UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE HEMATOLOGÍA

Nombre: Espinosa Bustamante Steven Semestre: Sexto semestre Paralelo: 1

Docente: Dr. Carlos Carrera

ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES FARMACOLÓGICAS

Introducción
En la medicina contemporánea, las transfusiones sanguíneas han sido un componente esencial en el tratamiento de pacientes con
diversas condiciones médicas1. Sin embargo, las preocupaciones relacionadas con la seguridad, la disponibilidad de sangre y la
posible transmisión de enfermedades han llevado a la exploración de alternativas transfusionales farmacológicas1. Estas alternativas
no solo abordan los riesgos asociados con las transfusiones sanguíneas convencionales, sino que también promueven un enfoque
más integral en la atención del paciente1.

DESARROLLO
Presentación del caso
Paciente de la raza blanca, del sexo femenino y 24 años de edad, con antecedentes de una nefritis túbulo-intersticial crónica, vía por
la cual llegó a la IRC grado IV. Se mantuvo en métodos dialíticos durante 2 años, recibió un trasplante renal donante vivo (su hermano)
en el año 1996, con evolución inicial satisfactoria. Posteriormente, a los 2 meses, presentó como complicación un rechazo agudo
que se comportó como esteroideo resistente, por lo que recibió tratamiento
con anticuerpos monoclonales (IOR-T3 ), 10 dosis y quedó con una
creatinina alrededor de 200 mol/L. Sin otras contingencias, se presentó en
junio de 1999 en este Centro, por amenorrea, situación que ya había
padecido, pero por tratarse de una mujer en edad fértil, casada, se decidió
valorar el caso con Ginecología y se le realizó ultrasonido ginecológico,
mediante el cual se le diagnosticó un embarazo de aproximadamente 20
sem. En la evaluación inicial se constató la existencia de anemia severa,
hiperuricemia y que la creatinina había descendido con respecto a las
cifras basales, el resto de los exámenes complementarios resultaron
normales.

Se valoró en conjunto con el Servicio de Hematología y se decidió administrar tratamiento con hierro dextrán (inferón), a razón de
100 mg im endías alternos hasta 1 000 mg, y luego, suplementar con hierro oral: prenatal fer y ferro gradumet, vitaminoterapia:
 prenatal Vit., ácido fólico y vitamina C. Se mantuvo inmunosupresión
habitual a base de ciclosporina A (1,1 cc cada 12 h) y prednisona (15 mg
diarios).

Después de un segundo estudio hematológico, con recuperación

evidente de sus reservas de hierro, se decidió a las 26 sem comenzar
tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (IORR EPOCIM) a
dosis de 50 U/kg/2 veces por semana, por vía subcutánea, tratamiento
que se mantuvo hasta un mes después del parto. La evolución fue
satisfactoria, lo cual puede constatarse en las tablas 2, 3 y 4 donde se
expone la evolución hematológica de la enferma.

En ningún momento del seguimiento la enferma recibió transfusiones de sangre, a las cuales, por demás, se negó por problemas
religiosos, tampoco hubo ninguna complicación secundaria al uso de la eritropoyetina en la madre ni en el recién nacido.

DISCUSIÓN: En esta paciente, que presenta anemia severa de origen multifactorial, déficit de eritropoyetina por disfunción de su
injerto renal, déficit de hierro constatado en los exámenes complementarios realizados, a lo cual se añade el embarazo que
incrementa el volumen sanguíneo circulante y el consumo de hierro, por la presencia del feto, se presagiaba un pronóstico
desfavorable; más aún ante su negativa de someterse a transfusiones sanguíneas. La anemia en el embarazo se asocia con
infecciones (pielonefritis), riesgo de shock por pérdida aguda de sangre frecuente en la gestación, partos prematuros, insuficiencia
placentaria e hipertensión, así como también con riesgos fetales que van desde la prematuridad y retardo en el crecimiento, hasta
un incremento de la mortalidad. El uso de la eritropoyetina humana recombinante, de fabricación nacional, asociada con una
adecuada ferroterapia, permitió la evolución satisfactoria tanto de la madre como del niño, pues pudo llegar al parto con una Hb de
10,5; casi ideal en esta enferma para afrontar esa situación, con lo que disminuyó además el peligro de isquemia a nivel del injerto
renal. Se concluyó, que el uso de este medicamento es una opción eficaz para el tratamiento de la anemia, tanto durante el embarazo
como en el trasplante renal.

