concepto inclusivo e individualizado, de modo que puede aplicarse a
estimulación eléctrica funcional, estimulación auditiva rítmica o terapia de
personas de todas las edades y todos los grados de discapacidad física y funcional
movimiento inducido por restricción, ninguno de los cuales se consideraría un
[1–4].
Las intervenciones de Bobath son complejas, multidimensionales, basadas en programa de tratamiento integral y solo se aplica a pacientes con características

respuestas al individuo y reflexivas [5]. Desde sus inicios, el concepto Bobath se
ha centrado en el potencial de recuperación y el rendimiento motor del individuo
[6]. Si bien en los años 50 el tratamiento convencional post­ictus comprendía un
enfoque compensatorio, el uso y fortalecimiento del lado menos afectado, la
señora Bobath reconoció la capacidad de recuperar el movimiento del lado más
afectado del individuo, desviándose claramente de la rehabilitación tradicional. [6].
Los avances en la neurociencia, en términos de pruebas sólidas de la plasticidad
neuromuscular, proporcionan evidencia científica para la hipótesis fundamental
de Bobath que postulaba que el potencial de recuperación después de una lesión
neurológica era posible [7,8]. Así, dentro del enfoque Bobath, el potencial de la
plasticidad se reconoce como la base para la adquisición y recuperación de
habilidades tanto en el sistema neural como en el muscular [4].
o problemas de movimiento específicos [5]. Los enfoques de tratamiento, como el
"Programa de reaprendizaje motor" y el "Entrenamiento orientado a tareas", como
Bobath, se basan en la plasticidad neuromuscular, un proceso fisiológico [9]. Sin
embargo, el uso de la práctica de tareas estructuradas por sí solo no mejora
significativamente la función motora [10].
Dentro del enfoque de Bobath, el reentrenamiento sensoriomotor de tareas
significativas, con atención a las deficiencias subyacentes, tiene como objetivo
promover cambios plásticos que son impulsados en gran medida por la repetición
y la coincidencia temporal [7,11,12].
Un aspecto clave de la práctica clínica de Bobath desde sus inicios es la
ejecución del movimiento, es decir, "cómo" se completa una tarea, a diferencia
del entrenamiento específico para tareas, donde la finalización de la tarea es
primordial, independientemente de si el movimiento utilizado es compensatorio.

CONTACTO Marc Michielsen mel.michielsen@gmail.com Rotspoelstraat 164, B­3001 Heverlee, Bélgica

2017 Informa UK Limited, comercializada como Taylor & Francis Group
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2 M. MICHIELSEN Y AL.
atípico o típico [9,13]. Además, una base consistente
El principio del concepto de Bobath es el papel de la entrada aferente en
control motor y percepción para optimizar el esquema corporal e influir en el
desempeño de las tareas; así como su importancia para el aprendizaje motor
[14]. El concepto Bobath considera la facilitación, que incluye
manejo terapéutico, modificación del entorno y uso apropiado de señales verbales
(ver más adelante para mayor discusión), como un
aspecto clave de la práctica clínica [6,15­17].
Un modelo de sistemas de control motor enfatiza que el ser humano
El comportamiento motor se basa en una interacción continua entre
el individuo, la tarea y el entorno, con el movimiento
resultado de una interacción dinámica entre lo sensorial, lo cognitivo,
y sistemas motores [18]. El enfoque sistémico del control de motores.
Basado originalmente en el trabajo de Bernstein [19], proporciona la base del
fundamento teórico actual del concepto Bobath [2]. Asimismo, el enfoque
sistémico de Bernstein para la distribución
El control del motor sigue siendo consistente con la teoría actual de control del motor.
ries que incluyen la teoría del punto de equilibrio, el principio de abundancia y la
hipótesis de la variedad incontrolada [19­22].
Hoy en día, el concepto Bobath se sustenta en la
teorías del control motor, plasticidad neuromuscular, biomecánica,
y el aprendizaje motor que proporciona una base teórica para la interpretación de
la postura, el análisis funcional del movimiento humano y la recuperación después
de una lesión del sistema nervioso central [4].
Recientemente, los supuestos teóricos del concepto de Bobath
han sido actualizados y publicados [2–4], sin embargo, a pesar de la
El concepto de Bobath es el enfoque de tratamiento más utilizado
en neurorrehabilitación en todo el mundo [6,9], hasta la fecha, un claramente definido
El modelo de práctica clínica ha faltado en la base de evidencia.
Como resultado, la aplicación del concepto Bobath en la intervención
Los estudios que investigan la efectividad del concepto Bobath han
probablemente varió ampliamente y, en algunos casos, pudo haber sido mal
interpretado y/o tergiversado [6,9].
La Asociación Internacional de Formación de Instructores de Bobath
(IBITA) es la organización internacional Bobath que une a 257 Bobath
Instructores en 32 países. El IBITA reconoció que la falta
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Figura 1. El proceso de desarrollo del modelo de práctica clínica Bobath.
de un marco claramente definido de límites de la práctica clínica de Bobath
investigación pertinente y adecuada sobre la eficacia de la
Concepto Bobath. Además, un marco claramente definido de
La práctica clínica de Bobath facilitaría la coherencia en Bobath
cursos educativos de posgrado en todo el mundo.
Desarrollo del modelo de práctica clínica Bobath.
El Comité de Educación es un comité permanente dentro del
Asociación Internacional de Formación de Instructores de Bobath (IBITA), cuya
Su mandato es proporcionar la base teórica para la investigación clínica.
práctica del concepto Bobath, para promover el desarrollo profesional continuo y
garantizar la calidad del contenido del curso
mediante una revisión continua del plan de estudios. El Comité de Educación de la
IBITA está compuesta por cuatro miembros que son elegidos para el comité por
los miembros. La duración del mandato es de tres años y
cada miembro del comité puede servir hasta dos mandatos consecutivos.
El presidente del comité es un puesto rotativo. Cada año en
Septiembre el IBITA celebra su Congreso Anual compuesto por dos
días educativos y 1 día para su Asamblea General Anual (AGM)
en el que se discuten y discuten reglas, regulaciones y procedimientos.
votado. Cada instructor IBITA debe asistir a un curso IBITA.
Asamblea General Anual una vez cada cuatro años. En la Asamblea General Anual de IBITA en Helsinki en
Septiembre de 2008, el Comité de Educación, bajo el liderazgo
de Susan Ryerson (Instructora Senior IBITA), recibió el mandato
Desarrollar un modelo de práctica clínica Bobath para abordar la
brecha identificada en la base de evidencia. Durante el período 2008­2013,
El Comité de Educación trabajó en el desarrollo de un
modelo, que se presentó en cada Asamblea General Anual y buscó la consulta
de los miembros de IBITA ( Figura 1). El modelo fue revisado
en consecuencia, según los comentarios de los miembros. Durante el año 2014 y
Congreso Anual 2015, el modelo fue presentado por miembros y
ilustrado mediante el uso de casos clínicos.
El modelo resultante de práctica clínica de Bobath es el modelo clínico
paralelo a los supuestos teóricos de Bobath [2­4]. El objetivo de
El modelo es identificar los aspectos únicos de la clínica.
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EL CONCEPTO BOBATH 3

aplicación del concepto Bobath e ilustrar el proceso interactivo
naturaleza de sus componentes en el contexto de la sociedad contemporánea.
neurorrehabilitación. El modelo proporciona un marco para ser utilizado en la
práctica clínica, la educación y la investigación.
Proceso lógico y sistemático que permite el desarrollo de hipótesis de tratamiento
que orienten el plan de intervención.
Cada componente del modelo se discutirá individualmente,
sin embargo, en la práctica clínica, los componentes están integrados y
utilizado de forma iterativa.

