Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manual de Enfermeria de Uci
Manual de Enfermeria de Uci
Manual de Enfermeria de Uci
MANUAL DE ENFERMERÍA
MANUAL DE ENFERMERÍA
EN CUIDADOS INTENSIVOS
ENFERMERÍA DE CUIDADOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS
Las unidades de cuidados intensivos son servicios
altamente especializados en los que la proximidad que se Ona Gómez Ferrero - Luis Salas Campos
establece entre los profesionales de enfermería y los
pacientes es mucho más estrecha que en cualquier otro
servicio hospitalario. La enfermera vigila constantemente a
enfermos graves cuya situación puede variar en pocos
instantes y requerir una reacción rápida y precisa.
Hoy en día es impensable imaginar un hospital sin una
unidad de cuidados intensivos donde la máxima tecnolo-
gía vaya de la mano de profesionales cualificados desde el
punto de vista técnico y humano. Para poder responder
adecuadamente a las necesidades de los pacientes en cui-
dados intensivos, la enfermera debe poseer unos conoci-
mientos sólidos en enfermería, que le permitan interpretar
e integrar toda la información que le proporciona tanto la
observación directa del enfermo como los numerosos y
sofisticados sistemas de soporte y monitorización.
ISBN 978-84-96823-61-7
monsa
PRAYMA
PRAYMA
monsa
Manual de enfermería
en cuidados intensivos
PRAYMA
Manual de enfermería
en cuidados intensivos
Enfermería de cuidados intensivos
médico-quirúrgicos
Coordinadores:
Ona Gómez
Luis Salas
PRAYMA
© MONSA-PRAYMA EDICIONES, S.L.
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación
de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser
constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos
(CEDRO) vela por el respeto de los citados derechos.
Prólogo
V
Autores
VII
Contenido de la obra
IX
Índice
XI
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
9. CARDIOVASCULAR.................................................................................................. 187
Agustí Jornet Morera. Neus Oller Varela. Félix Rovira Gimeno. Mireia Sanz Cardelús.
Luis Salas Campos.
Cardiopatía isquémica .............................................................................................. 187
Insuficiencia cardíaca ............................................................................................... 193
Arritmias cardíacas ................................................................................................... 201
Cardioversión eléctrica ............................................................................................. 209
Atención al paciente con balón de contrapulsación intraaórtico ............................... 213
Marcapasos............................................................................................................... 214
Taponamiento cardíaco............................................................................................. 235
Crisis hipertensivas.................................................................................................... 237
Bibliografía ............................................................................................................... 240
XII
ÍNDICE
XIII
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
XIV
CAPÍTULO
1 Las unidades de
cuidados intensivos
M. CARMEN ASIAIN ERRO
1
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
2
LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
3
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
habitación debe ser amplia, alrededor de 25 m2, Hay que destacar también que las enfer-
de forma que permita colocar la cama separa- meras han contribuido, de forma muy signifi-
da de la pared para facilitar el acceso al pa- cativa, a la introducción de nuevas tecnologías
ciente desde cualquier lado. Del mismo mo- que permiten realizar los cuidados a los pa-
do, es muy común la instalación de columnas cientes con mayor precisión y seguridad. En-
movibles a ambos lados de la cama, donde se tre estos equipos están las camas electrónicas
colocan todos los equipos de monitorización especiales, las cuales proporcionan grandes
y materiales necesarios, con lo que se gana en ventajas tanto para la enfermera como para el
funcionalidad y se permite al personal acceder paciente; las más importantes son la posibili-
a ellos con más facilidad13. Por otra parte, se dad de adoptar distintas posiciones automáti-
aconseja construir la estructura que separa la camente, la posibilidad de convertirse en si-
habitación del paciente del lugar de trabajo de llón, la incorporación de una báscula para
la enfermera que lo atiende con materiales pesar al paciente en la propia cama y sus col-
transparentes para facilitar la visibilidad. Estos chones antiescaras. Entre las tecnologías in-
cambios en la estructura de las unidades se corporadas, también cabe citar las bombas
han producido sin menoscabo en la calidad de infusión para la administración de fárma-
de la asistencia. Han quedado atrás aquellas cos y fluidoterapia y los equipos para reca-
salas abiertas con las camas separadas por lentamiento del paciente hipotérmico, entre
cortinas y donde la intimidad del paciente es- otras. Por otro lado, aparatos como el mace-
taba muy lejos de lo idóneo. rador Vernacare® para la eliminación de ba-
En cuanto a la dotación de equipos mate- cinillas y bateas y de material biodegradable
riales, es bien conocida la cantidad de recur- permiten proporcionar al paciente una mayor
sos materiales que necesitan las UCI para po- comodidad, y al personal, todas las ventajas
der llevar a cabo la vigilancia y tratamiento que comporta el material desechable. La fi-
de los pacientes, y su descripción ha sido pu- gura 1.2 ilustra el aspecto de las unidades de
blicada por diferentes organismos14,15. Son cuidados intensivos modernas.
requisitos básicos e imprescindibles, los equi- En relación con los sistemas de informa-
pos de monitorización hemodinámica y del ción clínica, cada día aumenta el número de
resto de las funciones vitales, equipos de so- hospitales en los que se informatiza la histo-
porte o sustitución de estas funciones (respi- ria clínica, es decir, de todos los registros de
radores, asistencia circulatoria, equipos para enfermería, como son la gráfica del paciente,
diálisis continua, etc.), material fungible sufi- la hoja de administración de medicamentos y
ciente, equipos para atender emergencias, e otros documentos. En algunas UCI ya se dis-
instalaciones y medidas que garanticen la se- pone de un ordenador por paciente, en línea
guridad del paciente16. La importante dota- con el resto del hospital, donde se registran au-
ción de equipos establece como requisito tomáticamente todos los datos clínicos pro-
imprescindible una serie de medidas de con- cedentes de los equipos electrónicos, como
trol y mantenimiento para conseguir el per- monitores y respiradores. La enfermera tiene
fecto funcionamiento de todos los aparatos. que validar esos datos o modificarlos si, a
Ejemplos de ello son el mantenimiento causa de interferencias, se registra alguno
preventivo de los equipos electrónicos y el erróneo. Por otro lado, la enfermera registra
control de la temperatura de las neveras para el plan de cuidados individualizado, que in-
asegurar la adecuada conservación de los cluye la valoración sistemática del paciente
medicamentos. Del mismo modo, es impor- junto con la planificación de los cuidados y
tante el establecimiento de planes de emer- su realización.
gencia en caso de incendio, por lo que nece- Por otro lado, para el desarrollo de un tra-
sario que todas las instalaciones cumplan la bajo óptimo del equipo multidisciplinar y, en
normativa establecida por la ley. consecuencia, un buen funcionamiento de
4
LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 1.2. Unidad de cuidados intensivos del Centro Cardiovascular Sant Jordi de Barcelona en 2005
las UCI, es necesaria la existencia de proto- que destacar que el tipo de paciente que in-
colos de todas las actividades que se llevan a gresa en la UCI actualmente está cambiando,
cabo, así como esquemas de actuación en de manera paralela a como lo hace la socie-
distintas situaciones para conseguir unidad y dad, en aspectos como envejecimiento, nue-
continuidad de cuidados en la atención al vas enfermedades, nuevos métodos de diag-
paciente. nóstico y tratamiento, y multiculturalidad,
entre otros.
El paciente es el centro de toda nuestra
ELEMENTOS HUMANOS DE LAS actividad y requiere una valoración y unas
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS intervenciones constantes multidisciplinares
para recuperar su estabilidad, prevenir com-
Los elementos humanos que integran las plicaciones y conseguir la respuesta óptima
UCI son el propio paciente y su familia, por al tratamiento y cuidados. La enfermera, a la
un lado, y el equipo médico y el equipo de vez que realiza todas las actividades nece-
enfermería, por otro. En este apartado se tra- sarias para el mantenimiento o recuperación
tan exclusivamente los aspectos relacionados de la estabilidad fisiológica, introduce inter-
con el paciente, su familia, la enfermera y el venciones de apoyo para la adaptación del
ámbito donde se desarrolla la actividad y se paciente a esta nueva situación y para la
produce la interacción dinámica de estos úl- restauración de la salud, preservando siem-
timos elementos17 . pre los derechos del paciente, que incluyen
también el derecho al rechazo del trata-
miento teniendo en cuenta las circunstan-
Paciente crítico cias que le rodean. Por otro lado, el pacien-
te actual es una persona con mayor cultura,
El paciente crítico se caracteriza por pre- más conocimiento sobre su enfermedad y
sentar problemas de salud, reales o potencia- modos de tratarla; en definitiva, es una per-
les, que ponen su vida en peligro y requieren sona mucho más informada. Todo ello exi-
observación y tratamiento continuos. Hay ge, tanto a la enfermera como al equipo de
5
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
salud, contar con el paciente en el momento valoración del riesgo y prevención del desa-
de establecer los objetivos del tratamiento y rrollo de úlceras por presión y de caídas de
los cuidados18. los pacientes, entre otros.
Inherente a la respuesta fisiológica del pa-
ciente a la enfermedad crítica, está la necesi-
dad de mantener la integridad psicológica y Entorno e intervenciones de
emocional, ya que no es raro que aparezcan enfermería para minimizar el impacto
sentimientos de deshumanización y amena- sobre el paciente
za a la dignidad de la persona debido al ca-
rácter de gravedad de la enfermedad con La naturaleza mayoritariamente técnica de
amenaza vital, la separación de la familia, la la UCI expone al paciente a una sobrecarga
sobrecarga sensorial a la que se somete al de estímulos, acústicos y visuales (alarmas,
paciente, al mismo tiempo que se le priva de timbres, conversaciones) que lo predisponen
los estímulos habituales de su entorno. De a la ansiedad y al estrés, lo que influye nega-
esto se deduce que el paciente crítico, ade- tivamente en su descanso y en su sueño noc-
más de presentar unas necesidades para su turno19,20. Por otro lado, para prevenir la in-
recuperación física y sobrevivir a la situa- tegridad física y psicológica, es necesario
ción crítica, requiere también recuperarse proporcionar periodos de sueño, ya que está
con el mínimo sufrimiento. Al mismo tiem- demostrado que el sueño influye en la capa-
po, como persona necesita que se le reco- cidad para responder a los estresores físicos y
nozca su condición única, que se lo respete, promueve la curación. Así mismo, la concep-
que se le proporcione información, recibir ción actual de las UCI, con habitaciones in-
apoyo emocional y que se cuente con él dividuales y luz natural, aísla al paciente de
para la toma de decisiones acerca de sus otros pacientes y del ruido ambiental, de ma-
cuidados. Además, como el concepto de pa- nera que se facilita su descanso. Por otra par-
ciente crítico incluye también la interacción te, esta estructura favorece la flexibilidad de las
de la familia o de sus personas más allegadas, nuevas políticas de visitas y permite que la
todas las necesidades, tanto de los pacientes familia permanezca durante largos periodos
como de sus familiares, deben considerarse al lado del paciente, lo que sin duda es de
en términos de necesidades socioculturales. gran ayuda para mantenerlo orientado y, así,
Este enfoque holístico en la atención al pa- prevenir o minimizar la aparición del síndro-
ciente es mucho más satisfactorio y puede me agudo de confusión, a la vez que se le
ser de gran ayuda para la completa recupera- proporciona mayor bienestar.
ción del individuo. La respuesta del paciente en la UCI es di-
Otro aspecto que cabe destacar en la aten- versa, pues mientras que algunos parece que
ción integral es la necesidad de poner en la toleran bien, otros experimentan un gran su-
marcha una serie de cuidados con el fin de frimiento causado por la propia enfermedad.
prevenir los riesgos que conlleva un ingreso Una respuesta muy común es el miedo a la
hospitalario en el paciente. En este sentido se enfermedad, a la muerte, al entorno y a lo
ha avanzado mucho en los hospitales y, desconocido, lo que conduce a un estado de
como consecuencia, en la seguridad que se ansiedad. Además, el hecho de que el pacien-
proporciona en las UCI14-16. En la actualidad te se sienta con ninguna o poca información,
se conocen y valoran mucho mejor los ries- con frecuencia ignorado y, a la vez, incómo-
gos que conllevan algunos tratamientos ad- do, con dolor y sufrimiento físico, le resulta
ministrados a los pacientes, de forma que se molesto y estresante19. Otra posible respuesta
pueden poner los medios necesarios para su del paciente es la depresión por falta de moti-
prevención. Ejemplos de ello son las medidas vación y de fuerza física, por la duración de la
utilizadas para la profilaxis de la infección, enfermedad o el lento progreso del proceso.
6
LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Hay que tener en cuenta que a estos pacien- cubierta parte del cuerpo del paciente, por lo
tes, con gran dependencia de enfermería, les que debe protegerse al máximo el cuerpo de-
falta la fuerza física y psíquica suficientes para jando expuesta la mínima parte posible.
colaborar con el equipo que lo cuida y que, Por otra parte, hay que evitar conversacio-
constantemente, está promoviendo su recupe- nes al lado del paciente si no se le incluye en
ración. Incluso, muchas veces, no son capaces ellas, ya que puede sentirse ignorado. Ade-
de realizar el esfuerzo que supone alimentar- más, cuando el paciente participa en la con-
se o cambiar de postura21 . versación se distrae del entorno, y se siente
A continuación se señalan algunas de las con más confianza. En este sentido, hay que
intervenciones que la enfermera puede pro- recordar que todas las intervenciones de en-
mover para proteger al paciente del entorno fermería que se realizan en el paciente de
de la UCI y crear un clima acorde con la dig- forma directa son una ocasión para fomentar
nidad de la persona, lo que constituye una de una mejor comunicación con él. Igualmente
las principales responsabilidades de la enfer- importante es facilitar que el paciente partici-
mera, ya que es quien permanece siempre al pe en la toma de decisiones, en la medida de
lado del paciente. La mayoría de las interven- lo posible, ya que eso le ayudará a mantener
ciones son sencillas de llevar a cabo. No obs- el sentido de control. Por ejemplo, el mo-
tante, el punto clave es que la enfermera ten- mento de empezar a sentarse en un sillón.
ga conciencia de ello y de su importancia, lo No hay que dejar de proporcionar al pa-
que le ayudará a mantener una actitud per- ciente descanso y sueño y aprovechar todas
manente para su aplicación21. las oportunidades para ello.
Es fundamental mantener una actitud de También hay que estimular la relación en-
respeto al paciente como persona individual tre pacientes y familiares, animando a éstos a
y tratarlo de usted, a menos que solicite lo mantener el contacto con el paciente, tanto
contrario. físico como psíquico, e invitándolos a cola-
Así mismo, hay que mantener la intimi- borar en algunos de los cuidados. En ocasio-
dad, ya que ésta se ve comprometida por la nes, el familiar hace de interlocutor entre el
monitorización y la presencia de varias vías paciente y la enfermera, lo que ayuda a ésta a
invasivas. La exploración y algunos procedi- comprender las distintas situaciones que pueden
mientos hacen que con facilidad quede des- darse. Es muy importante que la enfermera
FIGURA 1.3. Paciente con su familia en la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Universitaria de Navarra
7
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ayude al paciente a sobrellevar la enferme- crítico y han destacado como prioritarias las
dad y que la familia pueda permanecer el relacionadas con la seguridad y la informa-
mayor tiempo posible a su lado, ya que esta ción. El hecho de saber qué se está haciendo
circunstancia disminuye el estrés y es de gran por el paciente, que se le está dando el mejor
ayuda para el paciente (figura 1.3). cuidado posible, recibir respuesta a las pre-
Finalmente, en pacientes de larga estan- guntas con honradez y sentir que hay espe-
cia, es conveniente pedir a la familia que le ranza, son algunas de las necesidades que si
traigan objetos personales, fotografías de sus están cubiertas aportan seguridad a los fami-
seres queridos, dibujos de los más pequeños liares del paciente. Así mismo, entre las nece-
de la familia, televisión, música, libros, es de- sidades de información destacan las relativas
cir, aquello que ayude a mantener un entorno al diagnóstico, pronóstico y tratamiento del
más familiar. En el caso de que la habitación paciente, hablar diariamente con el médico y
no tenga ventana, y si las condiciones del pa- ser avisados e informados de los cambios sig-
ciente lo permitieran, sacarlo durante breves nificativos que se producen en el paciente22.
periodos a una salita fuera de la unidad, jun- Es muy importante que las enfermeras sean
to con sus familiares, es muy positivo. Estrate- conscientes de la situación y de las necesida-
gias de este tipo y recordarle que es parte de des de los familiares para ayudarlos desde el
esa familia y de su realidad, pueden originar primer momento. Cuando llegan por primera
un sentimiento de esperanza, necesario para vez a la UCI, en el primer contacto se les in-
su recuperación. formará del funcionamiento de la unidad y se
les entregará la misma información por escri-
to; al mismo tiempo se identificará al familiar
Familia del paciente crítico que asume la función de responsable. En ge-
neral, en esta información escrita se transmite
La familia del paciente crítico también sufre qué es la UCI, la política de visitas, el horario
una crisis por la enfermedad de su ser querido de información médica, cómo comunicarse
y el entorno desfavorable que representa la con la enfermera que atiende al paciente, los
UCI, por lo que necesita nuestra ayuda. La fa- teléfonos con los que pueden contactar per-
milia se ve amenazada por la separación que manentemente y otros recursos que pueden
supone el ingreso en la UCI, pierde su papel ser útiles durante su estancia23 .
ante el enfermo, deja de sentirse útil y surgen En cuanto al horario de visitas es muy im-
sentimientos de abandono y desesperanza. portante que sea lo más flexible posible, y les
Todo ello induce a una situación de ansiedad, permita permanecer con el paciente tanto
nerviosismo, miedo e incluso, a veces, ira y tiempo como deseen y razonablemente sea
hostilidad. Lógicamente, esta situación altera la posible. Es preciso acordar el horario con el
percepción de la realidad, dificulta la compren- paciente, si es posible, o con la familia. En la
sión adecuada de la información que recibe, actualidad, la mayoría de las UCI ha abierto
así como la utilización de los sistemas de apo- sus puertas y los familiares pueden acompa-
yo, lo cual puede repercutir negativamente en ñar al paciente(24-26). No obstante, y a pesar
la evolución del paciente22. Hay que tener en de la evidencia sobre los beneficios que con-
cuenta que el paciente es miembro de una fa- lleva tanto para el paciente como para la fa-
milia y que su recuperación depende también milia, en España todavía hay muchas unida-
del entorno familiar. Como dice Urban21, la des con políticas de visitas muy restrictivas.
familia, desde el ingreso hasta la rehabilita- Mientras el familiar permanece con el pa-
ción y el alta del paciente, es parte integral del ciente, la enfermera estará cerca de ellos, los
cuidado total del paciente. informará de forma general sobre la situación
Varios investigadores han estudiado las del paciente (previamente conocerá la infor-
necesidades de los familiares del paciente mación que le ha dado el médico), de los as-
8
LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
pectos tecnológicos que lo rodean, y les ex- vos fundamentales de estas unidades, la con-
plicará qué son y para qué sirven, e indicará tinuidad e intensidad de los cuidados. Por
a los familiares cómo comportarse con el pa- ello, de su competencia y dedicación depen-
ciente y cómo comunicarse con él. Al mismo derá la calidad de la asistencia29. Para conse-
tiempo tratará de conseguir un entorno cáli- guirlo, es necesario que la enfermera posea
do y de confianza para facilitar que la familia las competencias específicas necesarias para
exprese sus sentimientos, con el fin de refor- atender al paciente crítico, competencias que
zar algunas ideas y de ayudar a liberarse del incluyen los conocimientos, habilidades, va-
frecuente sentimiento de culpabilidad24. lores y actitudes para llevar a cabo su activi-
En relación con la información a los fami- dad eficazmente30-36 .
liares, aunque ya se ha comentado, hay que La competencia profesional exige, en pri-
destacar nuevamente la importancia de que mer lugar, una sólida formación, que en el
estén bien informados y con mucho detalle, caso de cuidados intensivos se adquiere a tra-
ya que sólo así podrán participar en la toma vés de formación especializada. La American
de decisiones27. La información médica siem- Association of Critical Care Nurses (AACN)16
pre se realizará en una sala preparada para la define como «la especialidad en la que la
ello. Así mismo, es preciso proporcionarles enfermera trata las respuestas que tienen las
espacio suficiente, abierto y tranquilo, donde personas a los problemas de salud que ame-
no sean interrumpidos, ya que en muchas nazan su vida». La especialización en Cuida-
ocasiones esta información conlleva la trans- dos Intensivos trata de profundizar en los as-
misión de malas noticias. Por otro lado, cuando pectos fisiopatológicos y psicológicos del
la situación del paciente sea extrema e inclu- paciente en estado crítico, así como en los
so se haya tomado la decisión de no reani- aspectos terapéuticos, apoyándose en la má-
marlo, se debe ayudar a los familiares a perci- xima evidencia científica obtenida a través
bir la realidad asegurándoles el apoyo del de la investigación37. Los principios centrales
personal de enfermería durante todo el tiem- y las áreas de conocimiento que deben in-
po. Una vez que la familia conoce la situa- cluir todos los programas de formación espe-
ción, se le facilitará todavía más estar con el cializada se recogen de manera esquemática
paciente y se la invitará incluso a permanecer en el documento Declaración de Madrid so-
con él durante el proceso de la muerte28, tan- bre la preparación de enfermeras en Cuida-
to durante el día como durante la noche. dos Intensivos. Este documento elaborado
por las Sociedades de Enfermeras de Cuida-
dos Intensivos de Estados Unidos, Australia,
Personal de enfermería en UCI Gran Bretaña y España, pertenecientes a la
Federación Mundial de Sociedades de Cuida-
Formación y competencia dos Intensivos y Medicina Crítica, fue apro-
profesional bado durante la celebración de su VI Congreso
Mundial, en Madrid, por el máximo órgano
La enfermera de cuidados intensivos es un de gobierno de dicha federación, y más tarde
profesional con responsabilidad y capacidad se publicó38 y posteriormente se tradujo al
para asegurar al paciente crítico cuidados óp- español y se publicó en este idioma39.
timos y conseguir con su trabajo los estánda- No obstante, a pesar de la patente necesi-
res de calidad establecidos en la atención al dad de que las enfermeras adquieran esta for-
paciente crítico, todo ello actuando de acuer- mación especializada y los esfuerzos realiza-
do con unos rectos principios éticos16. dos por la Sociedad Española de Enfermería
El trabajo de la enfermera en UCI adquiere Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC), la
gran relevancia ya que, al ser su presencia administración española todavía no ha estable-
continua, en ella descansa uno de los objeti- cido las bases del desarrollo de esta especiali-
9
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
dad. Sin embargo, varios centros asistenciales En el año 2003, con el fin de conocer la
en colaboración con las universidades respecti- formación específica y experiencia que en
vas ofrecen distintos programas de formación ese momento poseían las enfermeras que tra-
de posgrado, como título propio, en respuesta bajaban en cuidados intensivos, durante el
a las necesidades asistenciales y de los propios XXVIII Congreso Nacional de la SEEIUC, que
profesionales. El primer curso de posgrado, que tuvo lugar en Salamanca, se presentó una po-
sigue impartiéndose, se realizó en la Clínica nencia con el título «Formación de enferme-
Universitaria de Navarra (Pamplona) en 1976 y ría en Cuidados Intensivos: análisis del entor-
tenía un año de duración. Posteriormente, aun- no». En dicha ponencia, se presentaron los
que con menor carga lectiva, se iniciaron cur- datos de una encuesta realizada a los enfer-
sos de posgrado en el Hospital de la Santa Cruz meros participantes durante el Congreso. Se
y San Pablo de Barcelona, en el Hospital Cen- recogieron 190 cuestionarios, de los que 159
tral de Asturias, y así sucesivamente hasta este (84%) correspondían a mujeres y 31 (16%) a
momento en el que muchos centros ofrecen hombres. La mayor parte de los encuestados,
cursos de posgrado de la especialidad de cui- el 76% (144 personas) tenía una edad com-
dados intensivos40. prendida entre 30 y 50 años. La experiencia
Además de la formación especializada, en UCI era inferior a 10 años en el 60% (113)
hay que destacar también la necesidad de de los encuestados, mientras que el resto, un
mantenerla actualizada mediante el estudio 40% (77 encuestados) tenía una experiencia
continuo y la investigación para responder a superior a 10 años. Sólo el 51% (97) había
las necesidades de cuidados que la sociedad realizado un curso de posgrado, mientras que
y el avance de la medicina plantean35. Las el 8% (15) poseía el certificado acreditativo
vías de formación, muchas de ellas promo- de competencia profesional de enfermería en
vidas por la SEEIUC, son variadas y comple- el cuidado del paciente crítico (CECC) otor-
mentarias, como la participación en congre- gado por la SEEIUC46.
sos y actividades de formación continuada, Aunque el número de encuestados no es
realización de estudios de investigación y representativo del panorama nacional, puede
lectura de revistas científicas, entre otras41. dar una idea de la tendencia en la que podría
Otra vía que estimula el estudio y la auto- encontrarse esta población y, así, apuntar
formación es el Programa de Certificación es- que las enfermeras tienen una discreta forma-
tablecido por la SEEIUC en 1999, que sigue ción, ya que casi la mitad no ha realizado
el ejemplo de las sociedades de enfermeras curso de especialización de posgrado y sólo
de cuidados intensivos de Estados Unidos y un pequeño porcentaje ha obtenido la acre-
Canadá42-45. El Programa de Certificación ditación profesional. Esta situación puede lle-
acredita, mediante un diploma, la competen- gar a ser una limitación para que las enferme-
cia profesional de todas las enfermeras que ras actúen como buenas profesionales y
desarrollan su actividad en la atención al pa- proporcionen a los pacientes cuidados de
ciente crítico una vez superada la prueba es- máxima calidad, pues, como señala Woods47,
crita de conocimientos. Dicha prueba se con- la profesionalidad se consigue con una sólida
voca todos los años y tiene lugar en el marco formación, importante experiencia práctica,
del Congreso Nacional de la SEEIUC. Para man- rigurosa formación continuada y compromi-
tener actualizada esta acreditación, el pro- so con la excelencia. En este sentido, llama
grama establece recertificaciones cada tres la atención que desde la administración siga
años a quien reúna las condiciones de prácti- cuestionándose la necesidad de una especia-
ca activa en la atención al paciente crítico y lización de Enfermería de Cuidados Intensi-
los criterios establecidos de formación conti- vos, de manera que en el anteproyecto de ley
nuada, o bien realice un nuevo examen de sobre las Especialidades de Enfermería esta
conocimientos45. especialidad no se considera como tal. De
10
LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
todas formas, con los cambios que se prevén e implica también cooperación, participa-
en los futuros planes de formación para ade- ción, flexibilidad y tolerancia con el resto de
cuarse a los requisitos que se establezcan en los miembros. En el trabajo en equipo no se
la Unión Europea tras el tratado de Bolonia, busca sobresalir por encima de los demás,
todavía no está claro como quedarán defini- por lo que requiere gran capacidad de inte-
dos los planes y grados académicos de for- gración. Knaus, en 1981, destacaba que la
mación ni los de formación de posgrado. diferencia en la efectividad de las UCI viene
dada por la colaboración entre médicos y en-
fermeras50. Del mismo modo, en la investiga-
Comunicación y trabajo en equipo ción de Wheelan en 2003, se observa que en
las UCI existe una relación entre el trabajo en
En las UCI es de vital importancia la ade- equipo y los resultados obtenidos en los pa-
cuada interacción entre todas las personas cientes, que son mejores en aquellos equipos
que intervienen para conseguir un verdadero en los que la colaboración se realiza con más
trabajo efectivo, integrado, a su vez, en el intensidad51. En relación con la enfermera,
equipo multidisciplinar. hay que destacar la importancia de su partici-
Un aspecto fundamental para el óptimo pación en todos los ámbitos, sobre todo, en
desarrollo de la actividad de la enfermera en la toma de decisiones, ya que es quien cono-
cuidados intensivos es la comunicación, lo ce la situación del paciente con detalle y
que incluye saber escuchar, es decir, la escu- aporta información muy valiosa, lo que con-
cha activa. La habilidad para la comunica- tribuye a una mayor eficacia en la atención al
ción es un requerimiento básico, ya que, sólo paciente.
si existe una buena comunicación entre las
enfermeras, el paciente, su familia y el resto
del equipo multidisciplinar, se conseguirá un Recursos y cargas de trabajo
entorno terapéutico y se optimizará el cuida- de enfermería
do del paciente.
Para conseguir la óptima atención al pa- Otro punto importante para que la activi-
ciente es necesario que previamente exista dad en la UCI se realice con eficacia es dispo-
un grupo de personas (el equipo multidisci- ner de profesionales de enfermería bien prepa-
plinar) con habilidades complementarias, con rados y en número suficiente para hacer frente
un compromiso común y unas metas de de- a la carga de trabajo que supone la atención a
sempeño, de las que son mutuamente res- los pacientes de una unidad concreta.
ponsables. El trabajo en equipo resulta de la El tema de la adecuación del número de
interacción de sus integrantes y de la comu- enfermeras necesarias para dotar una UCI es
nicación entre todos sus miembros. Esta rela- un tema en constante estudio, ya que, por un
ción interpersonal ha de estar basada en la lado, resulta muy complicado realizar un cál-
confianza y el respeto mutuos48. La compleji- culo preciso de las necesidades de cuidados
dad de la atención al paciente crítico, unida de un grupo de pacientes, y, por otro, hay
a las limitaciones humanas para su desarro- que señalar la dificultad que añade la varia-
llo, exige que los integrantes del equipo esta- bilidad en el desarrollo de las competencias
blezcan sistemas eficaces de comunicación, de las enfermeras según los distintos países e,
compartan un lenguaje común y creen un incluso, entre los diferentes hospitales. En
ambiente donde todos los integrantes puedan cualquier caso, antes de hacer el cálculo del
hablar y exponer sus preocupaciones49. número de enfermeras necesarias para una
El trabajo en equipo exige que cada miem- determinada unidad, es preciso hacer un aná-
bro trabaje en su nivel de competencia co- lisis de las características de dicha unidad,
rrespondiente y sea responsable de su función, diseño arquitectónico, tipo de pacientes que
11
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ingresan, nivel de cuidados que proporciona, lia, la docencia, el tiempo dedicado al regis-
tipo de profesionales que integran el equipo tro del proceso de atención de enfermería y
y si se imparte o no docencia29. el tiempo destinado a la organización del tra-
De forma general, la relación entre la en- bajo y a los descansos, entre otros aspec-
fermera y el paciente está estipulada en fun- tos52,53,60,61. Yamase añade que estos sistemas
ción de la demanda de cuidados del paciente. de puntuación, basados en puntuaciones fi-
Varios autores apuntan que un paciente críti- siológicas, no son correctos para determinar
co requiere una enfermera para su atención la carga de trabajo de enfermería, ya que, en
durante las 24 horas del día52-54. Esta propor- ocasiones, la cantidad e intensidad de los
ción aumenta a 1,5 enfermeras por paciente cuidados no se relaciona directamente con la
cuando éste está muy grave e inestable o, in- gravedad de la enfermedad. Por otro lado,
cluso, a dos enfermeras por paciente a medi- Ball y McElligot señalan que algunos pacien-
da que aumenta la inestabilidad o el paciente tes que requieren menos soporte técnico pre-
presenta fallo multiorgánico53. Cuando el pa- sentan muchas necesidades de cuidados de
ciente crítico se estabiliza, la relación puede enfermería53. Esto se aprecia claramente si se
disminuir a una enfermera para dos pacientes. compara la atención a un paciente sometido
En la publicación de Cuenca y colaboradores a ventilación artificial y sedado con los cui-
de 1995, se presentan los datos recogidos me- dados requeridos por otro paciente con respi-
diante una encuesta a la que contestaron 94 ración espontánea que tiene dificultad para
UCI correspondientes a 54 hospitales españo- eliminar las secreciones y colaborar con la fi-
les55. Entre los resultados se obtuvo que la re- sioterapia respiratoria y que está ansioso; es-
lación enfermera-paciente se situaba en una tos últimos cuidados no se recogen en las
enfermera para dos pacientes en los turnos en escalas mencionadas.
que se daban los máximos de personal, y era De todo ello se desprende la dificultad
inferior en el resto de situaciones. para la aplicación diaria de escalas que mi-
Para objetivar la carga de trabajo que re- dan con exactitud la carga de trabajo de cada
presenta un paciente existen diferentes esca- uno de los pacientes de UCI con el fin de es-
las de puntuación. Las más utilizadas son el tablecer la proporción entre enfermera y pa-
sistema TISS (Therapeutic Intervention Sco- ciente. Mientras tanto, el sentido común y la
ring System)56, cuyo objetivo inicial es medir experiencia de la enfermera responsable se-
la gravedad de los pacientes y el esfuerzo te- rán los que determinen la organización del
rapéutico, y la escala NEMS (Nine Equiva- trabajo y la asignación del número de pa-
lents of Nursing Manpower use Score) que cientes por enfermera siguiendo los criterios
está basada en el sistema anterior57. Ambas es- establecidos en su unidad. De todas formas,
calas cuantifican la intensidad de los cuida- es muy importante disponer de plantillas es-
dos en relación con el tratamiento y la grave- tables de enfermeras y saber los riesgos que
dad del paciente y guardan entre ellas una se asocian a proporciones inadecuadas de
buena correlación58,59. La adecuación de enfermeras por paciente. Recientes investiga-
ambos sistemas de puntuación para medir la ciones han demostrado que cuando esta pro-
carga de trabajo de enfermería está muy cues- porción es inferior a lo establecido y aumen-
tionada, pues aunque las puntuaciones orien- ta el número de contrataciones por breves
tan hacia la cantidad e intensidad de los cui- periodos, repercute negativamente en los pa-
dados, no calculan la carga total de cuidados cientes, de manera que se observa un mayor
que supone un paciente52,53,60. Esto se expli- índice de complicaciones e incremento de la
ca porque dichas escalas no tienen en cuenta mortalidad 62-69. Así, Robert y colaboradores
un importante número de cuidados físicos di- observaron complicaciones sobre todo en
rectos e indirectos, las actividades de apoyo términos de control de la infección62, Amara-
psicológico tanto al paciente como a la fami- vadi y colaboradores y Dimick y colaborado-
12
LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
res encontraron complicaciones respiratorias, compaginar el trabajo con la vida privada; re-
como neumonía, reintubaciones y sepsis en conocer al personal más experimentado y
pacientes postesofagectomía y posthepatec- formado; conseguir las condiciones de traba-
tomía63,65. Dang y colaboradores encontra- jo necesarias para mantener los estándares de
ron complicaciones cardiorrespiratorias en calidad, seguridad del paciente y reducción
pacientes poscirugía de aneurisma abdomi- del estrés de las enfermeras, y potenciar la par-
nal66. Así mismo, Tarnow-Mordi y colabo- ticipación de la enfermera en proyectos de
radores, observaron un aumento de la morta- investigación y estimular su integración en aso-
lidad, resultado que atribuyeron, al menos ciaciones científicas.
parcialmente, a periodos en los que los pa- Por último, hay que destacar que un princi-
cientes se exponían a enfermeras con una ma- pio fundamental para el desarrollo de las UCI
yor carga de trabajo64. También el trabajo de es que éstas deben constituir un sistema cen-
Aiken y colaboradores en 2002 muestra una trado en el paciente. Como conclusión en el li-
asociación entre el número de enfermeras y bro Cuidados Intensivos, publicado en 1987, se
la morbimortalidad de los pacientes y que se decía71: «La mera enunciación del nombre
producen más complicaciones y mayor mor- cuidados intensivos evoca en muchos un
talidad cuando la proporción entre enferme- mundo sofisticado de tecnología, con aparatos
ras y pacientes disminuye. Además, estos complicados y maravillosos que mantienen la
mismos autores señalan que, en estas cir- vida, artificial y casi milagrosamente, hasta
cunstancias, las enfermeras están menos sa- que el enfermo pueda, si lo consigue, asumir
tisfechas con su trabajo y desarrollan el sín- su propia tarea de vivir. A nosotros nos gusta
drome de burnout más fácilmente69. En todos más la evocación de unas personas capaces,
los casos se describe, además, que las com- bien formadas, dedicadas de día y de noche a
plicaciones de los pacientes prolongan la es- un quehacer cien mil veces más complicado y
tancia hospitalaria e incrementan el coste. maravilloso, porque junto a los millones de
Como apuntan Galley y O’Riordan, un análi- circuitos integrados, de células fotoeléctricas,
sis del coste-beneficio puede demostrar que generadores, semiconductores, etc., poseen la
el ahorro económico en la reducción de la inteligencia, el alma y el corazón para volcar-
proporción entre enfermeras y pacientes en los hacia un semejante que sufre, intentando
grupos vulnerables de pacientes puede resul- ayudarlo con serena eficiencia.»
tar una falsa economía70.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta
para garantizar la calidad de los cuidados que BIBLIOGRAFÍA
las enfermeras proporcionen a los pacientes
es que, además de estar bien preparadas para 1. Donahue MP. Historia de la Enfermería. Bar-
la actividad que desarrollan, se les debe faci- celona. Doyma, 1985.
litar unas condiciones de trabajo adecuadas 2. The Johns Hopkins Hospital. Anesthesiology
and Critical Care Medicine. Fellowship pro-
para promover e impulsar su desarrollo pro- gramms.
fesional29. Los responsables de la gestión de http://www.hopkinsmediicine.org/anesthe-
estas unidades deberán poner en práctica al- siology/Fellowships/fellow_CCM.htlm
gunas de las siguientes recomendaciones: 3. Baggs JG. Intensive care unit use and colla-
crear oportunidades de formación, tanto a las boration between nurses and physicians. He-
art Lung, 18: 332-338, 1989.
enfermeras nuevas como a las experimenta- 4. Fairman J. Watchful Vigilance: nursing care,
das; desarrollar estrategias que impliquen a technology, and development of intensive
las enfermeras en la toma de decisiones que care units. Nurs Res, 41: 56-60, 1992.
afecten a la organización y práctica de la en- 5. Ayres SM. Introduction. The promise of criti-
fermería; ofrecer estabilidad laboral y esta- cal care: effective and humane care in an era
of cost containment. En: Ayres SM, Grenvik
blecer horarios más flexibles que permitan A, Holbrook PR, Shomaker WC. Textbook
13
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
of critical care, 1-7, 3.ª ed. Filadelfia. WB cal reference for critical care nursing, 3-8.
Saunders, 1995. Nueva York. McGraw-Hill, 1998.
6. Lynaugh JE, Fairman J. New nurses, new 18. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica re-
spaces: a preview of the AACN history study. guladora de la autonomía del paciente y de
Am J Crit Care, 1: 19-24, 1992. derechos y obligaciones en materia de infor-
7. Cuenca M. Evolución histórica de los cuida- mación y documentación clínica. BOE, 274:
dos de enfermería en UCI: La UCI 25 años 40.126-40.132,15 de noviembre 2002.
después. Enfermería Intensiva, 10: 134-139, 19. Pérez de Ciriza A, Otamendi S, Ezenarro A,
1999. Asiain MC. Factores desencadenantes de es-
8. Martínez Caro D, Asiain MC. El sistema de trés en pacientes ingresados en Cuidados
Cuidados Intensivos. En: Cuidados Intensi- Intensivos. Enfermería Intensiva, 7: 95-103,
vos, 19-32. Pamplona. Eunsa, 1987. 1996.
9. Abizanda Campos R. Necesito una UCI, 20. Nicolás A, Aizpitarte E, Iruarrizaga A, Váz-
¿por qué? ¿para qué? En: Abizanda Campos quez M, Margall MA, Asiain MC. Percepción
R. Medicina Intensiva Práctica. La UCI de los pacientes quirúrgicos del sueño noc-
como centro de responsabilidad. Planifica- turno en una Unidad de Cuidados Intensivos.
ción y control, 1-16. Madrid. Sociedad Es- Enfermería Intensiva, 13(2): 57-67, 2002.
pañola de Medicina Intensiva y Unidades 21. Urban N. Responses to the environment.
Coronarias, IDEPSA, 1991. En: Kinney MR, Packa DR, Dunbar SB.
10. Galdós Anuncibay P, Cerdá Vila M. La UCI AACN’S Clinical Reference for Critical Care
frente a su hospital dimensionado. Tipos de Nursing, 96-112. Nueva York. McGraw-Hill,
UCI. Acreditación. En: Abizanda Campos R. 1988.
Medicina Intensiva Práctica. La UCI como 22. Margall MA, Zazpe C, Perochena P, Labiano
centro de responsabilidad. Planificación y J, Otano C, Asiain MC. Necesidades de los
control, 17-36. Madrid. Sociedad Española familiares de pacientes ingresados en Cui-
de Medicina Intensiva y Unidades Corona- dados Intensivos. Enfermería Intensiva, 4:
rias, IDEPSA, 1991 40-46, 1993.
11. Alarcón AO. La coordinación de aula-deba- 23. Zazpe C, Margall MA, Otano C, Perochena
te: unidades de semicríticos. Solución a un MP, Asiain MC. Meeting needs of family
problema. En: Aula Datex-Ohmeda. Medi- members of critically ill patients in a Spa-
cal Selection de Medicina Intensiva 1/01, 2. nish Intensive Care Unit. Intensive Critical
Barcelona. Doyma, 2001. Care Nursing, 13: 12-16, 1997.
12. Murillo Cabezas F. Las unidades de cuidados 24. Marco Landa L, Bermejillo Eguía I, Garayal-
Intermedios. Marco en que se desarrollará la de Fernández de Pinedo N, Sarrate Adot I,
Medicina Intensiva. En: Aula Datex-Ohmeda. Margall Coscojuela MA, Asiain Erro MC.
Medical Selection de Medicina Intensiva Creencias y actitudes de las enfermeras de
1/01, 3-4. Barcelona. Doyma, 2001. Cuidados Intensivos sobre el efecto que la
13. Rudy EB, Grenvick A. Future of critical visita abierta produce en el paciente, fami-
Care. Am J Crit Care, 1: 33-37, 1992. lia y enfermeras. Enfermería Intensiva, 11:
14. International standards for safety in the in- 107-117, 2000.
tensive care unit. The International Task For- 25. Burchardi H. Let’s open the doors! Intensive
ce on Safety in the Intensive Care Unit. Crit Care Med, 28: 1.371-1.372, 2002.
Care Med, 21: 453-456, 1993. 26. Berwick DM, Kotagal M. Restricted visiting
15. Harvey MA. Critical Care Unit Design and hours in ICUs. Time to change. JAMA, 6:
Furnishing. A project of the Society of Criti- 736-737, 2004.
cal Care Medicine, American Association of 27. Azoulay E, Pochard F. Communication with
Critical Care Nurses, American Institute of family members of patients dying in the In-
Architects. Health care facilities research tensive Care Unit. Curr Opin Crit Care, 9:
project. California. Society of Critical Care 545-550, 2003.
Medicine; 1996. 28. Hodde NM, Engelbert RA, Treece PD, Stein-
16. Ferdinande P y miembros de Task Force of berg KP, Curtis JR. Factors associated with
the European Society of Intensive Care Me- nurse assesment of the quality of dying and
dicine. Recommendations on minimal re- death in the intensive care unit. Crit Care
queriments for Intensive Care Departments. Med, 32: 1.648-1.653, 2004
Intensive Care Med, 23: 226-232, 1997. 29. Asiain MC. Los profesionales de la Medici-
17. Kinney MR, Dunbar SB, Packa DR. The na Intensiva: Enfermería en Cuidados Inten-
practice of critical Care Nursing. En: Kinney sivos. En: Abizanda Campos R. Medicina
MR, Packa DR, Dunbar SB. AACN´S Clini- Intensiva Práctica, 204-221. Madrid. Socie-
14
LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
15
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
57. Miranda DR, Moreno R, Iapichino G. Nine use after esophagectomy. Crit Care Med,
equivalents of nursing manpower use score 26: 1.857-1.862, 2000.
(NEMS). Intensive Care Med, 23: 760-765, 64. Tamow-Mordi WO, Hau C, Warden A, She-
1997. arer AJ. Hospital mortality in relation to staff
58. Rothen HV, Küng V, Ryser DH, Zürcher R, workload: a 4-year study in an adult intensi-
Regli B. Validation of «nine equivalents of ve-care unit. Lancet, 356: 185-189, 2000.
nursing manpower use score» on an inde- 65. Dimick JB, Swoboda SM, Pronovost PJ, Lip-
pendent data sample. Intensive Care Med, sett PA. Effect of nurse to patient ratio in the
25: 606-611, 1999. intensive care unit on pulmonary complica-
59. Gómez Ferrero O, Mateo Marín E, Marín tions and resource use after hepatectomy.
Vivo G, Salas Campos L. Niveles asistencia- Am J Crit Care, 10: 376-82, 2001.
les en un servicio de Medicina Intensiva. 66. Dang D, Johantgen ME, Pronovost PJ, Jenc-
Análisis de escalas de esfuerzo terapéutico kes MW, Bass EB. Postoperative complica-
y nivel de gravedad. Enfermería Intensiva, tions: does intensive care unit staff nursing
10: 13-21, 1999. make a difference? Heart Lung, 31: 219-
60. Yamase H. Development of a comprehensi- 228, 2002.
ve scoring system to measure multifaceted 67. Needleman J, Buerhaus P, Mattkee S, Ste-
nursing workloads in ICU. Nurs Health Sci, wart M, Zeleevinsky K. Nurse-staffing levels
5: 299-308, 2003. and the quality of care in Hospitals. N Engl J
61. Adomat R, Hewison A. Assessing patient ca- Med, 346(22): 1.715-1.722, 2002.
tegory/dependence systems for determining 68. Heinz D. Hospital nurse staffing and patient
the nurse/patient ratio in ICU and HDU: a outcomes. A review of current literature. Di-
review of approaches. J Nurs Manag, 12: mens Crit Care Nurs, 23: 44-50, 2004.
299-308, 2004. 69. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski
62. Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM, Ander- J, Silber JH. Hospital Nurse Staffing and pa-
son B, White N, Ray SM y cols. The influen- tient mortality, nurse burnout, and job dissa-
ce of the composition of the nursing staff on tisfaction. JAMA, 288: 1987-1993, 2002.
primary bloodstream infection rates in a sur- 70. Galley J, O´Riordan B. Royal College of
gical intensive care unit. Infect Control Nursing. Critical Care Forum. News and is-
Hosp Epidemiol, 21: 12-17, 2000. sues. Intensive Crit Care Nurs, 19: 257-266,
63. Amaravadi RK, Dimick JB, Pronovost PJ, 2003.
Lipsett PA. ICU nurse to patient ratio in as- 71. Martínez Caro D, Asiain MC. En: Cuidados
sociated with complications and resource Intensivos, 15-17. Pamplona. Eunsa, 1987.
16
CAPÍTULO
2 Técnicas
de monitorización
LUIS SALAS CAMPOS
TOMÁS ASIAIN RIANCHO
17
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
elevado riesgo de arritmias. Permite registrar sitivo se sitúa en el quinto espacio intercostal,
la frecuencia cardíaca, detectar arritmias e is- en la línea media clavicular, y la toma de tie-
quemia de miocardio y comprobar el funcio- rra, por debajo de la clavícula derecha en la
namiento de un marcapasos. Puede realizar- línea media clavicular.
se de forma directa o mediante telemetría. Si se dispone de cinco electrodos deben
Para realizar la vigilancia cardíaca directa colocarse de la siguiente forma: el electrodo
se colocan de tres a cinco electrodos sobre la con el código RA, por debajo de la clavícula
superficie del tórax, conectados mediante ca- derecha en la línea media clavicular; el elec-
bles a un osciloscopio. En general, este siste- trodo LA, por debajo de la clavícula izquier-
ma permite controlar una o dos derivaciones da en la línea media clavicular; el electrodo
de forma simultánea, reconocer arritmias, se- RL, en el sexto espacio intercostal, en la línea
leccionar alarmas, almacenar información medio clavicular derecha; el electrodo LL, en
sobre episodios cardíacos e imprimir un elec- el sexto espacio intercostal, en la línea medio
trocardiograma. clavicular izquierda, y el quinto electrodo,
Aunque el monitor permite seleccionar di- sobre cualquiera de las posiciones precordia-
ferentes derivaciones electrocardiográficas, les de V1 a V6 (figura 2.1) .
las más comúnmente monitorizadas son la
derivación II y una modificada de V1 (MCL1).
En la derivación II se obtiene una buena vi-
sualización de la despolarización auricular CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
(onda P), mientras que la derivación MCL1 MONITORIZACIÓN
permite identificar el ventrículo origen de la- ELECTROCARDIOGRÁFICA
tidos ectópicos o anormales.
Para monitorizar correctamente la deriva- • Los electrodos deben quedar correcta-
ción II, el electrodo negativo debe quedar co- mente fijados a la piel. Hay que evitar
locado en el primer espacio intercostal, en el colocarlos sobre zonas irregulares o con
borde esternal derecho. El electrodo positivo arrugas. Si es necesario, puede rasurarse
debe situarse en el cuarto espacio intercostal, la zona de aplicación.
en la línea medioclavicular izquierda. El elec- • Observar la correcta colocación de los
trodo de toma de tierra se sitúa en el cuarto cables en los electrodos correspondien-
espacio intercostal, en el borde esternal dere- tes. Habitualmente se utiliza un sistema
cho. En caso de controlar la derivación MCL1, con código de colores (tabla 2.1).
el electrodo negativo se coloca por debajo de • Para obtener un registro óptimo hay que
la clavícula izquierda en la línea media clavi- evitar que los electrodos se mojen. Los
cular; el electrodo positivo, sobre el cuarto cables deben estar correctamente fija-
espacio intercostal en el borde esternal dere- dos a los electrodos.
cho, y el electrodo de toma de tierra, por de- • Evitar que el cable del monitor entre en
bajo de la clavícula derecha en la línea me- contacto con objetos metálicos o eléctri-
dia clavicular. cos que puedan distorsionar el registro.
En pacientes sometidos a esternotomía • Cambiar los electrodos periódicamente.
media o en caso de monitorización por tele- Durante el cambio debe valorarse la
metría puede monitorizarse MCL6 (deriva- presencia de irritación en la zona de co-
ción V6 modificada); en esta derivación se locación.
obtiene una buena onda R para identificar • Si se realiza un electrocardiograma con
arritmias ventriculares y bloqueos de rama. un electrocardiógrafo es recomendable
Para obtener un correcto registro de MCL6, el desconectar el monitor para evitar inter-
electrodo negativo se coloca por debajo de la ferencias y posibles riesgos eléctricos.
clavícula, en la línea media clavicular; el po-
18
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
a b
– –
+
+
c d
RA LA
–
V6
V1 V2
V5
V3
V4
RL
LL
+
19
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Monitorización de la frecuencia
respiratoria
los electrodos con gel están húmedos y que no
se han secado durante su almacenamiento. La frecuencia respiratoria puede determi-
• Comprobar el correcto contacto entre narse de forma continua en un monitor me-
los electrodos y la piel. Eliminar el exceso de diante los cables del electrocardiograma que
vello o grasa. también pueden registrar cambios de impe-
• Conectar los cables (con tres o cinco dancia causados por la respiración.
latiguillos) entre los electrodos y el oscilosco- Los monitores disponen de un sistema de
pio. Los cables transmiten la información al alarmas de frecuencia respiratoria, con un lí-
osciloscopio cuyo procesador transforma la mite superior y otro inferior. Dichos límites se
señal recibida en trazado electrocardiográfico. fijan en función de la situación clínica de
• Además del trazado, en el oscilosco- cada paciente. Para monitorizar la frecuencia
pio pueden visualizarse la frecuencia, el rit- respiratoria se utilizan los mismos electrodos
mo y la forma del latido cardíaco. y procedimiento técnico que en la monitori-
• El osciloscopio dispone de un sistema zación electrocardiográfica.
de alarmas de frecuencia cardíaca con límite
superior e inferior que son delimitados por el
operador. También permite la selección de al- Monitorización de la saturación
gunas derivaciones. arterial de oxígeno
• Mediante el osciloscopio puede con-
trolarse también la velocidad de barrido (ha- La pulsioximetría se utiliza para monitori-
bitualmente 25 mm/s), así como la amplitud zar la saturación de oxígeno (SaO2), el pulso
y sensibilidad del trazado.
• Algunos monitores permiten seleccio-
nar diferentes alarmas de arritmia. CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
20
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
a b c
Plet. s
p
O
2
98
FIGURA 2.2. Onda pletismográfica con el valor de la saturación de oxígeno (SaO2)
a: barra que indica la amplitud de la señal; b: onda pletismográfica; c: valor de la SaO2.
21
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
22
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
a b d
CO2 5 C %
O Et
2
5,1 Resp
Fi 0,5 12/min
0
FIGURA 2.4. Colocación del sensor de CO2 en la vía aérea y curva de monitorización del CO2
a: onda de CO2; b: valor teleespiratorio de CO2; c: fracción de CO2 inspirada; d: valor de la frecuencia respiratoria.
Técnica de monitorización
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
• Conectar el sensor de CO2 en la vía MONITORIZACIÓN DEL DIÓXIDO
aérea del paciente, entre el tubo orotraqueal DE CARBONO ESPIRADO
y la pieza en Y que une el circuito inspirato-
rio y espiratorio del ventilador. • Algunos adaptadores incrementan el es-
• Asegurar con firmeza las conexiones. pacio muerto hasta en 6 ml. El médico
• Conectar el sensor al monitor. debe evaluar al paciente antes de colo-
• Antes de retirar el adaptador del cir- car el adaptador.
cuito debe desconectarse el sensor. • El sensor de CO2 no debe entrar en con-
tacto con la piel durante periodos de
tiempo prolongados.
Monitorización de la presión arterial • El sensor no debe sumergirse en líquidos
ni colocarse en el autoclave.
La presión arterial sistémica es la presión
ejercida por la sangre sobre las paredes de las
arterias durante la sístole y diástole ventricula-
res. Habitualmente se expresa como la propor- na de mercurio (graduada en intervalos de
ción entre la presión sistólica y la diastólica. En 2 mmHg), el manguito y la bolsa hinchable,
el adulto sano los valores promedio normales la pera de inflado, la válvula y las conexiones
son de 120 y 80 mmHg, respectivamente. de goma.
Puede medirse de forma incruenta por
auscultación, por palpación o mediante ma-
nómetros semiautomáticos. En los dos prime- Medición de la presión arterial
ros casos es necesario el uso de un esfigno- por auscultación y palpación
manómetro, que puede ser de mercurio,
aneroide o electrónico, aunque en la práctica Para medir la presión arterial por ausculta-
clínica el más utilizado es el de mercurio. ción se requiere de un esfignomanómetro y
El esfignomanómetro consta de una colum- un estetoscopio. El esfignomanómetro debe
23
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL POR AUSCULTACIÓN Y PALPACIÓN
• El paciente debe estar tranquilo y relajado, ya que los estados de ansiedad o temor pueden mo-
dificar el resultado de la medición.
• Hay que evitar que el paciente hable durante el procedimiento. Se ha demostrado un aumento
importante de la presión y de la frecuencia cardíaca cuando los sujetos hablan.
• El brazo sobre el que se realiza la toma debe quedar libre de ropas apretadas. La fosa antecubi-
tal también debe quedar libre.
• Hay que esperar unos 30 minutos para tomar la presión arterial si el paciente ha realizado ejer-
cicio, comido, bebido líquidos fríos o calientes, fumado o se ha expuesto al frío.
• El brazo del paciente siempre debe estar a la altura del corazón.
• Debe apretarse la membrana del estetoscopio lo suficiente para auscultar los ruidos. Una pre-
sión excesiva de la membrana sobre la arteria puede alterar o eliminar el pulso arterial.
• Nunca debe deshincharse el manguito de un modo excesivamente rápido. Normalmente debe
hacerse a una velocidad uniforme a razón de 2 mmHg/s.
• Si existen dudas sobre las cifras obtenidas debe repetirse el procedimiento, deshinchando por
completo el manguito y esperando un mínimo de 20 s antes de repetir la medición.
• El valor de la presión arterial media resulta de la suma de la presión diastólica y un tercio de la
presión del pulso.
24
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
a b
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
MEDICIÓN NO INVASIVA
PANI
mmHg Sis Dia
DE LA PRESIÓN ARTERIAL
128/81
Media (93) Manual
• Debe vigilarse regularmente el brazo del
paciente sobre el que se ha colocado el
brazal.
c
• Si se detectan movimientos, el monitor de-
FIGURA 2.5. Visualización de los valores de pre- tiene automáticamente el deshinchado
sión arterial tomada de forma no invasiva en la hasta que cesa el movimiento. Si los arte-
pantalla del monitor factos interrumpen una correcta medición,
a: presión arterial sistólica; b: presión arterial dias- se activa automáticamente una nueva me-
tólica; c: presión arterial media. dición.
• Si el valor de la PANI excede los límites
de alarma, se realiza automáticamente
Medición no invasiva de la presión una nueva medición. Si persiste el esta-
arterial do de alarma, el monitor emite una se-
ñal acústica.
La presión arterial sistémica puede medir-
se automáticamente de forma no invasiva a
partir de monitores dotados de esta función.
Este sistema de medida se basa en el princi- • Pulsar la tecla del monitor correspon-
pio oscilométrico. El manguito se hincha a diente a PANI y realizar la medición.
una presión ligeramente superior a la presión • El operador puede ajustar el intervalo
sistólica estimada y después se deshincha de mediciones.
lentamente a una velocidad basada en la fre-
cuencia cardíaca del paciente, registrando
datos de las oscilaciones producidas por las Presión del pulso
pulsaciones de la arteria. A partir de estos da-
tos el monitor calcula los valores de presión La presión del pulso es la diferencia que
sistólica, media y diastólica (figura 2.5). existe entre la presión sistólica y diastólica.
La medición no invasiva de la presión ar- Este parámetro refleja el volumen sistólico, la
terial (PANI) puede realizarse a intervalos velocidad de eyección y la resistencia de la
preestablecidos por el operador, de forma vasculatura sistémica. Su valor normal varía
aislada o de forma continua durante cinco entre 30 y 40 mmHg.
minutos.
25
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
26
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
27
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
28
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL MEDIANTE COLUMNA DE AGUA
• Para realizar una determinación correcta de la PVC es necesario llenar completamente la columna de agua.
• La columna de agua debe oscilar con los movimientos respiratorios cuando se pone en contacto con la aurícula
derecha. La ausencia de fluctuación indica acodamiento u obstrucción del catéter.
• La ventilación mecánica con presión positiva sobre la vía aérea puede ocasionar lecturas erróneas de PVC. Una
lectura correcta exige la desconexión del respirador durante la determinación.