Cuadro resumen de las alternativas farmacológicas para incrementar la eritropoyesis

ALTERNATIVA CRITERIOS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
Hierro 1. Para mejorar el nivel de Hb
prequirúrgica: Cirugía de cáncer de • El Fe dextrano presenta reacciones anafilácticas y, en
colon u ortopédica mayor medida, anafilactoides
2. Anemia posparto moderada o grave
Eritropoyetina 1. Anemia de la insuficiencia renal crónica • Hipertensión arterial no controlada.
2. Cirugía • Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus
3. Anemia asociada a quimioterapia componentes.
4. Anemia asociada a VIH y gammapatía • Imposibilidad de administrar un tratamiento antitrombótico
monoclonales adecuado.
5. Anemia asociada síndromes • Presencia de neoplasias de origen mieloide
mielodisplásicos

Cuadro resumen de las alternativas farmacológicas para disminuir el sangrado

ALTERNATIVA CRITERIOS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
1. Pacientes en tratamiento con antagonistas de • Fenómenos tromboembólicos, sobre todo arteriales
la vitamina K con hemorragia activa o que (ictus, infarto de miocardio, tromboembolismo pulmonar)
Concentrado de precisen de un procedimiento quirúrgico
complejo urgente o emergente.
protrombínico 2. Pacientes en tratamiento con antagonistas de
la vitamina K y hemorragia intracraneal.
 3. Pacientes en tratamiento con antagonistas de
la vitamina K y que precisan revertir de forma
inmediata la anticoagulación.
Fibrinógeno 1. Pacientes con traumatismos sangrantes.
2. Pacientes quirúrgicos.
Antibrinolíticos
1. Cirugía ortopédica mayor
• Ácido 2. Cirugía cardiaca.
tranexámico 3. Trasplante hepático con ATX
Desmopresina 1. Pacientes sometidos a cirugía electiva con •
enfermedad de Von Willebrand (EVW).
• Su uso se ha asociado a mayor riesgo de isquemia
coronaria y de fenómenos tromboembólicos arteriales y
venosos solo cuando se administran dosis altas
• Convulsiones postoperatorias en pacientes de cirugía
cardiaca que recibieron dosis altas de ATX,
especialmente en aquellos con antecedentes de
disfunción
renal.
• La administración de ε-ACA para disminuir el sangrado
y/o la tasa transfusional en cirugía ortopédica
En pacientes sometidos a cirugía electiva sin EVW

Cuadro resumen de las alternativas farmacológicas para favorecer el transporte de oxigeno

ALTERNATIVA CRITERIOS EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
Coloides 1. Pacientes con pérdidas leves • La infusión de grandes cantidades de cristaloides (básicamente salino
o moderadas de sangre. isotónico) se asocia a un aumento de la incidencia de náuseas,
vómitos, edemas generalizados, disfunción pulmonar y acidosis
metabólica hiperclorémica
• El Ringer lactato podría dar lugar a acidosis metabólica
Cristaloides 1. Pacientes con pérdidas leves • Reacciones anafilactoides
o moderadas de sangre con • Prurito
inestabilidad hemodinámica a • Coagulopatía
pesar de la infusión de • Reacciones hemorrágicas
cristaloides • Lesión renal
 • Edema intersticial

Fluidos de reemplazo
Los llamados fluidos de reemplazo intravenosos tienen su utilidad en la sustitución del volumen perdido de sangre, plasma o líquido
extracelular tanto en el tratamiento inicial de pacientes con hipovolemia como para mantener una situación normovolémica en
pacientes con pérdidas continuadas de fluidos corporales2. Son el tratamiento de primera línea y de elección ante situaciones de
hipo volemia secundaria a perdidas sanguíneas agudas, ya que proporcionan un restablecimiento rápido de las constantes vitales y
tiempo suficiente para una actuación médica dirigida a controlar la hemorragia, así como para obtener componentes sanguíneos
adecuados y compatibles ante una necesidad transfusional inmediata 2.

