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t

I
t

Procedimienos

en la Ilnidad
de Cuidndos
lntensiyos
Pedro Gutirre z Lizardi
la Unidad de Cuidados Intensiuos OCA
Hospital, Monterrey, Nueuo Len, Mxico
Certificado por el Consejo de Medicina Crtica y
Terapia Intensiua
Jefe de

\IEXICO . BUENOS AIRES. CARACAS . GUATEMALA. LISBOA. MADRID


NUEvA yoRK. sAN JUAN. stNrer nB nocor. sANTTAGo
AUCKLAND . LONDRES .ITTIN. MONTREAL. NUEVADELHI
SAN FRANCISCO. SINGAPUR. ST.LOUIS . SIDNEY. TORONTO

.-,'":..

i,'=

NOTA
La medicina es una ciencia en constante
desarroro. conforme surjan nuevos conocimentos, se requerirn cambios oe ta terapeutic.
rrii".lriii*) y .os editores se han esfor_
zado para que Ios cuadros de dosificcin
,"i"'rrln.r'r""n pr""i.o. y acordes con
ro
en Ia fecha de publicacin. Si,
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cambros en ta medicna, ni .os.editores ni cuatqutJr
"roigo.oti
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o
completa, tampoco son resDonsabrea o"
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ra-io*a, n de ros resurtados que con
dicha informacin se obtentan. convenoria
"rroru"
recu"i'ot.ir"nt.s
de
datos.
por
ejempro.
y de.manera particurar. habi que,consurtar
Ia hoja de niormac,on que se adjunta con
cada
medicamento, para tener cerreza de que l, i"rorr"ion
JJ".iu oor" es precisa y no se han
ntroducido cambios en ra dosis recomendada
o en ras conirndicaciones para su administracin Esto es de oartcurar importanci-con;;p;;io-';rr"cos
nuevos o de uso no
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PROCED]MIENTOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS


INTENSIVOS
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) .

Contenido

PARTE I:
ASPECTOS GENERALES DEL FUNCIONAMIENTO

Y ORGANIZACION DE LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS

t.

Polticas de la Unidad de Cuidados lntensivos

polivalente
( lrsAR CRUZ

LozaNo - Ar-rnoo SrRRe UNzul.

I'tlticas generales de la Unidad de Cuidados Intensiuos. Areas estacficas de la Unidad de Cwidados Intensiuos . Polticas
,'specficas en la Unidad de Cuidados Intensiuos

Estudio inicial del paciente en estado crtico


I

13

)()MrNGo EscosEo FLonr,s

<)aneralidades

t Identificacin del paciente crtico. Ingreso a la

llttidad de Cuidados Intensiuos . Aplicacin del mtodo


,li,tgnstico. Mtodos diagnsticos por apdrdtos y sistemas

Signos itales: evaluacin inicial

crtico.

y cuidado del paciente

.......

21

l{r( rrARD '7. CenlsoN

t,t'tteralidades. Secuencias del estudio de diagnstico y

It',ttLtmiento c Estrategias especficds . Eualwacin y manejo


\ul)sccuente c Caractersticas de la historia clnica. Eualuacin
v trocedimientos adicionales . Ldbor de equipo o Resumen

4 Escalasdeevaluacin.....

....--.

lit t(NARDo Vrr-le CoRuolo


(,t'ncralidddes

Objetiuos

. Indices pronsticos

especficos o Escalas

rualuacin de la grauedad de una enfermedad . Clasificacin de


l,r yrauedad de una enfermedad o Sistema de puntuacin de interuen, t,ttrt's teraputicds (TISS) c Estimacin de la grauedad de una lesin

,1,'

34

xxlv

Contenido

Contenido

5. Organizacin

de la Unidad de Cuidados lntensivos

48

Jrsus MenrrNuz S.Nc;uz - JrxrNer FRANCo GReNrr-lo

11. Monitorizacin electrocardiogrfica en la Unidad


de Cuidados Intensivos.

l:,quipo o Procedimiento c Precauciones' Problemds

prctlongados

en medicina crtica. Reflexiones y precisiones........


ALrno Srr.nn,q UNzUETA - ENRreuE Penes Cuev,no

54

l/-

Apoyo psicolgico al paciente crtico ysus familiares ........


Lrc. GrNA HEnNeNor,z Alcenez - DANIEL H,RN.NoEz Loptz -

. Indicaciones . Contraindicaciones

eneralidades c Taquicar dias suprau entri cular e s' Taquicar dias


ntr i cul ar e s . B r adiarritmia s y b I o qu e o s aur i culou entr i cul ar e s

62

t.

Puncin

y cateterizacin venosa perifrica

t4. Cateterizacin venosa central


I'r.roRo GurlenREZ LIZARDI

117

.... -

123

Generalidades . Presentacin de

tantral

PEpRo GurtsltREz JIlrENlz

pdra cdteterizacin uenosa


Obietiuo . Indicaciones' Contraindicaciones

R. Purrup Dplr-u.cpn

Oeneralidades o Tcnica

' Mdteridl y
dimient o c P r e caucio ne s t Comp I i ca ci o ne s
.'Ciractersticd.s peculilres segn el sitio de puncin uenosd central

y comentarios

de datos clnicos en la Unidad de Cuidados


lntensivos

-.

....

lrNp. Esp. MA. DE Los ANGELES RnvNe QulNraNlr-le


o Contraindicaciones
O eneralidades o Obietiuos' Indicaciones
. Equipo t Procedimiento o Precauciones t ComPlicaciones

66

casos clnicos

.. -'lO7

sEccroN Dos.

diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

lntensivos

arritmias....

l-crurcns vAScULARES tNVAstvAS

Equipo
8. Los

t t

Josr C,rsrrrro Rurz


Generalidades c Obietiuos
t Procedimiento

Diagnstico electrocardiogrfico de las


(inn,cRo Poz.s G.nz.

Antecedentes histricos. Algunas anotaciones uinculadas


especficamente con la medicina crtica. Principios fundamentales
de la bktica mdica . Reflexiones a propsito del ingreso a la
unidad intensiua. Medidas de atencin ordinarias y extraordinarias
7.

100

Me. p Los ANGELES REvN. Qumreulr-le


C).eneralidades o Obietiuos' Indicaciones' Contraindicaciones'

6. Biotica

...

l'lNp. Esp.

Objetiuc . Indicaciones . Contraindicaciones . Equipo .


Procedimientos. Ccmplicaciones . Unidad de Cuidados Intensiuos
Ceneralidades

wip

P r o ce

9. Hoja

ENr. EsrHp,R Ceuo PoNcr - ENE. JuuEra GavraN

80

15. Catter venoso central por registro electrocardiogrfico

intracavitario

RrvER,q.

134

"""'

tluses'. CBnoN Dtz

Generalidades o Obietiucs. Equipo y procedimiento

eneralidades c Obj etiuo' Indicaciones c Contraindicaciones'


I;,quipo . Procedimiento . Complicaciones

()

PARTE II:

l(i.

PROCEDI MI ENTOS CARDIOVASCULARES

Puncin

liNr. Esp. M. op Los

sEcctoN uNo.
ELrctRocaRolocRAFIA y MoNtroRtzActoN

' BAsrcA er

la

Ururoeo

PBRo Gurr.RRF,z [,rzARr)r

Electrocardiografa bsica

Toma del electrocardiograma

ANGELES REvNe

138

QurureNllle

Contraindicaciones'
G eneralidades c Obietiuos' Indicaciones
t:quip o . P ro cedimiento t Pr e caucione s t Complicacione' P a1to

or Curpaoos llrerusrvos

10. Electrocardiografa bsica y toma


del electrocardiograma

.. . '.

arterial

trtr Lonsiderar al seleccionar el sitio pdrd ld puncin arterial


17. Venodiseccin y arteriodiseccin
92

l'uono

..

'. -.. '

GUIIBRREZ LIZARDI

Oeneralidades c Obietiuo ' Indicaciones o Contraindicaciones


l;.quipo . Procedimiento . Procedimiento pdra uenodiseccin

'

143

xxvi

Contenido xxvii

Contenido

o Cuidados del personal . ComPlicaciones


para arteriodiscccin o C.mPlicaciones

/4. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

Procedimiento

" " "

189

Wnrtelr C. SuoP,mrPn, MD

18. Cateterizacin arterial

.. -..

(leneralidades. Monitorizacin del gasto cardiaco por bioimpedantia elctrica torcica . Yigilancia no inuasiua mhiple en el departa'
,tento de urgencias . Reiultados de la uigilancia no inuasiua inicial
tn uarios grrpot diagnsticos' Eualuacin de euentos fisiolgicos
itciales . Reiwmen ie respuestas fisiopatolgicas iniciales en la en-

149

ENp. Esp. Ma. r, Los ANGELES Rr,vNe QurNreNrr-r-a

Generalidades . Obietiuos . Indicaciones t Contraindicaciones


Equipo . Procedimiento c Precauciones . Complicaciones

lcrmedad aguda

l'.

SECCION TRES.
Suprnvlstoru HEMoDtNAMtcA

" '

212

l{rcHARD'. C.nrsoN

19. Presin venosa central (PVC).:. . . . .

Pono

Procedimientos para evaluar el transporte de oxgeno . ' ' '

154

( )cneralidades . Contenido de oxgeno (CaO2 o CuOr) ' Diferencia


,trteriouenosa de oxgeno t APorte de oxgeno (DOr) t Consumo de
,xgeno (VOr) 'Extraccin de oxgeno (EO)

160

Ornos PRoceolMlENTos

Gurr,RREZ LrzARDr

Generalidades c Objetiuos . Indicaciones c Crntraindicaciones .


Equipo o Procedimiento . Interpretdcin. Precauciones . Cr,mPlicaciones

sEccroN clNco.

20. Presin arterial media (PAM). . . . .

M.. o Los ANGELES REvN. QurNreNru-e


Generalidades c Obietiuos o Indicaciones . Equipo .
Procedimiento . Precauciones . Complicaciones
ENE. Esp.

Jl

218

Cardioversin.....
l'rir)Ro GurIERnEz Llz,qRoI
lcneralidades ' Obietiuo t Indicaciones o Contraindicaciones'
lt(ltipo . Procedimiento ' Complicaciones

21. Catter de flotacin de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) . . . . . 165

Pono

GUTnRREZ LrzARDr

PEDRo GunEnRz JrrrmNrz

Generalidades o Obietiuos . Ind.icaciones c Contraindicaciones


Equipo . Procedimiento . Complicaciones

22.

oB Jnsus

Menrw

ll.rsEs'7.

Gastocardiaco....
Frpn

icneralidades. Obietiuo c Indicaciones o Contraindicaciones Equipo'


I'rtcedimiento c Precauciones de enfermera t Cawsas de falla en la
,1,'sfibrilacin . Complicaciones' Recomendaciones recientes (2000)

PER,2 Reo.

','l tre desfibrilacin

,ll.

Marcapaso temporal

SECCION CUATRO.
No

23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados

lntensivos

GrrsRlo MoNtrl Anonoso


Eco transtorcico. Eco transesofgico

I' r t s ce

....183

"

'

lndicaciones c Contraindicaciones'

'
. Descripcin
bsica de un mdrcapdso externo temporal'

dimiento c ComP li cacione

,ir. Marcapasotranscutneo..

""'"235

IrlnNANrio MoI-lN R.nos


( ianeralidades

Obietiuos

)cneralidades

t),quipo
tNVASTvAS

transvenoso

l)r r)Ro GUTIERREZ LIZARDI


(

cARDtovASCULAREs

CnoN Dtez

172

Generalidades o Objetiuos . Indicaciones c Contraindicaciones .


Equipo . Procedimiento c Mtodos para medir el gasto
cardiaco . Mediciones de gasto cardiaco continuc o Bioimpedancia
torcica . Ultrasonido Doppler . Complicaciones

Trcucas

224

il Desfibrilacin.....

l'

ce

Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones.


Comp li caciones

dimiento'

Equipo'

229

xxv

Contenido xxix

Contenido

30. Tromblisis...

240

Rauos

.fonc;n Hon,tcro BaunNA CUEVAS

I rit.r,\Nrro Mot-IN.n

Generalidades . C)bietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones '


Equipo . Procedimiento o Protocolo de la tromblisis en el infarto
agudo del miocardio . Al ingreso a la Unidad de Cuidados
lntensiuos . Criterios de reperfusin. Complicaciones o Cuidados
del personal en tromblisis

t ,,'ttt'rlidades c Obietiuos

31. Baln intraartico de contrapulsacin (BIAC)


Ol,ren Drez

."....289

,l l'.ultatnantichoque
.

l,rr rltrt . Procedimiento

cardiaca..... -.294

I'r<rcedimientos en el posoperatorio de ciruga

lr \\r
t ,,

248

. Indicaciones o Cc,tntraindicaciones'
Complicaciones

(]rirNTANiLLA GUTIERREZ

ttrrlidades. Alterdciones fisiolgicas comunes t Problemas


if itos comunes . Hemorragia poscirculacin extracorprea

.1,,',

DE LA GARZA

Generalidades . Objetiuo o Indicaciones . Contrdindicaciones'


Equipo . Procedimiento . Medidas de eualwacin por el personal
d cdrgo del cwidado del paciente . Complicaciones

PARTE III:

PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS

2s4

32. Pericardiocentesis

sEccroN uNo.
lMAGENoLoctA DEL ToRAX rru

PnRo GUImRREZ LIZARDI


Generalidades . Obietiuo . lndicaciones c Contraindicaciones
Equipo . Piocedimiento. Precaucic.tnes . Complicaciones

It

'

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica .


ENr. Esp. M. Los ANGELES R,vt'. QuwreNu-le
Generalidades . Obietiuos . lndicaciones . Equipo .

lrrragenologa del trax en la Unidad de Cuidados


GuADALUPE GoMEZ Psnp,z

Procedimiento Precauciones . Complicaciones . Consideraciones


de la reanimacin cardiopulmonar en el paciente intwbado
267

Objetiuo . Indicaciones . Contraindicaciones


Equip o o Procedimiento . Complicaciones

Dtez

..

Por.,qNco

Equipo'

rrtubacin

Complicaciones del pro cedimiento' Complicaciones

Obi etiuo . Indicaciones o Contraindicdciones'


I't,,, t'dimientos c Recomendaciones de uerificacin

l,',r la Permanencia del tubo. Fiiacitln de cnulas endotraqueales


t

DE Los ANc,1s R,vNe QutNreNrr-r-e -

323

t t

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada . . . . . . 273

333

xtubacin

P,oRo Gurrr,RREZ LIZARDI

{,1 l(^RDo

Generalidades. Algoritmo uniuersal para aduhos . FV/TV sin


pulso . Actiuidad elctrica sin pulso (AESP) c Asistolia

DIZ

POI-ANCO

,t'ttdlidctdes o Obietiuc, . Indicaciones


I' t, c cdimientct o ComPlicaciones

'

Equipo

'

36. Transfusin masiva

283

It

Administracin de frmacos

endotraqueales

l(( )SALINDA GU,nne Mov,q

Cazu-os Lovssro

Generalidades c Objetiuos . lndicaciones .


Equipo . Procedimiento . Complicaciones

DE vtAS AEREAs

t,,' cralidades
,,,.'

Lrc. ENr. M.nte

D,cNtEI- HERNINo,2 Loppz

ln lrrtubacin y fijacin de cnulas endotraqueales.


r ,t t(r\t{Do

SECCION DOS.

Mauilo

Uusr,s '. CsnoN DIz


Generalidades

....308

,,'ttt'rlidades c Obietiuos. Indicaciones o Procedimiento de anlisis

34. Reanimacin cardiopulmonar avanzada

llrrruslvos

ltensivos
\l\r{rA

258

Ll Utrllolo DE CulDADos

Ccntraindicaciones

t,t'ttt'ralidades c lndicaciones. Contrdindicaciones t Equipo'


l' t t c cdimiento . ComPlicaciones

..

..

336

Contenido xxxi

Contenido

43. Mascarilla

larngea para va area

difcil

.......339

?ll

eneralidade s

ndicaciones o Contraindicaciones' Equip


li caciones

b i etiuo

P r c ce dimiento c Comp

o'

t.,
'. I

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos . . .

348

JevrEr RoonrclrEz RAMIREZ - PEDRo GutIr,RRnz Jtr'tnNnz


Aspiracin endotraqueal. AsPiracin endotraqueal "a
ciegas" . Recoleccin de secreciones bronquiales pdrd muestrcts

356

Procedimiento

rr t

rl

. lndicaciones . Contrdindicaciones'

lrrlicaciones deventilacin
,

t{

.....400

me(nca

,' ,t, rlidades o Obietiuos . Indicaciones c Contraindicaciones


Complicacioncs

Obietiucts especficos

vrrilancia ventilatoria no invasiva, oximetra de pulso

y
372

r r:r{Mo C.sroRpNe Anplr-eNo

,,.,t,,t,tlidades c Oximetra. Cdpnografa

', \l

\.\r)()R B,Ntto Velp,

, ,,

,,,'rLidades c Obietiuo

rr

tr.(nicas
t ,,

SECCION TRES.

t,

vENTtLAToRto

ql
Indicacicnes c Contraindicaciones

Generalidades Obletiuos
Eqwipo . Pro cedimiento . Complicaciones

.
final

Indicaciones c Contraindicaciones
o

Comentario

y modos de ventilacin mecnca

'

... .

417

..

433

nt'rlidades. Pdrmetros de la uentilacin mecnica. Modos

tttilttrios

Tipos de respiracin

l)('stete de la ventilacin mecnica

....

GONZAT-EZ

,,'ttt'rlidades . Obietiuos . Indicaciones . Contrandicaciones


I ,rrtlto . Procedimiento . Complicacictnes

..

(ll.IAVARRIA MARTTNEZ

1,,,,t, .J. Er_tzALDE

D,NIL Hp,nueNo,2 Loppz


o

... 41ts:

'

lrt, lt

Meruuo

Lttrlto. Procedimiento. Complicaciones

M,qrlur.r. S.Ncsz N,qv

Generalidades c Obietiuo . Indicaciones o Contraindicaciones


Equipct . Procedimiento . Complicaciones

't

L
t""

vrrilancia de la ventilacin mecnica

.....376

....:.

..404

,rpnografa.....

r ,r

Indicaciones '
Contraind.icaciones.Equipo.Piocedimiento' ComPlicaciones

etiuos

t,,,,,litniento.

47. Traqueostoma percutnea


Huco Vr,ne JrvnNrz

Cricotirotoma.

O bi

trrlto. Procedimiento c Complicaciones

, rr rr r (l<)nREA CARDENAS

......365

Generalidades c Objetiuos especficos Indicaciones c


Contraindicciones. Equipo o Procedimiento t Complcacicnes t Problemas

..395

I r rr,, I lont Busnllo

Huco Vrne JrurNrz

Vrcron

r,tlidttdes.lndicdciones. Reglas de oro

,,,, t, r, t l i tlades c

Complicaciones

48.

Lopz

tlxrgenoterapia...

46.Traqueostomaclsica

385

.......389
lnh.rloterapia
I r \', II()r{TA Busrlllo
t ,' tt,'r,tlidades . Objetiuos. Indicaciones Contraindicaciones'
. l nh alotera7ia durante asistencia mecnica uentildtord .
L
l t

.......
45. Drenaje postural y fisioterapia de percusin ...
ENp. Esr,. M,c. o Los ANGELES RvNe Quml,tNtlle
G eneralidades c Obietiuos . Indicaciones . Contraindicaciones'
Equipo . Procedimiento c Recomendaciones pd.rd el personal c

,t,

I lr,lrN.Nor,z

.......

sangre

t ,,iltl)li(dciones

de laboratorio

Generalidades

,r'rr

EouAnr>o Ar rul,tt> Genz.


G

trrtr.rpretacin bsica de gases en

''

xxx

Contenido xxxiii

Contenido

58. Ventilacin mecnica

J,wrnn A. Raruru,z Acosre


Generalidades c Indicaciones . Contrdindicaciones
Proced im ien lo c Com Plica ciones

sEcctoN crNco.

437 I

no invasiva
. Equipo .

Ornos pnocrotMtENTos

65. Broncoscopia en cuidados intensivos

..

.. .

476

ItriMrcro PUENI C.RRtlro

ventilacin mecnica

59. Nuevas estrategias de

444

MeRrN M. HEnN.NEZ ToRRE - Fpllp, oe Jrsus M,qRuN

(\tmplicaciones

PnEz R.oe
Ceneralidades o Obietiuos . Indicaciones . Contraindicacirnes
Equipo . Procedimientos c ComPlicaciones

66. Toracocentesis

.....

Vr<ron MeNuu- S.Ncrsz

) aneralidades t Objetiuos . Indicaciones


rspecidles c Contraindicaciones . Equipo

SECCION CUATRO.
Tlpos or vENTtLADoRES

60. Ventilador MA-'l Bennett

452

O-rvre CoRREA CARDENAS


eneralidade s c O bi etiu

r,t

61. Ventilador Adult-Star .....


Vrcron M.xurl S,cNrA.Ne ENnrqulz

455

62. Ventiladores Servo


VIcron M.Nur- S.Ncsz N.w - VrcroR MaNuEr

3, Drenaje torcico

9. Toracotoma

466

493

Cuidados

de urgencia por traumatismo penetrante

frr,tN A. AspNsro - Gusrevo A. RoroeN -'l'errnR FonNo


l,uz MeRre Rryes - Reul Beurrsre - P,crtrzro PplRor'{

Ventilador Seruo 900 C c Ventilador Seruo 300

...

)nmr H,RN,qNoz Loppz

detraxy lesionescardiacas

SeNtqNe

487

cerrado

t
460

.. .

l'rrutto Gunr,nRpz LrzeRol

Ocneralidades . Objetiuos. Indicaciones. Equipo


uigilancia . Complicaciones

ENnrqur,z

63. Ventilador Bear 1000

Consideraciones

67. Manejo del tubo torcico

Generalidades o Procedimiento o Ventaias c Desuentajas


Elementos para accionarlo

. Procedimiento

Ocneralidades c Obietiuos . Indicacicnes o Contraindicaciones


l;,tuipo . Procedimiento . Complicaciones . Precauciones

lndicaciones o P ro cedimiento

481

N,qve

Oeneralidades c Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones


liquipo . Medidas generales de preuencin c Procedimientc o

.....498
-

Oaneralidades t Objetiuos . Indicaciones o Contraindicaciones


lt,quipo . Procedimiento quirrgico . Complicaciones

Gurlr-Rl,ro DourNcuz Cu,nrt - EoueRto Rrv,Ro Srcennoe MeNu,r- MNpz BrrneN


Generdlidades

Curuas inspiratorias . Variables de ciclado


. Mcdos de operacin. Alarmas

PARTE IV:
PROCEDI MI ENTOS GASTROI NTESTI NALES

Subsistemas de control

64. Ventilador 7200 Bennett


M. l Ros,qRro Muoz Renrnp,z
Generalidades
Procedimiento

Obietiuos

[ndicaciones c Contraindicaciones

47'.l

,0. lnsercin de sonda


llrrrruaRpo

nasogstrica

...

Vrlra ConNro

Ocneralidades o Obietiuo . lndicaciones o Contraindicaciones


l;,quipo . Procedimiento o Precauciones . Complicaciones

5O7

xxxv

Contenido

Contenido

I
71. Lavado gstri(o

.....

512

BpnNeRot Vtr.r.e C<xNpo

Generalidades o Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones


Equipo Procedimiento o Precauciones . Complicaciones

Protocolo teraputico de la hipertensin endocranea


traumtica

|"'
I

Vtlle

ANroNro CARMoNA

SUAZo

Ocneralidades c Obietiuos c Indicaciones o Contraindicaciones

l'rtcedimiento . Protocolo del tiopental

72. lnstalacin de la sonda de Sengstaken-Blakemore ..... 515


BRNlRoo

osr.:

,f

552

Otrds medidas

eraltuticas

ConNr,.o

Generalidades o Objetiuos o Indicaciones . Equipo


Procedimiento t Precauciones . CoTnplicdciones

T3.Paracentesisabdominal

,e, Procedimientos para evaluar muerte cerebral

564

Iosr.MaNueL CoNo M,Rceoo

...

Oettcralidades c Objetiuos c Gwas clnicas pd.rd. ld determinacin


ntuerte cerebral o Pruebas complementarias de muerte cerebral

.......520

tlr

BnNeRoo Vrr_le ConNro


Generalidades o Objetiuo o Indicaciones c Contraindicaciones
Equipo c Procedimiento c Complicaciones

74. Lavado peritoneal diagnstico

10. Procedimientos para valoracn

....

del donador cadavrco

570

Itrsr MeNutL CoNoE Mr,nceoo


it'ttcralidades o Exclusin del donador potencidl . Situacin

SZ4

rtt Mxico. Cuidados al donador potencial de rganos

BpRNeRoo Vrr_e CoRNElo

Generalidades . Objetiuos c Indicaciones c Contraindicaciones


Equip o c Procedimiento o Complicaciones

75. Funcin de la endoscopa de tubo digestivo


en la hemorragia gastrointestinal ......
FneNcrsco Bosquls Peotlle - EoueRoo Mr,Noozl Funrn

PARTE VI:
PROCEDIMIENTOS UROLOGICOS

.......52g

It.

l'r,trHo

LEoporoo GurrcnRz

Generalidades Objetiuos o Indicaciones c Contraindicaciones


Equipo o Procedimiento o Complicaciones (17o)

Cateterizacin
(

RENALES

......

uretral

GUTTBRREZ JIMENEZ

CreR.c Ger-rNoo Rr,vEs

rttilto o Procedimiento. Complicaciones

l'lt'rr,rr Cnuz MenrrNEZ - MA. EucnNre HrnNeNooz Roes


l;rn(rdlidades . Equipo . Medidas calculadas . Indicaciones
l'tttt tiimiento Problemas

PARTE V:

76. Puncin lumbar


Gnetoo Dr.2 Pol.Nco - pEDRo GuunRz JrurNrz
Generaliddes o Obietiuos c Indicaciones c Contraindicaciones
Material c Procedimiento c Complicaciones

.. . ..

537

It
.

77. Monitorizacin de la presin intracraneal ....

contraindicacines c Material c procedimiento quirrgico g"ieral


Plra los dispositiuos bidrulicos c procedimienio qwirgio para
dispositiuos fibrpticos o Complicaciones

Dlllsis

.......585
.

peritoneal

...

592

bicarbonato).........

598

Jorcl M. FLoRES D,qvrle


.
tirtttrtlidades Objetiuos generales. Obietiuos especficos c
Itttltt ttcitnas . Indicaciones para dilisis . Contraindicaciones .
I tlntl,() . l'rtcedimiento . ComPlicaciones
[vl,l, IlrnrBNCrA RoMERo Lrculzeuo -

...541

JosE ANroNlo ClArrMoNA SuAZo


Gen.eralidades o ()bjetiuo general . Obietiuos especficos o
Indicaciones. lndicacilnes de acuerdo co, la ia ie abordaje.

ittttrlidades c Obietiuo . Indicaciones c Contraindicaciones

)r, lnterpretacin de las pruebas defuncin renal .


PROCEDIMIENTOS NEUROLOGICOS

579

lr

Dlllis extracorprea (hemodilisis con

M. DEL CARMEN Puc. Annoyo


. Indicaciones c Contraindicaciones

l\l,rNUr,r. l)rAZ DE LpoN PoNcr - ENE.


(

,rttrr,tlidddes o Obietiuo

I rltultrt

l'rtcedimiento

Complicaciones

Contenido

Contenido xxxvii

604

85. Tcnicas de flujo continuo de reemplazo renal


MeNur- Dmz LoN PoNcp - JoncE M. Flonls Dtvlle
Generalidades . Objetiuo . lndicaciones o Contraindicaciones .
Equipo . Procedimiento c Ventajas . Complicaciones
86.

t,

Calorimetra indirecta en el paciente

... ..

crtico

Ar.nrrro Vnr.zoN S,qn.cuN - Osc,cR. VIllezoN D,cvtco


()sr-,tn A. Canrxas CsrReoR

)cneralidades . Obietiuos . Indicaciones o Contraindicaciones


lt,tuipo c Prrcedimiento c Factores de error

Plasmafresisteraputica.....

....

G09

649

All,rcupr

D,qvro GonEz

Generalidades . Obetiuo c lndicaciones t Contraindicaciones


Equipo . Procedimiento . Complicaciones
PARTE VII:
PROCEDIMIENTOS METABOLICOS

PARTE VlII:

PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS
EN QUEMADURAS
I

NUTRICIONALES

87. Manejo bsico del balance hidroelectroltico en el enfermo

quirrgico

....615

rt'

)t'ttaralidades . Equipo profesional Normatiz,acin del manejo


tttttil del pdcente traumatizado graue
(

y tratamiento
de las alteraciones de lquidos y electrlitos .....

88. Procedimientos en el diagnstico

.....

9t, El paciente quemado en estado


6f 9

N^,z.Ar{F:NA

MrcuEr- BrNtrr,z CoRtazen


Generalidades c Objetiurs . Deplecin del uolumen intrauascular
Cwantificacin de la deplecin de uolumen
89. Evaluacin del estado nutricional del paciente

...655

Iotrr;tr A. Nntne

Oscn VnrezoN Devrco - ALsRro Vt.lazoN SeucuN


Generalidades o RePosicin en situaciones no complicadas
Reposicin en situaciones complicadas

Normas de atencin inicial hospitalaria de pacientes

traumatizados...

crtico

DlEc Ter-enes - Josr, ANloNro

ittttralidades

.. .

670

Lwut'ro Gncte

FisioPatologa c Clasificacin de las quemaduras

lit,tttintacin y manejo inicial . Dao por inhalacin . Maneio local


rlr las Quemdduras . Criterios de ingresc-t a la Unidad de Cuidados
Ittt'ttsiuts c Errores comunes en el tratamiento de pacientes

crtico . . ... .' . . 626

tltt('tttddos

Lurs Izs Leuacn,

. Objetiuo c lndicaciones . Contraindicaciones .


Tipos de eualuacin. Procedimiento o Complicaciones

Generalidades

Eqwipo

PARTE IX:

PROCEDIMIENTOS EN INFECCIONES

Conclusiones

90. Nutricinparenteral

total .

HuMsrRlo ARrNes Menquaz - Lurs MeNupL

.......532
BARRERA

Zzpst

Obietiuos . lndicaciones . Contraindicaciones c


Equipo . Clculo de requerimientos calricos . Procedimientos .
Eualuacin de la eficacia de la nutricin pdrenteral.
Generalidades

Complicaciones

91. Nutricin

enteral

HuMspRto AnN,cs Manqunz - Luls MeluL

....642
BARRERA

Generalidades Indicaciones . Contraindicaciones .


Equipo . Procedimiento c Eualuacin de la nutricin
enteral c Complicaciones o Inmunonwtricin

Zypot

tt

lnfecciones nosocomiales ms frecuentes

cn cuidados
LrrrR,r

intensivos

.....681

.f ,tunncur CeeRco - FR.Ncrsco Monp,No SeNcrz

Nttnntta nosocomial . Infecci(,n de uas urinarias (M) .


Irrlrttioncs asociadas a catteres intrauasculares o Infeccin
lcrida quirrgica
'l' l,t

..... 693
t6 Doscontaminacin selectiva del tubo digestivo ...
l)lNlt,r l{. HnN.NpBZ SALCEDo
(;rn('rdlidades . Obietiuo . Indicacirnes c Contraindicaciones .
I't ttt ttlintit'nt<.t o CompIicaciones

xxxv

Contenido

Contenido xxxix

97. Cuidados ntensivos en el sndrome de inmunodeficiencia

adquirida

spticos o Determindcin srica especfica de


frmacos

....596 I
I

MaNur- FERcRrNo Govos - Rocro Arvenaoo Dmz - Ouen Rurz


C.upos

Apndice V

El laboratorio en cuidados

VrcroR MeNuEt. S.Ncup,z NAVA - PEoRo GullsR.REz

Generalidades . Etapas clnicas de la enfermedad VIH/SIDA .


Complicaciones crticas del paciente con VIH/SIDA . TeraPutica
antiuiral actual. Pronstico . Medidas de proteccin pdrd el personal de la Unidad de Cwidados Intensiuos

rlmNr,z

Qumica analtica. Niueles de frmacos'

tlrinlisis o Sedimento urinario o Determinacic,nes

en orina c Respiratorio

Lquido cefalorraqudeo
PARTE X:
APENDICES

Apndice

intensivos..... .....743

y analgesia
.. . . .. 711
Josn or J. Govrz M,rnqunz
Generalidades . Objetiuos c Indicaciones . Escala de
Sedacin

Apndice Vl

'

Valores hematolgicos

'

Frmulas para monitorizacin en cuidados


intensivos y su aplicacin clnica

-.

747

M.NuEt- SeNcs,2 Nv,q - VIcton M.NulSaNl,cNe ENRtquEz - P,ono Guusnnl,z JrvrNEz

Vlcron

Generalidades

. Monitorizacin hemodinmica'

Monitorizaci,n respirdtoria t Mecnica


pulmonar o Ventildcin pulmonar t Vctlmenes
pulmonares . Monitorizacin renal o Monitorizacin

sedacin. Indicaciones de sedacin y analgesia.


Generalidades de los frmacos o Frmacos c
Procedimientos

bidrcmetablica

Apndice ll

Antibiticos de uso comn en Guidados

intensivos

...

718

Vrcron MeNusL SeNcHsz Nev. - Ppono GuuEnREz

- Cl.n. Gar-rNpo Rvs


Generalidades . Factores que influyen en la
seleccin de agentes antimicrobianos . F(tctores
que interuienen en la penetracin de tejidos.'

JnaoNEz

Indicaciones para el empleo de combinaciones


de agentes antimicrobianos . Desuentdds
del empleo de combinacin antimicrc-biana

Apndice lll

Frmacos intravenosos en cuidados

intensivos
Vrcron

...

726

MeNuEr- SeNcHnz Neve - Pono GutpRREz

J]MENEZ

Apndice lV

Rutina de laboratorio y gabinete en cuidados

intensivos

Vrcron

M,q.NuEr- SeNcHEz

.. .

Neve

Generalidades o Rutina de ing.reso o Pacientes con


nutricin artificial (enteral, endouenosa o de ambos
tipos) . Pacientes con infarto agudo del
miocardio o Pacientes con uentilacin
mecnica c Pacientes con cetoacidosis . Pacientes
neurolgicos o Pacientes quemados c Pacientes

739

lnrllre alfabtico

759

Polticas de la Unidad

de Cuidados lntensivos polivalente


Csar Cruz Lozano
Alfredo Sierra Unzueta

::"TITENIDO DEL CAPITULO

- :A5
-

-:
-

GENERALES DE LA UNIDAD

]ADOS INTENSIVOS

POLITICAS ESPECIFICAS EN LA UNIDAD


DE CUIDADOS INTENSIVOS

:SPECIFICAS DE LA UNIDAD DE

:]3S

INTENSIVOS

.,:-ITICAS GENERALES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

: :centracin de pacientes crticos en reas especiales ha permitido detectar


":::r oportunamente situaciones graves, que en la mayor parte de los casos

:' -::, en peligro la vida dei enfermo; la meta principal consiste en mantener
. -::rciones
sistmicas durante el estado crtico.
'-rs

"reas crticas", que incluyen urgencias, quirfano, recuperacin posdeben estar localizadas en
" " , . la seccin, son una necesidad para hospitales de tercer nivel y permiten
-:-:r 2l enfermo en estado crtico mayores recursos parala solucin de sus
" :..maS.
-'n enfermo en estado crtico es aquel que presenta alteraciones vitales de
ms rganos que ponen en peligro su vida y que ingresa a la Unidad de
- :'Jos Intensivos (UCI) para ser sometido a vigilancia, reanimacin, man" --rento de constantes vitales y tratamiento definitivo.

''r-i:oria y tratamiento intensivo, y que idealmente

I
T

--'terios generales de ingreso

.:rud de que tericamente muchos pacientes en un momento dado pueden


es necesario elaborar normas y criterios que

, " .:rdidatos a ingresar a la UCI,

1'PoltcasdelaUnidaddeCuidadoslntensivospolivalente5

L Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la UCI

general.
permitan unr scleccirn iclnea para un mejor manejo de los mismos. En
'se
a
saber:
la
UCI'
en
pacientes
consideran trcs collccptos para aceptar

o
.
o

Pacientes que presentan estado agudo crtico

estn en inminencia dc

sufrirlo.
Todos los pacientes deben ser tericamente recuperables de los problemas
que motiv;n el ingreso a la unidad'
problema quc
Pacientes irrecuperables a largo plazo, pero que tienen un
inmediata'
forma
en
vida
su
peligro
pone en

Criterios de seleccin de pacientes


alteraAs, puede <lecirse que las determinantes de admisin a la UCI son las
.;Lir p.,.".iales o reales de los sistemas fisiolgicos may.ores y no la naturapuntos:
leza dei padecimiento. Pueden resumirse stas en los siguientes

Insuficiencia o inestabilidad de uno o ms sistemas fisiolgicos mayores'

lu...*pln,pa.ocardiorrespiratorio,,insuficienciarespiratoriaaguda,

deshiratacii g.nr., insuficiencia renal aguda'


Alto riesgo. Sistemas fisiolgicos mayofes con estabilidad en peligro y que
le
;;i"d vigilancia en la utl. por ejemplo, arrirmias poten.cialmente
riesg"
con
ciruga
de
posoperatorio
miocardio,
del
agudo
iri"t, i"futrJ

elevado.

Necesidad de cuidados especiales, especiaiizados


ejemplo: soporte ventilatorio mecnico'

o dc ambos tipos.

que_las
se sabe que siempre habr casos de controversia, pero se.considera
a..iaias gracias al criterio iusto y equilibrado del mdictr
de personal altamente especializado, as como.la abundancia

de los prorelativa d. ,e.ursos tinicos, adems de permitir la solucin rpida


iind, pnribilidades inmeiorabl& de enseanza para la deteccin temt;
potencialmente graves que contribuven a per
;;;;;; ;;;;;; de situaciones
paciente'
del
crtico
estado
el
etuar

Criterios generales de egreso

.
.

a la llnidatl
Resolr-rci<in clcl problcma que motiv e1 ingreso del paciente
de CuidlJ,rt Ilttt llsivos.
Imposibiliclacl clc rcs<lver el problema en la UCI'

AREASESPECIFICASDELAUNIDADDECUIDADoSINTENSIVoS
y con objett,
Dado que la mayor parte de las uniclades son multidisciplinarias,
y altrr
manejo
ingreso,
de
normas
las
y
sencilla
prctica
for"
J. .r,rt1"...
dividirlas
".r
conveniente
considera
se
la ,terrci,",i.Lpacinte crrico,
q".

"ri.*

continuacin con una lista de indicaciofles

de ingreso.

Unidad coronaria

. Sospecha clnica o electrocardiogrfica de infarto agudo del miocardio'


. Infarto agudo del miocardio en las primeras 72 h, con complicaciones o
sin ellas.
(embolia,.rotura
complicaciones tardas del infarto agudo del rniocardio
interventricular)'
comunicacin
priil"t,
msculo
el
disfuncin
.-"ri'r.",
Angina inestable.
Pacientes en quienes se efecta tromblisis'
Arritmias cardiacas graves sin causa precisa'
Arritmias cardiacas por intoxicacin con frmacos'
pulmocasos seleccionados de insuficiencia cardiaca grave y edema agudo
convencional'
tratamiento
a
nar refractarios
Cor pulmonale agudo.
Cardioversin electiva.
Colocacin de marcapasos cardiacos'
pacienvigilancia conrinua durante 24 a48 h para estudio de arritmias en
sncoPe.
tes con

.
.
o
o
.
r

Por

."..p.i"", l.ia,

,-----ir'..ri"ncin
intensivista.

en unidades, 1as cuales se enuncian a

Unidad de choque

r
r

Choque hipovolmico que no evoluciona en forma adecuada a tratamiento

con lquidos o sangre.


(lhoque distributivo (sptico, anafilctico, neurognico)'
(lhoque obstructivo (embolia pulmonar)'

()tros tipos de choque de causa desconocida'

tllrldad de cuidados posoperatorios

r
r
r
r

liruga toracopulmonar.
liruga cardiaca en las primeras 24 a 72 horas'
l'rcicntes neuroquirrgicos en las primeras 48 h del posoperatorio'
(liruga de cualquier tipo que complique las funciones vitales durante
tlrtrritperatorio y posoperatorio inmediato'

el

llnldad de coma

l,,rt.icntes con enfermedad cerebrovascular reversible

,,,rrrplicacin que debe tratarse en la unidad'

y que presentan

una

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

o Traumatismo craneoenceflico sin dao cerebral irreversible'


. Paro cardiorrespiratrrio reversible'
o Coma diabtico o hipoglucmico'
o Coma mixedcmatosr.
. Coma hepzitico reversible'
o Coma de causa no esPecfica'
o Estado de mal ePiiPtico.
. Pacientes con muerte cerebral y con posibilidad de donar rganos'
Unidad metablica y de otros problemas

.
.
.
o
.
.
.

1. Polticas de la Unidad de Cuidados Intensivos

UCI

Problemas metablicos e hidroelectrolticos graves'


superficie corporal o quemaduras dcl
Quemaduras de ms de 40'/, de la

IOLITICAS ESPECIFICAS
IN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

itglamento de ingreso

aparato resplratorlo.
Crisis suprarrenal.
Crisis tirotxica.

Problemas renales.
problemas gastrointestinales (pancreatitis aSuda grave, fstulas gastrointes
tinales de gasto alto, etc.).
CID).
Problemas hematolgicos (coagulacin intravascular diseminada,

Unidad de aislamiento
Pacientes en estado crtico con aislamiento completo:

Neumonia estafiloccica.
Meningococemia.

Tuherculosis Pulmonar activa.

Shigclosis.
Salnrrnclosis.

lil traslado se efectuar bajo vigilancia y responsabilidad directa del mdico


rrrtcr.rsivista, quien llevar a cabo Ios cuidados necesarios para minimizar
licsgos.

rll.ir,i-'r.in por el mdico tratante de una nota en el expediente, donde se


cspccifica el motivo de envo, estudios y evolucin en las ltimas 24 h. Si
cl paciente es de ingreso reciente, referir su evolucin desde su llegada al
hospital.
l,rs traslados de quirfano y recuperacin posanestsica son efectuados j'i:l
h;rjo la responsabilidad y supervisin del cuerpo mdico del servicio de -r;r,

;
inesperada ser atendido inicialmente en

lirr cso de que la ocupacin de camas de la UCI sea total, los ingresos sern ',
virlrrados de acuerdo con la cantidad y calidad de atencin mdico-enferttrcrrr requeridas por el ingreso y los enfermos que ocupan la unidad. La

rlccisin de destinar el ingreso o al enfermo a cuidadbs intermedios es .,'


rcsponsabilidad del mdico intensivista.

I lil rrrdico intensivista


lr,

se responsabilizar de la no aceptacin de un oaclenirrrotando en el expediente clnico esta determinacin.

Poliomielitis.

Aislamiento pr()tcctor:
pacientes con disminuci(rn de la resistencia a las infecciones (sIDA, crr
- cer, inmunodeprimidos por drogas, etc')'
Ttanos.

Qucnraclttras.

Aislamiento crltrico:
Hepatitis viral.

xrciente.

ttltcubculoconmdulodereanimacincardiopulmonar,yconposterior rrl;ltl al tratamiento inicial integral. el mdico intensivista investigar el


lilotivo para tal decisin.y'

Aislamiento de piel y heridas:

(lrmunicacin verbal o escrita del mdico que solicita la valoracin para


cl mdico adscrito de la UCI. explicando los motivos por los que el paciente
rcquiere cuidados intensivos.
lil ingreso del enfermo es una decisin compartida entre el mdico solicitilnte y el mdico adscrito a la UCI, quienes comunicarn al enfermo y sus
frrnriliares el motivo del traslado y las caractersticas de atencin que ah
sc proporcionan.
lil mdico adscrito de la UCI informa a la jefa de seccin, de la misma
rrrridad, las condiciones clnicas, necesidades de vigilancia y teraputica
intensiva del paciente que va a ingresar.
l.r jefa de seccin dispondr, en un lapso de 5 a 15 min, el mdulo correspondiente para la atencin del enfermo.
l.r'r jefa de seccin del servicio de procedencia, previa comunicacin de su
rrri'dico y con la jefa de la UCI, aglliza los trmites para el ingreso del

illcstesiologa.
lll cnfermo que ingresa en forma

Estreptococemia.
Hericlas infectadas o supuradas, quemaduras'
Gangrena gaseosa.

polivalente

ltglamento de manejo

rrl'+,tifj-.r .l

l,r rcsponsabilidad de la atencin integral del paciente crtico corresponde


,l .tordinador y al cuerpo mdico-enfermera de la UCL

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

1.

UCI

c1e acuerdo con ias normas Pl()


[-a atcncitilt lrri'tlico crlfcrmcra se realiza
y tratamrcnto de las alteraciones fisi"
tocrlrtrirts tlc vigilrrrrcir, cliagnstico
patoltigicrrs pri nciptt lcs'
intensivistr.en t<llt11-t1t-:"Lel mdit"
El n'rrncjo cstrtr cargo del mdico

Cuidados lntensivos
Polticas de la Unidad de

B:g;"1 ;l"tonsabre

Y Procedimientos

Persona resPonsable

Mdico del servicio

la atencin del padecimicnto prlmarro'

;;;;;,;;l';i;,,"i ..,naii"
son decisin y respo.sir
L^ irt.r.,,,,rulrr.rs c.n los diferentes espccialistas hasta
su realizacin'
biliclacl clel intc'sivis", ;";;;;;'tl
"g'itt'itnto
dei interrs'
conjunta
labor
una
ser
El -rrl.in integral d"l patit'-tte deber
apiicacitirr
correcta
sll
supervrsarn
quienes
cle seccin,

Mdico de la UCI

vista con Ia iefa


a travs del mdico intenst
El mclico tratarte efectuar sus indicaciones
vista.

tanfo. t tl:ll1-t"*o especialc''


Los exmenes de laboratorio y gabinete'
el lntenslvrsta'
por
ordenados y supervisadc's
;;b;;r..
jiug'.""tito
fuera de la unidad' ser'r"
y
tratamiento
F.n caso cle estudios d"
jefa
de seccin e1 mome.t"
la
*.p".rL"rrJ" .i ,,iit3'i"it,,titt' v deneces'rias durante el traslacl";
oportuno pn.n .t.tt"'lJt v-intr-'rtdidas
r-itiu..r el procedimiento a realizr,
notiticaran
asimismo.

donde
Enfermera
-'. .of i"itdelelservicio
traslado a la

ltiii

Enfermera de Ia UCI

.i

lit1t1

liilll

rl
I

.,i.iio'qu"

'"":;8"J3:i paciente y
datos'"generi
n ta hoia de 9nterm3111"^
mdico v espera
;'Xi;;;"';i;-pedientc armdico
de la ucl'
al
Avisa
Itli:itr'.,1i""]

Anota los
^'.:;;;;"ii;s

vitales

Mdico de la UCI

signos
Recibe al paciente' solicita
'^
""""riJo" ptioridades' elabora solicitud ^de

!*aLt'0"

'

l
".f.r,'.l'r,,
de acuerdo con 1o estipulado en '
La transfercncia a quirfano se realiza
especificacio.nc',
siguientes
las
con
*"1:,.;;, ;;'i,-,;; J;';;.i;;..,
mdico ciruiano y an,estesilog'
Invrriablcmente en ft"-' tt"lit'tta'
- ,.."lt, el plan de vigilancia y tratamiento transoperatorlo' y a str:
al enfermo
El mdico tratante y tl'i'-'tt"'i'ista comunicarn
y sus rlesgos'
- familiares la indicacin quirrgica
"att
t:"tpu mico-enfermera de la trt"
t.l traslatio .. ,"*ponl'biii'a
it" t''tidados necesarios para minimizar riesgot

d.,"'tnit'I"

J ing'"t' ( 8)

A#,;;;;;;"1"'I:'ii
Xfli': :":'#"5'i"
unidad Y le asigna e

o
laboratorio' de gabinete

de ambos.
mdicas las
anota en la ho.ia de rdenes
a la enfermera de
prescriPciones Y la entrega

tlc

dad, quienes

"

Procedencia

tl'
ll icfa de seccln del servicio de destino
entrtu
haciendose
mismor
<lcl
clnica
Xl.llJ,Jl,i'rirll v i^ '-"ti"
ttt e rpediente clinico'
y

al camillero que
al paciente y le indica
Recibe
utilizar
que
"i'"r"q,]"
en la ama
'
lieta de^ reoistro los siguientes
consec-utlvo
clatos de ingreso: lu linmero
hbra v recha de ingreso;
#'i"t''ta 2) expedenter
(8 4)'ombre oet
de
(8 7)
sexo:
(8
6)
oaciente; (8 5) eoaol
servicio de

[6t,il"

ser:
Las circunstancias de egreso pueden

"ii:,:1,'*ku"la * ::r'n rtH:

i;i;;;;"d

- No Previstas'
- Por defuncin'
jefa de seccin Yambr''
. -El intensivista comunica la decisin de egreso a lateraputica
que dehe r't ''
ui"nilancia
;1;[;;;" el plan c]e las condiciones de sei e cuidad.,s inrermedios o al tt
que
Puede
l,;;; r.r;te el traslado,
l

para el traslado'
Solicita un camillero
a la UCI lunto con el
paciente
al
Acompaa
^;,i'iii;;;
.ol"o encarsado de Piso'

n,lltl"#r,

La estancia en la UCI ser la mnima flecesarla'

vicio clnico de Procedencia'


t . ;.f" .ln lr I I(.1 eomunicr a

i:iil"

Realiza la interconsulti Y,?':'i":' l


debe trasladarse a la u
si rue acePtado o no' los
;:;;;
"nota
;;;. Y las recomendaciones'
de'la
a ta iefa de enfermeras los
o""i"".it*Jl"s
que haga
"ili
del traslado para

recibido del documento'

Programadas'
No Programadas'

1111

de donde Proviene el
Solicita la interconsulta
de la Unidad de
mchco
el
con
paciente
buidados lntenslvos'

Reglamento de egreso

.
o

DescriPcin det Procedimiento

UCI

"i:;L;;;
detallados sobre la evolucin del crr
intensivista dar informes
';;;i;";.;";1,
tanto a familiares como a1 nr'

El mdico
fermo, estudios a realizar
dico tratante.

lntensivos
en la Unidad de Cuidados

".i"" Pertinentes'
PreParativos

motivo y riesgos.

polivalente

la unidad.
I ttfcrmera de la UCI

e inicia acciones i:3ry,7


Establece
'"d;,".:prioridades
que anota en la hoia de enfermerta
Contnua

1O

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

Cuadro

1-1.

(Continuacin)

Persona responsable

1. Polticas de la Unidad de Cuidados lntensivos polivalente

UCI

Descripcin del procedmiento

Dlagrama de flujo de pacientes en la Undad


Cuidados lntensivos
l)rl)irrtamento de donde proviene el paciente en estado crtico:

dr

I
Mdico de la UCI

Jefa de enfermeras de la UCI

I
.

Elabora en original y copia la nota de ingreso a


la UCI con los siguientes datos: (14.1) datos
generales (nombre, edad, sexo y
antecedentes); (A.) resumen de histora
clnica; (14.3) problema por el que ingresa;
(14.5) problemas en orden de importancia;
(14.6) manejo.
Firma la nota de ingreso y la anexa al
expediente clnico. Egreso del paciente.
Revisa la evolucin del paciente para saber si no
requiere permanecer ms tiempo en la unidad.
Elabora nota de egreso anotando los siguientes
datos: (17.1) diagnstico de egreso; (17.2)
causa de alta: mejora, enfermedad
persistente, defuncin o alta voluntaria; (17.3)
fecha de alla; (17.4) das de estanca; (17.5)
lugar al que es trasladado; (17.6) resumen
de evolucin y tratamiento.

Jrgencias.

Iospitalizacin.

l,ln los cuadros 1-1

y 1-2 se muestran los pasos que se deben seguir en la

llnrtl:rtl de Cuidados lntensivos.

Cuedro 1-2.
llodldas generales que aseguran el xito al paciente en estado crtico
lnlarnado en la Unidad de Cuidados lntensvos

Pasos a seguir

Avisa al jefe de hospital a dnde va a ser


trasladado el paciente y se solicita camillero.
En caso de fallecimiento, llama a trabaio
social para que realice los trmites necesarios.
Se dirige al sector de hospitalizacin adonde
va a ser trasladado el Paciente,
acompandolo con su expediente.
Lo entrega a la enfermera y firma la libreta de
paciente y el expediente.

Delimitar responsabilidades

attoladas en la hoja correspondiente


l,urrrrrobar el buen funcionamiento del
erttipo y material antes de usarlo
Itrkrrtnur del procedimiento y obtener
llttnr de consentimiento
l)urnnlo la realizacin del procedimienlo, rospetar la individualidad del pa-

Evitar prdida de tiempo en la aplicacin del procedimiento


Obtener cooperacn, evitar angustia y
cubrir aspectos legales
Mantener privaca

l{,nle

las medidas de seguridad


Iralrrrlrrr con diligencia y eficacia

f,lrr ulvicJar

Se hace

Egreso no programado:

Es el destinado a generar posibilidades asistenciales a enfermos cotl


mayores necesidades de cuidados intensivos ante la situacin de ocupacin total de camas.
Egreso no prcvisto:
Es el solicitclo por el enfermo o su familia cuando an persiste lrr

necesidacl clc vigilancia, diagnstico y tratamiento intensivo. Se elabo


rar una nota clnica en el expediente, avalada por Ia firma del enfermr
o del familiar, y se anotar como alta voluntaria.
El egreso por fallecirriento se realiza de acuerdo con las normas de defun-

cin del hospital.


El expediente clr'rico completo es indispensable para efectuar el egreso del
enfermo de la Unidad de Cuidados Intensivos.

Razn

Acogrrrarse que las indicaciones estn

las manos antes Y desPus


rlc r:nda proceCimiento; no olvidar
oegrrir las medidas estrictas de

I svlrso

entrega del paciente y del expediente clnico en quirfano, quedando toda la responsabilidad a cargo del mdico anestesilogo y personal de enfermera del mismo.

11

Evitar accidentes
Evitar prdida de tiempo y riesgo al
paciente

Evitar contaminaciones

at opsia

(llrhrlrvar y anotar los resultados, reacrlorros adversas Y accidentes


llaxrsltar la basura en el lugar indi-

Orienta al equipo de salud para proporconar tratamiento adecuado


Mejor higiene de la unidad

cntlt

Proxrrcionar al material y equipo los


r:illrlados posteriores a su uso

La organizacin evita confusin

olvidar enviar muestras de laboralrrtlo, previa identificacin al ingreso


rkrl paciente
Arrolrrr inmediatamente los datos en
lar lormas correspondientes
Italrr de permanecer con el paciente
rltttrtnte la realizacin de cualquier

Obtener informacin bsica en el maneio del enfermo

Nl

rrrx:odimiento

Evitar olvidos que resultan perjudiciales


Colaborar con el mdico, si es la persona que lo realiza

12

de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

UCI

BIBLIOGRAFIA

ManualdeorganizacindelasUCIdelosServiciosMdicosde1ISSSTE2000.

Mxico.

r^.

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2
Estudio inicial del paciente
en estado crtico
D

omingo Escobedo Flores

: il'-iNIDO DEL CAPITULO

-.

]ADE5

--::]ON

APLICACION DEL NIETODO


DEL PACIENTE

- : iA UNIDAD DE CUIDADOS

I : ir i

DIAGNOSTICO
IVETODOS DJAGNOSTICOS POR
APARATOS Y SISTEM,AS

i4 P4p5
':;in inicial der paciente en estado crtico

es

fundamentar para eraborar

- ''srrco e iniciar un raramiento. Er mdico a.u. ,.jr,, .o"" pr*ilo" y


. :.rsos ya establecidos para mantener
vida ,i pr.i.lr. p"i .1.
r:: a identifica los probiemas clnicos e con
im;lr";;; rriJ;;;.'"*.
'

' :: ro. para despus iniciar su


manejo definrtrvo.

ll

:\-

,,;..

':ic

captu10 se intenta estabrecer ros pasos secuenciares


para ra atencin

:.1rr-,

_=

en cuarquier rea crtica. Dichs pasos son


conocidos como diajo (fig.

r'lu

Z-t).

FICAC|ON DEL PAC|ENTE CR|TICO

:]on

, :rfermo en riesgo de
- - r:(re vigrla.ncia, asisrencia
y .rp..irrra, ..',r"r."r"i.a.,
'. :. rluf suplan las funclonesion.rinua
alteradas.

' ^ . :ipos, potencialmentemorir por afeccin aguda, orgnica, funcional o


recuperabre de uno un.lo, rt.-, .o.rorrl.,

13

14

y organizacin de la
L Aspectos generales del funcionamiento

UCI

Aolicacitr de los criterios para ingreso a la UCI


(d;; ;i;;;;ir;" ni" n estado critico i rreve rsible)

crtrco
2. Estudio inicial del paciente en estado

INCRESO

Aolicacin O"l .toOot,ra diagnstico integral


'
(bsqueda de evidencia de leslon)

APLICACION DEL METODO


I

Objetivo (medible)

lntegral (cuantificar al paciente como "un todo")

illrc

r
r
r
e
r

INTENSIVOS

vetacotoroenaao)

Dinmico (Permanente)

A LA UNIDAD DE CUIDADOS

y humanos.
l|rt:Paracin de los recursos fsicos, tcnicos
riesgos calculados)'
(aceptar
traslado
el
en
l'lstimacin de riesgos

15

scr:

Mctidico.

jctivo.

( )b

l)irrmico.
lrrtcgral.
Sistcmtico.
l,rrrrr

Sistemtico

DIAGNOSTICO

lo cual

se realizan procedimientos generales

especficos'

i'l

Evaluacin clnica completa de los sistemas:


Cardiovascular
ResPiratorio
Neurolgico
Hidroelectroltico y acidobsico
Metablico
Digestivo
He

matolg co-in mu no log tco

Nutricional
Psq uico-emociona
ir

lrocedimientos generales

.
r
.
r
r

l)(:tcrminacin y vigilancia de signos vitales'


frecuencia respiraroria'
lrrstalacin de sisr.as p""lttttotardiograma'
p,.til'u"'1ot" central y frecuencia cardiaca'

;;ffi;';;i.rlat,

(,ilteterizacin uretral'
l'rocedimientos bsicos para oxigenoterapia'
sangunea' glucemia capilar'
Mtrestras para biometra hemtica, qumica
de trax' gatelerradiografa
,e.i.o, .)<"uInt1l gt"tt"t t oti"''
iotrograma
sotnetra arterial.

nosolgico
lntegracin del diagnstico: sindromtico o

Observancia irrestricta de los derechos tcos'


morales Y legales del Paciente

por prioridad
Procedimientos diagnstico-teraputicos

Diseo del mtodo de estudio: laboratorio'


gabinete, Por Penetracin

Establecer pronstico y p-!antear expectativas


(escalas Apache, TISS, Glasgow' etc'

paciente en estado crtco'


Fig.2-1 . Diagrama de flujo para estudiar al

ltocedimientos especficos para diagnstico

r
r

r
r
r

r
I
r

lmdiovascular.

llcspiratorio.
Ncurolgico.
Metablico.

Ilidroelectroltico.
Nutricional.
I

Iematolgico.

lnmunolgico.
l)igestivo.
Mental.

16

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

2. Estudio inicial del paciente en estado crtico

UCI

ventilatoria

METODOS DIAGNOSTICOS
POR APARATOS Y SISTEMAS

metra (volumen de ventilacin pulmonar, volumen-minuto)'


etra (fierza inspiratoria).

Mtodo diagnstico cardiovascular


Evaluacin

r
.

17

gaseoso

y correlacin

Elementos de la contractilidad.
Precarga.
Poscarga.

in arterial de 02.

Frecuencia catdiaca.

por ser determinantes de la funcionalidad del sistema cardiovascular, espe.ifi.r.nt" del gasto cardiaco, y en consecuencia de la perfusin de teiidos
(cuadro 2-1 ).

i Mtodo de diagnstico

respiratorio

'en

el transporte de oxigeno
arterial de oxgeno (hemoglobina, saturacin atterial

de.

oxge-

PaO2).

de diagnstico neurolgico

I calidad del ciclo ventilatorio

de conciencia.

I . Fr..rr.rcia respiratoria (buscar respiracin de Cheyne-Stokes, Kussmaul,


Biot).
r
.
Amplecin y amplexacin (asimeffa de movimientos torcicos).
i
.
capacidad para toser y eliminacin de secreciones (correlacin con rayos
i
traxi.
; X e
Cuadro 2-1.
Mtodo diagnstico

Contractilidad

Precarga

Poscarga
Frecuencia cardiaca media

de las pupilas (movimientos y reflejos oculares).

ismo respiratorio.
tos anormales.
n objetiva de la escala de Glasgow de acuerdo con Ia evaluacin
Respuesta motora.
Respuesta verbal.
rJ\,pertura ocular.

Determinacin de:

(facies).

Patmetros invasivos

Parmetros clnicos

Gasto cardiaco. lndice cardiaco. lndice de rendimiento ventricular. Volumen sistlico

Presin arterial sistmica. Flujo uiina-

Presin diastlica final ventricular. Presin en cua


de los capilares Pulmonares (o de oclusin)
Resistencia arteral sistmica. Resistencia arterial
pulmonar
Frecuencia de Pulso. Ritmo
cardiaco

rio..TemPea'tura
central. Llenado

de diagnstico metablico
a mediante glucmetro, tcnica de dilucin, o ambos'

capilar. Estado de
conciencia
Disnea de reposo
Esterto"
.clepitntes
' (decbito).
ies
bibasales
Pi loereccin/constric'
cin perifrica

diagnstico hidroelectroltico y acidobsico


de la volernia
ncia y calidad del pulso.
de las venas yugulares.
arterial media.

y'organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamierito

18

2. Estudio inicial del paciente en estado crtico

UCI

l9

teraputicos Prioritarios

o Medicin de la presin venosa central'


. Fluio urinario Por.hora'
r Estado de las mucoas'
o Hematcrito.

utomatismo resPiratorio'
Eficacia de la ventilacin.
y presin arterial)'
rculacin (frecuencia, rttmo, amplitud de pulsos
de conciencia.

Electrolitico

del mtodg diagnstico auxiliar

P y Mg'
,.,..-'nacin srica de Na' K' Cl' Ca'
'
i

prioridades se debe recurrir


uerdo con el diagnstico bsico y la escala.de
al paciente):
estabilizar
(lueg
de
pro..i-i.",os
;it-eri*

Acidobsico
t

l.

brecha aninica
Determinacin de pH, Paco2, HCO3,

r' Diagnstico del estado


I

!
: .
j .
j
.
.
'
.
I .

rdiograma.
r,de PVC.
arterial.
de Swan-Ganz.
ograma.

nutricional

global subietiva)'
Historia clnica nutricional (valoracin
Peso, talla'

Somatometra

15ferrina.
Creatinina urinaria'
Albmina'

arterial.
a de trax.

Linfocitos totales'

Cutirreacciones.
Intensidad de duracin del traumatismo'
Estimacin del factor de estrs'

Balance nitrogenado'

.,.

y co2 total'

pia.

Necesidad calrica total'

Diagnstico sindromtico nosolgico


Con este mtodo de estudio

f;r';:n:::iff

i.
' .
. .

;:' ilJ"'

istematizado-

i'';;; ;. s
.s

se^*::t:t:l
co

mpr o meti

:"lt;i;".];ffii:,tt*'
r ei emp o
s'

do

"P

ia magntica nuclear.

Insuficiencia resPiratoria'
Estado de choque.
Estado de coma'

:,

.Cumplimientoestrictoeinvariabledelosderechoseticomoralesylegalel
del paciente:

lumbar.
fa de crneo.
in de la presin intracraneal'
fa axial comPutada.

Derecho al consentimiento informado'


Derecho a decidir'

excretada de sodio.
de creatinina.

d urinaria.
del pronstico
de las escalas de evaluactn'

20

l' Aspectos generares del funcionamiento y organizacin


de ra ucr

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3
Signos vitales: evaluacin inicial
y cuidado del paciente crtico
Richard.W. Carlson

:IhTENIDO DEL CAPITULO


r

--

]ADES

:S

DEL ESTUDIO DE

-]-:O Y TRATAMIENTO
i :S ESpECIFICAS
. .: :.. Y |VANEJO SUBSECUENTE
' " -:: )-iCAS DE LA H|STOR|A
"' ."-:

EVALUACION
ADICIONALES

PROCEDIN/IENTOS

LABOR DE EQUIPO
RESUMEN

.-l
FtE+.rrUDADES

r r

,,"

-;: iiruaciones qrJg.rr..un mayor excitacin


y temor al mdico que
urgencia es,el
.enfrentamieto ini.ini.orrr.i;;#]rl,..lrrao
: -.dico debe elegir
t", prir r'r.*r'O'.:" precis.in

! -:

y rapidez para
' . :acenre .on uidn ,.rtrri
; ;;?;; el
J .*iai". ,rry
'
,prtocolo
Je
medici"'-_:1,r.,
'1r'
'1i''-'
rw i :L: :.' :'r'aluar al pacienre or...* u"n-g,,a detallada sobre ra forma en
.i iriogurorio y er .*"r".l rrri.",
*,, , 5 r_isos prioritarios,paramediante
obtener ,ru
p..;b,., ;;ri.,0r.,
- - _:rdiaca adecuadas .ono.n,
"iu.uJr.,
por*lu,
,igir, AB:, d;.,.;;.ry,
'' -. ;rdiac
function) duranre l, ,.*i","r.iOn cardiopulmonar
han sido
r :' difundidos; asimismo,
vr.it y ..ll-.radores han recomendado
':
los
.=,i:,J;:";;i,gJ'.':lT:':: l^i'iF:l:",..iq"f ee, i,,lij,, vrp
qtrlr,- : . ::.e rrecue,;;;:;;"J;:filJt
f

ilrrtlrrrrn r"

:*

;:J::ffX?:1";::H,Iml;,
r" --,- -16 0frece al mdi.o un .rqr.-r-p-u."
org"nizar el manejo inicial
i ril,.,..--: .n estado crtico en el servicio
d rrg.r.i* o en la Unidad de
,ii !r , -:.:sivos (ucl).
.,,ii,tL

21

3. 5ignos vitales: evaluacin inicial y cuidado del paciente crtico

y organizacin de la UCI
l. Aspectos generales del funcionamiento

22

t.l.

para el diagnstico y traramiertt"


La evaluacin inicial es un paso cruciar
etapa.'el n]edi.o"empezar a identific'rr
del oacienre en esrado.'ri... r'" Ltta
teraputicas' tanto para mirrr
ill 5;;;l;;r;'.tinl.o, v u-in1ptt*tntar medidas
definitivo'
para su maneio
lI;J'
crr
con pasos bien definidos' ya que
Es esencial que se utilice un sistema

lcuenclal del paciente en estado crtco


primero

;i";';i-p*l;;;;.'"*o

despus diagnstico

oonvulsiva

rrplratorio
y diagnstico simultneos

paciente debe participar,rr

del
o"i...r mdico personal
decisiones
de
ioma
la.
y
en
..,nit"in
rnrriJf*J d.
fr. .;;";;;;;
.".
.,,"
las_consrantes.vitales,
; r,r"-..i"Liiirrdo
::-::lj:"Y."
muestfrr\
y
tomarn
se
fsica
la recoleccin . artor'.ti"1.o. v l" exploracin
emtargo, que [a secuene i'r
oara exmene. d. l*borr'r;:i-r:;;;i:'"^tir"t.sin de acuerdo con Ias cara!rc
l, apropiada
e las maniobru, ini.rni.Ja.".".i
Siempre que sea

0ardlorrespiratorio

situacionescrticasr"r"r"n.rogico.basadoenorioridades,tienemayor'('\
t'ottto I 'in tnfoque' el cual pu"l''
nrobabilidades de xito que un manelo
iesultar letal Para el Paciente'

23

tntln: carga con lquidos lV


, oapecha de sobredosis: antagonistas de opiceos, benzodiazepinas
de taponamiento cardiaco con compromiso hemodinmico: pericardoBeguido de tratamento

rsticas del caso.

crftico pero estable


de alto riesgo

SECUENCIAS DEL ESTUDIO

i-Lncuosrlco Y TRATAMIENTo
seguido de tratamiento

Tratamiento primero y despus diagnstico


al paciente y despus tratarlo 'r
La secuencia tradicional de evaluar primero
t() paentes en estado crtico' prr''u

'tentcs ms estables, el mdico puede utilizar la secuencia tradicional


rrr'rrimero el diagnstico y hasta entonces aplicar el tratamiento. Por
, ln'historia clnic y la exploracin fsica van seguidas de pruebas de
o y otros estudios diagnsiicos; sin embargo, se debe disponer en todo
rlr cquipo adecuado y personal debidamente capacitado para.la atenlirrtn del paciente en estado crtico o potencialmente inestable.

t"-i';;;-t
la.'vida' el tratamiento deber pr''
o"';;;;-;;^ntri,g"[o tr.,to.
e., ef aneio del paro cartli"
t.uriro 3-l ). for
l"o
tt"ttilnuti'" es casi el it-o e'todos s"r'
respiratorio, .t p'o'otoil*;';;';
ABC
deI
prioridades
del paro' Las
casos, indepenai.,-,,t"'lnlt it l".,rtia
,rrriil.rtrt't.cundaria a infarto tl''l
iibrilicin
.."
p".i."r.
pafa
un
las mismas
Dc l'r

menudo debe alterarsJ


en estas condiciones
ceder al diagnsrico

o a envenenamiento'
miocardio o a tromboembolia pulmonar'.a.uremia

ESPECIFICAS

mismaforma,elmanejoinicial.deunacrislsconvulsivaessimilarenlamly.,t
en la etiologa de las critr"
i

cardiopulmonar

casos,'t"t de la gran diversidady teraputicas deber aiusl:rr"t


La secuencia d" lI,.ilri;bLJrg*.ri.as

oarte de los

flgttlrr .]- I se presenta un algoritmo muy sencillo para la estabilizacin


dtl .r,{tcrna cardiopulmonar durante las maniobras de reanimacin. La
$l rc inicia determinando el estado de ventilacin y el intercambio
Frlo vir seguido de evaluacin de los parmetros cardiovasculares'

a las necesidades especficas del paciente'


l

Tratamiento y diagnstico simultneos

tj:i?:,
"]
diagnstico Y
el "''P;';;irlsiracin
ca s os Lr
algunos Ld5u5
En
L.n argulr0s
i"X|o. ;J] |ili
:] -'11':T1TT"
,|t;:i' lntravenos
i.2ys656s
[quidos
liqutdos
rpida
tt' ' adminlstracin
como en
.' --^,^ de
H;;t;.*.' ;;;o
tneamente,
,
o1
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ff

--^l;-.-.*. j
j: fl :',Ti[:'fl
l. 1;1 v 11 1i .' t' T:
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i; ;;;'i' ;;;;: ":""i1 *

;
;; ;; L : i
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fi::il;: : il;;
li':'J[:'" ll:::il;T iil ;t: '
39 1L 91 *:: n:::: : I I
3iil'#f ::ru;;]#I#;i;;;',i.:ry:'jl.::*t:,j,::'::'"":i,::li'
-iq,'1"^:':'::::i:':'"h:ii]l]ll
ii il'ff tl' ir",i;:T;,;d' r'ir'#'"" g";,ii.,
con respecto del vo lu''

^^

"'',
;;T,1"ilr;,r;;ilil
de tratami''"t"
otro eiemplo oi"'1T
.ii:ffi
,,'i5',ff
i^u,' carliaca.
u' ii'
- --crr ^-^r^ :;";;;;;;;.
fl ;
rduw ; ; ''i*'
I'
lntfavascutar
v ilfi
: i 9::- :l::: f" de un 1Tii,
ant,ri,,
po. lu administracin

'.1|::X1 ff

y diagnstico simultnetI.r"i
, ,."r1ir"io
^r:^-^^i-^

l,#'#,i.;ii;;'';

Il,lii'.".i.J-;"; ;;' i'nto

rLiiiii

: I

en qllr('r
uettLve'qLer----'- .r narienre comatoso
rdJ benzodiazeoii".iLil:l'-":'':.T.1':::"::
;;
utr ls.
:J,ll'l
prrr',lt

nlsta de narcotlcos y
,uaor. El tratamiento
de sobredosis con dichos f,?'--.^-,-^
.;;.;;;;;;.h,

confirmar el diagnstico'

pr,,sigue el manejo, el equipo de reanimacin debe cerciorarse de que


persista inestable.
llfltl,ni,l,, sc reinicie con frecue.ncia.en tanto el paciente
lc urtniobras de reanimacin de apoyo vital pueden ser reiniciadas o
(ilililtils veces sea necesaflo.

ftfle

xigenacin

rlc pasos a seguir en la reanimacin cardiopulmonar, la mxima

e siriduda obtener una va area permeable. La va area puede estar


y del cuello.
trrr sccrcciones o por posicin inadecuada dela cabeza
jr,rni
la necesidad de intubacin endotraqueal si las maniobras de
tt y rosicirn adecuada dela cabezay el cuello (inclinacin de la cabeza)
I rrrcl{rlrilr una va area permeable.

24

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

crtico

25

Hl mdico evaluar a continuacin si los movimientos respiratorios y el


ntbio de aire son adecuados. Si existe paro respiratorio o el esfuerzo

EVALUAR LA PERMEABILIDAD
DE LA VIA AEREA

*O ,/
EVALUAR EL ESFUERZO
VENTILATORIO Y EL
INTERCAMBIO GASEOSO

SUCCION
POSICION DE
LA CABEZA

3. Signos vitales: evaluacin inicial y cuidado del paciente

rrio es insuficiente, se deber asistir manualmente la ventilacin por


llo de una bolsa AMBU (airway mask bag unir) con vlvula. El paciente pude
lntubado despus de las maniobras iniciales de estabilizacin (fig. :-i).
De manera simultnea, el mdico examinar rpidamente narrz, cavidad
fnringe, cuello y rrax. Se determinar si existe desviacin rraqueal. estrillhilancias, estertores, la presencia e intensidad del murmullo vesicular en
hemitrax. Asimismo, se evaluar la existencia de crepitacin subcutmutidez, grado de resonancia y simetra torcica.
F,r evidente que en los primeros segundos de Ia evaluacin

inicial

se habr

do lo adecuado de la ventilacin pulmonar y se habr realizado rcxploracin forcica, Esta fase de la evaluacin inicial se puede llevar a
en I o 2 min. Al finahzar la evaluacin y estabilizacin inicial se podrn
estas reas detalladamente.

P,l

Ausente o
inadecuado

Movimiento de aire
Adecuado

Movimiento torcico
Desviacin traqueal
Simetra torcica
Estridor
Estertores
Sibilancias

ctlor de la piel y las mucosas, as como la presencia o ausencia

pueden ser tiles en la evaluacin del paciente, pero la prediccin del


rlc oxigenacin basada en datos clnicos no es confiable. Despus de la
rei<in fsica inicial se determinar en forma objetiva el grado de ventilay oxigenacin mediante observacin o exmenes de laboratorio.

respiratoria y gasometra arterial

Frote

Matidez
Timpanismo
Crepitacin

VENTILAR
(bolsa AMBU con vlvula)
CONSIDERAR
INTUBACION
ENDOTRAOUEAL
I

t
I

OXIGENOTERAPIA
mascarilla. cnula

EVALUAR SaO.
vENTTLACToN

Oximetra de pulso
Gasometra
Capnografa
PaOr, PaCOr, pH y HCO.

de

llr,

el mdico lleva a cabo la evaluacin de la funcin respiratoria, otro


equipo debe colocar un oxmetro de pulso y obtener una muestra
ferometra arterial. El valor ms til es la saturacin de hemoglobina con
(SaO2), medida con oxmetro. En forma alternativa puede utilizarse
rterial de oxgeno (PaO2) para estimar la saturacin a parfir de la curva
:incin de oxihemoglobina (CDO). Otros datos importantes obtenidos
gasometra arterial incluyen pH, PaCO2 y bicarbonato. Toda esta
in puede estar disponible en pocos minutos si el laboratorio de la UCI
lfsrnizado para procesar este tipo de estudios de manera urgente. Si se
(rxlmerro de
oe pulso para determinar
oetermrnar la
ta saturacin
Et oxmetro
saturaclon arterial
rteflal de
oe oxgeno
oxlgeno
il l
rf(rrdarse que los valores pueden ser muy bajos o difciles de determinar
(hntc se encuentra en estado de choque o existen alteraciones muy graves
perfusirn local. La oxigenoterapia se inicia cuando la SaO2 est disminuit ll,%,).
clel

circulatoria
AI

estabilizarse,
procdase a
EXAMEN CIRCULATORIO

Fig. 3-1. Algoritmo de ventilacin-oxigenacin.

cl mdico examina la va area y determina si la ventilacin es adecuaexplorar por palpacin los pulsos centrales (carotdeo, femoral). Si no
palpar y el paciente no tiene signos vitales, deber instituirse de
la reanimacin cardiopulmonar con masaje externo y ventilacin
i sc palpan pulsos, se determinar enseguida la tensin arterial con
rmanmetro de manguito convencional; posteriormente se podrn
f dinprsitivos automatizados para determinaciones repetidas de la presin
hls importante medir la presin arterial en todas las extremidades para

cxisten diferencias en la perfusin regional. Una presin arterial

26

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

3,signosVitales:evaluacininicialycuidadodelpacientecrtico27

normal < elcvtlrt, t tlil:crcltcias acentuadas de la prcsin entre las extremidaclL:,


son motivo clt' cvltr:tcitin n.rs detallada (fig. 3-2).

I
I

Acceso venoso
En los rrcientcs con inestabilidad hemodinmica se debe obtener un acceso venos(
para arninisrrrrcitin dc lquidos y medicamentos, as conto para la-toma de muct
iras de sar,grc prra cxrnenes de laboratorio. Al inicio puede ser suficiente con Lrtr(r
o dos cattres vellosos de grueso calibre, a menos que ei paciente muestre lesi<ltlt "
)

por
nluy extensas o tenga hemorragia masiva. La va perifrica puede ser sustituida
Para
estabilizaclo.
haya
se
paciente
el
cuando
mrltipleivas
ie
central
.",r.t
,i,,l
*i' i"irJ"..iOn se puede utilizar la va de n..". d. la yugular interna, la subclavia
(,lrr femoral. La eleicin del sitio de acceso depende de las condiciones clel enfermo

y de la experiencia del mdico que va a ..olirn. el procedimiento. Por e9n_rplo,


l,,rr"r. 1a'rnanipulacin de la.ut.ru y la va area, la va femoral.o la subclavia
prclr ser la ms conveniente. Sin embargo, e* la mayor parte de los casos 1a
vuuular interna suele ser la va de eleccirr.

'''-ru'rdo
A travs

Cateterizacin arterial

EVALUAR PULSOS CENTRALES,


CAROTIDEO Y FEMORAL

Ausente

,/

,/

,/

Presente

,/

."7
ACCESO

VASCULAB

,/
Catter lV grueso

t\
t\

CARGA DE

,/

,/

PA en las cuatro

extremidades
Venas del cuello
Pulso paradjico

Adecuada

o atta

LIOUIDO

lmpulso o frmito
precordial
Frote pericrdico
Murmullo 51 52 53 54

U,

si lrr presin arterial est elevada o baia,_o_ si se van a requerir mucstras repetidas
se debe.considerar la posibilid.ad de catete.1.,rJ"jr. arterial para gasomerra,
-determinacin
de la presin intraarterial y muestreo
rizirr rina arteria para

tr'rctido para gasomet rr.

MEDIR LA PRESION
ARTERIAL

REANIMACION
CARDIOPULMONAR

este indicado, se puede colocar un catter en la arteria pulmonar


del sitio cle introduccin del catter venoso central'

/
CONSIDE RAR PVC
CATETER ARTERIAL

lr/

l,/
T'

Examen cardiolgico y evaluacin hemodinmica


Al palpar los pulsos y determinar la presin arterial, el mdico re.aliza una
,,,,,,.1r'evalua.ir, d.l'sistema cardioviscular. La palpacin del pulso puede
,,,it..,:i, f, presencia de arritmias. Adems, las variaciones del pulso.y de la
pr.t.siin sanguinea, en especial durante los esfuerzcs respiratorios, pueden indi1,,, trifo*t?-ia, enfermedad pericrdica u obstruccin de la va area. Si 1a
permiten, se le
i,r,.rif,l ,lal es adecuadu y lrr condiciones del paciente lo postufales de
cambios
los
determinar
permitir
que
1o
la
cama,
en
sentar
llrrrlc
las regiones dosales. Sin embargo,
1,, i,l,ir0" ,.r"rial y explrat
"de.undarr.nte
rl. rccomiend, .nrrt.l ai movilizar al paciente, sobre todo los politraumati-

r,r,lt,s, aquellos con inestabilidacl hemodinmica, con alteraciones del estado de


,rl('r'tx o con hipotermia.
[)urante Ia exploracin se examinarn las venas del cuello. La exploracin
*n,,1",.n incluye ao...,1tr.ir, de la base y la punta, as como-palpaci^n de la

,,,i,i,., p...orirl pu* detectar la presencia-de impulso o. frmito. Se debe


,,,i,,,r,ibrt la prese'ncia del primero y el scgundo ruidos fisiolgicos y.si existen
rrrrrrirr.,llos, glop. o frote pericrdico. Se paiparn y compararn los pulsos
,n,:,,tJ.or,'b"r"q.,iu1.., femoiales y tibiales posieriores o pedios; se evaluar Ia
.rrr,crtrtura y iloracin de la piel y la presencia o ausencia de edema, peterrrr,rs, equimosis

NECESIDAD DE LIOUIDOS

VIGILANCIA ECG
Panel de laboratorio

de medicina crtica
Electrlitos
Lactato

Hemoglobina
Osmolaridad
RAYOS X

Fig. 3-2. Algoritmo para evaluar la circulacin.

u otros

datos.

lupervisin hemodinmica y otra informacin


l,,rr,r obtener un diagnstico ms preciso de las alteraciones del ritmo y de la
nrrtlrrccin elctrica se efectuar monitorizacin electrocardiogtfica.,
Srrbsecuentemente se obtendr Lln trazo electrocardiogrfico con las doce
rlrrrvrrciones y una radiografa del trax. Cuando est indicado se llevarn a
r,tlr() otros estudios si el paciente se ha estabilizado, como ecocardiograma o
l+,rr,nllinacin de enzimas cardiacas. Se deber decidir si se requiere supervisin

irrrn,rtlinmica por penetracin'

2al.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacindelaUCl
Manelo de lquidos y pruebas urgentes de laboratorio
para el paciente en estado crtico
En pacier-rtcs cr>u colrtrso hemodinmico se iniciar la reposicin de volumerr
con solucirn salin,l eil cuanto se obtenga un acceso venoso' En el pacienre

se pccle acln-rinistrar solucin-glucosada, as como antagonistas clc


opiceos o d ot.as clrogas si se sospecha sobredosis'
Se tomar ,,t,, t u.it* de sangie arterial, venosa o de ambos tipos par:r
los estudios inclicaclos de acuerdo cn el problema especfico del paciente. sirr
embargo, existe un grupo de estudios que _se consideran indispensables en cl
pr.i;;;".rr.rtr.lo.itio, sin importaril diagnstico, y que se pueden deter
minar en una muestra nica ile sangre arterial; esto es, gasometra, hemoglo
bina, electrlitos (incluyendo calcio i'onizado), osmolaridad y prueba de lactattr
il""i. : zl. Se determitrrr el tipo sanguneo y se efectuarn pruebas cruzadas
de sangre en pacientes anmicos o con hemorragia'

,rllur,l (orporal.

Gases arteriales: SaOr," PaOr, PaCO2, pH y HCO3


Hemoglobina y hematcrito
Electrltos: sodio, potasio, calcio ionizado
Opcionales: cloruros, nitrgeno de la urea; osmolaridad
Piotenas totales, presin coloidosmtica o ambas; lactato
Glucosa
Calcular:
. Si se determinan el cloro y el nitrgeno de la urea, Se puede calcular la brecha
osmolar y de aniones de la siguiente forma:

.
.

osmolaridad calculada

(2 Na + BUN/2.8 + glucosa/18)

Brecha de aniones: Na (Cl + HCO3)


Otros valores que pueden calcularse incluyen:
Gradiente alveolariarterial de oxgeno (A-a DOr) y relacin arterial/alveolar
(a/A)
PAO2 = O,, inspirado (presin

atmosfrica

A-a DO, = PAO2

47)

PaO,

1'2 (PaCOr)

Relacin alA = PaOzIPAO


Los valores pueden determinarse en una sola muestra de sangre arterial (5 a B ml)

y tener los resultados en cinco a 10 minutos.

Se requiere efectuar

un registro cronolgico de las constantes

Gveluacin neurolgica
llrr,r vt' rue se ha estabilizado al paciente desde el punto de vista cardiorreslrr,rrori(), cl mdico deber enfocarse a otros aspectos del protocolo diagnstl,r, l,rs prioridades dependern del tipo de problema clnico que presenta el
lrlrlrro. Sin embargo, en general se considera que la valoracin del estalr, rrlrrrol<igico es el paso a seguir despus de la estabilizacin cardiopul-

( orr frecuencia, el paciente en estado crtico presentar alteraciones en el

.
.
.
.
.
.

mosm/kg

ieglstro de signos vitales y expediente clnico


lll,r'r's,rnrl de la unidad debe registrar adecuadamente los signos vitales: prerlilil l|l('rial, frecuencia respiratoria, pulso y temperatura. Se pr:efiere utilizar un
lr.ru()nl('tr() rectal o algn otro dispositivo para determinar la temperatura
tlrrr,rl. Llna prioridad en el manejo de los pacientes hipotrmicos o hipertrrrlr o\ r'()nsiste en llevar a cabo medidas para normalizar y mantener la tempe-

tr.rrlo (lr':rlerta que pueden

Determinar:

1ri,

29

tltrrll,ll.

Cuadro 3-2.
Ejemplo de un grupo de exmenes de laboratorio
para el paciente en estado crtco

crtico

tll,tlt's.

Brecha osmolar = osmolaridad medida

y cuidado del paciente

CVALUACION Y MANEJO SUBSECUENTE

..ruaro

o:

3" Signos vitales: evaluacin inicial

* Determinada por cooxmetro, as como los valores de carboxihemoglobina, meta


hemoglobina, y otros ms.

deberse a un padecimiento neurolgico primario,


't rr,rrl{'(u:lda perfusin cerebral, a hipercapnia o trastornos de la oxigenacin,
{ t[\ilt;t\ r a mltiples causas. Es muy importante comprobar el estado neu,rl,1rr, rlcl paciente a su ingreso mediante evaluacin dirigida pero sistemtica,
rri nr(lrryc las funciones corticales, pares craneales, sensibilidad, refleios y
f I llitl('\tllc CerebelOSaS.

*rala del coma de Glasgow


l rrrr rrrritodo adecuado para iniciar la evaluacin neurolgica al examinar sus
+ E onrll()nentes: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora. El
lr-rlr . l)uede examinar simultneamente otros aspectos de la misma. As,
Ilr,!rrlr) st'interroga al paciente con preguntas simples, se puede determinar no
.,,1,, r'l rrivcl de conciencia, sino tambin la apertura de los ojos y la respuesta
*rr,r,ri si puede responder verbalmente, el mdico obtendr informacin sobre
-l ',r,1,'. ,,r.nto actual y antecedentes de importancia.

tala craneales
, ,l, lrr.rr cxplorar concienzudamente los pares craneales. Se consignan el di*trnr PuPilar y la respuesta al estmulo luminoso. El nervio facial y el trimino
ii , r,rnrinln observando 1a simetra facial y el refleio corneal, y solicitando
4l r,l rcrrtc que cierre los ojos con fuerza o trate de silbar para evaluar el
lr l,tL
\r' ohserva la movilidad de los globos oculares. Se examinan el crneo y
lii,trr'l;ls! adems de exploracin del conducto auditivo y la membrana timp$r .r l n ('ste momento basta con explorar la audicin mediante la respuesta a
,,r,1, rrlr vcrbales dirigidas a cada uno de los odos.

30

3. Signos vitales: evaluacin inicial y cuidado del paciente

y organizacin de la UCI
L Aspectos generales del funcionamiento

cle

31

Algunos datos de la historia clnica pueden ser obtenidos por otro miembrrr
tl,-l ,,.,iipo al entrevistarse directa o telefnicamente con familiares, amigos o
ltrr.(licos u hospitales que refieren al paciente.

Examen motor Y sensorial

El examcn

crtico

lu ftlllcirirl lllotora debe incluir ftetz'a' tono muscular' simetr:r'

o f'nttta actividad convulsiva o mioclrni


dife.encias en estos par,retros entre el hemicuerp.
si hay"tp,ttitl'

atrofia, fasciculciorlc.,

.".-i.'*riii.arii
ir"rlar,,

y cl .1er,.e,r,

:.:T;]ffi;ti,'rr, *

1,

an,r. las extremidades superirres

.."ottrrr;, rl.ir.i"s

e inferiores. Duranr,

en busca de respuesras inrencionrJ.r

o reflejos anormales'
'.^'-';,.irntricas, clno
-.nt.
l;;.*gr... l" *rp".lo ff""ora (decorticacin) o la extensora

(des

cerebracin) anoimal a los estmulos'


alguna anomala' sugiriendo que cl
Si el examen
ou t'
".rr"l;;;-i;itluilt"t"
rolgico',':
neu
es
pr"Ui.*r' fr l r -." rr r
:qtt.1,':u::L^t'

Ji p"it"t

"

estemomentounaexploracinneurolgicamsdetallada.SlnemDargo,Cll
proceder de

itr

se debe
.r;.,.."" ..,"do ..tio1o"-profri"-u ultis.istmico
despus de la explore
mediato a orros ,.p.., a-.-ti .uu.in" globa1 inicial

I
I
I

cin neurolgica Preliminar.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA


Se interrogar

al paciente; sin embargo, ser difcil o imposible obtener

urr'r

en estado comatoso ()
[;.;;;i;.il,,r.n detallada'de quienes se encuentren
casos, si es posible, rl
esros
E.
i"..irtr-.#ioprl-onar.
;fr;;,;;;;
paciente' en tanto qu(
del
directamente
informacin
."Ji.. lt,rt de ottener
a 1os familiares "
interrogarn
otros miembros clel .q;ip; t reanimacin.
las pertener.i.r'
de
parrir
a
datos
conseguir
mismt_,.on.i"rin-.
amigos del
(cartera o bolsa), .,

*j[j]

puedrrrr
.. .u'-rni.".e"-.""i,."s hospitales o mdicos.queno
del"
inrormacin
de
,..,upila'i'''
Ertn
i"i.";;;'r;;;;i;;;.
proseguir sin interrr'r1r

interferir con el prorocoio . ".trbilizacin, que debe


cin.
;o[ informacin se considera esencial para instituir el maneio- de trl

.qrip"

rraranre ,lebe enfoca^e a la identificaci,',,

."';:;;;;.;;ii.;i
"r.i.'";.
y al rratamiento prehospitalario o dc r,
i:i;;.;.;;.:'.i
metlicamentos que utilice el paciente v antc
"ri..i'.l.",.l.i'"irl
,lergi,s,
J.
;;i;;;i';,;;.'d.;;;
!.J"",.t petoltigicos significativos (cuadro 3-3)'
Ei

Cuadro 3-3.

:VALUACION Y PROCEDIMIENTOS ADICIONALES


( rlrlornre se procecle a la estabilizacin del paciente y a la recopilacin de la
Irrlorilracin, ie deben evaluar otras reas de exploracin fsica. Se examina el
tl[,rrcr-r rrrdiur.t. inspeccin, auscultacin, percusin y finalmente palpacin.
\e tlt.bc incluir en esta etapa el tacto rectal y la exploracin plvica bimanual.
\ r.rr,i idica{o, se buscar sangre oculta en heces, jugo gstrico, orina, al tacto
otros sitios accesibles.
r,rirrr'rl
' 5i cily en
las extremidades se detectan deformaci6nes por fractura o luxacin,

l.lnn,rvilizarn con frulas segn el caso. Quiz

se

requiera colocar una sonda

,tn,,i,irtrica para descomprim-ir el estmago y determinar si existe sangrado


,i,i,.riiu., altc5 igualmente se considerar la colocacin de un catter vesical y
l',,,,,u.ni.rrcia-d. srj.tat al paciente si se encuentra muy agitado o incluso
rgt rrivo.
lirr cste momento, el eqr-ripo tratante podr recopilar informacin diagnstir,r ,rtlicional, que puede inciuir exmenes de laboratorio; debe recolectarse

ilil,,,] l)rrra .ririu microscpico, cuitivos, examen toxicolgico, etc. Si est


Il,lt(;l;lo, durante esta etapa se tomarn tambin cultivos de sangre, esputo u

ilil,I

llrateriales. Tambin se deben considerar procedimientos diagnsfi.]os


rIt10 l()racocentesis, artrocentesis y otros ms.
Sr. s6licitar vaioracin por iterconsultantes prra que participen en el
rqtilrli() y maneio cle problems especficos. sin embargo, hay mucho riesgo:r1
pu.i.rt. al departamento de radiologa, ca.teterismo, tomografa
nr,,vrllz,rr
"1
.,,,,,1 r..,,,rprda
o rescrnancia magntica sin antes estabilizarlo. Es necesaricr
l,lr,rr lrl iecisin de proceder o no a estuclios dc imagen,-qye.qyiz pcrrnitan
,lr,r,,n,rsticar una lesin rpiclamentc fatal, per:o con posibiliclad de ser corregi,1.r,',,,ruo el aneurisma disecante de la aoita. I)ebe ponerse.en la balanza e[
*r.u1,,,1,-' no establecer un diagnstico por alguna tcnica de imagen contra
, l ,[' rrrovilizar a un paciente an inestable.
lrrr pacientes con-situaciones cardiacas catastrficas, como lesiones coronilr.t\ () valvulares crticas, quiz se requiera llevar a cabo maniobras de rcaniillitrr()n y evaluacin diagnstica en el propio laboratorio de cateterismo.

ictersticas esenciales de la historia clnica

IABOR DE EQUIPO

o tutor, religin
Ficha clnica: nombre, edad, domicilio, persona responsable
Mdico(s) Personal(es)
lnstruciiones a futuro (reanimar o no)
ffi ;" prehospitalarioimaneo inicial-estabilizacin
Alergias/medicamentos
Padecimiento actual
tratamientos mdicos
Antecedentes patolgicos de importancia, incluyendo
quimioterapia
quirrgicos
recientes,
o
Revisin Por aparatos Y sistemas

ru,,r lrr<r de equipo (iuadro 3-4). El mdico que se dedica a la atencin de


r r(.ntcs .r, .ttud crtico debe trabajar de manera coordinada con otros cli,,rs. r.rr erpecial con el mdico pers.nal. con encrmerrs I tr'nic.s. El maneio
,1} 1,,, r,rciertes desesperadr-.ri. graves debe ser una actividad desempeada
paciente es la mxima prioridad.
r,,r rrrr ccuip. e' dor1. el manejo ptimo dc1
d,,,,.,,,,.1i, se requiere la participacin simultnea de varias personas para rcani|tr,rr ,rl paciente'inestabll. El mdico de mayor jerarqua deire clesen'rpcrr la

lit

t(.ilnirnacin cardiopulmonar y el manejo del paciente en estado crtico

es

de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

32

crui1-ro y coordinar e integral el esfuerzo


los trrit1lrtcs. l',rr siir-raciones crticas, como la reanimacin

funcin clc lclcr rlcl


todos

nar r cl rrrirrr(i(, i,,i,i.,l


'f.1nr.t

,i.l..;;'iitnt""tttizrdo'

UCI

3.signosvitales:evaluacininicialycuidadodelpacientecrtico33

y actividad

rlr(.r\ a realizar. Los pacientes ms inestables (p_olitraumatizados, parrr


I:r
r,r'r,lr,,r.cspiratorio, etc.) requerirn la participacin de ms personal' .F'n
uno
cada
pero
a
petsot'al,
,,.,ettos
participar
..r,, ,,,, .l'. pacientes rrrs e.iabl.t
rt l,' .rsigrrrrr mayor nmero de funciones.
t,,,,r,r.1. en cndiciones de urgencia se realicen procedimientos vasculares
illrrI l;r vr area y en general pro"cedimientos de culquiel otro tipo, resultan
rrrr,,ur.rl,lcrnente ms diiciles y ie asocian a un ndice significativamente mayor
rL , ,,rrrPlic.tciones. ldealment. el miembro del equipo m.s,experto en determi,r,l,r r,rrrirbra debe realizar el primer intento, y los dems lo asisren y observan
,,i j,,,,:i",.',.. Si ,-ro ,e tiene x'ito duranre el intento, se deben reanudar las
,,,.,i,,,,1,r,,. de reanimacin, en tanto que otro miembro del equipo se.prepara
si un
l| il,r ilrl(.nrar de nuevo. El lder del equipt-, siempre ser el que determine
momento'
ese
en
para
el
diagnstico
o
atencin
parala
vital
1,r,,,,.,1',lticr.rto es
,, u, ,,,,,..1,.ser diferido. si se involucr direitamente en le realizacirr del mismo
,,,:'1,,,,;ir;;oespecfico de la atencin, deber delegar las funciones del lder
r n,tr() rrtiembro del equiPo.

