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Guillermo Otero Cogide Federico Otero Cogide M. Fermin Otero Cogide

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La Anestesia para el Cirujano Dentista
Dr. Guillermo Otero Cogide Dr Miguel Fermin Otero Cogide

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Dr. Federico Otero CogideD.G.B.

© 2003 par Editorial Prado, SA de

14 marzo.

c.v.

OTERO
DE NACIONAL

CAGIDE
ODONTOLOGIA AUTONOMA DE MExIco.

EGRESADO

FACULTAD

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicaci6n puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno 0 transmitida por otro medio -electr6nico, mecanlco. fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or retransmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the publisher.

DE LA

PROFESOR

cATEDRA

DE ANESTESIA.

DR.
DE LA

FEDERICO,
DE LA UNIVERSIDAD

OTERO
FACULTAD NACIONAL

CAGIDE
DE MEDICINA AUTONOMA DE MExIco.

EGRESADO

POSGRADO

EN MEDICINA

INTERNA

ISBN 968-6899-52-9 Editorial Prado, SA de CN. Tehuantepec No. 34 Col. Roma Sur

DR.
DE LA

MIC1UELFERMIN
DE LA FACULTAD NACIONAL UNIVERSIDAD

OTERO
DE

CAGIDE
DE MExIco. UNIVERSIDAD

EGRESADO

ODONTOLOGIA AUTONOMA

PROFESOR

DE cATED~A

DE PERlbDONCIA LATINO

EN LA

INTERCONTINENTAL,

UNIVERSIDAD

AMERICANA

Y

UNIVERSIDAD PECIALIDAD

TECNOLOGICA EN DE PERIODONCIA MANITOBA

DE MExIco.

UNIVERSIDAD WINNIPEG,

CANADA

Disefio

de portada:

D. G. Salvador Martinez Aldana

Forrnacion:

Javier Souan Terron

Impreso en Mexico Printed in Mexico

53192

EI contenido de cada uno de los temas se basan en la experiencia personal como profesor de la catedra de Anestesia desde el ario de 1979 y en la experiencia de la practice privada.Presentaci6n EI conocimiento de los principios basicos. Medico Internista. 2003. Guillermo Otero Cagide "Per mi raza hablara el esplritu" Ciudad Universitaria. de conacer sus indicaciones precisas y del usa adecuado de las diferentes teenicas de la anestesia. EI libro sobre anestesia que se presenta se basa en el programa de anestesia de la Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional Aut6noma de Mexico yen cada capitulo se han agregado los objetivos generales. Fermin Otero Periodoncista. el Dr. ha sido un deseo de muchos alios. Dr. Es importante que ~I cirujano dentista este familiarizado con los principales accidentes que pueden ocurrir y la forma de tratarlos. el contar con un texto que sirviera de base en la enselianza de la anestesia para el Cirujano Dentista en base al programa academico de la materia. La valoraci6n adecuada de cada caso evitara riesgos posibles y las complicaciones secundarias a su uso. . de los rnetodos y de los procedimientos en la anestesia son una parte esencial en la practice del cirujano dentista. y el Dr. Federico Otero Cagide. una serie de lecturas recomendadas que complementan los conocimientos y las preguntas basicas de cada tema que sirven de evaluaci6n a cada unidad. EI curso se complementa con material audiovisual y de revisi6n bibliogrMica con el objeto de mejorar la calidad de la ensefianza en nuestra facultad y promover de manera eficiente la formaci6n profesional del cirujano dentista. EI exito profesional dependera del conocimiento de los diferentes anestesicos. Finalmente. Ha colaborado en forma valiosa en la elaboraci6n y en su revision.

EVALUACION DEL PACIENTE 81 87 LOCAL MEDICACION PREANESTEsICA 9 )TECNICAS DE LA ANESTESIA 93 107 1 13 119 1 O... 3.Contenido «::::::::: 83288.. 2.. 8........ 1 1.......... .. ARMAMENTARIO DENTAL EVALUACION 131 . c.. SELECCION DEL ANESTESICO 6. HISTORIA DE LA ANESTESIA 1 NERVIO TRIGEMINO 13 29 51 57 65 DOLOR 4... Antsrssicos LOCALES 5............ VASOCONSTRICTORES 7..:ml8Sll! :1 1...... 13........3 ........ COMPLICACIONES POR LAS TECNICAS LOCALES PRODUCIDAS DE LA ANESTESIA LOCAL ANESTESIA GENERAL.......... 12.. .......

grotescamente vestido para asustar a los malos espiritus. uno de ellos se distingu!6 por su capacidad en el tratamiento de las heridas y de la entermedad. EI primer hombre verdadero. apareci6 hace 25 a 40 mil afios y a partir de el. el dolor ha sldo uno de sus principales problemas y ha buscado slstematicamente el metodo para librarse de el. trataba a sus pacienteshaciendo hoqueras humosas en donde quernaba sus agentes terapeuticos.>esoy casi semiasfixiado. .' .Este se denomin6 el hombre medico del Cra-Magnon. Su materia prima estaba formada por hierbas y flores del campo y as! se descubrieron poco a poco las propiedades narc6ticas de ciertas plantas. Su aspe cto flslco era muy particular. 3<oi:) nq . 10 que se podrla denominar la prirnera forma de anestesia por inhalaci6n. los hombres se unieron y formaron pueblos y que al paso de los arios.HISTORIA DE LA ANESTESIA OBJETIVOS HISTORIA DE LA ANESTESIA Desde que el hombre apareci6 en la tierra. EI p'aCie.nte permanecia acostado de espaldas donde el humo era-mas iSJ. lIamado hombre de Cro-Magnon.' La primera descripci6n del uso de un elemento para allviar el dolor figura en el Genesis 11:21 ("y Dios hizo que Adan cayera b 'lob "b6 '312~ 'lob G.