➢ Cristaloides

Los cristaloides se componen de una serie de soluciones electrolíticas en medios acuosos que contienen pequeñas moléculas que
atraviesan fácilmente la membrana capilar, y que, debido a su bajo coste, ausencia de proteínas antigénicas en su composición, y a
la experiencia acumulado a lo largo de los años en su utilización, constituyen el tratamiento de elección de primera línea a la hora
de restaurar el volumen perdido de forma aguda3. Existen diversos tipos de soluciones cristaloides en función de su composición
hidroelectrolítica, pero a la hora de escoger el tipo de cristaloide a infundir, ante un cuadro de hipovolemia secundaria a perdidas
sanguíneas, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones 3:

• El cristaloide puede ser hiper, hipo, e isotónico con respecto a su osmolaridad, y su empleo masivo puede alterar el equilibrio
y la distribución de los fluidos en el organismo.
• Presenta una vida media intravascular muy corta, y se distribuye con rapidez en el líquido intersticial.
• La sobrecarga hídrica y electrolítica puede dar lugar a cuadros de insuficiencia cardiaca y/o renal, así como provocar
 alteraciones en la coagulación o desequilibrios del sistema ácido-base.
• Carecen de efecto sobre la presión oncótica.
• Las soluciones glucosa o dextrosa no son cristaloides ni contienen sodio, y carecen de utilidad en la reposición de volumen.
• Deben infundirse por lo menos 3 volúmenes de solución cristaloide por unidad de volumen sanguíneo perdido.

Las soluciones cristaloides más generalmente utilizadas son la solución de cloruro de sodio isotónica (Suero Fisiológico) y la
solución de Ringer-lactato.

➢ Coloides

Están compuestas por moléculas que son de mayor tamaño y poseen un peso molecular superior a los cristaloides, y se utilizan
como reconstituyentes del volumen sanguíneo a corto plazo ya que permiten mantener la volemia en niveles normales mientras se
trata la causa original de la hipovolemia3. De tal manera las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y aumentan el
paso de fluidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmático, actuando como expansores plasmáticos.
Generalmente se trata de sustancias sintéticas del tipo de: dextranos, gelatinas modificadas y almidones. En general las
soluciones coloides de reemplazo presentan las siguientes características3:

• Su efecto sobre la circulación es imitar la función de las proteínas plasmáticas, por lo que su administración mantiene la
presión oncótica plasmática.
• Su acción es más prolongada que la de las soluciones cristaloides debido a su mayor peso molecular, ya que su
permeabilidad capilar está disminuida y permanece durante más tiempo en el compartimiento intravascular.
• Su proporción de infusión es de una unidad de volumen de coloide por la misma cantidad de volumen de sangre perdida.
Los coloides sintéticos son sistemas polidispersos donde hay grandes en los tamaños de las moléculas dispersas3. Suele utilizarse
un peso molecular medio, estimado como la media de los pesos moleculares, para describir el tamaño medio de las moléculas
dispersas3. Moléculas con pesos moleculares inferiores a 55.000 son rápidamente eliminadas por filtración glomerular3.

Fármacos estimulantes de la eritropoyesis

➢ Antianemicos4

• Hierro y sales ferrosas

• Vitamina B12
• Ácido fólico

➢ Eritropoyetina4
Principalmente indicada en anemia de la insuficiencia renal crónica, alternativa a la transfusión alogénica en cirugía, anemia asociada
a quimioterapia, anemia asociada a VIH y gammapatía monoclonales, también anemia asociada síndromes mielodisplásicos 4.

Las principales contraindicaciones para el tratamiento con EPO son 4:

• Hipertensión arterial no controlada.

• Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes.

• Imposibilidad de administrar un tratamiento antitrombótico adecua do.

• Presencia de neoplasias de origen mieloide

Fármacos estimulantes de la granulopoyesis

Los factores de crecimiento mieloides son glicoproteinas que estimulan la proliferación y diferenciación de una o más líneas de las
células mieloides, así como también refuerzan la función de los granulocitos maduros y monocitos5. Los factores de crecimiento
mieloides son segregados a través de varias células diferentes como los fibroblastos, células endoteliales, macrófagos y linfocitos T,
estando activos aún en concentraciones sumamente bajas5.

