19
C A P Í T U L O
Trastornos
del hipotálamo
y la hipófisis
Tobias Else, MD y Gary D. Hammer, MD, PhD
El hipotálamo es la parte del cerebro donde la actividad del sistema
nervioso autónomo y de las glándulas endocrinas, que controlan
diversos sistemas en el organismo, se integran con la información
que proviene de otros centros que dan lugar a las emociones y al
comportamiento. De este modo, el hipotálamo sirve para garan-
tizar que: 1) el organismo responda en forma apropiada a las des-
viaciones de diversos puntos fijos internos (incluyendo aquellos
de temperatura, volumen, osmolalidad, saciedad y contenido de
grasa corporal), 2) las respuestas a tales desviaciones respecto
de un punto fijo incluyan la actividad coordinada de los sistemas
nervioso y endocrino y 3) las emociones y conducta manifestados
sean acordes con las respuestas reflejas detonadas para corregir
las desviaciones que se relacionan con los puntos fijos internos.
La siguiente descripción delinea la función integrativa del hipotá-
lamo en relación con la coordinación de las respuestas endocrina
y del sistema nervioso central (CNS).
La pérdida del volumen intravascular por cualquier causa
activa respuestas neurales autónomas, sobre todo a través del sis-
tema nervioso simpático, para retener líquidos y electrólitos, man-
tener la presión arterial a través de contracción del músculo liso
vascular y el gasto cardiaco al aumentar la frecuencia cardiaca. El
efecto de estas respuestas neurales inmediatas se refuerza con la
activación de varios sistemas hormonales. En respuesta a un des-
censo en el volumen intravascular, se activa el sistema de renina-
angiotensina-aldosterona (RAAS) y se retiene sodio. Además, el
aumento en osmolaridad incita la sed y conduce a liberación de
vasopresina (ADH, hormona antidiurética) de las neuronas hipo-
talámicas que terminan en la hipófisis posterior, lo cual provoca
absorción de agua libre en el riñón. En pocas palabras, el cuerpo
mantiene el volumen intravascular al organizar la reabsorción de
sodio a través de la aldosterona, en tanto que regula la osmolari-
dad al incrementar la ingestión de líquidos (sed) y la retención
de agua libre a través de la vasopresina.
Las emociones tienen una interacción con estos sistemas para
coordinar las respuestas conductuales y hormonales apropiadas.
El temor y el dolor activan centros límbicos, hipotalámicos y de
otro origen para coordinar los comportamientos estereotípicos
de defensa (pelea o huida) y recuperación. Estas respuestas emo-
cionales ante diversos eventos estresantes (p. ej., amenaza per-
cibida contra el organismo; temor) también activan el sistema
nervioso simpático y el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal
(HPA), que coordinan, en los mamíferos, la respuesta ante el es-
trés a través de preparar al cuerpo para la pelea y huida y por
medio de la movilización del almacenamiento de energía. Cual-
quier tipo de estrés (p. ej., físico, mental, metabólico) conduce a
la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH)
del hipotálamo y la consiguiente secreción de corticotropina
(ACTH; hipófisis) y cortisol (corteza suprarrenal). Por ejemplo,
la inanición conduce a activación del eje HPA y al aumento en
gluconeogénesis mediado por el cortisol para mantener las fun-
ciones fisiológicas básicas.
La glándula hipófisis trabaja coordinada con el hipotálamo en
el área del organismo relacionada con la interconexión mente-
cuerpo. Alguna vez se conoció como “glándula maestra” en la
regulación de los sistemas neuroendocrinos, ahora la hipófisis se
considera un “administrador intermedio” que responde a la in-
formación tanto del cerebro (por el hipotálamo) como del cuer-
po (mediante las diversas glándulas endocrinas periféricas).
La estructura básica de la función hipotalámica-hipofisaria
es el eje neuroendocrino, una cascada de productos hormonales
en interacción que provienen de varias regiones del CNS al hi-
potálamo, glándula hipófisis anterior, órganos terminales perifé-
ricos del sistema endocrino y tejidos diana periféricos. Algunos
ejes neuroendocrinos contienen hormonas liberadas por el hipo-
tálamo que estimulan las células en la hipófisis anterior para que
secreten otras hormonas dentro de la circulación sistémica. Cada
una de estas hormonas de la hipófisis anterior viaja a una glán-
dula endocrina distante para estimular la secreción de otras hor-
monas que afectan diversos tejidos diana. De este modo, los
trastornos del hipotálamo y de la hipófisis tienen consecuencias
importantes para los mecanismos fisiopatológicos de una amplia
variedad de trastornos que comprometen a muchos tejidos y ór-
ganos diferentes.
Este capítulo se enfoca en cinco entidades clínicas. Las prime-
ras cuatro reflejan la diversidad de la enfermedad hipofisaria:
adenomas hipofisarios, panhipopituitarismo, exceso de vasopre-
sina y deficiencia de vasopresina. El último, la obesidad, es un
trastorno en el que el hipotálamo representa un papel esencial y
que tiene enormes implicaciones para enfermedades que com-
prometen a otros sistemas orgánicos.
545
546 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN NORMALES DEL HIPOTÁLAMO
Y GLÁNDULA HIPÓFISIS
ANATOMÍA, HISTOLOGÍA
Y BIOLOGÍA CELULAR
El hipotálamo se sitúa en el piso y paredes laterales del tercer ven-
trículo debajo del surco hipotalámico y constituye cerca de 1%
de la masa del cerebro (figura 19-1). Los núcleos hipotalámicos
son agrupamientos de neuronas cuyos cuerpos celulares se lo-
calizan en regiones discretas (figura 19-2). A partir de estos nú-
cleos, las neuronas hipotalámicas envían proyecciones ya sea
directamente o a través de relevos neuronales a otras partes de
los sistemas nerviosos central y el periférico, y secretan hormo-
nas que posibilitan el control jerárquico de diversos procesos fi-
siológicos (cuadro 19-1).
El hipotálamo se conecta con la glándula hipófisis a través de
un tallo, que está formado por axones de algunas neuronas hi-
potalámicas cuyos botones terminales forman la glándula hipó-
fisis posterior (figura 19-3). Las neuronas de la hipófisis posterior
segregan las hormonas peptídicas oxitocina y vasopresina, direc-
tamente en la circulación periférica. El desarrollo de la hipófisis
anterior a partir del ectodermo oral lo gobierna un estrecho pro-
grama de activación consecutiva de diferentes factores de trans-
cripción en la diferenciación de los tipos de células hipofisarias
(figura 19-4). La glándula hipófisis está encerrada en una cápsu-
la fibrosa resistente colocada en la silla turca. La hipófisis se limita
arriba por el quiasma óptico, y lateralmente por el seno caverno-
so y las estructuras que lo atraviesan (arteria carótida interna, III
Fórnix (cuerpo)
Cuerpo calloso
Comisura anterior
Receso supraóptico
Quiasma óptico
Glándula hipófisis anterior
Glándula hipófisis posterior
Infundíbulo
Tuber cinereum
Tubérculo mamilar
Surco hipotalámico
FIGURA 19–1 Corte sagital del cerebro que muestra el diencéfalo. (Redibujada, con autorización, de Chusid JG. Correlative Neuroanatomy and Functional Neurology,
19a ed. Publicada originalmente por Lange Medical Publications. Copyright © 1985 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)
y IV nervios craneales [CN], divisiones primera y segunda de los
CN V y VI).
En las partes circunventriculares del CNS, los capilares están
fenestrados, lo cual permite que las neuronas perciban diversos
estímulos químicos específicos en el torrente sanguíneo. Estas neu-
ronas sensoriales transmiten la información que se relaciona con
modificaciones en los estímulos (p. ej., cambio en osmolalidad)
a las otras neuronas hipotalámicas implicadas en una variedad
de tipos específicos de actividades de secreción.
Otras neuronas hipotalámicas secretan péptidos hormona-
les dentro de un lecho capilar especializado que se denomina
sistema portal hipofisario. La sangre en este sistema capilar flu-
ye de forma directa de la eminencia media a la glándula hipófi-
sis anterior, donde se localizan células específicas que presentan
receptores para diversas hormonas liberadoras hipotalámicas. A
su vez, el enlace de las hormonas hipotalámicas con sus recep-
tores en las células de la hipófisis anterior estimula la secreción
de hormonas específicas de esa área de la hipófisis dentro de
la circulación sistémica. El sistema porta permite que las cé-
lulas en la hipófisis anterior estén bañadas en sangre rica en
hormonas hipotalámicas sin la dilución que ocurriría en la circu-
lación sistémica. Esta íntima conexión entre el hipotálamo y la
hipófisis tiene importantes consecuencias fisiopatológicas (véase
después).
Una vez que se secretan, las hormonas de la hipófisis anterior
viajan a través del torrente sanguíneo general por todo el organis-
mo y precipitan la liberación de otras hormonas de glándulas
Tálamo
Plexo coroideo del
tercer ventrículo
Adherencia intertalámica
Núcleos habenulares
Glándula pineal
Comisura
posterior
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 547

Área hipotalámica dorsal Núcleo hipotalámico posterior

Núcleo dorsomedial
Núcleo paraventricular
Núcleo ventromedial
Área hipotalámica anterior
Núcleo premamilar
Área preóptica

Núcleo mamilar medial

Núcleo supraóptico
Núcleo mamilar lateral
Núcleo supraquiasmático

Núcleo arqueado Cuerpo mamilar

Quiasma óptico Plexo

primario
Eminencia media

Arteria hipofisaria superior

Vaso portal hipofisario

Lóbulo anterior Glándula Lóbulo posterior

hipófisis

FIGURA 19–2 Hipotálamo humano, con representación diagramada superpuesta de los vasos portales hipofisarios. (Redibujada, con autorización, de
Ganong WF. Review of Medical Physiology, 20a ed. Publicada originalmente por McGraw-Hill. Copyright © 2001 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

endocrinas particulares. A su vez, estas hormonas tienen efectos tropinas hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante de
sobre tejidos diana que influyen en el crecimiento, reproducción, los folículos (FSH) (cuadro 19-2).
metabolismo y respuestas ante el estrés. Además de sus efectos Además de sus funciones en la regulación de los ejes neu-
sobre tejidos diana, las hormonas secretadas en respuesta a la roendocrinos, algunas hormonas hipotalámicas e hipofisarias
estimulación de hormonas hipofisarias también retroalimentan son reguladores importantes, pero poco entendidos, del funcio-
e inhiben las hormonas hipofisarias e hipotalámicas correspon- namiento inmunitario y de la respuesta inflamatoria. Lo que es
dientes. más, la secreción de hormonas hipotalámicas e hipofisarias pue-
Las hormonas de la hipófisis posterior participan en un tipo de estar bajo una influencia significativa de citocinas que regulan
muy diferente de eje neuroendocrino, uno que rodea las glándu- la respuesta inmunitaria.
las endocrinas secundarias y afecta directamente los tejidos dia-
na periféricos.
Aunque la mayoría de los factores peptídicos secretados por PUNTO DE CONTROL
el hipotálamo causan la liberación de una hormona hipofisaria,
algunos son factores inhibitorios que bloquean o disminuyen la 1. ¿Cuál es la función del hipotálamo?
secreción de hormonas particulares. Existen cinco tipos princi- 2. ¿Cuáles son los ejes neuroendocrinos y cómo funcionan?
pales de células en la hipófisis anterior, cada uno de los cuales 3. ¿Qué estructuras rodean a la hipófisis?
produce y secreta una de cinco familias de hormonas: proopio- 4. ¿Dónde se originan las neuronas cuyos axones forman la
melanocortina y corticotropina (ACTH), tirotropina (TSH), hipófisis posterior?
hormona del crecimiento (GH), prolactina (PRL), y las gonado-

FISIOLOGÍA DEL HIPOTÁLAMO Y DE LA GLÁNDULA HIPÓFISIS

HORMONAS DE LA HIPÓFISIS ANTERIOR
Proopiomelanocortina y ACTH
El eje HPA es una de las principales partes del sistema de estrés
fisiológico. Una diversidad de factores estresantes (p. ej., meta-
bólicos, físicos, mentales) provocan la activación del eje HPA. El
principal regulador es el péptido CRH y, en menor grado, la ar-
ginina vasopresina (AVP), que se producen en los núcleos para-
ventricular y supraóptico del hipotálamo y que se liberan en el
sistema hipotalámico-portal hipofisario. Estas hormonas desen-
cadenan la síntesis y transporte intracelular de una proteína larga
548 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis

CUADRO 19–1 Núcleos hipotalámicos y sus principales funciones

Núcleo Ubicación Principales neurohormonas, funciones, o ambas

Supraóptico (SON) Anterolateral, arriba de la vía ADH: osmorregulación, regulación del volumen de LEC; OT: regulación
óptica de contracciones uterinas y emisión de leche

Paraventricular (PVN) Dorsal anterior periventricular PVN magnocelular

ADH, OT: mismas funciones que anterior

PVN parvocelular

TRH: regulación de la función tiroidea

CRH: regulación de función suprarrenal, regulación del sistema simpático

y de la médula suprarrenal, regulación del apetito

ADH: coexpresada con CRH, regulación de la función de la corteza

suprarrenal

VIP: factor liberador de prolactina (?)