Los componentes del modelo clínico de Bobath. i. Análisis de movimiento funcional.

práctica (MBCP) El análisis del movimiento funcional dentro del modelo es un proceso
descriptivo del movimiento humano de un aspecto de un
El modelo (Figura 2) enfatiza que el concepto Bobath es inclusivo e
tarea o la realización de una tarea dentro de la vida diaria. Consta de tres
individualizado, de modo que puede aplicarse a individuos.
unidades específicas: (i) Control postural; (ii)
de todas las edades, todos los grados de discapacidad física y funcional y es
Rendimiento sensoriomotor; y (iii) movimiento selectivo/
congruente con la Clasificación Internacional de Funcionamiento,
secuencias de movimiento.
Discapacidad y salud [4,23]. Optimizar la actividad y la participación
El concepto Bobath basa el análisis de tareas y la intervención en
requieren una comprensión de la relación entre el cliente
una comprensión de la relación integral entre el control postural y el
condición de salud, factores personales, ambientales e individuales.
desempeño sensoriomotor, que requiere
contextos que permitan la identificación de funciones funcionales significativas.
movimiento selectivo para la producción coordinada
objetivos [4,23].
secuencias de movimiento [4,6,9,24]. Observación detallada
El MBCP tiene tres componentes clave: (i) Funcional
Análisis de secuencias de movimiento durante la realización de tareas.
análisis de movimiento; (ii) Facilitación calificada; y, (iii) Razonamiento clínico. Determina en qué se diferencia el movimiento del motor típico.
Cada componente y elementos relacionados se analizan a continuación. comportamiento, incluido el análisis de cualquier estrategia compensatoria,
Las señales críticas se presentan como trasfondo de los componentes clave y/o comportamiento motor atípico utilizado [6,9,14]. es ampliamente
del modelo, destacando que las señales críticas pueden surgir de Reconoció que el sistema nervioso central requiere
cualquier aspecto de la interacción clínica. Las señales críticas son aspectos de información sensorial precisa y actualizada en todas las etapas del
la presentación clínica identificada por el médico como significativa, movimiento para influir en la producción motora [11,12]. Fuentes de sensorial
influyendo así en el proceso de razonamiento clínico. Ejemplos de Las entradas incluyen la cutánea, la propiocepción y la gravicepción.
Las señales críticas pueden incluir, entre otras: (i) aspectos de mala alineación; (Los graviceptores se encuentran en los grandes vasos abdominales y
(ii) secuencia alterada de los patrones de movimiento; (iii) problemas riñones, y contribuyen a la percepción de la postura vertical) [25­27],
musculoesqueléticos; (iv) la respuesta de un individuo específico a la facilitación; además de la información de la vía vestibular.
(v) preferencias de los clientes; (vi) comorbilidades; y, (vii) cognitivo/ y sistemas visuales. Información adecuada y continua
problemas perceptivos. La interpretación de señales críticas es una tarea hábil, a partir de todas estas fuentes construye y actualiza el esquema corporal,
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Figura 2. El modelo de práctica clínica de Bobath.

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lo cual es de suma importancia para el rendimiento motor selectivo
[28,29]. La habilidad de manejo terapéutico del médico Bobath influye
en el flujo sensorial del cliente e informa el análisis del movimiento del
terapeuta, contribuyendo así al proceso de razonamiento clínico [14]. El
MBCP considera no sólo la finalización de la tarea/asistencia requerida,
sino también la calidad y eficiencia del desempeño de la tarea como un
aspecto integral de la valoración y evaluación continua [6,9,24].
ii. Facilitación calificada
La facilitación ha sido un principio fundamental de la aplicación clínica
del concepto Bobath desde sus inicios y es un aspecto único del proceso
de evaluación e intervención [4,6], se utiliza para hacer posible una tarea
o movimiento.
La facilitación es una habilidad clínica que depende de la integración de
la capacidad estereognóstica del médico (la capacidad de interpretar,
integrar y ejecutar el manejo terapéutico) y una amplia base de
conocimientos teóricos y de práctica profesional [4]. La facilitación
comprende tres aspectos específicos: (i)
Manual; (ii) verbales; y (iii) Ambiental y se refiere a la interacción hábil
entre el terapeuta y el cliente [14].
Manipulación terapéutica (p. ej., manipulación del tórax al caminar para
mejorar la alineación de los segmentos corporales y la eficiencia de la
marcha); manipulación del entorno (p. ej., uso de un toque ligero como
ayuda para el equilibrio al ponerse de pie antes de ponerse de pie para
sentarse para lograr una alineación óptima al sentarse); selección de
tareas (elegir una tarea que sea significativa para el cliente y específica
del contexto); así como el uso apropiado de señales verbales (por
ejemplo, en relación con el conocimiento del resultado o el conocimiento
del desempeño) se tienen en cuenta para potenciar la autoiniciación/
terminación del movimiento y/o para crear las condiciones necesarias
para una experiencia de movimiento. que el cliente todavía no puede
hacer solo [14]. Se describen más ejemplos en Vaughan­Graham y Cott
[14].
III. Razonamiento clínico
Resolver problemas de movimiento como resultado de la fisiopatología
neurológica requiere una comprensión del control motor y el aprendizaje
motor, la plasticidad neuromuscular y el movimiento humano funcional
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para optimizar el desempeño de la tarea. Dentro del MBCP, los procesos
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de razonamiento clínico comprenden tres componentes específicos: (i)
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Identificación de potencial; (ii) Diagnóstico del movimiento; y, (iii)
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Hipótesis de trabajo.
El médico busca identificar el potencial del cliente para una recuperación
funcional positiva, reconociendo al mismo tiempo la limitación del déficit
neurológico. Esto se lleva a cabo desde la perspectiva de la recuperación
sensoriomotora, minimizando al mismo tiempo las estrategias de
compensación y el comportamiento motor atípico [14], reconociendo que
la recuperación basada en el movimiento compensatorio puede limitar la
restauración del comportamiento motor típico [24,30–34]. La identificación
del potencial depende de la interpretación de las señales críticas
positivas y negativas del cliente y se basa en el conocimiento actual de
la neuroplasticidad, el pronóstico y la capacidad del cliente para
aprender motor.
El médico de Bobath, aunque reconoce el estado de salud del cliente y
las restricciones relevantes, proporciona una intervención basada en un
diagnóstico de movimiento a partir del cual se generan una o más
hipótesis de trabajo. El diagnóstico del movimiento es una recopilación
de los aspectos significativos del análisis funcional del movimiento de la
presentación clínica individual.
Por lo tanto, el médico Bobath no trata la “condición neurológica”, sino
que trata el impacto individual de la condición neurológica en el cliente
desde las perspectivas del movimiento, la percepción y la cognición. Una
hipótesis de trabajo o
Las hipótesis guían el plan de intervención con respecto al control
postural, el desempeño de tareas, el movimiento selectivo y las
secuencias de movimiento. Las hipótesis de trabajo y el diagnóstico de
movimiento se actualizan continuamente a través de un proceso reflexivo
de acción y acción, que depende de la respuesta del cliente a la
intervención y la adquisición de señales.
Las intervenciones de Bobath buscan proporcionar una rica fuente de
información aferente para mantener, restaurar o actualizar el esquema
corporal de manera que se optimice el control postural y el control del
movimiento (es decir, facilitación especializada). Las intervenciones se
evalúan desde la perspectiva de la calidad/eficiencia del movimiento o
tarea, es decir, de forma formativa/diagnóstica dentro de una sesión de
tratamiento, así como desde una perspectiva cuantitativa, utilizando
resultados validados y relevantes y medidas objetivas que demuestren
un cambio clínico significativo y significativo. [24]. Los cuadros de
intervención y (re)evaluación conducen a confirmar y refutar hipótesis
clínicas. Las flechas identifican la naturaleza iterativa del proceso de
razonamiento clínico. La intervención tiene como objetivo optimizar la
actividad, la participación y la posterior calidad subjetiva de las
actividades diarias.
Aplicación clínica del MBCP
Para facilitar el uso del MBCP en la práctica clínica y en entornos educativos,
se han desarrollado una hoja de trabajo y directrices (Cuadro 1). La hoja de
trabajo proporciona una herramienta práctica para instructores de IBITA y
médicos, facilitando la integración de conocimientos teóricos y de práctica
profesional para explicar la presentación clínica individual.
Casos clínicos que ilustran el MBCP
El MBCP se ilustra a continuación (Cuadros 2 y 3) en dos escenarios clínicos
diferentes: una sesión de enseñanza en un Curso Bobath Avanzado IBITA y
en una situación de práctica clínica. En ambas ilustraciones, la integración de
la postura y el movimiento con respecto a la calidad del desempeño y la
facilitación de la tarea se utiliza para afectar positivamente el control y la
percepción postural.
Caso clínico 1
El paciente A es un caballero de 58 años (Cuadro 2, parte 1: Factores
personales) con antecedentes médicos de lesión incompleta de la médula
espinal C6/7 sufrida en 1981. Presentó debilidad en las extremidades inferiores
y el tronco, con espasmos ocasionales de las extremidades inferiores, así
como dolor lumbar y de rodilla derecha (Cuadro 2, parte 2: Estado de salud).
Vive con su esposa y un hijo adulto y es completamente independiente en
todas las actividades de la vida diaria, aunque informa que caminar le resulta
difícil y restringido (Cuadro 2, parte 3: Factores ambientales). Es diestro,
trabaja como mecánico autónomo en su propio garaje y entre sus actividades
de ocio habituales se encuentra el tiro con arco. Recientemente ha reiniciado
la fisioterapia ambulatoria y ha identificado que su objetivo principal es poder
caminar distancias más largas, sobre terrenos irregulares, con menos esfuerzo
y con menos dolor (Cuadro 2, parte 4: Objetivos de los pacientes). Lo siguiente
es un relato de la evaluación inicial y la intervención de fisioterapia durante
tres sesiones ambulatorias utilizando el MBCP como marco.
Se evaluó al paciente A moviéndose de forma independiente entre
sentarse, pararse y caminar. Se utilizó la facilitación de la marcha, la
bipedestación y la transición a la posición supina para informar el proceso de
razonamiento clínico. También se evaluó la alineación postural en posición
tranquila y durante una tarea de alcance por encima de la cabeza estando de
pie (Cuadro 2, parte 5: Tareas evaluadas). Durante la sesión de tratamiento
inicial, se exploró la extensión selectiva del tronco sentado con las extremidades
superiores colocadas con un soporte táctil ligero. También se utilizó la posición supina y de l
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EL CONCEPTO BOBATH 5

