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  • Ficha de Referimiento Al Distrito 12-01

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    Cherwin Joseph Guerrero Melo
    4 vistas3 páginas
    Este documento es un formulario de referimiento para el Observatorio de Salud Mental. Proporciona espacios para incluir los datos personales del paciente y del pariente de contacto, así como las razones para la referencia, una descripción de los síntomas y las acciones ya tomadas y sus resultados. El formulario debe ser completado por la persona que realiza la referencia y recibido por el distrito educativo para su valoración y seguimiento del caso.

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    Título original

    FICHA DE REFERIMIENTO AL DISTRITO 12-01

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    DIRECCIÓN DISTRITAL 12-01, HIGÜEY

    Coordinación Distrital de Orientación y Psicología.

    OBSERVATORIO DE SALUD MENTAL

    FORMULARIO DE REFERIMIENTO

    FECHA: ______________________________________

    DATOS DEL PACIENTE

    NOMBRES: _________________________________APELLIDOS: ______________________________

    EDAD: ___________FECHA DE NACIMIENTO: ______________________SEXO:__________________

    NACIONALIDAD: ______________________________ ESCOLARIDAD: _________________________


    OCUPACIÓN: ____________________________EST. CIVIL: ________________ N O HIJOS: _________

    RELIGIÓN: ___________________DIRECCIÓN: _____________________________________________


    CEL: ____________________________CENTRO
    EDUCATIVO__________________________________

    DIRECTOR(A) ________________________________________________ TEL:


    ____________________

    CORREO ELECTRÓNICO DEL DIRECTOR:


    _________________________________________________

    ORIENTADOR/PSICÓLOGO: ______________________________________ TEL:


    __________________

    REFERIDO POR: ______________________________________________________________________

    DATOS DEL PARIENTE Ó ACOMPAÑANTE (QUE PODAMOS CONTACTAR)

    NOMBRES: _____________________________ APELLIDOS: ___________________EDAD: _________

    PARENTESCO: _________________________________ SEXO: ________________________________

    NACIONALIDAD: ___________________________ ESCOLARIDAD: _____________________________

    OCUPACIÓN: __________________________________ CEL___________________________________

    RAZONES POR LA QUE REFIERE:

    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________

    SEÑALE DESDE CUÁNDO SE PRESENTA APROXIMADAMENTE ESTA


    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________

    DESCRIBA LAS ACTUACIONES ESPECIFICAS QUE YA SE HAN INTENTADO


    CON LA PERSONA REFERIDA Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS.

    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________
    _____________________________________________________

    FIRMA PERSONA QUE REFIERE: __________________________________

    ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL DISTRITO EDUCATIVO.


    Firma de Quien Recibe
    Fecha y Hora

    Observaciones Relacionadas con la


    Valoración del Caso (Este espacio es
    exclusivo para las técnicas de orientación
    y psicología)

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