Supraquiasmático (SCN) Arriba del quiasma óptico, zona Regulación de ritmos circadianos y función pineal (“Zeitgeber”
anteroventral periventricular [marcapasos]): VIP, las neuronas ADH proyectan sobre todo al PVN

Arqueado (ARCN) Hipotálamo medial basal, cerca GHRH: estimulación de la hormona del crecimiento
del tercer ventrículo
GnRH: regulación de gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH)

Dopamina: funciona como PIH

SRIF: inhibición de la liberación de GHRH

Regulación del apetito (NPY, ART, α-MSH, CART)

Periventricular Anteroventral SRIF: inhibición de la secreción de hormona del crecimiento por

acción hipofisaria directa; ubicación más abundante de SRIF

Ventromedial (VMN) GHRH (igual que arriba)

SRIF: inhibición de liberación de GHRH

Funciona como centro de saciedad

Dorsomedial (DMN) Punto focal de procesamiento de información: recibe información

del VMN e hipotálamo lateral y proyecta al PVN

Hipotálamo lateral Funciona como centro del hambre (MCH, orexinas)

Área preóptica (POA) Principal regulador de la ovulación en roedores. Sólo unas cuantas
neuronas de GnRH en primates

Hipotálamo anterior Termorregulación: “centro de enfriamiento”

Región AVOV: regulación de la sed

Hipotálamo posterior Termorregulación: “centro de calor”

Abreviaturas: ADH, hormona antidiurética; LEC, líquido extracelular; OT, oxitocina; TRH, hormona liberadora de tirotropina, CRH, hormona liberadora de corticotropina;
VIP, polipéptido intestinal vasoactivo; GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento; GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; FSH, hormona estimulante de los
folículos; LH, hormona luteinizante; PIH, hormona inhibidora de prolactina, SRIF, factor inhibidor de liberación de somatotropina, NPY, neuropéptido Y; ART, transcripto liberado
por el agutí; α-MSH, hormona estimulante del melanocito α; CART, transcripto regulado por cocaína y anfetamina; MCH, hormona concentradora de melanina.

Reproducido, con autorización, de Kacsoh B. Endocrine Physiology. Publicado originalmente por McGraw-Hill. Copyright © 2000 por McGraw-Hill Companies, Inc.

que se denomina proopiomelanocortina (POMC). Las proteasas
(convertasas prohormonales) procesan además la POMC para
liberar péptidos más pequeños, incluyendo un péptido formado
por 39 residuos de aminoácido, la ACTH (figura 19-5). Aunque
la ACTH es la principal hormona hipofisaria que estimula la fun-
ción endocrina suprarrenal, la parte del extremo amino del pép-
tido POMC (N-POMC) parece albergar una función promotora
del crecimiento suprarrenal.
La ACTH que se libera en la circulación sistémica desenca-
dena la síntesis y secreción de corticosteroides y andrógenos su-
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 549

Núcleo paraventricular Núcleo supraóptico Los factores hipofisarios (es decir, N-POMC, ACTH) partici-
pan en regular la proliferación de células suprarrenales y el cre-
cimiento de las capas suprarrenales involucradas en la secreción
Área de glucocorticoides y andrógenos. Como resultado de la acti-
hipotalámica vación crónica del eje HPA, ocurre hipertrofia del órgano diana
Quiasma (corteza suprarrenal). Por el contrario, las condiciones que regu-
Eminencia media óptico lan de manera descendente al eje HPA (p. ej., glucocorticoides
Porción
tuberal exógenos) provocan atrofia de la corteza suprarrenal. Por otro
Infundíbulo lado, el tono general del eje HPA tiene poco o ningún efecto so-
bre el crecimiento de tejidos que secretan mineralocorticoides, a
Tejido conjuntivo
Porción nerviosa pesar del hecho de que la estimulación aguda de la ACTH desen-
Porción distal cadena la liberación de mineralocorticoides.
Porción intermedia
Quistes de
Rathke Hormonas glucoproteicas
La TSH y las gonadotropinas pertenecen a la familia de las hor-
Lóbulo Lóbulo
posterior anterior monas glucoproteicas (cuadro 19-2). Los miembros de la familia
clásica de hormonas glucoproteicas TSH y las gonadotropinas
FIGURA 19–3 Partes componentes de la hipófisis y su relación con el FSH y LH, al igual que la hormona del embarazo, que se deriva
hipotálamo. Las porciones tuberal, distal e intermedia, que son rudimen-
de la placenta, gonadotropina coriónica humana (hCG), están for-
tarias en humanos, forman la adenohipófisis. El infundíbulo y la porción
madas de una subunidad común de glucoproteína α (α-GSU) y
nerviosa forman la neurohipófisis. (Redibujada y modificada con autorización de
Ciba Collection of Medical Illustrations, por Frank H. Netter, MD.)
una subunidad individual β (p. ej., TSH-β, LH-β). La subunidad
β única de las hormonas glucoproteicas es responsable de las di-
ferencias biológicas de estas hormonas. Otro miembro de esta
familia es la tiroestimulina, que comparte la composición de una
prarrenales. El efecto de la ACTH en la síntesis y liberación de
subunidad α y una subunidad β (α-2, β-5). La función fisiológi-
mineralocorticoides es mucho menos pronunciado, ya que está
ca de esta hormona todavía está por determinarse.
regulado por el RAAS.
A su vez, estas hormonas esteroides tienen efectos complejos
sobre muchos tejidos para proteger al animal del estrés: elevan la A. Tirotropina (hormona estimulante
presión arterial y la glucosa en sangre, alteran la respuesta del sis- del tiroides)
tema inmunitario y así sucesivamente. Los glucocorticoides tam- La tirotropina (hormona estimulante del tiroides [TSH]) se libe-
bién retroalimentan al hipotálamo, donde inhiben la secreción ra de células específicas en la hipófisis al recibir la estimulación
de CRH, y a la hipófisis, donde inhiben además la secreción de de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotálamo.
ACTH. En ausencia de estrés inusual, existe un ritmo diurno Un factor hipotalámico que regula negativamente la liberación
diario de liberación de CRH, ACTH y esteroide suprarrenal. de TSH es la somatostatina. Por su parte, la TSH viaja a través del

Formación de Diferenciación de tipos de células hipofisarias

la bolsa
de Rathke
y desarrollo
hipofisario inicial ACTH Corticotropas

TPIT, NEURO D1
LH/FSH Gonadotropas

SF1, GATA2
PITX2, HESX1, TSH Tirotropas
LHX4 LHX3
GATA2
ER
PRL Lactotropas
PROP1 PIT1

GH Somatotropas

FIGURA 19–4 Diagrama de los factores de transcripción implicados en el desarrollo de la hipófisis anterior. Los factores a la izquierda son responsa-
bles de la formación de la bolsa de Rathke y del desarrollo hipofisario inicial. Al lado derecho están los factores que inducen la diferenciación en los
cinco tipos principales de células hipofisarias. Se ha mostrado que las mutaciones de algunos de los genes que codifican estos factores de transcripción
producen hipopituitarismo.
550 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis

CUADRO 19–2 Hormonas hipofisarias

ACTH GH Prolactina TSH LH FSH
Péptidos Derivada del Polipéptido de Polipéptido α: α1 α: α1 α: α1
precursor POMC cadena simple de una cadena
simple β: TSH-β β: LH-β β: FSH-β
Receptor Receptor Receptor de GH Receptor Receptor de TSH Receptor de LH Receptor de FSH
de ACTH de prolactina
(receptor de
melanocortina-2)
Origen Células Células Células Células tirotropas Células gonadotropas Células gonadotropas
corticotropas somatotropas lactotropas (hipófisis) (hipófisis) (hipófisis)
(hipófisis) (hipófisis) (hipófisis)
Hormona CRH, AVP GHRH (grelina) TRH TRH GnRH GnRH
liberadora
hipotalámica
Factores Somatostatina Dopamina Somatostatina,
inhibidores dopamina
hipotalámicos
Diana Glándula Hígado Glándula Glándula tiroides Ovario (célula tecal, Ovario (célula granulosa)/
suprarrenal (producción de mamaria célula granulosa, célula testículos (célula de Sertoli)
IGF-1), tejido luteínica)/testículos
periférico (célula de Leydig)
Función Estimula la Estimula el Estimula la Estimula la Estimula la producción Regula el funcionamiento
liberación crecimiento lactancia liberación de de estrógeno/ de las células granulosa
de cortisol (efecto directo e hormona tiroidea testosterona y de Sertoli
indirecto a través
de IGF-1)
Clave: ACTH, corticotropina; AVP, arginina-vasopresina; CRH, hormona liberadora de corticotropina; FSH, hormona estimulante de los folículos; GH, hormona del crecimiento; GHRH,
hormona liberadora de hormona del crecimiento; GnRH, hormona liberadora de gonadotropina; IGF, factor de crecimiento insulinoide; LH, hormona luteinizante; POMC,
proopiomelanocortina; TRH, hormona liberadora de tirotropina; TSH, hormona estimulante de la tiroides.

torrente sanguíneo sistémico a la glándula tiroides, donde es-
timula la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas tiroxina
y triyodotironina. Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre
casi todos los tejidos del cuerpo, pero en especial en los siste-
mas cardiovascular, respiratorio, esquelético y nervioso central.
Arg-Lis
Arg-Arg
Lis-Arg
Las hormonas tiroideas son esenciales en momentos clave del
desarrollo, y su deficiencia durante estos periodos tiene efectos
(p. ej., retraso mental grave y baja estatura) que no son rever-
sibles con la administración subsiguiente de estas hormonas (ca-
pítulo 20).

Lis-Arg
Lis-Lis
Arg-Arg

Lis-Arg

Lis-Lis

Lis-Arg

Lis-Lis

Péptido γ-MSH ACTH (1-39) β-LPH (42-134)

señal (–55 a –44)
LA y LI
(–131)

Fragmento del extremo amino ACTH β-LPH

LA y LI Sólo LI Rápido en LI
Lento en LA

γ-MSH α-MSH CLIP γ-LPH β-endorfina

(1-13) (18-39) (42-101) (104-134)

β-MSH Metaencefalina
(84-101) (104-108)
FIGURA 19–5 Representación esquemática de la molécula preproopiomelanocortina formada en las células, neuronas y otros tejidos hipofisarios.
Los números entre paréntesis identifican las secuencias de aminoácido en cada uno de los fragmentos de polipéptido. Por conveniencia, las secuencias
de aminoácidos se numeran desde el extremo amino de la célula corticotropa (ACTH) y se leen hacia la porción del extremo carboxilo de la molécula
madre, mientras tanto las secuencias de aminoácidos en la otra porción de la molécula van a la izquierda hasta –131, el extremo amino de la molécu-
la madre. También se indican localizaciones de Lis-Arg y otros pares de residuos de aminoácidos; éstos son los sitios de fragmentación proteolítica en la
formación de fragmentos más pequeños de la molécula madre. LA, lóbulo anterior; LI, lóbulo intermedio. (Redibujada, con autorización, de Barrett KE et al., eds.
Ganong Review of Medical Physiology, 24a ed. McGraw-Hill, 2011.)
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 551

Aparte de sus efectos sobre el tejido diana, la hormona ti- Estrés

roidea retroalimenta a la hipófisis e hipotálamo para inhibir la
secreción de TSH y TRH. La TSH también desencadena el creci- Ejercicio
miento del tejido tiroideo, lo cual da por resultado la presenta- Ritmos de sueño
ción de bocio en condiciones de estimulación crónica de TSH,
β-adrenérgico −
como en la deficiencia de yodo (véase capítulo 20).
α-adrenérgico +
dopaminérgico +
B. Gonadotropina −
−
La función de las gonadotropinas es regular el eje neuroendocri-
no del sistema reproductivo. De este modo, un factor liberador Neuronas
peptidérgicas
proveniente del hipotálamo, el cual se denomina hormona libe-
GHRH + − Somatostatina
radora de gonadotropina (GnRH), estimula la secreción de LH y
FSH, que activan la esteroidogénesis dentro de los ovarios y tes-
tículos. Además, las gonadotropinas promueven la función y ga- −
metogénesis de las células de Sertoli y tecales. Los esteroides que PIT
Crecimiento
producen los ovarios (estrógeno) y testículos (testosterona) inhi- Hormona del crecimiento
óseo
ben la producción de GnRH, LH y FSH y tienen efectos sobre y tisular
tejidos diana en cuanto al desarrollo de folículos dentro del ova- IGF-1
Efectos directos
rio mismo, en el útero (controlando el ciclo menstrual), en el de- sobre tejidos
sarrollo de las mamas, en la espermatogénesis y en muchos otros Hígado
tejidos y procesos fisiológicos (véanse capítulos 22 y 23).
Como ocurre con todos los ejes neuroendocrinos, el circuito
simple de retroalimentación se complica por otras alimentacio-
FIGURA 19–6 Diagrama esquemático del control hipotalámico de la
nes (p. ej., del CNS) que modifican la capacidad de respuesta
secreción de GH. Las flechas que representan inhibición son disconti-
(capítulo 7). El descubrimiento de que los péptidos derivados nuas; las flechas que indican estimulación son sólidas. GHRH, hormona
de KiSS1 (p. ej., metastina) inducen liberación hipotalámica de liberadora de hormona del crecimiento; IGF, factor de crecimiento insuli-
GnRH por medio de señalización a través del receptor acoplado noide. (Redibujada de Reichlin S. Neuroendocrinology. En: Wilson JD et al., eds. Williams
a proteínas G (GPR54) ilustra este concepto. Las mutaciones en Textbook of Endocrinology, 9a ed. Saunders, 1998.)
cualquiera de éstos pueden originar la falla del desarrollo pube-
ral. Una característica notable de muchos factores liberadores
hipotalámicos, pero en particular de la GnRH, es que la secreción
ocurre de manera pulsátil y que los cambios en la tasa y amplitud
Ligando natural de GHRP
de la secreción provocan una alteración en la capacidad de res-
puesta hipofisaria debido a regulación descendente o ascendente
de los receptores para los factores liberadores hipotalámicos que Cerebro Somatostatina GHRP
se encuentran en la superficie de las células hipofisarias. La secre-
ción episódica no es específica de la GnRH, sino también de la
FSH y LH, con descargas secretoras cada 60 minutos. Las gonado- Hipotálamo
tropinas siguen un patrón típico de secreción durante el ciclo del Hipófisis
estro, con un pico de LH a mitad del ciclo que inicia la ovulación.