Cuadro 1. Lineamientos del Modelo de Práctica Clínica Bobath

FACTORES PERSONALES ESTADO DE SALUD FACTORES AMBIENTALES

¿Existen datos personales individuales específicos
que requieran consideración? por
ejemplo: edad, género, lateralidad, roles,
ocupación, rutinas,…
¿Qué problemas médicos específicos deben
considerarse?
por ejemplo: Diagnóstico, fecha de
inicio, comorbilidades, medicamentos relevantes,
antecedentes de la condición actual,
progresión de procesos patológicos.
¿Existen facilitadores y barreras clave que
impacten la actividad y la
participación,
por ejemplo, el hogar, el lugar de trabajo, el
acceso y apoyo de la comunidad, los dispositivos de asistencia?

METAS DEL CLIENTE

¿El cliente ha identificado objetivos específicos?
¿Requieren facilitación para identificar objetivos alcanzables?
¿Se puede identificar un objetivo general con subobjetivos relevantes en colaboración con el cliente?

MOVIMIENTO FUNCIONAL SEÑALES CRÍTICAS FACILITACIÓN ESPECIALIZADA

ANÁLISIS
Identificar las tareas relevantes que se
evalúan y qué cambios se han producido como
resultado de la intervención.
­ Tarea de estabilidad (pararse, sentarse)
­ Tarea de movilidad (sentarse para
levantarse, locomoción)
­ Componente de manipulación (sentarse y
vestirse, AVD estando de pie, incluida la
destreza),
por ejemplo, ¿qué comportamiento motor
típico o atípico utiliza el cliente para
¿Cuáles son los aspectos significativos
positivos y negativos de esta presentación
clínica con respecto al análisis mvt,
facilitación, factores personales, condición de
salud y ambientales?
factores?
por ejemplo, alineación, patrones de
movimiento, problemas de MSK, respuesta a la
facilitación o falta de ella,
preferencias del cliente, comorbilidades,
fortalezas o debilidades cognitivas/perceptivas.
¿Cómo responde el cliente a la
manipulación específica del entorno,
a las señales verbales y al manejo
terapéutico?
¿Qué información adicional interpreta usted, el
médico de Bobath, de su manejo terapéutico
que informe su comprensión de la
presentación del cliente? Por ejemplo, ¿un
cambio en el entorno influye
en el comportamiento motor? ¿El cliente responde
a señales verbales específicas?

realizar un aspecto de una tarea y/o la ¿Cómo influye la experiencia

realización de una/s tarea/s con respecto al sensoriomotora del movimiento
rendimiento sensoriomotor, postural? controlada por el terapeuta en el

control y secuencias coordinadas de comportamiento motor del cliente?

movimiento.

DIAGNÓSTICO DEL MOVIMIENTO ¿Puede HIPÓTESIS DE TRABAJO FACTORES AMBIENTALES

agrupar las características relevantes
de la presentación clínica de este cliente para
proporcionar un resumen con respecto a sus
capacidades de movimiento, perceptuales y
cognitivo­atencionales? Es decir, relacionar la
neurofisiología
con las deficiencias, limitaciones de actividad y
restricciones de participación relevantes
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/ HIPÓTESIS ¿Puede
identificar entre 1 y 3 hipótesis basadas
en el diagnóstico de movimiento y con
respecto a los objetivos del cliente, que guiarán el
plan de intervención? por ejemplo, la
facilitación de ajustes posturales
anticipados a través del sistema
corticorreticuloespinal primero para la postura
¿Existen facilitadores y barreras clave que
impacten la actividad y la
participación,
por ejemplo, el hogar, el lugar de trabajo, el
acceso y apoyo de la comunidad, los dispositivos de asistencia?

que pueden abordarse. con una sola pierna derecha y luego con la
diciembre

postura con una sola pierna izquierda

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terapéuticamente utilizando el concepto

por

proporcionará el nivel requerido de control

las
de
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a

Bobath. postural para caminar sin ayuda para la marcha

y reducirá la reacción asociada a las extremidades superiores.

TRATAMIENTO
¿Qué posturas se utilizaron en el tratamiento y por qué?
¿Cómo se relacionaban estas posturas con la tarea o sus componentes? ¿Se dividió la tarea en componentes y, de ser así, en qué
¿Cuáles fueron los componentes específicos? ¿Qué manejo terapéutico específico tuvo una influencia significativa en la motricidad del cliente?
¿actuación? ¿Cómo abordó el tratamiento aspectos como la restauración del esquema corporal, la integración sensoriomotora,
¿Déficits cognitivos y perceptivos? ¿Qué modificaciones ambientales se utilizaron y por qué? ¿La dirección del tratamiento?
El cliente identificó objetivos y, si no, ¿por qué no?