29
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
a b c
30
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
FIGURA 2.10. Montaje de un sistema de medición de la presión arterial sobre catéter colocado en la arteria ra-
dial. El transductor debe quedar colocado a la altura de la aurícula derecha
31
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN
DE ARTERIA PULMONAR
a
• Tras la medición de la PCP, deshinchar
b inmediatamente el balón. Un enclava-
c miento prolongado puede provocar in-
farto pulmonar.
• Durante la monitorización de presiones
hay que mantener encarada la luz dis-
tal del catéter con el transductor. De
esta manera puede detectarse el des-
FIGURA 2.11. Onda de presión arterial a: sístole; b: incisura dícrota;
c: diástole.
plazamiento del catéter hacia el ventrí-
culo derecho.
• Mantener bien sujeto el catéter al punto
Técnica de monitorización de inserción para evitar desplazamientos.
• No hinchar el balón de enclavamiento
• Explicar el procedimiento al paciente, con más de 1,5 ml de aire.
así como la necesidad de llevarlo a cabo. • No hinchar nunca el balón de enclava-
• Colocar un catéter a través de una arteria. miento con agua o cualquier otro tipo
• Conectar el catéter arterial a un equi- de líquido.
po de lavado provisto de transductor. • No administrar fármacos ni fluidos a tra-
• Situar el transductor a la altura de la vés de la luz de la arteria pulmonar.
aurícula derecha (línea media axilar). • Pueden administrarse fármacos o fluidos
• Conectar el transductor a un monitor a través de la luz proximal del catéter.
de presiones. • Durante la ventilación mecánica, la in-
• Visualizar la curva correspondiente en suflación de gas eleva la curva de arteria
el monitor, así como su valor máximo, medio pulmonar, lo que origina lecturas anor-
y mínimo. malmente elevadas.
• Registrar el valor sistólico y diastólico
en la gráfica de enfermería.
32
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
Arteria
Vena cava superior pulmonar
Bolsa de presión
Solución salina
normal o solución Luz distal
Trazo de dextrosa
electro- en agua al5%
cardio- heparinizadas
gráfico (para
Arteria irrigación)
pulmonar
Aurícula
derecha Catéter
arterial
Monitor pulmonar
de múltiples
luces
Tubos IV
Tubos de
presión Luz proximal
Cables
Traductor y
dispositivos
de irrigación
FIGURA 2.12. Montaje de un sistema de monitorización de arteria pulmonar con dos transductores. En el monitor pueden visuali-
zarse simultáneamente la curva de presión de la arteria pulmonar y de la aurícula derecha.
derecha (PAD) y del capilar pulmonar o pre- gadera del equipo de lavado se conecta a la
sión de enclavamiento o presión en cuña (PCP). luz distal del catéter, mientras que la alarga-
También permite determinar el valor del gas- dera adicional se conecta a la luz proximal.
to cardíaco por termodilución y la obtención
de muestras de sangre venosa mixta. A partir
de estos parámetros es posible calcular y Técnica de monitorización
conocer el valor de numerosos datos acerca de la arteria pulmonar
del estado cardiorrespiratorio y metabólico del
paciente. • Explicar el procedimiento al paciente,
Para monitorizar la presión de la aurícula así como la necesidad de realizarlo.
derecha, de la arteria pulmonar y del territo- • Preparar un sistema de lavado provisto
rio capilar pulmonar es necesario conectar la de transductor al que se incorporará una lla-
luz distal y proximal del catéter de Swan- ve de tres pasos y una alargadera adicional.
Ganz a un transductor de presiones incorpo- • Purgar completamente las dos líneas
rado en un equipo de lavado (figura 2.12). del sistema de lavado.
Para conectar ambas luces a un único trans- • Previamente a la inserción, compro-
ductor es necesario colocar una llave de tres bar el balón del catéter y purgar sus luces dis-
pasos con una alargadera adicional. La alar- tal y proximal.
33
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
34
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
Curva atenuada y Coagulación del orificio Utilizar goteo continuo con Aspirar y lavar el catéter
mediciones incorrectas del catéter solución heparinizada con solución heparinizada
Punta del catéter apoyada Cambio regular de llaves y
sobre la pared del vaso alargaderas de conexión
Hiperenclavamiento Balón hinchado en exceso Inyectar únicamente el aire Hinchar el balón lentamente
o amortiguación de Hinchado excéntrico del necesario para hinchar el hasta que se visualice la
la curva de enclavamiento balón balón (no más de 1,5 ml) curva de enclavamiento
Rotura del balón Exceso de hinchado Hinchar despacio y sólo Monitorizar la presión
del balón con la cantidad de aire de la arteria pulmonar
necesaria diastólica
Hinchado frecuente Deshinchar el balón
del balón de forma pasiva
Deshinchado con jeringa
tencia vascular pulmonar. La poscarga es in- rial porque hay menor resistencia a la eyec-
versamente proporcional al volumen sistólico, ción (mayor volumen sistólico).
de forma que aumenta en caso de vasocons- La contractilidad se refiere a la fuerza ge-
tricción arterial (menor volumen sistólico) y nerada por el miocardio en una circunstancia
disminuye en situación de vasodilatación arte- determinada. La contractilidad aumenta por
35
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
36
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
TABLA 2.7. Situaciones clínicas que influyen en el valor de la saturación venosa mixta de oxígeno
37
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Procesador
Fotodetector
Salida:
Saturación de oxihemoglobina (SO2)
38
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN
39
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
BIBLIOGRAFÍA
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA. 1. Anglés R, Masclans RJ. Monitorización no
PRESIÓN INTRACRANEAL invasiva en UCI. En: Montejo JC, García de
Lorenzo A, Ortiz C, Planas M (eds). Manual
• Cuando se utiliza un transductor de pre- de Medicina Intensiva, 41-44. Madrid.
sión para medir la PIC, éste debe situarse Mosby-Doyma, 1996.
2. Baily E, Lloyd M y cols. Presión venosa cen-
a la altura del agujero de Monroe (con- tral. En: Ruiz X (ed). Manual de la Enfermería,
ducto auditivo externo). 85-86. Barcelona. Océano/Centrum, 2003.
• Manipular con máxima esterilidad los 3. Bloomquist J, Love MJ. Valoración cardiova-
drenajes ventriculares. cular y procedimientos diagnósticos. En: Ul-
• No lavar con suero heparinizado un ca- den L, Stacy K (eds). Cuidados Intensivos en
Enfermería, 99-145. Madrid. Harcourt, 2001.
téter intraventricular. 4. Cartula J. Monitorización hemodinámica in-
• En caso de obstrucción del catéter, co- vasiva. En: Cartula J. (ed). Monitorización
municarlo inmediatamente al médico. del paciente grave, 115-149. Madrid: Socie-
dad Española de Medicina Intensiva y Uni-
dades Coronarias, 1993.
5. Molina F, Palacio M. Pulsioximetría. Rev
Rol Enf, 25(11): 60-64, 2002.
Saturación arterial de oxígeno 6. Pericás J, Gallego G. Hipertensión intracraneal
en el bulbo de la yugular en traumatismos craneoencefálicos. Actuali-
zación. Enfermería Intensiva; 6: 3-13, 1995.
La saturación arterial de oxígeno en el bul- 7. Ramos LA. Monitorización electrocardio-
gráfica en UCI. En: Guía Práctica de Cuida-
bo de la yugular (SjO2) permite conocer el dos Intensivos, 11-12. Madrid: Laboratorios
valor de la saturación venosa de oxígeno Beecham, 1993.
cuando la sangre pasa a través del bulbo de 8. Serra J. Cateterización de la arteria pulmonar.
la yugular. Para su medición se utiliza un ca- En: Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz C,
téter de Swan-Ganz provisto de fibra óptica, Planas M. (eds). Manual de Medicina Intensi-
va, 52-54. Madrid. Mosby-Doyma, 1996.
preferentemente de tipo pediátrico (5,5 F). 9. Smeltzer SC, Bare BG. Valoración de la fun-
El valor de la SjO2 proporciona informa- ción cardiovascular. Medición de la presión
ción acerca del metabolismo cerebral. Su arterial. En: Brunner y Suddarth (eds). Tratado
valor normal oscila entre el 55 y el 75%. La de Enfermería Médico-Quirúrgica (Tomo I),
saturación en el bulbo de la yugular aumen- 621. Madrid. McGraw-Hill Interamericana,
2000.
ta en casos de hiperemia, es decir, en situa- 10. Smeltzer SC, Bare BG. Tratamiento de pa-
ciones de accidente vascular establecido cientes con complicaciones derivadas de
con amplias zonas de necrosis donde no se cardiopatías. Hemodinámica cardíaca. En:
realiza extracción de oxígeno. Por el contra- Brunner y Suddarth (eds). Tratado de Enfer-
rio, la saturación disminuye en todas aque- mería Médico-Quirúrgica (Tomo I), 746-752.
Madrid. McGraw-Hill Interamericana, 2000.
llas situaciones en que aumenta la extrac- 11. Solé A, Salas LJ. Catéter de Swan-Ganz de
ción cerebral de oxígeno (convulsiones, fibra óptica. Monitorización de la SvO2.
fiebre, etc.). Rev ROL Enf, 189: 75-79. 1994.
40
CAPÍTULO
3 Accesos vasculares
LUIS SALAS CAMPOS
41
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Cefálica
Axilar
Safena
larga
Basílica
Cefálica media
Basílica media
Radial
Cubital
Maléolo interno
FIGURA 3.1. Venas superficiales de las extremida- FIGURA 3.2. Anatomía de la vena safena larga en
des superiores su recorrido por la extremidad inferior
42
ACCESOS VASCULARES
Fosa
Triángulo antecubital
derecha
Clavícula
La vena yugular externa se forma debajo • Cubrir el punto de punción con un de-
de la oreja, desciende a lo largo del esterno- sinfectante y aplicar un apósito estéril.
cleidomastoideo, perfora la fascia del cuello • Indicar al paciente cómo puede mover-
y finaliza en la vena subclavia (figura 3.3). se para evitar el desplazamiento del catéter.
43
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS
44
ACCESOS VASCULARES
fermo y a menudo las recuerda como una par- FIGURA 3.6. Ubicación de un catéter venoso central en la vena cava
te desagradable de su enfermedad. El cateteris- superior
mo venoso central evita las punciones repeti-
das, por lo que es de práctica habitual en el
tratamiento del enfermo crítico. Sus principales
indicaciones se enumeran en la tabla 3.2.
Un paciente dispone de un acceso venoso Vena
central cuando el extremo distal del catéter se cava
inferior
aloja en una vena de gran calibre (vena cava Aorta
superior o vena cava inferior) o en la aurícula
derecha del corazón (figura 3.6). Hasta estos
vasos puede accederse por cateterismo perifé- Ligamento
inguinal
rico o por cateterismo central. El cateterismo
central periférico se realiza con ayuda de un
catéter largo introducido en las venas de la
fosa antecubital. El cateterismo central directo
se realiza insertando un catéter en las venas
yugular interna, axilar, subclavia o femoral.
Vena femoral
Vena Vena
La vena femoral se forma a partir de las ve- femoral femoral
nas superficiales y profundas de las piernas
(safenas). Se extiende por encima del liga-
mento inguinal y finaliza en la vena ilíaca co-
mún (figura 3.7). La vena se localiza en la
funda femoral, en posición medial respecto a FIGURA 3.7. Anatomía de la vena femoral
45
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Arteria
femoral
Sínfisis púbica Ligamento
inguinal
Espina ilíaca
anterosuperior
Arteria
femoral
FIGURA 3.8. Localización de la vena femoral por palpación FIGURA 3.9. Punción de la vena femoral
de la arteria femoral
la arteria femoral situada inmediatamente por • Lavarse las manos y colocarse masca-
debajo del ligamento inguinal. Si se trazara rilla y guantes estériles.
una línea imaginaria entre la espina ilíaca an- • Localizar la vena. Lavar y desinfectar
terosuperior y la sínfisis del pubis, la arteria exhaustivamente la piel con una solución an-
femoral cruzaría sobre el punto medio de di- tiséptica, ya que el riesgo de contaminación
cha línea; la vena femoral se sitúa medial- de esta zona es muy elevado.
mente a este punto (figura 3.8). También pue- • Localizar la arteria femoral.
de localizarse medialmente a la palpación • Anestesiar la piel.
del pulso femoral. Las ventajas e inconve- • Puncionar con la aguja acoplada a
nientes de esta vía venosa se enumeran en la una jeringa, dos dedos por debajo del liga-
tabla 3.3. mento inguinal, medialmente a la arteria, di-
rigiendo la aguja hacia arriba en un ángulo
de 45º con la piel, hasta que la aguja penetre
Técnica de punción de la vena totalmente (figura 3.9).
femoral • Aspirar con la jeringa y retirar la aguja
lentamente hasta que se visualice sangre en
• Explicar el procedimiento al paciente, la jeringa, lo que indica que se ha alcanzado la
así como la necesidad de realizarlo. luz de la vena.
Ventajas Inconvenientes
46
ACCESOS VASCULARES
Vena
La canulación de la vena femoral puede yugular
provocar hematoma, ya que se trata de una externa
vena grande. También puede aparecer un he-
matoma importante por la punción accidental
FIGURA 3.10. Anatomía de la vena yugular interna
de la arteria femoral adyacente. La trombosis
y la flebitis de esta vena pueden extenderse
por la circulación venosa y afectar a las venas
profundas e incluso a la vena cava inferior.
Es posible canular accidentalmente la ar-
Vena yugular
teria femoral, especialmente en situaciones interna
Vena
de bajo gasto o de parada cardiorrespiratoria; subclavia
en estos casos, la presión arterial y la tensión
de oxígeno pueden ser tan bajas que la san-
gre aspirada por la arteria puede asemejarse
a la venosa. La monitorización de la onda de
presión en el vaso puncionado puede ayudar
a resolver la duda. Vena cava superior Vena
braquiocefálica
La vena yugular interna nace en la base FIGURA 3.11. Anatomía de la vena subclavia
del cráneo, penetra en la fosa carotídea y dis-
curre posterior y lateralmente a la arteria ca-
rótida común e interna. Se sitúa medial al vicular, se une a la vena yugular interna para
músculo esternocleidomastoideo y finaliza formar la vena innominada o braquiocefáli-
en la parte media de la clavícula, donde se ca, la cual desciende por el esternón. En su
une a la vena subclavia (figura 3.10). recorrido por este hueso se une a la vena bra-
La vena subclavia inicia su recorrido en la quiocefálica izquierda para formar la vena
vena axilar, en el borde lateral de la primera cava superior (figura 3.11).
costilla. Pasa por delante del músculo escale- Dado que la canulación de estas venas no
no, que separa la vena de la arteria subclavia, depende de su localización visual, es posible
continúa por detrás del tercio medio de la acceder rápidamente a la circulación venosa
clavícula y, a la altura de la unión esternocla- a través de ellas en caso de colapso de las ve-
47
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
48
ACCESOS VASCULARES
49
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Los catéteres venosos centrales de inser- TABLA 3.6. Complicaciones de los catéteres
ción periférica se colocan desde una vena de venosos centrales
la fosa antecubital; pueden ser de luz única o
doble. Su colocación es una técnica de enfer- Precoces Tardías
mería. Los catéteres de arteria pulmonar se
utilizan cuando es necesaria la monitoriza- Embolismo aéreo Infección
ción de la función pulmonar y cardíaca del Taponamiento cardíaco Trombosis
paciente. El catéter posee diferentes luces Rotura del catéter Lesión del vaso
que pueden ser usadas para administrar tera- Punción arterial
pia o para monitorizar presiones. Incorporan Arritmias
un balón en su extremo distal que facilita el Lesión nerviosa
desplazamiento del catéter durante su colo- Desplazamiento del catéter
cación y su enclavamiento en el territorio Neumotórax o hemotórax
pulmonar. El catéter también dispone de un
sensor de temperatura que se utiliza para me-
dir la temperatura de la sangre y monitorizar
TABLA 3.7. Medidas para prevenir del embolismo
el gasto cardíaco por termodilución. aéreo relacionado con el uso de catéteres
venosos centrales
• Utilizar conexiones tipo luer-lock
Complicaciones de los catéteres
• Aplicar apósitos oclusivos tras la retirada del
venosos centrales
catéter y mantenerlos durante 48 horas
• Eliminar el aire de todas las luces del catéter
Se estima que, aproximadamente, el 10% antes de utilizarlas
de los pacientes portadores de un catéter ve- • Utilizar los clamps de cierre durante los
noso central pueden presentar complicacio- cambios de equipo
nes, ya sea durante su inserción o durante el • Movilizar adecuadamente las llaves de tres
tiempo de permanencia en el torrente sanguí- pasos
neo. Aunque cada acceso venoso comporta • Controlar regularmente la integridad del
riesgos y complicaciones específicas, existe catéter, así como la de los equipos y
conexiones
toda una serie de complicaciones inmediatas
• Mantener cerradas todas las luces que no se
o tardías comunes a todos ellos (tabla 3.6).
utilicen
El embolismo aéreo es una complicación
relacionada con los catéteres venosos defini-
da por la presencia de aire en la circulación
venosa. Si el émbolo –o émbolos– aéreos pe- sición Trendelenburg y administrar oxígeno al
netran en la circulación pulmonar pueden 100%. Puede realizarse masaje sobre el tórax
bloquear el flujo sanguíneo ocasionando hi- para tratar de conseguir el desplazamiento de
poxia y mala perfusión tisular. En algunos ca- las burbujas de aire. En los casos graves pue-
sos, si no se adoptan medidas adecuadas, de estar indicada la utilización de cámara hi-
evoluciona hacia el shock y muerte del pa- perbárica. En la tabla 3.7 se describen las
ciente. medidas preventivas para evitar esta compli-
Al tratarse de una urgencia vital, exige re- cación.
conocimiento rápido y actuación inmediata. El taponamiento cardíaco comprende el
Además de resolver inmediatamente su causa conjunto de trastornos hemodinámicos se-
(rotura del catéter, de las conexiones o de las cundarios a un exceso de líquido en el espa-
alargaderas, fin del goteo intravenoso, desco- cio pericárdico que presiona el miocardio e
nexiones, etc.) es necesario colocar al pa- impide el correcto llenado del corazón du-
ciente en decúbito lateral izquierdo o en po- rante la sístole. Cuando el volumen de líqui-
50
ACCESOS VASCULARES
51
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
52
ACCESOS VASCULARES
TABLA 3.10. Factores predisponentes para la infección relacionada con un catéter venoso central
y medidas de prevención
Factores Medidas
predisponentes de prevención
No observación de la técnica aséptica Uso de técnica aséptica estricta
Infección orgánica establecida Lavado de manos antes de la inserción
y manipulación del catéter
Colocación del catéter durante tiempo prolongado Retirada precoz
Elevado número de manipulaciones sobre Mantenimiento por personal cualificado
el catéter
Administración de nutrición parenteral total a Curas oclusivas
través del mismo Cambio periódico del equipo de infusión
Estado general del paciente (edad, estado Observar líquidos de infusión detectando roturas
inmunitario) o turbidez
Curas inadecuadas sobre el punto de inserción Cuff o manguito subcutáneo antimicrobiano
Los catéteres venosos centrales favorecen • Lavarse las manos minuciosamente antes de
la aparición de numerosas complicaciones en la cura
los pacientes portadores. La metodología utili- • Observar las precauciones universales
zada en su cuidado y mantenimiento incide • Evitar el uso de tijeras o elementos
de forma decisiva en la aparición de compli- afilados
caciones relacionadas con el catéter. A la • Utilizar una técnica aséptica estricta
hora de realizar las curas de los puntos de in- (guantes, mascarilla y bata)
serción del catéter existen profundas contro- • Si es posible, girar la cabeza del paciente
versias respecto a las soluciones utilizadas hacia el lado contralateral de la cura. Si no
para desengrasar la piel (alcohol, acetona, fuera posible, sería recomendable colocarle
éter), el antiséptico más eficaz, el tipo de apó- una mascarilla
sito oclusivo a utilizar y el intervalo de las cu- • Valorar visualmente el punto de inserción y
raciones. No obstante, los principios básicos descartar la presencia de eritema, drenaje,
que deben seguirse en la cura de un catéter irritación, integridad de la sutura y posición
venoso central se reseñan en la tabla 3.11. del catéter
• Aplicar movimientos circulares de
dentro afuera para limpiar la zona
ACCESOS ARTERIALES de inserción.
• Registrar la cura en la documentación de
La instauración de cateterismo arterial per- enfermería
manente se realiza cuando es necesaria la
53
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Arteria axilar
Arteria radial
Arteria Arteria
Arteria cubital cubital radial
54
ACCESOS VASCULARES
55
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
femoral sigue siendo palpable en estas situa- antecubital justo por encima del pliegue del
ciones. Por otra parte, el pulso femoral refleja codo, medial al tendón del bíceps y lateral al
la presión intratorácica mejor que las arterias nervio mediano (figura 3.17). En la parte infe-
periféricas. Las principales complicaciones de rior de la fosa, la arteria braquial se ramifica
la canulación de la arteria femoral son: trom- y da lugar a la arteria cubital y a la arteria ra-
bosis, embolismo, hematoma y hemorragia y dial. Cuando la circulación colateral no es la
fístula arteriovenosa. adecuada, la obstrucción de la arteria bra-
quial puede provocar graves daños en el an-
tebrazo y en la mano.
Arteria axilar
56
ACCESOS VASCULARES
TABLA 3.13. Recomendaciones para disminuir la TABLA 3.15. Indicaciones del catéter de arteria
frecuencia de necrosis cutánea asociada a la pulmonar
canulación de la arteria radial
• Medición de presiones en la aurícula
• Si es posible, canalizar la arteria en su región
derecha, arteria pulmonar y de oclusión de
más distal
• Utilizar catéteres del menor tamaño posible la arteria pulmonar
para ocasionar menor obstrucción en la luz • Medición del gasto cardíaco por
de la arteria termodilución
• Evitar la canulación prolongada para evitar la • Medición de la oximetría de la sangre en la
propagación de un trombo del mismo catéter arteria pulmonar (mezcla venosa)
• Valorar la función del ventrículo derecho y
del ventrículo izquierdo
• Diferenciación del edema pulmonar
subsidiaria de ellas. Suele manifestarse por la cardiogénico del no cardiogénico
presencia de palidez local de la piel, coinci- • Diagnóstico de la insuficiencia mitral aguda
diendo con el lavado intermitente; este pro- • Valoración de la respuesta del paciente al
blema puede resolverse recolocando la punta tratamiento
del catéter hasta que desaparezca la palidez.
En la tabla 3.13 se señalan tres recomenda-
ciones para reducir la incidencia de esta
complicación. Por su parte, en la tabla 3.14 Características del catéter de Swan-Ganz
se describen otras complicaciones frecuentes
relacionadas con el uso de catéteres intrarte- El catéter de Swan-Ganz más comúnmen-
riales, así como recomendaciones respecto a te utilizado en adultos es un catéter radiopa-
su prevención y tratamiento. co, de 100 cm de longitud y 7,5 F de diáme-
tro. En su parte externa y a lo largo de todo su
recorrido presenta unos anillos o marcas de
CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA color negro a intervalos de 10 cm que permi-
PULMONAR ten reconocer fácilmente la cantidad de catéter
introducido en la vena. Básicamente, consta
La monitorización de las presiones del cora- de tres luces y de un conector eléctrico (figu-
zón derecho mediante un catéter de arteria ra 3.18).
pulmonar (catéter de Swan-Ganz) es una técni-
ca utilizada con relativa frecuencia en las uni-
dades de cuidados intensivos. Se utiliza con fi-
nes diagnósticos en pacientes aquejados de
enfermedades cardiovasculares o respiratorias.
Mediante este catéter es posible determinar
la presión de la aurícula derecha y de la arteria
pulmonar; también permite conocer la presión
del territorio capilar pulmonar y establecer el
valor del gasto cardíaco. A partir de estos valo-
res, algunos monitores pueden calcular el va-
lor de diferentes parámetros hemodinámicos y
respiratorios que pueden ser de suma utilidad
en el manejo del enfermo crítico. Las principa-
les indicaciones del catéter de arteria pulmo- FIGURA 3.18. Catéter de arteria pulmonar con fibra óptica y filamento
nar se enumeran en la tabla 3.15. térmico para la medición del gasto cardíaco continuo
57
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Hematoma tras la Hemorragia en el punto Mantener compresión durante 5-15 Mantener la presión hasta que
retirada del de punción minutos en la zona de retirada cese el sangrado
catéter
Aplicar un apósito elástico sobre el
lugar de punción
Pulso disminuido Espasmo arterial Introducir la aguja lentamente Inyectar lidocaína en el punto
o ausente y con cuidado de inserción y en el interior
Trombosis arterial
distalmente del catéter
al punto de
La arteriotomía y Fogarty distal
punción
y proximalmente al punto de
punción devuelven el pulso
en la mayor parte de los casos
Hemorragia Desconexión en algún Mantener visibles todas las Comprobar regularmente todas
punto del circuito conexiones y revisarlas las conexiones
regularmente
Usar conexiones tipo luer-lock
Infección local Técnica de inserción o Utilizar técnica aséptica Retirar el catéter y cultivar la
mantenimiento no estéril punta
No mantener los catéteres durante
Permanencia prolongada periodos de tiempo prolongados
del catéter
Observar el lugar de inserción
Desplazamiento hacia diariamente
delante de un catéter
Suturar el catéter a la piel
contaminado
58
ACCESOS VASCULARES
La luz distal se abre en el extremo distal TABLA 3.16. Variantes de los catéteres
del catéter y en condiciones normales debe de arteria pulmonar
estar situada en la arteria pulmonar. A través
de esta luz se determina la presión de la arte- • Catéteres pediátricos: de características
ria pulmonar (PAP) y, cuando el balón está semejantes a las descritas para el adulto pero
hinchado, la presión de enclavamiento pul- más pequeños en longitud y diámetro
monar o presión del capilar pulmonar (PCP). • Catéteres con luz adicional en la aurícula
Por la luz pueden realizarse extracciones derecha para la infusión de líquidos o en
sanguíneas para conocer el valor de la satura- ventrículo derecho, también para administrar
ción venosa mixta de oxígeno (SvO2). líquidos o monitorizar la presión de dicha
La luz proximal se halla situada 30 cm por cavidad
encima de la luz distal. En condiciones nor- • Catéteres con luz adicional para colocar a
males, este punto debe corresponder a la au- través de ella un electrocatéter de
rícula derecha. Esta luz se utiliza para moni- estimulación de ventrículo derecho
torizar la presión de la aurícula derecha • Catéteres de fibra óptica para monitorizar de
(PAD); también a través de ella pueden admi- manera continua la saturación venosa mixta
nistrarse líquidos y medicamentos. de oxígeno
La luz del balón sirve para manipular el ba- • Catéteres con sensor especial de temperatura
lón interno (hincharlo y deshincharlo) desde de respuesta rápida para medir la fracción de
el exterior mediante una jeringa de 1,5 ml de eyección del ventrículo derecho
capacidad. El balón queda situado inmediata- • Catéteres con sistema de medición continua
mente por encima de la luz distal del catéter. del gasto cardíaco
Cuando el balón está hinchado, se produce el • Catéteres con luz adicional a la altura del
enclavamiento del mismo sobre la arteria pul- ventrículo derecho para medir su presión o
monar y puede determinarse la PCP. para introducir un electrocatéter de
La luz del termistor o sensor de temperatu- marcapasos
ra se localiza 4 cm por encima del extremo • Catéteres para registrar la actividad eléctrica
distal del catéter. Permite conocer la tempera- en aurícula derecha y ventrículo derecho
tura de la sangre en la arteria pulmonar (tem-
peratura central del organismo) y determinar
el gasto cardíaco por termodilución. Externa-
mente, el termistor presenta un cable que fi- cardíaco permiten la comprobación del ter-
naliza en un conector al que puede adaptarse mistor previa a su introducción aunque, en
un equipo de medición del gasto cardíaco. cualquier caso, siempre hay que comprobar la
A partir de estas características, comunes a integridad del balón. Hay que tener en cuenta
todos los catéteres de arteria pulmonar, se que los catéteres de fibra óptica exigen la cali-
han desarrollado diferentes variantes que bración del catéter previa a su inserción.
permiten obtener información adicional so- Tras comprobar el balón hay que acoplar
bre el estado del paciente (tabla 3.16). una llave de tres pasos en la luz arterial (dis-
tal) y en la luz auricular (proximal). Inmedia-
tamente después se conectan las líneas de
Colocación del catéter monitorización de presión a cada una de las
luces y se purga todo su recorrido con una
Una vez preparado el punto de inserción y solución salina estéril que contenga entre 2 y
cubiertos la cama y el paciente con tallas esté- 4 unidades de heparina/ml.
riles, debe retirarse el catéter de su envase de Durante la introducción del catéter deben
forma aséptica y comprobar que funciona co- tenerse en cuenta ciertas consideraciones: 1)
rrectamente. Algunos computadores de gasto para evitar daños sobre el catéter o el balón
59
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
durante la inserción percutánea debe utilizar- del ventrículo derecho es de 15-30 mmHg,
se una vaina dilatadora de catéter de 8F; 2) mientras que el telediastólico es inferior a 6
durante la introducción debe encararse la luz mmHg. La presión telediastólica del ventrícu-
distal del catéter con el transductor de presiones lo derecho guarda buena correlación con la
a fin de visualizar la onda de presión corres- presión en la aurícula derecha. Al penetrar el
pondiente a las regiones por donde circula catéter en la arteria pulmonar, la onda adopta
el catéter; 3) debe hincharse completamente el forma de onda de presión arterial, con una
balón cuando el catéter alcanza la aurícula fase positiva que corresponde a la eyección
derecha para facilitar su desplazamiento por del ventrículo derecho que finaliza en una
flotación y reducir la irritabilidad sobre el incisura que corresponde al punto donde la
miocardio auricular y ventricular; 4) nunca presión intraventricular iguala a la presión
debe sobrepasarse el volumen de aire reco- pulmonar y las válvulas sigmoideas se cie-
mendado para hinchar el balón, y 5) el balón rran. A partir de ese momento cae lentamente
debe permanecer deshinchado durante la re- la presión de la arteria pulmonar hasta la si-
tirada del catéter para no dañar las estructu- guiente sístole.
ras intracardíacas. Cuando el catéter se enclava en un vaso
Para determinar la distancia de inserción distal de la arteria pulmonar, se detiene la cir-
adecuada para alcanzar la vena cava superior culación en ese territorio y la presión de esa
y la aurícula derecha pueden utilizarse los zona se equilibra con la presión de la aurícu-
anillos de referencia entre la punta del caté- la izquierda a través de las venas pulmona-
ter y el punto de inserción en la piel. En ge- res. En estas condiciones, la forma de la onda
neral, cuando se introduce el catéter por la de enclavamiento es semejante a la de la au-
vena yugular interna o por la vena subclavia, rícula izquierda, aunque con unos valores de
debería alcanzarse la aurícula derecha tras presión ligeramente superiores a los de la au-
unos 15-20 cm de recorrido. Si el catéter se rícula izquierda (1-3 mmHg). En ausencia de
inserta desde una vena del brazo, se debería enfermedad de las venas pulmonares, la pre-
llegar a aurícula derecha después de recorrer, sión de enclavamiento y la presión de la aurí-
aproximadamente, 40 cm desde la fosa antecu- cula izquierda pueden ser tomadas como
bital derecha y 50 cm desde la fosa antecubi- equivalentes. También la presión de enclava-
tal izquierda. Si se inserta desde la vena fe- miento puede utilizarse como valor de refe-
moral, el catéter debe haber avanzado unos rencia del llenado del ventrículo izquierdo.
70 cm. Cuando el catéter llega a la aurícula En la figura 3.19 se muestra la morfología
izquierda debe hincharse el balón para facili- de la onda de presión que se observa durante
tar su introducción. En ese momento, con la la colocación de un catéter de Swan-Ganz a
luz distal encarada hacia el transductor, debe su paso por el hemicardio derecho y la arte-
observarse en el monitor una onda con mor- ria pulmonar.
fología propia de aurícula derecha y recono-
cerse ondas venosas.
A medida que el catéter pasa por la válvu- Complicaciones de los catéteres de
la tricúspide y entra en el ventrículo derecho, Swan-Ganz
se produce un brusco aumento de la presión
sistólica que cae rápidamente hasta cero an- Las complicaciones del cateterismo de la
tes de la siguiente subida brusca coincidente arteria pulmonar incluyen lesión vascular
con la sístole. La presión del ventrículo dere- pulmonar en forma de trombosis, hemorragia
cho sólo puede ser medida durante la intro- e infarto pulmonar, lesión de las estructuras
ducción del catéter. En condiciones normales, cardíacas, arritmias, rotura del catéter, disfun-
su valor sistólico debe ser igual al sistólico de ción del balón, desplazamiento del catéter y
la arteria pulmonar. El valor sistólico normal riesgos eléctricos.
60
ACCESOS VASCULARES
mmHg
10
5 Capilar pulmonar
25 Arteria pulmonar
10
15
Arteria
10 pulmonar
5
Aorta
10 Aurícula derecha
5
Aurícula
derecha
25 Ventrículo derecho
10 Ventrículo
15 derecho
10
5
FIGURA 3.19. Ondas de presión según la localización del extremo distal del catéter de arteria pulmonar
61
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR
62
ACCESOS VASCULARES
63
CAPÍTULO
4 Técnicas,
procedimientos
y cuidados
respiratorios
LUIS SALAS CAMPOS
65
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
disocia liberarando agua (H2O) y dióxido de bases; puede ser metabólica (aumento del
carbono (CO2): HCO3– en sangre) o respiratoria (disminución
de la PCO2).
H+ + HCO3– ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2 Dado que el pH es proporcional al logarit-
mo de la concentración de hidrogeniones
(H+), pequeños cambios en el pH suponen
Estudio del equilibrio ácido-base grandes variaciones en la concentración de
H+. Por ejemplo, una disminución del pH de
En condiciones normales, la regulación 7,4 a 7,1 (un cambio de 0,3 unidades de pH)
del pH la llevan a cabo los pulmones y los ri- corresponde a una duplicación de la concen-
ñones. Según la ecuación de Henderson- tración de H+ (de 40 a 80 mEq/l). Si el pH
Hasselbach, el pH es una función del cocien- desciende otras 0,3 unidades (hasta 6,8), la
te entre el HCO3 (regulado por el riñón) y la concentración de H+ vuelve a duplicarse
PCO2 (regulada por los pulmones). El pH, es (hasta 160 mEq/l). Por el contrario, un au-
decir la relación HCO3–/PCO2 es útil para de- mento del pH en 0,3 unidades corresponde a
terminar las alteraciones del equilibrio ácido- una reducción del 50% de la concentración
base: de H+. Para mantener el pH dentro de unos
límites, el organismo utiliza mecanismos
HCO compensadores que inciden sobre la ventila-
pH = ———3
PCO2 ción, ya que la compensación de trastornos
respiratorios por parte del riñón tardaría días
Aparece acidosis cuando aumenta el apor- en producirse. Los trastornos ácido-base sim-
te de ácidos o se pierden bases, ya sea por ra- ples comprenden el desequilibrio primario y
zones metabólicas (disminución del HCO3– su respuesta compensadora. En los trastornos
en sangre) o respiratorias (elevación de la mixtos existe una combinación de desequili-
PCO2). La alcalosis se presenta cuando hay brios primarios. En la tabla 4.1 se resume la
pérdidas de ácido o aumento en el aporte de compensación ácido-básica.
66
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
67
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ambiente con el oxígeno. Sus principales ca- se comportan como sistemas de bajo flujo; c)
racterísticas son las siguientes: a) todo el gas la concentración de oxígeno que recibe el
que respira el paciente es aportado por el paciente es independiente de su patrón respi-
equipo; b) la concentración de oxígeno pue- ratorio, y d) el flujo elevado de gas se consi-
de regularse desde el 25 hasta el 50%. Algu- gue mediante la mezcla de aire y oxígeno
nos de estos sistemas, como, por ejemplo, el por efecto Venturi (tabla 4.2).
Campbell®, pueden suministrar oxígeno has- En la mascarilla Venturi el oxígeno y el
ta una concentración del 100%, aunque a aire se diluyen en el interior del tubo mezcla-
concentraciones elevadas (superiores al 80%) dor. El oxígeno entra por un pitón estrecho y
el aire por los orificios laterales. El chorro de
oxígeno arrastra aire al interior del sistema.
Cuando aumenta el flujo de oxígeno, su velo-
TABLA 4.2. Flujo final de gas proporcionado por los sistemas
de alto flujo en función de la concentración de oxígeno cidad de salida también aumenta y arrastra
mayor cantidad de aire al interior del tubo,
Fracción Flujo Entrada Flujo total
pero mantiene estable la concentración de
inspiratoria (l/min) de aire de gas
de O2 (l/l O2) (l/min) oxígeno a pesar del flujo. La variación de la
concentración de oxígeno (entre el 24 y el
0,24 4 25,3 105 50%) se consigue variando el diámetro del
0,28 6 10,3 68 pitón (figura 4.1).
0,31 8 6,4 63 El nebulizador de pared se utiliza para ad-
0,35 10 4,6 56 ministrar oxígeno humedecido a pacientes
0,40 12 3,2 50 que respiran espontáneamente a través de un
0,50 15 1,7 33 tubo orotraqueal o una cánula de traqueosto-
mía. El fundamento de su funcionamiento es
el mismo que el de la mascarilla Venturi,
pero con las siguientes diferencias: a) la mez-
cla de gases se realiza en un vaso con agua o
suero; b) se produce un aerosol continuo ge-
nerado por el flujo de oxígeno que fragmenta
las gotas del líquido contenido en el vaso, y
c) la concentración de oxígeno se regula va-
riando el orificio de entrada del aire y no la
O2 anchura del pitón (figura 4.2). Teóricamente
permiten administrar oxígeno a concentra-
ciones superiores al 50% (hasta el 100%),
Aire Gas pero en estos casos se comportan como siste-
ambiente espirado mas de bajo flujo.
68
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
69
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
a b
Aperturas Aperturas
al exterior unidireccionales
Válvula
unidireccional
O2 100% O2 100%
Bolsa
reservorio
70
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
71
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
72
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
73
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
74
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
Cánula Sintético Cánula convencional que consta de una cánula Respiración Ambulatorio
convencional Metálico madre y una camisa interna espontánea Sala de
Fonación hospitalización
Cánula con Sintético El manguito interno sella la tráquea y crea Ventilación mecánica Cuidados intensivos
manguito estanqueidad entre las vías respiratorias Riesgo de aspiración Anestesia
interno superiores e inferiores
Cánula fenestrada Sintético Cánula fenestrada que incorpora un manguito Respiración Cuidados intensivos
con manguito interno que crea estanqueidad en la tráquea espontánea
interno Fonación
Decanulación
Cánula de Sintético Incorpora un dispositivo que al ser conectado Ventilación mecánica Cuidados intensivos
fonación a una fuente de oxígeno permite la fonación Fonación
del paciente durante la ventilación mecánica
Cánula con Sintético Cánula con válvula de compensación que Ventilación mecánica Cuidados intensivos
manguito permite la regulación automática de la
interno de Lanz presión del manguito interno
Cánula de Sintético Cánula de gran longitud dotada de manguito Anestesia en cirugía Anestesia
Montadon interno que permite que la conexión que se de cuello o faringe
establece entre la cánula y el respirador
quede fuera del campo quirúrgico
Cánula de Anode Mixta Cánula de gran flexibilidad y longitud mayor Pacientes obesos Cuidados intensivos
sintética/ a la habitual que incorpora una brida de o con edemas Anestesia
metálica fijación móvil que permite regular la longitud masivos Sala de
de cánula introducida en la tráquea hospitalización
Ambulatorio
nula madre en la tráquea. Su extremo distal para evitar la broncoaspiración, sino también
es romo y su longitud ligeramente superior al para garantizar la eficacia de la ventilación
de la cánula madre (figura 4.9). mecánica. El manguito puede hincharse o
En la cánula con manguito traqueal, el deshincharse desde el exterior mediante una
manguito traqueal o neumotaponamiento es jeringa que se conecta a la válvula antirreflu-
el elemento de la cánula madre destinado a jo. Dicha válvula se integra en la cánula a
sellar la tráquea creando compartimentos es- través de una línea de insuflación que conec-
tancos entre las vías respiratorias superiores e ta ambos elementos. La válvula incorpora en
inferiores. Este sellado es necesario no sólo su extremo distal un balón piloto que permite
75
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
a
Cánula madre b
el control visual y táctil del manguito desde el como paso previo a la decanulación. La cá-
exterior (figura 4.10). nula madre fenestrada puede o no disponer
La cánula fenestrada incorpora uno o va- de manguito interno. La camisa interna puede
rios orificios adicionales en la cara anterior ser también fenestrada o carecer de fenestra-
de la cánula madre para permitir el paso de ción (figura 4.11). Las cánulas fenestradas
aire. Esta cánula posibilita la fonación y la con manguito interno hinchado y camisa in-
respiración a través de la vía aérea superior terna sin fenestrar se comportan como cá-
nulas con manguito estándar. Al extraer la
camisa interna o colocar una camisa fenes-
trada, deshinchar el manguito y colocar el
oclusor en el orificio proximal, el flujo de
gas puede pasar a través de las vías respirato-
rias superiores, atravesar la tráquea y llegar a
los pulmones durante la inspiración. En la
espiración, el aire fluye tanto alrededor de
la cánula como por su interior, alcanza la la-
ringe y las cuerdas vocales y permite la fo-
nación.
Cuidados de la traqueostomía
76
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
FIGURA 4.11. Cánulas fenestradas con neumotaponamiento y sin él acompañadas de camisa interna con fenestración
77
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
78
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
Cuando se desea que el paciente respire a TABLA 4.9. Situaciones en las que puede estar
través de las vías respiratorias superiores de- indicada el uso de ventilación mecánica
be colocarse el tapón de decanulación des- • Estado mental del paciente: confusión,
pués de haber extraído la camisa interna. Este inquietud o agitación
dispositivo permite que el paciente hable. Si • Trabajo respiratorio excesivo: si aparece
durante este proceso el paciente experimen- taquipnea (frecuencia superior a 35 latidos),
tara dificultades respiratorias o precisara de tiraje o uso de musculatura accesoria
ventilación mecánica, la cánula interna pue- • Fatiga respiratoria del paciente: presencia de
de reinsertarse para ocluir la fenestración y paradoja abdominal
• Agotamiento del paciente: el trabajo
permitir una ventilación inmediata.
respiratorio impide su descanso
• Hipoxemia: PaO2<60 mmHg y SaO2<90%
con aporte suplementario de oxígeno
Cierre de la traqueostomía • Hipercapnia progresiva: PaCO2> 50 mmHg
• Acidosis: pH < 7,25
El cambio de cánula por otra de menor ta-
FR: frecuencia respiratoria; PaO2: presión arterial de
maño ayuda a aproximar los bordes del esto- oxígeno; PaCO2: presión arterial de CO2; SaO2:
ma a la vez que facilita la decanulación. saturación de oxígeno.
Cuando el paciente esté listo para la extuba-
ción se extrae la cánula, se realiza la aproxi-
mación artificial de los bordes y aplica una
cura oclusiva sobre el estoma. En la mayoría disnea y el sufrimiento respiratorio, prevenir
de los casos, la traqueostomía cierra espontá- o resolver atelectasias, reducir el consumo de
neamente en los días o semanas siguientes a oxígeno del miocardio y disminuir la hiper-
la extubación. tensión craneal.
La aplicación de ventilación mecánica a
un paciente es una decisión que debe tomar
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA el médico en función de los signos de dificul-
tad respiratoria que observa en el enfermo o
La ventilación mecánica es un procedi- de los datos obtenidos en la gasometría arte-
miento de respiración artificial que utiliza un rial (tabla 4.9).
aparato mecánico (ventilador) para ayudar a
la función respiratoria o sustituirla en situa-
ciones en las que se halla seriamente com- Tipos de ventiladores
prometida la oxigenación tisular (insuficien-
cia respiratoria aguda, aumento del trabajo Un ventilador mecánico es un aparato ca-
respiratorio, traumatismos craneoencefálicos paz de introducir gas en la vía aérea a una
graves, etc.). El procedimiento permite man- presión positiva o negativa.
tener, normalizar o manipular el intercambio
gaseoso para mejorar la oxigenación arterial
y proporcionar una ventilación alveolar ade- Ventiladores a presión positiva
cuadas. Así mismo, reduce el trabajo respira-
torio del paciente y es capaz de mejorar el El ventilador genera una presión positiva
volumen pulmonar, ya que abre la vía aérea y en la vía aérea durante la insuflación para
evita su colapso al final de la espiración. sustituir la fase activa del ciclo respiratorio. A
Desde un punto de vista estrictamente clí- la presión generada por el ventilador se opo-
nico, la ventilación mecánica puede utilizar- ne la resistencia al flujo aéreo del árbol bron-
se para revertir estados de hipoxemia, corre- quial y la resistencia elástica del parénquima
gir estados de acidosis respiratoria, aliviar la pulmonar. La espiración es un proceso pasi-
79
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
vo. Pueden ser de tres tipos: ciclados por pre- cos se caracterizan porque el ventilador deja
sión, ciclados por tiempo o volumétricos. de insuflar aire cuando ha suministrado el
volumen preestablecido. En los ventiladores
ciclados por volumen-tiempo se programa un
Ventiladores ciclados por presión volumen que se entrega en un tiempo deter-
minado. Estos respiradores son capaces de
Se caracterizan porque la inspiración fina- mantener el mismo gradiente de presión en
liza en el momento en que se alcanza la pre- la vía aérea durante toda la insuflación, por
sión programada. En estos respiradores, la lo que el flujo es constante y la presión cre-
presión es la variable independiente y el vo- ciente. El volumen es la variable indepen-
lumen suministrado es incierto porque de- diente y la presión la variable dependiente de
pende de la resistencia de la vía aérea y de la la resistencia de la vía aérea y de la distensi-
distensibilidad pulmonar. bilidad pulmonar.
Descripción de un respirador
80
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
Ai
re
H
CI
G
O2 S
P
SF
CE
rior del respirador, impide la mezcla del gas genera una presión sobre un volumen de gas
inspirado y espirado. y lo moviliza introduciéndolo en el pulmón.
El sistema de control regula las característi- La presión máxima que se alcanza en la vía
cas del ciclo respiratorio, es decir, la duración, aérea se denomina presión de insuflación o
el tiempo inspiratorio y el espiratorio, el volu- presión pico. La fase de meseta corresponde
men de gas insuflado, el modo de ventilación, etc. al periodo de tiempo (programable) que el
Accesorios. Actualmente la humidifica- gas insuflado se mantiene en el interior de los
ción del aire inspirado se realiza mediante pulmones. La presión media de la vía aérea
condensadores higroscópicos (nariz artificial). cuando el sistema paciente-ventilador está
Prácticamente todos los ventiladores dispo- cerrado y en condiciones estáticas se deno-
nen de filtros antibacterianos y casi todos in- mina presión meseta o presión pausa y es la
corporan un sistema de monitorización para presión alveolar máxima. La deflación co-
garantizar la seguridad del paciente (presión rresponde al vaciado pulmonar; es un fenó-
de la vía aérea, frecuencia respiratoria, des- meno pasivo, en el que no interviene el respira-
conexión, etc.) (figura 4.14). dor, que está condicionado por la retracción
elástica del pulmón insuflado. Durante la de-
flación, la presión decrece hasta llegar a cero.
Fases del ciclo ventilatorio en un
respirador
Ajuste del ventilador
El ciclo de ventilación de un respirador
consta de tres fases: insuflación, meseta y de- El ventilador es programado por el médico
flación. Durante la insuflación, el ventilador y controlado por la enfermera de forma que
81
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
82
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
una frecuencia respiratoria también prefijada. piratorio del paciente. Se prefija el valor de la
En esta modalidad, el ventilador es insensible presión de soporte y el paciente determina la
a los esfuerzos inspiratorios del paciente. frecuencia respiratoria, el volumen y la dura-
Durante la ventilación mecánica asistida/- ción del ciclo respiratorio. El volumen corrien-
controlada (VMAC) el ventilador se hace sen- te que inspira el enfermo depende del esfuer-
sible a los esfuerzos inspiratorios del paciente. zo inspiratorio, de la presión de soporte
La inspiración del paciente genera una pre- seleccionada y de la dinámica respiratoria (re-
sión negativa que activa un mecanismo de sistencia aérea y distensibilidad pulmonar).
disparo (trigger) e inicia un ciclo automático. La ventilación con presión positiva conti-
La ventilación mecánica con relación I-E nua (CPAP) en la vía aérea es una variante de
invertida (IRV) pretende aumentar la presión respiración espontánea, en la que se mantie-
media de la vía aérea para mejorar la oxige- ne una presión supraatmosférica durante
nación y reducir la presión pico. La ventila- todo el ciclo respiratorio. La presión positiva
ción mecánica diferencial (ILV) ventila los al final de la espiración (PEEP) es una modali-
dos pulmones de forma independiente. Preci- dad ventilatoria que puede utilizarse tanto en
sa intubación orotraqual con tubo de doble soporte ventilatorio total o parcial. Consiste
luz y el uso de dos respiradores. en la aplicación de una presión positiva al fi-
nal de la espiración para abrir, estabilizar o
evitar el colapso alveolar.
Técnicas de soporte ventilatorio
parcial
Complicaciones de la ventilación
Se caracterizan porque tanto el paciente mecánica
como el respirador participan en el manteni-
miento de la respiración alveolar eficaz. Tienen La ventilación mecánica es un procedi-
por objeto sincronizar los esfuerzos inspirato- miento que se asocia a numerosas complica-
rios del paciente con el respirador; también ciones. La vigilancia y monitorización del
suelen utilizarse como técnicas de destete. Las paciente pueden ayudar a detectarlas precoz-
técnicas de soporte ventilatorio parcial com- mente e incluso evitarlas. Las complicacio-
prenden la ventilación mandatoria intermiten- nes más frecuentes son:
te, la ventilación con presión de soporte y la
ventilación con presión positiva continua.
La ventilación mandatoria intermitente (IMV) Barotrauma
permite la respiración espontánea y manda-
toria de forma intercalada. En esta modalidad Se define como la fuga extraalveolar de
el enfermo puede respirar espontáneamente gas y es el resultado de una rotura alveolar
aunque, a intervalos predeterminados por la por sobredistensión. Comprende diversas en-
frecuencia preseleccionada, el ventilador in- tidades en función de la localización final del
sufla gas a presión positiva con un volumen gas (enfisema, neumopericardio, neumoperi-
corriente prefijado. En la forma sincronizada toneo y neumotórax). De ellas, el neumotó-
(SIMV) el paciente dispone de un tiempo rax es la complicación más grave por las con-
para respirar entre las respiraciones mandato- secuencias que tiene sobre el paciente.
rias; si el enfermo no respira durante el perio-
do sensible la máquina aplica una respira-
ción controlada. Complicaciones hemodinámicas
La ventilación con presión de soporte (PSV)
es un modo ventilatorio limitado por presión, Pueden aparecer diferentes alteraciones he-
ciclado por flujo e iniciada por el esfuerzo ins- modinámicas como consecuencia de la in-
83
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
84
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
nica para acabar con la extubación y la nor- concisa. El destete puede realizarse bien en
malización del eje faringe-laringe-tráquea. respiración espontánea bien con soporte res-
Debe iniciarse lo más rápidamente posible, piratorio parcial.
tan pronto el paciente se vaya recuperando
de la enfermedad aguda o proceso quirúrgi-
co, y cuando la causa de la insuficiencia res- Destete en ventilación espontánea
piratoria haya sido revertida. La separación se
realiza en tres fases: el ventilador, la vía aérea Básicamente se realiza según dos procedi-
artificial y, finalmente, del oxígeno. mientos: mediante tubo en T o mediante CPAP.
Además de la curación o mejoría sustan- La técnica de tubo en T consiste en desco-
cial del proceso desencadenante de insufi- nectar el paciente del respirador, manteniendo
ciencia respiratoria, para que el proceso de el tubo orotraqueal o la cánula de traqueos-
destete pueda realizarse con éxito es necesa- tomía conectados a una fuente continua de
rio considerar integramente al paciente. Por oxígeno (habitualmente, un frasco nebuliza-
una parte, hay que contemplar todas aquellas dor). De este modo el paciente respira de for-
circunstancias que puedan comprometer el ma espontánea con ayuda de oxígeno humi-
aporte de oxígeno y la eliminación de dióxi- dificado. Durante el proceso se proporciona
do de carbono –estabilidad hemodinámica y una concentración de oxígeno semejante o
cardiovascular, equilibrio ácido-base e hidro- ligeramente superior a la que el individuo re-
electrolítico corregido–, las que incrementan cibía durante la ventilación mecánica. Es el
la demanda de oxígeno –sepsis, estados febri- método de elección cuando la ventilación
les, alteraciones del tiroides– o las que afec- mecánica se ha utilizado durante poco tiem-
tan negativamente al estado general del enfer- po, cuando el paciente está alerta y respira
mo –alimentación inadecuada, enfermedad sin dificultad, y mantiene buenos reflejos
neuromuscular, estabilidad psicológica–. nauseoso y tusígeno. En la técnica de CPAP,
Las variables que proporcionan informa- el paciente respira espontáneamente aunque
ción objetiva sobre la capacidad de ventila- conectado al respirador, de donde toma el
ción del paciente comprenden la posibilidad oxígeno. Una de las ventajas de este procedi-
de generar una capacidad vital mínima de miento es que permite seguir utilizando PEEP
10-15 ml/kg o una capacidad dos veces ma- y presión de soporte.
yor que el volumen esperado de ventilación
normal en reposo, fuerza inspiratoria espon-
tánea de –20 cmH2O, como mínimo, PaO2 Destete con soporte ventilatorio
superior a 60 mmHg con una FiO2 inferior a parcial
0,4 y mantener los signos vitales estables.
La preparación del paciente antes del des- También puede llevarse a cabo mediante
tete y durante éste es necesaria para alcanzar dos procedimientos: modo IMV y con pre-
el éxito; por otra parte, el tiempo empleado sión de soporte. La modalidad IMV de deste-
en la separación de la ventilación mecánica te está indicada en pacientes en los que es di-
puede disminuir considerablemente cuando fícil separarlos de la ventilación mecánica,
el enfermo colabora de manera activa. Es ne- bien porque han recibido o reciben una can-
cesario informarle del procedimiento y de lo tidad de sedación relativamente importante,
que se espera de él mientras se realiza. En bien porque la ventilación mecánica se ha
ocasiones puede experimentar temor ante la mantenido durante varios días o bien porque
necesidad de respirar por su cuenta, por lo han fracasado otros métodos de destete. Con-
que hay que recalcar que alguien estará con siste en ir disminuyendo lentamente (por ejem-
él en todo momento y dedicar tiempo a res- plo, cada 2 horas) el número de respiraciones
ponder a sus preguntas de forma sencilla y mandatorias en función de la tolerancia. A
85
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
86
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
TABLA 4.12. Medidas ante destete difícil en TABLA 4.13. Técnica de aspiración
pacientes traqueostomizados de secreciones bronquiales
• Cambiar a una cánula de menor calibre para • Lavarse las manos concienzudamente
incrementar la resistencia al flujo de aire y, al • Previamente a la aspiración, puede
mismo tiempo, taponar la traqueostomía hiperoxigenarse al paciente con oxígeno al
(con el manguito deshinchado) 100%
• Cambiar a una cánula sin • Emplear una única sonda desechable en
neumotaponamiento cada aspiración. Nunca reintroducir una
• Cambiar a una cánula fenestrada sonda a través del tubo endotraqual
• Cambiar a un botón de traqueostomía • El tiempo de aspiración nunca debe superior
• Retirar finalmente la sonda a 15 segundos
• La aspiración debe realizarse de manera
intermitente y sólo durante la retirada de la
sonda, nunca durante su introducción
propio de las unidades de críticos y su de- • La aspiración debe realizarse rotando la
pendencia, tanto del equipo sanitario como sonda
de una máquina. Por todas estas circunstan- • Finalizada la aspiración, deben enjuagarse
cias precisa de una vigilancia estricta y unos las conexiones y el sistema de aspiración
cuidados que cubran sus necesidades físicas
y psíquicas.
Es necesario verificar regularmente el co-
rrecto funcionamiento del respirador y cono- vidad oral deben aspirarse siempre que sea
cer y registrar los parámetros y el modo respi- necesario y realizar limpiezas con solución
ratorio. También hay que regular y registrar antiséptica regularmente. Diariamente se debe
las alarmas del respirador y comprobar que cambiar la fijación y movilizar el tubo orotra-
se ajustan correctamente todas las conexio- qual para evitar la aparición de úlceras por
nes del circuito respiratorio (circuito inspira- presión en labios, boca y orejas. Con el mis-
torio y espiratorio, sistema de humidifica- mo fin, se movilizará cada día y se cambiará
ción, nebulizadores, etc.). la fijación de la sonda nasogástrica. Así mis-
Así mismo, hay que asegurar el correcto mo, deben extremarse las medidas de asepsia
funcionamiento del aspirador de secreciones y cada vez que se realice alguna manipulación
disponer de un Ambú ® junto al paciente (si es sobre la vía aérea. La técnica correcta de as-
posible con bolsa enriquecedora de oxígeno) piración de secreciones bronquiales se deta-
con una alargadera para la toma de oxígeno. lla en la tabla 4.13.
También hay que valorar la tolerancia del
paciente al respirador y al tubo orotraqueal.