Hormona del crecimiento

Hormona del crecimiento y prolactina
La hormona del crecimiento y la prolactina son polipéptidos de Hígado Gónadas
cadena simple que se relacionan estructuralmente y que tienen
IGF-1 Fijación de GH
diferentes espectros de acción. ¿Antagonista de insulina? ¿Función fisiológica?

A. Hormona del crecimiento Placa de crecimiento Linfocitos

La hormona del crecimiento (GH), regulada positivamente por Crecimiento Fijación de GH
la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) del ¿Función fisiológica?
hipotálamo e inhibida por la somatostatina, desencadena los Tejido adiposo Músculo
efectos promotores del crecimiento en una amplia variedad de te- Lipólisis Antagonista de insulina
jidos (figura 19-6). La GH tiene acciones directas (p. ej., al es- Anabolismo
timular el crecimiento de cartílago) al igual que indirectas (p. ej., a
FIGURA 19–7 Representación esquemática de múltiples sitios de ac-
través del factor de crecimiento insulinoide 1 [IGF-1], un polipép- ción de la hormona del crecimiento (GH). GHRH, hormona liberadora de
tido secretado por el hígado y otros tejidos) (figura 19-7). El IGF-1 hormona del crecimiento; GHRP, péptido liberador de hormona del creci-
tiene efectos similares a los de la insulina al promover el almace- miento; IGF-I, factor de crecimiento insulinoide I. (Redibujada, con autoriza-
namiento de energía en diversos tejidos. A su vez, el IGF-1 inhibe ción, de Thorner MO et al. The anterior pituitary. En: Wilson JD et al., eds. Williams Textbook
la secreción de GHRH y GH. Como ocurre con otros ejes de retro- of Endocrinology, 9a ed. Saunders, 1998.)
552 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis

CUADRO 19–3 Factores que influyen en la secreción B. Prolactina

normal de hormona del crecimiento La principal función de la prolactina en los humanos es estimu-
lar el desarrollo de las mamas y la síntesis de leche. En el capítulo
Factor Secreción aumentada Secreción inhibida 22 se analiza con más detalle. La secreción de dopamina se re-
Neurogénico Sueño etapa III y etapa IV Sueño REM
gula negativamente a través del neurotransmisor dopamina que
proviene del hipotálamo, en lugar de por un péptido; es decir, la
Estrés (traumático, quirúrgico, Agonistas alfa
dopamina actúa para inhibir, en lugar de estimular, la secreción de
inflamatorio, psíquico) adrenérgicos
prolactina. Los procesos patológicos que provocan la separación
Agonistas Agonistas beta de la glándula hipófisis del hipotálamo causan pérdida de todas
α-adrenérgicos adrenérgicos
las hormonas hipofisarias, excepto la prolactina (panhipopitui-
Antagonistas Antagonistas de tarismo por carencia de las hormonas liberadoras hipotalámicas).
β-adrenérgicos acetilcolina
En lugar de ello, la falta de dopamina produce aumento en la se-
Agonistas de dopamina creción de prolactina de células específicas de la hipófisis anterior
Agonistas de acetilcolina que ahora están libres de la inhibición dopaminérgica. El hipoti-
roidismo primario a menudo se acompaña de hiperprolactinemia
Metabólico Hipoglucemia Hiperglucemia porque la concentración aumentada de TRH puede mostrar pro-
Ayuno Elevación en el nivel piedades de factor liberador de prolactina.
de ácidos grasos
Descenso en nivel
de ácidos grasos
Obesidad
HORMONAS DE LA HIPÓFISIS
Aminoácidos
POSTERIOR
Diabetes mellitus sin control
Uremia
Vasopresina y oxitocina
Los péptidos hormonales vasopresina y oxitocina se sintetizan
Cirrosis hepática
en los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo.
Hormonal GHRH Somatostatina Los axones de las neuronas en estos núcleos forman la hipófisis
Factor de crecimiento Factor de crecimiento
anterior, donde estas hormonas se almacenan. De este modo, no
insulinoide bajo insulinoide alto hay necesidad de un conjunto separado de factores liberadores
hipotalámicos para desencadenar la liberación de vasopresina u
Estrógenos Hipotiroidismo
oxitocina.
Glucagon Altos niveles de
glucocorticoides
Arginina vasopresina A. Vasopresina
Grelina En respuesta a un aumento pequeño de osmolalidad en la sangre,
Clave: GHRH, hormona liberadora de hormona del crecimiento; REM, movimientos
el “osmostato” hipotalámico responde al producir la sensación
oculares rápidos. subjetiva de sed y, al mismo tiempo, la liberación de vasopresina.
Reproducido, con autorización, de Thorner MO et al., The anterior pituitary. En: Wilson La vasopresina aumenta el número de canales activos de agua en
JD et al., eds. Williams Textbook of Endocrinology, 9a ed. Saunders, 1998. las membranas celulares de las células de los conductos recolec-
tores renales, lo cual permite la conservación de agua libre; esto
incrementa la concentración de la orina. La conservación de agua
alimentación neuroendocrina, el CNS y otros factores pueden in- libre y la estimulación de la sed tienen el efecto neto de corregir
fluir en forma significativa en el eje regulador simple (cuadro 19-3). el pequeño cambio en osmolalidad de la sangre.
Uno de estos factores es la hormona peptídica gastrointestinal que La vasopresina se enlaza con, cuando menos, tres clases de re-
se llama grelina, la cual actúa a través del receptor del secretago- ceptores. Una de estas clases de receptores de vasopresina (V1A)
go de la hormona del crecimiento para inducir la liberación de GH. se encuentra en el músculo liso. Su principal efecto es desenca-
La importancia fisiológica de este proceso aún está por determi- denar la vasoconstricción. Los receptores V1B se encuentran en
narse. La somatostatina inhibe la liberación de GH y, por ende, las células corticotropas y contribuyen a aumentar la secreción de
los análogos de somatostatina se utilizan para inhibir la secre- ACTH. La otra clase de receptores (V2) está en las nefronas dis-
ción de GH de tumores hipofisarios que excretan esta hormona. tales en los riñones; su principal acción es mediar los efectos de
Algunas de las acciones de la GH parecen tener un carácter la vasopresina sobre la osmolalidad. Debido a sus acciones me-
contrarregulador en cuanto a que elevan los niveles de glucosa en diadas por los receptores V2, la vasopresina también se conoce
sangre y antagonizan la acción de la insulina. En contraste, otras como hormona antidiurética (ADH). La relación entre fuerzas
acciones de la GH a través del IGF-1 se parecen a las de la insu- osmóticas, volumen y secreción de vasopresina se ilustra en la
lina. Esta aparente contradicción tiene sentido sólo cuando se figura 19-8. Aunque la función constante de la vasopresina es
considera que la promoción del crecimiento requiere primero de mantener la osmolalidad sanguínea, su secreción también aumen-
elevar los niveles sanguíneos de los sustratos para después utili- ta con los grandes descensos en el volumen intravascular. Esto
zarlos en la síntesis. Lograr lo segundo sin contar con lo primero ayuda a la aldosterona a elevar dicho volumen, aunque a expen-
sólo haría que el individuo presentara hipoglucemia sin promo- sas de reducir la osmolalidad. La combinación de vasoconstric-
ver el crecimiento a largo plazo. ción periférica mediada por ADH y retención de agua (en casos

10
Vasopresina plasmática (pg/ml) Hipovolemia
o hipotensión
8
6
–20
–15
4
–10
N
2
0 Además de su función en el parto y la lactancia, recientes investi-
260 270 280 290
Osmolalidad plasmática (mOsm/kg)
FIGURA 19–8 Influencia del estado hemodinámico en la osmorregu-
lación de vasopresina en humanos sanos en otros sentidos. Los números
encerrados en círculos hacen referencia al cambio porcentual en el volu-
men o presión; N señala al sujeto normotenso normovolémico. Note que
el estado hemodinámico afecta tanto la pendiente de la relación entre
vasopresina plasmática y osmolalidad y el umbral osmótico para la li-
beración de vasopresina. (Redibujada y adaptada de Robertson GK, et al. The os-
moregulation of vasopressin. Kidney Int. 1976;10:25. Adaptada de Rose BD en: Clinical
Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 3a ed. McGraw-Hill, 1989. Reimpresa con
autorización de Kidney International.)
de hipotensión, incluso con osmolaridad menor o normal) puede
entenderse como una manera de ayudar a mantener la perfusión
ante déficit importantes del volumen intravascular (por ejemplo,
con hemorragia), aun si el volumen y composición osmolar de
la sangre de perfusión no son ideales. A dosis farmacológicas, la
FISIOLOGÍA DEL EJE NEUROENDOCRINO
Varios aspectos de la fisiología del eje neuroendocrino tienen im-
portantes implicaciones para la fisiopatología de la enfermedad.
Primero, las hormonas hipotalámicas que atraviesan el sistema
portal hipofisario tienen una vida breve. También tienen afini-
dades bajas por sus receptores. En general, estas propiedades son
más características de los neurotransmisores en el sistema nervio-
so que de las hormonas en el torrente sanguíneo. Algunas de es-
tas hormonas, y los sistemas receptores con los cuales interactúan,
evolucionaron de manera que aprovechan los rasgos únicos del
eje neuroendocrino. Por ejemplo, en el caso de la GnRH, la se-
creción tiene un carácter notablemente pulsátil; la tasa y ampli-
tud particulares de secreción de la hormona hipotalámica son
esenciales para una respuesta apropiada en las células gonadotro-
pas portadoras de los receptores. Si la tasa o amplitud del pulso es
demasiado alta, los receptores presentan regulación descendente.
Segundo, para algunos de los ejes neuroendocrinos, la medi-
ción de un nivel sanguíneo aleatorio de la hormona en el órgano
terminal por lo general no es útil en sentido clínico. A menudo,
un abordaje más confiable para la evaluación del funcionamiento
del eje neuroendocrino consiste en valorar la respuesta secretora
ante un estímulo instigador, o prueba de provocación. Así, un
aumento adecuado de cortisol en sangre una hora después de
la inyección intravenosa de ACTH da una evidencia mucho más
convincente de una glándula suprarrenal intacta que una prueba
aleatoria del nivel sanguíneo de cortisol sin provocación.
CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 553
vasopresina se puede emplear como auxiliar en el tratamiento de
Hipervolemia
crisis hipotensivas graves.
o hipertensión
B. Oxitocina
Como la vasopresina, este péptido se almacena en las terminales
nerviosas de las neuronas hipotalámicas en la hipófisis ante-
+10 rior. Representa una importante función en la contracción de la
+15 musculatura lisa en mamas y útero, tanto de manera constante
+20 en la lactancia como en la contracción del útero durante el parto.
300 310 320 330 340 gaciones sugieren un papel significativo en la regulación neuro-
psicológica de la conducta, como en la formación de confianza y
en la vinculación interpersonal (p. ej., apego de pareja y parental).
PUNTO DE CONTROL
5. ¿En qué difieren los circuitos de retroalimentación de la hi-
pófisis anterior y posterior?
6. ¿Cómo se pueden derivar del mismo precursor dos poli-
péptidos hormonales cuyas formas maduras no tienen
una secuencia en común?
7. Describa las características distintivas de cada eje de re-
troalimentación neuroendocrina hipofisaria.
8. ¿Cuál es la importancia de la regulación descendente del re-
ceptor para el control hipotalámico de la función hipofi-
saria?
Por último, además de estimular la secreción de hormona en
el órgano terminal, la mayoría de las hormonas hipofisarias ejerce
efectos tróficos en las células secretoras de hormona del órgano
terminal. De este modo, el exceso de hormona hipofisaria pro-
duce hipertrofia del órgano terminal, y la falta de estas hormonas
causa atrofia del mismo.
FISIOLOGÍA DEL CONTROL
DE PESO CORPORAL
Diversos mecanismos de control fisiológico integrados por el hi-
potálamo funcionan para mantener el peso corporal a corto y lar-
go plazos (figura 19-9).
Los parámetros clave de la regulación a corto plazo del peso
corporal son 1) la cantidad y composición de la comida, 2) ab-
sorción y asimilación de nutrientes y 3) saciedad, la sensación de
haber ingerido suficiente alimento. La saciedad es una respuesta
compleja ante la ingesta de alimento que tiene componentes me-
cánicos, neurales y hormonales.
Un mecanismo principal por el que se regulan a corto plazo la
ingestión de alimento y la saciedad es la comunicación a través
del “eje intestino-cerebro”. El intercambio entre intestino y cere-
bro emplea dos rutas principales de comunicación que incluyen
tanto componentes neurales, sobre todo fibras aferentes del ner-
554 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis
CNS
Señales de saciedad Hipotálamo
a corto plazo Núcleo arqueado
↓NPY, ↓AGRP↑
CCK
Aferentes
parasimpáticas
Ingesta de alimento Insulina
Distensión
gástrica
Absorción
y asimilación
FIGURA 19–9 Mecanismos de control fisiológico que regulan el peso corporal. NPY, neuropéptido Y; AGRP, péptido relacionado con el agutí;
CCK, colecistocinina.
vio vago, como componentes hormonales. En consecuencia, te-
nemos una sensación de plenitud en respuesta a la distensión
mecánica del estómago, la cual estimula las vías neurales aferen-
tes al hipotálamo o a través de centros en el tallo cerebral (p. ej.,
núcleo del tracto solitario). Además, en respuesta a la ingestión y
absorción de alimento, se secretan hormonas que tienen efectos
directos en el hipotálamo para inducir la saciedad. Estas señales
hormonales incluyen señales anorexígenas de saciedad, como la
colecistocinina (CCK) y el péptido glucagonoide 1 (GLP-1), que
se liberan en los intestinos e impactan en forma directa la mo-
vilidad y funcionamiento gastrointestinales, pero que también
estimulan las señales neurales gastrointestinales al hipotálamo.
Algunas de estas hormonas viajan al cerebro y se enlazan con re-
ceptores en el hipotálamo o en áreas de “abertura” regulada en la
barrera hematoencefálica. La única señal orexígena conocida que
proviene del intestino es el péptido hormonal grelina, lo cual su-
giere que la saciedad se regula en forma más abundante a través
del sistema gastrointestinal que por el hambre.
En contraste con el control a corto plazo del peso corporal, la
regulación a largo plazo está influida en gran medida por el gra-
do de obesidad. Las células de grasa secretan la hormona leptina
en proporción a la cantidad de triglicéridos que tienen almace-
nados. Así, a largo plazo, el exceso en la ingestión de calorías que
produce aumento en depósitos de grasa activa un incremento en
la secreción de leptina. La leptina impacta sobre sus receptores
en el hipotálamo, de modo que el individuo come menos y, en
consecuencia, asimila menos calorías. Otra respuesta a la leptina
es aumentar la actividad del sistema nervioso simpático, de modo
que se quemen más calorías.
Por el contrario, cuando la ingesta calórica es insuficiente para
conservar el peso corporal, la grasa se moviliza, desciende la se-
creción de leptina y cambian los puntos fijos en el hipotálamo
de manera que promueven los comportamientos de búsqueda de
alimento, disminuye la actividad neural simpática y conservan,
en general, las calorías para detener la tendencia a la pérdida de
Regulación a largo
plazo del peso corporal
Tono
simpático
Leptina Hormona tiroidea
Glucocorticoides
Gasto de energía
Almacenamiento de
grasa en adipocitos
peso. Como resultado de este circuito de retroalimentación, se
resiste un descenso adicional en el peso corporal. Es probable que
este sistema haya evolucionado sobre todo como una defensa con-
tra la inanición, pero también sirve para defenderse contra la
obesidad.
Lo que está menos claro es la manera en que estas señales se
integran en el hipotálamo para lograr la saciedad en el corto plazo
y mantener un peso corporal normal a largo plazo. Sería mejor
considerar al núcleo arqueado del hipotálamo como un integra-
dor en la regulación de la ingestión de alimento. No obstante, otros
núcleos hipotalámicos parecen tener influencia sobre el control
de la homeostasis de energía e ingestión de alimentos; por ejem-
plo, las lesiones en la región ventromedial provocan obesidad, y
las lesiones en el hipotálamo lateral inducen pérdida de peso.
Una hipótesis que trata de integrar la información actual sobre la
regulación de la homeostasis de energía propone respuestas dife-
rentes del cuerpo ante el descenso y elevación en las concentra-
ciones de leptina, como se verían en la pérdida y el aumento de
peso, respectivamente. De este modo, en respuesta al descenso en
niveles de leptina, se secreta neuropéptido Y de las células por-
tadoras del receptor de leptina en el núcleo arqueado del hipo-
tálamo ventromedial. Se cree que el neuropéptido Y media las
respuestas hipotalámicas ante un estado de inanición.
Otro sistema bien descrito que regula la saciedad y la inges-
tión de alimentos dentro del núcleo arqueado del hipotálamo es
el sistema POMC. Aunque este sistema hipotalámico utiliza los
mismos péptidos para señalizar mediadores que el sistema POMC
hipofisario, es muy diferente en la expresión, procesamiento y re-
ceptores de POMC. En particular, el principal receptor que media
la saciedad y la ingestión de alimentos es un subtipo especial de
receptores de melanocortina (MC4-R). En el estado de exceso ca-
lórico, los péptidos POMC que se derivan del hipotálamo, como
la hormona estimulante de melanocitos (α-MSH), mantienen es-
tos receptores MC4-R en un estado tónico activado. Además, las
neuronas de POMC hipotalámicas responden a la leptina; en con-
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 555