EVALUACIÓN
¿Cómo se evaluó formativa/subjetivamente el tratamiento dentro de la sesión de tratamiento? ¿Qué medidas de resultado podrían ser?
utilizado desde perspectivas cualitativas y cuantitativas para proporcionar una evaluación integral que demuestre clínicamente
¿Un cambio significativo y significativo para el cliente, el cuidador y los familiares?
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6 M. MICHIELSEN Y AL.

Cuadro 2. Caso clínico 1 ilustrado mediante la hoja de trabajo MBCP

Parte 1: Factores personales: Parte 2: Estado de salud: Parte 3: Factores ambientales:

Señores diestros de 58 años; Antecedentes de lesión incompleta de la médula espinal Vive con su esposa y un hijo adulto;

trabaja como mecánico autónomo; El ocio C6/7 en 1981; actualmente presenta paraparesia espasca Totalmente independiente en todas las
habitual incluye tiro con arco. con debilidad troncal y disfunción vesical e intestinal; acvidades de la vida diaria, aunque caminar
Historia más reciente de dolor de espalda y rodilla. es esforzado y restringido.

Parte 4: Objetivos del

paciente: Caminar distancias más largas, sobre terrenos irregulares, con menos esfuerzo.
Reducir el dolor de espalda y rodillas (R > L).
Continuar participando en tiro con arco al aire libre.

Parte 5: Tareas evaluadas:

Caminar en

posición tranquila.
De pie para sentarse y de sentado para pararse.

Alcanzando de pie.

Parte 6: Análisis del movimiento funcional: Rendimiento Parte 7: Facilitación:

sensoriomotor: Señales críticas
La reducción del rango de movimiento pélvico y la debilidad de la cadena
extensora mulkinemac impactan en la postura de una sola pierna, lo que
afecta tanto la marcha como el alcance.
La sensibilidad/propriocepon preservada permite una práctica
cualitativa independiente.
La mano acvada ofrece información a través de un toque ligero en relación con el
control postural.
Control postural: señales críticas
La agilidad y la debilidad limitan el movimiento selecvo de
Manejo para realinear las extremidades inferiores antes de facilitar el ponerse de
pie para sentarse; facilitación de la extensión selectiva del tronco (mulfidus y
transversus abdominus) en canto con las extremidades superiores colocadas
con un ligero apoyo táctil, antes de la transición postural de sentado a
supino; en decúbito supino, fortalecimiento selectivo de la
musculatura y el core de las extremidades inferiores; creación de cayado
acostado con facilitación distal (pie); facilitación en decúbito supino o de
lado para fortalecer aún más la musculatura de las extremidades inferiores;
Facilitación para volver a ponerse de pie y dar pasos.
Facilitación manual: señales críticas

la pelvis [caderas y columna lumbar] para una transferencia adecuada del centro
de masa por encima de la base de apoyo y evita ajustes posturales
anticipatorios apropiados del tronco y las extremidades inferiores para el control
postural anticipado.
La facilitación manual es esencial para los componentes
biomecánicos de la cadera y la pelvis, con el fin de reducir la flacidez y acvar
la musculatura central de una forma más selectiva.
Facilitación verbal: señales críticas. Entiende
órdenes verbales y las traduce en

Secuencias de movimientos selectos: Señales críticas La comportamiento motor adecuado.

ineficiencia de la postura de una sola pierna en la marcha limita el avance de la Facilitación ambiental: señales críticas

extremidad oscilante contralateral y el logro de la actividad al estar de pie. El entorno se utiliza para ofrecer un toque ligero como ayuda al equilibrio y
reduce la necesidad de estrategias compensatorias.

Parte 8: Diagnóstico del movimiento: Parte 9: Hipótesis/hipótesis de trabajo: Parte 10: Identificación del potencial:

­ La inclinación pélvica limitada, la mala ­ Aumento del rango de elevación pélvica para facilitar los
alineación de las extremidades inferiores y la ajustes posturales centrales y ancipatorios del tronco. ­ El manejo mejora la alineación y el control
debilidad de los extensores impactan en la postural en una sola sesión
capacidad de gravedad, que es crucial para la función. ­ Scapula seng como parte del entrenamiento central para ­ El rendimiento sensoriomotor mejora
caminando. reducir la sobreactividad del cuello y los hombros. con la facilitación manual y verbal.
­ La ausencia de una postura eficiente con una ­ Mejorar la alineación y la fuerza de las extremidades
sola pierna limita la estabilidad de la postura inferiores, así como la acción de los pies y las pantorrillas, ­ Las modificaciones ambientales y el uso de

y la progresión a través de la postura y el mejorará las fuerzas de reacción en el suelo y la toques ligeros como ayuda para el equilibrio
avance de la extremidad oscilante propulsión. facilitan patrones selectivos de movimiento en
contralateral. ­ Mejorar la postura con una sola pierna derecha y las extremidades inferiores.

­ Dolor de espalda y rodilla derecha relacionado dar el primer paso con la pierna izquierda cargará más durante la caminata
con mala alineación del miembro inferior derecho. apropiadamente la extremidad inferior derecha al
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caminar.
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Parte 11: Tratamiento:

por
las
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a

Tres sesiones de tratamiento consecutivas de 1 hora.

La secuencia de tratamiento incluyó aceleración lineal y elevación pélvica lateral para aumentar la actividad extensora y guiar selectivamente la transición postural
hacia la posición supina; realineación de las extremidades inferiores y avance del pie en posición curvada con facilitación distal; entrenamiento central en
decúbito supino; facilitación de la posición acostada de lado para fortalecer el mecanismo extensor/abductor de las extremidades inferiores; entrenamiento básico en
bipedestación; escápula seng en decúbito prono; facilitación de un paso atrás; postura con una sola pierna derecha; facilitación de caminar

Parte 12: Evaluación:

Evaluación cuantitativa
Prueba de alcance funcional: antes de 26 cm ­> después de 32
cm Prueba Timed Up & Go: antes de 38,60 seg. ­> publicar 38.00 seg.
Escala Visual Analógica para dolor de espalda: pre 6/10 ­> post 1/10 Escala Visual
Analógica para dolor de rodilla derecha: pre 9/10 ­> post 7/10
Evaluación cualitava
La intervención posterior al tratamiento redujo la flexión, aducción y rotación interna de las caderas en bipedestación; patrón locomotor más
fraccionado y mayor estabilidad del tronco; alineación mejorada del pie con los tobillos como punto de referencia para la transferencia de estar de pie a
sentado; Patrón de alcance más selectivo en bipedestación sin desplazamiento del tronco.

Parte 13: Reflexión y consideraciones para la progresión del tratamiento:

La rigidez residual en la columna lumbar y la alineación de la cadera impactan en la alineación de las extremidades inferiores y la fuerza al estar de pie y en la transferencia
de bipedestación y la necesidad de estrategias compensatorias: es necesario trabajar más en esta dirección.
La debilidad del núcleo (incluidas las escápulas) y la inestabilidad postural de los pies es un elemento muy importante en la presentación clínica.