Poco a poco y con el paso de los siglos.UU. en 1831 y la definicion de sus caractertstlcas fisicas y qulrnicas en 1835. EI uso del alcohol en forma de vino solo 0 combinado utilizedo en el imperio romano. Bavaria. (Fig. La lnhalaclon del vapor de ciertas substancias (opio y marihuana) para producir narcosis. 2. Warren y Dr. Taylor y Washington de Nueva york usaron por primera vez una solucion de morfina en la jeringa Anel. producir insensibilidad al dolor en operaciones mayores y cauterizaciones utilizado en varias civilizaciones (India Grecia. Morton aplicando eter. hechos que se resumen a contlnuacion: I. se han encontrado nuevos rnetodos y substancias para producir anestesia. La com presion local para producir anestesia. Antes de la era cristiana: 1. c) La extracci6n de la morfina a partir del opio en 1806: En 1868. 4. ' 3. Pope en 1842). con oxide nitroso (Dr. el hombre 10 sigue buscando aun. facily segura. 4. la aplicacion de estos con diversas tecnicas y la adqulstslon de instrumental y rnaquinas: Entre 1770 y 1880. II. Bell.1). eter puro (Dr. oxide nitroso y el etileno (1771-1779). los acontecimientos importantes fueron: EI descubrimiento del oxigeno. 5. Morton en 1846). Las mezclas congelantes de nieve y hielo para producir anestesia en procedimientos quirurqicos en 1646. Lo que Dios realize en forma tan sencilla. controlar el rniedo. 2. se recornendo el usa de la morfina por via hipoderrnica previa a la adrninistracion de un anesteslco 10 que marca el primer tipo de rnedicacion preanestestca. Italia y Espana. China. 1. marcan las epocas mas importantes en el desarrollo de los procedimientos anestesicos con el descubrimiento de nuevas substancias. China). La disponibilidad del eter en operaciones quirurqicas y en la atencion del parto en 1846. Se trataba de una jeringa pequeria de plata fina con un piston de n Figura 1.2 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historia de la anestesia 0) 3 en un profundo sueno: y ya dormido. Horacio Wells en 1844). En la era cristiana: EI avance de los procedimientos anestesicos hasta el ana 1700 fue practtcarnente nula y en esta epoca se utilizaron algunos procedimientos ya conocidos con anterioridad: 1. la que se considera la verdadera predecesora del instrumental hipoderrnico de nuestros dias. EI cementa con una mezcla de semillas de belerio y goma de mascar. EI descubrimiento del acido sulfurlco dulce (vitrtclo) en el ana 1200 y conocido posteriormente como eter en 1792 por Raymundo Lullius. e) Las primer-as intervenciones quirurqlcas (extraccion de piezas dentarias) utilizando un agente anestesico: con eter (Dr. torno una de sus costilles y cerro la carne en su luqar"). 6. solo 0 combinado ( con opio o canarno) para disminuir el sufrimiento. EI uso de agentes narcoticos (opio) en Italia y Francia entre los arios 1200 y 1300. para controlar el dolor de las caries dentales porIos babilonios. b) EI descubrimiento de los efectos analqesicos e inhalantes del oxide nitroso en 1798 por Sir Humphry Davy. Alemania y los EE. utilizada por los Asirios y los Egipcios.1. La descripcion de la accion anestesica del cloroformo en 1847 por el Dr. Entre los arios 1770 y 1880 yentre 1880 y 1930. EI alcohol en forma de vino. g) En 1839. . 3. La com presion de los nervios para producir anestesia local por Arnbroslo Pare en l564 y por James Moore en 1784. d) EI descubrimiento del cloroformo en Francia. Dr.

Alexander Wood de Edimburgo en 1843. vidrio. la anestesia ha evolucionado en forma impresionante con el usode nuevas substancias de rnetabollsrn'o rapido con menos efectos colaterales. sin embargo el descubrimiento fue atribuido al odontoloqo estadounidense William Morton en 1846. En 1853. sin embargo su trabajo no tue publicado. ACONTECIMIENTOS IMPORT ANTES EN LA ODONTOLOGIA En forma breve se describen a continuacion los acontecimientos importantes de la anestesia en la odontologfa: En 1800. el qufmico ingles Sir Humphry Davy descubrio el oxide nitroso (gas incoloro conocido como gas de la risa. el odontoloqo estadounidense Horace Wells 10 utillzo por primera vez como anestesico. Craword Long utilize con exito el Mer etilico (conocido como eter 0 etoxietano. 7. cirujano del Hospital John Hopkins la dernostraclon de que la anestesia trbncal es seguida de anestesia locel. En Europa. muy volatil e inflamable. sin tener las limitantes del tiempo. La lntroduccion de adltamentesde flujo para administrar la mezcla de anesteslcos. EI doctor inqles Sir James Simpson descubrio las propiedades anestesicas del cloroformo erjl~··84 Este compuesto 0 triclorometano. La rnezcla de vapor de eter y agua es muy explosiva (al igual que su derivado oxidado. la edad 0 la gravedad del paciente. Pope tarnblen utllizo el eter para realizar una extraccion dentaria. Los primeros procedimientos de anestesia peridural y regional. es un Ifquido 'j:f'j'€J010ro. el peroxido) y 10 utilizo como anestesico general en 1842. En 1847. 8. La anestesia peridural. Es insoluble en agua pero se disuelve en Ifquidos orqanicos. Los pistones eran solidos y tenian puntas de cuero. La fundacion de las primeras sociedades de anestesia y su inclusion como una secci6n especial dentro de las asociaciones medicas en Inglaterra y los EE.' 4 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historic de la anestesia ·5 cuero con un pico fino alargado conico.En el mismo ario. Las primeras jeringas se hicieron de plata fina. 9. Tiene un fuerte olor y un sabor dulce.:. 10 que ha permitido una seguridad casi total para el paciente y para el equipo quirurqlco. EI descubrimiento de la epinefrina y su asoclacion con anesteslcos para aurnentar su efecto. En 1841. que cubrla la nariz y la boca. es un liquido incoloro. goma dura. EI Dr. h) La introduccion del uso de oxide nitroso y clorotorrno con mezclas de aire y oxfgeno mediante un inhalador . aparecieron en el mercado un modele americana y en 1876 se presento una jeringa combinada de vidrio y metal para la profesian dental. En los arios subsiguientes. sin embargo por sus efectos secundarios y por la capacidad de . En presencia de luz se descompone a cloruro de carbonilo (fosf6geno) cornpuesto muy venenoso. de aparatos automatizados con controles de registro de signos vitales y alarmas. es un derivado del amoniaco y cuya formula es N20) y en 1844. La introduccion de tubes endotraqueales para vtsualtzacion directa unlclo de 18larjngoscopia) y posterlormente la anestesia endotraqueal. Entre 1880 y el ana 1900: EI descubrimiento y la descripcion del ciclopropano. celuloide y plata alemana. La introduccion del pentotal sodico intrevenoso. La aparlcion en varios paises de revistas especializadas en Anestesia. Jayne patento la jeringa. originalmente disenado para el conducto lagrimal. EI nervio mandibular fue el nervio bloqueado. Pravaz en Francia utilize por primera vez ana aguja separada con una union por deslizamiento. CH3Ci.UU. i) La descripcion de los efectos locales de la cocafna en 1860 Y la demostraci6n de sus propiedades anestesicas en 1873. el eter y el doroformo ocuparon un papel primordial en los procedimientos de anestesla. la adiciqlil. En los ultimos 60 aries. con un fuerte olor a eter y sabor dulce. EI uso generalizado de la cocaina como anestesico local. Entre 1900 y 1930: "'J La sfntesis de la procafna y de otras s~@s~ancias derivadas. pero el pico conico terminaba en punta aguda 10 que eliminaba la necesidad de la primera incision. Se prepar6 par primera vez en 1831.lde valvulas que permitian el manejo de porcentajes y 108-agentes absorbentes del bioxido de carbono. Se debe a William Halsted en 1884.. muy similar a la de Anel. utilizo morfina con una aguja previa incision de la piel. Es insoluble eFl\~gua y se rnezcla con disolventes orqanlcos. el Dr. Una pequeria incision en la piel se tenia que hacerpara introducirel pico. 7.