Frl,r,(

tlt

cardiopuhr"

esre lder debe asignar l'r'

.r".:'lr,rlrr,i .1. clcsempear cada.miembro del equipo'


el rest
quc sc h.n ,,i"r.l. los problemas ,rs urgenres, com:
y
la
enfermera
mdico
";,
pulso'^el
y
el
p;;.;ble
'l'
blecimierrr,, (lc urrir vr:r .;;;;
ilrr",. i.rrrq,r.t Jc'crr;;;;l;"; [as mnioi-rrs' Por lo tanto' la recopilaci.r'

'----;;

a determinados miembr<,'
;; i;;ri;.n,].ior.J",. "rit"ra, especrficamenre inexperto
I
durante la atcn
mdico
del
?ttt"tnts
.r-t.t
tot
!
lo
il;;.
tant(
en
problema'
del
aspecto
solo
un
a
enfocarse
;;; ;; p;.i.r-tt. .riti.o .s
en srr
I
qr. r"-"l;!i., del prci.nte en esrado crtico debe considerarse siempre
)

totalidad.

p;;lrr-t,o, para lograr una eficiencia ptima' el lder del- equipo no delt''
sino qtrt'
,rin, ii...,r*.nr. li. -n"iobtas de reanimacin o teraputicas'
De esta {orma pod'"

iltegrantes del mismo'


funcion;;;;;
:;;lr; ;.., . rl."rrinbr* d.'r.nnimacin y dictar el curso que segui*r
elesar estas

el tratamiento del paciente (cuadro 3-4)' El nmero d. -i.-6tot tl tq'ipo disponible en

di.i"*;-;i;i*,

Cuadro 3-4.

;;

d; equipo. Consideraciones

Nmero

Particpante
Mdico
Enfermera

1
1

1-2

Mdico
Enfermera
Terapeuta resPiratorio
Farmacutico
1-2

Mdico
Enfermera
ili

1-2

Mdico
Enfermera
Tcnco

iit

LI

1-2

Mdico
Enfermera

Tcnico
I

e1

momento

d.l pr.i."i. det.i-it rrn la distribucin

y-

las corr

de las funcionc'

para delegar funciones


Responsabilidad
y funciones
Lder del equiPo
Lder de enfermera
Respiracin/ventilacin
Succin/va area Permeable
Bolsa AMBU, oxigenoteraPia
lntubacin/ventilacin asistida
Oximetra de Pulso
FarmacoteraPia resPiratoria
Circulacin/pulsos y presin arterial
Masaje cardiaco/desf ibrilacin
Acceso vascular
Lquidos intravenosos
FarmacoteraPia lV
ECG y otros sistemas de vigilancia
Catter vesical
Pleurotoma cerrada
Venodiseccin
Estabilizacin de f racturas
Maneio de traumatismo Y sangrado
Otros procedimientos
Recopilacin de informacin
Enlace con familiares, mdicos, hospitaler;
Laboratorio, raYos X

TElUMEN

l,r ,,v.rlUcin y manejo iniciales del paciente crtico a menudo suelen determi,,,,r ,,1 ,.,,rso ,.rbra.oat t. y la evolucin del caso. Para tener xito se requiere
,,,r,r l,rl,.r de equipo con aiencin ordenada y sistematizada. Las prioridades de
condicio, .i,,f ,,llr,,.i" .'urioprrlrro.,ar y de evaluacin y tratamiento de otras
,,,. ,,,,. ponen en peligro la vid dictarn la secuencia del protocolo diagnstico

tr r,rl)(iutico.
I

i,ry e* da, la reanimacin cardiopulmonar y la estabilizacin del paciente


en la atencin del paciente en estadocrtico y
actividades ms gratificantes del mdico inlas
entre
hallan
se

!,,, 1().ponents fundamentales

[:1.]ll.Tif..rl
II IOGRAFA
lilr.,rrrcccl Trauma Life support Program. chicago, Ill.:American college of

Srtrgeons Committee on Trauma 1989:61-7 6,77-91'


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shock.
Ur.rt U, Shubin H. The "Vip" approach to the bedside management of
1969;207:337.
Assoc
Arn
Med
I

4.

Escalas

de

evaluacin

35

Iacilitar la evaluacin de la efectividad de los cuidados intensivos y.la


unidades
Losibilidad de comparar la calidad de la atencin entre diferentes
tiempo'
paso
del
el
con
y la misma unidad
bvaluu, el pronstico de cada caso en particular, a fin de proporcio-

Escalas de evaluacin
Bernardo Villa Corneio

y al resto del equipo mdico


que
en
esta forma se pueda limitar'
y
para
inta t"'toma de decisiones
[n.**.", o rerirar Ia terapuiica ef aquellos pacientes que as lo requie-

or-*.i".

informacin a los familiares

'r0n.
Utilizarlas en diversas investigaciones clnicas'

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICES PRONOSTICOS
ESPEC IFIC OS

SISTEIVA DE PUNTUACION DE
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS (TISS)

PRONOSTICOS ESPECIFICOS

ESTIMACION DE LA GRAVEDAD DE

UNA

nervloso

LESION

ESCALAS DE EVALUACION DE LA
GRAVEDAD DE UNA ENFERIVEDAD
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE
UNA. ENFERMEDAD

ico intentar cuantificar:


del
La gravedad del dao (en trminos de tiempo estimado de duracin
reanimacin).
de
maniobras
y
lai
de
la
hipoxia
de
duracin
;;r;-;;;",
Criterios pronsticos inmediatamente despus del dao'
y calidad
upervivencia a largo plazo, inclusive en trminos de capacidad

de vida.
GENERALIDADES

clnicos de alarma potencial Y su significado


informacin al respecto, vase el cuadro 4-1.

Los mdicos admiten en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) a pacientt''


con diversos procesos y grados de enfermedad. La admisin por lo general cs
pii^"lt u^, a cabo tratriiento intensivo de un padecimiento grave, para vigi

detectar o prevenir complicaciont gtuutt .o pT1 cuidados tlt'


..rf...in que no t. prd..t realzar t otras reas del hospital'.
Lo, ,r.., en la- tecnologa mdica y quirrgica, as como la mayor cs

i"".ir, pr."
penanza

'n""rn

de vida, han incremeniado la demanda de cuidados intensivos; y est.,

quc l-,a ocurridr incremento en el costo de la atencin mdica y a qtr('

"
limitaos recursos, ha determinado que el mdico sea.capaz. tlt'
;;;irp.;"'.
pr.*iii lo ms prccis. posible la supervivencia de un paciente en estado crtic..

del coma de Glasgow


pntos evala
sistema de evaluacin neurolgica que en una escala de 15
determinar la
us
se
originalmente
y
uerbr[
ocular
;;;;;;;;;.,ora,
-para
ampliamenre
ha
utilizado
pero
se
;;;;;1gi.n port..ioi al traumatismo,

{n

"r.lu.i
ir"iou, .l

de conciencia de los pacientes con alteraciones neurol-

OBJETIVOS

Las escalas de evaluaciIl tienen cuatro objetivos fundamentales:

. cuantificar la gravedad de una enfermedad para la tom.a de decision,t


J.ra..ipr",o e rirta administrativo y u' mjor aprovechamiento de ltts
recursos.

34

itir clasificar la gravedad de la lesin'

en pacienCon fre.,re.rcia se usa para estandarizar iqvestigaciones c1nicas


los pacientes
de
que
897o
demostraron
y
coiaboradores
Iannet
;;;;;.t.

36

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

4.

Escalas

de evaluacin

37

Cuadro 4-1.
Signos clnicos de alarma potencial y su significado
Cambios

Signo

Significado potencial
!a

Bespiracin

Cefalea

Frecuencia respiratoria mayor de 20 por min


Dferencia mayor de '10, frecuencia respiratoria menor
de 60, o ambos datos
Diferencia en sistlica mayor
de 15 mmHg o amplitud
de la presin del pulso
Intensa

Pupilas

Agrandadas, asimtricas de

Motor

Disminucin de la escala de
Glasgow de un punto

Pulso

Presin arterial

Presin intracraneal con


herniacin transtentorial
Prdida aguda de volumen
intravascular
Con frecuencia indica elevacin de la presin intracraneal (PlC)
Herniacin transtentorial

forma oval
Aumento del tamao de la
masa, nueva hemorragia

o recurrente
Nivel de

conciencia

Descenso abrupto
Descenso transitorio
Descenso progresivo

B
E
5
E
H

I
t

I
I

Aumento de la PIC
Convulsiones, hipoxia
Compromiso mesenceflico
vasospasmo

Figura 4-1.
con traumatismo craneal con escalas mayores de 1.1 recuperaban sus funcion,'t
cerebraies a los seis meses por lo menos en un nivel moderado. De los pacientt s
con una escala inicial de 7 o menos,53% failecieron o permanecieron en esta(l.
vegetativo por seis meses. De los pacientes con escala de 4 o menos,78'),,
fallecieron o permanecieron en estado vegetativo por seis meses.

Sistema cardiovascular
Clasificacin de Killip-Kimball
En 1977.I(illip y Kirball disearon una clasificacin de los pacientes

corr

infarto aguclo clcl rnioc:rrclio, lasados en la presencia o extensin de estertor.t


pulmonarcs y dc soplo cercliaco (cuadro 4-2);la mortalidad aumentaba confor

io haca lrr congcstirn pulmonar y apareca insuficiencia ventricular. Sirr


emb:rrgo, cor cl rrrlvcnirnicrrto clc mejores frmac<.rs y diferentes modalidades tl,
intervenciijn, cs prolrrrble que esta escala no sea muy confiable.
Iista clesific:rci<in podr usarse para guiar la decisin de utilizar cattt,
pulmonar. [)or cllo, los pacientes de clases III y IV requieren la aplicacin tl,'
un catter pulmonar, en tanto que los pacientes de clase I no lo ameritan. Si lr,t
pacientes de clase II estn normotensos y no hipoxmicos, podrn ser tatadr,,,
inicialmente con diurticos y nitroglicerina (cuadro 4-2).

\r rr. hrry respuesta favcrable y se aprecia empeoramiento al examen clnico


,, ir,r{ rr'r'('inestabilidad hemodinmica, se deber colocar un catter pulmonar
,.r ll.v;rr a cabo un mejor manejo del paciente. En el cuadro 4-3 seLuestran
lr' ,.rt,'t,,,rrs hemodinicas en'el infj.to ug"a" I miocardio.

F$rl.o 4-2.

l,larlllcncin de Killip y Kimball para pacientes con infarto agudo

rbl nrlocardio

me

iltl

r laa NYHA
I.laqo

I lrsrt il
I ldrrt lI
I lao IV

Fraccin de
lnsuficiencia cardiaca (lC)
Sin signos de lC
lC leve a moderada
Edema pulmonar
Choque cardiognico

agrirr Killip-Kimball. Am

J Cardiol

1967;2O:457.

eyeccn
0.47
0.36
0.31

0.12

Mortaldad %
o

30
44
80 o ms

38

de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

4.

UCI

Cuadro 4-3.

tndice

Sin congestin Pulmonar. Perfusin perifrica normal


il. Conqestin Pulmonar aislada
ilt. Hipoperfusin perifrica aislada
tv. Congestin Pulmonar e hiPoPerfusin perifrica
t.

cardiaco

(L/min/m2)
+

-o.5
2.3 + -0.4
1.9 + -0.4
1.6 + -0.6

2.7

Presin en

Durante las primeras 48 horas

Superior a 55 aos
> 16 000/mm3

Cada del hematcrito > 10%


Elevacin de BUN > 5 mg/100 ml
PaO, < 60 torr
Dficit de base > 4 meq/L
Calcio srico < 8.0 mg/100 ml
Secuestro de lquidos > 6 L

o/"

-7.O

2.2

+ -0.4
12 + -5.0
27 + -B.O

10.1

23

lia > 200 mg/100


> 350 Ut/L
> 250 Ul/L

22.4

Mortalidad (%)

Signos positivos

3a4
5a6
7+

Aparato digestivo

15

50

80 o ms

Ranson KHC et al. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69.

de Ranson para pancreatitis aguda

Enlapancreatitis,elintensivistadeberidentificarnoslolapresenciadeurr.r
sino ,rrrUir-r un incremento de la graveda.d por 1o tant",
.rr*u'u1r.rr.in,
-1,
J"
,.on..rin hacia necrosis y la aparicin de complicaci,ones'
Losc-riteriosdeRanson(cuadro4-4)seutilizanparatndlcr,tantolaP.l.l

PCP

< 18.

PaO2/FiOr<200:SIRPA.

l,

pero es difcil evaluark 't


u.u .t-o .l pronstico del paciente con pancreatitiq
a otra enfermedatll
secundria
pancratitis
quJ
J.rr'...if"
paciente
crtico
en el
h;.i, los efectos sistmicos de la enfermed:,,1
:il.ffi;;;;;;"-;i,,s;;;

2, 3 ms PaO2lFiO2

<

300

lesin pulmonar aguda.

l,os hallazgos radiolgicos en SIRPA, aunados a los datos gasomtricos y


pacientes.
flrtensibilidad pulmonar, marcan el pronstico de estos

Clasificacin pronstca de la paneatitis aguda grave


Escala de

ml

55.5

Tomado de Forrester JS. Am J Cardiol 1977",39:137'

Criterios

pulmonar de Murray
l cuadro 4-7 se mencionan los estudios que deben llevarse a cabo en esta

Balthazar para pancreatitis aguda

Aunquelatomografaaxialcomputlda(TAC)tienesu.principalaplicacincrr
locales. los datos que aporra sr
;i d;;;;; y "..i"dio de las complicaciones de
Ia pancreatitis (cuadro 4-5)'
ir"uin en la .rraloaclt pronstica

"iiriri"
Escala

de la pancreatts aguda mediante TAC

de Chitd en la insuficiencia heptica

grave que deperrt['


Los pacientes con insuficiencia heptica tienen un pronstico
4-6)'
(cuadro
y
bioqumicas
clnicas
.

"ittr.iotres

Aparato resPiratorio
respiratoria
Escala de evaluacin del sndrome de insuficiencia
progresiva del adulto (SIRPA)
del adultt'
Definiciones de sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
lesin pulmonar aguda:

1. Inicio sbito.
2. Infiltrados bilaterales.

39

Al ngreso

Mortalidad

cua

12

de evaluacin

pronstica de la pancreatitis aguda grave

gotr" "modinmicas en el infarto agudo al miocardio


Categora clnica

Escalas

Hallazgos

Puntuacin

Pncreas normal
Aumento difuso o focal del tamao pancretico:
r Cambios inflamatorios peripancreticos
r Una acumulacin de lquidos
. Dos colecciones liquidas y gas dentro del
pncreas o adyacentes al mismo
Area de necrosis

Menoroigual a30%

Mayor que 50o/o


Puntuacin mxima: 10 puntos
Balthazar EJ. Radiol Clin North Am 1989;27(1):19

2
o
2
b

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

40

4.

UCI

Escalas

de evaluacin

41

4-8.

orgnica mltiple en pacientes crticos

Cuadro 4-6.

E;1"

Clase

de Child en la insuficiencia heptica

A
B
c

Encefalo-

Albmina
(9/100 mt)

Bilirrubina
(mg/100 ml)

Ascitis pata

>3.5
3.5
<3

<2

3a

2-3

>3

Falla orgnica concomtante

Falla de solo un rgano

Desnutricin

0
Leve

0
Leve

0
Leve

Grave

Grave

Grave

Mortatidad

<

Mortalidad

1"k

22
382
273
674
285

15-20%

>

(%)

50%

Nm. de rganos

Mortalidad (%)

1 (slo resp.)

40
55
75
BO

100

&Erin nH Bartlett et al. Chest 1986;684-89.

ESCALAS DE EVALUACION DE LA GRAVEDAD


DE UNA ENFERMEDAD

Falla orgnica mltple en pacientes crtcos


solo rgano o a falla orgnicrr
En er cuadro 4_g se hace referencia a falra de un
concomitante.

cn siete sistemas mayores. La escala obtenida va del 0 al 71, con una


ls itscendente relacionada con un incremento del riesgo de muerte (cuadro

l0).

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica


(SIRS, sysrezic.inflammatort
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

que denora una irr


., ;';;rfn,;;acuado recienremenre
(definiciones de l;r
4-e)
(cuadro
?i;;;;;;;; u,^rlluaJio"l"'* *'i"ules
response syndrome)

conferencia de consenso).

n refinamiento del sistema APACHE II. Los nuevos parmetros incluyen


mina srica, bilirrubina, glucemia y gasto urinario. Algunos padecimientos
)s, como los respiratorios, se han eliminado y se les da ms importancia
que comprometen la inmunidad. Este modelo tambin incluye la predicdc mortalidad durante los primeros siete das, basado en los cambios
icos diarios. Sin embargo, ha existido cierta resistencia al uso del sistema

ENFERMEDAD
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE UNA

APACHE II

de una enfermedad en cl
El primer sistema general para evaluar la gravedad
e[ cual se redefini y per
paciente en estado..iri.o fu. introducido in t981.
que representan la altc
fisiolgicas
feccion en 1985 .o",iu't"rz

"'ttes

de respuesta inflamatoria sistmica


Variable fisiolgica

Cuadro 4-7.
Escala Pulmonar de MurraY
Estudo de
BX
Normal

1 cuadrante

2 cuadrantes
3 cuadrantes
4 cuadrantes

PaOr/FiO,

>

Adaptabilidad

>10
>300
255-299 0.4-0.9
175-224 0"4-0.7
100-174 0.2-0.4
< 0.2
> 525

PEEP
(cm H"O) Escala

<5
6-8
9-11
12-14
>5

0
1

2
3
4

Mortalidad
aproximada (%)
0
25
50
75
90

(PEEP' postive en
Segn Murray JF, et al. Am Rev Respir Dis'1988;138:720-23'
espiracin
la
de
)
final
positiva
ai
expiratory pressure; presrn

> 90

>38'Co<35'C
12lmm3o<4000/mm3

latidos/min
> 20 respraciones/min

Criterios

Mortalidad (%)

2 criteros
3 criterios
4 criterios

6%
9%
1B%

cultivo negativo
sin choque
con choque
cultivo postivo
sin choque
con choque
ACCP-SCCM. Crit Care Med 1992;26:864

'10

16
46
16

20
46

Cuadro 4-10.

gravedad de una enfermedad


sistema APACHE de clasificacin de la

Lmites baios anormales

Lmites altos anormales

Variable ftstalogca

+2
+4 +3
41 39-40 38.5-38.9
160 130-159 1 10-129

Temoeratura rectal ('C)


Presin arle"iar 'nedla (en torr)

Frecuencia cardiaca (respuesta ventricu lar)

Frecueniia respiratoria (pulmn no


ventilado o ventrlado)
Oxroenacin A-aDO, o PaO, (mmHg)
FiO; 0.5: registrar A-aDO2
FiO 0.5: registrar slo PaO,

50 35-49
500 350-499

bodio srico (mmol/L)


Potasio srico (mmol/L)

Creatinina srica (mg/100 ml) (doble


puntuacin en insuficiencia renal
aguda)

Recuento de leucocitos (frmula blanca) o total en mm3 (en miles)


lndic'e del coma de Glasgow IGCS)
(puntuacin : 15 menos GCS real)
HCO. srico (sangre venosa, mol/L)
utililno .. prefiere,-pero convienede
ga'
)arlo si no se tiene medicin

60
40

41-51

36.0-38.4

34.0-35.9

29.9

49

s0-69

55-69

12-24
< 200

10-11

>70

7.5-7.59

<5
39
55-60 < 55

7.25-7.32

7.33-7.49

120-129

30-1 49

155-159
1.5-1 9

50-59.9
20-39.9

46-49.9
15-19.9

3.0-.14.9

32-40.9

22.0-31

40-54
6-9

61-70

1 50-1 54

52

+2
30.0-31.9

70-1 09

10-139

200-349

.9

-4

+1

32.0-33.9

70-1 09

c-oq

7.7 7.6-7.69
180 160-179
7 6.0-6.9
3.5 2.0-3.4

oH arterial

Hematcrito (%)

1BO 140-179

+1

2.5-2.9

3.5-5.4
0.6-1.4

<

30-45.9

.g

<25

0.6

3-34
1 0-2.9

2o.o-29.9

18 0-21

< 7.15
111-119 110

7.15-7.24

'9

<20
<1

<15

15 0-17 9

ses arteriales)

A:

{}

ffil-

ffi

rm: rc rr s
r = nrice f'sE,,:: 9Jf3 :ata
SCOte

"G

AF'S- acute pnysiotogtcal

J.

Suma de 12 variables individuales.


Lmites de edad: asignar la puntuacin de la edad como
sigue:

Edad en aos

Puntuacin

<44

45-54
55-64

2
J

65-74

tr

75

Puntos de los antecedentes personales a largo plazo


(aspectos mdicos crnicos).

Si el individuo tiene el antecedente de insuficiencia grave de un


rgano o sistema o sufre inmunodeficiencia, asignar la puntuacin de este modo:
En sujetos no operados o despus de operaciones de urgencia: 5 puntos.
En sujetos recin sometidos a operaciones planeadas:

2 puntos.
Definiciones

La insuficiencia de un rgano o el estado de inmunodepresin deben haberse manifestao evidentemente antes de la hospitalizacin y sebuir los siguientes criterios:

- b grd

f 5r-

r cn#

Hgado: cirross corroborada por biopsia,e hipertensin portal comsu[robada: accesos de hemorragia en vas gastrontestinales
periores atribuidos a hipertensin portal o episodios anterores
de insuficiencia heptica/encefalopata/coma'
Cardiovascular: clasificacin lV de la New York Heart Association'
Vas respiratorias; neumopata destructiva crnica obstructiva o
vascul'opata que ocasione restriccin grave del ejercicio, es decir, incapacidad para subir escaleras o hacer tareas domsticas,
o fripoxi, hipercapnia, policitemia secundaria o hipertensin pulmonar grave (> 40 torr) o dependencia del respirador durante
largo tiemPo, corroboradas
Riones: dilisis crnica actual y por largo tiempo'
lnmunodepresln: el paciente ha recibido por largo tiempo o en fecha reciente tratamiento que suprime las defensas contra la infeccin, como inmunosupresores, quimioterpicos, radiacin o
dosis eievadas de esteroides, o tiene una enfermedad que ha
avanzado en grado bastante para suprimir sus defensas, como
leucemia, linfoma o SIDA.

lndice APACHE ll

SUMAdeA+B+C
A

Puntos de APS

B : Puntos de edad
C : Puntos de antecedentes a largo plazo
Total de APACHE Il:

44l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacindelaUCl

4.
0uatlro

Cuadro 4-11.
Sistema de puntuacin de intervenciones teraputicas

Situacin

4 PUNTOS
Paro cardiaco o desfbrilacin dentro de
las primeras 48 horas
Ventilacin controlada con presin positiva al final de la espiracin (PEEP) o

sin ella
Ventilacin controlada con relajacin
muscular continua intermtente
Pantaln de choque
Taponamiento de varices con baln
esofgico
Asistencia con baln intraartico

I
I
I

45

(continuacin)

Procedimiento

1 PUNTO

Catter arterial Pulmonar


Marcapaso auricular o ventricular
Hemodilisis en un paciente inestablc
Dilsis pertoneal
lnduccin de hiPotermia
lnfusin de presores arterales
Medicin de gasto cardiaco
Transfusin de plaquetas
Oxigenacin a travs de una membrr

de evaluacin

4-1 1.

llrlarna de puntuacin de ntervenciones terapulicas

Procedimiento

Situacin

Escalas

figllnrrr:iir de ECG
lgno:; vitales o neurofgicos horarios
l.rttqotvtcin de Una va lV permeable
Alllr orrrulacin crnica
Hlrilrrr) de ngesta y excreta estndar
Elrrlto:; urgentes, frecuentes
llllllr rrncntos lV intermitentes

I lirlrl(loS de traqUeOStOma
I enrlrlot; de apsitos de rutina

Traccin ortopdica compleja


Tratamiento con antimetabolitos lV
Tratamiento de lceras de decbito
Sonda de Foley
Oxgeno suplementario (nasal o mascarilla)

Fisioterapia pulmonar
Antibiticos lV

na
tpgrn Keene AR, Cullen DJ. Crit Care Med 1983;11:l.

3 PUNTOS
Hiperalimentacin o alteracin en el
maneio de lquidos Por el rin
Marcapaso a demanda
Respiracin asistida
PEEP espontnea
Goteo de potasio concentrado (> 60
meq/L).

lntubacin nasotraqueal u orotraqueal


Succin endotraqueal (paciente no intubado)

Digitalizacin aguda
Balance metablico complejo (ingesta y
excreta frecuentes)
Gasometras frecuentes, estudios de
hemorragia u otros estudios frecuentes

lneas lV
Hemodilisis para la insuficiencia renal
crnica
Traqueostoma reciente ( 48 h)
Respiracin espontnea a travs de la
sonda endotraqueal o la traqueostoma

I ,l

l)r'lt'rrninar el uso apropiado de las instalaciones y recursos de la unidad


(.rridados Intensivos.

,1,.

l'rrP<rcionar informacin sobre la necesidad de personal de enfermera


,.rr,r las diversas reas de atencin al paciente.

,\vrtlur a establecer una calificacin clirica de los pacientes en estado


',lic() y auxiliar en la organizacin de las actividades relacionadas con la
.l\lstclrcia a los pacientes.
r r\il:rlizar el costo del cuidado intensivo junto con otras escalas de medicin

'

Reemplazo de lquidos Por Prdida


Cuidados de la traqueostoma
Cambios frecuentes de aPsitos
Almentacin enteral

lr'l

lnfusin de frmacos vasoactivos


Medicin de gasto cardiaco
lnfusin continua de antiarrtmicos
Cardioversin
Manta de hipotermia
Lnea arterial Perifrica
Diuresis activa por sobrecarga hdricrt
edema cerebral
Prescripcin activa para la alcalosis tr
acidosis metablica

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

I I hr\r('nr:r cle medicin de intervenciones teraputicas (TISS) puede utilizarse

3).

2 PUNTOS
Presin venosa central (PVC) ms dos

iICIt MA DE PUNTUACION DE

lnfusiones frecuentes de productos dt:


la sangre
Medicamentos lV en bolo
Lneas parenterales mltiples (ms drr

y srr relacin con el grado o extensin de los servicios ofrecidos.

I rr l;r cscala del TISS se asignan uno a cuarro punros porcada procedimiende sta m"rr"ra se obtiene
+l i*lrtrrtlor de gravedad de un padecimiento y su dependencia del servicio de
r*lr-nr*'ra. se sugiere que una enfermera competente puede atender a un pa'.rrrl. lrirsta con 40 a 50 puntos de TISS al da. un Tiss alto en un pacienrc
-r!il lr,rtiuniento continuo y activo sugiere que no podr ser dado de alta de la
Itrrr,l,rtl tle Cuidados Intensivos (cuadro 4-11).

'rlu{ s('lleva a cabo en el paciente en estado crtico;

ITIIMACION DE LA GRAVEDAD DE UNA LESION


I r,rr, fundamental para dar prioridad a la urgencia es evaluar las lesi.rrus
'lr,r rrlcrrtificar a los pacientes que corren el riesgo de morir y los que se ructlcrr
, rlr,rr
ror medio de un tratamiento oportuno.

46

4.

y organizacin de la UCI
L Aspectos generales del funcionamiento

Nmero de respiraciones en 60 segundos

Valores

Puntos

10-24
24-35

4
3
2

36

Expansin resPiratoria

.b o" msclos accesorios o

retraccin

de msculos intercostales
Presin sistlica medida con brazalete en
brazo por auscultacin o palpacin

Llenado caPilar:
Normal: en 2 s en lecho ungueal
Retardado: ms de 2 s
Ninguno: sin llenado caPilar
Escalas
IV

iury. Neurosurgery t979;4:283.


A, Crlletr DJ. Therapeutic intervention scoring system: update 1983.
Care Med 1983;11:1.

Retraccin (uso
de msc. acc')

< 90 mmHg

70-89
50-69
0-49
Sin PA

3
2

Normal

<2seg

Sin llenado

Nm. de Puntos

Mortalidad (%)

14-16

11-'13

40

85-97
98-1 00

dif.;;p;;fesionales

Escala de traumatismo (ChamPion)


de la gravedad de la lesitirr
La escala de traumatismo es una medicin fisiolgica
o paramdico
pesonal
con
fcilmente

basada en datos obt.nibl.s


^di.o
,*J",. tcnicas sin penetracin o no invasivas (cuadro 4-12)'
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5. Organizacin de la Unidad de Cuidados lntensivos

I
OBJETIVO

t iorlcgir los problemas agudos que ponen en peligro la vida, as como detectar
err lirrma inmediata cualquier alteracin en aquellos pacientes que, estando
rl;rbles, requieren vigilancia continue.

Organizacin
de la Unidad de Cuidados
lntensivos

I
t

Jess Martnez Snchez

Juuenal Franco Granillo

INDICACIONES
I r irrclicaciones para el ingreso de los pacientes a la UCI son aquellas en las
ruirl('s cn otra rea hospitalaria es posible predecir una posible complicacin
rtr.rnlleve mortalidad, y cuya prevencin y curacin se logre con el cuidado
err lir ruridad, y con descenso importante de la morbimortalidad.
Algunas veces no es posible establecer di{erencias, y a pesar del manejo
Irrtrnsivo en la UCl, algunos pacientes llegan a faliecer. Lo que se debe consirh'r,rr cs no admitir pacientes en estado terminal de una enfermedad, pues por
rr'r'lrti<in natural del padecimiento stos llegarn a la muerte a pesar del tra-

lrililr('ilt() instituido.
()tro punto que se debe considerar para admitir a un enfermo es que
rr,rfur('rir al menos',r0% de cuidado intensivo dentro de su teraputica total. En
gr.rrclrrl se distinguen tres categoras, en las cuales se puede incluir a los pacientes
r,rr,r jrrstificar su ingreso a Ia Unidad de Cuidados Intensivos:
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES

PROCEDIMIENTOS

OB.JETIVO

COIVIPTICAC ION

INDICACIONES

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

CONTRAINDICAC IONES

PROLONGADOS

.
r
r

ES

EQUIPO

l(r'cicr.rtemente y con la finalidad de estandarizar los criterios de inclusin,

rr rlrrt;rruinaron tres categoras de enfermos segn su prioridad:

GENERALIDADES

Las Uniclrtlcs tlc (lticleclos Irrtensivos (UCI) fueron creadas ante la dificultad,l,
atendcr a lrs 1'r:rcictttcs flrrvcmente enfermos, los cuales se encontraban dispcr
sos por distintrrs rircs clcl hospital.
El traslarlo tle rcrsr>n:rl y equipo especializados redundaba en descenso tl,
la efectiviclarl c ilrcrclttctrto clc los costos; al crearse las UCI Se Concentr en trrr
mismo lugar crlLriyrt, rlc rrlta tccnologa y personal especializado con experienci.,
en su manejo y crr cl ctridrrclo del paciente grave.
En la actulicl.rtl, t30'2, clc los hospitales de segundo y tercer niveles t,,
Estados Unicios cLrcntiln con LJnidades de Cuidados Intensivos, y a mediados ,1,
1,993 se alri en Mxico la prirnera Unidad de Cuidado Respiratorio prolo',
gado, y el hospital AllC introdujo este nuevo concepto en el cuidado del p,r
ciente en estado crtico.

Vigilancia y observacin continua.


(.uidados intensivos de enfermera.
( .nitl:ldo mdico conrinuo.

I
I

lrnlt:rmos gravemente lesionados, inestables, con necesidad de tratamiento


rrrlt'rrsivo en forma de asistencia mecnica ventilatoria, uso de drogas valn;r(tivas, etc. Los ejemplos incluyen ciruga de corazn, posoperatorio de
lrrtlrrrterectoma carotdea y pacientes en estado de choque, pero no se
Irrrritrrn a stos. Ese tipo de pacientes no tiene limitaciones en sus medidas
tl rirp['uticas.
I rrlcrmos que no estn gravemente lesionados al momento de su admisin,
lr('r() (lue requieren los servicios tecnolgicos de la UCI (vigilancia hemorlrn.irrica), pues estn en riesgo de precisar un tratamiento intensivo inme,lr,rto. [-os ejemplos incluyen enfermos con padecimientos previos de corarrn, r'iones o pulmones que tienen enfermedad mdica grave o fueron
sunr('ticlos a ciruga mayor, pero no se limitan a ello. No hay lmites para
!rr

lr;lttmiento.

l',1 rt'ntes cuyo estado previo de salud disminuye en forma importante lr


l,nsihilidad de recuperacin, aunado a su padecimiento actual, donde cl
l,urrrrriento en la unidad es de poco beneficio. Como ejemplo son los
Euirt()s con malignidad complicada con sepsis, y la insuficiencia rcspir:tto
ri r'n cnfermos con neumopata terminal; estos individuos recilcn lrrttir-

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

50

5. Organizacin de la Unidad de Cuidados

UCI

nr tti sistctlcr lttccitticl't vcntilatoria.

l cttrtrrindicacin para que un paciente sea admitido a la Ll(


.niirr..r.,-,. cl trrtlmiento instltuidono ofrecer ua posible recuperaei"r

F,n

definitivrr,

ii,,i',fr,r.,rpio de hoias rectxs y curvl\' tt'drntes', relaiantes' arrtiarrttmicos'


de ttpo alto volumen'
Itrlros endotraqueales de distinto calibre y con intlado

para uso

o en qlle el ,acicnte se encuentre en estado terminal'

EQUIPO

.
o
o

i;;, ; ir;tie", eic.), almacn y botiqun colr materiales y medicamentos


(fr:macos vasoactivos)'
i,1.. ,,Ln,. y r, siira.ic,rr., . ,tgt'-'..ia
reas de
\'lirdo lo anterior,.rir-in,ii si no se clispusiera, dentro.de las as
como
,,,,Hf ,rt i.i.rtitlt, . personal mclico y dc enfermera espec.ializado'

inrt,.rrpia. nurriei,irr c irtgcnieia bi,,medica. lo cual


alta-,rt especializird'al pacie.te en estado cr-

,lr,rr,..rs,,nal de apoyo

"n
t,: ,',;;r;'i;i"drr'*i ."la"J"
llttl.

Area fsica.
Materialelectromdico.

l,:l enseanza en las unidades de cuidados intensivos es prirr-rordial,

l,bt"n
,, ,,,,ir. , ,,rao .t p.rr.n'r(lr.

Recursos humanos (mdicos, enfermeras, tcnicos en inhaloterapia, ett.l

l1 a.., fsica es de vital importancia y hay normas en cuanto al dise.


lrir-a., y un punto importante es qxe estas deben adaptarse a las difererrt,
.ir."".,r".s dei medic, ospiralari,-,.egn eso, hay UCI especializadaso (c,r'
;l"l;;i;;.. rreurolgicas' de iui.lado-ii.'pi.rto'io' posquirrgica\' etc'.)' \it.
;i;;;.i; irr,-,.iu,r"J corr-ro unidad mdiia, quirrgica. o..medicoquirrgica,1,
t'eqrri'
tuidadcrs intensivos. Existen pacientes que, a pesar de hallarse estables,
cuid:r'-"'
de
las
unidades
de.tener
[a':a'o''
y
e.specfico,
;;;'Cr;;
"rn ",
vcrr

51

los
Otro aspecto importante es el uso cle catteres de acceso intravascular;
y los de uso
calibre'
distinto
de
ctmo
as
vas,
*",.n
o
t.a,
uno,'d.rr,
clc
It,ry
asistencia car,,,;rr.".i."f, d lrrg, permanet''ci para hemodilisis' P.ara olacarro
rojo (co.r
equipo
co'rtrapu_lsacirn,
de
sistemas
con
u.rt,
rlr,lrigica,.

mielrtt ilrtclrsivo, Pt,ro siil llegar a n'raniobras cle rcat'rimacin cardiopulllr,'

CONTRAINDICACIONES

lntensivos

en

pues

clla' rnilntenerse siempre actualizado

y r,rPirtitado al mximo.-

'NOCEDIMIENTOS

efectan en la UCI son desde muy simples hasta muy

,1,

1",

estables requieren ap.oyo


y que debern s' '
nutricionales,
muiculares.y
nurolgicas,
tilatorio poi.r.,r^
tiatados en la unidad de cuidado respiratorio prolongado'
vir,,,
i Elmaterial electromdico "r ,qul con el que se logra u.na adecua.da
cardiopulmonar incluye el registro tl'
fr"H .ir".iente;hsi pues, 1a vigilncia
,.lrrno .rrr.,r, .f'uro'de rransucrores de presin pxra la. tensirt,arterr'rl
sw,tr,
instalacin de catteres para vigilancia hemodinmica, como el cetter de
cual
el
y
mediante
ayanzada
tecnologa
lon
ptica,
Ganz de fibra
"hor, en sangre venosa en forma continLla (SvO2), igrr,rl',
J,i.n. saturacin e orgeno
cardiaco (se puede efectuar medirrrt'
lr. t" a.,.r,ri.aci' con-tinua del gstorlanela
continua)' 1o cual ha demostr'''
t'cnica estnclar de termodilucin o de

intermedios;..t,r.., para pacientes que estando

do una corrclrci<in excelente.

c)trrr vcrrtrrjrt cs que con los monitores de ltima generacin, algunos cor'"

t;tui.l,r.,

1-,,,r-

continLr1 clc

,,,,;,1,.,1.,r, cs posible efectuar vigilancia prcticamente de t1tl"


rrrritnlirts con f-rncin de memoria; pulsooximetra.;.temperattrr'r

l
respiracioncs; gesto crrrtlirrco; capnografa; gasometra, etc' Tambin se puer'lt
n
el
vt
con
interfases
y
mediante
ef..t.r"r clcios hcnrorliniinric,rt allnst"t"rt.
flujo-' tiempo' nivel tl'
tiladorl telrcr rlcccs() rl cllrvils c1e presin
l:t v:t lti'r-t':r y ()trlrs ms.

clt
'presin
Un tcnr rrtlicion:rl r.',

-vo1umen,

l.,r., cle los ventiladores mecnicos, los cuales


"l
tenido un clcsrtrrollr,rsr>rnbroso; cn la actualidad se dispone de aquellos qLle s()rr
.i.lnio, p.r v.l.r.cr r> p.r prc'si<in, o de ciclado mixto, adems de.mltipl,'t
c()mo n'rodos controlados, asistocontrolados, "
-.Jufiana.r clc vcttilecirt,
pontneos, con soportc inspiratorio, activados por flujo o presin, con cal)'r
iir a. p,rd.r ,rdificar. el fluj. i.spiratorio o el tiempo inspiratorio.

lss30

1t,,,,

l n', rroceclimienros que

se

uso de
:,';;'l;i,;," ;;;;;;",1:;;1; canalizacin de una vena perifr.ica hasta.el contrade
balones
de
colocacin
la
o
:;,',,ii,i;lir;* .lrit."* de ventilacin
reas debe tener la facilidad de
,,,f,.,t.i,;t. Uf personal y.i .qrip." de estas
i,.rlrz,u'
cualquiera de ctos procedirniellrot'
' '
irr rr-tr'rrrrid"d polirui*r., como la que existe en el hospital.ABC' los
p"tt hay- paciente's cardiolgicos'
l,r ctlimientos impoitante, .u,, .li"tto',tlq'i'ito
indiipensable.saber emplear
Ir,,,,,,,si.us, ,r.orol'gi.u, f ,epti.o,, y t'
o bien el uso de
medicamntos.
nuevos
con
,:,:;;X; ."--ii-"";bsis

i
I

u,ttt't,i.jn artificial, para brindar un cuidado mdico adecuado'


'liunbin hry ierf .u-o l's de apoyo resp.iratorio y nutricional' que sc
requieretr
[,ut vttclto altamente soiisticadas, y q'e ntmt del eqripo neces.ario
y cl perintensivista
mico
por
el
,',,.,,rri.ricntos adecuados de estos.-po,
el apoyo de
,,,rr,rl tlc enfermera qr" tntot" en ellas; asimismo, es i.rportante
ilrlr ri)l()gos y tcnicos en inhaloterapia' .
1 --[rr-,.idod.r de Cuidados Iniensivos por lo regular se observan sepsis,
lrn
',',rg,inr.,
*rrt,ipt. o neumonas nosocomiales, sndromes cuyo me,ejo
lotl.,
;,;;l,i',',.;;;..fr.rrir, u p.rn, del cual la mortalidad en alguna de estas enti-

,l,llcr sigue siendo

elevada.

f (,MPLICACIONES

v deben
l,,q rocedimientos cruentos o invasivos no estn exentos de riesgos
Lrts
paciente.
para
un
que
significa.
;;;l.i,i,;r,;;;;;;;o .t 'i.'go o beneficio
ctr nlgti,
significar
pueden
procediients
d.".rto,
.;;';;;;i;,,;;;'-;J-";;
tti
,,,,,,,1,:i,i,, ira". , piJia, del paciente. por Io que debern ser,evrlttrt'1"' '
capacttad(''
altamente
personal
por
y
seirealizados
rl'lrl(,\;ltltcnte
f

{ , :" j:

52

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la UCI

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


PROLONGADOS

que lns
El concepto de cuidaclos intensivos ha evolucionado con el tiempo, ya
lrr
prolongar
permitido
han
crtico
paciente
al
apoyo
;.i;;;",;;rp"ii.. a.
esto ha dado com"
;i; J. individuos qr. ut t.t fallecan en corto- tiempo; con
gastos excesivt's
i.r"tr i, p.r-nrr.ia de ellos por tiempo prolongado,
. r..r.ro, r-rno, y econmics, as cm ocupacin por, largo tiempo clc
.u-u, ., cuidados intensivos, con 1 consiguiente problema de falta de disp<r
de stas cuando so necesarias para pacientes agudos'.
nibilidad
-'^--'il"1SiS,...
p-bf..ra conduio a ds"r.olla. el concepto de unidad clc
autores, en la cual fuerrr
."id;;r;;;1.;;;"r en el hospitaidonde laboran losaunque
an.graves' ya ntt
los
cuales,
pacientes,
de
tipo
priUf. ut.nd., est.
jo grfica conti n u:r,
I, i;;; .;iados inrenrivor, p...o. s v igi lancia electrocard
..rloirudor.r. supervisin h"*odi.ra,,,i.al alimentacin parenteral, enfermeras
intensivistas. para ello se agre*aron a 1a unidad clc
;;il.,'r-;';;fi.;,
camas del piso de medicina interna, se cre unrt
cuatro
.,r'idrdo, interedios
it d.p.ndiente pu.u .ilor, y se dot a cada una de monitorcr
J.
"lil
. todu. ls instalaciones para realizar los cuidados adecuad.s
;;';;d;.;; "i*ilrn.i"
on el mismo personal especializado de la unidad'
..;i;;;;.;
';;;;-h; 6ii,rdudo grrnd., ventaiais, como-disponibilidad de las camas clt'
qtrt'
la ucI para paciente, u'grrdo. g.rr.., y calidad,errlos cuidados especiales
pero
continarr
aguda
etapa
la
pasan
piadiiiament,
;;q;i.;J; l.; cuales,
grves durante varias semanas ms'

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5. Organizacin de la Unidad de Cuidados lntensvos

53

6. Biotica en medicina

55

[,a categora central de la tica es el concepto de "aret", que quera decir


un griego de aquel siglo no slo perfeccin moral, sino toda excelencia

in en general que contribuye a plasmar un tipo de mejor humani-

Biotica en medicina crtica


Reflexiones y precisiones
Alfredo Sierra Unzweta
Enriqwe Pars Chauero

CONTENIDO DEL CAPITULO

A PROPOSITO DEL
A LA UNIDAD INTENSIVA

ANTECEDENTES HISTORICOS

REFLEXIONES

ALGUNAS ANOTACIONES VINCULADAS

INGRESO

ESPECIFICAMENTE

CON LA MEDCINA

CRITICA

IVEDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS

EXTRAORDINARIAS

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
DE LA BIOETICA MEDICA

Erel Canon, Avicena hace un grandioso intento de codificar las doctrinas


cas de Hipcrates y Galeno con las biolgicas de Aristteles. Con esa
in de siglos

se

inicia la cultura cristiana en un imperio que se derrumba

ido y flagelado por mltiples pestes, inundaciones, terremotos y erupque sepultan a Herculano y a Pompeya. Ese fue entonces el terreno
icio para la difusin de una doctrina, de una religin perfectamente
con las enseanzas de Jess, que lleva a un nivel consciente el hecho
que la atencin a los enfermos es un deber tico al cual nadie, ni el indiro ni la comunidad, pueden sustraerse. An ms, es un nuevo significado
valor de la vida, de la caridad que emana directamente de la figura de
Mdico.
Los cristianos dieron un fuerte impulso a la hospitalidad; los hospitales
peregrinos, los xenodoquios, pronto se transformaron en los hospitaque cubran todo el mundo cristiano, reemplazando a los hospitales militares
lns legiones romanas. En esos hospitales se impuso la ley del amor, qrgffi,
rcriba la atencin y el consuelo a los enfermos como una obra de piedffi]
nana y divina. Se reciba al enfermo en cualquier momento, sin distinciolr',
exo, nacionalidad o religin. El primer hospital pblico fue fundado en el[.-l

37i

por San Basilio, en"Cesrea he Capadocia, e incluye entre sus

ANTECEDENTES HISTORICOS

El avance de la medicina ocurrido en los ltimos decenios ha sobrepasado c,,


mucho a los cambios en normas y expectativas que pudiera haber sobre l,r
accin y la condr-rcta del mdico frente a la sociedad y al paciente como personrr.
Es tal la vclociclad de los cambios y la frecuencia de conflictos y de gravct
problemas por rcsolver, que ha surgido una creciente preocupacin al respectt,.
Recientemente, virrias comisiones han publicado estudios que incorporan decl
raciones, plantcirrricntos y recomendaciones para dar respuesta a los problemrrs
que enfrenta la nrcclicina actllal'en busca de mantener la posicin y la imagcn
del mdico antc l socicclad a 1a que sirve.
Histricamente, lrs r-nismos mdicos han impuesto ordenamientos y ccli
gos de conducta para el ejercicio de su profesin. Ah se establece con clarida,l
el compromiso de] mdico con el enfermo de ponerse a su servicio, de colocars,'
a su cabecera para alejar sus sufrimientos o hacer que sean ms leves y, agregil
Hipcrates: "Una prueba del poder de [a medicina es su capacidad de salvar aun
a ios que no creen en ella".

diverso

rftamentos un leprosario para aquellos que hasta entonces haban sidb J


idos de la comunidad.
Todos esos acontecimientos, y muchos otros tambin de gran importancia,s
los antecedentes rrincf=
:'::1"':,'r:'.:]:x*:5:':i,il*'r*i;,'"nstituven
para el desarrollo de la tica mdica.

rn

ANOTACION ES VINCULADAS
FICAMENTE CON LA MEDICINA CRITICA

54

crtica

C}
W

propsito principal de la medicina crrica, que podra elevarse a la categoq[4*


principio, es recuperar la salud del enfermo en estado crtico potencialmenngq.
perable. En tanto se considere al enfermo con posibilidad de recuperar su !
el equipo mdico-en{ermera de la unidad intensiva reahza todas las
posibles en el contexto de la medicina moderna para restaurar la salud,
que ello coincida con los deseos y perspectivas de vida del enfermo.
il segundo propsito de esta disciplina es atender al paciente en proceso
morir de manera comprensiva y justa, evitando su dolor y sufrimiento para
muera con la dignidad que merece el ser humano.
De lo anterior se derivan dos formas de actuar: a) atender intensivamente
lograr vida, y b) atender, tambin de manera intensiva, para evitar el
iento. Los mdicos y el personal mdico y tcnico del enfermo crtico
entender que la mayor parte de las veces la muerte es la enemiga, perrr
in puede ser una amiga a la que habr que darle la bienvenida. Esto es
)rque se inscribe en Ia esencia del hombre mismo: el hombre nace y un da,
mente, deja de vivir.

fl
I
I

l
d

I
l

r
56

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

6- Biotica en medicina

crtica

57

nlrt\ 'r
Es cicrto rltrc crr lrrs unidades intensivas el proceso de morir ocufre
menucl.. t.a, cifr,r, tlc rn.rtalidad se ubican entre 13 y 15%. La prolongac""'
I
de la cstaci,r crr lr LJ(ll lgreva la morbimortalidad en el enfermo crticg'
rrrl
enfeilno crrinic< quc cs irtcndido ahora en las unidades no slo representrr
.rnfin ticr-nr.r,rl y sttcial, sino tambin un grave problema de ndole ec.r"'
mico.
Tarnbin cs cicrto que en medicina intensiva el mdico enfrenta con lnl\/o1
frecuencir decisi6nes vinculadas con la suspensin de medidas extraordinarr'r '
;";. veces la roma de decisiones adqure un grado de dificultad muy L l'
vado.
ril'
Para los enfermos y sus familias, la unidad de cuidados intensivos es
y
de temor' . .
angustia
de
fuente
tal,
y
como
desconocido,
sitio
"-Ei .q"ipo ,,,di.o-.t-rfermera est familiarizado con un ambiente muy l)r
.utinr, rrii|, suaves de 1os respiradores artificiales, alarmas.de.todo ti,,'
que h,r, '
monitores y otros recursos biom<Jicos, como bombas de infusin, 1o
Todas estas caractersticas de las trrrr
ficcin.
d.
ciencia
;;;;.;;;;';ti.rt.
familiar.t "
a.les de atencin especial ponen fuera de control al enfermo y a sus

Autonoma
Grccia y significaba la creaci-de sus
lir ,r una poltica que se aplicala en
pLrso especial ntradicin'itrcliocristiana
l,a
o
o,'r,.rgnbi".r-ro.
Irrr)l)ias normas
t,r*i.., .n el respeto a lo, dems'
'""'irgri" .r..fr. f].rrroro es cor',sideraclo c.n un carcter tan sagrado ni

I
I

I
I

esto es' todo individuo


rlr,li.llclido tan cuidadosa-.rr. ..*" el cle la ar,rtonoma;
misn-ro'
s
de
y
control
posesin
licrrt'
--,--:^^-^ .^:)i-^ o qui"' -6T..rf.t..,
r 1, o..p,o.i.r., l' r-regacir'r cle,n rraramiento.rdico
p".rurrn." tontlt"ti"n plena es en suma 1o qr-re estipula este

por.una
llrr)()rtJntrslmn pnn.,p'r-ti.u-

ftrr'1ico

;:;l;i;,;';;i';"i;;J;,.,.'''

L' eaprcidrd dc decisin sc ubicr en primer


personal al servicio de la salud'
"l

lurticia

l.l ,.ilirrto principio tico fundamental

se refiere a

la disponibilidad de los re-

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

rtr\r)\ de atellcin de manera lusta'


con. mayor
l.:rs clascs ms pohres y marginadas sufrerr padecilnientos
que
podr-11r1^ec^I:rse
generales'
En
trminos
lrllbilidad que las d clase media'
menor
es
scctales
clases
i,, ,,'.,r,,,-rrrbilidad de recursos prra la asistenci de estas
..o"o'ico'ocial v de la coberrura asisrencixl
l',i:;::,i...'i;;;. d. i;

DE LA BIOETICA MEDICA

rlt' , ,ttlrr pas.

un trmino genrico que implica diversas vas que investigan e,intentrtrL


yI
J.ii"i.1" qr. ., -rr1. Las'teorai fundamentales, la consecuencialista
biotr,.'
a
la
lo
relativo
de
para
el
anlisis
las
bases
.""i"lgi.r, consrituyen
mdica. La teora consecuencialista eitablece que las acciones podrn s_er buerr,r '
o malas si se juzgan a partir de ls consecuencias que generen' La tcor r''
.o*oig,.u.rriptu que ciertas cosas son inherentemente correctas o errne:t"
Ambas tras tinen spectos slidos y alavez dbiles. Del anlisis cuidad"""
se h.r,
d" ;;;;.;ras y de las aportaciones erivadas.del razonamiento moral
mdica.
1a
biotica
a
aplicables
fundamentales
principios
;rp;i"i" cuarro

Etica

es

Beneficencia
fc(rr
Bene{icencia significa hacer el bien; lo que en medicina es equivalente a
Esto, a su vez, implica las acciones p,rr',
el
sufrimiento.
y
aliviar
salucl
il;;.
'or.r..r", le virl. [.a mayor parte de las tradiciones religiosas_ compalten tarrlrr
[, pr.-..".,.i,,,,.1. l uiin.-o el principio de santidad o de divinidad dc L
vida.

No maleficencia
no rnalcficcci. sigificrr n() hacer airo (primun non nocere). Esto, aplicrrtl"
l s,tl,r.l, inrplica que no se debe emprender una accin tcr,,
o cliro.s.,rr, *ayoret que sus beneficios'
ricsgos
sus
si
'foti.n
r, vi.l,lciirri ,rl prirrcipio clc no maleficencia en la unidad intensiva es, 1'"'
o bit "
ejemplo, sostencr ..r,i n1r.ry,, vir:rl rnximo a enfermos no recuperables'
,"ti.r|. la. lnirma, ltr,..li'.1,1, J cnf(.rmos sirr posibilidades de recupelar una vi,l,
de calidad v cualidr.l r,,tr.lltlt'r'

L,a

a las cicnci", clc

I
I
I

';;;r.iLn

l,()scuatroprincipiosticosfundamentalesinteractanenunprocesodi-del
Esto depende
rr,ilrito y en ocasione..rl*.o'''*aposicin entre uno y otro'
tomxr c9m:
pucde
se
principio
mismo
un
rrrilrr0 tlc vista individual; irrcluso.
persona' coll el mlsmo
l, r,,,1 lr,lra formular un argument(), en tanto,que orra
il)io. oudiera prop.,n"al" un argumento diamerralmente opuesto'
trr' nr('ri|;
i; iil d;"Ir.lr.i, d" e",hI,da. en lee l. se establecieron los principios
,,,,' ,l.lr.r"t guiar al comportamiento mdico; es decir:

llilnldicoadquiereelcompromisodetratardesuprimiroaliviar^eldolor

le mente'
y cl sufrimiento y, si es poiiblt, de curar tanto el cuerpo como
l(cspetar 1a vida humana y su dignidad'
el paciente y lespetar su
lrsrudiar y valorar io que es ms conveniente pala

.
r

rlt'rccho de libre eleccin'


rAccptarlaresponsabilidaddeservicioasussemejantesyestaradecuada-

i
I

,,.ri,. pt.priaio

y calificaclo para desempear este servicio'

rlt.llcrlaresponsabilidaddeensearytransmitirlclsnuevosConoclt-ntentos
,t colegas Y estudiantes'

I lt'tlcr la preocupacin de que exista atencin p?ra. la salud de todos' clr


y oprimiclos'
,t.''u."i"i a. los indigentes, menesterosos
en la atencin del paciente
personal,.tanto
Mrilrtener la integridad moral
sociedad y la
la
rr).ro en tu ir-ru.rrigJJ"-.i."iiii., y en'las relaciones con
rr

t,l

tr

stri a.

se han,prolongado hasta l:-t^t:t^:t^9l1t "'1""


cumplimiento requiere "'",t"lt^t^:i la r\tIrrLSu
hipocr.tito'
,,,1 , ,,1'r'*r',n.nt

I'tos principios al parecer

--,. ,i.i i.i.o rl


y e1 /ogos. Esto es, el pensamiento,
"iho,

los conocr't'.'rc,t()s

,
58

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

6. Biotica en medicina

crtica

59

y los ntccrrnisn)()s l)rll':l tttntencLlos en accitt. Lrr Que se reprte con frecuenc,,,
es: "El clrocilniclrto rtr('clico lctualizado". Eso cs una condicin crtica prrr.r

Itorrtbre, 1os esfuerzos de


rrirrificado alguno.

Cumplir Colt los C()ntprolltisos morales que Se adquiercn en eI momento en qll('


se iniciil le rclcirrr rrrclico-paciente y 1a del mdico con la institlrcin y l,r

l)or lo anterior, el equipo de salud clue enfrente dudas acerca de la reculrlr:rlilidad del enfermo debe intentar prolougar la vida hasta aclarar sus dudas.
fr,r't'so tambin a r/eces ingrcsan pecientes quc por duda razonable de su proilr\t i('() vital sorr tratados intensivantcltc.

socieclacl.

Desclc quc clio irricio la medicira racional naci tambin la norma ttr'
establece qLlc cl ntdic() antepone el bien clel paciente a cr-ralqtrier otra con!(
niencia; que nunca va a subordinar los intereses dcl paciente a los suyos o a lr'"
de otros mdicos, o grupos mdicos, instituciones de salud u hospitales. Por t't"
los enfcrmos ponen en manos clel mdico su salud y bienestar. Por ello el mclit,,
tambin es depositario cle 1a confianza de los enfermos y de la sociedad. Cuanil,,
estas actitudes no se cumplen, la imagen y la categora de1 mdico frentc,rl
paciente y la sociedad se devalan.

REFLEXIONES

A LA UNIDAD

I
I

A PROPOSITO DEL INGRESO


INTENSIVA

Las Unidades de Cuidados Intensivos se conciben como sectores de hospitelr


zacin destinados a vigilar y tratar enfermos en estado agudo crtico. El est,1,,
agudo crtico significa la presencia de alteraciones en la fisiologa de riesgo vit,rl
La posible recuperacin influye directamente en los factores determinantes ,1,
ingieso, qLle son: falla en uno o ms sistemas fisiolgicos mayores; alto riet.r,,'.
esiabilidad en peligro de los sistemas fisiolgicos mayores, y la necesidacl ,1,
vigilancia o atencin especial o especializada.
La decisin de ingreso a menudo es enmascarada por controversia o 1)()
lmica debido a que son varios los factores que en un momento dado puetl,,,
concurrif para la toma de tan importante decisin. lln ocasiones se confurr(l(
el trmino ualc,raci(n que efecta el mdico de la unidad intensiva. El mdi,"
de cabecera, quien solicita el ingreso a la UCI, interpreta que es cuestionadr rrr
solicitud y su decisin cLlando la realidad es que la decisin de ingreso es r,,,
proceso compartido entre los mdicos, el propio enfermo y sus familiares. lrr
l cerrt.o de esta decisin deben tomarse como puntos clave el posible benefitr,,
del tratamiento intensivo, y en especial la posibilidad razonable de lograr trrr'
de los objctivos fundamentales de la prctica mdica: prolongar la vida c,'r
suficientc caliclacl. Si los cuidados intensivos pueden cumplir con este objetir,'.

el ingrt'so ticrrc jrrstiiicrci,in.

l.rrs unirlrrrlcs intensivas son, adems, sitios en donde e1 equipo mdit,'


enfcrrrrcrli cnirt'rtll c()n nrrlyor frecuencia la escena que prosigue al permitir .,
un pa.lccitni(.nt() lt() r'cvcrsilrlc scguif su curso natural. Ello implica que c()rr
frecuencie lrr rro lccrrpt'rabiliclcl exista desde antes del ingreso. Por desgrar,.,,
algunos cltft'nlr,,s irrgrt'srrn rl ls unidades en estado terminal, cuando ello rr,'
slo reprcscrrtlr rrr irrrportlrntc irlpedimento, sino que incurre en una desviee,,,,
de carctcr ['ticr.
Se consirlcr (luc url crtlcrmo se halla en estado terminal cuando se lr.r
determinacl<> llclicantcntc tttc su enfermedad no eS reversible y qud existe rrrr.r
elevada probabilitlacl clc cuc c.lr-rse su muerte en un lapso corto.
Se supone que la vida cs el vrlor ms importante del ser humano. T<tl"
los dems valores depenclcn clc ella. Si la vida no fuese tan importante valor tl,
I

la rnedicina crtica, a veces heroicos, no tcndran

l)cber aprenderse que cl no ingresar a la unidad al enfermo no recuperable


rrrrrrrlc con la mayor parte de los principios fur-rdamentales de 1a tica mdica,
y rrr crrmbio, fallar en esta decisin es caer en el terreno de practicar lo no

irrrtilrcable, es deci! prolongar el proceso de morir, lo cual va contra los printicos y morales que se han mencionado.
lrrr ocasiones no poco frecuentes, la solicitr-rd de ingreso a la unidad inrenrit,r st'clcja como el ltimo recurso; es decir, es tarcla, incluso despus de haber
,rl,lr,
medidas de tratamiento intensivo, p()r supuesto sin ios controles y
'rtlt
r rlrlir(l()s clue deben tencrse. Este retraso, a veces de tiempo vital, irrumpe con
l,t ,,rPrrcidad preventiva de la medicina crtica y puede ser tipificado como una
rt,rl.lr itin al cumplimiento de pr:incipios ticos.
tlnrr condicin que invita a la reflexin es la denominada "El actor ignorrrrl,"; con frecuencia no slo ignorado, sino tambin manipulado. Al enfermo
rr, rc lt' cxplica con honestidad y precisin en qu consiste el tratamiento; es
rh. rr, tu;les son sus expectativas; qu puede esperarse en el pronstico vital con
tl ,r,,,yr intensivo; si se recupera, cul ser su calidad de vida? En primera

r rrros

rtrct,rrrtirl y de acr.rerdo con el pr:incipio de autonorna, el enfermo es quien tiene


,1,'r,'r'ho de aceptar o rechazar su tratamiento.

,.1

l os irrtensivistas estn dedicados a un rea muy importante de la vida


y por 1o tanto comparten la obligacin de brindar al enfermo y a su
ilrlllr,r loda la ayuda y asesora posibles para influir en la toma de la mejor

Irrrttr,rn;r,

.fr, rrlorl.

la mayor parte de las veces el


la incapacidad cognoscitiva del paciente para ejercer su

{)rrizrs el actor sea ignorado porque

ilirlr*

rrclvierte

rhrr,lro, conciencia plena y ausencia

de coaccin. Las causrs de esta disyun-

lirtr rrt'ltilr ser hipoxia, sepsis, alteraciones hidroelectrolticas, inadecuada


l r lrrrton, ctctera.
rrr
l)()r las condiciones anteriores no se puede considerar al enfermo para
l; rL r rrirlr de ingreso, sc recurre al familiar ms cercano que conozca los vir
L,rr q, los tlcseos y la forma de pensar del paciente.
TCDIDAS DE ATENCION ORDINARIAS Y EXTRAORDINARIAS

lrll, n rlifcrencias entre las concepciones de los

mdicos

y los

eticistils; cl

rfrlr,. r'()ncibe como ordinario lo habitual o [o aceptado y como extraorc]iq{ri. lo nrcvo o lo que se ubica en el terreno de la investigacin clnica. Aun
**r, l,r', rrrisn]os procedimientos teraputicos pueden ser extraordinarios para

,rr rrlllnrlo y ordinarios para otro. La enfermedad aguda o crnica, la recl''r.rl'rlrrl;rtl y la calidad de vida ayudan para 1a definicin entre estos tnri

',, lrrrt'tlcn de{inir tarbin como medidas extraordinarias las cluc no ulr'.
rr rrr lrcncficio razonable y las que lesionan gravemente al cnfcnlro y rr l:r

I
6" Biotica en medicina

60l.AspectosgeneralesdelfuncionamientoyorganizacindelaUCl
familia; pof eiemplo: dolor extremo, alto riesgo, desfiguracin notable, costtr
devastador, etctera.

Grenvik propone como medidas extraordinarias el .ingreso a la UCI: reanr'


macin cardip,rimona avazadu intubacin traqueal, apoyo mecnice verttilatorio, utilizacin de rganos artificiales, vigilancia mediante penetracin rr
invasiva, nutricin artificil y el empleo de frmacos de accin potente.
Recientemente se propusieron varios ndices para definir el pro_nsticrr
vital, como la evaluacidn dtl estado funcional agudo_y crnico.(APACHE I' tl
y IIIj, y el ndice de gravedad de lesiones, que se aplica especfica.mente a erl'

Los autores han desarrollado experiencias pros'


pectivas con sros y los rsultados coinciden con las observaciones multicntri'
cas de Knaus y colaboradores.
La existencia de ms de tres sistemas vitales en disfuncin grave despus
d,e 72 h de apoyo intensivo mximo es mortal en 95"A de los casos. Estos
ndices aportnluna aproximacin aceptable acerca del pronstico, pero rr()
.o., lu roirr.in al protlema, porque en los enfermos en quienes.existe duclrt
de su pronstico ei donde la medicina encuentra su verdadero desafo. Atrrr
,r, .r'i..ornendable su aplicacin, lo cual pu_ede. ayudar en las decisiones tlc
irrgreso as como para la^decisin de suspender las medidas de atencin ex

i..*r .o, traumatis;lo grave.

traordinaria.

EI hospital moderno con unidades de medicina crtica enfrenta de manert


irremediabie toda una variedad de problemas de carcter tico, legal.y otros
ms. Por lo tanto, es imprescindible que haya un comit de tica y un subcomire
,'atencin extiaordinaria de enfermos"; este ltimo asesora en las decisions
de
difciles, y sobre todo tiene la virtud de no estar vinculado con la relacirirt
;6i.o-pciente ni con todos los aspectos emocionales que se derivan de ellrr,

par| finalizar,

debe hacerse refeiencia a un pensamiento del consultante tlc

tica mdica del-Comit de Cuidados Especiales a Enfermos Terminales


Hospital de Veteranos Ann Arbor:

dr:l

.,Los avances de Ia medicina nos han abierto reas nuevas y difciles; sirl
embargo, las tcnicas que pueden restaurar la salud de algunos enfermos puedcn
prolon"g"r en otros el proceso de morir y el sufrimiento humano"'
BIBLIOGRAFIA

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Lic. Gina Hernndez Alcaraz


Daniel Hernndez LPez
!os Castillo Ruiz

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poblacin no esta prc''t


afeccin para la cual la
La enfermedad crtica es una

Fase de dePresin'
Fase de acePtacin'

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GENERALIDADES

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INDICACIONES

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EQUIPO

PROCEDIMIENTO

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CONTENIDO DEL CAPITULO

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Apoyo Psicolgico al Paciente


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63

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

64

7. Apoyo psicolgico al paciente crtico y sus

UCI

oo"r'*"o'.I'"i,.,*-lt'to
pado psicolgicamentc

pt''''u

t" t" 1"^tfo' l' tnftt*tdad


"i'a'

es par'r '

emocional para pacientes crimrdelo psicolgico contemporneo de apoyo


debe incluir:
I

lomsimportanleensuvida.LanicafasepositivadelassealadaSantcrli)l
en un estado ideal en que el pacierrt'
1a de aceptactn, que consiste
mente es

reconocelaenfermedadto,,,ot"lybuscatut'o'-'ultt'-'teloselementosteraprr
;;; ;;tr-t.brep,nerse v reencontrar su equilihrio' individual y familiar 'r*
Adems, es utrl orrnai'o(j'"'-''iittiptin"it'
ri" dt qle tl tnftt,-..,o reciba un servi't"
incluva el modelo

bi"P;;;';i;i'

integial de atencin'

65

DIMIENTO

carg('
o identificadas por el clnico a
Estas reacci.trcs cleben ser prevenidas
el enferrrr"
en
ptt"nt"tt
puttltn
quedichas t"p"
de este tipo tlc pecictrtcs' ya

familia
i'*'.ruiq,,i"r rnit'tnhro de suenfermo
es tan.importante como el diagnsrii"
el
.mt"it"ll
El estado
preo( rr
dt lu ttfttt"dad aeuda' El paciente esta

familiares

a
a
a

'

Programas Psicoeducativos'
y
'fcnicas cognitivas conductuales para el manejo del estrs' la ansiedad
relajade
mtodos
y
la depresin. ro. ..-pio, ;;;;;; de visualizcin
rniento y meditacin.
Scsiones de terapia de apoyo familiar'
Medidas de apoyo psicoespiritual'
Manejo de sntomas por estrs intenso'

I 'ltrapia
a

de gruPo.
Manejo de situaciones de duelo'

OBJETIVOS

oPromoverunestadodeaceptacindelprocesocrticodeenfermedad'tailt"
al paciente como a sus familiares'
, --:^.1^A o^ psicticos'
^";..'
o Prevenir el desarrollo de estados depresivos' de ansiedad
y
a fin de sealar metas a corto

'

Estructurar una psicologa preventiva


largo Plazos'

'r

INDICACIONES
Intt'rr
que ingrese a la Unidad de Cuidados
Sistemticas en cualquier paciente
sivos.

CONTRAINDICACIONES

En este caso no las haY'

EQUIPO
Recurs<s

hltmnos

Mclicos rrclscrit<s a lr unidad'


n psiq,rirrtra o psicrlogo(a)'

Enfcrlrcrlts.

Trtbailclort social'

Recursts fsicrs

Area fsica adccuacla'

- Rotafolios.
- Pizarrn.
-'n't;"s

informativos y de capacitacin'

TA, Rosenbaum JF,,Jellin"\ Iu' Massachusetts S:X:l


NH, Stern
"il";i?.
i,".;gl,1,ji; J"'.,pirur.' Generales. 4a. ed. Madrid:
iil,ri,]Ii.
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6'
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5
1'99
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8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

8
Los diez mandamientos

en la Unidad
de Cuidados lntensivos

I
I

lntensivos

67

lrtul)rlr, pcro la intubacin nasotraqueal no sc puede reriizar. Se procede a


Iltrrlr;rr por va orotraqueal, pero la pacicnte cs obesa y con clificLrltad para abrir
l virr orofarngca. Se aplica midazolilnr sin xito en la maniobrl y se agrega
rtrr t irrilcolina intavenosa. [,a intulacit cs clifcil, la paciente contina detettur';inclose y ocurre paro cardiaco. No puede ser reanimada y fallece. En la
liirrrrr ll-1 se mllestra una radiografa AP post mortem.

R. PhilliP Dellinger

I
CONTENIDO DEL CAPITULO
G ENERALIDADES

PRESENTACION DE CASOS CLINICOS

Y COMENTARIO

GENERALIDADES

problenr'r '
Las Unidacles cle Cuiclados Intensivos son escenarios de mltiples
persorrrl
clectromdico)
cq,ip.
de
conju*cin
l.a
ticos.
como
m.1icos
nto
y.su.interecri"'
pacientes
los
de.
gravedad
;J;r;.;;" capacitad., as c<mo Ia
.0,, ,u. frmi'iiarcs genera siruacions difcites dentr. de las unidades.
rr
:rclrl c:rs. clrii. sig,ifica Lrn reto que deber ser resuelto satisfactorirnrt
en fo'tr,'
funcione
la
UCI
en
labora
que
personal
cl
t.cr
rlLrc
irrr'lice
y
Jst,
te
ya estrhl'
,',.11'.u..1", 5,r,r l,r tlirccci'r, cie un ldeiy co, apoyo en protocolos

itl,,t.
..^"-'i-"

pl't.st.trtrrtion tlc csttls crrsos Clnicos, que se observan en forma dial"t't ' "

l.r
lnr r,,iI,..r, t.jt.rrrl.lilicrr cl irtcracruar de caa uno cle l.s componentcs dc
adecuadls'
dccisioncs
tomar
qLre
es
,"ir.t u .i.,,,,',.'r,,,, lt clifcil
Los corr..t.plos (,n (.st(.traltlrjo se denomina malldamicntos, PlrJ ICmrll(.rr
Io inrporterrtt's (ltt('s()rl crr Ie prctica diaria de la medicina crtica'

Caso 1-A
paciente fcrneninrr cle .54 aos dc cclad; se L)resenta con aiteraciones del cst.,,1
;;;"i y clificultacl rcspi'irrorirr. Sc escuchan sibila,cias a distancia. Se clc, "l'
I

11111

u&
FU l.

.4, Muestra tubo endotraqueal fuera de lnea media del frax. B. Tubo crrrftr

traqueal anterior al esternn.

J
8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados Intensivos

y organizacin de la UCI
l. Aspectos qenerales del funcionamiento

Caso 1-B

ha mrntenido en ventilacin l-necatt'

sc
u*"'il'"''it.'' s"rl l"t 'igtticntcs: SlMV' II'
lr) nrl/kuigrtcr artcrial'' '
8: lri(),: (). ii v{)ltrtlr(rl tltl ttnril"itin l)ullll()nrr:son:'l'aO2: 80 torr; PaCOz:
recientes
tables cn l.s ttltrrtr.s tft" ai"tt'i"t {es
terrnittent manddt{tty uentiltttirttt
torr: ol [: 7.42 rrrrnllg (s;-;,rttir, n

Pacientc vrrlr tlt'42 rios cle cclad;


por |.'11,., 1(l.trr()' l"t'Pir;:i;;;f'

tIilr,rrl:r por la maana (fig. 8-3). Despr-rs clc cluc se avanz el tubo, el pilcicnte
una
Irrrr ro c)|t dificulfacl respirator:ia; coll 2.111rlci'lto de la Ii()2 pal'a mantener
r,rtr'rrcin adecuada, se tom una radi6grafa adicional al ver que el pacicnt ,,,rrtinrLaba deteriorndose (fig. 8-4) y c1r-re mostl infiltrados progresivtts
del
er l,,s lobulos inferiores, as com ,ur-rr.,,t,, de la radiolucidez en el centro
distensin
a
la
en
respuesta
abdominal
leo
muestra
8-5
l.a
figura
t,,r,,r.
alul,,,,,i,,al. e ef.ctr el diagnstico de intubacin de esfago, y por-fortuna'
tl,rl\r csfuerzo inspiratorio"el paciente sc lnantuvo vivo hasta que fue diag-

'

l,'J" i'

rl,.',,,,, ;;,',.1:;' ; ":i" i rrr''rtnitcn te

si

neron izadr )'

Porllntir1.ur,,r,,'r"'.r-t-f.rr,-t..r,-rotqt"t['tt'ht'nasotrtltluclisch:ti'r''
nrorimal' Un intcrno rL'l Ir
fiiacin y:t"il;li';ovido uri poco

tl'
soltado de la
posrerior u rcruanz cl tubo lr tr
l"
le fiiacion del tuho' succioll la [rrirrge
luscult
mdico
Un
gr p"titlt
tancia originar.
ratlr"
una
torn
y
se
tubo
del
";;ili;it"tirnitnto'
f' pirsicin
ruidos respiraru,lot pu"'i'tiit"

illrl

rt rttlt.

;\rrrl<s casos refuerzan la necesidad de avanzar el tubo endotraqueal sieml),rr() visin directa de la laringe. En el segtrndo caso, 1a meior -forma de
',,,1,,, r eolocar el rubo sera cort visi,ln dircctr () nle(liilnte el u.o tle lrs pinzns
rlr \1, ( iill.

'

lirr

grafa.

PRIMER MANDAMIENTO

N'

Comentario
l,oscloscasosanterioresmuestranejemplosclefallaenlaintubacintracltr.'..1
cucllt-' eorro' Quictt rtrtlr
En

rl primero octttrio;" ptir'rt'"" ftt''ohttid'

cl:rrr de la larirrge'
del
';;i
""' trax'

c debe n"':n*'"'"31'":',:"i:"

Ti;#;H'z:#"

en la trquea

'

\ ltr'
tuht' endt,)raoueal aunque no [uvlcrr (crrr
rub" crrdotraquerl fuera del

itttt tl
L' fl;'Y;;l r''-,-,ut-"" "

el orocedimitnr., tlec'oi

l,rtt. fcrnenina de 64 aos de edad, con enfermeclad metastsica maligna;


l|il pr:otocolo quimioteraptrtico experimental. Se halla neutropnice y
rl,o,rrr0llrr fi.b.", toqripnea e hipotensin. se administran 1 000 ml cle solucin
,.,1,u,,,.,,20 mi, sin ia mnima mejora de la presin rrterial. Se inicia dopapulmonar' Se utiliza el acceso de la
,,,,,,,r, ,,,1.,r.as se aplica un catter
1.,i,

lrr,

el tub. sin tener vtsron dir,, r


segundo caso, la decisior.r cle avanzer
haba rctir'r'1"
nasotraqueal
t1 tubo
-8-2 se
fue basada .,', tu ottlioli;.,';;;';.
que el '
I'a
figura
"uttttn de rtrl""
una distancia.o"u dt't;?'1"9;;"';tig-'t'
radiografia
l'
comparadoiot-t
tremo est ms distal en la trquea'
,

"tt..irl

I
I

I
con el de la radiografa de la maanrt
Fig. 8-2. Tubo ms distal en relacin
i

Fig. 8-3. Muestra tubo endotraqueal ms proximal

70

i. Arp".to, generales del funcionamiento y organizacin de la

B. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

UCI

lntensivos

71

ll subclavia izquierda supraclavicular; 1a presin de oclusin pulmonar inicial


tlc l0 mmHg. La radiografa posinsercin se muestra en Ia figura 8-6; la
hitotcrrsin se acenta y no responde a volumen ni a aumentot d dopamina.
I,n r,rcicnte sufre bradiarritmia y luego asisrolia, de la cual no puede ser reani-

3r

il

liLrra 8-6 muestra varias complicaciones yatrognicas: una intubacin del


rrttrrio principal derecho, pero es ms notable que el catter artertal pulmoy cl introductor nunca cruzaron la lnea media del trax desde su sitio de

rcirin en el hueco supraclavicular izquierdo.


lirr cl diagnstico diferencial debe considerarse la persistencia de vena cava
tticltlrr, la cual se descartara si sta an conduce a la circulacin derecha.

rl

Fig. 8-4. Obsrvese radiolucidez en el centro del trax'

crrso actual puede descartarse la insercin del catter en la arteria cartida

llrrricrda y la penetracin directa del ventrculo derecho por ei introductor si


lF rrrrlo obtener un trazo de presin pulmonar.
llrr punto crtico en ia insercin de los accesos venosos es el paso de la
fltl,r rrrctlica una vez que se ha logrado el acceso central. El movimiento de
I erri,r cn este punro puede conducir a que el dilatador y la gua sean irtro.:. Cltr trlos fuera del vaso, 1o que al parecei ocurri en este caso. El dilatador
lltt'rlc scr un instrumento letal cuando se efecta el movimiento de rotacin
llt,r rcirlizar el tnel venoso. Es importante que cuando la jeringa se retire de
f, nrrj,r, haya vigilancia estrecha para no avanzarla al introducir la gua

etl

lie

.1&,

No

SncuNoo MANDAMIENTo
la distancia ms corta entre dos puntos
cuando se introduce un catter arterial pulmonar

se debe tomar

rr(*,

{e
{I

Crro

L{*J

de 20 aos de edad que tuvo un accidente automovilsticr


lscl tlt'clolor en el cuello; los para,-rdicos notaron un efecto de "ojo d. ;,yJ'K-:s
fr el r,rrrrbrisas, ocasionado por el impacto del crneo del sujeto. Una radioftlln l,rtcral de cervicales no muestra anorma[idades. Los gases arteriales sot1fi

frrtrrrtc varn

lhtlt,r.l,,r y los signos virales son estables. Tiene contusiones pulmonares bp- I
ktrrlcr e<ln hipoxemia moderada que responde adecuadamente al oxgeno. Effi'

L eynlrracin secundaria se descubre distensin abdominal, considerrdog*f


kte.'i,;', esplnical se realiza lavado peritoneal. el cual fue negativo. El estat'-J
ft,k,g,ico es totalmenre normal. El paciente es admitido a cuidados intenriffi
17*-i
plr vig,ilrrncia y administracin de oxgeno suplementario.

Fig. 8-5. Muestra leo abdominal

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

UCI

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados

Fig. 8-6. Obsrvese cmo el catter e introductor no cruzan la lnea media

I
Fig. 8-7. Desplazamiento de C1 sobre C2

figura 8-7 mLlestra una radiografa laterrl cervicai superior en este-.paciente. l.r
cual sugiere algn desplazamiento anterior de C1 sobre C2.En la figura 8-t "'
,rr.rtri una tmograa axial computada con fractura de Jefferson de Cl r'
picamente producida por carga axial, como ocurri en este caso.

TncEn MANDAMIENTo
No hay que dar por cierto la ausencia de dao a la columna cervical
sino Laita despus de obtener una radiografalateral de cervicales
sin evidencia total de lesiones

Caso 4
Pacielttc var<ilt dc 27 rtir6s cle cdad; Se presenta al departamento de urgctl.i,
(llcvaclo por le firrlilia) con la queja de debilidad extfema. El examen fsi,,,
revcl<i lnr'cetlr rlctcl-ioro clc la fuerza motriz de las cuatro extremidades; r',',
pir:rcirirr rriPitlrr , sLrPcrficial con presin arterial de 150/100 mmHg; pulso 'l'
l3.5 laticl,rs/rrrirr; los grrscs rrrtcriales con oxgeno a alto fiuio muestran un rll
de 7. 1tt; l)r(,()., tlc.50 torr y PaO2 de 150 mmHg. Electrlitos: sodio, 140 nrq''
L; c[or<r, I lli rrrcr/1.; bicarbonato, 17 meqlL; potasio, 1.6 meq/L.
Fil recicntc t's rrtlnriticlo a la Unidad de Cuidados Intensivos y se irrr,
vclttilrrcion luccrirricrr. I:l csfldr mental es normal. El paciente al parecer rrt rr

rnr

rrlr'r.1tl:l tli I i. trlr.rtl l ( \pi l'ilt()ril.

Comentario
Este paciente demuestra irnonralid:rdes interesantes en el equilibrio acidobsr, , '
y deilectrlitos; los gases artcriales rcvelan acidosis metablica y respiratorr.,

I
I
t
,

t
I

Fig. 8-8. Fractura de Jefferson en tomografa.

lntensivos

73

74

l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de la

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos

UCI

75

Los electrlitos indican que la acidosis metablica es de la variedad sin brechrr


aninica; e[ potasio es de 1.6 meq/L; en esta situacin es importante tener cuidatk,
de no hiper:ventilar durante el periodo inmediato posintubacin, porque el pl I
del paciente se elevar y se asociar a cada catastrfica del potasio srico'
Las opciones preventivas incluyen la administracin urgente intravenosa tl,'
potasio antes de la intubacin si el tiempo lo permite; sedacin profunda y
posible relajacin con intubacin para mantener la PaCO2elevada hasta que t'l
potasio pueda ser corregido. La causa de esta hipocaliemia intensa y acidosrs

metablica sin brecha aninica fue una acidosis tubular renal secundaria,rl
abuso de inhalacin de tolueno (inhalado de los aerosoles de pintura metlic)
La acidosis respiratoria se debi a la hipocaliemia.

Cuenro

No

Caso

cste caso, el estudiante de cuarto ao de medicina no tiene los conocimientos

rarios y eligi administrar los 40 meq de KCl como bolo intravenoso en la

central. Fl paciente inmediatamente present bradiarritmia y asistolia. por


.fue rpidamente intubado, se iniii reanimacin cardiopulmonar y se
per con xito. El enfermo recibi cloruro de calcio intravnoso, glucbsa,
lina y dos ampolletas de bicarbonato de sodio. eu tan tiles furn estos
Jicamentos para el paciente? No queda claro, porque en este caso el mecanisde inicio del paro se debi a las altas concentraciones de cloruro de potasio
el ventrculo derecho. Estas medidas ciertamente no producen dao y se
inistran tradicionalmente a pacientes con asistolia asociada a hipercaliemia.
na

MANDAMIENTo

Snxto neNoeMrENTo
Siempre se deber supervisar a los estudiantes de medicina

se debe hiperventilar a un paciente de modo


que se condicione la muerte

Paciente varn de

mdico atiende un llamado para asistir a un paiiente de 48 aos de edad que


l_encontrado sin respuesta; el enfermo recibi un choque elctrico, y el trazo

admitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, intubado y ventilado mecnicrt


mente, posterior a paro respiratorio en el hogar.

en bsica variahle.

72 aios de edad con un gran cncer pulmonar fl1tstsitr,


sin posibilidad de reseccin, con metstasis a cerebro, hgado y huesos. I r

i(i

inicial fue interpretado corio fibrilacin ventriculr fina o asistolia con

Comentario
Cada da se reconoce ms que la reanimacin agresiva es una opcin poco tilrl
para muchos pacientes terminales o que tienen muy pocas esperanzas de rcttt
perarse del proceso agudo que ha producido gran deterioro; este paciente sc Ir'r
agravado hasta el punto de necesitar intubacin y reanimacin cardiopulmorr;u
debido a enfermedad subyacente; en estos casos se deben brindar cuidados t,,rr
bsqueda de comodidad y no una reanimacin agresiva.

QurNro

Se debe saber

MANDAMIENTo

decir hasta cundo

pennr de lo que muestra el monitor, en el paciente sin respuesta es imperativo


ilcar el pulso. La presencia de pulso descarta asisrolia y fibrilacin ventricular
y permite arreglar la falla en el monitor. En este caso el sujeto estaba
itorizado con ias derivaciones precordiales, y el monitor estaba puesto en
s. El enfermo no tena fibrilacin ventricular ni asistolia, p..u .t cambio
taquicardia sinusal. Es imprescindible correlacionar el estdo clnico con
rlrtrs de la monitorizacin electrocardiogrfica.

Sp:rI,ro MANDAMTENTo

Hay que buscar siempre el pulso del paciente

Caso 6
Pacientc varrin de 65 aos de edad con enfermedad de arterias coronarias- \,
al clctrtartanrento de urgencias de un hospital-escuela con fibrilaci,,rr
auricular cle inicio reciente y frecuencia ventricular rpida. Los signos vital,',
muestran prcsiritt arterial de 98170 mmHg; pulso de 136 latidos/min; 20 r,'.
piraciones/rnin y tcmpcratura de 37.2"C. Se encuentra monitorizado. Despttr',
e intentos sin xito dc canalizacin intravenosa perifrica se instala una llr,',r
central. El pacicntc rccibe 0.50 mg de digoxina en bolo lento. Despus dc l(l
min la prcsin sangunca es de 118/80 mmHg y la frecuencia ventricular de l0(l
El paciente espera en el departamento de urgencias la disponibilidad de ,,,,,'
cama en la Unidad de Cuidados Intensivos. El potasio srico es de 2.9 me qll
El residente pide a un estudiante de medicina de cuarto ao que administrc'ltt
meq de cloruro de porasio.
presentr

de 62 aos de edad recienremente tratmatzado; tiene SIRpA y fiebre


rte; sufri. hemorragia. intraabdominal que requiri esplenectoma y
rls transfusiones. Se halla bajo nutricin parenteral total^(NpT). Desa'lcucocitosis; la orina es clara y se aisl Psiudomonas de aspirados brons por eltubo endotraqueal resistentes al rgimen de antibiticos prescrito.
hipocaliemia moderada y ligera elevacin e bilirrubina. Los aniibiticos
bian para ctbr Pseudomonds resistente.

ientes intubados y hospitalizados por algn periodo en la Unirlad cle


Intensivos, un gran porcentaje tendrn el tubo endotraclucal col<>ni-

7
de la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin

8. Los diez mandamientos en la Unidad de Cuidados lntensivos

UCI

no. hay evidencia radiogrfic r


zado por lrrctcris potcttcirrlmente patgenas',Si
padecei
v aun as' no se pucrl''
put"i".'t".ltt
ti
t1"t
de neu,.r't.ttrt sc tlcbc t,'P;;;,;''
sea el,causr.r
t'1dni'aqutal
decir cluc cl ttticr..rgrtttit,l-I.,' *"t"fLdt"n el tuto
de la fr'
ca'sn
toi'n
acalculosa
toltti'titis
tit"t
te. Este pacictrtc.,, prr,,.ui"t
derermirr,,
se
laboratori.
de
;;.-i:.,'r. s,,spcchr .rn,.,n oL evaluar las prucbas
c\te. Jiagnttic"'
.i.ur.i,.,, .l, l,ililrrrl,irrm f'rn ui,t"t"nidt' iue eornprtihle con
incluyen ventilacin mecnir.r
acalculosir
pn
."r..i"itis
riesgo
clc
factr>rcs
Los
i-rrri.i,i""t *"gt'nt" previas y nutricirn parenteral total'

i-r.,rg"a",

Ocrevo

MANDAMIENTo

en el tubo
se debe pr.rupo"tt que el hallazgo de bacterias
No
- -."airqireal
sean la causa de la neumona

implica'que

Caso 9
paciente varn de .55 aos de edad que in_gresa al hospital con hipertermi
dasnpslic.o-je-t:ll1'J:-!f.'.'
leucocitosis y .,. b.rr,,';;Jl-'" ;Jt*;tizadir con
arrrtrotrc()"
l. p;;r." taquicardiap,con hipotensin arteriel. Sedeadminrstran
Intensivos'
Cuidaclos
Unidad
la
en
n'rritidu
y lquidos i,-ttrnu.,..rr.r..

r'

Fig. B-9. Celulitis grave del brazo.

Comentario

lirr una radiografa de trax en posicin supina, el aire en_el espacio pleural

8-9 es el soporte de este clitrtl


Este paciente ticne fascitis necrosante' La figura
cuales re l'elacionan con l'r
las
htn'o"'gicat'
*ft'l's
porqttc ,r',u.rrr"

q,,,,rrcrrtupr.msaltacleltrax,el cual eitarsobreeldiafragm_ayp,ede


ste sin la lnea visceral pleural (no
,,,,,1,,.:i. rnu pariencia radiolcida sobre
y
la radioiucidez sou cle presentacin
neumotrax
El
11).
B
la
iig.
1,,,,,,,.,,,. e,,
i,,',1,rt,,',r1, lo que ayuda al diugnsrico. no como en este pcciente'

nstrco
lo quc,sugiere fuertem"'r
manifestacior',"t inr.,,.rt'JJinf"tti',l gcnralizrda'
lnclulr (rr'r
piltologla.deDcn
para.c\Ia
rictgo
dc
ff,ctores
esre cliagnsrico. Los
tratamient,',
que
tiene
infeccin
i.r", *Erri,r.. La fascitis necrosante es una

il

;;ridamiento quirrrgico inmediato (fig' 8-l0)'

;;;.

NovpNo
Se necesita

il
rli

,..orro..t

MANDAMIENTO

signos de infeccin de teiidos profundos

Caso 10

llil

Unasn.rtic<lclc2.jair<lsclcec]aclesaclmitidoalatlnidaddeCuidadoslntensir.,'
de trar, en posi'i"'
.on r'\t.r(l(, .tsrrr.tti.,,. l.l fitrrr 8-12 es una radiografa dificultad
respiratorrr
la
intensiva'
[rrt.'ncociileredora
,"r.1,i"
pr.:r,,r..1.
,t
,l',fri,r,.r.
y t'l lr,lcicrrtc cs intubado'
",.',1r.,,r.

Comentario

radiolcida ol'"

La figura ll-ll rttttcstt'rt llculrlonlecliastincl, as como imagen


It,s .1r,, ltclrri.li,rll.llllll,t:.
a la intubacifl
F)r la lrgtrrrr S- ll srl .bscrvr la i,rage. in-mediata
lll

llr

revr I

reexpansin de anll'"
neunr.trirrx bilrrtt.rrrl ,, ,..,.,ri,,rr. Le fgu 8-13 nruestra
Sc Jebe rc(()rrlr
ttirax'
ell
tuhos
cle
lil'te,ral
1.,
.,1'i''''tit;',t
tt(
pri,.lrr".r,f..tt('\
vrices dc t'''
los
heci'l
tc
dirig'e
aire
o.c cn [rnil t'.ttli.gt:tlt:'t ,i,""""* tlt ,ic' el
ausencia de vasculat',,
cn
pleural
ui..ernl
ii,r.,
Tlli.r.""r*.",i,:.".r"1,-.,"
en el rea radiolcida afucre c1c clicha lnea'

I
r

t
I

Fig. 8-10. Celulitis con debridamiento amplio

f1

de Cuidados lntensivos
B. Los diez mandamientos en la Unidad

I
I

i
I
Fig. 8-11. Neumomediastino y radiolucidez de ambos diafragmas'

I
con sondas torcicas'
Fg. 8'13. Reexpansin de ambos pulmones

colrfirmarse
supina'
Si se sospecha neumotrax en la radiografe
'delec, identificar

.rr, ,ndiog,i'I" a"ttlf ii" late'l' tunttnttnd.se


toricica clel pulmn en
rir,''r lo largo de fo rop..?ittt t"ptii"'- de la cavidadcs obtener urla Iadiograatpt',alt'iq Ot"
r rrr",liritt, en posicin
"" fisicin y l, ms'ltttn'tiva
erguido posible'
ii.,i" iltr"'.n 1, *.io.

,,lrtr'rricndo

Dpctl,to MANDAMIENTO

l)cben recono..,,t
I

il

ll

Fig. 8-12. Neumotrax bilateral a tensin'

til

,"

t
I

tJ tido' Jt "t'*otrax en una radiografa


suPina de trax

lntensivos
9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados

I
DATOS DE IDENTIFICACION

Hoja de datos clnicos


en la Unidad
de Cuidados lntensivos

NOMBRE
DIAGNOSTICO
MEDICO
INSTITUCION

'

SEXO
EDAD
PESO

GRUP

REGISTRO

FECHA DE INGRESO
FECHA DE EGRESO
DIAS DE ESTANCIA

sANGaEo

APACHE II
SUP CORPORAL
ANTECEDENTES

Enf. Esther Cano Ponce


Enf. lulieta GaYtn Riuera

oabetes

Hipertensin

ABma

IAM tr

coNrENlDo DEL qal!f!l!9


Y

Mrdicacin Prevra

RESPIRATORIO
EQUIPO

Crisisconvulsivas

HOSPITALIZACIONES PREVIAS

GENERALIDADES

Motivo de ingreso

afterial E

PROCEDIMIENTO

OBJETIVOS

Respracin:
E
Normal
E
bn""
E
lpn.u
lliprrventilacin El

lzquierdo Y derecho:

claros
Roncantes
silbantes
Crepitantes

tr
tr

la concentracin de datos clnicos ctt


En la actualidad, la enfermera maneia
considerar excesivas y que clilr

hoias de registro, q" J;;;''i.,"tt'ttl"p"tt"


c'itrr"
consignados' Ahora se plantea
.ritan el anlisis d. l"' p;;;;;;;;;; til;t r31#ormacin clnica ms relev'ttt
disminuir el maneio dt ;;j.i';.;"1i"'nt'if
'''f"titiOtt y rapidez-en las decisiones teraputi''r''

Pulso:

Bcgular O
ftrogular E

Alergias

S tr

::,;; .,;i ;';

tr

tr

de la calidatl 'l'
dt tit;;;"; l''tt'ftt,ot" y Jisminucin

;Jh

;i;"i"

u'

on

o"

li1..';i'HLT,f
conc
io, pr.i.nr. lo que hace que tenga melor

mismos.
80

i*: :l.f ffi ?l',1 |i

Aspecto

Notr

GASTROINTESTINAL

te. lo cual aumentar

,,...;:"rl'r"J:i::T
discrr"
:l'ttaados [ntensivos,es de gran importancia.el
,od'
connt'a'
p"eda
L1 ]f::11i.tt
de una hoir clc ."rt'*t'YJt]ii'-;';i;;
t t' atencin proporci6nada v '"
del oaciente, ,. uu. .n'lilt;il#;i"it
tiig' 9-1)' Adems' estos res'isrr"o
,..ou.rt, u t.<l.s l.t :i'i#;t"lttiia"i
dir"
importantes para la'supervisi
.onstitrvcn uno cle lcl' i"";;;;;tos ms
permite detctar problerrr'rt
to."rt
ta de la eficacia a. r.
.n fo.r.ru eficaz. Este ntt(.v"
",.'i'.iir;;';;;;;ir,
v necesidades .r p".i.iii.";;;;;;-r;roiu.m.

NoE

Str

tr

Estado nutricional
E
Delgado
El
Normal
E
Obeso
Caquctico E
tr
Vmto
tr
Nuseas

Llenado cap.

>2s
<2s

Duracin

Productiva

CARDIOVASCULAR

GENERALIDADES

'

Str NoE

tl

MtJculosaccesorios El

evitand< p'rclidr

fos

RUIDOS RESPIRATORIOS

Evacuacin:

Abdomen:

Esfreimiento E

BIando

tr
lncontinencia E

Duro

tr
tr

Diarrea

Distendido

tr

Melena

GENITOURINARIO

,*r
Ardor

Sf

lncontinencia S

tr
tr

No
No

E
E

sangre
Pus

Str No
str Notr

Fig. 9-1.1. Hoia de datos clinicos'

a2

la
l. Aspectos generales del funcionamiento y organizacin de

9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados lntensivos

UCI

HOJA DE I\EDICAMENTOS

NEUROLOGICO
Comportamento

Motor

oilentacin

Alefta
Verbal
Dolor

Lugar tr
fiempo tr
Espacio tr

Sn

tr

Tranqulo tr

tr

cooperador E

Letrgico tr
Deprimido tr

tl

respuesta E

Ansioso E
Ausente E
Agitado E
Confuso tr

No coopera

lntranquilo
Agresivo

tr

n
tr

PSIOUIATRICO
Suicida
Homicida

Hora

MV

I F.

resp.

VC

PEEP

S tr
S tr

P sop.

Notr
NoO

Auditivas tr

Visuales tr

MODULO VENTILATORIO
Fio, raCO" PaO,
IK

HCOI

SATO

P qlo.

SVO,

SOLUCIONES

MODULO NUTRICIONAL
TIPO DE ALIMENTACION
PARENTERAL

ENTERAL
APORTE CALORICO
N2UU/24

h _-

COMPLICACIONES

Figura 9-1'2.

Figura 9-1.3.

83

84

y organizacin de la
l. Aspectos generales del funcionamiento

UCI

lntenslvos
9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados

HOJA DE PROCEDIMIENTOS

soDlo
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS
PLAOUETAS _

POTASIO

cLoBo_
CPK

MB

GLUCOSA
UREA
CREATININA

COLESfEROL
FOSF. ALCALINA
BILIRRUBINAS

PRoTEINAS (orina)
GLUCOSA
LEUCOCIfOS

fGo

ERITROCITOS
TPT

TP
INR

GABINETE
TORAX
ABDOMEN
CRANEO

fac

RMN
EEG
ECG

SIIVIPLE

CONTBASTE

Figura 9'1.5'
Figura 9-1.4.

86

lntensivos
9. Hoja de datos clnicos en la Unidad de Cuidados

y organizacin de la UCI
l. Aspectos generales del funcionamiento

a7

OBJETIVOS

a Detectar necesidades y problemas del paciente'


a Programar planes de atencin'
R.glrtr", la evolucin del paciente y su respuesta a la atencin brindada'
a Obrar como medio de comunicacin'
o Fungir como instrumento de supervisin y control'
o Unificar criterios en la planeacin de la atencin'
a

Orientar las actividades del personal'

Determinar cantidades de materiales y equipos necesarios'

Justificar costos.

/
Y

PROCEDIMIENTO

debe estar
hoja de enfermera en una Unidad de Cuidados Intensivos

registros:
ada con una estructura que contenga los siguientcs
a

:l M<idulo ventilatorio.