CUADRO 19–4 Péptidos que regulan la ingestión dos mecanismos: un descenso en agonistas (MSH) e, incluso más
alimenticia (sobre todo en el nivel del hipotálamo) importante, un aumento en la disponibilidad de antagonistas, es
decir, el péptido relacionado con el agutí (AGRP). Estos antago-
Inhibitorio Estimulatorio nistas regulan en forma descendente no sólo la MSH (inducida
por el agonista) sino también una actividad constitutiva intrínse-
α-MSH (un producto de POMC) Péptido relacionado
con el agutí (AGRP) ca de los MC4-R. El modo de acción del antagonismo de MC4-R
Leptina por parte de AGRP se denomina “agonismo inverso”. Lo que es
Grelina
Péptido relacionado con cocaína más, se cree que otros neuropéptidos, incluyendo la bombesina,
y anfetamina (CART) Neuropéptido Y insulina y un grupo de péptidos llamado orexinas, tienen efectos
Insulina MCH complejos sobre el hipotálamo que afectan la alimentación, sa-
ciedad, equilibrio energético y otros parámetros importantes para
Péptido YY3-36 Orexinas
el control de peso (cuadro 19-4). Las orexinas parecen ser ligan-
Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Galanina dos para receptores acoplados a proteína G previamente “huérfa-
Colecistocinina (CCK) Endocannabinoides nos” en el cerebro. El interés actual de la investigación se dirige a
descubrir la forma en que los efectos de estos péptidos se inte-
Péptido glucagonoide 1 (GLP-1)
gran con aquellos de la leptina y del neuropéptido Y. Por último,
Péptido liberador de prolactina la investigación encontró fuertes relaciones de la leptina con otras
Factores de crecimiento insulinoides I y II funciones fisiológicas, como la regulación del funcionamiento
reproductivo e inmunitario, al igual que en la densidad ósea.
Péptido relacionado con el gen
de calcitonina (CGRP)
Somatostatina PUNTO DE CONTROL
Neuromedina U
9. ¿Cuáles son los factores a corto y largo plazos implicados
Serotonina
en el control normal del peso corporal?
Bombesina 10. ¿Cuál es la importancia de la vida media corta, baja afi-
nidad y circulación restringida de la mayoría de las hor-
monas hipotalámicas?
secuencia, estas neuronas representan una interconexión entre la 11. ¿Por qué las pruebas de provocación son en particular im-
leptina y el sistema POMC. Como los niveles de leptina circu- portantes en la evaluación del funcionamiento de un eje
lante se equiparan con la cantidad total de almacenamiento de neuroendocrino?
grasa, tiene sentido que la activación de las neuronas POMC 12. ¿Qué sucede a un órgano terminal en ausencia de la hor-
conduzca a la inhibición de la ingestión de alimentos. En caso de mona hipofisaria que desencadena su secreción?
restricción calórica, la activación tónica de MC4-R se reduce por

FISIOPATOLOGÍA DE ENFERMEDADES HIPOTALÁMICAS

E HIPOFISARIAS SELECCIONADAS
Nuevos estudios implican al hipotálamo y a la glándula hipófisis
en la fisiopatología de una diversidad de enfermedades comple-
jas; entre ellas se cuentan los trastornos de ansiedad en que las
anormalidades en el eje hipotálamo-hipófisis-hormona del cre-
cimiento parecen constituir un marcador patológico específico;
alcoholismo, en el cual se implica al neuropéptido Y en modelos
de este padecimiento en ratones, y obesidad, en la cual se afec-
ta una multitud de neuropéptidos del hipotálamo que, a su vez,
afectan los parámetros de la homeostasis de energía. En la mayo-
ría de estos trastornos todavía no queda claro si la disregula-
ción hipotalámica y endocrina son factores causales importantes
en la patogenia o epifenómenos que se asemejan a una disfun-
ción del CNS.
OBESIDAD
Los cambios en peso corporal pueden ocurrir por alteración de
diversas variables que incluyen: 1) cantidad y tipo de alimentos
que se ingieren, 2) control central de la saciedad, 3) control hor-
monal de la asimilación o almacenamiento y 4) actividad física o
tasa metabólica.
Presentación clínica y etiología
La obesidad se puede definir como exceso de peso corporal sufi-
ciente para aumentar la morbilidad y la mortalidad en general.
Aunque la obesidad extrema se relaciona con un aumento nota-
ble de mortalidad, los riesgos de la obesidad leve a moderada son
menos claros. Un indicador de la “gordura” es el índice de masa
corporal (BMI), que es igual al peso (en kilogramos) dividido
entre la estatura (en metros al cuadrado). El rango normal es de
18.5-25 kg/m2, y la obesidad clínicamente significativa es un
BMI > 30 kg/m2. Según este criterio, más de 20% de la población
estadounidense es obesa. Los individuos con un BMI de 150%
respecto del normal tienen un riesgo general dos veces mayor de
muerte prematura, en tanto que aquellos con 200% del BMI nor-
mal tienen un riesgo 10 veces mayor. El cuadro 19-5 lista algunas
556 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis

CUADRO 19–5 Algunos trastornos relacionados de las causas importantes de morbilidad y mortalidad que se re-
con la obesidad lacionan con la obesidad, y la figura 19-10 muestra los posibles
mecanismos fisiopatológicos implicados en su producción.
Hipertensión

Diabetes mellitus Fisiopatología

Arteriopatía coronaria El reconocimiento de que la obesidad está implicada en la fisiopa-
tología de la enfermedad proviene de estudios epidemiológicos
Cálculos biliares
que identifican a la obesidad como factor de riesgo sin proporcio-
Muerte repentina nar un discernimiento acerca de los mecanismos del riesgo.
Aunque está en aumento, sólo un número muy pequeño de
Miocardiopatía
casos de trastornos monogénicos provocan obesidad en los hu-
Apnea del sueño manos; tales síndromes señalan la importancia de los sistemas
reguladores hipotalámicos antes mencionados en el control del
Hirsutismo
peso corporal. Se han descrito diversas mutaciones en la leptina
Osteoartritis o en el receptor de leptina, que en ambos casos producen la falta
de un efecto suficiente de la leptina sobre el hipotálamo, como
Gota
una causa de obesidad tanto humana como murina. Algo más
Accidente cerebrovascular sorprendente aún es que la terapia de reemplazo de leptina en ca-
sos de deficiencia de ésta conduce a normalización completa del
Cáncer (mama, endometrial, ovárico, cervical, vesícula biliar en mujeres;
peso corporal. Se han descrito otras mutaciones en el sistema de
prostático, colorrectal en varones)
POMC en el hipotálamo. Las mutaciones en el MC4-R, al igual

↑ Gasto cardiaco Insuficiencia

cardiaca

↑ Tasa metabólica Hiperinsulinemia

↑ Tono simpático ↑ Resistencia a la insulina

↑ Hormona tiroidea
↑ Ácidos grasos libres en sangre portal

↑ Almacenamiento
↑ Ingesta calórica de grasa visceral ↓ Gasto de energía

↑ Glucosa en sangre
Obesidad
Riñones
Corazón ↑ Estrógeno Hiperplasia de isletas
Vasos sanguíneos
↑ Reabsorción de sodio
↑ Recambio/excreción
↑ Gasto cardiaco de colesterol Insuficiencia de las isletas
↓ HDL ↑ LDL
↑ Vasoconstricción