59 y posteriormente se publicaron sus caracteristicas . Se conoda que los Incas realizaban operaciones con anestesia local con derivados de la planta de la coca. acudio un paciente a su casa con un fuerte dolor dental. Connecticut. Wells convencido total mente de esto.2. Semanas despues. conocido como "gas hilarante. tuvo siempre el interes de ampliar sus conocimientos. John Riggs extrajo la tercera molar. Connecticut. La asoctacion Dental Americana en su cuarta reunion anual en Niagara Falls en 1864 hizo la siguiente declaracion:" AI Dr. Horace Wells (ya fallecido) de Hartford. qritc en el momento de la extraccion. por 10 que era generalmente un asistente reqular a las conferencias rnedicas y quimicas. Sin embargo. en una conferencia sobre tenornenos quimicos impartida por G. vla]o a la ciudad de Boston para realizar una dernostracion cltnlca y convencer al mundo de su descubrimiento. consldero que al inhalar el gas. se tropezaban y caian. John Riggs .2). que no se presento alteracion en el pulso ni hubo relajacion muscular yla recuperaclon de la consciencia fue inrnedlata. En ese ario. la procaina se sintetizo. se sulcido en Nueva york en 1848 (Fig. Como Wells sufria dolor por una tercera molar. Originario de Hartford. En Europa. Dicha resolucion se recontirmo en 1872 y se considero edemas que la "anestesia practlca" se debia tarnbien al Dr. Scherzer de Austria utilize las hojas de coca como anestesica en 18. Colton. prepare una dernostracion con oxido nitroso. 10 utilize ampliamente en su practice privada y decidio prober en el mismo otras substancias que provocaran anestesia como el eter y el cloroformo. Cuando lleqo el momenta de su presentacion. Figura 1. HISTORIA DE LA ANESTESIA LOCAL La historia de la anestesia local se asocia a la cocaina hasta 1904.. pertenece el rnerlto y el honor de la introduccion de la anestesia en los Estados Unidos de America. el 30 de septiembrede 1846. el Dr. Wells. los opiaceos se utilizaron cuando el Dr. Morton conoclo la idea de la anestesia por inhalacion despues de la dernostracion de Wells en Boston. la extracclon de la pieza seria sin dolor. En ese momento. en donde invitaba a la con curren cia a inhalar dicho gas. aunque esta persona posteriormente reconocio que no habia sentido dolor. Wells persuadio a Colton para que Ilevara a su consultorio una bolsa con gas al dia siguiente. Wells observe que los voluntarios con los efectos del gas. EI mismo anoto. AI recobrar la consciencia. Inmediatamente coinclblo la idea de una anestesia por inhalacion.: Wells se sento en el sillon. ya que Wells retlro demasiado pronto la bolsa con gas. el procedimiento tallo ya que a la persona que Ie extrajo una pieza dental. lniclo el trabajo con eter y decidio finalmente la extraccion de una pieza dental bajo la influencia de un compuesto de eter simulado. Wells tuvo la determinacion para arriesgarse y convencer a Colton de tal procedimiento junto con su ayudante y amigo. Trastornado por su autoexperirnentaclon. pero sin manifestar dolor. Wells exclarno "Ha nacido una nueva era en la extraccion dentaria" esto ocurrio el 11 de diclembre de 1844 en Hartford. Suicidio del Dr. Se considera al cirujano dentista Horace Wells como el padre de la anestesia (21 de enero de 1815-24 de enero de 1848).6 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historia de la anestesia 7 inflamarse fueron substituidos por una serie de substancias con menores efectos colaterales y mayor seguridad.Q. momenta en el cual extrajo un prernolar firmemente implantado. 1. porque temia que una gran cantidad de la substancia fuera letal . irnpreqno un pafiuelo con eter y le pidio que 10 inhalara.Sin embargo. Wells. EI 10 de diciembre de 1844. Colton se rehusaba. Connecticut. el paciente quedo inconsciente. sostuvo la bolsa con gas y 10 inhale hasta perder la consciencia. Una noche.