.9
tl.

l)atos clnicos del Paciente.

I Medicamentos administrados'
t (lontrol de lquidos.
Flxmenes de laboratorio

y gabinete'

Supervisin hemodinmica'

Aporte nutricional'
TISS' APACHE II)'
l'lscalas de evaluacin (Glasgow, Ramsa

fl
E

l)lrtn de atencin.

o
F

z
f,

o
o
o
o

f,

loz l
l; o
z
I
Z1p

t:

RAFIA

hcz.Vl.Lahojadesignosvitales.Herramientaindispensabledelintensivis-

tii. nro. Med Crit Ter Int 2000|4\5):169-76'

It
I

de electrocardiograma
10. Electrocardiografa bsica y toma

93

10
Electrocardiografa bsica y toma
de electrocardiograma
P

edro Gwtirrez Lizardi

CONTENIDO DEL CAPITULO


ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA

TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

0.04s

020s

electrocardiogrfica'
Fig. 10-1. Resumen de la nomenclatura

ELECTROCARDIOGRAFIA BASICA

Morfologa de las ondas del electrocardiograma


Esnecesariotenerlosconocimientosbsicosdelelectrocardiograma(F)(t.i
aprenda a identificar
normal para que .l .q;;;;;'."1r..'i"rensivos

l,ru

,rrorma lidaAes elementales'

partida.qTu, q"t tt pt":l]'..tj-?]L'.l],l,l


Trazo nonnal. E, .il""to de 'u"o'*uiq',0::
que se puedan presenr:rr '
normalidades
las
i.n,irique t"'
..,;;;^';;'l,i,l.",ir"'
*.rf;i;;;r';;rlrl'
:l'^:":f"'::i: Lll','llLl,,l,"
J;
los pacientes crticos.
il''P:"1,'';TX'.:"'1,]l
"-^'iiu'
hacia abaio se ll'rrr''rl
inscribe
que se Y::i,

;;il;;l

i:,::",':'::;,l;;i[;",i*-;-i.J",

negativa (fig. I t)- I ).


y se.produce por des"'l'r
Ontla l'.lrs lrr Prirncra onda positiva.del.ECG
excepto en AVI('

r\zaci'ndc

ffi;;;;

ilt p"tiii' 9"ta'; las derivaciones


a,ch. y su voltaie mximo es de 2'5 mV'

las atrrcrrl,t'

o.ttl

,'..1"

del ECG; representa la rcrr'lt


Ond.a Q. [')s la primera eflexin negativa
rr'rrrr ir
"iirfrr.-i"i.ru.t.i.,rlur; mide 0.4 s de aniho I
uu.iO"r'a1:t,..=pr,-.
"f
exceclc dc 25'1, dc lrr rrltura del intervalo Qtt>'
despus tl'' l'r
R.n, r, prt,.,,,.iri;fl.;t" p;sitiia del intervalo QRS,
ond.a
la mavor parte del miocardio v''tt
onda Q. Represcnta l,';;t;;i;;-;i;de
rricular; midc 0.()7 dc segundo"'
que sigue a una onda R; ttrr'l'
Ond-a S.Es la primJra deflexin negativa
6 mm de profundidad'
92

ventricular; por lo general :: l:d::


Onda T. Representa la repolarizacin
tol
s;
u
esca
m
n Irueov@e
y sis[r
i mpi a s v
rt'l lllrrpras
de ramas
.'. JJ.".
.lttt)tl:\' :" !1'::-:':i.?
I 1:si
anormal
;;; i;;;;;;,'. Pud' ser negativa DII' vl' v2; se considera

ilr.t.,ta"ie

sus ramas son

simtricas'

, r

..^- r^

generar
raonda r v-por ro -^-o.ol
d,ic;'5Xff,'r:'#il;;;'il;';;;;
lo
po'
cfi:1i]^".,:?l"ll1,
u'.'"q"9
n"
!
llma orrecclo,; Putuu ";
i'#TJ.ii;,-p,..
o .,,
Su
p l lnlcio d la onda R'
intcto,de,ra-on"^l:j::li:::
Etpacio PR. Va desde el ;i;'iliu'o"du
II'"*i'"i
en el sen
gi' *:*tf"l:^::1:*i""
"i..r"
lda es el tiempo q,. t'u"""'i;;:
seeundo'
liiri"r,'j.i'J'ii51, r.' ,.*'i*io'' uid'. 0'20. de
;{ , :: q::-ltl: il j: l:,":lu;
Eepacio Qr. v ? a.,. . ii" i..
vara
du racin ii*
::H
;;r"i;
-.in i,.ntri cutar; ra
i, o".lJffi
;'i;
alteraciones
-,

tiene
tiene

..Ji';'"s""iil'^:"
rrcuuc,rrd
T.;'#i;;;;;;
:t:::':l'.1:':
onda Q h asta el final de la onda S,
r'iIr"ns. v, d.,dt el inicio de la
Ititanot de 0.10 de segundo'
t r:^^1 A^ la
r^ onda S
s v cl

lUerdo con la

^-.ro v
conecta'el rinal de
3i';ii^"i;iJitilY;'"tal que
su elevaci<in tr
pero
importancia'
titt"
de la onda T. Su duraciJ" "o

,9i

t
94

10. Electrocardiografa bsica y toma de electrocardiograma

ll"Procedimientoscardiovasculares

indican una anormalidad'


su deoresiorl ctl rclecitil.t con la lnea isoelctrica

'

*anri,, istttt:tttit;t " illIllmetoria'

Determinacin del ritmo


seno auricular y se llama rrtrrr"
El ritn-ro nornlal clel corazn se inicia en el
q". .ua" compleio QRS sea prececli'1"
sinusal; para afirmar .rr;i",',,l".;"-.-lo

P Positiva en DI, DII Y DIII'


c()rrrr
pt"dt tt'-"t uu'i"'-ttt' no- necesariamente anormales'es pr'
sinusal
El ritmo
intervalo
cada
QRS
la taquicardia sinusal t= ii-i"tlJt/min)'.donde
.i"",'"r iodo. los compieios 5s en,,lt(i)rr"
;;J; p. fn l, il;;
::itdH;;;
cardiaca es irregulal cumenlx
f"t""cia
l'
tr...i.t i. r"'r."4. P,;t'o t'pirrcin' E's frecuente en los nios y et trr"
y
at,,.'n'yt'tor'r
la inspiracrorr

; ;;'oncla

300/3 cuadros

= 100/min

variante normal.

Determinacin de la frecuencia cardiaca


Paracalcularrpidamentelafrecuenciacarcliaca,sedivide300entreelnlinl.'1.,
R (fig' l0-2)r,por eiemplo: -i(ttt
grartdes q,;';t;";"Jo'
de cuadros

;r;;;'
2
3
4
5
6

i;;i;-

1-0

it

"nd"
frecuencia cardiaca' o bien recordar:

Dos cuadros igual a 150'


Tres cuadros igual a L00'

lJ00/4 cuadros

Cuatro cuadros igual a 75'


Cinco cuadros igual a 60'
Seis cuadros igual a 50'

= 7Slmin

Fig. 10'2. Clculo de la frecuencia cardiaca

LafrecuenciaexactaSecalculaclividiendo300entreladistanciaRl((.',

llhlcrtivo

centsimas de segundo)'

ilrr.nt

un registro para la interpretacin y comprobacirn cle l ctividad

i L r lr r( ;l cltrcliaca.

Determinacin del eje elctrco

promedio,qut siSu.e la a;ti-1l,lil ''"


Por eje elctrico se entiende la direccin
en el plano frontal existe, '1"
para
elctiico
eje
,;;;;;'.i
rrica venrricular.
(fig' 10-3)'
mtocl.s: tr,o exacto, y iio 'aplo y aproximado

Itsdltciones
frL rrttltr':tr zonas daadas del

TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

I *raindicaciones

Procedimiento para la toma del electrocardiograma

lir

elctrica del cclr.tz.,,,

cl rcgistro grfico de 1a actividad


que se- conecta en un estilete' el cual tL:rz'r
gltlv,ttttitllctro
ttrt
tlt
nor Ircclio ',,,,;;;,,
que se mueve a una velocidad 'l'
ttiir'rada
.rt i,"ptr
F]l ClCCtr()C:ll-(li()gr:llllil cs

a.50 n'rnt/s.

tlll cl li(l(i

r'rrlt' incluieto o no cooperador'

Ituuplicaciones

Generalidades

il,",l,.i'.,,

miocardio, arritmias, trastornos de la conducciln

rilrr.rr( rl(ricLllar y otras anormalidades'

ttorttrrrl rlparece una secuencia de compleios

l
'

regulrtr'

unrdades mayores: a/ onda l';


de caractersticrrs igtrelcs illtcgracla por tres
compleio QRS; c) oticlr'l-'

'

'

l
I

llr1qrr.r.

lqulto
lrs t'xlrt
Ir ilrt,rrrlirigrafo (canal nico o mltiple); cuatro electrodos-para
t'lt t rr"'1"'
prtr:r
gel
torcicos;
.tt"'dos
..it
,lr,i., , ,,','rrtl";;; J; hrl.-y

rrri

'10.

96

Electrocardiografa bsica y toma de electrocardiograma 97

ll. Procedimientos cardiovasculares


y para las precordiales cada cable con un color; adems, estn marcados con
i1rn.ror del 1 al 6. Verifquese que cada electrodo est correctamente colrcado y corrobrese qr" ru en 1 extremidad correspondiente. Las derivaciones bipolares (DI, bft, OfU son una mezcla de dos derivaciones que
in,.g."r, ."d, ,rnu de ellas. DI informa sobre la pared libre del ventrcuio
iiqrl..do, DII y DIII sobre la cara diafragm_tica. DII est situada de tal
,l]n..u qr. .r ,ry til para estudiar la actividad auricular. Las derivaciones

CALCULO DEL EJE AORS

/-]\-A
Dlll

Dll

DI

Si las tres son Positivas, el eje se


encuentra situado en el cuadrante
normal (entre +90" Y 0")'

unipohr, (VR, VL, V) registran lo siguiente: VR, interior de la aurcula;


VF'y VL, p"t. lib.. del vntrculo izquierdo; VR cara diafragmtica'
Identificar los lugares de las derivaciones torcicas, marcar con tinta y

4 r

-J

Dr
-J\ -

r-

airio."r despus iel en los siguientes sitios: V, cuarto espacio intercostal


,ler..ho y borde"esternal, reg-istra ventrculo derecho, aurculas y tabique

Si exste predominio de la negatividad


en Dl, el eie est desviado
.liscretamente haca la derecha'

^A_

i,.,t.*."t.i."t ar;y2, cuario e"spacio intercostal izquierdo y borde esternal,


rcgistra ventrculo-derecho y iabique interventricular; v3, quinto espacio
ini...ortrl izquierdo .nt.. V, y Va, registra cara anterior del ventrculo
izqoi.rdo; Va, quinto espacio irrlercstal izquierdo y lnea medioclavicular,
,.girtru cra ante.ior del ventrculo izquierdo; V5, quinto epacio intercostni lrq"l..o y lnea axilar anterior, registra cara lateral del ventrculo

Drrr

'
J\ '

Si existe negatividad en Dl y negatividad


eje-se encuentra muv desviado
n oir,
hacia ra"rderecha'

A
\-

,,:

irqul.ro; V5, quinto espacio intercostil izquierdo y lnea medioaxilar,


rcgitttu c,ara latral del ventrculo izquierdo.
ul ECG de canal nico tiene slo una derivacin de trax que es movida

de
a trau, del mismo para registrar cada derivacin, en tanto que.el ECG
del trax colocadas simultneamenie. Las derivciones del trax son aseguradas al oprimir 1a perilla de suc-

DI

DI

ian"l.s mltiples tiene las dlrivaciones

[
JL L J\r
t\

DI

[\

DII

,,., V

si hav

nesar'vidad en Dlll v postividad

:[3,:l#:""]""i,"":iJiiil"X?;.

el ele elctrico aproximado'


Fig. 10-3. Mtodo rpido para determinar

Procedimiento
de la cama, conectarlo a una salitl'r
corocar er erectrocardigrafo ar lado
de tierra y girar la perilla para encenderlo'
rrr
asegurndole que no es peligros.
L,xplicnr cl rrocedimiento ul putitnte
posicin surrtr't
en
paciente
al
c"t"t
*i"''
i,.' J,,,

;;i;;;;;',,;

"ti

con t)rrx Y Picrnas exPuestos'


rrrr
cada.extremidad distante' Elegir
Colocar la tlcrivacirn de miembros a
electrodo' Apli''rr
del
t"ttua"tes
sitio carrroso v plrno o;t;';;'t;1*
que c\r' rr
tlo i"i.tdores del electrodo y asegurar

i';i".':,,i;';ti,.l.-i..

ii.rn.rn.n,. clhcridrs'
Conectarloscablcsclclasdetivacionesdemiembrosalaplacaapropilrti.r
,,' fcil-identificacin; aderrr'r"'
Cada cable .r, ,.,.,r..od.;

.;;;;;bt

p-n

sitios .9t-'::ll:"'
.,,n ini.tri.i, ."..ul..nte en ingls, los
##;;.;;,
as mo derecha o izquit r''l'r'
;;il;;;';-inft'io"''
extremidadet
dienres a

cin colocada al final del electrodo.


Desplazar todos los alambres fuera del trax del paciente porque la respiraci-n puede ocasionar una lnea de base ondulante'
Oolocar la velocidad del papel a 25 mm/segundo'
Centrar el estilete sobre el papel del ECG girando el botn de control de
posicin.

verificar el tamao de deflexin presionando el botn de calibracin de L


mV. La deflexin debe ponerse a 10 mm por L mV o 10 cuadritos pequeos
de altura en el papel de ECG.
si se usa un solo canal, poner el selector de derivacin en derivacin DI y
hacer funcionar la alimentadora de papel; registrar 10 s de trazo; identificar
io derivacin en el papel de ECG.-Riperir este procedimientg para..cada
Jerivacin. Si se usa un ECG de canales mltiples, oprimir elbotn "auto
an, y arttomticamente se registrar y se identificar cada derivacin.
Despus de registrar las 12 derivaciones, avisar al paciente que puede
moverse libremente.

Cortar el trazo completo del electrocardigrafo.


l)esconectar las derivaciones de miembros y los electrodos del trax del
pociente, y asimismo desconectar el electrocardigrafo'
Limpiar la piel del paciente con una gasa para remover el gel elctrico.
tlc
trcrner el nombre del paciente em eI trazo de ECG, as como el nmero
registro'
y
del
hora
fecha
xpediente,

98
.

ll.Procedimientoscardiovasculares

a, Entregar el ECG al mdico responsable para su,intergtt"ti1--- -,^


si fuera necesarro.
b. Estar"oreparado para realizar alguna intervencin

r.eri^d.

de que los electrodoi estn limpios de gel'

Documentacin:

a. Fecha del ECG. Historia clnica (cardiovascular)'.


procecli. presencia d. dol"r-i"iacico o dificultad respiratoria durante el
miento.

c.

Ritmo primario.

J. A.rit-, (tipo, frecuencia), si estn presentes'


. "-U.. y'firrn" del mdico que interpret el estudio'

Crculo torcico
Ia explorrr
Constituve un procedimiento sencillo de baio costo y fidedigno,en
permtt
gran utilidad radica en el hecho de que permitt
sran
corazn. Su gra
.;n
d'el cor
cin elctrica del

"l.Li.,
pueden explorarsc
caotar las morfologas.o.."rpo,,di.ntes a estructuras que no
osteriores crtlcc
p"d" pposteriores
' oaredes
::I':i ^I^"^--: -^--i"j*^^".^.-,o..i^.r1, por
nor eiemnloei emp Io, las
dc
la
extensin
de
aceica
infoima
torZirro
;ilr";;;;."i.r,'"". .i.ir."to

::i:i .".i'#;;3;;;; .;;;;i;;;i;


la zora dai.ada.

y adems V '
Las derivaciones que se utilizan son las seis convencionales

y el quinto espaci.
iror;;;r; t; .oio., .t'.l..t,odo en la lnea axilar posterior
izquierdor Vr
ventrculo
del
posterior
la_cara
y
..siitra
ii}...rf lrqri.., .
irqli.r, ." '1, l.,e'..ai'.tirp,l,.' v quinto espacio
en el borde tlc
'lt"l:olul,izquiert[r
Ve izquierda
i|..if1, l., port.rio..1 ,.",iit'lo'izquierdo;
intercostl izquierdo registra la cata posteri.t

i"?.pir,

".sal y quinto espacio


del ventrculo izquierdo
El crculo torcico se completa con derivaciones derechas, que son:
VsR
V+R

VsR

VrR
VzR
VsR

99

AFIA

Seguimiento:

c.

10. Electrocardiografa bsica y toma de electrocardiograma

Los electrodos se colocan exactamente en la misma posicin


.i frJ. contralateral y se registra el ventrculo derecho

V,R

o sem"ihorizontal son tilc


llamadas tambin clcri
altas,
abdominales
unipolares
derivaciones
las
tambin
vaciones de Medrano:
Cuando la Posicin cardaca es horizontal

Lnea medioclavicular derecha subcostal (MD)'


xifoides (ME)'
fi"., -edio.sternal debajo del apndice(MI).'
Lnea medioaxilar izquierda subcostal
del ventrcLrhr
Estas derivaciones exploran la pared libre de regiones basales
derecho.

r D.L, Gonzlez CA. Electrocardiograma. 3a. ed. Mxico: Ediciones


Mdicas Actualizadas, 1982;3-19.
rcini ME. Emergency Nursing Procedures. 2td ed. Toronto, Philadelphia:
BC Decker Inc., 1988;90-6.
relli A, Medrano GA. Iturralde P. El crculo rorcico en la exploracin
elctrica del corazn. Archivos,del Instituto Nacional de Cardiologa.
Mxico, 2000,70:187 -96.
Soukup HM. Procedimientos de Terapia Intensiva:
AACN. 2a. ed. Mxico: Panamericana,'1.986;90-6.

tr S, Sampson L,

11. Monitorizacin electrocardiogrfica en la UCI

rof

tvos

11

'cionar datos referentes a Ia actividad elctrica cardiaca'


Permitir la observacin del trazo electrocardiogrfco (ECG)'
Enviar informactn a la estacin central'

Monitorizacion

del procedimiento de enfermera

electrocardiogrf ica
en la Unidad
de Cuidados lntenstvos

Mantener la integridad de la piel (si se observa irritacin, limpiar y reaplicar el electrodo en un nuevo sitio).
Reproducir y visualizar fielmente la seal del ECG'
en
H,liminar seales indeseables designadas como "ruidos" o "artefactos"
ECG.
trazo
c[
entra es de baja calidad, lo que sale tambin lo ser"
que la seal de
erpecialmente vlido para la monitorzacin cardiaca, dado
frustrantes'
sumamente
son
ECG
seal
de
una
total
la
ausencia
o
calidad

Enf. EsP. Ma. d.e los Angeles Reyna Qwintanilla

H,l

I
CONTENIDO DEL CAPITULO

I
a

EQUIPO

GENERALIDADES

Deteccin oportuna de arritmias cardiacas.


Alteraciones isqumicas miocrdicas.
Flvaluar la funcin del marcapaso.

PRECAUCIONES

INDICACIONES

PROBLEMAS

CONTRAINDICACIONES

istema de vigilancia ECG'


Electrodos (desechables, previamente cubiertos de gel)'
Navaja de rasurar.
Torundas de alcohol.

GENERALIDADES

para trll
modernos microcomputarizados
I't
Los monitorcs clcctrocardiogrficos
trecuertt
Ia
en
cambios
no tolo detectan
l\zar al lado dc lir cama ;:i;;;l;;;;
potencialmetrlt'
sonora e las situaciones
cardiaca y deserrcadcn"' l;" alatma
plligrosas' Frr ' l
dete.ctal-1L1*i"-t"diut's
pcrmiten
eclcmas
fatales, sino que
tutdiatu debe ser manei'ttl'r
rea de cuidados inten'i'os' la monitorizatltt
;;liiiscipli"ario' En muchas ocasiott(.r
completamen,. 0," tniii"tilt;;;;i
por lo que el personal de l''
estos equipos puedcn;;,ui;$';;'''t"'"utl'
4'
i,l ;
i;; ; ; J- t. n., r, . i;",:
:',',1',1';,
o espigas de

I;;; i';;; *i;'il.H,


marcapaso' Astmtsmo'

Gasas.

IMIENTO
preguntas'
Explicar el procedimiento al paciente y contestar todas sus
clcl
instruccioncs
las
Prrp".u, el sistema de monitorizacin de acuerdo con

:Ji,

fn

las arritmias ms comunes'


100

1o que

PROCEDIMIENTO

OBJETIVOS

i*-irrrrt

aforismo "si

-.."

hricante.

11. Monitorizacin electrocardiogrfica en la UCI

ll. Procedimientos cardiovasculares

102

(algunas unidades reqtriI


conecrar el moniror de EcG, encender la.unidad
ren un tiempo corto para calentamiento)'
o
o

Quitar la alarma.
electrodos' En la figura 11-l ''
Seleccionar los sitios para colocar los

muestran dos sitios comunes'


molestias y facilitar l'r
Si es necesario, tasutar el rea para minimizar
conduccin.
alcohol' Tallar la zona c()rr
Limoiar el sitio con torundas impregnadas con
una gasa y raspar la piel suavemente'
derivacin'
CorlJ.tn. los electrodos a los cables de la
y
revisarlo para asegurarse (lrr(
papel
Descubrir el electrodo quitando el
haya ialea de conduccron'
."' parches en la zona,sekt:t:'l"d-1:flttlj:j:::::']
o poner
los electrodos de
r('rrEr rur
del electrodo. No presrott,rt
i...do, de los anillos
,
circular
patrn
con un
, oca
c III
- --^:^.^^^r .-l-o^lazami.rrr.
sio-nil'l
puede
"
.''o
q"'
en el ucILru uur LrevLrvvv'; /.. f--!l':
1,'"'o^?1mi
calidad.
mala
de
:sivo
adff
contacto
un
lograr
tanto,
lo
por
gel
del

otr'r"
o Examinar el ECG; la o"d' R deber ser el doble de la altura de sus

i.#;;i ;i;;;; ;;

Fig. 11-2. Lnea de base ondulante'

! Mantener vigilancia continua de la monito rtzactt electocardiogrfica.


t l(cvisar que las alarmas estn puestas.
a
a

gel.
Mnntener el contacto piel-electrodo; asegurarse de que tenga suficiente
()trservar la integridad de la piel. Alternar el sitio del electrodo en cuanto
scrt necesario.

Mintener un registro claro del ECG'

ondas.

.Disponerloslmitesdelaalarmaconlaescala'deacuerdoconlafrecuetrtr''

o
.
o

del Paciente Y normas del rea'


del fabricante'
Probar el sistema, de acuerdo con las indicaciones
Obtener ttrT ttazo del mismo ritmo'
la central no la registra'
Anotar fecha, hora y derivacin tomada' si

;;;"

de la lnea de base del

ECG

(fig. 11-2)

( lnusas posibles:

1, Movimiento del Paciente.

,. (lontacto inadecuado entre la piel y el electrodo'


r'. Tensin en el electrodo y cable de la derivacin'

rl, Movimiento del cable con la respiracin'

PRECAUCIONES

y oportunamente en caso de
Pesar el trazo ECG y actuar pronta
u

arritr""

J.,-uni.a, al medico tratante'

Itttcrvenciones posibles:
y ttatar la causa'
tt, livaluar al paciente por ansiedad o incomodidad
la
derivacin'
de
y
cables
electrodos
loi
It, Vcrificar
(" l{etirar los cables de la pared torctca'
tlizar elelectrodo izquierdo hacia una posicin ms lateral
s;;;;;;",

',.iu

electrodos para monitorizacin clt"


trocardiogrf ica'

Fig. 11-1. Sitios comunes donde se colocan

lo-s

-i"i-irar

interferencia con los movimientos respiratorios'

Fig. 11-3. lnterferencia elctrica'

"."

104

ll.

i!
I
t

Procedimientos cardiovasculares

l.

Monitorizacin electrocardiogrfica en la

UCI

105

I
l

'!,'

Fig. 11-6. Falsa alarma (alta)

Fig. 11-4. Artefacto.

Falso disparo de la alarma (grado bajo) (fig. 11-5)

lnterferencia elctrica (fig. 1 1-3)

Causas posibles:

Causas posibles:

a. Interferencia elctrica con otros equipos en el cuarto'


b. Equipo elctrico con tierra inapropiadamente instalada'
c. Apai"tos de rayos X o diatermia funcionando'

a. Complejo QRS muy pequeo para que se registre.


. Grado de alarma muy bajo.
c. Desviacin de la lnea base.

lntervenciones posibles:
a. Asegurarse de colocar una tierra en el equipo'
. ir. la fuente mediante el proceso de desconectar y conectar 1os ,,,,
alrededor de-la cama hasta que la interferencia dcs'r"

a. Evaluar los movimientos del paciente.


. Verificar los electrodos y cables de la derivacin.
c. Al'ustar los controles del monitor, o elegir la derivacin para obtener una

Intervenciones posibles:

onda R ms alta.

:g::..t"ricos

d. Colocar los lmites

de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del

paciente.

Artefacto (fiq.

11-a)

falso disparo de la alarma (grado alto) (fig.

Causas posibles:
d. Contacto inadecuado entre la piel y el electrodo'
. Movimiento del paciente.

Intervenciones posibles:
a. Verificar los electrodos y cables de la derivacin'
L. Eurlua. al paciente por ansiedad o por incomodidad y tratar. la.crtr

.. R...rl,r.r,

lir."l.ctrodosenotraspoJiciorreroloscablesdsldsiv;,,,,'

rlrnclc cxistrtr ffIenos movimientos musculares.

'

11-6)

Causas posibles:
a. Disparo doble: las ondas T y QRS son de igual altura, provocando que
el monitor capte ambas ondas y duplique el ritmo falsamente.
l.. Presencia de artefacto, el cual es censado por el monitor y captado como
alta frecuencia.
lntervenciones posibles:

a. Evahar los movimientos del paciente.


/,,. Verificar los electrodos y cables de la derivacin.
r:. Ajustar el control del monitor, elegir la derivacin en la que la onda R
sea el doble de altura que las ondas P y T.

/.

Colocar los lmites de alarma de acuerdo con la frecuencia cardiaca del


paciente.

{ili

TIBTIOGRAFIA
l

ll

fli

Mrrcini ME. Emergency Nursing Procedures. Toronto, Philadelphie:


Fg. 11-5. Falsa alarma (baja)

l)ccker, 1988;35-4

1.

106

ll.Procedimientoscardiovasculares

HM' Procetlimientos de Terapia lnrensir'r'


-Pn"-tu-ttit'oa'
Millar S. Satttrsott l l(, 5oukup

"""tat.' ii'"ttl' l'ti,.it"'


Shoemaker WC, Avres

Crtica y Terapia
267 -70.

f"it"i-"t

.1986:25-30'

ric,rr"ttt' PR' Tratado de Medicirr


td' g"tno' Aires: Panamericana 199r'

-:"'
i' ##il'a'

Diag nstico electroca rd iog rf ico


de las arritmias
Gerardo Pozas Garza

IDO DEL CAPITULO

1l

BRADIARRITMIAS

RALIDADES

i1i

ARDIAS SUPRAVENTRICULARES

rii

BLOQUEOS

AURIC ULOVENTRIC ULARES

ARDIAS VENTRICULARES
iiii

ill

It
I

lii
1]i

,lt

infinidad de causas: isquemia miocr-'titi"in


rritmias cardiacas obedecen a una
del equilibt'<l
hidroel.croirito'.
rrslurrru> rrruruurulLrv,
, trilstornos
1:11*,1t1:::,,1';
mu: { comunes en la Unidad
ia, sobredosis de frmacos y otras srtuacrones
breve
r.iado, Int.nriuos. Es necesario rcalizar un
,inlertgg"'"u."'.':1-t^"T^:
la estabilidad hemodinmica del
:,::"f.:#
recomtent i.ntif.acin
: )-,^-:t:^^-:A^ Apredisponente' Siempre se recomienfactor nredisDonente.
algn {a.rr
de ^1-,1,n
, , i,
sean
como
largas
tan
ritmo
de
y
riras
;;do.e de.i"urciones

##il;;o.rinu.

;rir;;ic

I
I

diagnstico' ,
-ir:r-r .^..^- ^-.-itp
ttt"ios.ireuiot es de.suma utilidad' pues permlte

ias para fundamentar el

1i

Illi
I

i:;;".t".o"
;; l.-;;ilia de anormalidads electro'tdl"*iil':1
der
"--lil?:l'Ti
uso irrestricto
D"bJ h"c"'lllllt,
h:'H-,j; ;;;;;.iil;;;;;1.".sea necesariol
t"

de medicin y upoyu,..., cuando


::t^1:-1::'"t1t':',i::
torcicas bipolares' inrraesogicas e intrase pueden reali.z,ar *'.1:bli:,9:
ias. De acuerdo con las :i;'';;;;i"'
carotdeo' estimulacin
ni
"tt
,fi
""o
rntravenoll--,^^,-,-^,-.-.
adenoslna
de
administracin
I y ilLrrrrrrrrrtr
realizlr
debe ,eeltzt
se .t.ke
pre'cioitalltes "^
i,i identifi.a.in y correccin de los factores
,"tit,e'diaqn3st111
la
,pl;;:i;;;t"L'
a
trtttir simultnea
1:::::.::'::
esrrirr('8rirs
T'ii.il;;;; ;; *'pr.sentan. A continuacin se brindan Ias

,.i'.g.lfi.rt,'poi.i..nplt'

'[,i

rfril
ltfi1Ll

I[ri

;#Hii*rp"ir.,,-.."*'t

,?.il:,";;;iafu:

t;-;;t' tni'goti":

taquicardias supravt'tttt'itttlrr''s
1fJ7

108

y bloqueos' Los traz"


(TSPV), tacluicarclias vcntriculares (TV)' y bradiarritmias
que'se especifiqrr'
salvo
DII'
a
,t''/t;;IJ;t'tottlipo"at.,
fueron tomad.s a 2.5
ondas P (u ontl r"
las
de
posicin
la
fl..; r."t"'"

I
I

lo contrario. t-"r."lr.rnr'
F); Ios nrncr',rs;
TAQUICARDIAS

..1r..r"n"n los intervalos en milisegundos'


SU

por,arriba de la bifurcacin del lr'''


Por definicin, son aquellas que se originan
q"RS
.cha (< 120 ms); sin,embargo' '
ert
por
d;;""
,;;
lo general
de His.
de rama preexistentc (lr'
bloqueo
de
i*.t*fns"p".. t.t-""tf'" t'-t ti'o
va accesoria (fig"l2-l' I:
dt
l7-l- A). conduccin
'na
naqo consiste

i3

su reacin con los complL "

h:rct,r
;;,u., Je deben ealizar maniobras parat;*'i'
iili]'il',;:"i;;;'*
t::ibl"i't!
t"
P'R'
RP'y
L.n segutda tt *it" lo' intt'u'lt"

'

I con Kr'' > r'R'


< P'R v taquicardias
.i;;'f,:;;,";;;;;t;*d;;' "" np' las
t'q'it"i" por r.eentrada intratt"'t'
taquicardias con RP' l"p:n son
i.ent.,d, auriculoventricular (Tl( tt
y
la
taquicardia
qo,
(TRIN, fie. 12.2.A)
evidente.

::

:::

,l

l::

1O9

lll,,
l::

....1
=:

'l

,l ,1,,
::::

={
.t.

t)a

F .1.

Il::::l::::
..::l::::l:

l:: ::Y:l::
'l::::::

''::::l::

l',\ .-lL.-J^tI--@*,t^'L
I*P'R
---------,I

90 ms sugiere TRIN; sr '


P'R son la ta'1"'

{r
;l:

el intervalo RP'es menor de


[.]jlr;?i"c;
iniv-i""'quicardias con RP')
sug'ei
ms
mayor de 90

::::

I
t

I.C).Enestoscasossedeberealizardiagrr,''r'
,l'ril..lr'i,il'**;i;;i;,.afis.i2uentricrlar.
En el abordaie de lasTSPV' el prirr''

co diferencial

::,1,,,'l nf

I
I

arritmias

lo

PRAVENTRICULARES

""..t0i'a';-;;;"t
.on,rqr,.rr;ia
P ;;;tablecer
en ide'ttifil?i; ;;;

12. Diagnstico electrocardiogrfico de las

ll.Procedimientoscardiovasculares

RITMO SINUSAL

I
I

I
t
I

Jl,,

[il

* \ il -/.

:\
.Iri.[..:ll

l.1.iri1.:..l

,f /\ I
:::

,,1,,:,1,'1,1,':,1,,,:],,':1,,,,1,,,

Irir{
Irr

I
de complejo QRS ancho i i
Fig. 12-1 . Eemplos de laquicardias supraventriculares
trazo B: taquicardia at,""
preexistente;
Aj taquicardia sinrsat conlifru"o J'ruru
a travs de un haz anritrr'rr'
aniergrada
pilnu."iOn
antidrmica
loventricular
con bloqueo de rama izqui|r'l
trazo c:taquicardia arr"urrcuiar ortoormca
r

sin ste.

I
I

GtAl:l.2.Ejemplosdetaquicardiassupraventriculares'TrazoA"taquicardaporreentrazo C: taqui
,.q,r'r .rrrirrodal; trazo B: d;ili" r reentrada auriculoventricular'
dr:
2..1.,'trazo D; forma-permanente de la taquicardia
,,trir irrrcular
r;otr
"onorttion
"on
cbn conduccin 2"1; trazo F aleteo auricular
.,i,r1, lntzo E:
aui,cuiar
afeteo
=
Hi taquicardia attrit;tl;rt
._,..trrr r.ii[) g..1; trazo c, tncio" uricular rpida; trazo

.,1,

rl (50 mm/segundo).

de las
12. Diagnstico electrocardiogrfico

110

5Y
o(

ll'Procedimientoscardiovasculares
(l('

y la forma permanentc
auricular (fig' l2-2' C)
.r6lix 5iusal' lr tiltltricardia
qui."di" o..!'
ii-..'r
.ond,..in AV 2:l' por loa 'r"
J.'rli.n.
nor
auricular
aleteo
l1;1s;'1:":::::.ir";;nir* sea cercana l50

Il|';l'\-"
;;;;,:J*:[il'iri;
#
: ?1 : # .'j,.','J,'.l
latidos Por nlrnuto (l
'.;
*'
dll;i
rra " .on on'r' J'F
de

, i.

* ;;."

o";'; ;; i;" ",, ],1T:l

]',,' n.u,.i' .t 'ilij.'rlli',i-:'?;ii. ?1. i;r';;;i,.in


de bloqueol Por len
i"'g' -li:l;:
por Ia usenci' at
"'51"'p'v'po"iu

*i ; u:,*: lJ; Ji i:'#' il -'


iiiitl
':'::*,x':iril;:l;i:T

'"""TiJ"?lu'

dieitlica que por

:t:

*" :thi",

T',il{'#,llll,'iiiproduce

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-.__)
-l

;l'

"
;;-)" u,t vu in'[oxic" -':l
l'ulit'l"con bloqueo

:
p('o4.8',
Po9
3 .8

'

troo
ooo
CEE
Loo

-! ,.

ras

i-r",.

en
'nn
esrrecho cuando nacen

t.r l. *.nt"l

nueden rener QRs

-f)

d',b'li1e,B*flf;:'f .'ll.'','':
anc!1"tr^rt'"'r]tEl.ulos

que se originan p-"'

por derinicin. son

e compleio QRs

intrrtr ' 'r


((

't:."f'J:i;""tniy . captur.r

*,

c-!
or;i
6)ck

u:lt, ilien el cuadrani;';';;;;gt;tto-l+'/l'i89"

re

I =
3Et
I H
1 1oL
I Xo^

ri I'

r{

\'

.l siNY
1 Ed

' -90")'

\ :;;iil;i;;n
iilf
;"; ;: T I I :;,x
:. : i',.t'.T f #
lli;' i"4propuestos
po' Wellens' se puede esta
'i: i' i

":
t2-4
r'r
lo"'o'(figs'
de
907'
por Brugada (fig' l')
ms
flulo
de
" "';de igual
'''t?-5]',Ut'.rdo
diagrama
el
manera.
Llsibilidad
de 98.7"'o y esp,.il" '
se

con' una
,r,,r.,u.'.1 tlirnstico diferencialventriculat'
taouicardia
bad'.le 9(r.5,2, prrr

.r.n la mayor parre de los e.r'',,'..


con.cardio'patt'
tt
Lr'iv
Existe una v'rrr'
bicrr
"ittiona
de^f[en el corazn sano' (TV fasci' trl'r I
i'ouierda
se debe cst:rr ilt('r'rt() "'r" n't''ijrd
BRD ton tlt"'-ln
ttrrr
dad cc,n Ql(s cst |ce lrt' ; 'i"';i;i;;i;de
d;';;;";' qlt l' tetputsta rlt

3 .8

c:o
=E ):=o
orY

'

ulr-

tr

Ld

9,=
N?o

'f;t"ttt;

.94
rL

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
BRADIARRITMIAS Y

IJsJn.i, de actividad sintrsal'

i(g
<to.o
((--iuO

''"" ;i

frast()rno de la automa'i'i1:X.1,'J'dT'l;l:l'ii,
muttlPt
La pausa sinusal. .:s ,un
cuye duracin no es

J U i

IiUC
-1
6be
H -7,6
llll Eo
6&7

criterios

trtltricrtrtli:t tliell.

4.9

,I

:,:r l:,.'J :l',,' :';

]""'li-it";i"";rapamil'
de su o'rg'
Dicha trtltrie'tltli:t t's
tit' atnt tomarse como parmetro

P66

encuentra
el diagnostrco"at "r'it^ti' para
radica en diferenciar "r'r
temente
" "'"r. de loi retos,ms importantes ]:l:'::']fl:ico
:'^:i:';1i;;.-r,'li"''' los ct'it' rr"r l 'r
conducida :'l^1b::1'i"i,
, t, taq u iurt':
rv aI',""

ii

>Ey
9o

I
ri E.i i J*r r i:k I r: ri : #T. itr H ; ., i,,
de taquicardti t'tti.'
diignstico de taqurcarctt:J''.]:
los casos ,iv es diap,nstica
50?" de i::':;.;
en
t"t"
lti. .ondu.cin rerrograda tr't'
li?5;;
s Q
lrr"
:l*r,:i :'['::*JJ i''iii,':..il :; a' i.' "*ose sugiere

;: I

uE
ts6)

'()'gt"t'i
;:;;;t;t':i"'utnttit"l"'eq'ie'emencinaparte'
TAQUICARDIAS VENTRICULARES

E;

o d-No

'

-se

ffi

iOO

" d i c.,'

i:lli]
-':i:i,Xi:i:: :tiUi'; iJLl;distinirr
auricurar

sie

111

arritmias

hi

':J >

''; ;

fl

12. Diagnstico electrocardiogrfico de las

112

arritmias

113

ll. Procedimientos cardiovasculares


Ausencia de morfologa RS
en todas las Precordiales

Disociacin auriculoventricular
Latidos de fusin Y de caPtura
Duracin de ORS > 140 ms
Ee d;S';s a ta izquierda de -30'
lmagen de BRD

El intervalo RS es maYor
de 100 ms en cualquier Precordial

lmagen de BRI

V1

R.oo

"'l,JtA

v2 -j

v6

V6

Rr,^

,ry
3

R/S<1

qR
SI

SI SI

SI

Fig.12-4.Criteriospropuestospor.WellensparaeldiaonsticodetaquicardiaVentrCll
,
rama drecha' el patrn monofsico
lar (TV). Cuando n"y ,rnu!L1'" 1 ot*'": be
de. bloqueo- de ramrt
imagen
observa
se
Cundo
TV
sugre
bifsico (Rsr') en Vt
general es mayor duranltt

l;';;; R *gistiaoa en V1 por lo


V2 la onda R tietrt'
,it," st"'r' pti otro lado' en ia derivacin
de la onda s v
descendente
t'*" en la. rama
una duracin de 30 ms,
onda s es de 70 ms
la
de
nadir
el
";i;;;;;;
r,.t"
n
in"'Jr'Jnu
ta duracin desde et

izquierda, la amplitud d"

U;;i;,;r-il;;;

12-6. Alsoritmo propuesto por Brusada p".'"

;"e"R;";. S;
J"

ll

Duracin de ORS < 140 ms


Ei de oRS en rango normal

lmagen de BRD

V1

v1

v6

,\/L

v2

Rroo

R.,"

4r
\/
V

R estrecha

R/s>1

S sin muesca

para el diagnstico de TSPV con abett't


Fig. 12-5. Criteros propuestos por Wellens
derech, suele observarse un palr(irr
rma
cin. Cuando existe image;;J [foqr"o O"
de.rama izquierda' la amplitud dt: lrt
trifsico (rsR'). En caso oe'|rn;g; d" bloqueo ritmo sinusal; en V2 la onda R oq
qr" en
onda R durante ru t"qri"iriiu l'."nor
."n" v la onda S no muestra empastamentos'

- el
-r diagnstico de
^^
i si o se cumple con ninguno de los criterios,
se mide desde el inicio

on OerraciOn se realiza poi exclusin.El intervalo RS


onda R al punto ms baio de la onda S'

lis..

lmagen de BRI

1,.q9-s::t^tlt^"^j:l::Tt]iiji ::
catro criterios consecutivos; cuando se
y se formula
"o.ponid"
iito", no es necesario seguir :adelante
l:^--^+i^^

l2-7.,4). EI bloqueo sinoauricular (de segundo gr.ado' tipo II)

es una

rr."r..i. y se presenta como un."pausa" cuya duracin esia


'ii,,i'.
,lr
del intervalo PP bsico \fig. l2-7. B)' Se debe consrderar srempre
. extrasstoles auriculles bloqueadas -que simulen una pausa .o
iJ
'ri\il--1,
l- e" situaciones de bradicardia sinusal t-",t1:f,i^p1ti:
escape, en cuvo caso se observan compleios QRS

l]Jit

l*ii,i;;;;a.

t?2,') o no con la actividad auricular'


;;-hi,r;;;;;.d.n.o."iril, iis'. AV
plede tomar el mando v activar a ta
;;;;; t;;;;-,i.'.,,u1, ;i;;;

lula en frma rettgraa (fig' 12-7, E)'


v d". ,.gr.ta"o grad tipo I (lenckebach)',",1-l::t:it:.1-l
"i
p,o g""' iuo u'tu q" ocurre el bloqu-eo- de' una
t.;;;.;;"r;
il'',
iz''2, n. rq",." AV de segundo srado tipo ll (Mobitz)
,rru o.td* p qi." bloquead sin alargamiento previo del
!f.
.r'
onda P sea
pn
[,
ir 12-7, G). E,r.to de qt' en forma alteinade.una
bloque:.dt^.:.:
ii, y rI'g"*;;. ;; bl"qrreacl^, it trata, entonces,
ul. i.,urd se bloquean dos o ms ondas P c.,;;;i.;,Iiftc.-fz-i,
de segundo grad a'an'ado' En el hl.qtrc" AV
bloqreo
Ir,'i.

il'.i'b;;;
;';J";ff
;il;^iriI;.
"

"urr'dI
conducin u rtut
i,ino."rtr.

del

iodo y hay disociacin trrictl.vctl

de las
12. Diagnstico electrocardiogrfico

ll. Procedimientos cardiovasculares

114

arritmias

115

y la morfolt-rga de los compleios


ular (fig. 12.7. I\. La frecuencia cardiaca rrodal o ventricular'
i i'*.i.i ;i;; J' esc'ape:
ran

AFIA
comalgorithm for diagnosing wide QRS
ries E, Brugada J, Brugada P' An

;i;-";;hr";;al.

r'.i., cardiol teez;t82e'41' , ,,^^-^",. of tachycardra


diaenosis ^r t,chvcard'
t'ndl' Am J Cardiol

B.rgad, P. Dassen \'V"ll";t H11''ifft"ntial


o'tz
wirh narrow qHs 'o*fi;;'i'i;;"';'"than

F,

1984;54:555-60'

Xl'if ijil'undamentos 1 {'^


-El*!'?:'rdiografa'
93 :306-10'

urentrtlco Mdico,
L.i*r'r"iiico
llditorral

""lit'i;ort.'e"r;v-rl'ythmias:
fus L. Michelson E, KaP
3
199
',5;332t1.62-7

a Diagnstica' 1a.
ir*i ^iil p Electrocardiograf
-68'

1998:67
{ill t",.rr-.ricana,
Interamencana' t",t;lr"J";
K.
L,e K'
Bar F, Lie
cns
:ns HJJ, Bar.h.
cliagnosis of a tachYcar

A: pausa sinusal tritt't H


de bradiarritmias y bloqueo^s ^Trazo
po i ;
t t s';; ; ; *d d ti
u ar d
lf ':":;i ::J'.:t""A i11 : :'Jfl :ll l : rr
b q u e o s n o a u r c
" de scup"; trazo E: lil'-"":?ii;;'r'
nodal
ritmo
Dr
'iiiro
da;'trazo
i"n"-r."Ua"hl" t.ittt,
oe segurru"
rr'r't"
F: broqueo
qloqueo AV q?,:,1s"Y,1]t?,{iil'r,brooueo
sesunoo (lr'r'1"
trazo r'
AV de segundo
Fio. 12-T.Ejemplos
l

aurcula;
if #rr;

[slli

tv

ql*n-Tix':xx.T5,:

"'"",'qreo
I ( Mobitz) ; rrazo

"

clinical significance

r
Ens'r J
,*r'v"'aL' N Fnsr
"T,;;,).IIJ,I,r,,.'"9':l:.1?l;l"t

i,'lia?i"',Jl#;;.1,o A1. '1r'cardior

l-,'ttm:l'

1a' ed' Barceiona:

Tht..
:.i:lj';:;'

Med

ed. Mxico: McGraw-

the electrocardiogram in the diffe-rential


,, ..^,
m JT Med
Am

;';J

ani'.*pr.".
^JXu:.*;l;;.

13
Puncin y cateterizacin
venosa perifrica
Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla

IiTTENIDO DEL CAPITULO

: :.]DADE5

-.ls

-:
-::

EQUIPO
PROC EDIMIENTO

CNES

PRECAUCIONES

\DICACIONES

COMPLICACIONES

m\iRALIDADES

'

::iancia y tratamiento de los pacientes en estado crtico es esencial el


:-.:niento de un acceso a la circulacin mediante agujas y catteres' Las
.:bles o palpables a travs de 1a piel pueden ser dilatadas mediante la
- r de un torniquete proximal al sitio programado para \a puncin
:" :sta es una tcnica en Ia cual una vena es puncionada por va trans.r rediante una aguja rgida (catter mariposa), un angiocatter (Yelco)
.:uja colocada en una jeringa o un Vacutainer'

q* vos

ult,,f-r,l*i

lg5

::::

una va de acceso a la circulacin venosa perifrica o central.

l,ilm:'' toS

: r: en busca de posible traumatismo relacionado con la venopuncin'


: :: en busca de posibie alteracin a la integridad de la piel'
117

118

'13. Puncin

ll. Procedimientos cardiovasculares

o controlar la ansieclad

relacionada con posible impedimento por la veno

puncin.
INDICACIONES

Administrar lquidos, medicamentos, sangre y


por otr()\
Proporcionar hidratacin a pacientes que no pueden recibirla
componentes sanguneos.

.
.

medios.

Recolectar sangre para exmenes de laboratorio'

perifrica

Flebitis.

Alteracin notable de la coagulacin'


Trombosis.
Infeccin cercana a la Puncin'

EQUIPO

'

:*[rl;r'il|.i,"i,".,,rendo

ras sujetas a ra

ieringa y ras de tipo marir,,

sa).

b. Ctteres plsticos insertados sobre una aguia hueca'


.. utt.t., plsticos insertados a travs de una aguja hueca con una grrr'l

Vena baslica

metlica.

Solucin intravenosa (IV) ordenada por el mdico'


Sistema de infusin IV.
Etiqueta para solucin IV.

Torniquete.

Torundas con alcohol e Isodine.

(,rsrs

a
o

a
a

r
.

Vena cubital mediana


Vena ceflica

cstriles.

Afcitatlora.
Tela rrtlhcsivit, rnicropore o ambos.
Toallu prrrrr colrtcirr baio el brazo del paciente'

Vena mediana

del antebrazo

Guantcs,

Campo csti'ril.

PROCEDIMIENTO
a
a

Explicar el proccdirrricnto al paciente.


Lavarse muy bien las manos.

f 19

Conectar el sistema de administracin IV a la solucin ordenada.


Oprimir la cmara del sistema, permitiendo que la solucin reemplace al
aire a travs del tubo, quedando ste a la mitad de la cmara cuentagotas.
Etiquetar la solucin con el nombre del paciente, nmero de cuarto, nombre de la solucin, frecuencia de goteo, nombre y cantidad de medicamentos si se agregaron, fecha, hora y firma de la enfermera.
Determinar el sitio de puncin venosa apropiado (fig. 13-1).
a. Aplicar el torniquete con suficiente presin como para impedir la circulacin venosa.
. Escoger ei sitio para venopuntura.
c. Aflojar el torniquete.
Colocar una toalla bajo el brazo del paciente.
Preparar el sitio determinado para la puncin venosa.
a. Eliminar el vello excesivo.
b. Reaplicar el torniquete inmediatamente antes de la puncin.

CONTRAINDICACIONES

.
.
.
.

y cateterizacin venosa

Fig. 13-1. Sitios anatmicos para la puncin venosa"

rrl

13. Puncin y cateterizacin venosa

?RECAUCIONES

e Isodine y delarla secar'


si la vena no puede vtstt;t

de alcohol
c. Limpiar la zona con rorundas
gasa estril
con
ltJint
d. Eliminar l' 'ot"tiJt

Seleccionar el tiPo de aguia segn:


pueden requerir una
a. Tipode solucin; Ios lquidos con mayor vrscosidad
neui, d. maYor dimetro'
b. Localizacin de la vena'
que
mayor.calibre, es me,,o.s.probable
Si se utilizan ,.ru, ,."ir"das de
c.
antibiticos'
"
to't infusin de

lizarse.

bisel debe estar

1"'iu

: ;:::[:i*;::,:T"i*:-"ro de 45 grados; el
cyi, ",,1t. 1::f i.,
.T'LtXf
-. #j i:*'.ff;:i:,
retrgrado' e[ cuar''|ar l::L?
tiutt ",
?

ti itio

;;;;t

irr;r

*#

por encima de
Tcnica del catter

la

del Yelco'

i. U.ai.i"r.i

dl catter' puncionar la ven't

dominante

.rt

,ln
iirlilX

trt

el extremo del

is

rr

trombosis

"

Flebitis.
Hcmatomas.
Formacin de trombos'
lnfecciones iocales o sistmicas'
con la infiltracin local de lquido'
Necrosis de teiidos relacionada
B.mbolia area.

Traumatismo a nervios'

IV'
Inicirr cl fltrio del lquido

il'[iil#ltii'#:'n#:n::n',T:;l"J"Tftx*:l';l:'"""

;li

;:" * *:'"f:ffi::..;:1':J
ff[::i1:
;liiilr'.rI
lxlnil:,TIll
si no es t'iopaco y si se
ut"'tl"tt'itt'
nrctllo
dc
aolicacirin

i;

;,

;,:t

: ::)t

:. I ;;

[1,"::l;

i :".

5,:l::]"

consr(lr

;:;;rl; ;"

Prsici<in

ccntral' .
--:^::^
est en postclon'

t,t.di, tu PVC si el catter

ilil

o,*-'::::

.t .u'utef sosteniendo
i:,Ta.1'l^'iIl1'i'
"*l,r*.", tapn de control de fluio y el estilete'
.t
p"'gudo al extremo del catter'
cortcctitr el sistema IV ;;;*;;t;

!,frx'i'i??;:'nj,'l;"{:'i;ffi;i
resultantes'

y"

ES

der mismo con ra r, ' "'

,'fi Xff LT,1XI".TJ1#';.:,:"'il!ld!ri.{,J"*ii'.l:"i11iiliti:


ilX;;?J::iXIr'.:"'r"*,'.;;!?r'":;';"":i::','i,1::::i:*":l?#
;";'iones de las vena s perirri3'1i

Xiii)rra. i, ,n'nt

das'

d.

ei

#H ffi-i"'*t"o
",,a glri,Tl:.,""
ia metlica hueca, siete

c,

pul rrL,r* ---'


.nT::iT,'i.;.il;;i:::"1':.t"*\;'l';,,1'fJ':'1,'.1,'i:,lli$;lll;
Aplicar una leve preslolr
de la vena hasra exl).rrr
oputtiu para retirar la asua
o

I'i*'i'., sob'e ag'' hucca' 72 h' que se introduce


:lilJ';i;;,i."
,-1.^-:^^,-.^""",^-*t..
sobr' l],-r, eua metlica

laagt|asosteniendoeltrl:llt

o i1'i:;".i'Jil:;;;;;;;;ls-:''i::^r^base
Avanzar er rdtLLrL -1;l;;;
sitio deseado'

esPeciales (PVC)'

colocado' Prome(lontrolar el tiempo durante el cual el caftet permanece


dio recomendable:
72 h'
a, Aguia hueca mariPosa,
h,

travs de la aguia

hasta deia

q". tr p"it"ie utilice ton met'or frecuencia'

c. Condicin de la vena'
;. ; de solucin o medicacin requerida'
,. ,ltr.iO" probable del tratamiento'

aguia (Yelco)

.Puncionarlavenaentramorecto;estabilizar
la mano do.minante'
;i;;;;"

las siguientes consideraciones:


Seleccionar Ia vena de acuerdo con
el paciente'
a. Grado de actividad o movimiento requerido-por

;. ;;;;

el manguito'
.- Estabilizar el btazo'sostener
mano dominante'
la
con
catter
;;;;;;
o Retirar la agtia del catter'
o Conectar el sistema de infusin IV'o mlctopore'
t Fiiar el catter con tela adhesiva la forma indicada'
. Iniciar el fluio "i-flq"it IV' en

Tcnica del catter largo

fltr,,tit"tlutio"ud"

;;;;;;;;

ll ;

gentilmente el resto
aguia ingrese ' l' "n'''ii"J'iit
. Afloiar el torniquete'
. Corl..t*' el sistema de infusin IV'
o micropore'
. Fiiar la aguja t" 'u loru' con tela 1dhsiva
indicada'
forma
la
t fl"clf"ticl" en
' Colocar el goteo

t)

121

ll. Procedimientos cardiovasculares

12O

iil

perifrica

Guidelines 2000 for cardioPulmonarY


utional Consensus Conference'
care' Circulation 2000;102:
cardiovascular
lic*t.ii"ri" and emergency
l(16-71.

en TeraPia Intcnsivrt:
ir-"i.'i"rnoton LK, Soukup HM' Procedimientos
1e86r58'
iA]. ;;.";J. M'ito' Parramericana'

122

ll. Procedimientos cardiovasculares

14

Mosl'v'
Procedures' 2nd ed' St' Louis: CV
Perry AG, Potter PA' lJasic Sl<ills and
de
-Medicirr
SM' Grenvik A' Holbrook PR' Tratado \996;2\.)'
tn..'i;,tli$tl, Av"'L;t"Sl;';;:;;'
ii"';;t Aires: Panamericana'

crtica y Terapia

Catete rizacin venosa central


edro Gutirrez Lizardi
Pedro Gutirrez Jimnez
P

DO DEL CAPITULO
RALIDADES

NICA PARA CATETERIZACION

PROCEDIMIENTO
PRECAUCIONES

CENTRAL

COIVPLICACIONES

IONES

CARACTERISTICAS PARTICULARES
SEGUN EL SITIO DE PUNCION VENOSA

TIVO

NDICACIONES

RIAL

C ENTRAL

EQUIPO

ERALIDADES
{t

tlx

actualidad' ms an en la
cs uno de los procedimientos ms usados en la
centrales se deben
venosos
accesos
los
donde
Int.nsiuos,
nil J. C"irs

y destreza, ofreciendo ms beneficios y menos. probabidel personal


complicaciones. po|. l'qu. es indispensable la habilidad

;.;;r-;;;.it;n

r{
llllr

s de

coloca el cafter.
l.a careterizacin venosa central gs-un procegeqlo-gy.e-pglo-g-enllal--s-9

',tfi lil6.'#H!i't;l;-"-iJ?ii,i[,T#,T;ll:
.*:.::;:;i. ..
rLllgs:-\,,,,
fr.:a**ffi
[.lr

1llfl

till

LErd,Ld u

:lFeri, o al menos donde

ilnil

lferior cund-o se emplea


ste quede. tntratoracrco'

PARA CATETERIZACION VENOSA CENTRAL

insercin de crrtmencion previamente, hay diversos sitios parala


contraindicacirt.tcs Y c'trtindicaciones,
tiene
uno
cada
...tt."i..;
vcnosos

r ge

'14.

ll. Procedimientos cardiovasculares

124

a
a
a

Mdico inexperto sin supervisin'


proceNo tener consentimiento informado o que el paciente se niegue al
dimiento.

Juego de insercin de lnea central'

Catter venoso central.


Soluciones parenterales.
Llave de tres vas.

Gasas

venosa central'
Fig. 14-1. Vas comunes para la cateterizacin

dadosparticulares;acontinuacinsedescribenloslineamientosytcnit'.rl
j.".t"t.t para la permeacin de los mismos'

IL

tlt
l

EQUIPO

I
a

Vena baslica

125

Pacientes con excitacin psicomotriz'


vaso por cafetetizaf.
sospecha de traumatismo o alteraciones anatmicas del

ceflica

central

Obesidad extrema.
Coagulopatas graves.

Vena

Cateterizacin venosa

y torundas estriles.
Lidocana simple a 2'4.

Soluciones antisPticas.
Jeringas de 5 ml.

Campos, bata y Suantes estriles'


Sutura y equiPo Para fliacin.
Hoja de bistur.
Pomada antibitica.

oelrrlvo
Proveer un acceso intravenoso central' transitorio
vs

adecuado'

INDICACIONES

oobtenerunaccesovenoso,cuandolasvenasperifricassonpequeas,est.ttr

.
o

difcil encontrarlas'
Administracin tpida de lquidos o sangre'

t.o-Uotuu. o

es

derecho y supervisr0rr
Determinar las presiones de ilenado del hemicardio
central'
venosa
de la presin

rNecesi<laldeinfusindemedicacionesespeciales.(nutricinparentct.rl'
i,*"o' vasoactivos o varils medicamentos aplicad'r' 'r

;;;i;;;;rr,

.
o

\w

multnearncrrte ).
de Swan-Ganz'
Colocaci<irl clc marcapaso temporal o catter
mezclada'
sangre
de
venosas
rnucstras
Obtener

CONTRAINDICACIONES

anatmicas ctt l
Traumatismos, infecciones, quemaduras o alteraciones

sitio de la Puncin'

ENTO

Explicar el procedimiento al paciente'


sea Ia necePon., .rrru toalla enrollada en la regin interescapular segn
idad del acceso.

a 15 grados en accesos
Acomodar al paciente en posicin de Trendelenburg
torcicos.
Aseo quirrgico cuidadoso de la regin'
protectores'
Ponerse guantes, cubrebocas, bata y lentes
rea alrededor del sitio que
ut
.colocacin de campos estriles delimitando
puncionar.
lc va a

Montar y purgar el equiPo.


i existiera ansiedad, considerar sedacin intravenosa'
lGirar la cabezadel paciente al lado contrario delacateterizacin

en accesos

torcicos.
en direccin hacra
Infiltrar localmente con lidocana simple a ZYo, siempre
infiltrar'
de
antes
ia u.n" y aspirando
Montar la agla de puncin en una ieringa de 5 ml'
del acccs'
Realizar la puncin segn las caractersticas particulares

14. Cateterizacin venosa

126

libremente.

;; rl;rl" y rJoU"t,v'?n

; J;;;

rotacin.

hasta la posici.,rr
Retirar el dilatador e insertar el catter Venoso central

deseada.

.Obtener|agametIicaantesdeinsertartotalmenteelcatterpor..l
puerto distal

de ste.

purgado' e infrrr
Conectar el equipo de solucin intravenosa,-previam.ente
dir una p.qrnJ cantidad para evitar su obstruccin'

.Verificarelflujoderetorno.Paraello,colocarelfrascodelasolucinall.r.,
del nivel de la cama'
Fiiar a la piel el catter con seda nm' 00'
el sitio de pun(rrrl
Aplicar una pomada antibitica y sellar gr.u estril

.
.

Verificar Ia posicin del extremo distal del carrer'


y
a. Debe haber una oscilacin de la columna de agta de 1 cm

guar'tl'r'r

vena cerrrr''tl
sincrona.., l;;i;;tin' si no oscila'-no t* tl una pulm.,rr.r,
arreria
la
o
derecho
venrrculo
el
en
. ii'or.itr.o".r pulrll .ire

Debetomarseradiogra[asistemticadetraxparaverificar.[aposicirr.l.l
misrrr,l

.r,,., ir-".-.,,raiopi.o, iny..rn, medio

de conrrasre a rravs del

PRECAUCIONES

la

gr:a metlica antes de


se puede quedar

introducir tot'rl

1,[

.
.

lil

.Loidealcsquenodebenhacersemsdedospuncionesenelmismo'iti.,

1lill

lllrifi

liilfl

til
[,rlffi

Regular el goteo que e1 mdico indique.


Mantener asepsia del catter cambiando los apsitos cada 48 h con tcnica
estri1.

Anotar el nombre del mdico que la efectu y fecha de colocacin.

rutrt de retiro del catter


' r A la primera seal de inflamacin local.
Hipertermia de causa desconocida.
I
Ausencia de retorno adecuado.
. Malposicin del catter en la radiografa
,

de control'

ixtraccin del catter

'

Quitar las suturas.

. Retirar el catter lenta y firmemente en inspiracin profunda'


. Revisar el catter para asegurarse de su integridad'
. Realizar cultivos de la punta del catter si se sospecha infeccin.
I Aplicar un apsito estril oclusivo.
t. Vigilr. estrechamente al paciente para detectar complicaciones.

en la Piel.

,l

Verificar el retorno venoso.

el dedo pulgr el extremo distal de la agLrr

para evitar embolia area'


ha-sta.1lei'rr
Introducir la gua metlica a travs de la aguja con suavidad
gura y c()rr
la
retlrar
a\'tanza\
para
dificultad
de
caso
ai sitio desead'o; en
firmar el retorno venoso'
Retirar la agtla de puncin sin quitar la gua metlica'
la ho].:
Realizar rrnu p.qrr.u incisin en la piel adyacente.col
!^e-histrrrr
r['
movimrentos
haciendo
metlica
g"i,
1,
;] ilo.r-,r.

.
.

.Retirarlajeringadelaagujaantes,queelpacienterealiceunamanilllr..t

127

ll.Procedimientoscardiovasculares

hasta obtener sangr't'


Aspirar con la jeringa para ejercer presin negativa

central

Debe tenerse cuidado de retirar


mente cl catter O*Oo" de otra

-i"t"

dentro del vrrr"

en. el sitio de Puncin.


Puncin arterial.
a Perforacin miocrdica.
:a lnfeccin local o generalizada.
,
a Trombosis o flebitis.
Arritmias.
Embolia gaseosa.
Corte intravascular del caften con el trocar'
Rotura y embolia del catter.
Sobrecarga de lquidos.
Osteomielitis por Puncin sea.

,. Hematoma

en el mismo sitio y viiil'rr


En caso clc purrcin arterial, no hacer otro int(nto
clnicamclttc :tl racienre'

TICAS PARTICULARES
EL SITIO DE PUNCION VENOSA CENTRAL

Acciones de enfermera

.
.
.

Ayudar a mantener la posicin correcta del paciente'


Facilitar el empleo de los catteres'
Conectar el equipo de infusin intravenosa'

de la vena subclavia
dc. lrr
un acceso que se utiliza con frecuencia; se localiza en los mrgenes
ytrgtrlitr
la
a
une
se
nombre;
mismo
del
la
arteria
d.
.rr..riili, lurrt.
y-f.rr.o,'ro la vena cava superior. Est separada de la rrtcri:t srl

14. Cateterizacin venosa central

129

12A ll. Procedimientos cardiovasculares


claviaporelmsculoescalenoanterior'Aunquedefcillocalizacin'tienertll0
y sangrado no controlaclt''

complicaciont;:;;;tpt*"1 "t"noiotn"
Acceso su Pracl avicu lar

ndice de

Vara segn la tcnica:


mediante-puncin lateral al fasct rr
Unin de las venas yugular y subclavia'
a dts centmetros por arril''r
lo clavicular d.l .ri.;i;;l;i-n'toido' Y.no
de 10 a 20 grados sohr''
del borde superior #i;;;:-.oli".li"u.in
el margen lateral tl''l
por
forma
q;e se
la piel en dir...iot"1i;;';-;t
;;;1;; *perior de la'clavcula; no avanzar l't

esternocleido-u,toi;;;

aguja ms de 2 cm'
lateral del esternocleidomastoideo l
Escaleno anterior, p'lpu"do el borde
aguia con direccin hacia la pttrrt'r
la
ayanza
1" .lr.i.r'la. se
su unin
trax'

del
.f ." "r.""-pfu"o-put'ttlo a la partenterior
en paralelo al trax ct'rt
nie
v
clavcula, avanzano hacia el

Cabezade la
hcia arriba del h"r'l'
30 srados de inclinacin, uno a dos centetrts
suprior de la clavcula'

Fig. 14-2. Tcnica de puncin de la subclavia infraclavicular'

Acceso i nf raclavicular

de larga duracin' con ndices de xit"


Es el acceso ms prctico para catteres

de 99 por ciento (fig' 14-2)'

il

iten en dao a otras estructuras vitales de la zota, como nervio Jrnig9


dtticrl
a cartida, adems de que en pacientes con traqueostoma resulta
er el campo estril.

Procedimiento

Se prefiere

pulmonar y l'r
el lado derecho por tener ms abaio el pice
a los 5 a 6 cn..lr'

entrada a Ia vena;;;;t
la piei' Paciente ."lotltii"

it"ttu'

L.a.ve1a se'alcanza

de Trendelenburg a 15 grados'

. Gi.a. la cabeza del patit"tt al lado contrario de la cateterizacitt'


. Infiltrar localmente con lidocana simple a 2"/o' siempre en direccin
il;;;; y "tpl."t antes de infiltrar'
I
I

ili

con el bisel hacia abaio'

peroendicular a Ia misma' ortctr


Situar la aguia por abajo de la clavcula'
ngulo de 45 grados con la ri.l
en-rin
tndola hacia el h".;;;i,;;;hricular

.Aspirarconjeringapu,u.."....presinnegativahastaobtenersangrclr

1i1il

rlii

r'r

oEfectuarlapuncinenlaunindelterciomedioeinternodelaclavcrrl.l.

Ll

h'

bremcrltc.

general)'
Introducir cl catter (vase procedimiento

Cateterizacin de la vena yugular interna


Generalidades
Lavenayugularintcrnaprolr<lrcionafcilaccesoalacirculacinvenosa,cenll'.tl
ideal para catteres de stt"''
Enrre las ventaias cabe',irencirnar la localizacin
el baio riesgo de nettttr"
trax'
de
visin en un pacienre q;;;;;;i;t" ciruga

;;;;;;;;,r;i.

las desvenr'r'''
las hemorragias medrante compresin directa;

(lolocar al paciente en posicin de Trendelenburg a 15 grados'


Girar la cabeza del paciente 45 grados hacia el lado contrario'
que constituye la
Si es posible, elegir la vena yugular interna.derecha, ya
cateter\zacit'
va ms corta y ditecta para la
l,ocalizar por palpacin la atteria cartida sin ejercer presin' mediante
rctraccin delicada.
lnfiltrar con lidocana a 2o/o, itmediatamente lateral a la atteria cartida
pulstil.
Existen tres vas para el abordaie (fig' 1'4-3):
a 1o largo del borde medial del esternocleidomastoiVla
' ' anterior. Puncin
.,]r"t ala car6tida,.r, onu inclinacin de 30 grados, dirigindose
, hacia el pezn del mismo lado.
Se punciona en el tringulo formado por la,clavcula
, Vla
" med.ial o central.esternal
y clavicular del sternocleidomastoideo.
y i"r-iriulos
, Vla bosterior. Se punciona debaj o del borde posterior del esternocleidomas'-r[i.
, "" i.i. de distancia entre clavcula y mastoides, dirigindosc
esternal. Es la que presenta menos neumotrax'
haciala muesca
comprobar tttc
Ayanzar la aguia; aspirar siempre hasta localizar \a vena;
oscuro'
ms
color
por
su
venosa
s trata de sngre

'14.

ll. Procedimientos cardiovasculares

130

Cateterizacin venosa

central

13f

Una vez pasado el catte se retira el cable gua y se fija el catter intravenoso.

Vena yugular externa

Contraindicaciones

,l
a

Msculo esternocleidomastoideo
Arteria cartda

No debe emplearse en situaciones de urgencia (paro cardiorrespiratorio).


No debe intentarse cuando

forma de

Haz esternal

se carece de

equipo adecuado (gua metlica en

J).

Traumatismo de cuello.

Haz clavcular

Cateterizacin de la vena femoral

Clavcula

Gcneralidades

Fis. 14-3. rres vas para cateterizaci:Jl

interna: a) va anterior: l))

';"'"r:1Y.fl1]"t
Contraindicaciones

t Hernia inguinal.

Cateterizacin de la vena yugular externa

.u
".^ ...ro
-i"* a la circu[acin

lnfeccin sobre la piel del sitio de insercin.


Trastornos graves de Ia coagulacin.

Afecciones de vena cava inferior (trombos, con presin extrnseca o filtros).

Ausencia de pulso femoral.


Traumatismo abdominal penetrante.

opcin de cateterizacin venosa centIrtl'


Se utiliza slo cuando no es posible otra
cuya.punta flexible tiene forma rl(. l,
gua
una
es posible nicamente mediante
y por ranto perrrrrlr
que posibilitr u pnro, it'ut dti" vlvutas venosasr

lo

ta vena femoral proporciona un fcil acceso a la circulacin venosa central.


euando se realiza con las precauciones debidas, hay pocas complicaciones. Es
ls va preferida durante maniobras de reanimacin, aunque es la tcnica con
ttloyor riesgo de infeccin.

venosa central'

las hemorrrrir,r"
como ventaia, bujo ,l.rgo de neumotrax, control de
pr puflri.rr'
lugares
otros
preservar
de'ea
s
si
nor comoresin. v su ,riliJ'a
colocacin intraror,i.
de
mala
posibitidad
mayor
.;
;r;irr*
i.*J;;;;
",
u
;;, ;;i.;..,rrol1n-i..tt, ti'tttt con los cambios de posicin de la caSt 'r

EI procedimiento es el siguiente:

matrrr'tl,
visualizar la vena yugular externa auxilindose con compresinmani.lrr,r

colocando

,l pu.i.J." poii.ir,

de Trendelenburg o medianre

de Vrrlsalva.

o
.
r
.
o

a puncrorr'lr
Girar la cabeza hacia el lado opuesto de la vena que se va
visil'l'
porcin
la
de
encima
Aplicar litlrcana simple a 2"/' a O'5 cm por
de la vclrr.
en la r" 't t
Hacer trrcciin dc la piel hacia abajo, y penetrar directamente
(.rl't
catter
un
montado
ytrgulu. cxtcrllil,.u,-, L,-," aguia sobie la.(ue va
aqulla'
sobre
ste
y .tpuC. hrccr rtvlnzar

[a aguia,e-in,tr.tlrr',
Una vcz qr.lc sc olrtcttga sangre por aspirac.in.,retirar
l

el pulg:rr r '
la gua dc purrta J; ip()t ei c'tte'' Lacindola girar.entre
trax.
del
interior
el
en
introduccin
su'
i"1..-p.r'facilitar
y sc ' t" '
Al estar bien colocada [a gua, se retira el catter de introduccin
un catter central sobre la gua en J'

I
I

Buscar las arterias femorales

y elegir la que mejor se palpe.

lnsertar el Yelco a 45o en posicin cefhca en la parte interna inmediata


de donde se palpa el pulso femoral (fig. ta-a).
Succionar para obtener sangre y asegurarse de que sta es venosa, ya sea
por la coloracin o por ausencia de pulso arterial.
tlna vez canalizada la vena, retirar lentamente la aguja metlica, dejando la camisa de plstico. Debe tenerse la seguridad de que no se
mueva.

Verificar el flujo libre de sangre a travs del catter plstico e introducir la


gua metlica.
Realizar dilatacin del orificio y la incisin del mismo para introducir el
dilatador.
lntroducir el catter a travs de Ia gua metlica y retirar sta, vigilarrtltr
nlediante fluoroscopia su colocacin correcta en la punta del vcrttrctllrr
rlcrccho, la vena cava inferior, o ambos, segn sea el caso.

14. Cateterizacin venosa central

133

ll. Procedimientos cardiovasculares

172

Vena subclavia

Vena baslica

Vena ceflica

Catter calibre 16
de 60 cm de longitud

Catter introductor
calibre 14

Flg. 14-5, Va antecubital para la insercin de un catter venoso central'

puncin de la vena femoral'


Fig. 14-4. Localizacin del sitio de

Complicaciones

.
.

(retirar la
Puncin de la arteria femoral

Trombosis femoral'
Todas las complicaciones de

aglay

hacer presin durante 10 mirt)

la catefetizacin venosa'

Cateterizacin de las venas antecubitales


(baslica Y ceflica)
Generalidades
Es un

ro ce d i mie nt

o d e ampl io

"" : i,'.,"^r 111::jil?l'illi J,ir;'ffi,1'.':Xil


:'i:";1'i;,ri;;,"..,1;

con rrecucurr4 14 4 "-;?;r;n


::"'i,x;'.'"'.1ri:,T:
:".:':.1::l:'iii1'"illll
fciles de conrfolaf y adems no exrslcil
rlErlrurl4J
tas hem'
menclonar
mencionar que las
rc
frecuentes rf
,lac
eswenraias
ms frecuentcs
desventaias
----^^^:^.
tn'lt
^-+.a
arrru.,uru, irnpurtnn,at en Ia cercanat
lu].^-^-^
.nr la nrese.(ril

^^-..,1
H:'"T:Hii'iirHil;;;;;i""s;;;'sicinvenosa-::":*J:-ili,i"'."::::l:
de soruciones es posible vencer csrc

r..fffltil;,;;ffiil.#:;i"b;;;;".
1a-5).
dificultad (fig.

Ia matrt'r

el catter de
. i"fii;;;i tirio-J. titttin p"' puncin' v colocar
apropiada. se tendr'"',4;,:+":"':':':j:l':i*:'::'lXi'ir',k""3t1i3',il:
ril'ri
d1l" mi'-'' v no puncionar el mismo srtro
illf::;:#;,p;;;it
de dos veces.

FF. Procedures and Interpreration of Results in the care of the Medical


Patient. 4th ed. St. Louis: CV Mosb 1,998;823-27.
RB, Valpuesta v. Manual de Teraputica Mdica y Procedimientos de Urgen.iu. NSZ, 4a. ed. McGraw-Hill. Interamerican a, 2000;87 0 -7 8'
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pringhouse: Springhouse Corporation, 1994;102-1.7.
r^Mh]Parsa Ci, Sampath AC. Intravenous and intra-arterial. acges^s'.!n:.
bii"* A, Ayr SM, Holbrook PR, Shoemaker'lC. Textbook of Critical
.i., +it, Ll lnituatptia Saundeis, 2000;59-74.

15. Catter venoso central

por registro electrocardiogrfico f35

CONTRAINDICACIONES

15

catter venoso central por registro


electrocard iog rfico i ntracavitario

Ninguna.

EQUIPO

Electrocardigrafo o monitor de eiectrocardiograma.

en sus extremos (que en adelante


Cable elctrico con dos Pinzas "caimn"

se denominar " ca\mr'r" )'


de gua metlica' se puede
Catter con gua metlica' Cuando no se-dispone
del procedim"iento se explicarn las

sustiruir por un

pr.ril"Jfo Lll"rf

diferencias.

tllises W. Cern Daz

PROCEDIMIENTO

.Colocarenelenfermoloselectrodosclelelectrocardigrafoodelmonitor

de puncin'
Introducir la totalidad del catter, segn el sitio
estriles (Kelly
plnzas
pinzas trLrrrEr
\r\Lrrl
con
y
suletarla
sujetarla
o Retirar la gua metlica un centmetro
Cuando
caimn'
del
extremos
..
a-+^a;-.;--;;,
.lL
lcl;
de
un.o
a
-----:!^\
vez
su
a
y
stas
o rnotq"ltl

o
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES
OBJETIVO

INDICACIONES

EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

GENERALTDADES

Alrededorde35a40,/,deloscattereslargosinstaladosporun.av^enaferifrit,r
po"tt't'ie consrrleral'l'
y

fi,,ut-t"iJ tiju tittllfutln"ctnttal' "tt tampoco alcanzarr trtr't


centrales
i: l:t';;;;;.t,""'i'a"t p"t p"ti' de venas
u.rifi.rr la posici. 'l''l
*5,""r'irp""iu..-pr*
iLI
,.
adecuada.
nosicin
;i lt dt .-'"'o' confiabilidad' Se ha 'l''
.r,.,"., la placa ,'aiog'i?t;'i;;;; catter
ttn.t"j cL' cont'ol electrocardiogr''
mostrado que la instala" t un
permite conocer de ittrrr'
,""
ir.liaii."r"-iencillo que
fico intracavitario es
su posrclon en crr\r'
corregir
v
careter
'#;"i;"ilii".iJ"
del
a. ir-p"nm

no se localizar-t

necesa

I.'itr"#;J p-rr.li""a"
la

',..
a
estriles, se pueden conectar directamente

gtta metlica (fig. 15-1)'

rcrLruLar
d:l:l::t:-":::"
unipolar lrcr
electrodo unlpolar
al-electrodo
Conectar el otro extremo del caimn al

;;;?; ; ",;r,itor.

con

medida

v la,anlerilr

9::::*-*:"iT:

11
"t" oel carcLcr ,aLd
hasta Iel electrocardigrafo' Aseconduccin desde la punta i.ri',..
de onduccin

;;;;;;G;;iii".estructuras.mllY:.::"::^'"*'"1;1:'o"o"o
H.',X'HI,-',:,n"Jt;;;;; ;"" el mnimo movimiento posible'
explorador y proceder de
Hacer un registro a 1 mV a travs del electrodo
;;;1; morfologa encontrada (fig' 15-2)'
a"
ii

's#;il;;;';

':;;;

cardiaca o a la vena cava infe-

a una cavidad
-a. Si el registro corresponde
hasta obtener un registro
ii.o;, ..firr, .r.u,r; J;;"; en dos centmetros

I.

de vena cava supenor'


retirar el catter
Si el registro.orr..po"dt a una localizacin.perifrica'
de los cattees
caso
en
el
(un
medi
un tercio de la longitu1""t"ti"
cortos) y reinstalar.

rit.

OBJETIVO
Ia punta del catter en e1 moment. 'lr
Conocer con cxrtctittlcl la localizacin de
para instalarlo en el lugar desc'ttl"
J, .,ri....ir,-r y totlllr ls nre didas necesarias

INDICACIONES

venoso central.
Instalacin de cualqirier tipo de catter

ll-1,

a travs de Pinzas caimn


Conexin de la gua metlica al electrocardigrafo

estriles.

'15.

136

Catter venoso central por registro electrocardiogrfico 137

ll. Procedimientoscardiovasculares
r M, Panning B. Electrocardiographic from guidan^ce inplacing central
u.no".'.r,t.te."s 1l.tte.. Critical Cre Med 200Q;28:3577'
, f,--1"""" o*..' S. Central venous catheterizatiol^'jr.t9iqh"l1'

rr*ii.?i" .-fyl"?ru.lruicular

-.'l-

-\r\J

lru

-tr\r

25.

Fio.15.2.Morfologaselectrocardiogrfiiascorrespondientesalasdistntaslocalizt
las cavidades derechas'
ciones de la p'"i "ttter en

que el catter-extraiga sangre fcrl


Retirar la gua metlica y verificar

con una lerlnga'


abundantemente cuando se succiona
a la olaca radiogrfica slo p'rr'r
Recordar que este procedimiento sustituye
de inmediato el cr(t tr'r
q-"

ptr'i''
itt-itt''sar
verificar la posicin ti'
de la prt ti""
supervisin
para
oara infusin de solucions' medicamentos.y
co.r'l'
detectar
para
,.noru cenrral. E. ,..;;;;;"r"1 pir., r"iogrfica
.r.i"*t .t procedimiento de instalacin'
pero pueden ser insert:r(lr"
Alsunos catteres no tienen gua metlica'
se dispone de una i""
c^l
lo
para
a' 'lJi"e'i
longiiud mavor a L*l' l
una
J;;?;'v'q" t'.dt teniedo
metlica ou.
la precaucirirr 'l'
J"' ltima'
catter. En estos .u.ot'lt'p"'Jt"tj'
en el monr"'t"
catter
del
la punta
f

',

;.";;;;.'t*';;;1.;
,.o*r';
;il.j';;;;;;;;

il;';;;"p

de los registros.
metlico que pase a lo largt' 'l'
Cuando no se dispone de un conductor
ti'i;;t;i; salino llenando el catter con soltrtt""
catter, se puede
""
del electrocardigrafo a tlirvt i
salina y haciendo .o.rr"la".l"-.t .t..rroo
)o:'r;';;^;";."";;;
o Ia ptrtttt
I

("'"

nretiilica de la ieringa)'

"g";"

insertada en

la ieringa

COMPLICACIONES

(lontanlirlrtcitirl clcl catter'

BIBLIOGRATIA

registro electrocrrtlr"

por
U, Hakim J, Sierra A' Catter venoso.centtal
Cern
'"-?afi*1",.^iuit^iiu'
Rev Med La Salle 1986;27:23'

puncrure. Acta Chir scand

1,97

5;141:323-

16. Puncin arterial

139

la mano:

Evaluar la Perfusin en
. Calidad del Pulso'
b. Llenado caPilar'
c. Coloracin de la Ptel'

16

1$l

d, TemPeratura'

al mdico e iniciar el
gasometra arterial, notificar
Recabar resultados de
tratamiento.

Puncin arterial
Enf.

Esp.

Ma' d'e los Angeles Reyna Quintanilla

alteraciones de:
Vigilancia del paciente con

. Equilibrio acidobsico'
D. HiPoxemta'

coNrENrDo

c. OxigenoteraPla'
d. Insu{iciencia resPtratorta'

Dlls4tl]ylg

ventilatoria.
pacientes con asistencia
Contribuir aI manejo de
estado de choque'
Vlgit"r-r.iu del paciente en

PRECAUCIONES
GENERALIDADES

INDICACIONES

COMPLICACIONES
At
FACTORES POR CONSIDERAR
EL slTlo PARA LA

CONTRAINDICACIONES

PUNCION ARTERIAL

OBJETIVOS

i.t,o*o*

t,

EQUIPO

PROCEDIMIENTO

;lili::'

l'luio colateral inadecuado'

F,nfermedad vascular Perifrica'

de la coagulacin'
a
l, Alteraciones
,l lnfeccin en el sitio de la puncin'

GENERALIDADES
ff

DICACIONES

:: il.'.1 #

ili :x

nada por va anscutne;t

,lffi

'I

i'::''"'

i"o'*i'

;'''i';'

Io

con taPn de goma'

de 3 o 5 ml
Una ieringa de Plstico
2'5 cm de largo.
de
22
Una aguia calibre

rem o r a I )

t
OBJETIVOS

Generales

n,"n.,

r.rrr1

'

para el anlisis de:


muestra de sangre

. pH artcriirl.
(Pao)'
. i.nr,.," irrtcrrl tle oxgeno
: ;;,t';;, "'tt..itl clc di"xido de carbono
o Slttlrxci(ill itrtcritll dc oxgeno'
. llcltrilibrit tlcitltbsico'

pedir su cooperacror
con informacin completa;
Preparacin del paciente
la arteria radial'

138

F,fectuar prueba

(PaCoz)'

Especficos

Trrrundas con alcohol'


del paciente'
la leringa con el nombre
Una etiqueta Para identificar

sangrado'
puncin arterial por
Observar el sitio de

dt

Allt;;i ;; va a puncionar

aguia'
Hcparinizar ieringa Y
la aguia nm' 20'
a.la
ieringa
,,-Cuto.r.
la aguia v la ieringa con
.i:

;i;;;r'

ra, deiando una .cantidad


espacio muerto' 0'2 ml'

,heparrn

tl

iltn"
suficiente de esta to*J i"'
iu*.
,r.:io
;.;;
, cambiar ra aguja
la
de
iertnga'
aire
,lc

zi

y expulsar todas las hurhtrrts

14O
o

16. Puncin

ll.Procedimientoscardiovasculares

Efectuar la puncin percutnea de la arteria seleccionada'


a. Localizar la arteria pulstil con los dedos medio e ndice'
. Estabilizar la mano, colo.ar una toalla debaio de aqulla.en posicirr ,1,
dorsiflexin para deiar expuesta la superficie anterior de la muec,t.
c. Tensar la piei y rodar elZrea de mxima pulsacin con los extrerr)r)',
de los dedos (ndice Y medio).
,1. pori.nrt la piel letar.tente sosteniendo la ieringa como un li'r'
,
uiiorur la pief lentamenre con el bisel hacia arriba en un ngulo dc'l
punei""
la
qu9
de
caso
en
braquial;
o
radial
a 60 gradoi con la arteria
,., . l, arteria femoral, se emplea un ngulo de 90 grados'
e. observar la jeringa prrn. .olnprobar el fluio _retrgrado pulstil, tlt' Lr
;;g;. arteri;1. (s mas fcil bbtener dicho fluio cuando se utiliz,r l
empujar el mbolo de vitlr"'
i;;i;g, de vidrio, pues la presin arterial
que el aire_penetre con la.mrr,.,
de
psibilidad
la
disminuye
.o.llo
f
La.) Si se utiliza ieiinga de plstico, realizar una discreta retraccin ,1,
mbolo hasta obtener sangre.
Si la puncin es negariva; retirar la aguja hasta e.l niveI de l,a 1'r'
/.
'' *Jifi.r, ligerament"e el ngulo hacia la arteria y volver a introdu.r,l,

arterial

141

Arteria braquial
i),

Nervio mediano
Arteria cubital
Arteria radial

Nervio cubital

.
.

Obtener una muestra de 1 a 2 ml'


Aplicar presin firme y continua en el sitio de la puncin arterial durr't'
5 min o hasta que se derenga el sangrado'
a. Apltcar presin durante 10 min si el paciente tiene antecedentes (1,
alteracin de la coagulacin.

Proteger la muestra sangunea.


d. Mantener la jeringa hacia arriba, expulsando las burbuias de aire irr,,,,
diatamente.
b. Tapar la aguia de inmediato utilizando una cubieta de goma'
.- ffj.., giraigntilmente la jeringa para mezclar la heparina con la sarrllr
a. Eriq".iu, la"mrrestra.on l ,o*b.e completo del paciente y nmer,,,l,

f.
',
I

adecuadamente:

vcritilatr:rias (PEEP; CPAP, continuous positiue airway pressure, pI( srlr!


r('spirrrtoria positiva continua) y la hora en que se. obtuvo la,mut'tt"
,,'
l.)nvi,rr tlc irlmediato la muestra al laboratorio, previamente colocatl.r
hiclo.
tlt'
bols

IJslrr ttleniclt lsi'lticit.

Evitr la purrcirirr fr.ccr"rcnrc del mismo sitio por el peligro de dilat;r( r,,,
aneurisnrtica local.

conocer la rnatoma de la zona para evitar el traumatismo de los


vecinos (fig. 16-1 ).

l'lfectuar la prueba de Allen antes de puncionar la arteria radial.


livitar la puncin de la arteria femoral en pacientes con historia de injertos
sintticos aortofemorales.

Ilematomas.

l)ao a nervios perifricos.


'l'rombosis.
Ir,spasmo arterial.

l)eterioro de la circulacin en la extremidad.


Infeccin.

,ACTORES POR CONSIDERAR AL SELECCIONAR EL SITIO

;ANA LA PUNCION ARTERIAL

PRECAUCIONES

r
r

r
r
r
I

cama.

Nombre del Paciente.


Nmero de la cama.
I{egistrar porcentaie de oxigenoterapia, variaciones en modalitl,r,l,

16-1. Referencias anatmicas para la puncin de las arterias radial y humeral.

(OMPLICACIONES

e. Llenar la orden de laboratorio

llg.

ncr

r,,'

lrteria radial

Sc

utilizar como primera eleccin, excepto en casos de mltiples puncioncs

tlc la misma, hematoma, oclusin de la arteria cubital, antecedentes tlt'


trcstornos circulatorios en la extremidad superior o paro cardiaco.

l)osicin semisentado.

ll. Procedimientos cardiovasculares

142

Venod iseccin y arteriodiseccin


P

para practcet
Fig. 16-2. Mano y mueca colocadas sobre una almohadilla en posicin
la puncin de la arteria radial,

Elevar y colocar la mueca Iigeramente en flexin dorsal utilizando

ERALIDADES

VO

utiliza como segunda eleccin, excepto en caso de pulsos dficientes pot

diferentes causas.
Posicin semisentado.
Elevar e hiperextender el brazo del paciente, sosteniendo con Ia toalla hst
que el pulso sea palPable.
Girar el brazo del paciente hasta que el pulso sea palpable'

Arteria femoral

.
.

utiliza como tercera posibilidad excepto en el caso de paro cardiaco


alteracin de las arteriai de las extremidades inferiores'
Posicin supina con la pierna recta.

Se

PROCEDIMIENTO
PARA VENODISECCION

COMPLICACIONES

Arteria humeral
Se

edro Gutirrez Lizardi

CUIDADOS DEL PERSONAL

ACIONES
ICACIONES

li!r

DEL CAPITULO

ril d

toalla pequea (ig. 1,6-2).


Girar la rnano del paciente hasta que sea palpable el Pulso.

fli

DIMIENTO

PROCEDIMIENTO
PARA ARTERIODISECCION
COMPLICACIONES

RALIDADES

por algn
dos procedimientos se consideran de segunda eleccin cuando
puncin,
mediante
arteria
o
una
vena
lno'fo. posible cateterizar una

rr

de una va intravenosa o intraarterial segura y confiable'


BIBLIOGRAFIA

McH, Juregui LF. Puncin arterial y lnea arterial. En: Marual dG


Bilatoba
- Teraputic"Ud-ca
y Procedimientos d9 Urgencia. 4a. ed. Mxitrtt
McGraw-Hill Interameric atta, 2000;864-69 '
Crn. i. rterial catheterizarion. En: Care RD, Davison R, Abrink Mll,
Critical Care Procedures and Therapy. 1st ed. St. Louis: Mosby Year B.k
1992;L-t0.

Robert R, Hedges JR. Procedimientos clnicos en Medicina de urgencia. la'


ed. Mxico: Panamericana , 7987;48-465 .

ES

vena
ones en las que por alguna causa no fue posible catetetiza una

una arterla.
'trastornos hemorrgicos graves.
idad de tomas seriadas y por tiempo prolongado de gases arteriales'
las indicaciones de puncin venosa'
143

144

Procedimierrtos diagnsticos o teraputicos'

Vigilancia hemodinmica (PAM).

CONTRAINDICACIONES

o
o

ll. Procedimientos cardiovasculares

Alteraciones graves de Ia coagulacin.


Infeccin en el sitio elegido.

r
o

EQUIPO

En venodiseccin es el mismo equipo que para la cateterizacin vellr,.,t

central, adems de equipo de ciruga menor'


Para la arteriodiseccin se requiere, adems de [o anterior:

3 llaves de 3 vas.
3 jeringas.
3 extensiones IV.

Solucin fisiolgica, 500 ml, ms 500 U de heparina sdica'

7. Venodiseccin y arteriodlseccin

145

profunda (paso a de la seleccin


del sitio).
Colocar un torniquete proximal al sitio de la venodiseccin.
Infiltrar con xilocana, de preferencia sin adrenalina.
Hacer una incisin perpendicular al sitio de la vena con una hoja de bistur
nmero 15.
Con pinzas mosquito, disecar el tejido celular subcutneo siempre paralelo
a la vena.
Si la vena no puede localizarse, pasar las pinzas mosquito con la punta
hacia arriba por abajo de un rea de teiido, deslizarlas suavemente' y abrir
y cenfar las pinzas varias veces (la mayor parte del tejido, excepto la vena,
Si no hay vena superficial, buscar una vena

se desprender).

r
r

Una vezlocalizada la vena, se pasa una sutura de seda 4-0 por debajo de
la misma; se coloca en el extremo distal, donde se anuda y se aprieta, y se
pinza al campo estril para evitar que caiga hacia afuera.
Pasar una segunda sutura de seda colocndola en el extremo proximal; se
anuda sin aprefar y se pinza al campo estril.
Se hace traccin gentil a las suturas de seda y se efecta una incisin
transversal de la mitad de su dimetro asegurndose de llegar a la ltz de

la vena.
PROCEDIMIENTO

.
o
o
.
.
o
.

Explicar al paciente el procedimiento y por qu se va a efectuaf.


Investigar alergia o intolerancia al anestsico'
Purgar el equipo IV en caso de arteriodiseccin con solucin heparinizetl'r
Aseo quirrgico.
Colocacin de camPos estrilesPreparacin del mdico con ropa estril de quirfano'
Seleccin del sitio.
4. venas de antebrazo superficiales o profundas (primera eleccin) err l,r
venodiseccin. Se miden 3 cm del pliegue del codo hacia la parte_ pro\r

hacia el epicndilo a.nivel del c<1.1.,'


g"r"ral,nerrte, en la interseccin de ambas lneas puede localizarsc l'r

*"1 y : cm de Ia parte media

vcrl lirslica.
. Vcn vtrgular externa (segunda eleccin)'

c. Eu

c:tsr

tle rrrtcriodiseccin:

Artcrirr rirtlirrl.

Artcria

1t

pccliir.

Arteril it'tttrill.
;r

.
.

l,iberar el torniquete e introducir el catter soltando la tensin de la ligadura proximal hasta el sitio donde se desee dejarlo. Puede gotearse anestsico local por afuera del catter para evitar el espasmo venoso'
Apretar la ligadura proximal alrededor de la vena y del catter, sacando por
la contraabertura; cerrar con sutura de seda, y colocar despus un apsito
cstril (fig.17-1).
DEL PERSONAL

Ayudar a mantener una tcnica asptica.


Mantener al paciente en posicin adecuada.
I Viilar en busca de Ia presencia de arritmias durante el procedimiento.
t (lrnectar el equipo de infusin venosa previamente purgado.
a Vcrificar el retorno venoso.
l{eular el goteo.
(lrrmbiar los apsitos estriles cada 48 h con tcnica estril o PRN en cas<r
rlc contaminacin.
l hay secrecin, tomar cultivo y efectuar tincin de Gram.
Anotar fecha y nombre del mdico que efectu la venodiseccin.
a

iilil

PROCEDIMlENTO PARA VENODISECCION


,ilil

.
rl

(rtr't
identifica utla vella superficial. Marcar suavemente el trayecto. coll
puede oscurecer el curso de la v.." '
con
anestsico
que
la
infiltracin
;r; t;

Se

ES

t
a

lnfeccin de la herida.
'l'rornbosis
o flebitis.

'17. Venodiseccin

ll. Procedimientos cardiovasculares

146

y arteriodiseccin 147

----:1*l----------...-_
:fliI_

-----77t> /--

AW-(/L-

Flg,17-2. Prueba de Allen para comprobacin de


la arteria cubital competente.

-----:\k---=-:f#H

^---1
-^ lE___-_---

B hx/
--ryll
----flll
I

k//t.

"-r-F<
5

-1ffi)

"K

CW

venodiseccin'
Fig. 17'1' Pasos secuenciales para la
Se procede

.
.
.
.
.

Lesin arterial o nerviosa'


Hematoma local.

Sepsis.

Infiltracin de la herida por lquidos infundidos'


Perforacin de la pared posterior de la vena'

PROCEDIMIENTO PARA ARTERIODISECCION

.
il

previamente prueba de.Allt r


En cl crtst tlc la arteria radial, debe efectuarse
que abra y cierre el ltttt"'
ambas n'tt'iu' y pedir al paciente

a. Conrplimir

il
irlil

. Il,il:i,J::i1.,".i.n,. que extienda los

dedos, y observar la palidez tl,'l,r

corr (lrr'
la arteria cubital v observar la rapidez
10' a l l r'
de
trantct"so
et"l
aparece
no
cl rubor vtlclve t lrr mano; si
de la arteria radial..sila rrr.r,"'
nt <Jcbc ilcvrsc ; ;;ir;;.;;iiii...i"
de la arteria radial; si lr'rr
liUeracin
se llena' r, "'"ti"'" *ptit-t"I1
canLtl tr''
p.,1't.,,."iitara J. ambas, por 1o que pueden
llenado,

,. i]'irl;:t lrt crrrrrrcsi(rn


"*irr.
(fie. 1,7'2\.

a hacer una lncrslon perpendicular a la arterra, y una vez di-

secada se coloca una sutura de seda en el extremo distal y se refiere.


Colocar la sutura de seda en el extremo proximal, la cual se refiere.

y el campo operatorio con xilocana pata evitar el


arteriospasmo.
Tensar la sutura del extremo proximal 1o suficiente para disminuir el flujo
Irrigar el catter
arterial.

Efectuar puncin percutnea con Yelco nm. 18 o 20 de la arteria por su


cara lateral superior (fig. 1,7-3\.
Colocar el catter hasta el sitio deseado.

I
.t Irrigar el
0
a

carter con solucin heparinizada (mximo, 3 ml/h).

Revisar cuidadosamente que no haya hemorragia.


Fijar el catfen a la piel mediante sutura de seda.

!t Colocar pomada antibitica y cubrir con apsito estril.

cle

t Espasmo arterial.
I Sangrado importante.
I Hematoma del sitio.

