PSICOLOGÍA PARA CIENCIAS DE LA SALUD:

Estudio del comportamiento humano ante la enfermedad.

Capítulo 7 (Extracto)

COMPORTAMIENTOS ADAPTATIVOS Y NO ADAPTATIVOS ANTE LOS ESTADOS DE SALUD Y

ENFERMEDAD

EL CONCEPTO DE CONDUCTA DE ENFERMEDAD

La conducta de enfermedad es una tentativa de convertir en una elaboración práctica el modelo

biopsicosocial descrito por Engels, es decir, de hacer de él un marco integrador de las dimensiones
biológica, psicológica y social del individuo para explicar los estados de salud y enfermedad.

El término «conducta de Enfermedad» fue acuñado por Mechanic en 1962, «para designar las
peculiaridades individuales de las respuestas ante la situación de enfermedad que, mediadas por
diferencias en su percepción y evaluación, estarían condicionadas tanto por factores sociales como
por las características personales del enfermo».

Tal como indica Mechanic, «dos personas que tienen los mismos síntomas, considerados
clínicamente, pueden comportarse de modo totalmente distinto; una de ellas puede preocuparse y
buscar inmediatamente ayuda médica, mientras que la otra puede ignorar los síntomas y no
preocuparse en absoluto por el tratamiento».

Mechanic, en sucesivas revisiones de los factores implicados en la determinación de la conducta de

enfermedad, va conformando una concepción de ésta que describe como «la forma en la que los
individuos responden a los indicadores corporales y las condiciones bajo las cuales se perciben como
anormales». La conducta de enfermedad, de este modo, implica la forma en la que los individuos
controlan sus cuerpos, definen e interpretan sus síntomas, ponen remedio y utilizan fuentes de
ayuda, así como los más formales sistemas de cuidado de la salud. También se refiere a como las
personas controlan y responden a esos síntomas y al cambio sintomático en el curso de la
enfermedad (Mechanic, 1986a).

Las diferentes formas de percepción, evaluación y respuesta ante la enfermedad tienen, a la vez, un
impacto importante en lo que se refiere a los síntomas que interfieren en la vida cotidiana, así como
en el establecimiento de la cronicidad del cuadro y en el logro de un cuidado apropiado, con la
cooperación o resistencia al tratamiento. Una premisa crucial es que la enfermedad, así como la
experiencia de ella, está modelada por factores socioculturales y psicosociales,
independientemente de su base genética, fisiológica o biológica.

La enfermedad cumple funciones o es usada a menudo para lograr una serie de objetivos personales
y sociales que poco tienen que ver con su patogénesis. Los límites de la enfermedad y su definición
son muy amplios, y el proceso de la enfermedad puede ser utilizado para franquear una serie de
tensiones culturales, sociales y personales, tanto en el propio hogar como en el trabajo y, en un
sentido más amplio en todo el ámbito social.
El modelado de la experiencia de la enfermedad y los factores que intervienen en este proceso dan
como resultado que los síntomas sean percibidos y evaluados de manera diferente. Esto quiere decir
que a un mismo síntoma objetivo los individuos pueden atribuirle significados completamente
diferentes, lo cual, como es lógico, condicionaría su conducta de enfermedad.

El paciente ha dejado de ser considerado un sujeto pasivo ante su enfermedad, al contrario, es un

ser activo que selecciona la información que recibe y elabora significados personales en virtud de
su sistema de creencias, escala de valores, actitudes, etcétera, y con todo ello se construye su
experiencia subjetiva de estar enfermo. Así, la conducta de enfermedad no es sólo el resultado de
la preocupación de estar enfermo: existe todo un filtrado selectivo que configura la interpretación
de la situación y determina el repertorio de conductas de afrontamiento ante la enfermedad.