• Factor estimulante de colonias de granulocito macrófago (GM-CSF)

• Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
• Factor estimulante de colonias de monocitos/macrófagos (M-CSF)
• Factor estimulante de colonias de Stemcell (SCF)
Fármacos estimulantes de la trombopoyesis
Se están desarrollando en la actualidad diversas citocinas y factores recombinantes con actividad sobre las plaquetas estimulando
su producción6. Entre ellos se incluyen la interleukina-1 (IL-1), interleukina-3 (IL 3), interleukina-6 (IL-6), interleukina-11 (IL-11), el
factor recombinante humano de la trombopoyetina, el factor recombinante humano estimula te del crecimiento y desarrollo de los
megacariocitos, y ciertas citocinas sintéticas como la PIXY321 (GM-CSF/IL-3) y la SC71858 (citocina que comprende moléculas de
IL-3 y trombopoyetina)6.

Fármacos hemostásicos

Comprenden los fármacos antifibrinolíticos y otros fármacos7.

• Aminoácidos antifibrinolíticos: Los agentes disponibles son análogos de la lisina y su mecanismo de acción lo realización
mediante el bloqueo de la unión de la lisina con el plasminógeno. Comprende el ácido épsilon aminocaproico y el ácido
tranexámico.
 • Aprotinina: Es un inhibidor de la proteasa sérica.

• Desmopresina: Causa un aumento dosis-dependiente en el plasma, del factor VIII, VIII-C, y factor von Willebrand.
• Estrógenos conjugados
• Vitamina K (Fitomenadiona)

Factores Recombinantes de la coagulación7

• Factor VIIa recombinante
• Factor VIII recombinante

• Factor IX recombinante
• Proteina C recombinante
CONCLUSION

Los fármacos hematopoyéticos son una herramienta crucial en el tratamiento de una amplia gama de trastornos sanguíneos y
enfermedades relacionadas con la médula ósea. Su capacidad para estimular la producción de células sanguíneas o suprimir su
excesiva proliferación es fundamental para restaurar el equilibrio en el sistema hematopoyético. Sin embargo, su uso debe ser
cuidadosamente controlado y monitoreado debido a los posibles efectos secundarios y riesgos asociados. En conclusión, los
fármacos hematopoyéticos son una parte indispensable del arsenal terapéutico para el manejo de enfermedades sanguíneas, pero
su administración requiere una evaluación individualizada y una atención médica especializada.

Referencias
1. Crookston KP, Tobian A, Tirnauer JS. The approach to the patient who declines blood transfusion [Internet]. Uptodate. 2022
[citado el 03 septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/the-approach-to-thepatient-who-declines-
bloodtransfusion?search=alternativa%20a%20la%20transfusi%C3%B3n&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_
type=default&display_rank=1
2. Rashid M, Kromah F, Cooper C. Blood transfusion and alternatives in Jehovah’s Witness patients. Curr Opin Anaesthesiol
[Internet]. 2021;34(2):125–30. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/ACO.0000000000000961
3. Uhl L, Kleinman S, Tirnauer JS. Surgical blood conservation: Preoperative autologous blood donation [Internet].Uptodate. 2022
[citado el 03 septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/surgical-bloodconservation-preoperative-
autologousblooddonation?search=transfusion%20autologa&source=search_
result&selectedTitle=1~55&usage_type=default&display_rank=1
4. Perez A, Bakhtary S, Nedelcu E, Manuel S. Overtransfusion of autologous blood identifies opportunities for improving patient
blood management. Cureus [Internet]. 2019;11(3):e4202. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.4202
5. Messmer K. Editorial:Transfusion alternatives in transfusion Medicine1999-2012: EDITORIAL. Transfus Altern Transfus Med
[Internet]. 2012;12(3–4):39–39. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/j.1778-428x.2012.01176.x
6. Lauby RS, Johnson SA, Meledeo MA, Bynum J, Schauer SG. A scoping review of promising alternative blood products for
prolonged field care. Med J (Ft Sam Houst Tex). 2022;(Per 22-04/05/06):47–55.
7. Bachert SE, Dogra P, Boral LI. Alternatives to transfusion. Am J Clin Pathol [Internet]. 2020;153(3):287–93. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1093/ajcp/aqz175