144

ll. Procedimientos cardiovasculares


Ligadura distal

Catter por encima


de la aguja

Penetracin de la arteria

Penetracin de la piel

Fig. 17-3. Colocacin. de un catter arterial mediante arteriodiseccin.

Trombosis.
Embolia.

BIBLIOGRAFIA

American College of Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado t


Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). 6a. ed. Chicago, I-,..
1997;1.29'32.
Roberts JR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia.
ed. Mxico: Panamericana. 1987l;448-65.

':

18
Catete nzacin
Enf. Esp. Ma. de

rteria

los Angeles Reyna

Quintanilla

@ilTENIDO DEL CAPITULO


fu$iEii.:lDADEs

EQUIPO

le][-,35

PROCEDIMIENTO

r!fl

hl_:::cNES

PRECAUCIONES

.:Ih,-:-]NDICACIONES

COMPLICACIONES

@IBALTDADES
*imulsre en Ia canulacin de arterias perifricas para vigilancia de

:l[

la presin

lindose por el pulso, pueden punzarse a fin de efectuar la canulacin.


mrrollo de tcnicas no invasivas para vigilancia dela presin parcial de

ry:o 1- dixido de carbono ha reducido la necesidad de supervisin invasiva


,unurru::erial. Las arterias accesibles incluyen las arterias radial, dorsal del pie,

'iumri braquial y axilar, y umbilical en el neonato.La arterta radial se utiliza


Tl.aror frecuencia debido a la mayor facilidad para canulacin y manreni-

,fln

del catter dentro de la vena. Las arterias pedias y femorales son las de
vez se utiliza la afteria braquial debido a que es la nica
iuume Je sangre del antebrazo y de la mano.

rulluumm:

'rr@ eleccin. Rara

asegurar el catter en

lfla

afterla perifrica.

ufutener datos de presiones intraarteriales exactas.


lqbtener muestras de sangre para estudio de laboratorio.
149

150

18. Cateterizacin

ll. Procedimientoscardiovasculares

arterial

15f

Especficos
prueba de A[en (ver capttrl,'
F,valuar ra circuracin colaterar mediante la
de arteriodiseccin)'
por sangrado'
Observar el sitio de cafeferizacin arterial
comprobacin de:
Evaluar la perfusin en la mano mediante

.
.
o

Calidad de Pulso'
Llenado caPilar.
Coloracin de la Piel'
Temperatura.
Fig. 18-1. Posicin para practicar la cateterizacin de la arteria radial.

INDICACIONES

o
o

Obtener datos de presiones arteriales exactas'


de laboratorio'
Obtener muestras de sangre para estudio

.
.

CONTRAINDICACIONES

filtracin.

'['cnsar Ia piel y rodear el rea de mxima pulsacin con los extremos de


los dedos (ndice y medio).
l)cnetrar la afieria con el catter sobre la aguja hueca (Yelco), a un ngulo
dc 30 grados. Una vez penetrada la arteria debe observarse la aparicin de
sitrrgre roja brillante en la cmara del catter.
Otra forma alternativa de catefertzacin arterial consiste en atravesar el
vilso, retirar la aguja y retroceder el catter hasta que la sangre salga pulsirndo libremente, momento en el que se har ayanza el catter con cui-

positiva)'
Fluio colateral inadecuado (prueba de Allen

.
.

['ifectuar asepsia y aplicar anestsico local utilizando la aguja n:m.26 para


in

Enfermedad vascular perifrica'


Alteraciones de la circulacin'
Infecciones en el sitio'

rlircio.
EQUIPO

Catter Yelco nms. 18 Y 20'

o
a

t
il
l

a
a
a

o
a

Avanzar la aguja 1 mm hacia el interior de la luz del vaso. Se sostiene la


nuja, mientras se pasa el catter hacia el interior del vaso.
Al retirar la aguja se observa sangre pulstil que sale del extremo del

o
a

Equipo de asePsia.
Sutura de seda nm. 3-0 con aguia'
Anestsico local: xilocana a 2oA sin adrenalina'
5 Y 10 ml'
Jeringas desechables,
Agujas dcscchables m' 22'
AgLrias clcscchables nm' 26'

(il rter.

lrttroducir el catter hasta que su extremo est en contacto con la piel.


frij.rr el catt a la piel con sutura sin que quede demasiado tensa.

t
I

(lubrir con

)rlocar ungento antibitico.


gasa

y tela

adhesiva.

(irnectar solucin para mantener heparinizada la lnea arterial, o solucin


lltis transductor, o ambas cosas, segn sea el caso.
lrrigar lentamente con 2 a 4 mllh de solucin heparinizada (1 U/ml),2-10
tttl cle solucin + 250 U de heparina.

Una ttrtllrt 1-rtlcltrea.


Tela adhcsivrr.

PROCEDIMIENTO

o
o
;ill

ES

l)rcpitrrtr rtl p:lcicrrtc; cxplicarle el procedimiento'


Ia prueba de Allen'
Seleccitnr lrt artcria; si es la radial' e{ectuar

.Estabilizarlarrtcria.(blocarunatoallapequea'doblada'bajohrr'''r"'
lr
deiar e'p"sta la superficie dorsal 'l'
en posicin d" .lt";h";;'lo*
(fig'
18-1)'
;";; v fiiar la mano con"tela adhesiva

Ittrcrcin lo menos traumtica posible.


lifcctuar tcnica estril.
Vrgilrrr la permeabilidad irrigando continuamente solucin

hr'ri7111,.

152

ll.

Procedimientos cardiovasculares

Retirar lo antes posible (mxmo, 72 h).


Vigilar la circulacin distal, pasando 2 a 4 ml de soluci cada 2 h-

Colocar extensin para manejo ms adecuado cada vez que se tome


muestra para laboiatorio.

,a

COMPLICACIONES

.
.
.
r

Isquemia distal.
Infeccin.
Sangrado local.

Embolia gaseosa.
Trombosis,

BIBLIOGRAFIA

Roberts .fR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de


Mxico: Panamericana, 1987 ;438.
Parsa MH, Shoemaker'1. Monitoreo. Ez: Shoemaker'l'C, Ayres SM'
A, Holdbrook PR. Tratado de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. 3a
Buenos Aires: Panamericana, 1,996;248.

19. Presin venosa central (PVC)

Dtl

19
Presin venosa central (PVC)
P

155

personal

I
i
.

Obtener mediciones exactas.


Impedir la infeccin.
Conservar el equilibrio hdrico.
Evitar embolia gaseosa.

.
I
I
,
I

lnsuficiencia circulatoria agrda,


Reemplazo masivo de sangre o lquidos.

edro Gwtirrez Lizardi

Reemplazo cauteloso de lquido en pacientes con problemas cardiovasculares.


Srspecha de taponamiento cardiaco.

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES

PROCEDIMIENTO
INTERPRETACION

Ninguna.

PRECAUCIONES

COMPLICACIONES

EQUIPO

llquipo desechable para medir la PVC que se une al equipo de venoel isis.

GENERALIDADES

l,hve de tres vas.

LapresinvenosacentraleslamedicinhemodinmicamsusadaenlaUllr,l,r.l
p-or una interaccin entre el volttttt"'
cle Cuidados Ir-tt.rr.i,o,'-E-' dttt'-i"ud'
tono venomotor y la presin irrr',r
1
u.",.."tnr-....hr,
vascular, la funcin
de las cavidades derechrt* 'l' I
t'p"id'd
torcica. Es un indicad.;;;;;;'i;;1^
.orarn para rrtanelar la carga de lquidos'
'"';;',
la presin de la vena cava su,('rr(rr
fr-.;.;nl, r".u.,,idtt'"qut'"u"e
un catter que se introduce lt't"t I
mediante
ng*
\/ ce cyrrr(.i)
",,.a,,r,r',.,rlr'J.
normales oscilan entre 5 l2 rrr.lr

[""-:J,i,:i..i ;.':;';;;;i.i;:;'";1".|;;
tr.r:"'r,,'.;;,';i,...;;;;" o*o' parmetros hemodinmicos
^""'"1.
p'.tir"'." crr lil v:ll()rflclrirr deI paciente crrico'

es de gmr

l'lscala en centmetros que se fija al poste portasueros.


(lntter venoso central.
Trtnsducror de PVC.
[')quipo de monitorizacin.

MIENTO

rrrr

P,xplicar el procedimiento al paciente y tranquilizarlo.


OBJETIVOS

Generales

.
.
.
154

Evaluar cl voltllrlctr sanguneo circulante'


Conocer Ia cficacia dcl bombeo cardiaco'
Determinar el tono vascular'

tntr<duci una aguja calibre 18 en el tapn del recipiente de

la solucin

lntravenosa para impedir el vaco.

purgar el equipo para desechar el aire.


Al nrcdir la PVC, localizar y maca el punto "0" a nivel del cuarto espircio
llttercostal y la lnea media axilar, sea cual sea la posicin del enfernro (lig.

l')

l).

ll.

r56

19. Presin venosa central

Procedimientos cardiovasculares

(PVC)

157

IITITERPRETACION

r
r

Recordar que nunca se debe correlacionar la PVC con el gasto cardiaco,


ya que se considera como una determinante indirecta e insensible.
lll nivel inicial de la PVC y el volumen sanguneo real no estn necesariarnente relacionados. As, la PVC puede estar alta a pesar de hipovolemia
importante, como en EPOC, vasoconstriccin generalizada, pantalones antichoque, etctera.
LJn aumento mnimo de la PVC, cuando inicialmente es baja, sugiere la
nccesidad de continuar la restitucin de volumen (frg. 19-2).
tJna PVC que contina disminuyendo a pesar de cargas de volumen sugiere
prdida persistente de lquidos y obliga a aumentar la restitucin de volut'ncn.

.
la posicin cero del manmetro s"
Fig. 19-1. Medicin de la.presin venosa central;
derecha'
aurcula
col;ca a nivel de la

deconduccin i11r't
Abrir la llave de tres vas del manmetro al sistema
10 cm por encrrrr'r
hasta
aproximadamente
permitir que se llene

,"rror" v

del valor'esPerado de la PVC'


de PVC'
Abrir la llave de tres vas del manmetro a1 catter
respiracin del paciente'
a Observar el descenso, que oscilar con la
I Leer la PVC cuando la columna deje de descender'

[Jn aumento abrupto o persistente de la PVC sugiere que el reemplazo es


rnuy rpido o que existe baja reserva cardiaca.
Una elevacin importante de la PVC puede ser secundaria a hipovolemia
en caso de disfuncin cardiaca, taponamiento o neumotrax por aumento
tlc la presin intrapleural. Deber considerarse siempre una malposicin

tlcl catter.

(luando se utilizan "cargas de volumen" se debe tomar la PVC basal, y


rlcspus de la infusin de lquidos valorar de acuerdo con resultados, y
continuar o suspender la infusin (cuadro 19-1).

Con transductor

. Abrir el equipo desechable del transductor'


. Revisar la integridad del transductor'

I Mnntener una tcnica asptica en todo el procedimiento.


I Si cs posible, desconectar los aparatos de ventilacin mecnica; si no,
corrsiderar 2 a 3 cm arriba de la PVC medida.
I No efectuar las mediciones con sangre o soluciones coloidaies.

oSituareltransductoraniveldelaaurculaderechayfiarloenelbrazt,.l.l
paciente.

penetrante'
Conectar el transductor al mdulo de presin

.C()ncctlrctllilparteposteriordeltransductorlasolucinhepariniz-.r.1.,r
pllrgr totl<l cl sistema'

.
.
o
o

Aiustar t<cls lits conexiones a nivel de los adaptadores'


Conectrr lr llr lnca venosa'
Calibrar t'l trrlnsclttctor y el mdulo'
paciente y se deja a medio ambitrrt'
Sc cicrrrt lrr llilvc hrcia el lado del

.Sc<lprilttclrtccl|)rcsser elmdulodepenetracinhastalaapitt't.t,,,.
a
a
a

de "O"'.
ambiente'
Se abre a pacicntc y sc cierra a medio
la escala de medicin'
coloca
se
mdulo,
Despus de calibrar el
central'
venosa
presin
Se pro.ede a registrar la

Sobrecarga del lquido

Normovolemia

Hipovolemia
Tiempo

Fig. 19-2. Respuesta hemodinmica a lquidos adminstrados

'19. Presin venosa

158

Il. Procedimientos cardiovasculares

PVC (cmHrO)
10 min antes
PVC observada durante

de la Pauta

(0-9 min)
Durante la infusin
desPus de 10 min
lnmediatamente
de la infusin

de esPera
DesPus de 10 min

Vetocidad de infusiott
, de lquidos

<B
<14
>14

>5

Parar

<l

Continuar con la infusi(rtt


EsPerar 10 min

>Z<5
>2
<l

r,}r:',,"."il:fl

Parar
Repetir la Pauta

?"a[*:3'"-L"J'J"Ti'"'r:!:!L$[ff

zacin)

y notificar al mtlrt "


cada una de las mediciones
cuidadosamente
Reeistrar
la posicin del catter v 'r'"

*.*l:::*,iln:i::::

para conrirmar

de ra Pv'c:

0".,.,"s que arectan li-I::"'"


tos)'
tri:::;T:;iil;
(respirador' esfuerzos'
la presii J"*to'titu
Incremento de

;;;;;';; 1.' p'nt' de referencia'


'J:l; ;:'i;iul"d.r '*""'n",,X'i ;iii:::r
Blooueo u obstruccron

lurbuias en el manmetro'

D.n.iad de las sol.uctones'


Angulrrcitin dei cateter'
Frmircos vsoactlvos'

COMPLICACIONES

. hlnrl.lolilr grlsc()sil'
. Sbrccargr tlc lcr-riclos'
SePsis'

Embolia Pulmt>nar'

der carter

.era Mdicos (ATLB):;"td-'--hit'go'


M. Emergenci'"ti' P-'oted-"tt'

Mrrrci,ri

JR' Procedi-.':1t-"',"c,Iifos
n,,',.li,Si*,t.to';s
"' ;j: intri.ot"p"'americana'
t987 ;423-30'

200 ml x 10 min
100 ml x 10 mln
50 ml x 10 min

.*i;;ll'

Arritmias'

159

Vital en Trauma
Programa Avan,zado de Apoyo
Artrt'rican College of Surgeons'
l2-t3'
lll" le97rl

'
.

(PVC)

IIBLIOGRAFIA

g:3ffi J3'l; o" ,irvc

*ir**#:l"?Hfl

central

i" td' Toronto:

BC

Decker'

2a'
en Medicina de urgencia'

20. Presin arterial media

(PAM)

161

Obtener un registro continuo de la presin artertal durante la administra-

cin de frmacos vasoacrivos.

20

Valorar las modificaciones de la presin arterial durante |a administracin


de frmacos vasoactivos.

Presin arterial media


(PAM)

Especficos del procedimiento

a
a
a

Enf.

Esp.

Obtener mediciones exactas.


Mantener el sistema sellado permeable.
Evitar infecciones durante la manipulacin del sistema.
Cambiar el sistema cada 72 horas.

Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla


ES

t Disritmias de alto riesgo con alteraciones hemodinmicas importantes.


a
a

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES

PROCEDIMIENTO

PRECAUCIONES

COMPLICACIONES

Choque de cualquier tipo.


Controlar la alteracin mdica o quirrgica que comprometa el gasto
.uiu.o, la perfusin de tejidos y .i .ttuo de volumen de lquidos'
Otras condiciones hemodinmicas inestables.
Proporcionar un medio para evaluar si la oxigenacin y la ventilacin son
;;il;r:;.. decir, el sirministro de 02 al or-ganismo y la eliminacin de
CO2 por los pulmones.

EQUIPO

para uso de manmetro anaeroide


Manmetro anaeroide.
Soluciones fisiolgicas heparinizadas (1 U
Dos sistemas para venoclisis.
Dos llaves de tres vas.
Una jeringa de 10 cc.
Un tripi.

GENERALIDADES

consiste en medir
.a nrctica comn para pacientes criticamenre enfermos
Esto es, obrener el registro.de la pre'i,'rr

l'r

;:J;t';;i.;;'i;; ;;;a directa.,,n c"tt, en el lecho arterial, que traclttt.


iilili #;i;;;."1";;1".;.;Je El sistema est diseado para mediciorr
;;;ri; d. p..rrrior"a. i;;dri;;Je presin sangunea: sistlica' diastlic:r !
continua de los tres pr;;*;;;;
presin rrtcril mcdia (PAM)
de la siguiente fortrr't'
Indirccttlncn,. y.tt i"t-u aproximada' se calcula
diastlica)' Por eiem,l"'
(sistlica
1/3
ie"i"'Jii"""".i"f
+
sumar diasttilic
: ZO2O + 90:110 PAM
1.50 - 90 : 606013

Transductor.
Monitor de cabecera con un mdulo de presiones'
Crttter Yelco.

Generales

160

de las alteraci"'r'
Prooorcionar los dattrs continuos' certeros y objetivos
del'estado hemodinmico'

ml)'

I para uso de transductor de presiones

OBJETIVOS

'

olucin fisiolgica heparinizada (1


Ds sistemas para venoclisis.
Unn jeringa de 10 cc.
l,laves de tres vas.

U x ml).

20. Presin arterial media (PAM)

ll. Procedimientos cardiovasculares

162

163

Chaola de asePsia.
Equipo de arteriodiseccin'

Extensinde3a4cm

PROCEDIMIENTO

anaeroide
Medicin de la PAM utilizando un manmetro
o Lavarse muy bien las manos'
. Fiiar el manmetro al tripi al nivel de la aurcula derecha'

.Prepararlasolucinheparinizada(250mIdesolucinfisiolgica+2\lt
U de heParina).
. Adaptar las dos llaves de tres vas a la jeringa'
oEnlallaveproximal(Iaadaptadadirectamentealajeringa)seconectll,t

para infusin de goteo

llg,

ZO-1. Manmetro anaeroide,


ll cual se utiliza en el montaje de
Un 6istema de medicin de prelln arterial media.

Se

Extensin de 30 cm
para infusin de goteo
Llave de tres vas

{
fi

Media

N
U

Extensin de 30 cm
para infusin de goteo

"upo
po. u.t.iiprrncin o arteriodiseccin'

.
.

Llave de tres vas

Distal

fl

heparinizada, a tra;s del sistema de infusin'


una extensin al sir
En Ia llave distal se conecta el manmetro mediante
tema de infusin.
de un sistemr tl'
En la punta de la llave distal se adapta una extensin
instalado' vr r'''
paciente
del
al.atter
ru q,t tt
il;;-a;..t

*i".i"

Proximal

irriga el catter abriendo las dos llaves de tres vas'

se abre, y se inyecta soluci.,lr


La llave proximal en direccin del manmetro
para que suba la aguia'

.Deiarlibrelavad"elpacientealmanmetroabriendolailavedistal.
o se permite el paso dela solucin heparinizada a la ieringa a travs clc l,r

llave proxima''
,, -- i^L^ ^^--i+i- la
r. va libre del paciente a I mr,r
La colocacin de las llaves debe permitir
y obtener su presin en f"r "' '
btttu""t
for"
metro' de tal
A;;;";lt
constante (fie. 20-1)'

de presiones
Medicin de la PAM utilizando un transductor
la utilizacin de transtl't'
Los avIrccs rccr.rolrgicos hn permitido simplificar
r.r, .1u. cttrrtlllcl.ttc son desechables'

o Alrir cl ccltripo clesechable del transductor'


o Revisrr lrl irrtcgridad del transductor'
.Situllrcllrltltstlttct<lrrniveldelaaurculaderechayfijarloenelbrazrl.l.l

1-rltcicrt t c '

(.irltcctrrr cl tratlsclttctor

rl

mdulo de presin de penetracin'

C]<ltcctlrrcttlapnrtcltlsteriorcleltransductorlasolucinhepariniz,r.l.lr
purgar toclo cl sistclna'

.
.

Ajustar toclas las cortcxiorles al nivel de los adaptadores'


Conectar a la lnea arterial'

(lalibrar el transductor y el mdulo.


(lcrrar la llave hacia el lado del paciente y deiar a medio ambiente.
) ()primir la tecla "Press" en el mdulo de penetracin hasta la aparicin
dc "O".
a Abir a paciente y cerrar a medio ambiente.
a l)espus de calibrar el mdulo, colocar la escala de medicin.
l Sc procede a registrar la presin arterial media.

lifcctuar tcnica estril durante la preparacin del sistema (transductor ()


lllitn(imetro).
Vigilar que las lecturas sean precisas, recalibrar cuando sea necesaIir, cvitar el paso de sangre, tanto al transductor como al manmetro.
Aregur:ar que el transductor o el manmetro se encuentren a nivel de la
ttrcula derecha (lnea media axilar).
lrri1ar el catter continuamente con la solucin heparinizada, 5 ml/h corr
houtba de infusin o despus de cada lectura.
Vigilar que las conexiones se encuentren fiias.

164
.
.
r
o

ll. Procedimientoscardiovasculares

Mantener el cable del transductor libre de acodamientos.


Controlar la ausencia de artefactos, tranquilizando al paciente mediante 1as
lecturas para minimizar el movimiento del mismo.
Observar ei sitio de insercin del catter, as como el trayecto del mismc.
en busca de signos de infeccin.
La repeticin de intentos de canalizacin de la arteria puede conducir :
trombosis y oclusin permanente del vaso. Se recomienda abandonar
sitio de canalizacin despus de dos intentos infructuosos.

COMPLICACIONES

'
.
.
.
.

Sepsis.

Hemorragia.

Embolia gaseosa.
Obstruccin de catteres por cogulos.
Trombosis.

BIBLIOGRAFIA
S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapia Intensiva' AAC\
2a. ed. Mxico: Panamericana, 1986;83-91.

Millar

Roberts JR, Hedges JR. Procedirnientos Clnicos en Medicina de Urgencia. i:


ed. Mxico: Panamericana, 1,987 448-65.
'VC.
Invasive and non-invasive monitoring. En: Shoemaker \\-'Shoemaker
Aires SM, Grenvik A, Holdbrook PR. Textbook of Critical Care. 4th .:

Philadelphia: McGraw-Hil1, 2000;49-7 5.

)
)

21

Catter de flotacin
de la arteria pulmonar
(Swan-Ganz)
P edro Gutirrez Lizardi
Pedro Gutirrez limnez

MTENIDO DEL CAPITULO


MIS.ALIDADES

EQUIPO

&iE*'"

PROC EDIMIENTO

CS

ntiD{:.ratoNE5

COMPLICACIONES

::h-..IiNDICACIONES

MRALIDADES
L -:ulacin de la arteria pulmonar con el catter de flotacin ha sido motivo
,&'ierroversia, anlisis y expectacin dentro y fuera de las unidades de cuiuux mrensivos. Las estadsticas revelan que en Estados unidos se venden
'm.z,rLmente ms de un milln de catteres de flotacin de la arteria pulmonar
ffi,{P. v_los gasros derivados de esre mtodo de vigilancia ascienden a2000

de dlares.
i- cateterizacin de la arteria pulmonar la dio a conocer Lewis Dexter
,,&@ 19'15, utilizndola como mtodo diagnstico para cardiopatas y valvurlm**- En el decenio di 1960 se pusieron in prctca catteres para edicin
d sro cardiaco por termodilucin, y se atribuyen a swan y colboradores las
$q@.mrisricas actuales de_los GFAP; estos catteres tuvieron auge a partir del
rr&uu:r&o ,e.1970 gracias a la vigilancia hemodinmica lograda poi ..t
mismos
il!,mEs a la cabecera del_paciente con infarto agudo dl miocardio, y aunque
ilhr rartlcios para el enfermo en la ucl r. .oid.rr.on evidente,'no hubo
rs inmediatos al azar controlados para evaluar su seguridad y verdadera
ll{rumes

1d.

165

f56

2'l .

ll. Procedimientoscardiovasculares

En 1996, Connols y colaboradores demostraron aumento de la mortalitlrr,l


de hasta 24,% en pacientes que usaron cFAP, y en junio_de 1997 la.socittr
Critical Care Medicine publii el Consensus stdtement sobre catter de la,rr
teria pulmonar, donde se aprob el uso de GFAP y se promovi la realizaci,,,'
de esiudios controlados alatorios; paralelamente se autorizaron los mttt|,,',
no penetrantes para vigilancia. A peiar de estas controversias, en |a actualitlrr'l
n., ." hrr-, determinado"las tasas rales de morbimortalidad de los pacientes,,,
quienes se utilizaron CFAP; pero s se identificaron las necesidades reales de l.r"
ediciones obtenidas mediante CFAP y Ia importancia en ia toma de decisr,,,r,",
pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos.
'paran,..
las bases fisiopatolgicas para el uso de CFAP debe considerarst' l.r
ley de Starling, que mencionr, 'trunio mayor la longitud del msculo carcli:t,,,
en distole, 't ft...r.tte y rpida su contraccin en sstole"'
por tanto, el alargamiento el msculo cardiaco (precarga) se relaciona corr
la contracci d.1 n]Irlno (contractilidad). La precarga es determinada por l,r
longitud ventricular izquierda al final de la distole, la cual es reflejada "'r
la fresin telediastlica del ventrculo.izquierdo (PTDVI).. En ausencia dc Irr
fermedad valvular, sta puede ser medida por la presin de la aurcula izquicr.tl'r
Debido a que la rur.iutrp en los vasos pulmonares no tiene vlvulas,,,r,
catter err.lauado con exactitud en los capilares pulmonares sirve para estirrr'rt
la presin de la aurcula izquierda.
En condicio.res normalei, la relacin enrre [a presin venosa central (PV( ).
la presin en cua de los capilares (PCC) _y la presin de la aurcula izqurcr,l,r
iirr.ri; sin embargo, ,to*iror", entidades patolgicas' incluyendo enfertt"'
",
dades plmonares y cardiacas, pueden afecfar esta relacin de manera irtt,r,
decibl. Por ello, puede considerarse la PCC como un mtodo ms exacto |,tt'r
medir Ia precatgi del ventrculo izquierdo (fig. 21,-l).
Otro'parm"etro necesario para guiar la teraputica cardiovascular corrsr!lr
en estimaila resistencia al flujodesd el ventrculo, o la poscarga' Clnicanr,,,t'

(Pu-Pc)

(Pc-PCC)

0.6

0.4

Catter de flotacin de la arteria pulmonar (Swan_Ganz) 167

cit)

cs posible si se calcula la resistencia vascular sistmica (RVS). El conociicrrtr d,e los cuatro parm_etros que determinan el gasto ."iaiu
1pr..n.gr,
0rrtrircrilidad, poscarga y frecueniia cardiaca) p..rit. optimizar la funcin
Hrtlraca con los menores efectos adversos en el corazn.
[,os recientes avances tecnolgicos han ampliado las capacidades del cat[ri csto es, medicin de oximetra continua dela saturacin de oxgeno de las
ttttrts pulmonares, gasto cardiaco por ter'.rodilucin, gasto cardia fontirrro
I rccicntemente las fracciones de eyeccin del ventrcui derecho utilizando un
tistor-de,respuesta
de resDuesta r-pida,
-,i^;t^- l^
&ftttistor
roida- las
les cuales
crales tambin
tamhin permiten
npr-ito- vigirar
A:-t,.^^:^la disfuncion
vcrrtrculo derecho (ig. 2l-2).

OUETIVOS

()btener la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar.


obtener las presiones de la arteria pulmonar y presin venosa central.
I l{espuesta hemodinmica a cargas de lquidos.
I l(cspuesta hemodinmica en el uso de frmacos vasoactivos.
t ()lrtener sangre venosa mezclada.
a

l)cterminar el gasto cardiaco y calcular otros parmetros hemodinmicos

tlcri vados.

l.lcgar al rbol arterial pulmonar para estudios diagnsticos.

R,

P" = PCC + 0.4 (Pa-PCC)

Fig.21-1. Diferencia entre presin capilar (PJ hidrosttica y presin en cua do lr,

ca-pilares (PCC). (Segn Marino PL. Medicina crtica y Terapia lntensiva. Buenos Artot
Editorial Mdica Panamericana, 1993;127.)

1r.2. catter de swan-Ganz. (segn Ferri FF. practical Guide to the cara or llr()
Medical Patient. 4th ed. St. Louis, Mo., Mosby, 1998;66.)

169

21.Catterdeflotacindelaarteriapulmonar(Swan-Ganz)

168

ll.Procedimientoscardiovasculares
o
a

INDICACIONES

presin vcttt'
que no se puede guiar mediante
Inestabilidad hemodinmica
sa central'
Choque cardiognico'
,g.'do miocardio comPlicado'
il;"
"1
y consumo de oxgeno'

'
.
. ""ir.racin del transporte
o Dao Pulmonar agudo'
o Edema Pulmonar agudo'
. Pacientes qot t"q'i""t"" baln de contrapulsacin
en pacientes con ventilacin
' Maneio del volumen

: il::il[];Ti:,

intraartico'

F.).'ilr:;;;;';i'pl''

i:m y estr, marcados

t'l'i"t'J' i"'-1o""tt'es

la presin disrar (pCp)

;'#;;;"'tl:l:l'r *",'d*
de ra va distar'i
ro' 'o
'* Ii,:'-t:ff

$.'lJ.[::i:":'Jii';;'*.,i.,i'
[,::m,l;f
q ' b-- r-' ,
;; ;,i,
u'' on' ;i;:;';
solucrul
yecta'o
EiruLurauq
tnyecta
nde se
donde

ryL::1ii :'.*i;':,:i:*;?.'de gasto


;Y,:

ul^ mputadora
de luz para conexin del termtstor
t'
auaPtd,
se
ic
"'-'-tt*-;;tricular
r
tamDren
r
e
s
' : i : : lI: ::: ::::1'X derecha (fig.
c att e
L o s catteres
o. Los
l[1
r d i a c:o.
" " de""fracciones deI eveccton
'
;;r";;;;; medicin
i

"1i'

ti:.i:i

mecnica'

ralla pulmonar o hemodir'r


aguda en combinacin con

?ROCEDIMIENTO
masca-

Aneurisma disecante abdominal'


o Reseccin de aneurisma torcico'
o Quemaduras graves'
. Choque sPtico'
o Traumatismo mltiPle'
. optimizacin preoperatoria o periope'll*,t?^
t Srrdrome de respuesta inflamatoria srstemrc'
CONTRAINDICACIONES

Absolutas
Ninguna'

Relativas

(que pLr"l'
con bloqueo de rama izquierda
Tener precrtrcin cn pacienres

;::::il1:l';l,t|.]:[",.','TJ'l',lu,"

(se p'l c'lr'


de marcapaso temporar

movilizrrr)'

. ;;;

(5 Fr)'
varios tamaos' aun el pedirrico
lt0
Los catteres pulmonares son en
uni
iend'n
1o.1,?i:ri9^de
v de adulto \7 y 7.5
tienen una va para medir

;;;.r;;.

mica.

Computadora de gasto cardiaco'


Monito, de ECG con desfibrilador'

vascular elegido'
fcrti'rentcs al acceso

con tcnica estril' Se debe portar


Efectuar la preparacin del rea
,iilr, gorro Y guantes estriles'
para frmacos de urgencia'
a Tener otro acceso venoso
estriles'
a Cubrir el rea con campos
mo'ili'arlo de su empaque original' '
J
1a Calibrar el catter i'
';;; con solucin heparinizada' verifica el globo'
I Probar el catter, o"'*uf
a 17o'
a Anestesiar el rea con lidocana
(subclavia' yugular interna' yugular
utilizar
u
tt-uu
a Canular Ia vena Ot"
femoral, intecubital)'
.;;;,
del CFAP'
el
t ofo.r, introducto r pata la insercin
y verificar a cero el transductor'
a Iniciar el registro de presionts
sea acceso
(ya pasado el introductor) cuando
a lnsertar el catter 20 cm
rnPosteriormente
t"ndo sea antecubital'
vus.ular o subclavio. y; ;;
debe haber
No
catter'
el
y
avanzar
aire
.uf]r, el globo con 0'5 a l'5 tt dt
resisrencia al Paso del mismo'

;; ;l ; i, ., :,

jJ
;l
h.' ::l.T T :: lf i,',:1.1,? 1 11',1: o'
;;; de f::
i
:lJl :' 1, i ".: ,iil ::i i I',ll'i' i -i', qfo'ma
I:'. tambin
# ii; :' i:i'#
demostrar
la curva
La
p'i*on"'
-aua"'a
arteria
la
a
se
se lleeue
que
hasta
cm
10
a
5
otros
on" rrruu dicrota' EI;;;;-;t
el adulto estndar' la cua
En
visualice la curva tiplt""t't"t"*tnto'
de la subclarir
tn.;iil;;;techo 45 a 50 cmpuede
se obtiene a los 40' 4;tT-,
ser de 65
y
femoral
izquierda. La distancii it'f''"t"
'"tlcubital
-o

i^,

i. i::",,..

;l

debe visualizar el

EQUIPO

femor'rl
subclavia' yugular interna'
Mrrtcrial tlc rrcccso vscular.para

,ni..,,t.tittl

Seldinger'
ror tcttica cle

Fr

. lntroductorcs c()ll climetro mayor de 7 '5


Catter de flotacin aPr:oPiado'
de irrigacin estril'
o Monitor .o" *u'l'J'"tor de presin y equipo

se
1a cua, se desinrla el baln v
tj;T['ll'l;,*r"
debe ialar el catter
st
t"r''uado'
pttli*
arteria p'l*i;;'";i

trazo de la

f't' obtt'ttt

e[ trazo de la artcrtr

lentamente con el bali itttriJ


el trazo de enclavrtnie rr
oulmonar. El baln " irril;;';t';;;o'ott"ltrra"
maniobra se tlelt' rcrt
esta
1.,, y ." desin{lar tbtt';';;;;i" f"it""t'
lizai por Io menos en tres ocaslones'

ll, Procedimientos cardiovasculares

170

21. Catter de flotacin de la arteria pulmonar

(Swan_Ganz)

171

40

20E
E

@ffi@@
Fig.21-3. Ondas de presin relacionadas con la posicin del catter. fD, Aurcul,r
derecha; VD, ventrculo derecho; AP arteria pulmonar; PCC, presin en cua de lor,
capilares. (Segn Ferri FF. Practical Guide to the Care of the Medical Patient, 4th orl

St. Louis, Mo., Mosby, 1998:67.)

Asegurar el catter a1 introductor y ste a su vez a lu pl.l, p..ri, verificrci,,r,


radiolgica del sitio del catter, que idealmente debe estar en la zona ll,,

III

de

\lest (fig.21-a).

Aplicar una cubierta estril en el sitio de insercin.

f'.21'4' Principio para ra medicin de.ra.presin capirar purmonar (pcp). Er purmn

ta base de la retacion !-ntre ra presin arveoli?^1, ,"


,ll[o::1,I",.^111..:
igbrg
at.n media de ta arteria
orrrmonar (pu) y ra presin captar (pJ. ia
i,n,
"*i.
,u-.iLi""1i { i1.ion de ra aucura
"t,i
izquierda
1?.":,1p1?::""1i991
p" ::

lll a_ra pA (zona ilr). pvrFb, pi"iioloJ


excede
(Sesun Maiino pr-.' rreoicn Crtica y r",upilini",.ru,
"."r"Irl[qri"rggiTlgg,
,.1^1.1"*
Aires: Editorial Mdicipanamericana, lees;12.j
t).eto cuando ra

'l'rrmboembolia.

Nudo intravascular.

COMPLICACIONES

De la colrcacin:

.i"i;;;;.

Ner nrot<irl x.

lnscrcirin nrccliastnica (pleural).


Hernrtornrr por puncin arterial.
En'rbolirt li'rca.

Tronrbosis vcnosl.
Arritnr ir s.
Perf<r:rcirirr

tlt'l

c<razrin

o de las venas, con taponamiento cardiaco

Scpsis rclitciortclrr cor-l cl catter.

l)ao valvulr o cndocrdico.

Perforacin clc la artcria pulmonar o infarto.


Trombocitopcnia.
Fstula arteriovenosa.

a
a

Torrijos,J,
rrq-rurrqub
Bautista r,
E, Snchez
)ancnez LD,Lzaro
J, Daurtsra
LD, Lzaro JL, Campos G, Cardoso A.
qyt1ola.r.
Se debe ,.,i.ri aL d;
,Irlpi,
$::l::.^o:
l,
.r',^..1,
intensiva? Rev Asoc Med Crit y Ter Int
aker WC, Parsa MD. Invasive'and
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RR. Critical Care. 2nd ed. philadelphia:
JB Lippincott, 1992;149 -69.

iiifil0,tz-zt.

22. Gasto

cardiaco

173

cardiaco

22

olltiene dividiendo el gasto cardiaco entre la superficie corporal. Su valor


ilit entre 2.4 y 4.0 Llmlmz.

Gasto cardiaco

de la aurcula derecha
lu presin durante el llenado del ventrculo derecho; por tanto, coincide con
prcsin diastlica del ventrculo derecho, por lo que es reflejo de la funcin
clicho ventrculo.

Felipe de Jess Martn Prez Rada

de la arteria pulmonar
ttsa para evaluar la funcin cardiaca y los problemas con la vasculatura
ntonar. La presin sistlica indica la presin de eyeccin del ventrculo

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES

La presin diastlica representa la presin en la arteria para el movir de Ia sangre hacia los capilares pulmonares.

:h<>.

IVEDICIONES DE GASTO CARDIACO


CONTINUO
BIOIMPEDANCIA TORACICA

en cua de los capilares pulmonares

ULTRASONIDO DOPPLER

n prcsin refleja la funcin ventricular izquierda; se obtiene al inflar el baln


lu punta del catter; el flujo de sangre avanza al catter,lo que le permite
trse a nivel de un vaso pequeo; as, el catter esencialmente registrar
in distal que corresponde a Ia aurcula izquierda, y si no hay disfuncin
r mitral durante la distole, este registro equivale a la presin ventricular

COMPLICACIONES

EQUIPO

METODOS PARA MEDIR EL GASTO


CARDIACO

lica izquierda.
l;,n los

cuadros22-t y 22-2

se mencionan

los valores normales de stos y

otros parmetros.
GENERALIDADES
ltirrr"n
La vigilancia hemodinmica ha estado en constante evolucin en los

choqtrt ' ""


tr., d"...nior, lo mismo que e1 conocimiento .sobre el estado(dedepenetr:tcr.tr)
ii.ioprtologi y r,., r...r,.. Al principio, 1a vigilancia invasiva
consisti en catteres ,.roro, ce.ttiales y aiteriales;-en 1a actualidad,prr"l'.
las presiones p.'i-ot,'tt y de cavidades derech'rt 'l'
-.Jrtt.1f grt", .ar.lia.o,,rrirbl..
hemodittmicas derivadas de stas mctli,tttl*

22-1.

hemodinmicas medidas
Nombre

coraz(tn,

as c6]l ,rtrr,

1a me(li(!r'rr
catterci clc flrtacirirr en la arteria pulmonar. Tambin es posible
que han meirr't'1"
no
invasivos
mtodos
con
hcrnodinmicas
.-f* "rrfrlcs
su confial',ili.lrrcl scgn el avance tecnolgico actual'

Gasto cardiaco
lls cl v<llunlcrr rlc srrngrc bornbeada por el corazn en un minuto. oscil:t,rrt"
cartlr,r' 'r
-3 i);;-';;.' y .q,,iu.l.: ,, rnr.rltiplicar ei volumen-latido por la frecuencia
Volumen-latido
(rrr
Es la cantidad cle sar-rgrc cxpulsada por el ventrculo izquierdo con caLl:r

traccin. Su valor noimal cs entre 60

y t30 mililitros'

cardiaco

arterial diastlica
arterial media
arterial pulmonar diastlica
arterial pulmonar media
arterial pulmonar sistlica
arterial sistlica
del ventrculo derecho al final
dlstole
en cua de los capilares pulalstlica del ventrculo derecho
venosa central

Abreviatura

Rango normal

GC
PAD
PAM
PAPD
PAPM
PAPS
PAS
PFDVD

4 a B L/min
60 a 90 mmHg
70 a 105 mmHg
4 a 12 mmHg
9 a 16 mmHg
15 a 30 mmHg
100 a 140 mmHg

0aSmmHg

PCCP

2 a 12 mmHg

PSVD
PVC

15 a 30 mmHg

0aBmmH0

22' Gasto

174 ll. Procedimientos

cardiovasculares

cardiaco
vtumen-tatioo
i;;;;" volumen-latido
lndice

lC

GC/SC

VL

GC/FC
IC/FC

iili;; ;; iesistencia

lvL
IRVS

PAM

vascular sistmica

2.8 a 4'2 L/min/nt'


60 a 130 ml
30 a 65 ml/latido/rrt'
1 600 a 2400

PVC

x80

IC

lndice de resistencia
vascular Pulmonar

IRVP

lndice de trabaio/latido .
del ventrculo izquleroo

ITLVI

lniL'Jettanaio/latido
del ventrculo derecho
s,-ip""tti"i" corPoral

ITLVD

Sc

PAPM

tc Y

XBO

(PAM

0.0136
lc x (PPM -Pvc)
x 0.0136
Peso (kg)oa25 >^-""
estatura (cm) " '.x 0.007184

PCCP)

dinas/seg/cm

CONTRAINDICACIONES

No tener un plan teraputico efectivo en enfermedades

r'lttt'

no
Si la causa original de la enfermedad

250 a 430 dinas/

PCPC

IC

Lmites normalt::

Frmula

tura

Nombre

de cualquier
pacientes con cardiopatJ grave, anres, durante y despus
procedimiento quirrgico mayor'
cardiopata'
Pacientes con descompensacin de su

Abrevia'

175

de alto riesgo'
Pacientes despus de ciruga cardiovascular

Cuadro 22-2Variables hemodinmlcas calculadas

cardiaco

mente modificada.
Si no hay intervencin teraputica efectiva Posible'

r
r

seg/cm-5/m2

44 a 64 g/min/mr'

avanzadas'

puecle ser erradicada o sustancial-

equipo, la medicin y 1a interpretaSi el personal Para la instalacin del


a cabo ichos procedicin de los datos no
rnientos.

;:1i".ffiffi;"p;;li;'

7 a 12 glminlmt'
Vara segn el trt
mao

IQUIPO

l'ura gasto cardiaco invasivo:


Catter venoso central o en

la arteria pulmonar apropiado ya

insta-

lado.

Lnea arterial.
caa va del catter'
Llaves de tres vas, mnimo tres, para
a Extensiones para cada va del catter'
y venosa mixta'
I Aguia y ieringa para gasometras arterial
a Solucin fisiolgica'

OBJETIVOS

general'
Evaluar el estado hemodinmico
graves en la Unidad de Cuirl:r'1""
pacientes
en
pronstico
Sirve como ndice
Intensivos.
intervcttt t"
del p^aciente a las diversas
Evaluar la respuesta hemodinmic.a
de apoyo' etc')'

r
.
o

ut"*f"ti' mecnica' -ididnt


ul"'ln' o*o' p "a-' "" t:i:.d'ffli'ff

nes (frmaco',

Es

til

p,"'

itT.' ::t1l'.'"l

los pactente:
diasnstico y rratamiento de
:;r:1.1i:
r',"*l
i'"
; : : :; il; ;. i" a,.. ix'
" resrstencras
:u?:l ". Lt.:.i:'
y
izquierdo'
y
clcl
i.r-,i.'t..rtt:,

l;

l1t

]"'

il'

;';l

cs.

t Monitor electrocardiogrfico'
Monitores de Presin'
a Monitor de gasto cardiaco por termodiiucin' .
para colectar el gas espirado'
a Bolsa de Doogl"s o bolsa d. ,nestesia
I Espirmetro para medir volumen-minuto'

INDICACIONES

del miocardio complicado:


Pacicrttc cott ittfirrto agudo
cardiognico'
rr. llaio grlsl() o clroque
grave'
1r. lnst,f icic'rcirt crtrcliacr
rgrcgada'
trrccritticl
i,..i.;,.l
,.
mlrii'l'
disfuncin orgnica grave o
crticrtlltcltc ctrfermos. con

pulmonar' ''"'
L'rili]'oi" iit-"' srp' t'"*t'ombolia
" '"t
(jtccter'
creatitis, quemrdurrs'

Pacientcs
con sepsis

de monitores que posea la unidao.


Transductores de presin para el equipo

Densitmetro.

hra
a
a
a

gurto cardiaco no invasrvo:


Cardi1grafo de impedancia y monrtor'
Electrodos especiales para bioimpedancia'
de ecosonografa Doppler de onda continua'
Sistema

I Transductor cspecial para el hueco suprasternal'


a Sonda y transductor esofgico'

176

22. Gasto

ll.Procedimientoscardiovasculares

METODOS PARA MEDIR EL GASTO CARDIACO

Existen varios mtodos para medir el gasto cardiaco:los llamados invasiv"r'

1"...ri...r

r'
de la coloacin de catteres venosos, arteriales transcutneos,

de ambos, como:

.
.
.

ula:

Mtodo de Fick.
Mtodo de dilucin de colorante.
Mtodo de termodilucin.

CaO2

CvO,
Conde'

Mtodo de Fick
El mtodo original y ms comnmente utilizado es el de Fick; pero debitl,,
a la dificulta{tcrrica en su medicin y al advenimiento de nuevos m.11"
ti" deiado de ser el'de eleccin para la mavora de 1""
;; ;;;;;;;"",.

gasto cardiaco).
Q : Fluio sanguneo pulmonar total (equivalente al
VO2 : Consumo de oxgeno.
CaO, : Contenido arterial de oxgeno'

Contenido venoso de oxgeno'

Para determinar el consumo de oxgeno (vo2) es necesario colectar el 11,ri


rrrrr,.
exhalado clel pacie,te en una bolsa de o,glas por un periodo de 1 a 5
espectrof.r,,
;;;r;; r",.,,i.1. la fraccin espirada de 02el gs exhalado por
;;i;,,";,;; .ll- pi.,cedimlenr; de Sholander. Con estos datos y conociencl. l,r
?;;;; l'ntpi..i, cle 62 se procede a utllizat la siguieirte frmula:

dondc:

T:

aire ambiente).
Duracin de la coleccin del gas espirado'

0.003)

se sustituyen los valores de la

(Hb

1.34

sat vO2)

(PvO2

0.003)

Contenido arterial de oxgeno.


Contenido venoso mixto de oxgeno.
Hb : Concentracin de hemoglobina en la sangre.
1.34 -- Mililitros de oxgeno por gramo de hemoglobina'

sat aO,
PaO2

0.003

: 5urrtrcin

arterial de oxgeno.
Presin arterial de oxgeno.
Mililitros de oxgeno por mmHg de PaO2.

Jlltoo de dilucin de colorante


tlte mtodo utiliza un colorante como indicador,

el cual es inyectado a travs


central en bolo, al mismo tiempo que se obtiene muestra
rang.. arterial perifrica; esta muestra es obtenida en forma continua y se
a travs de un densitmetro para calcular la cantidad de colorante que
e; se requiere de aproximadamente 10 ml de sangre, Ia cual pxede ser
nsfndida ii se procedi de manera estril. Se utiliza una frmula modide la ecuacit d. St.*"tt-Hamilton para medir el rea baio la curva y
ar el gasto cardiaco:
Un catter venoso

Gasto cardiaco
Irrr

lo general

ente y

dosis del indicador (mg)


Concentracin promedio x tiemPo

60

se utiliza el verde de indocianina, que se metaboliza rpi1a membrana alveolocapilar. Su inconveniente es que

n; difunde por

ara flrr;o sanguneo estable, volumen sanguneo constante y tiempo de


hucin'del indicador tambin constante; adems de que no hay corto
ito de derecha a izquierda, lo que logre elevar el indicador prematuramenni de izquierda a derecha, lo que diluira el indicador.

VO2:V(FiO2-FEO2)/T

V()2 ( lorlsrtttlo tlc oxgeno.


: Frcci<irr irrspirada de Oz (0'21 al aire ambiente)'
FE, : Fraccir. csfirada de o, (o.lz aproximadamenre,

&
&

donde:

FiO;

(PaO2

lr .r

Q:VO2/(CaO2-CvO2)

:
:

CaO2

Este mtodo utiliza oxgeno como indicador y se calcula mediante


guiente frmula:

1.34 X sat aO2)

Y para el contenido venoso mixto de 02,

CvO2

CvO2

: (Hb x

iente forma:

Bioimpedancia torcica.
Ultrasonido Doppler transtorcico.
Ultrasonido Doppler transesofgico'

pacientes.

177

. Si se dispone al menos de un catter venoso central y una lnea arterial se


t6nla una gametra arterial y otra del catter venoso central. Con estos valores
It procesa"rn las siguientes irmulas para obtener ei contenido arterial y el
mntenido venoso mixto de oxgeno, adems de otra serie de valores como
dlferencia a-v de 02, aporte de 02 y tasa de extraccin de Or, entre otros'
Para determinar el contenido arterial de oxgeno se utiliza la siguiente

Mtodos no invasivos (que no atraviesan epitelios ni mucosas)' como:

.
.
.

cardiaco

inspirand.

de termodilucin
Sl utilizado con mayor frecuencia en Ia mayor parte de las Uniclirtlcs tlc
ldados Intensiuos paia vigilancia de pacientes crticamente enfcrrrros. l'lt cslrt

17a

22. Gasto

ll.Procedimientoscardiovasculares

Q : V (Ts - Ti) K/Ts (t) dt


donde:

:
i :
Ts :
Ti :
K:

Gasto

cardiaco'

Volumen inyectado.
Temperatura de 1a sangre.
Temperatura inicial.
conitante que incluye e1 factor de densidad y las caractersticas 'l'

dc.]a4minutos.
l

catter.

Ts (t) dt

Area bajo la curva de tiempo y temperatura de la sangrc'

Recomendaciones para esta tcnica

programe:2.5,5 o 10 ml, por lo

usar tcnica estndar, segn

este ltimo.
Puede utilizarse agua helada o a tempefatura ambiente, ya que se ha ct't"
probado que no ay diferencia entre estas dos opciones'

.
.
.

se

gerrtr.rl

Las mediciones deben hacerse al final de la espiracin en pacientes brr1"


ventilacin mecnica.
La inyeccin debe ser rpida (4 s o menos)'
pr()rrrr'
Es preferible medir a1 menos en tres ocasiones el gasto cardiaco y
diailas para disminuir el error estndar a 2 a 5 por ciento'

Causas de error en la determinacin del gasto cardiaco


o Momenro de la inyeccin (p.ej., en la inspiracin en-p-acientes bajo r,
tilacirn mecnica). La variacin puede ser de 10 a 20'/''

. Tictr-rpo ntayttr clc 4 segundos.


. Hrccr rlctrts clc trcs mediciones del gasto cardiaco'
. (}rto circttito ilrtrrcrrcliaco.
t Regtlrgitrrcirill vrrlvr-rlar.
. Cofulos rrlrt'clcclor del sensor (termistor)'
. F'ultcirin ,lcl scrrst>r (rcvisar la curva, la cual debe ser d. ar.ruato,,

179

rrrrkrrimetra indirecta, con anlisis de concentraciones de 02 del gas inspirado


y cspirado, de modo simultneo; se requiere oximetra de pulso para medir la
rlturacin arterial de 02 y oximetra venosa mezclada; se alimenta a la computxdora con estos datos, y usando la ecuacin de Fick se estima el gasto
enrdiaco obtenido en tiempo real; adems, se puede disponer de informacin
dcl consumo de 02, aporte de 02 y oxgeno utilizado.
Aunque es un mtodo seguro y reproducible, implica varios problemas: se
tlcrende de tres aparatos distintos; puede fallar la oximetra de pulso en los
pitcientes con bajo flujo; es necesario asegurarse que no haya fugas de aire por
dl tubo endotraqueal u otros sitios; existen dificultades en la tcnica cuando se
rtiin utilizando fracciones de 02 elevadas (mayores de 40%).
Ms recientemente, en el decenio de 1.990, se inici con un mtodo de
tnedicin semicontinuo del gasto cardiaco por termodilucin, ya que el dato que
e (rxpresa es el promedio de las mediciones efectuadas cada 30 s por un periodo

rr,'
tcnica se requicrc un catter de tres vas colocado en la arteria pulmonar, v
punta.
la
en
de
tempcrirtura
sensor
"s.;rry..r, u volumen predeterminado de solucin salina fra por el pucrl,'
pr.;;;il .t;i,,^.t,r., l, arr.cula derecha, enfriando la sangre' Este canrhi.
. ,.-p..o,ora es registrado por el senso.r de la punta (termistor); el cambi. ,1,'
,a,,pat'r,rtr.n fur-tci"n del tiempo se relaciona inversamente con el gasto c'r'
diaco. Irn esta rcnica se utiliza la ecuacin de stewart-Hamilton:

cardiaco

r'

t,'"lr'l:

rt tttt pico y tlt'scclrso lcnto).


MEDICIONES DE GASTO CARDIACO CONTINUO

Debido al avancc tccDol<igico sc logr medir el gasto cardiaco de maner ,,,t'


;;;;;1".1"." co., lu -".li.i<in de c,nsumo de O, en forma continua metlr,rrrt'

Este mtodo utiliza un catter en la arteria pulmonar que posee un filamenlr trmico que aumenta la temperatura de la sangre en su extremo proximal;
rl asto cardiaco se obtiene corelacionando la energa uttlizada para calentar
le slngre, el cambio de temperatura y el tiempo.

El mtodo es seguro y preciso; aun as, deben considerarse algunos elementos que pueden alterar los resultados, como procurar un estado de reposo en
rl rrrciente durante las mediciones pulmonares y reconocer que durante la infusirin de grandes volmenes de cristaloides y de productos hemticos se afecta
la confiabilidad de las mediciones del gasto cardiaco.

IIOIMPEDANCIA TORACICA
l,ltc mtodo funciona con la colocacin de cuatro pares de electrodos sobre Ia
piel, en la cara anterior de trax y cuello. Esta tcnica mide el volumen-latido
i.,lirnt. el paso de una pequea corriente alterna (2.5 a 4 mA) a travs del
tdrrrrx con una radiofrecuencia de 70 a 100 kHz. Los cambios en la impedancia
larriicica se deben al flujo sanguneo, y a movimientos respiratorios y corporales;
lH variaciones respiratorias son muy lentas y pueden ser eliminadas por la
gonrputadora, as como los artefactos del movimiento del paciente.
As, el volumen latido se obtiene por anlisis de los cambios de impedancia
dttrrtnte el ciclo cardiaco; esto, multiplicado por la frecuencia cardiaca, da como
lehultado el gasto cardiaco.
Pueden obtenerse otros parmetros, como el ndice de velocidad de eyecsldrrr, cl ndice de lquido torcico y el tiempo de eyeccin ventricular. Su prinlrrrl ventaja consiste en que es un mtodo no invasivo y no causa molestias al
pneicnte; sin embargo, presenta inconvenientes que incrementan los errores
pnrit su dererminacin, como:

i l)istinta colocacin de los electrodos.


t Fls lbil a las disritmias.
a

lis sobrestimado en caso de precarga baja, en estados de baio flujo y crr l,rs
pacientes con insuficiencia artica.
lls subestimado en sepsis, hipertensin y cortos circuittts iltlrrttrtrtlirttos.

180

22. Gasto

ll.Procedimientoscardiovasculares

cardiaco

f81

IBLIOGRAFIA

ULTRASONIDO DOPPLER

pvorak-King C. PA catheter numbers made easy'-RN 1997;60(t}):45-49'


nch..rrp"tl"sR, Barie pS. Minimally invasive and noninvasive diagnosis and

el volunrcrr
Este mtodo micle el fluio a travs de la aorta ascendente calculando
perrrrrt,'
lu;a; ." consecuenci, al multiplicarlo.por la frecuencia cardiaca,
r'"
dimct
el
multiplicar
al
se
calcula
.f gasto cardiac. El uolr*.n-latid
"i.r.r
promedio de la sangre'
la
velocidad
por
,ort"
la
l^
,uir.
i
'-de un transducl.r
Se puede efecruar n dos formar, -diurt" la colocacin

theiapy in ritically ill and iniured parienrs. Arch Surg 1999;134(tt.1I89'


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y >t,,,
en el hueco suprasternal para medir la velocidad dei flujo de ia aorta
dimctr'"
el
medir
para
intercostales
espacios
.,rrrto
transductor.rr.l t.r...o
o colocando el transduitor en el esfago a una.distancia.apro\r
d;l;;;;;
a<,rt,t
;;;;;. r cm para localizar Ia ventana esofgica y medir el flujo,de lapuctl'
y la contrattilidad
....r.",.t la waluacin de la precarga, 1a poicarga
-onda.
El tiemo de fluio corregitl"
.f..*"i.. ,".diante anlisis de las forms de
pico se correlaclotl
se correlaciona con la precarga, en tanto que la velocidad

efg""rr"f;;"i;t de error sonr a) desplazamiento del transductor delasiti"


..ig-rT; ll q.r ln *edl.lon pudo obtenrse en forma diagonal debido trr''
en ocasi.rr'"'
liZi-:ri..ir.rrlur; c/ suporrer que el flujo es laminar, aunque
y confiabilitl'r'l
L-" r, i"i"r-.,
;;il;';;;;;i;;r

p..li.ni"ares presentados, sobre todo en la medicin dc l'r


alurr rr rio.' difunda pronto en las unidades de ('rrr

dados Intensivos.

COMPLICACIONES

|rt
Las debidas a Ia instalacin de un catter venoso central o un catter
la arteria pulmonar, como:
Hematomas locales.
Neumotrax.
Hemotrax.
Arritmias.
Embolia.
Pa ro cardiorresPiratorio.
ya irr"
Las clehiclas a un catter venoso central o en la arteria pulmonar
talaclo, cotno:
Arritmits.
Tron-rbosis.

Infeccirn.

Embolir t tti:trttl Pulntonar.


Roturl o hclttorritgia de la arteria pulmonar'
Trtltlrrlt ltticrtto cil rcliaco.
llottrr:l clcl hrrlrlr.

Las clcbiclas rt lrt st'lpcrvisiln:


Falla en el ecr-ri1-ro o crror en la calibracin'
Obtencin de datos crr(rneos.
Error en la interpretacin de los datos'

818.

23
Utlidad del eco Doppter color
en la Unidad de Cuidados lntensivos
Gilberto Montiel Amoroso

-.1,tu-iNlDO DEL CAP|TULO


STORACICO

r"

ECO TRANSESOFAGfCO

-RANSTORACTCO

,!rl.re. Iidades

,
.
'
,.
r,,,

"-' 'os ltimos 20 aos han surgido diferentes


modos de anlisis del
- --on ultrasonido, como ecocariografa en tcnica
*odo U, ie.rri.r.
.' : :rficas de conrrasre, ecocardiogiama bidimensionui,
orri.i-lrf.u: ;r de alra repericin de impulss. Doppler ."n,inro. -D;;;r".;i;;
.ocardiografa tridimensionar. sin duda. ra rcnrca "ppTJ,.
.or.,. .,
. .. m.s importantes adquisiciones en ecocardiog.rfir,
g.".rul
d.
ii
:' :-)s de imagen diagnitica en cardiologr. tui u.rriun; b;;i.;, ,o"
.- la elaboracin de los estudios, imgeies con arto contenido anat. : precisin y seguridad diagnstica-cuanrrtativa.
- -rles del decenio
pasado ,. I.rt.g.u.o,
al

eqrip de ecocardiogra- --:(nte\ tcnics que, se han ido"i.ncorporanio 'a la eco.ariogrrfi,


- --\1. ecocar{iografa bidimensional, Dppler p"lrrdo; ;;;.."l"ppler codificado en color. Iguaimente, esti equipo deler
-,- :ra utilizar sondas para la relizacin . ..;;Ji;;jir"irl,rr..o_tener

'

- :rmo, diferentes_ componentes perifricos integrados al sistema o si.: !ine" reorzarn la -apacidad
de anlisis, .oo, ,irt._r. . .rru._
:srica, co_mputarizado, de irrrgerres para anlisis de funcin
ver_
.:stemas de "cine loop,, par,a r"tlrii secuencial d. i,,,j.n.r,
n,,
. iuturo no e(.una va_cerrada_ y en breve se agregarn a e)rc:i.rr
s nlisis de flujo, as como la anaroma tridimsicnai. la
rro-

184 ll. Procedimientos

/1. utilidad del eco Dopprer coror en ra unidad de cuidados rntensivos r85

cardiovasculares

grafa de vclocirlrrclcs dc flujo en color lo que es ms importante, ll s,,,,


plificaci<in y :rbrrratrrrrrrcnto de equipos que permitan an ms la difusirr ,1,

Contraindicaciones

\r

mtodo.

rlcscrnocen hasta el momento.

Cquipo

Objetivos

o
.
o

Valorar mediante un mtodo cardiovascular no invasivo el funcionanr,,ru,


global cardiaco.
Hacer diagnstico preciso y adecuado.
Realizar modificaciones pertinentes en e[ traramiento cmpleado crr 1,,
pacientes en estado crtico.
Dar seguimiento a la evolucin nosolgica cardiaca o no cardiaca.

A-rarato de ultrasonido cardiaco_c.r-r r).pprer intracarcliaco, Doppler


pul-

Doppler continuo y Doppler cokri.'


'liansducrores
de 2.5,3.5 y 5 MHz para pircientes adultos o pedirricos.
srrclo,

r
r

Sondas transesofgicas.

locedimiento

t'r'r':rliza al lado de la cama del paciente, corocndoro en clecbito laterar

llrrricrclo con cierto grado de semi-Fowler.

lndicaciones

o
o

Utilidad del cstudio.


Conocer la dimensin de las cavidades cardiacas con exactitud (motlr,

\l

Valorar la sinergia de contraccin del msculo cardiaco (movimienr,,

,i,

y bidimensional).

con este mtodo se pueden conocer cor exactitud las dimensiones der
corazn y determinar la presencia o ausencia de crecimiento a.L.."r0,,
(cardiomegalia); asimismo, se puede valorar .l furrciorra-i."io
. f*
vlvulas cardiacas y su_m.orforga; tambin se puede d.r;;;la
presencia de lquido pericrdico o pleural.

paredes).

.
.
.
.
o

r (hlcular la sinergia de contraccin

Calcular la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo mediante ,1,t,


rentes frmulas (Simpson y Bullet).
Calcular el gasto cardiaco mediante Doppler intracardiaco.
Calcular la presin de la arteria pulmonar (mtodo indirecto).
Dar seguimiento hemodinmico al paciente en estado crtico (elecciorr ,1,
frmacos vasoactivos).
Valorar la ocurrencia de cardiomegalia de diferentes etiologas: traunrirrr,
adquirida y posoperatoria (derrame pericrdico, con taponamiento o ,,r,,

.
'
o
.

Valorar al pacicntc

crrr pr<itesis

suturas, tr:ombosis, ctc.).

cardiaca (disfuncin por dehiscenci.r

,1,

ventricular ('rovimiento de paredes

liste parmetro ayuda a la evaruacin del paciente en estado crtieo;


permlte conocer con exactitud la fuerza del msculo cardiaco, as
como
cl volumen-latido, utilizando diferentes frmuras (si-pr;; y "i1.,1. g"
una forma digitalizada se obtiene este parmetro, y, ,., ;.;;;
,"n
vista,en eje corto parasternal o en eje de cuatro.nru, apical. se
sabe
rue la cifra normal debe ser
-"yoi d. 55 por cienro.
( lilculo del gasto cardiaco.

ocrdicas).

I)o1'rplt'r color.
l)ctcctrrr vtgt'trrcioncs valvulares, as como endocarditis.
Valorrrr rrl r;rcicntc cn estado de choque. Diferenciar el choque hipov,,l,
rnicr tlcl r'rrrtliognico.
Vrlorrtr ;tl r;1i1'.' con patologa neurolgica (accidente cerebrovast,l ,,
cnrholrrr) r;rr':t rlr.scrrrt:rr trombos intracavitarios o prolapso de vr'ir,,1
lttitrltl r'onr, .,rrs,rs tlc entbolia.
Vrtlorlu. ltl l)il(i('nt(' colr lrrumatismo torcico. Evaluar aorta tol-il( r,
:lrrctrrisnrlr, nrsulit it'lrr'ilr vlvular por rotura de cuerdas tendinosas y tlcrr
mc pcricrrtlico.

hipocinesia, acinesia o discinesia venrricuiar.


Hipocinesia. Disminucin segmentaria de alguna pared miocr:dica
debida a isquemia, lesin o miopata.
Acinesia. Zona mtterta por infarto antiguo o ctcatriz.
Discinesia. Dilatacin de-la pared ventricurar por un infarto previo
(aneurisma ventricular). De sta manera r. p,r.d. valorar
erfincionamiento cardiaco y se ayuda a tomar decisines correctas en cuanto
al mane'o del paciente (eleccin del medicamento na...,ro.( liilculo de la fraccin de
expulsin del ventrculo izquierdo.

f)iferenciar pcricarclitis de infarto agudo del miocardio.


Vrrlorer cl frrrcionrnricnto valvular mediante Doppler pulsado corrtinu,,

rr

se puede valorar la sinergia de contraccin crel ventricuro izquierdo,


tanto en pacientes con un evento cardiovascular agudo tipo infrto
del
miocardio como en.pacientes que no tienen evento"agudo, paro qr.
,on
cardipatas conocidos, y as spuede dererminar ri ry rig"n, ilrru
d.

ste).

o
o

Mcdir las cavidades cardiacas (modo M y bidimensional).

Mediante Doppler intracardiaco, a travs de los flujos intcgrrrrrrs ,r.


la vlvula mitrai, as como el rea de seccin d,ela r2,.1,. r,r',r,,,.r.,. ,,.

186

23. Utilidad del eco Doppler color en la Unidad de Cuidados lntensivos

ll. Procedimientos cardiovasculares


y i'i
puedc calcular el gasto cardiaco, que normalmente oscila s1s 4
minutr.

l/

lcaciones

Clculr clc la presin de la arteria pulmonar'

Mccliantc Doppler continuo, a nivel del flujo tricuspdeo, .se rrr'''l'


t t,,
calcr-rlar .rna pisin estimada de la arteria pulmonar sistlica. P.r' ,
ll,,l,
mediantc'
tricuspdea
insuficiencia
de
plo, velocidai pico del flujo
plei co.tinuo e 4 m/s utilizando la ecuacin de Bernoulli: (4v2) i,l
m"rHg. Si se estima la presin venosa central en 10 cmH2O y sc slrrll
a la piesin tricuspdea, se obtendr_la presin estimada sistlicr ,1, I ,
arteria pulmonar' o sea 74 mmHg (hipertensin pulmonar gravc)'
Valoracin de cardiomegalia.
con el ecocardiograma se pueden diferenciar los grados del trast,,,t',,.
ya sea segn su origen, o si es adquirido, traumtico o posoperl('rr,
bo,",.r,."-,odo irlocuo no invaiivo es fcil diferenciar si es p.r ,i,
rrame pericrdico, con taponamiento o sin ste,-por enfermedad v'rlr rr
lar crnica (insuficiencia mitral crnica o insuficiencia artica), o ,,,r
algn problema muscular tipo.cardiomiopata; asimismo, se.pueclt ' t ''
lui. -.;o, 1a funcin re.rt.ic.rlrr, y co.r base en esto elegir los flrtrlr,
mentos idneos para la entidad nosolgica'
Pericarditis zs infarto agudo del miocardio'
La utilizacin del ultrasonido en la sala de urgencias permite difcrt'r" '"
rpidamente un trastorno de la sinergia de contraccin ventr-i, rrl.r'
r

ngrd, d.bidu a lesin subepicrdica-de tipo

inf11to. de una. peric:rr''lrtr''

EIte mtodo, en este momnto, es de gran utilidad para determirr'rr I'


meior conducta teraputica del paciente'
Valoracin de endocarditis (vegetaciones valvulares)'
En este campo, el eco transesofgico tiene mayor indicacin prrr'r lr
evaluacin del prcierrte en estado crtico, pues_permite. valorar clt ,",
nera ms exacta los aparatos valvulares y establecer el diagnsti,,,,1,
vegetac iotres.

Complicaciones
Hasta ahor sc clcsc<tlttlcen.

i livaluacin de los sndromes de gasto cardiaco bajo.


a l)cterminacin de la causa de paro o de colapso cardiacos.
a Medicin de la funcin ventricular (fraccin de expulsin).
[)eteccin de enfermedades valvulares (endocarditis).
a

[)isfuncin de prtesis valvulares.

lnvestigacin de fuentes emb1icas de origen cardiaco.


'lhponamiento cardiaco.
a livaluacin de hipoxemia para descartar cortos circuitos de derecha a izquierda por el agujero ova1.
a l,)valuacin de las complicaciones posinfarto del miocardio.
,a l'lxclusin de sangrados mediastnicos.
a

fontraindicaciones
Itttcccdentes de enfermedad del tracto digestivo alto (sangrado, varices o

es-

rsis esofgica).

Ccmplicaciones

taurrrrtismo esofgico o gstrico por mala tcnica


JILIOGRAFIA

$ttjirrrrn E, Griffin K, Leibowitz AB, Manasia


sophageal echocardiography performed

A.

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by intensivists to evaluate ven-

tricular function: comparison with pulmonany artefy catheterization.

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I 9c)9;1

ECO TRANSESOFAGICO

Las aplicaciorrcs clcl cco transesofgico

147

rik
se.

han expandido desde su inici"

"'

1980 iebiclo ,rl rlcsrrrrollo tecnolgio. En la actualidad tiene una funcirrr rrr','
itp()rtlrt(,t.rr r,l rirclt clc ctlidados intensivos, pues adems de algunas v('l)l llr
cn cl trrcicrrtr.crticrrntcntc enfermo, puede realizarse al lado de la c,t,,,,, '
clefinitiv,ulrcrrtc le crrp:rciclircl de imagen es superior a la del eco transtot r\ r"'
por lo gcncrrrl sc Utiliza anestsico local en forma de aerosol, as ,,,r,,,,
ligera sedaciiill pilrrl pilsi.lt" lr sonda al esfago. Mediante el eco transesolrr1, "
se"puede obtenei inforntacirin anatmica funcional_y hemodinmica apr()\IIII
da*ente en 20 min, tiempo de duracin del estudio'
,

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24
Manejo hemodinmico
V tratamiento del choque

I
'-

wlliam C. Shoemaker

fr

i
t

|
t

I
[
I
|
I
I
I
II
I

DEL cAptruLo
=arrrurDo
:;:_ DADES
., -:?]ZACION

GASTO
"-,::3 poR BtottvlpEDANClA
. .-: :A ToRACtcA
- --,,: A No rNVAstvA MULTInLE EN
::::;rANilENTo DE URGENCIAS
--:lCS DE LA VtctLANCtA NO
DEL

INVASIVA INICIAL EN VARTOS GRUpOS


DIAGNOSTICOS
EVALUACToN DE EVENTos
Ftstoloclcos tNtctALES
RESUMEN DE RESeuESTAS
FtstopAToLoGtcAS tNtctALES EN LA
ENFERMEDAD AGUDA

I *r*rDADES
. .ancia t.r.*oira-l.a no invasiva permite:

!
]
l.
tr

]
I
I
I
I
I
t

"
'

i.:;onocimiento rpido de problemas circulatorios en el momento ms


:,-,nuno, empezando con el ingreso al departamenro de urgencias.
- r*-ripcin de los patrones hemodinmicos temporales y de transporte de
Lgeno que dan lugar a perfusin de tejidos y rransporre inadecuad de ox
hstica, falla orgntca y muerte en vrios tipos etiolgicos de

],ll;l]P""t,
. .--:iiri, fisiolgico y las razones para las decisiones teraputicas.
" - =*-ribir las compiicaciones circulatorias.
' r-.porcionar valores basales y criterios objetivos para evaluacin de la
-

:--ia relativa de las opciones rerapuricas.


::=Jecir la evolucin basada en patrones hemodinmicos y
de rransporre
:e o-rgeno en sobrevivienres o no sobrevivienres de cada categora eiiol-

f89

,lJ

del
24. Manejo hemodinmico y tratamiento

190 ll' Proceclimientoscardiovasculares

191

no invasiva
Avances metodolgicos en la vigilancia

l di r"rr
menos ptecisir'r para orientar
gica. l.e vigilrrlrcirr sc utrliz'a con

(/.rrrgy..olahore.lorcs.lc'arrollarotlutlsistr.lllapcrfe.citlrtatJoduilnpedancil
ui.l.t. cl r.rrrrl ftr,.e,,rnercializado como sistemr lQ

apropiado'
E.,r...f .l.j t".' t'"t'''iento

r.rr l;r univcrsiclr.l de

{W,rrrtagh, Inc., Bristoi,

con baln ds fl6xi'rrr I


lll crtctcris.. invasivo de Ia arteria pulmonar
evaluacin tl' l'
;il;';i^;tti"d* t oro para consurle
ttcrrrl"'
ter..cliltrci<ir, (S*aT -Ga'ij ;;
cosrosa'
es
ra tec-rroroga
r'
crti'
funcirr circulirroria; .;';;il;,
atencin
i'rrliiuao n *bi"'lttt de
m.ttrt"
recluicrc pcrsonal '"""ii""'"t'ia
l-a
hemodingricos'
1o' t"''ttot
pr.1.r.rci.na una vrsta ft;;;t4il! ;"
co\lr'\'r
rnas segura' ms rpida' mtnos
riz:rei,itt no invasrva tt";;:'fcil'
de vari:ll'lt ' "
tt'n'inu"
t'"''"t
crrl'
e,tnprrrhlcmente sensiblel proporciona
"
iefitit o excesos t t"la variabledepuede
monitoIiz
vigilancia. Ln ott,*'lutl'l t
variables
las
cle
'
tea
e-l
rr,.g'utio"'"t;tiil;;;'
1,..e mediant.
ptimos'
u
normales
i" u^lnttt

i;; ..*t;;;

choque

i'A'i'itiit.r'.trn cltctr"dt's de hidrgeno

l.v;rsiv.s colocados ."'i"'';;i';;r.,

.-i..1u1,,,-1,,s cle

desechables no

ECG"colocados sobre el

(('r'r'i(llte altcrtt de l00 kHz' 4 nrA'


trr'(()r(lio y el hornbro rzquicrJo' y tlll'l
lt'' prlt' extcrnos de clectroJ""
pur el rrax

""'' "'t"
l'llr '"1j,J

dti;::;;;t;l'Lt';";'1"' tlt
l"'p"..t,irttt rrt"s dc electrodos'

.' ;;;i;";;"'n"'

lll v.,ltaje registreclo p., l,'.1.ctr.,.1.,,

itttt.l.ttrls Lluc C.lpturan

lr irnpcdancia

irrrt'cJrrrcir ldZltltl' y el FCG


rl,'l'.tre 1Zo). la pri,n."]l'J"'iuI'i" it lt"""l'"le tee.'tt'!t'g;1,
qoe fiqit ntc total
e"ll
tt"t
filrrtltlt''lc
y l,,s rignos de hioirnperntl'

Itttr'',trrquetimplificat"t'.lttult"ytlismirrtryt'elrrerllr"tltl'rt'tertltti(lll()dr
rlr'rierrr.r lrr'(.en(ra.
i,,'r.i,,.r.'i*r r. rrnn*.n*.,.,,..,lL1ogrn dc,Jirrril,.ei,,rr
nriclc en forma

i,;:,;;;;"r1", "ri, *i"til t*ir-'uido


, ir., irt uncione--t rnc\'rricas del cornzn'.

,;,;:

v-

1,,

GAsro CARD-!499.
ib-ri'iii rvr pE DAN clA E LEcrRl cA roRAclcA

MoNlroRlzACloN DEL

que sincrouiza v

en disi2i, frlii-."tional {[ig. 24-ll es corrvc|tida.dZldt


en
le
sel
con'ierte
il-"tit"'l''oJe
g."".,fi'li;*
el ciclo

l :r onda ,,,, |..t,n..


itir.r

Wigner

r rlrrrt
p"".t"l" evento mccnico en
lt{'nrl)o, frecuencia V p""'"-4" la seal
de 1a seal y permite un
procesamiento
del
r,rrrlirrco. Esto aumentalr'r.L.iara
la exactitud' Por tanto'
de
deterioro
t""f sin
Irrrrt iortamiento cercano il

alterr''

'l'
unos electrodos aplican una corrien^te
En el mtodo de impedancia'
un campo'elt:t tr r'
pt"dutit
p'"'
r'r-r''
bria arnplitud {0.2 4'0';iAi:t"; '"io htti' *i Ji"t de la urrin \ifost( rr,l
e trav. del tr:rx. dt'dt'it'i';:t'jtltt'tll"
lr r"ri, en vcz de h"etl() l-"' l"
las serle, eleerncas,i"i;"'lJ;;'i;;;;"r
fluj.aortico a rravs del ciclo cardirr" '
alveolos aireados. r-"r'."-ir-del
e'n la impedancia'
c'rftl'
correlacionan .o'-' *t'dliit'ciones
y
iimitacintt Jt tnt sistemas de gasto g'' '
Bernstein t"'1' 1;;';;;;'l"s
'r'
ieal de monitorizacin del
co por bioimpedanci' ;;:;;i';''ti;iqt:
econmico' r i''r'l
ripidrmentc'
reproducicl.o
debe ser no nuuti"l'
t(

'itlfo

l'
tnn l' tttmudilucin' y ser
t#J''"**i""'it
""t'
,"0,.rr"":ii;Liiil'r1Ti;.
cuicl,1" '
(dZt.dt) debe inspeccionarse de manera

cardiaco

manualmentet

ia

e,,.,;.,r-{:::::::':t*t1fi,*,",:,*,::'r'xm:{::Ii*::i:,llil,l
l,l irXl . " T;i . . q1 l1i :lca'lritlad
" "'
dL "r'
;T,: ; IJ,i .1:,',':i Irr',rrr''itt'l'l't-1
,: il.1',:i:"'''
li'nt"htn'una :,1:X:.;siglri[icrriva
l,rr
I
diarr intorrnre

de determinacin de amplitucl. "


r:;
btores,, .,, t. f,..,,.,,Ji1 i:;.:j
.ran 0.7 a 0'9' Sin entl'''r '
,.grl..
..r-.
lu
,,,| ,,i:.i,,:':.;i'., p,iI.
v:rl,rrt.s tlt.
c.rrcl't' ""
ni ie inspeccioJu. io, coeficientes de
cua,clr lrr .rrrlrr ,,,, ,. ."hi1.,.
l9*u"11o:':nf.rtrr''"'"
s3s'-".'
v
i-,;;;;t"*'.b,^.
(vak,rcs r) lttt'tlt'rt
coronaria (by-"'
";;"-,
en pacientes co'n derivacin
de valorcs hrtitts tlt'ct'rrclacin
sig"-'ificati'as de edema prrlr""
t'"t''ats
En lrr irrstrlrcit'"ti:t':tttii;.;tti"
simultinea' d'

;;;;"s

y,

l"

""'"

"didnt
Corrsrr l'
nar'. le',lil,ttrt't't' ''';;'."i';;''*odilucin
1" *-tqid" Je termodilucin y se
nrtrlrrl'
clarrcirt cttt t tt't "t'l"t'"ti"'+OZ
una
como
utilidad
"
i''"i'-tri;;i;"';"; "u-;f1r* su
rrrr.tt tlisl':tti't"'t"'
encontrrr()rr rr" '
v
colaboradores
Fuller
1.,'iru;,1 i,;,,.1,,trii..r.
crirri..r ..,,rrri.rr,r, .r,.

: O'66-\.en Lttn'nalisis extenso de cstt"l"'


rL
"'
',t'i'
"ttttt"ttit
'o "ot^dt^cardiogrrlr
tl" rs+ t'tlliin'-t'"t
de impctlrrrrci"' li" ';.l;'';t';i'ti""
coeficicntcs de corrt l' '"
mostrxron
tt'1"1""'dn'es
inrpedrncir' tt't'til""'tt 'l' i
en animales o srrl('r"
frre
buena
.,r.i.lu.l"
nes con valores ,. ii'ir.,]2.'i.^
graves'
cardiacas
ct'r'' enfermedades
normales y mala t"';,..;i;";t;

corrclcititt

seal sin procesar oara la primera derivatlva


;10.24-1. A la izquierda se muestra la
n l derecha se observa el anlisis de
dr trrcttda de bioimpeoan.i' i;;/diiy;iCc
de variables {isiolgicas de ondas
ctculo
v
EVBillos temporales un
"l
temporales en el trazo de
"it]o'lurio'
eventos
"
y
mide
ts,.rrr;truidas" La seal di;i;i'd;'liJ
de la vlvula artic:t;
apertura
B)
hlrtnrlx,.dancia: A) inicio dea sstole electromecnica: la vlvula artica (X) y aperltrf;r
de
..,?-i
tozli,r,);.cierre
{tl r,,rrtraccin ventricutar
(ECG) tambien es evalttnrlrt rot
la vlvula mitral (o). L"';;;i;;;i3iiogratica
para
la deteccin de los rir:.r; ll ll
b lt:tttr;a de procesame^t" J r seal digitl;
sr y el sc(lrtr{)rrl{) lil
onsr'
t ri,,l yT que se utirizan"pia'Ielnit"iir"nut

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

1g2

193

ll.Procedimientoscardiovasculares

r'r

Ir

la natura.leza de la sea[' yx q]e mucsl


tiene gran potclrciitl p:rra revelat
Je lr.real. que no pc'dra oht' rt"
y-poder
relaeiri, (..rr.L. ri(.rrrr(), r*.;"';i;
F'sto es ert particular imP()rr'rrrr
r prrrtir tl, l .trrrili'r' ',iPid';;'';;;;Jt t nt'"itt'
articJ (puntos B y (')' '"'
vlvula
ia
ic.,. r, ,ptt*ti;;;;t-;
'

oarrr iclcrrtif

Lo, f'cctrcrrcir cstn i,-'tl;i;t";;;;tf;;;t

que los hacen difciies de

identili'

'r

i"in" (30-40 Hz)que los distirr' "'


Fl.r,,. 1.,'',,,,' ticrr.,rr un tJ;;; d;'d;;;"*o
por lo quc p'dgn.ltl'T:::9:t '''
clrr,rrr,rrl. (lc ()trL)s.utniJ' o arrefactos' t" tnu punto] tn el tiempo clt"t"'
\Tigner integrando la potencia
distribucin
d, l r,rrtgo .lc frcuuencia 9ue interesa' .
Fsre.procc,".)-'li: io i, po,.n.i" 31r.1::
ul' .Ti:l::r:IxffilH Il:ll
'

proporclona

cias que interetanl por,lo tanto'


obriene por el movimiellt() l'r"
mente alta, porque t'o''no de'los'puntos-se
de las ventanas tlttt ''
dentro
mediado de ciertas ttttro"tt t fcuencia de la sstole mecnica; B'
inicio
A'
'r1" '
despliegan. Lo, p"'ltot?t;;tt;;'
mrima (dZldt mrrrr' \
ct'ntraccin.mecnica
C'
tura de lr vlvula 'o"iltt
v1vula mitral' Debido t1 t t'l '
de
(,;;;;"
.la
cierre de 1a vlvula r,;i;;,;
misma escala de tiempo' al alirt' "
.cG v la onda a. i''pt'u?t1"'il; ;;i' apertura
t"
de
v cierre de la vlvula 'rr '

';;J;ilil.ter;;;;;;iii'-p(,

Comparaciones recientes de mediciones

J uioimPeancia Y termodilucin

el aparato de impedancia IQ prr'1""


En dos grandes estudios multicntricos,
confiables' aun er" ""
g"tt,t"tdiaco
d"
cion seales estables ;;"*";;i;"tt
simultnerrs rl'
mediciones
2
081
diciones extenuantes ittt*";'-;8"
crrtt' '
pacientes
de gasto cardiaco en 860
bioimpedancia y de ter.ioli.r.io"
y 11"'
urgencias'.quirfano
de
menttenfermor, obt.rlidur-.r-r.La.pnrmento de crrelacin, r, fue de 0 rr
dad de cuidados h.*r;;l]i-i.".r*iente fue de
y sesgo
-0'124 + 0'75 l'lnrirr/"'
12 ftse e 0.73, p < O.Of ; la precisin
a.',*ptdu"tia falsos que dieran lrrr''"

r}g,24-2,Medicinsimultneadelndicecardiacoporbioimpedanciaylermodilucin.
medido por bioimpedancia
Arrllsis de regresin de 2192 valores de ndice cardiaco
{l(;lrl).graficadocontramedicionessimultneasportermodilucindelndicecardiaco
p <0'001'
(lr:ttl). La ecuacin o" t"giuto; i'"' y: o BSx + 0'50; r - 0'85; r2 - 0'73;

'

No

se observ".o,-r

i,-,r',,ti;tt;';;;.1,

;';;;pi, ;".iva o incorrecta (figs' z4'2 v z4-3\' pleural' hemotrax' "l' ' '
Cuendo ttnv tat'l'pui;";;?';;t';"'
'lt"n*t
en trax pa'aielat a la aorta' lrs "rr''l'
masivo de la pared tt"alil' o sondas
prefcr' 't"
at ttt.,r"ci''nes electrolticas' de
elctricas pr-reden
t
Cuando
seal-ruido'
"r '
relacin
'i'i;;i;;t
Ia
de
a la rortr, y rr
t't'rlrr'
por
ser identificads
"dtttt'li;;;;J;;ia
pt'dieian
c.nclici.rrcs i,,,.'fit""''ttl"'i""i;;t;t;;J'
de la orrtl'' 'l'
ghms y por 1a altura
tZ,ri
''iiliil-tttos
ci.,cs c, l" i,,,p..'1,,',.:1,. ... frr*
una evirlrr
en
''ff
valores mo criterios
imoeclrttrci,t rl..l t'rt""'''tf
cl1
coe[icies
el
oacienres'
46
en
'""'
.i.i,, t,r,,'l','. 1i"., 'l' z'i'i'p't;;;;;';"t
F0"54 I/r''"
ir:iul.';'i:'i,"1i'',[,''f.c.lc0.87rsesgovnrecisinde-0'14
't'
p'ot"io enrre tt'mt'dilucin y meclitl'r"
m2 1e tt,t,lt,, .' I ll. I 't"f i'ft"i'ti'
a las diferencias entre m('(lr'l
,t.s,/""f
ri-i1r,
fr.
;.i%,J.to
irnpeclrrrrt.i;r 1,,,. ,1,.
I b'|oh) baio condiciones similarer
srrlr:(t lrr'rtlt s ,1, ,, """'lilt''li''i""r'q"'a
la termodilucin disminuyo un PI ""
L()lr\r\l( tll( .,,', , t"'tl"'''','''tluit'"luntlt
l2-1'5% con inspiracin' Esto t'' rr" '
y
c1ir tlc l5')1 corr ,'l''l':'tl;;';
"utt"to
limitrcitirr illtl)()rt:lllt( tlel rrri'tocl<l' r r----^-:^ con
mo^nitortztt' " '''
la *^nir
^,-- l^
i"tl"t'"" tt tt'-pntO favorablemente
l-a vigilerle ia
posopcratorlo
) plt t' ttt
"t'
del
pacientes
err
,.1r,,,,,.1i1,,.i,',ri
con catctcr i,virsivr, .l.l
t'I
craneales'
lesiones
fuego'
de
con treumttl\rnt.l tt"""'''"'i"'iti tt tlt "*'
'

dr

'

t
r

i rrlt'ttte cerebrovascular, sobredosis

de drogas, crisis hipertensiva' infarto

embargc" hul''-r
;;;,;i;, , miocardio y trngtuao gastrointesri-nal agudo' Sin avanzado'
insu
SIRPA
pulmonar'
tdtrna
t
p..i.ntin
apreciable.n
iir,,,',,.i,
capilar'
fygi
sptico
choque
t
tardas
etapas
cardiaca ..rrrg.r;iu;y
:9:
Ir,r'rrcia
'
y til clnicamentc
lr, .o.rrparacin1e conri. suficientemente exactapacientes
con enferf,Lr r()nrar decisiones ,."ii.n. en ms de 90% de los
en lnea de los dat"s 'tt''
1,,,','i ,,i'.r,ir*';g;;. Ad.;s, la exhihicion conrinua
acumutarivos netos compensa las difci:;,',',';i;.;;i;J; . ii.";;"..sos
.o'-' l" estimaciones de gasto cardiaco. por el
rr:rr rirs relativamente ;;;;;
del gasto cardiaco no
nrr'trrlo invasivo a.,.r-aiiu.in. La exactitud absoluta
en choque hemocambios
n, t,,u.r.,r.irl como l, i;re.cin y los patrones de
basales prcvi":
valores
losporque
porop.t"'iu.
r,r.r( (). rraumtico. ,ap,ao v
. il.'1..ri,,,,t o r lr.nf..,n.drd rrrn vez estn disponibles. y presentarr \'rrr'r
r
rlnlt's tttrportantes en las metas ptimas'
contt'l l( trrr')(lrlrr
I .r, .Lrrelaciones del g,asro cardiaco por bioimpedancia
r'rr
t
'rrr'rlr"r\
equivalente.'ai;; J"-l; oximeira de pulso conlnirrir(l:r\
,
',,,,'1,,,'r.,t,
r

194

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

ll. Procedimientos cardiovasculares


24-1.

tl

L/min/m2

de medidas simultneas de termodilucin y bioimpedancia


departamento de urgencias, el quirfano y la UCI
Sitio

Datos

tas

990
407
795
2192
213

recientes"

'Zo >

15, dzldI

Frmula

12

0.83 0.68
0.88 0.77
0.85 0.7s
0.85 0.73
0.93 0.87

Y
Y
Y
Y
Y

0.81X
0.84X
0.92X
0.85X
0.82X

Sesgo y
precisin

+ 0.63 -0.058 + 0.78


+ 0.48 -0.027 !0.46
+ 0.23 -0.17+ 0.68
+ 0.50 0.124+ O.75
0.14+ 0.54
+ 0.67

> 0.3 ohms.

:n variar en condiciones comrbidas. En la prctica, seran aceptables las


rncias de 1,5"A entre estimaciones invasivas y no invasivas del gasto car;,i cuu.rdo se hallan abajo de 50% del lmite normal. Sin embargo, 1a terlilucin tambin tiene inexactitudes apreciables, tanto en los lmites altos
en los bajos del gasto cardiaco, y en especial cuando el paciente tiene

rmia, dislitmias, ifecto Valsalva, artefactos de movimiento, estremeci-

L/min/m2

(lcbi + lctd)/2

Lectura de ndice cardiaco promedio

Fig'24-3.DiferenciasenmedicionessimUltneasdelndicecardiacoportermodlU(;lljll
dos valores rl'l
y bioimpedancia graticaoas-;;;;"de su media. Diferencias en los
El r:tt,'t
+
lctd/2).
(lcbi
_
supromedio
contra
i";i;;;"-,d"; (icn tcidj graficadas + 0'85 Uml/m2'
;1";..i; frecisin fuen -0'124

serie clnica. Las difercrrt r'rt


estndar cle gascs artcriales efectuados en la misma
e impedancia ftrt r ,,r,
termodilucin
por
;;;;; l;. ..iiii.,..i,,n., a"i gu.to cardiaco
de datos que p('rrrri
lnea
en
continua
la
exhibicin
po'r
il;;;; ..,,r',1',.,,rra*
de la enfermctl'"1'
curso
en
el
tieron cl rccorroci,ricnr,r-irr.i^," de cambios
observada
variable
v la evalur* t"r'
cada
de
ii.l,
J.
i.
i.nti.lni
;i;;i.;i., .1.,
de las rcs1.tr,'st:ts tcrltPuticas'

Limitaciones de las mediciones de bioimpedancia


Ia ansiul.rrl,
I]lr t.tlrrs lrrs tc.icrrs rlc rn.nitorizacin e imagen,.el movimiento,

pueden rnter[cnr'( 'r,


i, in.,.,i.t,,.1, . (,hlor.. lrr :rgrracin y la hipervenrilacion
embargo'-en- ( ()rrrll
Sin
fi'iolgit"'
las mctlicit,trcr; y ,r,,'r,",,r,a, [rs-*l;p'"t"'
miSma exaCtttud que Se re(llll' t'
Ciones de rrga,.,iia es rll(.tr()s irnprlrtanre tener.la
las
mediciones basales del .r'.,""
qre
ya
i,'t.r,
;;.;;;;.i";.,.r,.lrl.*,i,,
cada p:1tit rrt,
frecuencia'sc d.i.,rn,r.r, y ios,nlo.er ptimos para

;;.i."*;.;

rtos, asiedad y ..io... de calibracin por 1a temperatura del lquido inyecpor los estados de
,.- I-s
-edlciones directas Fick VO2 ion complicadas
abilidad en las urgencias, donde la vigilancia comnmente es muy imporhll aumento de los lquidos pulmonares permite que las seales elctricas
n el flujo artico durante la sstole cardiaca y pueden terter valores errneos
,, , ,ru relacin seal-ruido baja. Se observaron diferencias apreciables
la bioimpedancia y la termodilucin con derrames pleurales., edema pul-

nr, insuficiencia caiaca congestiva grave, neumona grave, hemotrax y


:rioma abierta con fetractors metlicos. En cada una de estas condicioi i.to*i" del campo elctrico producido por anormalidades de lquido
ri,litl.o permiti que ia seal e|ctrica evitar el flujo sanguneo artico,,el
cs [a frent. de cambios de impedancia. Adems. hay un grupo de condirs clnicas como cirrosis en .trpa rarda. esrados hiperdinmicos. taquicarv clisrirmias cardiacas en los cuales las medidas de gasto cardiaco por el
r,lu . bioimpedancia subestiman los valores de termodilucin'

A NO INVASIVA MULTIPLE
EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
I sistemas de vigilancia fisiolgica no invasiva mltiple en el departamento
ui[.t..iu, pred diagnosticarlos estados d.e bajo f1uio, hipoxemia y.perftr-y
iieficien de teiidos; proporcionan el medio para valorar el tratamiento
y mantener estas metas hastn tlrrt','l
tr las metas teiaputicas'deseadas,
-d"
La vigilancia es frcti[lt' corrttr
satis{actoria.
,rurr..u
te se recuper.
, d" ....oiinio inicial durante la reanimacin de pacicrrtt's rtlltrtl:ttttt'ttlc

196

ll.Procedimientoscardiovasculares

24. Manejo hemodinmico y tratamiento


del

enfermos p'c. dcspus desu ingreso a urgencias. En muchas ocasiones


pr.r,,r
ciona la evaluacirn hemodinmic, ,r....i, para el r""".; .li"i.-.trr,r,,
Los patr.ncs temporales de funcin .nrdir.u, funcin pulmonar-y pc, 1,,
sin de tejidos obtenidos por sistemas de vigilania
i"";;i;;;?;;ron r)r(.,
correlacionados con los patrones de monitrizacin".invasivu.-io,
muestra, cambios iniciales discretos que pueden ser rratados anres de 1.i,',,,.,,,,.
p'.,rr,.r,,,
a proporciones letales. I os dficir se.orrigen fcil y efectivar?enre,.n
iun,.,,,,,

fVltodos

dl

choque

197

y procedmentos para la aplicacin


temprana

vigilancia no invasiva

los efectos tardos de choque e hipovolem"ia pr.dei r.. irr.u.iritir."i


pr,,t,t,
rn:l principai es que el choq,e se diagnostic en etapas tardas.or.rdo
l. ,,.,,,
putica es.ineficaz, pero el diagnstico temprano con frecuencia
.. ,.,,..,r.,
.Fgy: en primer lugai se r".ono..!o. signos impreclr. y rirn,,,,,,,,
1",:9Y:.1
subetrvos..Debido a que el
.departamento de urgenciur.r.iprnto piimari,,,r,.
entrada a la atencin mdica-para
muchos pacientes crticamente enferrr,,.,.

proporciona una_oportunidad para la evalucin temprana e irte.ven.i,,,,,.,


teraputicas rpidas que pueden afectar la evolucin.

Patrones hemodinmicos iniciales vigilados


en forma no invasiva en el departaento de urgencias
La..vigilancia no invasiva de la disfuncin circuratoria es una alternariv;r,r,
aplicacin.temprqna en el departamento de urgencias, ciruga, itrrrrl,,,,,,,,.
medicos.y hospitalizacin. Las grficas conrinuas"en rnea de alr*
r.r*ir., ,,
reconocimiento rpido de anormalidades circulatorias e interver.fu.
,.r,,,, ,,
tica. temprana, as como la dosificacin de la teraputica hasta
-.r", fi.rtl,,,1,, .,.
ptimas-en pacientes de urgencia agudamente'enfermos ao"a.-.t^i1.-r,,,,
La vigilancia propoiciona crirerios circularorios .ui.,"r-qr. pr(.rr,,
lrucjal.
reemplazar la adivinanza clnica con crirerios fisiolgicos relacionados
.,,,, r,

evolucin.
Las evaluaciones clnicas de casos bajo los peores escenarios
en un h.sl,rr.rl
estadounidense han mos,rrado seales_ de impedncia estables
,r,

acuerdo con medidas de gasro cardiaco por rermodirucion.f-*iirr*ri,,,,


Las'*,"J,.,,,,,,
simultneas no invasivas pueden ,.u.r. pru evaluar:

.
o
.

Funcin cardiaca por presin sangunea y bioimpedancia.


Funci.ncs pulrnrnares por estimacin de ra saturacin de hemogJt,r,rrr,r
artcrial rncclinte oximetra de pulso.
La pcrfusirin clc tejidos mediante ptcO2, el ndice ptcO2/paO2 y ptc( o,

Estos l-rrctlcrr complementarse por medicin invasiva de IC, DO,


y V,
cuand. c'sl:i, tlisrr.rihlt's para valjdar mtodos no invasivos , ,,oo,r,..,,,,, ,,
rnl()nr):rLr()r) .rtlit.iou:rl prrra interpretaciones fisiolgicas.
Los eir'po.'d,. ,1,,r,,.
lrrts;rlrs,

t'l r11 rrr:is h:rj. (nadir) der evenro y eI periodo . ,..up.,.,,,,,,,,


innrcclirrturrcrr. '.stcri,r dcscriben los. patrorre, d. t; .o;p;rr.rri=.1.,,
,,r,
torios irtcra.tr:rrrcs: las fr-rnciones de perfusin/oxigenacin -J;-;;,,,r,,,,
v rciicl. rcriiric.. se desarroll'un sisrema d; rJq;ir.i;; ..,r.,,,,.
ulmynes
basados en una rnicr.c.r,putadora para medir y registrar has
ocho can:rr(.1 ,rr
datos de manera simulrrnca, para rvisar c,ralqlier"pa, a. .rior,ip*
.1.r, ,,r ,,
de modo automtico el exceso o dficit r.o-i,iotirro neto de.I1".",r,r,

l)isminucin > 20y" del ndice cardiaco, ptcOr,


o ndice de ptcO2/paO2, o
Iteducciones del ndice cadiaco <
2.5 L/min/m2, disminucir, . SuO, .
90'% por oximetra de pulso, Ptco2

l'io, <

100 torr.