Las personas experimentan muchas perturbaciones y tensiones que culminan en diversas

adaptaciones, entre las que figuran la enfermedad física, los trastornos psicológicos y un amplio
abanico de conductas de lucha, huida y riesgo. Es indudable que la cultura y la biología son los
factores que limitan la expresión de tales estados internos. Se estima que un porcentaje alto de los
pacientes que acuden a la consulta médica sufren síntomas y expresan quejas que no responden a
un diagnóstico específico, y que otros van en busca de cuidados por problemas y síntomas distintos
de los que en realidad muestran.

ENFERMEDAD Y EXPERIENCIA DE ENFERMEDAD: ¿DOS CONCEPTOS DIFERENTES?

Según Cott (1986a,1986b), enfermedad es el término adecuado para describir una condición física
observable o inferida que resulta de cualquier tipo de lesión, daño, infección u otra disfunción
homeostática, mientras que experiencia de enfermedad es el término apropiado para describir el
conjunto global de estados subjetivos y otras respuestas y conductas manifiestas que son
presentadas por los individuos como algo que incapacita o desorganiza su vida normal y que ellos
atribuyen a una enfermedad determinada.

MEDICINA COMPORTAMENTAL – ESTILOS DE AFRONTAMIENTO

Las contribuciones más significativas en este campo han resaltado el papel central de los procesos
cognitivos en la comprensión de la experiencia individual de la enfermedad. Desde esta perspectiva,
los modelos cognitivos consideran que los individuos no permanecen pasivos frente a la
enfermedad, sino que seleccionan la información (interna y externa) que reciben y elaboran
significados personales en virtud de sus creencias, valores, expectativas y atribuciones, que
contribuyen en definitiva a la construcción de la experiencia subjetiva de enfermar.

Se ha señalado la relevancia de diversos procesos cognitivos en el estudio de la conducta de

enfermedad. Una aportación importante ha sido la aplicación del «modelo teórico del estrés» de
Lazarus y Forman (1984), que ha conducido a la descripción, por analogía, de lo que podrían ser
las estrategias básicas de afrontamiento de la situación de enfermedad. Estos autores han
identificado la enfermedad como una situación de estrés en la que los esfuerzos del individuo para
adaptarse a ella dependen de la evaluación que haga de esta situación. Nos referimos al proceso de
«evaluación cognitiva» descrito por Lazarus, que implica todo un proceso de enjuiciamiento,
discriminación y elección basados en experiencias pasadas. En general, se consideran evaluaciones
estresantes las que significan pérdida, daño, amenaza o desafío, cada una de ellas con unas
implicaciones emocionales y adaptativas diferentes según las características personales del
individuo y la situación de enfermedad de que se trate.
Junto a un primer proceso de evaluación de la situación en términos de significado, el individuo
realiza también de manera interactiva una valoración de los recursos cognitivos y conductuales con
los que cuenta para enfrentarse a ella. Nos referimos a un segundo proceso cognitivo mediador de
la conducta de enfermedad, el «afrontamiento». El afrontamiento se ha definido como el conjunto
de esfuerzos cognitivos y conductuales, permanentemente cambiantes, desarrollados para hacer
frente a las demandas específicas externas, internas o de ambos tipos, evaluadas como
abrumadoras o que exceden de los propios recursos.

Básicamente cumple dos funciones primordiales: manipular o alterar el problema con el entorno
causante de perturbación «afrontamiento dirigido a la solución de problemas» y regular las
respuestas emocionales que aparecen como consecuencia «afrontamiento dirigido a la emoción».

La importancia de los modos de afrontamiento utilizados por el individuo para lograr una respuesta
adaptativa adecuada a la situación de enfermedad, depende, como señalan Lazarus y Folkman, de
la integración equilibrada de las estrategias dirigidas a la resolución de problemas, como el
seguimiento de indicaciones médicas, por ejemplo, con aquéllas dirigidas a controlar el disturbio
emocional que la situación de enfermedad produce.