Anestesista. La anestesia es el estado no reactivo (sin respuesta) inducido por las substancias anestesicas. 'Isf" La importancia de la adiccion de un vesoconstrictog para proIon gar la accion y aurnentar el efecto local de los anestesicos. Deprimen al sistema nervioso central (barbituricos.sy menos especificidad para los nervios motores. una serie de anestesicos locales tipo acidoamida (mevlpacalna. Inducen amnesia (oxide nitroso. Anestesia general La anestesia general puede ser producida por una amplia variedad de substancias y~o'tJyo objetivo es la depresion de la respuesta sensorial deFtserebro. Es bien conocido que el Dr. en las cuales la cadena interrnedlafue reemplazada por una union amida. La principal desventaja de estos anestesicos locales tipo ester tue su corto periodo de accion por su inactivacion por las esterasas. aunque en los Estados Unidos la lidocaina se ha convertido en el estandar de referencia. Asi. esta substancia fue arnpliarnente aceptada como un anestesico por la Sociedad de O!talmologos Alemanes. Este principio es considerado hasta la fecha como el estandar de referencia con otras drogas en cuanto a efectividad y toxicidad. bupivacaina y etidocalna) se desarrollaron. Anaisthesia es una palabra griega formada por dos raices: An = sin + estesia = sensibilidad.a_ronmayor selectividad para las fibras parasirnpatices y sensonk9!J~. marca una etapa muy importante en la anestesia local. Koller utilizaron la cocaina como un anestesico local en el o]o. Los anestesicos son substancias que inducen una incapacidad temporal para percibir un estimulo sensorial y actuan en el cerebro 0 en el sistema nervioso periterico para suprimir respuestas a estfmulos sensoriales: tacto. Einhorn establecio el principio de todos los esteres de los acidos arornaticos que producen un mayor 0 menor grado de anestesia local. halotano y opiaceos). son Anestesiar. sin embargo. Freud el primer uso de la cocaina como anestesico local en 1884. enfluranol. EI desarrollo del primer anestesico local sintetico. Algunos anesteslcos actuan en dos areas fundamentales: 1. se sintetizo el ultimo anestesico. Tales procedimientos permiten la aplicaci6n de procedimientos quirurqicos medicos y dentales. DIVISION DE LA ANESTESIA 1. Las palabras relacionadas Anestesioloqo. En 1973. 10 que dertvo en la sintesis de la procaina.8 LA ANESTESJA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historia de la anestesia DEFINICION 9 quimicas y en 1880. En 1930. sobre la respiracion.I'0. presion y dolor. por el Dr. 10 que rnarcosel inicio de una nueva serie de substancias. Braun en 1905. 10 que permite que. en 1904 por el quimico Alfred Einhorn y su uso clinico por el Dr. Sobre esta base.:. esta substancia fue 10 veces mas toxica que la procaina. Von Anrep. En 1943. Los anestesicos locales provocan una anestesia restringida con re~ terreton total del estado de consciencia y de la requlacion neuronal interna y se aplican en los nervios sensitivos perifericos que inervan una region. Lofgren y Lundquist sintetizaron la lidocaina.dases se mezclen con la sangre arterial al penetrar g a traves de la pared alveolar y alcanzar el cerebro. se baso en los trabajos originales de Braun en 1903 y posteriormente demostrado en forma magistral por Bieter en 1936 utilizandodiferentes concentraciones de epinefrina. adernas de las reacciones alerqicas producidas. . . Toda esta serie de nuevos anestesicos m0~~f. 2. Anestesico. La via de adm'jh~tracion de los anestesicos puede dividirse en dos: 0) Por Inhalaclon en rnezcla con el oxigeno. Sigmund Freud junto con el Dr. La historia acredita al Dr. la procaina. Esta via permite una elirninacion rapida del anestesico cuando solo se administra oxigeno ya que la mayoria de los anestesicos se eliminan por via pulmonar con poco 0 ninqun metabolismo corporal.. Los anestesicos generales producen anestesia en todo el cuerpo y son administrados por lnhalacion 0 por inyeccion directa en el torrente circulatorio. se loqro un aumento de la duracion de la accion con la sintesis de la tetracaina por una substitucionen su anillo aromatico. prilocaina. paralisis gastrointestinal y su potencial analqesico. la descripcion detallada de la cocaina en sus efectos psicoestimulantes. la articaina en la cualla anilina se substituye por un residuo tiofeno.

5: 112-138. 12. 2. Snow. Inc. Melton. 1884.7. 6.H. Vandam. 1880. 1 1. 1961. 1982. Cuando el anestesico se coloca entre las dos membranas de las meninges que rodean la medula espinal se denomina como anestesia epidural. Vol I-II. Anesth et analg. RK Singletons and multiples in scientific discovery science. Soc. 1938. Dent. Kleiman. Alfred A Knopf. 60-63. Essays on the first hundred years of anaesthesia. 5. K. Vol III. WDA Under the influence. 9. M. 1960. New york. MacMillan. Sykes. . Proc. Estas pueden ser aplicadas en forma subcutanea alrededor de las terminaciones nerviosas del nervio sensorial (anestesla por infiltracion). . Proc. laringe y uretra ( anestesia topical. Esta area Ilrnltada se logra por el sitio y el metoda de administracion y por las propiedades fisico-quimicas de las drogas. Med. Anrep. 21:38-77. Vortaufiqe Mitteilung uber lokale Anasthe sierun q am auge.Smith. A history of nitrous oxide and oxygen anaesthesia. 1939. Snow. J. WS. Castiglioni. Arch. W. London. Dtsch Ophthalm Ges. Churchill Livingstone. London.10 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Historic de la anestesia 11 que el anestesioloqo pueda mantener un control sobre la profundidad de la anestesia mientras la substancia se metaboliza en el higado se elimina por via renal.'Philos. r: 8. . 1857. Tambien sobre las mucosas. Some aspects of the history of local anesthesia. 1940.. pp 1013. Berichte. John Churchill. Centenary Celebration. On the chloroform and other anaesthetics. J. . 2: 10291034. 1982. 105:470.K. Ges. V. Edinburgh. von. Am. 3 4. Aspects of the history of anesthesics. Koller. D. BIBLIOGRAFIA 1. uber die Physiologische Wirkung des cocain. 1847. 1987. Clark. lnStrichartz G (ed): local anesthesics. 10. faringe. Berlin-Heidelberg-New yorkLondon-Paris-Tokyo. A' A history of medicine. 2. Archer. Sobre un tronco nervioso (anestesia regional) que bloquea tanto la conduccion motora como la sensitiva. tales como la conjuntiva. Physio!. On the inhalation of the vapour of ether. pp 333-363. Springer-Verlag. John Churchiil. AJ. The history of anesthesia. London. Histoire de lanesthesie. 1941. J. Anestesia local Se utiliza para inducir anestesia en areas limitadas. Una forma especial de anestesia regional es la colocacion de un anestesico en el canal espinal 0 en el liquido cefalorraquideo (anestesia espinal 0 intratecall. Brit.

EI grupo deneuronas cerebrales donde sus fibras cornlenzan 0 terminan se llama origen real. ANATOMIA . TOPOGRAFICA DESCRIPTIVA r. Exceptuando una parte del XI par (espinal) que deriva de los segmentos cervicales superiores de la rnedula . EI area del encetalo donde el nervio sale 0 entra se denomina origen aparente. Y FISIOLOGIA GENERALIDADES 'III DE lOS PARES CRANEAlES A cada lade del encefalo nacen doce nervios craneales.NERVIO TRIGEMINO. Los pares-l y II no son verdaderos nervios. sinohaces de fibras del encefalo.