< 30 torr

.. ,il. ,-ii"r., y"il,orl

ADOS DE LA VI.GILANCIA NO INVASIVA


INICIAL
VARIOS GRUPOS DIAGNOSTICOS

198

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

ll. Procedimientoscardiovasculares

199

Cuadrc 24-2.

viibi"", unidades, valores normales, valores anormales' incidencia


y pro-"iio de valoies anormales de sobrevivientes y no sobrevivientes
en su nadir o cambio mximo

No sobrevivienkt:,

Sobrevivientes

lnci-

lnct-

Variable,

dencia

Valores

unidad

lC, Umin/m2
PAM, mmHg
SapOr, %
PtcOr, torr
PtcCO2, torr
VO2, ml/min/m2

3.2+0.2

<

B0-95
95-97
50-80
45-55
130 + 10

2.6

48%
< 70
< 90
< 45
> 60
< 1 10

Valor

1.93

SEM

+ 0.12

43-58!2
16-85.2

1.7

52-20.9 * 2.8
46-69 + 1.5
63-93 I 3.7

dencia
75%
33
17

50

Valor
1.64

+ Sl l'1
40

58:t

"'/

83+0/

9.5

16

89

19

78!7

hemogl()l|llld
ndice cardiaco; PAM, presin arterial media; Sapo,, saturacn de
tensir5rr ,lu
"irn"1ii pulo; ptcor, tensin de oxgeno.transcutneo; Ptccor,
oxgeno'
de
bi*ldo o" carbono transcutneo; VOr, consumo

lc,

p.

Traumatismo
'
Las evaluaciones de la disfuncin circulatoria a menudo son fundanrt'"t 'l'
inmediata en pacientes con traunlrrri',rrr"
ciruga
de
decisiones
de
;;;rl;;;;,
[ori"ro. programar a tiempo la cir"uga puede depender de.la evaluacin.lrrrr', lt '
. i, .ir."f"Iin, adems d. lu pro[r.rin temporal de signos y sntonrrrr
de.clr,,,',,
nicos. En e1 curso avartzadc d. rpoy vital en trumatismo, el grado
, i, .*t,drd de prdida ,rngun, se estiman por la presin sistlic'r
' lr
r,,'1"
ll,
pulso,
y
sudorosafri
piel
palidez,
puls.
pr.riOn
de
lrr.if llr,-i,
,;;p.i"*.u, frecuiencia rispiratoria v estado mental' Por desgr:r' t't' rr'

;;;ti;;;
iri,r.ri"

llrr"
sangrnea'ni otros signos y sntomas se correlacionan bien con cl

sanguneo y la evolucin l{ig. 24-6\.


""-^-E'

tI
irt'tig irjas 24-4 y i+Is t. muestran la ?AM, el IC,-la SapO2 y el l't' I
rr'
rr
Lrr!.(
a
ingreso
del
h
despues
Fi02 durarrre"lr ,.ea,litneiin en las primeras 8
patroncs (,rrrr
los
representan
inferior
la
seccin
en
crculr
clc
L;ri;;;;r,-,.,.s
E, 1"" '"
biantes'ilc las frncirnes cardiaca, pulmonar y de perfus_in tisular.
que
casi rtl''t"''t
cardiaco
ndice
alto
un
hipertensin,
ligera
hay
..ri"i.r,.t
,-,ir.tar,'a.,,i,,,,,,,r,,,i, SapO2 y una PtcO2/FiOr.relativamente normales cltt,.'t't"
1"" t"'
iu *nni,r..i,itt t', las pri,r.i.iat 8 h despues del ingreso' .En contraste'
lr"r'r
prime'rt
la
en
pronunciada
,Ur"uiri.r,.s (tig. 2a-.i) tuvieron hipertnsin
(corregitl'r
reducida
Sap02
"'r
una
nrmal,
rclativarente
.,, ir..' ."r,1i,,.,,
i,r,,,tr..i,l'., vcrllilrlci(itt nlccnica y altos valores de FiOu) y reduccin r('l'rtrr'r
nrcntc tn:lt'crl(l tlt' los virlorcs de PtcO2/FiO2'
t

Deshidratacin e hiPovolemia

La hipovolemia prr clcshiclraracin, lnge1a inadecuada de lquidos, p,'r,lr,L


,r"g"i""", irrrea, vrnrit. y terapiadiuitica excesiva puede ser fcil tl, r,"'

!4-4. Datos hemodinmicos de 82 sobrevivientes vigilados de manera consecutiva


lraumatismo contuso grave durante la reanimacin en las pnmeras 8 h despus
admisin al departamento de urgencias. Arriba: tiempo en horas desde la admil departamento de urgencias. Primera seccin: presin arterial media (MAP).
a seccin: ndice cardiaco (Cl). Tercera seccin: saturacin arterial de hemopor oximetra de pulso (SapOr). Cuarta seccin: presin de oxgeno transculndexado a la concentracin de la fraccin inspirada de oxgeno (PtcOr/FiOr).
los valores concuerdan con el momento del ingreso a urgencias. Los diagramas
al final representan funciones cardiacas, pulmonares y de perfusin tisular
en el momento de las lneas verticales discontinuas.

su tratamiento es claro en la mayor parte de los casos. Sin embargo,


rcia hemodinmica es particularmente til cuando hay condiciont's
hitlas asociadas, como antecedente de infartos del miocardio, clatos ,lt'
icncia cardiaca temprana, disritmias, edad mayor de 65 aos, itltt'r'ttirr
pulnronares crnicas y otras condiciones compiejas.

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

ll. Procedimientos cardiovasculares

200

n9

Tiempo (horas)

100

EI

EI

>2.0L

^t
o..
Oo\
ot
al

)
E

dr

95 l80r

or_
80r

ao-l

dPl
()F65F

300 -l

LL

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100

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100 1

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201

-'l

-l
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LI

0J

50 L100

sol-I

0L

ililil

0 ""'1
LU

PtcO2/FiO2

PfcO2lFiO2

PIcO2lFiO2

vigilador; tt't
Fig.24-5. Datos hemodinmicos de 27 no sobrevivientes consecutivos
primeras I h despus rlo rtt
traumatismo contuso grave durante la reanimacin en las
la admisi(rrr n
inoi"o l departameto de urgencias. Arriba: tempo en horas desde
Sgqynda saccin: itfi p
;;#;. ii,,, ii""n: prsin arterial medade
.(MAP)'
hemoglobina por oximelrir rl
ca;diaco (cl). Tercera seccn: saturacin arterial
indexado ll t:rtt
transcutneo
presn
oxgeno
de
(saoo,).
cuarta seccin:
oulso
corr('rrr
I""t|iorlJ'la f raccin inspirada de oxgeno (PtcO2/Fior). Todos los valore.s
al final ntttu
; el momento del ingreso a urgenias. Los diagramas de.crculos
str
intan funciones cardiaca, pulmonres y de perfusin de tejidos interactuanl.:'
discontinuas'
verticales
el momento de las lfneas

pr.'lrr'
[,os catrlbios crl la prcsin sangunea pueden ser mediados por la
l'l
element.s
que
son
iasoacti'as,
'1.
cin de catcc()lalllilta, y.rtroa sustincias
dt,t ll,.r"
que
el
demostrado
han
autores
Oti.s
estrs.
..rp".t,r-rf
.aumento
enlt'rrttrr
sanguneo es vital para la supervivencia de pacientes crticamente
de lto riesgo. La..p,r..t, vaioconstrictora da lugar a "corto circuit. rlrrlc

IVNh

PtcO2lFiO2

2
oras

14-6. Datos de una mujer de 27 aos de edad que sufri tres heridas por arma
en la parte derecha del trax y que adems penetraron al hgado. La grfica
ra valores continuos para Cl, MAP, SapOr, PtcOr/FiOr, lo que refleja la perfusin
, El tiempo en horas despus del ingreso a urgencias se muestra inmediatamente
de los valores de la vigilancia. Debajo de esio estn las intervenciones teraen urgencias, el decremento inicial observado por el dficit de la PtcO, de
I tO y luego a 3 mmHg, as como el aumento de la PtcCO, de hasta 79 mmHg
con cuatro unidades de paquete globular; posteriormente, en el quirfano
1 500 ml de sangre en el espacio retroperitoneal y en la cavidad pleural
y se administraron 3 000 ml de solucin de Ringer lactato y 1 000 ml de 6%
hidroxietilo con correccin de todas las variables observadas. La paciente
recuperacin sin eventos adversos. FiOr: fraccin inspirada de oxgeno;
presion tisular transcapilar de CO2.

tlrsigual dentro del flujo microcirculatorio del lecho vascular. El bajo fluo
n la piel, que con frecuencia es el primer rgano afectado, se refleia
lltcnte por PtcO2 bajo, el cual frecuentemente es la primera anormrlitlrttl
,

f,d resruesta compensatoria al estrs puede ser inadecuada cultt(l() Iil l('s
al ruismo se sobrecarga o se agota. La tatraleza transitrtri;t tlt' l;t rcs

2O2

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del

ll.Procedimientoscardiovasculares

puesta a la presi<in sangunea puede deberse a una lesin por sobrecarg,t,1,,


povolerr-ria () agotamiento de la respuesta al estrs. La pequea cada irri, r,rl
iransitoria clcl rdice cardiaco en sotrevivientes y el ,r-.rlio subsiguicnttl ,l,
fluo y la DO2 es una respuesta compensatoria al estado inicial de bajo lltr1,,
Esto es deterrninado por el tamao de la lesin, hipovolemia, precarga, teitl)( rr

tica y demanda metablica aumentada producida por el traumatismo' La t,,rtr


binacin de aumento de la demanda y la perfusin anormal da lugar a de f i. r, rr
cia de oxgeno, falla multiorgnica y muerte.

Choque hemorrgico
En el cuadro 24-5 se muestran los efectos directos inmediatos de hemorr',t'i, ,
sbita de ms de cuatro unidades de sangre al evaiuar a los pacientcs ,,,,
mtodos no invasivos en el servicio de urgencias. Se observan los datos ,.rr.,
sobrevivientes y no sobrevivientes;los valores basales iniciales al ingrct,, ,
urgencias;los valores en el nadir (o valor ms baio registrado);las variablct,,,,
cayeron o el mayor valor registrado en PtcCO2, y la nica que aumento t , l
valor despus de la reanimacin inicial. Hubo flujo reducido, PAM y Ptc(), , ,,1
aumento de PtcCO2; estos efectos fueron ms pronunciados en 1os n st,l,t,
vivientes. Los valores iniciales de SapO2 y PaO2 fueron cercanos a 1o not rrr.tl
en tanto que la perfusin de tejidos refleiada por reducciones en la Ptc( l, r
aumentos en PtcCO2 disminuy rpidamente en los grados moderados,l, l,,
povolen-ria. Con hipovoiemia grave, hiperpnea y taquipnea, ocurrierorr rt,lrr,
ciones ligeras en PaO2y valores de pH. Con el choque prolongado, la pet'l'tt't,,r,
deficiente de tejidos condujo a acidosis, dficit de base y niveles aumentrtlr,",l,
lactato.
Una hemorragia aguda estudiada en la UCI por monitorizacin invrltir,, r
no invasiva demostr una PAM, IC, PVC, PAOP, volumen-latido, trabait, Irt,
do, saturacin de oxgeno-sangre venosa mezclada (SvO2), pH, hematri, rrr''
DO2 y VO2 reducido de manera concomitante con aumento del ndice dc ,, '"
tencia vascular sistmica (IRVS) y la relacin de extraccin de oxgent,. I '
respuestas compensatorias iniciales incluyen aumento de la frecuencia crrtli.r, r
1o cual eleva el IC por mecanismos neurales y neurohormonales; aumettl, (l
IRVS que tiende a mantener presiones arteriales en la presencia de fluio tli',rrrr
nuido, e ndiccs de extraccin de oxgeno elevados, lo cual meioraba la t,rtt1,
nacin de tejiclo cuarrclo el flujo sanguneo se haba reducido.
Corr hcrn<rrgia lcnta prolongada, el patrn de choque mostr tllrl\'(,rr1
reducci<>ncs crt cl hcmrtcrito y reducciones menores en la PAM, el IC, Ilo. r
VO2; la reclucci,irt clc VO2 fue menor cuantitativamente, pero ms prolrrri.r,l.r
que la quc ocrrrrrl clcsrus de prdidas rpidas de cantidades comparahl, ,l'
sangre. l)csputls rlc tlctcner e[ sangrado y restaurar el volumen sangLlnt,, ,,',,
lcuidos aprori;rtlos, cl patrrn de recuperacin de los sobrevivientes r,,r l,'
rcLrlrtr consisl;t crt vrtlorcs n<rnrales o elevados de IC, DO2 y VOz.L ,.1,1'
inicill trrrnsitrrirr y tliscrctrr clel irdice cardiaco en los sobrevivientes y el rttttt,, ',
to sulrsccut'ntt'rlt'l flrrjo y l)O2 sor-I compensaciones del estado de bait, llrr',
inicial. Flsto sc rrlcctrr ilclricl<) a tamao de la lesin, hipovolemia, pr('(.rr,'r
teraputica y clcnranclrr nrctb<ilica aumentada debido al traumatismo. l.:r ,,,tt,
binacin de dernancla rrunrcntrda y perfusin de tejidos anormal da ltrli,r '
dficit de oxgeno, falla rlultiorgnica y la muerte.
I

choque

2O3_

Choque sptico
redefini el choque sptico y la sepsis, e. los cuales hay infeccin presenre,
y cl_sndrome sptico en el cual la infeccin no est presente o rro es co*probablc como "sndrome de respuesra inflanraroria sistmica" (SIRS. systezic
ftflammatory response syndrome). Previamente se describieror. los ptron.t
rlrodinmicos secuenciales y de transporte de oxgeno de varios sndromes de
ocue sptico en pacientes mdicos y quirrgicos. En un esfuerzo para obtener
lrres iniciales, se estudi a 45 pacientes de choque sptico a su ingreso al
tamento de urgencias. En el cuadro 24-5 se comparan los patrones de
vivientes y no sobrevivientes de esta serie reciente de choque sptico
iante PAM, frecuencia cardiaca (FC), oximetra de pulso, PaOr, SiOr,
fte02 e ndice cardiaco (IC) tomado en el momenro del ingreso. En general los
Brnc

pAM;IC, Sa02,
f,obrcvivientes tenan valores significativamente ms altos para

ftc()2, que los no sobrevivientei en periodos compararivos despus i. ro lrrg.f6, Iin las primeras 12h,la FC inicial de los no sobrevivientes fue ms alta, en
nto que los valores iniciales para IC, PVC, presin en cua de la arteria
tltnnar (PAOP), DO2 y VO2 fueron ms bajoJ que en los sobrevivientes. Sin
llrtrgo, los valores de los no sobrevivientes aumentaron de manera apreciable
"itnte el periodo subsecuente, ya que desarrollaron falla orgnica y compli-

lcioncs spticas. Las otras variables tenan valores fluctuantes sin patrones
lrrrnrente definidos.

fitlrto agudo del miocardio


[

sistemas invasivos y los no invasivos para vigilancia hemodinmica cenrral


pcrfusin perifrica se utilizaron para describir la secuencia de eventos circulrios de 12 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que ingresaron
tgcrtcias con angina inestable, evidencia ECG de IAM, y valores positivos
tlzirnas (CK-MB). Tambin se efectu vigilancia clnica invasiva utilizando
cnfter para arteria radial y un catrer de termodilucin para arteria pulmol,os sobrevivientes tenan niveles ms altos que los no sobrevivientes resu tlc presin arterial media, ndice cardiaco, transporte de oxgeno, consurle oxgeno y niveles transcutneos de oxgeno; tambin tenan frecuencias
irs y niveles de dixido de carbono transcurneos ms bajos.
l,rs valores de oximetra de pulso de los dos grupos se mantuvieron en
fs normales mediante administracin de oxgeno suplementario y no fuetificativamente diferentes. Se not una correlacin satisfactoria entre el
cle termodilucin y de bioimpedancia para estimar el gasto cardiaco en
pilcientes en etapas iniciales de IAM que no tuvieon edema pulmonar.
tis de tratamiento tromboltico, la vigilancia hemodinmica no invasiva
icntes con IAM proporcion una advertencia inicial de la evoiucin y se
como gua para la teraputica.

cardiaca
ti'lo ocurre insuficiencia cardiaca en 400 000 estadounidenses y cs. t'l
ico primario de ms de 900 000 hospitalizaciones. Se vinculrr r'()ll lll
Itci.l al ejercicio, anormalidades hemodinmicas, activacirirr rlcl sis(t'tttrt

2O4

ll. Procedimientos

cardiovasculares

nervioso simprtico y el sistema de renina-angiotensina-aldosterona. Los 1-r.,,1,1,


mas cardicos 1-rucclen complicarse por hipovolemia, hipoxemia, acidosis, ,r,,,

mia, disritnrias, pcrfusin tisular inadecuada, activacin de la respu,.,,

con el uso de aclrcnalina, atropina, bicarbonato, calcio

r,rrrliognico en 39 pacientes con insuficiencia cardiaca complicJa-y en seis


l,.rtientes con infarto agudo del miocardio.
El tratamiento frecuenremente est dirigido a reducir el trabajo cardiaco,
r (,ntrolar la retencin de lquidos y arn.rc,-,t"iln conrractilidad
cardica mediant. vasodilatadores, diurticos e inotrpic.s. [-a intervencin inicialmente se
l.rsu en la evaluacin clnica,. lo.s signos vitares y Ios hallazgo.,naiojiafi.or.
si.,
r'!r.l)nrgo' la diuresis demasiado. rigo.u., pucre ciisminir t" p..'.nrg, y
asi
t|rltlcir la contactilidad. Tanto el sotretrat,nientr como la falt cle tratamienr.r s.n peligrosos, por [o que.resulta apr.piaclo titular el trrt",ri.r-ri., pr.,
metas fisiolgicas predeterminaas,'evaluaclas pur. uigilar.ia i.,.,rodi_

Iin ausencia de monitorizacin invasiva, ras intervenciones teraputicas


Ir('(lcn ser subptimas y dar lugar a *uyo. o.tnlidad, pero a. ,riiu.i"

,", f rrctible colocar catteres de arteria p.,imorra. en un dpartamento


"o
de urgenr,r\ rruy ocupado. sin embargo, el nuevo sistema de bioimpedancia proportiorr.r .f.rmacin similar sin el iiesgo inherente de procedimirrto,
i.,uu'riur. u,ru

.v,rl.ecin exacta, un trata.mienio efectivo y uriiubl., hemodinmicas signifi.rt,vrls pueden obtenerse rpidamente y con precisin, y utilizarse para
tular
rrrtt'r'vcrrciones farmacolgicas apropiadas.

,1,

extraccin de oxgerro no fueron significativamente diferentes en los dos gr rr,,,

Otras urgencias cardiovasculares

Otras urgencias mdicas

rr,ltradro 24-5

se describen los cambios de los parr:ones de crisis hiperrensiva


sepsis y.choque sptico en 45; s-obredosis de frmacos en 15,
r ,r, t itlcnte cerebrovascular agudo en 21 sujetos. se resumen los valores basalei

'ri .)l pacientes;

205

;il:,i,,,,J;:

Las urlencias cardiovasculares se presentan con una amplia gama de sigrrr,,.


sntomas. La historia clnica inicial y el examen fsico pueden no disringuir,.r,r,,
una condicin que pone en peligro la vida y la progresin lenra de un" p"r,,l,,,
subyacente. De manera similar, hay dos situaciones agudas que ponen n p,.1,, ,,
la vida: el infarto agudo del miocardio y el aneurisma disecantsde la ao.i,',,1,,,
pueden ser indistinguibies en su presentacin inicial. Confundir uflo corr .r ,,
puede dar lugar a mayor morbilidad y mortalidad;la teraputica tromb,lr
para una diseccin artica o una intervencin quirrgica para un infarto rr,,,,i,
de miocardio pueden conllevar una mortalidad evirable. Diversas enfermt.,.,,r,
c_ardiovasculerers pucdcn compartir nranifestaciones comunes que dificulr,rrr r,
diferenciacitin sistcrnrricrr y la vigilancia. Las arritmias intermiientes, la irr.,,,i,
ciencirr crrrtlirrcrr c()nllcstiva y la cmbolia pulmonar pueden presentarse c()n ,r,,
queja rrirrcir:rl rlt rlisncr. En etapas tardas de la enfermedad, los mecalr\r,r,,
compensatorios rrrt'rlcn frrllar y desenmascarar el proceso patolgico subyrr,, ,,,,
EIt ttrgttt.i.ts r1111' trilizarse para pacientes en riesgo de un cuent,,,,,,,
mico crrlir'o ,,,r' lrr llistoria o por factores de riesgo con examen fsr,,,
clcctrocrrrrli.l'.l ir.ir l)()c() rclcvantes. La prctica actual es la evaluaci,,,, r,
cnzinr:rs trrtli.rt.rs l);ril vigilrrr Ia liberacin de contenido intracelular dgl ,,,,,,
cit t.utli:rtr, (lu( s(r)illrr r)ru.:rtc celular. Las enzimas cardiacas tardan r.r,,,
horas prrr:r lr,rtt'r' rit. y tlcbc repetirse su evaluacin para mayor especifii r,l ,r
La an.rrr:rlitlrrtl tlt lrr rrrrtilirl:rtl regional de la pared observada en ur-sr',,,,
mediante cc.crrli.rr-rrf rr t's ., rntodo apropiado para medir las deficli,,,,,
fisiolgica.s y pla.cer Ie tcrrrpurica. [,as inte]vencines no vigiladas clirrr' ,l
a apoyar la funcin circulatorir pueden no ser efectivas. La reanimaci,,,,

se ha relacionado

choque

v liclocana para el paro cardiaco dentro clel hospitai


En el cuadro 24-.i se muestra la expcriencia e ros autores con el choque

.xit.

adrenomcclular rrl estrs, o estar relacionados con condiciones firdicas, t,rrr,,


hipertensirirr, sepsis, diabetes, y alteraciones pulmonares y renales. La sohr,.,,
vencia promedio despus del diagnstico es de 1.7 aos en varones f 3.2 tn,,
en mujercs; la sobrevivencia a cinco aos es menor de 50 por ciento.
l,a teraputica por lo general est dirigida a reducir el trabajo cartlr,r,,,
controlar la retencin de lquidos y aumentar la contractilidad miocrdicrr. L,
urgencias, con frecuencia se inicia con la aplicacin de vasodilatadores, rli,,,,
ticos, oxgeno e inotrpicos para aliviar la congestin circulatoia. La vigil:r,,, ,
en urgencias de pacientes con insuficiencia cardiaca por lo general empiz,r ,,,,
vigilancia no invasiva en tiempo real, se identifican deficiencias circuiatgr,,,
'
proporciona criterios para instalar el tratamiento y alcanzar puntos fin,,l,
hemodinmicamente especficos relacionados con la sobrevivencia. Los vrrl,,,,
de ndice cardiaco medidos de manera invasiva y no invasiva fueron ms,rlr,,
en los sobrevivientes. Se observ que D02 y VO2 fueron significativamenrc nr
altos en sobrevivientes (p < 0.001). Las medidas transiutneas de ox,,i,,,,
(relacin PaO2/FiO2) y de dixido de carbono ruvieron niveles de rensi<irr rr,,
bajos en sobrevivientes en comparacin con no sobrevivientes. La presion.r,

terial media, la frecuencia cardiaca, la oximetra de pulso y la relacior,

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del

al ingreso a urgencias, el nadir o el valor ms bajo registrado en las


'r r.llrl('s que cayeron, o el valor ms alto dc pAM en l crisis'hiperlensiva o
l't'( l().l, las variables que aumentaron en sll peor momento, y los v.rr,r.es,resI'rr, s tlt' la reanimacin inicial.
l'.n.general,.e[ patrn circulatorio comn fue ra presin, el fl,jo y la baja
', rlrrsirin de tejidos, por lo general relacionada .or, *i.l.rr." de hpo'volemia;
,:l,r\ ;llr()rmalidades fueron peores en los pacientes que subsecentemente
rrr r(.r'on durante la hospitalizacin.
rrrr, r.r,lt's
r

I
t
I
*

VALUACION DE EVENTOS FISIOLOGICOS INICIALES

t lrtlo de exceso o dficit acumulatvo neto de varables


rlervadas en pacentes con traumatismo
I rr | \ I pacientes con lesiones graves_ vigilad.s de manera consecutiva,
empe'itrrl rll ingreso a urgencias, el dficiio exceso acumulativo reto e.r,1,,
r''r,ru('tro observado fue calculado por el rea entre los valores normalcs v 1,,
! lr,r l)r()ducida por los valores continuamente observados
para cacla v,r,,,,i,1,..
l"* ,l.lir'it de la funcin cardiaca, pulmonar y de perfusiir cle rcjirl,,s rrr,.,,,rr
',ttlrz.rtlos en relacin con la supervivencia -.dir.ria anlisis tlis,iru.rrrr,, r

zOG ll. Procedimientos cardiovasculares

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del choque

validados por entrecruzamiento. La media neta acumulativa (*SEM) dt. 1r,,,


(+) o dficit (--) en pacientes sobrevivientes en comparacin c<, rr,,
sobrevivientes fue respectivamente: para el ndice cardiaco'+g"l+s2 ,:,,tttt,,
*232+138 Llm2 (p < .0371; para la pAM, 10+
1 3 contra _ 57 +24 m,-.,l l1illr
(p < 0.078),; para. la saruracin arterial,
-1+0.3 contra _ g-t2.6%lh (ti
.99f ); pu.r. la perfusin de teiidos, +313+88 contra
-793+1,75 torrlh'll,,
.001) (cuadro 24-3).
Los datos ilustran cmo pueden acumularse cambios relativamente
rt.rrrr
os que son tolerados en periodos cortos y producir prdidas apreciables,,,,,
el tiempo. Ms an, estos cambior u.r-rrt-iuos netoi de-uestn difercrt.r,r,,
importantes en los patrones de supervivencia y no supervivencia.
excesos

207

Cuadro 24-4.
Hesumen de clasificacin para la sere
Prediccin de
muerte

Nmero Porcentaje
Falleci

30
5
35

Prediccin de vida
Nmero

62.5
4.9
23.2

Mal clasificados: 231151

Evolucin real

Porcentaje

Nmero

Porcentaje

'18

37.5

48

31 .B

9B

95.1

103

116

76.8

't

68.2
100.0

51

15.2%

Prediccin de la evolucin
Se utiliza el anlisis discriminatorio como mtodo para predecir la evolrr.i,,,
La supervivencia fue predicha por modelos de anlisis disiriminatorios brs:r,1,,,,
en la evaluacin cuantitativa de los dficit acumulativos de flujo, hipoxr.rrrr,r
arterial y perfusin tisular deficiente. El anlisis discriminatorio clsific<i ,ri,,,.
de los sobrevivientes y 62.5% de los no sobrevivientes poco a..p,r ,t, t ,

reanimacin inicial (cuadro 24-4\.

hipovolemia, la hipotensin,.la lesin de tejidos y

RESUMEN DE RESPUESTAS FISIOPATOLOGICAS INICIALES


EN LA ENFERMEDAD AGUDA

una suposicin bsica apropiada es que el bajo flujo, ra perfusin tisulr,1,


ficiente, el choque y orras isfuncioies circuatoris-p,r..rr r.. r.|oi1.,.i,1,,,,

tempranamente_por criterios no invasivos objetivos, y que una teraputicrr t,rr,,


tuada ms.rpidamente puede ser ms eficaz.io. dris d. vigilancin iru,,r,,,,

pueden,utilizarse para instituir el tratamiento con lquidos"e inotrpicos ,,,r,


objeto de alcanzar criterios fisiolgicos ptimos para prevenir el desrr.ll,, ,1,
alla orgnica letal. En gran medida, los dtos ciriulatorios de las enfermctl;r,1,
.

Cuadro 24-3.

valores hemodinmicos no invasivos promedio para sobrevivientes


y no sobrevivientes de traumatismo grave
Variable, unidad
(valor de P)

lc,

No sobrevivietl,.

Sobrevivientes (N : 103)
(N = 48)
Valor Promedio + SEM
Promedio + .S/ /r,

lC, Umin/m, (0.001)


4.0
PAM, mmHg (0.066)
BS.O
SapOr, o/. (0.001)
9B.O
PtcOr/FiOr, torr (0.001) 200.0

lgudas. pue-de1 explicarse por respuesras fisiolgicas ar traumatismo bien com".1


___,. La
_* -:":",lesin.de tejidos, r4
pnrbadasl lLrri\/rrd6rd,
hemorragia, rr uulur,
dolo., cr
.i rllleoo
i. yv la
lr-"lr,rruonlpovo.
-*lla actlvan el eje simparicosuprarrenal, liberando adrenalina y nradrenaIina
ta medula suprartenal y neuronas efectoras simpticas. El esirs continuo
de

4.14

o.o2

BB + 0.37
99 + 0.05
206 + 2.9

ndice cardiaco; PAM, presin arterial media;

3.87 + 0.0t

80 + 0.6{}
96 + 0.2(i
93 + 2.6

sapor, saturacin de hemoqlrr,lrrn

por oximetra de pulso; Ptcor/Fior, tensin de oxgeno-iranscutneo indexd. ,r


Fior.

re

h .;r;;;;;;;;r;.._

trarrenal activan el eje hipotalmico-hipfisis:srp."r.e.rales mediante


I.Rrl.,
aferentes'strales
lrsta activacin causa la liberacin de hormona liberadora de corticotro. (C*Ilg"ico,trop.bin-releasing hormone) por el hipotlr-o y i;;i;."
de ACTH por [a adenohipfisisl La ACTH stimula'las
elndulasr;;;r;.;
paralsecretar cortisol,.e1 cualaumenta el gasto cardiac y media
el estado
netablico postraumtico. El. estado hip-ermetab1i.., q"; ;;;;i.;;;;:
r del flujo sanguneo, vuelve a los tejidos ms susceptibl.
i. .ofi, ;";";;
icos locales.
[,<ls efectos cardiopulmonares de las catecolaminas inmediatamente
desclel traumatismo incluyen aumento de ra presin arterial, f."cr.rrci,
c,
r contractilidad cardiaca, veltilacin-minuto y tono vasomotor perifrico.
,e estos efectos de adaptacin a menudo son benficos, .rp..lri-."t .r-,
)rcs menores, la vasoconstriccin exagerada pero desigul en
el traumatist,;.]I. p la,hemorragia da lugar a.flujo
-demicrocirculatori A.r.-.oinJo p.ro
rlistribuido, con reas localizadas
hipoperfusin, hipo"e-';;; .
rvrlemia intravascular localizada.
lil endotelio acidtico hipxico de capilares mal perfundidos activa macrll y leucocitos, y.produce cirocininas, iactor de activacin ptuq".t".ir, .,."
titlc.s, coagulacin

ruidas

intravascular y.muchas otras

.rr.udrr'irrri;;;;il;;.,

y desconocidas; los macrfagos acrivados y las clulas ir"-."r-r,,

it radicales libres de-.oxgeno y destruccin locai de tejido q". ;;;.;;;l


rrre de respuesta inflamatoria sistmica.
( bn reanimacin y reperfusin
de capilares hipxicos, estas cascadas ce,
es e inmunoqumicas son conducidas hacia la circulacin u.rro*
f-ar,-,
r
de respuesta inflamatoria sistmica, iri"".io"-J...o'.,i,I,,
1rl,,sndro.m9
frrlla
orgnica mlriple y la muerre.
,
l,.s sobrevivientes tienen.mayor capacidad de reserva fisiolgic:r, tlt,
11r.rrt,
un fluio aumentado y de la prfusin de tejidos necesarir p.ij,,
ri.,,r,,i.,.i,,

il

o
o

Cuadro 24-5.
Patrones hemodinmicos no invasivos en urgencias agudas
No sobrevivientes

Sobrevivientes
Variables. unidades

Basal

Nadir

Basal

Reanimacin

Nadir

=
-0
Reanimacin
a

HEMORRAGIA

lC, Umin/m2
PAM, mmHg

SaOr, %
PtcOr, torr
PtcCO2, torr

0.78
98+29
93+4
54+7
59+7

3.91 +

3.85 *

0.57
65+8
89+1
32+14
65+8*

2.15 +

0.83

4.42 +

1.35

97+13

71+17

95:1 3

91

55rt3

82+38
83+43

60+15

+4

0.30
52+23
88+6
17+14
't21 + 61.

1.24+

l.o

2.30 + 0.10

88+3
94+4
58+34

34 + 23

q
6'

CHOQUE CARDIOGENICO

lC, Umin/m2
PAM, mmHg

SaOr, %
PtcO2, torr

PtcCOr, torr

0.76
87+14
97+4
43+18
56+8

2.93 +

3.15 + 0.72

0.68
74+18
92+6
26+9
65+9

2.30 +

92+16

9613
43+10
5B+9

o,

0.66
73+18
95 + 5
28 + 18
107 + 46

1.82 +

1.41 + O.57

51+13
9l +
19:l 13
1

2.37 + O.41
79 + 16

94+

42+24

44

109 + 42

O.54
1293+4
20+15
64+4

2.55 + O.79

113

1_

i
o

HIPERTENSION

lC, Umin/m2
PAM, mmHg

2.85 + 0.50
120

14

SaO2, "/"

96+3

PtcOr, torr
PtcCOr, torr

61+15

45+14

2.32 + 0.63
134 + 13.

95+2

27+9
73+ 17

3.26 + 0.57
119

11

1.83
122

+ 0.48

19

96+3
41 +8

94+3
74+9

64+

42+

12

1.52 +
138 +

127

95+2
38+14
40+6

SEPSIS TEMPRANA

lC, Umin/m2
PAM, mmHg
SapOr. %

3:.'C: I:,=r-": :,. 'i:,-

G,
PA[, trrr*lg
SaOr, %
PtcO2, torr
PtcCOr, torr

3.BB

1.03

80+5
96+2

:: _ .:

Irr+OS
87*6
95+3
34+6
56+6

3.03 +

1.10
65+12
90+9
23-16
.=-)-

AX,

* O-re

80+7
94+

29+5
60+6

3.84 +

1.38
86+16
95+3
56-25
:.-.1

3.23 + 1.11

* O.95
85+9
95+3
37+5
56+3

2.36+f-84
55+3
93+4
9+2
85+21

3.SZ

79+15

95:i3
39-17

3,E:l

2.51 + 1"1t
59 + 13

84+12
16

14

3.72 + 1.31

87+B

94+3
43' 21

1.'t9+0.76
43+12

3.14 + 0.75

6g+.1 g

92+7
10+ l1

1+3

87+31

68+22

73+28

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

lC, L/min/m2
PAM, mmHg
SaOr,%
PtcOr, torr
PtcCOr, torr

2.66 +

0"51
84+23
95+3
40+3
55+5

Los valores son promedio + SEM.


* EI
valor ms alto anotado para ptcCO,

2.16 +

0.55
68+20
g2+3
2g+4
62+2

y pAM en

3.01 +

0.61
86+11
g5+4
43+7
55+5

hpertensin.

2.14 +

O.g5
68+24
96+4
25+14
61+13

1.84 +

0]7
2g+5
8g+6
19+13

65+10

2.80 + 1.90

57+24

95+4

35+30
55+12

lC, ndice cardiaco; PAM, presin arterl'media; Saor, saturacin de oxgeno arteral; ptcor, tensin
de oxgeno transcutneo;

PtcCO2, tensin de dixido de carbono transcutneo.

a
5

o
3
o
5'
or.
3
o
O)
OJ

3
o'

f
+

o
o

f,-

-o

o
N

ro

21O ll. Procedimientos cardiovasculares

24. Manejo hemodinmico y tratamiento del

necesidades metabtilit'r"
narles una oxigcnacin adecuada en presencia de
hemodinmicos entre s.hr.
,r-.rtr,r.. t,"r; if...r-r.in, t"*t los p't'onts
a sugerir trrll'r
vientes v r.to sobrevivi.rrte. hnt' motiv;do a los investigadores
r

ffi;; l;;;'t;; ;;;

para alcattzai meta-s fii11191:1::..''1 .


como estrateg* pafa melor'rr r'r
sobrevivientes
los
de
finidos pi, l.rs patronei
pa-ra r.na.ltener el volttrtr''r'
evolucin del paciente. i" ii"iott'upia se aiusta
las deficiencias circrrl.rt"
y
r.....
ieiidos
de
p..f".i"
f,
i;r;;;;;lr;;.iorn,
v-asoconstriccin desigual y mal distribrri'l't
po,
,'u
.;"t"rt
;;;-;.;i"";i;t
' -"
econmica y selirtt'r
i-u- uigiiuncia no insiva es factible, fcil de usar,
no inv'tttt ""
sistemas
Los
durante la reanimaci, Ja p"itnrts de urgencia'
de ttt""'
departamento.
el
desde
rea-l
tie''po
tn
.onti*.'Js
pr.pr.i..r, duto.

iirr'nrr,,

iiqriJ.' "iricados

el quirfano''f

,' n"" l'

unidad de Cuidados

t[](

lr

en condit i"r" '


de la disfuncin circulatoria'nttntuo'
en el ri,,,",
curso
et
describen
no invasivos
at la circulacin:.fluio sangul:-o.^t:lp:.fll ""

nara el reconocimiento ,'.*f.uno

:';r;.;;r"'rcri;. i;r,t,ii*r,
. Jptir.lpil., .o*pol.',,tt
.,,,"..fI.i, l funcin cardiaca,

origenacin arterial por ox-lmetrra de pulrtt

"

tttr

|l^perf u'i "r r' l'


:."ri.i ;'
11lrlt( r'rr
lnvaslvos
componentes.no
teiidos. Los patrones temporales de. estos
mt:tli'rrrt'
simultneamente
obtenidos
datos
los
i.lio"
tuantes fueron compa.ut
so.ftware han prt'"'t
monitorizacin irruasirrr. ias innovaciones debardwarey
si se cttrtt'l'
impedancia
metodo.de
al
idad
y
.t'fi'lif
"
cionado mayor eractitr
lquidos'
de
l)rrt'rlr r'
volmenes
grandes
i", .r1,..i.;. Cua.do *'.ri... de
presiones venosas.a lrr'I'
utilizarse los catteres d; PV; PA plra vigilar las
la vigilancia no inv.r'r'
de
l.,.u
*
d. iiq"iaor. Los datos
;;i;il.;L..rrgn
o excesos netos 'rr rt
dficit
los
paracalcula.r
medio
un
;i;;;;;t"p.i.iou"do
da unr ttt' "'
discriminatorio
;-r,i;;i"". e. .udu r".i"bl. .rbservda. El anlisis
de l;t ''r "
predictor
como
circulatoria
tu"irf"".lO"
le
estimacin cuantitativa

i;'?,';.;;;p;i;;,;; li'

n':o,

v el Ptcco2

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25. Procedimientos para evaluar el transporte de

25

oxgeno

213

66 458 g Hb/mol Hb
H,n

la prctica, la saturacin de Hb no excede 95To, atn en sujetos con


de oxgeno > 100 mmHg, debido a la presencia de pequeas canti-

Procedimientos para evaluar


el transporte de oxgeno

de metahemoglobina, sulfahemoglobina y carboxihemoglobina. Por ello,


lu determinacin del contenido de oxgeno de Ia sangre arterial o venosa es
I calcular la saturacin de Hb con ()2, pues se relaciona en forma lineal
cl contenido sanguneo del mismo. La saturacin se puede determinar en
rnuestra de sangre o con un cooxmetro. En forma alternativa, sta se puede

Richard W. Carlson

ular a partir de la curva de disociacin de oxihemoglobina (CDO) si se


la tensin sangunea de oxgeno. En las unidades de urgencia y de
dos crticos se prefiere la determinacin con un cooxmetro.
Al determinar el contenido de oxgeno se debe incluir la contribucin del
disuelto. Para fines prcticos, el oxgeno disuelto contribuye en forma
ima al contenido total de sangre. El coeficiente para el oxgeno disuelto en
rn con la tensin de oxgeno es de 0.0031 ml/mmHg. El contenido de
es igual a:

Ca o CvO2

: Hb x

1.38

saturacin

0.0031 (POr)

CONTENIDO DEL CAPITULO


Si la Hb es de 15 gi100 ml y laPaO2 es de 95 mmHg (saturacin de 97'A),
GENERALIDADES

APORTE DE OXIGENO (DO,)

CONTENIDO DE OXIGENO (CaO, o


CvOr)

CONSUMO DE OXIGENO (VO2)

tle ne:

EXTRACCION DE OXIGENO (EO)

DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE
OXIGENO

GENERALIDADES

La mxima prioridad en el paciente en estado crtico es asegurar que el lr.rr''.


porte de oxgeno satisfaga las necesidades de los tejidos. Por tanto, la dclcrrrrr
nacin de estos parmetros constituye la base de su manejo. La evaluacirirr ,1,
transporte dc oxgerro incluye tcnicas invasivas y no invasivas, y permitc ,l'r
borai un sistcma de informacin para interpretacin clnica.

En itlgurrgs casos, las tcnicas no invasivas o invasivas mnimaS pueclt'rt ., ,


suficientes; ct'l ()tros, se requerir monitorizacin invasiva para determirr,r, 1,,,
condiciones fisiol<igicas del paciente y para regular la teraputica con lqtrr.l,,",
sustancias vrsoltctivils u otros componentes.
CONTENIDO DE OXIGENO (CaOz O CvOr)

Una molculil-grln]o (rrol) de hemoglobina puede transportar hasta ctt.ttt,,


molculas-gratno clc oxgcno (O2). Por tanto, la cantidad mxima de orr1'
no (saturacln de 100'2,) cue se puede unir a un gramo de hemoglobina (lll'i
212

: t5 x

1.38

(0.97)

0.0031 (95)

20.5 ml/100 ml de sangre

l,os dos factores que ms afectan el contenido sanguneo de oxgeno son


lncentracin de hemoglobina y su grado de saturacin. La tensin de
ro tambin es importante, ya que determina el porcentaje de saturacin
oxgcr-ro hacia las clulas.
l,u relacin entre la tensin sangunea de oxgeno y la saturacin de la
obina con el mismo no es lineal. Es importante familiarizarse con la
), lin la curva deben considerarse tres sitios (frg.25-tl.
(lrrirndo la tensin de oxgeno es de 60 mmHg, la saturacin es aproximade 90'A. Si la tensin de oxgeno sanguneo se incrementa, la satuirumentar en forma mnima. Por eilo, la mayora de los mdicos que
It pacientes en estado crtico intentan mantener la PaO2 por encima de 60
ya que con esto aseguran una adecuada saturacin de la Hb. Por lo
:, si la tensin cae por debajo de dicha cifra,la saturacin y contenido
Breno disminuirn en forma proporcional al decremento de la tensin.
la PaO2 es de 40 mmHg, la saturacin es alrededor de75Y". Estos son
Yaklres tpicos de la sangre venosa. El tercer punto de importancia en la
) rs cl conocido como P50, que representa la tensin de oxgeno cuando
nturnci<in es de 50%. Este valor es de 26.6 mmHg en condiciones normales.
Pl() puede utilizarse para determinar la posicin de la CDO, que puede verse
por alteraciones del equilibrio acidobsico, la temperatura y otr()s
i cs posible obtener una muestra de sangre venosa mixta, se cullltilir':tt'rt
el contenido venoso de oxgeno. La sangre venosa mixt:r sc olrlit'rtc;t

25.Procedimientosparaevaluareltransportedeoxgeno215

214

ll. Procedimientos cardiovasculares

de la siguiente
El transporte de oxgeno se calcula
hacia la circulacin sistmica'

forma,

aeo
o

Gasto cardiaco (GC) (U/min)

'3"ftlbarterial

de

O' (ml Ozl100 ml)

'io
o
o

v el conrenido arterial de
cinco litros por minuto- ('ng"'
Si el gasto cardiaco es de
el Do2 es isuala:
tt d'

t5

eno es aproxi*,d"tntt;t';;;i;llo

c
.o

350
)

DOz

a
26.6

40

El factor 10

ou

5 x 20

se requiere

00 ml de sansre'

e'i.,

10

1 000 ml/min

a L/min y ml de 0/
para racion alizat la ecuacin
i"po'" aproximadamente de

t'

t#ii!;;';;;;;'it''

oxgeno para
,"'" r.'"|?ii;:,F;'l1i
000 ml de oxtgeno
corporal'
'"1
de 500 i?ii,,,vfu'+ de supetficie

(mmHg)
Tensin arterial de oxgeno

"t**:: l:.:'i;l:"""

no es alrededor

Fig.25-1.

(CDO)
disociacin de oxihemoglobina
Valores clave de la curva de

DE OXIGENO (VOz)

la sangre ve tt""''
vez' que se ha mezclado
nartir de la arteria pulmonar' unape.rrr(,r
nrlmonar que per
i'ill.'., q'rJ *o.nl al corazn dtt::!o.'^.-,^a arrpr;,r
arter\al pulmonar

para oximetr
Existen catteres t'pttiult'
mi*t' n vt'7 rlr
dt
to"'inu"'jt"i'""'i""i'.'
"ni"-'Jno'a
la observacin
sin embargo' la mrv"" '
i;;'"'ry;1";arr
muestreo intermitente ' oiltil"
en estas clrcurr\l'rrr
un catter arterial oulmonarl
de los pacienta' no "qui""n
derecha' /' Qtrt l'r
-"tit'rn
at
cias se puede obtene' 'j'l'i"""'];';;;g* r" saturacin en la arteria pulnrtttr'rt
saturacin en sta
'n;()"i;;t;"'t*
I

por minuro' Esto


cantidad de oxigeno utilizada
consumo de oxigeno es la
rse mediante la
inlt'la

o''*"t'i''
puede eval ua, lni'"ttufititlt' JJ'"
n de Fick:

i'

"

15 9/100 ml

1'38

es igual a:

x 0'75 +

0'0031

40 mmHg

:15'7

m1/100

.'"'li

" " "''


:f ,il"'. Tl':9 ftfl : li i?ii
Y'
i :, i: :i :l
y ::T
esl'o:' sc rrr'r
la extraccin
"1,::o
intrementar
se
oxigcttt, tlc i'stos tt dtiuu"Ule'

i'

i:

t'

iii.'.irr, ..,,,," '"'1""']l;';'"..;'ol-*^',:'*#


; ;; ;;1;'':il,,llflll':,
["':l
.i

lTfi

"

:i::n:';",10.u.':,,l.1'."'"

*,], r.ffi l#;

es baia. se llmlta la
..,,r,rI".]i'.;,,r tlc lrt.rrro.:,loHna

:,i:;;

l;.1 ;l

:: :

los tciitlos'

(CaO2

CvO2)

L0

es igual a:
Esto es, el consumo de oxgeno

"l l./min

10

(20-15 m1/100 m1

,t o*'6O

250 ml/min o 110-160 ml/min/m2)

(DO,

o disponibilitl r'l 'l'


conocido'como transportc
iztttt' r'1"
El aporte de origt'tlo' trlltlhirt
uentriculo
tt
t'[
*t""o"q"
.*oeno. es [a canriJad ilc ttxcno pu'

(EO)

utilizada por
oxgeno a los teiid'os v la cantidad el aporte del
rclaciona con el aporte de
o
tnismos. si las demand':'d:;:;';;dllo''ttiidJ' "*tntnn
incrementt'
lmo drsmtnuye' ra (^Lr";;;;-i;...n
rm<,disminuv",t"""""f,ilil:'J't".,**:..l::,';*.1T?"I:l'."L'ii]
s manifestar por un
I : :11
:
: : v satu-.
:,,:*. t'.T;",::
de ra tenston
"1',
de
(o
coeficiente
'"";'..u'n''
de extraccin de oxigeno
tasa
cle oxgeno venoso' La

;:il::l 1i*
lli L:":*x ;l::il'
4:':';]::"
;HffT:';11;.;;r";;
:irn) es igual

;[

a:

VO2/DO2
APORTE DE OXIGENO

GC

rrrl

ia srtrrt"r'
del contenido de oxgeno entre
Por tanto, la diferencia normal
i.

VOz

de oxigeno'
que pueden incremenrar el consumo
[{ay multiples condiciones
crisis convulsrdolor'
hipertiroidi'mo'
vendo eiercicio fsico' n'p"lit'l"i''
e inflamacin.

DE OXIGENO
DIFERENCIA ARTERIOVENOSA

El contenido venoso de oxgeno

o'

250 ml/min/1 000 ml/min

0'25

la tasa de extraccirrr l:rrrll)i(irr


i sc increment la extraccin de oxgeno'
;11*;;; t. .,rt'r' cle la siguiente forma:

216

ll. Procedimientos cardiovasculares


Do2Ay'o2

GCx10x(CaO2-CvO2)
GCx10x(caoz)

*""
,, '"*u"tutil' ""1'1"'l'"'r
""r-r.-'o::::"::
es un parmetro nloxseno
de
cardiaco. La determina;;il;i";;iiJ'a"
o*igt'-tn' la! demandas del mismo:
i''|o;tt-Jt
afectad';;
es
que
ya
til,
patolgicas' for eiemn!,.111 "l'
narte de los reiidos y d'uLrsas condicione'
de oxgeno se encuentra::::'
extraccin
la
il;:;'
itilffi;'iJuuto't t*tt'atci
te::;:;
disminuye.' el transporte'de oxgeno
n,,n caicular

iada. Cuando lu

t"u

ft;i*l*:i::ru::t:'i*:,3ru;l*:,tJ!:i::1;:;"pl:*1n"para elaborar -ir


la evaluat;;:;il';;;i"bf,''nttodinmicas
binarse con
perfil fisiolgico de Ias

pacinte' Cuando ''-'


J;;dnl;;t t'*Jioput*onaresdeldelbalance
--'
entre el a:
;i;;;;;;;;;i;';k'
.gtohal
reraciona
:\
se
perfil
"1
; iosteiidos' por eiemplo los n:\:
y los requerrm,.nto' o'"J**l*;';;;;;;;
lnterF::::para
instrumento
de lactato sangulneo'

il't;;;;t

tl;ii;|c() t'tnt'un

poderoso

ctn[os v ajustar la teraputica'

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26. Cardioversin 219


de energa. Ya se dispone comercialmente del desfibrilador con monitor
tream XL (Angilent), que emplea la onda bifsica Smart que ha modila forma en que se administra el tratamiento de cardioversin y desfiacin, pues tiene las siguientes venta'as (ig. 26-1):

26
Ca rd
P

Menor cantidad de energa empleada para cardioversin y desfibrilacin.


Menor porcentaje de disfuncin miocrdica manifestado en forma clnica
y electroca rdiogrfica.
Mayor porcentaje de xito para revertir la fibrilacin ventricular.
Porcentajes significativos al retornar a la circulacin espontnea despus
de fibrilacin ventricular (76 vs 55%).
Menor nmero de lesiones con funcin neurolgica alta (87 vs 55%).
Menor porcentaje de coma poscardioversin (0 vs 21%).

ioversin

edro Gutirrez Lizardi

CONTENIDO DEL CAPITULO


G ENERALIDADES

EQUIPO

OB.JETIVO

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COM PLICACIONES

tir las arritmias ventriculares y supraventriculares

-vq

/*\

ntmo srnusal m-*

tc despolarizacin elctrica sincronizada del miocardio.

{*
n.
l-

{r'}

CONTRAINDICAC IONES

[.a cardioversin electiva est indicada en arritmias supraventriculrt&T]


auricfrf
lar paroxstica, fibrilain auricular, aleteo auricular, tquicardia de G3

cstables que no han respondido a tratamiento mdico (taquicardia


GENERALIDADES

La cardioversin es un procedimiento para interrumpir arritmias mediantc

l.r

administracin de una corriente directa sincronizada que despolariza la tot,rlr


dad del miocardio, la cual determina la interrupcin de los circuitos de rt','rr
trada y establece una homogeneidad elctrica' Como resultado, el nodo sirr"
auricular retoma el control del ritmo. La sincronizacin con el complejo (ll("
permite que la descarga elctrica tenga lugar fuera dei periodo vulnerable tl, l.'
onda T del electrocardiograma.
Es necesario rccalcrr que en los pacientes crticos existen mltiples factot, t
precipitantcs, conro hipoxenria, exceso de catecolaminas circulantes (endge rr,r'.
y exgenas), irrsuficicncia cardiaca congestiva, fiebre, embolia pulmonar, etc. LI
administracirin tlc antiarrtmicos en pacientes con insuficiencia renal prrt,l,'
dificultarse; l:r ilirxir.ra, la procainamida y el sotalol son excretados por , l
rin y debcn scr cridrtdosamente manejados para pfevenir complicaciones. I r",
antiarrtnricos irttrrvcuosos, como procainamida y amiodarona, pueden cattt,tl
hipotcrrsirin trrc 'rrrcrlc cornplicar Ia evolucin de los pacientes. El intensivirt,r
debc hrrct'r urt lrrtlrrncc cle todos los factores implicados antes de decidil 1,,
cardiovcrsi<irr; p()r trlnto, r.rr-r ptimo manejo de los factores precipitantcs. I r
seleccin cuidaclrsn y ll vigilancia de frmacos antiarrtmicos, adems clc rrrr
conociiniento sliclo clc la cardioversin, aseguran el xito del procedimicrrr,'
Investigaciones recientes han demostrado que las ondas bifsicas sorl rrr,r1
efectivas para cardioversin de fibilacin auricular y se requiere menos (irrr

218

C}

unin).
l,a cardioversin de urgencia est indicada para el tratamiento de arritmiffi
rupraventriculares o ventriculares inestables y que deben ser terminadas*
ooo
inmediatamente para prevenir deterioro hemodinmico.
!l:
Arritmias que precipiten angina, insuficiencia cardiaca o hipotensin

tas

No disponer de desfibrilador sincrnico.


Pncientes con arritmias en quienes no se han corregido los factores preci-

pitantes.

Arritmia secundaria a intoxicacin digitlica.


Tratamiento con digital 24 h antes del procedimiento.
Arritmias paroxsticas de poco tiempo de duracin.

26. Cardioversin 221

220

ll. Procedimientos cardiovasculares

Colocar al paciente en posicin adecuada'


Vigilar signos vitales, nivel de orientacin, respiracin, pulsos perifricos

y pulsoximetra.

Marcar

Retirar prtesis dentales y obietos metlicos del cuello o trax del paciente.
Administrar oxgeno previo al procedimiento, pero suspenderlo al momen-

Alimentaciirr
CA
Carga bat{r l,

Selector de energa

Registro lirir

to de la cardioversin.

Resumen rl,'
sucesos

Preparar el equipo para cardioversin:

4. Conectar el desfibrilador a un contacto con tierra'


. conectar el paciente a un monitor ECG; seleccionar una derivacin
una orrda R clara y alta, y una T pequea opuesta a la onda R'

Volumen
Amplitud
ECG

Marcapasor'
Frecuencir

@@@

. Encender el aParato.
cond.. Preparar las p1a."s del desfibrilador cubrindolas con una pasta

Modo
lniciar/
Detener

ductora.

. Considerar el uso de parches de 8 a L2 cm, ya que provocan menos

Corriente

--,

<-Batera

Conector del cable de Paciente

quemaduras que los electrodos metlicos'


rr.U..rr la presencia de artefactos y cambiar derivaciones si fuera
necesano.

g. Activar el sincronizador.
7. Id.ul-..rte debe haber un anestesilogo; si no fuera posible ' otrlizar
midazolam, proPofol, o ambos.
el
l.' Seleccionar ios niuel. de energa para la cardioversin; deaunque
arritmia
peso,
tipo
el
con
d
determina
los
quien
;il;;t
'cutrdo
y medicacin, se recomiendan los siguientes:

Tarjeta de datos

Fig. 26-1. Desfibrilador con monitor que emplea la onda bifsica"

l.
bifsico'

i.Cargarelcardioversorconvoltajeestablecidogirandoelselectorhasta
la cantidad deseada.
&. Activar el botn de carga.

contra el trax con una presin de 10 a


'/, Colocar firmemente las [la.as
rransversal y anteroposterior, (AP);
formas:
dts
en
hace
se
;;
que
,rt qrra la primera es la ms usada, recientemente se ha conslderaoo
tl1de a

PROCEDIMIENTO

o
.
.

Revalorrrr t'l trirstorno del ritmo y correlacionarlo con el estado clnict,,l,


pacientc.
Flvrlur nivck's s('ricos de digoxina y electrlitos recientes'
l,lvrrlturl rlntc()rlgttlaci<in (tiempo de protrombina 2.5 veces 10 nol'lrt'tll.

Ascgurtrse rltrc cl pitcicrttc no ingiri limento ocho a 12 h antes dcl 'r"

INI{ dc 2.
cedirn icnt<t.

o
.

Obtener un h,C(i cotnrlcto.


Asegurar una va lV pern'reable y segura.

Fibrilacin auricular, 100 a 200 joules'

li.Aleteoauricular,50joules.Algunosautoresrecomiendaninicial
con 100 joules.
iii.'faqticaria supraventricular paroxstica, 75 a 100 ioules'
iu. TaqticardLa ve-ntricular monomrfica, 100 a 200 joules'
z. Taquicardia ventricular polimrfica, 200 joules'

EQUIPO

o Desfibrilador convencional y desfibrilador


o Monitor ECG.
o Electrocardigrafo.
. Pasta conductiva.
t Equipo de reanimacin cardiopulmonar'
. Equipo de marcaPaso temporal.

con

.oio.r.iOn AP permite liberar mayor energa en la aurcul1


(frg.26-2\.
utilizarse ms poi disminuir el nivei de descarga requer.ida
cn
o.parche-electrodo
placa
una.
coloca
se
. En la posicirrtransversal,
.l sesu-ndo espacio intercostal derecho y li segunda placa en el quinto
..p!i. interostal izquierdo y la lnea medioclavicular'
la regin
l. gr-, la posicin Ai se ioloca una placa o parche-electrodo enizquierda.
infraescapular
Ia
n
yia
orra
izquierda
;;,:";;ri.r..u o
r. tlontrolar el ritmo ECG en el monitor'
iu

ll. Activar el registro ECG.


i. C.r.io.r.r. i. qo. la indicacin
en la onda R del Paciente.

de la sincronizacin est s.,('r'l).('st;r

ll.

222

Procedimientos cardiovasculares

to",t^:,1:.::o"

b. Catalizacin de una ve.na gruesa en ieringas


c. Cargar diferentes -.Ji.ur.r1aos
"'
diazePam' etc')'

glucosaclrt

.5'2,,

(xilocana' aclrcrtirlirllt,

u,io"Pitrr,

Durante Ia cardioversin:
a. Ritmo ECG Previo a cada choque'
libetada--tn cada choque'
. Tiempo y cantrdad t-t"ttgii
procedtmtento'
el
c. Registrar arrltmlas durante
Posterior a la cardioversin:
a. Ritmo ECG Poscardioversin'

b.

r.

1t

Signos vitales'.
Nivel de conctencta'

,iit

d. Pulso.
?. ia.rr"ttr.ton (frecuencia y profundidad)'
COMPLICACIONES
a

electrodos sobre el trax'


Fig.26-2. Colocacin de las placas de

a
o

persona est en corllrrrl{r


r. Alejarse de la cama y verificar que ninguna
descarga'
co la ,nitma antes de la
de las dos placas simultneautcrrr
s.
'h;;;;;seto, o,ri.rJ.;;;;;
' Apretar
elcrrica'
corriente
la
administre
poscardioversin'
ritmo
el
. Eral"ai
u. Yerificat los signos vitales'
prrsiste aumentar los nivelt' 'l'
u. Repetir to, pu'o""i'iql tl r' arritmia
esperando crr'rrrrlrr
p.rescripcin^-i:jlt:'
luenerga d. ..,*Jo tJt
mens 3 min antes de la siguiente cardloverslon'
Causas Posibles de falla

. Equipo colocado de modo no sincronizado'


o lnterfercncia Por artefactos'
. Falla dc batcra'
. Presirrl irtrtclccuada de las placas durante la cardioversin'
t Equipo clcfcctl'loso o cables en mal estado'
o Prescl.tcirr dc rltirtcrirl no conductivo en las placas'
procedimiento
Asistencia de enfermera durante el

Previ<t a la carcliovcrsiru:

a.

(desfibrilador, monitor, puls.,rr


Yer\icarel futrciorlatlicnto del equipo

fibrilacin ventricular)'
Paro cardiaco (asistolia o
Paro cardiorresPiratorio'
Arritmias.
Embolia Pulmonar o sistmica'

Quemaduras cutneas'

Lesin miocrdica'
Hipotensin.

IBLIOGRAFIA

t-t'gtncv

cardio-

2000 for
Guiclelines
w\J",Yr"l;;ion:
j'*4,".".Y.]"ir."r"iiJ"iooo;rb1!:.Tt]J::?:;?i;
,Fo'u;vascular
care. .ctrculatron zuuv; '
[ndications, techniques.
tl=-'-'l'Ji-T
"*
p a r r i I I o I e. o1'
o r , r, i . l, t 7 o -7 3 .
lt, h ; ;;RE. advrnces' Lrrt9' Lre Lvrru !i-""";;;;iJ'T.tapuri.a
3 X: ;
Mdica
and recent
tnX:
e r t.
e.-C'id i o v ersi n, v O :.:tl,O^"';:'
M cG r a w -H i l l l n te ra m
Vc f n r.
1,.
cardiopulmonafl

,',t:l::i'id;-rfid
i
[T]:.*'i:ii'"ll;?l['e"J'.:!i'P993i;i,']i#$;]iJ.';,1i;

":

"-l
",
il,/3;.!tri.il:'i'.",1#i:i":;;';'M"ico:McGraw-HillInteramert-52'
Lana, 2OO0;847

27.

Desfibrilacin 225

ES

27

Fibrilacin ventricular.
Thquicardia ventricular sin pulso.
lin caso de duda si el trazo electrocardiogrfico pertenece a fibrilacin
vcntricular fina que pudiese semejar asistolia.

Desf ibrilacin

ES

Ulises'W. Cern Daz

conocida hasta el momento.

I Mr>nitor para registro de ECG.


a (iel conductivo.

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES

PRECAUCIONES DE ENFERMERIA

OBJETIVO

CAUSAS DE FALLA EN LA

INDICACONE5

DESFIBRILACION

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

EQUIPO

RECOMENDACIONES RECIENTES (2000)


SOBRE DESFIBRILACION

PROCEDIMIENTO

GENERALIDADES

La desfibrilacin es un procedimiento de urgencia en el cual se administra rrrr,r


corriente eictrica no sincronizada al miocardio para finalizar una fibrilaci,,rr
ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso. La despolarizacin complcr,r
y simultnea de todo el miocardio interrumpe todos los circuitos elctri.,,,,
encargaclos dc la fibrilacin ventricular, lo que permite posteriormente quc un
marcaplso nrturaI retome el control del ritmo cardiaco.
La crrrrclrtci<in cntre la clnica y eltrazo electrocardiogrfico es fundanrr.rr
tal antes y clcsprr('s clc la desfibrilacin; de igual manera 1o son las medidas rl,.
apoyo carclioprrlrrrorrar y [a teraputica farmacolgica. El xito de este pro((,
dimiento dumrtt'Irr fibrilacin ventricular depende de la oportunidad con tr,,,
se apliquc: cu:ut() nliis ccrcano sea al inicio del evento, me1'ores resultados r,,
ohtcncl

rr

n.

OBJETIVO

Finalizar inmediatarr-rentc
cardiaco eficaz.
224

lr

fibrilacin ventricula restableciendo un rirrrr,,

licuipo de reanimacin cardiopulmonar.

Aplicar gel conductivo a las paletas.


Flncender el desfibrilador.

Scleccionar la carga deseada (200 J para un adulto).


Activar el botn de carga; con frecuencia se encuentra en una de las paletas
o, cn su defecto, en la consola del desfibrilador. Algunos aprratos ,ro
tlcscarg_an hasta que el nivel almacenado en el capacilor haya llegado al
rrefijado por el usuario.
(.lllocar una paleta por debajo de la clavcula derecha; la otra, a la izquierd. del pezn sobre la lnea medioaxilar izquierda. Aplicar-una presin
er,uivalente a 10 a 15 kg en cada una sin apoyar el cueipo en las mismas.
Aclvertir con voz enrgica: "voy a descargar a la de tres,,; ..yo fuera,,, y
vcrificar que ninguna parte de su cuerpo o iopa est haciendo contacto con
lu cama del enfermo; "t fuera", y cerciorarie de que la persona que est

laiamill; ..todoshera,,,
y verificar visualmenre que ningn miembro del equipo (incluyendo ai

cn la va area no haga contacto con el enfermo o

opcrador mismo) est haciendo contacto directo o indireclo con el enfermo.


l)cscargar. Por razones de seguridad, muchos aparatos actuales tienen dos
lrtt<rnes, uno er cada paleta, que tendrn qr. i.. accionados simultnearncnte para lograr la descarga.
ohservar el trazo del monitor. si persiste el trazo de fibrilacin ventriculnr, cargar el capacitor con una dosis de 300 J y reperir de inmediato los
pnsos especificados dos incisos antes. Observar el irazo del monitor, y si
pcrsiste la fibrilacin ventricular cargar el capacitor con 360 J y ilcsc,rr'!,rr.
de inmediato, siguiendo las recomendacionis anteriores. Du'r;rrrrt. t.slrls

226

27.

ll.Procedimientoscardiovasculares

tres printcrrs clcscargas no se deben retirar las paletas del trax

clt

,','

ferrno.

Si clespus clc trcs descargas consecutivas persiste la fibriiacin o la t,t,rrr


carcli vcntricular sin pulso, reiniciar las maniobras de reanimacin c:rrrlr"
puf ntrnar, ntubar la trquea del enfermo, canalizar una vena perifr':r r, ,, ,

proccclcr de acuerdo con el algoritmo correspondiente.

Desfibrilacin 227

l.csin del miocardio.


l)cscarga inadvertida a los asistentcs.
Muerte-

iECOMENDACTONES RECTENTES (2000)

OBRE DESFIBRILACION
PRECAUCIONES DE ENFERMERIA

o
.

Al nlornento de escribir estas lneas se dieron a conocer las nuevas Guas de


( nrrsenso Internacional patrocinadas por la American Heart Association

Evitar la colocacin excesiva de gel conductivo.


No permitir que el gel haga un puente conductor entre las paletas; pirrrr , ll"
es nicesario limpiai el gel remanente antes de la siguiente aplicacin tlt l

(AllA)

er-r colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitattorr (ll,COR). Adelante se enumerarn algunas recomcndaciones seguidas de
ilr illclo respectivo, definido como se describe a continuaci)n:

mismas.

o
.
.
.

En caso de desfibrilar a pacientes con un marcapaso definitivo, hat't'r1,,


15 cm de distancia de li zona donde est colocado cl generador'
Si por alguna razn, despus de cargar el aparato ya-no es necesari, 'l'
caigarlo-sobre el enfermo, no olvidar hacerlo como lo especifique t l rrr.
tructivo para el usuario.
Si el operador se encuentfa lealizando una cardioversin y _e1 elrltrrr,'
presenta fibrilacin ventricular, el operador no debe olvidarse de aprr1i,r, ,
iincronizador; de otra manera, el aparato no funcionar'

Intervencin siempre aceptable, que ha probado ser til y definitivaillcnte segura.


lllsc lIa: Intervencin aceptable, segura y til. Es la intervencin de eleccin.
I'l,tsc llb: Intervencin aceptable, segura y til. F,s la intervencin opcional o
I llr.s: ,l:

lr alternativa.
I

de pulso antcs de aplicar una dcs.,,,,


y la presencia de pulso despus de la misma, excepto entre 1as pfimerrrs tr,
.r.urgrr, donde es suficinte observar el trazo electrocardiogrfic. ,.,,
decidir si se administra la descarga subsecuente.
Mantener el equipo cofrectamente aterrizado. Verificar que los servit i,,'.,1'
mantenimiento preventivo se hayan llevado a cabo y hacer pruebes (l' '"

No olvidarse de verificar la ausencia

o
.

funcionamiento como 1o indiquen los proveedores.


Anotar el nmero de veces y la hora en que se llev a cabo la desfibril,r,,, ",
y el voltaje cn'rpleado.

l ,l,tsa indeterminada: Tratamientos apoyados por evidencia promisoria pero


linritada.
lll,tsr III: Intervencin sin evidencia de algn beneficio; a menudo hay datos
rlc clue puede producir dao.

I
I

'lirrlos los profesionales de la salud que deban hacer maniobras de reanirrr:rci<in cardiopulmonar debern estar capacitados y ecluipados para realrzrr la desfibrilacin (clase IIa).
Lrr cl hospital y en los servicios externos para pacientes clcbc habcr la
rosibilidad de realizar desfibrilacin temprana (clase IIa).
I.rr tlesfibriiacin con energa no escalonada y bifsica al parecer tiene
lirrti.r o me'or tasa de xito para la fibrilacin ventricular que las descarirrs rnonofsicas (clase IIa) y que el incremento de energa con cada
,lt'sca rga.

CAUSAS DE FALLA EN LA DESFIBRILACION

Dcsfiblrtrrrl,r' t'n cl tnodo sincronizado en vez de no sincronizado.


. Onrls lihrilrrrories clc baja amplitud.
r (l:rhlt s ( n rrill t'strrtlo y ecluipo defectuoso.
. l)r't'sirr in,rtlt'.'u,tlrt tlc lns paletas contra la pared torcica.
COMPLICACIONES

Quemadura solrc lrr ricl.

l,;r rneta para desfibrilacin temprana es Lin periodo de menos de 3 rnin

nrlrc cl colapso y el choque en todas las reas del hospital y en los servicios
,lc irrnbulancias (clase I).
lrrrlilriladctr dutomtico externo (DAE) . Son pequeos dispositivos cliscarl.s lrra que el usuario pueda operarlos sin mayor capacitacin. Disponen
,1,'rrna fuente de energa y cables, en cuyo extren-Io se colocan los parches
,rrllreribles que harn las funciones de las paletas del desfibrilador. Estn
r,pcmclos por nlicroprocesadores que analizan la seal elctrica y deterrrri
n,ur Ir presencia de fibrilacin ventricular o de taquicardia que excede utt,t
Irlt ucncia predeterminada. Descargarn slo cuando el rescatador :r(( i.n(
ttrr tlisrositivo al detectar que el enfermo no responde, no respir:t y rt() lr( rr('
rrirros de circulacin.

ll. Procedimientos cardiovasculares

Sugerencias

en ,.

pblico
^-^a.^.,ihlico
de acceso
en prctica de programas
Los datos apovan la puesta
siguientes circunstancras:
relaciona con 1a probabili;::
. cuando la frecuencia de parosDAE
:Tdiu:,o-'^1t
(se estima unafrecue:' '
en ci'nco aos
el
raonable de usar ';;;
de u n a m uerte
-r^

"'iii"' ii:' *' :'1'.-::T 1.;::: :.';'i' u' ;l'':",,.


:'
v

' [;#J T ff :3,"'lf; u[


fin
;;;

i'go'

.,o" el

1",?:"

xil

;TT

ilil';;;'"u

io

"

q;

respuesta'

;. h;;;;"t.' el Paro cardiaco'


el sistema de urgenctas'
c. Activar opo"'rl'-t"te-cardiopul mona r bsica'
d. kealizar "ur"rnition segura'
. utu. e1 DAE en forma

1 ^^

,.ar.
pers('n':''

bomberos'
en RCP y' DAE a oolicas'
Se recomienda educar
i"ion de transbord
at

tnt"n'liJt"' pt""";r

'eeuridad,
,-'o,,ot ms (clase Ila)'

Er:
Crdenas LM' Electroversin'
Edo. de

-:

-'t

r'.i'

'-

"troli'if

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de:

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p u.'

Crdena"s

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t,t*i.o,'L"'pj."rl"vJi.,
2000 for cardiopulm":'con"n"ul ;;il';;;t"c'iatiint' ;;;' i"ol"io" 200i': - l
tu'aio'u"'ru;

resuscitation "'i"tl;';;;v(SuPPi' 1):I-1 a I-11'

28
Marcapaso temporal
tra nsvenoso
P

:IiI*!Po
r

-.

edro Gutirrez Lizardi

DEL CAPITULO

]ADES

- :;
',.. --

DESCRIPCION BASICA DE UN
MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL
PROCEDIMIENTO

l-,ES

-; j'.ltcACloNES

COMPLICACIONES

MET,ALIDADES

ili;_

=,acin cardiaca por medio de un marcapaso temporal es un procedien la Unidad de Cuidados Intensivos. El propsito fun:i. :s proveer estimulacin elctrica al miocardio para obtener una fun:-: r.a normal. Por lo general es por va transvenosa, pero tambin puede
:{ .on un marcapaso transtorcico transcutneo.
:::eta primordial es mantener el gasto cardiaco y preservar el estado

:,:r'frecuente

--::nico del paciente.

-'::tuye una medida de apoyo transitoria en los trastornos de conduc!11

::::lmla.

mE-YOS
:lr el gasto cardiaco.
la asistolia.
los ritmos

28. Marcapaso temporal

transvenoso 231

ll. Procedimientos cardiovasculares

23O

liquipo de venodiseccin o introductor'


INDICACIONES

.
.
r
.
o
.
.

Crisis de Stokes-Adams y bradicardia'


Bradicardia con deterioro hemodinmico'
Previo al implante de marcapaso definitivo'
de bajo gasto cardiaco en ciltrir
Profilaxis de bradiarritmias y sndrome
(digital' bloqueadores beta' atrt
Arritmia por intoxicacin por.frmacos
o"it,r. el calcio, antiarrtmicos)'
r, .1 manejo de algunos tipos de taquiarritmias'
con fines diagnsticos o terll)( rr
Estimulaci.t p'og***da del corazn

BASICA DE UN MARCAPASO EXTERNO TEMPORAL

ticos.

Medicacin de urgencia.
IiCG y monitor.

i-u.tiuiu elctiica
elctrica. Consta a. ,rrrr-."itrta plstica
dial y proteger los controles (fig' 28-1)'

Btoqueo AV de seeundo grado'

c. Bloqueo

."-nit"':";:;'?"

, ;'i::'.':tXt

lttttr"

'C<ntrol

del haz de His con bloqucr' 'l''

de rama de'c'
de primer grado con bloqueo completo

lr'r

del haz de His'

tt""'pu"']tt

para visualizar el

del generador
Ilotn de encend.ido (on-off)' Controla la activacin
pu lsos.

En el infarto agudo del miocardio:


a. Bloqueo AV comPleto

b.

con bateras, que inicia


Oenerad.or de impulsos. Es la fuente, alimentada
y .o.rtroin la iensidad y frecuencia de la descarga

i*nl.,
;;;;;;

fiia o asinde modalidad. (son dos)' La modalid.ad de frecuencia


direccin
en
mximo
al
modalidad
de
se obtiene giru.o el cotrol
lr, *unillffi Jel relo. La modalidad por demanda o sincrnica
al mximo en sentido de las manecillas del

;Jii,:ffi';;;;;;-;i'.;,,,.1
re

loi.

latlmin'
Ctmtrol de frecuencia (RATE/PPM)' Regula la cantidad de

p- Blooueo AV de primer grado con infarto anterior'


izouierda'

blo"queo de rama
? ;;,i.;"'t,i,tJit
a maneio mdico'
<
5d que no
fil,Tiil?X,i1Tn"'t
J:
"'pon' respond a manejo mtli' "
tn"t-f'q*
fT'
<l
.
',. Bioqueo ,irou'lit1'r"t- de Stokes-Adams'"o
de crisis

rr,..."tes

;. taouicardia ventricular repetida con choque'

. Ct.tqr. cardiognico'
l. Fibriiacin ventricular'

z.

Botn de Prueba
para las pilas

llmlnales

Asistolia.

lndicador
de rtmo

lndhaao, "

CONTRAINDICACIONES

o
.
.

Trastornos graves de la coagulacin'


Infeccin cn el sitio de la coagulacin'
Pacict-ttcs cotl enfermedad terminal'

l|nrlbilidad
OUTPUT/MA

ntrol

lida
oorriente

EQUIPO

Cattcr clc t'lcctrrclo interno'


(ictlcl'rltlot' tle inlptrlsos externo'
( lrt[rlcs tlc cxtctlsiirl (caimanes)'
Equipo cle rcrltiltlci<in cardiopulmonar'
Equipo clc trscPsirt'
RoPa quirrgica estril'
Anestsico local'

RATE/PPM

"IE.,9

zZfl:
-5

!-rs

-1'

40

ZO

sENSrrvlw/MV

'
o
.
t
t
'
'

de

gO

arott

Control
de frecuencia

180

Botn de
encendido

cnBibilidad

exlerno
Flg. 28-f . Generador de impulsos' Marcapaso temporal

28. Marcapaso temporal transvenoso

ll.

232

enfermera

(OUTPUT/MA)' Regula la^canticlrrtl 'l'


distal; oscila entre 0'1 v 20 mA'
electrodo
al
#;;;'rdi.it",
(PACE)' cada vez ttr' "'
lndi-carlores de sensibilidad (ENSE) y rit-mo
"sense" o se e ,( r(',,
posicin
la
hcia
."-n, el dial se mueve
;;;;
se mueve hrttr'r l'r
dial
el
de una luz. Cada r., qr,..i-utcapaso detcaig''
luz'
una
posicin "Pace" o se nciende
Control de salida

d.e corriente

superior de la unidad' itl'


Conectores terminales. Se hallan en la parte

rr

(-)'
tificados como positivo (+) o negativo
del marcapaso'
inferior
parte
la
en
Pilas. Estn situadas

;;

"

Preparar el marcaPaso temPoral'

de urget" "
a. Aiustar el miliamperaie (mA) en 6',Slo en.insercin
ciegas" deber darse el mximo mlltamperae'
r . r - r-.
b. Gtar el dial de frecuencia a 10 latidos/min por encrma de [a Trecrr(
del paciente.

Vigilar

lnstalar una va venosa adecuada.

Preparar e1 rea de insercin.


Vigilar el monitor en busca de arritmias para avisar al mdico.
l)reparar un bolo de xilocana y desfibrilador'
(lcrciorarse de que los cables estn bien conectados'
'lirmar ECG despus de la insercin.
Anotar el tipo de marcapaso (demanda o fijo), miliamperaje, frecuencia,

derecha; enscf!rrrrl r
Baio fluoroscopia se dirige el electrodo hacia la aurcula
a la pared l:rt''r 'rI
se
dirige
posible,
se avanza ul ,.rt..rr i-r"qrr,..do; si no es
derecho'
ventrculo
del
la p"nt'

al gnerador de Pulsos'

;;;;rrrdo

Verificar el generador de pulsos antes de la insercin'


!)xpiicar el procedimiento al paciente.

I
t
I

(subclavia, yulirrl'r',
una vez introducido el electrodo en la vena elegida
las ternrrrr'rrt I
y
conectan
se
barqrirl y femoral)se hace avanzar l0 a l5 cm

!
I

PROCEDIMIENTO

233

Procedimientos cardiovasculares

'

rr, rr

.Girareldialdesensibilidadcompletamenteensentidodelasman...,ll.',
del reloi (sincrnico)'
est 11' 1'lr
Hacer avalTzar el electrodo hasta obtener captura"queespiga dt'l rr'r'
impulso
cada
de
etpus
por una respuesta;;;;;;i"

a1

paciente.

xrrcentaie de caPtura.

'lirmar radiografa de trax (penetrada) para visualizar la posicin de la


punta del catter (fig.28-2\.
Ilcvisar el buen funcionamiento del marcapaso y registrar el porcentaie de
c0ptura.
se aumentar
Si el marcapaso est apagado, se encender, y si no estimula,
lr frecuencla arriba del ritmo de base'
se
Si hay faila en la captura, se investigarn las causas ms frecuentes Y
crrregirn como sigue:
, Cables desconectados: hacer bien la conexin'
/. Cables cambiados: invertir la polaridad'
c. Pilas baias: cambiar Pilas.

r/. Bajo voltaie: aumentar miliamperaie'

capaso.

Determinar el umbral de estimulacin:


prr'r'lr
a. Disminuir gradualmente el impulso hasta que la captura,l-:1,sc
I
cill)lrrr
la
recupere
que
se
hasta
b. Aumentar gradualmente el estmulo
mA'
1
de
es
aceptable
1: l. LIn r.r,ibral

e I umbral de sensibilidad:
lir
a. Aitrstlr frecuencia a 10 latidos/min abaio dt

I)cte rtnitritr

!' ltlt,1t]ti:''

contrario al de las mrrtt r rll r '


empiece a disparar; este es el rrrrrlrr rl
considra com adecuado el de 6 mV'

b. (iirru. .,1 ..,nr.,ri-.riUitir


rlcl rel,ri fr.rrr'qi't JIn"'p"()

en sentido

.1.' .",,ritrili.l,,.l,'v t.
. Aittstrtl't'l tttrtrcrrzrso a la frecuencia deseada'
. Aitrstilr lrl srrlitl crt 3 a '5 mA por arriba del umbral
. F'iiar cl e Icctrrtltt coll una sutura'
. Cubrir colt tr-ronlrrtl:r antibitica y apsito estril'

encontrado'

Rotularelap<isittlctlrrlaleyenda..Cabledemarcapaso,,,fechaeirri.l,rl.'
,l^

l^ coloc.

en las
10.2. Posicin idnea del cable electrodo del marcapaso temporal
grafas anteroposterior y lateral de trax'

rrtlirr

ll.

234

Procedimientos cardiovasculares

e. Corto circuito en Ia conexin: determinar la causa; separar y aislac

f,

Desplazamiento del electrodo: recolocacin del mismo.

g. Fibrosis alrededor del electrodo (48-72 h): aumento del miliamperai

h.

o reposicin del electrodo.

Sihay competencia marcapaso-paciente, bajar la frecuencia si el

te est taquicrdico, y aumentar, si est bradicrdico.

Si hay falla en el sensado, debe investigarse:


a. lnrerferencia elctrica.
b. Bajo nivel de sensibilidad.

c. Malposicin del

o
.
o
.
r
o
.

catter.

Curacin cada 24 h del sitio de insercin.


Detectar datos de sangrado, flebitis o infeccin.
Verifica la posicin del catter-electrodo.
Fijar el marcapaso en lugar seguro.
Tomar trazo ECG por turno.
Anotar el ritmo antes, durante y despus de la insercin.
Anotar modo, frecuencia y miliamperaje.

COMPLICACIONES
a
o
a
a
o
a
a
o
a
o

la

Arritmias.
Perforacin cardiaca.
Paro cardiaco.
Embolia.
Desplazamiento, ruptura, acodamientos del catter.

Neumotrax.
Tromboflebitis.
Infeccin.
Desgarro de 1a vena.

Hemotrax.
Estimulacin muscular.

q
1

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2000;853-59.

paci*.

t'

29
Marcapaso transcut neo
Fernando Molinar Ramos

lrEr{IDO DEL CAPITULO


,fifruE$.r-DADES

EQUIPO

mlE-1.CS

PROCEDIMIENTO

1lm@!f, ONES

COIVPLICACIONES

Jh:r-s"

DTCAC lO N ES

ITNAUDADES
n.ro

de la estimulacin elctrica cardiaca no invasiva se remonta al decenio

llslt]- cuando elDr. Zoll introdujo los primeros marcapasos transcutneos.

lf :ueva

era de ia estimulacin cardica no invasiva ?ue redefinida por el


Dr- Zoll, ya que efectu modificaciones bsicas, como electrodos ms
:;ambio de posicin de los electrodos, quedando el negativo
la ca.a
m del tax entre Y2 y Y 5, y _el positivo en- la regin sube"scapurarenirqoi.ru arrtt_p,vertebral. Se modific tambin la coiriente, in..-.rrtu.ro lu
p*.d: J1 olda de pulso (amplitud del pulso, 20-40 ms).
@t'.ie 1986, los estndares del Advanced curdi". Life support y una gran
a de mdicos de la unin Americana considera.on el'a..puro i.-r'*utneo como un dispositivo til, bien tolerado, tcnicamente efec, l,rbre rodo de muy rpida instalacin.

eor-a del gasto cardiaco.

hrcnir
hrmrir

asistolia.

arritmias.

236 ll. Procedimientos

29. Marcapaso

cardiovasculares
Cl lrrismo

INDICACIONES

Es

transcutneo 237

equipo se coniuntan las tres funciones a travs de electrodos habituales

rnonitrizacin electrocardi<-grfica c()ntinua y por Ios electrodos especiareieridos al inicio de este captulo.
lcr ya
'
l,a estimulacin elctrica. tanto de marcapaso como para desfibrilacin, no
Dnrir

hospitalaria'
til tanto para la atencin prehospitalaria como patala

uiere paletas, lo que la hace un procedimiento de manos libres; adems, estos


ripos ion fre.o.cia tienen registradores grficos, alarmas, congelacin de
r4cn y sistemas de sincronizacin de la descarga elctrica. En la mayor parte
,. .tot, el uso del marcapaso transcutneo implica tres mandos: el que
iva s, ,rs, el que regula la ialida de la corriente en miliamperes (mA) y el
: regula la freuencia; ios equipos modernos tienen un funcionamiento a
rana: se disparan slo cuando la frecuencia cae por debaio del nivel preinado.

Bradiarritmias

. Bradicardia sinusai grave.


. Bradicardia sinusal refractaria'
. Bradicardia sinusal por intoxicacin digitlica'
. Bradicardia por intoxicacin con procainamida'
. Disfuncin de marcapaso definitivo'
. Bradicardia nodal con gasto bajo'
o Ritmo idioventricular con gasto bajo'
. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II'
. Bloqueo AV comPleto'
. Bloqueo bifascicular en infarto recienre'
. Bloqueo trifascicular'
. Taquiarritmias (por sobreestimulacin):

IMIENTO

tbdivide en tres fases:

I
r
.

l)reparacin general.
Aplicacin de los electrodos.
l'lstimulacin elctrica.

a. Aleteo (flter) auricular'

auriculoventricular con reentrada'


c. Taquicardia ventricular'

;: T;;.iia

general

Otras

.
.
c
.
.
.
.

Asistolia despus de fibrilacin'


Asistolias por reflejo vagal'

parasostener el ritmo cardiaco antes y durante la instalacin de


sos definitivos.
Profilaxis en la reperfusin postromblisis miocrdica'

m"''"

Intolerancia a la estimulacin elctrica (relativa)'


Istlucllritr lrriocrdica grave'
F'ihril:tcitin/titcuicardia ventricular terminal'

CONTRAINDICAClONES

o Nitrgtlrtlt.

EQUIPO

hrr
Los marcapasos cardiacos temporales no invasivos transcutneosmilrr( r'r
De esta
incorporads a los tradicionales monitores desfibriladores.

lin caso de bradiarritmia, se deber usar atropina o isoproterenol en infuiin si no hay contraindicaciones.
(Ilocar primero los electrodos de monitorizacin electrocard iogr fica, y
vcrificar una seal Ptima.
Ajustar los niveles de alarma.

de los electrodos

l.u piel deber estar seca y limpia'


F,n caso de vello excesivo, cortarlo pero no afeitar.

I
'
!

Aplicar el electrodo posterior (identificado como back) por debaio de la


ricpula izquierda y paravertebral.
Aplicar el electrodo anterior (identificado como front) abarcando la posrelrin V2-V5 (ftg. 29'l).
['itr las mujeres, el anterior queda por debajo de la mama sin abarcar los
dinfragmas.
Viilar las zonas contiguas a los electrodos cada 4 h y cambiarlos crrtl:r
h o rntes si se han usado para desfibrilar.
(luectar el cable de los electrodos.

l'l

29. MarcaPaso

transcutneo 239

ll. Procedimientos cardiovasculares

234

)x

rl' '
Fio. 29'1. Posicin correcta cr r""
(egn Loeb s

iil".it

1' ed

Penn:'vrv
)
,"sPtingr,ouse' 1994:199

E;;;;';;drrel

55

ll

'r

PACER ON

'

62mA

espiga de marcapaso transcutneo'


Fig. 2g-2. Caracterstica de la

listimulacin muscular o neurtica'

lrritacin de la Piel'

HIBLIOGRAFIA

M' TransS' ['o Bianco.F' lesi AP' Pistolese


Pacing
,\lt.trtrtrra C, Bianconi L' Toscano
Pac
inr,i"n of ia.hyarrhyrhmie'.
r .raneous cardiac prJiIL"?",,r*

Estimulacin elctrica

salida est en 0
"pacer rtn"'checar que la
Antes de activar el mando

rrr \

.Subirprogresivame"t'tt"t''explicancloalpacientequepuedescr)lrrr!'
ioor. 1, tin ruido sordo'
a la estimulacin'

'

.'

.
.

Aplicar diazepam

*'"" n"

buena tolerancia

y:'"lXllii|l;;::;l;;:llti,.'f
i"l
.l u,,b"I,d' "'i"*''u"' l0'a
/u
'
pee iente"('
del
t'""
despolartu
a
i,,''i;.i.:,;';i, 't'
'' "
que corresponde
tnt*i"
lr'r
rrr)(
tl, l tttrtt'e;tr'ttt' "'*ti'"t"itI'"'
tutt"pasos: es
cliferente de Ia de t'o'
vcntlictrlrtr'; lt t'plg" es
Buscrr

trcgrltivrt (lr:'' 2t)-2)'


(,orrob,r;t' t't

rrrr()'

por contraccron
hemodinmica demostrada
marcapaso'
tl
t:l
"tit"ti"
i'-ttttito
clicrr, ct'rr 1,''r'" p"i''..t.'i"-f
de estimulacin se establcct '
u:'i';:;;';it',,r"t
Er.r lr trrrv()r' l)ir't('

COMPLICACIONES

Estimulacin diafragrnritica'

'

r1

'

rv

rhcra'v

Isr

r-r l

;;'1
'"'''i,i',iiiJ;'l'ii[l.:::T::'J:T:T,'i""!'i"l;a';;;
44'
L99z:i40
Book'
Year
ctl. St. Louis M"'' ;;b;
p""-uLer in in^terhospital
LF, Iohnson oQ' i*tJ'"ul transcutanel'"
V.li.v
e'"'sw'i.'Ji.1;11'l;1''.t+,',,'
'""';;,,;;;;;
of ..a'di" t"l;;;' 'tn'
,',,
,,11

"r''

()0 rrrA'
60 y
.-:-*^ intrnseco'
irrceco- establecer su frecuencir ' "
ritmo
Si t l l);l( i( lll( tto tictlc.
y lllustar'
lirt r.l,'s loI ttiltrltrl

m ona

t^ti'"; t ric al.in terve nt io.s n c a rcl o p


P"ing"E'"ig Na'd g':l '.19',;'.1J;l i;, (.nc RD. Drvison

ij;:'Si:H:* J:""t
,,,,,,t,{il
"'"',.'',;;;;r;ion'

ii.lr'al. External noninvasive temporary


.,,lation l985l7l(5):937'

ca

30.

Tromblisis 241

Oomo no existe diferencia significativa en la eficacia de la teraputica


tica entre el mtodo intracoronario y el intravenoso sistmico, est
ado que este ltimo mtodo es el de eleccin en los pacientes con infarto

30

nriocardio.
I-{ay diversos agentes trombolticos, pero los ms empleados en la actuacl son la estreptocinasa y el activador del plasmingeno tisular; sin embargo,
utilizacin de este ltimo est limitada por el costo de dicho producto.
l,a base para la utilizacin de trombolticos es que todos provocan activadirecta o indirecta del plasmingeno y por consiguiente la activacin de

Tromblisis

plasmina, lo cual origina una disolucin del cogulo ya formado.

lorge Horacio Bahena Cueuas

AL INGRESO A LA UNIDAD

l{cstablecimiento del flujo sanguneo del rea afectada en el menor tiempo


pr>sible; lo ideal es menos de 6 horas.
Mcjorar el flujo sanguneo residual o colateral disminuyendo la hipoper-

DE CUIDADOS INTENSIVOS

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES
OBJETIVOS

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

CUIDADOS DEL PERSONAL

EQUIPO

Itcstitucin del flujo en la coronaria ocluida en el transcurso de minutos,

EN TROMBOLISIS

PROCEDIMIENTO

ulo2horas.

PROTOCOLO DE LA TROMBOLISIS
EN EL INFARTO AGUDO DEL
IVIOCARDIO

Mciora de la funcin del ventrculo izquierdo.


Iteduccin de la mortalidad durante Ia hospitalizacin aguda en los meses

y aos subsecuentes.
l,irnitacin de la extensin y tamao del infarto, rescatando un msculo
cnrdiaco viable.

GENERALIDADES

La tromblisis en el infarto agudo del miocardio (IAM) es ur tratamictrltr,rr,


iiu Ai^ se e*rplea ms en las-Unidades de Cuidados Intensivos. Se ha c,,t,'',"
b;; q;. la trmbosis coronaria tiene una funcin determinante en la rrt',,,,',,'
miocrdica cn 87"1, de los pacientes.
Por otro lacl., se ha esblecido que la oclusin aguda prolongada tl'' ""t
arteria coronrl ri 1casiona necrosis miocrdica y disfuncin cardiaca prol)(,!{

I'

nal al tamairo tlcl irtfarto.

,
Esros c|rs coce pros son la base del tratamiento fibrinoltics sn sl l,{ ]\1, "i.
la idca clc lisr.cl tr<lrnbo y as reducir su tamao o evitar la instalaci<irr 'l' l'r'
nccrosi s.
listr plcnrtrtrcntc con]probado que los enfermos que ms se beneficr rr,,l, I
Ir,l,,u
tratamicl.,t<, trontlrolrico i,,n aquells que 1o reciben antes de 6 h de irti,
los sntomas clcl lAM, ,.rr lo que dicho tratamiento debe consider,ttt, ,,,,,
urgencia; por otro lacl<t, la vigilancia estrecha que deben tener estos pil( t ri

diclt,, t,rr'
( \1il, I i
y
clnica
electrocardiogrfica
miento se lleve a cabo bajo iupervisin

r?u",. ia tromblisis y

usin.

CRITERIOS DE REPERFUSION

dcsp-us de sta hace imprescind-ible que

ES

lnfarto agudo del miocardio que rena los siguientes criterios de inclusin:
, Dolor coronario de menos de 6 h de evolucin.
l, Dolor coronario de ms de 30 min de duracin y que no ceda con

nitritos sublinguales.

c, Desnivel positivo del segmento ST de 2 mm o ms cuando menos en


clos derivaciones.
NDICACIONES

llcrnorragia interna aguda.

242
o
o
o
o
.

.
o
r
o
o
o

ll.Procedimientoscardiovasculares

30. Tromblisis

Antecedente clc accidente cerebrovascular.


Ciruga o traurratismo intracraneal o intrar.raqudeo.
Neoplasia, aneurisrla o malformacin intracraneal.
Ditesis hernorrgica conocida.
Hipertensin grave no controlada (diastlica > 110 mmHg).

Pericarditis aguda.

30-1.

de la teraputica tromboltica intracoronaria


lnltavenosa con estreptocinasa
Intravenosa

lntracoronaria

de los sntomas

Diseccin artica.

Ciruga mayor, biopsia o parto en los 10 das previos.


Puncin de vaso no compresible.
Traumatismo grave.
Reanimacin cardiopulmonar prolongada.
Tratamiento previo con estreprocinasa.

24.3

hemorrgicas

Elevado

Balo

Tres horas

Tres horas

Cateterismo cardiaco
limitado (laboratorios)

De uso general

Elevadas

Menos frecuentes

(zona de cateterismo)
anatmco

No

flo oclusin
precisa de la

No

?eperf usin

ia de la reperfusin

Hasta 90%

Hasta 85%

Relativas

.
.
.
r
.
o
.

Traumatismo menor reciente.


Trombo en el corazn izquierdo.
Endocarditis bacreriana.

(lrlocacin de dos vas (una para infusin del


y otfa para
otros medicamentos).
'lirrna previa de biometra hemtica, perfil bioqumico, enzimas cardiacas,
gruro Rh. TP, TPT. fibringeno. plaquetas y productos de degradacin del
fihringeno. y ECC completo.
intracoronaria o
lilcccin de la va de administracin del
irttravenosa (cuadro 30-1).

Embarazo.
Edad mayor de 75 aos.
Retinopata diabtica.
Teraputica anticoagulante simultnea.
o. Lesiones cutneas ulceradas.
o Enfermedad renal o heptica.
o Enfermedad pulmonar cavitada.
o Enfermedad intestinal inflamatoria.

DE LA TROMBOLISS EN EL INFARTO
DEL MIOCARDIO

Lr rnteriormente cxp.lesto,
1o tanto ser

fvcnosa, y por

EQUIPO

Sustrncias trr>nlbolticas: estreptocinasa


sr-rlar y urocinl.rs1.

Desfibrilrrtlor.

Carro rojo.
Ilcl u i 1'rr rlc ttrrn

li Icc rlocrt r'tl rrig rrr fi r.

itrriz.rcin.

PROCEDIMIENTO

o Monitoizacin ECG del paciente.

activador del plasminrgt

considera que la va ms frecuente es la


que a continuacin se exponga:

Atlrninistracin intravenosa de estreptocinasa.


rl. I)reparar 1500 000 unidades de estreptocinasa en 100 ml de solucin
lucosada a 5o/", y aplicar en una hora.
/r. l)espus de terminar la infusin de estreptocinasa se inicia una infusirr
de heparina de 800 a 1 000 unidades por hora para mantener el TPT
a 2.5 del valor normal.
Arlrninistracin del activador del plasmingeno tisuiar (fig. 30-1).
, Administracin de 15 mg en bolo IV.
sln ex. Administracin de 0.75 mg/kg de peso en infusin en 30
ceder de 50 mg.
. Administracin de 0.5 mg/kg de peso en infusin en los prrxinros
rnin sin exceder de 35 mg.