Hipertensión Arteriopatía Cálculos Diabetes

Cáncer
coronaria biliares mellitus

Hipertrofia de músculo ↑ Formación ↓ Contractilidad Carcinógenos Resistencia

liso vascular de ateromas de la vesícula biliar en la dieta a la insulina

Hiperinsulinemia ↑ LDL

↑ Producción hepática de VLDL ↑ Ácidos grasos libres en sangre portal

(en conjunto con suficiente
insulina para cortar la oxidación
de ácido graso)
FIGURA 19–10 Función de la obesidad en la fisiopatología de la enfermedad. Algunas maneras en que la obesidad contribuye a la enfermedad. Las
flechas cortas indican un cambio en el parámetro indicado, y las largas una consecuencia de ese cambio. En algunos casos, la evidencia es epidemioló-
gica; en otros, es experimental. HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad.
(Redibujada, con autorización, de Bray GA. Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr. 1992;55:4885.)
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis
que en el gen POMC o en las proteasas procesadoras de POMC,
provocan en ambos casos una reducción en los niveles de MSH,
que conduce a obesidad grave en la infancia. Consistente con los
datos que describen el compromiso del sistema POMC en la regu-
lación hipotalámica del peso corporal, todas las mutaciones den-
tro de este sistema producen una reducción en las señales a través
del MC4-R y, por ende, un aumento en la ingestión de comida.
Aparte de los trastornos monogénicos ya mencionados, la obe-
sidad parece ser producto de múltiples mecanismos, y muchos
estudios establecieron un desequilibrio en los sistemas neuro-
endocrinos hipotalámico y cerebro-intestino. De este modo, la
obesidad puede ser tanto una causa como una consecuencia de
enfermedad, dependiendo del trastorno. Por ejemplo, la diabetes
mellitus tipo 2 a veces presenta manifestaciones clínicas inicia-
les a través de un aumento repentino de peso y este trastorno
puede ser difícil de controlar sin una pérdida de peso, lo cual
refleja el carácter insulinorresistente del estado obeso. Lo que es
más, si se puede perder peso, es posible que la diabetes de nuevo
adquiera un estado latente, controlado sólo con dieta y ejerci-
cios. En estos casos, la obesidad parece ser un factor etiológico
en el desarrollo de la diabetes mellitus. Sin embargo, las inyec-
ciones de insulina, que pueden ser necesarias para controlar los
síntomas de diabetes en estos pacientes, exacerban aún más el
aumento de peso que precipitó de un inicio el trastorno. Tal rela-
ción del “huevo o la gallina” hace que la fisiopatología de la obe-
sidad sea particularmente difícil de analizar. No obstante, se han
logrado progresos importantes hacia el desarrollo de una estruc-
tura coherente en la que la obesidad se considere tanto una causa
como una consecuencia de la enfermedad. Algunas de estas ob-
servaciones se tratan a continuación.
Es probable que el número de células de grasa en el cuerpo se
establezca durante la infancia. Una hipótesis es que la obesidad
que aparece durante la madurez es producto de agrandamiento de
las células grasas individuales (hipertrofia) más que de un aumen-
to en el número de estas células (hiperplasia). La obesidad por hi-
pertrofia de las células grasas parece controlarse con mucha más
facilidad que la obesidad por hiperplasia. Quizá las señales de re-
troalimentación en respuesta al grado de hipertrofia de las célu-
las grasas sean importantes para el “lipostato” hipotalámico.
Ahora parece ser que el sitio donde se deposita la grasa es más
importante que cuánta grasa se deposita. Así, la llamada obesi-
dad central o visceral (grasa omental en la distribución del flujo
sanguíneo dentro de la vena porta) parece ser más importante
como factor de riesgo en la morbilidad y mortalidad que se rela-
cionan con la obesidad que la grasa subcutánea (ginecoide, cor-
poral inferior) o periférica. Parece ser que la grasa visceral es más
sensible a las catecolaminas y menos sensible a la insulina, lo cual
la hace un marcador de resistencia a la insulina. Una observación
consistente con estos hallazgos es que los individuos obesos
que realizan actividad física vigorosa y cuya obesidad se debe en
gran medida a una alta ingestión calórica (como los luchado-
res de sumo) tienen grasa subcutánea más que visceral y no de-
muestran un aumento sustancial en resistencia a la insulina. En
contraste, se piensa que la obesidad que se relaciona con un esti-
lo de vida sedentario es en gran medida visceral y se asocia con
mayor grado de resistencia a la insulina en pacientes con y sin diag-
nóstico de diabetes mellitus. Un parámetro que refleja los dife-
rentes tipos de distribución de grasa es la proporción de cintura-
cadera, que se demostró está correlacionada con la morbilidad.
557
Como se mencionó, las mutaciones en los genes de leptina
también se vinculan con obesidad en algunos humanos. No obs-
tante, en la gran mayoría de las personas obesas, se observan ni-
veles excesivos más que deficientes de leptina. Así, parece ser que
la forma más común de obesidad humana implica la resistencia
a la leptina ante niveles altos de leptina endógena en lugar de de-
fectos en la secreción de la sustancia, como se observó en ratones
ob/ob. Un modelo animal de este padecimiento es el ratón db/db
obeso, en el que existe un defecto en los receptores de leptina.
Una variedad de mecanismos, incluyendo disminución en las
señales en el receptor de leptina y en el transporte a través de la
barrera hematoencefálica, pueden explicar la resistencia a la lep-
tina en diferentes individuos.
Los factores psicológicos también contribuyen de manera im-
portante al desarrollo de la obesidad. Por ejemplo, parece ser que
los individuos obesos regulan su deseo de comida dependiendo
sobre todo de señales externas (p. ej., hora del día, atractivo de la
comida) más que por señales endógenas (como la sensación de
hambre).
Por último, existe gran interés en el desarrollo de fármacos que
alteren estas vías (p. ej., neuropéptido Y, y antagonistas de los en-
docannabinoides) de modo que promuevan la pérdida de peso
para el tratamiento para la obesidad. Al contrario, los agonistas
de los endocannabinoides se emplean para promover el apetito y
el aumento de peso en casos de síndrome de emaciación.
PUNTO DE CONTROL
13. Defina la obesidad.
14. ¿Qué enfermedades se relacionan con la obesidad?
15. Describa varios mecanismos patológicos por medio de los
cuales la obesidad contribuye a la enfermedad.
ADENOMA HIPOFISARIO
Un adenoma es un tumor benigno de células epiteliales. Los ade-
nomas hipofisarios son de importancia particular debido a que:
1) la hipófisis está dentro de un espacio cerrado con capacidad muy
limitada para dar acomodo a una masa en expansión, y 2) pue-
den provenir de células que secretan hormonas, lo cual da lugar
a síndromes de sobreproducción hormonal.
Presentación clínica
Los adenomas hipofisarios son en extremo comunes y se obser-
van en cerca de una de cada seis autopsias. La mayoría de los ade-
nomas de la hipófisis no se manifiesta en sentido clínico, ya sea
porque no son funcionales o porque la producción de hormonas
no alcanza el umbral crítico para provocar síntomas. Si los adeno-
mas hipofisarios llevan a la persona a solicitar atención médica,
los síntomas y signos se relacionan ya sea con la expansión de una
masa intracraneal (cefaleas, diabetes insípida, cambios visuales)
o con manifestaciones de exceso o deficiencia de una o más hor-
monas hipofisarias. La deficiencia hormonal es producto de la
destrucción de la hipófisis normal por parte del adenoma en
crecimiento. El exceso de hormona ocurre cuando el adenoma
558 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis
secreta una hormona particular. Los microadenomas (<10 mm
de diámetro) tienen más probabilidad de presentarse con moles-
tias que se relacionan con el exceso hormonal que con los efectos
locales de la masa, ya que son pequeños. Por el contrario, si se-
cretan hormonas o no lo hacen, los macroadenomas (>10 mm
de diámetro) pueden presionar en el quiasma óptico por arriba de
la silla turca o de manera lateral en los senos cavernosos.
Etiología
Cualquier tipo de célula en la glándula hipófisis puede atravesar
por hiperplasia o dar lugar a un tumor. El que un paciente con un
tumor hipofisario presente un efecto de masa o síntomas referi-
bles a hormonas de la hipófisis depende del tamaño, tasa de cre-
cimiento y características secretoras del tumor. La hormona que
pueda secretar el tumor por lo general es reflejo del tipo de célu-
las del cual se originó. El gigantismo y la acromegalia se deben
a secreción excesiva de hormona del crecimiento. El síndrome
de Cushing es un padecimiento debido a exceso de glucocorti-
coides por secreción excesiva de ACTH. La galactorrea ocurre
en pacientes con tumores que secretan prolactina. Los tumores
que secretan TSH, LH y FSH son muy raros y (de acuerdo con su
función fisiológica) pueden causar hipertiroidismo secundario,
aparición precoz de la pubertad o hiperestimulación ovárica.
Aspectos fisiopatológicos
Casi todos los adenomas hipofisarios son de origen clonal: una
sola célula con alteración del control del crecimiento y de la re-
gulación por retroacción da lugar al adenoma. La evidencia para
la participación de mutaciones genéticas en la causa de adeno-
mas hipofisarios proviene de la aparición de síndromes de tumor
hipofisario familiares. Se sabe que al menos cuatro síndromes
causados por mutaciones genéticas definidas aumentan signifi-
cativamente la incidencia de formación de tumor hipofisario: neo-
plasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1), complejo de Carney
(CNC), síndrome de McCune-Albright, y predisposición a ade-
noma hipofisario relacionada con AIP (proteína interactuante con
receptor de hidrocarburo aril). Las mutaciones en el gen supresor
de tumores MENIN son la causa subyacente del síndrome de neo-
plasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1). Como es típico de los
genes supresores tumorales, la pérdida de heterocigosidad da por
resultado la formación de un tumor. Los tumores hipofisarios, al
igual que los de páncreas y la hiperplasia de la glándula paratiroi-
des, son manifestaciones típicas en pacientes MEN-1. La hiper-
plasia y los microadenomas de la hipófisis también son parte del
complejo de Carney (CNC). Un subgrupo de estos pacientes al-
berga una mutación en el gen que codifica una subunidad de la
proteína cinasa A, lo cual provoca una respuesta alterada hacia
los factores reguladores del crecimiento. En el síndrome de Mc-
Cune-Albright, el gen GNAS1, que codifica una subunidad es-
timuladora de la proteína G, presenta una mutación y causa que
el producto de la proteína sea constitutivamente activo. Así, es-
tas células tienen concentración alta crónica de monofosfato de
adenosina cíclico, lo cual da lugar a activación del gen que codifica
para hormona constitutivo e hiperplasia celular. Los pacientes con
mutaciones de AIP están predispuestos principalmente a la apari-
ción de tumores secretores de hormona de crecimiento.
Aparte de estos síndromes poco comunes, se considera que
la patogenia de los adenomas hipofisarios es un proceso de múl-
tiples pasos análogo a las conocidas mutaciones consecutivas ne-
cesarias para la inducción de los carcinomas de colon. Se ha
mostrado que varios factores que se conocen o fueron propuestos
forman parte de la transformación de las células de la hipófisis
(p. ej., GNAS1, PTTG). Otros factores que promueven la forma-
ción de tumores hipofisarios incluyen la inestabilidad cromo-
sómica, quizá debida a una mutación de un gen desconocido,
que produce mutaciones genéticas adicionales y aneuploidía, al-
teración en señales hipotalámicas y otros factores endocrinos y
paracrinos (p. ej., estrógenos, factores de crecimiento).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas que se relacionan con los efectos de
masa se resumen en la figura 19-11. La hemianopía bitemporal es
el defecto clásico del campo visual en un paciente con una masa
hipofisaria en expansión (véase figura 19-11, panel C). Ocurre
debido a que el tumor comprime las fibras entrecruzadas del haz
óptico, que se encuentran arriba de la hipófisis e inervan la parte
de la retina responsable de la visión temporal. Sin embargo, en la
práctica se observa gran variedad de defectos del campo visual,
que refleja la naturaleza imposible de predecir de la dirección y
grado de crecimiento tumoral, al igual que su variabilidad ana-
tómica. Las manifestaciones clínicas del exceso de hormonas se
analizan a continuación dentro de cada síndrome específico.
Sin importar si el tumor hipofisario produce hormonas o no,
un infarto o hemorragia dentro de la masa en crecimiento puede
destruir la glándula hipófisis normal; esto deja al paciente sin una
o más de las hormonas hipofisarias. Las manifestaciones clínicas
resultantes se tratan después en la discusión sobre panhipopitui-
tarismo.
A. Prolactinoma
La hiperprolactinemia es el trastorno más común de la hipófisis
anterior y tiene muchas causas (cuadro 19-6). La hiperprolacti-
nemia patológica, causada por adenomas que secretan prolactina
(prolactinomas) u otros estados clínicos que provocan elevación
en los niveles de prolactina, como el hipotiroidismo primario o la
administración terapéutica de fármacos bloqueadores de recep-
tores de dopamina, debe distinguirse de la hiperprolactinemia
fisiológica del embarazo y la lactancia. Alrededor de 40% de los
tumores encontrados en autopsias es prolactinoma. La mayoría de
los pacientes no tuvo síntomas por microadenomas y murió por
causas ajenas.
Los pacientes con macroadenomas presentan, en general, sín-
tomas que se relacionan con efectos de masa, en tanto que aque-
llos con microadenomas quizá desarrollen síntomas atribuibles a
los efectos hormonales, ya sea por acciones directas de la prolac-
tina (galactorrea en 30-80% de las mujeres y hasta en 33% de los
hombres) o efectos inhibitorios de la prolactina sobre el eje hi-
potalámico-hipofisario-gonadal. La disfunción reproductiva que
resulta presenta variabilidad: amenorrea, irregularidades mens-
truales o menstruación con infertilidad, en las mujeres, y reduc-
ción en la libido e impotencia o infertilidad parcial o total en
varones.
La reducción en densidad ósea es otra consecuencia común
de la hiperprolactinemia, producto de hipogonadismo y quizá tam-
bién por efectos directos que poco se entienden de la prolactina
sobre el hueso.
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 559

Cefaleas CUADRO 19–6 Causas de la hiperprolactinemia

A. Distensión de la
duramadre por Causas fisiológicas
el tumor
Embarazo

Lactancia

Enfermedad hipotalámica
B. Hidrocefalia
(poco común) Tumor (p. ej., metástasis, craneofaringioma, germinoma, quiste,
glioma, hamartoma)

Enfermedad infiltrativa (p. ej., sarcoidosis, tuberculosis,

histiocitosis X, granuloma)

Seudotumor cerebral

Radiación craneal
Defectos en el campo
visual Enfermedad hipofisaria
C. Fibras retinales nasales
comprimidas por Prolactinoma
el tumor
Acromegalia

Enfermedad de Cushing

Sección del tallo hipofisario

Parálisis de nervio Síndrome de silla turca vacía

craneal y epilepsia
del temporal Otros tumores (p. ej., metástasis, adenoma no funcional,
D. Extensión lateral adenoma gonadotropo, meningioma)
del tumor
Enfermedad infiltrativa (p. ej., sarcoidosis, granuloma de células
gigantes, tuberculosis)

Fármacos

Rinorrea de líquido Antagonistas del receptor de dopamina (p. ej., cloropromazina,

cefalorraquídeo flufenazina, haloperidol, perfenazina, metoclopramida)
E. Extensión descendente
Otros fármacos
del tumor

Antihipertensivos (p. ej., metildopa, reserpina,

verapamilo)

Estrógenos

Opioides
FIGURA 19–11 Diversos síntomas de un tumor hipofisario. Las cefa-
leas son causadas rara vez por hidrocefalia. Los defectos en el campo vi- Cimetidina
sual producidos por extensión del tumor se trazan siguiendo el perímetro
Hipotiroidismo primario
de Goldmann. (Redibujada de Wass JAH. Hypopituitarism. En: Besser GM et al., eds.
Clinical Endocrinology: An Illustrated Text. Gower, 1987.)
Insuficiencia renal crónica