Regularmente debe verificarse la posición del VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
tubo mediante una radiografía de tórax, así
como la presión del manguito del neumotapo- La ventilación mecánica no invasiva
namiento. El tubo debe quedar situado 3 cm (VMNI) consiste también en la utilización de
por encima de la carina traqueal y la presión ventilación con presión positiva sobre la vía
del neumotaponamiento no debe superar los aérea pero, a diferencia de la ventilación in-
25 mmHg. También deben controlarse la per- vasiva, la interfase entre el paciente y el ven-
meabilidad y la posición de la sonda gástrica. tilador se establece mediante una mascarilla
Si no existe contraindicación, el paciente facial o nasal. Al no existir la necesidad de
debe mantenerse en posición semisentado intubar al paciente pueden evitarse las com-
con la cabecera de la cama elevada entre 30 plicaciones que ello comporta. Puede reali-
y 45º. La boca debe mantenerse libre y lim- zarse tanto con ventiladores programados por
pia de secreciones. Las secreciones de la ca- volumen como con respiradores programa-
87
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
dos por presión. La VMNI es una técnica de En los últimos años se ha conseguido au-
soporte respiratorio cada vez más utilizada mentar la supervivencia y reducir la morbili-
ya que en muchos pacientes crónicos tiene dad de los pacientes con insuficiencia
la misma eficacia que la invasiva. Entre sus respiratoria aguda gracias al desarrollo e im-
ventajas cabe destacar que, en muchas oca- plementación de nuevos esquemas terapéu-
siones, puede llegar a evitar la intubación ticos. El objetivo es conseguir el correcto in-
endotraqual, disminuye las necesidades de tercambio pulmonar de los gases con el
sedación y permite, si se utiliza mascarilla menor número posible de complicaciones;
nasal, la ingesta y el habla del paciente (figu- para ello se han utilizado nuevas modalida-
ra 4.16). des ventilatorias y diferentes estrategias far-
Una vez indicada la VMNI, se debe expli- macológicas y no farmacológicas.
car al paciente la necesidad del procedi-
miento y su técnica a fin de obtener su cola-
boración. Una vez que el enfermo ha Administración de óxido nítrico
entendido la técnica, la enfermera debe ele- inhalado
gir si utiliza mascarilla facial o nasal. La mas-
carilla nasal reduce las complicaciones ya El óxido nítrico (NO) es un gas tóxico deri-
que permite el vómito, la ingesta y la expec- vado de múltiples procesos de combustión. A
toración; además reduce el espacio muerto. finales de la década de 1980 se descubrió
Sin embargo, frecuentemente, los pacientes que este gas formaba parte del factor de rela-
con insuficiencia respiratoria respiran por la jación del endotelio vascular. Desde 1992 se
boca y las mascarillas nasales permiten la utiliza en la práctica clínica como vasodilata-
fuga de gas, lo que disminuye su eficacia. Por dor selectivo dada la facilidad para adminis-
lo tanto, la mascarilla facial representa la me- trarlo en el circuito inspiratorio del respirador.
jor elección casi siempre. No obstante, hay Como sólo se administra de forma inhalada,
que procurar que se adapte correctamente a únicamente llega a zonas pulmonares bien
88
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
ventiladas, de manera que favorece el flujo un medio gaseoso para que puedan ser inha-
sanguíneo pulmonar de estas regiones, dismi- ladas y depositadas en el aparato respirato-
nuye el shunt y mejora la oxigenación. Sus rio. Por este procedimiento se administran
principales indicaciones son la hipertensión antibióticos, esteroides, mucolíticos y surfac-
pulmonar, la hipoxemia grave del síndrome tantes. Los medicamentos que se adminis-
de distrés respiratorio agudo (SDRA) y el pos- tran de este modo permiten aumentar las do-
toperatorio del trasplante pulmonar. sis localmente y minimizar los efectos
Los principales efectos secundarios derivan tóxicos y sistémicos. En estos pacientes es
de su propia toxicidad cuando se administra fundamental mantener una correcta higiene
en dosis elevadas, del óxido nitroso (NO2) ge- pulmonar y mantener limpio el aparato de
nerado y de la formación de metahemoglobi- nebulización.
na. Por ello, el NO sólo debe utilizarse en do- En caso de no disponer de frascos nebuli-
sis bajas como tratamiento alternativo cuando zadores para enfermos sometidos a ventila-
son insuficientes los tratamientos convenciona- ción mecánica o intolerancia clínica a las ne-
les. Es necesario monitorizar los valores de bulizaciones, puede instilarse directamente
NO suministrado y de NO2 generado. el medicamento en la tráquea y realizar insu-
flaciones de Ambú® para favorecer la correc-
ta distribución por todo el árbol bronquial.
Cambios posicionales
89
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
90
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
dividuo sano, estas dos capas se hallan su- TABLA 4.14. Indicaciones
perpuestas y entre ambas se dispone una fina de los drenajes torácicos
capa de líquido seroso que actúa como lubri- • Neumotórax. Presencia de aire en la
cante para facilitar el deslizamiento de una cavidad pleural que provoca colapso total o
pleura sobre otra durante el ciclo respiratorio parcial del pulmón correspondiente.
(figura 4.17). • Neumotórax a tensión o valvular. En algunos
Para que el intercambio gaseoso se realice casos, la abertura por donde penetra el aire
correctamente es necesario que en el interior puede actuar como una válvula. En la
de la cavidad pleural exista una presión nega- inspiración, la válvula se abre cuando el aire
tiva respecto a la vía aérea. Cuando por algu- entra en la cavidad pleural, mientras que en
la espiración se cierra. El aire se acumula,
na razón la presión negativa desaparece, por
comprime cada vez más el pulmón y llega a
entrada de aire o de líquido, el pulmón se co-
desplazar el mediastino y a comprimir el
lapsa total o parcialmente y compromete la pulmón contralateral.
oxigenación del individuo (figura 4.18). En es- • Hemotórax. Presencia de sangre en el interior
tos casos es necesario restablecer la presión de la cavidad pleural. Normalmente la sangre
negativa de la cavidad pleural mediante la co- depositada en la cavidad pleural no coagula
locación de un drenaje torácico (tabla 4.14). debido a que las superficies de las pleuras
Los drenajes torácicos con sello de agua son lisas, a la acción desfibrinante de los
se utilizan para eliminar de manera continua movimientos respiratorios y a la presencia de
una enzima con propiedad anticoagulante
aire y líquidos del espacio pleural o del me-
contenida en el líquido pleural.
diastino a un ritmo superior al de acumula-
• Hemoneumotórax. Presencia simultánea de
ción. Para ello se introducen tubos de drenaje aire y sangre en la cavidad pleural.
en la cavidad pleural o en el mediastino y se • Quilotórax. Acúmulo de quilo en la cavidad
conectan a un sistema de drenaje. El paciente pleural. El quilo es un líquido contenido en
puede requerir uno o varios tubos de drenaje los vasos quilíferos de la mucosa intestinal
en función de la magnitud y de las caracterís- hacia los conductos linfáticos. Se compone
ticas del proceso. Como el aire, por efecto de de triglicéridos, fosfolípidos y colesterol.
la gravedad, tiende a subir y el líquido tiende • Empiema. Presencia de líquido purulento en
a depositarse en las zonas de mayor declive, la cavidad pleural.
• Autotransfusión de sangre en cirugía
existen unos puntos de referencia preferentes
cardíaca o torácica. Permite la recogida,
para su colocación en cada caso. En caso de
filtración y reinfusión de sangre autogénica.
neumotórax, el catéter se coloca habitual-
91
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
92
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
93
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
DRENAJE TORÁCICO
• Comprobar regularmente el nivel de todas las cáma- ausencia de fluctuación indica obstrucción del dre-
ras. Si hubiera que reponer líquido es recomendable naje. El agua de la cámara debe burbujear mientras
detener la succión. se drena aire de la cavidad pleural. La ausencia de
• Comprobar regularmente todas las conexiones del burbujeo puede indicar reexpansión pulmonar u
sistema y la posición del tubo de drenaje. obstrucción del drenaje (la ausencia o presencia de
• Comprobar regularmente la permeabilidad del sistema. fluctuación ayuda a identificar el origen del proble-
• Vigilar la cámara colectora: controlar las característi- ma). Un burbujeo excesivo en ausencia de fluctua-
cas y velocidad del débito. La ausencia de drenaje ción indica fuga en el sistema.
puede indicar ausencia de líquido en la cavidad • Vigilancia de la cámara de control de succión: si la
pleural, obstrucción o desplazamiento del tubo de dre- aspiración es operativa debe aparecer burbujeo del
naje. No debe observarse drenaje en caso de neu- agua de esta cámara. La ausencia de burbujeo indica
motórax. Cuando la cámara está llena debe sustituir- aspiración insuficiente.
se todo el equipo de drenaje. • Mantener el drenaje por debajo del tórax del pacien-
• Vigilancia de la cámara de sello subacuático: obser- te. Es necesario pinzar el tubo de drenaje cuando el
var la presencia de fluctuaciones y burbujeo. El lí- equipo deba colocarse por encima.
quido de esta cámara debe fluctuar coincidiendo • Mantener pinzado el tubo de drenaje si hubiera que
con los movimientos respiratorios del paciente. La realizar alguna desconexión en el sistema.
94
TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS RESPIRATORIOS
95
CAPÍTULO
5 Reanimación
cardiopulmonar
LUIS SALAS CAMPOS
ONA GÓMEZ FERRERO
97
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
paciente con el fin de recuperar íntegramente sario para realizar una desfibrilación y mejo-
las funciones cerebrales. La aplicación de es- rar el soporte circulatorio y respiratorio.
tas medidas de soporte por personal especia- Debe iniciarse en los ocho minutos siguien-
lizado en los cuatro minutos siguientes a la tes al paro.
parada cardíaca permite reestablecer la cir- En 1998, el European Resuscitation Coun-
culación espontánea y mantener la calidad cil dio a conocer sus recomendaciones sobre
de supervivencia en un número elevado de SVB, desfibrilación externa automática y SVA
casos. basadas en las recomendaciones del Interna-
Se ha demostrado que la supervivencia de tional Liaison Commitee on Resuscitation.
una víctima ante una parada cardiorrespira- Entre los años 1999 y 2000, se realizaron
toria aumenta cuando acontece en presencia evaluaciones basadas en la evidencia cientí-
de testigos, sobre todo si alguno de ellos es fica que culminaron con la publicación de
capaz de avisar inmediatamente a un servicio las Recomendaciones 2000 para la Reanima-
médico especializado o de iniciar maniobras ción Cardiopulmonar y Atención Cardiovas-
de reanimación. También se ha demostrado cular de Emergencia. Dichas recomendacio-
que la supervivencia es mayor cuando la pa- nes son las actualmente vigentes en España.
rada cardíaca es producto de una fibrilación
ventricular (FV) o de una taquicardia ventri-
cular sin pulso (TVSP) y puede realizarse rá- SOPORTE VITAL BÁSICO
pidamente una desfibrilación eléctrica.
Teniendo en cuenta que las causas más El SVB engloba un conjunto de acciones
frecuentes de parada cardiorrespiratoria son que comprenden el sistema de respuesta ante
la fibrilación ventricular y la taquicardia ven- una emergencia y la forma de acceder a éste,
tricular sin pulso, y que ambas arritmias res- como las acciones iniciales que se deben
ponden bien a la desfibrilación, se debe dar aplicar ante una situación de asfixia, hemo-
prioridad a este procedimiento sobre la ad- rragia, inconsciencia, traumatismo grave, pa-
ministración de fármacos. En estos casos, la rada respiratoria aislado y parada cardiorres-
supervivencia de la víctima está relacionada piratoria. Se realiza sin ningún tipo de
con la rapidez con que se practica la desfibri- equipamiento, exceptuando los dispositivos
lación eléctrica, ya que se estima que la pro- utilizados como barrera para evitar el contac-
babilidad de éxito disminuye, aproximada- to directo boca-boca o boca-nariz entre vícti-
mente, un 10% por cada minuto que se ma y reanimador. La reanimación cardiopul-
retrasa el procedimiento. monar básica hace referencia al intento de
El término soporte vital hace referencia a mantener la función respiratoria y circulato-
las maniobras de soporte respiratorio y circu- ria mediante compresiones torácicas externas
latorio que se aplican a las víctimas de para- y aire espirado desde los pulmones.
da cardiorrespiratoria. En función del mate-
rial disponible se diferencian maniobras de
soporte vital básico y maniobras de soporte Secuencia de actuación
vital avanzado.
El término soporte vital básico (SVB) hace El SVB tiene como objetivo proporcionar
referencia a las maniobras de reanimación oxigenación de emergencia mediante el
que se realizan sin ningún material. No debe mantenimiento de una vía aérea permeable y
demorarse más allá de cuatro minutos desde de una ventilación y circulación eficaces. El
que ocurre el paro. Se entiende por soporte SVB engloba el conocimiento de las situacio-
vital avanzado (SVA) el conjunto de medidas nes de emergencia, su identificación y la
de reanimación realizadas por profesionales comprobación de posibles alteraciones del
cualificados equipados con el material nece- funcionamiento cerebral (grado de concien-
98
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Si respira,
posición lateral Comprobar respiración Ver, oír y sentir
de seguridad
2 respiraciones
Respiración
efectivas
99
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
APERTURA DE LA VÍA AÉREA
FIGURA 5.2. Obstrucción de la vía aérea durante la inconsciencia y Cuando una víctima inconsciente no pre-
apertura mentón-frente senta signos de respiración espontánea (ap-
nea) o sólo hace intentos débiles por respirar
o boquea esporádicamente es necesario per-
bras de elevación mandibular. El reanimador, meabilizar la vía aérea e iniciar ventilación
dirigiendo su vista hacia el pecho de la vícti- artificial mediante la realización de dos insu-
ma, acercará su cara a la boca de la víctima y flaciones efectivas (figura 5.3).
observará si se producen movimientos ventila-
torios de la caja torácica, mientras escucha y
siente en la mejilla la posible salida de aire. Valoración de la circulación
Ver, oír y sentir son las palabras a recordar
para evaluar la existencia o no de ventilación La presencia de circulación sanguínea
espontánea. La valoración no debe durar más debe valorarse mediante la comprobación
de 10 segundos. Una víctima inconsciente de la presencia de pulso en las arterias caró-
puede conservar la ventilación espontánea tidas. Dichas arterias pueden localizarse en
(por ejemplo, en situaciones de accidente ce- la hendidura que queda entre la laringe y
rebrovascular agudo) o no (parada respirato- el músculo esternocleidomastoideo (figura
ria o apnea). Si la víctima inconsciente man- 5.4). La existencia de respiración, movi-
tiene la ventilación espontánea es necesario mientos o deglución son también signos de
protegerla colocándola en una posición que circulación eficaz. La valoración de la circu-
favorezca la ventilación y la circulación. Lo lación no debe prolongarse durante más de
correcto es girarla y colocarla en posición la- 10 segundos. Palpar y observar son las pala-
teral de seguridad. Posteriormente es necesa- bras que se deben recordar para comprobar
rio pedir ayuda y evaluar regularmente que la existencia de circulación sanguínea es-
se mantiene la respiración. pontánea.
100
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
101
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 5.4. Valoración de la circulación espontánea mediante palpación del pulso carotídeo
frecuencia de 100 por minuto, manteniendo comprobado que cuando se realizan com-
una relación de dos insuflaciones por cada presiones torácicas la presión de perfusión
15 compresiones, más eficaz que una manio- coronaria sólo asciende de forma gradual y
bra en la que la relación sea de 1:5. Se ha que es más alta después de 15 compresiones
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
RESPIRACIÓN BOCA A BOCA
• Colocar la víctima boca arriba. para que la concentración de oxígeno en el aire
• Asegurar la extensión de la cabeza y la elevación de insuflado sea óptima.
la barbilla. • Apartar la boca de la víctima y comprobar, mante-
• Apretar la parte blanda de la nariz de la víctima con niendo la cabeza extendida y la barbilla elevada,
los dedos índice y pulgar de la mano que se halla que su pecho baja al salir aire.
colocada sobre la frente. • Volver a respirar profundamente y repetir la secuen-
• Abrir ligeramente la boca manteniendo la barbilla cia anterior para conseguir dar dos respiraciones
levantada. boca a boca efectivas.
• Respirar profundamente para llenar los pulmones de • Si resulta difícil conseguir una respiración efectiva:
oxígeno y colocar los labios sobre los de la víctima – Comprobar de nuevo la boca de la víctima y retirar
para asegurar que sellan firmemente. cualquier obstrucción
• Insuflar aire a ritmo constante dentro de la boca – Comprobar la correcta extensión de la cabeza y
mientras se observa el tórax. Se recomienda que que la barbilla se halla elevada
cada insuflación aporte un volumen aproximado de – Realizar hasta cinco intentos para conseguir dos
10 ml/kg (entre 700 y 1.000 ml), de forma lenta respiraciones efectivas
(unos dos segundos). El reanimador debe realizar – Incluso si no se hubiera tenido éxito comprobar la
una inhalación profunda antes de cada ventilación circulación.
102
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
COMPRESIONES TORÁCICAS
103
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
104
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
105
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
APLICACIÓN DE PALMADAS SOBRE LA
ESPALDA
106
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
FIGURA 5.8. Colocación del reanimador para la correcta aplicación de compresiones abdominales. Aplicación
de compresiones abdominales en una víctima
107
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
INCONSCIENTE
Examinar la boca
Comprobar la respiración
Éxito Fracaso
Intentar ventilación
Soporte
vital Compruebe la circulación Compresiones torácicas
básico
FIGURA 5.9. Algoritmo del tratamiento de la asfixia por obstrucción en víctimas inconscientes
Este procedimiento no se limita, como el sin pulso hay que aplicar inmediatamente
básico, a la sustitución precaria de las funcio- tratamiento eléctrico. Si no se dispone del
nes respiratoria y circulatoria, sino que, ade- monitor-desfibrilador, se considerará la puño-
más, pretende el reestablecimiento de su ac- percusión y se aplicará el procedimiento de
tividad espontánea. Para ello se precisa de SVB. Por estas razones, las dos primeras inter-
material adecuado y de personal entrenado venciones del algoritmo (puño-percusión
en las técnicas de reanimación. precordial y SVB) se acompañan de la reco-
mendación «si justificado». En un paciente
monitorizado se puede practicar un solo gol-
Secuencia y principios de actuación pe precordial antes de colocar el desfibrila-
dor, pero es probable que no sea efectivo en
Cada uno de los pasos que integran el al- un paro de más de 30 segundos de duración.
goritmo de actuación (figura 5.10) asume que La monitorización electrocardiográfica es-
el problema no ha sido resuelto por el ante- tablece el enlace entre SVB y SVA. Cuando el
rior, así como el diagnóstico de confirmación PCR acontece en un paciente no monitoriza-
de parada cardiorrespiratoria bajo los crite- do, la forma más rápida de obtener informa-
rios descritos para el SVB. ción electrocardiográfica es mediante las pa-
Cuando un PCR se produce en presencia las del desfibrilador. En el momento en que
de un monitor-desfibrilador la única medida se dispone de información electrocardiográfi-
necesaria es la identificación de la arritmia ca, el algoritmo del SVA se bifurca en dos al-
subyacente. En caso de tratarse de una fibrila- ternativas: fibrilación ventricular o taquicar-
ción ventricular o una taquicardia ventricular dia ventricular sin pulso, por un lado, y otras
108
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Paro cardíaco
Golpe precordial,
si está indicado
Algoritmo de SVB,
si está indicado
Colocar monitor-
desfibrilador
Determinar
el ritmo
Durante RCP
Corregir causas reversibles
Si no se hizo ya:
Desfibrilar x 3, Comprobar la posición y el
si hace falta contacto de los
electrodos y las palas RCP 3 min
Intentar/verificar la vía 1 minuto si es
aérea, el acceso inmediatamente
intravenoso y el aporte después de la
del O2 desfibrilación
Administrar adrenalina
cada 3 min
RCP 1 min
Considerar:
Amiodarona, atropina/
alcalinizantes, marcapasos
Causas potencialmente
reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hipercaliemia y
alteraciones metabólica
Hipotermia
Neumotórax a tensión
Taponamiento
Intoxicaciones/sobredosis
Obstrucción
tromboembólica y
mecánica
109
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
110
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
TABLA 5.3. Secuencia de actuación en caso de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
111
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ción de oxígeno al 100%, a canalizar una vía TABLA 5.4. Secuencia de actuación en caso de
venosa y a administrar fármacos vasopreso- ritmos distintos a fibrilación
res, antiarrítmicos y alcalinizantes, si son ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
oportunos.
• Comprobar circulación incluido pulso
El circuito del algoritmo (figura 5.10) se se- carotídeo
guirá mientras no se haya resuelto la arritmia. • Realizar o reiniciar 3 min de RCP (2:15). Si
La adrenalina se aplicará cada tres minutos, este ritmo aparece tras una desfribilación,
que es el tiempo necesario para realizar todas realizar sólo 1 min de RCP
las maniobras recomendadas en cada bucle • Considerar y corregir posibles causas
del algoritmo. La tabla 5.3 detalla la secuen- reversibles («4 H y 4 T»)
cia de actuación en caso de fibrilación ventri- • Asegurar y comprobar vía aérea, administrar
cular y taquicardia ventricular sin pulso. oxígeno, conseguir acceso intravenoso
• Administrar 1 mg de adrenalina 1:10.000
No existe una evidencia clara que apoye
(2-3 mg vía intratraqueal)
el uso de fármacos antiarrítmicos en la FV/TVSP.
• Reevaluar el ritmo después de 3 min de RCP
Sin embargo, puede considerarse el uso de y signos de circulación si hay onda sugerente
amiodarona (después de la adrenalina) cuan- de gasto cardíaco
do estas arritmias son refractarias después de • Si aparece FV/TV sin pulso seguir rama
la tercera descarga, siempre que retrase la izquierda del algoritmo (figura 5.10)
aplicación de nuevas descargas (clase IIb). • Si persiste ritmo no FV/TV sin pulso, efectuar
RCP durante 3 min
• Administrar 1 mg de adrenalina en cada bucle
(duración aproximada de cada bucle: 3 min)
Ritmos distintos de fibrilación
• Considerar el uso de otros fármacos (atropina,
ventricular/taquicardia ventricular sin
alcalinizantes) y marcapasos externos
pulso
FV/TV: fibrilación ventricular/taquicardia ventricular;
RCP: reanimación cardiopulmonar
En estos casos debe seguirse el bucle dere-
cho del algoritmo y la secuencia de actuación
detallada en la tabla 5.4. Las probabilidades
de resolución de la parada cardiorrespirato- adrenalina. La atropina es útil en dosis de 3 mg
ria son menores a no ser que la causa del pero únicamente durante el primer bucle.
trastorno sea diagnosticada y que tenga tra- En el caso de DEM, la detección y correc-
tamiento posible. Hay que tener en cuenta ción del factor desencadenante adquieren
que la asistolia es el ritmo en el que al final máxima importancia. Entendemos por DEM
concurren todas las variedades electrocar- la ausencia de actividad circulatoria detecta-
diográficas de parada cardiorrespiratoria. ble que se acompaña de electrocardiograma
Cuando aparece de forma primaria y es con- (ECG) con presencia de un ritmo organizado
secuencia de una causa reversible (por que habitualmente se presenta con una me-
ejemplo, hipoxia) el tratamiento suele ser cánica cardíaca ineficaz.
eficaz. En el resto de situaciones, asistolia y
DEM, su resolución es difícil.
En estos ritmos se aplica directamente, se- FÁRMACOS UTILIZADOS EN LAS
gún lo señalado en el algoritmo, reanimación MANIOBRAS DE SOPORTE VITAL
cardiopulmonar durante tres minutos. En este AVANZADO
tiempo, de forma semejante a lo descrito en la
parte izquierda del bucle, se intenta aplicar Actualmente, el SVA reduce los fármacos
otros procedimientos de SVA (vía aérea, vía utilizados a los realmente eficaces. Hay que
venosa, oxigenación, bicarbonato y otros fár- recordar que la administración de fármacos
macos). Ya no se recomiendan altas dosis de debe quedar relegada a la desfibrilación eléc-
112
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
trica (si está indicada) y al acceso de la vía dos al uso de bicarbonato en dosis altas. Ac-
aérea. Sólo la adrenalina está indicada tras la tualmente se recomienda utilizar bicarbonato
primera serie de tres desfibrilaciones durante con prudencia y sólo debería considerarse la
el periodo de un minuto en que se realizan administración de bicarbonato sódico (50 ml
las maniobras de RCP. al 8,4%) o un alcalinizante alternativo en ca-
Adrenalina. Su efecto vasopresor incre- sos de acidosis metabólica grave (pH < 7,1).
menta las resistencias vasculares sistémicas, Cuando no es posible disponer del análisis
aumenta la presión arterial diastólica y mejo- de sangre sólo se deben considerar estas sus-
ra el flujo coronario y cerebral, con lo que se tancias después de 20-25 min de paro.
consigue enlentecer el deterioro del metabo- Magnesio. Esta sustancia está indicada en
lismo cardíaco y preservar el estado neuroló- casos refractarios de fibrilación ventricular
gico mientras se aplican el resto de medidas cuando hay sospecha de hipomagnesemia,
de soporte vital. Debe administrarse 1 mg en por ejemplo en pacientes que reciben diuré-
cada bucle del algoritmo de ritmos distintos ticos que provocan pérdida de potasio.
de FV/TV, que dura tres minutos. En el caso Calcio. Puede ser útil en la parada cardíaca
del algoritmo FV/TVSP, la duración del ciclo porque favorece la contractibilidad miocárdi-
se aproxima a los 2 min. En este caso, si se ca en situaciones de hiperpotasemia o hipo-
puede medir el tiempo, se administrará cada calcemia grave y en casos de intoxicación por
3 min; en caso contrario se mantendrá la ad- bloqueantes de los canales del calcio. En el
ministración de 1 mg en cada ciclo. resto de paros no está indicado su uso.
Amiodarona. Es el fármaco de elección en
pacientes con FV/TVSP refractaria a las tres
descargas iniciales. Se administran 300 mg Vías de administración de fármacos
diluidos en 20 ml de solución glucosada al
5% en forma de bolo endovenoso, y el médico La vía endovenosa constituye la vía de
puede considerar el uso de 150 mg adiciona- elección para la administración de fármacos
les si la arritmia recurre. Si no se dispone de durante la reanimación cardiopulmonar. Se
amiodarona, la lidocaína y la procainamida recomienda canalizar una vena periférica su-
(clase IIb) son los fármacos alternativos, aun- pradiafragmátrica (antecubital o yugular ex-
que no deben administrarse además de la terna). La vena antecubital es segura, de rápi-
amiodarona. Ya no está recomendado el uso da obtención y no precisa interrumpir las
de bretilio. maniobras de reanimación durante su canali-
Atropina. Aumenta el tono parasimpático zación.
y por ello puede contribuir al desarrollo o En un paciente en parada cardiorrespirato-
mantenimiento de la ausencia de actividad rio, cuando se inyecta medicación por una
eléctrica cardíaca. Debe considerarse la ad- vía periférica, la administración del fármaco a
ministración de una dosis única de 3 mg en la circulación central se ve retrasada. Por esta
forma de bolo endovenoso en caso de activi- razón se recomienda que a continuación se
dad eléctrica sin pulso (ritmo < 60 lpm). inyecten 20 cm3 de solución salina fisiológica
Agentes alcalinizantes. El uso de estos fár- y que se eleve la extremidad para aprovechar
macos en el tratamiento de la parada cardio- el efecto de la gravedad. Tanto para el mante-
rrespiratoria se fundamenta en la presencia nimiento de la vía como para la reposición de
de acidosis metabólica como consecuencia volumen se debe utilizar suero salino fisioló-
de la falta de perfusión tisular. No obstante, si gico o solución de Ringer. Por su parte, las
las maniobras de soporte se realizan de ma- vías venosas centrales tienen la ventaja de
nera correcta no tiene que aparecer de forma que los fármacos administrados alcanzan di-
inmediata. Por otra parte, hay que considerar rectamente la circulación central y los órga-
los importantes efectos secundarios asocia- nos diana. Su canalización debe realizarse
113
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
con rapidez, por lo que la incidencia de com- fisiológico y seguidos de cinco insuflaciones
plicaciones es alta. Las más utilizadas son la de Ambú ® para favorecer la dispersión del
subclavia, la yugular interna y la femoral. fármaco. Por esta vía se ha descrito una bue-
La vía endotraqueal debe ser considerada na absorción de la adrenalina, la atropina y
siempre como una vía alternativa y sólo debe la lidocaína.
utilizarse cuando la víctima ha sido intubada La vía intraósea constituye una excelente
y no se ha podido canalizar una vía venosa. alternativa a la vía endovenosa y es más efi-
Las dosis de fármaco que se deben adminis- caz que la endotraqueal. Su uso se limita a
trar por esta vía son de dos a tres veces supe- los niños y las dosis utilizadas son semejantes
riores a las recomendadas en la vía venosa. a las de la vía endovenosa (figura 5.12).
Se administran diluidos en 10 cm3 de suero La vía intracardíaca no tiene indicación en
la actualidad debido a las graves complica-
ciones que lleva asociadas.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA
DESFIBRILACIÓN ELÉCTRICA
• Antes de cualquier choque eléctrico de-
ben retirarse los parches de nitrogliceri- La desfibrilación consiste en el paso de
na, las cadenas y las medallas para evi- una corriente eléctrica de varios miles de vol-
tar el riesgo de provocar quemaduras al tios durante un corto espacio de tiempo (4-12
establecer un arco voltaico con el alu- ms) a través del corazón. Dicha descarga pro-
minio de la cubierta de los parches y el voca la despolarización simultánea de todas
metal de las cadenas. las células miocárdicas, seguida del reposo
• No se deben colocar las palas directa- eléctrico de todo el miocardio. Esto hace po-
mente sobre los generadores de marca- sible que los marcapasos fisiológicos reanu-
pasos implantados. den su actividad y se restablezca una secuen-
cia de despolarización organizada.
114
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
d a
e
g
f
115
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
116
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Conectar el desfibrilador
Colocar los electrodos
Seguir la indicaciones auditivas/visuales
Choque No choque
Analizar
FIGURA 5.16. Algoritmo de desfibrilación externa automática SVB: soporte vital básico; RCP: reanimación
cardiopulmonar.
117
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
118
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
119
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
La intubación traqueal constituye el méto- Cuando se ha conseguido una vía aérea li-
do de elección para la apertura y el aislamien- bre, la ventilación y oxigenación del paciente
to definitivo de la vía aérea. Además, asegura pueden garantizarse con la insuflación de
el aislamiento contra el paso de cuerpos extra- aire-oxígeno por compresión de un balón au-
ños al árbol bronquial y facilita la ventilación tohinchable denominado Ambú ®. Éste tiene
artificial y la aspiración de secreciones. El tubo una capacidad de 1,5 a 2 litros y lleva incor-
endotraqueal también puede ser utilizado para porada una válvula unidireccional que úni-
administrar fármacos en caso de emergencia. camente permite el flujo de gas desde el ba-
Entre las técnicas quirúrgicas utilizadas pa- lón hacia el paciente. En el otro extremo
ra controlar la vía aérea cabe citar la cricotiroi- dispone de una entrada de oxígeno, con otra
dotomía y la punción cricotiroidea, que son válvula que se cierra cuando se insufla el
procedimientos quirúrgicos de emergencia aire-oxígeno. La propia elasticidad del balón,
que permiten el acceso a la vía aérea. Su uso al recuperar su volumen y crear una presión
debe quedar reservado a situaciones de extrema negativa, abre la válvula admitiendo una
urgencia y deben ser realizadas por personal ex- mezcla de aire y oxígeno. Conectado al oxí-
perimentado. Siempre deben ser consideradas geno, el Ambú ® puede proporcionar una
como un último recurso. Ambos procedimien- fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) de
tos tratan de conseguir una vía de abordaje 0,5, aproximadamente. Cuando se añade una
traqueal a través de la membrana cricotiroi- bolsa reservorio, la FiO2 está entre 0,8 y 1.
dea, para instaurar en su interior una cánula El punto fundamental de la correcta venti-
que permita la apertura de la vía aérea. lación con mascarilla estriba en la perfecta fi-
La cricotiroidotomía es un procedimiento jación de la mascarilla a la cara del paciente
de urgencia que proporciona un acceso rápi- mediante la triple maniobra realizada con
do a la vía respiratoria cuando ésta se halla una sola mano: cabeza hiperextendida; los
obstruida y es imposible la intubación endo- dedos tercero y quinto de la mano izquierda
traqueal. El procedimiento consiste en la aper- se sitúan a la altura inframandibular traccio-
tura de la tráquea mediante una incisión qui- nando hacia arriba; los dedos primero y se-
rúrgica y la colocación a través de ella de una gundo fijan la mascarilla a la cara, y la mano
cánula de traqueostomía. Es una técnica tem- derecha comprime la bolsa (figura 5.19). Una
poral que se realiza previamente a la traqueos- adecuada apertura de la vía aérea, junto con
tomía o a la intubación orotraqueal cuando se una correcta ventilación con mascarilla y ba-
ha despejado la vía aérea obstruida. Entre sus lón, permiten realizar las maniobras de pre-
complicaciones potenciales se hallan corte paración de la intubación orotraqueal o, si
demasiado ancho en la incisión, falsa vía, enfi- ésta es dificultosa, mantener una ventilación
sema subcutáneo, neumotórax, entre otras. y oxigenación adecuadas en espera de nue-
La punción cricotiroidea consiste en pun- vos intentos u otras técnicas de acceso a la
cionar la membrana cricotiroidea con objeto vía aérea.
120
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
BIBLIOGRAFÍA
1. Advanced Life Support Working Group of citation Council para soporte vital básico en
the European Resuscitation Council. The adultos. Comunicado del Grupo de trabajo
1998 European Resuscitation Council gui- de soporte vital básico y desfibrilación auto-
delines for advanced life support. Resuscita- mática externa aprobado por el comité eje-
tion, 37: 81-90, 1998. cutivo del European Resuscitation Council.
2. American Heart Association. Desfibrilación. Resuscitation, 48: 199-205, 2001.
En: American Heart Association (ed). Reani- 7. Hazinsky MF, Chameides L, Elling B, Hemp-
mación Cardiopulmonar Avanzada, 4-2/4- hill R, y cols. Highlights of the 2005 American
10. Barcelona. Medical Trends, 1996. Heart Association Guidelines for Cardiopul-
3. Basic Life Support Working Group of the Eu- monary Resucitation and Emergency Cardio-
ropean Resuscitation Council. The 1998 vascular Care. Currents in Emergency Cardio-
European Resuscitation Council guidelines vascular Care 16 (4) winter, 2005-2006.
for adult single rescuer basic life support. 8. Kern KB, Halperin HR, Field J. Nuevas reco-
Resuscitation, 37: 67-80, 1998. mendaciones en el tratramiento del paro
4. De Latorre FJ, Fernández MA. Tratamiento cardíaco. JAMA, 7 (10): 265-268, 2001.
farmacológico y vías de administración. En: 9. Monsieurs KG, Handley AJ, Bossaeert LL.
Ruano M (ed). Manual de Soporte Vital Recomendaciones 2000 del European Re-
Avanzado, 79-94. Barcelona. Masson, 1999. suscitation Council para la desfibrilación
5. De Latorre F, Nolan J, Robertson C y cols. externa automática. Comunicado del Grupo
Recomendaciones 2000 del European Re- de trabajo de soporte vital básico y desfibri-
suscitation Council para un soporte vital lación automática externa aprobado por el
avanzado en adultos. Comunicado del gru- comité ejecutivo del European Resuscita-
po de trabajo de soporte vital básico y desfi- tion Council. Resuscitation, 48: 207-209,
brilación automática externa aprobado por 2001.
el comité ejecutivo del European Resuscita- 10. Sanjoaquín A, Ginestal RJ. Reanimación
tion Council. Resuscitation, 48: 211-221, Cardiopulmonar. En: Yusta A, Ginestal RJ y
2001. cols. (eds). Algoritmos de Urgencias, 9-13.
6. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. Re- Madrid. Proyectos Médicos, 1999.
comendaciones 2000 del European Resus- 11. Toranzo C, Cortés J, Álvarez J. Reanimación
Cardiopulmonar. Jano, 96: 448-459, 1995.
121
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Abreviaturas empleadas
122
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
50% en el caso de las que se producen fuera debe valorar que la víctima no responde, ac-
del hospital en presencia de personal de los tivando inmediatamente el SEM y pidiendo
servicios sanitarios. un desfibrilador externo automático/semiau-
En la actualidad, la cadena de supervi- tomático (DEA). A continuación se debe com-
vencia para una víctima adulta está formada probar, en un tiempo máximo de 10 segun-
por cuatro eslabones dispuestos en un orden dos, la presencia o no del pulso, para
determinado: comenzar inmediatamente la RCP y utilizar
el DEA en cuanto esté disponible. Es indis-
1. Reconocimiento inmediato de la PCR pensable insistir en que la comprobación del
y activación precoz del Servicio de pulso la deben realizar únicamente los profe-
Emergencias Médicas (SEM). sionales de la salud.
En todos los casos, la comprobación de la
2. Resucitación cardio-pulmonar (RCP) respiración se hará realizando la apertura de
precoz. la vía aérea mediante la maniobra «frente-
mentón». Tras esta maniobra se observará
3. Desfibrilación precoz, en caso de que si el pecho de la víctima se eleva o si se
esté indicada. comprueba una respiración adecuada. Esta
actuación no debe durar más de 10 se-
4. Soporte vital avanzado eficaz y cuida- gundos.
dos post-reanimación adecuados. Una vez identificada la PCR, se deben
proporcionar a la víctima compresiones torá-
Los tres primeros eslabones de esta cade- cicas eficaces (o consideradas de alta cali-
na constituyen el soporte vital básico (SVB). dad). La profundidad de tales compresiones
El reconocimiento, lo más rápido posible, debe de ser de unos 5 cm, a un ritmo com-
de la parada cardiaca es el paso fundamental prendido entre 100 y 120 compresiones por
para realizar el aviso al sistema que va a dar minuto. Es importante dejar que el pecho re-
respuesta a la emergencia: el SEM, y, por tan- cupere su posición inicial entre las compre-
to, facilitar el inicio precoz del tratamiento. siones. También es de vital importancia mini-
Se ha comprobado que las víctimas de mizar las interrupciones, es decir, disminuir
una parada cardiaca pueden tener un corto el tiempo que se está sin realizar compresio-
periodo de tiempo en el que se realizan las nes. Tales pausas no deben ser mayores de 10
llamadas respiraciones agónicas (gasping) o segundos, mientras dure la situación de PCR.
movimientos parecidos a las convulsiones. Si no se consigue ventilar bien a la víctima, a
En una víctima que no responde, estas bo- pesar de realizar una correcta apertura de la
queadas, ineficaces y consideradas como au- vía aérea, se sospechará su obstrucción y se
sencia de respiración adecuada o normal, comprobará la presencia de cuerpos extra-
deben significar para las personas no sanita- ños en la boca o en el resto de la vía aérea.
rias, un signo de PCR. Se insiste en que los Tras realizar las primeras 30 compresio-
operadores telefónicos del SEM que reciben nes, se darán 2 ventilaciones boca a boca (con
la llamada, deben estar perfectamente entre- o sin dispositivo de barrera) o boca a masca-
nados para interrogar a las personas que lla- rilla, manteniendo la vía aérea abierta. Las
man, con la finalidad de reconocer los signos ventilaciones deben durar 1 segundo cada
de ausencia de respuesta y la calidad de la una y la duración de las 2 seguidas no debe
respiración. ser mayor de 5 segundos. El volumen de la
Los profesionales de los equipos de salud respiración eficaz será en torno a los 600 cc
deben comprobar muy brevemente, que no o hasta que el pecho comience a elevarse. Es
hay respiración o que ésta no es adecuada, completamente perjudicial hiperventilar a la
incluyendo como inadecuada los jadeos y el víctima. Una vez que se ha colocado un dis-
gasping ya mencionados. Previamente, se positivo avanzado para la vía aérea (com-
123
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Algoritmo SVB
Ausencia de respuesta
Pedir ayuda
LLAMAR AL 112
(Pedir un DEA)
30 compresiones
2 respiraciones
30 compresiones
(2 minutos)
Usar el DEA cuando esté listo
124
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
año. En este sentido, la American Heart Aso- gurgitación de contenido gástrico y puede
ciation (AHA) recomienda su utilización, dificultar la ventilación.
usando de manera preferible los DEAs con Una vez que se ha colocado un dispositi-
atenuadores de energía específicos para ni- vo avanzado para la vía aérea, la frecuencia
ños, e incluso sin ellos si no se dispone de ta- de las ventilaciones será de 8 a 10 por minu-
les accesorios. El European Resuscitation to (aproximadamente una cada 6 u 8 segun-
Council (ERC) cuestiona su utilización. dos). En este caso ya no es necesario sincro-
Las dosis de energía más eficaces en ni- nizar las ventilaciones con las compresiones,
ños, para todas las edades, no está aún bien manteniendo estas últimas de forma conti-
precisada, aunque se recomiendan habitual- nua. El volumen de las ventilaciones debe
mente entre 2 y 4 J/kg. ser aproximadamente de 600 cc. Debe evi-
Tanto ILCOR como la AHA y el ERC están tarse la hiperventilación por ser perjudicial.
de acuerdo en mantener la estrategia de apli- La intubación endotraqueal es la forma
car un único choque, seguido del reinicio de más segura de aislar la vía aérea. También se
la RCP comenzando por las compresiones. El consideran como alternativas a tener en
reinicio de las compresiones no se debe re- cuenta, la mascarilla laríngea y el combitu-
trasar para comprobar el ritmo o el pulso be. No se deben parar las compresiones para
después de la descarga. realizar la intubación más de 10 segundos.
Para comprobar la correcta colocación del
SOPORTE VITAL AVANZADO (SVA) tubo endotraqueal, se utiliza la auscultación
y la medición del CO2 expirado, mediante la
Es el cuarto de los eslabones de la cadena monitorización contínua de la onda de cap-
de supervivencia que consiste en la realiza- nografía. Esta medición es un buen indicador
ción de diferentes actuaciones en un pacien- de la recuperación de la circulación espontá-
te, completamente protocolizadas, con la fi- nea.
nalidad de tratar una PCR de manera
adecuada para conseguir mejorar su supervi- Desfibrilación
vencia. Tales acciones se realizan sobre la
vía aérea, con el manejo adecuado del desfi- En la actualidad, no existe evidencia
brilador, mediante la administración de fár- científica suficiente que justifique retrasar la
macos y actuando de forma correcta en los desfibrilación en caso de PCR cuando se
ritmos considerados peri-parada. identifica que la causa es una FV. Así pues,
se recomienda en toda parada cardiaca ini-
Vía aérea y ventilación ciar la RCP e intentar identificar el ritmo de
que se trate, para administrar un choque
Es importante destacar que el manejo eléctrico siempre que esté indicado.
avanzado de la vía aérea no debe retrasar la Esta recomendación es válida tanto para
RCP ni tampoco la desfibrilación en el caso las PCR extra-hospitalarias como para las
de una PCR por fibrilación ventricular (FV). hospitalarias. De todas formas, en caso de PCR
En situaciones de PCR, siempre se debe de tiempo indeterminado se podría adminis-
utilizar el O2 con una FiO2 de 1. Cuando se trar entre minuto y medio a 3 minutos de
recupere la circulación espontánea, la FiO2 RCP previos a la desfibrilación, fundamental-
dependerá de los valores de la pulsioxi- mente en aquellos casos en que los servicios
metría. de emergencias lo tengan protocolizado de
No se recomienda la realización rutinaria este modo y sea difícil realizar estos cam-
de la maniobra de presión cricoidea, salvo bios.
en momentos puntuales para ayudar a visua- Es importante tener siempre presente que
lizar la vía aérea en la intubación. Se ha de- se deben minimizar los «tiempos de manos
mostrado que esta maniobra no impide la re- fuera del pecho», es decir, sin realizar com-
125
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
presiones. Las pausas no deben ser mayores si son más eficaces que la mono y/o bifá-
de 5 segundos para realizar las descargas, sicas.
manteniendo las compresiones incluso Hay tres tipos de energía bifásica: bifásica
mientras se realiza la carga del desfibrilador. exponencial truncada, de onda rectilínea y bi-
Tanto para realizar la desfibrilación como fásica de onda pulsada. No se ha determinado
la cardioversión, los parches adhesivos son si un tipo de energía es mejor que otro. En ge-
tan seguros y eficaces como las palas. La neral se recomienda utilizar el nivel de ener-
ventaja de los parches es que permiten gía que recomiende el fabricante, que oscila
la monitorización del paciente y las descar- entre 120 y 200 J de energía bifásica. En caso
gas sin realizar ningún cambio. Hay un cier- de no conocer el nivel recomendado para la
to margen de seguridad para el reanimador desfibrilación, se deben usar los niveles de
cuando se utilizan los parches pues no es ne- energía máximos. Para los desfibriladores mo-
cesario colocarse encima del paciente y se nofásicos se recomienda utilizar siempre
puede desfibrilar a distancia. 360 J. La energía que se debe utilizar para los
La colocación de los electrodos debe rea- choques repetidos será siempre igual o supe-
lizarse a nivel de la zona anterior, superior y rior a la utilizada en la anterior descarga.
paraesternal derecha uno de ellos; y el otro Cuando el paciente es portador de un
se colocara en la zona submamaria izquier- marcapasos o de un desfibrilador implanta-
da, algo lateral. Las posiciones no varian tan- ble, no se debe retrasar la desfibrilación en
to si se utilizan los parches autoadhesivos caso de ser necesaria. Se recomienda que se
como las palas manuales del desfibrilador. coloquen los electrodos separados, aproxi-
Se pueden colocar también los electrodos madamente, unos 8 cm de la zona donde se
en posición anterior y lateral. Así mismo, se encuentra implantado el dispositivo.
acepta como correcta la anterior y posterior Se deben tomar todas las precauciones
y la denominada apex-posterior. Es aceptable posibles para evitar las chispas durante las
también la posición lateral-lateral, colocados desfibrilaciones. Es necesario ser cauteloso
los electrodos en ambas lineas axilares me- con los intentos de desfibrilación en aquellos
dias. En caso de pacientes son mucho vello, ambientes que se supone que están enrique-
se debe rasurar de la forma más rápida y efi- cidos con oxígeno. En tales casos, son más
caz posible. Es importante tener en cuenta seguras las descargas con electrodos adhe-
que en aquellas víctimas con mamas de gran sivos.
tamaño, se debe evitar colocar los parches o
las palas encima del tejido mamario, siendo Fármacos
en estos casos recomendable colocarlos o
bien laterales a las mismas o por debajo de En el tratamiento de la PCR, los fármacos
ellas. se han simplificado una vez más. Los vaso-
Actualmente, los nuevos desfibriladores presores, como adrenalina o vasopresina,
utilizan energía bifásica, pues se ha demos- son los primeros fármacos que se deben ad-
trado que este tipo de energía es más eficaz ministrar en una PCR por FV. La adrenalina
para revertir la FV en el primer choque. Aún se debe administrar después de la segunda
así, se siguen utilizando los desfibriladores descarga. La dosis de adrenalina será en bo-
con energía monofásica, cuya descarga tam- los de 1 mg cada 3 ó 5 minutos, es decir, se
bién es suficientemente eficaz para terminar administrará una dosis en ciclos alternos. La
con la FV. La ventaja que se reconoce a la dosis de vasopresina, escasamente utiliza-
energía bifásica es que con menos cantidad da, es de 40 U, en una única dosis y puede
de energía es más o igualmente eficaz que la reemplazar a una de las dosis de adrenalina.
monofásica y, por ende, menos nociva para La amiodarona se recomienda en caso de
el miocardio. Se están estudiando las ener- FV persistente, tras la primeras medidas del
gías trifásica y cuadrifásica para comprobar tratamiento. Se administra después de la ter-
126
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
cera descarga. La dosis es de 300 mg en nolíticos, salvo en situaciones en las que es-
bolo, pudiéndose repetir una segunda dosis tén específicamente indicados. Tampoco se
de 150 mg. recomienda la utilización rutinaria del mar-
capasos externo en el caso de PCR en asis-
La lidocaina se recomienda únicamente tolia.
en el caso de que no se disponga de amioda- Las vías de administración son la intrave-
rona. nosa y, como segunda elección, la intraósea.
Actualmente, hay dispositivos para la coloca-
El sulfato de magnesio está indicado para ción de las vías intraóseas que son muy fáci-
el tratamiento de las «torsades de pointes». les de utilizar. No se recomienda la adminis-
tración de fármacos por vía intratraqueal,
La atropina no se recomienda en el proto- pues se ha visto que su absorción no es efi-
colo de tratamiento de la PCR en caso de rit- caz ni cuando se utiliza el doble de dosis.
mo no desfibrilable, es decir, cuando se trata
de un ritmo de asistolia o de actividad eléc- CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSIBLES
trica sin pulso (AESP). En este caso, solamen-
te se indica la administración de vasopreso- Dentro del algoritmo de actuación de la
res (adrenalina), con las mismas dosis antes PCR, se insiste en que es primordial buscar y,
referidas de 1 mg cada 3 a 5 minutos. en su caso tratar, las causas potencialmente
reversibles, las «H» y las «T», como punto
No se recomienda utilizar de forma ruti- fundamental para conseguir un éxito en el
naria ni el bicarbonato de sodio ni los fibri- tratamiento. Entre las técnicas que pueden
Algoritmo SVA
Parada cardiaca
Algoritmo de SVB: ayuda,
RCP, oxígeno,
conectar monitor/desfibrilador
Identificar el ritmo
Desfibrilador No desfibrilable
(FV/TV sin pulso) (Asistolia/AESP)
Shock RCP
(120-200 J bifásicos o (2 minutos)
360 J monofásicos)
RCP
(2 minutos)
127
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
128
CAPÍTULO
6 Estado de shock
y síndrome
de disfunción
multiorgánica
LUIS SALAS CAMPOS
ESTADO DE SHOCK
TABLA 6.1. Tipos de shock y situaciones desencadenantes
El shock se define como un estado de flujo
Hipovolémico Hemorragia
sanguíneo inadecuado en todos los tejidos Pérdida masiva de agua y electrólitos
del organismo, ya sea por imposibilidad del por vía urinaria o digestiva
sistema circulatorio para suministrar nutrien- Grandes quemaduras
tes celulares (oxígeno y glucosa) o por inca- Existencia de tercer espacio
pacidad celular para asimilarlos de acuerdo Cardiogénico Infarto de miocardio
con sus necesidades metabólicas. Puede de- Rotura cardíaca
berse a disminución del volumen intravascu- Trastornos valvulares
lar, a incapacidad de bombeo del corazón o Miocardiopatías
a deficiente distribución del flujo sanguíneo. Arritmias
Aunque se ha clasificado de diferentes for- Distributivo Sepsis
mas, la más utilizada diferencia los tipos que Reacciones anafilácticas
se describen a continuación y se reflejan en Tóxicos
Neurogénico
la tabla 6.1.
Insuficiencia suprarrenal
Shock hipovolémico. Es debido a una de-
pleción del volumen sanguíneo circulante, ya Obstructivo Neumotórax a tensión
Taponamiento cardíaco
sea como consecuencia de una hemorragia
Embolia pulmonar masiva
(interna o externa) o de la pérdida de los lí- Pericarditis constrictiva
quidos corporales que conduce a un estado Hipertensión pulmonar primaria
de deshidratación. En ambos casos, al dismi- Coartación de aorta
nuir el retorno venoso desciende el gasto car-
129
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
130
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
Estimulación de barorreceptores
Aumento del gasto cardíaco Aumento de la presión arterial Aumento del retorno venoso
FIGURA 6.1 Mecanismos compensatorios para la restauración del volumen sanguíneo en estado de shock
131
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
132
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
secuencia del fracaso de los mecanismos cuencia de la liberación de ácido láctico des-
destinados a aumentar las resistencias vascu- de el hígado, riñón, tejido muscular, etc. La
lares periféricas. acidosis empeora a medida que evoluciona
el shock.
Hipotensión arterial
Otras manifestaciones
La mayor parte de los pacientes presentan
valores de presión arterial sistémica inferiores La mayor parte de pacientes en situación
a 90 mmHg. La hipotensión rara vez suele de shock suele presentar taquicardia (espe-
presentarse en la fase compensatoria, si bien cialmente en caso de shock hipovolémico).
en esta fase siempre suele existir un descenso El shock neurogénico se manifiesta con bra-
aproximado de entre 30 y 40 mmHg respecto dicardia. La presencia de bradicardia en otros
a los valores basales. Conforme progresa la tipos de shock indica colapso vascular grave
enfermedad, disminuye la presión arterial por progresión del shock. También pueden
hasta que se establece un estado de hipoten- aparecer diferentes tipos de arritmia en rela-
sión irreversible refractario a la administra- ción con la evolución natural del proceso o
ción de fármacos vasoactivos. con hipoxia miocárdica grave.
La taquipnea es frecuente en las fases ini-
ciales del shock para compensar la acidosis
Oliguria metabólica. Suele ser responsable de la alca-
losis respiratoria inicial.
La diuresis es inferior a 25 ml/h) como Además de los signos de mala perfusión pe-
consecuencia de una disminución del flujo riférica ya señalados, pueden aparecer otras
sanguíneo renal por derivación de la sangre manifestaciones cutáneas también relaciona-
hacia los órganos vitales. das con el shock como ausencia de sudor en
las axilas, sequedad de mucosas, falta de tur-
gencia en la piel, cianosis y, ocasionalmente,
Deterioro de la conciencia púrpura y livideces que reflejan una situación
muy evolucionada.
Normalmente aparece alteración de la La temperatura corporal puede propor-
conciencia como consecuencia de la situa- cionar información sobre el mecanismo de-
ción metabólica del individuo. Puede mani- sencadenante del shock. La hipertermia
festarse en forma de agitación, confusión, (temperatura superior a 38,5º C) suele rela-
delirio, obnubilación, estupor o coma. El de- cionarse con shock distributivo de tipo sép-
terioro súbito del nivel de conciencia refleja tico. La hipotermia (temperatura inferior a
una caída importante de la presión arterial, 35º C) puede aparecer en caso de hipovole-
habida cuenta que se mantiene el flujo cere- mia grave y representa un signo de mal pro-
bral mientras la presión arterial es superior nóstico.
a 50 mmHg.
Aunque inicialmente en el paciente pue- Una vez diagnosticado el shock, hay que
de aparecer alcalosis respiratoria, a medida instaurar lo más rápidamente posible un tra-
que evoluciona el proceso se establece un tamiento de reanimación tendente a propor-
cuadro de acidosis metabólica como conse- cionar soporte respiratorio y circulatorio.
133
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Soporte respiratorio
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
En ocasiones, la evolución del shock de- VALORACIÓN DEL SHOCK
prime el grado de conciencia del individuo y
puede ser necesario establecer acciones ten- • Hay que tener en cuenta que no suele
dentes a garantizar la permeabilidad de la vía aparecer taquicardia en pacientes que
aérea. En casos de deterioro grave de la con- toman betabloqueantes o en pacientes
ciencia debe permeabilizarse la vía aérea portadores de marcapasos.
mediante la colocación un tubo de Guedel • Es aconsejable tomar la temperatura rectal,
mientras se valora la necesidad de intuba- ya que la axilar, la oral o la timpánica no
ción. La intubación orotraqueal está indicada son fiables como expresión de la tempera-
cuando se observa fatiga respiratoria o venti- tura corporal central, debido a la deficiente
lación inadecuada. Tras permeabilizar la vía perfusión periférica de estos pacientes.
aérea es necesario administrar oxígeno a al- • La palpación del pulso puede propor-
tos flujos con objeto de lograr buenos valores cionar información aproximada sobre el
de oxígeno circulante como paso previo para valor de la presión arterial sistólica. La
conseguir una adecuada oxigenación tisular. palpación de pulso radial suele indicar
un valor superior a 80 mmHg. Cuando
no se palpa pulso radial pero es posible
Soporte circulatorio la percepción del pulso femoral su valor
oscilará entre 70 y 80 mmHg. Cuando
Inmediatamente después de tener asegura- sólo es posible la palpación del pulso
da la vía aérea, la oxigenación y la ventila- carotídeo, el valor de la presión arterial
ción, es imprescindible reestablecer la circu- es de 60 mmHg como mínimo.
lación hasta los órganos vitales actuando • El test de relleno capilar no es válido
directamente sobre los otros dos elementos cuando el sujeto está expuesto a tempe-
de los que depende la oxigenación tisular: el raturas bajas.
gasto cardíaco y la capacidad de transporte.
El restablecimiento de la circulación pueden
llevarse a cabo mediante la administración
de fluidos o de fármacos vasoactivos. En caso monitorización también permite conocer la
de shock hipovolémico, distributivo u obs- respuesta del individuo al tratamiento emple-
tructivo se administran fluidos endovenosos. ado. El control evolutivo del shock exige la
En el shock cardiogénico, los líquidos son monitorización de los siguientes parámetros:
ineficaces y, principalmente, se utilizan me- constantes vitales (presión arterial, frecuencia
dicamentos que actúan directamente sobre el cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatu-
corazón (vasoactivos, inotrópicos, diuréticos, ra), diuresis, pulsioximetría, gasometría arte-
etc.). Si la causa del shock cardiogénico es rial y presión venosa central. En determina-
una arritmia, el tratamiento se realizará me- das circunstancias puede estar indicada la
diante antiarrítmicos, cardioversión o marca- colocación de un catéter de arteria pulmonar
pasos externo según el tipo de arritmia. con el fin de obtener información exhaustiva
del estado hemodinámico del paciente.
Monitorización
Soporte nutricional
Es necesario monitorizar la evolución del
shock, ya que es un proceso dinámico que Una persona en shock necesita más de
puede requerir intervención inmediata. La 3.000 cal/día para atender sus requerimien-
134
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
Valoración de enfermería
FIGURA 6.2. Test de relleno capilar
La detección del shock en sus fases finales
es una tarea sencilla porque las manifestacio-
nes clínicas son muy evidentes (hipotensión
arterial, oliguria, deterioro del grado de con- Temperatura corporal
ciencia). Lo fundamental es reconocer el pro-
ceso en sus fases iniciales mediante la valora- La temperatura elevada puede orientar ha-
ción de los pacientes de riesgo para detener cia un origen séptico del shock. La hipoter-
su evolución y evitar daños irreversibles. El con- mia puede aparecer en fases muy evolucio-
trol de los signos vitales, estado de piel y mu- nadas del shock.
cosas, estado neurológico y diuresis constitu-
ye el fundamento de su detección y control.