La cara inferior del ganglio esta relacionada 'con la raiz rnotora del triqernino. Aquellos nervios craneales que tienen funci6n motora se originan de grupos celulares profundos del tallo cerebral y los cuales son analoqos a las celulas del asta anterior de Ia medula espinal. Las fibras motoras tienen su origen en dos nucleos masticadores. Agujero oval. Es el nervio importante para nuestra profesi6n ya que estaremos en contacto con el en la practice dlarla y al que Ie aplicarernos diversos rnetodos de anestesia es el V par 0 triqernino. el oftalrnlco.28. 2.1. EI primero se inicia a la altura del polo superior de la olive protuberancial y rebasa por arriba la extremidad superior del nucleo sensitivo. los restantes emergen del tallo cerebral en el cual yacen sus nucleos de orlqen.1): Nervio ottalmico Nervlo alveolares Nervio anteriores inferior Ramoy dentario inferior Figura 22. la cruza oblfcuamente y al rebasar el borde del ganglio de Gasser se une al tronco del nervio maxilar inferior. NERVIO TRIGEMINO . A 'continuacion describiremos cada una de las rarnas principales (Fig. las cuales son de adentro afuera y de adelante atras. de donde parten las fibres que constituyen la raiz sensitive que penetran por la cara anterointerlor de la protuberancia anular. EI segundo es una continuaci6n del anterior y se extiende haste la parte interna del tuberculo cuadrtqernino anterior. Este par craneal tiene una gran raiz sensitiva. Nervia trigemivo. Orlqen aparente: raices sensitives del ganglio de Gasser y motoras de los nucleos masticadores principal y actesorio. Aillegar a este sitio se dividen en una rarna descendente y una ascendente. Las segundas se dirigen hacia arriba y atras para terminar en ellocus ceruleus. superior (del nucleo accesorio) e inferior (del nucleo mastlcador) que se unen a su salida de la protuberancia. direcci6n en vista lateral Figura 2. uno principal y otro accesorio. De su borde posterior e rnteeao se desprende la ralz sensitive deltriqeminc y de su borde anteroexterno nacen las tres rarnas del triqernlno.14 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Nervio trigemina. rnaxilar superior y maxilar inferior. EI ganglio de Gasser es de forma semilunar y esta contenido en un desdoblamiento de la durarnadre que se denomina cavum de Meckel y situado en la fosa de Gasser. De cad a nucleo ernana una ralz. Agujeros de salida del craneo: hendidura esfenoidal. usualmente en ganglios que pueden ser considerados analoqos a los ganglios de las ralces dorsales de los nervios espinales. onotamfo tapagrofico y fisia/6gico descnptivo 15 espinal. EI triqernino origina tres rarnas principales: 0) La rarna ottalmica. Los nervios craneales sensitivos nacen de conluntos celulares fuera del tallo cerebral. c) La rarna maxilar inferior unida a la porci6n motora 0 masticatoria. b) La rarna maxilar superior. Orlqen real: parte lateral de la protuberancia anular. La raiz sensitiva tiene su oriqen en el ganglio de Gasser. del gada. Agujero redondo mayor. La raiz motora cam ina por debajo de la sensitiva. voluminosa y una raiz motora menor. Es decir es un nervio mixto. Disecci6n trigemino . la prirneraba]a hasta la parte superior de larnedula cervical y constituye la ralz bulboespinal. raz6n por la cual es indispensable tener un conocimento preciso.

2. nariz y senos paranasales. Distribuci6n del trigemino. atraviesa el esfenoides por el agujero redondo mayor del ala mayor de este hueso y entra en la fosa pterigopalatina. Recibe ramas aferentes del nervio esfenopalatino y del nervio vidiano formado por el petroso superficial mayor. Generalmente son dos. del parpado superior y de la nariz. b) EI nervio oftalrnico proporciona tres ramas terminales cerca de la hendidura esfenoidal: . la mucosa del carrillo. del petroso profundo mayor rama del glosofaringeo y una rama carotidea del simpatico. 0) Ramas colaterales: Nervio recurrente de Arnold 0 meningeo y ramos anastornoticos para elill y IV pares y al plexo cavernoso. Es un nervio sensitlvo y nace de la porcion media del ganglio de Gasser. medio y posterior y los nervios dentarios posterior. Los nervios dentales 0 alveolares posterosuperiores: Tienen su origen en el tronco del nervio. Los ramos orbitario y el nervio esfenopalatino se desprenden en la fosa pteriqopaletina: del primero y a nivel de la cavidad oribitaria se desprenden una rama ternporornalar y otra rama laqrimo palpebral. Aqui corre hacia adelante.16 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTA Nervio trigemino. EI nervio lagrimal (Fig 2. 2. onotomfo topogrofico y fisio/6gico descriptivo 1'7 EL NERVIO OFT ALMICO Y GANGLIO OFT ALMICO Y EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR EL GANGLIO ESFENOPALATINO Es un ramo sensitive. Es aplanado de arriba abajo y tiene una forma triangular. d) Territorio inervado: La piel de la frente. 1. r Nervfc superiores posteriores Figura 2. A partir de su origen pasa hacia adelante siguiendo el borde inferior del sene cavernoso y despues de enviar el ramo meningeo medio a la fosa craneal media.3): A. Descienden sobre la tuberosidad del maxilar y dan! varias ramificaciones que van a las endas y a las regiones contiguas . . nervio frontal y nervio lagrimal. Ramas terminales: al salir del conducto suborbitario emite ramas palpebrales. Se dirige hacia arriba y adelante para penetrar en la pared externa del sene cavernoso. medio y anterior. 3. nervio nasopalatino. Se desprende de la parte anterointerna del ganglio de Gasser. EI nervio nasal. Las . nervio pteriqopaletino. del sene frontal y de las celdillas etrnoidales.2). 10 recorre y sale por el orificio suborbitario. Sus ramas eterentes parten del ganglio se anastomosan y van a distribuirse al mismo tiempo que las ramas terminales del nervio esfenopalatino. rama del facial. A nivel seno cavernoso se situa por debajo del IV par (patetico) y pasa por encima delill par (motor ocular cornun). por dentro y abajo del maxilar superior. labiales y nasales que se distribuyen en la cara y el parpado inferior. EI nervio frontal y. Del segundo se desprenden las siguientes ramas terminales: nervios nasales superiores. Tarnbien da inervacion al ojo y al periostio de la orbita. pero en algunos casos se forma un solo trqnco. AI salir de este lugar se divide en tres ramas: Nervio nasal. Ramas colaterales: el ramo meningeo medio se desprende antes de que el nervio penetre al agujero redondo mayor. 2. la mucosa del vestibulo nasal. abajo y afuera para alcanzar el canal suborbitario. un poco antes de que penetren en el surco infraorbital.ramas mas import antes desde el punto de vista odontoloqico son (Fig. Ganglio esfenopalatino: Ilamado tam bien ganglio de Meckel esta situado en el transfondo de la fosa pteriqopalatina. nervios palatino anterior. c) EI ganglio oftalrnico esta situado por fuera del nervio optico y tam bien recibe el nombre de ganglio clliar. endas y dientes superiores. Tiene ramas aferentes (una rama motora delill par y una rama sensitiva proveniente del nervio nasal) y eferentes (los nervios ciliares cortes).