30. Tromblisis

245

ll. Procedimientos cardiovasculares

244

N
ffi

pre-SO
pos-SO

Reperfundido

del miocardio Cambios encontrados en


30-2. Estreptocinasa en el infarto agudo
el segmento ST'

Fig.3o-1'Esquemadedosificacinparalaadministracindeactivadordelplasttttttti
geno tisular.

d. AI completar la infusin

del TPA, administrar un bolo de heparirr'r 'l'

5 000 unidades.

a 1000 unidaclcs ""


e. Continuar con una infusin de heparina de 800
normal'
hora para mantener el TPT a 2'5 del valor

AL INGRESO

A LA UNIDAD DE CUIDADOS

segmento ST (fig' 30-2)'


l{csolucin rpida de las elevaciones del
ritmo idioventricular
Arritmias de reperfusin (extrasstoles ventriculares'
rtcclerado).

con manifestaciones clnicas


lr,lcvacin abrupta de cpK_MB que coincide

tle reperfusin (fig. 30-3)'


!.lcvacin pico de CPI(-MB entre 5

INTENSIVOS

Toma de electrocardiograma completo'


de coagulacin' crlTtrrrr"
Toma de muestras (rutina de laboratorio' pruebas

a
a

o
o

cardiacas).
Catter venoso.

.
.
.

Rutina de la unidad.
tisular, 100 mg en 90 min'
terminar la infusin del ,rli.,r.t'
ECG y t()llllr clc muestras de laboratorio al
trombolticr.
y 96 hotas'
Toma clc tlttcstrrls y ECG cada 6, !2, 14' 48
Artticorrgttllrciilr.

(latctcristrro c:trcllrrc>

2 000

Estreptcirlasa,l.5millonesenunahora'oactivadordelplasmirtr'"'r"'

las72 h una vez estabilizado el paciente'

Io
q

1500

looo

'-U(o

.E

o
o

5oo

l
0

lngreso

CRITERIOS DE REPERFUSION

y 15 horas'

Desaparicin rpida y sbita del dolor'

Pos-SO

CPK'
Fig. 30-3. Estreptocinasa en el IAM' Curva

246

30.

ll. Procedimientoscardiovasculares

'Ware
Clinical !ti4: :J thrombolytic agents in
)n 'T'L,
JH, Stengle
-AnnJM'
Intern ly'red t973;79:712'
rrrvocardial iniarction.
randomized trial comparing four
international
An
hr;rrilu,o.t.
i;iilio
infarction' N Engl J Med
myocardial
itlr,r,"UoLv,i. stiategies for acute

COMPLICACIONES

Sangrrdo que vara de acuerdo con:

a. Tipo cle sustancia tromboltica.


. Contraindicaciones relativas.
c. l,n 90'% de los casos es de1 sitio

.
.
o
.

1993;329:673-82.

i'i,ri.i.r-i...pt, mhib;tio, in Ischemjc

Reacciones airgicas al medicamento.

Hipotensin.
Fiebre.

Nuseas, vmitos o cefalea.

Registrar signos vitales para detectar alteraciones.


Vigilancia de la monitorizacin ECG para detectar arritmias.
Detectar datos de tolerancia.
Anotar intensidad del dolor o desaparicin del mismo.
Detectar datos de sangrado a cualquier nivel.
Toma de ECG y de muestras sanguneas.

La teraputica tromboltica para el infarto agudo del miocarclio

.rlir,,

siendo una lternativa eftcaz y ha experimentado refinamientos import,rrrt, ".


como la introduccin de nuevos activdores del plasmingeno; por ejcrrr1,l,,,
reteplasa, lanoteplasa y TNK-TPA, que pueden utilizarse en dosis ms 1,,r1.'.
redciendo el efcto protrombtico y disminuyendo el riesgo de hemort,tit
Otros avances son Ia utilizacin de heparina fraccionada de baio peso nrol,,,,
lar y la prevencin de reoclusin con inhibidores de receptor de glucopr,,t,
nas'IIb/IiIa como teraputica coadyuvante en el tratamiento del infartg rr1rr,l"
,

del miocardio.
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streptoquinlse
ri. sseu
,r." EM, Leman BR, Spann FJ' Intravenous streptoqulnase
'r l],
critical
infrction'
mvocardial
of
plirsrninogen activator ,;-ii,lri-;l +:fi"pv
il"r. Stati of the Arts L989;L0-241'-59'

de puncin venosa.

CUIDADOS DEL PERSONAL EN TROMBOLISIS

.
.
o
.
.
o

Tromblisis 247

t rr

,l

31. Baln intraartico de contrapulsacin

(BIAC)

249

de la sstole ventricular'
/r. l)esinflamiento del baln iusto antes artico durante el aumento de
arco
del
t'. hlstmulo d. lo, un'o'i"l;;i;;;t
vescular peri-

31

la presin diastlica;
frtca.

Baln intraartico
de contraPulsacin (BIAC)

il;l;;';'

i'*in'vt

la resistencia

diastlica artica'
la perfusin coronaria al elevar la presin

Arrrrrenta

Mcjrra e1 metabolismo miocrdico'

I Autrrenta la oxigenacin del miocardio por reduccin


;;;,r;;; ir,.r..n,o de la oferta del mismo'
Mrrntiene la perfusin sistmica'

de la demanda de

Omar Daz de la Garza


ihoque cardiognico'
bajo gasto'
l'osciruga cardiaca con sndrome de
miorera,cionada con isquemia aguda del
lrrsuficiencia cardiaca congesriva
medtco'
r'ttrclio refractaria a tratamiento
refractario a tratamiento mdico'

I
a

preinfarto del miocardio


inestable durante procedimientos diagnsticos'
cardiaco
l)rcicnte
grave durante ciruga'
llrrciente con cardiopata isqumica
Anina preinfarto.
coronanas'
Rrrit*im intratables con enfermedad de arterias

I si,,.lro*.

CONTENIDO DEL CAPITULO

GENERALIDADES

PROC EDIN/IENTO

OBJETIVO

MEDIDAS DE EVALUACION POR EI


PERSONAL A CARGO DEL CUIDADO

INDICACIONES

DEL PACIENTE

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

EQUIPO

.-

GENERALIDADES

(BIAC) es un medio de soporrc,r,,,


El baln intraartico de contrapulsacin
1968 oor sus efectos benfic,'" "'
.r.
latorio utilizado ." f, prIii.u ifi"
di"illco del ventrculo iz'rr"
;iuitl-tn
Dlt;;;;;
el choque cardiogenico.
de la distole' Esto clrt l'r1'"
final
fase
la
do. as como [r i'rp.an'li'"';;;it;;"
1a funciorl'
,ilt**r.i,;,,"r,i,i.i" d;l; ;;;;tin pulmonar v meiora de

t
I
I
I ( ilroque sPtico.
percutnea'
t ;;,,;" n; pacientes de alto riesgo sometidos a angioplastia
*l-:''
I Sindromes de baio gasto cardico'
I listLrbilizacin de pacientes de alto riesgo que sern sometido' ' ""t'tttiffrot'
gcrreral.
::
I "l'ttcnte" para trasplante cardiaco'
ONES

'

bomba crtrcliactt'
la indicacil
En 196U, I(rtrrtr<witz public por primera.vez
cardiognico'

:".!::

11.:.1:ll:

l' 11:^'ll:: I,llll


.,.i#''.'iili'ii'..:;;;;;i;"I;.-;;;:h'd"e
."
;i?:iJ:;;lll'l
':g';,1'l.T:::li:':"1i:?]l:ll"'
inrart'
'"i"i"-""
v"poi'n.,iu ra extensin del
ll,,: ;:l;:il ;;;;;;
:i:, 'i,',',,l:,tr","
I

f,i?"fli'ii:ii'

l
'

I
I
I
I
I
I

lrrstrficiencia valvular artica'


Attcurisma disecante de la aorta'
Artcurisma artico'

Altcriosclerosis obstructiva perifrica'


litrfcrmedad de la vlvula mitral'
( licrtos trastornos de la coagulacin'

OBJETIVO

Disminuye lrt poscrtlgrt vclrtricular izquierda


varios mecattisnlts:

a. Desplazamiento
244

el trabaio cardiactI ""

clc lir sangre por el baln en la circulacin Perilt:r

r"

*QulPo

lrnsola de baln intraartico de contrapulsacin'

&i1'

3'l

(BIAC)
. Baln intraartico de contrapulsacin

251

ll. Procedimientos cardiovasculares

250

Baln intrarrrtico de contrapulsacin'


Equipo de insercin Percutnea'
Injerto de tefln (en caso de colocarlo por arteriotoma)'

a
o
a

Soluciones intravenosas.
Bombas de infusin.
Transductores de presin

a
o
a

Equipo de reanimacin cardiopulmonar'


Apsitos protectores estriles'

Cinta adhesiva.

fx?

y sistema de lavado'

PROCEDIMIENTO

Para la introduccin del baln

.
o
.
o

1a

Aplicar xllocana a 2"/"'


de Seldinger colr irllrrl
Puncionar 1a arteria femoral mediante tcnica
nm. 18.
de aguja h't' r't
Introducir la gua de alambre con punta en J a travs

descendente'
Fig. 31-1. Colocacin del baln en la aorta

perifricrr (r ' r "


presin arterial mediante cateterizacin arterial
I
a
caleter tzacin arteri ).
Supervisar de manera electrocardiogrfica'
estriles'
Asear 1a regin inguinal y colocar campos

. vigilar

hacer funcionar la Gonsola del BIAC


I

'

helio sea mayor de 100 psi'


Verificar que la presin del tanque de
t Abrir la ,lurrln del tanque para dar paso del helio a la consola'
a (bnectar la consola a la corriente elctrica'

arteria.

Introducir un dilatador 8F a travs de

gua de alambre'

I
t

.Cambiaradilatadorl2Fconcarrisa,avanzanosobrelaguadertl'rrill"'
dentro de la arteria.
Retirar el dilatador dejando nicamente la camisa.
para cohibir
Ejercer presin firme en el orificio de salida

.
.

la

1"

a,

""'

rragla.
o
a

Intxrducir cl baln intraartico de la variedad subcutnea'


Antcs clc introclucir el baln, hacer 1o siguiente:

a. Hurrlccleccrlo con suero fisiolgico'


. Ilnrollrrlo,tclccuadamente'
c. Ilxtrcr cl rtirc clel baln con una ieringa'

a
a
a
a

asegura5g 111 '1'r'


Introtltrcir lrl l)tlllti clcl baln a travs de la camisa hasta
(fig'
31-1)'
tlcsccrldente
cst' ctl l,t,t,,it,t
(lrncctrtr cl [rrrlrirr c,rll la consola'
inflacin y deflacirr'
Bombcrr corr lrclio prra observar el ciclo de

Verificar que no cxistrt saugrado'


Cubrir con aPsitos estriles'

l'lncender la consola.
(bnectar a la consola ios cables del ECG del paciente'
un compleio ECG adecuado
Scleccionar la meior derivacin gar-a opt191
de inflado del BIAC'
mcanismo
el
i;;;; ';".,
el tiempo de inflael osciloscopio dentro de1 compleio.del ECG

1a

.a Ajustar en
R el compleio y la deflacin en
rkr, de acuerdo con el '""it-t-f' onda
cl pico de la onda T'
y'proceder a su
()onectar el transductor de presin a la.consola del BIAC
consola'
la
requiere
Io
;;;;;;;,
fo"i."a" o-10 -'"Hg si
de prcI l,rrcgo d. ..rtifi.r. e1 buen funcionamiento del ECG y de la curva
consola'
la
a
BIAC
el
*i,in"utt.tlul, se conecta

encendiendr
a prgar el.sistema y llenar.el res,er-vorio del BIAC'
volumen'
medro
primero
inyectando
e
ln ionsola

Sc rrocede

lscvcrificaenlacurvadepresinarterial]aanaricinenlafasediastlicr
e[ inicio de la deflacin
rlt,trna curva y

r. nlrrrl'.'i'l;j;;;'i;;fl;cin

(fis.31-2).
IAlscraiustadoslostiemposdeinflacin.ydeflacin'sedejafunciol,lill.lt)(l(,
tlt'
relacin de t:l o de l:2' depctrtlit'tttl'r

'

cl volumen continuameilte a una


in rtccesidad hemodinmica del BIAC'

ll. Procedimientos cardiovasculares

31. Baln intraartico de contrapulsacin (BIAC)

r
.
.

Evaluar los pulsos perifricos y la toierancia del paciente despus del retiro.

Vigilar la incisin para detectar hemorragia durante 8 h, reposo en cama


duiante 24 h y mantener la cabecera a no ms de 45 grados.
Aplicar presin manual directa durante 30 minutos.

COMPLICACIONES

r
.
r
r
r
r

Fig. 31-2. Trazado arterial con baln y sin baln.

Para retirar el BIAC se procede a un plan de destete, donde se init.r.r


disminucin del BIAC de 1:1, disminuyendo de l:2; si no hay cambi,,., ,l
los parmetros hemodinmicos, se disminuye de 1:3 y poste;iormcrrr(..
no hay alteraciones, se reduce el volumen de inflado a 3:4, despus ,r
y por ltimo a l:4; si el paciente permanece estable se rerira .j Bl,lr
I

lnfeccin de la herida.
lsquemia de la extremidad cateterizada'
l)iseccin de la arteria.
'frombocitopenia.
l'lmbolias por trombos o placas.
liormacin de trombos en el baln o en el cafter.

IIBLIOGRAFIA

ll[roki H. Clinical Application of Intraaortic Balloon Pump. 2nd ed. Mount

MEDIDAS DE EVALUACION POR EL PERSONAL A CARGO


DEL CUIDADO DEL PACIENTE

o
r
o

Kisco, New York: Futura, 1984;95-11,0.

F.valuar las respuestas clnicas y hemodinmicas a la teraputica cbn lr,rr,,r,

intraartico cada 15 a 60 minutos.

Verificar los pulsos tibial posterior y pedio cada hora, as como terrr.r

\lJ. Percutaneous intraaortic balloon pumping. Initial


clinical experience. Ann Thorac Surg 1981;29:153.

Ftrirnan-D, Casarella

S, Ganzadharen V, et al. Percutaneous intraaortic balloon


eounterpulsation. Clinical e{fectiveness and hazards. Chest 1982;82:422halrrr .fK, Rutherford BD, McConahay DR. Supported high risk coronary
irrrgioplasty using intraaortic balloon pump counterpulsation. J Am

lliuscr AM, Grdon

tura y color de ambas extremidades


Revisar la sincronizacin del baln cada hora y efecruar los ajustes r,,,

h[roki H. Current status of circulatory support with an intraaortic balloon


rump. Cardiol Clin 1985;3:602.

sarios.

lnrdiol 1,990;15

1.1.5L.

l(,rtrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, et al. Initial clinical experience with


intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968;203:113.
[ntrowitz A,'Tasfie I Freed PS, et al. Intraaortic balloon pumping 1967
through 1982. Analysis and complications in 733 patients. Am J Cardiol

Mantener la calidad de las seales del ECG que determinn la acrivrr, r,,,,
del baln.
Detectar anormalidades hematolgicas (trombocitopenia), descens,, ,1,
hematcrito, anticoagulacin inadecuada.
N<r dcbc clcvrrse la cama ms de 45 grados y la pierna cateterizada n, rr, 1,,
ester flcxionacla.
I.os lp<isitos clcbcn ser oclusivos y cambiarse cada 48 h, con tcnica .r,,, ,

o
'

Detcctar s:lr)gril(lo o hematoma en la herida.


(l<rrtirrrr. I:r rrtlnlirristracin de antibiticos durante 24 a 48 h desprr,.,.

rrrrnsplantation. Sem Thor and Cardiovascular Surg 1.990;2(2):1'25.


\Vrlrt'r Ki Janicki MS. Intraaortic balloon counterpulsation: A review of the
rlrysiological principles, clinical results and device safety. Ann Thoracic
\trs, 1974:t7:602.

'
.
o

rica.

Ilt inst'rcirilr.

,1,

Itcclr"rci lrr rclrrci., paciente/ciclos de bombeo durante la disminucr,r, ,1,


la tcrap['rrtice, tlc rrcucrclo con las indicaciones mdicas, y vigilar la rcs,,,,
,

ta a estos crlnlrios.

Preparar. al pacicntc y cl equipo durante el retiro: organizar al ctrrr,,,


restituir la cobertura del antibitico) apagar la consola y desinflar el 1r.,1,,,,

l.986;57:976.

Mlll,rr S, Sampson LK, Soukup HM. Terapia Intensiva. Procedimientos de la


Anrerican Association of Critical Care Nurses. 2a. ed. Mxico: Panamerir;urir, I 986;L18-26.
ferrrgton DG, Swartz MT. Mechanical circulatory support prior to cardic

32.Pericardiocentesis 255
TRAINDICACIONES

32

Iixploracin qulrurgrca prevra.

Perica rd iocentesis
lPo
P

edro Gutirrez Lizardi

Aguja de bisel corto nm 16 o 18.


Jcringa de 50 cc con llave de tres vas.
llopa quirrgica estril.

CONTENIDO DEL CAPITULO


G ENERALIDADES

EQUIPO

OBJETIVO

PROC EDIMIENTO

INDICACIONES

PRECAUC IONES

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

H,lectrocardigrafo (ECG).

(laimn estril para unir el ECG con ia aguia.

Desfibrilador y equipo de reanimacin cardiopulmonar.

MIENTO
a
a

(ion el paciente acostado, colocar la cabeza elevada 60 grados.


'Iomar signos vitales basales.

I (loIocar monitor electrocardiogrfico y ECG con cable a tterra.


I (lonectar la derivacin V5 del ECG a la aguja de aspiracin utilizando

I
GENERALIDADES

La pericardiocentesis es la aspiracin quirrgica del espacio pericrdicr,,,,r'


objeto de disminuir una compresin del corazn o extraer lquido corr lrn,,
diagnsticos. Las causas pueden ser mltiples, pero en caso de tponanrir rrr,,
cardiaco con peligro de muerte inminente la intervencin es una urgenciir;1,,,r
tanto, es importante la evaluacin temprana y juiciosa de los parmerros lrr
modinmicos para efectuar el procedimiento 1o ms pronto posible de acrr,.r,l,,
con las faciliclades y la experiencia del mdico.

un

caimn estril.
lil sitio ms adecuado para la puncin es el apndice subxifoides en el
iingulo formado entre el apndice xifoides y el reborde costai, 1 a 2 cm
hrcia la izquierda (frg. 32-1).

t
I

Sc

Vigilar muy estrechamente la morfologa de V5, ya que se pueden obtener

infiltra con xtlocana a 2Yo.

l)cbe introducirse la aguja suavemente, dirigida al hombro izquierdo en un


ingulo de 45 grados, observando la morfologa de V5, aspirando a medida
tuc se introduce.
tJna vez obtenida la muestra, se colocar en tubos adecuados para estudios
uitoqumicos y bacteriolgicos, retirando la aguia en la misma forma en que
fue introducida.

OBJETIVO

lrxtrrrcr lruiclr o

stngre

del saco pericrdico.

krs siguientes datos:

.
254

Taponamiento cardiaco por pericarditis, traumatismo, insuficienci


crnica, fiebre reumtica aguda, neoplasias.

lo que indica quc


penetr el saco pericrdico.
Elevacin del segmento ST; sugiere contacto ventricular
Elevacin del espacio PR; contacto auricular.

r. Aumento muy importante del complejo QRS,

INDICACIONES
r',

r.rl

s('

ll.

256

Procedimientos cardiovasculares

l-l
\

t,
ll-l
t
\-'
I
J

32. Pericardiocentesis 257

z-

,
t _\t

li
,.1

:l:

,t
32-2. Corriente de lesin cuando la aguja entra en el epicardio. Obsrvese disminucin de la elevacin del segmento ST al retirar la aguja.
Fig. 32-1 . Pericardiocentsi:,

.,,

r,r

va subxifoidea y derivaci()n Vt
del ECG conectada a la ir(tti.r
de aspiracin.

l
,t
i.7

l,aceracin de coronarias.
Aspiracin de sangre de cavidades cardiacas.
Irmbolia gaseosa.

Infeccin.

a
a

Derivacin precordial

IILIOGRAF!A

llttcrican College of

Surgeons Committee on Trauma. Programa Avanzado de


Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. 6a. ed. Chicago, I1l. 1997;166-68.
$lllar S, Sampson L, Soukup H. Procedimientos en Terapla Intensiva. AACN.
2a. ed. Mxico: Panamericana, t992;1.90-92.
"'rts JR, Hedges JR. Procedimientos Clnicos en Medicina de Urgencia. 2a.
cd. Mxico: Panamericana, 1987 ;271-92.
Si_se

tida.

obtiene sangre y coagula, seguramente ser de una puncin intlr,

Controlar presin arterial, pulso y ritmo cardiaco durante todo el pr,,,,


dimiento y en las 24 h posteriores al rratamiento.
Evaluar estrechamente la presencia de signos y sntomas de taponarrri,.r,r,,
cardiaco (hipotensin, pulso paradjico, disnea, cianosis, ingurgir.r,r,,r,
ylrgular, ruidos cardiacos apagados).
Mediantc rnyos X de trax y ECG, evaluar la evolucin del pacientt. 1lr,
1?_)\

COMPLICACIONES
rrcitirr

l)u

Perfcraci<in

Taponamicrrto ca rrlirrco.
Arritmias.
Hemoneumotrax.

a
a

crt

rclilrc:t.
crr

rclirrc;r.

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica

259

OTJETIVOs

33

ales

! l{cstablecer la funcin respiratoria.


t l{cstablecer [a funcin cardiaca.

Reanimacin cardiopulmonar
bsica

y eficazmente la ausencia de respiracin.


l,lvaluar oportuna y eficazmente la ausencia de circulacin.
Mitntener la cronometra durante las maniobras de reanimacin cardiopullnonar.
F)valuar oportuna

Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Quintanilla

l)aro respiratorio.
CONTENIDO DEL CAPITULO

lrrrro cardiaco.

GENERALIDADES

PRECAUC IONES

OBJETIVOS

COMPLICACIONES

INDICACIONES

CONSIDERACIONES DE LA
REANIMACION CARDIOPULMONAI{
EN EL PACIENTE INTUBADO

EQUIPO
PROC EDII\lIENTO

Itirr cardiorrespiratorio.

Pr'rsonal capacitado.

DIMIENTO
l,rt sccuencia del AVB: valoracin, acrivacin del sistema mdico de urgen-

rirr (SMU) y el ABC de la reanimacin cardiopulmonar.


GENERALIDADES

El apoyo vitl

lrsicr

(CDU) quc:

.
.

(AVB) es la fase de los cuidados cadiacos de ut'g,,,,,

'

Previencn t'l rrrro respiratorio, cardiaco o la insuficiencia mediantc t l r,


corrocirrricntr y la intervencin inmediata.
Apoyrrrr lrr rcsrirrrciin asistida y la circulacin de una vctima dt',.,,,,
c,rrrlirrco rncclirrltc rcanimacin cardiopulmonar (RCP).

EI objetivo prirrcipal clc practicar RCP es proporcionar oxgeno al ct'r,l'r,,


cuc cl tratamiento mdico definitivo pueda restahlt'., r ,l
funcionamiento cardiaco y Ia verrtilacin normal. La rpida administraci,,', ,1,
AVB es la clave del xito.

y al corazn hasta

254

it vctima debe recibir RCP sino cuando se haya establecido la necesidad


frlnirnacin mediante la valoracin apropiada.
(irtda uno de los componentes de la RCP (va respiratoria, respiracirin y
tlrtcirn) empieza con una fase de valoracin: detrminar la ausencia clc
a, la falta de respiracin y la ausencia de pulso.
l.n valoracin incluye tambin un proceso ms sutil y constante, observan intcractuando con la vctima. Si se establece la ausencia de respuesta, se
ctivar inmediatamente el sistema mdico de urgencia

del sistema mdico de urgencia


determinar la ausencia de respuesta.

260

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica

ll.Procedimientoscardiovasculares

261

El reanimador que llega al lado de la vctima colapsada debe valor',r, ,,'


pidamente cualquier traumatismo y determinar si la persona tiene capacitl:r,l ,1,
respuesta. Se deben dar ligeros goipecitos o sacudir levemente a la vctirrr,r, r
se le pregunta: "Se encuentra bien?" Si la vctima no responde, se debe rrtrrr.rr
inmediatamente el SMU y colocarle en decbito dorsal sobre una sup(.rlr, r,
dura (figs. 33-l y 33-2\.
Va area
Cuando la vctima no responde se debe determinar si est respirando.
Para esta valoracin se requiere colocar a la vctima apropiadamentt', trlr
lava area abierta, ya que el tono muscular con frecuencia est alterr|.. L,
que ocasiona obstruccin de la faringe por la base de la iengua; esta es Lr t,rr'.
ms frecuente de obstruccin de la va area en la vctima inconsciente. Sr.,l, 1,,
utilizar ia maniobra de inclinar la cabeza hacia atrs y levantar el mentn, t . r,

,l
i"

,l

rr

sigue:

o
o

Colocar una mano en la frente de la vctima y aplicar presin firme, lr.r, r


atrs, para inclinar la cabeza.
Colocar los dedos de la otra mano por debajo de la parte sea del m(nr,r
Levantar el mentn hacia adelante y sostener la mandbula, ayudarr,l,, ,
inclinar la cabeza hacia atrs (fig. 33-3).
r

ll,

Sg-2. Colocar a la vctima en la posicin adecuada; debe estar en posicin supina


y en una superfice firme y plana.

ll.

SS-S.

Respiracin
La manera ms eficaz de evaluarla es colocndos e a la cabeza del pacien r t , , r,
el odo sobre su boca y nariz por 5 s para sentir y or si hay respiracin o n,,
observando los movimientos torcicos y abdominales (fig. 33-4).
Si no hay respiracin, pasar la mano que se encontraba en la frenr..,,,,
pinzar ambas narinas y continuar hiperextendiendo el cuello con levantanrrr rrr,,
,

, lt

Abrir la va area. Arriba: obstruccin de la va area producida por la lengua


opiglotis; abajo: aperlura de Ia va area inclinando la cabeza y levantando el

rnln.

Fig.33-1. Pasos iniciales de la reanimacin cardiopulmonar" Determinar si no


capacidad de respuesta.

lr'ry

262

33. Reanimacin cardiopulmonar bsica

ll. Procedimientos cardiovasculares

Fig. 33-4. Determinacin dc l


falta de respiracin.

263

de la barbilla; luego se procede a dar dos insufiaciones de 1 a :l.5 s de dur,r,

,,

manteniendo un Jello ermtico con la boca (fig. 33-5)'


Circulacin

Debido a que la cartida es ms accesible y confiable, en ella se.busca el Prrl,"


gi ig"Jri.o de paro cardiaco se efecta por la ausencia de pulso trrr 1
,

Flg.33.6.Determinacindelaausenciadepulso'Localizarlalaringemientrasse
hacia el surco

los dedos
rrrrriltiene la cabeza en posicin inclinada (arriba). se deslizan
;;;i;i;i;i,rq;;a y tos mscutos a un tad der cuelto, donde se puede sentir el pulso
rle lrr cartida (abajo).

y medio sobre la trquea, se dcsen la trquea. y.los mtscrrlos


hy
qre
hendidura
la
hasta
l.t..ul.nenre
i,r,,,,
se evala 1a_presencirt tr
fuerte
demasiado
l,rt"r.,tlcs del cuello, y sin comprimir
,,,,,,",'.i" de pulso.rrotd.u d.ante 10 s mximo, cerca de la cara del pacierllt''
ndice
1r.rtt.lt:s arterias. se colocan los dedos

Fig. 33-5. Respiracin artilrr r'rr


boca a boca.

,rri sc .uniirl" evaluando su respiracin (fig' 33-6)'


|'""Si',,;'h;;f"iro,
a. inmediato con los ddos ndice y medio.se sigr-rc cl
quitar los dedos conr<r
,,,1,,,,..1.j ..t..ni h"ri" llegar al apndice xifoides; sin

otra mano' entrecruz'rllcl<r


se inclinahacia adelante
l,,q (l('(los
sobre el esternn del
perfectamente
q,ed'''
h;;;.'
f;il;;;;i;
;:,i
;i"
pecho (figs' 33-7 y
su
sobre
grados
90
de
I lo. rrro, en un ngulo
i,,,,
',:r,"
r r n).

*'l.rt'rcia

se

coloca po.

de stos la palma de la

".iibn con la pred-torcica;


pur, ,..gu-rnr.orrrn.,o

Scliberatodalauerzaparapermitirqueelesternnvuelvaasuposlcl()lls''
,;;; . rda.,rrrpr..in, sin reiirar 1as manos del trax ctrarrtlt'

*,,rrrr,rl

presin. La
,i"i,' r.t.
"je...,
,lr,l,r,l en
el adulto.

co-pt.sin

deber efectuarse a 4 y 5 cnr clc pr"ltrtr

264

ll.

33. Reanimacin cardiopulmonar

Procedimientos cardiovasculares

Fig. 33-7. Compresin torcir:,r

bsica

265

se efectan cuatro ciclos de 15 compresiones y dos insuflaciones cuando


un rescarador; al finalizar,.e .eeurla la presencia de respiracin y pulso
slo
s
imultneamente y se acta segn respuesta.
En caso de sr dos rescat;dores, uno de ellos se coloca a la cabeza de la
Vfctima y se encarga de las insuflaciones; el.otro realtza las compresiones toreiCas externas con una relacin de una insuflacin por cinco compresiones hasta
total de 10 ciclos; se efecta revaloracin de ventilacin/pulso por 5 s, y se
lcta segn resultados.

Localizacin de la posicin corrli


ta de la mano sobre la mitad inln
rior del eslernn.

de rescate
al revalorar al paciente despus de un minuto de RCP se detecta la presencta
pulso (segn ia tcnica anteriormente mencionada), se proporciona una
lnsflacin u S s, con ciclos de 12 veces por minuto; se reevala en 5 s; se
ietuar segn resuliados. Es importante mencionar que simultne-amente se
ebe ,erisr la permanencia del-pulso, y ante la disminucin de frecuencia,
Drofundidad o ambas, reiniciar las compresiones torcicas'

?iecRuclolrlEs
a
a

nes externas.

Haca arrba
Hacia abajo

Colocar adecuadamentela cabeza para evaluar la presencia de respiracin.


colocar de manera adecuada las manos sobre el traxpara las compresio-

1.5"a2"(3a5cm)

Vigilar que haya paso del aire a la cavidad rotcica'

lnsuflar con volmenes apropiados permitiendo la salida del aire entre cada
insuflacin.

i l)crmitir la

relajacin entre cada compresin; evitar compreslones que


c,xcedan los 5 cm de profundidad.

SOMPLICACIONES

I
a
t
I

l;ractura de costillas.
l)istensin gstrica.
l,ceracin heptica y cariaca'
V<'rmitos

y broncoaspiracin.

sNSlOenncloNEs DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR

lll t pnclrruTE INTUBADO

Fig. 33-8. Posicin adecuada del reanimador, con los hombros directamente sobr(, r,l
esternn de la vctima y los codos fijos. (Adaptado de Cardiopulmonary rsuscitatiorr
Washington, DC: American National Cross, 1981 ;25.)

el nrdico se halla ante un paciente intubado al que se le descubre partr


Sldiorrespiratorio, deber recordarse lo siguiente:

t)csconectar el ventilador o nebulizador.

266
o

ll.Procedimientoscardiovasculares

Iniciar ventilacin de bolsa-vlvula-mascarilla con 9 a 10 litros de or,i=r*r

y compresiones torcicas externas con relacin de

5:1.

Despus de la restauracin de ventilacin y circulacin, si fuese nec.,-:rr

mantener ventilacin mecnica se deber dejar a concentracin a1::


oxgeno (50 a 100% de FiO2) por 20 a 30 minutos.
Control gasomtrico para adecuar el mane'o.

BIBLIOGRAFIA

Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency c:::li?


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34
Reaimacin cardiopulmonar
ava nzada
Ulises W. Cern Daz

qTEilIDO

DEL CAPITULO

{t;.-l.lDADES

EQUIPO

mjt-,3

PROCEDIMIENTO

rfti4:r: oNES

COMPLICACIONES

:[t*.-;.:,;

N Dl

CAC ION

ES

MALIDADES
E --: ;ardiorrespiratorio es la condicin que ms rpidamente pone en riesgo
,u *rn de un enfermo y requiere, por lo tanto, de una accin rpida y eficaz.
.. mLccin de maniobras bsicas no puede ser de beneficio si no se acomfi@flr rn poco tiempo de maniobras de reanimacin avatzada. Se ha demosturor- Jesde el punto de vista vital y de reanimacin neurolgica, que 1os
r@Iryi resultados se logran cuando la reanimacin cardiopulmonar bsica
ili[:?ts' se inicia en menos de 4 minutos y la reanimacin cardiopulmonar
*m;da (RCPA) en menos de 8 minutos.

GIWO
iu frr.P-\ est integrada por una serie de procedimientos que tienen el propsito
,l& ?E*cn-ar, durante el paro cardiorrespiratorio, La integridad de los rganos

q{n. Je restablecer la actividad mecnica efectiva del corazn y de pretenir

,d

E$,:ollo de otro evento letal.


267

268

ll.Procedimientoscardiovasculares

34. Reanimacin cardiopulmonar

INDICACIONES

r. Estetoscopio.
xi. Ptnzas de Magill.
xll. Xilocana en aerosol.
xiii. Eqripo para puncin

La RCPA est indicada en el paro cardiorrespiratorio.

cricotiroidea.

xiu. Equipo para cricotiroidotoma.


liquipo para car'alizacin de va venosa:

CONTRAINDICACIONES

d.
.

Catter sobre aguja de los nmeros 14, t6 y 18.


Goteros, microgoteros, llaves de tres vas.
<:. Equipo para instalar una va venosa central.

La RCPA no debe aplicarse en la enfermedad terminal. El expedienre dc 1,,.,


enfermos internados en un hospital deber contener un apartado donclc .,,
especifique en forma clara qu medidas de apoyo vital no se debern adnrirr,,
trar de acuerdo con las condiciones particulares del enfermo y con las polti,,r'.

d. Ligadara.
c. Equipo de diseccin.

locales.
a

'lhbla rgida.

Marcapaso externo.
M arcapaso transvenoso.
a lrr,rcnte de marcapaso.
a litluipo para puncin pericrdica.
a
liquipo para instalar una sonda pleural.
a
liquipo para instalar una sonda nasogstrica.
a
,lcringas de diferentes tamaos.
I ( iuantes estriles de diversos tamaos.
a Soluciones para aplicacin endovenosa: Ringer con lactato, salina normal,
lucosa a 5olo.
t llrrnbas de infusin.
o

EQUIPO

Personal mdico o paramdico capacitado en RCPB y RCPA. Se recomit.n,l.r


establecer un programa de preparacin continuo mediante Crsos conro r

desarrollado por la American Heart Association. Se requiere uri mnimo rlr


cuatro personas y un mximo de seis que cumplan las siguientes funciorr,,,

o
o

Lder: asignacin y supervisin de las tareas; evaluacin del enfermo;


nstico electrocardiogrfico y solucin de los problemas.
El resto del equipo llevar a cabo las siguientes funciones:
a. Control de la va area, ventilacin y oxigenacin.

tl,,r1i

Compresiones torcicas.

c. Uso del monitor desfibrilador.


d. Canalizacin de una vena y administracin de medicamentos.
e. Apoyo a cualquier miembro del equipo que lo solicite.
f. Brtcora que incluir tiempo, medicamentos y maniobras.

en relacin con el estado actual.

Control de la multitud.

a. Monit<r dcsfibrilador.
. Equipr tlc va area:
l. (lirrrrlls orotraqueal y

ll.

lll.
ir.
z.

zl.
ull.
uiii.

ix. Ga metlica para intubacin.

Mcdicamentos:
a. Oxgeno.

r,. Procainamida.
/. Atropina.

Equi-ro clcctromdico:

nasotraqueal de distintos tamaos.


Mrrscrrrilla con vlvula unidireccional y entrada de oxgeno ,,rr
v('n( ililci(ilt boca-mascarilla.
I'trcrrtc tlc oxgeno con flujmetro y conector.
AsPirrrtlo' rgido.
L.lnitlrrrl para succin.
lirlsa-vlvtla-rnascarilla con reservorio para oxgeno.
Laringrscopio con hojas curvas y rectas de distintos tamar.,.
Cnolas endotraqueales de diferenres ramaos.

Material para puncin arterial.


y compresas estriles.

( iasas

/r. Adrenalina.
r'. Xilocana.
r/. Tosilato de bretilio.

dico tratante.

i.

I
I

g. Recopilacin de la informacin pertinente de los familiares y dcl rrr,

. Informacin a los familiares

avanzada 269

g.

/.

Verapamil.

Morfina o demerol.
r. Cloruro o gluconato de calcio.

'

i.

Bicarbonato de sodio.

A. Dopamina.

/. Dobutamina.
lll. Noradrenalina.
l, Isoproterenol.
rr. Digital.

p. Nitroprusiato de sodio.
4, Nitroglicerina.
r, Bloqueadores beta.

27O

34. Reanimacin cardiopulmonar

ll.Procedimientoscardiovasculares

r. Midazolam.

r'u

Iniciar la RCPB y activar el sistema de urgencia.

Cuando llega el equipo de reanimacin:


a. Asignar las distintas funciones, identificar al lder y hacer una
ciin del enfermo.
. Colocar al enfermo sobre una superficie rgida.
c. Ventilar con oxgeno a 100"A.
d. Continuar con las compresiones torcicas.

ll

l:'
evrrlr.1

atorias

algoritmos para RCPA en el captulo 35).


Establecer una va intravenosa perifrica de inicio. Si la reanimacin rrr,,'.
exitosa o no se logra una va perifrica, puede instaiarse una va vcrr,,,.,
central.

Administracin de medicamentos de acuerdo con el algoritmo. Recor,l,,r


que si la va venosa no est disponible, se puede usar la va endotratrr,.,l
(adrenalina, atropina, xilocana).
Intubacin endotraqueal: hiperventilar y oxigenar antes de cualquier irrt.rr
to. No ms de 30 s en cada intento. Evaluar la correcta posicin del rul,,'
endotraqueal.
Ventilar y oxigenar con bolsa-vlvula-mascarilla mientras se continxn l,r',
compresiones. Evitar el uso del ventilador mecnico durante este perir,,l,,
Evaluar constantemente:
a. El pulso generado durante las compresiones torcicas.

. Si la vcntilacin es adecuada desde el punto de vista clnic,,


despus de cualquier intervencin o desput:s
algn c:rrnbir de ritmo.
Si hrry rrcsi<irr arterial despus de que se ha recuperado el pulso.

a
a

,1,

despus de haberse recuperado.

Llcv:rr rn rcllistr() clcl tiempo, eventos y medidas teraputicas.


Urrrr vcz (luc s('r-ccr.lpcran el ritmo y el pulso, asegurar el mantenimitnr,,
clc las consturrtcs virlcs mediante una buena ventilacin y oxigenaciorr, r
de un aclccuitclo sopr>rtc cardiovascuiar con medicamentos vasoactr\'(,..
inotrpicos o clc arnb<>s tipos de acuerdo con la situacin.
Prevenir el desarrollo clc otro evento identificando los factores preclrr,,,
nentes y corrigindolos.

I .trx

lrrrctura esternal, costal

lrtlcrna agudo pulmonar.

in

con droste rn

a I.

ambas.

Clfdlocirculatorias
lnfarto agudo del miocardio.
I 'l irylonamiento cardiaco.
I I )isociacin electromecnica.

) lrrrlla cardiaca.
a

( llroque.

Gfrrbrales

(irrclos diferentes de encefalopata anoxoisqumica'

rrtttrico.

c. Si hry pulso antes y

rt

De acuerdo con los hallazgos se seguir el algoritmo correspondiente (vt,r'.,

()bstruccin de la va area.
Oxigenacin o ventilacin deficiente, o ambas'
lntubacin unilateral.
llirotrauma.

Hacer el diagnstico electrocardiogrfico:


a. La forma ms rpida es a travs de las paletas.
. Luego se conectarn los electrodos de superficie.

e. Si cl prrlso sc pierde

,],

ul it.

d.

iclados intensivos.

/l

llLrbr situaciones que obligarn a modificar el procedimiento., como


r.nll)arazo, traumatisino, aho[amiento, accidentes por electricidad, hipoter-

PROCEDIMIENTO

g:ts,

271

'lirrsladar al enfermo con todas las medidas de seguridad a una unidad de

s. Furosemida.

avanzada

lbdominales

.
t

irntusin, laceracin del hgado o del bazo.

Accidente vascular mesentrico.


l)istensin gstrica.

ilrtablcas
I

Ii'irst<rnos hidroelectrolticos.

Acidosis lctica.

lliperglucemia.

tl

272 ll' Procedimientoscardiovasculares


Renales

Necrosis tubular aguda'


sepsis

mltiPle Y
Disfuncin or9 nica
La mavor p 1"' q?'-':.'
" rnto sino hasta
Assourarrurr'
J# que
k3'IHJL'i;ffi
de la American Heart
incluirT"':"'1'"'
nu se
"'''
daciones que n-o
X;;X'I.
":
[a Asociacin.
ACLS otictalmentr r''-f,rCa

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e

t-i on. G u

r,i
,

.ri

idel

.J i,trt,t 1ee2268-7 1'

35
Algoritmos
para reanimacin
cardiopu !monar ava nzada
Enf. Esp. Mara de los Angeles Reyna Quintanilla
P edro Gutirrez Lizardi

CIEXIDO

DEL CAPITULO

I@TEHAUDADES

,[ilfi]iMo UNTVERSAL
fo5
ffi''U sIN PULSO

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO


PARA

(AESP)
ASISTOLI,A

mnimacin cardiopulmonar avanzada (RCPA) es un mtodo organizado y


mdco de guas (algoritmos) que apoyan la manera de a.toar ante las
ias cadiorespiratorias. La medicina de urgencia ensea una forma de
cin simple y familiar que consiste en e*men inicial, seguido de un
do examen. Este sisrema ofrece una herramienta .o.r..pt,rl poderosa
cl personal que se enfrenta a las urgencias cardiorrespiraiorias.'
clave

er-aluacin primaria hay que centrarse en la RCp bsica y en la desfibri-

.ABCD"
Via area (airway) permeable: permeabilizar las vas

areas.

274

.
.
o

ll.Procedimientoscardiovasculares

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

--T-

t*" *r.rre**.*-l

Respiracin (breathing): proporcionar ventilacin con presin positrr.r


Circulacirn (circulation): hacer compresiones torcicas.
Desfibrilacin (defibrillationl: ejecutar descargas ante FV o TV sin prrl..,,

--- p*"".i-l
r--t

cardiorrespiratorio.

c.ilp"

Ya area: intubacin endotraqueal.

Respiracin: ventilacin y expansin torcica.


Circulacin: acceso IV, determinar el r.itmo cardiaco
medicamentos.

Diagnstico diferencial: investigacin

T-----

----

Segundo "ABCD"
a

*l

-----r------l

En la evaluacin secundaria, centrarse en la intubacin, el acceso IV, ,


ritrno cardiaco y los medicamentos, as como en el porqu ocurri el ,,r,,

Ap.y*'rh.b.

administrer l,'

y tratamiento de las causas r, r,

sibles.
. Ventilacin de rescate

El mtodo algortmico para la atencin de urgencias cardiorrespirat,,rr.,.


una herramienta educativa que proporciona la American FIeart Associ.rlr,,r,
(AHA). La orientacin algortmica para la atencin cardiaca de urgenci.r rrl
pone la revisin de los algoritmos y resume puntos importantes respect() (l( ,1
utilizacin.
es

Algoritmo RCPB. La sencilla instruccin "algoritmo RCPB" se drrii,


iniciar ios seis pasos bsicos del algoritmo universal de reanimaci<in,

f,

I
Durante RCe verificar:
a) Electrodos y paletas
b) lntubacin endotraqueal y
acceso intravenoso
c) Paciente con FV/TV
refractaro a choque inicial:
adrenalina, 1 mg c/3-5 min,
o

b) Hipovolemia
c) Hipoxia
d) Hipotermia
e) Hipercaliemia/hipocaliemia
f) lntoxicacin por frmacos
g) Neumotrax a tensin

,r

diopulmonar:
a. Verificar e[ estado de conciencia.

. Abrir la va area.
c. Evaiuar la respiracin.
d. Efectuar drs insuflaciones
e. Evaluar la circulacin.

. lntubacin endotraqueal
. Electrocardiograma
. Historia clnica

Determinar causas:
a) Acidosis

ALGORITMO UNIVERSAL PARA ADULTOS (fig. 35-'1)

. Acceso venoso

vasopresina, 40 undades,
lV dosis nica
d) Pacientes sin ritmo de FViTV:

adrenalina, 1 mg lV
c/3-5 min
e) Considerar bicarbonato,
atropina, antarrtmicos
o marcapaso
f) Corregir causas reversibles
(ver las ya anotadas)

h) Taponamiento cardiaco
i) Tromboembolia pulmonar

efectivas.

Iniciar c<>nrprcsiones torcicas externas si se detect ausencia dc.'r,,

*r

lac iti Ir.

Conectar nronit<rldesfibrilador. Evaluar ritmo.

FV/TV sirr pulso. Si se est utilizando un desfibrilador convencionrrl r ,l


monitr'r,'11i*tr,, IiV, intentar la desfibrilacin, tres o ms veces, segrirr ,,,
rtcct's:rrio. Si sc cstr utilizando un DEA, seguir las indicaciones del rlir,,,
si(ivo c intcnt:lr lrr dcsfibrilacin en tres ocasiones o ms. Despus rl, l.,
trcs l)rinrcrirs rlt'scrrrrrs reiniciar la RCP por lo menos un minuto, r'r',, rr,
[a evalurrcitirr y cf:cctLrar clcscargas, si est indicado.
Ausencia dc ritnro clc FV. Si el monitor/desfibrilador registra ufl trrlzr rl,
"no FV" o el DIIA rro inclicir la necesiCad de "efectuar descargas", sc tlt lr, r
verificar de inmediato el rulso para determinar si el ritmo est producicrr,l,,

Desfibrilar tres veces

a) 200 joules (2 J/kg)

Jlkg)
J/kg)

b) 200-300 joules \2-4

c) 360 joules (4

Desfibrilacin bifsica
equivalente

.l

FceT-tu
Fig. 35-1. Algoritmo universal de apoyo vital avanzado.

275

ll.

276

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

Procedimientos cardiovasculares

circulaci<in cspontnea. Si no es as, iniciar RCP y continuar p{)r' i rrr,,,


aproxirlraclamente. Ante un ritmo que no es FV, volver a verificar (.1 1r,,,,,
por F'V rccllrrente o por el retorno de ritmo organizado espontneo crr ,rl
corazn quc cst latiendo. En este punto, el algoritmo correspontlt.,r 1,,
comentarios cle la columna central.
Durante la RCP: realizar intubacin endotraqueal; acceso IV. En esrr , r , , r ,
hay varias tareas por realizaL La columna central incluye ias interverrr i,,,,,
principales del ACLS, que consisten en colocar y confirmar un tulro t,,,1,,
traqueal e iniciar una lnea IV, aplicando medicamentos adecuados p;rr.r ,
ritmo, e investigar y corregir las causas reversibles.
FV/TV refractaria a la primera descarga: adrenalina o vasopresin.r. tl
algoritmo universal ILCOR indica al personal responsable adminisrr.r,
los pacientes en paro cardiaco un vasopresor potente, ya sea adrenrllrr r ',
vasopresina. La recomendacin de vasopresina es una de las guus ,,,,
interesantes del ao 2000. Considerar bicarbonato, antiarrtmicos, rr.r,, ,
paso y atropina, e investigar y corregir las causas posibles.
Considerar causas potencialmente reversibles. Estas guas se aplic;rrr ,,,
primer trmino a pacientes con ausencia de FV/TV. Para este grul)() (,,r,
frecuencia hay una causa especfica de prdida de un latido cardiacr,, t,,
tivo. The International Guidelines 2000 impuso un mtodo i16yx111 I ,,r,
las causas reversibles ms comunes de paro no debidas a FV/TV, efl l:r ,.rr r,
,

Enfoque: RCP bsica y desfibrilacin

. Verificar estado de alerta


. Activar el sistema de emergencia

Pedir un desfibrilador

A. Va area: abrir la va area


B. Respiracin: dar ventilaciones con presin positiva
C. Circulacin: dar compresiones torcicas externas
D. Desfibrilacin: evaluar ritmo y aplicar descargas FV/TV
sin pulso por tres veces, 2OO J,2OO a 300 J, 360 J,
o bifsica equivalente, si se necesita

inferior dei algoritmo.

FV/TV slN PULSO (fig. 3s-2)

del desfibrilador. Utilizar descargas monofsicas a r r i r , l,


de energa de 300 J, 300 a 360 J, 360 J o descargas bifsicas a nivcli., ,1,
energa que han sido comprobadas por ser clnicamente equivalerrr,,,
superiores a las descargas monofsicas.

Enfoque: evaluaciones y tratamientos ms avanzados


A Va area: colocar dispositivo para la va area tan pronto como sea posible
B Respiracin: confirmar, mediante exploracin la colocacin del dispositivo
para la va area
B Respiracin: fijar el tubo endotraqueal
B Respiracin: confirmar oxigenacin y ventilacin efectiva
C Circulacin: establecer acceso lV
C Circulacin: identificar ritmo en monitor
C Circulacin: administrar frmacos apropiados para el ritmo y condicin
C Diagnstico diferencial: nvestigar y tratar las posibles causas reversibles

Descargas

Confirmar la posicin del tubo


a. Primario: examen fsico y criterio.
. Secundario: confirmar el dispositivo.
Asegurar cl tubo endotraqueal
I'rrrrr prcvcnir la extubacin, especialmente en pacientes con flcsli(, I , ',
nrovinriclrto excesivo, utilizar sujetadores comerciales para tuhos l t ,
lt s, (luc son mejores que los mtodos con cinta adhesiva (chs, lI1,,
b. (lorrsitlt'r'rr collar cervical y respaldo para transporte (clase inclt'lt rr,,,
clLrt',r

n rt tlrr ).

(.onsirlt'r':r

Considerar antiarrtmicos

. Amiodarona, lidocana (indeterminado)

.
.

Magnesio si hay hipomagnesemia


Procainamida para FV/TV persistente o recurrente

Considerar bicarbonato

r t'lr 1'nografa.

(lnlirru:rr vcrrtililci(;n y oxigenacin

con:

(irtrrrogr';tl:r.
1.. l)ulst>oxinrt'l ru.

rt.

F9. 35-2. Algoritmo de FV/TV sn pulso.

Adrenalina. (llasc irrclctt'nninada, 1 mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto l,,ll,
aceptan dosis rltrs clc aclrenalina (> 0.2 mg/kg), pero no se reconrit n,l
(se ha demostrado que r<>clra ser daina).

se

,,

277

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

ll. Procedimientos cardiovasculares

274

279

Vasopresina

a.

slo para FV/TV; no hay datos que apoyen str rrs. r'rl
asistolia o actividad elctrica sin pulso; tampoco de que sea bcrrllr, "
repetir la dosis de vasopresina. Si no hay respuesta despus de 5.r llr
min de una dosis nica, se sugiere regresar a adrenalina, 1 mg, lV, ,l
bolo c/3-5 minutos.
La vasopresina recibi una recomendacin clase IIb (aceptable, rr(, tlr
ina con apoyo basado en evidencias); slo debe aplicarse en btlo,'ltr
U, IV, en dosis nica; si no hace efecto en 5 a 10 min, conviene lcrlr(""rr
a adrenalina, 1mg, IV, en bolo c/3-5 min. Si esto falla, puedetr,,,,,',,
derarse varios esquemas de dosis clase Iib.
Se recomier-rda

lniciar RCP
lntubacin endotraqueal
Acceso ntravenoso
Vigilanca para identificar ritmo

Antiarrtmicos. Son indeterminados o clase IIb: aceptable; slo existc ;rlrirrr,


apoyo y datos seguros para posible beneficio en descargas refractri,,', ,,,

Causas Y tratamiento esPecfco

Hipoxia: ventilacin
Hipotermia: recalentamiento
lnioxicaciones: antdoto especfico
T0ponamento cardiaco: pericardiocentess

FV/TV.

Amiodarona (clase IIb), 300 mg en bolo (dosis de paro cardiaco). Si.l r.t', rl r,
la FV/TV, considerar la administracin de una segunda dosis de .50 rrrl',
IV. Dosis mxima acumulativa: 2.2 g et 24 horas.
Lidocana (clase indeterminada), 1.0 a 1.5 mg/kg, IV en bolo. Consi,l,, "
repetir en 3 a 5 min, y no administrar ms de 3 mg/kg. Una closr'.,1,
1.5 mg/kg es aceptable en paro cardiaco.
Sulfato de magnesio, 1. a2 g, IV, en TV polimrfica (taquiarritmirrs lr, l,
coidales) y cuando hay sospecha de hipomagnesemia.
',/ r
'
Procainamida, 3 0 mg/min en TV refractaria con dosis mxima de I
prolorrri,,,l"
al
tiempo
kg; es aceptable, pero no recomendada debido
que se requiere para su administracin.
Bicarbonato de sodio. Est indicado l meq/kg, IV, en algunas concli.,,,,,'
graves conocidas que provoquen paro cardiaco repentino. Si ticlrt rrr, '
hipercaliemia previa y el paro cardiaco se relaciona con esto, el crrr'|"'
inmediato de bicarbonato de sodio puede salvar la vida. Ver algoritrrr" 'l'
asistolia y AEP.
Reanudar intentos de descarga para desfibrilar. Utilizar 360 J bilrr'.,,,'
equivalentes, administrando una descarga despus de cada frmacr ,, ,1,
pus dc cada minuto de RCP. Patrn aceptable: RCP-frmaco-clct,,,,',

Hpovolemia: volumen
Hipercaliemia:bicarbonato de sodio
Acidosis: bicarbonato de sodio
Tromboembola pulmonar masiva: tromblisis

lnfarto agudo masivo del miocardio: tromblsis

rr

(repctir) IL(lP-frmaco-descarga (repetir).

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP) (fig.

3s-3)
t

rrritrtri st tlt'lcrrlitra por la ausencia de pulso palpable y la preserr,,' 'l'


:rlgrrrrtr vrtrir.clrrrl tlc lrcriviclad elctrica que no sea FV o TV. Es muy inl[)()rl.rrrr,
rcc()n()c('t'llrs clrustts ltrolrables de esta arritmia, que pueden revertirse clr.rrr,l,
se iclcntificrur cn ('till)l tcnrprana y se tratan en forma apropiada.
El algoritrrt> nlucstril las causas principales de AESP. Si no se cortsirl, rrr'
estas causas reversibles, cl tratamiento difcilmente tendr xito.
Hay otros paros carcliacos con ausencia de pulso en los que la actilr,l'l
elctrica QRS puede ser an'rplia o angosta y rpida o lenta. Entre estas r.rr't,
Flstr

Atropina si la frecuencia cardiaca es menor de 60/min:


1 mg, lV, ci3-5 mn hasta 0.04 mg/kg de peso

Fig. 35-3. Algoritmo de la actividad elctrica sin pulso'

ICIrticirs, varios estudios clnicos han demostrado tasas deficientes de superviYertci cle AESP con compleio amplio y lento.
I;,stos ritmos , -.rrro indican funcionamiento inadecuado del sistema de
Elt(lccin, segn ocurre en el infarto agudo del miocardio. En contraste, un
rlcio rpid V angosto de AESP indica un corazt relativamente normal
'ue i.*porrd.."r.tr-i.rt. como debera en caso de hipovolemia grave, infcc(()llt-irtcs, c'mbolia pulmonar o taponamiento cardiaco. Por otra parte' estrls
especficas.
li.i,,r't.. tienen intervenciones

llicarbonato de sodio, 1 meq/kg; se utiliza de la siguiente forma:


Olase I (aceptable, apoyada por evidencias definitivas)
Si se sabe que el paciente tiene hipercaliemia.
Olase

lla

(aceptable y probablemente eficaz)

En pacienies con a;idosis susceptible a bicarbonato o acid.sis rtt'l,t


blica debida a prdidas de bicarbonato (gastrointestirr:tlt's o rt'trrt
les preexistentes, conocidas o sospechadas).

2AO

35. Algoritmos para reanimacin cardiopulmonar avanzada

ll. Procedimientos cardiovasculares

241

Para alcalinizar el suero en sobredosis grave de tricclicos.


Para alcalinizarla orina en algunas sobredosis de medicamentos, c.rrr.
fenobarbital o cido acetilsaliclico.
Clase Ilb (aceptable y posiblemente eficaz)
En pacientes intubados y que han estado en paro cardiaco prolong,t,l,,

En pacientes con paro cardiaco prolongado que regresan a la cir,rr


lacin normal.
Clase III (no indicado y puede ser peligroso)
En pacientes con acidosis hipercrbica.
Adrenalina
La dosis recomendada es de 1 mg en inyeccin

IV cada 3 a 5 min (r'l.r',,


indeterminada).
Si esta medida falla, podran utilizarse dosis altas de adrenaline ,,,,
arriba de 0.2 mglkg, pero no se recomiendan.
A pesar de que una dosis de vasopresina es aceptada para FV rclsr',
tente o refractarra a las descargas, no hay pruebas para utilizrrl l,r
vasopresina acostumbrada en pacientes con AESP o asistolir.

Atropina:1mgc/3a5mn

hasta 0.03 a 0.04 mg/kg de peso


Valorar bic de Na: 1 meq/kg de peso

Atropina
El intervalo corto de dosis de atropina de cada 3 a 5 min puede ser til .rr
el paro cardiaco.
Atropina, 1mg, IV, si la actividad elctrica es lenta (bradicardie,rl,
soluta : frecuencia < 60 lpm) o
Si es relativamente lenta (bradicardia relativa = frecuencia menor (lur'
lo esperado) en relacin con la condicin subyacente.

Fig. 35-4. Algoritmo para el mane.io de la asistolia.

de sodio, 1 meq/kg

AslsToLlA (fig. 3s-a)

antidepresivos tricclicos para alcalinizar la orina en caso


de sobredosis de medicamentos.
b. Pacientes con intubacin endotraqueal y que continan en paro cardiad. Sobredosis de

lnvestigacin de la escena: pacente no resucitado?

Si la respuesta es positiva, no intentar la resucitacin. Buscar cualtttt,


indicador objetivo del status de no resucitacin: Brazalete? Tobillo. I r,,
cumentacin escrita? Por declaracin de los familiares? Si es positiv,r, r,,,
iniciar intcntos de resucitacin.
Cualquicr cvidcncia clnica de que los intentos de resucitacin no ('\t.rr
indicados; por cjemplo: signos de muerte? Si es positiva, no iniciar irrt, rr
tos de rcsrrcitci<in.
t

Confirmar asistolia verdadera


a

Verificar clcrivacioncs y la conexin del cable.

El monitor cst cnccndido?


El monitor tiene ganancia ms alta?
Verificar asistolia en otra derivacin.

a
a

l,rrs indicaciones para su uso incluyen las siguientes:

d.

co un tiempo prolongado.
En la recuperacin de la circulacin espontnea despus de un paro de
intervalo prolongado.
No indicado; puede ser daino en acidosis hipercrbica.

transcutneo

l'nra que sea eficaz, debe iniciarse pronto, simultneamente con los tncdicamentos. No hay datos que apoyen su empleo sistemtico para asistolia.

l,u dosis recomendada es de 1 mg en inyeccin IV cada 3 a 5 min. Si t'str


Ittcdida falla, podran utilizarse dosis altas de adrenalina por arribrr tlc 0.2
n1g/kg, pero no se recomiendan.

2A2

ll.Procedimientoscardiovasculares

hay datos que apoyen la utilizacin de rutina de vasopresina


tratamiento de la asistolia.

. No

t: I

Atropina

min: r-''::r:
Dosis de atropina (1 mg, IV) en intervalo corto de cada 3 a 5
ser til en el Paro cardiaco.

Transfusin masiva
Carlos Louesio

DEL CAPITULO
EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES
ACIONES

masiva se define como la administracin de una cantidad de


o mayor que el volu-en sanguneo del receptor, por lo regular 5
idades en un adulto en.un periodo de 24 horas.
rransfusin masiva puede ser necesaria ,despus de politraumatismo,
ia quirrgica, derivacin cardiopulmonar,. exanguinotransfusin o

iual

de hgado.

ron6stico definitivo de un paciente que recibe una transfusin.masiva


de la correccin de la enfermedad o lesin subyacente. Sin embargo,
itracin rpda y,apropiada de lquidos intravenosos y productos de
es imperativa para preservar tanto la perfusin de tejidos y oxigena.
para mantener una adecuada hemostasis.

lhponibilidad de oxgeno en los tejidos depende del volurnen.minuto

cual en parte es determindo por Ia volemia, y del contenido arterial


que depende del volumen de eritrocitos y de la afinidad de la
por el oxgeno.

Lreurar la volemia.

244
a
{l

ll.

Procedimientos cardiovasculares

36. Transfusin

Restaurar eI volumen de eritrocitos.


Preservar la hemostasis.

masiva

2as

TiOCEDIMIENTO

ftrtauracin de la volemia
Itrterlirtamente despus de un episodio de hipovolemia aguda se debe iniciar
a irrfusin de coloides o cristaloides. Esros no slo favorcen la replecin del
tnren intravascular, sino que dan tiempo parala preparacin y el transporte
hs derivados de la sangre desde el bncb respeitivb.

INDICACIONES

Choque hemorrgico secundario a:


a. Politraumatismo.
. Hemorragia quirrgica.
c. Derivacin cardiopulmonar.
d. Sangrado masivo del tubo digestivo.

l,ir eleccin de coloides o cristaloides para la reanimacin inicial an

)vertida. Las soluciones salinas, como la fisiolgica y la de Ringer, son


y rrras
ms racltmente
fcilmente olsponrDles
disponibles que las oe
de colordes.
coloides.
A rnedida que se inicia el reemplazo de la volemia se realizar una deter;irin basai de electrlitos sricos, gases en sangre, hematcrito y estado de
ongr.rlacin. La_ sangre del paciente debe ser tipiicada y somerid a pruebas
y s.e establecer la permeabilidad hemodinmica inicial. La cmposiy la velocidad de infusin de las soluciones se ajustarn de acuerdo con
costosas
,ri uuslua

CONTRAINDICACIONES

Ninguna hasta el momento.

ditt<ls precedentes.

racin del volumen de eritrocitos

EQUIPO

Material a trasfundir
El preservativo utilizado para el almacenamiento de la sangre consiste en citr ,rl,

es

tt(llrc la infusin inicial de soluciones hidroelectrolticas permitir restaurar


intravascular, se requerir administrar eritrocitos si se pretende
ccer la capacidad de transporte de oxgeno. La sangre total es il mejor
en estas circunstancias, ya que permite restaurar simultneamente el

y(rlumen_
'

fosfato dextrosa adenina, que permite la conservacin de la sangre hast:t 1 i


das.

El almacenamiento de la sangre produce una serie de cambios progrcsir,,',


que se han denominado lesin por conservacin. Esta lesin incluye una :tll,'
racin de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno; disminucin del ,1 l,
cambios en la forma de los glbulos roios, hemlisis, elevacin de pot:trt,,,
fosfato y amonio; produccin de microagregados; liberacin de sustrrr(r.r',
vasoactivas y desnaiuralizacin protenica.
Lamayor parte de los cambios que ocurren durante el almacenamient() \,,rr
rpidamente corregidos o producen diferentes alteraciones metablicas urtl v,'/
que la sangre es trasfundida. La prdida de algunos componentes, conto l.tr
plaquetas funcionales, puede evitarse si las mismas son separadas del resl,,,l,
los componentes en las 6 h posteriores a su extraccin.
Una vez separado, cada componente de sangre puede n6ns5 lr,,'
condiciones <iptirnas para la preservacin de su actividad particular. Por t'11,,,
una vez obtenicla la unidad de sangre debe ser centrifugada de manera acl,',,,,'
da. Con est() sc conlpactan los glbulos roios y alrededor de 70'A de hs ,1,
quetas queclan suspcndidas en el plasma.
El plasnru rico cll plaquetas se separa y se resuspende para concentrrll l,t.
plirquctas cn itlrcrleelor de 50 ml de plasma, lo cual constituye el concertlr',t,1,,
placuctario. li.l rlrrsnrir sobrenadante es separado y rpidamente se congt'l,r .r
-30"C. H,stc proclucto, clcnominado plasma fresco congelado, contiene lr,,l,,n
los factores de la coagulacitin, as como otras protenas. Si este plasma cs,l,'.
congelado a 4oC, el precipitado que se forma puede ser aislado y recongt'1.r,1,,
para formar crioprecipitados. Cada unidad de crioprecipitado contiene lt0 tl ,l'
factor VIII y alrededor de 200 mg de fibringeno en 5 a 15 mililitros.

plasmtico

y el eritrocitario. Los concentrados globulares

pueden

rsc en caso de transfusin masiva si no se dispone de sangre tol, o si


adlninistra sangre O por no disponer del grupo specfico deT receptr.
[ infusin rpida de sangre se debe realizar por varias vas venosas.
l1l(lo sea necesario, puede aplicarse una unidad de sangre en menos de 5 min
ltevs de un sistema presurizado, previo calentamiento (se requiere equipo
in

l).

i la situacin

es basrante crtica como para exigir la administracin de


rc cntes de determinar el grupo y factor del receptor, se debe administrar
trado globular del grupo O. En efecto, el plasma del grupo O conriene
tininas anti-A y anti-B que pueden causar hemlisis iniravascular en
llptorcs de cualquier grupo ABO distinto del O. En urgencias por 1o general
Itlllinistra concentrado globular del grupo O factor Rh+. Paia mujres en
I gcstacional conviene utilizar concentrado del grupo O factor Rh negativo.
tlna vez que se ha determinado el grupo sangrne del paciente, la dcisirin
sar a un tipo especfico de sangre debe realizarse mediante pruebas
con una nueva muestra del receptor. A continuacin se indican l<s
'ipios generales de administracin en transfusiones masivas en funcin del
y cl factor.

l,os receptores del grupo O slo pueden recibir sangre del grupo O.
[,(ts receptores de los grupos A y B pueden recibir sangre del grupo O (corrro
L'(,tlccntrado globular), si es necesario.
l,os receptores del grupo AB pueden recibir sangre de los grr.r,<,s A, lt y {)
(orrro concentrado globular).

2AG

36. Transfusin

ll.Procedimientoscardiovasculares

Los receptores Rh* pueden recibir sangre Rh+ o Rh-' Dada la escast'2,1,
la sangre Rh-, siempre es preferible utllizar Rh+ en estos casos.
Los receptores Rh- slo deben recibir sangre Rh-, especialmente ti ",
trara de una mujer joven.
Cuando sea necesario realizar una variacin de sangre durante el curso ,lr'
una transfusin masiva, es preferible el cambio de grupo (p. ej', de A ( )),
antes que el cambio de factor (de Rh+ a Rh-).

Las alteraciones de la hemostasis en un paciente sometido a transfusin n'rsrr,r


constituyen un proceso complejo. Son resultado del efecto de dilucir'r clt l,r
transfusin, as como de la destruccin de los elementos de la coagulacirt ,,,,
el proceso patolgico subyacente.
La sangre completa que ha sido conservada a 4'C por ms de 24 h c'rr',,,
de plaquetas viables. En consecuencia, la transfusin masiva de sangre compl('l,r
de banco determina una trombocitopenia por dilucin. En un paciente som('lr(1,,
a transfusiones masivas que no presenta otros trastornos de la coagulacirirr, l,r
trombocitopenia por lo regular no ser significativa sino hasta que se adtrt,,,'.
tren 15 a 20 unidades de sangre.
Slo se requiere transfusin de plaquetas si la cuenta plaquetaria dism i I I t I I
de 50 000 ml o si existe dficit cualitativo de stas (p. ej., luego de deriv, r,,,,
cardiopulmonar o en pacientes que han recibido antiagregantes plaquetrrrir,'.)
La trombocitopenia por dilucin como causa de hemorragia es poco frectrt'ttlr.
por lo que la administracin profilctica de plaquetas no es til'
Aunque algunos autores han propuesto la administracin de plasma fr,'., ,'
congelado, no hay datos que apoyen esta recomendacin. La administracirirr ,1,
plasma fresco congelado debe ser guiada por pruebas bioqumicas de deficie rr, r.,
de factores. Est indicada en pacientes con insuficiencia heptica, formas gr,'t, ,
de coagulacin intravascular diseminada y deficiencias aisladas de factor','.,'
para revertir los efectos de los anticoagulantes orales.
Lo ms importante para controlar el sangrado en un paciente que rc(lllrlrt
transfusiones masivai.es la reposicin rpida y agresiva de lquidos para clrrrrr
nar la hipoperfusin, l hipotermia y los problemas asociados con la hir,,'' r
y la acidosis. Adems, en los pacientes adecuadamente reanimados en los . t'.t1, ,
persiste la lrcrr<lrragia, la transfusin de plaquetas al parecer es el mtotlr,,l,
eleccin crt Pi, instancia.
Si el sangrtclo clel paciente se mantiene a pesar de un adecuado reetrr,1,,r,,
de la volenrir y tlc lrr administracin de plaquetas y de factores de la cortlirrl,,
cin, se dclc crrtsiclcrar la posibilidad de una inadecuada hemostasia trr,',t,
,

COMPLICACIONES
a

Hipercaliemia.

Hipocaliemia.

Hipocalcemia.

287

Acidosis metablica.
A lcrlosis metablica.

I
I
t

Srrrresin inmunolgica.

lipotermia.

M icroembolizacin.
I

)isminucin de 2-3,difosfoglicerato.
\

de transfusin masiva

Preservacin de la hemostasis

gica.

masiva

tfrrtlrrme de transfusin masiva resulta de la transfusin de grandes cantide glbulos rojos almacenados o de sangre entera en un corto periodo,
lit concomitante transfusin de plasma fresco congelado o de plaquetas.
) a que los glbulos rojos almacenados no contienen plaquetas viables y
rr ser deficientes en factores de la coagulacin lbiles, la transfusin de
cantidades de este producto en proporcin al volumen sanguneo del
tc en un corto periodo ocasiona dilucin de las protenas de la coagularlnsmtica y de las plaquetas, as como el desarrolio de un sndrome clnico
lrboratorio difcil de diferenciar de la coagulacin intravascular disemi-

lil sndrome de transfusin masiva por 1o general ocurre en el contexto de


(riruga de corazn con derivacin cardiopulmonar, hepatectoma, traumar nrltiple o sangrado gastrointestinal masivo.
lil diagnstico del sndrome se debe sospechar en los pacientes adultos que
tnn sangrado, prolongacin del tiempo de protrombina y del tiempo
iul cle tromboplastina, y trombocitopenia luego de recibir ms de cinco a
uniclades de glbulos rojos o de sangre total almacenada en algunas horas.
plcientes peditricos se encuentran en riesgo cuando la cantidad de glbuIoios transfundidos se aproxima al volumen sanguneo total
l,;t c<lagulopata relacionada con la transfusin masiva se caracteriza cltc por 1a presencia de sangrado microvascular o de las mucosas, heridas
litkrs de puncin. El desarrollo de acidosis, coagulacin intravascular disen, hipotermia y rara vez una reaccin hemoltica por transfusin, puede
ar a la transfusin masiva y complicar el diagnstico de coagulopata.
rlkr, las frmulas empricas que utilizan la relacin de los diversos compoc<ln la prdida de volumen o la cantidad administrada son inadecuadas
triltar o prevenir la coagulopata de la transfusin masiva.
lil tratamiento de la coagulopata incluye la restauracin de la perfusi<in
:;1, el mantenimiento de una temperatura normal y el reemplazo dc l<s
Itorrontes de la sangre en funcin de los resultados de laboratorio. Nr sc
rr necesario el reempiazo profilctico de plaquetas ni de plasma fresc<r
durante la transfusin masiva.
(ltrnndo se desarrolla trombocitopenia durante la transfusin masiva, la
istracin de plaquetas debe reservarse para los pacientes que muestran
Io microvascular y cuenta baja de plaquetas, sobre todo si existe la
irlrrd de sangrado mayor en sitios de riesgo, como retina o sistema nt'r
ccntral.

litr los pacientes con transfusin masiva, el sangrado clnico clcrt'rrtlr' ,lt'

l;t

Itcirr de factores de la coagulacin cuando los niveles clc 'slos s()lt tll('tt(,r('s

'I

ll. Procedimientos cardiovasculares


de 20'A de lo normal. En la clnica, esto por lo regular no ocurre sino h..:
que se reemplaza al menos una volemia y los tiempos de protrombina 1 ::
tiomboplastina activada se prolongan ms all de 1.5 de los valores de con::
En estoi casos se debe realizar reemplazo con plasma fresco congelado.

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disrders in emergency and intensive care medicine. Semin Thromb Hr- -;;
I a9a. ) ).91

37
Pantaln antichoque
Fernando Molinar Ramos

::T-NIDO

DEL CAPITULO

:;-- IADES
- :S
'

EQUIPO
PROCEDIMIENTO

- ^\tcc

-; r ', )tcAc

COMPLICACIONES
toNES

ffihERALIDADES

','

'"-:,:,n antichoque

.
,
r,'
r

es un dispositivo neumtico que se utiliz inicialmente


::::eno mlitar y posteriormente en la poblacin civil. Su uso ha demos,.:rajas en la atencin prehospitalaria de pacientes politraumatizados (de
-:r. pelvis y extremidades inferiores) que cursan con inestabilidad
-.nodinmica secundaria a choque hipovolmico, para control por com- ie hemorragias infradiafragmticas y como mtodo de inmovilizacin
'' -:^ fracturas de extremidades inferiores y pelvis.

: :.rlicacin del pantaln antichoque puede aumentar la presin sistlica


-::rento de la resistencia vascular (poscarga) en los sitios de su aplicacin
--.:po inferior), y por este mismo mecanismo tambin incrementa el
,-:. de presin y con ello el flujo del hemicuerpo superior, mejorando la
..-- rganos vitales,

como corazn y cerebro. Sin embargo, su uso debe

-..:neo al manejo tradicional con reposicin aguda de volumen y tras'.i::do a las reas especficas de atencin hospitalaria.
Im,,E*lvo5

"

--::mentar la resistencia perifrica por compresin circunferencial.

ll.

29fJ
a

Procedimientos cardiovasculares

37. Pantaln antichoque

291

Cohibir sangrados.
Inmovilizar fracturas.

INDICACIONES

Choque hipovolmico relacionado con traumatismo de extremidades inll


riores, pelvis, contusiones profundas de abdomen o lesiones penetrant('s (lr
abdomen con dao a grandes vasos.
o
o

a
a

37-1. Partes que integran un pantaln ant(Segn Loeb S. Manual of Critical Care
1st ed. Springhouse: Springhouse

Choque hipovolmico por aneurisma roto de la aorta abdominal.


Para inmovilizacin de fracturas de pelvis y extremidades inferiores (t,,rr
control de la perfusin de la extremidad).
Para control de hemorragia por compresin en los sitios de aplicaciorr.
Para mejorar la perfusin de corazn y cerebro durante las maniobres,l,.

1992:224.)

reanimacin cardiopulmonar y enceflica.


CONTRANDICACIONES
o
o
a
o

Edema pulmonar cardiognico agudo.


Insu[iciencia cardiaca congesriva.
Antecedentes de falla venrricular izquierda.
Rotura diafragmtica.

Hemorragia incontrolada, fuera del sitio de aplicacin.

Embarazo.

Si su aplicacin poduce insuficiencia respiratoria.

aciones prevas al inflado


llcgistrar los signos vitales del enfermo.

/
i

li,xaminar con detalle abdomen y piernas, incluyendo la parte posterior.


lixtender el pantaln sobre una superficie firme (en pacientes politraumatizados, la tabla larga de traslado).
(lrlt'car al paciente en decbito dorsal sobre el pantaln, de acuerdo con
lrts siguientes consideraciones anatmicas:
1, Su extensin va del borde de la caia torcica a los tobillos' La presin

EQUIPO

El pantaln antichoque es un dispositivo neumtico ajustable, de nylon r.rr l.'


mayor partc dc los casos, que consta de tres compartimientos inflablrs,l,
control indepcndicnte, que corresponden uno a cada pierna y otro al abdorrr, r,
(tg.37- l). lil inflado y ajuste de la presin es independienre para cada torn
partimicnf(), gracias a las vlvulas de paso que cada uno tiene, El inflacl,,,,,
realiza a travs rlc rrna bomba de pie y el ajuste de ia presin deseada se estallr',,

no debe extenderse al trax (fig. 37-2).


l, Envolver y aiustar la pierna izquierda, la derecha y el abdomen.
r', Conectar los tubos de inflado dc cada compartimiento.

Vcrificar que todas las vlvulas de paso estn abiertas.

(llrlocar y ajustar los manmetros de presin de cada compartimiento.

ti,s recomendable

instalar previamente una sonda de Foley.

por mannrctros, tant[rin independientes de cada compartimiento.


PROCEDIMIENTO

El

.
.

r-rso clc

cstc rlisrositivo irnplica tres aspectos:

Consideraciorrcs rrcvirts al inflado.

Inflado.
Desinflado.

Ittflirr primero las extremidades y despus el abdomen.

lil rrivel de inflado del pantaln es variable para cada paciente, de acuerdo
con los siguientes puntos:
rl, Verificar continuamente la tensin arterial, y de acuerdo con st rtivt'l
rptimo (sistlica, 100 torr) ajustar el inflado del pantaln.
lr, El ajuste es de acuerdo con el paso de lquidos y los niveles tlc lt'tlsiotl
rrterial ptima.

292

ll.

37. Pantaln

Procedimientos cardiovasculares

antichoque 293

ONES

l-lipotensin despus de su remocin.


Acidosis metablica.

Oompromiso respiratorio.
I)isminucin de la perfusin renal.
Rccluccin de la perfusin local.
Nccrosis de la piel en la regin patelar y maleolar.
Agravamiento de la hipotensin en pacientes con hipovolemia extrema o
prr mala tcnica de aplicacin (inflar primero el abdomen o presin exscsiva ).

Vr'rmitos por compresin abdominal.

rican College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Manual Course


for Physicians. 1st ed. Chicago: American College of Surgeons, I11.,
'Vl'ickstrom PH, Ruiz E, Gustilo RB. Value of the
G suit in patients
lden D,
pelvic fracture controlling hemorrhagic shock. Arch Surg
severe
with

Fig.37-2. Posicin correcta del pantaln. (Segn Loeb S. Manual of critical carc
cedures, 1st ed. Springhouse: Springhouse Corporation, 1992:244.)

o
o
o
o

Una vez alcanzada la tensin arterial ptima, cerrar las vlvulas clc
Vigilar los datos de perfusin distal de las piernas.
Evitar la sobreinflacin (revisin continua).

rl

,.r,.,,

En caso de transporte areo en helicpteros o aviones de cabin,r,r,'


presurizadas, reajustar los niveles durante el traslado y al regrr't.rr .r

Desinflado

o
a
a
o

Antes dc clcsirrflarlo, preferentemeflte garantizar: monitorizacin cl,, r,,,


cardiogrzfica y lneas para el paso de lquidos.
No retirarlr sirro hasta que exista estabilidad cardiohemodinmic.
En algtutos prrcientes el retiro se efecta en la sala de operaciorrr',, .rl
nlon]cnt() clc iniciar la exploracin quirrgica.
E,l clcsinflatlo cs paulatino con control continuo de la tensin artcri,rl
Desinflar prinrcro cl compartimiento abdominal.
Detener el desinflaclo si la presin arterial cae 10 torr.
Si la cada es rnayor se debe reinflar, ajustar lquidos y considerar l.r r',,
plicacin quirrgica del caso.

[B. Manual of Critical Care.

1st ed. V7ashington: CV

Mosb 1987;672-

78.

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1974;109:326.

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n BC, Civetta JM, Nagel EL, Jussenfield SR, Hirschman JC. The military
lnti-shock trouser in civilian pre-hospital emergency care. J Trauma
1973;13843.

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga

cardiaca

295

Al ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos posoperatorios se debe

3B

ruar 1o siguiente:

Monitorizacin electrocardiogrfica inmediata.


Vcrificar la colocacin de tubo endotraqueal y flncin del ventilador.
a Vigiiar la presin mediante la lnea arterial.
a Vcrificar la presin pulmonar y en cua mediante catter de flotacin.
Ilevisar el funcionamiento del marcapaso epicrdico.
a Ajustar la infusin de soluciones y medicamentos intravenosos.
t (lonectar tubos torcicos de aspiracin y vigilar el sangr:ado a travs de los
a

Proced im ientos

en el posoperatorio
de ciruga cardiaca
{Ifl

Inismos.

Juan Quintanilla Gwtiruez


FISIOLOGICAS COMUNES

utilizacin de la bomba de circulacin extracorprea (CEC) en ciruga carse acompaa de cambios fisiolgicos importantes.

de la temperatura corporal
circulacin extracorprea por lo regular se acompaa de hipotermia sistde 25 a 32"C y concluye cuando el paciente se recalienta a 35'C. La

CONTENIDO DEL CAPITULO


G ENERALIDADES

PROBLEMAS ESPECIFICOS COIVUNI

ALTERACIONES FISIOLOGICAS
COIVUNES

HEMORRAGIA POSCIRCULACION

,tcrmia produce efectos indeseables, como:

EXTRACORPOREA

l'redisposicin a arritmias con disminucin del umbral de fibrilacin ventricular.


lncremento de resistencias vasculares sistmicas (RVS), lo que enmascara la hipovolemia al aumentar las presiones de llenado del ventrculo iz([rierdo.
GENERALIDADES
E1 posoperatorio inmediato de ciruga cardiaca es un periodo crtico,l,,rr,l,
pueden surgir trastornos tan graves como problemas ventilatorios, , , 111,i, '
inadvertido cle la infusin de medicamentos, sangrado tmpoftante, l-l llllr I'
cardiacas grnvcs y otros ms, que son determinantes para la evolucin tl, , ,t,,.
pacientcs. As rr.res, la deteccin oportuna y su adecuado tratamient() St,rr l,.
objetivos clcl prcsente captulo.
Durantc lrr frsc de instalacin del paciente en la Unidad de Cuicltl,,', l"
tensivos, sc h,rll,r rocleado de personal mdico y de enfermera con urt ittt, r,
especfico, corrro instalar las lneas y catteres al monitor, instalacin tl, l t,,,
tilacl<>r y ()rrrls tirrcr'rs lt.tris, por 1o que el mdico debe observar con cuitlr,l,, 1,,.

Aumento del consumo de oxgeno (MVOr) y 1a produccin de CO2.


Modificacin de la cascada de la coagulacin.
El calentamiento se puede acelerar mediante:
Nitroprusiato de sodio: disminuye la vasoconstriccin perifrica y mejora
lrr rerfusin sistmica.
[,lsr de mantas, lmparas de calor o humectadores calientes en el ventilrclor.

sigtr

icrrtt's irsl)cc( os:

Que el rrrcicrrtc cst' bien ventilado (movimiento de expansin tor':t( r, r

por auscultacitin de campos pulmonares).

Ritmo, frecuencia cardiaca y presin arterial


porttiles.

travs de los nronlt,,r,=

El s<brecalentamiento rpido superior a 37"C puede provocar hipotensin

irtl grave por vasodilatacin perifrica en presencia de hipovolemia.

de la funcin de contractilidad cardiaca


furrcin de contractilidad del corazn est temporalmente deprimicl:r rrriur
el msculo cardiaco se recupera del periodo de isquemia y rc-rt'r'lrrsion.
rs, la funcin de contractilidad es afectada por aumento clc lrr rosr'irrg,ir,

296

ll.Procedimientoscardiovasculares

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga cardiaca

provocada por incremento de las resistencias vasculares sistmicas (RVS) ,,,r


hipotermia.
Ei uso dc inotrpicos, lquidos, vasodilatadores y apoyo mecnic<> ,,,rr
baln intraartico de contrapulsacin (BIAC) puede mejorar la funcin ,,,r
trctil, disminuir la RVS y as mantener el ndice cardiaco arriba de 2 l.l rt

hipovolemia.
Al mejorar la funcin ventricular y alcanzar normotermia, las presiont's ,1,
llenado y la RVS disminuyen. El sndrome de fuga capiiar y la vasodilat,r,r,,rr
incrementan los requerimientos de lquidos para mantener las presiones rlt'll,
nado normales.
El sndrome de fuga capilar es de duracin variable (6 a 24 h) segrirr l,r
funcin ventricular y el tiempo de circulacin extracorprea. Cuando l;r lrri.r
capilar desaparece, las presiones de llenado se estabilizan y no es neccs;ur{t
continuar con mayor administracin de lquidos.

Alteraciones de electrlitos y glucemia


recordar que durante la circulacin extracorprea ocurren cambi,,',
los niveles de electrlitos y de lquido extracelular:

o
.
o

causas fundamentales son hipoventilacin alveolar, alteraciones de la relaventilacin-perfusin (V-Q) o aumento de cortocircuitos intrapulmonares.
trirtamiento es el de la causa desencadenante.

y ventilacin inadecuada

Mala posicin del tubo endotraqueal o fuga del mlsmo.

El paciente sometido a circulacin extracorprea por 1o regular tiene inclcrrrlr


to de lquido extraceluiar y del sodio total. Las presiones de llenado pueclcrr ',, r
normalesl sin embargo, el aumento de la RVS puede enmascarar un estarlr,,l,

Se debe

(aumento del gradiente alveoloarterial)

de oxgeno

Alteraciones de lquidos

297

r,

Aumento del lquido extracelular y la cantidad de sodio total.


Disminucin del potasio intercambiable, por 1o que se sugiere tomar c()nrti,
les frecuentes para mantener niveles de 4-5 meq/L, sobre todo en pacir'rrt,.
diabticos para minimizar el riesgo de arritmias auriculares o ventricrrl,rr,'.
Los niveles de calcio y magnesio tambin disminuyen. En caso de arritr,,r.',
ventriculares relacionadas con hipomagnesemia se debe administrar su ll.rr,
de magnesio en bolos (t a2g) o en infusin de 4 a 8 g en 24 hor;r'
Los niveles de glucemia por Io regular se encuentran elevados (250;r'ltltl
mgt/") y no requieren control agresivo. Slo los pacientes con di:rl,, t,,,
meilitus debern ser tratados con insulina.

Ialla en el ventilador o parmetros respiratorios inadecuados.


la presencia de neumotrax, atelectasias, neumona,
hemotrax, derrame pleural o broncospasmo.

Sc deber descartar

l{emorragia pulmonar (catter de flotacin).


clnicas
Agitacin, obnubilacin y cambio en el estado mental.
f-lipertensin o hipotensin.

thquicardia o bradicardia.
Arritmias cardiacas.
pulmonar
cnusa ms comn es el aumento de la presin de oclusin pulmonar (en
por disfuncin del ventrculo izquierdo. Las medidas de soporte inclurtpoyo inotrpico y ventilatorio con presin positiva al final de la espi(PEEP), uso de vasodilatadores y diurticos. igual que restriccin de
ldos. La minora de los casos se deben al sndrome de insuficiencia res-

ia progresiva del adulto (SIRPA) relacionados con el

sndrome

lnrba o multitransfusiones.

Alteraciones respiratorias
La mayora dc los racientes presentan disfuncin alveolar de grado vari.rl'1,,
por aumento clc crrtocircuitos, atelectasia o edema alveolar, adems de tl, l,r,
sin cle la funcitirr rnccnica ventilatoria (central y muscular). Muchos clt',ll',,
se lrtrcrlcn cxtul)rlr cn las primeras horas del posoperatorio (6 a 12 h).

se comentan el diagnstico y tratamiento de las princi,,r1,


complicaciones que ocurren despus de ciruga cardiaca.

iltnifiesta por aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial, fugir


lfurrido del espacio intravascular al extravascular, fiebre y leucocitosis; en
nes insuficiencia renal y choque.
lil rado y gravedad del sndrome posbomba depende del tiempo de circLrrll cxtracorprea. Se ha comprobado que tiempos mayores a 75 min prortctivacin del complemento y de plaquetas, e inducen la desnaturrlizrrdc las protenas y activacin de la cascada de la coagulacin; lo antcrior
ucc a incremento de permeabilidad de la membrana y fuga de lquido.
Su tratamiento requiere equilibrio en el manejo de lquidos (soluciones
es), productos sanguneos y apoyo ventilatorio (PEEP).
de administrar lquidos par mantener el volumen intravasculln contribuir al edema intersticial es muy importante. Por 1o gener,tl sr'
ienda la utilizacin de soluciones coloidales, sangre y productos srtrtgttt
pnra expandir el volumen intravascular. Es importante mencionrrr tttt l;t

lil concepto

PROBLEMAS ESPECIFICOS COMUNES

A continuacin

posbomba

nistracin de lquidos en el periodo posoperatorio es ttic:ttrt'ttlt' purrt

29A

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga cardiaca

ll.Procedimientoscardiovasculares

mantener el volumen intravascular adecuado que permita un gasto cardi:tr. v


perfusin de tejidos aceptables.
No es necesario mantener presiones altas de llenado y un gasto crtliitrr
elevado. Esto requiere administrar lquidos intravasculares en exceso, lo ,tt,

provocar mayor fuga de lquido al espacio extravascular, hemodiluci,,rr

dilucin de factores de la coagulacin.

299

predisponentes
E,nfermedad de tronco o enfermedad trivascular difusa.

Angina inestable.
Funcin ventricular deficiente.
E,ndarterectoma coronaria.
Pinzamiento artico prolongado.

Parlisis diafragmtica
Se relaciona con lesin del nervio frnico inducida por hipotermia o durrtrrt,' l,r
bsqueda de la arteria mamaria interna. En 80% de los casos su fecupCl'il( lilll
ocurre en un ao,

Hipertensin arteral
Se debe predominantemente a

incremento de la RVS por descarga adren.'r'',t,

,t

o a un estado hiperdinmico.
El mecanismo probable es un incremento de los niveles de catecollrt,,,t,t,
o de renina-angiotensina por la CEC. No se debe dar por sentado, de pltrr,,'r r
instancia, que la hipertensin es reflejo de un estado hiperdinmico. La lrrl'rr
tensin por lo regular implica aumento de la RVS, de la poscarga y del MVtt,,
y puede comprometer la funcin contrctil del ventrculo izquierdo.
Los mecanismos probables incluyen:

o
.
.
.
.
.

Vasoconstriccin por hipotermia.


Ansiedad, dolor y fiebre.
Despertar de sedacin o analgesia.
Alteraciones en la respuesta barorreceptora.

tacin
Alteraciones hemodinmicas (sndrome de bajo gasto).
Arritmias ventriculares.

Bloqueo auriculoventricular.

Hipoglucemia grave.
Sndrome hiperdinmico posterior a ciruga de estenosis artica, cor.lrtir( r',ir
de la aorta o ciruga de revascularizacit, con funcin ventricular Irortt tl

El tratamiento incluye:

o
.
.

Necrosis miocrdica preoperatoria no detectada.


lsquemia prolongada durante la induccin anestsica.
Proteccin miocrdica inadecuada durante el pinzamiento artico.
Revascularizacin incompleta.
Trombosis de injertos.
Microembolias de calcio o colesterol.
Dao por reperfusin.

Sospecha clnica

por inestabilidad hemodinmica.

Cambios electrocardiogrficos sugestivos.


Fllevacin enzimrica, creatinfosfocinasa mayor de 1 000 UI y CPK-MB
mayor de 100 unidades.
Aparicin de zonas de acinesia no aparentes mediante ecocardiograma.

Apoyo vcrrtilatorio y oxigenacin adecuada.


Seclrci<irr y lnalgesia.
Vasoclilrrtrrclorcs: nitroprusiato de

sodio,0.1 a 10 rg/kg/min;

la precarga, la poscarga y la contractilidad con el uso juide lquidos, vasodilatadores e inotrpicos. La reduccin de la poscarga
vascdilatadores o BIAC disminuye el MVO2 y puede reducir el tamao dcl
rto.

deben optimizar
i11,,yilr

cerina,0. I rr l0 pg/kg/min; esmolol,0.25 a 0.5 mg/kg/min, seguitlr, ,,'r


una infusirin clc.50 a 200 p"glkglmin; labetalol, 1a 4 mglkg/rtrrt ,tt
irrfLrsirirr.

de bajo gasto

lnfarto perioperatorio
La incidencia de infrrto clcspus de ciruga de revascularizacin es de 5 rr ltl",'
En general, la presentacin clnica es benigna; sin embargo, puede ocurril rl,rtt,i
extenso con compromiso hemodinmico importante.

dlrtgnstico se sugiere en presencia de:


Presin sistlica menor de 90 mmHg.
Casto urinario menor de 30 ml/h.

1t

3OO
I
o
o

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga

ll.Procedimientoscardiovasculares

se puede

farmacolgico.

manifestar de las siguicr,t,,

formas:

ventricular derecha
manifiesta con:

Hipovolemia
Puede ser causada por sangrado excesivo, diuresis abundante, fuga capil.rr
(sndrome posbomba) o reposicin hdrica inadecuada. Se manifiesta por',

o
o

Presin capilar pulmonar baja (PCP).


Resistencia vascular sistmica normal o elevada.
Insuficiencia cardiaca menor de 2 L.

mililitros.
Vasodilatacin perifrica
al recalentamiento rpido o inhibicin del tono simptico y se rr,ul
fiesta por disminucin de la RVS a menos de 1 000 dinas/seg/cm5.
El tratamiento es a base de agentes farmacolgicos adrenrgicos ,rll,r,
adrenalina y noradrena lina.

Se debe

lnsuficiencia ventricular izquierda

Incremento de la presin capilar pulmonar.


Insuficiencia cardiaca menor de 2 L.
RVS mayor de 1 500 dinas.
En el ecocardiograma se demuestran mltiples trastornos de la cor.rtr'.', t,
lidad segnrentaria y dilatacin del ventrculo izquierdo.

D<rpirrnirra r clrlrutamina: dosis iniciales de

p"glkglmin hasta

2ll

.
o

EI tratamiento incluye uso de inotrpicos para incrementar el gasto cardiaderecho, disminucin de la RVP con oxgeno y vasodilatadores.

Se

formacin de colecciones lquidas


requiere de un alto ndice de sospecha para diagnos-

La igualacin de presiones de la aurcula izquierda, PCP, presin diastlica

ar y PVC con compromiso hemodinmico (taquicardia, hipotensin y

ria) son de alta sospecha.


La evaluacin ecocardiogrfica con{irma el diagnstico.

ximadamente 30'A de los pacientes sometidos a ciruga cardiovascular


llan arritmias supraventriculares, y las arritmias ventriculares son freSus causas incluyen:

Noraclrcnr.rlinr: closis inicial de 1 pg/kg/min; se puede incrementar lr.r'.t


'
alcanzar una prcsi<in arterial satisfactoria.

Adrenalina: 1 a 10 pg/kg/min.
Amrinona: dosis inicial 0.75 mg/kg en bolo durante 10 min,
una infusin continua de L0 a 15 pglkg/min.

cl saco pericrdico.

tyr

kg/rrr irr.

Hipoxemia.
Tromboembolia pulmonar.
Neumotrax.
Isquemia o infarto del ventrculo derecho.

n con la presencia de drenajes, es posible la

Los t-,bctivos del tratamiento se orientan a corregir la hipotensin. irr,,,


mentar el grsto cardiaco antergrado y disminuir la PCP a valores nonu.rl,,,
mediante apoyo irrotr<ipico:

Elevacin posoperatoria de Ia resistencia vascular pulmonar (RVP).

cardaco

manifiesta por:

o
o
.
.

Aumento de la PVC mayor de 20 mmHg.


Presin venosa central mayor que la presin capilar pulmonar.
El ecocardiograma revela dilatacin de cavidades derechas, con trastornos
de la movilidad del ventrculo derecho.
Los principales factores desencadenantes son:

El tratamiento consiste en reposicin de volumen con soluciones coloitl,rl,'.,


cristaloides o productos sanguneos si la hemoglobina es menor de 10 gi ltttt

Se

3OI

Milrinona: dosis inicial de 50 pglkg/min administrados en 10 min, y


mantenimiento de 0.375 a 0.750 pglkg/min.
Asistencia ventricular con BIAC en casos de poca respuesta al tratamiento

Indice cardiaco rnenor de 2 L.


Saturacin venosa mixta menor de 50"A.
Acidosis metablica.

El sndrome de bajo gasto cardiaco

cardiaca

seguiclrr ',',

Accin de catecolaminas.
Alteracin del sistema nervioso autnomo.
Alteracin de electrlitos.
Isquemia o infarto.

3O2
.
o
.

38. Procedimientos en el posoperatorio de ciruga

ll.Procedimientoscardiovasculares

.
.
.

rgrco.

"E.rtr.