Piel y mucosas
135
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 6.3. Manifestaciones del shock hipovolémico Tratamiento de los distintos tipos de
en función de la pérdida de volemia shock
Leve Moderada Grave
(Pérdida < 20%) (Pérdida = 20-40%) (Pérdida > 40%) Shock hipovolémico
Extremidades frías Extremidades frías Extremidades
El shock hipovolémico se presenta cuando
Aumento del Aumento del frías
existe una pérdida de entre el 15 y el 25% del
tiempo de tiempo de Aumento del
volumen intravascular (aproximadamente, de
relleno capilar relleno capilar tiempo de
relleno capilar 750 a 1.300 ml en un varón de 70 kg). En la
Venas colapsadas Venas colapsadas
tabla 6.3 se señalan las manifestaciones clíni-
Ansiedad Ansiedad Venas
colapsadas cas del shock hipovolémico en función de la
Diaforesis cuantía de la pérdida. Este tipo puede deberse
Ansiedad
Taquicardia a pérdidas externas de líquido (traumatismo,
Diaforesis
Taquipnea cirugía, vómito, diarrea, poliuria por diabetes
Taquicardia insípida, etc.) o internas por desplazamiento
Oliguria
extrema
Cambio postural de líquido (deshidratación, edema, ascitis). En
Taquipnea ambos casos, al disminuir el retorno venoso al
de la presióna
Oliguria corazón se reduce el volumen de eyección y
Cambio postural se deteriora el gasto cardíaco. Cuando éste
de la presióna disminuye, cae la presión arterial y los tejidos
Deterioro no quedan suficientemente irrigados.
hemodinámico El tratamiento se fundamenta en restituir el
Hipotensión volumen intravascular, redistribuir el volumen
arterial de líquidos y corregir la causa. El origen hemo-
Deterioro de la rrágico del shock hipovolémico puede obligar
conciencia a una intervención quirúrgica urgente. Habi-
tualmente, la reposición de volumen se reali-
a
La caída de la presión arterial en un 20% al pasar de situación postural indica
za mediante la administración de soluciones
que la capacidad de adaptación vascular está agotada.
que permanecen en el espacio intravascular
(solución de Ringer o de cloruro sódico al 0,9%
en gran cantidad); los hemoderivados pueden
Neurología ser necesarios si el shock es de tipo hemorrági-
co. Si el proceso no mejora con la administra-
Además de las alteraciones de la concien- ción de volumen, se establece soporte con los
cia propias del estado de shock, es necesario mismos fármacos que en el shock cardiogéni-
valorar la presencia de midriasis o miosis co- co, ya que el hipovolémico evoluciona hacia
mo indicadores de una posible intoxicación cardiogénico. Cuando la deshidratación es la
y la presencia de focalidad neurológica en causa del shock se administran fármacos que
caso de traumatismo craneoencefálico, acci- la revierten, como insulina, en caso de deshi-
dente cerebrovascular o infección del sistema dratación secundaria a hiperglucemia, desmo-
nervioso, entre otras posibles circunstancias presina, en caso de diabetes insípida, antidia-
concomitantes con el shock. rreicos o antiheméticos.
Puede cuantificarse el grado de concien-
cia mediante la escala de Glasgow, especial-
mente en caso de coma de origen traumáti- Shock cardiogénico
co; no obstante, su valor puede resultar poco
fiable en casos de alteración de la conciencia El shock cardiogénico se presenta cuando,
por enfermedades médicas. por alguna razón, se altera la capacidad de
136
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
contracción del corazón, el bombeo de san- disminuye el retorno venoso y el gasto cardí-
gre se ve afectado y el suministro de oxígeno aco por lo que, finalmente, disminuye la pre-
y nutrientes a los tejidos es inapropiado. Pue- sión arterial y la irrigación tisular.
de ser de origen coronario (infarto agudo de El shock séptico, generalmente, es de ori-
miocardio) o no coronario (miocardiopatías, gen infeccioso, por la acción de bacterias
valvulopatías, taponamiento cardíaco, arrit- gramnegativas, grampositivas e, incluso, vi-
mias). Lo más habitual es que aparezca poco rus. En su evolución se distinguen dos fases
después de un infarto extenso como conse- perfectamente diferenciadas. La primera, de-
cuencia de la destrucción de gran cantidad nominada hiperdinámica o caliente, se ca-
de tejido del ventrículo izquierdo. La incapa- racteriza por la presencia de vasodilatación y
cidad del corazón para bombear sangre pro- aumento del gasto cardíaco, que provocan
voca disminución del gasto cardíaco y ede- que la piel tome una coloración rojiza y esté
ma pulmonar. caliente. En esta fase aparece taquipnea, se
El tratamiento se fundamenta en limitar el mantiene la diuresis y puede aparecer confu-
daño del miocardio, mejorar la función car- sión o agitación. La segunda fase, hipodiná-
díaca mediante la administración de fárma- mica o fría, cursa con descenso del gasto y
cos simpaticomiméticos (aumentan el gasto vasoconstricción; aparece hipotensión arte-
cardíaco, la contractibilidad y la frecuencia car- rial y la piel se vuelve fría y pálida. La tempe-
díaca) y vasodilatadores (disminuyen la pre- ratura corporal puede ser normal, persiste la
carga y la poscarga, y la demanda de oxíge- taquipnea, suele aparecer taquicardia, cae la
no) y tratar la causa del shock. Siempre es diuresis y puede aparecer fracaso multiorgá-
necesario administrar oxígeno suplementa- nico. El tratamiento pasa por identificar el
rio. Cuando el gasto no mejora con estas me- agente causal mediante cultivos y eliminar
didas puede utilizarse el balón de contrapul- las vías de contaminación potencial (catéte-
sación intraaórtico y, en algunos casos, res vasculares y urinario). También deben dre-
corazones artificiales. narse abscesos y desbridarse zonas necróti-
cas. Normalmente, se administra volumen y
antibióticos de amplio espectro hasta que se
Shock distributivo obtienen resultados de los cultivos. Debe es-
tablecerse soporte nutricional, preferentemen-
El shock distributivo o vasógeno se carac- te por vía enteral.
teriza por la presencia de hipovolemia relati- El shock neurógeno suele ser secundario a
va, que origina una disminución del retorno una lesión medular aguda alta o traumatismo
venoso y una caída del gasto cardíaco. Puede craneoencefálico que interrumpen las fibras
ser debido a la pérdida del tono simpático o simpáticas eferentes, lo que da lugar a que se
a la liberación de mediadores químicos de pierda el tono simpático y aparezca vasodila-
las células. Comprende varios tipos de shock: tación. También puede ser debido a la anes-
séptico (inmunosupresión, edades extremas tesia epidural, a la acción depresora de algu-
de la vida, desnutrición, enfermedades cróni- nos medicamentos o la falta de glucosa. Los
cas, procedimientos cruentos, etc.), neuróge- impulsos simpáticos se generan en el hipotá-
no (lesión medular, anestesia epidural) y ana- lamo y descienden por la médula espinal.
filáctico (alergia a la penicilina, reacción Algunas lesiones medulares altas pueden in-
transfusional, alergia a picadura de abeja). terrumpir selectivamente los estímulos sim-
Cada uno de ellos se comporta de forma dife- páticos, pero no los parasimpáticos, que se
rente y deben estudiarse por separado; no propagan a través del vago. La pérdida del
obstante, en todos los casos se produce dila- tono simpático hace que el shock neurógeno
tación arterial y venosa que favorece la acu- curse con vasodilatación y bradicardia. Habi-
mulación de sangre periférica. Esta situación tualmente, la piel se halla tibia y seca. El tra-
137
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
138
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
139
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
140
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
141
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Volumen intravascular
Macrocirculación
Estabilización
hemodinámica
142
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
143
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 6. 8. Composición hidroelectrolítica de los fluidos más frecuentemente utilizados en el tratamiento del shock
logía de este prión debe hacernos pensar que del plasma y un efecto oncótico. Se comer-
el riesgo todavía no es nulo. Existen diferentes cializan en concentraciones del 6 y del 10%
tipos de gelatinas: las poligénicas con puen- y existen almidones de alto, medio y bajo
tes de urea como el Hemocé ®, con alto con- peso molecular. Sus efectos secundarios más
tenido en potasio y calcio, y las gelatinas modi- característicos son las alteraciones de la coa-
ficadas como la Gelafundina® y el Gelofusin®, gulación y la posibilidad de provocar trastor-
con mayor capacidad de retención intravas- nos hemorrágicos. Los almidones más frecuen-
cular y bajo contenido de calcio y potasio. temente utilizados en el medio hospitalario son:
Los almidones son fluidos derivados de la Expafusin®, Voluven®, HAES-steril®, ELOHES®
amilopectina del almidón del maíz. Esta mo- y HES GRIFOLS®.
lécula es rápidamente hidrolizada por la ami- En la tabla 6.8 queda reflejada la composi-
lasa pancreática produciendo una expansión ción hidroelectrolítica de los fluidos más fre-
144
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
cuentemente utilizados en el tratamiento del ninguno de ellos (O). Para prevenir una reac-
shock. ción transfusional debe transfundirse sangre
La sangre y sus hemoderivados también con el mismo tipo de eritrocitos. Antes se
son coloides que se utilizan en el tratamiento pensaba que en situación de urgencia era se-
del shock hipovolémico de tipo hemorrágico. guro transfundir sangre O; esta práctica ac-
No obstante, ante el riesgo de transmitir en- tualmente resulta controvertida, aunque si-
fermedades infecciosas a partir de su transfu- gue realizándose. El antígeno Rh (también
sión, sólo se utilizan cuando no se dispone llamado D) está presente en el 85% de los
de otras alternativas o cuando la pérdida de eritrocitos de la población (Rh +); los que no
sangre es rápida y copiosa. lo poseen son Rh -. Los pacientes deben reci-
Una unidad de sangre entera contiene 450 bir eritrocitos con un tipo Rh compatible.
cm3 de sangre y 50 cm3 de anticoagulante.
Cada unidad puede procesarse y separarse en
sus componentes primarios: plasma, eritroci- SÍNDROME DE DISFUNCIÓN
tos y plaquetas; los leucocitos rara vez se MULTIORGÁNICA
usan. A su vez, el plasma puede también pro-
cesarse y separarse sus derivados: albúmina, El síndrome de disfunción multiorgánica
gammaglobulinas, factor VIII y factor IX . En se define como la alteración de la función or-
la tabla 6.9 se enumeran los distintos compo- gánica en el curso de una enfermedad aguda
nentes de la sangre y las indicaciones de su en la que no puede mantenerse la hemostasia
administración. sin aplicar intervenciones terapéuticas. Es el
A través de la sangre se pueden transmitir resultado de una reacción inflamatoria ante
algunas enfermedades infecciosas. Por esta una agresión orgánica (infección, pancreati-
razón, en toda la sangre donada se analiza la tis, quemaduras, complicaciones quirúrgicas,
presencia del virus de inmunodeficiencia hu- traumatismos, etc.) y representa la causa más
mana tipos 1 y 2, virus de la hepatitis B y C y importante de mortalidad en las unidades de
del virus linfototrófico de células T humanas cuidados intensivos.
tipo 1. La sangre con resultados positivos Frente a la agresión, el organismo pone en
para el citomegalovirus (CMV) puede trasfun- marcha una reacción inflamatoria mediada
dirse, excepto en receptores negativos para por una serie de factores humorales y celula-
este virus y en pacientes inmunocomprometi- res tendentes a limitar y solucionar el proceso.
dos. En determinadas circunstancias, inflama-
La transfusión de sangre y hemoderivados ción se extiende a todo el organismo y pro-
puede provocar diferentes complicaciones voca una situación denominada síndrome de
(tabla 6.10). Una de las más graves es la reac- respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) (tabla
ción hemolítica aguda ocasionada por in- 6.12).
compatibilidad entre la sangre del donante y El SRIS es un proceso incontrolado carac-
la del receptor cuando no pertenecen al mis- terizado por un estado de hipermetabolismo
mo grupo sanguíneo. Para evitar esta compli- con aumento del consumo de oxígeno y dis-
cación es necesario transfundir sangre com- minución de las resistencias vasculares peri-
patible. La actitud a seguir ante cualquier féricas que provoca hipotensión arterial. La
complicación se detalla en la tabla 6.11. enfermedad puede evolucionar hacia shock
En la membrana del eritrocito existen más distributivo, fallo orgánico y muerte.
de 200 antígenos de superficie, aunque los La disfunción orgánica suele afectar en pri-
más importantes son los que corresponden al mer lugar al pulmón. Aparece un cuadro de
sistema ABO y al factor Rh. El sistema ABO distrés respiratorio agudo al que sigue el fallo
identifica azúcares presentes en la membrana en cadena de otros órganos que conduce a un
del eritrocito: A, B, tanto A como B (AB), o cuadro denominado síndrome de disfunción
145
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Reacción febril no hemolítica Causada por anticuerpos a los leucocitos del donante. Es el tipo de reacción más común
(95% casos). Es más frecuente en personas politransfundidas, o en mujeres Rh– con hijos
(con exposiciones subsiguientes a fetos Rh+ que elevan los niveles de anticuerpos de la
madre). Aparece en el 1% de las transfusiones de eritrocitos, en el 20% de las
plaquetarias y en el 10% de los politransfundidos.
Clínica: escalofríos (intensos o ausentes) seguidos de fiebre (elevación de más de 1º C).
La fiebre suele aparecer unas dos horas después del inicio de la transfusión. No pone en
peligro la vida del receptor. Estas reacciones se evitan filtrando los leucocitos durante
el procesamiento o durante la transfusión.
Reacción hemolítica aguda Pone en peligro la vida del paciente. Aparece hemólisis por incompatibilidad entre la sangre del
donante con la del receptor. La hemólisis más rápida sucede cuando hay incompatibilidad
ABO (bastan 10 cm3 de sangre); la incompatibilidad Rh suele ser menos grave.
Clínica: fiebre, escalofríos, dorsalgia baja, náuseas, opresión torácica, disnea y ansiedad,
hemoglobinuria, hipotensión, broncoespasmo, shock, insuficiencia renal aguda y
coagulación intravascular diseminada. La transfusión debe interrumpirse de inmediato.
Reacción alérgica Se cree que es debida a una reacción de sensibilidad a la proteína plasmática del
hemoderivado.
Clínica: urticaria (ronchas) o comezón generalizado durante la transfusión y eritema. Suele
resolverse con antihistamínicos. Si los síntomas revierten con estos fármacos puede
continuarse la transfusión. En casos graves puede aparecer broncoespasmo, edema
laríngeo y shock (adrenalina y corticosteroides). La administración de antihistamínicos
previene reacciones futuras. Puede evitarse lavando los hemoderivados. Los filtros
leucocitarios no son útiles.
Sobrecarga circulatoria Cuando la sangre se administra demasiado deprisa, especialmente en personas con
insuficiencia cardíaca congestiva.
Clínica: disnea, ortopnea, taquicardia y ansiedad repentina. Puede desencadenar edema
pulmonar.
Contaminación bacteriana Su incidencia es baja. Muchas bacterias no sobreviven a las bajas temperaturas de
conservación, por tanto el mayor riesgo se da con las plaquetas.
Clínica: fiebre, escalofríos e hipotensión. Pueden aparecer horas después de la transfusión.
Puede provocar shock, la tasa de mortalidad es alta. Debe suspenderse la transfusión y
mantener la vía con una solución salina normal.
Lesión pulmonar aguda Es una reacción idiosincrásica potencialmente mortal, producida por anticuerpos del donante
que estimulan los leucocitos del receptor formando agregados que ocluyen la microcirculación
pulmonar. Puede aparecer en las 4 horas siguientes del inicio de la transfusión.
Clínica: fiebre, escalofríos, insuficiencia respiratoria, aumento de la presión venosa central
e insuficiencia cardíaca izquierda.
Sobrecarga de hierro Cada unidad de eritrocitos contiene 250 mg de hierro. Su exceso (especialmente en
personas que precisan transfusiones repetidas) puede lesionar el hígado, corazón,
testículos y páncreas. Los quelantes del hierro (deferoxamina) previenen estas lesiones.
Enfermedades transmitidas por Hepatitis, SIDA, citomegalovirus (CMV) y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. El CMV es
la sangre peligroso cuando se transmite a neonatos prematuros que tienen una madre con
anticuerpos negativos al CMV o a receptores inmunodeprimidos que son negativos a este
virus. La de Creutzfeldt-Jakob es una enfermedad rara que daña de forma irreversible el
cerebro. No existe evidencia de que se transmita mediante transfusión, pero no debe
aceptarse sangre de donantes con antecedentes positivos para esta enfermedad.
Enfermedad injerto contra En personas inmunodeprimidas, los linfocitos transfundidos atacan los linfocitos o tejidos
huésped del receptor (enfermedad de Hodgkin, trasplante de médula ósea). Provoca fiebre,
erupciones cutáneas, náuseas, vómitos y diarrea. La radiación inactiva los linfocitos
y los filtros reducen el riesgo.
146
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
TABLA 6.11. Tratamiento de las reacciones TABLA 6.12. Situaciones que pueden desencadenar
transfusionales síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Ante cualquier sospecha de reacción • Infección
transfusional detener transfusión y avisar • Pancreatitis
médico • Politraumatismos
• Mantener línea venosa con una solución • Infecciones pulmonares y cardíacas
salina a velocidad lenta • Shock hemorrágico
• Valorar las constantes vitales, la función • Transfusión masiva
respiratoria y el nivel de conciencia • Estados de inmunosupresión
• Notificar la reacción al banco de sangre • Lesión orgánica mediada inmunológicamente
• Enviar la bolsa al banco de sangre • Isquemia
• Si hay reacción hemolítica o infección • Aspiración del contenido gástrico
bacteriana: obtener muestras de sangre y • Administración de factor de necrosis tumoral
orina del paciente o de citocinas
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
ADMINISTRACIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS
Antes de la transfusión de sangre. Las plaquetas y el plasma fresco deben
• Confirmar que se ha prescrito transfusión. administrarse inmediatamente después de ser dis-
• Asegurarse de que se ha realizado la tipificación de pensados por el banco de sangre.
grupo y pruebas cruzadas. (El plasma fresco requiere • Infundir la sangre lentamente durante los 15 prime-
compatibilidad ABO pero no Rh. Las plaquetas no ros minutos. El plasma y las plaquetas se deben in-
suelen requerir compatibilidad cruzada ABO.) fundir tan rápido como el paciente pueda tolerar
• Explicar el procedimiento al paciente e instruirlo so- para evitar la aglutinación de las plaquetas.
bre los signos y síntomas de la reacción transfusional. • Si en los 15 primeros minutos no aparecen reaccio-
• Tomar los signos vitales antes de iniciar la transfusión. nes, incrementar la velocidad de goteo (excepto si
• Lavarse las manos y utilizar guantes de acuerdo con existe riesgo de sobrecarga circulatoria).
las precauciones estándar. • Observar atentamente al paciente durante toda la
• Utilizar una aguja calibre 20 o superior colocada en transfusión.
una vena de gran flujo. • El tiempo máximo de administración no debe exceder
• Utilizar equipos con filtros sanguíneos. las cuatro horas (riesgo de proliferación bacteriana).
• Valorar reacciones adversas: reacciones alérgicas,
Durante la transfusión
sobrecarga circulatoria, sepsis, reacciones febriles y
• Revisar que la sangre corresponde al enfermo, verifi-
reacción hemolítica aguda.
cando nombre, número de seguridad (si lo hubiere),
• Cambiar el equipo de infusión después de transfun-
grupo ABO y Rh.
dir dos unidades.
• Revisar la sangre en busca de burbujas de aire o de
• No añadir medicamentos a la sangre o hemoderivados.
coloración anómala o turbidez (la presencia de bur-
bujas puede sugerir crecimiento bacteriano, en tanto Después de la transfusión
que el cambio de coloración o la turbidez pueden • Controlar las constantes vitales.
significar hemólisis). • Desechar el material de forma adecuada.
• Asegurarse de que la sangre se administra en los 30 • Registrar el procedimiento, así como la tolerancia.
min siguientes después de que la dispense el banco • Vigilar la eficacia del tratamiento.
147
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 6.13. Definiciones del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave, shock séptico
y síndrome de disfunción multiorgánica según la Society of Critical Care 1992
Síndrome de respuesta Respuesta sistémica del organismo frente a una agresión grave. Deben presentarse
inflamatoria sistémica dos o más de los siguientes signos:
Temperatura > 38º C o < 36º C
Frecuencia cardíaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PCO2 < 32 mmHg
Leucocitos > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o >10% de formas inmaduras
Sepsis Respuesta sistémica del organismo frente a una infección. Deben presentarse dos o más de
los siguientes signos en presencia de infección:
Temperatura > 38º C o < 36º C
Frecuencia cardíaca > 90 lpm
Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PCO2 < 32 mmHg
Leucocitos > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o >10% de formas inmaduras
Sepsis grave Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión
puede incluir acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental
Shock séptico Sepsis con hipotensión a pesar de la adecuada reposición de volumen y signos de
hipoperfusión tisular que puede incluir acidosis láctica, oliguria o alteración del estado
mental
Pacientes que reciben tratamiento con inotropos o agentes vasopresores; estos pacientes
pueden no presentar hipotensión
Síndrome de disfunción Presencia de función orgánica alterada en paciente enfermo de forma aguda, de tal forma
multiorgánica que la homeostasis no puede mantenerse sin intervención
miento, sea cual sea la etiología de aquélla curso de otros procesos (quemaduras gra-
(figura 6.6). La sepsis se define como una ves, politraumatismos, pancreatitis, etc.).
respuesta inflamatoria sistémica del orga- Para aclarar cada una de estas situaciones
nismo frente a una infección. Dicha res- (septicemia, sepsis, shock séptico, SRIS y
puesta es capaz de producir lesiones en el SDMO) la Society of Critical Care Medicine
organismo y no siempre es específica de las definió estos conceptos en 1992 (tabla
infecciones, ya que puede aparecer en el 6.13).
Inflamación Disfunción
Infección Coagulación orgánica
Fibrinólisis aguda
148
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
149
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
150
ESTADO DE SHOCK Y SÍNDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
FIGURA 6.7. Efectos del un shock séptico sobre el sistema de coagulación de la sangre
151
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
7. Smeltzer SC, Bare BG. Choque e insuficien- 9. Torrabadella P, Salgado A. Sepsis grave y
cia multisistémica. En: Brunner y Suddarth shock séptico: encrucijada de la inflama-
(ed.) Tratado de Enfermería Médico-Quirúr- ción y la coagulación. Med Clin, 16: 782-
gica (Tomo I), 280-298. Madrid. McGraw- 788, 2001.
Hill Interamericana. Madrid 2000. 10. Torres JM, Martínez de la Iglesia J y cols.
8. Stacy K, Fitzsimmons L. Síndrome de dis- Pauta de actuación ante el paciente con
función de múltiples órganos. En: Urden L, shock. En Jiménez Murillo L, Montero FJ y
Stacy K (eds). Cuidados Intensivos en Enfer- cols. (eds.) Medicina de Urgencias. Guía
mería, 430-438. Madrid. Ediciones Har- diagnóstica y protocolos de actuación, 125-
court, 2001. 130. Madrid. Harcourt-Brace, 1999.
152
CAPÍTULO
7 Nutrición en
el paciente crítico
ONA GÓMEZ FERRERO
153
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
tricionales. Una evaluación completa com- TABLA 7.1. Signos y síntomas de déficit
prende la valoración de parámetros antropo- nutricionales
métricos, datos bioquímicos y hallazgos físi-
cos, así como de la historia clínica, dietética, Exploración física
farmacológica y socioeconómica del pacien- Ojos Conjuntiva pálida y seca
te. La evaluación correcta del estado nutri- Visión nocturna disminuida
cional en el paciente grave permitirá identifi-
Cabello Frágil, seco, opaco
car pacientes desnutridos y también los que Caída fácil
tienen un alto riesgo de desnutrición.
Encías Rojas, inflamadas
Fácil sangrado
154
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
155
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ante una agresión. La magnitud de esta res- TABLA 7.2. Nitrógeno ureico como indicador
puesta metabólica ante un proceso patológi- del grado de estrés
co varía según el tipo y la intensidad de la Nitrógeno en orina Grado de estrés
agresión. Sus principales características son (g/24 h)
el hipercatabolismo proteico, que suele ser <5 ausente
proporcional al grado de estrés y cuyo obje- 5-10 leve
tivo es aportar al organismo sustratos para la 10-15 moderado
obtención de energía (gluconeogénesis), re- >15 grave
paración de tejidos lesionados y formación
de reactantes de fase aguda. La hipergluce-
mia se debe a una exagerada producción de
glucosa por el hígado, así como a cierto gra- Requerimientos energéticos
do de resistencia periférica a la insulina. La
lipólisis es la metabolización de las grasas Como se ha comentado, la respuesta me-
como principal fuente de energía en los pa- tabólica del paciente crítico depende, en
cientes críticos. Por último, el aumento del gran medida, de la intensidad de la agresión.
consumo de oxígeno. Estos cambios metabó- Lo mismo ocurre con los requerimientos
licos tienen por objeto proporcionar al híga- energéticos de estos pacientes.
do aminoácidos para la síntesis de nuevas Los hidratos de carbono son imprescindi-
proteínas, aumentar los precursores de la bles (aproximadamente, 100 g/día) como sus-
gluconeogénesis para la formación de gluco- trato de energía para el sistema nervioso cen-
sa y proporcionar ácidos grasos para ser uti- tral, así como para la reparación de heridas.
lizados como energía. Deben suponer entre el 60 y el 70% de las ca-
lorías totales, es decir, entre 4 y 5 g/kg/día).
Los lípidos constituyen la principal fuente de
Grados de agresión energía utilizada por el organismo en situa-
ción de enfermedad grave. Estudios recientes
Para determinar el grado de agresión que apuntan hacia la importancia de estos sustra-
produce una determinada patología en un tos en la respuesta inmunitaria. Deben aportar
paciente concreto hay que estudiar varios pa- entre el 25 y el 30% de las calorías totales, es
rámetros, como el nitrógeno ureico, que se decir, entre 1 y 1,5 g/kg/día. Finalmente, las
determina fácilmente mediante la medición proteínas deben representar entre 1,2 y 2 g/kg/día,
de nitrógeno en la orina de 24 horas (tabla ya que hay que tener en cuenta que la nutri-
7.2), el consumo de oxígeno, la hipergluce- ción artificial ha de basarse en lograr un ba-
mia, la hiperlactacidemia y la resistencia a la lance nitrogenado equilibrado para evitar la
insulina. pérdida de sustancia magra del paciente.
Las necesidades diarias de energía en los
pacientes críticos se obtienen mediante el
Requerimientos de nutrientes cálculo del gasto energético basal (GEB) co-
rregido según la actividad y la patología del
Es importante administrar un soporte nutri- paciente. El GEB se puede calcular mediante
cional precoz a fin de proporcionar los nu- diversas fórmulas, de las que la más utilizada
trientes adecuados para prevenir la desnutri- es la ecuación de Harris-Benedict:
ción calórico-proteica y sus efectos adversos.
Los pacientes en situación de estrés metabó- GEB (mujeres) = 655 + (9,6 x peso) +
lico requieren una valoración detallada tanto + (1,7 x talla) – ( 4,7 x edad )
en la calidad como de la cantidad de nutrien- GEB ( hombres) = 66 + (13,7 x peso) +
tes que se administrarán. + (5 x talla) – ( 6,8 x edad )
156
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Una vez calculado el GEB, las necesida- Si las necesidades energéticas son superio-
des energéticas diarias se determinan multi- res a la energía que el organismo puede obte-
plicándolo por un coeficiente de actividad y ner a partir de las grasas y de los hidratos de
también por un factor de estrés. El factor de carbono de la dieta, el organismo utiliza pro-
actividad presenta dos valores: reposo relati- teínas para producir energía, en vez de ha-
vo, 1,2, y actividad ligera, 1,3. Por su parte, cerlo para sintetizar tejidos. En cuanto a la
el factor de estrés tiene cinco valores: cirugía calidad del aporte proteico, se han produci-
programada, 1,1; neumonía, 1,2; politrau- do importantes avances en los últimos años,
matismo, 1,3; sepsis, 1,5, y grandes quema- sobre todo en la utilización de fármacos nu-
dos, 1,8. trientes para el soporte nutricional de pacien-
Cualquiera que sea la fórmula utilizada tes críticos.
para calcular las necesidades energéticas,
siempre existen infra o sobrevaloraciones. La
manera más exacta de calcularlas es median- Vitaminas, minerales y
te calorimetría indirecta, pero esta técnica re- micronutrientes
quiere tecnología sofisticada y no suele estar
disponible en todos los hospitales. La calori- El aporte de vitaminas, minerales y micro-
metría indirecta se basa en la medición del nutrientes debe ser tenido en cuenta median-
consumo de oxígeno, relacionado con la te la valoración tanto del estado nutricional
cantidad de calorías consumidas y de la pro- previo como del grado de agresión.
ducción de anhídrido carbónico como produc-
tos finales de la oxidación de los principios
inmediatos energéticos. NUTRICIÓN ENTERAL
157
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
incapacidad para ingerir nutrientes por vía teral. Están elaboradas con los tres nutrientes
oral y en aquellos en los que la alimentación energéticos, proteínas, hidratos de carbono y
oral es insuficiente para hacer frente a sus de- grasas, y enriquecidas con nutrientes no ener-
mandas metabólicas. Entre las indicaciones géticos, como vitaminas, minerales, oligoele-
figuran la anorexia, el coma, la cirugía de ca- mentos, agua y, opcionalmente, fibra. Las die-
beza o cuello, las alteraciones físicas (fractura tas complementarias suminstran una parte de
de mandíbula, lesiones obstructivas de esófa- los requerimientos nutricionales, mientras
go o de faringe e ictus). También puede utili- que el resto se suministra por vía parenteral.
zarse como alimentación transitoria cuando Este tipo de NE tiene como objetivo mantener
se suspende el apoyo parenteral. el efecto beneficioso de la administración de
La NE está indicada en pacientes hiperca- nutrientes en el tubo digestivo en situaciones
tabólicos, (como trasplantados, sepsis, politrau- en que el aporte completo mediante NE se
matizados y grandes quemados), con trastornos encuentra limitado. Por su parte, los módulos
de la conciencia (como accidente cerebro- nutricionales aportan nutrientes aislados que
vascular, embolias y coma), con procesos con pueden combinarse entre sí; su utilización es
alteración oro-faríngea-laríngea, (como pos- escasa. Finalmente, las dietas especiales son
toperatorio maxilofacial y fractura de mandí- dietas adaptadas a las necesidades metabóli-
bula), sometidos a cirugía digestiva, (como cas especiales de algunos pacientes, como
postoperatorio de cirugía gástrica o esofágica), hepatópatas, nefrópatas y con insuficiencia
y otras situaciones, (como obstrucción esofá- respiratoria, entre otros.
gica). En función del tipo y de la cantidad del
La alimentación por sonda suele estar con- aporte nitrogenado, las dietas enterales se
traindicada en enfermos que pueden satisfacer clasifican en poliméricas, también conoci-
con facilidad sus necesidades nutricionales das como dietas estándar, que son aquellas
mediante alimentación por vía oral y en pa- cuyas proteínas se encuentran en forma
cientes con íleo dinámico, obstrucción intesti- completa; oligoméricas, cuando sus compo-
nal, vómitos incoercibles, hemorragia digesti- nentes han sido sometidos a procesos de hi-
va y fístulas enterocutáneas de alto débito. drólisis parcial, y elementales, formadas por
aminoácidos libres. A su vez, según la canti-
dad de proteínas que incorporan en sus fór-
Tipos de dietas enterales mulas, se distinguen dietas normoproteicas
(las proteínas aportan entre el 12 y el 16% de
Las dietas enterales se pueden clasificar si- las calorías totales) y dietas hiperproteicas
guiendo diversos criterios. (las proteínas aportan el 20% o más de la
En función de cuándo se inicia la dieta a energía total).
partir del momento en que el paciente ha in- Según su densidad o concentración caló-
gresado en el hospital se distingue entre nu- rica, las dietas enterales se clasifican en nor-
trición enteral precoz, si se inicia dentro de mocalóricas, con concentración calórica de
las primeras 36 horas, nutrición enteral inter- 1 cal/ml, y energéticas o hipercalóricas, con
media, entre las 36 y las 72 horas, y nutrición densidad calórica entre 1,5 y 2 cal /ml. Cuan-
enteral tardía, si se inicia después del tercer to mayor es la concentración calórica, mayor
día de ingreso. es la osmolalidad de la fórmula, por lo que
Según el aporte de nutrientes, si suplen to- empeora la tolerancia. Es importante que las
tal o parcialmente las necesidades del pa- dietas sean isotónicas o, al menos, presenten
ciente, las dietas enterales se clasifican en osmolalidad baja (300-400 mOs/kg H2O). Si
completas, complementarias, módulos nutri- se administran fórmulas hipertónicas es im-
cionales y especiales. La dietas completas portante empezar con una velocidad de infu-
aportan todos los requerimientos por vía en- sión lenta.
158
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Faringostomía
Nasogástrica Gastrostomía
Nasoduodenal
Yeyunostomía
Nasoyeyunal
159
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
cuando la dieta no ha sido convenientemente das en su extremo distal (para limitar su des-
seleccionada puede producirse intolerancia plazamiento) y suelen poseer un fiador que
(náuseas, diarreas, calambres). Las sondas facilita su colocación.
que se tienen que colocar en el intestino de- La sonda ideal debe tener pequeño cali-
ben ser de mayor longitud y preferentemente bre, ser muy flexible, estar fabricada con ma-
lastradas. Se colocan inicialmente en estóma- terial resistente y ser de larga duración, ya
go y más tarde pasan al intestino por peristal- que casi siempre la vía nasodigestiva se usa
tismo (aproximadamente, unas 24 horas des- durante un periodo largo.
pués de su colocación).
Las yeyunostomías son cada vez más utili-
zadas y consisten en la colocación de un ca- Sonda de Silk
téter desde el abdomen hasta el yeyuno. Con
este procedimiento es posible realizar alimen- Es de pequeño calibre (8 Fr) y se presenta
tación postoperatoria, porque, a diferencia en diferentes longitudes. Es de poliuretano,
del estómago y del colon, el intestino delga- flexible y radiopaca. Dispone de fiador que
do no se ve afectado por el íleo postoperato- facilita su colocación. En su extremo distal
rio. Entre sus ventajas figuran la seguridad y posee un orificio lateral que permite la admi-
el confort del paciente, así como la facilidad nistración simultánea de medicación. Su tiem-
para ser utilizadas a largo plazo. Como en po de permanencia en el tubo digestivo pue-
cualquier otra situación en que se perfora el de ser prolongado; se recomienda el cambio
peritoneo, existe riesgo de infección. cada 4-6 meses (figura 7.2).
160
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Sonda nasogastroyeyunal
Sondas de gastrostomía y
yeyunostomía
161
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
162
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
163
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
164
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
165
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
166
NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
facilita la dilución de las soluciones nutritivas Entre las complicaciones sépticas, la más
que son hiperosmolares, con lo que se redu- importante es la sepsis por catéter. Actual-
ce el riesgo de lesionar la íntima de la vena. mente se acepta que la mayoría de infeccio-
Las vías de administración más habituales nes por catéter se producen por la coloniza-
para NP total son, en primer lugar, las venas ción del segmento intravascular del catéter
subclavias, seguidas de las venas yugulares. por microorganismos que migran desde la
Son menos utilizadas las venas femorales, piel del lugar de inserción o desde las cone-
puesto que tienen más riesgo de contamina- xiones (vía extraluminal). Otro mecanismo de
ción, tanto a través del catéter como de las contaminación es la migración de microorga-
conexiones. También son habituales los caté- nismos desde las conexiones a través de la luz
teres centrales de acceso periférico desde las del catéter (vía intraluminal); en ambos casos,
venas basílica, basílica mediana y cefálica. las manos del personal asistencial desempe-
Después de colocar el catéter debe com- ñan un papel importante como vehículo de
probarse su correcta ubicación mediante ra- contaminación. La colonización de la parte
diografía de tórax. Hasta entonces se perfun- intravascular del catéter a partir de otro foco
de suero glucosado al 5% por la vía escogida séptico o la contaminación de la mezcla de
para nutrición. Normalmente, si se trata de nutrición parenteral son menos frecuentes.
NP total, la vía escogida se cateteriza con un Para evitar estas complicaciones, las bol-
catéter de doble o triple luz. La luz ha de ser sas deben guardarse en nevera hasta el mo-
exclusiva y, preferiblemente, debe utilizarse mento de su administración. Así mismo, es
la luz proximal en los catéteres de dos luces necesario comprobar que los datos que figu-
y la luz media en los de tres luces (figura 7.6). ran en la bolsa corresponden con los datos
del paciente al que va destinada. Es reco-
mendable cambiar el equipo y el apósito
Inicio y retirada cada vez que se acabe una bolsa, siempre
mediante técnica estéril. Periódicamente hay
El inicio de la NP total depende de la si-
tuación clínica del paciente. Se puede iniciar
con una ración diaria completa desde el pri-
mer día o con la mitad de la dosis, para pa-
sar, al segundo día, a la ración completa. La
retirada de la NP total debe ser progresiva; se
disminuye la velocidad de perfusión y se ade-
cua la sueroterapia al cambio.
Complicaciones y su prevención
167
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
que observar el estado del punto de inserción 4. Celaya S. Cálculo de las necesidades nutri-
cionales. En: Celaya S (ed). Guía práctica de
del catéter para identificar precozmente sig-
nutrición artificial. Manual básico (2.ª ed.).,
nos de flebitis o infección. Las conexiones 325-525. Zaragoza. Industrias Gráficas S.
del circuito deben protegerse con una gasa A., 1996.
impregnada de antiséptico. 5. Chiolero RL. Nutritional requeriments in
Las complicaciones metabólicas están re- septic patients. Actas de XVII Espen con-
gress: 6-11. Ginebra, 1996.
lacionadas tanto con los macronutrientes
6. Clapés J, Planas M, Sabín P. Protocol de nu-
como con los micronutrientes y se manifies- trició enteral. Barcelona. Hospital General
tan en forma de hipo o hiperglucemia, esta- Vall d’Hebron, 1995.
dos de hipo e hiperhidratación y trastornos 7. Collins E y cols. Care of central venous cat-
electrolíticos. En este tipo de complicaciones heters for total parenteral nutrition. Nutr
Clin Prac,11: 109, 1996.
es fundamental la monitorización y la eva-
8. García de Lorenzo A, Montejo JC. Requeri-
luación continua del paciente Se realizarán mientos nutritivos y metabólicos. En: Mon-
controles analíticos frecuentes y de glucemia tejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leiva C,
cada seis horas. También se controlará perió- Planas Vila M. Manual de Medicina Intensi-
dicamente la velocidad de perfusión. va, 377-380. Barcelona. Mosby, 1996.
9. García de Lorenzo A, Ortiz Leiva C, por el
grupo de trabajo de metabolismo y nutri-
ción. Segunda conferencia de consenso SE-
BIBLIOGRAFÍA MIUC. Respuesta a la agresión. Valoración
e implicaciones terapéuticas. Medicina In-
1. American Gastroenterological Association. tensiva, 21: 13-28, 1997.
Medical position statement: parenteral nu- 10. Montejo JC, Planas M. Nutrición enteral en
tricion. Gastroenterology, 121: 970-1.001, el paciente crítico. Barrera intestinal. En:
2001. Celaya S (ed). Tratado de nutrición artificial,
2. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines 529-540. Madrid. Aula médica, 1998.
for the use of parenteral and enteral nutri- 11. Ortiz Leiva C. Indicaciones de la nutrición
tion in adult and pediatric patients. JPEN, parenteral en pacientes críticos. En: Font I,
17 (4) supl., 1993. Jiménez V. (eds). Terapia intravenosa y nutri-
3. Casado Hoces SV, Ayuso Murillo D, Blas ción artificial. XVII Curso. Valencia. ECVSA,
Obispo S, Grau Carmona T, Zubillaga Mu- 1995.
ñoz S. Incidencia de las complicaciones 12. Revhaug A, Kjaeve J. Nutrition in acute ca-
gastrointestinales secundarias a la nutrición tabolic state. En: Revhaug A. (ed). Acute Ca-
enteral en pacientes críticos. Enferm Intensi- tabolic State, 257-267. Berlín. Springer,
va, 8: 154, 1997. 1996.
168
CAPÍTULO
8 Infecciones
nosocomiales
ONA GÓMEZ FERRERO
Mª TERESA BARRERA PUIGDOLLERS
169
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
170
INFECCIONES NOSOCOMIALES
rios (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter semillas. Son comensales habituales del in-
sp., Klebsiella pneumoniae, entre otras) que se testino y faringe humanos y de animales.
multiplican en la orofaringe o tubo digestivo Candida sp. Son hongos levaduriformes
del paciente. Pueden llegar por diferentes me- que constituyen un componente transitorio
canismos e invadir los tejidos del huésped. de la flora comensal de lugares húmedos de
temperatura adecuada (piel, boca, vagina,
heces de la especie humana). El 30-50% de
CADENA EPIDEMIOLÓGICA EN LA la población sana es portadora. Candida pa-
INFECCIÓN NOSOCOMIAL rapsilosa es la especie más comúnmente ais-
lada de las manos del personal sanitario.
Cualquier microorganismo es capaz de Aspergillus sp. Es un hongo filamentoso
producir una infección nosocomial en alguna que vive y se reproduce formando esporas en
de sus distintas localizaciones o formas clíni- el medio ambiente, en los suelos y materiales
cas, pero los más comunes y representativos en descomposición. La remoción de estos
de la infección nosocomial son los microor- materiales y en particular de los escombros
ganismos ambientales y los saprófitos huma- de obras hacen que las esporas pasen al aire,
nos, bien del propio paciente, bien del perso- donde por su pequeño tamaño pueden per-
nal asistencial o bien de otros pacientes manecer y transmitirse por las corrientes.
hospitalizados. La piel, el tubo digestivo, la Staphylococcus sp. Son cocos grampositi-
boca y las vías respiratorias son los reservo- vos, saprófitos habituales de la piel del hombre.
rios más representativos de la flora saprófita EAMR (Staphylococcus aureus meticilin
causante de las infecciones nosocomiales. A resistente). Es un coco grampositivo, con ca-
continuación se describen los principales re- pacidad coagulasa positiva que produce las
servorios y fuentes de agentes infecciosos. lesiones piógenas habituales de piel y es ca-
Acinetobacter sp. Se encuentra en el suelo paz de sobrevivir en pliegues de la piel y en
y en el agua y es saprófito humano (piel, el vestíbulo nasal (20-60% de portadores hu-
25%; vagina, 5-15%). Capaz de sobrevivir en manos en esta localización). La variedad MR
lugares húmedos, jabones, desinfectantes y es resistente a los antibióticos del grupo meti-
equipos de respiración mecánica. cilina, por lo que son difíciles de tratar.
Enterobacter sp. Es un saprófito habitual Enterococos. Son cocos grampositivos que
del intestino humano. Puede asentarse en el incluyen varias especies de Streptococcus
tracto urinario, el respiratorio o la herida qui- grupo D. Son comensales habituales del in-
rúrgica como consecuencia de infección en testino del hombre.
esa localización. Listeria sp. Es un bacilo grampositivo sa-
Pseudomonas sp. Son bacilos gramnegati- prófito del intestino del ganado vacuno y la-
vos muy frecuentes en agua y suelos, capaces nar; el 20% de humanos sanos son portadores
de sobrevivir en recodos húmedos de los en intestino, vagina y faringe. Es capaz de so-
equipos de asistencia (nebulizadores, sondas brevivir en superficies secas o húmedas entre
de aspiración traqueal, circuitos de respira- 20 y 30 días, y en los alimentos del ganado
dores, conductos de difícil acceso para el la- (forraje almacenado) y humano (lechuga, apio
vado y secado en los endoscopios que que- crudos y carnes de animales y derivados).
dan húmedos). El esquema de la cadena epidemiológica
Serratia sp. Son bacilos gramnegativos de con sus tres eslabones (figura 8.1), que va
distribución similar a la de Pseudomonas. Se desde el agente infeccioso hasta el huésped
han encontrado en gran variedad de plantas, susceptible, a través de un mecanismo de
pero probablemente provengan de los suelos. transmisión más o menos simple, ayuda a
Klebsiella sp. Son bacilos gramnegativos, comprender cómo se produce la infección
ampliamente distribuidos en suelo, agua y nosocomial, así como los mecanismos de
171
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
control, al romper cualquiera de los eslabo- que conllevan los diversos procedimientos;
nes de la cadena. estudiar la frecuencia de factores de riesgo in-
trínseco y de exposición a factores de riesgo
extrínseco, además de su asociación a la in-
VIGILANCIA Y CONTROL DE LA fección; determinar la utilidad y eficacia de
INFECCIÓN NOSOCOMIAL las medidas de control, tal como se estudia-
ron en el SENICI (Study of Efficacy of Nosoco-
Un sistema de vigilancia es un sistema de mial Infection Control) promovido por los
recogida, procesado, análisis y presentación CDC, y controlar el cumplimiento de las me-
de los resultados de frecuencia y distribución didas reguladoras.
de un proceso patológico específico. Según En los últimos años se han desarrollado
los Centers for Disease Control (CDC), un sis- distintos sistemas de vigilancia, con el objeti-
tema de vigilancia de infecciones nosoco- vo de conocer las tasas de las infecciones no-
miales efectivo debe ser prospectivo y contar socomiales más graves y frecuentes relaciona-
con un epidemiólogo especializado en el das con la instrumentalización, así como sus
control de la infección, además de ser un etiologías y la evolución de las resistencias de
buen mediador entre los clínicos y la admi- los microorganismos más prevalentes. Existen
nistración a la hora de coordinar las estrate- diversas técnicas de vigilancia, y que se utili-
gias y políticas de control de la infección. ce una u otra depende, fundamentalmente, de
El principal objetivo de la vigilancia de las los recursos humanos y económicos, y de la
infecciones nosocomiales es disminuir las ta- estructura física del hospital. Así, puede dis-
sas de infección nosocomial. Además existen tinguirse entre vigilancia pasiva o activa, se-
los siguientes objetivos secundarios: estable- gún quien realice la vigilancia; prospectiva o
cer la tasa endémica de infección nosocomial retrospectiva, según cuando se realice; basa-
(el 90-95% de las infecciones nosocomiales da en el paciente o a partir de los datos del la-
son endémicas); detectar los brotes cuando boratorio; y, por último, según el ámbito que
las tasas de infección nosocomial están por abarque la vigilancia, ésta puede ser global,
encima de los niveles endémicos; estudiar los por objetivos o limitada (dirigida).
patrones de resistencia a los antibióticos; es- La principal fuente de datos utilizada en la
tudiar las medidas de control e información al vigilancia es la historia clínica, aunque la ins-
personal sanitario sobre el riesgo de infección pección del paciente y los datos proporcio-
172
INFECCIONES NOSOCOMIALES
nadas por el laboratorio proporcionan infor- socomial para las UCI conocido como EN-
mación importante. Todos los datos recogidos VIN-UCI (Estudio Nacional de Vigilancia de
de los pacientes son codificados, estandari- Infección Nosocomial en Servicios de Medi-
zados e introducidos en el ordenador para su cina Intensiva). Se trata de un sistema de vigi-
posterior análisis, que variará en función de lancia prospectivo que se viene realizando en
que se trate de un estudio de prevalencia o periodos de estudio de dos meses anuales
un estudio de incidencia. desde 1994. Son objeto de control aquellas
Los estudios de prevalencia (EPINE) consis- infecciones relacionadas de forma directa con
ten en estudiar en un momento determinado factores de riesgo conocidos y que se asocian
la situación del hospital, unidad o servicio res- con mayor morbimortalidad entre los pacien-
pecto a las infecciones nosocomiales y son la tes críticos, como neumonías relacionadas
fotografía del hospital en un momento concre- con ventilación mecánica, infecciones urina-
to. Estos estudios son baratos y eficaces, pero rias relacionadas con sondaje uretral, bacte-
no son adecuados para la detección de brotes. riemias primarias y bacteriemias secundarias.
Por el contrario, los estudios de incidencia (VI- En la actualidad, el programa permite no
CONOS, PREVINE, ENVIN-UCI) siguen al pa- sólo la introducción de datos de forma senci-
ciente durante todo su ingreso y valoran qué lla, sino la elaboración de informes por pe-
infección adquiere durante el tiempo que per- riodos concretos (descriptivo general, tasas
manece ingresado. Son la película del hospital de infecciones por localización, microorga-
y permiten detectar y controlar brotes. nismos aislados y antibióticos utilizados). La
base de datos se somete a un proceso de me-
jora continuo y, actualmente, participan en
Estudio Nacional de Vigilancia de este estudio unas 80 UCI.
Infección Nosocomial en Servicios de Los resultados que se publicaron en el año
Medicina Intensiva (ENVIN-UCI) 2003, correspondientes al estudio del año
2001, muestran que las principales infeccio-
En las UCI, la vigilancia de las infecciones nes adquiridas en UCI y sus tasas por cada
nosocomiales y el cálculo de sus tasas consti- 100 pacientes ingresados en UCI más de 24
tuye un objetivo esencial. La información ob- horas fueron: las neumonías relacionadas
tenida con los sistemas de vigilancia, sea con ventilación mecánica (6,2), las infeccio-
cual sea el método empleado, facilita al per- nes urinarias relacionadas con sondaje ure-
sonal del hospital, médicos, enfermeras y ad- tral (3,1), las bacteriemias primarias y relacio-
ministradores, el conocimiento de la evolu- nadas con catéteres vasculares (3) y las
ción de las tasas de infección, así como los bacteriemias secundarias (1,6) (figura 8.2).
cambios en los patrones de sensibilidad y re-
sistencia de los agentes patógenos endémicos
de cada UCI. La comparación secuencial de PRINCIPALES INFECCIONES
las tasas de infección nosocomial en cada NOSOCOMIALES EN UCI
UCI, corregida por los factores de riesgo de
la población incluida, permite realizar una Microorganismos responsables
valoración de la calidad asistencial e identifi-
car problemas, e introducir medidas para su A continuación se detallan los principales
corrección y evaluar su eficacia. microorganismos responsables de estas infec-
El Grupo de Trabajo de Enfermedades In- ciones a partir del análisis de los datos pro-
fecciosas de la Sociedad Española de Medici- porcionados por los laboratorios de micro-
na Intensiva Crítica y Unidades Coronarias biología (tabla 8.1).
(GTEI-SEMICYUC) ha elaborado un programa Entre los microorganismos responsables
informatizado de vigilancia de infección no- de las neumonías relacionadas con la ventila-
173
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
–50
44,8%
–40
–30
22,3%
–20
11,8% 9,8% 11,2%
–10
–0
Neumonías relacionadas con ventilación mecánica Bacteriemias primarias relacionadas con catéteres vasculares
Infecciones urinarias relacionadas con sondaje uretral Bacteriemias secundarias
Bacteriemias primarias
FIGURA 8.2. Porcentajes de cada tipo de infección detectada en UCI respecto al total de ellas. Informe año 2001
ción mecánica (N-VM) destacan los respon- estancia hospitalaria y de los costes econó-
sables de las N-VM tempranas (primeros siete micos.
días de ingreso en UCI), Staphylococcus au- Se define como la neumonía nosocomial
reus sensible a meticilina y Haemophilus in- que se desarrolla después de 48 horas de intu-
fluenzae. De los responsables de las N-VM bación y ventilación mecánica, o que se diag-
tardías (después de los siete primeros días in- nostica en las 72 horas siguientes a la extuba-
gresado), Pseudomonas aeruginosa y Acine- ción y retirada de la ventilación mecánica.
tobacter baumannii.
Entre los microorganismos responsables
de las infecciones urinarias relacionadas con Patogenia
sonda uretral destacan Escherichia coli, se-
guido de Enterococcus faecalis, Candida al- La vía más importante de infección del
bicans y Candida spp. tracto respiratorio inferior en los pacientes
Los principales microorganismos responsa- críticos es la aspiración de bacterias que co-
bles de bacteriemia primaria relacionada con lonizan la orofaringe y, en menor proporción,
catéter son Staphylococcus epidermidis, Sta- el estómago.
phylococcus coagulasa negativo, P. aerugino- En los pacientes intubados y sometidos a
sa, S. aureus y E. faecalis. Las bacteriemias re- ventilación mecánica aumenta la coloniza-
lacionadas con catéter son un poco más ción debido a la fuga de secreciones a través
frecuentes que las bacteriemias primarias. del espacio virtual comprendido entre el ba-
Los focos de origen causantes de bacterie- lón de neumotaponamiento del tubo endotra-
mias secundarias son abdominal, respiratorio queal y la tráquea. La intubación produce in-
y urinario. hibición de los mecanismos de limpieza de
las vías respiratorias, como movimiento ciliar
y tos, y, por otra parte, provoca cierto trauma
Neumonía relacionada con ventilación local y lesión tisular que favorece la adheren-
mecánica cia bacteriana.
Otros mecanismos mediante los cuales se
La N-VM es una de las principales compli- puede colonizar el arbol bronquial y desarro-
caciones infecciosas de los pacientes ingresa- llarse una N-VM son bacteriemias proceden-
dos en las UCI y lleva implícita una impor- tes de otros focos de infección, inoculación
tante morbimortalidad, y un incremento de la directa e inhalación de soluciones contami-
174
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Cocos grampositivos
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus coagulasa negativo Bacteriemia Cloxacilinaa Teicoplanina
Endocarditis Cefazolina Vancomicina
Neumonía
Osteomielitis
Celulitis
Staphylococcus aureus Bacteriemia Cloxacilinaa Vancomicina
Endocarditis Cefazolina
Neumonía
Osteomielitis
Celulitis
Streptococcus pneumoniae Neumonía Penicilina Gb Levofloxacinoc o
Cefotaxima o ceftriaxona moxifloxacino
Cefotaxima o ceftriaxona Vancomicinad
Bacteriemia
Meningitis
Streptococcus grupo viridans Endocarditis Penicilina G ± Vancomicina
Bacteriemia gentamicina ± gentamicina
Enterococcus faecalis Endocarditis A mpicilina ± Vancomicina ±
ITU gentamicina gentamicina
Bacilos grampositivos
Listeria monocytogenes Meningitis Ampici lina Cotrimoxazol ±
Bacteriemia rifampicina
Cocos gramnegativos
Neisseria meningitidis Meningitis Penicilina Gb Cloramfenicol
Cefotaxima
Ceftriaxona
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli Bacteriemia Amoxicilina/clavulánico Ciprofloxacino,
ITU Cefalosporinas 2ª-3ª generación Aztreonam, carbapenem
Infección biliar Aminoglucósido
Haemophilus influenzae Neumonía Amoxicilina/clavulánico Aztreonam
Cefalosporinas 2ª-3ª G IV Fluoroquinolona
Ceftriaxona, cefotaxima
Meningitis Aztreonam
Klebsiella pneumoniae ITU Amoxicilina/clavulánico Ciprofloxacino
Neumonía Ceftriaxona Aztreona, carbapenem
Cefotaxima Aminoglucósido
Proteus spp. ITU Amoxicilina/clavulánico Ciprofloxacino
cefixima Aztreona, carbapenem
Aminoglucósido
Pseudomonas aeruginosa ITU Cefalosporinas Ciprofloxacino, piperacilina,
antiseudomonase aztreonam, aminoglucósido
Carbapenem
Bacteriemia Cefalosporinas antiseudomonase +
Neumonía nosocomial aminoglucósido o ciprofloxacino
Serratia marcescens Bacteriemia Carbapenem ± Aztreonam, aminoglucósido
Infección nosocomial aminoglucósido
Acinetobacter baumanii Bacteriemia Fluoroquinolona + Carbapenem
ceftazidima o amikacina
Enterobacter sp. Bacteriemia Imipenem Piperacilina/tazobactam,
aminoglucósidos
Hongos
Candida spp. Bacteriemia Fluconazol o itraconazol Anfotericina B
ITU
Aspergillus Bacteriemia Voriconazol, anfotericina B Caspofungina, itraconazol
175
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
nadas o por translocación bacteriana proce- res de riesgo favorecen la colonización bac-
dente del tracto gastrointestinal. teriana y alteran las barreras de defensa pul-
La colonización bacteriana del estómago monar.
se asocia a una serie de factores presentes en
muchos pacientes, como edad, malnutrición,
aclorhidria, uso de antiácidos y bloqueadores Prevención
de la histamina.
La posición en decúbito supino del pa- Las recomendaciones para la profilaxis de
ciente y la utilización de sondas nasogástri- la N-VM se basan en la evidencia y son el re-
cas (figura 8.3) facilita la colonización retró- sultado de las conferencias de diversas socie-
gada de la orofaringe desde el estómago, lo dades científicas. Los métodos de prevención
que aumenta el riesgo de infección del tracto se pueden clasificar en no farmacológicos y
respiratorio inferior. farmacológicos.
176
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Los métodos de barrera son importantes. TABLA 8.2. Factores de riesgo para el desarrollo
El uso de guantes, batas y mascarillas protec- de neumonía asociada a ventilación mecánica
toras disminuye la difusión de microorga- Factores Factores
nismos resistentes a los antibióticos; por este intrínsecos extrínsecos
motivo, están absolutamente indicados cuan- Relacionados con la ventilación Edad extrema
do se atiende a pacientes colonizados o in- mecánica (> 65 años )
fectados por dichos patógenos (figura 8.4). Ventilación mecánica Gravedad
La posición del paciente con la cabecera Duración de la ventilación mecánica Enfermedades crónicas
elevada entre 30 y 45º reduce la incidencia Reintubación Síndrome de distrés
de aspiración al disminuir significativamente Presión del balón de respiratorio agudo
el reflujo gastroesofágico. neumotaponamiento (SDRA)
> 20 cmH2O Grandes quemados
La mejor estrategia para prevenir la N-VM
Traqueostomía Coma
es, sin duda evitar la intubación. Esto es posi-
Instrumentalización vías respiratorias Politraumatismos
ble en ocasiones mediante el uso de ventila- Ausencia de Shock, Síndrome de
ción no invasiva a presión positiva. aspiración subglótica disfunción
El tiempo de intubación está directamente multiorgánica
relacionado con el riesgo de neumonía. Por Relacionados con el tratamiento (SDMO)
ello es necesario aplicar protocolos de wea- del paciente Trastornos nutricionales
ning a fin de reducir el tiempo de intubación. Nutrición enteral Tratamiento
También está demostrado que las reintuba- Posición en decúbito supino inmunosupresor
ciones son un importante factor de riesgo, Broncoaspiración Infección vías
Antiácidos o inhibidores H2 respiratorias bajas
por lo que hay que prestar mucha atención
Relajantes musculares Alcoholismo
tanto en la extubación programada como en
Sedación Tabaquismo
aplicar las medidas necesarias para evitar ex- Antibioterapia Cirugía maxilofacial y
tubaciones accidentales. Por otra parte, la Broncoscopia otorrinolaringología
intubación nasal durante más de dos días au- Intubación urgente Cirugía tórax
menta el riesgo de sinusitis nosocomial y, Sonda nasogástrica Neurocirugía
consecuentemente, de neumonía asociada a
ventilación mecánica.