El dolor (espalda y rodilla derecha) se reduce con la terapia, pero aumenta a medida que se deteriora la calidad del movimiento en función necesaria durante el
día.
Las estrategias compensatorias disminuyen proporcionalmente al aumento de la estabilidad postural.
La buena movilidad, la capacidad de aprendizaje motor, las buenas sensaciones y la ausencia casi total de componentes neuronales son puntos fuertes clave.
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EL CONCEPTO BOBATH 7

Cuadro 3. Caso clínico: Uso de MBCP en un cliente con ictus de la Arteria Cerebral Media izquierda

Parte 1: Factores personales Parte 2: Condición de salud Parte 3: Factores ambientales

Señora diestra de 40 años; Anteriormente Antecedentes de accidente cerebrovascular maligno de la
trabajó como empleado para una empresa que arteria cerebral media izquierda, con compresión del tronco
diseñaba iluminación. encefálico en julio de 2011, que requirió craneotomía
sistemas. descompresiva frontotemporal izquierda; Actualmente
presenta debilidad en el lado derecho, mecanismos
de equilibrio reducidos y afasia.
Vive con su hija preadolescente en un piso
encima de sus padres; independiente
en la mayoría de las actividades de la vida
diaria pero con dificultad para
incorporar el brazo y la mano derechos;
conduce un coche; es capaz de utilizar el
teléfono.

Parte 4: Metas de la paciente

Caminar distancias más largas, con más confianza para realizar acvidades como ir de compras, salir con su hija en su lugar y poder moverse con mayor facilidad entre
multitudes.
Usar el brazo derecho para actividades diarias sencillas.

Parte 5: Tareas evaluadas

postura tranquila

Caminando
De pie y sentado
Sentado y de pie

Parte 6: Análisis del movimiento funcional: Parte 7: Facilitación: Movilización excéntrica de la musculatura del antebrazo y

Rendimiento sensoriomotor: señales críticas
­ El potencial para mover el brazo derecho está limitado por
Problema de rigidez, secundario a una reacción asociada en el miembro
superior.
­ Las competencias funcionales para caminar y la gravedad están limitadas
por la debilidad del núcleo y de las extremidades inferiores afectadas y no
afectadas.
­ Al realizar movimientos, se depende excesivamente de la información
visual.
Control postural: señales críticas
­ El déficit extensor bilateral limita la transferencia del
COM por encima de los pies cargados.
­ La dependencia de la información visual aumenta la flexión y, junto con el
control corcal de la marcha, limita el acceso a los procesos automáticos de
postura y locomoción.
la muñeca para realinear el miembro superior con el fin de crear un toque
ligero como ayuda para el equilibrio; extensión selectiva del tronco en canto con
los miembros superiores colocados sobre una superficie con un toque ligero;
uso de la transición de estar de pie a sentarse y de sentarse a estar de pie para
mejorar la actividad postural; facilitación de un paso hacia atrás para alcanzar la
posición terminal y el pre swing iniciado desde el pie; lograr el contacto
del talón derecho para facilitar la postura con una sola pierna.
Facilitación manual: Señales críticas : la
rigidez estructural se puede reducir mediante movilización
excéntrica.
­ La facilitación manual es fundamental para alinear los componentes
biomecánicos con el fin de posibilitar secuencias complejas de
movimiento y reforzarlas mediante repetición.
Facilitación verbal: señales críticas ­ El

Secuencias de movimientos selectos: señales críticas
­ El déficit de control del core es el desencadenante de la reacción
asociada en el brazo y del aumento de la flexión de la cadera derecha en la
fase de balanceo, con posterior inversión del pie.
comando verbal apoya al manual: la comprensión es excelente a
pesar de la afasia.
­ Un impulso verbal es útil para facilitar el componente rítmico de la
marcha.
Facilitación ambiental: señales críticas : es capaz de

mantener el contacto de la mano con el soporte, lo que mejora la actividad de

gravedad y reduce los grados de libertad de movimiento para aumentar la
estabilidad central.
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­ Las modificaciones ambientales mejoran la orientación postural y la estabilidad y

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diciembre

reducen la reacción asociada. ­ La extensión torácica reduce la

07:28

dependencia visual.
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­ Las series posturales de angravedad pueden ser más efectivas en

a

tratamiento.

Parte 8: Diagnóstico del movimiento ­ Parte 9: Hipótesis/hipótesis de trabajo : Parte 10: Identificación de posibles

Mantiene su posición de angravedad mediante la reducción de ­Durante la

hiperextensión torácica, que compensa el
déficit en el control central además del déficit de extensión/
abducón de la cadera, con las
consecuentes reacciones asociadas del miembro
superior.
­La mala postura sobre una sola pierna impacta en la fase
de balanceo hacia la derecha; el miembro inferior derecho
es “más largo y pesado” y por lo tanto se requiere una
flexión más acva para el avance del miembro; esto
perjudica al sistema extensor y contribuye a la inversión del
pie derecho.
la rigidez de la musculatura del antebrazo y la
muñeca facilitará el contacto con la mano y la
entrada aferente para el esquema corporal y el
control postural avanzado, mejorando la
orientación postural hacia la línea
media y la estabilidad.
­ Una mejor alineación de la cadera/femoral y
una mayor longitud en los flexores de la cadera
bilateralmente permitirán la acción del core.
­ La extensión selectiva de la parte superior del
tronco y la cabeza/cuello reducirá la
dependencia visual para el equilibrio al caminar.
­ Una postura más eficiente con una sola pierna
en la izquierda mejorará el avance de la
sesión de tratamiento se demostró una
mejora en el rendimiento del control motor
al caminar, caracterizado por: i)
Reducción de las reacciones
asociadas ii) aumento de la velocidad y
cadencia. iii) Reducción de la
dependencia
visual iv) Describe menos esfuerzo
requerido para caminar. v)
Prueba Timed Up &
Go: pre Rx ­
26,54 segundos; post Rx ­ 19,96 seg. vi)
Prueba de caminata cronometrada de 10
metros: pre­Rx 10,50 s; post­Rx 8.35
segundo.

extremidad oscilante.

­ Un contacto mejorado con el talón derecho ­ Muy emocionado.

facilitará la actividad extensora adecuada a través

de la cadena cinética multiarticular derecha.
 Machine Translated by Google

8 M. MICHIELSEN Y AL.

Parte 11: Tratamiento:

Se realiza una única sesión de valoración/tratamiento.
La progresión del tratamiento en la próxima sesión incluirá:
(i) Así realizar movilizaciones para reducir la tensión estructural del antebrazo, muñeca y mano, uso de
(ii) toques ligeros para facilitar la orientación postural.

(iii) La facilitación de estar de pie y sentado aumenta el control del extensor excéntrico.

(iv) Potencial uso del conjunto postural de canto reclinado para realinear las caderas, activar el core y preparar el pie derecho.

(v) Se facilitó el alcance para ponerse de pie a través del miembro superior derecho para cargar el pie y alargar el gemelo y el
sóleo derechos.
(vi) Uso del conjunto postural de decúbito prono para fortalecer los extensores del tronco; alargar el lassimus dorsi derecho; trabajar en la
escápula seng.
(vii) Facilitación de un paso hacia atrás con la pierna derecha, con los miembros superiores colocados a 90 grados para aumentar la extensión
del tronco y de los miembros inferiores, ganar longitud en el gemelo derecho así como mejorar la actividad de apoyo sobre una sola
pierna.
(viii) Cargar la extremidad inferior derecha con contacto del talón para facilitar la extensión de la pierna derecha en posición de una sola pierna.

Parte 12: Evaluación:

Evaluación cuantava antes y después del tratamiento:

Prueba Timed Up & Go: 26,54 seg. ­> 19,96 seg.
Prueba de caminata cronometrada de diez metros: 10,50 seg. ­> 8,35 seg.
Evaluación cualitava antes y después del tratamiento: Reducción
de la dependencia visual para caminar; reducción de la reacción asociada en el miembro superior derecho; capacidad de acceder a un patrón de
marcha más automático
Mejora de los siguientes parámetros de la marcha: velocidad, longitud del paso, verticalidad del tronco, reacciones asociadas (miembro superior y
pie), dependencia del control visual.
Transferencia de peso en canto a partir del tronco inferior y lateral torácico inferior (L > R).
Mayor activación de las extremidades inferiores durante la bipedestación y el regreso con menor desplazamiento anterior del
trompa.