una vez fuera del agujero oval se une al ganglio otico de donde emanan dos troncos: 1. EI nervio dental 0 alveolar supero-anterior: Es bastante grande y se desprende del nervio un poco antes de su salida del agujero infraorbital. periestafilino extern 0 y rnusculo del martillo. en los canales alveolares postero-superiores en la cara infratemporal 'del maxilar y pasan de atras adelante en el tejido oseo. en la porcion posterior del Laringeo superior Figura 2. Forma un plexo dental superior junto con las ramas alveolares antero-superior y postero-superior. Las otras tres son: el nervio Figura 2. 2. AI salir del ganglio de Gasser camina hasta lIegar al agujero oval don de se pone en relacion con la arteria menfngea menor.5). una que va a los musculos pterigoideo interno. Del tronco posterior se desprenden cuatro ramas (Fig. Estas ramas penetran en el agujero situ ado en el apice de las ralces dentales (agujeros apicales). Desciende por un canal formado en la pared anterior del sene maxilar y se divide en ramas que inervan los dientes y los caninos. Se comunica con la rama alveolar superior media y da una rama nasal que pasa a traves de un canal ito en la pared lateral del meato inferior y el suelo de la cavidad nasal. C. Nervio trigemino esquema de su comportamiento general de la membrana mucosa de las mejillas. 2. Penetra entonces.3. EL NERVIO MANDIBULAR INFERIOR Y El GANGLIO OTICO Es un nervlo mixto que nace del borde antero-externo del ganglio de Gasser y se forma por una rama sensitiva y una rama motora (Fig. EI nervio dental 0 alveolar superior medio: Se origina del nervio maxilar. temporal profundo medio y ternporomaseterino.4). B. cornunicandos e con las ramas nasales del ganglio esfenopalatino. . Ganglio de Gasser. Del tronco anterior se desprenden tres ramas: tempore bucal. se comunican con el nervio alveolar superior medio y dan ramas a la membrana mucosa que reviste el sene maxilar y tres ramas menores a cada uno de los molares. anatamfa tapogrofica y fisia/6gica descriptiva 19 canal infraorbital y se dirige hacia abajo y adelante en un canal de la pared lateral del sene maxilar para inervar las dos premolares. 2.4.18 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Nervio trigemina.

del triqernino: esta nace de la protuberancia por arriba y adelante de la raiz sensitiva. A traves del agujero redondo menor.EI nervio triqernlno I. a) Aunque todas las ramas en que se divide este nervio son importantes para el cirujano dentista. su distribuci6n distribuci6n sensorial. EI nervio maxilar 0 mandibular inferior. b)" EI ganglio otico. el nervio dental inferior y el nervio lingual. Como ramas eferentes. sensorial. B. el nervio petroso superficial. se llama tam bien ganglio de Arnold.5. EI nervio lingual Inerva los dos tercios anteriores de la mucosa de la lengua. el cual vuelve a la cavidad craneal con la arteria meningea media en cuyas ramas se distribuye. a) Un tronco posterior que emite el nervio lingual. auriculo temporal. cruza hacia adentro y abajo de la ralz sensitiva y del ganglio de Gasser y sale por el agujero oval por un orificio propio de la duramadre. periestafilino externo y del martillo y ramos que inervan la glandula parotida y la mucosa de la caja del timpano. Se une algunas veces a este por medio de una rama que cruza la arteria maxilar interna: La cuerda del timpano tarnbien se Ie une en este sitio. anatomfa topogr6fica y fisio/6gica descriptiva 21 Figura 2. el nervio mandibular envia su ramo recurrente meningeo. se dirige hacia abajo por el agujero oval e inmediatamente a su salida se Ie une la raiz motora Ramos cutaneos del nervio mental Area j tercer nervio espinal cervical Figura 2. el nervia dental inferior y el nervlo auriculo-temporal. Las ramasterminales son dos: el nervio incisivo y el nervia mentoniano. su . Distribuci6n dela rarna mandibular. unicarnente se descrlbiran las ramas que debe bloquear el cirujano dentista: A. vista lateral. del nervio petroso profundo menor y una rama sirnpatica que rodea a la arteria meningea media.S. esta situado por abajo del agujero oval y por dentro del nervio maxilar inferior. b) Un tronco anterior que emite el nervio masetero. Recibe como aferentes ramas cortas del maxilar inferior. La raiz sensitiva se divide en." 20 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTA Nervio trigemino. el nervia temporal profundo y el nervio bucal 0 buccinador. Es el mas voluminoso. Primero se situa detras del rnusculo pterigoideo externo. vista frontal y II. se desprenden nervios delgados que van a los rnusculos pteriqoldeo interno. adentro y adelante del nervio alveolar inferior. formando con el un anqulo agudo.

Mentoniana que se divide en tres ramas y tiene comunicaci6n abundante con el nervio facial. Espinoso 0 masticador Tronco anterior 1. Como dato de referencia anat6mica. penetrando cada nervio por el orificio del agujero apical de cada rafz e inervando la pulpa dentaria. Buccinador 1. I l°ftalmiCO I I En el crimea 1. 3a. existe la linea de Valleix III corresponde a los sitios de salida en la cara de las ramas t rminales del trlqemino (Fig. Temporal prof. Arriba forma el plexo dental inferior. de las encfas y de los dientes inferiores y de la articulaci6n temporo-mandibular.2 3. Palatino ant. Nasopalatino 2. Nervio triqemino 23 A continuacion. .3 3. dentro del tejido oseo e inerva los incisivos y los caninos. 6tico y submaxilar. onotomfo topogr6fica y fisio/6gica descriptiva Cuadro 2. 1 a. Frontal 3. Dental superior medio 1. Dentario I 2. Ciqornatico 2. Nasal 2. fenopalatino. Nasal externo 3. Rama por el agujero supraorbitario. 2. Dental postero superior Canal infra orbital 1. Milohioidea que inerva el rnusculo milohioideo y el vientre anterior del dlqastrlco. Dental antero superior 2. Meningeo medio 1. 2a. la membrana mucosa de la boca. el nervio pasa entre el musculo pterigoideo externo y la rama de la rnandlbula y cruza oblfcuamente hasta un lado de la lengua..' 22 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Nervio trigemino. piso de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua. 3. las encfas y la membrana mucosa de la lengua.1 3.Pasa hacia abajo junto con 18 arteria alveolar inferior hasta el agujero mandibular. Pasa entonces hacia delante por el canal mandibular debajo de los dientes hasta el agujero mentoniano en donde da cuatro ramas terminales 1. 4. > SINTOMAS DE LA AFECCION DEL QUINTO PAR (I) Dolor: el dolor es marcado ramas estan involucradas. de la parte lateral de la cabeza y parte de la oreja. Dentalesque inervan las molares y las premolares. sf el ganglio de Gasser 0 sus . Maseterico 2. Rama por el agujero mentoniano. Lagrimal 1. 2.1. Tiene varias ramas de comunicaci6n: al nervio facial (per medio de la cuerda del tlrnpano). al nervio alveolar. Maxilar I I Fosa pteriqo palatina En la cara Mandibular Rama motora Rama sensitiva Tronco posterior 3. EI nervio mandibular esta encargado de la sensibilidad de la piel de la mandfbula.1. Primero se situa por debajo del rnusculo pterigoideo externo y despues entre el ligamento esfenomandibular y la rama de la mandibula. Los filetes terminales se comunican en el vertice de la lengua con el nervio hipogloso. Palpebral 2. 3. Esfenopalatino 3. de la mucosa del carrillo.2. EI nervio alveolar 0 dental. C.4 Milohioideo Dental Mentoniano Incisivo EI triqemlno guarda relaci6n con 4 ganglios: ottalrnico. Labial 1. Auriculotemporal 2. al nervia hipogloso y al ganglio submaxilar. Es el mayor de las rarnas del nervio mandibular.7). Corresponden en nurnero a las ralces de estes. Rama por el agujero infraorbitario. Incisiva que se dirige hacia adelante. Lingual 3. A continuaci6n pasa entre el musculo hiogloso y la porci6n profunda de la qlandula submaxilar y a 10 largo de la lengua hasta su vertice: En este sitio corre superficial mente abajo de Lamembrana mucosa. Tiene varias ramas de distribuci6n: a la glandula sublingual. sobre los rnusculos constrictor superior de la faringe y el estilogloso.