El desarrollo de estrategias de afrontamiento eficaces para enfrentarse a las demandas de esta

situación está condicionado por los sentimientos del individuo sobre competencia y dominio del
entorno. Se han descrito diversos conceptos relacionados con la percepción de control del medio,
como son las expectativas de control interno-externo y las atribuciones. Bandura (1977) ha
identificado un importante proceso cognitivo que ha denominado «expectativas de control» o
«autoeficacia». Durante los años setenta, este autor desarrolló un constructo unificado
«autoeficacia» para integrar los factores que subyacen a la motivación, en relación con la iniciación
y el cambio conductual.

Bandura define así la autoeficacia: la expectativa de eficacia es la convicción de que uno puede
ejecutar con éxito una conducta para producir determinados resultados (Bandura, 1977). Este autor
distingue entre expectativas de eficacia y expectativas de resultado, definiendo estas últimas como
las estimaciones hechas por una persona respecto a que ciertas conductas van a conducirle a
determinados resultados (Bandura, 1977).

Como señala Caro (1987), la autoeficacia es un concepto que representa el conocimiento, la

percepción que tiene una persona sobre sus propias capacidades, lo que le conduce a elegir y a
mantener determinadas líneas de acción. El supuesto básico de la teoría de la autoeficacia es que
ésta mejora la predicción. Es decir, los resultados de las medidas de autoeficacia nos ofrecen
predicciones sutiles tanto de las acciones humanas como de las reacciones afectivas. En este
sentido, superan como predictores a la conducta manifiesta. Así, si se poseen las habilidades
apropiadas y los incentivos requeridos, las expectativas de autoeficacia son el determinante
principal que explica la elección de actividades, cuánto esfuerzo se va a dedicar a la realización de
una tarea y cuánto tiempo se va a mantener ese esfuerzo al enfrentarse a situaciones estresantes.

La integración de ambas expectativas (de eficacia y de resultado) se puede resumir, según Bandura,
entendiendo que los resultados que una persona espera, dependen especialmente de lo que
considera que va a ser capaz de hacer en determinadas situaciones. De esta forma, no podemos
separar las expectativas de resultado de los juicios sobre la ejecución. Los resultados que uno
espera derivan, en su mayor parte, de los propios juicios, que cuestionan hasta qué punto
se está realizando bien la conducta exigida.

En relación con el concepto de autoeficacia aplicado a la conducta de enfermedad, podemos

concluir que empíricamente las personas que se representan a sí mismas como incapaces de
controlar el entorno y que perciben éste como impredecible y amenazante, responden ante sucesos
de la vida estresantes, como la enfermedad, con tendencia a presentar síntomas ansiosos y
depresivos y a desarrollar conductas no adaptativas ante esta situación.
Otro aspecto destacable, que es un importante factor en la determinación de la conducta de
enfermedad y que contribuye a explicar las diferencias individuales en las formas de respuesta y
afrontamiento de la enfermedad, es el «significado» que para los enfermos tiene esta situación.