Parte 13: Reflexión y consideraciones para la progresión del tratamiento.

El núcleo se considera parte de una cadena cinemática multiarticular que se extiende desde los pies hasta la cabeza, y el
El área pélvica se considera un componente clave.
En este paciente la debilidad del core afecta fuertemente la eficiencia de la marcha y está limitando la recuperación del miembro superior.
El daño ipsilesional es muy evidente como consecuencia de la afectación hemisférica y del tronco encefálico y este aspecto debe ser considerado en el
abordaje terapéutico.
Para influir efecvamente en la hipotonía se necesitará intensidad para lograr la suma.
Caminar al final de la sesión de tratamiento es más rápido, como lo demuestra la prueba de caminata cronometrada de 10 metros, y en una escala más
nivel automático (actividad CPG).
Una caminata más rápida puede, a su vez, tener efectos beneficiosos sobre los mecanismos de control postural y potenciar un movimiento más selectivo de las
extremidades.

La terapia dirigida para mejorar el control y el fortalecimiento del núcleo puede ser una preparación para el entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso
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corporal con una reducción mínima del peso del tronco y las extremidades inferiores.
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activar y desarrollar la activación sincrónica selectiva de la parte inferior
extremidades y musculatura central.
Se identificaron las siguientes señales críticas en relación con el rendimiento
sensoriomotor, el control postural y el movimiento selectivo.
secuencias (Cuadro 2, parte 6: Análisis del movimiento funcional):
Rendimiento sensoriomotor: rango reducido de movimientos anteriores y
Inclinación pélvica posterior y debilidad en las extremidades inferiores y
core, impacto en la postura de una sola pierna [35]. Esto tiene el potencial de
afectar tanto el apoyo de una sola extremidad como el movimiento de la extremidad.
avance al caminar, así como alcanzar al estar de pie.
Hay un uso excesivo de las extremidades superiores para ayudar a la propulsión en
marcha y uso excesivo compensatorio de la cabeza para ganar actividad
extensora. Los espasmos de las extremidades inferiores y los cambios
biomecánicos de los tejidos blandos son evidentes en posición supina. Sensación y
la cognición están intactas, lo que facilita la práctica cualitativa independiente
[36].
Control postural: Inflexibilidad espinal, rango reducido de
movimiento en las caderas y los tobillos, así como el tronco y
debilidad de las extremidades inferiores, impacto en la orientación postural y
estabilidad al sentarse, pararse y caminar [29,37–40].
La reducción de la inclinación pélvica afecta la transferencia adecuada de la
Centro de masa con respecto a la base de apoyo en la marcha.
y durante el alcance. En bipedestación, alteración de la alineación de las
extremidades inferiores (flexión/aducción/rotación interna de cadera y pronación).
pies) y la mala interacción de los pies con la base de apoyo influye en los ajustes
posturales anticipados en el
miembros inferiores y tronco [41]. El uso de soporte táctil ligero.
Mejora la orientación postural y la estabilidad al estar de pie y
caminar [42,43].
Secuencias selectivas de movimientos: Alteración del control postural
mecanismos e ineficiencia de la postura sobre una sola pierna en cualquiera de los dos
Las extremidades inferiores influyen en las secuencias selectivas de movimientos
al caminar y alcanzar al estar de pie [44­48].
En la evaluación inicial se utilizó facilitación, tanto manual como verbal, y modificaciones
ambientales para informar y actualizar.
El razonamiento clínico del terapeuta (Cuadro 2, parte 7: Facilitación):
Manual: Realineación y facilitación del bipedestación
La transición mejora la orientación postural al sentarse.
Movilización de la columna lumbar al sentarse, facilitación de
 Machine Translated by Google
sentarse en decúbito supino mediante una sesión prolongada y la activación del
núcleo y las extremidades inferiores tanto en decúbito supino como en decúbito
lateral mejora el rendimiento sensoriomotor y reduce el dolor en una sola sesión
[47–51].
Verbal: Capaz de utilizar señales verbales como estímulo y traducirlas en un
comportamiento sensoriomotor apropiado.
Modificaciones ambientales: las extremidades superiores se colocaron con la
extensión de la muñeca sobre un soporte vertical para mantener la extensión del
tronco al sentarse mientras se movilizaba la columna lumbar y se exploraba la
inclinación pélvica selectiva. Los pies se mantuvieron en dorsiflexión en decúbito
supino y de lado mientras se activaba la musculatura central y de las extremidades
inferiores. El uso de un toque ligero como ayuda para el equilibrio al caminar
reduce las estrategias compensatorias [42,52].
Identificación del potencial (Cuadro 2, parte 10): Con base en el análisis del movimiento
funcional y la respuesta a la facilitación, la evaluación destacó que el manejo mejora la
orientación postural y la estabilidad al sentarse, pararse y caminar; que el rendimiento
sensoriomotor (sentado y de pie/de pie para sentarse y alcance al estar de pie) es
modificable; y que el uso de un toque ligero como ayuda para el equilibrio facilita patrones
de movimiento más típicos en las extremidades inferiores al caminar.
Diagnóstico del movimiento (Cuadro 2, parte 8): Los principales problemas se
identificaron como:
i. Inflexibilidad de la columna y rango reducido de movimiento de la
caderas;
ii. Mala alineación de las extremidades inferiores (derecha mayor que
izquierda); III. Fuerza reducida que afecta la competencia antigravedad.
[35,47];
IV. Control deficiente del núcleo y postura de una sola extremidad que limita la estabilidad
de la postura, la progresión a través de la postura y el avance de la extremidad
oscilante [44–46,48];
v. Dolor de espalda y rodilla relacionado con una mala alineación de las extremidades
inferiores y el tronco [53,54]; y vi.
Estrategias compensatorias que incluyen balanceo hiperactivo del brazo para ayudar a la
progresión del centro de masa al caminar, elevación de la cintura escapular,
extensión de la cabeza/cuello e inclinación del tronco durante la actividad de
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alcance al estar de pie.
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Las hipótesis de trabajo identificadas (Cuadro 2, parte 9) fueron:
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a
i. Aumentar el rango de inclinación pélvica facilitará el control central y los ajustes
posturales anticipatorios del tronco y las extremidades inferiores [35,47,55,56].
ii. El ajuste de la escápula como parte del entrenamiento de control central reducirá la
sobreactividad del cuello y los hombros [57].
Figura 3. Evaluación pre­post tratamiento del caso clínico 1.
EL CONCEPTO BOBATH 9
III. Mejorar la alineación de las extremidades inferiores y los pies y la activación selectiva
optimizará las fuerzas de reacción del suelo, la estabilidad y la propulsión al caminar
y reducirá las estrategias compensatorias [49,58–61]. IV. Mejorar la postura con una
sola pierna
derecha y dar el primer paso con la pierna izquierda cargará más apropiadamente la
extremidad inferior derecha al caminar y reducirá el dolor lumbar y de rodilla derecha
[44–46,62].
Se seleccionaron las siguientes medidas de resultado para evaluar las hipótesis de
trabajo (Cuadro 2, parte 12) (Figura 3):
Evaluación cuantitativa: (i) Prueba de alcance funcional (FRT); (ii)
Prueba de tiempo y listo (TUG); (iii) Escala visual analógica (EVA) para el dolor de espalda;
y (iv) EVA para el dolor de rodilla derecha.
Evaluación cualitativa: un análisis observacional de la alineación postural en posición
tranquila y al caminar.
Tratamiento (Cuadro 2, parte 11): El
paciente A recibió tres sesiones de tratamiento cada una de 1 hora de duración. La
secuencia de tratamiento durante cada sesión incluyó lo siguiente:
i. Extensión lineal mejorada del tronco y las extremidades inferiores al estar de pie
mediante la facilitación de la posición de pie para sentarse, así como la inclinación
pélvica lateral durante la transición postural de sentado a decúbito supino. ii. En
decúbito supino, las extremidades inferiores se realinearon y se colocaron en posición
inclinada con facilitación distal a través de los pies. Las extremidades inferiores se
colocaron sobre un soporte con las caderas y las rodillas a 90° con los pies
mantenidos en dorsiflexión durante el entrenamiento de control central. III. Se
utilizó la posición
acostada de lado para activar selectivamente el mecanismo extensor/abductor de la
cadera del miembro inferior derecho. IV. El
entrenamiento central también se llevó a cabo en bipedestación y colocación de la
escápula en decúbito prono. v.
También se integraron en las sesiones de tratamiento la facilitación de un paso hacia
atrás al estar de pie, la facilitación de ponerse de pie sobre una sola pierna
derecha desde una superficie alta y la facilitación de caminar.
Evaluación y reevaluación (Recuadro 2, parte 12) (Figura 3):
Evaluación cuantitativa antes y después del tratamiento:
i. Prueba de alcance funcional (FRT): antes de 26 cm, después de 32 cm
ii. Prueba cronometrada y listo (TUG): antes de 38,60 s, después de 38,00 s
iii. Escala visual analógica (EVA) para el dolor de espalda: antes de 6/10, después de 1/10
iv. Escala visual analógica (EVA) para el dolor de rodilla derecha: antes de 9/10,
publicar 7/10
Evaluación cualitativa antes y después del tratamiento:
Después de tres sesiones de tratamiento se observaron los siguientes aspectos
cualitativos del movimiento:
i. Reducción de la flexión, aducción y rotación interna de las extremidades inferiores al
estar de pie;
ii. Secuenciación mejorada del patrón locomotor; III. Mejora de la
estabilidad del tronco durante la marcha; IV. Mejora de
la alineación del pie con los tobillos como punto de referencia para la transición de estar de
pie a sentado; v. Patrón de alcance selectivo mejorado
(vía rectilínea mejorada) al estar de pie con menor desplazamiento del tronco.
Reflexión (Cuadro 2, parte 13):
La inflexibilidad espinal residual y la reducción del rango de movimiento en las caderas
debido a las restricciones de los tejidos blandos impactan en la alineación de las
extremidades inferiores y la extensión del tronco en bipedestación y durante la transferencia
de bipedestación. Esto requiere estrategias compensatorias, por ejemplo, uso excesivo y
fijación con las extremidades superiores; por lo tanto, más
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10 M. MICHIELSEN Y AL.