La ernaciacion de los musculos maseteros y la desviacion lateral de la mandibula al intentar bajar el maxilar inferior contra una resistencia. anatomfa topogr6fica y fisio/6gica descriptiva b) Buscar los reflejos c) 25 corneal. Entre los paroxismos. la terepia quioperon. ulceraciones de la cara y perdida de los dientes. Sitios de salida en la cara (linea de Valleix). En un paciente joYen que presenta neuralgia del trluemino.7. Se caracterita per dolores episodicos e intensos en las areas de dlstribucion de una a mas ramas del triqemino. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres. EI dolor tiene una caracteristica <I choque electrico 0 urente. Es mas cornun en la edad madura y en arios posterior s. e) Paralisls de los rnusculos masticatorios con desviacion del maxilar inferior hacia el lade afectado. lagrimeo y flujo nasal. d) Parestesias. A medida que progresa el trastorno. Perdida de la sensibilidad: en las areas de distribucion sensorial. farmacoloqlcos fracasan.rbarca solamente una rama del nervio. Tic doloroso Neuralgia cronica paroxistica del triqemlno 0 neuralgia de Fotherqill. i) Trastornos troficos y secretorios: herpes. el paciente . Generalmente es unilateral y . durando desde una fraccion de . las remisiones mas cortas y persistir 1I1l dolor sordo entre los episodios de dolor. La rizotomia retrogasseriana [un10 con procedimientos de radiofrecuencia es el tratamiento de (I cclon. conjuntival y corneal. Anestesia corneal precoz. pinchazos . encias 0 lengual. conjuntival. EI tratamiento incluye analqeslcos y anticonvulsionantes de los r uales el mas util es la carbamacepina 0 bien baclofen con lonltolna. que se observa en los pacientes anernicos y en los angustiados e histericos. Los dolores son de apartcion I' epentina y de duracion breve. c) Anestesia disociada. aunque la inyecclon de glicerol en la fosa de Meckel es PI ferido por otros. hay que sospechar (. sequedad de la nariz. la presion 0 una racha de aire. Se asocia con congestion cI la cara. con perdida del dolor. Se pueden desencadenar por irritacion de alguna zona de gatillo (lablo. neuroqueratitis. S.ilos procedimientos METODOS DE EXPLORACION 0) Explorar la sensibilidad con trozos de alqcdon. gundo hasta varios segundos. Perdida de los reflejos mandibulares. g) Deterioro de la audicion par paralisis del rnusculo del martillo. Evaluar el estado motor a traves de la capacidad para masticar y la palpacion de los rnusculos maseteros y temperales. por l\1 frio. Cualquiera de los dos procedimientos produce un 95% de exitos. con alfiler y objetos callentes y frios. b) n . I IIr91ca es una segunda Figura 2. cara. palpebral. los episodios de dolor pueden ser mas frecuentes. h) Trismus 0 espasmo tonica de los musculos masticatorios. pero seasocia a procesos de los senos paranasales y dentarios. No se conoce la causa. pero no del tacto que puede observarse cuando el fasciculo espinal del quinto par esta implicado (slrlnqobulbla). encuentra asintornatico. Ocurre en pacientes mayores de 40 aries. mandibular y del estornudo. clerosis multiple." 24 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Nelvio trigemino. del estornudo. SiNDROMES CLiNICOS DEL NERVIO TRIGEMINO 1.