Estos significados, que reflejan las experiencias personales previas, el grado de conocimiento y el
bagaje cultural, así como las creencias del enfermo, funcionan como un núcleo cognitivo que
influye sobre las respuestas emocionales y motivacionales ante la enfermedad. Por tanto,
determinarán la valoración o interpretación que el individuo hace de esta situación. Lipowsky (1981)
ha descrito seis categorías de significados o estilos de afrontamiento:
1. La enfermedad como un desafío: la persona generalmente desarrolla estrategias de
afrontamiento activas y de carácter adaptativo. Ésta es la situación de un tipo de enfermos que
buscan ayuda médica a tiempo, cooperan y se informan sobre su enfermedad.
2. La enfermedad como amenaza: la persona vive su enfermedad como una situación amenazante,
como un atentado que interrumpe su integridad; suele suponerles un grave problema y, por tanto,
dificulta el afrontamiento de la misma.
3. La enfermedad como enemigo: se considera la enfermedad como una invasión por fuerzas
externas o internas que alcanzan a nuestro organismo (habitualmente hablamos de «combatir la
enfermedad»). Las consecuencias emocionales de esta forma de entender la enfermedad son la
ansiedad, el miedo y el mal humor, sentimientos que predisponen a la lucha o a la huida. Son
frecuentes la aparición de mecanismos de negación y proyección, dependencia y regresión, y
finalmente la aparición de pasividad en el paciente que predispone a rendirse ante la enfermedad.
4. La enfermedad como refugio: a algunas personas la enfermedad puede suponerles un alivio,
debido a que para ellas la vida resulta difícil, es una fuente de frustraciones y les proporciona pocas
satisfacciones. La enfermedad les ofrece la oportunidad de encerrarse en sí mismas y abandonar las
relaciones insatisfactorias, exigentes o frustrantes, lo que determina que adopten un
comportamiento infantil como consecuencia de la regresión que experimentan. De esta forma
obtienen protección y apoyo.
5. La enfermedad como ganancia: muchos pacientes utilizan su enfermedad como instrumento
para conseguir mayor atención y disponibilidad por parte de los demás, fundamentalmente del
núcleo familiar. En otras ocasiones la utilizan para obtener compensaciones de tipo laboral o
económico.
6. La enfermedad como castigo: habitualmente estos pacientes atribuyen a la enfermedad la
connotación de castigo divino por algún daño cometido en el presente o en el pasado, lo que
determina que estos pacientes generalmente adopten posturas de resignación y pasividad, y que se
nieguen a enfrentarse a la enfermedad.
MODALIDADES DE LA RELACIÓN ENTRE EL PROFESIONAL DE LA SALUD Y EL PACIENTE

La relación entre el profesional de la salud y los pacientes va cambiando en función de factores tales
como la concepción de la enfermedad que en cada momento tenga la medicina o el tipo de asistencia
que se dispensa a los pacientes.
Existen una serie de factores, como el tipo de enfermedad de que se trate (aguda o crónica), el grado
posible de participación del enfermo, el tipo de ejercicio profesional del profesional (generalista,
especialista, de apoyo), el tipo de asistencia (privada, pública, hospitalaria) o la personalidad de los
participantes, que condicionan distintos tipos de relación entre el profesional de la salud y el paciente.
Esbozaremos a continuación cuatro modalidades de relación médico/profesional de la salud-paciente,
teniendo en cuenta las distintas concepciones del médico/profesional de la salud y paciente acerca de
los motivos, los valores, las decisiones y los objetivos de la relación

1. MODELO PATERNALISTA
Este modelo se ha llamado también paternal o sacerdotal. Los profesionales de la salud utilizan sus
conocimientos para determinar la situación clínica del paciente y elegir qué pruebas diagnósticas y
qué tratamientos son los más adecuados para restablecer la salud de paciente. Este modelo presupone
la existencia de un modelo objetivo que sirve para determinar qué es lo mejor para el paciente sin que
sea necesaria su participación. El médico/profesional de la salud, antepone la salud del paciente y su
bienestar a su capacidad de elección y autonomía.
2. MODELO INFORMATIVO
El objetivo de la relación es proporcionar al paciente toda la información relevante para
que éste pueda elegir la intervención que desee. El médico/profesional de la salud ofrece
detalladamente la información acerca del diagnóstico o posible diagnóstico, las posibilidades
terapéuticas, los riesgos y los beneficios consiguientes, las probabilidades a favor o en contra de los
procesos que se establezcan. En el caso extremo, el paciente dispondría de toda la información y
seleccionaría la que creyera más conveniente. En este modelo no hay lugar para los valores y
opiniones del profesional médico, ni para que éste comprenda los valores del paciente, los enjuicie o
los contraste.

BIBLIOGRAFÍA

Nieto Munuera, J., Abad, M. A., Esteban, M., y Tijerina, M. (2015). Psicología para ciencias de la
salud: Estudio del comportamiento humano ante la enfermedad. Madrid, España. Mc Graw-
Hill/Interamericana. Cap 7.