Se requiere tratamiento para abordar estos problemas de movimiento.

La disminución de la activación del núcleo (incluida la fijación de la escápula) y la
inestabilidad postural de los pies, debido a la reducción de la activación de la musculatura
intrínseca del pie, son elementos importantes en la presentación clínica. El dolor (espalda
y rodilla derecha) disminuyó como resultado de la intervención, pero aumenta a medida
que se deteriora la calidad del movimiento. Las estrategias compensatorias disminuyen
proporcionalmente a medida que mejora la estabilidad postural. El paciente A está muy
motivado, tiene las sensaciones intactas y demuestra capacidad de aprendizaje motor.
Las deficiencias musculoesqueléticas parecen ser una limitación significativa, mientras
que las deficiencias neuromusculares parecen estar relacionadas con la falta de
selectividad y secuenciación.

Caso clínico 2
Figura 4. Evaluación pre­post tratamiento del caso clínico 2.

La paciente B es una mujer de 40 años (Cuadro 3, parte 1: Factores personales) con

antecedentes médicos de un accidente cerebrovascular maligno de la arteria cerebral
media izquierda, con compresión del tronco encefálico, sufrido en 2011. La compresión
del tronco encefálico requirió un fronto izquierdo. ­Craneotomía descompresiva parietal.
El paciente B presenta actualmente debilidad en el lado derecho, equilibrio reducido y
afasia (Cuadro 3, parte 2: Estado de salud). Vive con su hija preadolescente en un piso
encima de sus padres. Es independiente en la mayoría de las actividades de la vida
diaria, aunque tiene dificultades para incorporar el brazo y la mano derechos. La paciente
B puede utilizar el teléfono y conducir su coche (Cuadro 3, parte 3: Factores ambientales).
Anteriormente trabajó como empleada en una empresa que diseñaba sistemas de
iluminación (Cuadro 3, parte 1: Factores personales). La paciente B identificó como sus
principales objetivos caminar distancias más largas, con más confianza para realizar
actividades como ir de compras, salir con su hija en su tiempo libre y poder moverse con
mayor facilidad en medio de multitudes. Al paciente B también le gustaría poder utilizar
su brazo derecho para actividades diarias sencillas (Cuadro 3, parte 4: Objetivos del
paciente).
Lo siguiente es un relato de una única sesión ambulatoria que incluye evaluación
inicial e intervención de fisioterapia utilizando el MBCP como marco.
El paciente B fue evaluado en posición tranquila, caminando y moviéndose entre
estar de pie y sentado. Para informar el proceso de razonamiento clínico se utilizó la
transición de estar de pie a sentarse y de sentarse a estar de pie, así como la facilitación
En la evaluación inicial se utilizó facilitación, tanto manual como verbal, y
modificaciones ambientales para informar y actualizar el razonamiento clínico del
terapeuta (Cuadro 3, parte 7: Facilitación):
i. Manual: La rigidez estructural de los tejidos blandos del miembro superior se reduce
con la movilización de los tejidos blandos. Facilitación manual
Es esencial para alinear los componentes biomecánicos con el fin de hacer
posibles secuencias complejas de movimiento y reforzarlas mediante la repetición
[29,41].
ii. Verbal: a pesar de la afasia de la paciente B, su comprensión es excelente y se utilizan
órdenes verbales para apoyar la facilitación manual. La retroalimentación verbal
se utiliza para facilitar el componente rítmico de la marcha.
III. Ambiental: Las modificaciones ambientales se utilizan para
mejorar la orientación postural y la estabilidad y crear un toque ligero como ayuda
para el equilibrio, limitando así los grados de libertad de movimiento, mejorando
así la estabilidad postural [42,43,67–69].
Identificación del potencial (Cuadro 3, parte 10): El paciente B está muy motivado y
demostró un mejor desempeño en el control motor mientras camina durante la sesión
de evaluación/tratamiento.
Diagnóstico de movimiento (Cuadro 3, parte 8): El principal problema de movimiento
Los problemas identificados fueron:

de un paso hacia atrás y la postura sobre una sola pierna. Extensión selectiva del tronco
[94.139.48.83]
Descargado

i. Hiperextensión torácica, como compensación del déficit de control central y deterioro

y creación de un toque ligero como ayuda al equilibrio realineando el miembro superior
diciembre

del control postural anticipatorio. ii. Reducción del mecanismo extensor/

derecho mediante la movilización de la musculatura del antebrazo y la muñeca para
07:28
2017
por

abductor de la cadera derecha, con las consiguientes reacciones asociadas del miembro
las
de
18

lograr un alargamiento excéntrico del brazo (Cuadro 3, parte 5: Tareas evaluadas).