Fiebre, ansiedad o dolor.

su fisiopatologa se encuentran alteraciones del sistema de la coaguin, tanto de laia intinseca como extrnseca, y disfuncin plaquetaria, todo
o ei relacin con tiempos de exposicin de la bomba de circulacin extra-

Taquicardia sinusal. Es la arritmia ms frecuente. Los factores desenc.r,l,


nantes, como dolor, ansiedad, neumotrax, taponamiento, se tratan (.rr
sedacin y analgesia y bloqueadores beta si hay hiperdinamia.
Extrasstoles supraventriculares. Producen poco compromiso hemodirr,r',,r
co; se debe tratar la causa desencadenante y vigilar el posible desarroll,, ,1,
arritmias graves.
Aleteo auricular. La electroversin corrige 90'A de los casos. Cuancl,, r,,r
posible, estimulacin auricular rpida.
Fibrilacin auricular. Ocurre en 25 a 30"A de los pacientes soflietitl,r
ciruga de revascularizacin coronaria y hasta et 60''/o de los paci,rrr,'.
sometidos a ciruga de cambio valvular. El uso de digital debe hacersr',,,r'

cautela,

ya que su ndice teraputico est reducido. El emplc,,l,

electroversin con 100 joules es muy efectivo. El control de la frecu,,,,,'


ventricular puede hacerse con bloqueadores beta o antagonistas del crrl, r,'
Taquicardia supraventricular paroxstica. La causa ms frecuentc , ., L
reentrada intranodal, que responde fcilmente a la administracin clc ,r,1,
nosina. Se puede usar verapamil, si no hay contraindicacin.
Extrasstoles ventriculares. Requieren la bsqueda de una causa y su ( "
rreccin. El uso de sulfato de magnesio en bolos parece reducir la aprr rr r,,rr
de fibrilacin ventricular.
Taquicardia ventricular. El tratamiento inicial es la correccin inmctlr,r,
del factor desencadenante y tratamiento a base de lidocana en bol, ( I r
2 mg/kg), propafenona o amiodarona. La aparicin de taquicardirr rr l
tricular en presencia de insuficiencia ventricular izquierda requierc lr,rr,r
miento con cardioversin elctrica o amiodarona.
Fibrilacin ventricular. Requiere desfibrilacin elctrica y corregir el fir( r,'r
desencadenante (hipoxemia, acidosis, isquemia, infarto e hipocalicrrrr,r
Bradicarclir sinusal. Se relaciona con edad ananzada, hipotermia, t f ,, r,,
medicrmcnt<so, disfuncin del nodo sinusal, traumatismo intraope r:rl.u,,
o aumcnt() clcl tono vagal. Se debe utilizar estimulacin elctrica a fr-ttrr r
cias clc u0 rr 100 latidos por minuto.
t

Los trastornos cle la conduccin auriculoventricular son frecuentes , ,,,,


necesariarnerrlc sorr inclicativos de marcapaso definitivo, ya que la mayor r.r,r,
clcsar:rrcccrr crr lrrs clos rrimeras semanas del posoperatorio.
H

EMORRAGIA POSCIRCULACION EXTRACORPOREA

5'l' de los casos por trastornos que se relacion u rr , , ,r r


el uso de Ia CEC, antecedentes hematolgicos del paciente, medicacin rc( r'rr,
Su incidencia vara en 3 a

3O3

antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina o clopidogrel) y en una


>ra de los casos con problemas relacionados con el procedimiento qui-

Irritacin mecnica (catteres).


Hipoxia, hipercarbia o acidosis.
Las principales arritm.ias son:

cardaca

Durante la ciruga se utilizan dosis elevadas de heparina,-as como hemoucin, que afectan los factores de la coagulacin' Las pruebas bsicas de la
lacin son tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo de protrom(TP) y cuenta plaquetarta.
Se deben considerar los siguientes linean-rientos para el manejo del sanDrenaje adecuado de tubos torcicos.
Control de la hipertensin arterial.
Lograr la normotermia.
Valorar TR TPT, plaquetas, fibringeno y productos de degradacin del
fibringeno.
a Administrar protamina: 25 mg, IV, en dos dosis si el TPT es prolongado.
a Administrar desmopresina: 0.3' mg/kg, IV, en 20 minutos.
t Transfundir paquete globular si el hematcrito es menor de 30%.
I Administra concentrados plaquetarios: una unidad por cada 10 kg de peso

o afresis plaquetaria.

I
t
I

Plasma fresco congelado: 2 a 4 unidades.


Crioprecipitado: una unidad por 10 kg de peso.
Cloruro de calcio en caso de multitransfusiones.
Administrar cido e-aminocaproico si se confirma [a preselcia de fibrinlisis en dosis de 5 g en 250 ml de solucin glucosada a 5"A, en una hora,
seguido de 1 g, IV, cada 4 h, si es necesario.
Se deber considerar (si persiste el sangrado) la utilizacin del recuperador
sanguneo o la autotransfusin.
[,a presencia de TP alargado indica la necesidad de factores de la coaguque pueden ser suminiitrados a travs de plasma fresco, crioprecipitados

imbos.

Iil alargamiento del TPT sugiere efecto heparnico, por Io que est indicada
sclministiacin de protamina; una cuenta plaquetaria menor de 90 000 crr
:ncia de sangrado requiere reposicin de las mismas.
H,n caso de hemorragia con cuentas plaquetarias normales, pero con antede ingestin de spirina, ticlopidina o ambas, se deber administrar
resis, desmopresina o ambas.
[,as indicaciones para la exploracin quirrgica mediastnica por sangreclrr
las siguientes:
500 ml en la primera hora.

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados lntensivos

309

39
lmagenologa del trax
en la Unidad de
Cuidados lntensivos
Mara GuadaluPe Gmez Prez
Daniel Hernndez LPez

Fig. 39-1. Radiografa porttil de trax.


CONTENIDO DEL CAPITULO

rafa computada
GENERALIDADES

INDICACIONES

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO DE ANALISIS

GENERALIDADES

La evaluacin de las enfermedades del parnquima pulmonar inicia tOr, ,,,,


examen minucioso de la radiografa de trax en proyecciones posterior y lrrtl rl
tomografa conrputada (TC) convencional y tcnicas de imagenms avrr)/.rrl
como"tom()grafa compr-rtada de alta resolucin, TC helicoidal, TC uitrrtr r.r1'r'l'

y r.r.,,,r,,.i,i rragntiia (RM). Estos mtodos.de estudio por imagen li't"tr"


parte dcl 1rr.,..r.i clc evaluacin con fines de deteccin, diagnstico y ciil,r, r,
iizacin clc las ctrfcrmedades del parnquima pulmonar.
Radiologa convencional
[.a rrrrliogrrrl.r srrrrplc clc trax representa el examen de imagen bsico,1,
cstt'r.lctr.r

l,'

I,s 'l'C helicoidal facllita la evaluacin rpida y exaca de los

r.rdulos

ite la generacin de imgenes tridimensionales que

l,i 'l'Cl dinmica o ultrarrpida aade dimensin de velocidad y captrrr


clinmicos, como atrapamiento de aire por enfermedad de vas arcas
its o cambios en el calibre de los bronquios.

rils torllciclrs.

l,a nrrryor prrftc clc las exploraciones efectuadas en ]a Unidad de Ctri,l,,l"=


Inrensiv.s (t,lC;i) r" rcalizr. con equipos porttiles de rayos X, y con fs, 11,,r
los resultados tlo s() l6s esperados; sin embargo, el uso de buena tc_tri,,r "
diolgica y la seleccirn riguiosa de las indicaciones consiguen una val,,'.',,,,,,
satisfactoria (figs. 39-1 y 39-2l,.
308

prcsenta numerosas indicaciones en la patologa torcica; por ejemplo,


visualizar con detalle las alteraciones en corazn, mediastino, parnquipttltuonar y pared torcica. Adems, puede determinarse el componerlte
'o rlc las lesiones y colecciones corporales. Presenta diversas ventajas sobre
lrtliolga simple, ya que las proyecciones axiales permiten un examen del
r sin la sobreposicin de estructuras, como la pared torcica, el corazn
tl virsos pulmonares.
( irn la introduccin de la TC de alta resolucin es posible la definicin fina
pnrrrruima pulmonar hasta el nivel de los lobulillos secundarios; se utiliza
lcnica de eleccin para evaluar las enfermedades pulmonares difusas y

magntica
fFr csencialmente aire, los pulmones carecen de iones de hidrgeno y ap,r
ttcros en las imgenes de resonancia magntica. El rbol bronqtrirrl rrrc,li,,
ly las cisuras pulmonares por lo general no se identifican crr t,slt. liro

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Visualizar con precisin las estructuras anatmicas: pulmn, mediastino,


plcura, diafragma, grandes vasos, costillas.
Visualizar materiales de diagnstico y teraputica: sonda pleural, catteres
ndovenosos, cnula endotraqueal, marcapaso, etctera.
Ider.rtificar y seguir la evolucin de la patologa pleuropulmonar aguda.

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FI

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lr,xmen de rutina en todo ingreso a la UCI.


l)ingnstico y evolucin de enfermedad pulmonar aguda.
li,vrluacin cardiovascular.
l)eteccin de complicaciones secundarias a procedimientos diagnsticos y
tcra pu ricos.
.1,

b.
(',

Hemoneumotr:ax (por cateterizaciones vasculares).

Barotrauma (por ventilacin mecnica).


Atelectasia (por colocacin inadecuada de cnulas endotraqueales,

retencin de secreciones).
(lrrmbio sbito de condiciones hemodinmicas

y cardiorrespiratorias

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pitciente.

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MIENTO DE ANALISIS

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I
I

efcctos de sensibilidad magntica sobre implantes electromagnticos, como


cruipos para apoyo de la vida y marcapasos, que con frecuencia tienen los
icntes de la UCI. La valoracin de las enfermedades de la pared torcica y
Ios procesos peridiafragmticos que no sufren tanto de los artificios de
r por movimiento respiratorio puede reahzarse a travs de las capacidades
planares y la resolucin de contraste de la resonancia magntica.

I
I

:9C
u.-

l,r RM aporta algunas ventajas para el estudio dinmico de corazn y

Annque la RM tiene ventajas sobre otros mtodos de diagnstico por


ya que es un mtodo no invasivo y no emplea radiacin, la evaluacin
Ios trastornos cardiacos y vasculares del trax y de la enfermedad del paquirna pulmonar ha sido limitada por el movimiento respiratorio.
l')ste impide la valoracin adecuada de algunas estructuras pulmonares y

0)

trrlcs vasos, y para el estudio esttico de la pared torcica. Las imgenes de


cn el plano transverso recuerdan las axiales de TC, pero proporcionan una
r adicional sobre ciertas propiedades de los tejidos y sus componentes:
itlr, sangre, grasa o aire y flujo sanguneo.

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skEP

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lntensvos

311

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados


o)

examinar una placa de trax, as como para cualquier otro tipo de exrnrt'rr
lmrtqen, se debe seguir un mtodo especfico que permita observar cn frnn;r
tizada todas las estructuras que deben ser examinadas y clc ('srl nr;ur('r'rl

r una omisin

de datos que seran la clave del diagnstico

I
ll
":

312

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados lntensivos

lll. Procedimientos respiratorios


Por tant6, una placa radiogrfica de trax se examina en el orden sigttit

Coraz6n.

Mediastino.

Pleura y hemidiafragmas.
Ya area (trquea y bronquios).
Parnquima pulmonar.

o
a
a
a
a

rrr,

DT Dq
GI

Aorta.
Estructuras seas.
Tejidos blandos.

F=^,

l/\\
e LJ- {

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Gilt

GIV

Fig. 39-4. Forma de calificar el grado de cardiomegalia.

Hn cuanto al

Corazn
5 il

GII

ueta card iovascul a r

La silueta cardiovascular se debe valorar en su tamao y contorno. En cl '.r


ciente de ucl, a causa de la posicin que debe guardar (decbito supin()) r' l.r
distancia (1 m) en que se realizan los estudios, la silueta cardiaca por lo g,'rr, r.,l
se magnifica radiolgicamente, por lo cual es importante considerar este l.t,l,,t
tcnic al momento de evaluar el tamao del corazn. Salvo en crecimi('rrr,'r
muy evidentes de cavidades cardiacas o de mediastino, se dar como p()\rlr\rl
el dato de cardiomegalia.
Para fines prcticos, se considera que el dimetro transverso del corrr,'tr
normal present aproximadamente la mitad del dimetro transverso del l,,t,t
a la aitura de los hemidiafragmas (fig' 39-3).
Tambin es importante diferenciar una cardiomegalia de un ensanchtrrt,,'t,
to mediastnico, yn se, por coleccin a nivel del pericardio, o bien por ( r t ,
mientos ganglionares o de otra etiologa.
prrJc"lificar e1 grado de cardiomegalia se han romado como refcr', rr, rr
algunas lneas conveniionales, como la lnea medioclavicular: si la plrrt;r,1, I
cJrazn la toca, le corresponde grado I. A su vez, de la lnea medioclavi,rrl,r,
a la 1nea axilar anterior existe una distancia que se divide en tercios, ttrl rr
clasifican como grado II si ocupa dos tercios, grado III si ocupa tres tcr(rt',',
grado IV si toca la pared torcica (fig. 39-a).
I

contorno en el perfil izquierdo, de arriba hacia abajo se hallan


aorta, arteria pulmonar y ventrculo izquierdo, y a veces un cuarto arco
! corresponde a_la orejuela izquierda. En cuanto al perfil derecho, en la parlupcrior se halla la vena cava superior y en el sgundo arco la aurcula
:lra.

to mediastnico
principales.causas-s_on hemorragia, infeccin, crecimientos ganglionares y
lcnia (catteres, fibroscopios, etc.).
Signos radiolgicos. Aumento de tamao de la silueta cardiovascular por
Banchamiento mediastnico; conrorno lobulado de uno o de ambos perfiles
c()razon.
ignos en la TC. Esta tcnica es muy sensible para evaluar el mediastino,

por los valores de sus coeficientes de atenuacin medidos en unidades


ficld (UH) como en las dimensiones de las diferentes esrructuras que lo
an. Pueden medirse ganglios mayores de 0.3 a 0.6 cm de dimtro.

La RM desempea un importante papel en la evadel mediastino. Por la ventaja de poseer caraterizacin stica, puede
ificar tanto estructuras normales como patolgicas. Entre estas ltias se
i<nan tumores de tiroides y timo, teratomas, quistes pericrdicos, adeno-lesiones

Rcso_nancia magntica.
drn

y linfomas. Tambin acllita la identificacin

stino._ Sin embargo,

'ttg

313

dentro del

de

la resolucin espacial de la RM

es

menor que la dc

I, Pueden identificarse ndulos linfticos de 3 a 5 mm. En caso de he,r.,,rmediastnica, en ambos mtodos de imagen las lesiones sern hiperdensas
nsas, respectrvamente.

1 + \2_ Normal 50%

pericrdico

.-+

100%

Fig. 39-3. Frmula para medir el dimetro transverso del corazn normal

Signos en la TC. Acumllacin de lquido en el contorno del corazn com<


,tlna circular hipodensa en comparacin con el miocardio y separadn tlc

tubepicrdica. Los coeficientes de atenuacin estn cercanos ai agtrrr ( I 0


[.lH), dependiendo del contenido protenico (fibrina) y la rrcscrrt.i;r tlc
. l,a densidad en el hemopericardio aumenra en valores'clc .5i) tlll o rrrris.

314

lll.Procedimientosrespiratorios

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados

Pleura

y hemidiafragmas

rma pulmonar

Intensivos

315

il fl

,l

lrs grandes sndromes que afectan el parnquima pulmonar del enferert la UCI se encuentran neumona, atelectasia, edema pulmonar, enferpulmonar difusa, embolia pulmonar y acumulacions anormales de

Derrame pleural
El derrame pleural en pacientes que ingresan a la UCI puede ser por mlti'lr"'
causas y representa una acumulacin aormal del lquido en la cavidad plctrr 'rl
posicin supina, el derrame slo se ve radiolgicamente cuando superil lr'"

En

500 mililitros.
inos radiolgicos. Los segmenros o lbulos afectados muestran opaci,tt h<;mogneas en las que se aprecian reas radiolcidas tubulares
en los
tlos homogneamente consolidados, formando el broncograma areo.
Sinos en la TC. La neumona es una enfermedad del espacio areo que en
lsc.presenta como aumento de densidad pulmonar por reemplazo dil gas
o del espacio areo distal por material que pued ser lquido, rrrrg1.,
[lcntos celulares o una condensacin de sta. La imagen depener del grdo
desplazamiento de aire por lquido. Los hallazgos t.-p.rtror son nulos
nte marginados que pueden formar rosetas o ndulos de casi 1 cm de
mstro con la consolidacin; los ndulos coalescen para formar grandes reas
oprrcidad. El rango en UH vaa de 0 a 70, dependiendo de si es lquido o

Signos radiolgicos

o
.

Borramiento del seno costodiafragmtico lateral'


La radiotransparencia del hemitrax completo se halla homogneatrtt'r'l'
disminuida.
Los pices pulmonares indican estancamiento de lquido.mvil en el tt'r'tr
,rrp.rior. S aprecia una opacidad, pero a diferencia de la atelectasi .,
la neumona, ioa ,uro, p.rlrrorur.r se observan con claridad y estn rtttst'.
tes los boncogramas areos.

celulares.

Hemidiafragmas

l'ln la TC, el broncograma areo represe[ta bronquios que contienen aire,


rs de consolidacin pulmonar, con mayor visualizacin que en la radioprr su alta sensibilidad.

Radiolgicamente, los hemidiafragmas normales deben estar en buena_ posit t,,t,

.or, ,.r, libres.'El derecho ,. r.r.nt." normalmente ms elevado p,,r l,r


presencia del hgado.
' Signo, n, t fC. Mediante TC y en decbito lateral pueden demosltrtt',r
15 a 5'0 ml de lquido intrapleural. Los valores en coeficientes de atenrr;rt t"t
,or, a.raurro, al agu, y se aprecian como imgenes hipodensas--1oc-alizatl'ru ' "
ia porcin posterr dL los p,-,lmones con.valores de 10 a 20 UH' Los vrtl"t' '
\.rrr
de'densida permiten inequrvocamente diferenciar entre lquido seroso y 'rr
I
50
a
superiores
atenuacin
de
guinolento, este ltimo cn coeficienfes
unidades Housfield.

rignos radiolgicos directos de atelectasia son:


l)esplazamiento de la cisura; es el ms seguro y el grado de este desplazamiento depende del colapso pulmonar.
Aurnento de la radiopacidad de un segmento o lbulo pulmonar afectado.
Estc signo debe

Va area
lntu baci n endotraq uea I

La posiciin rclecuada del tubo endotraqueal reduce las complicacit.rrrtt ,1,


la intrlrrci.i,,. l,a posicin ideal para el tubo es a 5 * 2 cm de la carina' Irr lr
mayora clc lr,, 1.,a|ier.rtes la carina se.proyecta-ent.re l5 yT7 en la radi.ir.rl'
.or,

p.r.iritil; irs, cuando se.observa el.final del tubo

es que se enctr( rrlr

"prrrr.,
t," rcl"ccin ideal del tubo debe ser aquella que ocupe cttlrt
f,,i.".i,r...,.
nritrrd y los ,los tcl'cios de ancho de la trquea'

l.r

Traqueostomia

El extremo clel tu9 clc traqueostoma debe situarse aproximadamente (nlr'

os te..ios y Ia mitacl dc [a distancia entre Ia carina y el punto de introcltttt t"t'


.1 t.rbo, cuyo calibre debe ser aproximadamente dos tercios del calibr, rr,
queal.

ir acompaado

de otros; de no ser as, puede ser neumona.

igros broncouasculares. El colapso pulmonar produce acercamiento de las


ras vasculares y bronquiales del sitio afectado.
Jlgtos radiolgico s indir ectos :

lllcvacin del hemidiafragma.


l la zamiento cardiaco (slo en atelectasias importantes).
Dinminucin del espacio intercostal.
Desplazamiento hiliar.

,Dcs

Hircrexpansin pulmonar.

en la TC. En algunos casos se observa un signo de bronquio abierto;


pso lobar, y se excluye la causa obstructiva del colapso. Puede scr ror.
mltiples o coiapso total pulmonar, el cual mostrar imgencs hirt.r

,[

316 lll. Procedimientosrespiratorios


Edema pu I mon a r

ca

39. Imagenologa del trax en la Unidad de Cuidados lntensivos

317

rd iogn ico

Signos radioltgicos. Los patrones de edema pulmonar tienen distri[rtr, r"rr


tpica atpica corla misma frecuencia. La distribucin atpica se pfescrrl.r I rr
la enfermead pulmonar obstructiva crnica, ya que tiene distribucin anorrr'rl'l
del flujo pulmonar. En ocasiones, cuando el lquido se mantiene en el inte r'ttr. r"
pulmonaq puede haber un patrn hiliar, nodular o reticular'
Los ms frecuentes son:

Dilatacin de vasos lobulares y segmentalios con prominencia del

rrrtr,,rr

vascular.

o
a

o
o
o
a

Redistribucin del flujo, ms prominente en los vasos de la regin srl)( rr,'r


del pulmn.
Contornos vasculares mal definidos poI edema intersticial perivastttl,rr
Engrosamiento de la pared pefibronquial, con opacidades circulrut,,,1,
paredes gruesas.
Engrosamiento del tabique por edema interlobulillar (lnea de I(cf l(\
Opacidad en cristal esmerilado.
Patrn en alas de mariposa por edema en el parnquima perihilirr'
Cardiomegalia por dilatacin ventricular.
Elevacin del hemidiafragma por hepatomegalia.

39-5. Tomografa computada de trax con infiltrados bilaterales intersticiales

Edema pulmonar no cardiognico


Los hallazgos radiolgicos son similares al anterior, pero no existe retlistrtl"'

cin de flujo ni cardiomegalia.


signos en la TC. La densidad pulmcrnar en la TC en inspiracin

rlr,r\

[I

es de 2l UH; valores superiores indican hiperdensidad. La TC no est irtlr, ,1,


en caso de edema pulmonar. Las 1neas de I(erley son variables (engtosrttt,r, ,,,,'
del tabique en la piaca simple de trax). Existe edema perivascular y la irrr.r', "
nebulos resulra e1 incremento intersticial o pequeos parches o rerrs Irr',,
,i
densas de lquido perivascular o alveolar. La enfermedad alveolar enmils(.u r
componenre interiticial y puede tener configuracin intersticial (figs. i't ' '

39-6).

Enfermedad pulmonar difusa


La enfernrcclrtcl pttlrnonar difusa presenta varios patrones de distribucitirr ' l l
tomografrl. listirs patrones son tiles para determinar la naturaleza clc 1., "'
ferma.l 1.,r,1,rr,,,,a,. y alcanzar un diagnstico diferencial limitado del 1,r,,,, .'
prrlrrort:r r.
l,rr crrit.r.rrrt'clrrrl clifLrsa del espacio areo puede distribuirse de man,'r., ' "'
tral t> pcril'i'rrcrr o rtlrcctnr las zons centrales o perifricas del pulmn..AIil,','

enfernlc.l.lcs tliiLtsrrs rulmonares producen una anomala conociclrr ,,,,,"'

opacidades crr viclrio csnrerilado.


La enfermcclrrcl intcrsticial difusa y ia enfermedad pulmonar qustic;t tirlrr"r
tambin pueden pfeselltar diversos patrones de distribucin, como las l,r, .rl',.
ciones peribro.tquirl y subpleural' lgrrrro. eiemplos de enfermedad pttlrrr"""

Tomografa computada de trax con infiltrados alveolares bilaterales y broncograma areo.

318

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados

lll.Procedimientosrespiratorios

qustica que producen patrones de distribucin difusa son el elrs,tttt


y la linfangiomatosis.
'panlobulillar
Las opr.idud.. en vidrio esmerilado presentan leve incremento de l;r rl|rr

presencia de acumulaciones de aire extraalveolares puede ser secundaria a


matismo, maniobras diagnsticas o teraputicas, o aparecer en forma esnea. La incidencia de estas lesiones ha aumentado considerablemente
do al tratamiento ms agresivo que tienen actualmente los pacientes en la
. El masaje cardiaco cerrado, la cateterizacin de la vena subclavia y el uso
ventiladores con presin positiva son las causas ms comunes.
Las patologas ms frecuenres consisren en:

y la neumonitis intersticial ordinaria.

Los hallazgos de NPC en placas radiogrficas incluyen infiltrados prrlrrr,'


nares bilareralei en vidrio esmerilado, con distribucin perihiliar y a vc(( \ , il
el lbulo superior. En la TC son infiltrados difusos o en placas.que no br,ll.rrr
los bordes d.oncovarcrlares. En casos de reinfecciones, el patrn de prcr,,,t,,
cin consiste en lneas intersticiales por fibrosis intersticial, o bien puecle tt rr t
una forma qustica y mostrar una o ms cavidades o _quistes de paredcs lrrr,r,
La TC on alta resolucin demuestra bien estas alteraciones del par,rr,rr,
pulmonar y est indicada en este tipo de patologa pulmonar.
ma -vlH
(SID'A). La TC puede derecrar la infeccin pulmonar pfecoz o lr I
cuando las radiografas d trax resultan negativas o dudosas. En e1 p:tt r,'rrr,
con sIDA en el {ue pueden existir numerosas causas de fiebre, la TC t's |il,
damental p^ra li investigacin diagnstica. La NPC sigue siendo la inlrt t, r,,r,
pulmonar'con riesgo de muerte ms frecuente en los pacientes con SII)A.

Enfisema intersticial. Cuando se rompen los alveolos, el aire puede disecar


el espacio intersticial.
Signos radiolgiccts. Pequeo moteado irregular radiotransparente en la
zona media y basal de ambos pulmones, o bien como estras radiotrans-

Neumomediastino. El aire llega al mediastino procedente de abdomen,


cuello, pulmn o ruptura de trquea o esfago, o por ventilacin mecnica.
Signos radiolgicos. Borde radiotransparente alrededor del corazn y
del mediastino.
Signos en la TC. Es muy sensible para demostrarlo debido a que la
imagen est libre y con coeficientes de atenuacin en el rango del aire
de -1000 unidades Housfield.
Neumotrax. Puede ser difcil de visualizar en la radiografa de la UCI, ya
que el aire en posicin supina asciende a la parte anterior y se coloca
frecuentemente entre el pulmn y el corazn, donde puede simular neumopericardio o neumomediasrino.
Signos radiolgicos. Colapso pulmonar y desviacin del mediastino.
Signos en la TC. lmagen hipodensa que rodea al puimn colapsado.
Neumopericardio. Se debe casi siempre a infeccin, rraumatismo o ciruga.
Signos radiolgicos. Halo radiotransparenre alrededor del corazn; se
observa el pericardio por fuera.

parentes.

Embolia pulmonar
signos radiolgicos. La placa simple puede hacerlos sospechar, pef{) rro l,ri
descarta.

Embolia sin infarto pulmonar

.
.
.

Atelectasias laminares que son opacidades lineales intrapulmonafcs


3 mrn de grosor y de varios centmetros de longitud.
Elevacin del hemidiafragma.
Signos clc insuficiencta cardiaca derecha.
Signos dc hipertensin pulmonar.

rlr I

Embolia con infarto Pulmonar


()p:rcirlrrtlt:s cn cua y ovalada (joroba de Hampton). I a opacidad.irl\,rrrrr
trri rla dcsrrrs clcl episodio emblico con dimetro de 3 a 5 cefltnrtrrrr"

Dcrrilnlc plcural.
Signcts ert laTC.. l.t TC con medio de contraste puede resolver el cli.rrlrr"se realiz-a angiografa

rcsonancia magntica es una excelente modalidad de imagen no invrsiva


valorar la aorta; puede realizarse sin aplicacin de medio de contrastc. [.os
normales transluminales de este vaso a nivel del seno de Valsaiva son
.1,3 cm; la zona media de la aorta ascendente mide 3 cm; la porcin transdcl cayado artico,2.7 cm, y la aorta torcica descendente,2.4 cm, con
B

tico cundo no

es

anormales de aire

vasos pulmonares.
Ls enfermedades-que tpicamente producen opacidades en vidrio csrr,'il
lado en la TC son neumona por Pneumocystis carinii (NPC), neumorr'r lrrrl
citomegalovirus, proteinitis alviolar, edema pulmonar agudo, alveolitis rlt rir, r
extrnsca y la fase de alveolitis aguda de Ia neumonitis intersticial descatt.,1,t,,

Hipovolemia local (signos de flestermark).


Arteria pulmonar central dilatada con cambio sbito de calibre'

3f 9

rifricos. Los cogulos perifricos no pueden observarse en la TC, lo cual


limitante.

sidad tomgrfica (coeficienres de atenuacin) del pulmn, que no "cubrcrr" l,'

.
o
.

lntensivos

o examen de radionclior. ps11'lr,rl'ri

cogulos intravasculares que presentan imgenes de defecto de llenado rt)tlr"t'l rt


de edio de contrasre en la'arteria central. Tambin pueden verse infiltr,r,l,,:

cs de

0.4 cm.

de medir el dimetro verdadero del vaso y el dimetro clc lrr Itrz rcr
hlc, es extremadamente importante caracterizar el ancurisnrrt. su lotrlizlr

n! s

,i
4,

lr

32O

39. lmagenologa del trax en la Unidad de Cuidados

lll.Procedimientosrespiratorios

.f

hemodinmicamente estables.
La RM por lo regular identifica el sitio de entrada de la falsa luz; el coli.r1"
que est compuesto de ntima y parfe de media aparece_ como una estrtrclrrr,l
lineal contrasiada por el flujo sanguneo presente en ambas luces, verdaclcr.r r
fa1sa.

Estructuras seas

En toda valoracin radiolgica del trax debe observarse la mineraliT.1 rrrr.


alineacin y los espacios articulares. En el paciente de la UCI es imporl.trrl,
visualizar la densidad sea y la presencia de fractura de costillas en crts() rlr
traumatismo por Ia posible implicacin de pleura o parnquima pulmonar. ,'r'
pudieran .o.ti.iorr. derrame pleural, hemotrax, neumotrax o amlros.

Tejidos blandos

En enfermos de la UCI es frecuente observar la presencia de soncl'rt,l,

pleurotoma por sello de agua con la presencia de enfisema subcutneo, t'l t tt.tl
ie debe a la presencia de aire en los tejidos blandos de la pared torcicrr.
Signos rdiolgicos. Lneas radiotransparentes que siguen los plan.t t ' '"
lares o vasculares, o incluso pueden verse burbuias radiotransparentes.
Muchas alteraciones de la patologatorcica del enfermo de la UCI etrrr r,,,
pueden Ser valoradas mediante resonancia magntica, pero eS particularttrlrrr,
til en la evaluacin del mediastino y el hilio. Adems, tiene grandes vcrrl,rlr.
sobre la tomografa, en particular porque en esta regin no es necesario el rt,, , l',
de contraste, principalmente en la angiorresonancia, y las imgenes mtilrr'l'
pueden ser en lts planos axial, coronal y sagital. Sin emb_argo, la baja dcrrsr,l,r,l
. pr,rtun.t dcl aire y el largo ndice de trabaio del pulmn dan una tttr,tli' '

similar al nrsctrlo.

Por lo rcgular pueden detectarse reas de consolidacin y masas.

La RM ofrcccr distintas ventaias y reemplazaf en el futuro a la l ( ' ,,


la evaluaci<ill rlcl trirax. Por el momento debe considerarse como un csllllllr'
e()ilrPlcnlcntilIio .lc lrt tonlografa.
BIBLIOGRAFIA
Diguez EC, Casanova l{G. lll trax en la UCI. Er: Pedrosa C. Diagnstic,, "'i
199 6;6

5 3 -7

0.

CF. Tomografa Computada y Resonancia Magntica. Diag-

1996;645-849.

La resonancia magntica tiene alta sensibilidad y especificidad para detccrtort


de diseccin artica. Es la mejor modalidad de imagen parala evaluaci<irr '1,'
esta patologa vascular y debera ser el estudio inicial en todos los pacit'ttlr r

a,

lt, t.anzieri

It{islico por Imagen Corporal Total. 3a. ed. Madrid: Mosby/Doyma,

Diseccin artica

Interamerican

321

ru ItR, Hesselink J, Zlatkin MB. Clinical Magnetic Resonance Imaging.


2nrl cd. Philadelphia:'7B Saunders, 1996;1,615-1,71,0.

cin, forma, extensin y determinar su relacin con las ramas vascullrct t


cualquier efecto sobre las estructuras adyacentes. Se debe evaluar siemplt l,r
pa.. de la aorta en busca de un engrosamiento que pueda deberse a a()rt rlr',
o trombosis mural que pueda producir tromboembolias.

Imagen. Tratado de Radiologa Clnica. 2a. ed. Madrid: McGraw

lntensivos

llill

lI

sEcctoN Dos

MnruEJo

40

DE vlAS AEREAs

lntubacin y fijacin
de cnulas endotraqueales
$

Gerardo Daz Polanco

lDO DEL CAPITULO


LIDADES
TIVO
IONES
DICAC ION ES

COMPLICACIONES DEL
PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES POR LA
PERIVANENCIA DEL TUBO
FIJACION DE CANULAS
ENDOTRAQUEALES

EDIMIENTOS

OMENDACIONES DE VERIFICACION

toN

DADES
esta tcnica se establece una va area artificial mediante la introduccin
r nasal de un tubo en la trquea.

un acceso directo a las vas areas inferiores para fines diagnsticos


puticos. Los procedimientos diagnsticos que pueden llevarse a cabo sorr:
ia, broncoscopia, muestras de secreciones y biopsias. Los teraputicos
n en manejo de secreciones, teraputica con aerosol, farmacoterapia
lntrria y transtraqueal, y fundamentalmente apoyo mecnico ventilatorio'

l'rocedimientos anestsicos y quirrgicos.


Prrro respiratorio.
323

324
o
.
r
o
o
o

Reanimacin cardiopulmonar.
Obstruccin de la va area.
Trastornos de la ventilacin.
Padecimientos pulmonares con insuficiencia respiratoria aguda.
Alteracin del estado de conciencia (Glasgow < 7).
Enfermedades neurolgicas que deprimen reflejos vitales y el automatisnr,,
ven

40. lntubacin y fijacin de cnulas endotraqueales 325

lll.Procedimientosrespiratorios

ilatorio.

r
r
r
I

Coadyuvante en el apoyo de otras insuiciencias orgnicas agudas.

CONTRANDICACIONES

o
o
o
.

Fractura de anillos traqueales.


Trauniatismos de macizo facial, Lefort III y fractura multifragmentarirr

a
,1,.

mandbula.
Lesiones por heridas cortantes o arma de fuego en la trquea.
Sangrado masivo de la va area superior.

a
a

EQUIPO

o
.
o
o
o
.
o
.
o

Laringoscopio.
Hojas rectas y curvas de diferentes tamaos.
Tubo endotraqueal:
a. Hombre adulto, nms. 8, 9, 10 F
. Mujer adulta, nm. 7 u 8 F

Observar estructuras, identificar epiglotis.


Lvarzar la hoja y tomar la epiglotis.
Visualizar glotis y cuerdas vocales.
Introducir el tubo por el lado derecho de la boca hacia el orificio traqueal.
lntroduccin mxima hasta el sitio de la bifurcacin del tubo de infiado
clel globo de la cnula, a nivel de la comisura bucal (fig. a0-1).
llealizar las recomendaciones de verificacin (ver adelante).

Tlcnica de intubacin nasotraqueal

,
.
.

Es una tcnica

"a ciegas".

l(equiere que el paciente ventile espontneamente.


lis necesario aplicar anestsicos tpicos.

Sonda de aspiracin.
Aspirador.

Ambu.
Jeringas de 5 y 10 cc.
Tela adhesiva de 25 v 13 mm.
Cnula de Guedel.
Xilocrn cn atomizador.
Una ampollcta cle diazepam o flunitrazepam.
Una atnr,rller;r clc pancuronio.

Tubo endotraqueal

Laringoscopio
Boca

Epiglotis
PROCEDIMIENTOS
Trquea

Tcnica de intubacin orotraqueal


a
o

Explicar al enfermo cl procedimiento (si est consciente).


Elegir cnula, hoja de laringoscopio, sonda de aspiracin.

t,
l

ill

trtal.

o
.
o

Verificar funcionamiento del laringoscopio y aspiradorVerificar la integridad del globo del manguito de la cnula introduciendo
aire medianre una jeringa.
Posicin de cabeza, cuello y hombros en lneas recta y central.
Oxigenr al enfermo con mascarilla facial y Ambu por 15 o 30 s.
Abrir la boca y aplicar anestesia tpica (en caso necesario, sedacin y
relajacin muscular).
Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda.
lntroducir la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca.
Abatir la lengua hacia la lnea media.
Aspirar secreciones, retirar cuerpos semislidos, prtesis dental parcial o

Fig. 40-1. Tcnica de intubacin orotraqueal

326

40. lntubacin y fijacin de cnulas endotraqueales 327

lll.Procedimientosrespiratorios

o Eiegir cnula, posicin semi-Fowler.


o Tener disponibles el laringoscopio y Ias pinzas de Magille.
. Lubricar la cnula en su parte externa.
r Introducir la sonda por una narina, conservando el sentido de la curvarr,,,,
o No avanzar ante resistencia.
. Continuar el desplazamiento por la faringe de acuerdo con el flujo dc.r,,,
. En caso de falla, visualizar directamente con el laringoscopio, y con pnr/.r'.
o

Verificar el fluio de aire y la permeabilidad.


Vigilar la aparicin de distensin gstrica.
Verificar la posicin de la cnula con el laringoscopio'
Colocar la cnula de Guedel para evitar mordedura del tubo'
Tomar radtografia de trax para verificar la posicin y el sitio de la punta

o
a
a
a
a

de la cnula.
a

de Magille abocar la punta en la glotis ({ig. a)-Z).


Realizar las recomendaciones de verificacin.

Medicin de la presin del globo de la cnula endotraqueal al menos una


yez pof turno. ianterr.. .itr. 20 y 25 tor-r para evitar complicaciones,
.o- t.uqo.omalacia y fstulas traqueoesofgicas.
DEL PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIONES DE VERIFCACION POSINTUBACION


a

Inflar el globo de la cnula y vigilar fuga de aire.


Colocar la cpsula del estetoscopio en el epigastrio al tiempo que se insrrll.r

con Ambu, para escuchar borborigmos; si as fuera, el tubo est cn

esfago.

Auscultar ambos hemitrax por su cara anterior, en la parte supcrior


inferior, y despus el epigastrio. Debe ser similar la aireacin; en (.r,.,,
contrario, retirar cuidadosamente unos centmetros con auscultacin ,,,r,
tinua hasta que se encuentre igual ventilacin; si no hay aireacin, cl trl',,
,

no est en la trquea.

t Vmito y broncoaspiractn.
a Intubacin del esfago.
a Contaminacin de la cnula.
a Crear falsas vas.
a Rotura de anillos traqueales.
a Intubacin de bronquio derecho.
I Rotura del globo.
a Salida accidental del tubo.
tubo.
? Angulacin del
a Obstruccin del tubo.
a Herniacin del manguito.

I Inducir
.....-..-_-

respuestas vagales.

Traumatismo nasal.

Epistaxis.

Tubo endotraqueal

POR LA PERMANENCIA
TUBO (cuadro 40-1)
Sinusitis.

Epiglotls

Otitis.
Mastoiditis.
Obstruccin del tubo.
lnfeccin de la va area.
Estenosis traqueal.

Esfago

Fig.

4O-2. Tcnica

Trquea

de intubacin nasotraqueal.

Ulceracin del cartlago.


Traqueomalacia.
Granuloma.
Necrosis de cartlago nasal.

Cuadro 40-1.
lntubacin endotraqueal. Problemas del tubo y del globo
PROBLEMAS DE VIAS ARTIFICIALES
Problema
Fstula traqueoesofgica

.
.
.
.

Globo poco inflado

Tratamento del paciente

Sospecharlo cuando

Se detecta una fuga significativa de aire a travs del estoma,


la nariz o la boca, aunque el
globo est inflado
Al aspirar las vas areas del
pacente se observen restos de
alimentos o lquidos en el aspi-

Alimntese despacio al paciente administrndole pequeas


cantidades de alimentos dilui-

Utilcese un globo de baja presin y la tcnica de fuga mni-

dos

Realcense peridicamente los


cuidados del globo

Asprese la trquea nicamente a travs del tubo


De acuerdo con las rdenes
mdicas, adminstrense antibiticos para prevenir la neumo-

rado

El paciente tose cada vez que


traga
La prueba del azul de metileno
da resultado positivo

Forma de prevenirlo

ma

na por aspiracn
El mdico puede retirar el tubo

y prescribir hiperalimentacin

Se detecte una fuga significativa de aire a travs del estoma,


la nariz o la boca. El respirador reflejar disminucin del
volumen espiratorio del pacien-

lnflese el globo hasta el volumen adecuado. Asegrese de


que se utiliza la tcnica de

fuga mnima

te

Como norma inicial sganse las


recomendaciones del fabricante sobre el volumen adecuado
del globo, pero despus
utilcese la tcnica de fuga mnima

Determnese la presin del globo inmediatamente despus de


inflado y comprubese peridi-

q*a
tubo

b
&l

er;enn

.
.
.
.
.
.

Acodamiento del tubo


Tubo en el bronquio
principal derecho

.
.
.
.
.

fr.
fa ariz

o la boca

No se registre presin en una


comprobacin manomtrica
El respirador refleja disminucin del volumen espiratorio

del paciente
Suena la alarma de baja presin en el respirador
Se detecte una fuga significativa de aire a travs del estoma,
la nariz o la boca
Se note obstruccin en el tubo
durante la aspiracin
Suene la alarma de alta presin en el respirador

Se note una obstruccin en el


tubo durante la aspiracin
La gasometra refleje disminucin de la PO.
Suene la alarma de presin en

.
.

significativamente disminuidos
o ausentes en el pulmn izquierdo
Se observe expansin asimtrica del trax

gEb a
rt8 (b hF
plarfrar d to

fuga mnima
Si el procedimiento anterior no
da resultado, emplese suero

Evtese pellzcar accidentalmente el globo con la sonda


de aspiracin
Comprubese la simetra del
globo inflndolo antes de implantar el tubo

tLo
Primero desnflese y luego
vulvase a inflar el globo. Asegrese de usar la tcnica de

fisiolgico estril para inflar lentamente el globo. A contnuacin, asprese el suero fisiolgico y vulvase a inflar el globo

con aire
El mdico quiz decida sustituir el tubo. Preprese uno de
repuesto

Desnflese rpidamente el glo-

bo. Despus introdzcase el


guiador para enderezar el tubo
Si es necesario, retrese el
tubo y crtese hasta obtener la

el respirador
Los sonidos respiratorios estn

tiar d

Iongitud apropiada. Fjese firmemente con cinta adhesiva


Retrese un poco el tubo endotraqueal. Despus, vulvase a
colocar cuidadosamente y valrense los sonidos respiratorios

Afljese la tensin de los tubos


del respirador y de oxgeno
para que no tiren del tubo endotraqueal
Comprubese siempre que el tubo endotraqueal es del tamao
apropiado antes de implantarlo
Asegrese la ubicacin del
tubo mediante una radiografa
de trax inmedatamente despus de su insercin
Recrtese el tubo si es dema-

siado largo
Asegrese el tubo para impedir
que se deslice
Contina

40. lntubacin y fijacin de cnulas endotraqueales

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colocado debe estar bien fijo.

'lt'lrr adhesiva de 25 mm, un tramo de 50 cm.


13 mm, un tramo de 40 cm.

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'l'ijcras.

(liinula de Guedel.

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ctt varios mtodos: tela adhesiva, cintas, soportes y mascarillas. El ms


, sencillo y disponible en cualquier sitio es el mtodo con tela adhe-

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vcz intubado el paciente, la fijacin es fundamental para mantener la va


r, Clon cierta frecuencia ios pacientes pueden extubarse a pesar de una
tirin adecuada, sobre todo los muy inquietos; por ello es de vital importancia
, rttlcms de una fijacin adecuada, el personl de enfermera tome todas las
ils preventivas para evitar este tipo de accidentes en la unidad.

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331

(iorr 50 cm de tela adhesiva de 25 mm, doblar por la mitad y adherir sus


IuPerficies.
c coloca en el cuello, hacia la parte anrerior; dirigir por delante de la
tttrtndbula hasta el nivel de ambas comisuras bucales.
Ittstalar cnula de Guedel.
{)trir tela de 13 mm se dobla por la mitad y se adhiere en sus superficies,
dejnndo slo los extremos adhesivos para iu fijacin en la primeia cinta.
Adhcrir el primer extremo a la cinta del lado derecho del enfermo.
Arrllar firmemente sobre la cnula, en el sitio indicado; incluir inmediat$rrcnte la cnula de Guedel y ijar el orro extremo al lado izquierclo.
(ilkcar gasas en ambas comisuras; evitar ei contacto directo crl lt,lrr
nrlhesiva y labios.

332

lll. Procedimientos respiratorios

Tubos nasotraqueales

.
.
.

En el caso endotraqueal es ms sencilla su instalacin'


La primera teia se dirige hacia la fosa nasal, donde se encuentra el -.
Inmediatamente' con la segunda tela se enrolla y se fija'

Complicaciones

tr

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'
.
.
o
.
o
.

Extubacin.
Necrosis nasal.
Sangrado en comisuras bucales y cartlagos alares'
EPistaxis.
Incomodidad del enfermo.
Desplazamiento continuo de1 tubo'
Laceracin de la piel en cuello y carrillos'
Ulceraciones en zonas de presin.
Dermatitis por contacto.
Alergia.

BIBLIOGRAFIA

Bishop JM. Airway management. Er, T9!i1 JM' Principles a1{ -P11.::'::
Mecha.ri.al Vntilation. New York: McGraw-Hill, 1994;695-7ln.
Oavis f, Lavesque P. Intubacin endotraqueal' En: McDonell R' Resp::::
Intnsive iare. Toronto: Little Brown, 1987;111-24'
Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergenc\' '!:
vascular care. Circulation. (Suppl 1):2000,1-95,1-104'
lu.rilio i. Current therapy. En: Ciiiical Care Medicine. 2nd ed. Philac=
BC Decker, 1,991;5-11.

41
Extubacin
Gerardo Daz Polanco

IffiGlIIDO

DEL CAPITULO
EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACONES

acin es el procedimiento utilizado para restablec er la va area normal


retira el tubo endotraqueal previamente colocado, el cual ha dejado

de

orcesario. Aunque existen criterios establecidos para extubar a los pa-

"fa1'algunos casos especiales que requieren vigilancia ms estrechaiel


tr mdico y de enfermera para vaiorar si es ncesario reintubar al parmediatamente o en las prximas horas de la extubacin. El juicio
*el

mdico intensivista determinar la conducta a seguir en estos asos.

rcr la va area cuando se considere que el enfermo


h rEndlacin espontnea.

es capaz de

llevar

ES

indicacin es resoiver la patoioga que motiva la intubacin. Para


cabo se requiere el cumplimiento de los siguientes criterios:

&mfrracin de efectos anestsicos.


lh*rblecimiento del estado de conciencia.

334
o

Recuperaci<in del automatismo ventilatorio.

Adecuacla tolerancia del automatismo ventilatorio.

Ausencia de datos de insuficiencia respiratoria.


Reflejos tusgeno y de deglucin presentes.
Mejora del padecimiento pulmonar.
Sin efectos de sedantes o relajantes.
Capaz de movilizar secreciones traqueobronquiales.

a
a

o
a

Frecuencia respiratoria de L2 a 20 pot minuto.


Presin inspiratoria -15 cmH2O.
Volumen corriente espontneo de 7 a 70 ml/kg de peso.

PaO2

a
a

41.

lll. Procedimientos respiratorios

r
I
r

65 torr con FiO2 ( 40 torr.


Estabilidad hemodinmica sin frmacos inotrpicos'

Indicar al enfermo que movilice las secreciones hasta la boca a fin de lograr
su expulsin, que ejerza el reflejo de tos y evite hablar en las horas posteriores al procedimiento.
Colocar nebulizador continuo con tienda o mascarilla facial.
Auscultar trax v cuello.
Verificar la adecuada xpansin torcica, aireacin,'frecuencias respiratora y cardiaca en forma peridica, por un espacio mnimo de 2 hras.
Tomar muestra de gascimetra arterial 15 min despus de la extubacin o
supervisar con pulsooxmetro.
l{eevaluar peridicamente al enfermo.
Iin caso de intubacin prolongada, valorar el uso de esteroides.

>

EQUIPO

.
.
.
o
.
.
o
.
o
o

Extubacin 335

H,spasmo larngeo.
llroncospasmo.
Dolor retrofarngeo.
l)olor retrosternal.
I nsuficiencia ventilatoria.

Aspirador.
Cnula de aspiracin"
Guantes desechables.

Gasas estriles.

I Hifoxemia.

Mascarilla o tienda facial.


Nebulizador.
Jeringa de I 0 cc.

Laringoscopio.
Hojas rectas y curvas'
Ambu.

Retencin de secreciones traqueobronquiales.


I)epresin neurolgica.
Hxtrasstoles ventriculares y supraventriculares.

Trastornos del ritmo cardiaco.


lleintubacin por recada.
FIA

PROCEDIMIENTO

Revisar el aspirador; tener otro tubo endotraqueal preparado' larirt1i,,."'


pio y ttt'rttc de oxgeno.
Expliclr l cnfermo el procedimiento.
Aspirar sccrcciones orofarngeas y traqueobronquiales'

.
.
. Oxigcnnr srisfrctoriamente al enfermo (15 a 30 s).
Rctirrr lrr lijrrcitin del tubo endotraqueal.
r I{ctiritr lrt crittrl clc Guedei.
. l)csinflrr cl globo clcl tubo.
. Colocar cn cl iutcrior del tubo endotraqueal la sonda de aspiracirr "rrl'rl
tneamente

.
o

Indicar al enferm< que mantenga la boca abierta.


Retirar la crrr:Ja realizando aspiracin simultnea.

r pP. A physiologic approach to initiating, maintaining and withdrawing


.r mechanical ventilatory supporr during acute respiratory failure. Am J Me
t 990r8 8:26 8.

n MJ, Yang K.
1990;06:725.

Weaning {rom mechanical ventilation.

Crit Care Clin

42. Administracin de frmacos

endotraqueales 337

Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por


endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe rein circulatoria, las dosis ptimas sern dos o tres veces mayores que
utilizadas por va intravenosa (cuadro 42-1).

42
Administracin de frmacos

ONES

endotraquea les

Contar con acceso venoso adecuado.


[,a existencia de sangre u otros lquidos en la va area que impidan la
absorcin de los medicamentos.

Rosalinda Guerra Moya

.! Jeringa Abboject

t
I
CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES

EQUIPO

INDICACIONES

PROCEDIMIENTO

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10

Aguia 18 o 19 F.
Disponibilidad del medicamento.
Equipo de intubacin endotraqueal.
Ventilador o Ambu.
l)e acuerdo con la tcnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On{ed o de un catter venoso central de 30 cm de largo. A continuacin se
ben las cuatro tcnicas ms utilizadas.

DIMIENTO

GENERALIDADES

Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o


tolucin salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con rapidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se

La administracin de medicamentos por va endotraqueal tuvo sus inicior , rr


forma experimental en el ao de 1857. Estos estudios demostraron cttc r'l
pulmn tiene la capacidad de absorber rpidamente algunos medicamcrr,',
Lidrosolubles, los que continuarn con su ruta metablica ordinaria hasr,t t,'r

conecta al aparato de ventilacin.

excretados. Esta v de administracin de medicamentos comenz a utiliz.rr',,


en el ser humano 100 aos despus.
Al presentar en forma breve esta va alterna de administracin de mt'tlr,t
(.rtrr
-.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideracin al atender urr
cardiopulmonar.
la
reanimacin
de extrem urgencia, como

42-1.

que pueden administrarse por va endotraqueal


Dosis

Tiempo de mximo efecto

2.4 a 7.7 mglkg


0.2 a 2.5 mglkg

5 min

INDICACIONES

.
.
.

Carencia absoluta de acceso venoso.


Paciente en estado crtico o en paro cardiorrespiratorio.
Necesidad absoluta de la utilizacin urgente de estos frmacos.

Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr


son: lidocana, adrenalina, atropina y naloxona, y an en fase experirrr,'rrt,rl

1a2mg
0.8mgx2dosis

60s
30s
60s

0.5 mg/kg

tn

estudo, ya que su dilucin es en alcohol etlico

en la membrana alveolar

y se desconoce el efecto del

338

lll. Procedimientosrespiratorios

caco :
que,el anterior' slo que'en e5te
por'r
El proccdimietrto es casi el mismo
su
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agula atravre:' d;;;:;;

prorimal'

On-do-Med que se coloca ':


En esta tcnica se utiliza un catter.central
el medicareflto se rr'1:ir'
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a, l..aotrrtndrdo' En esta forma
distales con mayor taPidez'
Con esta tcnica no se requlere '-:
Va de administraci'-' ttattsla''-tgea'

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COMPLICACIONES

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La introduccin de una aguja o
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BIBLTOGRAFIA

2000 for cardiopulmon:


International Consensus Conference"Guideiines care' Circulation 2000:t"aioun"'tur
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Mausner xl,. tirrjiii''Rt:
in ou of hospiral cardiac r:'
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et,al' Pharmacokinerics and techniqu:
Prengel ,Cw. t-i"d"t' i("H' Hnftntf JH'
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42. Administracin de frmacos

endotraqueales 337

Todos tienen biodisponibilidad adecuada al ser administrados por


endotraqueal, pero si se considera que durante el paro cardiaco existe rein circulatoria, las dosis ptimas sern dos o tres veces mayores que
utilizadas por va intravenosa (cuadro 42-1).

42
Administracin de frmacos

ONES

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Contar con acceso venoso adecuado.


[,a existencia de sangre u otros lquidos en la va area que impidan la
absorcin de los medicamentos.

Rosalinda Guerra Moya

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CONTENIDO DEL CAPITULO
GENERALIDADES

EQUIPO

INDICACIONES

PROCEDIMIENTO

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

o Bristoject, o jeringa Luer-Lok (10

Aguia 18 o 19 F.
Disponibilidad del medicamento.
Equipo de intubacin endotraqueal.
Ventilador o Ambu.
l)e acuerdo con la tcnica :uttlizada, se puede requerir de un dispositivo On{ed o de un catter venoso central de 30 cm de largo. A continuacin se
ben las cuatro tcnicas ms utilizadas.

DIMIENTO

GENERALIDADES

Sc carga el medicamento contenido en 5 a 10 ml de agua inyectable o


tolucin salina, agregando una cantidad igual de aire; se dispara con rapidez directamente en la luz del tubo endotraqueal, y posteriormente se

La administracin de medicamentos por va endotraqueal tuvo sus inicior , rr


forma experimental en el ao de 1857. Estos estudios demostraron cttc r'l
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Lidrosolubles, los que continuarn con su ruta metablica ordinaria hasr,t t,'r

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Al presentar en forma breve esta va alterna de administracin de mt'tlr,t
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-.rtor s. pretende que el lector la tenga en consideracin al atender urr
cardiopulmonar.
la
reanimacin
de extrem urgencia, como

42-1.

que pueden administrarse por va endotraqueal


Dosis

Tiempo de mximo efecto

2.4 a 7.7 mglkg


0.2 a 2.5 mglkg

5 min

INDICACIONES

.
.
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Carencia absoluta de acceso venoso.


Paciente en estado crtico o en paro cardiorrespiratorio.
Necesidad absoluta de la utilizacin urgente de estos frmacos.

Los medicamentos actualmente aceptados para administrar por esl,r \lr


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1a2mg
0.8mgx2dosis

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y se desconoce el efecto del

338

lll. Procedimientosrespiratorios

caco :
que,el anterior' slo que'en e5te
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Con esta tcnica no se requlere '-:
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43
Mascarilla larngea
para va area difcil
Eduardo Ahwmada Garza

:3{TENIDO DEL CAPITULO

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-iDADES

EQUIPO

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PROCEDIMIENTO
CO

CNES

I\,4

PLICAC ION E5

\DlCACIONES

6ffiRALIDADES

; rurarilla

larngea fue diseada por el Dr. Archie Brain en 1981, y en 1.993


algoritmo ASA para va area difcil. La mascarilla iarngea para
ur. .i::.a (LMA, laringeal mask airway) consiste en un tubo abierto en su
a::i:r:- -\ distal, y en el proximal una pequea mascarilla de forma elptica con
iLllr' - ::,rno inflable. Fue diseada para ser aplicada manualmente siguiendo
"* ".i.*. a normal dei bolo alimentario. Al deglutir, al ser instalada e inflarse
"r' -' --:ona un sello alrededor de la glotis. conectndola con Ia parte superior
,r, mc -r- en

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'-:rsialacin por lo general es fcil y atraumtica. aun en manos de


-=. recienremente capacitado.

,rLn-.-'

:.seo original de l mascarilla larngea fue para sustituir a 1a mascarilla


:i tubo endotraqueal con ei fin de administrar anestesia general en casos

1*,.,.:,Juraciny,,eniilacineSpontnea;actualmenteexistencincomodelos.

.- ;iqunos hspitaies de Inglaterra,


[
I " -".--:-:-rn con este tipo de mascarilla.
I

L/

hasta 75'/o de las anestesias

generales

34O

lll.Procedimientosrespiratorios

43. Mascarilla larngea para va area

OBJETIVOS

.
o

Aunque su uso est contraindicado de manera electiva en estos pacientes,

Sustituir a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal en ciertos procr.,lr


mientos.
Rescatar la va area en casos de intubacin difcil o fallida.

Generales

a
a

lrtcremento de la presin intraabdominal.

tes que requieren ser tratados con altas presiones

Cirugas menores.

vla area

Cirugas mayores.
Procedimientos diagnsticos.

Ventilacin mecnica.
Rescate de va area en caso de anticipar va area dic|L.
Intubacin fallida. Ya area difcil no anticipada.
Reanimacin cardiopulmonar (actualmente es aplicada por paramdicos

Adaptabilidad disminuida de pulmones y pared torcica.


lilcvada presin de va area.

gltica
r.rr

Japn).

Transporte de pacientes crticos.


Reanimacin peditrica y neonatal.

o
o

Ya area dificil.
Rescate de va area en situaciones especiales; por ejemplo: pacientcs (,n

Ventilacin mecnica en aquellos pacientes en los que se desea presr.r !,r,


una tos vigorosa.
Traqueostoma guiada por endoscopia realizada en ia UCI. Pacientes st.l,.,
tos en los que la intubacin endobronquial requiere sedacin que conrl)r,,
mete la ventilacin espontnea, o bien que no necesitan intubacin, ,, r,,
s soporte de va area.

tracciones esquelticas craneales.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin

listinrago llcrro.
Obesidacl mrbicla.
Obstruccin gastroir.rtcstinal.
Cualquier otra causa de retraso en el vaciamiento gstrico, como embl

mayor de 14 semanas.

I
I

,l

Especficas en cuidados intensivos

I
I
I

i
Oiruga de parte superior del abdomen.
'l'raccin peritoneal.

Procedimientos anestsicos en sustitucin del tubo endotraqueal:

en los que el procedimiento perioperatorio


el riesgo de broncoaspiracin
I

o
o

341

l eirso de intubacin fallida no hay contraindicacin, pues constituye tal vez


h opcin ms rpida y segura de proteger la va area de *arrera alternativa.

INDICACIONES

o
.

o
.
o

difcil

ltrdiacin de faringe y laringe.

I LMA clsica.
l.MA flexible. Con tubo de espiral flexometlico, para ciruga de cabeza

y cuello.
l,M A unique. Desechable.
lastrach. Diseada para introducir un tubo endotraqueal a travs de ella,
rr ciegas (xrto, 76 a 93%o), o guiado por broncoscopio de fibra ptica.
l'ntseal. Disponible a parfir del ao 2000; asegura un mejor sello que
re rmite manejar mayores presiones de va area; tiene una segunda ltz para
colocar sondas Levin hasta 16 F.
lixisten siete tamaos disponibles. Las recomendaciones para su uso son:
Nmeros 1, L.5, 2,2.5, uso peditrico.
Nmero 3, para adolescentes entre 30 y 50 kg de peso.
Nmero 4, para mujeres adultas.
Ntimero 5, para varones adultos.
IMIENTO

acin
r

disponerse de mascarilla facial, equipo de intubacin endotrncrrcrrl y


tle oxgeno. Verificar el tamao apropiado de la mascarillr y tlcsirrflarln

I
I

342

43. Mascarilla larngea para va area difcil

lll. Procedimientos respiratorios

343

perfectamente, pues se requiere un perfil afilado en cua para levantar aclt',t, t


damente la epiglotis al deslizarla y lubricar slo la cara de la mascarilla quc t'"t,r
en contacto ccn el tubo.

lndrccin
Puede instalarse en un paciente despierto y que ventila espontneamente, l)( r,,

es preferible hacerlo en el paciente inconsciente usando algn ag,'rrt,


preinduccin (como fentanil, 1a 1.5 pg/kg, o midazolam,0.05 a 1.0 L"g/1.11,

seguido de propofol, 2.5 mg/kg), ajustando la dosis segn 1a edad y condici,,rr,',


del paciente.
Se ventila al paciente con mascarilla facial y oxgeno a 100'A hastrr ,,,,
apaezca apnea, prdida del refleio palpebral y no haya resistencia para Irrirrrr
pular la mandbula o para ventilar suavemente al paciente con mascarilla frtt i,rl
La profundidad de la anestesia requerida por 1o regular es un poco mayor'(lrr,
la que se necesita para aplicar una cnula de Guedel; si se requiere, plr('(l( rr
usarse dosis suplementarias de propofol o incluso relajantes musculares.

Posicin
La posicin ideal es la clsica de "olfateo" (extensin delacabeza y flexi<irr ,1,
cuello) usando una almohada, si es necesario, para lograr levantar la epiglt,tr',.
alejndola de la pared posterior de la faringe y facilitando el paso de la Ll\l \
hacia la orofaringe.

43-1

Posicin de olfateo, mano zquerda en occipucio. LMA correctamente


orieniada.

Tcnica para introduccin estndar de LMA clsica


Pasos subsecuentes en la instalacin
Para la ptima introduccin de 1a LMA en la hipofaringe se requiere us,tr ,l
tamao adecuado, con los reflejos disminuidos mediante anestesia local ,, 1i,
neral, y cabeza y cuello en posicin estndar de olfateo. Con la mascirrrllr
completamente desinflada y la cara posterior de la LMA lubricada, la intcrr. t,,,'
es seguir la curvatura palatofarngea, que es la va normal que sigue el Ir,,l,,
alimentario al ser comprimido por la lengua contra el paladar (fig. 43- l)
Se sostiene la LMA entre los dedos ndice y pulgar, tomndola de la r",,,,,,
del tubo y la rrtascirrilla y presionando la punta de la LMA contra el pal'r,l.,,
blando par:r rtpl;tstlrla ligeramente. El operador debe asegurarse que la abclltrr.
de la mascarillrr cst'clirigida hacia los pies del paciente y que la lnea negt,r , r,
la cara postcrior rlcl tubo est frente a los oios del operador. Con la ttr,rr,,,
izquierda sc t()nril t'l occipucio del paciente, en tanto que con el dedo mccli,,'.,
jala la rnrnrlhrrlrr hrrcirt abajo para empezar a introducir la mascarilla gtrr.r,l'

con cl tlctl,r rrtlicc y sicmpre presionando la LMA contra el paladar,lr,,,,.

rltcnrr'ttivrlt'tttt', rrlgrutl crrfermera puede ayudar aialarla mandbula. fJtr:t r',,


que la l,MA sc h:rllrt tlcrttro de la boca se deja de jalar la mandbula, plrcs ( ,r
accin proycctir lrr cpiglotis contra la pared posterior de la faringe (fig. 4 i '1
Manteniendo la posici(rn de olfateo se presiona la mascarilla haci,r I
curvatura palatofarngea, avanzando la LMA a la hipofaringe a lo largo tl, l,'
pared posterior de la faringe y siempre presionndola con el ndice parrr.,',,

t8.2. Se inicia la introduccin haciendo presin contra el paladar duro y guiada


por el dedo ndice.

344

lll.Procedimientosrespiratorios

43. Mascarilla larngea para va area difcil

345

gurarse que la punta de la LMA permanece aplastada para evitar la lengua (lrl
43-3).
Se contina empujando la LMA con el ndice; en ocasiones puede sent'r',,
disminucin de la resistencia cuando la punta de la LMA entra en la hipol,r
ringe. Dependiendo del tamao del paciente, tal vez sea necesario ayudarsc,,,rr

la mano izquierda para llevar la LMA a su posicin final hasta

enconrr,u

resistencia para avanzar (fig. a3-a).


En este punto se toma el extremo del tubo con la mano izquierda para srt( ,r
el ndice derecho de la boca, y se presiona gentilmente hacia abajo la LMA prrr,r
asegurarse que est completamente instalada. En este momento la LMA tlr.l,,'
estar correctamente localizada con la punta descansando directo contra cl ( \
fnter esofgico superior (fig. a3-5).
Hay que asegurarse que la lnea negra en \a cara posterior del tubo ,, r
manece frente al operador en el contralabio superior. Se infla ahora la LMA r ,,n
el volumen de aire recomendado: en un adulto, alrededor de 20 o 30 cc. Nrrr,.r
se debe tocar la LMA a menos que haya condiciones inestables obvias; rrl rrr
flarla de manera correcta se ver que la punta del tubo se levanta ligeranrcrrt,',
adems de un cambio en el contorno del cuello al expandir la LMA (fig. 4l t,l
I

Confirmar colocacin

l3-4. En este punto, al avanzar puede sentirse una prdida de la resistencia


llegar a la hipofaringe.

Para confirmar la correcta colocacin, al empezar a ventilar al pacientt ,l,


manera manual con Ambu o circuito de anestesia normalmente se escuch:r rrn,,
ligera fuga de aire durante las primeras cuatro o cinco ventilaciones, dcs,rr, .
de lo cual se debern obtener presiones al menos de 20 mmH2O al vent,l.,,

al

gentilmente al paciente.

l-**-:-)/
Fig. 43-3, Presionar siguiendo la curvatura palatofarngea hacia la hipofaringe,
dola siempre con el ndice.

rtrtrr

lf.t.

en esta posicin es necesario tomar el extremo del tubo con la rnrno


Itqulerda y presionar gentilmente para asegurar la introduccin completa.

346

43. Mascarilla larngea para va area

lll. Procedimientos respiratorios

difcil l4l

lo general son mucho menores que las presentadas con tubo endotraqueal.

Dolor y presencia de sangre microscpica.


Estridor.
Tos.

Disfagia.
Disfona.

Fis. 43-6. lnflar el baln con

La va

"tt::[131""?::lo,u..:

area puede confirmarse

pulmonares.

'

o" aire v proceder

a verificitt rr

Society of Anesthesiologists, 2000:164-69.


lsapian A. Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. 2nd ed. Phila-

por capnografa y auscultando los c,ttt,',,,

si todo est bien, se auscultar el cuello buscando fugas o estridorcs.


epigastrio para asegurarse de evitar el paso de aire al estmago'

Fijacin
Se recomienda instalar un bloqueador de mordida, que puede s_er un roll,,,l,
venda de gasa simple, y fijar cn tela adhesiva hacia atrs, en direccirr l'.',,,
la tariz del paciente, para mantenerla en posicin correcta'

Cmo retirarla

contrario a lo que pudiera pensarse, dadas las dimensiones de la LMA, t"t.r,'


bien tolerada pr ei pacienti; despierta pocos reflejos, permite toser. vigrrr,,',r
mente y re r.mierra quitarla cuando el enfermo est totalmente despicrr,'
cooperando.
COMPLICACIONES

Mayores
Por lo gcncr:rl, tlrr6 a los teiidos debido a compresin de stos efltre l l,trrrr';
y cstru;tur:ls ,rrc la ,,rclcarr, .oll1o el hueso hioides y las vrtebras ccr-vri.rlr:

o
.
o

l)nilisis rlcl hipogloso.


Parlisis clcl ncrvio lingual.
Cianosis de la lcngua.
Traumatismo de vula, amgdalas, epiglotis, faringe, etc., generrtlttr,
debido a sobreinflado al instalar LMA demasiado pequeas'

mbe JR, Brain AIJ, Berry AM. The Laringeal Mask Airway. A review
and practical guide. 1st ed. London:'lB Saunders,1997.67-99.
icl Ferson MD. LMA: r/hat's Old-\7hat's New...? ASA 2000 Annual Meeting Refresher Course Lectures. San Francisco, Houston, Texas. American

Ir*

dclphia: Lippincott-Raven, 1996;23L-45.


ASA difficuit airway algorythm: New thoughts and considerations. ASA
2000 Annual Meeting Refresher Course Lecrures. San Francisco: American
S<rciety of Anesthesiologists, 2000:235-42.

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos

349

Fllirninar las secreciones traqueobronquiales mediante tcnica estril.


Flvitar obstruccin de las vas areas.
0lltcner muestras para laboratorio.

44
Aspiracin endotraqueal
de secreciones
y toma de cultivos

Disrinucin del reflejo rusgeno.


Acumulacin de secreciones traqueobronquiales.
lncrcmenro de.las presiones de vas areas en pacientes sometidos a venflllcton mecantca.
Atclectasia pulmonar.

Obtencin de muestras para cultivos y tinciones.

Jauier Rodrgwez Ramrez


Pedro Gutirrez .limnez

Pucientes con traumatismo craneoenceflico e hipertensin intracraneal.


Quc exista una orden escrita que 1o contraindique.

CONTENIDO DEL CAPITULO


ASPIRACION ENDOTRAQUEAL
ASPIRACION ENDOTRAQUEAL
"A CIEGAS"

RECOLECCION DE SECRECIONES
BRONQUIALES PARA MUESTRAS
DE LABORATORIO

,.fcientes con ventilacin mecnica, FiO2 y PEEP altos (reducir frecuencia


I duracin).
Pgcicntes con trastornos hemorrgicos graves

y anticoagulacin.

ASPIRACION ENDOTRAQUEAL

Generalidades
Entre los cuidados especiales de la intubacin endotraqueal se debe cortsr,l,, t,
siempre lrtantener una buena fijacin, la correcta posicin dei tubo o cr|ttrrl.t I
,rnu igi.r,. rdccuada mediante la aspiracin de secreciones bronquiales ir

LI I t

Mirrimizar la hipoxemia inducida por la aspiracin.


Preoxigenar al paciente previa aspiracin.
(ilnsiderar las limitaciones de la aspiracin endotraqueal.

del tubo end()traqueal o cnula de traqueostoma'


Adems clc rcmgver las secreciones se estimula el reflejo tusgeno, hrtt ,',t'1,,
ms eficiente su tniltrcio, Ayuda a prevenir problemas neumnicos y nrt'j,,r,r,l
acceso de rilc it lir va area. Este procedimiento se debe realizar tan frt'rttrtt
tclxcntc corlr cl raciente lo requiera o el mdico 1o autorice, y se debc,rl'lr,.tr
tcnicr rrspticrr totrrl. Segn sea el caso, se deber considerar el uso de rcl;t,trtl' i
o sedantes para prcvcnir complicaciones.

Objetivos

o
344

Favorecer el reflejo tusgeno para movilizar secreciones.

tes estriles.
a para aspiracin 14 F o de un

lr

uave

y de punta roma.

Citnector en

tercio del dimetro de la trquea; debe

"Y".

olucirin fisiolgica estril.


Fucnte-de aspiracin con reservorio, con presin de 100 mmHg o un flrrj,
de l.-20 L/min.
Fuentc de oxgeno, ventilador o Ambu.

350

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de

lll. Procedimientos respiratorios

cultivos

351

,t:4

Retirar la sonda de aspiracin empleando un movimiento rotatorio suave

Gasas estriles.

Un rin estril.

Vlvula de

Frascos para coleccin de muestras.


Sondas anguladas Coud o Bronquitrac.

$ig. aa-2).
l,a maniobra no debe exceder de 10 segundos.

PEEP.

Procedimiento
a
o
o
a

o
o

Lavarse las manos.


Avisar al paciente del procedimiento.
Colocar al paciente en posicin semi-Fowler, mnimo 45 grados.
Verter solucin fisiolgica en un recipiente estril. Cargar una ieritrgrt ,r,rt
5 a 10 ml de solucin.
Oxigenar al paciente con 100% de concentracin por un minuto.
Colocarse guantes estriles y mantener esterilidad en la mano donlittrtttl',
conservar limpieza en la mano no dominante.
Empleando Ia mano no dominante, remover los circuitos del ventiltl,,r ,,
la abertura del aspirador.
Utilizando la mano dominante con el guante estril, conectar el crttt:t t ,t
la fuente de aspiracin.
Humedecer la sonda de aspiracin en la solucin fisiolgica estril ,,rr'r
lubricar.
Con la mano dominante con el guante estril, introducir la sonda ,l' .to

con8Ldeoxgeno.
(iirar la cabeza al lado derecho para aspirar el bronquio izquierdo. Girar
la cabeza al lado izquierdo para aspirar el bronquioder..ho.

(fi5. 44-ll.
piracin sin oprimir la conexin
Al sentir que la sonda llega a su tope, retirarla 'L a 2 cm e iniciar as1-titrt, t,,r,
con el primcr 'l' '1"
intermitente, abriendo y cerrando la conexin
de la mano dominante.

Si las secreciones son muy espesas, se debern instilar 5

Jf,

ai

rl

t"

Sc pueden usar las sondas anguladas antes descritas.

(,
.

i Repetir el procedimiento si se requiere.


a

4.,

1
. nl

Colocar nuevamente el ventilador con oxgeno a t00Y" o utilizar Ambu

,1:i

a7 ml

de solucin
succionar inmediatamente despus de dar

de cloruro de sodio a 0.9'A y


varias insuflaciones con Ambu.
l,a sonda de aspiracin endotraqueal no debe utilizarse para aspirar otras
cavidades, como boca y nartz.
Itegistrar la hora en que se efecta el procedimiento, as como las caractcrsticas del material aspirado (color, consistencia y olor).

'7

I
a

Arritmias cardiacas.
Itcflejo vasovagal.
(lontaminacin.
l,csin de mucosa de trquea y bronquios.
Ikrmorragia.
Pnro cardiaco.

,l

Fig. 44-1 . lntroducir sonda de aspirirr l'ili


con cuidado y usando guantes esltirild
con conector en "Y" abierto.

l4-2. Retirar lentamente la sonda de


aspiracin girndola.

352
.
o

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos

lll.Procedimientosrespiratorios

ENDOTRAQUEAL

Elevacin de presin endocraneal.


Broncosprrsmo o laringospasmo.

Ventajas

o
o
o
.
.

o
a
o

Estimular el reflejo tusgeno para movilizar secreciones.


Iixtraer secreciones traqueobronquiales acumuladas utilizando una tcnica
estri1.

Mantiene la oxigenacin.
Mantiene la PEEP sin cambio.
Reduce la hipoxemia.

Acumulacin de secreciones traqueobronquiales en paciente no intubado,


$ pesar de la fisioterapia pulmonar enrgica.

Proteccin del personal.


Minimiza la contaminacin de la va area.

Desventajas
o

CIEGAS"

s enfermedades pulmonares reducen la eficacia del reflejo tusrgeno


bilitan la expulsin de secreciones traqueobronquiales.

Sistema Gerrado de aspiracin traqueal


Consiste en un cattef de aspiracin colocado en el interior de un manguito rl,
plstico que se adapta al tub endotraqueal y conexiones del ventilador. Pcrtrttl,'
spirar ai pacientJmientras es ventilado, sin tocar las sondas de aspiraci,,tt,,
remover los tubos de conexin (ftg. aa-3).

"A

353

aindicaciones

Autocontaminacin (cambio cada siete das).


Aspiracin inadecuada de secreciones.
Dificultad para la aspiracin dirigida.
Riesgo de extubacin (no intencionada) por el peso aadido al sistcrrr.r
tubos del ventilador.

lnsuficiencia coronaria.
'lrastornos de conduccin cardiaca.
,1,

Vaotona.
l.l

ipertensin intracraneal.

F,rr pacientes

con hipercapnia crnica, la oxigenacin previa puede

pcligrosa.

para,
.rntctar
.Vlvula
asprraclon

Conexin para
aspiracin continua

Camisa protectora
de catter

(iuantes estriles.
Srnda estril 14 F.
(Irrector
para aspiracin intermitente.
lirlr-rcin fisiolgica estril.
ltrcnte de aspiracin con reservorio.
tuentes de oxgeno.
Puerto parir

irrigacin

Bolsa-vlvu1a-mascarilla facial.

l,ubricante hidrosoluble estril.


(insas estriles.

Fig. 44-3. Sistema cerrado para aspiracin de secrecones'

Xilocana a 2"A en aerosol.

ser

354

44. Aspiracin endotraqueal de secreciones y toma de cultivos

lll.Procedimientosrespiratorios

Iniciar protocolo de aspiracin endotraqueal hasta el punto final de

Elevar la cabecera del enfermo.


Aplicar xilocana a la faringe.

Encender aspirador.
Preoxigenar al enfermo durante 5 min con altas concentraciones dc,,rr

Conectar el extremo de ltex (porcin superior) de la trampa a la sonda


para aspirar y en la porcin inferior de la misma la conexin en Y.
Asegurarse de mantener la trampa o tubo colector vertical mientras se

geno.

Procedimiento

o
.
o
o

Colocarse guantes y mantener estril la mano dominante y limpia la nr,rn,,

no dominante.

o
.
.
.

3s5

Introducir el catter estril lubricado en la nariz del enfermo y avanz:u l,


hacia la faringe 8 a 10 cm. Solicitar al enfermo que respire lenta y prolrrrr
damente mientras se avanza la sonda de aspiracin, hasta que penetr'( ('u
la trquea, Io que se comprueba por el sonido de aire al pasar en su int('r.r
(fis. 44-4).
Conectar al aspirador la sonda de aspiracin, aspirar en forma internritlrrt,
mientras se retira la sonda y se realiza rotacin suave. Lavar el cattcr tr,r
solucin fisiolgica.
Otro mtodo de aspiracin intermitente es sin retirar el catter y descorrr',
tando slo el aspirador.
Hiperoxigenar al paciente despus de la aspiracin.
Repetir el procedimiento si se requiere.

Complicaciones
Las mismas que para aspiracin endotraqueal.
RECOLECCTON DE SECRECTONES BRONQUTALES

PARA MUESTRAS DE LABORATORIO


En pacientes con cambios en las caractersticas de las secreciones o al scl rrlr
bados es necesario tomar una muestra de secrecin bronquial con fincs,lr.,
nsticos para seleccin de antibioticoterapia posterior a los resultados rlt rrrr

cin de Gram y cultivo.

Fig.44-4. lntroduccin de sonda de aspitirr


"a ciegas" hasta la trquea.

h,rr

esta

asplra.
Para cerrar la trampa o tubo colector y enviarlo al laboratorio, conctese
el tubo de goma a la otra entrada de la trampa.
Identifquese la muestra, nombre del paciente, nmero de cama, fecha y
hora.
Solicitar resultado de la tincin de Gram.

LIOGRAFIA

LS, Suddarth DS. Manual de Enfermera Medicoquirrgica. 4a. ed


Mxico: Interamerican a, 1,984:47 3.
S. Manual of Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouse: Springhouse

Corporation, 1994;287 -92.


:n LS. Cuidados Intensivos en Enfermera.2a. ed. Madrid; Flarcourt Brace
de Espaa, 1998;265-83.

45. Drenaje postural y fisioterapia de

percusin

357

ETIVOS

45

(}rlocar al paciente con el segmento pulmonar que deba drenarse en

Drenaje postural y fisioterapia


de percusin

nrismas.

Enf. Esp. Ma. de los Angeles Reyna Qwintanilla

(llordinar los procedimientos de percusin con el puo y drenaje postural


con la administracin de mucolticos y broncodilatadores.
Itegistrar las caractersticas de las secreciones.

CONTENIDO DEL CAPITULO


G ENERALIDADES

PROC EDIMIENTO

OBJETIVOS

INDICACIONES

RECOMENDACIONES
PARA EL PERSONAL

CONTRAINDICACIONES

COMPLICACIONES

la

posicin ms alta.
l)crcutir el trax para movilizar las secreciones y aumentar el drenaje de las

t
t
t

linfermedad pulmonar obstructiva crnica.


Atelectasias.
l'rcesos infecciosos pulmonares supurativos.

DICACIONES

EQUIPO

t
a

Arritmias cardiacas graves.


I lcmorragia intracraneal.
lrracturas mltiples de trax.

'li'rrax inestable.

Aumento de Ia presin intracraneal.

GENERALIDADES

Debido a la naturaleza de los padecimientos en los pacientes crticos, hay virrr,,i


factores que preclisponen a la retencin de secreciones en el rbol brontrrr,rl,
como la utilizacirn de procedimientos invasivos, la posicin del pacicrrt,'r
mltiples nrcclicanre nt<s; por lo que la fisioterapia respiratoria desempeit't rrrr.r

Ahnohadas.
lobertores.

funcin muy rclcvrrntc.

Las tcnics prtra fisioterapia de trax incluyen una combinacin dc ,,,',r


ciones teraputicus, pcrcusin de la pared torcica en el rea afectada, vibr',r,,,,,,
de la misma y tos. lirtlas estn diseadas para movilizar ias secreciones; aclt rrr.r',,
optinrizrrrr lr rt'lacirin clc ventilacin/perfusin (V/Q) utilizando el efecto ,l, l

'lirallas.

l)crsonal capacitado.

'

grrrvcdatl y lrt nrrrnirulrrcirn externa del trax.


El prirrrcr [)ilso cn cl tratamiento es el drenaje postural, en el cu,rl ' I
paciente es colocrcl< cn clivcrsas posiciones de modo que la fuerza de grav,.l,r,l
ayude a drenar las sccrccrorrcs. El segundo paso en la fisioterapia respiritt,,rr.r
consiste en percutir suavemcnte la pared torcica con el puo cerratl. r rr

forma rtmica.
356

(lolocar al paciente en la posicin adecuada y vigilar que se encucntrc


crmodo.

Proporcionar un recipiente para pacientes no intubados.

358
a
o
a

lll. Procedimientos respiratorios

45. Drenaje postural y fisioterapia de percusin

359

Colocar una toalla sobre el trax.


Situarse en un lugar opuesto al rea que requiere tratamiento.
Golpear en forma rtmica la pared forcica, con las manos colocacl,rt , rr
forma de copa, con los pulgares y otros dedos en contacto; los codos y 1,",
hombros permanecen flojos y relajados.
Suspender alternadamente las maniobras para permitir que el pacicrrt,
respire y tosa.
Se recomiendan 20 a 30 min de drenaje postural y 15 a 20 min de li'r,'
terapia de percusin (figs. 45-1 a 45-9).

RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL

Evitar la fisioterapia y el drenaje postural durante Ia interrupcin


ventilacin mecnica.

rll

Lr

VU

m
Fig. 45-1. Lbulos inferiores: segmentos basales posteriores. Colocar almoh;rrl.rn
elevar los pies de la cama a 30o. lndicar al paciente que se tienda sobre el bdonrorr
con la cabeza bala.

f6.2. Lbulos inferiores: segmentos basales laterales. EI paciente debe acostarse


el abdomen con la cabeza baja y la extremidad superior flexionada. Hacerlo girar
ouarto de vuelta hacia arriba, elevar los pies de la cama a 30o.

lll. Procedimientos respiratorios

,.

l!'4. Lbulos inferiores: segmentos superiores. eue el paciente se acueste sobre


,domen. colocar dos almohadas bajo la cadera. La cama en posicin horizontal.
Bobre la punta de los omplatos a ambos lados de la columna.

Fig. 45-3. Lbulos inferiores: segmento basal anterior. Colocar almohadas e indit:;rr ,rl
paciente recostarse sobre el costado con la cabeza baja. Elevar los pies de la t:;rnr

30o.

It.6.

l0

Lbuto medio derecho: segmentos medial y lateral. paciente recostado sobre


lzquierdo con la cabeza baia y las rodillas flexionadas. Girarlo un cuarto de
hacia atrs. Colocar una almohada bajo el paciente. Los pies de la cama se

15".

361

45. Drenaje postural y fisioterapia de

percusin

363

Fig.45-6. Lbulo izquierdo superior: segmento superior e inferior de la lngula. cok, or


al paciente sobre su lado derecho, con la cabeza baja y las rodillas flexionadas. Ortttl,r
un cuartg de vuelta hacia atrS; los pies de la cama se elevan a 15o. Coloctt rttre
almohada desde los hombros a las caderas.

Lbulos superiores: segmento apical. Colocar la cama en posicin horizonque el paciente se incline 30o sobre una almohada hacia atrs, contra el

Fig. 45-7. Lbulos superiores: segmentos anteriores. Colocar al paciente stlrtq El


dorso y una almohada bajo las rodillas. La cama en posicin horizontal. Girarlo tttr r,ta
hacia el lado opuesto al que se debe drenar.

362

lll. Procedimientos respiratorios

364

45. Drenaje postural y fisioterapia de

percusin

365

lllton HR, Bowen M. Enfermedades respiratorias. En: Serie Biblioteca


(llnica para Enfermeras. Mxico: Cientfica pLM, 1985:140-41.
It. S, Sampson L, Soukup HM. Procedimientos en Terapia Intensiva,
AA(IN. 2a. ed. Mxico: Panamericana, 1986;253-57.
Ilron ML. Respiratory Intensive Care Nursing. 2nd ed. Boston: Little

Brown, t979;206.
leln SK. Adjuncrive respiratory therapy. Ez: Shoemaker \X/C, et al. Texrhrrok of Crirical Care. 4th ed. Philade[phia: McGraw-Hill. 2000; l324-25.

Fig. 45-9. Lbulo superior: segmentos posterores. Mantener la cama en por,ir lrlll
plana. Pedir al paciente que se incline 30o sobre una almohada doblada. (Tod;r:' lnr
figuras segn Loeb S. Manual of Critical Care Procedures. 1st ed. Springhouso, l'A
Springhouse Corporation, 1994;318-19.)

La fatiga puede determinar una hiperventilacin.

No efectuar drenaje postural en posicin de Trendelenburg des,rr,', ,1,


administrar alimentos.

COMPLICACIONES
a

Alteracioncs hcmodinmicas.

Tra

rnir

tisrrlrs,

Frtigrr.

Arritnr ils.
Hiperventilaciin c hipoventilacin.
Diseminacin infecciosa pulmonar.
Fracturas costales.

a
a
o

46. Traqueostoma

46
Traqueostoma clsica

clsica

367

evolucionado hasta los de alto volumen pero baja presin; su foma curvada
,frtptir rnejor.a \a va area cervical y mediastnica, y su porcin proximal es
lc a los dispositivos comunes para ventiiacin artificlal, comb las bolsas
tt, las mquinas de anestesia y los ventiladores mecnicos.
Atlcms se cuenta con algunas variaciones, como la cnula con fonacin
disprne de una luz independiente para el flujo retrgrado de gas a la giotis,
rcrrcsLraua-quE ai
rIrUrd fenestrada.que
r einula
at desinfiar
oestnrtar el
et manguito
mangutto permite
permlte el
et reTluo
reilulo de gas a
fErinc. Fstas modificaciones permiten la fonacin y facilitan el retiro pro-

lilvo de la cnula cuando el enfermo ya respira espontneamente. Estb

Hwgo Vera Jimnez

se

Fdc lograr tambin con

otra variante, como el botniraqueal, tubo recto que


arlupta al estoma y permite el flujo libre de aire.
l,n scleccin del tamao adecuado de la cnula se realiza durante el desar

rlcl procedimiento, al observar las dimensiones de la trquea;

se

recomien-

quc
drametro externo de la cnula sea aproximadamente de dos tercr
tc cl dimetro
tercios
dldrrtctro de [a trquea.
ESPECTFTCOS

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES

EQUIPO

OBjETIVOS ESPECIFICOS

PROC EDIM IENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

CONTRAINDICAC IONES

PROBLEMAS

GENERALIDADES

Entre las opciones para establecer y mantenet la va respiratoria 56 l-ll 1r lr:


tcnicas qulrrgicaJ, y dentro de e1las est la traqueostoma, que perrrrrl( r' r
rarrtizar l pertierbliad de la va respiratoria en forma permanente, frtt rlttr,,
do as el,oport. ventilatorio artificial prolongado y evitando las le.sigrrt'' l 'r"'
gotraqueals por intubacin prolonga_da. Se considera que la incitl,'rr, rr
l trrl,,,
[.nu.d"d de las lesiones glti-as se ielacionan con la permanencia tlt
endotraqueal translarngeo
La tiaqueostoma di ordinario se realiza de manera programada. (()rr,, ,r
procedimiento electivo. se puede lleva_r a cabo en el quirfano o..incltrs,, , il l
iama del pacic.tc en la Uniad de Cuidados Intensivos en forma eficaz y ', '','.
siempre que h"ya una situacin clnica controlada. Con este procedirrri( rrlrt;F
evita el tirtsp.irtc dc pacientes graves sometidos a monitorizacin y rrr.rrrrlrr
intensivo, as ctrg cl ietraso errlas cirugas programadas del quirl.rrrr"
E*istc c.trtr.vcrsia en Cuant6 al mOmentO adecuadO parala fealizrtt trrtr rlt
la trrtcucostotrl. [. norma es llevarla a cabo despus de dos sclll:lrr'r1 tlt
pcnnac,rci,t clc ull tr.bo endotraqueal translarngeo, sobre todo.en ('llir lrlrt
gravcs cn (lutcrlcs sc cspera una evolucin pro[ongada' .t9'o. los ''" " "t' r
ieurolgicos. Sin ern6arg., se sugiere individualizar la decisin de actt r,1,,,"
las condiciones de cada sujeto en particular.
En la actualidad exister.r cnuls para traqueostoma de mejor crrli,l,r,l, lr
bricadas con materiales menos irritants para los tejidos. Los manguitos irrllrl'l'r

Mtntener Ia va area permeable.


NES

ortcar una obstruccin de las vas respiratorias superiores.


l'errnitir un acceso para apoyo ventilatorio mecnico prolongado.
ljacilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiracin de secreciones).
llrotcger la va area y evitar broncoaspiracin.
tpirracin laringotraqueal (urgencia).
ES

Nirruna informada hasta el momento.

Aheraciones graves de la coagulacin.

Ectrr cluirrgica, campos, guanres (tcnica estril).


,l,lquido antisptico.
Anestsico local.
lmplcme.,tos para aspiracin (fuente de vaco, sondas).

lll. Procedimientos respiratorios

;
F

Dispositivos para ventilacin asistida.


Sutura (seda 000).
cnula de traqueostoma del calibre seleccionado (1o ideal es disporrt'r
una de menor calibre y otra de mayor calibre)'

o
a
a

.\
g
,1,

Instrumental quirrgico:
r'rr
Mango de bistur, hoia de bistur,-pinzas mosquito, pinzas de Crille' tii'
Farrrl'r'rrl'
d,e
portaaguis,.separadores
material,
para"tejidos, tijeras para
;i;;"; . iu.. d. tres ramas, plt zas pata diseccin con dientcs'
de 10 cc y aguia hipodrmica n:m' 22'

o
a.

o
'o

Ex=

Jeringa

Explicar al enfermo alerta e1 motivo del procedimiento y las maniobr,tt,,,'


se llevarn a cabo.
Mantener una va venosa permeable.
Contar con medicamenros para urgencias'

.
o
o Monitorizacin cardiaca.
. Asegurar el funcionamiento del equipo ce aspiracin y ventilacin rlsisttrl t
. colocar al enfermo en posicin de decbito dorsal con extensin dcl , r, 11"
o Antisepsia de la cara anterior del cuello'
. Colocacin de camPos estriles.
. Abrir paquete de instrumental quirrgico (tcnica estril)'
. Verificar el inflado del manguito de Ia cnula elegida'
. Infiltracin de anestsico local en el sitio quirrgico'
o Incisin transversal de 3 a 4cm de longitud, a 2 cmpor abajo del c,t|trl r',,
cricoides.
Diseccin por planos hasta identificar la trquea'
I
Incisin en la trquea (cartlago 2' a 3'\ en forma de "H" o de "V" irtv|rtr'l
(traccin)'
referencia
para
Punto de sutura en la trquea
Colocacirr de cnula intratraqueal.
corrob<rnr la posicin correcta de la cnula (ventilacin, auscullrt, t,rrtl

o
o
.
.
o
. Verificar la rttrscncia de sangrado.
o valorar lrr ncccsi<jad de sutura en los ngulos de la herida quirrli,
. Inflar cl rn:rrtgttito de la cnula (cantidad necesaria)'
o Aspirar st'crccltltcs.
o (l.ncctlrr il vctttilaci(in mecnica con los parmetros.ttublttidt" l"' ' 'l

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PROCEDIMIENTO

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Fuente de oxgeno.

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enfcrtno crt prlrtictllar.


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Etiquetar con nourlre del mdico, fecha de tealizacin, tipo y calrlrr"l'
manguito'
cnula, cantidad de aire en el
Solicitar radiografa de trax para control'

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46. Traqueostoma

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clsica

(lolocacin inadecuada de la cnula (va falsa).


Desplazamiento de la cnula fuera de su posicin traqueal. Su recolocacin
rcsulta difcil antes de la formacin del estoma (primeros das). En caso de
recolocacin fallida suele requerirse intubacin orotraqueal.
I-{emorragia por lesin de vasos sanguneos adyacentes.

o) @.= o o 6 9lg

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Neumotrax.
Flnfisema subcutneo.

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'sfl3e EP3;6s

l'lstenosis traqueal.

Ulceracin de la mucosa traqueal.


Dilatacin traqueal.
Obstruccin de la cnula (herniacin del manguito, tapones mucosos,
hemticos o de ambos tipos).
Infeccin.
F'stula traqueoesofgica.
l,csin del nervio larngeo.

e los problemas que se presentan en la traqueostoma no son frecuentes,


oeasiones suelen ser muy graves y requieren que el personal de la unidad
la capacidad de diagnosticarlos, resolverlos sobre la marcha y prevenirlos.
ms frecuentes se presentan en el cuadro 46-1.

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o.:
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47. Traqueostoma percutnea

373

menos complicaciones inmediatas y de menor gravedad, aunque algu-

47

otros estudios no encuentran diferencias significativas en cuanto a morbicon ambas tcnicas.


(labe mencionar que para mayor xito en la realizacin de la traqueostoma
nea se requiere de manos expertas y con destreza en la tcnica.
Hay algunas variantes en la tcnica que se diferencian por el equipo uti); entre ellas est la tcnica de Ciaglia, la de Portex y, apenas hace un ao,
rlc Ciaglia modificada (CBR, ciaglia blue rhino), que consiste en la dilatacin
un solo paso con un dilatador curvo con revestimiento hidroflico.

Traq ueostoma percut nea


Hwgo Vera Jimnez

ESPECIFICOS

ES

CONTENIDO DEL CAPITULO


G ENERALIDADES

Mantener permeable la va area.

EQUIPO

OB]ETIVOS ESPECIFICOS

PROC EDIIVIIENTO

INDICACIONES

COM PLICAC IONES

CONTRAINDICAC IONES

Srrtear una obstruccin de las vas respiratorias superiores.


I)ermitir un acceso para apoyo ventilatorio mecnico prolongado.
Facilitar la higiene pulmonar intensiva (aspiracin de secreciones).
f'roteger lava area y evitar broncoaspiracin (p. ej., pacientes comatosos).

GENERALIDADES
Si bien la traqueostoma percutnea se describi en el decenio de 1950, a l)rrrlrr
de hace algunos aos se ha difundido ampliamente y se ha convertido crt rrt,,

tcnica comn en la Unidad de Cuidados Intensivos para control de l,r rr'r


respiratoria.
La traqueostoma percutnea por dilatacin implica bsicamente utilizrrr lr
tcnica de Seldinger modificada para colocar una cnula en la trquea pr','r'r,t
introduccin de una gua de alambre, introduciendo a travs de sta dilatrttl,,r,
cada yez de mayor calibre.
Los defcnsorcs de esta tcnica argumentan que el acceso a la trqtrt.r',,
logra con menrs c1ao a los tejidos, ya que se hace por dilatacin de los nlrrrrr,,
y se logran algunrts vcntajas, como poca dificultad tcnica y por lo tanto rttt n,,r
tiempo para su rcirlizacin, menos complicaciones transoperatorias y pos,,,,
ratorias, menor incidcncia de infeccin local y mejores resultados estticts, t.r
que la incisi<irl quc sc hace slo abarca la piel; adems, por ser un proceditttr, rtt,,
sirrplc, sc ptrc,lc llcvr a cabo en la cama del paciente en la UCI, io cual ,'t'tl.t
el ricsl3o rlcl trirslrrclo rlc un paciente en estado crtico.
Estc proccclirnicrrto clclre ser considerado slo como electivo y progr:rrr.l
,

su realizaci(>n.
En aigunos estudios clnicos se ha mencionado que al comparar estc rr,
todo con Ia tcnica abierta tradicional se descubri que la traqueostom:t rr
cutnea por dilatacin es eficaz y ms segura, lo cual supera a la quirr'g', ., t
r

Ninguna informada hasta el momento.

Alteraciones graves de la coagulacin.


l)lcquetopenia < 40 000 mm3.
Anormalidades anatmicas del cuello.
T'raqueostoma previa.

ltfeccin locai.
()besidad.

Buta quirrgica, campos, guantes (tcnica estril).


l,quido antisptico.
Anestsico local.
lntplementos para aspiracin (fuente de vaco, sondas)

374
o
.
r
.

lll.Procedimientosrespiratorios

47. Traqueostoma

Fuente de oxgeno.

Vcrificar la permeabilidad de la cnula endotraqueal.

Dispositivos para ventilacin asistida.


Sutura (seda 000).
Equipo para traqueostoma percutnea.

Asrirar las secreciones.

percutnea 375

(inectar la ventilacin mecnica con los parmetros establecidos para el


enfcrmo en particular.
Solicitar radiografa de trax para control.

PROCEDIMIENTO

Explicar ai enfermo alerta el motivo de su realizacin y las maniobras

,rr,

se llevarn a cabo.

o
.
o

Mantener una va venosa permeable (sedacin en caso necesario).


Contar con medicamentos para urgencias.

(blrcacin inadecuada de la cnula (falsa va).

Monitorizacin cardiaca.

l)ificultad (resistencia) al paso de

Asegurarse del funcionamiento del equipo de aspiracin y ventilacirrr rrrrL

Pcrforacin de la pared posterior de la trquea.


l'lctnorragia.
Ncumotrax.
linfisema subcutneo.

tida.

. Colocar al enfermo en posicin de decbito dorsal con extensin del cr,


. Antisepsia de la cara anterior del cuello.
. Colocacin de campos estriles.
r Abrir paquete de traqueostoma percutnea.
. Verificar inflado del manguito de la cnula.
. Identificar por palpacin el sitio quirrgico (primero o segundo caltrl.r11,,
11,,

traqueal).

.
.