En cuanto a la aspiración de secreciones,
siempre es necesario seguir un protocolo es- Por lo que respecta a los circuitos del res-
tricto que asegure que la aspiración se realiza pirador, no existe un claro consenso sobre la
bajo condiciones de máxima asepsia. Las se- cadencia del cambio de tubuladuras. Dada la
creciones subglóticas, es decir, las acumula- gran variación, parece razonable el cambio
das por encima del balón de neumotapona- semanal y siempre que exista presencia de
miento (espacio subglótico), pueden migrar suciedad (sangre, secreciones, vómito).
hacia la vía aérea inferior y favorecer la apari- Los intercambiadores de calor y humedad,
ción de N-VM. A la vista de los resultados de más conocidos como «nariz artificial», son in-
diversos estudios, parece altamente recomen- dispensables para proporcionar una adecuada
dable la utilización de tubos endotraqueales humidificación y más eficaces que los clási-
que lleven incorporado el dispositivo de aspi- cos humidificadores-calentadores, ya que mi-
ración continua de secreciones subglóticas. nimizan el desarrollo de condensaciones en
Igualmente, para prevenir el paso de secrecio- los circuitos y la colonización de éstos. Es
nes desde el espacio subglótico hacia la vía aconsejable su cambio cada 24 horas y siem-
aérea inferior, la presión del balón de neumo- pre que estén sucios.
taponamiento debe mantenerse entre los 20 y También hay que prestar atención a los
25 cmH2O. Es muy efectivo comprobar la equipos y dispositivos de terapia respiratoria.
presión del balón cada 6-8 horas y registrarla. Las bolsas de reanimación (Ambú®), nebuliza-
177
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 8.4. Atención a un paciente colonizado utilizando métodos de barrera para la prevención de
infecciones nocosomiales
dores de fármacos, sensores, espirómetros, ra de estrés por el alto riesgo que presentan
etc., si no están correctamente limpios y esteri- de hemorragia gastrointestinal, sin embargo,
lizados o bien si se utilizan entre pacientes, el uso de antiácidos provoca un aumento del
pueden ser una fuente importante de contami- pH gástrico, lo que facilita la colonización
nación. Es básico que se asignen a un único gástrica por diversas bacterias que pueden
paciente y que exista una buena limpieza antes contribuir al desarrollo de neumonía nosoco-
de proceder a su desinfección y esterilización. mial. Según diversos estudios, parece reco-
Así mismo, un adecuado soporte nutricional mendable el uso de sucralfato o bloqueado-
disminuye el riesgo de infección nosocomial. res histamínicos H2, si está indicado, para la
Para prevenir el riesgo de aspiración asociado profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes
al uso de nutrición enteral es imprescindible el ventilados mecánicamente.
seguimiento de un protocolo estricto de nutri- La descontaminación selectiva del tracto
ción enteral. Es preciso elegir adecuadamente digestivo consiste en la administración de an-
el tipo de sonda de alimentación, evitar la so- tibióticos tópicos en orofaringe y estómago a
bredistensión gástrica, comprobar la presencia los que, frecuentemente, se añade un anti-
de peristaltismo y mantener la cabecera del pa- biótico sistémico durante los primeros días.
ciente elevada de 30 a 45º. La descontaminación tiene por objetivo eli-
Finalmente, hay que monitorizar el nivel de minar patógenos potenciales del tracto diges-
sedación mediante escalas con el fin de mante- tivo. Varios estudios y trabajos recientes no
ner un nivel de sedación adecuado que garan- recomiendan la utilización sistemática de
tice el confort del paciente, pero evitando la este tratamiento, debido a la posible apari-
sedación y relajación innecesarias (figura 8.5). ción de patógenos resistentes a los antibióti-
cos, el alto coste del tratamiento y la falta de
evidencia significativa en términos de morta-
Métodos farmacológicos lidad.
La clorhexidina es un antiséptico eficaz
Los pacientes con ventilación mecánica frente a bacterias grampositivas y gramnegati-
requieren medicación profiláctica para úlce- vas, así como frente a algunos hongos y leva-
178
INFECCIONES NOSOCOMIALES
179
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
180
INFECCIONES NOSOCOMIALES
181
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
182
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Flebitis (vena periférica) Induración o eritema en el punto de inserción o en el recorrido del catéter.
Infeccion del punto de Documentada clínicamente: signos locales de infección en el punto de entrada.
entrada Documentada microbiológicamente: signos locales de infección y existencia de un cultivo
positivo del punto de entrada. Sin bacteriemia.
Colonización Aislamiento en punta de catéter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en las conexiones,
del catéter sin signos clínicos de infección ni en el punto de entrada ni a nivel sistémico.
Bacteriemia relacionada BRC (o fungemia) que se diagnostica a la retirada del catéter, en un paciente con cuadro de sepsis,
con catéter (BRC) sin otro foco aparente, en el que se aísla el mismo microorganismo en un hemocultivo extraído
de vena periférica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catéter.
BRC (o fungemia) diagnosticada sin retirar el acceso vascular, en paciente con cuadro de sepsis
sin otro foco aparente, donde se aísla el mismo microorganismo en hemocultivos simultáneos
cuantitativos periféricos y del catéter, en una proporción superior o igual a 5:1.
Bacteriemia o fungemia probablemente relacionada con el catéter, sin cultivo del catéter en
paciente con cuadro de sepsis sin otro foco aparente de infección, que presenta hemocultivo
positivo y en el que desaparece la sintomatología a las 48 horas de retirar el acceso venoso.
Bacteriemia o fungemia relacionada con los líquidos de infusión, en paciente con cuadro clínico
de sepsis sin otro foco aparente de infección en el que se aísla el mismo microorganismo en el
líquido prefundido y en el hemocultivo periférico.
Prevención
183
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
sucio o húmedo, siempre evitando manipular antibióticos para conseguir la máxima efica-
el punto de inserción del catéter. No se reco- cia antimicrobiana y minimizar el desarrollo
mienda el uso de pomadas antibióticas ni es- de resistencias. Por otra parte, el conocimiento
ponjas de clorhexidina para proteger el punto de los cambios de la sensibilidad-resistencia de
de inserción. Por último, el cambio de equi- los agentes patógenos endémicos en las UCI es
pos de infusión se realizará cada 72 horas; en una de las bases de la política de antibióticos
equipos utilizados para perfundir soluciones individualizada para cada servicio.
lipídicas, sangre o hemoderivados es reco- Según un informe elaborado por la OMS
mendable el cambio cada 24 horas. para el control de la resistencia microbiana,
En cuanto a la prevención de la coloniza- el uso racional de antibióticos, que permita
ción de conexiones y de la infección intralu- disminuir el riesgo de transmisión cruzada de
minal, existen varias normas. Debe reducirse resistencias en el hospital, debe basarse en
al mínimo la manipulación de las conexiones las siguientes premisas: utilizar siempre un
y las que no estén en uso deben permanecer antibiótico para el que haya sido comproba-
selladas. También es recomendable utilizar las da la sensibilidad del germen causante de la
mínimas conexiones para el correcto manejo infección a tratar o, de no ser posible, al me-
del paciente. Por otra parte, es necesario de- nos que se pueda esperar que así lo sea; utilizar
sinfectarlas con clorhexidina o povidona yo- siempre, dentro de lo posible, aquel antibió-
dada antes de su utilización y emplear siempre tico que presente un espectro antimicrobiano
una luz exclusiva para nutrición parenteral. Fi- más estrecho; administrar el fármaco elegido
nalmente, hay que extremar las medidas de en la dosis y por la vía de administración
asepsia de manos ante cualquier manipula- adecuadas para alcanzar el efecto terapéutico,
ción de las conexiones. Una alternativa eficaz y administrar el antibiótico durante el tiempo
al repetido lavado de manos es la utilización más corto posible.
de soluciones alcohólicas (gel o espuma). La comisión de infecciones y política anti-
En cuanto al recambio de catéter, hay que biótica nace como consecuencia de la impor-
tener en cuenta que no está justificado el re- tancia de la infección nosocomial y la magni-
cambio de catéteres con el fin de prevenir la tud del problema en términos de morbilidad y
infección. Por otra parte, cuando la inserción mortalidad, así como de costes económicos
del catéter se ha realizado en situación de ur- secundarios. En los últimos años se han pro-
gencia y no es posible asegurar el cumpli- ducido importantes modificaciones en los
miento de medidas de asepsia rigurosa, se re- hospitales que exigen una reconsideración
comienda el cambio antes de 48 horas. oficial e institucional del problema de la in-
Además, el catérer intravascular debe retirarse fección hospitalaria y de los programas de
cuando existan signos de sepsis grave, infec- control de infección. Hoy en día no puede
ción supurada del punto de entrada, trombo- discutirse la necesidad de que todos los hos-
flebitis séptica o complicaciones infecciosas a pitales cuenten con una comisión de infeccio-
distancia. Por último, en pacientes con car- nes para la realización de tales programas. La
diopatía valvular o portadores de prótesis in- comisión de infecciones, como organismo
travascular, es aconsejable la retirada del ca- técnico asesor del programa de control de la
téter ante la sospecha de infección. infección en el hospital, incluye entre sus fun-
ciones: estudiar y evaluar la epidemiología in-
fecciosa hospitalaria; investigar los cauces y
COMISIÓN DE INFECCIONES mecanismos de transmisión de infecciones y
Y POLÍTICA ANTIBIÓTICA proponer normas preventivas y terapéuticas;
conocer, llevar un estudio estadístico y regis-
A menudo, los sistemas de vigilancia tienen trar los casos infectados, y hacer recomenda-
como objetivo conocer el patrón de uso de los ciones para su aislamiento, particularmente
184
INFECCIONES NOSOCOMIALES
185
CAPÍTULO
9 CARDIOVASCULAR
AGUSTÍ JORNET MORERA
NEUS OLLER VARELA
FÉLIX ROVIRA GIMENO
MIREIA SANZ CARDELÚS
LUIS SALAS CAMPOS
187
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
–35%
31%
28% –30%
25%
–25%
–20%
16%
–15%
–10%
–5%
–0%
Enfermedad Insuficiencia Cardiopatía Otros
cerebrovascular cardíaca isquémica
188
CARDIOVASCULAR
189
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
190
CARDIOVASCULAR
191
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
192
CARDIOVASCULAR
193
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
194
CARDIOVASCULAR
a b
TABLA 9.4. Clasificación sintomática de la insuficiencia coronaria según la New York Heart Association
195
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
196
CARDIOVASCULAR
197
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
a b
198
CARDIOVASCULAR
199
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
Criterios diagnósticos SHOCK CARDIOGÉNICO
200
CARDIOVASCULAR
Nódulo sinual
Haz auricular izquierdo
Nódulo auriculoventricular
Haz de His
Rama izquierda
Fascículo anterior
izquierdo
201
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
202
CARDIOVASCULAR
complejo QRS o detrás de él. Este complejo nadas ondas F, todas ellas iguales entre sí. No
es de morfología y duración normal, ya que todas las ondas auriculares consiguen llegar
la despolarización de los ventrículos se hace a estimular los ventrículos. Por ello, se habla
por la vía habitual (figura 9.7). de Flutter auricular 2:1, 3:1 o 4:1 si hay 2, 3
o 4 ondas F por cada complejo QRS, respec-
tivamente (figura 9.9 b). En el flutter auricular
Taquicardia supraventricular la distancia RR, es decir, la distancia entre
una onda R y la siguiente, es constante. Si no
La taquicardia supraventricular es un ritmo es así, se habla de flutter auricular con con-
rápido, con una frecuencia superior a 100 ducción AV variable.
lpm, cuyo origen está en un foco ectópico au-
ricular o nodular. Al ser su frecuencia cardía-
ca muy rápida (a veces superior a 150 lpm), Fibrilación auricular
las ondas T y P quedan superpuestas, de ma-
nera que en el ECG sólo se percibe una única Es la arritmia más frecuente después de
onda entre dos complejos QRS (figura 9.8). las extrasístoles. Con frecuencia se asocia a
enfermedad cardíaca y puede presentarse de
forma paroxística o crónica. Se detecta por la
Flutter auricular ausencia de ondas P, que son sustituidas por
pequeñas oscilaciones irregulares de ampli-
Esta arritmia tiene su origen en un foco ec- tud y duración variable con una frecuencia
tópico auricular que descarga a una frecuen- entre 350 y 600 lpm. El ritmo ventricular es
cia entre 250 y 350 lpm, lo que produce una totalmente irregular de forma que el intervalo
rápida secuencia de despolarizaciones auri- RR es variable al igual que la frecuencia car-
culares (figura 9.9 a). En el ECG, se observa díaca (figura 9.10).
una sucesión de ondas auriculares, denomi-
203
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 9.9. Electrocardiograma de flutter auricular a: flutter 2:1 o 3:1; b: flutter 4:1.
204
CARDIOVASCULAR
no se ve detrás de las extrasístoles supraven- lar o ligeramente irregular, con una frecuen-
triculares. Durante ese intervalo de tiempo, el cia entre 140 y 200 lpm. Suele desencade-
corazón es eléctricamente inactivo (figura narlo un extrasístole ventricular, por lo que el
9.11). Si las extrasístoles ventriculares se al- complejo QRS es ancho. Es una arritmia po-
ternan después de cada uno, dos o tres lati- tencialmente peligrosa que puede degenerar
dos sinusales, se habla de bigeminismo, en fibrilación ventricular y, por ende, en la
trigeminismo y cuadrigeminismo, respectiva- muerte del paciente (figura 9.13).
mente (figura 9.12).
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular
Es un ritmo rápido, irregular, con comple-
La taquicardia ventricular suele asociarse jos QRS cambiantes, anchos y con morfología
a patología orgánica cardíaca. Por lo general, extraña. Esta arritmia no genera actividad me-
su inicio es brusco. Es un ritmo rápido, regu- cánica, por lo que el paciente con fibrilación
205
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
206
CARDIOVASCULAR
de segundo grado una o más ondas P no van por lo que no pasará a los ventrículos y se en-
seguidas de un complejo QRS. La frecuencia contrará una onda P que no va seguida de un
auricular es más rápida que la ventricular. complejo QRS (figura 9.16). En el tipo Mobitz
Dentro del bloqueo de segundo grado, se II, sin alargarse previamente el PR, de forma
distinguen diversos tipos. En el tipo Mobitz I, inesperada falta un complejo QRS (figura
también llamado tipo Wenckebach, el inter- 9.17). Casi siempre se asocia a enfermedad
valo PR se va alargando progresivamente, orgánica grave. Finalmente, el bloqueo 2:1 es
hasta que llega un momento en que el impul- una forma especial de bloqueo de segundo
so eléctrico no llega a estimular el nódulo AV, grado en el que uno de cada dos estímulos
207
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
auriculares consigue llegar a estimular el ven- ventrículos. Las aurículas y los ventrículos
trículo; por eso, cada dos ondas P hay un son activados de forma independiente, por
complejo QRS. También puede verse un blo- marcapasos distintos. Por ello, se observa la
queo 3:1 o 4:1, según hayan tres o cuatro on- llamada disociación auriculoventricular.
das P por cada complejo QRS, respectiva- Según donde esté el marcapasos que con-
mente (figura 9.18). trola los ventrículos, la frecuencia ventricu-
lar será mayor o menor. Así, si el estímulo
se origina en el nódulo AV, la frecuencia
Bloqueo AV completo cardíaca puede mantenerse alrededor de 60
lpm. Si el impulso se origina en el ventrícu-
En este caso, ningún estímulo originado lo, la frecuencia oscila entre 25 y 40 lpm
en las auriculas logra llegar a estimular los (figura 9.19).
208
CARDIOVASCULAR
209
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
la mayor parte posible del corazón, durante Preparación del enfermo previa
el paso de la corriente a través de él. Por ello, a cardioversión eléctrica
para tener éxito, es muy importante colocar
las palas del aparato de cardioversión en la Si la arritmia lleva más de 24-48 h de evo-
pared anterior del tórax con la mayor distan- lución, el paciente debe seguir tratamiento
cia posible entre ellas, y el corazón entre me- anticoagulante durante, al menos, 4 semanas
dio de las dos. antes de realizar la cardioversión. Si no se
puede esperar tanto tiempo, hay que realizar
una ecografía transesofágica para descartar
Aplicación de la cardioversión la existencia de trombos en la aurícula y ore-
eléctrica juela izquierdas y, así, evitar el riesgo de em-
bolias.
La cardioversión eléctrica es la adminis- El paciente debe estar en ayunas desde la
tración de una cantidad de energía determi- noche anterior. Hay que informar tanto al pa-
nada al corazón, coincidiendo con la onda R ciente como a su familia acerca del procedi-
del ECG, es decir, que tiene que sincronizar- miento que se va a realizar y de los riesgos
se con ese momento preciso de la despolari- potenciales. Si es necesario conocer el esta-
zación eléctrica cardíaca. Si la descarga eléc- do de anticoagulación del paciente, se reali-
trica coincidiera con la onda T, o periodo za un análisis de sangre
refractario relativo, se podría ocasionar una No hay que olvidar retirar las joyas, el re-
fibrilación ventricular. La cardioversión eléc- loj y la dentadura postiza del paciente antes
trica es un procedimiento que debe ser reali- de monitorizarlo. A continuación, se toman
zado únicamente por personal médico y de las constantes vitales, es decir, frecuencia
enfermería especializado. cardíaca, presión arterial, frecuencia respira-
210
CARDIOVASCULAR
211
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
212
CARDIOVASCULAR
la cabecera del paciente, hay que iniciar las El balón de contrapulsación intraaórtico es
maniobras de reanimación mediante masaje un método de asistencia circulatoria mecáni-
cardíaco y ventilación con mascarilla con ca para el tratamiento de la disfunción mio-
Ambú®. Ante una fibrilación ventricular, se cárdica grave y potencialmente reversible que
debe actuar con celeridad. Como el paciente presenta ventajas sobre otros métodos de asis-
está inconsciente, no se administra anestésico tencia circulatoria por su facilidad de aplica-
alguno y no son necesarios todos los prepara- ción y su eficacia. El uso racional del balón
tivos indicados en caso de cardioversión. La de contrapulsación intraaórtico requiere el
descarga mínima utilizada para la desfibrila- conocimiento de sus efectos fisiológicos, ex-
ción es de 300 J; puede repetirse varias veces periencia con el equipo, así como compren-
e, incluso, aumentar la descarga hasta 400 J. sión de las indicaciones clínicas y contraindi-
El personal de enfermería debe estar cua- caciones. La colocación y mantenimiento de
lificado y entrenado para detectar la existen- este método precisa una colaboración es tre-
cia de una fibrilación ventricular, iniciar las cha entre médicos, enfermería y personal
maniobras de reanimación avanzada e, in- técnico.
cluso, realizar la desfibrilación eléctrica an- El balón de contrapulsación intraaórtico
tes de la llegada del médico. consiste en un catéter con balón que se in-
serta a través de la arteria femoral de forma
que el balón quede situado en la aorta des-
ATENCIÓN AL PACIENTE CON BALÓN cendente, en posición distal a la arteria sub-
DE CONTRAPULSACIÓN INTRAAÓRTICO clavia. El aumento del flujo diastólico coro-
nario se consigue aumentando la presión
El balón de contrapulsación intraaórtico es diastólica en la aorta ascendente al hinchar
un medio eficaz de reducir la isquémia mio- rápidamente el balón durante la relajación
cárdica y mantener la circulación sanguínea ventricular. El vaciado siguiente del balón
en el corazón insuficiente. Sus efectos tera- en sístole reduce la resistencia a la eyec-
péuticos se relacionan directamente con in- ción ventricular izquierda y disminuye las
crementos de la presión y del flujo coronario necesidades miocárdicas de oxígeno (figura
durante la diástole y la descarga del trabajo 9.22). Un mecanismo externo de control,
cardíaco durante la sístole. Otros efectos in- sincronizado con el electrocardiograma, rea-
directos son la disminución de la isquemia liza los inflados y desinflados del balón, ac-
por reducción de los determinantes del con- tivando una bomba que dirige helio a través
sumo de oxígeno y la mejoría de la función del catéter al interior del balón durante la
ventricular. El balón de contrapulsación intra- diástole y retirándolo durante la sístole (fi-
aórtico está indicado en los síndromes clíni- guras 9.23 a y b).
cos secundarios a isquemia cardíaca que no Actualmente, la inserción de un balón de
responden al tratamiento, como infarto de contrapulsación intraaórtico se efectúa por
miocardio con insuficiencia ventricular iz- vía percutánea, mediante la técnica de Sel-
quierda, angina inestable y arritmias ventri- dinger, a través de la arteria femoral y pocas
culares que no responden al tratamiento mé- veces precisa inserción quirúrgica mediante
dico. Se halla indicado también en otras disección del vaso. En caso de enfermedad
situaciones que se asocian a bajo gasto cardía- aortoilíaca importante, está contraindicada la
co. Los avances técnicos han permitido la inserción del balón de contrapulsación intra-
aplicación sencilla y segura del balón de aórtico, y existe una alternativa compleja du-
contrapulsación intraaórtico. Las complica- rante la cirugía cardíaca que consiste en la
ciones son poco frecuentes pero graves, por introducción directa a través de la aorta as-
lo que siempre deben valorarse los riesgos en cendente, cuando no es posible desconectar
relación con los beneficios potenciales. el bypass cardiopulmonar.
213
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
a b
FIGURA 9.23. Inflado y desinflado del balón, activando una bomba que dirige helio a través del catéter al
interior del balón durante la diástole y retirándolo durante la sístole
a: el helio infla el balón durante la diástole; b: se desinfla el balón durante la sístole.
214
CARDIOVASCULAR
Endocárdica Epimiocárdica
UBICACIÓN
TAMAÑO/FORMA
DEL ELECTRODO DISTAL Área reducida (a) Área superior (a)
215
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Electrodo (+)
© Àngel Canelles (Palex)
Retorno corriente
216
CARDIOVASCULAR
Carcasa inactiva
ción aproximada de los generadores actuales margen de espera para que aparezca el ritmo
es de entre 6 y 8 años. Cuando se agota la propio del enfermo. El circuito sincronizador
batería del marcapasos tiene que sustituirse auriculoventricular (AV) se utiliza en genera-
todo el generador, pero, generalmente, se dores con posibilidad de estimulación secuen-
puede seguir utilizando el mismo electrodo. cial AV; correspondería al tiempo de espera
Los circuitos del generador de los marca- después de una estimulación o detección au-
pasos convierten la energía en impulsos eléc- ricular para estimular el ventrículo. El circui-
tricos y regulan el funcionamiento del siste- to de cegamiento, en estimulación secuen-
ma. Hay diferentes tipos de circuitos. El cial AV, permite que el marcapasos, después
circuito de estimulación establece el tiempo de una estimulación auricular, no detecte
en el cual se emite un impulso. El circuito de ésta como un latido ventricular y se inhiba;
detección detecta la actividad eléctrica del es un periodo en el cual no hay detección. El
corazón. El circuito de histéresis permite un circuito que amortigua la frecuencia evita los
Conexión sonda
Interruptor magnético
Microprocesador
Circuito electrónico
Carcasa de titanio
© Àngel Canelles (Palex)
Batería de lítio
217
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
cambios bruscos de frecuencia. El circuito de cionadas por uno o varios sensores integra-
telemetría permite transmitir órdenes deter- dos en el sistema de estimulación. Se habla
minadas a los otros circuitos desde un pro- de respuesta de frecuencia (R) activada cuan-
gramador externo para adaptar el funciona- do este sistema está programado o en funcio-
miento del marcapasos. El circuito Holter namiento.
permite analizar eventos cardíacos y analizar Existen diversos tipos de sensores: senso-
datos. Finalmente, el circuito de programa- res de señales eléctricas (intervalo QT, sensor
ción permite modificar ciertos parámetros de de onda P del ECG), sensores de señales
los circuitos. mecánicas (actividad física o acelerométri-
Todo los elementos descritos se refieren a cos, frecuencia respiratoria y volumen sistóli-
dispositivos implantados de forma permanen- co, entre otras) y sensores de señales fisico-
te, es decir, a generadores definitivos. Existen químicas (saturación de oxígeno, temperatura
también dispositivos temporales o marcapa- venosa central y pH).
sos externos, utilizados en casos de urgencia En el ECG de la figura 9.28 se muestra el
para conseguir rápidamente un ritmo estable ECG de un paciente en ritmo de marcapasos.
del paciente y que son posteriormente retira- Cuando el paciente está en reposo la fre-
dos, bien sea por haber resuelto la causa que cuencia del marcapasos es la basal, a la que
motivo la bradicardia grave del paciente o está programado el generador. Cuando el pa-
bien después de haber implantado un marca- ciente aumenta el nivel de ejercicio el mar-
pasos definitivo. capasos aumenta de forma automática su
frecuencia de estimulación para adaptarse a
las necesidades del organismo en estas situa-
Sistema modulado de frecuencia ciones.
218
CARDIOVASCULAR
TABLA 9.9. Indicaciones para la implantación tes. Es lo que se denomina terapia de resin-
de un marcapasos definitivo cronización cardíaca. Está indicada en pa-
Indicaciones absolutas
cientes con insuficiencia cardíaca crónica
• Bloqueo AV completo establecido o muy sintomáticos y limitados funcionalmente,
paroxístico en los cuales se han agotado los recursos tera-
• Bloqueo AV de 2.º grado péuticos, y que presentan bloqueo de rama
• Bloqueo trifascicular o bifascicular izquierda del haz de His (QRS > 120 ms), blo-
sintomático queo AV de primer grado y una fracción de
• Fibrilación auricular (ACxFA) con bloqueo eyección ventricular izquierda disminuida.
AV avanzado (bradicardia) Esto produce una asincronía AV interventricu-
• Enfermedad del nódulo sinusal
lar e intraventricular. En estos casos, el marca-
• Síndrome taquibradicardia (tratamiento
pasos indicado es el biventricular, con un
farmacológico para la taquicardia y
marcapasos para la bradicardia) electrodo en ventrículo derecho (convencio-
• Hipersensibilidad del seno carotídeo nal) y un electrodo en ventrículo izquierdo
(síncopes) implantado a través del seno coronario. Se
• Síncope vasovagal maligno (síncopes + implantará un electrodo en la aurícula dere-
bradicardia) cha siempre y cuando el paciente no esté en
Indicaciones relativas ACxFA. Esta resincronización ventricular me-
• Bloqueo AV de 2.º grado tipo I (infrahisiano) jorará el estado funcional del paciente.
asintomático
• Bloqueo AV completo congénito
asintomático, con bradicardia extrema, Código del modo de estimulación
ensanchamiento progresivo del QRS o mala de los marcapasos
respuesta al ejercicio
• Disfunción sinusal primaria o por fármacos,
El código que se utiliza para describir el
sintomática sin bradicardia documentada
modo de estimulación de un marcapasos está
• Síncopes de origen desconocido, con
sospecha de síndrome vasovagal maligno
formado por cinco letras. La primera letra co-
rresponde a la cámara cardíaca estimulada.
AV: auriculoventricular; ACxFA: arritmia completa por
Su significado es el siguiente: A, aurícula; V,
fibrilación auricular.
ventrículo; S, aurícula o ventrículo; D, aurí-
cula y ventrículo, y O, ninguna. La segunda
letra corresponde a la cámara registrada o de-
para la implantación de un marcapasos defi- tectada. Su significado es el mismo que en la
nitivo. En la tabla 9.9 se reseñan las más im- letra de la cámara cardíaca estimulada..
portantes. En la figura 9.29 se puede observar La tercera letra corresponde al tipo de res-
la ubicación de las bradiarritmias debidas a puesta. Las opciones son: O, asincrónica, es
disfunción sinusal y bloqueos AV. La mayoría decir, estimulación tanto si se detecta o no
de ellas requieren la implantación de un mar- una señal (ritmo fijo); I, inhibición del impul-
capasos definitivo. Este esquema puede ser so si se detecta una contracción espontánea
útil para entender el tipo de marcapasos que de la cámara cardíaca correspondiente; D,
elegir según el tipo de bradiarritmia que pre- inhibición de las dos cámaras si se detecta al-
sente el paciente. guna actividad cardíaca; es exclusivo de los
En la actualidad, las indicaciones de los marcapasos de doble cámara, y T, sincroniza-
marcapasos definitivos han aumentado y ya do, es decir, estimulación en caso de detec-
se indican no sólo en procesos en los cuales ción de alguna señal.
se evidencia una bradiarritmia, sino también La cuarta letra se refiere a la programabili-
como terapéutica para mejorar el estado fun- dad. Sus significados son: P, programable en
cional y la calidad de vida de algunos pacien- un solo parámetro; M, multiprogramable; C,
219
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Bloqueo AV
• Nodular
• Trifascicular
© Àngel Canelles (Palex)
Fibras de Purkinje
comunicación telemétrica; O, ninguna, y R, esta parte del código sólo está indicada si exis-
sistema modulado en frecuencia. Esta letra no te o no el sistema modulado en frecuencia.
se utiliza en la actualidad, ya que todos los La quinta letra es indicativa de las funcio-
marcapasos modernos son multiprogramables nes antitaquicardia del marcapasos. Aunque
y con comunicación telemétrica. Por tanto, no se utiliza actualmente, es conveniente co-
© Àngel Canelles (Palex)
Int. de escape
Int. de escape
Int. de escape Int. de impulso Int. de impulso
FIGURA 9.30. Marcapasos en modo de estimulación y sensado ventricular e inhibición al detectar una contracción ventricular
espontánea.
El intervalo de impulso básico es el tiempo entre dos impulsos consecutivos en ausencia de ritmo espontáneo intermedio. El
intervalo de escape se abre cada vez que se detecta un evento y es el tiempo transcurrido entre la detección y el disparo del
impulso siguiente. En caso de producirse una detección intermedia, el intervalo de escape se reinicia.
220
CARDIOVASCULAR
221
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 9.33. Marcapasos en modo de estimulación y sensado auricular e inhibición al detectar una con-
tracción auricular espontánea
En la figura 9.34 se observa un ECG de un QRS es espontáneo del enfermo ya que existe
marcapasos funcionando en modo AAI, es una buena conducción AV. Existe el mismo
decir, estimulando la aurícula. El complejo modo con respuesta de frecuencia al ejerci-
222
CARDIOVASCULAR
223
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Conexión auricular
Conexión ventricular
© Àngel Canelles (Palex)
FIGURA 9.35. Marcapasos en modo de estimulación ventricular, sensado auricular y ventricular e inhibición al
detectar una contracción ventricular y auricular espontánea
224
CARDIOVASCULAR
FIGURA 9.37. Electrocardiograma de paciente con marcapasos en modo de sensado auricular y estimulación
ventricular
plo, funcionará en modo DDD cuando esti- detecta una frecuencia auricular propia del
mule aurícula y ventrículo con un intervalo enfermo correcta y existe bloqueo AV, fun-
o retardo AV programado (figura 9.40). Si cionará en modo VDD, registrará la aurícula
© Àngel Canelles (Palex)
FIGURA 9.38. Marcapasos en modo de estimulación y sensado tanto auricular como ventricular, e inhibición al detectar una contrac-
ción auricular o ventricular espontánea.
Det: detección; est: estimulación; AV: retardo aurículoventricular; PRA: periodo refractario auricular; PRV: periodo refractario ventricular.
225
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 9.39. Electrocardiograma de paciente con enfermedad de nódulo sinusal (bradicardia sinusal)
FIGURA 9.40. Electrocardiograma de paciente con marcapasos en modo de estimulación auricular y ventricular
226
CARDIOVASCULAR
Vena
Vena yugular cefálica
interna
Técnica quirúrgica
Es la vía más utilizada para la implanta- (figura 9.44) y se hacen avanzar hasta im-
ción de los marcapasos definitivos. Se realiza plantarlos en la orejuela derecha (el auricu-
bajo anestesia local. Se diseca la vena cefáli- lar) o en la punta del ventrículo derecho (el
ca o la vena yugular externa, o bien se reali- ventricular), bajo control radiológico. Una
za una punción de la vena subclavia (figura vez implantado, se miden varios parámetros.
9.43). Se introduce el o los electrodos según El umbral mínimo de estimulación es el
el marcapasos a implantar a través de la vena voltaje mínimo de un impulso (de duración
227
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Suturas
Vena
yugular
Guía
Vaina
Dilatador
Cable
228
CARDIOVASCULAR
c
Ligaduras
alrededor Músculo b
de la vena deltoides
cefálica
Músculos pectorales
mayores
ción (se realizará ECG basal y ECG con en su comportamiento con fines diagnósti-
imán). Así mismo, se hará una radiografía de cos. Se produce un cambio de modo de esti-
control, de tórax de frente y perfil, a las 24 mulación a ritmo fijo (VOO, DOO), indepen-
horas. Si no hay complicaciones, el paciente dientemente del ritmo del enfermo (ritmo
es dado de alta a las 36-48 horas de la im- asincrónico) y, en la mayoría de modelos, un
plantación. aumento de la frecuencia del marcapasos,
que servirá como indicador del agotamiento
del generador del marcapasos. Cuando la fre-
Control y seguimiento ambulatorio cuencia magnética de un determinado gene-
rador empieza a disminuir, indica que empie-
El primer control postoperatorio se realiza a za a agotarse la batería. Esta frecuencia
los 7-15 días de la intervención. Se realiza magnética es distinta para los diferentes mo-
control de la herida quirúrgica, ECG basal y delos de marcapasos (figura 9.46). La utilidad
con imán, radiografía de tórax y se lee el mar- clínica, por tanto, es doble; por un lado, de-
capasos con el programador correspondiente termina el agotamiento de la batería y, por
(depende de modelo de marcapasos) que pro- otro, permite observar la manifestación del
porcionará diferentes parámetros del mismo, impulso, aunque el generador esté inhibido
como valores programados del generador, es- por el ritmo del paciente y, así, comprobar si
tado de la batería y estado de los electrodos. la estimulación es efectiva.
Luego se siguen controles a los tres meses de la En las figuras 9.47, 9.48 y 9.49 se puede
implantación y, posteriormente, anuales. ver el efecto del imán en un marcapasos VVI,
VDD y DDD, respectivamente. En la figura
9.50 se observa el ECG de un paciente con
Electrocardiograma con imán ritmo propio en el que, al aplicar el imán en-
cima del generador, se pone en funciona-
Al acercar un imán al generador se activa miento el marcapasos a la frecuencia magné-
un interruptor interno y se producen cambios tica que tiene determinada.
229
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 9.47. Electrocardiograma que muestra el efecto del imán en un marcapasos VVI
Valores programables del marcapasos lores más habituales son de 2 a 2,5 V. La dura-
ción del impulso se mide en milisegundos.
El marcapasos tiene muchos parámetros Los valores normales oscilan entre 0,1 y 0,5
que son programables a fin de optimizar y ms. La sensibilidad es el umbral de voltaje por
adaptar el marcapasos a cada paciente. A con- encima del cual se detectan las señales. Por
tinuación se describen los más importantes. debajo de este voltaje las señales no serán
El voltaje de salida es la amplitud o intensi- consideradas por el marcapasos. Se mide en
dad del impulso; se mide en voltios y sus va- milivoltios. Cuando se quiere que la detec-
230
CARDIOVASCULAR
FIGURA 9.48. Electrocardiograma que muestra el efecto del imán en un marcapasos VDD
FIGURA 9.49. Electrocardiograma que muestra el efecto del imán en un marcapasos DDD
231
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 9.50. Electrocardiograma que muestra el efecto imán en un paciente portador de marcapasos en ritmo propio
232
CARDIOVASCULAR
•Agotamiento de batería
•Conexión defectuosa
•Desplazamiento o giro del generador
•Estimulación pectoral (unipolar)
•Fallo electrónico
FIGURA 9.53. Complicaciones de los marcapasos según la localización (generador, electrodo y zona de implantación)
233
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
FIGURA 9.54. Electrocardiograma con fallos de captura ventricular por desplazamiento del electrodo
234
CARDIOVASCULAR
235
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
236
CARDIOVASCULAR
237
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
238
CARDIOVASCULAR
tratamiento de las emergencias hipertensi- cia por antihipertensivos. Como efectos cola-
vas gracias a su potencia, rapidez de acción terales provoca hipotensión, taquicardia, vó-
y a la ausencia de metabolitos tóxicos. mitos y cefalea. También puede provocar an-
Actúa sobre el músculo liso produciendo gina de pecho.
vasodilatación sistémica y coronaria. Se me- Hidralizina es un vasodilatador arteriolar
taboliza en el hígado, por lo que debe ad- que puede administrarse por vía oral, intrave-
ministrarse con mucha precaución en perso- nosa o intramuscular. La forma parenteral es
nas ancianas afectadas por hepatopatías. Por poco utilizada en las emergencias hipertensi-
otra parte, sus efectos colaterales son seme- vas, dada la respuesta variable de los pacien-
jantes a otros fármacos bloqueantes de los tes. Su uso está contraindicado en personas
canales del calcio, y comprenden cefalea, con isquemia miocárdica o aneurisma dise-
rubor, mareos, hipotensión, taquicardia, náu- cante de aorta.
seas y vómitos. Esmolol es un bloqueante alfaadrenérgico
Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de acción ultracorta. Sólo está indicado su
convertidora de angiotensina (IECA) con uso en el tratamiento de la taquicardia supra-
efecto vasodilatador por reducción de la acti- ventricular, aunque puede utilizarse también
vidad vasopresora de angiotensina II y dismi- en el tratamiento de la hipertensión periope-
nución en la secreción de aldosterona. Sus ratoria.
efectos colaterales son: hipotensión, angioe- El mesilato de fenoldapam es un antago-
dema, deterioro de la función renal, hipopo- nista de los receptores dopaminérgicos 1 que
tasemia y tos. reduce la PA al disminuir las resistencias vas-
Diazóxido es un vasodilatador arterial de culares sistémicas por dilatación del lecho
efecto prolongado (horas), aunque dadas sus renal, esplácnico y musculoesquelético. Pro-
características –inicio de acción rápido y bre- voca un ligero aumento de la frecuencia car-
ve tiempo hasta que se alcanza el pico– faci- díaca y del flujo sanguíneo renal. Su acción
lita una reducción escalonada de la PA me- de inicio es rápida (cuatro minutos), por lo
diante la administración de bolos repetidos. que debe administrarse en forma de infusión
Las caídas bruscas de la PA pueden provocar continua.
isquemia miocárdica o cerebral. Las dosis re- Los diuréticos no están indicados en el tra-
petidas o la administración prolongada pue- tamiento agudo de las emergencias hiperten-
den provocar hiperglucemia, hiperuricemia y sivas a menos que existan evidencias de so-
retención de agua y sodio, por lo que suele brecarga de volumen.
administrarse asociado a un diurético. La so-
lución es altamente alcalina, por lo que hay
que evitar su extravasación. Su uso en las emer- Fármacos para el tratamiento de la
gencias hipertensivas queda limitado por sus urgencia hipertensiva
efectos adversos.
El camsilato de trimetafán se utiliza en el Nifedipino es un bloqueante de los cana-
tratamiento de la hipertensión asociada a di- les del calcio que reduce las resistencias vas-
sección de aorta. Sus efectos colaterales in- culares sistémicas. También provoca aumento
cluyen hipotensión ortostática, retención uri- del flujo sanguíneo a las arterias coronarias,
naria, íleo paralítico, midriasis, sequedad de lo cual puede resultar beneficioso en pacien-
boca y taquifilaxia. tes con isquemia de miocardio o arteriopatía
El mesilato de fentolamina es un bloquean- coronaria conocida. Sus efectos colaterales
te alfaadrenérgico utilizado en el tratamiento incluyen cefalea, rubor, palpitaciones, mareos
de las emergencias hipertensivas provocadas e hipotensión.
por exceso de catecolaminas (p. ej. en el feo- Clonidina es un agonista alfaadrenérgico
cromocitoma) o en el síndrome de abstinen- que reduce las resistencias vasculares sisté-
239
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
micas. Tiene efecto sedante. También provo- zas de rozamiento y puede evitar la exten-
ca sequedad de boca, ortostatismo y bradi- sión de la lesión.
cardia. En los casos de preaclampsia y eclampsia,
Captopril es un IECA que reduce las resis- el umbral recomendado para el tratamiento
tencias vasculares sistémicas sin llegar a mo- de la HTA grave en el periodo periparto o par-
dificar la frecuencia cardíaca ni el volumen to es una PA diastólica de 105-110 mmHg, o
minuto. Es posible que tras las dosis iniciales una PA media superior a 125 mmHg.
aparezca hipotensión. Cuando se utiliza du- La hipertensión perioperatoria presenta di-
rante cortos periodos de tiempo, sus efectos ferentes situaciones. En general, la hiperten-
colaterales son mínimos. sión grave previa a la cirugía suele controlarse
Se han utilizado con éxito otros fármacos, mediante fármacos por vía oral o parenteral
como minoxidilo y el prazosín en el trata- cuando está impedida la ingesta oral. La hi-
miento de las urgencias hipertensivas. Labe- pertensión intraoperatoria requiere tratamiento
talol por vía oral también se utiliza con este porque puede producir isquemia miocárdica,
mismo fin. hemorragia o interrupción de las anastomosis
vasculares. La analgesia y la anestesia a me-
nudo consiguen por sí mismas reducir la PA.
Consideraciones especiales Si se mantuviera la hipertensión, deben utili-
zarse agentes farmacológicos específicos. La
En la encefalopatía hipertensiva, la HTA hipertensión postoperatoria suele estar rela-
grave puede llegar a alterar la autorregulación cionada con antecedentes de hipertensión y
cerebral y provocar vasodilatación y edema con el tipo de cirugía practicada. Habitual-
cerebral. Esta situación requiere una dismi- mente es autolimitada (2-6 horas), aunque si
nución rápida de la PA mediante fármacos no se trata puede favorecer la aparición de
endovenosos para evitar que progrese hacia complicaciones (hemorragia, fallo de suturas,
coma o muerte. hemorragia cerebral, isquemia de miocardio
En los casos de hemorragia intracraneal, e insuficiencia renal).
accidente cerebrovascular cerebral isquémi- En estados de exceso de catecolaminas, el
co y hemorragia subaracnoidea, los valores aumento en la concentración de catecolami-
elevados de PA pueden acentuar el daño vas- nas que desencadena HTA grave suele estar
cular y aumentar la hemorragia, el infarto o relacionado con el feocromocitoma, la absti-
el edema. No obstante, en algunos pacientes nencia a la clonidina y en ocasiones con el
la reducción puede provocar perfusión insu- abuso de cocaína o de anfetaminas.
ficiente o isquemia. Por esta razón no existen
unas pautas absolutas en relación con la
decisión de disminuir la PA o el grado de re- BIBLIOGRAFÍA
ducción. Cuando se instaura tratamiento es
necesario controlar estrechamente el nivel de Cardiopatía isquémica
1. AHA/ACC. Guidelines for the management
conciencia.
of patients with acute myocardial infartion.
También la isquemia de miocardio requie- J Am Coll Cardiol, 16: 249-292, 1990.
re una consideración especial, ya que la HTA 2. Azpirate J, Cabadés A, López-Merino V, en
asociada a angina de pecho o a infarto agu- representación del grupo de estudio de la
do de miocardio debe reducirse para dismi- angina de pecho de la sección de cardiopa-
tía isquémica de la Sociedad Española de
nuir la demanda de oxígeno del miocardio.
Cardiología. Concepto y clasificación de la
El aneurisma disecante de aorta exige la cardiopatía isquémica. Rev Esp Cardiol:
reducción de la PA previa al tratamiento qui- 373-382, 1995.
rúrgico o médico definitivo. En estos casos, el 3. Bertand M, Simons ML, Fox KA, Wallentin
descenso de la PA ayuda a disminuir las fuer- LC, Hamm CW, Mcfadden E y cols. Manejo
240
CARDIOVASCULAR
de los síndromes coronarios agudos en pa- 18. Petit M, San Vicente L, Hernández J. Sufi-
cientes sin elevación del segmento ST. Eur ciencia e insuficiencia cardíacas. Barcelo-
Heart J, 23: 1.809-1.840, 2003. na. Salvat, 1984.
4. Bosch X, Fernández Avilés F, Bermejo J, Cu- 19. Petrie M, McMurray J. Changes in notions
rós A, Valentín V. Tratamiento del infarto about Heart failure. Lancet, 358: 423-423,
agudo de miocardio no complicado. Rev 2001.
Esp Cardiol, 47: 9-26, 1994 . 20. Remme WJ, Swedberg K. Task force for the
5. Cabadés A, de los Reyes M, Abeytúa M, Fer- diagnosis and treatment of chronic heart fai-
nández-Palomeque C. Infarto agudo de lure. Guidelines for the diagnosis and treat-
miocardio. Barcelona. Doyma, 1994. ment of chronic heart failure. Eur Heart J,
6. Fuster V, Badimón J, Chesebro J.The patho- 22: 1.527-1.560, 2001.
genesis of the coronary artery disease and 21. Struthers AD. The diagnosis of the heart fai-
acute coronary syndromes. N Engl J Med, lure. Heart, 84: 332-338, 2000.
326: 242-250, 1992.
7. Grupo de trabajo de angina de pecho. Cla- Arritmias cardíacas y cardioversión eléctrica
sificación y tratamiento de la angina de pe- 22. Alpert JS, Francis GS. Cuidados coronarios.
cho. Conclusiones. Rev Esp Cardiol, 35: Barcelona. Salvat, 1979.
297-305, 1985. 23. Bayés de Luna A. Fundamentos de cardiolo-
8. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A , Cok- gía. Madrid. Ed. Científico Médica, 1980.
kinos V y cols. Tratamiento del infarto agudo 24. Hurt S. El corazón. 7.ª ed. México. Mac-
de miocardio en pacientes con elevación Graw-Hill,1999.
del segmento de ST. Eur Heart J, 24: 28-66, 25. Rodríguez Padial, L. Curso básico de elec-
2003. trocardiografía. Madrid. JARPYO, 1999.
241
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
242
CAPÍTULO
10 Atención
de enfermería
al paciente
neurotraumático
CRISTINA MONTFORTE ROYO
JAIONE URDANGARÍN ETXETXIKIA
243
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
56 % –60
–50
–40
28 % –30
–20
11 %
5% –10
–0
Accidentes de tráfico Agresiones
Accidentes laborales Otras causas
244
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
Retirada
al dolor
Pupilas Reactividad
Flexión
Sí No anormal
Sí No Extensión
No Sí Duración:
245
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
El impacto dinámico ocasiona aceleración Esta aceleración ocasiona contusión del en-
y desaceleración brusca en el interior del crá- céfalo y desgarra los axones. Los daños resul-
neo y origina fuerzas opuestas sobre el tejido tantes son de mayor gravedad y se producen
cerebral. Éste impacto se produce cuando el en lesiones craneales cerradas. Este tipo de
cráneo es detenido bruscamente por el para- impacto es más frecuente y de mayor trascen-
brisas de un coche en un accidente; el encé- dencia que el estático, y de él resulta la le-
falo sigue desacelerándose en relación con el sión axonal difusa, propia del coma postrau-
cráneo durante unos 20 metros (figura 10.3). mático.
246
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
Lesiones óseas
247
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
mastoides. Ante fracturas de hueso frontal y aunque a veces es preciso desbridarlos por
del hueso temporal, la sospecha se dirige a la infección de la colección de sangre.
fractura de la base de cráneo.
Contusión parenquimatosa
Lesiones del cuero cabelludo
Las contusiones se observan en regiones
Se trata de desgarros del cuero cabelludo en las que el encéfalo en movimiento golpea
en el lugar del impacto que provocan compli- contra el cráneo. La contusión parenquima-
caciones, ya que se trata de una zona muy tosa se caracteriza por la presencia de hemo-
vascularizada. Muchas veces observaremos rragia, hinchazón y necrosis del tejido. Si el
cortes simples. Dependiendo de la profundi- impacto es de alta energía, puede haber des-
dad, requerirán sutura tras la limpieza del garro de la piamadre y, como consecuencia,
mismo. A veces puede desprenderse el cuero hemorragia subdural o subaracnoidea. Las
cabelludo; en ese caso se precisará un injerto zonas de contusión tienden a localizarse sub-
reparador mediante microcirugía. yacentes al área de impacto, por el choque
directo del parénquima cerebral contra el
cráneo. También se encuentran contusiones
Lesiones maxilofaciales asociadas a contragolpe en la región contra-
lateral al área de impacto. Un tercio del volu-
Las lesiones maxilofaciales muchas veces men de las contusiones parenquimatosas es
se asocian al TCE por el mecanismo de ac- sangre y los otros dos tercios son edema, zo-
ción. Deben ser especialmente tenidas en nas de necrosis, etc.
cuenta por el riesgo de estar asociados a pro- Las contusiones parenquimatosas se en-
blemas de vía aérea. Pueden ser cutáneas u cuentran, principalmente, en la región frontal
óseas. Las cutáneas son lesiones que afectan y en los lóbulos temporales. Tras una contu-
a la integridad cutánea de la cara, erosiones, sión parenquimatosa se produce una altera-
abrasiones, hematomas, heridas incisocontu- ción neurológica que coincide con la región
sas y heridas con pérdida de substancia. Mu- golpeada.
chas de estas heridas precisan tratamiento Entre 24 y 72 horas después del TCE suele
quirúrgico para su reparación. Las óseas con- aparecer un hematoma de tamaño considera-
sisten en fracturas de huesos faciales y maxi- ble en la zona de contusión, típico en perso-
lares. Precisan reparación quirúrgica. nas de edad avanzada, que causa el deterioro
neurológico que se observa días después del
accidente.
Hematoma subgaleal
248
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
níngeas y provocan un sangrado que actúa en algunos ancianos que presentan atrofia
como lesión ocupante de espacio de rápido cerebral, se agrava el impacto del mecanismo
crecimiento. Producen hipertensión endocra- de la lesión y se originan hematomas subdu-
neal (HEC) grave, que puede comprimir de rales fácilmente.
manera súbita estructuras cerebrales de gran Los hematomas subdurales se presentan co-
importancia clínica (mesencéfalo, troncoen- mo lesiones bicóncavas que se localizan fre-
céfalo...) lo que determina un compromiso cuentemente sobre la convexidad, especial-
funcional de dichas estructuras y, por lo tan- mente en la región parietal y sobre el tentorio
to, riesgo para la vida del paciente. (figura 10.4). Muy raras veces el hematoma
Presenta una morfología de lenta biconve- subdural es consecuencia de la salida de san-
xa. Su localización más frecuente es en la re- gre de la arteria de la corteza, un aneurisma
gión temporoparietal. El cuadro clínico es roto o una malformación arteriovenosa su-
variable. El traumatismo que ocasiona el he- perficial.
matoma epidural agudo origina déficit neuro- Los hematomas subdurales agudos mues-
lógicos inmediatos, a causa de la lesión directa tran síntomas iniciales de hipertensión intra-
del encéfalo. El cuadro clásico es inconscien- craneal y hernia rápidas. La acumulación
cia breve, que surge después de la contusión subdural de tamaño moderado muestra com-
cerebral inicial, seguida de un intervalo de pensación inicial, pero más tarde actúa como
lucidez. Al final, el paciente pasa del interva- lesión ocupante de espacio. El pronóstico
lo lúcido al coma, después de que el hemato- suele ser más grave que en el caso de hema-
ma alcance el tamaño suficiente para desen- toma epidural, pues en más del 80% de las
cadenar hernia tentorial y compresión del ocasiones se asocia a lesiones parenquimato-
mesencéfalo. Este cuadro se observa en el sas cerebrales graves. La evacuación quirúrgica
20% de los pacientes que tienen hematoma antes de las cuatro horas siguientes al trau-
epidural. matismo ha demostrado una mejora signifi-
El hematoma epidural, dada su rápida cativa del pronóstico.
evolución y extrema gravedad, precisa de un El hematoma subdural se detecta por tré-
diagnóstico rápido para su descompresión pano, pero muchas veces la consistencia vis-
quirúrgica inmediata. En un paciente con de-
terioro neurológico acelerado, debe sospe-
charse de la presencia de un hematoma epi-
dural. Cuando el diagnóstico es rápido y el
tratamiento quirúrgico inmediato, la mortali-
dad es cercana a cero en estos casos.
Hematoma subdural
249
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
250
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
251
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
252
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
Hipertermia
253
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
254
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
255
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
256
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
257
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
258
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
259
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
260
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
261
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ner la PAM por encima de 80 mmHg, para Teasdale y Jennet publicaron en 1974 la
asegurar que sea adecuada. No deben ini- definición de la CGS para la valoración y
ciarse el tratamiento de una posible lesión cuantificación de las alteraciones del nivel
craneoencefálica hasta que se hayan descar- de conciencia. Desde entonces, su uso se ha
tado lesiones torácicas o intraabdominales y generalizado tanto que al realizar la explora-
hasta que el paciente esté hemodinámica- ción neurológica es obligatorio hablar de
mente estable. esta escala que valora tres parámetros inde-
4) Exploración neurológica. pendientes: apertura ocular (AO), respuesta
verbal (RV) y respuesta motora (RM). La pun-
tuación obtenida es la suma de la respuesta
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA del paciente en cada uno de los tres aparta-
dos: desde 3 puntos, cuando no hay ninguna
La exploración neurológica en un pacien- respuesta, hasta 15, en la máxima puntua-
te con TCE es muy importante. Debemos va- ción.
lorar todos los aspectos neurológicos en un
paciente con TCE ya que una anomalía en
alguno de estos campos nos informa sobre Exploración pupilar
un posible deterioro neurológico o neuro-
worsening, hecho objetivo que se puede ob- La valoración pupilar ofrece información
servar durante la hospitalización y que se directa sobre los pares craneales 3, 4 y 6. En
262
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
la exploración de las pupilas hay que abordar na información rápida y directa del estado
varios parámetros: diámetro pupilar, contrac- encefálico y lleva a pensar en un efecto de
ción (respuesta directa a la luz) y el tamaño masa cerebral por compresión del tercer par
de ambas a la vez, es decir, isocoria o aniso- craneal.
coria.
El diámetro pupilar varía entre 1 y 9 mm. Se
habla de miosis o pupilas puntiformes cuando Valoración de los reflejos
el diámetro pupilar es 1 mm, y de midriasis,
de 5 a 9 mm de diámetro. La miosis puede es- Para completar una valoración neurológi-
tar inducida por la administración o consumo ca se deben examinar dos tipos de reflejos:
de opiáceos. La midriasis puede estar produci- profundos u osteotendinosos, también cono-
da por la administración de atropina, un epi- cidos como ROT, y reflejos superficiales. Los
sodio de anoxia cerebral, hipotensión grave, primeros son: bicipital (músculo bíceps), re-
hipotermia, coma barbitúrico o retirada de flejo supinador largo (músculo braquiorra-
opiáceos, entre otros factores. dial), reflejo tricipital (músculo tríceps), refle-
La valoración de la contracción de la pu- jo patelar o rotuliano y reflejo del tendón de
pila o reflejo fotomotor consiste en la obser- Aquiles. Los reflejos superficiales son: reflejo
vación de la contracción de la pupila al apli- abdominal, reflejo cremastérico (en paciente
car un estímulo luminoso. Para realizar esta varón) y reflejo plantar o reflejo de Babinski.
valoración hay que oscurecer la sala, si es La respuesta abolida, disminuida o exaltada
posible, para que las pupilas se dilaten y diri- de los reflejos informa sobre la existencia o
gir una luz directa al ojo. La respuesta espe- ausencia de focalidad neurológica.
rada es que la pupila se contraiga. Debe re- Si en respuesta del reflejo plantar, el pa-
petirse esta exploración en ambos ojos y ciente realiza una dorsiflexión del dedo gordo
comparar la respuesta. La contracción pupi- mientras extiende en abanico los demás de-
lar puede ser rápida, lenta o estar ausente. En dos, se habla de reflejo de Babinski presente o
algunos casos, como en el de pupilas mióti- positivo. Este reflejo es considerado patológi-
cas o puntiformes (1 mm de diámetro), es co e indica afectación del tracto piramidal. La
muy difícil valorar la reactividad pupilar, ya respuesta al estímulo plantar no patológica
que la reacción es muy lenta o muy pobre. La sería la flexión de todos los dedos del pie.
falta de reactividad pupilar puede ser conse-
cuencia de hipotermia, coma barbitúrico o
parada cardíaca reciente. Cuando las pupilas Valoración de la función motora
no son reactivas, el único recurso para valo-
rar la situación neurológica es la neuromoni- Al examinar la función motora, se valora
torización. Así mismo, hay que tener en el sistema nervioso por debajo de la médula
cuenta que la midriasis bilateral arreactiva, espinal. Para evaluar la función motora hay
junto con otros signos, como papiledema, que centrarse en el tamaño, el tono y la fuer-
abolición de reflejos sin sedación ni relajan- za muscular. Se observará y palpará la mus-
tes musculares ni barbitúricos, puede ser sig- culatura para determinar su tamaño, consis-
no de muerte encefálica. tencia y posible atrofia.
En la valoración del tamaño de las pupilas Para valorar la fuerza muscular del pacien-
se observa si hay isocoria (ambas tienen el te se compara con la propia resistencia del
mismo tamaño) o anisocoria (una mayor que observador y luego con la fuerza de la grave-
otra). A la hora de valorar el tamaño de las dad. Si el paciente responde a órdenes, se rea-
pupilas siempre hay que tener en cuenta si el lizan las siguientes pruebas de fuerza muscu-
paciente ha sufrido intervenciones quirúrgi- lar: comprobar la capacidad de presión de
cas oftalmológicas. La anisocoria proporcio- ambas manos al mismo tiempo, la fuerza
263
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
de los brazos y la fuerza de flexión y exten- para valorar si el paciente controla con facili-
sión de las extremidades del paciente. Tras dad y precisión la coordinación y el equili-
dichas pruebas, se registra si la fuerza es nor- brio. Para valorar la coordinación ojo-mano,
mal, presenta debilidad ligera o bien debili- el paciente debe tocarse la nariz con ambas
dad grave. Si el paciente no puede seguir ór- manos con los ojos cerrados. Para valorar la
denes debido a una disminución del nivel de coordinación mano-brazo, debe dar palmadas
conciencia, primero se observan sus movi- con ambas manos correctamente, palma-
mientos espontáneos y se registra lo fuertes das con las manos en ambos muslos y tocar-
que parecen. Luego, si es necesario, se aplica se rápidamente todos los dedos de la misma
un estímulo doloroso; si se obtiene una res- mano. Para valorar el equilibrio se realiza la
puesta de huida del estímulo en todas las ex- prueba de Romberg: el paciente debe mante-
tremidades, se comprueba la fuerza. ner el equilibrio con los pies juntos, los bra-
Para valorar adecuadamente el tono mus- zos pegados al cuerpo y los ojos abiertos y
cular del paciente, se extienden y flexionan cerrados. Si se observa un balanceo excesivo,
las extremidades y se comprueba la resisten- se habla de signo de Romberg positivo. Tam-
cia que el paciente ejerce ante los movi- bién deberá mantener equilibrio sobre uno
mientos. Un aumento de la resistencia (por de los pies, alternándolo con el otro. Si du-
ejemplo, rigidez muscular o espasticidad) rante cualquiera de las pruebas el paciente
significa aumento del tono muscular. El des- presenta temblores, ataxia o dificultad de los
censo de la resistencia (por ejemplo, langui- movimientos alternantes (como pronación o
dez o flacidez) evidencia descenso del tono supinación), puede existir una alteración ce-
muscular. rebelosa. Otros signos que se deben observar
son nistagmo y anomalías del habla.
