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Las tcnicas de Bobath

en la Rehabilitacin de Base Comunitaria del hemipljico adulto.
Revisin Bibliogrfica.

1. Resumen
2. Introduccin
3. Discusin.
4. Conclusiones
5. Bibliografa

RESUMEN
Teniendo como problema de informacin la falta de conocimientos actualizados sobre las tcnicas de
Bobath para la hemiplejia del adulto, uno de los sndromes discapacitantes de mayor frecuencia en el mundo, y
plantendonos como hiptesis que las tcnicas de Bobath son de aplicacin posible en la comunidad, se llevo a
cabo la consulta de 154 referencias extradas a travs de 5 motores de bsqueda de Internet y 2 Bases de
Datos (Medline y Lilacs) procesadas con ayuda del Procite.
Se llevo a cabo una revisin bibliografica a partir del 1992, ao de la ultima, (Pollock) que tuvo como
conclusin la pobre evidencia acumulada sobre la efectividad de los mtodos y que solamente un equipo
multidisciplinario bien organizado podra llevar a cabo planes de rehabilitacin en la comunidad.
A partir del ao entrante 1993, que fueron reeditados los textos de Bertha Bobath, comienzan a aparecer
citas pero no es hasta el ao pasado (2004) que son publicadas el grueso de nuestras referencias, 10 en dicho
ao y 6 en el 2005 , 11 en pases de Europa y 11 en EEUU.
Tambin existen dos referencias asiticas, una China y otra japonesa, publicada en el extranjero y 4
latinoamericanas donde se destacan Argentina y Brasil. Fueron expuestas las alternativas de rehabilitacin del
hemipljico, dejando sentada la lnea seguida por Bobath y discutiendo de forma crtica los puntos de vista de
los otros autores.
Se concluye que las tcnicas de Bobath gozan de actualidad, idoneidad y factibilidad para la continuidad
de la Rehabilitacin del Hemipljico Adulto en la Comunidad.