B. Adenoma secretor de hormona del crecimiento
Los tumores que secretan GH dan lugar a los síndromes de gi-
gantismo y acromegalia, dependiendo de si se desarrollan antes
o después del cierre de la epífisis. Los hallazgos clínicos en el gi-
gantismo y la acromegalia se resumen en el cuadro 19-7 y reflejan
una combinación de los efectos insulinoides de la hormona, que
promueven la visceromegalia, y los efectos contrarreguladores,
que favorecen la intolerancia a la glucosa.
Cirrosis
Neurogénicas (p. ej., manipulación de las mamas, lesiones
en la pared del pecho, lesiones en la médula espinal)
Estrés (p. ej., físico, psicológico)
Idiopáticas
Datos de Thorner MO et al. The anterior pituitary. En: Wilson JD et al., eds. Williams
Textbook of Endocrinology, 9a ed. Saunders, 1998.
560 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis
CUADRO 19–7 Hallazgos clínicos y de laboratorio
en 57 pacientes con acromegalia
Hallazgo
Crecimiento reciente de las extremidades
Artralgias
Sudoración excesiva
Debilidad
Maloclusión
Aparición reciente de acrocordones
Hipertensión: >150/90 mmHg
Síndrome del túnel del carpo
Glucosa sanguínea en ayunas: sangre >6.1 mmol/L
(>110 mg/dl)
Resultado anormal en prueba de tolerancia a la glucosa:
(glucosa en sangre >6.1 mmol/L [>110 mg/dl])
Engrosamiento de los talones: >22 mm
Prolactina sérica: >25 µg/L
Fósforo sérico: >1.5 mmol/L (>4.5 mg/dl)
Volumen de la silla turca: >1 300 mm3
T4 sérica: <53 nmol/L (<3 ng/ml)
Testosterona sérica (hombres): <10 nmol/L (<3 ng/ml)
Cortisol sérico 8:00 a.m.: <200 nmol/L (<8 µg/dl)
Once pacientes recibían reemplazo de T4 al momento del estudio.
1
Modificado y reproducido, con autorización, de Clemmons DR et al. Evaluation of
acromegaly by radioimmunoassay of somatomedin-C. N Engl J Med. 1979; 301:1138.
C. Adenoma hipofisario secretor
de ACTH (síndrome de Cushing)
La secreción de un exceso de cortisol como producto de sobre-
producción de ACTH por un adenoma hipofisario es la causa más
común de síndrome de Cushing espontáneo (capítulo 21). Los
adenomas hipofisarios secretores de ACTH son ocho veces más
comunes en mujeres que en varones y deben distinguirse de los
efectos causados por CRH o ACTH que provienen de otros sitios
aparte del hipotálamo y glándula hipófisis, respectivamente, y de
adenomas y carcinomas suprarrenales.
Los signos y síntomas de los adenomas hipofisarios secretores
de ACTH son una consecuencia tanto de efectos locales de masa,
similares a los que se analizaron antes para otros tipos de tumo-
res hipofisarios, como de los efectos de la sobreproducción de
cortisol en las glándulas suprarrenales, como se analiza en el ca-
pítulo 21. El síndrome de Nelson es el progreso rápido de un
adenoma hipofisario secretor de ACTH, que con frecuencia se
observa después de suprarrenalectomía bilateral para controlar
los síntomas de exceso de cortisol. Con la llegada de los regíme-
nes vigorosos de sustitución de glucocorticoides, hipofisectomía
transesfenoidal y terapia de radiación, la frecuencia de esta com-
plicación disminuyó mucho.
%
100 PUNTO DE CONTROL
72 16. ¿Qué es un adenoma hipofisario?
17. ¿Qué lleva a los pacientes con adenomas hipofisarios a bus-
91
car atención médica?
88 18. ¿Cuáles son las formas más comunes de adenoma hipofi-
sario?
68
19. ¿Cómo se desarrolla un adenoma hipofisario?
58
37
HIPOPITUITARISMO
44
30 El panhipopituitarismo es el síndrome producto de la pérdida com-
pleta de todas las hormonas secretadas por la hipófisis. El hi-
popituitarismo se refiere a la pérdida de una o más hormonas
68 hipofisarias; sus causas se listan en el cuadro 19-8.
91 Presentación clínica
16 El complejo de síntomas en el hipopituitarismo varía dependien-
do del grado y duración de la enfermedad. Sin importar la causa
48 subyacente, en las formas no congénitas de hipopituitarismo, la
96
deficiencia de GH ocurre como la primera desviación hormonal,
seguida de deficiencias en ACTH y gonadotropinas (LH y FSH)
01 y, por último, deficiencia de TSH. En algunos casos, el panhipo-
pituitarismo inicia de manera repentina (p. ej., causado por in-
23
farto o traumatismo hipofisario). Es posible que estos pacientes
4 desarrollen con rapidez dos situaciones mortales como consecuen-
cia de la pérdida de ACTH y vasopresina. Primero, dado que el
sujeto no es capaz de preparar una respuesta ante el estrés debido
a falta de secreción de glucocorticoides estimulados por ACTH,
incluso el estrés más leve puede ser letal. Segundo, un paciente
incapaz de mantener la ingestión de agua será incapaz de com-
pensar la diuresis masiva que se relaciona con la deficiencia de
vasopresina (diabetes insípida). De este modo, el paciente entra-
rá rápidamente en estado de coma como resultado de profunda
pérdida de agua y de las complicaciones de la deshidratación e
hiperosmolaridad.
En otros casos, la insuficiencia hipofisaria se desarrolla de ma-
nera más insidiosa (p. ej., por destrucción masiva de la glándula
hipófisis causada por un tumor no secretor o subsiguiente a tera-
pia de radiación en la hipófisis). En muchos de estos casos de
panhipopituitarismo con un lento desarrollo, el paciente acude a
la atención médica por molestias relacionadas con las funciones
reproductivas (amenorrea en las mujeres; infertilidad o disfun-
ción eréctil en los varones) causadas por deficiencia de LH y FSH.
Otros sujetos tienen dolencias inespecíficas (p. ej., letargo o altera-
ción en hábitos intestinales), quizá vinculados con el desarrollo
gradual de hipotiroidismo (por deficiencia de TSH). Es posible
que el panhipopituitarismo se descubra sólo cuando el paciente
tiene una evolución deficiente en una urgencia médica no rela-
cionada, debido a una incapacidad para preparar una respuesta
de protección contra el estrés producto de una insuficiencia de
ACTH y, como resultado, una deficiencia de glucocorticoides.
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 561

CUADRO 19–8 Causas de hipopituitarismo Fisiopatología

El sello bioquímico distintivo del hipopituitarismo son los bajos
Necrosis isquémica de la hipófisis
niveles de hormonas hipofisarias ante bajos niveles de produc-
Necrosis posparto (síndrome de Sheehan) tos de los órganos terminales de uno o más componentes de los
ejes neuroendocrinos en los que participa esta glándula. En con-
Traumatismo craneal
traste, la insuficiencia primaria de órganos terminales provoca al-
Enfermedad vascular, asociada por lo común con diabetes mellitus tos niveles compensatorios de las hormonas hipofisarias relevantes.
Otra diferencia bioquímica entre la insuficiencia primaria de
Neoplasia que compromete la silla turca un órgano terminal o deficiencia secundaria debida a hipopitui-
Adenoma no funcional tarismo es que no todas las funciones de los órganos terminales
tienen igual control de la hipófisis. Por ejemplo, en el caso de la
Craneofaringioma corteza suprarrenal, aunque puede ser que la ACTH estimule
Cordoma suprasillar
la secreción de mineralocorticoide, no depende de ella.
Ambas distinciones bioquímicas entre insuficiencia prima-
Histiocitosis X (granuloma eosinofílico; enfermedad ria de órganos terminales y deficiencia hipofisaria tienen im-
de Hand-Schüller-Christian) portantes implicaciones clínicas. Por ejemplo, en la insuficiencia
Quiste intrasillar
suprarrenal primaria ocurre hiperpigmentación, ya que varios
péptidos derivados de POMC (MSH, ACTH) estimulan la pig-
Lesiones inflamatorias crónicas mentación cutánea a través de enlazarse con el receptor de mela-
nocortina 1 (MC1-R). Debido a que los niveles de péptidos que
Tuberculosis, sífilis, sarcoidosis
se derivan de POMC no se elevan en la deficiencia hipofisaria e
Enfermedades infiltrativas hipotalámica, no ocurre hiperpigmentación. De manera similar,
los síntomas de insuficiencia suprarrenal secundaria a enfer-
Amiloidosis
medad hipofisaria pueden ser más sutiles que en el caso de de-
Hemocromatosis ficiencia suprarrenal primaria, ya que se conserva una fracción
significativa de la producción de mineralocorticoide, incluso en
Mucopolisacaridosis ausencia de ACTH (capítulo 21).
Mutaciones genéticas En el caso de traumatismo o transección del tallo hipofisario
es notable que el hipopituitarismo quizá mejore a través del tiem-
Parte de un síndrome po a medida que disminuye el edema y se restablece cierto grado
de integridad del tallo hipofisario con su conexión con el hipo-
PITX2, HESX1, LHX3, LHX4
tálamo. No obstante, a veces puede ser que los signos y síntomas
Que resulta en una deficiencia hormonal combinada o aislada empeoren con el tiempo, a medida que se pierden unas cuan-
tas células o conexiones residuales intactas.
PROP1, PIT1 (deficiencia combinada de hormonas hipofisarias)
Es relevante que las lesiones que desconectan a la hipófisis del
TPIT (deficiencia de ACTH), DAX1 (hipogonadismo hipogonadotrópico) hipotálamo provoquen deficiencias en la mayoría de las hormo-
nas de la hipófisis anterior, excepto en la prolactina. De hecho,
Genes hormonales (p. ej., POMC, TSH-β) en general se conserva o eleva la secreción de prolactina debido
Convertasas prohormonales (PC1) a que es la única hormona hipofisaria regulada por inhibición tó-
nica del hipotálamo.
Genes de receptores de hormonas liberadoras (p. ej., TRH-R, GnRH-R)

Modificado y reproducido, con autorización, de Chandrasoma P et al. Concise Pathology,
3a ed. Publicado originalmente por Appleton & Lange. Copyright © 1998 por McGraw-
Hill Companies, Inc.
Etiología
El panhipopituitarismo de inicio repentino se debe, en general,
a alteración traumática del tallo hipofisario, infarto y hemorra-
gia dentro de un tumor hipofisario o destrucción isquémica de la
hipófisis como consecuencia de hipotensión sistémica (p. ej., sín-
drome de Sheehan o hipopituitarismo posparto después de una
pérdida masiva de sangre durante el parto). También se han infor-
mado diversas causas genéticas raras (cuadro 19-8, figura 19-4).
El hipopituitarismo que se adquiere de manera gradual se debe
con más frecuencia a la extensión de tumores hipofisarios y ocu-
rre como complicación de la terapia con radiación para tumores
cerebrales.
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas del hipopituitarismo dependen del grado
y duración de las deficiencias de hormonas hipofisarias específi-
cas y del estado clínico general del paciente. De este modo, una
deficiencia relativa de vasopresina puede compensarse con un in-
cremento en ingestión de agua; la insuficiencia suprarrenal quizá
no se manifieste hasta que el paciente necesite preparar una res-
puesta contra el estrés. Es posible que el hipotiroidismo se ma-
nifieste de modo gradual en el curso de meses debido a la vida
media relativamente larga y a la gran reserva de hormona tiroi-
dea que por lo regular está disponible en la glándula.
Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo son las rela-
cionadas con los síndromes por deficiencia en órganos terminales.
Las más importantes son insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo
y diabetes insípida. Indicios menos cruciales, pero con frecuencia
más sensibles, de la presencia de enfermedad hipofisaria son ame-
norrea en mujeres e infertilidad o impotencia en varones.
562 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis

CUADRO 19–9 Causas de diabetes insípida central

PUNTO DE CONTROL
y nefrogénica
20. ¿Cuáles son las causas más comunes de panhipopituita-
Diabetes insípida central
rismo?
21. ¿Qué razones llevan a los pacientes con panhipopituita- Hereditaria, familiar
rismo a solicitar atención médica?
22. ¿Cómo determinaría que se requiere terapia de reemplazo Mutación en el gen que codifica para la vasopresina (autosómica
dominante)
en un paciente con panhipopituitarismo?
Adquirida

Idiopática
DIABETES INSÍPIDA Traumática o posquirúrgica

La diabetes insípida es un síndrome de poliuria que es producto
de la incapacidad para concentrar orina y, por ende, para conser-
var agua, como resultado de falta de acción de la vasopresina.
Presentación clínica
Enfermedad neoplásica: craneofaringioma, linfoma, meningioma,
carcinoma metastásico
Trastorno isquémico o hipóxico: síndrome de Sheehan, aneurismas,
paro cardiopulmonar, derivación aortocoronaria, choque, muerte
cerebral