264
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
Monitorización hidrodinámica
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO o monitorización de la PIC
DEL PACIENTE CON TCE
El espacio intracraneal está limitado por
Cualquier paciente con un TCE grave o un estuche óseo sin capacidad de distenderse
moderado (GCS inferior a 9, TAC craneal pa- y su cavidad está ocupada por un contenido
tológica, focalidad neurológica) precisa in- no compresible, comunicado con el exterior
greso en un hospital neuroquirúrgico. por el agujero occipital y diminutos orificios
En pacientes con GCS 14-15 muchas ve- destinados al paso de estructuras vasculo-
ces no hay criterio unificado sobre su ingreso neuronales. Este contenido, en condiciones
en un hospital. En este caso, se recomienda normales, alberga tres elementos, el cerebro,
un periodo de observación durante al menos el LCR y la sangre intravascular, a los que en
24 horas en un servicio de urgencias en pa- situaciones patológicas pueden añadirse co-
cientes ancianos; niños; personas con cefalea lecciones hemáticas, purulentas y tumores,
persistente, vómitos, confusión o alteraciones entre otros. Así pues, la PIC es el resultado de
de la conciencia; personas que viven solas la suma de las presiones ejercidas por todos
que estén en situación de confusión; alcohó- los componentes normales y patológicos alo-
licos y epilépticos; pérdida de conciencia de jados en la cavidad craneal. El incremento de
más de 10 minutos o de duración desconoci- cualquiera de estos componentes debe estar
da y pacientes con trastornos de la coagula- equilibrado por una pérdida igual de volu-
ción (hemofilia, descoagulados...). men en los restantes compartimentos, ya que,
de lo contrario, la PIC aumentaría.
265
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Ventrículo lateral
(cuerno anterior)
Epidural
Intraparenquimal
Intraventricular
Espacio
subaracnoideo Subaracnoideo
Duramadre
266
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
267
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
b
Problemas más habituales durante
la monitorización de la PIC
FIGURA 10.11. Curvas de monitorización de la pre-
sión intracraneal;
En la tabla 10.5 se plasman los problemas
a) trazado normal; b) trazado armónico más habituales y sus soluciones durante la
P1, P2, P3: ondas de presión intracraneal. monitorización de la PIC.
268
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
Infección Frotis de la punta del sensor Extremar las medidas de asepsia durante la
Cultivo de líquido colocación del sensor
cefalorraquídeo Rasurar y desinfectar la zona de inserción
Limpieza, desinfección y apósito oclusivo
de la zona de inserción cada 24 h
Mal La curva de presión es plana Sujetar siempre el conector del sensor con el
funcionamiento Las cifras son muy bajas o monitor a la cama, para evitar así tirones
del sensor por muy elevadas sin que el del sistema
ruptura de la fibra paciente haya empeorado Sujetar el sensor durante las movilizaciones
óptica y los traslados del paciente
269
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
270
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
271
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
baracnoidea postraumática; no obstante, ac- produce por las venas yugulares internas. El
tualmente, y debido a la difusión del sistema, bulbo venoso yugular se encuentra inmediata-
se está utilizando para determinar el estado mente inferior al foramen yugular y es la parte
hemodinámico cerebral de los pacientes con inicial dilatada de la vena yugular interna.
TCE; la hiperemia, el edema cerebral, el vaso- La monitorización consiste en la colocación
espasmo y la hidrocefalia; la reactividad cere- de un catéter de fibra óptica (figura 10.14) a
brovascular a los cambios de la presión parcial través de la vena yugular interna y de forma
de dióxido de carbono; la autorregulación ce- retrógrada, haciendo llegar su extremo distal
rebral; el efecto de fármacos sobre el FSC, y el hacia el bulbo de la yugular hasta quedar en
diagnóstico de muerte cerebral. contacto con la sangre proveniente del cere-
A pesar de sus numerosas aplicaciones el bro. Este catéter de fibra óptica permite deter-
DTC presenta diferentes limitaciones que se minar la SjO2 mediante la técnica espectrofo-
han de tener en cuenta: requiere personal ex- tométrica de reflexión (figura 10.15). Tras su
perto para interpretar la información; existen instauración, precisa de control radiológico
variantes anatómicas e interhemisféricas difíci- mediante una radiografía del perfil cervical;
les de diferenciar de los verdaderos hallazgos
patológicos; el valor absoluto de la velocidad
del flujo puede variar según la edad, el sexo, el CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
hematócrito, la PCO2, la actividad metabólica MONITORIZACIÓN DE LA SATURACIÓN
cerebral y el gasto cardíaco y, en un pequeño VENOSA DE OXÍGENO EN EL BULBO
porcentaje de individuos, el grosor de la esca- DE LA YUGULAR
ma temporal impide el paso de ultrasonidos.
• Antes de la colocación del catéter, tener
dispuesto todo el material y equipo es-
MONITORIZACIÓN HEMOMETABÓLICA pecífico previamente calibrado.
• Colocar al paciente en decúbito supino
CEREBRAL
con la cabeza ligeramente ladeada ha-
cia el lado opuesto elegido para la pun-
La monitorización hemometabólica cere- ción.
bral consiste en valorar el estado de oxigena- • Fijar el catéter y evitar posibles despla-
ción cerebral regional, ya sea mediante la sa- zamientos.
turación venosa de oxígeno cerebral o bien • Verificar que la señal del monitor está
mediante la presión tisular de oxígeno u entre los límites de la intensidad lumi-
oximetría tisular cerebral (PtiO2). En ambos nosa.
casos, su limitación es el carácter focal, por • Fijar los límites de alarma del monitor.
• Realizar calibraciones in vivo cada 24 h
lo que puede haber isquemia en otras zonas
y siempre que sea necesario mediante
y no ser detectada por estos métodos.
la extracción lenta y cuidadosa de una
muestra de sangre venosa yugular para
determinar el porcentaje de saturación
Monitorización de la saturación venosa.
venosa de oxígeno en el bulbo • Mantener el catéter permeable median-
de la yugular te el lavado continuo con suero hepari-
nizado a 3 ml/h.
La saturación de oxígeno venosa en el bul- • Movilizar la cabeza del paciente con
bo de la vena yugular interna (SjO2) es una es- precaución y mantener la cabeza de la
cama a 30o.
timación del consumo global de oxígeno por
• Procurar que la sujeción del tubo en-
el cerebro. La sangre venosa bulbar yugular se dotraqueal no presione las venas yugu-
considera sangre venosa mixta, ya que el dre- lares.
naje venoso cerebral fundamentalmente se
272
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
273
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 10.6. Problemas más habituales durante la monitorización de la saturación venosa de oxígeno en el bulbo
de la vena yugular interna (SjO2)
ProblemaDetección Prevención
Infección Cultivo de la punta Extremar las medidas de asepsia durante la inserción del catéter
del catéter al retirarlo y durante la extracción de muestras
Signos de infección Cura del punto de entrada y colocación de apósito oclusivo cada 24 h
en el punto de punción o siempre que sea necesario
Descalibración Alteración brusca en las Recalibrar el sistema mediante extracción de una muestra de sangre
lecturas e introducir los datos según indicaciones del monitor
Desconexión del módulo Calibrar el sistema cada 6 h
óptico No desconectar nunca el módulo óptico; en caso de traslado del
paciente, desconectar el cable del monitor
nóstico de muerte cerebral. En la tabla 10.6 bo de la yugular para poder realizar extracción
se reflejan los problemas más habituales du- de muestras y compararlas con las muestras
rante la monitorización de la SjO2. arteriales sistémicas. Es una técnica similar a
la utilizada para determinar la SjO2, aunque
se trata de una monitorización intermitente,
Diferencia arteriovenosa de oxígeno no continua, y requiere análisis periódicos in
en el bulbo de la yugular vitro.
274
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
275
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
pero sí se dispone de una aproximación a par- nocida a una velocidad de 0,3 µl/min a través
tir de los resultados de diferentes estudios rea- del catéter hasta la membrana semipermea-
lizados. Valores de PtiO2 superiores a 20 mmHg ble. Dicha solución intercambia concentra-
en los TCE se relacionan con buen pronóstico ción de solutos a través de la membrana de la
y se coloca el umbral de isquemia por debajo punta del catéter y un equipo analizador in-
de los 10 mmHg. La PtiO2 es directamente formatizado analiza los cambios que se dan
proporcional al FSC e inversamente proporcio- en la composición de la solución inicial per-
nal al consumo metabólico cerebral de oxíge- fundida. Se trata de un sistema complejo de
no. Además, da información sobre el valor mí- monitorización, cuya técnica es difícil y cuya
nimo de PPC que se necesita para mantener infraestructura tiene un coste elevado, razo-
una oxigenación cerebral adecuada. nes por las que su uso es muy limitado.
La monitorización de la PtiO2 no está La microdiálisis cerebral permite analizar
exenta de limitaciones. Las principales son: y cuantificar los cambios metabólicos produ-
carácter local de la medición. Si la lesión es cidos en el medio extracelular de un área
unilateral deben hacerse las mediciones en el previamente determinada del parénquima en-
hemisferio lesionado, a pesar de que los re- cefálico, como son la concentración de glu-
sultados serán inferiores al hemisferio sano; cosa, lactato y piruvato, cambios en la liberación
los valores de PtiO2 en las lesiones de tronco de neurotransmisores y neuromoduladores o
y ganglios de la base de cerebro pueden ser cambios en los productos de degradación ti-
normales. Se necesita un tiempo de equili- sular, que serán metabolitos derivados de una
brio entre la PO2 cerebral y la solución elec- lesión traumática. Para que esta información
trolítica que oscila entre 80 y 120 minutos, sea válida se debe comparar con la propor-
que es el intervalo de tiempo tras un TCE en cionada por el catéter adicional colocado en
el que mayor riesgo hay de descenso del FSC; el tejido subcutáneo que refleje el metabolis-
los cambios de temperatura producen cam- mo sistémico, es decir, extracerebral. A conti-
bios en la PtiO2, y, por último, para su colo- nuación se detallan los metabolitos que se
cación se precisa un trépano, por lo que exis- determinan mediante esta técnica y la infor-
te el riesgo de hematomas yatrogénicos. mación que nos aporta sobre el estado ce-
rebral.
La glucosa es el sustrato energético funda-
MONITORIZACIÓN NEUROBIOQUÍMICA mental del encéfalo, pues el consumo cerebral
de glucosa representa la cuarta parte del con-
Microdiálisis cerebral sumo sistémico. La falta de energía se traduce
en unos segundos en un fallo de la función
Es una técnica de monitorización invasiva neuronal y, al cabo de pocos minutos, en una
que permite detectar variaciones químicas en alteración estructural permanente. La capaci-
el tejido cerebral, mediante la colocación de dad para almacenar glucosa es muy limitada,
uno o más catéteres en el espacio extracelu- por lo que se requiere un aporte constante al
lar del parénquima encefálico y otro en teji- igual que de oxígeno. Esta técnica indica la
do subcutáneo en una zona extracerebral, cantidad de glucosa disponible por el cerebro.
como puede ser la zona abdominal. Los caté- El lactato es un metabolito intermedio en
teres tienen una membrana semipermeable a la glucólisis aerobia que se produce en gran
través de la cual se intercambian solutos a fa- cantidad en la anaerobia.
vor de un gradiente de concentración entre El piruvato es un metabolito final de la
una solución infundida conocida y el líquido glucólisis. Para realizar un diagnóstico dife-
contenido en el espacio extracelular. Cada rencial entre hipermetabolismo e hipoxia, se
catéter lleva incorporada una bomba de infu- calcula el índice lactato/piruvato. Un incre-
sión continua que infunde una solución co- mento de este índice indica isquemia tisular.
276
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
El glicerol es uno de los componentes de la Sus principales ventajas son que no se ven
capa lipídica de la membrana celular, que se afectados por la sedación ni por la analgesia
desprende en situaciones de falta de energía ni por dosis altas de barbitúricos, por lo que
celular, por lo que constituye un marcador de serán útiles para valorar el estado eléctrico
lesión tisular. El aumento del glicerol sistémi- del cerebro en caso de coma, incluido el
co puede indicar estrés, dolor o ansiedad. coma farmacológico. Por otra parte, no se
La urea se difunde en todos los tejidos por modifican con las alteraciones metabólicas
igual. La urea cerebral suele ser más baja que ni electrolíticas. Existen tres tipos de poten-
la sistémica ya que la membrana de micro- ciales evocados: auditivos, visuales y somato-
diálisis cerebral es más corta. Se utiliza como sensoriales.
metabolito de control para comprobar el co- La monitorización de los potenciales auditi-
rrecto funcionamiento de la técnica. Si el ín- vos consiste en la aplicación de estímulos au-
dice entre la urea cerebral y la sistémica es ditivos en el oído para explorar la vía auditiva y
constante, los catéteres funcionan correcta- el tronco cerebral. Son estímulos sensibles a la
mente. hipoxia, la isquemia y la compresión cerebral.
Permiten predecir la evolución del TCE, sobre
todo si se utilizan junto con los potenciales
MONITORIZACIÓN BIOELÉCTRICA evocados somatosensoriales. Por sí solos, son
DE LA FUNCIÓN CEREBRAL útiles para el diagnóstico de muerte cerebral.
La monitorización de potenciales somato-
Electroencefalograma sensoriales consiste en la estimulación de un
nervio largo periférico, generalmente el ner-
El electroencefalograma es un sistema no vio mediano. Son muy fiables para determi-
invasivo de monitorización que permite de- nar la evolución del TCE, ya que pueden dis-
terminar la actividad eléctrica del cerebro y criminar, junto con los potenciales evocados
la valoración de la existencia de sufrimiento auditivos (PEA), una buena evolución neuro-
cortical, crisis comiciales, el grado de coma lógica, una evolución desconocida, un esta-
provocado por los barbitúricos y la muerte do vegetativo crónico o muerte cerebral.
cerebral.
Las ventajas de esta técnica son: sensibili-
dad a los cambios en la perfusión cerebral, MONITORIZACIÓN RADIOLÓGICA:
detecta las lesiones celulares antes de que TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
sean irreversibles y, en algunos casos, puede
sugerir una patología específica, como pa- La TAC es el sistema de monitorización de
nencefalitis esclerosante subaguda y encefa- elección en la fase aguda. Está indicada en
litis por herpes. Los inconvenientes principa- caso de disminución del nivel de conciencia
les radican en que es una técnica poco significativo, sospecha de lesiones intracra-
específica y que no ofrece la resolución ana- neales ocupantes de espacio, fracturas de la
tómica de otras técnicas por la imagen. base de cráneo con otorragia y otolicuorragia
y lesiones intracraneales abiertas.
Permite el diagnóstico de hipertensión en-
Potenciales evocados docraneal por compresión de las cisternas de
la base, lesiones masa, desplazamiento de lí-
Los potenciales evocados representan res- nea media, desplazamiento de estructuras in-
puestas electrofisiológicas del sistema nervioso tracraneales con significación clínica, riesgo
central (SNC) a estímulos sensoriales exter- de compresión de estructuras vasculares y le-
nos mediante la exploración de la integridad siones hemorrágicas (tabla 10.7). Es impor-
anatómica y funcional del SNC. tante realizarla en el momento del ingreso, a
277
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 10.7. Categorías diagnósticas del Traumatic Coma Data Bank según los hallazgos en la TAC
Categoría Definición
fin de valorar el estado inicial del cerebro, a pre que sea preciso para una mayor adapta-
las 48 horas del primero y siempre que haya ción a la VM. Actualmente el sedante de
cambios considerables en el estado neuroló- elección es el midazolam (benzodiazepina
gico del paciente con TCE. hidrosoluble de acción corta). Otro fármaco
muy utilizado es el propofol (hipnótico de
acción rápida con una vida media muy corta,
MEDIDAS GENERALES EN EL cosa que favorece una inducción muy rápida
TRATAMIENTO DEL TCE GRAVE al igual que el despertar de la sedación). Am-
bos fármacos presentan como principal in-
En los pacientes con un TCE grave e inde- conveniente su tendencia a provocar hipo-
pendientemente del valor inicial de PIC, de- tensión arterial. Se utilizarán en pacientes
ben iniciarse de forma precoz un conjunto de hemodinámicamente estables.
medidas generales encaminadas a conseguir
una correcta estabilidad hemodinámica, un
aporte adecuado de nutrientes y evitar todos Oxigenación
aquellos factores que puedan aumentar la
PIC, como pueden ser mala adaptación al El objetivo será mantener unos valores de
respirador, posición inadecuada del paciente, saturación de oxígeno superiores al 95% y si
hipoxia, hipercapnia, fiebre elevada, crisis es posible valores de PCO2 dentro del rango
convulsivas, hipo e hipertensión arterial. A con- de la normalidad (35-45mmHg). De esta ma-
tinuación se describen tales medidas. nera se consigue garantizar un aporte de oxí-
geno suficiente a las células cerebrales y sa-
tisfacer, así, las necesidades metabólicas de
Analgesia y sedación del paciente oxígeno.
278
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
Presión arterial
279
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Sueroterapia
Nutrición
Corticoesteroides
280
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
281
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
282
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
capnia inducida mediante la reducción la recto sobre las arterias cerebrales y disminu-
PCO2 a unos valores de entre 30 y 35 mmHg. yen el FSC sin producir isquemia porque se
Durante la realización de este tratamiento es produce también un descenso del consumo
imprescindible monitorizar la SjO2, que no metabólico de oxígeno. Todo esto tiene un
debería descender por debajo del 60%, y de efecto neuroprotector. La inhibición de la pe-
la PtiO2, que debería mantenerse dentro del roxidación lipídica mediada por los radicales
rango de la normalidad, es decir entre 15 y libres de los barbitúricos tiene también una
40 mmHg. acción anticonvulsionante.
Uno de los efectos adversos que presenta El barbitúrico más utilizado es el pento-
es que una vasoconstricción mantenida pue- barbital, cuyo uso se limita a aquellos pacien-
de conllevar desarrollo o agravamiento de le- tes hemodinámicamente estables que presen-
siones isquémicas, por lo que esta técnica es ten HEC refractaria a todas las medidas de
muy controvertida. primer nivel. Se administra en un bolo inicial
de 10 mg/kg en 30 minutos y tres dosis de
5 mg/kg/h, seguido de una infusión continua
Medidas de segundo nivel de la Brain de mantenimiento de 1 mg/kg/h. Debe reali-
Trauma Foundation zarse un control diario de la concentración
plasmática de barbitúricos. La retirada del
La HEC se considera refractaria al trata- fármaco debe realizarse de forma gradual y
miento médico cuando, a pesar de la utiliza- después de que la PIC se mantenga, al me-
ción de las medidas generales y las medidas nos, durante 48 horas inferior a 20 mmHg.
de primer nivel, no se consigue mantener va- Debe evitarse siempre la interrupción de la
lores de PIC inferiores a 20 mmHg. La HEC administración de los barbitúricos de forma
refractaria conduce a la muerte en un ele- brusca, ya que existe el riesgo de presentar
vado número de casos y provoca gran nú- HEC de rebote.
mero de secuelas en pacientes que logran Este tratamiento provoca algunos efectos
sobrevivir. secundarios, como la inestabilidad hemodi-
Las directrices de la Brain Trauma Founda- námica. La hipotensión arterial es la princi-
tion describen como medidas que se deben pal complicación y conlleva un compromiso
adoptar en el tratamiento de la HEC cuando en el mantenimiento de la PPC. Junto a la hi-
las de primer nivel no han sido eficaces el potensión también se presenta a veces depre-
coma barbitúrico, la hipotermia moderada y sión miocárdica con disminución de la con-
la craniectomía descompresiva. Se recurre a tractibilidad cardíaca, disminución del gasto
estas medidas como último recurso en el tra- cardíaco e incremento de la frecuencia cardía-
tamiento, a pesar de que no existen estudios ca. El ajuste de la dosis de mantenimiento, la
científicos que demuestren mayor efectividad administración de líquidos y el uso de fárma-
de una u otra medida. cos inotrópicos son algunas de las medidas
necesarias para evitar estos efectos. Será im-
prescindible la monitorización y control he-
Coma barbitúrico modinámico exhaustivo con electrocardio-
grama continuo, presión arterial invasiva, presión
Los barbitúricos son sustancias liposolu- venosa central (PVC), diuresis horaria, balan-
bles que se distribuyen de forma uniforme por ce e ionograma diario junto con una gasome-
el SNC. Su mecanismo de acción fundamen- tría arterial de control.
tal es el descenso de los requerimientos meta- Otro efecto secundario es la pérdida de
bólicos celulares, acompañado de una dismi- respuesta para valorar el estado neurológico
nución del FSC y, en consecuencia, de la PIC. del paciente. Por ello, los valores de PIC,
También tienen un efecto vasoconstrictor di- PPC, SjO2, PtiO2, obtenidos mediante neuro-
283
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
284
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
285
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Soporte nutricional
Movilización
La nutrición desempeña un papel funda-
Al movilizar al paciente se debe mantener mental en la cicatrización de las heridas.
la correcta alineación corporal; la lateraliza- Un correcto aporte nutricional no sólo favo-
286
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE NEUROTRAUMÁTICO
rece la cicatrización de las úlceras por pre- 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 y 2003. Bar-
celona.
sión, sino que también puede evitar la apa-
11. Ingelmo I, García-Trapero J, Puig A. Saturo-
rición de éstas. Éste es uno entre los diversos metría venosa yugular. Transporte, 2: 2-10,
motivos por los que se inicia precozmente y 1999.
dentro de las primeras 24 horas la nutrición, 12. Maestre A, Murillo F, Muñoz A. Infección en
por vía enteral o parenteral según toleran- el paciente traumatizado. Infección nosoco-
mial. Concepto, prevención y tratamiento.
cia. Las úlceras por presión serán un indica-
Madrid. SEMIUC-IDEPSA, 1994.
dor de la calidad de los cuidados de enfer- 13. Mas A, Vallés J, Net A. Infección en el pa-
mería. ciente con traumatismo craneoencefálico.
En: Net A, Marruecos L (eds.). Traumatismo
craneoencefálico grave, 150-156. Barcelo-
na. Springer-Verlag, 1996.
BIBLIOGRAFÍA 14. Murillo Cabezas F, Muñoz Sánchez MA.
Traumatismo craneoencefálico. En: Pacín J.
1. Adams JH, Graham DI, Murray LS, Scott G. Terapia intensiva (2.ª ed.), 198-217. Buenos
Diffuse axonal injury due to nonmissile head Aires. Médica Panamericana, 1995.
injury in humans: an analysis of 45 cases. 15. Murillo Cabezas F, Muñoz Sánchez MA, Do-
Ann Neurol, 12: 557, 1982. mínguez JM, Ruano JJ, González E, Albert P.
2. Acedo, MS. Manual de diagnóstico y tera- Barbitúricos a altas dosis en la hipertensión
péutica médica. Hospital Universitario 12 endocraneal incontrolable. Med Intensiva,
de Octubre. Madrid. MSD, 1996. 10: 164-168, 1986.
3. Alted E, Pérez Vela JL, Díez Lobato R. Suero 16. Murillo F, Muñoz MA, Dominguez JM. Fisio-
salino hipertónico en el tratamiento de la hi- patología de la lesión secundaria en el trau-
pertensión endocraneal. En: Net A, Marrue- matismo craneoencefálico. Traumatismo cra-
cos L (eds.). Traumatismo craneoencefálico neoencefálico grave. En: Net A, Marruecos L
grave, 276-290. Barcelona. Springer-Verlag, (eds.). Traumatismo craneoencefálico grave,
1996. 10-18. Barcelona. Springer-Verlag, 1996.
4. Apuntes del curso: Actualización del trau- 17. Nolla Salas M, León Regidor MA, Díaz Bola-
matismo craneoencefálico grave. 5.ª ed. Bar- deras RM. SjO2 y muerte encefálica. Trans-
celona mayo 1998. Curso impartido en el porte, 2: 11-15, 1999.
Instituto de Estudios Médicos. 18. Quesada Suescun A., Casafont Morencos JI
5. Arbour R. Lo que puede hacer para reducir y cols, por el grupo de trabajo de asistencia
el incremento de la presión intracraneal. inicial al paciente traumático. Recomenda-
Nursing, jun-jul: 34-40, 1994. ciones asistenciales en trauma grave: 29-34;
6. Chan KH, Dearden NM, Millar JD. The signi- 63-70; 77-81; 103-106; 129-137; 161-163;
ficance of postraumatic increase in cerebral 175-180. Sociedad Española de Medicina
blood flow velocity: a transcranial Doppler de Urgencias y Emergencias SEMES, 1999.
ultrasound study. Neurosurgery, 30: 697- 19. Rello J, Ausina V, Castella J. Nosocomial res-
700, 1992. piratory tract infection in multiple trauma
7. Chesnut RM. Secondary brain insults after patients. Influence of level of conciousness
head injury. New Horizons, 3: 366-375, with implications for therappy. Chest, 102:
1995. 525-529, 1992.
8. Domínguez Roldán JM, Murillo Cabezas F, 20. Rosner M, Coley I. Cerebral perfusion pres-
Muños Sánchez MA. Interventions in the sure: a hemodynamic mechanism of manni-
acute phase of severe brain-injured patients. tol and the postmannitol hemogram. Neuro-
En: León-Carrión J (ed.). Neuropsychological surgery, 21: 147-156, 1987.
rehabilitations, 127-152. Delray Beach. St 21. Rosner MK, Daughton S. Cerebral perfusion
Lucie Press, 1997. presure management in head injury. J Trau-
9. Grupo de trabajo en medicina de urgencias. ma, 30: 933-941, 1990.
Hospital Marqués de Valdecilla de Santan- 22. Rothman SM, Olney JW. Glutamate and the
der. Coordinador F. López Espadas. Arán. pathophysiology of hypoxic-ischemic brain
1999. Grupo de profesores de los cursos de damage. Ann Neurol, 19: 105-111, 1986.
Formación en trauma grave de la fundación 23. Sahuquillo J, Rodriguez Baeza A, Pedraza S,
Marqués de Valdecilla. Santander. Munar F, Poca MA, Rubio E. Alteraciones de
10. Hospital Vall d’Hebró. Colección de apuntes la microcirculación y de la barrera hemato-
y material entregado en los simposios PIC encefálica en los traumatismos craneoence-
287
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
fálicos. Fisiopatología del edema cerebral 25. Stein SL, Ross SE. The value of computed to-
postraumático. En: Net A, Marruecos L (eds.). mographic scans in patients with low risk
Traumatismo craneoencefálico grave, 19-44. head injuries. Neurosurgery, 26: 638-640,
Barcelona. Springer-Verlag, 1996. 1990.
24. Sánchez Martín M, Abejón Arroyo A. Cuida-
dos de enfermería en traumatología y cirugía
ortopedicotraumática (segunda parte), 68-
87. Universidad de Valladolid, 1993.
288
CAPÍTULO
11 Emergencias
diabéticas
LUIS SALAS CAMPOS
289
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
290
EMERGENCIAS DIABÉTICAS
Las hormonas contrarreguladoras pro- La cetonas (sustancias muy ácidas) son las
mueven las vías metabólicas opuestas a la responsables de la acidosis propia de la enfer-
acción de la insulina en el hígado y en los medad. Para compensar la acidosis se altera la
tejidos periféricos. Cuando este equilibrio frecuencia respiratoria y aparece respiración
metabólico se altera por un déficit de insuli- de Kussmaul (profunda y rápida). Además, en
na se modifica la producción y eliminación un intento de reducir la concentración de ce-
de glucosa, aumenta la lipólisis y la produc- tonas, el organismo elimina una parte de ellas
ción de cetonas. a través del aparato respiratorio, lo que oca-
En la CAD, el estado de hiperglucemia de- siona un aliento característico a manzana.
riva no sólo de la acumulación de la glucosa La gluconeogénesis estimula la moviliza-
en sangre por incapacidad de utilización en ción de proteínas y aumenta el catabolismo
los tejidos periféricos sino también del au- proteico. Las proteínas movilizadas se trans-
mento de la producción hepática de glucosa forman en glucosa en el hígado, lo cual con-
(gluconeogénesis), como consecuencia de la tribuye a perpetuar la hiperglucemia y a au-
presencia en el organismo de un elevado nú- mentar la concentración de urea en plasma.
mero de precursores de esta ruta metabólica Debido a la utilización de las proteínas, el in-
(alanina, glicerol, etc.). dividuo pierde masa muscular y disminuye
Por otra parte, el déficit de insulina unido su resistencia a las infecciones.
al aumento de catecolaminas, cortisol y hor- Tanto la hiperglucemia como la alta con-
mona del crecimiento activa la degradación centración de cetonas y urea en sangre pro-
de los triglicéridos almacenados en el tejido vocan diuresis osmótica e hipovolemia. Las
adiposo, lo que conlleva que se libere a la manifestaciones clínicas de la CAD son pro-
sangre un gran volumen de ácidos grasos ducto de la hiperglucemia, de la hipovolemia
cuya rápida e incompleta oxidación hepática y de la alteración en el metabolismo de los lí-
favorece la presencia de una gran cantidad pidos. En la figura 11.1 se esquematizan los
de cetonas y, en consecuencia, la aparición de mecanismos fisiopatológicos implicados en
cetonemia y cetonuria. la cetoacidosis diabética.
Déficit de insulina
Cetoacidosis diabética
Aumento de la concentración
de glucosa en sangre
Diuresis osmótica
Déficit de sodio
Glucosuria y cetonuria
y potasio
Pérdida de iones
Shock hipovolémico
Coma Acidosis metabólica
por deshidratación
Muerte
291
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
292
EMERGENCIAS DIABÉTICAS
293
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
294
EMERGENCIAS DIABÉTICAS
295
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
296
EMERGENCIAS DIABÉTICAS
Tratamiento
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA.
La hipoglucemia sintomática debe tratarse HIPOGLUCEMIA
de inmediato mediante la administración de
hidratos de carbono o de glucosa. Si la hipo- • En pacientes diabéticos que reciben tratamiento farmaco-
glucemia es leve o moderada y el paciente lógico puede determinarse un estado de hipoglucemia de
está consciente y es capaz de ingerir alimen- forma inmediata mediante un dispositivo propio de moni-
tos por boca, el cuadro puede resolverse me- torización de la glucemia.
diante la toma de 20 g de glucosa oral (tabletas • En estos casos, si no puede realizarse una determinación
de dextrosa, caramelos o zumos de fruta). En rápida, debe suponerse siempre un estado de hipogluce-
individuos inconscientes o que son incapaces mia a partir de la sintomatología que presenta el sujeto, y
de deglutir puede administrarse glucagón por tratarla de forma empírica.
vía subcutánea o intramuscular. Cuando la • El glucagón estimula la liberación de glucosa en el hígado
hipoglucemia es grave se recomienda admi- a partir del glucógeno almacenado.
nistrar 25 g de glucosa por vía endovenosa • No es recomendable añadir azúcar a los zumos de frutas
(unos 50 ml de dextrosa al 50%). ya que puede provocar una elevación brusca de la gluce-
El tratamiento siempre exige el control re- mia y que el paciente experimente hiperglucemia transcu-
gular de las cifras de glucosa unos 10-15 mi- rrido un tiempo.
nutos después de administrado el tratamien-
to. Habitualmente suele resolverse el cuadro,
pero si los valores de glucosa siguen siendo
bajos puede ser necesaria la administración un estado de deshidratación extracelular que
de glucosa (dextrosa al 5-10%) en forma de puede desencadenar shock hipovolémico,
infusión continua para mantener unos valores acompañada de polidipsia extrema en un in-
de glucosa por encima de 100 mg/ml. tento de reponer líquidos. Cuando no se re-
ponen las pérdidas de líquidos, la hipernatre-
mia y la disminución de la perfusión cerebral
DIABETES INSÍPIDA pueden provocar pérdida de conciencia,
coma y muerte.
La diabetes insípida es una enfermedad ca- Un proceso que puede asemejarse a la dia-
racterizada por la incapacidad del organismo betes insípida es la diuresis osmótica, que tam-
para retener agua. Es debida a la producción bién provoca poliuria y polidipsia y que pue-
insuficiente de hormona antidiurética (ADH), a de ser secundaria a la administración de
su deficiente funcionamiento o a la insensibili- manitol o a la presencia de valores elevados
dad de las nefronas frente su acción. Las perso- de glucosa o urea.
nas afectadas presentan poliuria hipotónica La poliuria hipotónica se define como el
(diuresis superior a 30 m/kg/día) y polidipsia. aumento del volumen urinario acompañado
La función de la ADH es mantener la tonici- de una disminución de la osmolaridad de la
dad de la sangre y el volumen sanguíneo cir- orina (< 300 mOsm/l). La poliuria hipoosmo-
culante. Cuando el funcionamiento de esta lar puede ser debida a una secreción inade-
hormona se ve alterado, el riñón es incapaz cuada de ADH (diabetes insípida de origen
de reabsorber agua y se elimina en grandes central o neurogénica), a una disminución de
cantidades por la orina. La falta de agua au- la respuesta renal frente a esta hormona (dia-
menta la osmolaridad sanguínea, mientras betes insípida nefrogénica) o a un aumento
que la excesiva cantidad de sodio en el espa- en la ingestión de agua (diabetes insípida psi-
cio intravascular estimula los receptores de la cogénica). En la tabla 11.6 se señalan la etio-
sed. La orina es muy diluida y de baja osmo- logía y los factores de riesgo asociados a la
laridad y densidad. Esta situación conduce a diabetes insípida.
297
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Secundaria
Traumatismos de la base del cráneo que destruyen el sistema
hipotalámico-hipofisario
Quirúrgica (tras panhipopituitarismo o hipofisectomías)
Neoplasias primarias o secundarias que afectan a la hipófisis anterior
Infecciones (tuberculosis, sífilis, meningoencefalitis...)
Vascular (accidente cerebrovascular agudo)
Encefalopatía hipoxémica
298
EMERGENCIAS DIABÉTICAS
Hipernatremia Letargia
(concentración sérica Rigidez
de sodio > 145 mEq/l) Hiperreflexia
Convulsiones
Coma
La vasopresina se utiliza con relativa fre- tensión arterial, isquemia de miocardio, náu-
cuencia en las unidades de cuidados críticos seas, diarrea y calambres abdominales; tam-
o cuando se sospecha una diabetes insípida bién tiene efectos oxitócicos.
transitoria. Se administra por vía parenteral La desmopresina es un análogo sintético
(subcutánea o intramuscular) o tópicamente de la ADH con menor efecto sobre el sistema
sobre la mucosa nasal. Su efecto se inicia cardiovascular que la vasopresina. Su efecto
una o dos horas después de su administra- se mantiene entre 6 y 24 horas. Se administra
ción y persiste entre cuatro y ocho horas. Su por vía parenteral o intranasal y sus efectos
uso exige monitorización del balance hídri- adversos son raros, aunque en determinadas
co, de la natremia y de la osmolaridad sérica ocasiones puede aparecer irritación nasal,
y urinaria con objeto de evitar complicacio- cefalea, náuseas y calambres abdominales.
nes derivadas de la hiperhidratación. Entre Otros fármacos utilizados en el tratamien-
sus efectos secundarios se encuentran hiper- to de la diabetes insípida son la clorpropami-
299
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
300
CAPÍTULO
12 Fracaso renal
GEMMA MARÍN VIVÓ
301
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
na /24 h), IRA con diuresis conservada o no Según la etiología de la causa que produce
oligúrica. Otro hallazgo que cabe destacar la IRA, existen tres categorías (tabla 12.2). La
en la situación de IRA es el aumento de los IRA prerrenal o extrarrenal, en la que está pre-
valores séricos de creatinina y urea. servada la integridad de los riñones, represen-
302
FRACASO RENAL
ta el 70% de los casos. Se asocia a estados de tis, entre otras. Será necesario un tratamiento
hipoperfusión del riñón producidos por dis- de depuración extrarrenal, como diálisis o
minución del flujo sanguíneo (hemorragias o hemofiltración continua, para sustituir la fun-
diarreas), por bajo gasto cardíaco: infarto agu- ción renal.
do de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca La fase poliúrica puede empezar a las 2-4 se-
congestiva (ICC) o shock cardiogénico, o por manas de la fase inicial. Hay un aumento pro-
vasodilatación (sepsis y anafilaxis). Esta situa- gresivo del volumen de orina hasta llegar a la
ción suele ser reversible cuando se corrige el poliuria; posteriormente se regulariza hasta
trastorno que la ha provocado. Si el trastorno llegar a la normalidad. Cuando se inicia esta
no se soluciona con rapidez puede desenca- fase, se considera que la insuficiencia renal se
denar insuficiencia renal crónica (IRC). está recuperando, aunque no se debe despre-
Por su parte, la IRA renal afecta al parén- ciar la posibilidad de que aparezcan proble-
quima renal y constituye el 25% de los casos mas de desequilibrio electrolítico que debe-
de IRA. Se produce por daño en el parénqui- rán ser corregidos para evitar complicaciones.
ma de los glomérulos o túbulos renales. Suele El restablecimiento de la función renal suele
estar asociada a quemaduras, lesiones por durar entre tres y 12 meses.
aplastamiento, infecciones o agentes nefrotó-
xicos, que provocan una necrosis tubular agu-
da con afectación de la función renal. Tratamiento
Finalmente, la IRA posrrenal u obstructiva
está provocada por obstrucción en las vías En el caso de pacientes con IRA, el trata-
urinarias y acostumbra a conllevar anuria sú- miento puede ser conservador o llevarse a
bita. La obstrucción suele ser debida a esteno- cabo mediante el uso de técnicas de diáli-
sis uretral, litiasis en los uréteres o la uretra, sis.
hipertrofia prostática o carcinoma. Son las de El tratamiento conservador sirve para con-
mayor incidencia en el fracaso renal agudo. seguir restaurar el equilibrio normal, prevenir
las complicaciones y favorecer la reparación
del tejido renal afectado hasta llegar a la re-
Manifestaciones clínicas cuperación de la función renal. Consiste en
tratar las hipovolemias (deshidratación, que-
La evolución clínica de la IRA se divide en maduras o hemorragias), ajustar las dosis en
tres fases. La fase inicial suele durar de dos la administración de drogas nefrotóxicas y
a tres días, durante los cuales no hay manifes- aportar líquidos en las quimioterapias.
tación de IR pero sí etiología de la enferme- Una vez que la insuficiencia renal está ins-
dad. taurada, se debe seguir un tratamiento más
La fase oligúrica tiene una duración entre estricto, sintetizado en la tabla 12.3, con el
10 y 20 días. En ella destaca la oliguria (400- fin de disminuir el avance de la lesión, acele-
25 cm3 de orina/24 h) acompañada de altera- rar la recuperación de la función renal, tratar
ciones bioquímicas, como azoemia, aumento las alteraciones y evitar las posibles compli-
de la creatinina, trastornos iónicos, hiperpo- caciones.
tasemia, acidosis metabólica e hipocalcemia. En la fase de IRA prerrenal el tratamiento
También aparecen signos de hiperhidratación, se orienta a la corrección de las situaciones
como edemas, hipertensión arterial (HTA), de depleción de volumen, así como al con-
ICC y trastornos gastrointestinales: anorexia y trol del volumen circulante. En la depleción
vómitos. El cuadro puede llegar a ser muy de volumen está indicada la rehidratación rá-
grave y acompañarse de diversas complica- pida con administración de suero fisiológico,
ciones, como edema agudo de pulmón (EAP), siempre que no esté contraindicado, así co-
convulsiones, coma, infecciones y pericardi- mo el control simultáneo de la presión arte-
303
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
304
FRACASO RENAL
Ámbito Manifestación
305
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Osmosis Diálisis
Ultrafiltración
306
FRACASO RENAL
a b
307
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
308
FRACASO RENAL
309
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
a Bomba de sangre
Monitor de
presión arterial
Monitor de presión
arterial b
Bomba
de infusión Sangre
de la arteria
Arteria
Monitor de temperatura
Medidor de
conductividad
Vena
Dializador
Monitor
Detector de presión
Agua venosa
purifi- de fugas
cada de sangre
Concentrado de
líquido de diálisis
Drenaje Detector
de burbujas
de aire
cuito extracorpóreo por el que la sangre sale talmente independientes, separados por una
del paciente, pasa por el dializador, se depu- membrana semipermeable, biocompatible y
ra y vuelve a entrar al paciente (figura 12.5) de alta permeabilidad. Por un compartimen-
La hemodiálisis está indicada en casos de to circula la sangre y por el otro, el líquido
IRA oligúrica, IRC; también es útil en casos de diálisis a contracorriente, para aumentar
de intoxicaciones graves. Los criterios de in- la difusión de sustancias a través del gra-
clusión de un programa de diálisis son: TFG diente de concentración de los solutos. Exis-
inferior a 5 ml/min, uremia superior a 3 g/l y ten dos tipos de dializadores: en placas y
creatinina superior a 130 mg/l. capilares.
Los de placas son de geometría plana. La
membrana está formada por láminas rectan-
Dializadores gulares agrupadas de dos en dos, por las que
circula la sangre, y separadas por una malla
En el dializador se lleva a cabo el inter- plástica, donde circula el líquido de diálisis
cambio de solutos y agua entre la sangre y (figura 12.6) Los capilares son de geometría
el líquido de diálisis. El dializador es un fil- cóncava. Están formados por tubos rígidos
tro, compuesto por dos compartimentos to- capilares, donde circula la sangre, cerrados
310
FRACASO RENAL
a
en un cartucho transparente, por donde cir- EL
cula el líquido de diálisis (figura 12.7)
Monitor de hemodiálisis ES
SS
Los monitores de hemodiálisis son apara-
tos que hacen circular la sangre y el líquido
de diálisis por el dializador. Disponen de una
serie de sensores que detectan los posibles
problemas y los transmiten mediante alar- SL
mas, con lo que se consigue reducir los ries- b
gos que esta técnica comporta.
Los componentes básicos de un monitor
de diálisis son: bomba de sangre (responsa-
ble de la circulación extracorpórea), monitor
de presión (control de presión venosa y arte-
rial), atrapador y detector de aire, válvula de
by-pass, detector de fugas de sangre y bomba
de infusión de heparina.
311
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
312
FRACASO RENAL
Injertos
FIGURA 12.9. Catéter de una luz tipo Shaldon
Los injertos son una posible solución cuan-
do se han agotado todos los accesos vascu-
lares posibles. Consiste en un by-pass inter- En los autoinjertos se usa una vena autóge-
no para unir una arteria y una vena que no na; en los homoinjertos, venas humanas;
son próximas, que son profundas y en las en los heteroinjertos, carótida de buey,
que no se puede realizar una FAVI. Se sue- y en los injertos sintéticos, materiales sin-
len implantar en el antebrazo y el trayecto téticos.
puede ser recto o en forma de bucle (figura Los injertos se realizan por medio de una
12.12). técnica quirúrgica más o menos sencilla, pero
Hay diferentes tipos de injertos y para esto no significa que no haya riesgos y posi-
cada uno se utilizan materiales diferentes. bles complicaciones inmediatas o tardías. Las
b c
313
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
a b c d
FIGURA 12.12. Injertos para hemodiálisis Esta modalidad está indicada en aquellos
a: recto; b: en bucle. pacientes con sangrado activo y en casos en
314
FRACASO RENAL
315
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
316
FRACASO RENAL
BJ
FMP
AA
T
BS
BR
(opcional)
HF
BU
FA
TS MPR
RV
H LR
BJ B
AA T
BS
BR FMP
(opcional)
HF
FA BU
RV TS MPR
317
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
LR BPN
(opcional)
AA
BD
BR FMP
(opcional)
HF
B
FC
FA
RV TS MPR BU
318
FRACASO RENAL
mos principios que la HDAVC. La diferencia venas centrales o bien una sola mediante un
es que, en este caso, se canalizan dos venas catéter de doble luz (figura 12.17). General-
o bien una vena con un catéter de doble luz, mente se canalizan las venas subclavia, fe-
y es necesario el uso de una bomba impulso- moral o yugular. Los catéteres utilizados para
ra de sangre. La diferencia con la HVVC es realizar TDEC han de cumplir las siguientes
que se utiliza líquido de diálisis (figura 12.16) características: diámetro y longitud adecua-
da, flexibilidad, tolerancia máxima (teniendo
en cuenta el tiempo de colocación), posibili-
Acceso vascular en la depuración dad de mantenimiento cuando no se utilice y
extrarrenal continua segmento externo pinzable
LR BPN
(opcional)
AA
BD
BR FMP
(opcional)
HF
B
FC
FA
RV TS MPR BU
319
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
320
FRACASO RENAL
Presión de retorno
Cámara de desgasificación
Detector de aire
Hemofiltro
Paciente
Presión Presión Presión
de efluentes del filtro del entrada
Post Post
Detector
Dializado de fuga
de sangre
Línea de infusión de líquido cidad de perfusión suele ser de 1-2 l/h. Se acon-
de diálisis seja la administración mediante una bomba
volumétrica.
Es un conducto fabricado con el mismo El líquido de diálisis y el ultrafiltrado se
material que la línea de ultrafiltrado en el que eliminan por el orificio cercano a la salida de
un extremo se conecta al hemofiltro y el otro, la línea arterial.
al equipo de infusión del líquido de diálisis.
Para poder realizar una hemodiafiltración,
ya sea arteriovenosa o bien venovenosa, es Máquina de ultrafiltración
necesario el uso de un líquido de diálisis.
Este líquido se administra por el orificio cer- Existen diversas máquinas de ultrafiltra-
cano a la salida venosa y a contracorriente. ción en el mercado. Suelen tener un tamaño
Es aconsejable que la solución se encuentre pequeño, mandos fácilmente manejables y
entre 25 y 30º C, ya que al tratarse de una son capaces de realizar todas las modalida-
técnica con circuito extracorpóreo el pacien- des de tratamiento (figura 12.19). Estas má-
te suele sufrir una ligera hipotermia. Normal- quinas suelen estar compuestas por cuatro a
mente se utiliza un líquido especialmente cinco bombas: dos bombas de sangre, según
preparado para estas técnicas, aunque puede si el catéter usado es de una o doble luz; bom-
usarse líquido de diálisis peritoneal. La velo- ba para el ultrafiltrado; bomba de líquido de
321
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
reposición (en HVVC); bomba de líquido por gravedad o mediante una bomba de in-
de diálisis (en HDVVC), y bomba de perfu- fusión. La infusión se puede administrar an-
sión heparina (opcional). tes del filtro (predilucional), después de él
(posdilucional) o directamente al paciente a
través de un catéter venoso central. El méto-
Anticoagulación en la depuración do predilucional tiene la ventaja de que dis-
extrarrenal continua minuye la posibilidad de coagulación del fil-
tro, ya que reduce la viscosidad de la sangre
Al igual que en la hemodiálisis se reco- a su paso por el filtro.
mienda seguir una pauta de anticoagulación,
siempre que esté indicado, para mantener el
circuito extracorpóreo. Cebado del circuito extracorpóreo
322
FRACASO RENAL
UF: ultrafiltrado; HVVC: hemofiltración venovenosa continua; HDVVC: hemodiálisis venovenosa continua;
HDAVC: hemodiálisis arteriovenosa continua
323
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA.
TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARRENAL CONTINUA
• Manipular el circuito y los catéteres de for- • Administrar el líquido de reposición esta-
ma aséptica. blecido, para evitar la deshidratación y sus
• Garantizar una correcta fijación del circui- consecuencias.
to para evitar desconexiones accidentales. • Se recomienda utilizar bombas de infusión
• Colocar el extremo arterial del hemofiltro para la administración de los líquidos de
por encima del venoso. diálisis y de reposición.
• La bolsa recolectora debe encontrarse • No se debe administrar nunca ningún tipo
40 cm por debajo del hemofiltro. de medicación, derivados hemáticos, san-
• Registrar en la gráfica de enfermería el con- gre, ni suero glucosado a través de la línea
trol estricto del volumen del hemofiltrado. arterial, ya que favorecería la coagulación
• Comprobar la permeabilidad del circuito del filtro.
ante la disminución del UF. • La línea venosa se puede utilizar, si no se
• Si el UF es, aproximadamente, un 60% in- dispone de otra vía, en situaciones de
ferior que el anterior, puede indicar coagu- emergencia.
lación del filtro. • Es recomendable controlar el peso del pa-
• El UF se puede incrementar aumentando el ciente
desnivel entre el hemofiltro y el colector. • Controlar el balance hídrico total (entradas-
• Si la sangre que se encuentra en el atrapa- salidas).
burbujas toma coloración amarillenta, pue- • Controlar periódicamente la extremidad y
de indicar coagulación del hemofiltro. el apósito del acceso vascular.
• Cambiar el hemofiltro en caso de coagulación. • Controlar el APTT según protocolo.
ca o por anticoagulación incorrecta (APTT al- te porque estará monitorizado. Suele corre-
terado). Si ocurre, las actuaciones de enfer- girse fácilmente mediante administración de
mería consistirán en control periódico del seroalbúmina, con cargas con expansores del
circuito y control APTT según protocolo. plasma o modificando la dosis de fármacos
vasoactivos.
324
FRACASO RENAL
Se produce por la entrada de aire, a través Puede darse por coagulación del circuito
del circuito, al torrente sanguíneo, como con- extracorpóreo, pinzado accidental de alguna
secuencia de desconexiones accidentales. línea o aumento de la concentración del he-
Sus síntomas son malestar general, disnea, matócrito. Las actuaciones de enfermería
opresión precordial, alteraciones neurológi- consisten en revisar las líneas para evitar que
cas e, incluso, se puede llegar a la situación se pincen y controlar la dosis de heparina.
de paro respiratorio. Las actuaciones inme-
diatas de enfermería son: colocar al paciente
en posición de Trendelemburg apoyado sobre Disminución del flujo sanguíneo
el lado izquierdo, administrar oxígeno de alto
flujo y seguir con las actuaciones necesarias Esta complicación puede deberse a: proble-
según el estado del paciente. mas en el acceso vascular, oclusión total o
parcial del catéter e hipotensión sostenida. Las
actuaciones de enfermería consisten en revisar
Infecciones las líneas y catéteres, comprobando que no se
hayan pinzado, comprobar la permeabilidad
Las infecciones se suelen producir por ma- del catéter y corregir la hipotensión.
nipulación no aséptica del catéter o del cir-
cuito, o por la administración de líquido de
diálisis contaminado. El riesgo de infección Eliminación de fármacos
es muy elevado, ya que se trata de una técni-
ca invasiva en la que hay manipulación de Las drogas vasoactivas, como dopamina,
vasos sanguíneos de gran calibre. En el caso dobutamina y noradrenalina, siempre se dia-
de los pacientes ingresados en UCI no debe lizan en pequeñas cantidades, por lo que
olvidarse que suelen encontrarse en una si- será necesario ajustarlas según el estado he-
tuación crítica y que son portadores de múlti- modinámico del paciente. Hay otros fárma-
ples vías de entrada de posibles infecciones: cos que no se dializan, debido al tamaño de
catéter venoso central, catéter arterial, catéter sus moléculas, como la ciclosporina.
Swan-Ganz (en algunos casos), sonda urina- Normalmente se realiza la monitorización
ria, tubo orotraqueal, entre otros. de fármacos para poder ajustar las dosis.
325
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
326
FRACASO RENAL
327
CAPÍTULO
13 Trasplante
de órganos
FÉLIX ROVIRA GIMENO
LUIS SALAS CAMPOS
329
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
40
35
31,5
33,6 33,9 33,7 33,9
32,5
30
27 29
26,8
25
20
15
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
1.600
1.446
1.334 1.345 1.335 1.409
1.400
1.250
1.155
1.200
1.037 1.032
1.000
800
600
400
200
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
estos magníficos resultados, el número de ór- (tabla 13.1) y desgraciadamente todavía hay
ganos obtenido es todavía insuficiente para pacientes que fallecen mientras esperan un
atender la demanda de las listas de espera órgano.
330
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
331
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
332
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
tar que la presión venosa central (PVC) sea respiratorio se realiza con un volumen co-
inferior a 10-15 cmH2O y conseguir una rriente de 10 ml/kg de peso y fracción inspi-
diuresis horaria superior a 0,5 ml/kg/hora. ratoria de oxígeno lo más baja posible para
La disminución de estos tres indicadores, conseguir una presión arterial de oxígeno
junto a la presencia de taquicardia y la ne- (PaO2) próxima a 100 mmHg, con saturación
cesidad de utilizar drogas vasoactivas en do- arterial de oxígeno superior al 95%. Pueden
sis altas, indica depleción grave de volumen utilizarse suspiros automáticos o bien presión
sanguíneo. positiva al final de la espiración (PEEP) para
Cuando desciende la presión arterial por evitar atelectasias.
debajo de los rangos señalados, es necesa- Durante la muerte cerebral se produce
rio prefundir líquidos para restablecer sus también una descarga masiva de catecolami-
valores a la normalidad. Habitualmente se nas que pueden provocar edema pulmonar
infunden líquidos bajo un control estricto de con el subsiguiente deterioro del intercambio
la PVC o de la presión capilar pulmonar con gaseoso. La presencia de hipoxia grave, a pe-
el fin de evitar la aparición de edema pul- sar de utilizar concentraciones de oxígeno
monar. Si a pesar de la administración de elevadas y PEEP, puede comprometer la via-
fluidos se mantiene la hipotensión arterial, bilidad de los órganos. El control regular de
está recomendado el uso de inotropos, entre la gasometría arterial (generalmente cada
los cuales la dopamina es el fármaco de elec- cuatro horas) permite determinar y conocer
ción por su efecto beneficioso sobre el flujo el grado de oxigenación tisular y el equilibrio
renal. ácido-base. Cualquier manipulación que se
Sobre el corazón pueden manifestarse todo realice sobre la vía aérea debe hacerse en
tipo de arritmias, tanto auriculares como ven- condiciones de máxima asepsia para reducir
triculares. Su origen puede encontrarse en la el riesgo de infección.
hipovolemia, hipotermia, uso de catecolami- Los problemas respiratorios que con ma-
nas en dosis elevadas, alteraciones electrolíti- yor frecuencia se presentan en donantes de
cas y contusión miocárdica, entre otros. El órganos, y que acaban comprometiendo la
mejor tratamiento ante ellas es la prevención, oxigenación tisular son: intubación incorrec-
es decir, tratar de corregir precozmente todas ta, obstrucción por tapones mucosos, control
aquellas situaciones que pudieran desenca- inadecuado del respirador, infección, edema
denarlas. pulmonar, neumotórax y atelectasia.
En situación de muerte encefálica, la bra-
dicardia es refractaria al efecto de la atropina
y la imposibilidad de aumentar en más de Mantenimiento de la temperatura
cinco latidos por minuto la frecuencia car- corporal
díaca tras administrar la dosis correspondien-
te de este fármaco es un criterio diagnóstico La hipotermia es una complicación fre-
de muerte cerebral. cuente de la muerte cerebral que se asocia a
alteración del centro termorregulador. Dismi-
nuye el metabolismo de los medicamentos,
Mantenimiento de la oxigenación genera desequilibrios electrolíticos y de la fun-
tisular ción renal, desencadena coagulopatías, des-
plaza a la izquierda la curva de disociación de
Por definición, la muerte encefálica se la hemoglobina (es decir que se reduce la libe-
asocia a ausencia de respiración espontánea ración de oxígeno) y provoca hiperglucemia y
y, por consiguiente, se precisa ventilación cetosis grave. En el corazón produce un retra-
mecánica para conseguir un correcto inter- so general en la conducción del estímulo eléc-
cambio gaseoso. Habitualmente, el soporte trico, con disminución progresiva de la fre-
333
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
334
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Manifestaciones Tratamiento
Riñón Asintomático o fiebre con disminución o Análisis de sangre para valorar aumento
ausencia de diuresis, hipertensión arterial, urea y creatinina en sangre
aumento de peso, edema, síntomas Biopsia renal
gripales, sensibilidad en la zona Radiografía
Hígado Asintomático o fiebre, síntomas gripales, Valoración enzimas hepáticas
prurito, ictericia y dolor lumbar Biopsia hepática
o abdominal Radiografía
Corazón Asintomático o fiebre, debilidad o malestar, Biopsia endomiocárdica
síntomas de insuficiencia cardíaca, Ecocardiograma
hipotensión arterial, edema periférico,
murmullos cardíacos o arritmias
Pulmón Asintomático, o puede haber fiebre, Radiografía de tórax
malestar, disnea y tos no productiva Cultivos de esputo
Control saturación de oxígeno
y gasometría arterial
Biopsia transbronquial
Pruebas de función pulmonar y lavado
transbronquial
Páncreas Asintomático, o puede haber fiebre, Comprobar valores de laboratorio para
elevación de la glucosa en sangre (signo detectar disminución de amilasa en orina
tardío), sensibilidad sobre la zona del injerto Control pH orina (inferior a 7,5)
Comprobar que las concentraciones de
glucemia son elevadas
Radiografía
Biopsia
te. Aparece en las primeras 24-48 horas pos- De los tres tipos de rechazo, sólo el recha-
trasplante o en el mismo quirófano. El recha- zo agudo puede tratarse efectivamente y con
zo agudo suele presentarse a partir del cuarto buenos resultados a largo plazo.
día del postoperatorio de forma súbita e insi-
diosa. Las manifestaciones clínicas son ines-
pecíficas, y suele manifestarse en forma de Inmunosupresión
disfunción del injerto, fiebre, oliguria, aumen-
to del peso corporal, hipertensión arterial y La inmunosupresión tiene como finalidad
proteinuria. La administración de altas dosis suprimir la respuesta inmunitaria contra el ór-
de corticoides mejora espectacularmente el gano trasplantado sin que ello suponga una
cuadro. El rechazo crónico aparece meses supresión inaceptable contra microorganismos
después del trasplante. Sus manifestaciones y tumores. Además los fármacos inmunosu-
clínicas son lentas y a menudo escasas. Puede presores deben ser capaces de revertir la res-
provocar una disminución progresiva en el ta- puesta inmunológica del rechazo. La pautas
maño del injerto, fibrosis, pérdida de células inmunosupresoras actuales utilizan diversos
del parénquima, engrosamiento de la pared fármacos, cada uno de ellos dirigido a un lu-
del órgano y disminución de la luz de sus va- gar preciso de la cascada de activación de lin-
sos. El diagnóstico se realiza por biopsia. focitos T. Con este enfoque terapéutico es posi-
335
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ble administrar dosis más bajas de cada uno plante puede realizarse por medios farmacoló-
de ellos y minimizar sus efectos secundarios. gicos o biológicos, con anticuerpos monoclo-
La inmunosupresión utilizada en el tras- nales antilinfocitarios y policlonales y anticuer-
336
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
TRASPLANTE RENAL
337
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Selección de donantes
338
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Absolutas Relativas
Intervención quirúrgica
339
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
340
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Alteraciones hemodinámicas
Complicaciones pulmonares
FIGURA.13.8. Hígado trasplantado tras su revascularización
Puede aparecer insuficiencia respiratoria
como consecuencia de una sobrecarga de
volumen con edema pulmonar, infección re- ministración de algunos medicamentos o por
lacionada con periodos de intubación pro- disfunción del injerto hepático. En algunos
longados y deficiente eliminación de las se- casos su resolución requiere diálisis o ultrafil-
creciones, riesgo de aspiración e infección tración continua.
secundaria a la incapacidad para toser des-
pués de la extubación.
