SISTEMA INTEGRADO BUENAVENTURA CORPORATIVO

SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA DE CONDUCCIÓN P-COR-AD-08.01-F01

Versión 1
CORPORATIVO

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1. N° Solicitud Fecha:
2. Visado por: Supervisor General, Residente o Gerente General (Solo Empresas Contratistas)
Apellidos y nombres: Fecha ingreso: DNI:

Empresa: N° Licencia: Categoría licencia:

Cargo:

Firma:
3. Vehículos/Equipos a Conducir/Operar (acorde a la tabla de compatibilidad de conducción)
1. 4.-
2. 5.-
3. 6.-
Para Transporte de Personal en a. Supervisión, Mantenimiento,
vehículos livianos (marcar a. ó b.): servicios en la unidad de negocio
Nota: En caso requiera salir de la unidad y transportar pasajeros en ruta Nacional, deberá contar con licencia de conducir A II B
de conducción)

b. Conductor en rutas
nacionales
ncia de conducir A II B
4. Visado por: Supervisor General, Residente o Gerente General (Solo Empresas Contratistas)
Apellidos y nombres Nº Fotocheck/DNI

Empresa Área

Motivo para proporcionarle la autorización:

Nota: El responsable de la Empresa Contratista firmante, debe asegurarse de que el personal solicitante cuente con la experiencia y habilidades necesarias para que su trabajador
conduzca/opere un vehículo o equipo en las instalaciones de La Empresa.
Contratistas)
Cargo

Firma

e con la experiencia y habilidades necesarias para que su trabajador

5. Persona que Autoriza (Superintendente /Jefe de área Buenaventura / Subsidiarias)
Apellidos y nombres: Nº Fotocheck/DNI

Empresa: Área:

Nota: El firmante debe revisar la información que adjunta la Empresa o área del trabajador, verificando la experiencia y compatibilidad de los vehículos y equipos para los que se
solicita su autorización y que se van a desplazar en su área de trabajo.
rias)
Cargo:

Firma:

eriencia y compatibilidad de los vehículos y equipos para los que se

6. EVALUACIONES DE MANEJO (para ser llenado únicamente por el Instructor)

Participo NOTA APROBADO

Curso de Manejo defensivo SI NO

Evaluación Práctica de manejo

(Conductores de Pick up Microbús, Minibús Ómnibus)

Curso de Seguridad en Operación de Equipos Móviles

Nombre Capacitador

Nombre del evaluador

FIRMA
Nota: El conductor/operador que desapruebe por primera vez conservará este formulario para su siguiente prueba
7. Vº Bº de Área de Administración (Entrega de Licencias)
Apellidos y Nombres
Firma (Sello)
Nota: El V°B° del área de Administración y entrega de las Licencias Internas estará sujeto al cumplimiento y validación de los 5 pasos del formato.
Este registro debe ser archivado por el área de Administración