INTRODUCCION
La hemiplejia constituye una de las primeras causas de discapacidad en el mundo occidental (1-2). .En
nuestro pas, las enfermedades cerebro vasculares son la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad
(3), tal como es reportado en EEUU (4) y en otros pases de Europa donde la incidencia puede llegar a 4
ataques de apopleja diarios.
Despus de establecida y tratada la causa y compensadas las condiciones vitales del paciente, queda el
problema del manejo del hemipljico. Plantendose la urgente necesidad de un precoz y adecuado diagnostico
y estrategia de tratamiento (5)
Se presentan dos alternativas: O se induce al paciente a utilizar al mximo posible sus miembros
afectados, o se le sugiere que olvide su lado plejico utilizando solamente su parte sana para realizar todas las
actividades cotidianas en las que anteriormente intervenan los dos miembros.
En cuanto a los miembros inferiores al paciente no le queda otra que adoptar un tipo de marcha.
Berta Bobath (6) se dedic a la primera alternativa, es decir a la reeducacin del lado enfermo. Como
principios teraputicos fundamentales tenia que la correccin de la postura y el equilibrio a partir de puntos
clave centrales como el cuello eran prioritarios con respecto a la movilizacin de los miembros paralizados.
Es imposible instalar patrones de movimiento normales donde existen patrones anormales los cuales es
necesario inhibir.
Es evidente que dichos principios contribuyen a tratar al paciente como un todo, (7) para posibilitar que
redescubra o reaprenda los patrones de movimiento normales que realizaba antes de su secuela.
Como parte de la evaluacin inicial del hemipljico, Bobath realiza una valoracin integral de la
estimacin de las modalidades motoras del paciente:
El conjunto de habilidades funcionales remanentes que se refieren a la posibilidad de realizar las
actividades bsicas cotidianas, a pesar de su importancia, tiene sus limitaciones porque se trata de una
valoracin ms cuantitativa que cualitativa.
No toma en cuenta la calidad de los movimientos del lado afectado.
 La valoracin del recorrido articular no toma en cuenta el efecto de la espasticidad en el mismo. La
valoracin de la fuerza muscular tambin es problemtica, dado que la debilidad de los msculos puede no ser
real sino relacionada con la oposicin de los antagonistas espsticos u obedecer a un dficit sensorial tctil,
propioceptivo o de ambos tipos a la vez.
En cambio, la valoracin de las modalidades motoras difiere de las precedentes en que:
Concierne a una valoracin cualitativa.
Contempla la limitacin articular y la debilidad muscular como fenmenos secundarios.
La dificultad fundamental del hemipljico consiste en la coordinacin de movimientos y el control de la
postura. Este ultimo es dinmico, como resultado de reacciones posturales normales, las cuales pueden ser
utilizadas en el tratamiento con el propsito de reducir la espasticidad y aumentar el tono en estados flccidos,
por lo que se hace innecesaria la valoracin de la espasticidad por separado.
Nos interesa recalcar el fuerte contenido de principios biomecnicos de esta valoracin en el concepto
Bobath, para validar su actualidad..
En estudios biomecnicos ms recientes (8) quedaron demostrados los disturbios posturales del
hemipljico y su marcha con desplazamiento del centro de gravedad hacia el lado afectado.
Existen recientes estudios de factibilidad (9) sobre tratamiento de hemipljicos crnicos mediante
programas de ejercicios de rehabilitacin basada en la Comunidad.
En dichos estudios Leroux planteo que la edad y el tiempo de evolucin no parecieron influir demasiado
en los resultados favorables del programa.
Logan (10) afirma que una intervencin de Terapia Ocupacional que incluye entrenamiento para las
Actividades de la Vida Diaria en el hogar, incrementaron los niveles de independencia en el actuar de los
hemipljicos en la calle.
En Dinamarca (11) no se obtuvieron resultados relevantes en cuanto a disminucin de la mortalidad ni
aumento del validismo en un estudio comparativo entre cuidados convencionales y otros ms intensos
aplicando tcnicas de Bobath. La muestra presentaba una edad promedio de 75 aos y el estudio realmente
concluye que para lograr resultados los servicios mdicos deberan estar ms organizados.
Un japons, Nakayama en la propia Dinamarca concluye que los mejores resultados se evidencian en los
pacientes ms jvenes (12)
Tanto en EEUU como en Europa ( Austria, Alemania, Dinamarca) Se le otorga cada vez mas importancia
a la rehabilitacin en el domicilio como expresin de cuidados de enfermera permanentes , aumentando las
posibilidades de adquisicin de independencia del hemipljico, de acceder a su etapa recuperativa
Del conjunto de trabajos sobre cuidados de enfermera de nuestra bibliografa (13, 14,15,16 y 17) hemos
extrado 3 ideas fundamentales:
Lo ultimo en Rehabilitacin del Hemipljico es el regreso a las bases: Acorde con los principios de
Bobath, correccin postural y tcnicas de kinesiologa.
Segn Hummelshein,(18) que estudio las bases neurofisiolgicas de las diferentes tcnicas de
rehabilitacin existentes,(Brumnstrom, Bobath, Vojta) Todas son muy efectivas, pero Bobath es la tcnica de
mas fcil acceso para la rehabilitacin en la comunidad
La combinacin de las tcnicas de Bobath con las practicas de la rehabilitacin comunitaria dara
respuesta acertada a la falta de continuidad de la Rehabilitacin despus del alta clnica invocada por otros
autores (17)
En nuestro pas estn creadas las bases para la Rehabilitacin de Base Comunitaria, gracias al Plan del
Medico de Familia y la Enfermera y la creciente presencia de los rehabilitadores en la Atencin Primaria.