Complicaciones gastrointestinales
341
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Las infecciones relacionadas con el trata- En general, los pacientes con un peso cor-
miento inmunosupresor son relativamente fre- poral inferior a 25 kg no se consideran donan-
cuentes en el trasplante hepático y causa de tes ideales debido al pequeño tamaño del ór-
una elevada morbimortalidad postrasplante. gano y a la masa reducida de células de los
islotes pancreáticos. Otro criterio que contrain-
dica la selección del donante es el uso prolon-
Complicaciones endocrinas gado de dosis excesivas de fármacos vasopre-
sores que provocan vasoconstricción de las
La hiperglucemia es frecuente en el posto- arteriolas del páncreas con la subsiguiente re-
peratorio inmediato como consecuencia del ducción del flujo. La obesidad excesiva es una
estrés y del uso de corticosteroides. Suele contraindicación relativa, dado que el páncreas
controlarse con insulina. puede estar infiltrado por tejido adiposo
que puede provocar trombosis tras la revascu-
larización. La hipotensión sostenida en el do-
TRASPLANTE DE PÁNCREAS nante puede provocar isquemia en el páncreas.
342
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Complicaciones
Modalidades de trasplante pulmonar
La complicación precoz más frecuente tras
el trasplante de páncreas es la hemorragia. El En función del número de órganos implan-
páncreas es irrigado por arterias que se dirigen tados se diferencian tres modalidades de tras-
a otros órganos como la arteria esplécnica y la plante pulmonar: trasplante cardiopulmonar,
mesentérica superior. La hemorragia a través de trasplante unipulmonar y trasplante bipulmo-
una ligadura de una de estas arterias de gran nar. Sus indicaciones se señalan en la tabla
calibre es una complicación grave que com- 13.7 pero siempre que sea posible es preferi-
promete la vida del paciente. Otra complica- ble el trasplante unilateral o el bipulmonar
ción precoz es la trombosis venosa del páncreas antes que el cardiopulmonar, ya que presen-
como consecuencia de lesiones isquémicas del tan menos complicaciones perioperatorias y
parénquima derivadas de la baja perfusión tisu- postoperatorias y permiten un mejor aprove-
lar. El trasplante de páncreas puede asociar- chamiento de los órganos del donante.
se también a otras complicaciones como fístu- El trasplante cardiopulmonar (TCP) consis-
la anastomótica de la duodenoenterostomía o te en la implantación del corazón y ambos
duodenocistostomía, peritonitis y deshidrata- pulmones en bloque con sutura traqueal, aór-
ción grave con acidosis secundaria a la pérdi- tica y aurícula derecha. Básicamente queda
da de gran cantidad de bicarbonato en orina. reservado a pacientes afectados por insufi-
ciencia respiratoria grave acompañada de
cardiopatía derecha irreversible. Técnica-
TRASPLANTE PULMONAR mente hablando, el TCP supone un implante
relativamente sencillo, con pocas complica-
El trasplante pulmonar es un procedimien- ciones postoperatorias en las anastomosis de
to terapéutico utilizado en el tratamiento de la vía aérea, ya que requiere un número pe-
algunas neumopatías en fase terminal. Su queño de suturas en comparación con otros
éxito se fundamenta en una meticulosa selec- trasplantes pulmonares. Así mismo, propor-
ción del receptor, en el óptimo mantenimien- ciona al paciente una máxima cantidad de
to de los pulmones en el donante y en la apli- tejido sano de corazón y de pulmón. Entre
cación de un plan específico de cuidados sus inconvenientes cabe citar que requiere
postoperatorios destinados a obtener lo más del uso de circulación extracorpórea durante el
rápidamente posible la óptima funcionalidad acto quirúrgico, lo cual se asocia a un eleva-
del órgano y evitar la aparición de complica- do número de reintervenciones por sangrado.
ciones. El tipo de trasplante a realizar depen- Así mismo, la denervación cardíaca suele ori-
343
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
344
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Criterios de selección
Esperanza de vida inferior a 18 meses
Edad < 60 años para trasplante unipulmonar
(relativo) FIGURA 13.10. Pulmón izquierdo trasplantado inmediatamente después
de ser revascularizado y ventilado
< 50 años para trasplante bipulmonar
(relativo)
Dependiente de oxígeno en reposo sus familiares. Las numerosas pruebas de
No obesidad. Estado nutricional adecuado evaluación, ingresos hospitalarios, desplaza-
Contraindicaciones mientos, tiempo de espera del órgano, inter-
Dependiente de esteroides vención, postoperatorio y rehabilitación son
Dependencia de ventilación mecánica circunstancias que modifican temporalmente
Fallo cardíaco derecho (fracción eyección la forma de vida de toda una familia.
ventrículo derecho < 20%)
Cáncer
Insuficiencia terminal de otros órganos Selección de donantes
Coronariopatía
Trastornos psiquiátricos Existen pocas contraindicaciones absolu-
Abuso de drogas tas para la admisión de un donante potencial
de órganos, si bien se aceptan unos criterios
345
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
relativos de exclusión que varían ligeramente que posibilite la funcionalidad óptima del ór-
en función de los diferentes grupos de tras- gano, teniendo en cuenta que su adecuado
plante y de la urgencia del órgano. Estos mantenimiento no debe presuponer un per-
criterios que deben ser cumplidos por los do- juicio para otros órganos susceptibles tam-
nantes multiorgánicos deben ser comple- bién de ser trasplantados. El desarrollo de
mentados con otros criterios específicos para edema pulmonar y la infección del parénqui-
cada órgano a trasplantar ma pulmonar secundario al uso de ventila-
En términos generales, el donante debe te- ción mecánica son los principales factores
ner una edad inferior a 50 años y debe existir que malogran el trasplante, y hacia su pre-
una adecuada relación anatómica entre sus vención deben ir dirigidos los cuidados de
pulmones y los del receptor. Las exploracio- enfermería. La complicación respiratoria más
nes radiológicas y electrocardiográficas de- importante y que con mayor frecuencia ma-
ben ser normales. Los órganos deben mante- logra el injerto pulmonar es el edema pulmo-
ner el intercambio gaseoso correcto, si bien nar neurogénico. El control de la presión ve-
hay que tener en cuenta que la presencia de nosa central (PVC) en valores inferiores a 10
patología unilateral no excluye la posibilidad cmH2O y la monitorización continua de la
de aprovechar el órgano contralateral. El con- saturación arterial de oxígeno en valores su-
trol de la función pulmonar se realiza me- periores al 95% ayudan a evitarlo y a detec-
diante una exploración torácica completa, tarlo con prontitud.
que debe comprender radiografía, cultivo de El trasplante de un pulmón infectado en
aspirado traqueal y gasometría arterial (GSA); un receptor que va a ser sometido a inmuno-
este último parámetro es el que mejor valora supresión puede ser catastrófico. De ahí la
el funcionalismo pulmonar. importancia que la fisioterapia respiratoria
Habitualmente, la GSA se realiza tras cin- tiene en el donante y que debe ir encamina-
co minutos de ventilación con oxígeno al da a evitar el acúmulo de secreciones en las
100%, PEEP de 5 cmH2O y parámetros respi- vías respiratorias. Hay que aspirar secrecio-
ratorios que permitan alcanzar la normocar- nes siempre que sea necesario atendiendo a
bia; en estas condiciones, la presión parcial su cantidad y calidad y extremar las medidas
de oxígeno en sangre arterial (PaO2) debe ser de asepsia durante la manipulación de la vía
superior a 300 mmHg. Algunos equipos, ante aérea con objeto de evitar las infecciones res-
la escasez de donantes, realizan esta prueba piratorias nosocomiales que pudieran com-
mediante intubación selectiva de uno de los prometer la situación general del donante.
pulmones ante la sospecha de que uno de
ellos pudiera presentar alteraciones que con-
traindicaran la donación. Particularidades del postoperatorio
A pesar de la escasez de órganos suscepti- inmediato
bles de ser trasplantados, se hace absoluta-
mente necesario aceptar únicamente pulmo- El traumatismo quirúrgico, la isquemia y
nes adecuados, dado que el estado del injerto reperfusión del pulmón donante y la descar-
es uno de los factores que condiciona en ma- ga del débito cardíaco sobre el pulmón nati-
yor medida el éxito del trasplante. vo mientras se implanta el donante son, entre
otras, circunstancias que originan siempre,
en mayor o menor medida, la salida de agua
Mantenimiento del donante hacia el espacio intersticial. Es habitual, por
tanto, que, tras la intervención, el paciente
Los donantes de pulmón requieren una ingrese en UCI con cierto grado de hipoxia
atención especial que debe ir encaminada a secundaria a edema pulmonar. El pulmón es
conseguir un intercambio gaseoso correcto un órgano frágil cuyo funcionamiento depen-
346
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
de del íntimo contacto que se establece entre El control del peso corporal es un excelen-
el alvéolo y el capilar pulmonar; pequeñas te indicador del estado hídrico del paciente.
alteraciones que desplacen este equilibrio Es recomendable conocer su peso antes de la
puedan provocar serias alteraciones sobre la intervención, después de ella y, sistemática-
oxigenación tisular. Este hecho cobra una mente, cada 24 horas con objeto de ajustarlo
particular importancia en el paciente tras- al peso preoperatorio. En caso de que haya
plantado cuya supervivencia depende del in- ganancia excesiva de peso, oligoanuria per-
mediato y perfecto funcionamiento de sus sistente, edema pulmonar grave o combina-
pulmones. En estas circunstancias es priorita- ción de dos o más de estas circunstancias, la
rio reducir el edema para conseguir la co- hemofiltración arteriovenosa continua se
rrecta oxigenación del paciente. convierte en el procedimiento de elección
Por otra parte, la normalización hemodi- para la eliminación de líquidos. La pérdida
námica del enfermo puede requerir un aporte de iones asociada a la obtención de balances
hídrico superior al deseado y uso de fárma- negativos debe ser estrictamente controlada,
cos inotropos (dobutamina) y agentes vaso- y hay que proceder a reposición endovenosa
constrictores (noradrenalina). En este contexto, cuando fuera necesario.
no es raro que aumente el edema y conse- Desde el punto de vista respiratorio, se
cuentemente empeore la oxigenación del en- pretende conseguir una buena oxigenación
fermo si no se consigue también un balance tisular y se procura realizar la extubación
equilibrado de líquidos. Por estas razones no temprana del paciente para evitar complica-
es infrecuente que en las primeras horas del ciones derivadas de la intubación y de la
postoperatorio aparezca un cuadro de hipo- ventilación mecánica. La ventilación mecáni-
xemia grave que puede ser refractario al tra- ca se utiliza durante un periodo variable de
tamiento convencional (ventilación mecáni- tiempo, en función de las necesidades de ca-
ca, PEEP y diuréticos) y cuya resolución da paciente, en cualquiera de sus modalida-
precisa óxido nítrico y cambios posturales des (mandatoria intermitente sincronizada,
del enfermo (decúbito prono). presión positiva continua, presión de soporte,
PEEP) procurando ventilar al paciente con
volúmenes corrientes y fracciones inspirato-
Tratamiento postoperatorio rias de oxígeno lo más bajos posible. Así mis-
mo, es de suma importancia mantener pre-
Tras su inicial estabilización en quirófano, siones en la vía aérea no superiores a 45 cm
el paciente ingresa en UCI intubado y venti- de H2O con objeto de preservar las suturas
lado mecánicamente. Inmediatamente des- bronquiales.
pués de su ingreso se procede a monitorizar La vigilancia respiratoria comprende, ade-
frecuencia y ritmo cardíaco, presión arterial, más de los habituales cuidados del tubo en-
saturación arterial y venosa mixta de oxíge- dotraqueal, el control de la saturación arterial
no, presiones de cavidades derechas, gasto de oxígeno, del intercambio gaseoso median-
cardíaco, temperatura y diuresis. Así mismo, te controles gasométricos periódicos y de las
se monitorizan y conectan en aspiración sua- presiones en la vía aérea, que hay que man-
ve los drenajes pleurales. A partir de la obser- tener libre de secreciones a fin de evitar las
vación clínica y de los datos obtenidos me- atelectasias e hiperpresiones. Es necesario li-
diante los sistemas de monitorización se mitar la aspiración de secreciones a lo estric-
pretende mantener el pulmón lo más seco tamente necesario, y procurar no introducir
posible durante estas primeras horas y se pro- la sonda más allá de la carina traqueal para
cura mantener presiones capilares de encla- evitar el daño yatrogénico sobre la sutura
vamiento bajas (valor normal: 8-10 mmHg) y bronquial. Para evitar la formación de atelec-
diuresis horaria cercana a los 40 ml. tasias puede utilizarse drenaje postural, apli-
347
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
348
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
quido acumulado en las gomas de los drena- plicaciones en el seguimiento a largo plazo
jes torácicos (ordeñado del drenaje) suele ser de estos pacientes. Los rechazos repetidos,
una medida eficaz para evitar esta grave las infecciones, la denervación pulmonar, la
complicación. toxicidad de los fármacos y otros factores fa-
vorecen su aparición. Clínicamente, provoca
un patrón obstructivo que evoluciona rápida-
Infección mente y desencadena insuficiencia respirato-
ria grave.
Constituye la principal causa de morbi-
mortalidad postrasplante. El tratamiento in-
munosupresor, la propia anastomosis quirúr- TRASPLANTE CARDÍACO
gica que dificulta el transporte de moco
hacia la tráquea, la denervación quirúrgica En España, el primer trasplante cardíaco se
que elimina el reflejo tusígeno, así como la realizó en el hospital de Sant Pau de Barcelo-
interrupción de los linfáticos que altera la cir- na en mayo de 1984. Desde entonces, la ci-
culación de las células inmunitarias, son fac- fra de trasplantes cardíacos no ha parado de
tores que favorecen el desarrollo de infeccio- crecer, hasta estabilizarse en 350 trasplantes
nes pulmonares. La profilaxis antiinfecciosa por año, aproximadamente, según los datos
pasa por el aislamiento protector del pacien- de la Organización Nacional de Trasplantes.
te, por la correcta desinfección y protección España ocupa uno de los primeros lugares
de los puntos de punción, suturas y drenajes, del mundo en donaciones de órganos para
así como por la aséptica manipulación de co- trasplante y también en tasa de trasplantes
nexiones y catéteres. Hay que procurar la cardíacos por millón de habitantes, que se si-
retirada precoz de las líneas de monitoriza- túa entre 8 y 9, cifras superiores a las de los
ción invasiva (catéter arterial y de Swan- países europeos de nuestro entorno (figuras
Ganz), drenajes torácicos y sonda vesical. La 13.11 y 13.12).
vigilancia del aspecto de las secreciones
bronquiales y los cultivos sistemáticos del as-
pirado traqueal, esputo, sangre, orina y líqui- Indicaciones
do de drenaje, pueden alertar precozmente
sobre la infección. El trasplante cardíaco es una alternativa
quirúrgica en el tratamiento de las miocar-
diopatías en fase avanzada. Hoy día se consi-
Rechazo dera como indicación de trasplante cardíaco
la insuficiencia cardíaca en fase terminal de
Casi todos los pacientes presentan, por lo grado IV, según la clasificación de la New
menos, una crisis de rechazo agudo en las York Heart Association, de cualquier origen,
dos primeras semanas del postoperatorio sin otra alternativa terapéutica. Dentro de
que, como ya hemos señalado, resulta mu- este grupo y como patogenia de la insuficien-
chas veces difícil de diferenciar de la infec- cia cardíaca avanzada se incluyen las mio-
ción. El diagnóstico se realiza por biopsia ob- cardiopatías dilatadas, las miocardiopatías de
tenida por fibrobroncoscopia. A diferencia de origen isquémico, las cardiopatías congénitas
la infección, la administración de altas dosis complejas y las valvulopatías en fase miocar-
de corticoides consigue mejorar espectacu- diopática.
larmente el cuadro, de manera que desapare- Desde el punto de vista clínico se definen
ce la fiebre y mejora el intercambio gaseoso. como factores que indican trasplante cardía-
La bronquiolitis obliterante es una forma co: insuficiencia de clase funcional IV, hospi-
de rechazo crónico que provoca serias com- talizaciones recurrentes por insuficiencia
349
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
400
349 353
350 336 341
318
300 287 292
278 282
254
250 232
200
164
150
100 97
73
53
50 45
22
10
0
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
2.500
2.000
1.500
1.000
500
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
cardíaca congestiva, isquemia grave no sus- Actualmente las cardiopatías más fre-
ceptible de revascularización, con fracción cuentes que requieren trasplante son car-
de eyección ventricular izquierda inferior al diopatía isquémica (42%), miocardiopatía
20 % y arritmias ventriculares malignas re- dilatada idiopática (34%), valvulopatías en
fractarias a todas las modalidades terapéuti- fase miocardiopática (11%) y un grupo de
cas aceptadas. cardiopatías menos frecuentes pero también
350
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Contraindicaciones
Donante óptimo
Algunas situaciones clínicas pueden hacer
inviable un trasplante cardíaco, por compro- Actualmente se aceptan como criterios de
meter los resultados, cuando existe una pato- donante óptimo para trasplante cardíaco los
logía asociada que impide o desaconseja la siguientes: edad menor de 40 años, no tener
técnica quirúrgica y sobre todo el posterior tra- antecedentes de parada cardíaca, serología
tamiento inmunosupresor. Se pueden diferen- negativa para hepatitis B, C y VIH; ausencia
ciar las contraindicaciones absolutas de las re- de infección activa o neoplasia; ausencia de
lativas, aunque existe controversia en algunas cardiopatía y de traumatismo cardíaco; fun-
de ellas, debido al mejor manejo actual de los ción ventricular conservada, compatibilidad
pacientes con edad más avanzada, al mejor de grupo sanguíneo ABO con el receptor,
control metabólico de la diabetes mellitus, a masa corporal semejante en un 25-30% al
los nuevos tratamientos de la enfermedad pép- receptor y tiempo de isquemia inferior a
tica y a la posibilidad de efectuar un trasplante 4-5 horas.
simultáneo de corazón y pulmón.
Se consideran contraindicaciones absolu-
tas la infección activa, las resistencias vascu- Técnica quirúrgica
lares pulmonares gravemente aumentadas,
superiores a ocho unidades Wood, la incom- La técnica quirúrgica del trasplante cardía-
patibilidad donante-receptor, la enfermedad co comprende dos partes bien diferenciadas
ulcerosa activa y la existencia de una enfer- e igual de importantes para el resultado del
medad sistémica, que limite la expectativa de procedimiento. Una es la extracción del co-
vida o de recuperación posterior. razón del donante, y otra, la implantación
Se consideran contraindicaciones relativas del injerto en el receptor.
la edad superior a los 65 años, el embolismo
o infarto pulmonar reciente, la diabetes me-
llitus, la enfermedad cerebrovascular avanza- Extracción del corazón del donante
da, la disfunción irreversible de otros órga-
nos, la drogadicción y la falta de una red Una vez aceptado un paciente como do-
asistencial adecuada que garantice un co- nante, existen una serie de pasos para mini-
rrecto seguimiento del paciente con un tras- mizar en lo posible el daño miocárdico que
plante cardíaco. se pueda producir. Debe practicarse una téc-
nica quirúrgica muy cuidadosa en el momen-
to de la extracción y una preservación mio-
Selección de receptores cárdica correcta que evite el daño celular
miocárdico durante el periodo de isquemia.
Existen criterios de priorización o de ur- Mediante esternotomía media, se explora el
gencia preferente para la elección del recep- corazón del donante, se valora la contractili-
tor de un trasplante cardíaco. Estos criterios dad de ambos ventrículos y se descarta la
son: pacientes con retrasplante por fallo pri- presencia de lesiones miocárdicas y corona-
mario agudo del injerto en el periodo inicial, rias macroscópicas. Si el órgano es conside-
351
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
352
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
353
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
mente graves, las mediastinitis, que se pre- parte, el tratamiento inmunosupresor con
sentan en el 0,4-4,5 % en los receptores de prednisona, azatioprina y ciclosporina provo-
un trasplante de corazón. ca elevación importante de los valores de lí-
Las infecciones tardías postrasplante son pidos en suero, capaces de desarrollar a medio
más diversas. Las neumonías tardías son fre- plazo enfermedad coronaria, con lesiones
cuentes, a menudo por gérmenes oportunis- ateromatosas obstructivas graves. Esta ate-
tas como Pneumocystis carinii o Aspergillus. romatosis coronaria acelerada justifica el tra-
La infección por citomegalovirus es la infec- tamiento y prevención de la cardiopatía is-
ción viral más frecuente, con una incidencia quémica en estos pacientes, mediante la
de hasta el 70% de trasplantados. Ganciclo- administración de antiagregación plaquetar,
vir es el tratamiento indicado en las infeccio- fármacos preventivos de las dislipemias, dieta
nes sintomáticas agudas por citomegalovirus, y vigilancia cardiológica, más aún cuando en
cuando éstas se manifiestan con neumonitis, estos pacientes los síntomas de angina de pe-
hepatitis o síndromes febriles con leucope- cho son raros debido a la denervación del in-
nia, lo que adicionalmente predispone a nue- jerto que hace que el ángor clínico sea muy
vas complicaciones infecciosas. poco frecuente, pero no así el infarto de mio-
cardio o la disfunción ventricular por isque-
mia miocárdica.
Neoplasias después del trasplante La infección por citomegalovirus también se
cardíaco ha relacionado con la aparición de ateromato-
sis del injerto, factor éste que junto con la edad
Las neoplasias son una consecuencia del del donante son los más importantes cuando se
tratamiento inmunosupresor crónico. El tiem- realiza un análisis multifactorial en la génesis
po promedio de aparición de neoplasias des- de la ateromatosis coronaria postrasplante.
pués del trasplante es 58 meses. Cuanto más
alto sea el tratamiento inmunosupresor, ma-
yor es la incidencia de neoplasias. Los tumo- BIBLIOGRAFÍA
res más frecuentes son los de piel, linfomas
no Hodgkin, sarcomas de Kaposi y neopasias 1. Astudillo J, Bravo C, Román A. Trasplante pul-
monar. Medicina Integral, 18: 87-91, 1991.
uterinas y perineales. Los tumores linfoproli-
2. BOE. Real Decreto 1070/1999. Legislación
ferativos que afectan a pacientes más jóvenes Española sobre extracción y trasplante de ór-
se consideran los más importantes, y su apa- ganos. 1999.
rición se ha relacionado con la infección por 3. Bobenham A, Park GR. Care of multiple or-
virus de Epstein-Barr, secundaria al trata- gan donor. Intensive Care Medicine, 15:
340-348, 1989.
miento inmunosupresor.
4. Caralps JM, Padró JM. Trasplante cardíaco.
Receptor, donante y técnica quirúrgica. Tra-
tado de cirugía cardiovascular. Madrid. Díaz
Ateroesclerosis del injerto después de Santos, 1998.
del trasplante 5. Charco R, Margarit C. Donante de órganos
para trasplante hepático: criterios de acep-
tación, técnica quirúrgica y preparación
A medida que aumentan los supervivien- del injerto en la cirugía de banco. Técnicas
tes de trasplante cardíaco, se hace más im- de reducción del injerto. En: Margarit C
portante el problema de la ateromatosis del (ed). Trasplante hepático y cirugía hepato-
injerto trasplantado. La causa de esta atero- bilio-pancreática, 53-60. Madrid. Drug, 2000.
6. Corry RJ, Egidi F, Bowles SD. Trasplante de
matosis es controvertida y probablemente
páncreas. En: Shoemaker WC, Ayres SM y
multifactorial. Por una parte, la vasculitis de cols. (eds). Tratado de medicina intensiva y
los órganos trasplantados es un fenómeno co- terapia intensiva, 1.956-1.959. Madrid. Pa-
nocido como signo de rechazo agudo. Por otra namericana, 2002.
354
TRASPLANTE DE ÓRGANOS
355
CAPÍTULO
14 Agentes externos
LUIS SALAS CAMPOS
357
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
de calor respecto al estado de reposo. Sin Cuando la temperatura central cae por
embargo, el temblor no constituye un meca- debajo de 29º C dejan de actuar los meca-
nismo especialmente eficaz para mantener la nismos compensadores, el organismo se con-
temperatura corporal ya que la mayor parte vierte en poiquilotermo, y se enfría con rapi-
de la energía generada (entorno al 75%) se dez, para equilibrarse con la temperatura
pierde en el ambiente. Además el organismo ambiental.
deja de temblar cuando su temperatura des- Por otra parte, las personas de edad avanza-
ciende por debajo de 31º C. da, malnutridas, alcohólicas y las que toman
358
AGENTES EXTERNOS
359
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
360
AGENTES EXTERNOS
Técnica Descripción
• Por cada grado de descenso de la temperatura corporal, el flujo cerebral se reduce en un 6%,
aproximadamente.
• Los síntomas precoces de la hipotermia son la dificultad de razonamiento y el comportamiento
irracional.
• No hay que considerar a una víctima hipotérmica como muerta hasta que no se haya reestable-
cido su temperatura corporal hasta 32º C.
• Los termómetros clínicos tienen su límite inferior de registro en 35º C, por lo que en estados de
hipotermia deben utilizarse otros de rango inferior más bajo.
• La medición de la temperatura central en el esófago en situaciones de hipotermia puede provo-
car estimulación vagal (arritmias).
• En los pacientes hipotérmicos es recomendable monitorizar la temperatura rectal.
• La administración de líquidos precalentados ayuda a evitar la pérdida de calor pero no es efi-
caz para tratar la hipotermia, salvo que se infunda gran cantidad de líquido.
• Los líquidos precalentados deben administrarse inmediatamente. Se estima que la temperatura
inicial de un líquido precalentado a 40º C desciende hasta, aproximadamente, 32º C cuando per-
manece 10 minutos a temperatura ambiente. Por esta razón, siempre que sea posible, debe uti-
lizarse un calentador en línea.
361
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
362
AGENTES EXTERNOS
Formas de presentación
Golpe de calor
Se diferencian tres síndromes de lesión por
calor relacionados con temperaturas ambien- Es debido a un fracaso de los mecanismos
tales elevadas: calambres por calor, agota- de termorregulación como consecuencia de
miento por calor y golpe de calor. la exposición sostenida a temperaturas am-
bientales altas (por encima de 32º C) con hu-
medad elevada (superior al 60%). También
Calambres por calor puede presentarse a temperaturas ambienta-
les más bajas cuando ha habido una activi-
Es la forma más habitual de manifiesta- dad física intensa. Es frecuente en los prime-
ción de los síndromes por calor ambiental. ros días de una ola de calor antes de que se
Suele presentarse en individuos jóvenes y sa- produzca aclimatación.
363
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
364
AGENTES EXTERNOS
365
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
366
AGENTES EXTERNOS
367
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
368
AGENTES EXTERNOS
del filtrado glomerular o la ionización del tó- de antídoto específico, pero los generales son
xico para dificultar su absorción en el túbulo muy eficaces cuando la indicación es correc-
renal. Para ello se provoca una situación de ta y precoz. Los antídotos más comúnmente
hipervolemia mediante el aporte de líquidos empleados y sus indicaciones se reseñan en
por vía endovenosa con objeto de aumentar la tabla 14.10.
el filtrado glomerular. Simultáneamente, se
intenta disminuir la reabsorción tubular del
tóxico modificando su solubilidad por varia- ATENCIÓN AL PACIENTE GRAN
ción del pH en la luz tubular. La reabsorción QUEMADO
tubular puede disminuir con el uso de diuré-
ticos osmóticos, de furosemida o con el mis- Una quemadura es una lesión tisular pro-
mo aporte de volumen. Los tóxicos en los ducida por agentes físicos, químicos o bioló-
que está indicada esta técnica son barbitúri- gicos que origina una serie de alteraciones
cos de acción larga, como salicilatos, Para- que varían desde el eritema local hasta la to-
quat®, litio, Amanita phalloides y metotrexano. tal destrucción de las estructuras afectadas.
Las técnicas de depuración extrarrenal po- Más de la mitad afectan a niños y represen-
seen una capacidad extractiva muy superior tan la segunda causa de mortalidad entre los
a las de la depuración renal cuando el tóxico grupos jóvenes de población. En un elevado
es hidrosoluble y se halla poco unido a las número de casos, provocan la muerte por
proteínas plasmáticas (diálisis peritoneal, he- septicemia.
modiálisis). En el caso de tratarse de tóxicos En las quemaduras graves, las consecuen-
liposolubles muy unidos a las proteínas plas- cias de la lesión no se limitan únicamente a
máticas pueden instaurarse técnicas de he- la destrucción localizada de la zona quema-
moperfusión, plasmaféresis o exanguinotrans- da sino que pueden generalizarse y desenca-
fusión. denar una serie de trastornos fisiopatológicos
Las técnicas de hemodiálisis son semejan- en otros órganos y tejidos.
tes a las utilizadas en pacientes afectados por En la zona quemada se produce edema lo-
insuficiencia renal. La hemoperfusión se rea- cal por extravasación de plasma secundario a
liza mediante un cartucho que contiene en una vasodilatación asociada a aumento de la
su interior carbón activado o resinas sintéti- permeabilidad capilar. Es de inicio inmediato y
cas capaces de fijar el tóxico. Por su parte, la alcanza su grado máximo a las 24 horas del
plasmaféresis consiste en el recambio del plas- contacto, para luego ir cediendo lentamente.
ma del intoxicado por plasma libre de tóxico; En otras regiones no directamente afectadas
es útil en intoxicaciones en las que el tóxico por la lesión puede aparecer edema por dismi-
se fija a las proteínas del plasma y no pue- nución de la presión oncótica del plasma y por
de ser eliminado por otro procedimiento. Por paso de agua al espacio intracelular. Por ello,
último, la exanguinotransfusión consiste en las quemaduras originan hipovolemia y shock
el recambio de la sangre completa y está in- hipovolémico con incremento del valor del he-
dicada cuando el tóxico se halla fijado a los matócrito (superior al 50%). Otros efectos sisté-
hematíes (por ejemplo, en el caso de la into- micos asociados a las quemaduras graves son:
xicación por dióxido de carbono). aumento de las catecolaminas circulantes, hi-
perglucemia y retención de agua y sodio.
Además de la hipovolemia, en todo quemado
Antídotos grave hay que considerar una eventual intoxi-
cación por monóxido de carbono. Dada la ele-
Son sustancias capaces de neutralizar un vada afinidad de este gas por la hemoglobina,
tóxico o de oponerse a sus efectos en el orga- puede instaurarse rápidamente una situación
nismo. La mayor parte de los tóxicos carecen de insuficiencia respiratoria aguda.
369
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Antídoto Indicaciones
Por otra parte, la inhalación de aire sobre- la barrera antimicrobiana. Así, bacterias y otros
calentado puede provocar quemaduras en la gérmenes pueden invadir el organismo a partir
faringe y en la laringe y originar inflamación de los tejidos quemados y muertos que consti-
y obstrucción de la vía aérea superior. La vía tuyen un extraordinario medio de cultivo.
aérea inferior queda protegida por la epiglo-
tis. No obstante, siempre hay que considerar
la posible irritación de la mucosa traqueo- Valoración
bronquial como consecuencia de la inhala-
ción de productos químicos tóxicos resultan- Durante la evaluación inicial de un paciente
tes de una combustión incompleta; dicha quemado es prioritario asegurar la permeabili-
irritación puede ocasionar edema pulmonar dad de la vía aérea y el estado de la función
y neumonitis química. respiratoria y circulatoria. Sólo cuando se con-
La infección puede aparecer en los días si- sidere que el paciente mantiene estabilidad
guientes como consecuencia de la pérdida de cardiorrespiratoria se procederá a realizar un
370
AGENTES EXTERNOS
La profundidad que alcanza una quemadu- Debido a que los esquemas de reanima-
ra depende de la temperatura del agente cau- ción respecto a la reposición de líquidos se
sal y del tiempo de contacto de éste con la basan en el porcentaje de superficie corporal
piel. En función de los tejidos afectados se di- total quemada, edad y peso del paciente, es
ferencia entre quemaduras de primer grado, preciso conocer estos datos lo más rápida-
superficiales de segundo grado, profundas de mente posible. En concreto, el porcentaje que-
segundo grado y de tercer grado o profundas. mado y la edad son determinantes en el
El eritema o quemadura de primer grado pronóstico del proceso y en la aparición de
es una lesión circunscrita únicamente a la complicaciones.
epidermis. Son lesiones enrojecidas, sin am- Para realizar el cálculo de la superficie cor-
pollas y con hiperestesia (dolor por irritación poral quemada (SCQ) por lesión térmica sue-
de las terminaciones sensitivas). Se resuelven le utilizarse la regla de los nueves, que es de
entre los 5 y 10 días siguientes sin dejar cica- gran precisión, especialmente en adultos. Tam-
triz y originan únicamente una hiperpigmen- bién puede emplearse la gráfica de Zund-
tación residual fugaz. Browder que evalúa con mayor exactitud el
Las quemaduras dérmicas superficiales o área afectada por la lesión tanto en adultos
superficiales de segundo grado son aquellas como en niños.
que afectan a toda la epidermis y llegan a pe- La regla de los nueves mide la SCQ como
netrar en la dermis. Se acompañan de flicte- múltiplos de la superficie de la cabeza, la cual
ma, exudado, enrojecimiento e hiperestesias. se considera que representa el 9% de la su-
Las más superficiales curan en 10-15 días perficie corporal total el adulto. Hay que te-
con tratamiento apropiado. No precisan tra- ner en cuenta que esta regla suele ser in-
tamiento quirúrgico. exacta cuando se aplica en niños menores de
Las quemaduras dérmicas profundas o pro- 15 años (tabla 14.11).
fundas de segundo grado afectan a la totali- Generalmente, las quemaduras que afec-
dad de la dermis. No presentan flictemas, su tan a una superficie corporal quemada infe-
color suele ser blanquecino y la sensibilidad rior al 10-15% no comportan riesgo vital. Las
suele estar disminuida por destrucción parcial que no superan el 25% de la SCQ sólo oca-
de las terminaciones nerviosas. Su reepiteliza- sionan una respuesta local primaria, mientras
ción se realiza muy lentamente (entre cuatro que las que superan el 25% pueden desenca-
y seis semanas), por lo que es necesaria la in- denar también una reacción sistémica grave,
tervención quirúrgica para colocar injertos. por lo que deben ser consideradas como le-
Las quemaduras de espesor total o tercer siones importantes. Las quemaduras superio-
grado afectan a todo del espesor de la piel res al 75% de la SCQ tienen un pronóstico
(epidermis y dermis), de manera que alcan- desfavorable, a no ser que sean muy superfi-
371
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
TABLA 14.11. Cálculo de la superficie corporal quemada metabólicas puede influir en la evolución
según la regla de los nueves del cuadro y condiciona los resultados. Por
Zona quemada Superficie corporal quemada (%) otra parte, algunos hábitos tóxicos del pa-
Adultos Niños ciente, como alcoholismo, tabaquismo o
consumo de drogas por vía parenteral, pue-
Cabeza 9 17-19
Tronco 18 18
den influir de forma negativa la evolución de
Espalda 18 18 las quemaduras.
Periné 1 1
Extremidad superior 9 9
Extremidad inferior 18 13 Esquema de reanimación
Fórmula de Evans V = [(1ml coloide + 1ml salino) x peso enfermo (kg) x % SCT]
+ aportación dextrosa 5%
372
AGENTES EXTERNOS
373
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
presentar lesiones por inhalación aquellos profundas que afectan a cuello y tórax. En es-
que han sufrido quemaduras en la cara, que tos casos, la expansión torácica puede estar
se han accidentado en espacios confinados o limitada y, por tanto, disminuir el volumen de
con humos o gases nocivos, que presentan ventilación pulmonar. Su resolución puede
ronquera, que su esputo contiene restos de precisar la práctica de escarotomía.
carbonilla y los que presentan hipoxemia, es-
tertores, roncus o sibilancias a la ascultación.
En todos los casos de sospecha, se admi- Síndrome compartimental
nistrará oxígeno humidificado al 100% y se
valorará regularmente la posibilidad de intu- Es una lesión local circunscrita al lugar
bación ante el deterioro de la función respi- de la quemadura. Suele ser secundario a la
ratoria. existencia de edema muscular importante
que llega a obstruir el flujo sanguíneo de la
zona. Es frecuente en caso de quemaduras
Lesiones pulmonares eléctricas. Evoluciona rápidamente, por lo
que es necesario liberar quirúrgicamente la
Las lesiones de las vías respiratorias supe- presión mediante la realización de incisio-
riores son consecuencia del calor directo nes longitudinales sobre la piel quemada
sobre la zona o del edema secundario a la (escarotomías) o sobre la fascia subyacente
inhalación de aire caliente. Suelen manifes- (fasciotomías).
tarse en forma de obstrucción mecánica so-
bre la faringe y laringe. Requieren de intuba-
ción nasotraqueal o endotraqueal precoz. Criterios de traslado
Las lesiones de las vías respiratorias infe-
riores se deben a la inhalación de productos Antes de proceder al traslado de un pa-
de combustión incompleta o de gases tóxi- ciente quemado es necesario conseguir su
cos. Pueden afectar al árbol traqueobron- estabilidad cardiorrespiratoria. Si la duración
quial o al mismo parénquima pulmonar y se del traslado se prevé superior a 45 minutos
manifiestan en forma de atelectasias, aumen- por cualquier medio de locomoción, se colo-
to de la permeabilidad capilar y neumonitis. cará una sonda nasogástrica, una vía venosa
Estas lesiones pueden cursar asintomáticas en central para controlar la presión venosa cen-
las primeras horas. tral y una sonda vesical para poder controlar
Las lesiones provocadas por monóxido de la diuresis. Durante el traslado debe con-
carbono son las más frecuentes en el caso de trolarse permanentemente la permeabilidad
lesiones por inhalación, ya que este gas es un de la vía aérea. Los criterios que rigen la deri-
subproducto de la combustión de materiales vación de un paciente a una unidad de que-
orgánicos y se halla presente en el humo. mados se reflejan en la tabla 14.13.
Produce hipoxia tisular por la elevada afi-
nidad de este gas con la hemoglobina
(carboxihemoglobina). Ante la sospecha de Control de la infección
inhalación de monóxido de carbono debe
procederse a la intubación precoz del pa- La infección representa la primera causa
ciente mediante la aplicación de ventilación de muerte en los quemados. Las primeras ma-
mecánica con oxígeno al 100% para tratar nifestaciones clínicas pueden aparecer a par-
de desplazar el monóxido de carbono de la tir del tercer día de lesión. Los microorganis-
hemoglobina. mos suelen penetrar en el organismo a través
Las lesiones restrictivas aparecen cuando de la zona quemada, aunque también pueden
se presenta edema en caso de quemaduras hacerlo por cualquier acceso invasivo, como
374
AGENTES EXTERNOS
TABLA 14.13. Criterios de derivación mente, sus curas son muy dolorosas. Además,
a unidades especializadas el dolor intenso puede desencadenar con fre-
Cualquier paciente con quemaduras de cuencia inestabilidad hemodinámica.
segundo o tercer grado superiores al 15% El dolor que experimenta un quemado, so-
Niños menores de 10 años o adultos mayores bre todo en las primeras horas, es inversa-
de 50 años con quemaduras de segundo mente proporcional a la gravedad de la que-
o tercer grado superiores al 10% madura, pero este concepto está en revisión,
Quemaduras de tercer grado iguales o puesto que hay quemaduras profundas muy
superiores al 5%, independientemente dolorosas.
de la edad
En las primeras horas debe evitarse la anal-
Quemaduras de segundo o tercer grado,
gesia por vía intramuscular o subcutánea y
independientemente de su extensión, que
afecten a áreas importantes desde el punto
hay que utilizar la vía endovenosa y pequeñas
de vista funcional o cosmético (cara, manos, dosis; siempre que sea necesario, se adminis-
pies, genitales, periné y articulaciones trarán bolos adicionales. La morfina es el
mayores) analgésico de elección.
Todas las quemaduras circulares En estos pacientes, la pérdida de grandes
Todas las quemaduras eléctricas, incluido cantidades de líquidos puede condicionar la
el fogonazo distribución del analgésico y potenciar su
Todas las quemaduras químicas efecto incluso en las dosis habituales.
Quemaduras con inhalación de humos
Quemaduras con traumatismos asociados
Quemaduras menores en pacientes con
patología de base que pueda afectar Soporte nutricional
a su evolución
Los requerimientos nutricionales del enfer-
mo quemado se estiman mediante la aplica-
ción de fórmulas basadas en la magnitud de la
vía aérea artificial, sonda vesical, catéteres y quemadura y del peso del paciente.
sondas. La más utilizada es la fórmula de Curreri, se-
El uso de cremas antibacterianas en el tra- gún la cual se deben administrar diariamente
tamiento de las quemaduras puede retrasar la 25 calorías por kilogramo de peso corporal y
colonización o infección de la víctima. La ac- 40 calorías por cada unidad de porcentaje de
titud primordial para evitar la infección es área corporal quemada. A ello hay que aña-
mantener un entorno de asepsia que debe ha- dir entre 1,5 y 2 gramos de proteínas mas po-
cerse extensivo ante cualquier manejo de los livitaminas y oligoelementos. Las grasas no de-
pacientes. ben representar más del 20-30% de toda la
Todo el personal que entre en contacto di- ingesta calórica.
recto con el paciente quemado debe utilizar
gorro, mascarilla, bata estéril, polainas y
guantes estériles a la hora de realizar las cu- Cura de las quemaduras
ras. Para las tareas rutinarias es necesario el
uso de gorro y guantes limpios. Las curas de las quemaduras tienen por
objeto proteger al paciente frente a la infec-
ción, evitar la evaporación de agua y conse-
Tratamiento del dolor guir la comodidad del paciente. Las curas
pueden realizarse por técnica abierta o por
El alivio del dolor constituye una parte fun- técnica cerrada.
damental del tratamiento de las quemaduras La cura abierta o en exposición es el pro-
ya que muchas de estas lesiones y, particular- cedimiento más comúnmente empleado en
375
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
376
CAPÍTULO
15 Manejo del
paciente con dolor
postoperatorio
JAUME BALUST VIDAL
ONA GÓMEZ FERRERO
377
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
no sólo para mejorar el confort de estos pa- localización y hasta cierto punto la modali-
cientes, sino que también está demostrado dad, mientras que las neuronas RDA codifi-
que las respuestas que se originan en el orga- carían la intensidad del estímulo. Probablemen-
nismo como consecuencia del estrés que pro- te haya una clara superposición de funciones
duce el dolor son perjudiciales para la evolu- entre los dos tipos de neuronas.
ción del paciente. Las neuronas NE y RDA del asta posterior
En la actualidad disponemos de una gran de la médula espinal dan origen a las vías as-
variedad técnica y farmacológica, que junto cendentes que se sitúan en el cuadrante ante-
con mayores conocimientos en la fisiopatolo- rolateral después de haber cruzado por la co-
gía del dolor nos permiten un manejo ópti- misura anterior. Estas vías son el tracto
mo, racional e individualizado de los pacien- espinotalámico, el tracto espinorreticular y el
tes graves. tracto espinomesencefálico. A partir de estas
Dada la frecuencia con que se diagnostica vías, el estímulo se dirige hacia los centros
el dolor en las UCI y la responsabilidad pro- supraespinales, situados en el tálamo, y, pos-
fesional de tratarlo, se hace imperativo para teriormente, se realiza la integración cortical
los profesionales de enfermería de UCI el co- de la información nociceptiva. A través de la
nocimiento de los mecanismos fisiopatológi- formación reticular y de las vías espinotalá-
cos, las técnicas de evaluación y las medidas micas, la estimulación nociceptiva se incor-
terapéuticas que se administran. pora a áreas corticales variadas que participan
no sólo en procesos sensorio-discriminativos
sino también en la reacción de atención, la
VÍAS DE TRANSMISIÓN DEL DOLOR valoración cognitiva, la reacción afectiva y
las respuestas motoras que aparecen en la re-
Los receptores periféricos específicos para acción al dolor. Simultáneamente, a niveles
el dolor son los nociceptores, que se encuen- más inferiores, el estímulo nociceptivo de-
tran situados en la piel, el tejido celular sub- sencadena reflejos vegetativos y somáticos
cutáneo, los músculos, las articulaciones y más o menos característicos (figura 15.1).
las vísceras. Dependiendo del estímulo que
los activa específicamente y del grosor de la
fibra nerviosa, se distinguen dos tipos princi- TIPOS DE DOLOR AGUDO
pales de nociceptores: los A delta y los C po-
limodales. Los expertos definen varios tipos de dolor
La activación de los nociceptores se dirige agudo en función de las fibras que son sensi-
en forma de señal eléctrica hacia el asta pos- bilizadas. Las fibras se pueden agrupar en
terior de la médula espinal, que constituye el cutáneas, somáticas, viscerales y de desafe-
primer eslabón de conexión dentro del siste- rentación.
ma nervioso central. Las neuronas espinales El dolor cutáneo, también denominado
que reciben información nociceptiva consti- dolor superficial, se inicia con una lesión en
tuyen el origen de la proyección ascendente la piel (por ejemplo, al introducir un catéter);
y son de dos tipos: las neuronas nociceptivas este trauma sobre el tejido activa los nocicep-
específicas (NE), que responden exclusiva- tores situados en la piel y se inicia la libera-
mente a estímulos nociceptivos y se sitúan en ción de mediadores, como histamina, bradi-
las láminas I y II de Rexed, y las neuronas de cina, potasio o hidrogeniones, al espacio
rango dinámico amplio (RDA), que respon- extracelular circundante. La lesión de la pa-
den a estímulos de origen y naturaleza diver- red celular también provoca la liberación de
sa y que se situarían principalmente en las lá- serotonina por las plaquetas, postaglandinas,
minas V y VI de Rexed. Es posible que las etc. Todos los mediadores activos sensibilizan
neuronas NE identifiquen preferentemente la las fibras cutáneas para transmitir el estímulo
378
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR POSTOPERATORIO
379
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
380
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR POSTOPERATORIO
381
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
382
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR POSTOPERATORIO
383
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Benzodiazepinas
FÁRMACOS
Dentro del grupo de las benzodiazepinas,
Se han utilizado diferentes grupos far- diazepam fue la benzodiazepina más utiliza-
macológicos en la sedación del paciente da en UCI, hasta que se dispuso de otro tipo
crítico. de drogas del mismo grupo como lorazepam,
Hay que diferenciar tres grandes efectos flunitrazepam y, desde hace más de diez años,
diana. En primer lugar, la sedación, es decir, midazolam. Estos agentes ofrecen algunas
la pérdida de conciencia. Los fármacos más ventajas sobre el diazepam para una seda-
utilizados serían benzodiazepinas, propofol, ción basal en UCI.
384
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR POSTOPERATORIO
385
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Los efectos de sedación, analgesia y ansio- que es prioritario mejorar las condiciones am-
lisis pueden actuar de forma sinérgica con bientales, como disminuir el exceso de luz, el
otros fármacos analgésico-sedantes, de mane- ruido y las alarmas, entre otros factores.
ra que disminuyen la cantidad necesaria de Cuando se prevea una sedación de corta
drogas para conseguir un determinado plano duración es preferible utilizar fármacos de
de sedación-analgesia. Clonidina ejerce su vida media corta, como propofol y remifenta-
efecto a los 30-60 minutos de su administra- nilo. Por el contrario, cuando se prevea que
ción, con una vida media 12-16 horas. Tiene el paciente precisará estar sedado más de
metabolismo hepático en un 50 % y se elimi- 48 horas se puede utilizar midazolam y clo-
na por vía renal en un 40-60% sin cambios. ruro mórfico.
Su acción analgésica es similar a la de los
opioides, sin provocar depresión respiratoria
ni adicción. Entre los efectos hemodinámicos
destaca su efecto bradicardizante y el efecto BIBLIOGRAFÍA
hipotensor, ambos son dosis-dependientes. 1. Amrein R, Hetzet W. Pharmacology of drugs
frequently used in ICUS: Midazolam and
Flumazenil. Int Care Med, 17: S1-S10,
Dexmedetomedina 1991.
2. Avramov MN, White PF. Methods for moni-
toring the level of sedation. Critical Care Cli-
Es un derivado imidazolínico con gran afi- nics, 11(4): 803-826, 1995.
nidad por los receptores alfa-2. Tiene una ac- 3. Badmer NH. Epidural agents for postopera-
ción analgésica-sedante potente. tive analgesia. Anestesive Clin North Am,
Los estudios realizados con dexmedeto- 10: 321, 1992.
medina han demostrado su eficacia y seguri- 4. Barker E. Neuroscience nursing. St Louis.
Mosby, 1994.
dad, especialmente en el periodo periopera- 5. Barrientos Vega R, Sánchez Soria M, Morales
torio, con una reducción importante de los García C y cols. Prolonged sedation in criti-
requerimientos anestésicos. Es un fármaco cally ill patients with midazolam of propo-
útil para la sedación en pacientes de UCI con fol: impact on weaning and costs. Crit Care
ventilación mecánica por sus efectos ansiolí- Med, 25: 33-40, 1997.
6. Buchardi H, Rathgeber J, Sydow M. The con-
ticos y analgésicos cuando se administra por cept of analgo-sedation depends on the con-
vía intravenosa. La dosis está entre 0,3 y cept of mechanical ventilation. En: Vincent
0,6 ng/ml. JL (ed.). 1995 Year Book of Intensive Care
and Emergency Medicine, 155-164. Sprin-
ger Verlag, 1995.
7. Calvete Vázquez R, García Arufe MB, Uriel
Consideraciones clínicas Latorre P y cols. El sueño de los pacientes in-
gresados en una unidad de cuidados intensi-
La combinación apropiada de analgésicos vos y los factores que lo alteran. Enfermería
y sedantes depende de las condiciones de Intensiva, 11: 10-16, 2000.
cada paciente, su edad y de otras drogas con- 8. Carrasco G, Cabré LL. Influencia de la cali-
dad de sedación durante el weaning. En:
comitantes. Net A, Mancebo J, Benito S. Retirada de la
No se puede recomendar un régimen de ventilación mecánica, 255-267. Barcelona.
dosis fijas para los pacientes de UCI. Springer-Verlag Ibérica, 1995.
Una sedación prolongada de buena cali- 9. Chamorro C, Romera MA, Pardo C y cols.
dad debería otorgar una sedación adecuada, Sedación en cuidados intensivos. Nuevos
fármacos para nuevas tendencias. Med In-
analgesia y amnesia, y, también, una recupe- tens, 18: 164-172, 1994.
ración rápida y colaboración del paciente. 10. Crippen DW. The role of sedation in the ICU
Parte de la sedación y analgesia en UCI patient with pain and agitación. Crit Care
viene dada por el confort del paciente, por lo Clin, 6: 369, 1990.
386
MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR POSTOPERATORIO
11. De Latorre FJ. Sedoanalgesia del paciente 16. Pérez de Ciriza A, Otamendi S, Ezenarro A,
con insuficiencia respiratoria y ventilación Asiain MC. Factores desencadenantes de es-
mecánica. En: Castañeda FJ. Sedación y trés en pacientes ingresados en cuidados in-
analgesia en el paciente grave. Barcelona. tensivos. Enfermería Intensiva, 7: 95-103,
Edika, 1994. 1996.
12. Desmonts JM, Fischelle A. Sedation during 17. Shapiro BA, Warren J, Egol AB y cols. Practi-
Intensive Care: Overview of the problem. ce parameters for intravenous analgesia and
En: Vincent L (ed.). Intensive Care and emer- sedation for adult patients in the intensive
gency Medicine. Springer-Verlag, 1989. care unit: and executive summary. Crit Care
13. Gif AG. Visual Analogue Scales: Mesasuring Med, 23 (9): 1.596-1.600, 1995.
of subjective Phenomena. Nurs Res, 38: 18. Stanley A, Nasraway y cols. Sedation, anal-
286-288, 1989. gesia, and neuromuscular blockade of the
14. Michalk S, Moncorge C, Fichelle A y cols. critically ill adult: Revised clinical practice
Midazolam Infusion for basal sedation in In- guidelines for 2002. Crit Care Med, 30(1):
tensive Care: Abscence of accumulation. Int 117-156, 2002.
Care Med, 15: 37-41,1988.
15. Murriel Villoria C, Madrid Arias JL. Estudio y
tratamiento del dolor agudo y crónico. Tomo
1. Madrid. ELA, 1994.
387
CAPÍTULO
16 Traslado
intrahospitalario
del paciente crítico
TOMÁS ASIAIN RIANCHO
ONA GÓMEZ FERRERO
TOMÁS TORRES RAMOS
389
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
390
TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO
391
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
de autonomía de varias horas, así como de TABLA 16.2 Material necesario para el traslado de
alarmas que informan de los problemas que pacientes críticos
surjan en la infusión durante el traslado.
Material de soporte respiratorio
Laringoscopio
Pilas
Material fungible Tubos endotraqueales
Cánulas traqueales
Una misión importante de la camilla de Guía de intubación
traslados es la de garantizar que durante el Pinzas de Magill
Spray de silicona
transporte continúen prestándose todos los
Tubo de mayo
cuidados que el paciente requiere, por ello es Humidificador o nariz artificial
muy importante que en la camilla se dispon- Venda y otro material para sujeción del tubo
ga de todo el material fungible necesario y en endotraqueal
óptimas condiciones. Mascarilla de oxígeno
En la tabla 16.2 se resume el material ade- Gafas nasales
Ampolla para humidificar oxígeno
cuado para el traslado de pacientes críticos.
Sondas de aspiración
Guantes estériles y de exploración
Venda de 5 x 5
Fluidoterapia y medicación Trocar de punción torácica
Caja de mascarillas protectoras
La fluidoterapia y medicación que debe
Material de monitorización
incorporarse a la camilla de traslados es muy Electrodos para monitorización
similar a la de un carro de emergencias de Placas de desfibrilador
una UCI (tabla 16.3). Pasta conductora
392
TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO
393
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA.
FASE DE PREPARACIÓN DEL TRASLADO
Soporte nutricional aérea y conectado al ventilador de trans-
• Con motivo de movilizar al paciente con el porte, se valora la ventilación mediante
mínimo de aparataje posible, si el paciente auscultación de ambos hemitórax y obser-
recibe nutrición parenteral, se retirará, y se vación de las presiones. En caso de signos
valorará la perfusión de suero glucosado al de hipoventilación se ventilará al paciente
10% o la heparinización y sellado de la luz con Ambú® y oxígeno al 100% hasta resol-
del catéter. ver el problema.
• Si el paciente está recibiendo nutrición en- • Se monitoriza la saturación arterial de
teral, se suspenderá y se valorará el vacia- oxígeno.
miento gástrico.
Control del soporte hemodinámico
Control de drenajes y sondas • Se anotan las constantes vitales antes de sa-
• La sonda vesical se fijará a la extremidad in- lir de la UCI. En pacientes neurológicos
ferior para evitar tracciones. La bolsa colec- también se anotará el Glasgow y el control
tora se coloca entre las piernas del paciente. pupilar.
• Si el paciente porta drenajes pleurales, se • Se procede a monitorizar al paciente con el
asegura su sujeción y se mantienen vertica- monitor de la camilla de traslados. Si el pa-
les para evitar el trasvase de fluidos entre ciente es portador de vía arterial, una vez
las cámaras. Es importante disponer de dos monitorizado se realiza la calibración y se
pinzas de Kocher para actuar ante posibles sujeta el transductor al catéter para evitar
desconexiones. desplazamientos y falsas lecturas.
• Los drenajes y las bolsas colectoras se fijan • Si el paciente lleva colocado un catéter de
y, si es posible, se vacía el contenido antes Swan-Ganz, se mantiene la permeabilidad
del traslado. de las luces proximal y distal y se sellan.
• La sonda nasogástrica se conecta a una bol- Hay que asegurarse de que el balón de la
sa de caída libre y se fija de manera segura. medida de presión capilar pulmonar esté
• Si el paciente es portador de drenaje intra- deshinchado.
craneal es conveniente fijar la línea por di-
Seguridad y confort
ferentes puntos, pinzarlos al movilizar al
• Una vez monitorizado el paciente, conecta-
paciente y, después, abrir la pinza en el
do al respirador si es preciso y con todos los
momento en que el colector esté debida-
catéteres y sondas fijos y bien colocados, se
mente ubicado.
procede a la transferencia de la cama de UCI
Control del soporte ventilatorio a la camilla de traslados. La ayuda de un
• Si el paciente requiere mascarilla de oxíge- transfer puede facilitar la maniobra.
no o catéter nasal no presenta más dificul- • Debe transportarse el paciente debidamen-
tad que la conexión de éste al caudalímetro te abrigado y con la cabecera de la camilla
de la bombona y al humidificador. semiincorporada.
• En pacientes intubados y con ventilación • Antes de salir de la UCI es preciso coger la
mecánica es necesario aspirar secreciones historia clínica del paciente y el fonendos-
antes del traslado. Una vez asegurada la vía copio.
Al llegar al área quirúrgica con un paciente vel de conciencia, del soporte farmacológico
crítico es preciso contactar con la enfermera y de los catéteres, sondas y drenajes de que es
cordinadora, a la cual debe informarse ver- portador. Es conveniente, sobre todo en inter-
balmente y con un registro escrito del estado venciones largas, que la camilla de traslados
hemodinámico del paciente, del soporte res- vuelva a la UCI, con el fin de que esté operati-
piratorio y hemodinámico que precisa, del ni- va si se precisa para trasladar otros pacientes.
394
TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO
395
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
BIBLIOGRAFÍA
FIGURA16.4. Cables de electrocardiograma compatibles
con el campo magnético
1. Branson RD. Intrahospital transport of criti-
call ill, mechanilly ventilated patients. Resp
Care , 37: 775-795, 1992.
2. Conn KT. Traslado del paciente en estado crí-
tico. Texbook of critical Care. Sanders, 1997.
TABLA 16.4. Potenciales complicaciones
3. García Torres S. Traslado secundario de alto ries-
en el traslado del paciente crítico go. Rev ROL de enfermería, 211: 56-62, 1997.