a

superior derecho. III. Flexión activa del miembro inferior derecho

durante la fase de balanceo.
Se identificaron las siguientes señales críticas en relación con el rendimiento
debido a una mala postura sobre una sola pierna izquierda.
sensoriomotor, el control postural y las secuencias de movimiento selectivo (Cuadro 3,
parte 6: Análisis del movimiento funcional):
Las hipótesis de trabajo identificadas (Cuadro 3, parte 9) fueron:
i. Rendimiento sensoriomotor: la rigidez de los tejidos blandos limita la posibilidad de
i. La reducción de la rigidez de la musculatura del antebrazo y la muñeca facilitará el
mover el brazo derecho. La marcha funcional y el equilibrio de pie están limitados
contacto de la mano y la entrada aferente para actualizar el esquema corporal y el
por la reducción de la actividad antigravedad del núcleo y la debilidad de las
control postural de retroalimentación, mejorando la orientación postural hacia la
extremidades inferiores afectadas y no afectadas [50,63,64]. El paciente B
línea media y la estabilidad [42,43,67–69]. ii. La mejora de la alineación de la
depende demasiado de la información visual para realizar movimientos. ii. Control
cadera/femoral y el aumento de la longitud de los tejidos blandos en los flexores de la
postural: el déficit extensor bilateral a través de
cadera bilateralmente afectarán positivamente la inclinación pélvica posterior,
las extremidades inferiores y el tronco limita la transferencia del centro de masa por
potenciando así una mejor activación del núcleo [64].
encima de los pies cargados [64]. La dependencia de la información visual
aumenta la flexión del tronco y, junto con el control cortical de la marcha, impacta
III. La extensión selectiva de la parte superior del tronco y la cabeza/cuello reducirá la
negativamente en la capacidad de lograr respuestas posturales apropiadas y un
dependencia visual para el equilibrio al caminar [70,71]. IV. La mejora
patrón de marcha rítmico [41,65]. III. Secuencias de movimiento selectivas: el
de la eficiencia de la postura con una sola pierna izquierda afectará positivamente el
control deficiente del núcleo da como resultado una reacción asociada del brazo
avance de la extremidad oscilante derecha. v. Un
derecho [47], así
mejor contacto con el talón derecho facilitará la actividad extensora adecuada a través
como una mayor flexión de la cadera derecha durante la fase de balanceo derecho con
de la cadena cinética multiarticular derecha [45,46].
la inversión asociada del pie derecho [66].
Se seleccionaron las siguientes medidas de resultado para evaluar las hipótesis de
trabajo (Cuadro 3, parte 12) (Figura 4):
 Machine Translated by Google
Evaluación cuantitativa: (i) Prueba de cronometrado y listo; y (ii)
Prueba de marcha cronometrada de 10 m,
Evaluación cualitativa: análisis observacional de los parámetros de la marcha,
equilibrio sentado y bipedestación.
Tratamiento (Cuadro 3, parte 11): El
paciente B recibió una única sesión de evaluación/tratamiento que incluyó las
siguientes intervenciones:
i. Movilizaciones de tejidos blandos para reducir la tensión estructural del
antebrazo, muñeca y mano. ii.
Uso de toques ligeros para facilitar la orientación postural.
[42,43,67–69].
III. Facilitación de la bipedestación para mejorar el control del extensor excéntrico. Uso
de la postura de sentado reclinado para realinear las caderas, activar el núcleo y
movilizar el pie derecho para mejorar la interacción pie­suelo.
IV. Facilitación del alcance para ponerse de pie a través del miembro superior derecho
para cargar el pie/talón derecho y ganar longitud excéntrica del gastrocnemio y
sóleo derechos.
v. Uso de la posición en decúbito prono para activar los extensores del tronco contra la
gravedad, ganar longitud en el dorsal ancho derecho y activar la posición de la
escápula. vi. Facilitación de un
paso hacia atrás con la pierna derecha, con los miembros superiores colocados a 90 para
facilitar la extensión del tronco y de los miembros inferiores, ganar longitud en el
gemelo derecho y mejorar la actividad de apoyo en una sola pierna izquierda. Carga
óptima de la extremidad inferior derecha con contacto del talón para facilitar la
extensión selectiva durante la postura con una sola pierna derecha.
Evaluación y reevaluación (Recuadro 3, parte 12) (Figura 4):
Evaluación cuantitativa:
i. Prueba cronometrada y listo (TUG): antes de 26,54 s, después de 19,96 s ii.
Prueba de marcha cronometrada de 10 m: antes de 10,50 s, después de 8,35 s
Evaluación cualitativa antes y después del tratamiento:
i. Se observó mejora de los siguientes parámetros de la marcha: velocidad, longitud del
paso, verticalidad del tronco, disminución de las reacciones asociadas (miembro
superior y pie) y reducción de la dependencia del control visual. ii. Transferencia
de peso en sedestación
[94.139.48.83]
Descargado
comenzando desde la parte inferior del tronco y la inclinación lateral torácica inferior
diciembre
(izquierda > derecha). III. Activación selectiva
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por
mejorada de la extensión de las extremidades inferiores durante la bipedestación y control
las
de
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a
excéntrico durante la bipedestación con menor desplazamiento anterior del tronco.
Reflexión (Cuadro 3, parte 13): Se
considera que el núcleo es parte de la cadena cinemática multiarticular que se extiende
desde los pies hasta la cabeza, y el control del núcleo es esencial para la posición y el
movimiento del tronco para una producción, transferencia, y control de fuerzas hacia y
desde las extremidades [72]. En este paciente la disminución de la activación del core
afecta fuertemente la eficiencia de la marcha y limita la recuperación del miembro superior.
El daño ipsilesional es muy evidente como consecuencia de la afectación hemisférica y del
tronco encefálico y este aspecto debe ser considerado en el abordaje terapéutico [73].
Para influir eficazmente en la activación disminuida, se necesitará intensidad para
lograr la suma y, por lo tanto, transferirla entre sesiones de tratamiento.
El tiempo de caminata después del tratamiento fue más rápido, como lo demuestra la
prueba de caminata cronometrada de 10 m. El patrón de marcha del paciente B parecía
ser menos cognitivo y más rítmico. Una caminata más rápida puede, a su vez, tener
efectos beneficiosos sobre sus mecanismos de control postural y potenciar un movimiento
más selectivo de las extremidades [53]. Terapia dirigida para mejorar el control central y la
actividad antigravedad sostenida.
EL CONCEPTO BOBATH 11
específicamente la facilitación de la postura sobre una sola pierna, puede ser preparatoria
para el entrenamiento en cinta rodante con soporte del peso corporal con una mínima
reducción de peso del tronco y las extremidades inferiores.
Insertar Cuadro 3: Caso clínico 2: Uso de MBCP en un cliente con
Accidente cerebrovascular de la arteria cerebral media izquierda.
Conclusión
Este artículo identifica los aspectos clave de la práctica clínica de Bobath, ilustrados a
través de dos casos clínicos con respecto a la base de evidencia actual de la neurociencia
y la neurorrehabilitación. El MBCP es
el paralelo clínico con los supuestos teóricos actualizados publicados por Vaughan­
Graham et al. [4].
Los ejemplos clínicos demuestran cómo se puede utilizar el MBCP para articular el
proceso de evaluación mientras se documentan las intervenciones y al mismo tiempo se
integra la base de evidencia.
La hoja de trabajo con las pautas adjuntas se desarrolló para facilitar el uso del MBCP en
la práctica clínica y la investigación.
Se prevé que el MBCP se utilizará como base para futuras investigaciones para
garantizar que la aplicación del concepto Bobath refleje la práctica clínica actual. El MBCP
se ha incluido recientemente en el plan de estudios básico de IBITA para un curso básico
de Bobath.
(AGM Corea del Sur, septiembre de 2016) para explicar la aplicación clínica del concepto
Bobath, garantizando así la coherencia en los cursos IBITA impartidos en todo el mundo.
Declaración de divulgación
Los autores no reportan declaraciones de interés.
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