La presentación clínica inicial de la diabetes insípida es la poliu- Enfermedad granulomatosa: sarcoidosis, histiocitosis X
ria que persiste en circunstancias que conducirían normalmente a
una reducción en la producción de orina (p. ej., deshidratación), Infecciones: encefalitis viral, meningitis bacteriana
que se acompaña de sed. Es posible que los adultos se quejen de Trastorno autoinmunitario
tener que orinar con frecuencia durante la noche (nocturia) y que
los niños presenten enuresis. No se desarrolla ningún otro sínto- Diabetes insípida nefrogénica
ma si el paciente puede mantener una ingestión de líquidos que
Hereditaria, familiar
compense la pérdida de agua. El volumen de agua producido en
ausencia total de vasopresina puede llegar a 10-20 L/d. En conse- Mutación en el gen que codifica para el receptor tipo 2 de vasopresina
cuencia, si se comprometiera la capacidad del sujeto para mante- (recesiva ligada a X)
ner este grado de ingestión de líquidos (p. ej., daño a los centros
reguladores de la sed en el hipotálamo), es posible que se presen- Mutación en el gen que codifica para la acuaporina 2 (autosómica
recesiva/autosómica dominante)
te deshidratación y un progreso rápido a estado de coma.
Adquirida
Etiología Hipopotasemia
La diabetes insípida se puede deber a: 1) enfermedades del CNS
(diabetes insípida central), que afecta la síntesis o secreción de Hipercalcemia
vasopresina; 2) enfermedades renales (diabetes insípida nefro- Obstrucción posrenal
génica), con pérdida de la capacidad de los riñones para respon-
der a la vasopresina circulante reteniendo agua, o 3) embarazo, con Fármacos: litio, demeclociclina, metoxiflurano
probable aumento en la depuración metabólica de vasopresina.
Rasgo o enfermedad drepanocítica
En la diabetes insípida tanto central como nefrogénica, la orina
es hipotónica. Las causas centrales más comunes son traumatis- Amiloidosis
mo craneal accidental, tumores intracraneales (p. ej., craneofarin-
gioma) y estado posterior a cirugía intracraneal. Las causas menos Embarazo
comunes se listan en el cuadro 19-9. La diabetes insípida ne-
Modificado y reproducido, con autorización, de Reeves BW et al. The posterior pituitary
frogénica puede ser familiar o causada por daño renal debido a and water metabolism. En: Wilson JD et al., eds. Williams Textbook of Endocrinology, 9a
múltiples fármacos. Los síndromes parecidos a diabetes insípida ed. Saunders, 1998.
pueden ser producto de exceso de mineralocorticoides, emba-
razo y otras causas. La diabetes insípida nefrogénica verdadera
debe distinguirse de una diuresis osmótica (y, por ende, resisten- diluida y bajo nivel plasmático de vasopresina, lo cual se asemeja
te a la vasopresina). Del mismo modo, con la diuresis prolongada a la verdadera diabetes insípida.
de cualquier origen puede ocurrir reducción en el gradiente os-
mótico debido a lavado del intersticio medular, lo cual puede
Fisiopatología
confundirse con diabetes insípida. En ambos casos (diuresis os-
mótica y lavado medular), la orina es hipertónica o isotónica, en A. Diabetes insípida central
lugar de hipotónica. Por último, la polidipsia primaria extrema La diabetes insípida central puede ser permanente o transitoria,
(beber cantidades excesivas de agua, con frecuencia causada por lo cual refleja la historia natural del trastorno subyacente (cuadro
un trastorno psiquiátrico), produce un volumen grande de orina 19-9). Sólo se necesita que cerca de 15% de las células secretoras
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 563

de vasopresina en el hipotálamo se conserve intacto para mante- CUADRO 19–10 Principales causas
ner el equilibrio de líquidos en condiciones normales. La simple de hipernatremia
destrucción de la hipófisis anterior no causa la suficiente pérdida
neuronal como para provocar diabetes insípida permanente. Alteraciones en la sed
Más bien, debe ocurrir también la destrucción del hipotálamo o,
Coma
cuando menos, de parte del haz supraóptico-hipofisario.
Un hallazgo más común es la enfermedad transitoria produc- Hipernatremia esencial
to de lesión aguda con choque neuronal y edema (p. ej., posinfarto
Pérdidas excesivas de agua
o postraumática), que conducen a cese en la secreción de va-
sopresina con recuperación subsiguiente en la secreción de su- Renales
ficiente vasopresina para resolver los síntomas, debido ya sea a
recuperación neuronal o resolución del edema, con restablecimien- Diabetes insípida central
to de la integridad neurovascular hipotalámica-hipofisaria. Diabetes insípida nefrogénica

Hipertonicidad medular alterada

B. Diabetes insípida nefrogénica
La diabetes insípida nefrogénica de origen genético es producto Extrarrenales
de un defecto generalizado, ya sea en los receptores de vasopre-
Sudoración
sina clase V2 o en los canales de agua acuaporina-2 de los con-
ductos recolectores renales. Diarrea osmótica
La diabetes insípida nefrogénica inducida por fármacos pare-
ce ser resultado de sensibilidad del receptor de vasopresina al li- Quemaduras
tio, fluoruro y otras sales; esto ocurre en 12-30% de los pacientes Diuresis de solutos
tratados con estos fármacos. En general, es reversible al terminar
la exposición al fármaco causante (cuadro 19-9). Glucosa

Cetoacidosis diabética
C. Síndromes similares a diabetes insípida
Coma hiperosmolar no cetósico
Existen varios síndromes que se parecen a la diabetes insípida.
Por ejemplo, la diabetes insípida es una rara complicación del Otro
embarazo. Parece deberse a exceso de vasopresinas en sangre;
Administración de manitol
esta enzima, que degrada en forma selectiva la vasopresina, su-
puestamente se libera de la placenta. Un sello distintivo de esta Administración de glicerol
entidad es que se revierte con la administración del análogo de
vasopresina acetato de desmopresina, que es resistente a la de- Exceso de sodio
gradación que causa la enzima. Administración de NaCl hipertónico

Administración de NaHCO3 hipertónico

Manifestaciones clínicas
Modificado y reproducido, con autorización, de Reeves BW et al. The posterior pituitary
La diabetes insípida debe distinguirse de otras causas de poliuria and water metabolism. En: Wilson JD et al., eds. Williams Textbook of Endocrinology, 9a
e hipernatremia (cuadro 19-10). El sello distintivo de la diabetes ed. Saunders, 1998.

insípida es la orina diluida, incluso en presencia de hipernatre-

mia. Las pruebas con tiras reactivas para evaluar glucosa en ori-
na distinguen la diabetes mellitus. Los padecimientos en los que
la diuresis osmótica es responsable de la poliuria pueden dis-
tinguirse de la diabetes insípida por su osmolalidad urinaria
normal o elevada. La polidipsia primaria se distingue por la pre-
sencia de hiponatremia, en tanto que en la diabetes insípida el
sodio sérico debería ser normal o elevado. En la polidipsia pri-
maria, el exceso incontrolable en la ingestión de agua promueve
la poliuria, en tanto que en la diabetes insípida, la hipertonicidad
estimula la sed.
La distinción entre diabetes insípida central y nefrogénica de-
pende en última instancia de la determinación de la respuesta a
vasopresina inyectada, con un descenso notable en el volumen
urinario e incremento en la osmolalidad urinaria en la primera y
poco o ningún cambio en la segunda. En la diabetes insípida
central los niveles de vasopresina circulante son bajos para una
osmolalidad plasmática determinada, en tanto que en la diabetes
insípida nefrogénica son altos.
La poliuria en la diabetes insípida nefrogénica es producto de
la incapacidad para conservar agua en las nefronas distales debi-
do a falta de canales de agua dependientes de vasopresina. Estos
canales, que se localizan dentro de las vesículas en el citoplasma
de las células de los conductos recolectores, están insertos en la
membrana plasmática apical en respuesta a la estimulación de va-
sopresina, lo cual permite un aumento en la reabsorción de agua.
Hasta 13% del volumen del filtrado glomerular puede recuperar-
se de esta manera.
En la diabetes insípida, ya sea de origen central o nefrótico, si
el paciente es incapaz de mantener una ingestión de agua suficien-
te para contrarrestar la poliuria, se desarrolla deshidratación con
hipernatremia consiguiente. La hipernatremia conduce a diversas
manifestaciones neurológicas, incluyendo obnubilación progre-
siva (reducción en la respuesta a estímulos verbales y físicos), mio-
clono, convulsiones, déficit focales y coma. Estas manifestaciones
neurológicas son producto de encogimiento y pérdida del volumen
564 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis
celular como resultado de fuerzas osmóticas, que a veces se com-
plica con hemorragia intracraneal debido a distensión y rotura
de los vasos sanguíneos pequeños. Salvo cambios estructurales
como aquellos que conducen a hemorragias, las consecuencias
neurológicas de la hipernatremia son reversibles al resolverse el
trastorno metabólico subyacente.
El curso temporal de la hipernatremia es una variable signi-
ficativa en el desarrollo de síntomas neurológicos en los que, a
través del tiempo, las neuronas generan “osmoles idiogénicos”
(es decir, aminoácidos y otros metabolitos que sirven para elevar
la osmolaridad intracelular al nivel en la sangre y, en consecuen-
cia, minimizan los cambios de líquido fuera de las células del
cerebro). De este modo, mientras más lento sea el desarrollo de
la hipernatremia, menos probable es que ocurran complicacio-
nes neurológicas producidas por los cambios de líquido en el
cerebro o debidos a una catástrofe vascular.
PUNTO DE CONTROL
23. ¿Qué señales sugerirían diabetes insípida en un nuevo pa-
ciente?
24. ¿Cómo se realiza un diagnóstico definitivo de diabetes in-
sípida?
25. ¿Cuáles son las diferencias fisiopatológicas entre la diabe-
tes insípida central y nefrogénica?
SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
DE VASOPRESINA (SIADH)
El síndrome de secreción inadecuada de ADH (vasopresina)
(SIADH) es una de varias causas de un estado hipotónico (cua-
dro 19-11). El SIADH se debe a la secreción de un exceso de
vasopresina respecto del nivel adecuado para la hiperosmolali-
dad o reducción del volumen intravascular.
Presentación clínica
La presentación clínica esencial del SIADH es hiponatremia sin
edema. Dependiendo de la rapidez y gravedad inicial, las conse-
cuencias neurológicas de la hiponatremia incluyen confusión,
letargo y debilidad, mioclono, asterixis, convulsiones generaliza-
das y coma.
Etiología
Diversos tumores secretores de vasopresina, trastornos del CNS,
pulmonares y fármacos se relacionan con SIADH (cuadro 19-12).
Por ende, vale la pena mencionar que las neuronas hipotalámi-
cas y la hipófisis posterior no siempre son la fuente de secreción
de vasopresina. De hecho, el hipotálamo y la hipófisis tienen que
ver con niveles elevados de vasopresina sólo en un tercio de los
pacientes con SIADH, y es importante considerar que este sín-
drome no necesariamente es un trastorno del sistema hipotála-
mo-hipófisis. Varias alteraciones metabólicas pueden producir
hiponatremia y deben investigarse y descartarse antes de que se
pueda hacer un diagnóstico de un verdadero SIADH. En particu-
CUADRO 19–11 Síndromes hipotónicos
Ingestión excesiva de agua
Excreción disminuida de agua
Reducción en la difusión del soluto en los segmentos de dilución
Inanición
Potomanía de la cerveza
Exceso de vasopresina
Síndrome de hormona antidiurética inadecuada
Secreción de vasopresina inducida por fármacos
Exceso de vasopresina por reducción en la difusión distal del soluto
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Deficiencia de cortisol
Hipotiroidismo
Uso de diuréticos
Insuficiencia renal
Modificado y reproducido, con autorización, de Reeves BW et al. The posterior pituitary
and water metabolism. En: Wilson JD et al., eds. Williams Textbook of Endocrinology, 9a
ed. Saunders, 1998.
lar, es frecuente que la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidis-
mo se relacionen con hiponatremia. En estos padecimientos, la
deficiencia de sodio y la subsiguiente reducción en volumen ini-
cian la secreción de vasopresina. La hiponatremia que acompaña
a los trastornos del CNS es causada por SIADH o por pérdida ce-
rebral de sal (CSW), con un aumento en la liberación de péptidos
natriuréticos (p. ej., BNP, ANP). Una de las principales diferen-
cias entre estos dos trastornos se encuentra en el volumen extra-
celular total, que aumenta en el SIADH y se reduce en la CSW.
Fisiopatología
La concentración sérica de sodio (y, por ende, la osmolaridad) se
determina a través del equilibrio de ingesta de agua, difusión re-
nal del soluto (un paso necesario para la excreción de agua) y la
retención de agua en los túbulos renales distales mediada por
vasopresina. Los trastornos en cualquiera de estos elementos del
equilibrio normal del sodio, o en los factores que los controlan,
pueden dar por resultado hiponatremia, la cual ocurre cuando la
magnitud del trastorno excede la capacidad de los mecanismos
homeostáticos para compensar la disfunción. De este modo, la
simple ingestión de un exceso de agua se compensa a través de
diuresis renal. Las excepciones son: 1) cuando la ingestión de agua
es extrema (mayor de alrededor de 18 litros diarios que pueden
excretarse a través del riñón) o 2) cuando la difusión del solu-
to es limitada (p. ej., pérdida de sal), con lo cual se limita la capa-
cidad del riñón para excretar agua libre.
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 565

CUADRO 19–12 Causas de SIADH CUADRO 19–13 Causas de seudohiponatremia

Tumores Osmolalidad plasmática elevada

Carcinoma bronquial (en particular del tipo Hiperglucemia

de células pequeñas)
Administración de manitol
Otros carcinomas: duodeno, páncreas, vejiga, uréter, próstata
Administración de glicerol
Leucemia, linfoma
Osmolalidad plasmática normal
Timoma, sarcoma
Hiperproteinemia (p. ej., mieloma múltiple)
Trastornos del CNS
Hiperlipidemia
Lesiones de masa: tumores, abscesos, hematoma
Cirugía prostática, con uso de líquido de irrigación que contenga glicina
Infecciones: encefalitis, meningitis
o sorbitol
Accidente cerebrovascular
Modificado y reproducido, con autorización, de Reeves BW et al. The posterior pituitary
and water metabolism. En: Wilson JD et al., eds. Williams Textbook of Endocrinology, 9a
Atrofia cerebral senil ed. Saunders, 1998.