Complicaciones respiratorias 4. Guidelines for the Inter and intrahospital
Tubo endotraqueal transport of critically ill patients. Critical
Extubación Care Med, 32, 1: 256-262, 2004.
Obstrucción vía aérea 5. Comittee of the American College of Critical
Intubación selectiva Care Medicine; Society of Critical Care me-
Broncoaspiración dicine and American Association of Critical
Ventilación mecánica Care Nurses transfer guidelines task force.
Guidelines for the transfer of critically pa-
Desconexión del paciente
tients. Crit Care Med, 21: 931-937, 1993.
Desconexión de la fuente de oxígeno
Agotamiento de la batería 6. Herrera M, García M. Transporte del pacien-
te en ventilación mecánica. Respiradores
Desadaptación
portátiles. Iniciación a la ventilación mecá-
Barotrauma
nica puntos clave. Medicina Crítica Práctica.
Ventilación manual
Barcelona. Edika Med, 1997.
Hipoventilación
7. Link J, Krause H, Wagner W, Papadopulus G.
Hiperventilación Intrahospital transport of critically ill patients.
Barotrauma Crit Care Med, 18: 1.427-1.429, 1990.
Complicaciones hemodinámicas 8. Mezzeti MG. Transporte de cuidado crítico
Inestabilidad hemodinámica por tierra y por mar. Tratado de anestesia en
Arritmias
el paciente traumatizado y en cuidados críti-
cos. Barcelona. Mosby/Doyma, 1994.
Isquemia miocárdica
9. Reig R. Belenguer A, Bisbal E y cols. Trans-
Parada cardiorrespiratoria
porte intrahospitalario del paciente crítico.
Otras complicaciones Med Intensiva, 23: 120-126, 1999.
Pérdida de drenajes 10. Taylor JD. Monitoring high risk cardiac pa-
Desconexión de los sistemas tients during transportation in hospital. Lan-
Pinzamiento de las vías de perfusión cet, 2: 1.205-1.208, 1970.
Pérdida de accesos vasculares
Deficiente perfusión del tratamiento
intravenoso
396
CAPÍTULO
Transporte
17 extrahospitalario
del paciente crítico
MARÍA BLANCA FERNÁNDEZ VALLHONRAT
397
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
llo de este transporte han sido los siguientes: •No urgente o demorable: si los problemas se
han desarrollado lentamente y precisan que se
• La Orden de San Juan de Jerusalén, posterior- actúe, pero el tiempo no es un factor importante.
mente conocida como la Orden de Malta, se crea Puede programarse.
para socorrer a los peregrinos que visitaban los
Santos Lugares. Según el objetivo del transporte
•En las primeras cruzadas (s.XI), los «Caballeros
de San Juan» prestaban auxilio a los heridos en el •Primario o extrahospitalario: el que se realiza
campo de batalla. Estos caballeros tenían la mejor desde el lugar donde se produce la emergencia
formación de la época, adquirida de médicos grie- hasta el hospital.
gos y árabes. •Secundario o interhospitalario: el que se reali-
•La reina Isabel la Católica, en 1447, crea las za de un hospital a otro.
primeras ambulancias y hospitales de campaña. •Terciario o intrahospitalario: el que se realiza
•El barón Larrea, cirujano jefe de las Fuerzas dentro del mismo hospital.
Armadas de Napoleón, crea en 1792 las «ambulan-
cias volantes», con las que recogía a los heridos y Según el medio utilizado
practicaba en el mismo lugar los cuidados preco-
ces. (figura 17.1). •Terrestre: ambulancias, tren...
•En 1859, Henry Dunant, conmovido por la •Aéreo: helicópteros, avión ambulancia.
batalla de Solferino, crea la Cruz Roja. •Marítimo: embarcaciones rápidas, buque
• En el curso de la guerra de Secesión en Es- hospital.
tados Unidos (1861-1865), se constituye una ver-
dadera organización moderna al servicio de la Según la distancia a recorrer y la localización
sanidad militar (figura 17.2) (por ejemplo entre islas) será necesario elegir uno u
•El primer TS aéreo se realiza en 1870, duran- otro medio de transporte:
te la guerra francoprusiana, en el transcurso de la -Para distancias <150 km, se recomiendan
cual se evacuaron 160 heridos en globo a París. ambulancias terrestres o helicópteros sanitarios.
•En 1917, el médico francés Casaing, convier- -Entre 150-300 km el medio de transporte ópti-
te un viejo avión en una ambulancia aérea. mo es el helicóptero sanitario.
• En Europa, en la década de los años 50 del -Entre 300-1.000 km, o más, traslado en avión
pasado siglo, se impulsan los TS civiles como con- ambulancia.
secuencia de la epidemia de poliomielitis. -En determinados casos especiales, se utilizará
•En la actualidad, casi todos los países desarro- el barco o el tren (véase anexo I).
llados cuentan con sistemas de emergencias que se
encargan del TS. En España, desde principio de
1980, el transporte sanitario de pacientes críticos se
realiza por equipos especializados.
CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE
TRANSPORTE SANITARIO
398
TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO
399
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
400
TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO
ros, el nivel de ruido es muy alto, se puede alcan- •Evitar en lo posible, la exposición de los ve-
zar incluso los 110 db. hículos de TS al frío o al calor.
De todos los ruidos producidos en las ambulan- •Uso de mantas térmicas.
cias, la sirena es el que más influye en los pacien- -Hipotermia: zona plateada en contacto con
tes, produciéndoles ansiedad y miedo con las con- el paciente.
siguientes descargas vegetativas, taquicardia o bra- - Hipertermia: zona dorada en contacto con el
dicardia, hipertensión o hipotensión, hiperventila- paciente.
ción o trastornos de la conducta. La intensidad del
ruido en ambulancia oscila entre 70-80 db, en heli- En el TS en avión presurizado, la temperatura se
cóptero entre 80-90 db, siendo menor en avión. puede controlar más fácilmente salvo accidente. La
temperatura exterior desciende progresivamente
1. Transporte terrestre: entre 5 y 10 ºC cada 3.000 pies de altitud, por lo
que en un vuelo a nivel de crucero puede estar
•Utilizar las sirenas de las ambulancias sólo si entre -30º y -50 ºC.
es imprescindible.
•El ruido puede impedir realizar determinadas Altitud
actividades como la auscultación del paciente, la
toma de TA, la escucha de alarmas sonoras… por lo La disminución de la presión parcial de oxíge-
que es conveniente instalar medios de diagnóstico no y el descenso de la presión atmosférica es lo que
digitalizados (TA, Sat O2...). determina fundamentalmente los efectos que la
altura provoca en la persona que vuela.
2. Transporte aéreo: Los helicópteros suelen volar por debajo de
alturas en las que se producen alteraciones signifi-
•Teniendo en cuenta que niveles de ruido de cativas como consecuencia de la disminuición de
70 db provocan alteraciones del sueño en adultos y la presión parcial de oxígeno o del descenso de la
cambios en la FC y vasoconstricción periférica en presión atmosférica. Los aviones, aunque vuelan a
el neonato, además de ocasionar fenómenos de alturas superiores, suelen estar presurizados, lo que
ansiedad y cuadros vegetativos, sería conveniente contrarresta en parte estos efectos.
tomar medidas de protección acústica para el La disminución parcial de oxígeno (sobre todo a
paciente. partir de los 1.000 m) puede producir aumento del
gasto cardíaco (GC), hiperventilación refleja, alca-
Temperatura losis respiratoria, espasmos tetánicos e inconscien-
cia, pudiendo causar la desestabilización de pa-
Influyen principalmente y de forma negativa, cientes con insuficiencia respiratoria, shock, hipo-
las bajas temperaturas que producen colapso vas- volemia, edema agudo de pulmón, anemia, trastor-
cular periférico, dificultan la canalización de una nos isquémicos, etc.
vía venosa, provocan escalofríos y tiritonas que Como medida fundamental se deberá modifi-
hacen aumentar el consumo de O2 y facilitan la car la FiO2, monitorizando la presión parcial de
hipotermia, no sólo por la temperatura ambiental O2 mediante pulsioximetría.
sino por la perfusión de sueros fríos. El descenso de la presión que acompaña a los
En la medicación puede provocar la cristaliza- cambios de altitud, puede afectar a pacientes y a
ción de algunos (manitol) y las pilas de Ni-Cd que un gran número de aparatos médicos.
utilizan algunos aparatos electromédicos pueden El descenso de la presión produce un aumento
descargarse. del volumen de los gases, que pueden provocar
El calor excesivo puede provocar sudoración expansión de cavidades (dilatación gástrica, agra-
profusa y afectar al equilibrio hidroelectrolítico en vamiento de íleos, empeoramiento de neumotórax
personas clínicamente inestables. La perfusión de o neumomediastinos, abombamiento timpánico,
sueros recalentados puede llegar a provocar golpes aumento de la presión intraocular y del volumen en
de calor. senos maxilofaciales, expansión del área de heridas
En el transporte terrestre y aéreo, los efectos se y suturas, etc.).
pueden paliar mediante las siguientes actuaciones: La evacuación del paciente por aire estará des-
aconsejada si recientemente se le ha practicado
•Adecuado aislamiento asistencial. una exploración que haya utilizado gas como
•Buen sistema de acondicionamiento de aire. medio de contraste.
401
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
402
TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO
Para todo ello necesitaremos realizar una rápi- medidas de inmovilización de columna y miembros
da valoración de sus funciones vitales así como su considerados idóneos para cada caso. El empleo de
conservación o restitución si fuese necesario. Para las llamadas camillas de «cuchara», «tijera» o
ello deberemos seguir los siguientes pasos: «pala» deberá limitarse únicamente a la recogida y
•A) Vía aérea con o sin control cervical según traslado del paciente hasta la camilla, debiendo ser
el caso. retirada seguidamente, ya que no es aconsejable su
•B) Control de la respiración y ventilación. utilización durante el TS. En la actualidad se utiliza
•C) Control del soporte circulatorio y las el tablero espinal para recogida, inmovilización y
hemorragias. traslado del paciente, siendo aconsejable si se dis-
•D) Valoración neurológica. pone del colchón de vacío.
•E) Exposición del paciente con prevención
de hipotermia en caso necesario. Preparación: la colocación del paciente en una
Es importante seguir los pasos de forma secuen- determinada posición sobre la camilla dependerá
cial, sin saltarse ninguno de ellos, y no pasar al de su estado, pudiendo optarse por diferentes posi-
siguiente hasta que no esté resuelto el anterior. bilidades. (véase anexo II).
El paciente deberá estar firmemente sujeto, cui-
Valoración detallada dando de manera especial todas las vías, sondas y
demás material que lleve, evitando que pueda sufrir
Esta fase tiene como objetivo reconocer de de forma accidental cualquier extubación y/o retira-
forma sistemática y completa al paciente con la da de alguno de los accesorios, además de colocar
finalidad de poder detectar cualquier problema y conectar todos los aparatos a su fuente de energía.
añadido, ya sea actual o padecido con anteriori- Como ya se ha indicado, en las ambulancias
dad, que pudiera alterar su estabilización inicial. terrestres el paciente deberá ir colocado con la
cabeza en el sentido de la marcha.
Historia clínica: cuando el traslado esté indica-
do por un médico, y la situación del paciente lo
permita, se incluirá un informe escrito dirigido al CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE
médico del centro asistencial receptor en el que SANITARIO
figuren:
• Datos de filiación del paciente. Una vez colocado el paciente en la posición
•Antecedentes personales y tratamientos pre- correcta para su traslado dentro de la ambulancia, se
vios. comprobará rigurosamente cada uno de los acceso-
•Enfermedad actual y situación que aconseja rios con objeto de asegurar y fijar todos aquellos ele-
el traslado. mentos ajenos al paciente y que puedan movilizarse
•Técnicas y tratamientos aplicados. durante su traslado:
•Evaluación y monitorización de constantes •Comprobar que la camilla esté bien fijada.
anteriores y durante el traslado. •Fijar los equipos de perfusión y fluidoterapia en
•De poder disponer de ellos, se llevarán los soportes correspondientes y verificar su permea-
informes médicos y pruebas complementarias del bilidad.
historial del paciente. •Colocar los equipos de monitorización y venti-
lación en los soportes correspondientes y comprobar
Técnicas: conviene recordar que cualquier que queden bien sujetos y siempre a la vista.
técnica prevista que pueda ser necesaria durante el •Comprobar (en su caso), la permeabilidad y
traslado, se realizará en condiciones más seguras estabilidad del tubo endotraqueal, asegurándonos
para el paciente antes de iniciar el mismo, excepto de su sujeción y de su conexión a la fuente de ven-
que se trate de una situación de riesgo vital inmi- tilación, así como de la capacidad y correcto funcio-
nente en la que no sea útil ninguna de las medidas namiento de la bombona de oxígeno.
de las que se disponga en ese momento, en cuyo •Comprobar, en caso de haberlos, los tubos de
caso la actitud más correcta es agilizar al máximo drenaje tanto vesical como nasogástrico, fijándolos
el traslado al centro asistencial. con seguridad para evitar su salida durante el trasla-
do. La sonda vesical debe fijarse a la pierna del
Traslado a la ambulancia: cualquier moviliza- paciente para evitar tracciones involuntarias y la
ción del paciente deberá ser realizada bajo estricta sonda nasogástrica deberá fijarse a la nariz o al tubo
supervisión de personal experto y tras adoptar las endotraqueal, si lo tuviera.
403
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
404
TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO
Disponibilidad
TRANSFERENCIA AL HOSPITAL
Y DISPONIBILIDAD El centro asistencial receptor debe facilitar al
equipo de TS la devolución del material empleado
La entrada en el centro asistencial se debería en el traslado, para que este recurso sea operativo
realizar: en la mayor brevedad posible.
Sólo excepcionalmente dicho material deberá
•Urgencia: por el área destinada a la recepción ser mantenido en su uso durante la realización de
de urgencias, entregando al paciente, acompañado nuevas técnicas, como pruebas diagnósticas (Rx,
de la información verbal y documental al equipo etc.); a tal fin, cada centro debería disponer de un
médico que lo atenderá. material y recursos humanos propios, destinado al
•Emergencia: en caso de tratarse de un pacien- transporte intrahospitalario, sobre todo de los
te de alto riesgo o en situación crítica, debería ser pacientes críticos y de alto riesgo.
trasladado hasta la zona de recepción de este tipo El equipo de TS debe ser operativo en el menor
de pacientes prevista en cada centro. Es importan- tiempo posible, reponiendo el material empleado y
te la entrega de un registro en papel con la inter- acondicionando el interior del vehículo para un
vención realizada así como las incidencias, si las nuevo traslado.
hubiere, ocurridas durante el traslado. Asimismo, debe contactar con el centro coordi-
La llegada y los datos de filiación del paciente nador indicando las incidencias registradas, el
deberán comunicarse al Servicio de Admisión para estado del paciente a su llegada al centro sanitario
su registro en el centro. Esta comunicación puede receptor, así como la hora en que el equipo de TS
realizarla el familiar o acompañante, si lo hubiere. queda nuevamente operativo.
ANEXO I
Selección del vehículo de TS según la distancia a recorrer
405
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
ANEXO I I
Posibilidades de colocación del paciente para el traslado
Sentado con las piernas colgando Pacientes con insuficiencia cardíaca y/o
edema agudo de pulmón
Decúbito supino con las piernas en un plano Sospecha de hipertensión craneal y en casos
inferior a la cabeza (Antitrendelemburg o de TCE
Morestin)
406
CAPÍTULO
18 Seguridad
de las instalaciones
y equipamiento
de las UCI
TOMÁS ASIAIN RIANCHO
407
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Unidad de
Prefiltro tratamiento de aire
Extracción
de aire
Rejilla
408
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
cados por las siglas EU. Concretamente, los hasta el 99,97%. El periodo de cambio de los
filtros tendrán una valoración, según esta nor- filtros es de seis meses.
mativa, del 1 al 14, es decir, serán filtros EU1, Finalmente, el nivel de filtración 3 se pro-
EU2... hasta EU14, en función del grado de duce con filtros absolutos y deberá de estar
efectividad de filtración, de menos a más. lo más cerca posible de la sala a climatizar,
Cada una de estas valoraciones determina, en sobre el difusor. Es el que comúnmente se co-
porcentaje, el grado de efectividad en térmi- noce como filtro absoluto o HEPA (High Effi-
nos de porcentaje de la concentración de par- ciency Particulate Air). Son filtros EU12 a
tículas en el aire filtrado, es decir, el antes y el EU14 con un grado de eficacia que puede
después de pasar por el filtro. Así, un filtro llegar al 99,9997%. La capacidad de estos fil-
EU14 tiene un grado de efectividad del tros es tal que no dejan pasar partículas supe-
99,999 %, lo que significa que no deja pasar riores a 0,3 µm. El periodo de cambio de los
casi ninguna partícula. Después de este filtro filtros es de un año.
sólo quedan partículas menores de 0,3 µm. Las condiciones de filtración en las UCI se
En las salas de UCI, al ser de clase 1, el reflejan en la tabla 18.1.
aire que se introduzca pasará por tres niveles
de filtración, de menor a mayor grado.
El nivel de filtración 1 se realiza con célu- Número de renovaciones
las de filtración. En la toma de aire exterior se del aire del local
coloca un filtro para polvo grueso, que se de-
nomina normalmente prefiltro, cuyo objetivo Éste es un aspecto muy importante puesto
es evitar el paso de la polución exterior a la que está relacionado con todos los aspectos
central de tratamiento del aire. Son filtros de la climatización.
EU5 y tienen un grado de efectividad entre el Introducir en una sala un volumen de aire
40 y el 60 %. El periodo de cambio de los fil- en un tiempo determinado para conseguir
tros depende del grado de colmatación. unas renovaciones de aire concretas significa
El nivel de filtración 2 se lleva a cabo por que los sistemas de impulsión de aire deben
medio de filtros de eficacia media y alta. Una estar bien dimensionados. Las etapas de filtra-
vez que el aire exterior ha atravesado el pri- ción, que actúan como obstáculos al paso de
mer filtro, el sistema de enfriamiento, el de aire, influyen según lo colmatados que estén
calentamiento y el de control de humedad los filtros. Por su parte, la temperatura y el gra-
(estos sistemas se describirán más adelante), do de humedad que hay que mantener en la
pasa por este filtro de nivel 2, cuyo objetivo sala se ven influenciados por las veces que en-
principal es mantener limpios los conductos tra aire nuevo, lo que condiciona también la
de distribución del aire que van a las distintas presión en el interior de la sala. Así mismo, la
salidas, más correctamente llamados, difuso- seguridad biológica frente a gérmenes o mi-
res. Son filtros que van de EU6 a EU11. Tie- croorganismos debe mantenerse en unos nive-
nen un grado de eficacia que puede llegar les determinados, ya que en cada renovación,
409
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
el aire de la sala es nuevo. En definitiva, todo respecto a la presala o de los quirófanos sépti-
tiene que estar muy bien equilibrado y contro- cos. Para el caso de los boxes de UCI donde
lado puesto que lo que pudiera ser ideal para haya pacientes inmunodeprimidos, se debería
un aspecto, podría influir negativamente en poder llegar a una presión diferencial a 2,5 P
otro. Por ejemplo, si se producen cientos de entre el box y la sala adyacente.
miles de renovaciones de aire por hora para
que haya mucha seguridad biológica, se origi-
nará una sobrepresión desproporcionada, que Temperatura
podría afectar a las personas, sería imposible
mantener la temperatura y humedad consigna- La temperatura es uno de los aspectos de
da y el caudal por hora podría perforar los fil- la climatización más conflictivos para un ser-
tros, entre otros efectos no deseados. vicio de mantenimiento, no tanto por los po-
Pensemos en una sala de dimensiones ha- sibles fallos como porque cada persona tiene
bituales –anchura de 5 m, longitud de 5 m y una sensación distinta. Pensando únicamente
altura de 3 m–, el volumen será de 75 m3. Si en el paciente, no sólo en su confort sino
se dispone de un sistema de impulsión de también en las condiciones requeridas por
aire de 2.400 m3/h, los 75 m3 que caben en razones asistenciales, que es lo que hay que
la sala se renovarán cada 1,8 minutos considerar en primer lugar, la temperatura en
(75/2.400 = 0,31 h). Es decir que cada 2 mi- una UCI debe estar entre 21 y 25 ºC.
nutos, aproximadamente, el aire será nuevo, El sistema de calentamiento del aire en un
y en una hora se habrá renovado 30 veces. edificio como un hospital, y en concreto en
En el caso de las UCI se recomienda una una UCI consiste, en líneas generales, en ha-
tasa mínima de 15 renovaciones/hora, es de- cer pasar el aire del exterior a través de un
cir, una renovación cada cuatro minutos. serpentín de tubos por donde circula agua
caliente. Hay otro grupo de serpentines por
donde pasa agua fría y así se consigue regu-
Presiones lar la temperatura. Eso significa que los tiem-
pos de respuesta desde que se decide subir o
Los caudales que se impulsen, así como bajar la temperatura hasta que se percibe la
los extraídos, determinarán la presión dentro variación son largos; no hay que olvidar que
de la sala. Lo que se llama presión diferen- para mantener las renovaciones precisas, el
cial, significa la diferencia de presión que aire que se debe calentar es nuevo muchas
debe existir entre el interior y el exterior de la veces por hora. Por lo tanto, es imprescindi-
sala, de manera que, como si fuera un río, el ble tener un poco de paciencia para percibir
flujo de aire vaya en el sentido que nos inte- el cambio de temperatura y confiar en los
rese, es decir, de donde sea más elevada a servicios de mantenimiento, que son los vigi-
donde sea más baja. lantes de las instalaciones.
En una UCI en la que no se quiera que en-
tre aire de las zonas adyacentes, se mantendrá
la presión más elevada que la del exterior, lo Humedad
que proporcionará una barrera de seguridad
frente a los gérmenes que estén en el ambien- El grado de humedad es importante por ra-
te de otros lugares. Pero también hay situacio- zones asistenciales y también porque es un fac-
nes en las que la seguridad debe establecerse tor que incide en la capacidad de carga elec-
de tal manera que se evite la salida de gérme- trostática en el ambiente. En ambientes muy
nes que por su peligrosidad pudieran espar- secos se crea un potencial de carga eléctrica
cirse por otras dependencias, como es el caso mayor que en ambientes húmedos, lo que pro-
de las salas de preparación de citostáticos con voca que las personas que se mueven en ese
410
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
ambiente seco se cargan eléctricamente, con tro preferente es el proporcionado por la com-
un potencial eléctrico determinado y, al tocar pañía eléctrica. Abastece habitualmente el
una superficie con otro potencial eléctrico dis- 100% de las necesidades del centro hospita-
tinto –una barandilla, una cama, otra persona, lario. Si falla el preferente, entra en funciona-
el marco metálico de una puerta–, habrá una miento el suministro de reserva, que es aquel
descarga eléctrica por la diferencia de poten- en el que la electricidad es suministrada por
cial eléctrico. A menudo, sólo el movimiento otra compañía u otra línea de la misma com-
de sábanas es suficiente para generar una carga pañía para abastecer el 100% de las necesida-
estática. Si el ambiente tiene la humedad ade- des. Si fallan los suministros preferente y el de
cuada, será mas difícil que haya carga electros- reserva, entra en funcionamiento, antes de
tática. Los valores más adecuados están entre cinco segundos, el grupo electrógeno (figura
el 40 y el 60 % de humedad relativa. 18.2), que consiste, básicamente, en unos
grandes motores que utilizan gasoil como
combustible y han de ser capaces de generar
ELECTRICIDAD electricidad para asegurar el 100% de fuerza
en los servicios vitales: informática, quirófa-
La instalación eléctrica en un centro hos- nos, UCI, paritorios, diálisis, urgencias; el
pitalario está sujeta a normas muy exhausti- 50% del alumbrado general y del aire acondi-
vas que delimitan, claramente, la seguridad, cionado; 1/3 de los ascensores, y 2/3 de coci-
tanto del suministro como su aplicación fi- nas y de calefacción.
nal. Las normas son aún más rigurosas en sa-
las especiales como las UCI y están regidas
por la clasificación de locales de uso médico Riesgos eléctricos
según norma UNE 20460-7-710 de 1998.
Según esta clasificación, se distinguen tres El paso de corriente eléctrica entre dos
categorías de locales. El grupo 0 se refiere a puntos se produce siempre que haya una di-
locales de uso médico en los que no se utili- ferencia de tensión entre ellos. En un símil
za ninguna parte de los equipos de electro- con una cascada, desde un punto alto (ten-
medicina unidos a la alimentación general sión A) caerá el agua –la corriente– con fuer-
sobre paciente. El grupo 1 abarca locales de za proporcional a la altura, es decir, más
uso médico en los que se pueden utilizar par- fuerte cuando la altura desde el suelo (ten-
tes de los equipos de electromedicina unidos sión 0) sea mayor. Si no hay diferencia de al-
a la alimentación general sobre el paciente,
sean de aplicación exterior o bien se apli-
quen a los fluidos corporales pero no al cora-
zón. En el grupo 2 se incluyen locales de uso
médico en los que parte de los equipos de
electromedicina unidos a la alimentación ge-
neral se pueden aplicar al corazón por proce-
dimientos intracardíacos. En este grupo están
quirófanos, antequirófanos, salas de catete-
rismo cardíaco y UCI.
Suministro eléctrico
411
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
tura, el agua estará estancada; es decir, si la sobrecalentaría esta línea activa y podría
tensión entre esos dos puntos es la misma, no ocasionar consecuencias graves.
habrá paso de corriente. Las tomas de tierra se establecen con ob-
Por otra parte, la corriente eléctrica siempre jeto de limitar la tensión que con respecto a
irá por donde haya menos resistencia (al igual tierra puedan presentar las masas metálicas
que el paso de agua). El cuerpo humano situa- en un momento dado; asegurar la actuación
do entre dos puntos con distinta tensión eléctri- de las protecciones, y eliminar o disminuir
ca no es otra cosa que una resistencia al paso el riesgo que supone una avería en el mate-
de corriente, con el agravante de que ya a nivel rial eléctrico utilizado.
celular se da una situación eléctrica en equili- El cable de tierra, al tener mucha menos re-
brio. De esto se puede deducir el trastorno que sistencia que el cuerpo humano, hará que
puede ocurrir si pasa una corriente eléctrica ante un contacto, la corriente se vaya por él.
descontrolada a través del organismo. Estas tomas de tierra sólo han de tener 0,2 ohm,
Los riesgos de descarga eléctrica en las como máximo, de resistencia. Una adecuada
personas pueden clasificarse en función del conexión de tierra también evita los artefactos
tipo de contacto. El contacto directo es aquel eléctricos que pudieran producirse en equi-
en el que la persona toca un conductor acti- pos de alta sensibilidad eléctrica, como los
vo del circuito, entendiendo por conductor electrocardiógrafos (figura 18.3).
activo el que transmite electricidad (tiene dos
cables, uno activo, marrón, y otro neutro,
LPT
azul). El contacto indirecto es aquel en el que
la persona toca partes metálicas (chasis) teó-
ricamente inactivas, pero susceptibles de un
DPT
defecto, por ejemplo un cable de tierra suel- C
to. Un conductor inactivo es el que, teórica-
mente, no transmite electricidad (cable de F
tierra, de color verde y amarillo).
CM
Medidas de protección
en las instalaciones
PPT ME
Puesta a tierra de protección
CP
412
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Conexión de equipotencialidad
Protección diferencial
413
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
R
S TABLA 18.2. Resistencia eléctrica del cuerpo
T
Vd humano a diferentes voltajes
Tensiones de seguridad
Protección Rp Tensión EQUIPAMIENTO
30 mA (Ω) Soportable
(V)
Los equipos se pueden clasificar en fun-
Seco 1.600 48 ción del tipo y del grado de protección con-
Húmedo 800 24 tra descargas eléctricas.
Mojado 400 12
La clase I dispone de una cable de tierra
en el enchufe. Habrá tres cables con los si-
FIGURA 18.5. Efectos de la corriente sobre el organismo guientes colores: marrón (activo), azul (neu-
R,S,T: distribución eléctrica trifásica (son fases tro) y verde-amarillo (tierra). Su protección se
que llevan tensión); Vd: diferencia de tensión en- basa en que todas las partes del equipo que
tre la persona y la fase T; Id: paso de corriente (in-
tensidad de corriente) a través del cuerpo, debido
sean accesibles y conductoras, como por
a la diferencia de tensión Vd; Rp: resistencia que ejemplo el chasis, están conectadas a tierra.
ofrece el cuerpo al paso de corriente; Rt: Resis- Los equipos de clase II no tienen cable pero
tencia que ofrece el terreno al paso de corriente a sí aislamiento reforzado. Su protección se
través de él. basa en que disponen, en todas las partes ac-
cesibles del equipo, de un aislamiento doble
o reforzado que no precisa puesta a tierra,
norma europea CEI-479 establece los valores como un chasis aislante. Algunos, pese a
de la resistencia del cuerpo humano para di- todo, tienen un borne para colocar una cone-
ferentes estados de la piel en función del vol- xión equipotencial. En la clase III, la seguri-
taje (tabla 18.2). dad viene dada por las bajas tensiones que
Por otra parte, los efectos de los diferentes utiliza el equipo, que son de 24 V en alterna
tipos de corriente son distintos. Así, la corrien- y 50 V en continua.
te continua provoca calentamiento y trastor- Según el grado de protección, se estable-
nos electrolíticos, mientras que la corriente cen tres grados. El grado B es el de equipos
alterna provoca alteraciones nerviosas y cir- sin partes aplicadas al paciente. Puede ser de
culatorias y altera la polarización de las célu- tipo I , II o III. El grado BF es el de equipos
las cardíacas. con partes aplicadas a paciente. Puede ser
En cuanto a la frecuencia, cuanto más alta tipo I o II. El grado CF es el de equipos con
sea, menos peligrosa resulta. Si es superior a partes aplicadas al corazón. Puede ser de
100 KHz, no se da ninguna incidencia, mien- tipo I o II. Por último, hay equipos que pue-
tras que si es inferior a 10 KHz, los efectos den ser utilizados con desfibrilador.
414
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
220 V R
C
Id
M Rh Rt
Id Rp
Id
Rt
FIGURA 18.6. Riesgos eléctricos
En el contacto directo la persona toca un conductor activo de un circuito que alimenta un equipo (p. ej, un
motor M), mientras el interruptor C esté en OFF, circuito abierto, la corriente va directamente a tierra (línea dis-
continua). Pero si el interruptor está en ON (circuito cerrado), la corriente, que siempre circula por donde en-
cuentra menor resistencia, pasará por el cuerpo de la persona con una intensidad Id= Vd/Rp (diferencia de ten-
sión/resistencia del cuerpo humano). En un sistema trifásico hay 220 voltios entre cualquier línea o fase (R, S,
T) y tierra (Rt). Pero si se tocan dos fases, se está entre una diferencia de tensión de 380 V.
En el contacto indirecto la persona toca el chasis de un equipo, expuesto a una tensión eléctrica, debido a un
defecto o avería, cuando no debería ser parte activa de ningún circuito. Es la típica situación de un cable de
tierra desconectado.
Los símbolos de cada tipo de protección aplicada durante un cierto tiempo; es decir
se muestran en la figura 18.7. que una energía de 1J se consigue con una
potencia de 1 V y 1 A durante 1 s.
Así pues, cuando se va a utilizar un desfi-
Desfibriladores brilador, se lleva a cabo una selección de
energía, es decir que se decide provocar so-
Funcionamiento bre el paciente una descarga de una tensión
415
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
que hará pasar por él una corriente en un un diseño que permite la adaptación de
tiempo determinado. El parámetro que hace toda la superficie al cuerpo. Enchufados a la
corregir la situación arrítmica cardíaca es la red eléctrica, se carga su batería y monitori-
corriente y, más concretamente, el choque zan el electrocardiograma, por lo que a ve-
eléctrico o pulso de corriente que se hace pa- ces se les llama monitor-desfibrilador. Se
sar por el corazón, al seleccionar una energía pueden usar con palas externas o internas
determinada. Es decir que desfibrila la co- (cirugía cardíaca). Así como las externas
rriente, no la energía. permiten descargas de energía hasta de 360 J,
Desde 1962 se utilizan desfibriladores de cuando se conectan las palas internas, el
corriente continua gracias a las investigacio- propio equipo no permite seleccionar ener-
nes del doctor Bernard Lown. Su funciona- gía superior a 50 J.
miento consiste en cargar un condensador a Los desfibriladores externos automáticos
una tensión continua muy elevada, del orden permiten la desfibrilación o cardioversión
de miles de voltios, para descargarlo, en un con manos libres gracias a electrodos de des-
tiempo del orden de 5 ms, lo que provocará carga autoadheribles. Un microprocesador
el paso por el corazón de un pulso de co- analiza de forma continua el ritmo cardíaco,
rriente con el fin de conseguir la repolariza- avisa en caso de fibrilación ventricular o ta-
ción celular cardíaca. Con el objetivo de re- quicardia ventricular y procede a la descarga.
ducir el riesgo de dañar la piel o incluso la También los hay semiautomáticos, que re-
superficie del miocardio, se utilizan desfibri- quieren la actuación de un operador.
ladores que realizan la descarga mediante Los desfibriladores internos se implantan
una línea de retardo, cuya forma de onda es de forma semejante a un marcapasos y se
de doble pico, de manera que se consigue el programan para que apliquen cardioversión
mismo efecto con menor tensión, del orden o desfibrilación de forma automática. Al apli-
de 1.200 V, aunque con un tiempo de descar- car el choque eléctrico directamente sobre el
ga algo mayor, en torno a 8 ms. miocardio, requieren poca energía.
Un desfibrilador puede funcionar en En la actualidad se fabrican desfibriladores
modo sincronizado o en modo no sincroni- con la llamada tecnología Adaptiv, que adap-
zado. En modo sincronizado, el desfibrilador ta la energía a las circunstancias de cada pa-
hará la descarga basándose en la señal del ciente.
electrocardiograma, en el momento del pico Si bien la mayor parte de desfibriladores
de la onda del complejo QRS, en concreto, externos utilizan un onda monofásica, es de-
durante del tramo descendente de la onda R cir, la corriente pasa de un electrodo a otro
o inmediatamente después de él, nunca en atravesando el corazón, ya se están comercia-
tiempos cercanos a la onda T, puesto que po- lizando equipos de onda bifásica, técnica que
dría retornarse a la situación arrítmica origi- ya se utilizaba en los desfibriladores implanta-
nalmente anómala. En el modo no sincroni- bles. Con este sistema, la corriente fluye, en
zado, la descarga del condensador se lleva a un primer momento, de un electrodo a otro y,
cabo en el momento de dar la orden sin tener posteriormente, se invierte el sentido. La in-
en cuenta el momento en que se encuentra el vestigación sobre esta técnica apunta a que es
complejo QRS. más efectiva que la onda monofásica, con la
misma magnitud de energía seleccionada.
Tipos de desfibriladores
VENTILACIÓN MECÁNICA
Los defibriladores externos manuales son
equipos que emplean palas con una base de La ventilación mecánica es un proceso por
aleación metálica, muy conductora y con el cual se introduce un volumen de mezcla
416
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
a b
Presión
cmH2O
ti ti
te
20 20
tiempo tiempo
tpi
FIGURA 18.8. Curva de presión en el ciclo respiratorio
a: sin pausa inspiratoria; b: con pausa inspiratoria.
ti: tiempo inspiratorio; te: tiempo espiratorio; tpi: tiempo de pausa inspiratoria.
Tiempo inspiratorio
Tiempo espiratorio
de gases, en general O2 y aire, con una pre- ción, meseta y deflación, durante las cuales va-
sión determinada, en el interior de los pul- rían el flujo y la presión (figuras 18.8 y 18.9).
mones, para que en los alvéolos se produzca En la insuflación el aparato genera una
el intercambio gaseoso. presión sobre un volumen de gas y lo movili-
Ante un ventilador, los términos siempre za, introduciendo la mezcla de aire y oxíge-
se refieren al punto de vista del paciente, es no programada (volumen corriente) a expen-
decir, se habla de inspiración cuando el equi- sas de un gradiente de presión. La presión
po introduce la mezcla de gases y se alude a máxima alcanzada en la vía aérea se llama
espiración cuando ya ha pasado por el pa- presión de insuflación o presión pico.
ciente y el equipo deja salir el gas. Durante la meseta se mantiene la mezcla
Las características serán distintas si los res- dentro de la vía aérea, a presión controlada y
piradores son para adultos o neonatos, pero durante un tiempo establecido. El sistema pa-
básicamente los parámetros que hay que con- ciente-ventilador queda en condiciones está-
trolar son los mismos. ticas y, así, la presión medida en la vía aérea,
Un ventilador actúa en dos de las tres etapas denominada presión meseta o presión pausa,
básicas del ciclo respiratorio, que son: insufla- corresponde a la presión alveolar máxima.
417
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Tipos de respiradores
En la fase de deflación el equipo no actúa,
y se produce el vaciado por la retracción pul- Se distinguen respiradores volumétricos y
monar. manométricos.
Los respiradores volumétricos se progra-
man con un volumen a insuflar en un tiempo
Partes básicas de un ventilador determinado. Así, el volumen es variable; el
mecánico flujo, constante, y la presión varía en función
de la resistencia ofrecida por el paciente. Por
En general, todos los equipos disponen de su parte, en los manométricos se programa la
unos componentes comunes. presión, de manera que la fase inspiratoria
En cuanto a la entrada de gases, los equi- acabará cuando se alcance esta presión prefi-
pos funcionan con una presión de 2,5 a 6 bar. jada. El volumen varía en función de la resis-
Una presión superior podría averiar el equipo tencia del paciente.
y con una inferior no funcionaría. Cabe tener Hoy en día, se diseñan los equipos para
presentes las distintas unidades de medida de que puedan funcionar en ambas modalida-
la presión: 1 atmósfera = 1 kpascal = 1 Bar = des, controlados por presión y por volumen,
10 cm de H2O = 15 psi. en función de las necesidades.
Los filtros de gases actúan como trampas
del agua que podría producir la salida del gas
a presión o un fallo en el secador del com- Técnicas ventilatorias
presor desde el que se suministra el gas. Hay
que vigilar que no tenga agua. Para comprender las técnicas ventilatorias
El sensor de O2 se utiliza para poder regu- hay que tener en cuenta la siguiente fórmula
lar el porcentaje de oxígeno a inspirar. Es ma- básica:
terial fungible, que se debe cambiar y cali- Volumen minuto (l/min) = volumen corrien-
brar periódicamente. te (l/ciclo) frecuencia respiratoria (ciclo/min)
418
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
gura 18.11).
419
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Presión
0
Flujo
trigger
Flujo
Presión
Periodo SIMV Periodo espontáneo
nivel de presión inspiratoria
0
Flujo 0 o nivel de PEEP
Sensibilidad trigger
420
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES Y EQUIPAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
421
CAPÍTULO
19 Conceptos bioéticos
en UCI
ONA GÓMEZ FERRERO
TOMÁS TORRES RAMOS
423
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
424
CONCEPTOS BIOÉTICOS EN UCI
425
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
mentó mucho con las crecientes preocupacio- familias que rechazaban el tratamiento cuan-
nes acerca de la eficiencia y la asignación de do los médicos deseaban continuarlo, más a
recursos en el sistema sanitario. menudo los pacientes –y, sobre todo, las fa-
Hay muchos interrogantes acerca de la de- milias en particular– exigían intervenciones
finición de futilidad. Si existe un derecho al agresivas cuando los médicos pensaban que
tratamiento, ¿cómo debemos entenderlo? Una esto únicamente significaba alargar la agonía
vez que los médicos determinan que una in- del paciente. Los casos más actuales de Terri
tervención dada es fútil, ¿cómo deben prose- Schiavo (o en España el de Ramón Sampedro)
guir? ¿Los médicos deben informar al paciente pueden dar una idea de la complejidad que pue-
o a la familia de que la intervención no será den alcanzar estas situaciones en las que se
aplicada o deben esperar que lo planteen ven envueltos los pacientes, los distintos
ellos? ¿Se pueden escribir órdenes de no reani- miembros de cada familia implicada, los mé-
mación no sólo sin permiso del paciente o de dicos y los jueces.
la familia, sino también sin que se les informe?
¿Cuál es la diferencia entre futilidad y raciona-
miento? ¿Por qué los pacientes o sus familias DERECHOS POSITIVOS FRENTE
exigen intervenciones sobre las cuales los pro- A DERECHOS NEGATIVOS Y LA
fesionales de la salud competentes y compasi- INTEGRIDAD DE LA PROFESIÓN MÉDICA
vos ya les informaron de que no hacen ningún
bien y que pueden producir un daño conside- Los derechos definidos en los casos judi-
rable? ¿De qué modo es mejor comunicarse ciales de rechazo del tratamiento fueron ne-
con los pacientes y las familias para evitar gativos –el derecho a no administrar trata-
confrontaciones acerca de la futilidad? miento–. Los derechos positivos –el derecho
a que se haga algo– en el contexto médico-
paciente, por el contrario, favorecen el dere-
CONTEXTO HISTÓRICO cho del paciente a seleccionar una interven-
ción particular e implica una obligación
La discusión acerca de la limitación del coexistente del médico para que esa inter-
tratamiento en Estados Unidos tuvo lugar so- vención se encuentre disponible.
bre todo en el contexto de la autonomía de La doctrina del consentimiento informado
los pacientes y del derecho a rechazar el tra- especifica que los pacientes tienen derecho a
tamiento. Famosos casos judiciales, desde una elección informada o a un rechazo de los
Karen Quinlan, en la década de 1970, hasta tratamientos que se les ofrecen dentro del es-
Nancy Cruzan, en la de 1990, se concentra- tándar de la asistencia médica. Esto no signifi-
ron en los pacientes o las familias que inten- ca que tengan derecho a solicitar cualquier
taron limitar el tratamiento de soporte vital tratamiento del arsenal médico. La capacidad
por oposición a los médicos que insistían en del paciente para ejercer los derechos positi-
continuarlo. Así se estableció el derecho de vos de tratamiento está limitada por el juicio
los pacientes o de representantes apropiados clínico del médico.
a rechazar el tratamiento de sostén vital. Si bien las leyes definen los derechos del
Al mismo tiempo, los médicos de cuida- paciente (figuras 19.2 y 19.3), la sociedad
dos intensivos aprendían a partir de la expe- confió en los médicos la responsabilidad de
riencia de que los pacientes en la etapa ter- efectuar juicios clínicos. Ellos son responsa-
minal de una enfermedad crónica o los que bles de estos juicios, tienen cierta autoridad
presentan fallo multiorgánico pocas veces se para tomarlos y forman la base de la profe-
beneficiaban de intervenciones agresivas co- sión médica. Los médicos son más que técni-
mo la reanimación cardiopulmonar. Si bien cos que siguen las órdenes de los pacientes y
los casos famosos involucraron a pacientes y la medicina tiene objetivos que el médico
426
CONCEPTOS BIOÉTICOS EN UCI
FIGURA 19.2. El Parlament de Catalunya elaboró en el año 2000 el decreto de autonomía del paciente, la histo-
ria clínica y las voluntades anticipadas (decreto 21/2000)
FIGURA 19.3. El Parlamento Español promulgó en 2002 una ley que regula la autonomía del paciente y los de-
rechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (ley 41/2002)
debe promover (por encima de todo, benefi- determinado. Podría definirse la futilidad de
ciar a los pacientes y no dañarlos). Además, una intervención por la probabilidad de que
ofrecer una intervención fútil puede socavar logre un objetivo. Por debajo de cierta probabi-
la autonomía del paciente. lidad, esa intervención se consideraría fútil. Es
un tema muy controvertido en el que diferentes
autores no han logrado ponerse de acuerdo, ya
CONCEPTO DE FUTILIDAD que es sumamente difícil, en ocasiones, con-
sensuar, por ejemplo, qué entendemos por ca-
La definición de futilidad es difícil y siempre lidad de vida o cuándo vale la pena extender la
debe establecerse en relación con un objetivo vida durante un periodo determinado.
427
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
Hay autores que argumentan que los médi- Es evidente que si bien la mayoría de los
cos tienen el derecho y la obligación de actuar profesionales estarían de acuerdo en la idea
sobre los juicios de valor, tanto acerca de la de futilidad médica, hay muy poco consenso
probabilidad de lograr ciertos objetivos como acerca de su definición.
acerca de si los objetivos en sí valen la pena.
Tomlinson y Brody afirman que los médicos
deben ser capaces de restringir las opciones Peligros de aplicar la futilidad
de que disponen los pacientes y deben poder
emplear juicios de valor al hacerlo. Schneider- El uso de la futilidad como fundamento
man y colaboradores distinguen entre los efec- para limitar el tratamiento de forma unilateral
tos de una intervención y sus beneficios, ya puede dar lugar a acusaciones de abuso y de
que creen que el objetivo del tratamiento no prejuicio, ya que, como se ha mostrado, la
es sólo producir un efecto sobre alguna por- definición de futilidad varía de unos médicos
ción de la anatomía, fisiología o la química a otros y los casos similares se tratarían de
del paciente, sino beneficiarlo como un todo. forma diferente.
Por otra parte, argumentan que la futilidad Además, el hecho de permitir las decisio-
debe definirse en el contexto de los estándares nes unilaterales de los médicos detendría la
en evolución de la asistencia y que el objetivo adopción compartida de decisiones entre el
de la medicina es lograr un beneficio por enci- paciente, la familia y el médico, lo que signi-
ma de cierto umbral cualitativo o cuantitativo fica volver a una era anterior donde la rela-
mínimo. Definen como fútil cualitativo cual- ción médico-paciente era de paternalismo,
quier tratamiento que sólo preserva la incon- un tipo de relación que nuestra sociedad en-
ciencia permanente o que no termina la de- contró insatisfactoria.
pendencia total de los cuidados médicos Existe la preocupación de que empiecen a
intensivos y consideran que ambos resultados confundirse futilidad y racionamiento, los
no tienen ningún beneficio para el paciente. cuales tienen significados, implicaciones mo-
La futilidad cuantitativa es cualquier esfuerzo rales y métodos de resolución diferentes. Esta
por lograr un resultado que sea posible, pero discusión puede explicarse por cuatro razo-
que el razonamiento o la experiencia sugie- nes fundamentales. En primer lugar, un au-
re que es muy improbable y que no puede mento espectacular y continuo en los costes
producirse de forma sistemática. Finalmen- de la asistencia de la salud y una exigencia
te, proponen que si en los últimos 100 casos simultánea de medidas para controlarlo. La
un tratamiento fue inútil debe considerarse fútil. segunda razón es el desarrollo de una medi-
Truog y colaboradores discrepan de este cina de alta tecnología y el aumento de las
enfoque estadístico y recuerdan que no hay opciones para una intervención cada vez
dos pacientes iguales. más agresiva. En tercer lugar, una sociedad
La aportación de Lantos es interesante. que envejece paulatinamente y que cada vez
Partiendo de que las determinaciones de necesita más atención médica. Finalmente,
futilidad combinan consideraciones técnicas, un reconocimiento general de los límites de
valores del paciente y juicios clínicos, consi- la autonomía individual a medida que las ne-
dera que el marco de trabajo para estas deter- cesidades de la sociedad se vuelven más apre-
minaciones debe ser el de la adopción com- miantes.
partida de decisiones. Las diferencias entre futilidad y raciona-
Veatch y Spicer argumentan que si una in- miento son importantes. Un tratamiento fútil
tervención médica prolonga la vida y los mé- es el que no ofrece ningún beneficio al pa-
dicos consideran que prolongar la vida no es ciente. El racionamiento implica la negación
beneficioso, la situación debe resolverse con del tratamiento beneficioso a algunas perso-
un sesgo a favor de la vida. nas porque éste no se encuentra disponible
428
CONCEPTOS BIOÉTICOS EN UCI
en cantidades suficientes como para tratarlas. para tales profesionales no se trata de un pa-
La limitación de los tratamientos fútiles puede ciente más –como en ocasiones puedan pen-
ayudar a conservar recursos y hacer que el sar los familiares.
sistema de asistencia de la salud sea más efi- En este sentido, es cierto que explicar el
caz, aunque los tratamientos fútiles pueden y proceso de muerte también es difícil desde
deben evitarse incluso en épocas de abun- el punto de vista emocional y costoso en tiem-
dancia de recursos. Por su parte, la futilidad po, y muchos médicos lo evitan. Una charla
implica una relación causa-efecto entre una efectiva sobre estos temas exige grandes ha-
intervención médica y su resultado pretendi- bilidades interpersonales, autoconciencia y
do en un determinado paciente. La distribu- oportunidad. No es de extrañar que las fami-
ción de los recursos escasos (esto es a fin de lias y los pacientes exijan un tratamiento si
cuentas el racionamiento) es una decisión no han entendido la realidad de la situación
que debe adoptar la sociedad, no los médicos global del paciente ni los distintos objetivos
individualmente. Ellos deben su lealtad a los que pueden servir o no a los tratamientos in-
pacientes, quienes confían que cuidarán sus dividuales.
intereses y no los de otros. Existe poco acuer- Los objetivos válidos podrían incluir man-
do acerca de quién debe ser excluido del tra- tener al paciente cómodo mientras se permite
tamiento cuando hay cantidades insuficientes que la muerte ocurra tan rápido como sea
de recursos y la futilidad puede convertirse en posible, restablecer al paciente una calidad
un subterfugio para las decisiones de asigna- de vida previa a la muerte satisfactoria, man-
ción. tenerlo vivo durante el tiempo suficiente para
que se despida de sus seres queridos y lograr
una calidad de vida reducida pero todavía sa-
Motivos para exigir un tratamiento fútil tisfactoria. Los objetivos no deseables serían
mantener al paciente vivo durante un perio-
Las motivos por los que los familiares de do breve pero con gran dolor, sufrimiento e
un paciente crítico exigen o solicitan un tra- indignidad; restablecer al paciente a una ca-
tamiento fútil son principalmente cuatro. lidad de vida que era inaceptable para él y
La primera es la falta de establecimiento todavía lo es, y lograr una calidad de vida li-
de objetivos terapéuticos. En las conversacio- mitada –como puede ser confinado a la
nes con pacientes y familias, y entre ellos, los cama, incontinente o dependiente de otros–
médicos se centran muy a menudo en trata- que sea inaceptable para el paciente. Cabe
mientos específicos y no en los objetivos que señalar que las conversaciones con los pa-
se pueden lograr o no. Las intervenciones te- cientes y sus familias son más efectivas y cor-
rapéuticas como el uso de respiradores, fár- diales si se identifican en un principio los ob-
macos vasopresores o reanimación cardio- jetivos y en segundo lugar los tratamientos
pulmonar no son objetivos en sí mismos, sino destinados a lograrlos.
medios para lograr los objetivos que fueron La segunda razón que puede conducir a
acordados mediante una adopción comparti- exigir un tratamiento fútil es la ignorancia. A
da de decisiones. En ocasiones, la máxima veces, las personas no conocen la condición
prioridad es ayudar a las familias de los pa- global del paciente o las consecuencias de
cientes a darse cuenta de que los objetivos las actitudes terapéuticas más agresivas e in-
no se pueden alcanzar. Por otro lado, una vez tervencionistas. Por eso hay que hablar de
que se asume que no se podrán conseguir los forma sincera con los pacientes y sus familias
objetivos deseados, los familiares siempre acerca de sus condiciones médicas, el mal
agradecerán que los profesionales de la salud pronóstico y la realidad desagradable que su-
expresen su sentimiento compartido de pesar pone morir en una unidad de cuidados inten-
y les muestren su sensación de fracaso y que sivos.
429
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
430
CONCEPTOS BIOÉTICOS EN UCI
vista ético, ya que conducirán a la progresión la familia. Si se retira, debe evitarse la obs-
de la enfermedad, y la justificación de sus- trucción aguda de la vía aérea. Pocas veces
pender el tratamiento en general también es necesaria la reintubación, pero debe dis-
puede servir para no aplicarlo. cutirse por anticipado. La mayor parte de las
Las intervenciones destinadas a acelerar la familias prefiere una sedación más intensa a
muerte son una eutanasia activa, que es ile- la reintubación. Algunas personas encarga-
gal en la mayoría de países, incluido Estados das del cuidado consideran la sedación del
Unidos, donde se excluye de esta prohibi- paciente y la aceleración de su muerte co-
ción la aplicación de la pena de muerte. Por mo objetivos terapéuticos. Esto es aún ilegal
el contrario, la privación del tratamiento se y está fuera de los estándares de práctica
considera pasiva porque la enfermedad, y no aceptados por las enfermeras y los médicos
la intervención, produce la muerte. en la mayor parte de los países, pero no en
Finalmente, el suicidio asistido se define todos.
como ayudar a una persona a terminar con
su propia vida, pero no realizar en forma di-
recta la acción que produce la muerte. Si bien Suspensión del sostén vital
suicidio asistido y eutanasia no son equiva- no ventilatorio
lentes, a menudo se consideran en conjunto
debido a la intención y la inducción activa Además de la ventilación mecánica, es
de la muerte como sus objetivos. posible la suspensión de los dispositivos de
asistencia ventricular, desfibriladores implan-
tados, vasopresores e inotrópicos, diálisis,
Suspensión y rechazo de la asistencia antibióticos, nutrición u oxígeno.
ventilatoria mecánica La suspensión de la ventilación mecánica
se siente de diferente manera ya que es pro-
La suspensión y la no aplicación del sos- bable que después de llevarla a cabo el pa-
tén respiratorio requieren atención especial ciente muera rápidamente; pero la mayoría
debido a la naturaleza emocional y a la an- de los médicos, las opiniones judiciales y el
gustia importante que pueden causar en el público igualan todas las formas de trata-
paciente, su familia y los profesionales de la miento respecto de sus implicaciones éticas y
salud la privación del sostén. legales. Es decir, todo tratamiento puede con-
El paciente, por lo general, sufre dificultad siderarse para sostener la vida y su suspen-
respiratoria y casi siempre es necesaria la ad- sión permite que el proceso de la enferme-
ministración de narcóticos y ansiolíticos. Es dad avance sin control, por lo cual exige una
fundamental mantener la comodidad, aun justificación ética suficiente. Una vez tomada
cuando el aporte de la medicación necesaria la decisión de la suspensión del tratamiento
acelere la muerte. La intención primaria del es necesario aportar las medidas de bienestar
médico –aliviar el sufrimiento– es muy im- que cada caso requiera, tanto para la como-
portante a la hora de legitimar la administra- didad del paciente como para evitar un ma-
ción de fármacos. yor sufrimiento de sus seres queridos.
La desconexión de la ventilación mecáni- Siempre hay que mantener una comuni-
ca seguida por extubación es preferida por cación cuidadosa con la familia del paciente
los médicos sobre la desconexión sola o la y, si fuera posible, con él mismo para acor-
extubación sin desconexión inicial del res- dar la privación de los tratamientos. Las ex-
pirador. La decisión de extubar al paciente plicaciones permiten al médico, al paciente
debe considerarse en conjunto por el equi- y a la familia crear un marco de trabajo ra-
po médico, el paciente –aunque frecuente- cional para llegar a un acuerdo acerca del
mente no está en condiciones de decidir– y tratamiento.
431
MANUAL DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS
432
CONCEPTOS BIOÉTICOS EN UCI
tes apropiados. La solicitud debe hacerla el 2. Abizanda R. Los derechos del paciente críti-
co. En: Gómez Rubí, Abizanda R. Bioética y
paciente de forma voluntaria, quien debe es-
Medicina Intensiva. Dilemas éticos en el pa-
tar bien informado acerca del procedimiento cinte crítico. Barcelona. Edika Med., 1998.
y de las alternativas. Es preciso que el cuadro 3. Beauchamp T, Childress J. Principles of Bio-
implique un sufrimiento insoportable y sin medical Ethics. Oxford University Press. 4ª
esperanza de recuperación. Una documenta- ed., 1994.
4. Broggi MA. El peligro de la práctica defensi-
ción escrita adecuada debe demostrar que se
va en la aplicación del consentimiento infor-
cumplieron los requerimientos citados. mado escrito. Rev Cal Asist, 14: 122-127,
No obstante, no todos los médicos holan- 1999.
deses están de acuerdo con la decisión del 5. Callahan D. Death and the research impera-
parlamento, y el 11% afirma que rehusaría par- tive. N Engl J Med, 342: 654-656, 2000.
6. Cook DJ. Health professional decisions –ma-
ticipar. Muchos afirman que las solicitudes
king in the ICU: a review of the evidence.
de eutanasia y de suicidio asistido son mani- New Horizons, 5: 15-19, 1997.
festaciones de que la asistencia a esos pa- 7. Gomez Rubí JA. Reflexiones de 25 años de
cientes en el final de la vida es insuficiente. Medicina Intensiva Española. Med Intensi-
La preocupación acerca de mejorar la asis- va,13: 11-17, 1989.
8. Gómez Rubí JA. La Medicina Crítica en la
tencia llevó al desarrollo de los cuidados pa-
era de la bioética. En: Martín Santos L, Gó-
liativos. mez Rubí JA. Avances en Medicina Intensi-
En resumen, se trata de un tema complejo va: 273-281. Madrid. Panamericana, 1999.
y no resuelto, ya que las leyes están clara- 9. Jochemsen H, Keown J. Voluntary Euthana-
mente obsoletas con respecto a las posibili- sia under control? Further empirical eviden-
ce from the Netherlands. J Med Ethics, 25:
dades terapéuticas actuales. Sería positivo
16-21, 1999.
que, en el futuro, en la elaboración de las le- 10. Sánchez Caro J. La ley sobre la autonimía
yes, se tuviese en cuenta la opinión de los del paciente y su repercusión en las Comu-
profesionales y de los familiares, ya que estos nidades Autónomas. Rev Adm Sanit, 1: 189-
últimos cada vez con más frecuencia recla- 202, 2003.
11. Society of Critical Care Medicine Ethics
man el derecho a una muerte digna. Esto lle-
Committee. Consensus statement in the tria-
va al profesional sanitario a un conflicto en- ge of critically ill patients. JAMA, 271:
tre la legalidad y el propósito de aliviar 1.200-1.203, 1994.
sufrimientos innecesarios. 12. The Ethics Committee of the Society of Criti-
cal Care Medicine. Consensus statement of
the Society of Critical Care Medicine Ethics
Committee regarding futile and other pos-
BIBLIOGRAFÍA sibly inadvisable treatments. Crit Care Med,
25: 887-891, 1997.
1. Abizanda R y colaboradores. Participación 13. Tomlinson T, Brody H. Futility and the ethics
del enfermo crítico en la toma de decisio- of resucitacion. JAMA, 264: 1.276-1.280,
nes. En: Net A. Etica y costes en Medicina 1990.
Intensiva. Barcelona. Verlag Ibérica, 1996.
433