Infiltracin de anestsico local en el sitio quirrgico.


Incisin transversal de 3 a 4 cm de longitud, a2 cm por abajo del cartrl,ri,,
cricoides.

o
r

Insertar obturador/dilatador dentro de la cnula de traqueostoma.


Introducir aguja calibre L6 (adaptada a una jeringa con anestsict l,,,.rli
en la lnea media de la trquea; aspirar mientras se avanza la aguja .1,,,
vando la salida de aire.
Inyectar 2 ml de anestsico local intratraqueal (observar si hay tos).
Retirar la ieringa, insertar una gua metlica a travs de la aguja, avrrz,r I r
10 cm y rcmover la aguja introductora.
Insertar sobrc la gua metlica el dilatador corto 10 F para dilatar tr'r,l',"
blandos, y rctirarlo.
Insertar s<lrc lu gr-ra metlica hacia la luz traqueal el catter gurr li I
Pasar clilataclorcs traqueales en serie, del ms delgado al ms gruesr,,.r.,'
trrirrrlosc cn crrda paso de que la gua metlica y el catter gua r1
nczciln cn sr.rs nrilrcrs de referencia.
(irlocar lrr crinrrll clc traqueostoma percutnea iunto c6 sl 91,,1,,'

los dilatadores.

l)esplazamiento de la cnula fuera de su posicin traqueal; la recolocacin


tcle ser difcil antes de la "maduracin" del estoma (primeros das), por
kt que en ocasiones se requiere intubacin o.otraquealen caso de reclourrr.:i<in

fallida.

Hcrnorragia.
Infcccin.

()bstruccin de la cnula (herniacin del manguito, tapones mucosos o


hcrnticos).

o
o
o
o
a

o
a

dilatador solrrc cl catter gua.


Avarzar la cnul manteniendo fijo el obturador.
Remover la gua metlica, luego el catter gua y finalmente el dilrrl.rrl,,rr

obturador.

r O, et al. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia blue rhino uersus thebaslc


(iialia technique of percutaneous dilational rracheosromy. Anesth Analg

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L. Percutaneous tracheostomy. Intensive Care 7orld 1992 187:19).

48.

Cricotirotoma

377

Sospecha de lesin del cuello cuando [a intubacin nasotraqueal no puede


llevarse a cabo.

48

NDICACIONES

Cricotirotom a
Vctor Manuel Snchez Naua

tificadas.

Figuipo de asepsia.
Bistur.

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES

No se recomienda en pacientes menores de 12 aos (riesgo de estenosis


rubgltica).
Dao traqueal cuando las referencias anatmicas no son fcilmente iden-

EQUIPO

OBJETIVO

PROC EDIMIENTO

INDICAC IONES

COIVPLICAC IONES

CONTRAINDICAC IONES

Material estril (bata, guantes, campos).


Corro, cubrebocas.
Jeringa de 10 ml con aguja 20,22 o 25.
Anestsico local (lidocana sin adrenalina).
Itrra la tcnica quirrgica: tubo endotraqueal de5a7mm.
Pnra la tcnica de aguja: trocar nm. 1,2 a 14 y conexin de 02, 15 L/min,
I una presin de 40 a 50 libras por pulgada cuadrada.

GENERALIDADES

DIMIENTO

La primera consideracin en el manejo de cualquier paciente crticamcttl, , t'


fermo es el establecimiento de la va area. Existen situaciones clnicas ,'rr Lr'
cuales la intubacin es difcil, imposible o est contraindicada. En estas cirt ttt,,
tancias la cricotirotoma puede ser ms rptda, fcil, segura y efectivrt l''r,,'
proteger la va area, y es el procedimiento de eleccin. Ms an, este rt., ,
dimiento es la primera opcin en enfermos con cuello francamente incst.rl'1,
Puede realizarse por dos tcnicas: quirrgica y con aguia.

OBJETIVO

Proveer un ilcccso seguro y rpido de la va area.

INDICACIONES

Urgcncias Ill'clicas clue ocluyan la va area;

a.
.
c.
d.
376

Epiglotitis.
Absceso perianrigdalino agudo.
Complicaciones posquirrgicas.

Traumatismo faciaI relacionado.

a quirrgica
Asegurar va area, ventilacin

y circulacin.

Dccbito supino, cabeza en deflexin posterior (almohada bajo los omplatos).

l,inrpieza de la regin anterior del cuello con tcnica estril.


Palpacin del cartlago tiroides y del cricoides; entre ellos est la membrana
erictiroidea.

Aplicacin de anestesia local.


Incisin transversal media de la piel de 3 cm de largo sobre ia membranE cricotiroidea, estabilizando la trquea entre el ndice y el pulgar (fig.
eparar la herida con pinzas hemostticas hasta visualizar la membrana
Bricotiroidea.
0eccin horizontal de la membrana cricotiroidea de la laringe entre el
ertlago tiroides y el cricoides (tg. a8-2).
lntroduccin de tubo endotraqueal 7 F o tubo Shiley 4 a 6 F.
Yerificar expansin pulmonar por auscultacin.

374

48.

lll. Procedimientos respiratorios

Cricotirotoma 379

Puncionar la piel de la lnea media con la agtla conectada a la jeringa,


directamente sobre la membrana cricctiroidea. Efectuar una pequea incisin en la piel con hoja de bistur nm. 11 facilita el paso de la aguja a
travs de la piel (fig. 48-3).
Dirigir ia aguja caudalmente con un ngulo de 45 grados mientras se aplica
presin negativa a la jeringa.

Fig. 48-1. lncisin cutnea transversal.

Cricotirotoma con aguja

.
.
o
o

Ensamblar y preparar un tubo de oxgeno haciendo un orificio erl trrrr rL


los extremos del tubo. Conectar el otro extremo del tubo a una ftt'rtl, ,1,
oxgeno capaz de suministrar 50 libras por pulgada cuadrada dc 1rt,',t,,,,
o ms. Asegurarse de que el flujo de 02 pase a travs del tubo.
Colocar al paciente en posicin supina.
Ensamblar un catter sobre aguja 12 o t4 (Yelco) de 8.5 cm a unrt it ttrr.r

Cuidadosamente insertar la aguja a travs de la mitad inferior de la memlrrana cricotiroidea, aspirando a medida que la aguja avanza.
I-a aspiracin de aire significa la entrada a la luz de la trquea.
Desconectar la jeringa y retirar el estilete, mientras al mismo tiempo se
avanza el catter cuidadosamente hacia abajo, teniendo precaucin de no
perforar la pared posterior de la trquea.
Conectar el tubo de oxgeno a la boca del catter y asegurar el catter al
cuello del paciente.
Se puede realizar ventilacin intermitente colocando el pulgar sobre el
orificio del tubo de oxgeno para ocluirlo por un segundo y liberarlo por
4 s. Retirar el pulgar del orificio permite una exhalacin pasiva.
Observar el inflado de los pulmones y auscultar el trax para comprobar
una ventilacin adecuada.

Nota:Una PO2 adecuada puede mantenerse solamente por 30 a 45 minu-

de5a10cc.

Preparar el rea quirrgica usando material antisptico.


Palpar la membrana cricotiroidea anteriormente entre los cartlag,,r tr,,,'
des y cricoides. Estabilizar la trquea entre.el .pulgar y el_ndicc ,1, ',",
mano para prevenrr desplazamiento lateral de Ia trquea durantc ,l ',,,

Cartlago

tiroides

Membrana
cricotiroidea

cedimiento.

Fig. 48-2. Seccin de membrana cricoliroidea de la laringe

Flg. 48-3. Lneas anatmicas para cricotirotoma. Tcnica con aguja.

380

lll. Procedimientos respiratorios

COMPLICACIONES

De la cricotirotoma quirrirgica

o Estenosis traqueal'
. Sangrado de difcil control.
. Asfixia.
' AsPiracin.
. Celulitis.
o Perforacin esofgica.
. Perforacin de la pared posterior

de la trquea'

De la cricotirotoma con aguia

.
o

.
.
o
.
.
.
.

Asfixia.
Aspiracin.
Celulitis.
Perforacin esofgica.
Hematoma exanguinante.
Hematoma.

Perforacin de la pared posterior de la trquea.


Enfisema subcutneo, mediastnico o de ambos tipos.
Perforacin del tiroides.
Ventilacin inadecuada que conduzca a hipoxia y muerte.

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ed'

to management' Am

49. Tcnica de toma para gasometra arterial

49

383

Ittsriiciencia respiraroria aguda.


f iciencia circulatoria aguda (choque).
l'Acicntes con ventilacin mecnica.
[)cscq uilibrio acidobsico.
Insrr

Tcnica de toma
para gasometra arterial

DICACIONES

(lirculacin colateral inadecuada (prueba de Allen).


D

Plitc,s de aterosclerosis generalizada.


lttclrrme de insuficiencia arterial perifrica.

aniel Hern.ndez LPez

Alteraciones graves de la coagulacin.

de 3 o 5 cc y aguja n:m. 22 F
' Jerina
lleurina al 1:1 000.

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES

Algodn con yodopovidona.


llecipiente con hielo.
l{titucta con el nombre, cama y cdula del paciente.
Retuisicin de aniisis de laboratorio llena.
l'erluete de gasas.

EQUIPO

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COIVPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES

ENTO
GENERALIDADES

A todo paciente grave hospitalizado en l_" vcl se le.practica estudio clc rtrtt,',
I
,". Ji*"orrico"del estao actual de la hematosis, oxigenacin artctr.rl.
I .r,
por
los
tejicrs.
oxgeno
de
paracaptacin
y
demanda
of.rt,
.
:;p;.i;e

lg"ri.. se realiz con un maigen de error no significativo mediante lrr lr rrrr,i


. "u -".r,ra de sangre por pucin de una arteria (comnmente la I;r,lr'rl "

la femoral) y.,r-,r rruaJtaa^de sangre venosa mezclada de un catter corr lttrrrrt


situada dentro del trax.
distal
el pt'r',,,r*l
i; fr,.,.i,in arrerial debe ser una destreza obligatoria en todo
de Ia UCl. l, ltruestra de sangre se coloca en un gasmetro (por lo 1i' tt'
rr
ral automtico) y cr.r menos de i min se obtiene PO2, pH y HCO3'.En lrtr\{ rr'
rrr, t
ventilacitirr
con
apoyo
el
cabo
a
llevar
imposible
cs
.,i..,.
'
prrn
..io.
.
nica.

OBJETIVOS

?A)

Obtener una ffIuestra de sangre por puncin arterial anaerbica


quier arteria (radial, cubital o femoral)'
Medir PaO2, PaCO2, pH, HCO3, SatO2'

tlt

'

rr'rl

arterial
(inrgar la jeringa con una dcima de heparina.
i el raciente est consciente, informarle sobre el procedimiento y tranquilknrlt>.
Atcq,urarse de la comodidad del paciente.
lrlcrrtificar el latido de la arteria escogida, de preferenciala radtal, porque
l rrra'ro tiene doble circulacin. La arteria radial es superficial y fiia a nivel
de lir articulacin radiocarpiana; la arteria humeral est flia por ligamentos
t trivcl del hueco del codo. La arteria femoral es gruesa y fija, pero propensl
t lrt firmacin de hematomas.
HAee r ,rna prueba de Allen para asegurarse de que el arco arterial palmar
rtrl completo.
Arcrsia del sitio seleccionado con yodopovidona.
ljiirir la arteria con los dedos ndice y localizar el latido; imaginar mentalmnltc una lnea del trayecto de la arteria.
(lon una inclinacin de 45 grados puncionar lentamente hacir iltirttle sc
lientc el latido y observar la entrada espontnea e internlitclrtc cle srtttgrc

lll. Procedimientos respiratorios

Fig.49-1. Tcnica de toma para gasometra arterial a nivel humeral.

hacia el barril de la jeringa (vidrio). En caso de falla, retirar sin extrar:


jeringa y repetir la maniobra.
Obtener 3 ml de sangre y retirar la jeringa, presionando fuertemente ,
1a gasa, por 3 min, el sitio de puncin. Si hay trastorno de la coagul;por 10 n'rin, cubrir el sitio de puncin con tela adhesiva.
Expulsar las burbujas de gas del barril y ocluir la jeringa con cubierr:
aguja. Tambin se puede doblar para prevenir la entrada de aire.
Poner en la etiqueta la FiO2 que tiene el paciente.
Colocar 1a jeringa en el recipiente con hielo y llevarla al laboratorio r:
diatamente. Para medir los gases, debe hacerse durante 1os primeros 1-i :
a fin de lograr resultados ms exactos.

COMPLICACIONES

o
.
.
.
o
o
.
o

Hematomas, inflamacin local.

Dolor al puncionar el nervio radial.


Trombosis arterial (rara).
Infeccin loc:-rl (rara).
Hemorrgirr , rra
Espasmo rreri1.
Emboli q.is.osil.

).

Connrnr;ion con

s1ngre venosa.

BIBLIOGRAFIA

Mancini ME. Manual of En.rergency Nursing Procedures. 1st ed. Toror:


Decker Inc., 1988;L7 3-77.

50
lnterpretacin bsica
de gases en sangre
Daniel Hernndez LPez

l''u-:t,llDO DEL CAPITULO


-

trc

REGLAS DE ORO
PROC EDIMIENTO

',.:S

i:,ALIDADES

: :,rra interpretacin

de gases en sangre es una rutina en todos los


en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general
'-., :rterial es la ms solicitada, y en casos especiales la de sangre venosa'
- :- la medicin directa de los gases se puede valorar el estado de la
:'.:qenadora y ventilatoria del pulmn, as como de la acidosis hstica.
. ::r,r simultnea de ambas muesttas, ms la combinacin de algunos
.:rci1los, puede derivar en interpretaciones fisiopatolgicas generales

. -,rspitalizados

::jn cardiaca, circulatoria, metablica y pulmonar, 1o cual


,-. ,a herramienta ms poderosa del mdico intensivista.
:riables directas que se miden son

'.:

se ha con-

1as siguientes:

-.i iPaO2, PaCO2, pH, HCO3, SaO2).


pHv, HCO3v).

-,.. rPvO2, PvCO2, SvO2,


..:irbles

indirectas que se calculan son:

. D-\aO2, corto circuito pulmonar, CaO2, CvO2, DavO2.

.:.:ble que se sale de los lmites normales se puede identificar en el sitio


--.re e1efecto (cuadro 50-1). Con los posibles diagnsticos y la lo. :e los defectos fisiolgicos (cuadro 50-2) se pueden hacer deduccjor

- :.0nes teraputicas.
385

lll. Procedimientos respiratoros

dr

Eq
E
I bq

Cuadro 50-1.
Gua rpida para el anlisis de la gasometra arterial
Normales
de gasometra

pH
7.36-7.44
PaO2
80-90
PaCO, 35-45
co2T
HCO3 22-28
Ex. base T3-3
96-99
Sat.

Acidosis
respiratoria

Acidosis
metablica

Alcalosis
respiratoria

baio

bajo

normal o bajo
alto

normal o bala

alto
normal o baja

alto

normal o alto
normal o alto
normal o ba.ia

bajo
bajo

baja
baja
bajo
bajo

normal o alto
alto

normal o baja

normal

Alcalt:;t:,

metafuilt

9P>eP
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o

o
o
U

, U5
j Pb
: TE
, "o

o'

Por cada 10 mmHg de PaCO2 (basal 40) se modifica 0.08 el pH.


Si el pH se modifica 0.15 (basal 7.4l,la base se modificar proporti"rr'rl

v0t'l()sil,

linviarlrs al lrhtrrtrrio (esperar el resultado).


Comparar caclr unr clc las n-rediciones directas con los valores norm:rlr", ,l' I
cuadio 50-1; verificar si estn altas o bajas y efectuar las posibilitl.r'l'*
diagnsticas. Determinar el mecanismo fisiopatolgico y tomar las 1'r,,trl'l'.
decisiones teraputicas.

i
ag

'33;:E s6 ! ;o
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PROCEDIMENTO

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REGLAS DE ORO

unl

Sobredosis de frmacos.

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P
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(,
tr rri

de humo.
Enfermos con ventilacin mecnica y oxigenoterapia.
Paciente crtico con complicaciones respiratorias iniciales.
Evaluacin preoperatoria.
Problemas de lquidos y electrlitos.
Pacientes con ansiedad o confusin mental.

T<l'tttr

f;:E

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-.o O
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P!.=
Foi;Y

5o, .PPS:: E*
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EE
E - : .Y^*
i
o

Pacientes con taquipnea, apnea, EPOC y SIRPA.


Paciente con traumatismo grave, cirugas extensas, quemaduras, il-l;1

merrte.l 0

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INDICACIONES

o
.

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ooooLooL

347

388 lll. Procedimientos respiratorios


.
.
.

prximos pacientt'
Calcular la FiO2. Si es con aire ambiente, sirve para los
PaO2'
la
as
y
obtener
Restar a la FiO2 la PaCO2
(Davol
Restar a la PaO2 Ia DaOu y obtener as la diferencia alveolocapilar

.Compararlosresultadosantelioresconelcuadro50-l.Todoscorrespo:].

o
.
o
.

den a la funcin Pulmonar.


PaO2 x 0'0031'
Calcular el CaOz: Hb x 1'3 x SaO2/100, sumarie la
X 0'0031'
PvO2
1a
sumarle
X
SvOz,
X
1.3
Calcular el CvO2 = Hb
DavO2'
la
Restar ai CaO2 el CvO2 para obtener
la Hb X 1'3.e1 CaLr
Calcular el corto circuito puimonar sustrayendo de
el segundo v rr- entre
pii'rrtto
el
dividir
.iOr,
x
r.: -."ot
de ia Hb
normales'
valores
los
100. Cparu' 1 u'lot con
;;k;;.t

BIBLIOGRAFIA

Shoemaker'lC,ParsaMH'Invasiveandnon-invasivemonitoring':":
P' Textbook of Crit::
Shoemaker WC, Cie"uitk A, Ayres S, Holbrook

'lB Saunders,200078-7,9'
2nd ed' Philadelphia: FA Davis C: *

"t.. +rf, ed. piladelphia:


\ilson RF. critical c;;.: r";1'
1992;389-421.

5'l
lnhaloterapia
Elas Horta Bustillo

lnLl--:ir DO DEL CAPITULO


EQUIPO

INHALOTERAPIA DURANTE ASISTENCIA


MECANICA VENTILATORlA
CONI PLICAC IONES

..

Jefrne como gotas lquidas o partculas s1idas (polvo) suspendidas


saseoso. El mao e la partcula es importdnte para determinar

' .-,d d. penetracin, ya sea con fines diagnsticos o teraputicos'.


- :-.rn es superficie d..ryot contacto entre el medio interno y-el
, . -:-:

de 80 m2i, raz6n por la'cual la terapia inhalatoria puede brindar

.::dos con pocos efectos secundarios.

, irmacos fiara el tratamiento de ciertas enfermedades pulmonares

::

,rn ndice ieraputico mayor cuando se administran en aerosol que

:.ican por va enteral o parenteral. Por este motivo, el diseo de


.:,r rdministrarse como airosol cada da es mayor, no slo en el

'
-

las vas areas. sino tambin en ciertas enfermedades de1 parn-

..,,miento tiene como finalidad e1 depsito de partculas en el tracto


profundidad de penetracin puede verse afectada por el tamao

-:r

il patrn respiratorio o la geometra de. las vas areas.


-: ::d y ir, .utr.t.isticas de la partcu1a pueden modificarse.por e1
'-.. aeiosol.'La particularidad de la partcula es determinada por
' -edio areo dinmico de 1a masa (DMAM) y por su desviacin
. :trica (DEG). El DMAM es el dimetro alrededor del cual la m'-'''''
: . iomogneamente, y la DEG es la medicin de 1a dispersin ' ''-'
-: -'.erosol. De ah que'las partculas del aerosol con tln D\l \-\[ ::':":
- -...r.

390

51.

lll.Procedimientosrespiratorios

.5 rnicras son lde-ales para depositarse en el pulmn, yr {r. I


Lrn I)MAM rnayor de 5.micrs predomina a nivel orofarrri,,,
con
.pOria
-'
fn profurrcliclacl de penetiacin del aerosol al tracto resp_iratorio dis_rrrrrrrrr,l'I
.o"for"i. ia partcula rr-.ntu de tamao. Por esto, aerosoles con DMAI\l
.1 : -ic., s,rn icleales para su depsito a nivel del parnquima pulttt,,tt,tt,
(
"
menores a 0.8 micras por lo general son exhaladas y str l{', lrr
i* pn,ti.rl*
reraputico es tnuy pobre.

o menor de

OBJETIVOS

lolt16rils de burbujeo

Hgtillrlllloador de cascada o

Secreciones retenidas.

Atelectasia.
Esfuerzo tusgeno deficiente.

Broncospasmo.

Absolutas

Ninguna.

Relativas

traqueostoma

.
.

prcvenir complcacones

Sustituir o rellnar e] humidificador cuando


se evapore el agua. rrpofrante: vaciar
siempre el recipiente por completo
y volver a I enarlo hasta el nivel adecado
Si no se tata de un modelo desechable,
sterilizar el humidificador antes
de utilizailo para oto paciente

. Comprobar la temperatura de las cascadas


. El uso continuo puede
Suministra 100% de
humedad a tempeatura provocar defectos en
cada 2 h. No permitk que supere
corporal
el control de la temperatura los 38.6'C
.
(caientamiento
Funciona como
excesivo
Comprobar el nivel del.agua al menos
humidificador principal o insuficiente)
una vez cada 4 h. Para aadir agua,
. Si no se mantiene un nivel
con ventilador
vaciar por compieto el reservorio y volver
Es el ms eficaz de
corecto de agua,
a llenado hasta el nivel cotrecto
todos los humidificadores las mucosas del paciente . Aseg!rar la fijacin del recipiente
por evaporacin
pueden irritarse al respirar . Si la temperatura del humidificador
aire seco y caliente
es excesiva, desconectar e aparato

r(l0r con reservorio


llixr ds chorro (con

.
El nebulizador con
calefactor proporciona
100% de humedad,
el fro sLo alcanza 40% .
Adecuado para
tatamiento a largo pla2o
.
Puede usarse para
terapia con oxgeno
y con aerosoles
Se acopla al equipo
de pared
.

Las unidades no desechables

aumentan el riesgo
de crecimiento bacteriano
La condensacin puede
acumularse en el tubo
de calibre grueso
Si no se mantiene el nivel
corecto de agu en
el recipienre, las mucosas
del paciente pueden itritarse
al respirar aire caliente
y seco
En los lactantes es fcil

lasobrehidratacinpor

.
.
.
.

Comprobar el nivel del agua en el recipiente


al menos una vez cada 4 h. Para aadir
agua, vaciar el recipiente por completo
y volver a llenailo hasta el nivel correcto
Drenar la condensacin acumulada en
e tubo grueso. No drenar el agua en
direcci ai recipiente
Asegurarse que el ebulirador proporciona
constantemente un vaho visible
Pesar todos los das a los lactantes.
Permanecer atento a los signos
de sobrehidratacinr aumento de peso,
edem pulmonar, esteftores,

desequilibioelectoltico

el vaho

xllllr(lor molecular
ri.16fctor)

. Los mismos que el


de
la
humidificador de cascada
corporal . El vaho puede producir
Desechble,excepto fcilmentesobrehidratacin

Sumiisa

1000/0

humedad a
temperatura

el dispositivo calefactor

CONTRAINDICACIONES

Para

Slo proporciona 20 a 40ol"


de humedad
lnapropiado para pacientes
que no respiran a travs de
las vas areas superiores;
por ejemplo, en csos

y dejailo enfriar. Acoplar ota cascada


para mantener la humidificacin
del paciente

INDICACIONES

Puede acoplarse a lodas


las mascarillas, cnulas
y sondas de oxgeno

de

Fluidificacin de secreciones.

lnconvenentes

Ventaas

Facilitar la higiene bronquial.


Restauracin y conservacin de la capa de moco'
Facilitar la expectoracin.
Provocar ms eficacia en la tos.
Humidificar los gases inspirados.
Aplicacin de medicamentos (drogas).

391

USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES

Equpo

df lnbol6o (con calefactor)

.
.
o
.
o

lnhaloterapia

recientes son totalmente

Observar las mismas precauciones


indicadas para el humidificador
Sustituir losfilros del tubo cada vez que
se cambie ste, No usar el mismo filro
para ms de un paciente
Comprobar la temperatura del vaho cerc
de la boca del lactante. No permitir que
supere los 35"C, pues la humidificacin
Pesar al lactante todos los das.
Permanecer atento a los signos
de sobrehidratacin: aumento de peso,
edema puJmonai estefrores,
desequilibrio elecoltico

Fig. 51-1. Uso de humidificadores y nebulizadores.

Funcirr cr'tlirtct irrestable.

Bcrrroulli, que consiste en la aplicacin de presin a un gas que pasa


EQUIPO

Nebulizadorcs.
La cantidad de proclr-rccin de aerosol de los nebulizadores vill-l'r rlr 'r rr
diendo del diset,. Existen dos tipos: los de nebulizacin "iet" r l" ' "t
trasnicos (fig. 51-1). Los de nbu[izacin iet utilizan el pritr, r"" 'lt

frrrvs de un orificio restringido, conocido como sistema Venturi; aqu se


(reil un rea de baja presin y la solucin que se encuentra en el reservorir
rr elcsplazada por presin en un capilar, el cual en su salida final conticnc
utll esfera, que al tener contacto con la solucin la fragmenta en g()tirs
tuspendidas en una corriente de aire o gas; slo las pequeas clcjrrrr cl
nehulizador y la mayor parte se impactan en las paredcs, rcgrcsrutlt> rrl

392

lll. Procedimientos respiratorios


la lcspiracin durante 10

USO DE HUMIDIFICADORES Y NEBULIZADORES

Equpo

Ventaas
suminista loo% de
humedad
Alrededor de 90% de

Nebrlizdor ultrsrrico

as oarcLIds alcnran
,us i,as o"."u"
ir p, oreq. donoP so1

ms

.
333[i{,?1iii,iifl

51.

3,{f""

r.'E,

U
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A----q

ffi
il

eficaces

lnconvenentes

.
.
.

Dilata de manera
mecnica los bronquios
y los pulmones;
broncodiLatador
al paciente icapaz
de generar un volumen
circulante adecuado
Puede prevenir las

Puede precipitar epsodios


de broncospasmo en
pacientes asmticos
Cdrece de u1 sisLemd
,corpordo para el
sumrn,<l o de o\rger o
El aumento de la absorci
de agua puede causar
sobrehidratacin, que
provocar edem pulmonar
o icremento de rabajo

ra prevenir com p li ca t t,,,,,'

Controlarestictamenteal
la terapia e inmediatamente

pac(rIr,,1,,,'
dcst,L,,

de sta. Sus secreciones pued.N''r', ,


copiosas y fluidas que obliguetr ,t tt,r,
Permanecer atento a los sigo:j r!'
sobrehidratacin: aumento do I),,,,,
edema pulmonar, esteores,
desequilibrio elecf oltico

Slo suminista 40 a 100%

Animar al paciente a respirar l,rril., I


profundamente. No permitir q1,,, , ,'..i,'

Algunos pacientescon EPoC


no tolern la VPPI con
oxgeno; en ese caso utilizar
aire comprimido
Puede reducire retorno

Evitar las presiones excesivas y ,,. I ,,,


altos. Contolar la frecuencia {l('l liL,r '
antes, durante y despus del lrirl,r , ''
Un aumento sbto podra ind (r,,r ,,

el edem y
la congestin pulmonar;
ayuda a eliminar
Permite adminisfar
katamiento con oxgeno
o aire comprimido,
segn las rdenes

Si el p.iente presenta EPoC vr L, ,,


apancin de signos de nrcsi" rr , ,r
de carbono; por ejemplo, lelt1r,' v

dismin!.indelafrecuencia r{ ',.
Los pacientes con lnsuficlenc I,L,l',

s.

Su uso es poco frecuente en la Unidad de

Intensivos.

Inhrlcl<res con polvo seco.

( luitlrrclos

393

. Contatresta

Pa

lnhaloterapia

'

o cardiaca pueden experimefli,r ',, l


del retorno venoso
No utilizailo en pacientes corr lr,,,,1
neumotrax, tuberculosis ct vi,
o enfisema subcutneo
No utilizarlo durante el posotiri I ,,
inmediato en pacientes somclrrl " ,
neumonectoma o lobectomi

Fig. 51-1. (Continuacin).

lirr t'stc tipo de generadores, poco

usados en

la UCI, la aplicacin

del

lrnrrret, depende de flujos inspiratorios por parte del paciente.

DURANTE ASISTENCIA

VENTILATORIA
tsrirpi'rrtica con aerosol puede aplicarse con asistencia mecnica ventilatoria
V)lstilo con nebulizadores de dosis medida.
lh rlifcil predecir la profundidad de penetracin de los aerosoles con AMV,
qurlsc pierde un porcentaje del frmaco en el circuito del ventilador y por
lnr,ttircas artificiales que actan como barreras para que el aerosol penerre
ttrol respiratorio.
l)ttrrrrte mucho tiempo, en el armamentario de terapia inhalatoria se tena
r rloccdimiento la ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI), la
ltvo cn su momento un uso muy importante.
I VI'}PI es la aplicacin teraputica de una presin positiva a travs del
Itroncuial durante la fase inspiratoria de la respiracin.

fisiolgicos
reservorio; en consecuencia, la nebulizacin toma algunos mintrto", 'l'
pendiendo del volumen inicial.
En el nebulizador ullras,uic-o se utiliza una frecuencia (1 MHz) (lrr( rr'
una fuente de gotas al tener contacto con Ia solucinj la produccil 'l' l '
nebulizacin depende de la amplitud de la seal ultsnica. Aqtr l,r ""
duccin es mayor en litros por minuto y la partcula de mayor tallrrrrr("1r"
en los nebulizadores jet. Estos nebulizadoies pueden alferarla mt>ltlt illr ,1,
los frmacos, y por alguna causa que se ignora producen may()r' lt "1"'
los nebulizndores jet.
La ventaja de la nebulizacin es que la tcnica de administracitirr , " ""'
respir:lci(in pasiva. Aunque en pacientes con disnea pueden prcs( rrl rr '
problenras, pueden administrarse por periodos prolongados. SLr dt'tt ' "t ', '
es que la rrtlnrinistracin prolongada se asocia a costos y contrlrrirr,r' r""
adems clc ttrt', plra ser generado el aerosol, se requiere de gas o llrr ""r'
o bien clc elgrirt cornpresor elctrico.
1.os frnlrrcos trrr' 1-rucden administrarse por nebulizacin sonlacetil( t',1' r', i

ttir la presin media de las vas areas incrementando la presin alveolar,


rcrmite una; mejor distribucin de la ver.rtilacin.r Produce dilatacin

i,,it cle los brbquios durante la inspiracin, contribuyendo as a una

lrigicne bronquial. Disminuye el trabajo respiratorio durante ei procedi, rttcjorando el volumen corriente en aquellos pacientes que por alguna
uursln con debilidad muscular.

adversos
,llttttcnto de ventilaciniproduce hiperventilacin alveolar con disminucron
,l* Itrt(lOz, con todos los efectos adversos que conllev la hipocapnia. El
tllo cle la presin disminuye el retorno venoso, reduciendo as el gasto
( a nivel cerebral. Uno de los riesgos es la produccin de neumotrax.
Iltt los ltimos aos ha cado en desuso, en virtud de que los efectos adrlc cste procedimiento son muy riesgosos, adems de que actualmente se
tle un armamentario con menos efectos, ms completo y mucho ms

salhulrrrrrol, lu('trl[)rotcrenol, terbutalina, cromoglicato de sodio y rilr.tr rr," '

I n I'r a a cl <r rc s d c
dalspuy) .
-r,!f ts-i-:lfer
Aqu se administran firmacos ms concentrados en
I

aqrg-so-l

que lrr', "1"

ciones preparadas para nebulizadores. El xito de esta icnica dc', r"1' 'l'
la cooperacin del pacicnte, que debe hacer unaiinhalacin lenta v 1'r"1""
da, y simultneamente se dispara el generador. Posteriormente s(' sr'''tr' "'

lirlrofilizacin de secreciones retenidas secas.


l)escncadenamiento de espasmo bronquial.
liohrccarga de lquidos.
I

394

lll. Procedimientos respiratorlos

Contaminacin cruzada'

Infecciones.

medicamentos'
Reacciones adversas a los

BIBLIOGRAFIA

olovich
D
Dolovich

il.",,.;;;[

\991;36v:;

Care
Clinical aspects : f "::'-"^l,llpl
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::l:'

52
Oxigenoterapia
Elas Horta Bustillo

:*ENIDO DEL CAPITULO


r

-_ l{DES

--...

EQUIPO

PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES

;_

")]CACIONES

u\{iAALIDADES

.:iorerapia

es la aplicacin de oxgeno a concenrraciones superiores a


la concenrracin atmosfrica normal a cualquier altirud o condi- ::arolgica.
..ue puede afecrarse con la.altitud es la presin inspiratoria de
oxgeno
;ue depende directamente de la presin baromtric. con esto se entien' - ,- aumenrar la presin baromtiica se incremenrar la presin i"spira-

'

-:

es

-: oxgeno, y viceversa.
' rrigenoterapia se aplicar en aq.eilos pacientes que cursen con argn
, ' :. hrpoxemia. Esta se define como-la disminucin de la taor.
o.p.ni."-': : altitud, tendr variaciones en cuanto a lo que se consider .oo ,"1o.
' ::;sin arterial de oxgeno (pao2) a niver deimar y respirando aire am, :s deciq 80 mmHg). Un estado e hipoxia pr.d. d.r"r-ttrrr. Uio ,,
'
:renido arterial inadecuado de oxgeno (cao2) secundario a hipoxemia
'

.:emia.

'',::usin inapropiada.
- rsumo o utilizacin inadecuada
.::o

de oxgeno a nivel de ros tejidos.

que_ el oxgeno se considera un medicamento, debe adminisrrase


st clnicamente indicado; durante su aplicacin es necesario realizar

52.

396 lll. Procedimientos respiratorios

Mascarilla simple. Suministra concentraciones mayores que la cnula; es


incmoda y muy difcil de tolerar por pacientes peditricos; debe utilizarse
cn presencia de humidificador de burbujeo en fro. Las concentraciones que
Proporciona son las siguientes:

supervisin constante para que su aplicacin sea en forma continua y rr I n


concentraciones (FiO2) establecidas, procurandcl que no sean superiores o trr
feriores a las requeridas. En virtud de tratarse de un gas anhidro, es imper.tttt,,
que siempre que se administre sea humidificado o bien acompaado clt'rrrr
aerosol.

Los equipos que se utilizan para la humidificacin de oxgeno son plirr,


palmente:
Recipiente de burbujeo en fro para administrar oxgeno

se

utiliza para ventilaclo

',

L/min

Fio2

40
50

6
7

paclentes ((rlr

automatismo respiratorio.

Humidificador de cascada con calefactor, que

OxigenoteraPia 397

60

Mascarilla Venturi. Proporciona concentraciones exactas de oxgeno a fluestablecidos y concentraciones de 24 a 38 por ciento.
Mascarilla con reseruoilo. Permite aplicar concentraciones elevadas de
oxgeno a expensas de fluios altos. Las concentraciones que proporciona
son de 80o/o o ms con fluios elevados de acuerdo con el volumen-corriente
del paciente. La forma de supervisar un adecuado flujo es no permitir que
cl reservorio se colapse en cada inspiracin (ftg. 52-tl.
j<>s

OBJETIVOS

Incrementar la tensin de oxgeno a nivel alveolar.


Disminuir ei trabajo ventilatorio al mantener la tensin de oxgeno.
Disminuir el trabajo del miocardio al mantener la tensin arterial dc,,rr
geno.

iROCEDIMIENTO
INDICACIONES

.
o
.

Hipoxemia (PaO2 debajo de 60 mmHg o SaO2 debajo de 90%).


Incremento del trabajo de la ventilacin.
Incremento del trabajo miocrdico.

CONTRAINDICACIONES

Ninguna hasta el momento.

Cnula nasal. Brinda concentraciones reducidas de oxgeno a l.lrr1,',


bajos; clebc utilizarse siempre en presencia de un humidificador ,1,
burbujeo cn fro. No deben usarse flujos > 5 L/min, ya que ptotltt,,,,

irritacin

ldnrinistracin de oxgeno:

hlstablecer la presencia de hipoxemia, ya sea por medicin de la PaO2 o de

la SaO2 (oximetra de pulso).


l)eterminar la respuesta de la hipoxemia al incremento en la concentracin

EQUIPO

legrin se ha mencionado, es importante que durante la aplicacin de oxigenotcirrpia se lleve a cabo tanto supervisin continua como el uso protocolizado
Cc sta. A continuacin se menciona un procedimiento de vigilancia durante la

r
r

de oxgeno.
Establecer los signos vitales a nivel basal para evaluar el beneficio del
tratamiento, pues cuando existe meiora de las frecuencias cardiaca y resriratoria, as como reduccin de la presin sistlica (en caso de hipertensin), son indicadores clnicos de oxigenoterapia adecuada.

Medir el volumen-minuto dei paciente.


Seleccionar el sistema de suministro de oxgeno adecuado, ya que los sistemas de flujos altos son tiles en pacientes con:

a. Patrn respiratorio inestable.


. Hipoxemi intets, (PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 85o/", los

clc la mucosa nasal. Las concentraciones que proporciotrrt ',,,r'

las siguicrttcs:

necesitarn FiO2

L/min

FiO2

24
28
32
36

2
3

c.
d.

>

cuales

0.35).

Pacientes con volumen-minuto > 6 L.


Pacientes intubados. Aqu el sistema permite instalar en

Y aire y oxgeno para brindar un fluio que corresponda al volumen-minuto del


pacien te.

Seleccionar la FiO2 adecuada. En situaciones de urgencia siempre ser de


1. En situaciones no de urgencia o cuando no est comprometida la vida

398

52.

lll. Procedimientos respiratorios

CAEACTERISTICAS

BASICAS DE LOS EOUIPOS DE SUMINISTRO

Mascarllafacal smple
(s;stema de baio fluio)

.
.

Cmoda; fcilmente tolerable


Es posible moldear
los vstaqos nasales
pra adaptailos al

Eficaz para sumnisar


concentraciones baias

Permite orn libeftad


d movi;,entos: no molesta
para hablr o comer

Rrr desc.hhle

Retlar la cnula y limpiaila


cada 8 h con un pao
hmedo. Cuidar la bocay
la nariz del paciente
Si el enfermo est inquieto,
asegurar la cnula
con cint adhesiva
Comprobr las reas
de presin bajo Ia nariz
y sobre las orejas. Si es
necesario, uli2ar gasas
par evitr el roce
H,,medeceile los labios
y la narizcon pomada
lubricante. sin ocluir la cnul.,

rlcl paciente, la FiO2 inicial puede ser de 0.4 a 0.5 y despus se evaluar
,rl .i,fermo.
}in el momento de evaluar la respuesta a la oxigenoterapia deber medirse
la PaO2. Si sta se encuentra poi arriba de 80 mmHg o la SaO2 por arriba
elc 92oA, deber disminuirse al mnimo la FiO2.

T<jxicidad bioqumica a nivel pulmonar (FiO2 de 0.5).

nasal

completa, por eiemPlo:


p|pos o edem de la mucosd
Puede provocar cefale
o sequedad de las mucosas

.
.

superior a 6 Umin
Se desaloja fcilmente
La cinta puede pellizcar
el mentn si se ajusia

El paciete debe estar

despiedo y mosrarse
cooperador para mantener
colocada la cnula

obsuccin

L humidificacin puede
aumetarse mediale un tubo
de calibre grueso
v una mascarilla de aerosol
No provoca sequedad de
las mucosas nasales

lnadecuada para sumrnrsfaf


concentaciones de oxgeno
suoeriores a 40%
No puede utilizarse cuando
el paciente presenta

Suminisraeficazmente
concenlraciones alBs

Pah prevent
complicaciones

Probtemas que cabe espeftt

Ventaas

DE OXIGENO

Produce calor y senacn


de confinamiento; puede
rritar la piel
El aiuste sobre la cara,
ecesario pra obtener
,, mvor concesacin
de oxgno, puede causar

.
.

lmpide hablar y comer


No permire suministar menos
de 40o de oxiqeno
Poco prctica para taiamientos

No utlzaila en Pacrentes
con EPOC

Aplicar masajes faciles


peridicos con las yemas

. Limpiarysecarlacara
del paciente cada 2 h
. Pr una circulacion adecua,l ,
mantener el fluio a 5 L/mn
No apretar excesivamente

.
.

I Atelectasia por absorcin.


Hibroplasia retrolenticular en el recin nacido.
tlipoventilacin en pacientes hipoxmicos crnicos.

RAFIA

Colocar almohdillas
de qsa ene la mascarilla
y las prominencias seas

Oxigenoterapia 399

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Retraila y limpiada cad


8 h con un pao hmedo

&

Co.,

1987;3-1.3.

Funciona como un sistema ' Puede adherirse la raqueostomia


{por ra humedad o ras secreciones)
; ;i."d"i,
. r tordensacion puedc dcumLlarse
Prcoorciona un dllo qrddo
en el tubo v drendr hacia
de irumedad
la tdqueoIomrd
. Aumenra ld movi|dad

.
.

.
,'1i"03,i,1L.'onn,",

,o
/W

Puede usarse par tubos


taqueales o endotaqueales
Funciona como sistema
de alto fluio cuando
se .onecb un sistema

.
.

.
(sist6ma de alto fluio)

S,,miistra una concentacin


excl de oxroeno. indeoen-

d'enrcenle el oaton
Pr varkr la con;enkdcion

'

Produce sensacn de calor


v uonfinmrentoi ld mascarilla
puede irilar ld piel. L FrO,
pJFde dherdrse si la mdscarilld
no se ajusla convenientemente,
se anquld el Lubo, se bloquedn
los otificios de enrradd
de oxiseno o se aplica un rlujo
inferior al rocomendado
lmpide comer y hablar

Dueden
adoladores
1et o oirarse el dil
. o oro'uce seouedad de
las inucosas
. P,,6d6 usarse oara sumrnisar .
. kcondensacionpuede
r,i,mdador;Emiento
acumularse Y drenar
co aerosoles
hacia el paciente
. Nunca suminisfar ms de
de oxroeno

.mhi;,se

Itr

Is

tubo se adhiere a la ta
queostom4, debe s[arse
levemente. Despus, lmP es,,
con perxido de hidrseno.
enusuese con asua
v vuelvase a colocar
liminar l ondensacion d.,,
mulada al menos una vz
cada 2 h
Mantener colocado el tubo
en 'T'. De lo contrario,
dsminui rdrsticamer,,
la concentacin de oxioe(
inspildo (FiOJ
Asourarse de_oue el huml
ficior o el neb;hzador
contienen agua suficiente
para producir vaho
Visilar la aparicin de sigr*,1
de toxicidd por oiigeno,
especialmente si se utiliza
como sistema de baio llu o

S el

ComProbar Peridacament,
los valores'de gasomeia

Apliar Pomada de vaselinir


para evrr rrrac'on
Reifr la mscarilla cada 8 l,
y limpiaila con un pao

concnrcin prescrit

(lo oxlgno, aunque la llave


rlol fluimoto so mueva

dcckloiltalmente

aumente

Fig,52-1. Caractersticas bsicas de los equipos de suministro de oxgeno


mentario.

sttr1,,

rn CSH, McGovern JP. Oxygenation strategy. Ez: Grenvik A, Ayres SM,


Holbrook PR, Shoemaker'7C. Textbook of Critical Care. 4th ed. Philadelphia:

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Mdica Mexicana,

1,97 0;1.37 -

59.

53. lndicaciones de ventilacin mecnica

40f

OBJETIVOS

53

conservar en forma adecuada la ventilacin para satisfacer las necesidades

mctablicas del paciente.


a

lnd icaciones de ventilacin

Corregir la hipoxia y llevar al mximo el transporte de oxgeno.


Eavorecer la recuperacin de la unidad funcional pulmonar.

mecnica
INDICACIONES

I.n funcin respiratoria tiene


fin.la entrega de oxgeno a ras crulas y la
,como
llirninacin de dixido de car_bono
por la accicoordinada . uno, ,iri..,,r.,
como pulmonar, cardiovascular, neurolgico, musculoerq".lZri..^y .i-, ,rrar.
cuando alguno de stos se encuenrra imlpedido para revar .rbt ir-irrr.io,

Oliuia Correa Crdenas

quc le corresponde ocurren alteraciones en Ia oxigenacin alveolar


" que ameritan
t(rporte venrilarorior alrededor de 75"/" de Ios pcienres que ..tuii.n
gl(rn mecanrca presentan insuficiencia ventilaroria
".nrilr_
con'incapcidad para
la
oxigenacin y remocin adecuada del dixido d. .arbnrr.,.---r----.*- r'

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES

CONTRAINDICACIONES

OBJETIVOS

PROCEDIMIENTO

INDICACIONES

COMPLICACIONES

!u ientes:

urrd rurrcula tnorcaclon (le ventrlaclon mecnrca se de_


valores crticos de las variables fisiolgicas, que son los si_

Mecnica pulmonar
Volumen corriente:
l'recuencia respiratoria:

Ventilacin-minuto:
Capacidad vital:
GENERALIDADES

La insuficiencia respiratoria aguda sigue siendo la causa principal de muerl, , r,


pacientes quirrgicos, con traumatismo, sepsis o choque grave, o con ur.r
combinacin de las alteraciones antes mencionadas. Cualquiera que s('ir l.r
causa, la insuficiencia respiratoria aguda se produce como resultado cl,
',,'
desequilibrio de la ventilacin y la perfusin alveolar relacionado con irt;r',r
cidad para remover el dixido de carbono.
Este sndrome tiene una mortalidad mayor de 50oA, y el objetivo ,1,
mdico intensivista consiste en disminuirla mediante soporte ventilator,, ,
',
forma temprana y oportuna. Los pacientes que desarrollan insuficiencia rt'r,r
ratoria aguda o cr<inica muchas veces necesitan ventilacin mecnica ,,rr,r
recnrplirz:rr cl trrba jo de los msculos respiratorios o ayudar a realiz;r r l, ',
t-ncjorlr cl intclcrmbio de gases pulmonares, aliviar el sufrimiento respir:rlor r,r
o Ia enfcrnlcclacl pulnronar aguda, y para apoyar la funcin respiratoria rrrr, rr
tras se recupcra lr sr-rficiencia de la oxigenacin y la ventilacit. u ysil1t rrrrr
mecnica es una medida de apoyo en pacientes con insuficiencia respirat,,, r,,,
su uso se ha incrementado en aos recientes, constituye una modalidacl ,.rrr
mantener dicha funcin y no es teraputica.
I

< 6-8 ml/kg


> 35 por min
< 70 ml/kg
< 70 mllkg

Presin inspiratoria mxima:


Relacin Vd/Vt:

< 20 cmH2O
> 0.6

Intercambio gaseoso
con FiO2 de 0.6:
DAa02:

8 kpa

Variables circulatorias
Gasto cardiaco:
Indice cardiaco:

2 Llmin

PaO2

46 a 60 kpa
PaCO2:
6.7 a 8.0 kpa
kpa se multiplica por 7.5 para convertir a mmHg

1..2 Llmin

NDICACIONES

Parmetros de ventilacin normales.


Enfermos en erapa terminal sin calidad de vida adecuada (muerte
cercbral).
Pacientes con consentimiento informado de no ventilar.

4AZ

53. lndicaciones de ventilacin mecnica

lll.Procedimientosrespiratorios

403

COMPLICACIONES

PROCEDIMIENTO

Una vez que se ha demostrado que el pacient'amerita soporte ventilatoli(),


deber se[uirse un esquema bsio que incluya los siguientes parmetros:

a
a
a

Efectos fisiolgicos adversos.


Relacionadas con el mal funcionamiento del ventilador.
Problemas infecciosos relacionados con Ia ventilacin.

Vas areas

Permeables. Si el paciente amerita intubacin, con cnula endotraqueal

cnula de traqueostoma'
Verificar la posicin de la cnula endotraqueal por auscultacin y raditr
grafa de trax.

RAFIA

rr

R7. Mechanical ventilation. Crit Care Clin 1998;1,4:4-8.


rence M. All you Really Need ro Know to Interpret Arterial Blood Gases.

2nd

Parmetros del ventilador


Determinar de acuerdo con los parmetros, utilizndo presin, volumct''
tiempo.

o
o
o
.
.

Presin

20 a 30 cmH2O

Volumen corriente

10 a 15 ml/kg
12 a l4lmtn
80 a 90 ml/min

Frecuencia respiratoria

Volumen-minuto (vol' ventilador)


Relacin inspiracin/espiracin

1:3

Cuidados y vigilancia del paciente

Valorar el uso de sedacin y analgsicos'


El obietivo principal de la sedacin es facilitar |a adaptacin al ventil;r,1,'r
para mejor, su iomodidad. Se debe vigilar el grado de sedacin c.rr ,',
calas clnicas que valoran en forma obietiva y visualmente identific,rl'l'
(Ramsey).

. Vigilancia de los efectos de la ventilacin sobre el sistema cardiovasctrl''r


o control gasomtrico cada 2 a 4 h, vigilando peridicamente las concli, r"
,r* .i p'.i."re; efe6uar ajustes de ls parmetros ventilatorios y vigil,rrr
cia hemoclinmica, si es necesario.

Despus dc .riLrstar en forma inicial las cifras de operacin es indispens,rl'l'


medir los girscs arteriales a los 20 min'

La gasomctrrr cs la nica forma de medir la suficiencia de oxigena.:i,,rr

vcntilrcitt.

r.epcticirin clc cstc control depende de la estabilidad del pacientt,I'r


ev,rl'.,ci.',n y la grrvcdad de la insuficiencia respiratoria'
La suficiencia de la vcnrilacin alveolar se mide por la cantidad de diorr,l"
de carbono en la sangre arterial.
Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables seleccion,r,l,r".
fruencia respiratoria, volumen-corriente, presin mxima, FiO2, I'lrl l'

o l,r
.
.

ed,.

Baltimore: illiams

&

7ilkins, 1999.253-55.

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li

54. Vigilancia

ventilatoria no invasiva, oximetra de pulso y capnografa

405

OXIMETRIA

54

Obletivos
a

Vigi lancia venti latoria


no invasiva,
oximetra de pulso
y capnog rafa

Vigilancia respiratoria no invasiva.


Obtencin rpida y confiable de la saruracin arrerial de oxgeno.
Vigilancia continua de la SaOr.

lndlcaciones

t Ajuste de la FiO2.
a
0
a

Guillermo Castorena Arellano

Ajuste de la PEEP.
Ayuda en el manejo del ventiiador (modos de ventilacin).
Ayuda en el proceso de destete.
Deteccin precoz de desaturacin por cualquier causa.

Contraindicaciones

Ninguna.

Sensor digiral de

CONTENIDO DEL CAPITULO


GENERALIDADES

CAPNOGRAFIA

OXIMETRIA

02 para el lbulo de la oreja.

iento

GENERALIDADES

El propsito de la vigilancia o supervisin consiste err garantizar la segLrli,l r,l


del-paiente. La expeiiencia y el juicio clnico del mdico son enriquecidos,,,rr
datos que, si se interpretan de manera adecuada, proporcionan una extcrrsllrl
de los ientidtrs y p..-it.., reconocer en etapa temprana cualquier posiblt''r"
blema, estimar su gravedad y evaluar en forma continua la tendencia cl, ,'r"
peoramiento o nrciora de los enfermos.
En la Uniclcl clc cuidados Intensivos (ucl) es particularmente impoIt.rr'

te vigilar cl sistcntit cardiorrespiratorio y efectuar un anlisis de los


.,-,r1r-,n..r.. 'lrrrdicionalmente, la ventilacin y la oxigenacin

a,.,

s_e

i,r.'

han evrtltr,r,l,,

J,rr','ra intcrntitcntc mediante muestras de sangre arterial, venosl ( I

rlr

ambos tipos, y sontcticndo estas muestras al anlisis mediante un gas(rtttclt,,


Esta tcnica todava sc utiliza extensamente y es el estndar de oro con ( l (rt

se comparan otros mtod(ls ms recientes (oximetra de pul.so, capll()lll I


fa) cuyo propsito tambin es el anlisis de la ventilacin y del incrcrttt'tlr,
de gases.
404

lt rximetra de pulso se utiliza la diferencia de absorcin fotomtrica que


tc entre la h_emoglobina s_arurada y la hemoglobina desaturada para deiernnr la SaO2. Fn este mtodo se emplean senro-res muy ligeros que se aplican
pahelln de la oreja o a un lecho ungueal.
Fln el primer caso, los capilares de la oreja se dilatan por el calor del sensor
tcando arteriahzacin de la sangre localmente. Esta iangre "arterializada"
[orbe luz con dos o tres longitudes de onda diferentes en los esp..t.os rojo
lnfrarrojo, y transmite energ radiante proporcional al grado de'saturacin.
I ahs<rcin relativa de este haz luminoso s observa ., Tor-n continua v se
csa como porcentaje de la saturacin. Los equipos actuales requieren un
rcl< de estabilizacin inferior a un minuto deipues de la implaniacin del
r, Una vez lograda la estabilizacin se pueden detecrar iambios en la
ncin con un retardo aproximado de 10 segundos.
Fln el caso de los sensores digitales no se iequiere calentamiento local,
J<l a que los cambios fsicos del volumen rrt grrr.o y la densidad ptica
n la observacin computarizadahacia el comf,onente arterial de ia sang.e
tida en el lecho ungueal. La cantidad de luz iecibida por el fotodetecirr
de acuerdo con el volumen del flujo pulstil. La mayor parte dc los
tr<ls digitales proporcionan un curva d fluo digital y la fiecr-rencia de

6OG

lll.Procedimientosrespiratorios

54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetra de purso y


capnografa

pulso simultneamente con la saturacin de Ia sangre. La respuesta a los c,tt,t


bios en la saturacin es algunos segundos ms lenta en el caso de los oxmctr',,',
digitales.
Si la saturacin de la sangre arterial es superior a 80Yr,la precisi<irr ,1,

los oxmetros difiere muy poco de la saturacin medida directamente ( Lr


4%). Cuando el porcentaje de saturacin real es baio, la mayor parte c1c l,'',
oxmetros tienden a sobrestimar su valor. De la misma manera, la sensibilitl.r,l
de estos instrumentos disminuye cuando la saturacin es muy cercltt.l
100%.

407

Contraindicaciones

Ninguna.

Equipo (fig. sa-t)


a

Capngrafo de absorcin infrarroja.

Capngrafos en lnea.
Capngrafos en asa lateral.

,1

,
Factores que alteran los valores de la oximetra

Procedimiento

.
.
.

Exactirud del equipo.


Carboxihemoglobinemia.
Administracin intravenosa de colorantes
indocianina).

.
.
o
o
.
.
o

Pigmentacin.
Esmalte de uas.
Luz ambiental.
Artefactos por movimientos.
Artefactos por ventilador mecnico.
Estado de baja perfusin.

c
(ani

de metileno o vertlt'

rlr

cap.nografa..La concentracin de dixido de carbono (co2)


en el gas

espirado puede medirse con un capnmetro. Er despliegue

.^ol:l*1.i9"

Ademas de lo anterio la capnografa despriegi grficamenre rs


cambios
en la concentracin de co2-que"ocu...r, ir."rt. el ciclo ventilatorio.
El
valor clnicamenre ms til ntste cicro es .l a. ...or..rtru.in
.Jii"*tori,
final de COr" (ETCO r, end tidal CO2). Los mtodos clni.os
i_rrr.,
para medir el ETCO2 son.la especrrmetra a. *u.r, y tu -s
.rp..r._.,rin
por absorcin infrarroja. Aun cuando [a espectrometr'a de rnasas
tiene la
venra ja de poder analiza.r muchos gases en'forma simult;r"r,
i
de_l aparato.y su costo lo hacen p"oco aplicabi;;;;;;l-;"'"i. "otr*.,
af ri.,,

clnico. Por lo contrario, ra absorn infiarroja e, ,ra t.ni.u i.ii*..rr"


lo que puede utilizarse ."^_.liiipl..

Desviacin de la curva de disociacin de oxgeno.

tra,nsportable_y poco-costosa, por


aplicaciones clnicas. El fundamnro

d..st,

icnica

,. urrr.n-rn, iropi.-

CAPNOGRAFIA

Objetivos

.
.
.

Vigilancia continua de la concentracin de dixido de carbono.


Obtencin rpida y confiable del CO2.
ViBilancia respiratoria no invasiva.

lndicaciones
a

Pacientcs con pnrblemas neurolgicos.

Inicio tlc nlinlcntacin parenteral en pacientes con neumopata


l)rrc cn tes cn ricsgo de tromboembolia pulmonar.

SII].P4.

Ayuda en el dcstctc dcl ventilador.


Ayuda en la reanimacin cardiopulmonar.
Ayuda en el posoperatorio de ciruga cardiaca.

o
o

. lu

inspiraroria y espiratoria de CO2,e denolmirra""i.r."


.upro-.trr.

crorrr,

Fig. 54-1. Diferentes tipos de capngrafos

54. Vigilancia ventilatoria no invasiva, oximetra de pulso y capnografa

lll. Procedimientos respiratorios

408

EMBOLIA PULMONAR

EMBOLIA PULMONAR
60

CAPNOGRAMA
ETC02

35

FLUJO

ESPIRATORIO

c) ir
Fig.54-2. Capnograma normal en tiempo real a).Espacio muerto; b) mezcla
veolar; d,) insPiracin.

PARO CARDIACO

REANIMACION

INTUBACION ESOFAGICA

TUBO ET OBSTRUIDO

dad fsica de los gases consistente en absorber la luz infrarroia de rr,,.r


longitud de onda specfica (4 300 rnm para el CO2)'
Definitivamente, se debe preferir un capngra{o a una simple capnometrr'r'
u, or. aporra informacin mucho mi completa no slo del sistem:r r,
l,"Jr.l sino ta*bie" del cardiovascular, del metabolismo y del eqtril"'
pueden obtenerse dos tipos de registro: de tiempo rcrtl r
.
,

".liiir.ln.
tendencias.

o
a

En la figura 54-2 se ilustra un capnograma normal de tiempo real'


l
El capnograma consta de una lnea basal (I), un segmento en el trrt(ll),'
espirat.i
fase
o
..ru.io rr.rro y el volumen-corriente se mezclan
.,rr'" .r.r" en l cual el gas proviene principalmente del compartinli(rrr,'
alveolar (III) y una fase inspiratoria (IV)'
Los valores de la ETCO2 por lo regular son 2 a 6 mmHg ms baios. ''r'

lo, uulor.,

.rt..

ambos valores se debe esta5l,, ,


de paCO2. La"crrelacir,
f.rrtt
d"e la vigilancia de los pacientes en la UCI. De esta
ir','r,
ll.l
En
repetitiv_o.
gasomtrico
anlisis
el
,-nr..rr.Jy
el

;;.,"pr;;;p.ar"
se

o,rir evirar

algunos de los trazos. ranto del riempo real como ,1, t, "
!+Ijl. lr.,ran
.l
.n.in, cle .5 h, qi.,. ,on tpicas de problemas respiratorios, cardiov,i', 'r
lares o mctabrlicos.

r
,

TRANSFUSION

Complicaciones

. Niltgurtrr

ittlol'tttrcla hasta ahora.

Factores que alteran la ETCO2

o Incremento brusct-r de la ETCO2.


a. Elevacin brusca del gasto cardiaco'

Flg. 54-3. Trazos tpicos de tiempo real en la Unidad de Cuidados lntensivos

409

ff

410

lll.

Procedimientos respiratorios

:r:l

. Liberacin sbira de un rorniquere.


c. Aplicacin de bicarbonato de sodio.
Incremento gradual de la ETCO2.
a. Hipoventilacin.
. Aumento de la produccin de CO2.

{iil

dil
dll
1l{

Disminucin brusca de la ETCO2.


a. Hiperventilacin repentina.
. Disminucin sbita del gasto cardiaco.
c. Embolia pulmonar masiva.
d. Embolia area.
e. Disminucin del ventilador.
/. Obstruccin del tubo endotraqueal.
g. Fugas en el circuito.
Disminucin gradual de la ETCO2.
a. Hiperventilacin.
. Disminucin del consumo de oxgeno.
c. Disminucin de la perfusin pulmonar.
BIBLIOGRAFIA

Chaudhary BA. Burki NK. Ear oximerry in clinical pracrice. Am Rev Respir
L978;117:173.

Falk J, Rackow E, Weil HM. End tidal carbon dioxid concenrrarion


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Osborn JJ. Use of end tidal PCO2 in monitoring. Pract Cardiol 1987;8(
Taylor MB, \hitman JG. The current status of pulse oximetry.
1986;41:943.
Tobin MJ. Respiratory monitoring during mechanical ventilation. Crit

Cln

19 9 0 ;6 (3)

682-7 0 3.

55
Vigilancia de la ventilacin
mecnica
Saluador Benito Vale

::I\.I.ENIDO DEL CAPITULO

.:.:. DADES
r, *:
. : -: INES

, .:T.iDICACIONES

EQUIPO
PROCEDIIVIENTO

COMPLICACIONES
COMENTARIO FINAL

mTERALtDADES

' -':::ucin mecnica de ra venrilacin supone la introduccin


de una
| ' > que temporalmente suplir
ra funcin
'irr* -::i el intercambio gaseso. por
".ntilrto.ir,-y".riilr".iol'.uro,
ahora, en ningn caso er ventilador
,*r '- : podr
suplir las funciones a. ,.!rfr.,'0, a.f-rlii.il,
o;;r;;;[, 0".
::rern establecerse conrrores . ;rgil;;i.r
etectos
lln "- --r,

de ra ventiracin

:[ufrTtvo

r ':-clecer
.el seguimiento de ra oxigenacin, ra ventilacin y el
-.:jnico del
pulmn.

estado

rflilIr,ll:ActoNES

'

-'

'

: :-

::iador artificiai.

igilancia est indicada en todos los pacientes


que sean tratados co, un

412

55. Vigilancia de la ventilacin

mecnica

413

lll.Procedimientosrespiratoros
ot'ltiene Ia jeringa persiste el metabolismo celular, y por tanto el consumo de

rgeno, y esto ser mayor en situaciones de leucocitosis.

CONTRAINDICACIONES

o No existen

Este problema puede solucionarse mediante anlisis de la muestra a pocos

tninutos de la extraccin y minimizando el rnetabolismo con inmersin de la

hasta el momento.

,leringa en hielo.
EQUIPO

ontinua in vivo

Por separado se describen los aparatos para vigilancia de la mecnica, a tril\r".


del ventilador, de los analizadores de gases.

e deber seguir el procedimiento que se describe en el manual de instrucciones


de cada equipo utilizando las lneas adecuadas y con la meticulosidad de colocar

lbs analizadores en el lugar del torrente arterial donde se obtenga una buena
al.

Gases

En este apartado se identifican la oxigenacin y la ventilacin, con refercrr,


a la medida de oxgeno y de anhdrido carbnico en la sangre.

r.,

Los equipos se pueden clasificar en tres grandes apartados, segn la furr. r,,,,
que realizan; esto es:

Discontinua

in uitro. Son los equipos conocidos como analizadorcs ,1,

ml de sangre del pacit,,t,


determinan los gases y el pH. No precisan personal capacitado y titrrr l
sistemas automticos de calibracin.
Continua in uiuo. Son equipos que, mediante la introduccin de analrr,r
dores en el sistema arterial del paciente, miden de manera contint;r r
estado gasomtrico. Tambin son automatizados, pero no han tenido lir,rrr
difusin.
No invasiva. Son equipos que permiten conocer en forma continua ('rrl
cruenta las variables gasomtricas. Existen dos grandes grupos: los ,rt,
miden la saturacin de oxgeno y los que miden la presin parcial tr,r,,'.
cutnea, ya sea de oxgeno o de anhdrido carbnico.

gases en sangre, los cuales con una muesfra de 0.1

lnvastva
peculiaridad del procedimiento para utilizar los equipos de medida transcuNlnea consiste en la cuidadosa seleccin del lugar de mejor seal. En los equipos
lUe miden saturacin, concretamente los pulsooxmetros, se relaciona con la
lrlidad de la perfusin, y la pantalla del equipo confirmar la adecuacin de
h amplitud de la seal.
I Los equipos que miden presin parcial transcutnea tienen como principal
icionante para su adecuado funcionamiento conseguir que la presin pardel gas en la superficie de la piel sea 1o ms prxima posible a la presin
rcial del gas en la artena. Esta condicin se logra aplicando calor, lo que
rementa el flujo de sangre en la piel. Adems, la correcta medida de los gases
ender del grosor de la piel, del metabolismo local en cuanto al consumo
oxgeno y produccin de anhdrido carbnico, de la presin parcial de estos
en sangre y de Ia posicin en la curva de la hemoglobina,
[' En cuanto al procedimiento de vigilancia de gases en sangre, en torma
lnrica debe recordarse que durante la ventilacin mecnica se obtiene un
?llor que indica la PaO2, la cual ser influida por la fraccin inspirada de
ltlcno; por ello se recomienda calcular la presin alveolar de oxgeno:

PaO, = (PB

Mecnica
Los ventiladores artificiales pueden tener incorporados transductores dc 'r,
sin, volumen y analizadores de gases, as como sistemas de clculo quc Irr'l
miten establecer el seguimiento de las variables que interesan y que defirrt rr ,l
estado de la mecr-rica puimonar.

PROCEDIMIENTO
Gases

Discontinua in vitro

El procedimicnt() para la manipulacin de la muestra en esta modaliclrr,l ,1,


vigilancia deber ser cspecialmente meticuloso. La jeringa debe ser la adecr.r,1 r.
sin exceso de heparina, y no debe contener burbujas de aire. Si la muestr.r ,,
extrae a travs de un catte! no debe haber en ella contaminacin con el str,'t,,
de perfusin de la cnula. Se debe recordar que en la muestra de sangrt',1,t'

PHrO)

FiO2

PACOr/R

relaciona la presin baromtrica, la de vapor de agua, la FiO2, la presin


ar de CO2 y el cociente respiratorio. La relacin de ambos valores en un
PaO2lPaO2permite conocer el grado de dificultad para la difusin de
no. Ante la incomodidad del clculo se ha utilizado el cociente PaO2/FiO2.
autores han sugerido el cociente P(A - a)O2lPaO2.
Adems de la variable de la difusin de oxgeno a nivel pulmonar debe
Itlsiderarse que ia PaO2 no refleja la cantidad de oxgeno que se suministra
lori tejidos; sta depende del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxgeno.
contenido depende del oxgeno fijado a la hemoglobina y de la cantidad
oxgeno disuelto en plasma:

cao, = (1.34 x Hb x
EI

SaO2)

+ (0.003

PaOz)

anlisis de la PaCO2 merece otras consideraciones; no tiene inters


medir el contenido, pues es complicado debido a que existen depsitos

414

lll.Procedimientosrespiratorios

55. Vigilancia de la ventilacin

de anhdrido car:bnico, principalmente en forma de bicarbonatos. No rit'rrl


inters estudiar la difusin de CO2, aunque s el espacio muerto o relacin Vl)/
VT. Adems, ei comportamiento del CO2 con respecro de las alteraciones clc l,r
ventilacin/perfusin, depender de las posibilidades del paciente en cuant(, ,l
aumentar el volumen-minuto; en cambio, los incrementos de corto circuito rr,,
condicionarn cambios en el CO, arterial.

mecnica

415

[cmH,O]

Mecnica

Hay varios parmetros que

se pueden

medir utilizando los ventiladores arlilr

ciales. Fsta aportacin tecnolgica ha permitido que adems de ser ms segrrr!!


en su funcionamiento, sean sistemas de medida precisos.

La presin en la va area es el principal y ms antiguo aspecto dc l.r


vigilancia que se ha incorporado a los ventiladores. Los valores concretos (lu{.
se deben destacar durante el ciclo ventilatorio consisten en: presin picr',,
presin mxima en la va area; presin de meseta o presin en la va ai'r.r..r
durante la pausa inspiratoria, que si es suficientemente prolongada reflejrr l,r
presin alveolar, y presin al final de la espiracin, que refleja el valor d,, l,r
PEEP que se est utilizando (figs. 55-1 y 55-2).
En algunos ventiladores se incorporan dos parmetros ms: la pre.,,,,,
media durante el ciclo, mayor responsable de la difusin del oxgeno, v l.r
presin inspiratoria, que desencadena el ciclado del ventilador que se relacr,,rr,r
con el grado de actividad del centro respiratorio.
Todos los equipos actuales de ventilacin artificial tienen sistemas ,lr,
medidas de volumen. Genricamente miden volumen circulante y vollrir(n
minuto, y los sistemas de clculo permiten determinar la frecuencia. En caso ,l,,
que se utilicen modalidades de sustitucin parcial de la ventilacin, estos vt.rr
tiladores permiten conocer, en forma diferenciada, la frecuencia del ventilrr,l,,r
y del paciente, as como el volumen espontneo del paciente separado,1,,1
volumen de la mquina.

de la espiracin (PEEP)

Fig. 55-2. Registro de presin en la va area de un ciclo respiratorio.

(PAW

= presn

arierial en cria; AP = incremento de presin. AV/AP = Adaptabilidad toracopulmonar.)

La relacin de volumen-presin pulmonar informa del grado de distensipulmonar que se.ventila. Por tanto, la
bilidad toracopulmon"r,
-mostrar o ,l"i vol,rmn
en la atelectasia como en la presentanto
un
descenso,
adaptabilidad
iia i. ed"*^ pulmonar, as como en las obstrucciones o desplazamientos del
tubo endotraqueal, o con Ia presencia de mucosidades, broncospasmo o neumutrrr. La ielacn de presin-flujo indicar la resistencia al flujo de la va
area, esp..ialmente de la que ocure en la va atea artificiai y en las grandes
vas.

VtL]

Otras incorporaciones en algunos ventiladores son la medida de la concenque_es_un aspecto.estrlcto


de^la fraccin espirada de
1
medida
tambin
asos
.,
,lgrror
le s.grridrd, i
inhid"rio .uiOri.o.",qdems de que esra medida del CO2 es el meior mtodo
entre el CO2
fara vigilar la ventilacin_ eficaz, permite calcular el, gradiente

tfacin de oxgeno que se aporta en la inspiracin,

ll el del final de la espiracin,

as como calcular la produccin de

hdrido carbnico.
gOMPLICACIONES

y lo con la vilos controles


debidas.a
complicaciones
relacionar
pueden
se
Jia".iu.'Solo
slmt.i.os, tanto de las punciones arteriles o la colocacin de cnulas de uso
Olongado, .o-., de las lesiones producidas por los electrodos de medida que
lientan la piel.
LAs complicaciones se relacionan con la ventilacin mecnica

Fig.55-1. Regstro del volumen circulante en la va area de un ciclo respralort,


(AV = incremento del volumen.)

416 lll. Procedimientos respiratorios


COMENTARIO FINAL

La informacin precisa y puntual derivada de vigilar 1a ventiiacin mecnr.


permitir conocer mejor la mquina que est ventilando al paciente; ver '

resultado del procedimiento ventilatorio que se utiliza; minimiza los acciden:.


durante la ventilacin, y tener informacin sobre la evolucin del pacient.'.

BIBLIOGRAFIA

Benito S, Net A. Compliancia pulmonar. Er: Funcin Pulmonar en e1 Pacie


Ventilado. Barcelona: Doyma, 1.9901,68-78.
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New York: Marcel Dekker, 1987;111-186.


Tobin MJ. Respiratory monitoring in he intensive care unit. Am Rev Respir 1

98 8;1 38:1

625-42.

56
fcnicas y modos de ventilacn
mecnica
Uriel Chauarra Martnez

".:r:ENtDO DEL CAPITULO

::

"

- IADES

:-;CS

MODOS VENTILATORIOS

DE LA VENTTLACION

TIPOS DE RESPIRACION

,T{:RALIDADES

,:.i:iil,iil.,THi.1x.:xlit#:.
- 'io. enonnemenre

jTJ;l;...i,i.'unradicarenrosrtimos

y l, ror.]'11"1l9t T,:.op.o.esado, ha
a los pacientes
e-h..^^ ^^ -'ot apltcacin
aceptar

ras opciones
'-''iciencia respirarorra.
.Sin
' :e pases en desarroilo ,t."."

que no rodas
lrlSil;ij;T1t"'"
de contar con esros
eouipos.
.,
.r.rltir'j."uad
modo iuf
a,.,,, r a,i, *:*, * l;; t1XffiIiii'iliX J'T,X'il'il::

de este captulo

-:'rito
-. --:.
rodo
:

{Ott.X,.I.tdETRos
rur-rs,

lran los tipos de respiracin.

DE LA VENTILACION
MECANICA

ilidad
-,:nilidad

es

el

par.

p,.l;;,. ;; ;,":;?$:::? s:i,:;J:Iil


J:
'
,

":J,llll,,iff fii:::,i,;,:::

:-,ibilidad de Dresi,in.
La manera rradicional
es seleccionar un umbralde

.ii::ii,iiJi.:r:4:

f[liJ;f*fltrH#r,ai

'lumen. Dicho mrodo

iniciar u,

.,r,.,i. ;,,

elaporre
r. .norlnr',.rri'li,il:,l,c]la
road de presin.

de ftuio

La mancra
417

414

lll. Procedimientos respiratorios

56. Tcnicas y modos de ventilacin

de seleccionarlo es en cmH,O de presin y lo mejor es que sea lo nr,r,,


sensible posible sin "aurociclar" el respirador. Esto se logra con
-2 t
cmH2O de presin. Niveles ms positivos son susceptibles de "autor
I

clado".
Sensibilidad

/e flujo. A fines del decenio de 1980 se reconoci quc l,r


sensibilidad de presin es un mtodo imperfecto debido a que en la prin,,.,.,
fase de la inspiracin (cuando actan los msculos del-paciente) no .,,.
administra flujo, 1o cual se traduce en incremento del trabajo de la rcs,r
racin. A raz de 1o anterior, surge la sensibilidad de flujo que algt,,i,,,.
fabricantes denominaron "flow by;'. Consiste en que ei r.spir"dio, enrr rrr
flujo continuo entre los ciclos del ventilador. L seal iara iniciar rrrr.r
respiracin asistida es la cada en ese flujo continuo cundo el pacit,rr,
"roba" flujo al iniciar su r:espiracin. En algunos respiradores se iel..,,,,
nan dos parmerros: 1) el flujo conrinuo y 2) la seniibilidad de flujt>. I l
tales respiradores dichos parmetros se pueden seleccionar a 5 Lrmd r,,,,
continuo y 3 Llm de sensibilidad (en ausencia de fugas no corregiblr.,,)
Otros respirado_res permiten seleccionar slo la sensibilidad y nrto*r,,.,
mente eligen el flujo continuo. Por ltimo, algunos respiradoies sl< ricrr,,rr
la opcin de encender o apagar la sensibilidd de flujo y ellos seleccit,rr,r,
todo. La sensibilidad de flujo se ha convertido en un etndar de m,r,,,.,,
si un respirador cuenta con ella durante la ventilacin asistida. En difc,,,r,
tes estudios se ha demostrado disminucin del trabajo para iniciar rrrr,r
respiracin asistida comparada con la sensibilidad de prsin.
Fraccin inspirada de oxgeno (FiOr)
Es la concentracin de oxgeno

administrada. siempre
mnima necesaria. por lo siguienre:

se

tratar de usar l

r rr l

Toxicidad por oxgeno. Cuando la ventilacin mecnica se inicia p,,r rr,


suficiencia respiratoria oxigenatoria se debe comenzar con 1007o il,, ,,,,
geno. En otras situaciones con pulmones "normales", 40oA es lo adccr.r,1,,
La prioridad es disminuir 1o ms pronto posible la FiO, a menos clc r,u.,,
por el riesgo de toxicidad por oxgeno, siempre y cuando la SatO2 en sirnllr,
sea superior a90tA. Hay controversia acerca de Ia gravedad de la toxi, r,l.,,l
por oxgeno y del tiempo que el paciente puede estar 1002o sin r.rr.,,,,,
Univcrsalnrcntc se acepta que se pueden tolerar hasta 24 h con 100,,,, ,1,
oxgeno.
Atelectasids por absorcin. La cotcentracin del aire ambiente es tlt, ,r"
de nitr(rgcrro y 21"A de oxgeno. Ei oxgeno es un gas que en el alvcol,,,,,r
en constantc rlifusirn hacia los capilares. El nitrgeno, por lo tanto, rrr ,
ticnc cl lvc.l< abierto. cuando se usan altas concentraciones de rr,i,,,,,
sc ricrcle rritrrigcn. alveolar y por 1o tanto volumen en el alve.lr,. 1,,r,,
pucclc rlar lrrgar a clrrc se alcance el volumen crtico de cierre en el r1r,,,1,,
y ocurrr colapso.

EPOC. Los pacierrtes con obstruccin crnica al flujo en las vas ,r,,, ,
pueden tener hipoventilacin alveolar crnica y tienden a agravar lrr lrr,, ,
capnia cuando se eleva la po2 arterial. El mecanismo fisiolgico n() ( \ rrr,i

mecnica

419

claro, pero se acepta que tal vez se cleba a cambios en la relacin V/e al
desaparecer la vasoconstriccin arterial pulmonar hipxica. por ello, el
objetivo al oxigenar a estos pacienres es llevar la sato, i un valor alrededor
de 90 por ciento.
Frecuencia respiratoria
parmetro activo slo si la frecuencia respiratoria espontnea del paciente
la frecuencia respiratoria seleccionada en efrespirador. si utiliza
como respaldo en caso de que el paciente deje de respirar cuando el ventilador
e encuentra en modo asistocontrolado.
Es el principal determinante de ventilacin alveolar, de modo que la pCO2
cs ms conveniente manipularla a travs de la frecuencia respiratoiia. En aos
rccientes se ha hecho nfasis en que las frecuencias respiiatorias altas con
volmenes de 10 ml/kg (por tanto, aitos volmenes-minuto) pueden generar
hiperinflacin dinmica o auto-PEEP. un buen parmerro de inicio, cundo el
paciente est en apnea (espontnea o inducida) y cuando no hay hipercapnia,
cs de l4 respiraciones por minuto.
Es un

es menor que

PEEPiCPAP

La PEEP,(positiue end expiratory pressure, presin positiva al final de la espi-

lcin)/cPAP (continwous positiue airway pressure, presin respiratoria poiitiva continua) consiste en elevar la lnea bsica de prsin por encima de1.0,,.
[;]9li;;;;.
la caoacidad resiual funcional. l ui.. ,i.-
""-enta
intratorcica. Las consecuencias fisiolgicas res- t
trnido" incrementa la presin
plratorias son el "reclutamiento" de unidades alveolares colapsada"s con la
{rnsecuente disminucin del corto circuito intrapulmonar y el inremento de la

Por'
tr
se ha descrito que todos los pacientes someridos a ventilacin mecnica
F

plrrden volumen pulmonar debido a la patologa pulmonar y al esrar en dec- \


bltrt supino. Se calcula que se pier:den aproximadamenre .300 ml de volumen por^ *'e
Itte rnotivo. F,so coloca a los pacientes en un punto mecnico de mayor traajo k.la respiracin (fig. 56-1). En esta situacin conviene usar pEEp para recu- r
ar ese volumen pulmonar perdido. Las consecuencias mecnias son lar,
-..
ocacin de ios msculos de los pacientes en una rrlu4Lrul
situacin IrdD
ms ,.ventajosa-eu
vrlLdrusd
r rJ
la curva de presin-volumen. del aparato respiratorio, lo que trae o-o\''
Itado que se necesite un cambio de-presin -iro, p"ra mover el ,olumeril..i
ninucin del trabajo de la respiracin).
(*:

Por ltimo, en pacientes con hiperinflacin pulmonar por enfermedafti*

crnica (EPOC), la PEEP externa ha demostrado que dismin"y.ffifjo de la respiracin durante la respiracin espontnea. La pEEp es l, tase
I pg9 .l manejo del sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del
ulto (SIRPA), entendiendo que tiene un efecro benfiio p.otecior l;.rrrto .on
hnjo volumen de ventilacin pulmonar) contra el dao inducido pr l, ,.r,teirin mecnica. En dicha patologa, se ha descrito que los niveles^superiores
l0 cmH2O (cercanos a 15 cmH2O) son los q.r. er.itr., el colapso alvc.rlar
ratorio. De cualquier modo, se acepta que todo paciente sometido r vcnructiva_

420

lll. Procedimientos respiratorios

56. Tcnicas y modos de ventilacin

Constante o cuadrada

mecnica

421

Desacelerante o rampa

PEEP

Presin transpulmonar durante Ia respiracin espontnea'


i"iiJat hasta capacidad pulmonar total

;;".;;';;';;

Acelerante

Sinusoidal

sta'
Fig- 56-1. Trabajo de la respiracin con PEEP o sin

Fig. 56-2. Tipos de curva de flujo.


1""
beneficia al menos de 5 cmH2O de PEEP por'
implica'
que
benficos mecnicos

tilacin mecnica sin slRPA

.f..ro,

se

ntar el flujo inspiratorio para mantener un ciclo respiratorio que permita


vaciamiento pulmonar completo y evite la hiperinflacin dinmica (auto-

Tipos de curva de fluio

EP).

E,steparmetroestactivonicamentedurantelaventilacindevolttltr.,rr
(fig' 54 .'t
;;ri'.;;.;cambiar tu io."e distribucin del flujo inspiratorio

acelerante

y sinusoidal

la curva acelerante, el flujo inicia a una velocidad baia y va incrementando

l1resivamente durante la inspiracin. El flujo sinusoidal dibuia un semicrlo que semeja al flujo que generan los ventiladores de pistn. Se ha sugerido
e los flujos sinusoidales mejoran la distribucin del gas alveolar, aunque no
datos concluyentes. Hace algunos aos se postulaba que la distribucin del

Curva constante
o constant("
La forma tradicional de ventilacin de volumen es cuadrada
Curva desacelerante

es,desaceleranrc l'
La forma de la curva de fluio en ventilacin de presin la distribuci'irr
cambiar
permiten
'l'
mayor parte d. to. ,..ii""l"t
ll'rrrrr

"t"lts
Se
asemei:
iir,..ti".rriiaci,in de'uolumen para que semencionar
I que
ll9: aunque
l::sin'
la rorlll'l '
importante
Es
rampa'
o
desacelerll)tc
curua
tig*'tltndo de. volumen ton fluio limitacr' 'l'l, l
;t*il;;i;;,,
".,-,rirri."i"
det fl uio al esfuerzo inspirar.ri,,,
i,
aa'prabilidad
r",,l,r.iul
;,;
;;;;;; ;r;
presin' se ha sugerido que la curr'r 'l'
;;;i;;;.';;"..,,[,..rur'ln""ln()t-at
t' o"igtn"iOn' Asimismo'
' l':'
fltrio clcsrrcclcrr,',.
ms intensa en la prtme-ra mrtad oe la llr"ltl
manera
de
n*..u1,r, rcspiratorios
l''
P?:
racin, y en la.r*p, J.-u*-'*tra mavor fluioinicial'
ms uttltztl'r ' rr
sea la i::it..:-1:""'
vez
y
tal
aceptacin
;;
goii
';
curva desacel..".tt.
de volumen.
ventilacin
'-"Er
t u... notar que en algunos resoir1dl1e1-.e]ilefle,.o lrr\l'r
por lo que se oeDe llr(ri
ratorio se p.olonga cuando se selecciona esta curva'

inspiratorio durante la respiracin espontnea en el sujeto normal era de


sinusoidal, pero datos ms recientes sugieren que el ser humano respira ms
con flujos desacelerantes.

*.l

;;,u.,,.

:!:l:I"j.:::'l:it'l

inspiratoria
un parmetro activo nicamente en ventilacin de volumen. Consiste en
ner un flujo inspiratorio de "0" entre Ia inspiracin y la espiracin por
t periodo que el clnico selecciona. En otras palabras, el ventilador "detiene"
virlumen en los pulmones momentneamente antes de permitir que salga. Esto
ina un equilibrio entre las unidades alveolares y el sistema de medicin de
in del rspirador. Por 1o tanto, al haber flujo de "0" se elimina el factor
resistencia y se observa nicamente el trabajo "elstico" pulmonar. Por e llo,
meseta (plateau) es el mejor indicador clnico de la presin alveolar (fig.
3).

422

56. Tcnicas y modos de ventilacin mecnica

lll. Procedimientos respiratorios

Presin mxima

Raw =

presin mxima

- presin

423

de la meseta

flujo inspiratorio (L/s)

Valores normales: 3-5 cmH,O (L/s)


Causas de incremento:
1. Obstruccin en circuito

2. Oclusin del TEE

3. Espasmo bronquial
4. Secreciones
5. TEE "acodado"

Presin meseta

Presin final espiratoria

Fig. 56-5. Resistencia de las vas areas (Raw) (TEE, tubo endotraqueal).
F9. 56-3. Mediciones de Presin.

Hace aigunos aos se estipulaba que la meseta inspiratoria era til efl totlo
paciente quJreciba ventilacin mecnica de volumen, porque permita el errrr
iilrriu.l. Ls presiones alveolares que mejoraba la distribucin del gas. Nirr1rr,,
trabajo importante pudo demostrr dicha aseveracin. sin embargo, de.sdc ,'l
punt de vista diagnstico, la funcin de la meseta inspiratoria es crucial t'rr l,r
ventilacin mecnica actual. La diferencia entre la presin mxima y la plcst,,,'
de la meseta es el meior indicador de resistencia de la va area (fig. 56'll
Asimismo, la relacin del volumen con la presin de la meseta es el nr,',,,
indicador de distensibilidad pulmonar esttica (fig. 56-5).

Otro posible uso de la meseta sera ayudar a prolongar el tiempo inspira-

, cuando se utiliza ventilacin de relacin inveisa


conirolada poi uolr,,.rr.
hay justificacin para el uso sistemtico de la meseta duranie el soporte

ilatorio convencional ms que como ayuda diagnstica. La maneia

siesttica "

Distensibilidad esttica =

de

nar el parmetro vara de respirador a respiraor. para la medicin de


mecnica_pulmonar es de gran ayuda tener la posibilidad de accionar la
reta anualmente por el tiempo deseado en una respiracin. Mientras el botn
cncuentre manualmente activado, el ventilador no dar una nueva respiran, Esto es importante debido a que existe controversia respecto del tiempo
meseta que iogre un equilibrio de todas las unidades alveoiares romando en
el comportamiento viscoelstico pulmonar.
se dice que una maniobra que logre un equilibrio esttico total debe durar
t 15 s. Como dicho tiempo es difcil de llevar a cabo en clnica,'denomina
se acepra
se realice una meseta de 2 a 5 s, y dicha maniobra se
.

Volumen corriente
Presin meseta-PEEP-AP

Valores normales = 50'100 ml/cmH2O

VENTILATORIOS
56-6)

Causas de distensibilidad baja:

Pulmonar
1. Atelectasa
2. Edema pulmonar
3. Neumona
4, lntubacin bronquial

Pared torcica
1. Distensin abdominal

2. Enfermedad pleural

3' Neumotrax
4. Sobredistensin
5. "Lucha" con el ventilador

de volumen

Modo ventilatorio limitado por flujo y ciclado por v.rumcn


lfig. 56-7). El operador selecciona un volumen-o.ii"nt. y la velociclad a

D-cscripcin.

Fig. 56-4. Distensibilidad del sistema respiratorio: pulmonar + pared torcica

424

56. Tcnicas y modos de ventilacin mecnica

lll. Procedimientos respiratorios

42s

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.Ventilacin limitada por flujo, ciclada


por volumen

Presin
Ciclo: volumen corriente en cc

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la que entrar (flujo mximo). El flujo es consrante y no interacta con los


Al alcanzarse el volumen preseleccionado, el ventilador
cicla a espiracin. En condiciones de alta restencia o baja distensibilidad,
la presin inspiratoria se incrementar y el volumen se matendr constante.
Usos. Es el mtodo tradicion.al ms empleado, aunque mucho menos que
cn aos anteriores. slo puede utilizarse como soporte ventilatorio tot;l y
no parcial. No se usa para destete.
Modo de empleo. En muchos hospitales es el primer mtodo ventiratorio
p'dra Dflizar cuando se intuba al paciente. El iriterio de seleccin de volumen ha sido de 10 ml/kg de peso, pero puede variar desde 5 hasta 15 mr/
kg, dependiendo de la condicin clnica dl paciente. El otro parmetro por
seleccionar es el flujo mximo (velocidad del gas), qrr. irrdir..tu-.rt.
tnarca el tiempo. inspirato_rio. A mayor velocidad o flujo menor tiempo
inspiratorio, y viceversa. Debe ser suficiente para producir una relaci^n
irspiracin-espiracin al menos de l:2 o tiempbs inspiratorios menores de
33% del ciclo respiratorio. Si el ventilador rrb .r.rt, con relacin I:E se
dcbe seleccio,ar el flujo de manera que la espiracin dure el dobre que la
inspiracin. Esto permite el completo vaciamiento pulmonar y evita ia hiperinflacin dinmica. En algunos respiradores s puede sleccionar la
f.rma de la curva de flujo. Algunos ,rto... consideran que las formas
dcsacelerantes mejoran la oxigenacin. Si se selecciona .rtu .,-rrrru. se debe
tomar en cuenta que en algunos respiradores genera un tiernpo inspiratorio
tttis prolongado que la curva de flujo constante.
Vcntajas. La principal es la posibilidad de tener un volumen consrante.
Dcsuentafas. Incrementos peiigrosos en la presin alveolar con e[ consecuente riesgo de barotrauma. como es una ventilacin limitada por flujo
deseos del paciente.

a
a

plra mantener

un volumen constante, si el paciente tiene una .-urrn

tttayor al flujo ofertado por el respirador se pioducir aumenro de trabajo


dc la respiracin cuando se asist el respiraior.
l'recauciones. se deben seleccionar lmites mximos de presin para cvifar
cl riesgo de barotrauma.

1t

426

56. Tcnicas y modos de ventilacin

lll.Procedimientosrespratorios

Ventilacin controlada por presin

Dcscripcin. Modo ventilatorio limirado por presin y ciclado por lienr,,,


(fig. 56-8). El operador selecciona una presin inspiratoria que se mant('rr
dr constante durante toda la inspiracin, la cual cesa cuando se alcattu,r
un lmite de tiempo que tambin se selecciona. El flujo generado , '
desacelerante, como en cualquier modo de presin, y variable, 1o ctr,rl
permite la interaccin con el esfuerzo inspiratorio del paciente.
Usos. Cualquier situacin clnica en la cual la generacin de presiorr,',
alveolares excesivas sea comn. Entre estas situaciones se encuentrilrr
SIRPA, EPOC y asma bronquial; adems, si el paciente respira y se reqtti. r,
de un soporte ventilatorio total, proporciona un volumen ms estable trr,
presin soporte. Se ha utilizado con la ventilacin de relacin inversa p,tr,r
tratar ventilatoriamente el SIRPA.
Modo de empleo. Cuando se usa para disminuir la presin mxima o p:rr.r
mejorar la sinerona de fluio con un paciente que presenta esuerzos rrt,
piratorios profundos, se utiliza una relacin I:E convencional. Se busc,r , l
nivel de presin que d como resultado el volumen deseado, siemprt r
cuando el nivel de presin no exceda de 35 cmH2O. El volumen dese,t,l,,
puede ser de 7 a 10 ml/kg. En pacientes con SIRPA existe la tendencirr ,1,
usar volmenes menores (p. ej., hasta 5 ml/kg). (Es importante recalcar .tr,
la prioridad consiste en disminuir la presin de la meseta, y que est() \,
pucde obtener tanto en modos de presin como en modos de volumen.) I
otro parmetro que se selecciona es el tiempo inspiratorio. Alglt,,,,',
respiradores 1o seleccionan como relacin I:E. Es importante menciorr.tt
que el respirador calcula la relacin I:E deseada con base en la frecuert, r.r
respiratoria seleccionada, pero si el paciente asiste y su frecuencia res1.ir,r
toria es mayor, se tiene que aiustar el parmetro para que haya suficit,,r,
tiempo espiratorio. Las relaciones I:E que se buscan son las mismas quc , l
ventilacin de volumen (1:3, mximo 1:2).
I

oVentilacin limitada por presn,


ciclada por tiempo

mecnica

Ventaias. Disminuye la posibilidad de barotrauma comparada con ventrlacin de volumen y volmenes convencionales. Baja el riesgo de dao
inducido por ventilacin mecnica en SIRPA. Un estudio ha sugerido que
este mtodo es preferible a la ventilacin de volumen para maneiar pacientes con SIRPA. Permite disminuir el trabajo de la respiracin del paciente
asistido cuando se compara con ventilacin de volumen, debido a que no

hay limitacin del flujo inspiratorio.


Desuentajas. No hay volmenes constantes. Riesgo de hipoventilacin si
ocurre un cambio sbito en las condiciones mecnicas del sistema respira-

torio.
Precauciones. Si el paciente asiste, se debe vigilar el tiempo inspiratorio
para mantener en todo momento una elacin I:E adecuada. Vigilar el
volumen obtenido y seleccionar alarmas de volumen.

soporte
Descripcin. Modo ventilatorio descrito en el decenio de 1980. Es un modo
limitado por presin y ciclado por flujo (ftg. 56-9). El operador selecciona
una presin que se mantendr durante toda Ia inspiracin. Para lograr esto,
el ventilador suministra un flujo inspiratorio que interacta con el esfuerzo
del paciente y las condiciones mecnicas del sistema respiratorio (resistencia y distensibilidad). Dicho flujo inspiratorio se desacelera hasta que se
alcanza un urnbral de flujo predeterminado que marca el fin de la inspiracin. Dicho umbral vara de respirador a respirador. En algunos es un
valor absoluto de 5 L/m; en otros el umbral es un porcentaje o, ms an,
puede ser cambiado para adaptarse a los pacientes, a lo que se le ha llamado sensibilidad espiratoria. El operador selecciona nicamente la presin inspiratoria, y las dems variables son consecuencia del deseo del

.Ventilacin limitada por presin, ciclada por flujo

@
Presin

Ciclo: umbral de flujo


en oorcentaie o LPM
Flujo

Fig. 56-8. Ventilacin controlada por presin.

427

Fig. 56-9. Presin soporte.

424

lll. Procedimientos respiratorios

56. Tcnicas y modos de ventilacin

y de las condiciones mecnicas del aparato-respiratorio (lr1


Sf-tO). Esas variables consisten en tiempo inspiratorio, frecuencia resprr 'r
toria, volumen corriente y fluio administrado' El soporte de presin cs rr"
paciente

modo de respiracin espontnea o asistida. El paciente debe respirar y tcrr,


un centro reipiratorio normal. Si el paciente cae en apnea, el soporte ,lt "

aparece.

Usos. Inicialmente la presin soporte fue empleada para disminuir l r'


sistencia impuesta por el tubo endotraqueal durante las respiraciones r'"
pontneas di ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. Posteri,,r
mente gan aceptacin como mtodo de retiro de la ventilacin mecni,.r
En un studio demostr ser el mtodo que ms acorta el tiempo de destt t''
en la ventilacin mecnica. En aos recientes, el soporte de presin sc lr'r
usado como soporte ventilatorio total o parcial, y es el mtodo utiliz:rrl,'
desde el inicio hasta el final de la ventilacin mecnica.
Modo de empleo. Si se utiliza como soporte ventilatorio inicial total, 'r'
mero se tien que buscar el nivel que descargue los msculos respiratorr0r
de trabajo. A esto se le ha llamado presin soporte mxima. se inici:r,,,rr
niveles bajos de presin soporte (p. .i., 5) y se observan la frecuctr, t't
respiratoria y el vlumen obtenido. El obietivo es encontrar el nivel mrriilt,'
de ioporte que genere una frecuencia respiratoria y volumen adecuados. I
volumen adcuado es superior a 5 ml/kg y la frecuencia respiratoria inft'r,,,,
a 25-30. Se puede utiliiar el ndice de respiracin superficial .(f/Vt)' , "r'
niveles aptopiados inferiores a 105. Se incrementa el soporte de 5 en r r
se observi pr .rnos minutos en cada nivel. Los niveles mximos emplcrt,l,,'
por lo reguiar son entre 25 y 30 cmH2O. Si con esos niveles no se obti.rr'
una frecuencia respiratoria adecuada, se puede optar por un modo vt'r'l'
latorio diferente. Para retirar el ventilador se disminuye el nivel de.5 trr i
observando que en cada paso se mantengan los parmetros antes descrit""
lJna vez que Je llega a un nivel de 5 cmH2o, e1 paciente puede ser extu brr,l, '
Algunos .l.ti.ot prefieren extubar a los pacientes hasta despus tlt' rr"
I

mecnica

cnsayo con "0" de soporte de presi<in. Otro uso actual consiste en combinar presin soporte con SIMV para disminuir la resistencia impuesta por
cl tubo endotraqueal en las respiraciones espontneas. Esto se logra poi lo
rcgular con un nivel de 5 a 8 cmH2O de presin soporte.
Ventajas. Es el mtodo que proporciona mejor control y preservacin de
lrs.mecanismos fisiolgicos de control de la respiracin. Asimismo, producc la mejor sincrona mquina-paciente.
l)esuentajas. No se obtiene un volumen constante en cada respiracin. Si
las condiciones mecnicas cambian sbitamente (aumento de la resistencia
o disminucin de la distensibilidad), hay riesgo de hipoventilacin al disIuinuir el volumen. Si el paciente cae en apnea y el ventilador no cuenta
con ventilacin de apnea, o no esr seleccionada, hay gran riesgo de hipo-

ventilacin grave.

mandatoria intermitente sincronizada


l)escripcin. Modo ventilatorio diseado para retiro de la ventilacin

mecnica y despus como modo ventilatorio primario. Consiste en Ia


rrplicacin de respiraciones llamadas mandatoriis que pueden ser controlrrdas por volumen o por presin, que se alternan con rspiraciones espontneas sin soporte (fig. 56-11).
Usos. Soporte ventilatorio total y destete.
Modo de empleo. Se inicia