DISCUSION.
Huitema en el 2004 (19) Realizo un estudio de cohorte con 30 pacientes hemipljicos Plantea que no es
necesario un restablecimiento ad integrum de la cinemtica articular para lograr una marcha funcional.
Preconiza la marcha temprano a pesar de la aparicin de patrones compensatorios.
Siguiendo los criterios de Bobath, nosotros consideramos que vale la pena esperar a conseguir una
postura adecuada para evitar trastornos del equilibrio y la aparicin de patrones anormales que terminan
deformando el esqueleto del paciente (20), si bien estamos de acuerdo que cierto grado de espasticidad o
limitacin articular de cadera, rodilla o tobillo, no impedirn que el individuo obtenga una marcha funcional (21)
Page y colaboradores (22) se plantean el reto mas reciente, podemos decir que lo ultimo en
neurorehabilitacion lo constituye este estudio piloto donde fueron modificadas tradicionales tcnicas de
constriccin para eliminar el movimiento del lado sano alternativamente con el afectado:
Si la alternancia evita trastornos mayores del equilibrio y la postura y no contribuye la constriccin del
lado afectado al aumento de la espasticidad, no se contradice con los principios de Bobath, pero nosotros no
somos dados a someter a este tipo de pacientes a grandes esfuerzos. Habra que continuar estudiando y
observando esta tendencia teraputica antes de incluirla dentro de los programas nuestros.
Krutulite (23) refiere que estrategias de programas de reeducacin motora basada de la ciencia del
movimiento (biomecnica) obtuvieron resultados superiores a las tcnicas de inhibicin de patrones anormales
Es lamentable que el trabajo completo sea difcil de obtener y que se encuentre en lituano. Nosotros
consideramos que Krutulite posee un conocimiento sobre Bobath desacertado y sobre todo, incompleto, Por
supuesto que inhibir patrones anormales puramente no rehabilita a nadie
La instalacin de patrones normales, Bobath las realiza, siguiendo rigurosamente principios
biomecnicos y teniendo en cuenta la accin rectora de mecanismos neurofisiolgicos. No podemos negar ni
afirmar que los lituanos posean un laboratorio de Biomecnica para la marcha de los que segn .Saad, de la
Escuela Paulista de Medicina, (24) tienen un valor de mas de 200000 dlares y que existan un par de ellos en
el mundo desarrollado, aunque lo ponemos en duda y reafirmamos que si se trata de conocimientos tericos
sobre la anatoma y fisiologa a tratar, no conocemos mtodo superior a las tcnicas de Bobath.
A lo largo de nuestra bsqueda nos hemos familiarizado con el concepto Bobath como estrategia para
una aproximacin integral a la rehabilitacin del hemipljico adulto considerando que es errado y hasta
contraproducente interpretar las tcnicas de Bobath como complemento a la rehabilitacin de rutina. Lincoln
(25) de la Universidad de Nottingham Inglaterra, el pas de origen de Berta Bobath, realizo un estudio controlado
y randomizado de 282 pacientes hemipljicos a quienes le aplico 10 horas de trabajo adicional siguiendo las
tcnicas de Bobath adicionales a las movilizaciones convencionales.
El mismo concluye que atribuyo la falta de resultados a la sobrecarga recibida por los pacientes.

CONCLUSIONES:
La hemiplejia del adulto es un sndrome que merece toda nuestra atencin por ser de las primeras
causas de discapacidad en el Mundo. (1, 3, 25)
Se ha demostrado que no solamente es factible (9) sino que puede llegar a tener resultados muy
favorables la aplicacin de la tcnica de las tres etapas (Bobath) (27) en el seguimiento a nivel de la Comunidad
de la rehabilitacin en el hemipljico adulto
El desconocimiento acerca de lo que es y no es compatible con Bobath como concepto es bastante
generalizado, sobre todo en los pases de Europa.
En EEUU y en Amrica Latina Bobath como estrategia parece estar mucho mejor interpretado.
Sealar por ltimo la necesidad de continuar en la profundizacin terica y la prctica exploratoria con
acumulo de resultados que redunden en un mejor conocimiento de las mencionadas tcnicas en nuestro pas.
En el mundo se realizaron estudios basados en la evidencia en los ltimos 10 aos pero realmente, hasta 1992
existan muy pocos estudios que aseguren la rehabilitacin despus del accidente cerebro vascular, y mucho
menos que evalen efectividad y costos.
Solamente se acumulo evidencia, especialmente sobre la necesidad de un equipo multidisciplinario bien
organizado como premisa para alcanzar efectividad en la rehabilitacin del hemipljico adulto en su comunidad
(28)

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Autor
Dra. Celia Maria Daz Ontivero
celia.diaz@infomed.sld.cu

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5ta versin2005