Hidrocefalia

Traumatismo
la capacidad del riñón para excretar una carga de agua, en el caso
Delirium tremens en que la ingestión de agua excede la pérdida no renal de lí-
quidos.
Psicosis aguda
En el hipotiroidismo parecen estar alteradas tanto la difu-
Enfermedad desmielinizante y degenerativa sión renal de solutos como la función del osmostato a la que está
apareada la secreción de vasopresina, lo cual provoca hipona-
Enfermedad inflamatoria tremia.
Trastornos pulmonares Las verdaderas causas de hiponatremia, incluyendo SIADH,
también deben distinguirse de la llamada seudohiponatremia,
Infecciones: tuberculosis, neumonía, absceso la cual ocurre en dos grupos de situaciones (cuadro 19-13). Pri-
Insuficiencia respiratoria aguda mero, están aquellas en las que la infusión de soluciones hiperos-
molares (p. ej., glucosa) extrae agua de las células, con lo cual se
Ventilación con presión positiva diluye el sodio; el aspecto clave en estas situaciones es la hipo-
Fármacos
natremia sin hipoosmolalidad. Segundo, la seudohiponatremia
ocurre cuando la fracción no acuosa del plasma es mayor de lo
Vasopresina, acetato de desmopresina normal. El sodio sólo se equilibra con, y se regula en, la fracción
acuosa del plasma, y los cálculos de la concentración sérica de
Cloropropamida
sodio incluyen una corrección para el volumen total plasmático
Clofibrato debido a que, por lo regular, la fracción no acuosa es insignifi-
cante. En aquellos padecimientos relativamente poco comunes
Carbamazepina
en los que la fracción no acuosa es significativa (p. ej., estados
Otros: vincristina, vinblastina, antidepresivos tricíclicos, hiperlipidémicos graves, mieloma múltiple y otros en los que
fenotiazinas existen concentraciones de lípidos o proteínas más altos de lo nor-
Idiopáticas
mal), el cálculo de la concentración de sodio será, por ende, en-
gañosamente bajo.
Diagnóstico por exclusión Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a la mayoría
Reproducido, con autorización, de Chauvreau ME. Pathology of posterior pituitary. En:
de los casos de SIADH no se han entendido del todo. Se ha pro-
Pinsky MR et al., eds. Pathophysiologic Foundations of Critical Care. Williams & Wilkins, puesto que la información que proviene de los barorreceptores
1993. del pulmón está alterada en aquellos trastornos pulmonares que
provocan SIADH. Se supone que las lesiones del CNS que causan
SIADH interrumpen las vías neurales que inhiben la vasopre-
En estados de hiposuprarrenalismo, la pérdida renal de sodio sina. Sin importar el mecanismo, en la mayoría de los casos la
que es producto de falta de aldosterona tiene dos consecuencias. hiponatremia del SIADH está parcialmente limitada por la se-
De manera más importante, la reducción del volumen como creción de péptido natriurético auricular. De este modo, sólo se
consecuencia de la pérdida renal de sodio provoca la liberación desarrolla una hiponatremia grave cuando aumenta en forma
de vasopresina; aunque el estímulo primario para la secreción de relativa la ingestión de agua, y la formación de edema es poco
ADH es una osmolaridad plasmática elevada, un bajo volumen común. La terapia más simple es la restricción en la ingestión de
intravascular también estimula la liberación de esta hormona. agua libre y, en el caso de lesiones del CNS y pulmón, el trata-
Segundo, la disminución en la difusión renal de solutos altera miento de la enfermedad subyacente.
566 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis

Manifestaciones clínicas daño permanente. Sin embargo, incluso cuando la hiponatremia

tiene un desarrollo lento, en casos extremos (p. ej., sodio sérico
Las manifestaciones clínicas del SIADH las determina, en parte,
<110 meq/L) puede conducir a convulsiones y alteración del es-
la naturaleza y curso de la enfermedad subyacente (p. ej., enfer-
tado mental. Es factible que se desarrolle mielinólisis central
medades del CNS y pulmón), por la gravedad de la hiponatremia
pontina y ocurra daño neurológico permanente en los pacientes
y por la rapidez con que se desarrolla ésta. Sin importar la causa,
cuya hiponatremia se corrige con demasiada rapidez.
el SIADH puede tener manifestaciones neurológicas, incluyendo
confusión, asterixis, mioclono, convulsiones generalizadas y coma,
las cuales ocurren como producto de los cambios osmóticos de
líquido y el edema cerebral resultante, así como por la elevación PUNTO DE CONTROL
en las presiones intracraneales; la inflamación cerebral está limi-
tada por el tamaño del cráneo. Los mecanismos fisiológicos para 26. ¿Qué estados se relacionan con SIADH?
contrarrestar esta inflamación incluyen reducción de osmoles 27. ¿Cómo distinguiría entre el SIADH y otras causas de hipo-
intracelulares, en especial iones de potasio. Mientras más rápido natremia?
sea el progreso de la hiponatremia, más probable es que se de- 28. ¿Cuáles son las consecuencias neurológicas del SIADH y
sarrollen edema cerebral y aumento en la presión intracraneal, y cómo se pueden prevenir?
que las complicaciones neurológicas y la herniación conduzcan a

ESTUDIOS DE CASO
Yeong Kwok, MD

(Véanse las respuestas en el capítulo 25, pág. 733.)

CASO 94

Una mujer de 53 años acude a la clínica para obtener ayuda en
el control de su peso. Ha sufrido sobrepeso desde la infancia
y ha seguido subiendo de peso durante toda su vida adulta.
Intentó numerosas dietas sin obtener un éxito duradero. De
inicio pierde peso, pero lo recupera luego de unos cuantos me-
ses. En otros sentidos es sana y no toma ningún medicamen-
to. Otros miembros de su familia también tienen sobrepeso u
obesidad. La paciente no realiza ejercicios regulares y tiene un
empleo sedentario. Al momento del examen físico tiene una es-
tatura de 1.60 metros y 118 kilogramos de peso, con un índice
de masa corporal (BMI) de 46 (normal <25).
Preguntas
A. ¿Cómo se controla el peso corporal?
B. ¿Cómo se define la obesidad?
C. ¿En qué padecimientos médicos tiene mayor riesgo esta pa-
ciente debido a su obesidad?

CASO 95

Una mujer de 30 años de edad acude al servicio de urgencias
después de golpear de lado a un auto estacionado. Informa que
nunca vio el automóvil hasta que chocó con él. Niega haber
sufrido algún traumatismo, pero se queja de dolor de cabeza.
Afirma que ha tenido cefaleas todos los días durante los últi-
mos tres meses y que ésta es igual a las otras. Describe la cefa-
lea como un dolor punzante frontal que empeora al recostarse
y que, en ocasiones, la despierta. No tiene antecedentes médi-
cos relevantes, no toma medicamentos y niega utilizar alcohol,
tabaco o drogas. Al revisar los sistemas, indica haber tenido
irregularidades menstruales, pero niega cualquier otro síntoma.
Durante la exploración física parece bien, con signos vitales
normales. Su examen neurológico es notable por hemianopía
bitemporal. En la exploración de mamas presenta galactorrea,
pero sin presencia de masas. Los datos restantes de explora-
ción son poco significativos.
Preguntas
A. ¿Cuál es el probable diagnóstico?
B. ¿Cómo inició este padecimiento?
C. ¿Cuáles son los mecanismos patogénicos de su hemianopía
bitemporal? ¿De su cefalea?
D. ¿Cuál es la causa de sus irregularidades menstruales? ¿De su
galactorrea?
 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis 567

CASO 96

Una mujer de 31 años de edad con antecedentes médicos sig- Preguntas

nificativos para macroadenoma hipofisario posterior a terapia
A. ¿Cuál es la causa probable de la amenorrea de esta paciente?
con radiaciones se presenta en la clínica con síntomas de ame-
¿Por qué?
norrea. Antes del diagnóstico de adenoma hipofisario tenía
B. Con base en sus antecedentes y en los datos de la exploración
menstruaciones irregulares; esta irregularidad ha persistido,
física, ¿sospecha usted de cualquier otra deficiencia hormonal?
con menstruaciones que duran alrededor de tres días y que
¿Cuáles son sus razones para pensarlo?
ocurren cerca de una vez cada 1.5-2 meses. No obstante, en los
C. ¿Qué otras deficiencias hormonales deberían preocuparle acer-
últimos cuatro meses no ha tenido menstruaciones y niega ha-
ca de esta paciente? ¿Por qué podrían ser asintomáticas en este
ber tenido actividad sexual. Al revisar los sistemas indica fatiga
momento?
progresiva y aumento de peso de 4.5 kilogramos en el curso de
varios meses.
El macroadenoma hipofisario se trató con terapia de radia-
ción un año atrás. No ha recibido atención médica desde que
terminó el tratamiento debido a que se mudó y no ha encon-
trado aún un médico. No toma ningún medicamento. Durante
la exploración física su presión arterial es 100/60 mmHg y su
frecuencia cardiaca es de 80 pulsaciones/minuto. El examen
neurológico es normal, excepto por una leve demora en la fase
de relajación de sus reflejos tendinosos profundos. Al explo-
rar cabeza y cuello presenta pelo castaño un tanto áspero y
quebradizo. El examen del cuello no revela bocio o masas. Los
exámenes pulmonar, cardiaco y abdominal no muestran anor-
malidades. La exploración pélvica revela genitales femeninos
normales sin masas uterinas u ováricas. La prueba urinaria de
embarazo es negativa.

CASO 97

Un varón de 54 años con antecedentes médicos de enferme- Preguntas

dad bipolar acude al médico con síntomas de poliuria. Declara
A. ¿Sospecharía diabetes insípida central o nefrogénica? ¿Por qué?
que debe levantarse 3 o 4 veces durante la noche para orinar.
¿Cómo confirmaría el diagnóstico?
También indica sed frecuente. Niega polifagia, urgencia urina-
B. ¿Cómo es que el litio causa diabetes insípida?
ria, dificultad para iniciar la micción y goteo posmiccional. En
C. ¿Cuál es la causa de la poliuria del paciente? ¿De su sed?
sus antecedentes médicos sólo se destaca el trastorno bipolar.
D. ¿Qué podría ocurrir si este paciente fuera incapaz de mantener
Ha tenido un largo historial de falta de seguimiento del ré-
una ingestión de agua suficiente?
gimen farmacológico para esta enfermedad, con hospitaliza-
ciones frecuentes por manía y depresión, pero en los últimos
seis meses ha estado estable bajo tratamiento con litio. Niega
cualquier síntoma de manía o depresión en este momento. No
toma ningún otro medicamento. En sus antecedentes familia-
res se destaca la depresión y el abuso de drogas, pero en otros
sentidos es negativo. Durante el curso de su vida, el pacien-
te abusó de múltiples drogas, pero ha estado “limpio” durante
los últimos seis meses.
Durante la exploración el paciente presenta signos vitales
dentro de límites normales. El examen de cabeza y cuello re-
vela membranas mucosas ligeramente secas. El examen rectal
revela próstata normal sin presencia de masas. Los datos restan-
tes son poco significativos. El examen general de orina revela
orina diluida sin glucosa u otras anormalidades. Los electrólitos
séricos muestran ligera elevación en el nivel de sodio. Se consi-
dera tentativamente un diagnóstico de diabetes insípida.
568 CAPÍTULO 19 Trastornos del hipotálamo y la hipófisis

CASO 98

Un hombre de 75 años con carcinoma pulmonar de células pe- Preguntas

queñas en estado terminal es llevado al servicio de urgencias
A. ¿Qué padecimientos se asocian con SIADH? ¿Cuál está presente
con estado mental alterado. La esposa del paciente, quien cui-
en este paciente?
da de él en casa, declara que el paciente está bastante débil en
B. ¿Qué mecanismos fisiopatológicos producen SIADH?
general y que requiere ayuda en todas las actividades de la vida
C. ¿Cuál es la causa del letargo, confusión y asterixis de él?
diaria. En los últimos días se ha vuelto poco a poco más letár-
D. ¿Cómo trataría la hiponatremia de este paciente?
gico. La esposa tiene cuidado de hidratarlo en forma adecua-
da, despertándolo cada dos horas para darle agua. En general
presenta falta de apetito, pero está dispuesto a tomar el agua,
consumiendo entre 1 y 1.5 litros diarios. Se le administra morfi-
na para el dolor y disnea.
Al momento del examen, el paciente es un hombre blanco
caquéxico que presenta dificultades respiratorias leves; está le-
tárgico, pero puede cobrar conciencia. Sólo está orientado en
persona. Sus signos vitales revelan temperatura de 38°C, pre-
sión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 88 pulsa-
ciones por minuto, frecuencia respiratoria de 18/min y saturación
de oxígeno de 96% con tres litros de oxígeno. Los datos del exa-
men de cabeza y cuello muestran pupilas de 3 mm y reactivas,
escleróticas anictéricas y conjuntivas sonrosadas. Las membra-
nas mucosas están húmedas. El cuello es flexible. Los sonidos
respiratorios están disminuidos en el campo pulmonar infe-
roposterior izquierdo y con estertores en la mitad superior. La
auscultación cardiaca muestra latidos regulares sin soplos, ga-
lopes o roces cardiacos. El abdomen es benigno, sin masas. Las
extremidades no muestran edema, cianosis o ensanchamiento.
El examen neurológico muestra sólo reflejos positivos bilatera-
les de Babinski y asterixis. Los resultados de laboratorio revelan
un nivel sérico de sodio de 118 meq/L.

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