de una via descendente que suprime la actividad de neuronas nociceptivas del nucleo caudal. Las aferentes trigeminales terminan en un gran nucleo lIamado nucleo caudal. este nucleo es importante en el procesamiento de la informacion dolorosa. En estos casos la descornpresion y la separacion simple del vasa anornalo alivia los sintornas. EI espasmo tonica de los rnusculos masticatorios (trismus) puede ocurrir como una reaccion a las fenotiazinas. una substancia gelatinosa y una capa magnocelular. Los rnusculos masticatorios se debilitan o se paralizan y el tercer par adyacente puede paral izarse. la trasrnlsion se trasmite por fibras mielinizadas de p e quen o diarnetr o y por fibras no mielinizadas. b) EI segundo tipo. estas fibras establecen conexiones sinapticas con las neuronas de las capas marginal y magnocelular. En casos de esclerosis multiple la exploracion quirurqica no revela anormalidades anatomicas. Por 10 tanto. .asrdos prirneras -aferentes mecanoceptivas de alto umbral y aferentes nociceptivas de calorse encuentran en el rango de las fibras delta. Se encuentran en la capa magnocelular. con una zona marginal. 2. dos de las cuales corresponden a estlmulacion nociceptive y la restante a estimulacicn no nociceptiva. delta y C. 3. denominadas neuronas dinamicas de amplio rango que responden a estfmulos me ce ni cos nociceptivos y estirnulos mecanicos de bajo urnbral. ono(omio (opog(6t/co y t/s/orog/co descnjJtivo 27 Un tercer procedimiento es la exploracion quirurqica de la fosa posterior en donde frecuentemente se encuentra una arteria o una vena anornala que comprimen la raiz del triqemino. ubicado en la protuberancia y en el bulbo. han caldo en un segundo terrnino.. EI tercer tipo de aferentes estan representado por fibras C de receptores poJimodales. Ambos tipos de neuronas responden a estfmulos termicos intensos. Este nucleo muestra una disposicion anatomica similar al asta posterior de la rnedula espinal. 0) La primera de tipo nociceptiva responde unicarnente a estirnulos mecanicos y terrnicos intensos y se han denorninado neuronas nociceptivas especificas. Constituye una estructura laminada. consiste en la congestion y sudoracion de un lado de la cara en el area de distribucion del nervio aurlculo-ternporal despues de comer. a demostrado que existen h tres tipos de fibras nociceptivas. En pacientes en edad avanzada. del nervio (schwannornas) 0 de la base del craneo (turnores metastasicosl pueden causar tam bien una cornbinacion de lesiones sensitivas y motoras. La trasrnlslon se hace por fibras aferentes beta. es un padecimiento raro producido por tumores del ganglio de Gasser y se caracteriza por una neuralgia del triqernino seguida por anestesias taciales del lado afectado. Los tumores de la fosa media (meningiomas).con los nuevos procedimientos quirurqicos. en el sistema trigeminal existen tres tipos de fibras nociceptoras transportada por fibras delta y C. Sfndrome paratrigeminal Conocido tarnbien como sindrorne de Raeder. Las fibras nociceptivas aferentes terminan ell la zona marginal y en la substancia gelatinosa. sin estacion a nivel de los nucleos trigeminales rostrales. La informacion nociceptiva es trasmitida a la corteza via talarno. l. Los procedimientos de la inyeccion de alcohol. tambien conocido como sindrorne de Frey.26 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Nerv/o ((/gem/no. existen tres tipes de respuestas. La porcion mas caudal de este nucleo se encarga de la sensa cion dolorosa y terrnica en el area trigeminal. Las neuronas del nucleo caudal que se proyectan hacia el talarno ya han sido caracterizadas. Conexiones perifertcas MECANISMOS Mecanismos' perlfertcos DEL DOLOR TRIGEMINAL EI anal isis de las ramas aferentes facial es. se prefiere la rizotornla con radiofrecuencia porque es tacil de aplicar y tiene pocas complicaciones. Se encuentran en la zona marginal. Basicarnente. Por 10 tanto. Slndrorne del nervio auriculo-temporal. Los nucleos del rafe dorsal y del rafe magnus son parte. Ocasionalmente sigue a la lesion 0 la inteccion de la glandula parotida.

1993. Diseases of the fifth cranial nerve. 1968. Casey KL. 3. Oxford 1980. Neurologfa funcional.p. Manual Moderno de Mexico. in peripheral neuropathy. Pain: a current view of neural mechanisms. Clin North Am 1978. Philadelphia Saunders. 5.28 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO OENTISTA BIBLIOGRAFIA 1.80 1-17. Neurophysiology of pain. 315: 174. Chusid J. • 4. Dubner R. cap. Dent. 3rd edition. Sweet WHo The treatment of trigeminal neuralgia. 3rd edition New York. 110: 1463. 7 pag 448577. Selby G. Brodal A. Trigeminal sensory neuropathy. McDonald JJ Neuroanatomfa correlativa y pares craneales.98-1 0 1. 61: 194. al cientffico que trata de compren- . The cranial nerves in neurological anatomy in relation to clinical medicine. Am Sci 1973. 6. ya que abarca a diversos actores: al medico y a los profesionales de salud en la busqueda de cualquier rnetodo para ayudar al paciente que sufre. 22: 11. Brain 1987. Lecky BRF. 7. DOLOR ASPECTOS GENERALES EI dolor es uno de los mayores retos de la medicina y de la bioloqia.p. 2. N Engl J Med 1986.

sino que requiere de su integracion en ciclos 0 relevos neuronales que traducen finalmente la cantidad y la calidad de 10 que sucede en la periferia (Fig. del frio. Existen algunos instrumentos para hacer mas objetivo el tenorneno y valorar los diferentes aspectos clfnicos y la eficacia del tratamiento. dolor leve. sino por la activacion de una serie de controles que actuan en el sistema nervioso central integrado como un tcdo. los mecanismos fisioloqicos y bioquimicos involucrados y los rnetodos farmacolcqicos y no tarrnacoloqicos empleados para su alivio. Algunas escalas cateqorlcas mues- . su rnedicion es diticil. que es una escala lineal donde se marca con un punto 10 que se percibe como intensidad del dolor.' Los instrumentos disponibles son de dos tipos: A. En la parte final de este capitulo. su sernioloqla.Escala cateqorica. a la misma sociedad que debe encontrar los recursos medicos. modificable a traves de experiencias previas.~ un sistema de seriales especifico y aislado. el combinar todos las herramientas terapeuticas dispbnibles que permitan mover al sistema nervioso central hacia la lIamada "normalidad". ble asociada con una lesion real 0 potencial de un tejidoY EI dolor no es solamente la sensa cion y trasrnision de la accion nociva del calor. Es tan importante reconocer el valor que tiene el proporcionar un alivio optimo del dolor que Marks y Sacher.' Con el dolor se ha rota la tradicion baslca de encontrar un diaqnostico y una terapia unica y actualmente hemos aprendido que el dolor no se produce por la simple activaci~n d. sin tomar en cuenta las ordenes rnedicas. Figura 3. La Asoclacion Internacional para el estudio del dolor 10 definio como una experiencia sensitiva y emocional desagradaEscala analoqa visual. cornose cuantifica. etc). Aquellos que cuantifican el dolor a traves de una serie de escalas:" DEFINICION EI dolor es Ia percepcion. . de sustancias qulrnlcas 0 de la presion a traves de las fibras nerviosas. 3. En la edad pedietrica.1 ). por 10 que es necesario para su alivio. 10 que 10 produce. por medio de nuestros sentidos de un dana fisico 0 imaginario. aspecto fundamental de nuestra protesion. cientiticos y financieros para aliviar 0 prevenir el dolor y el sufrimiento. se utilizan escalas con nurneros concretes 0 figuras con caras. dolor severo. que se integra con categorias discretas de respuesta (sin dolor.1. Definici6n del dolor. Por 10 tanto es necesario conocer 10 que es el dolor.4 CUANTIFICACION DEL DOLOR ya que el dolor es una percepcion sensorial y emocional.30· LA ANESTESIA PARA EL ClRUJANO DENTISTA Dolor 31 der los mecanismos bioloqlcos y psicoloqicos que producen y mantienen este proceso y. se incluyen los mecanismos y las caracteristicas del dolor dentario." publicaron un estudio considerado como clasico don de concluyeron que el manejo inadecuado del dolor fue originado por tres problemas basicos: a) La adrninistracion de cantidades men ores de analqesicos o anestesicos b) La adrninistraclon de dosis adecuadas de tarrnacos con intervalos de tiempo muy prolongados y c) La adrninistracion de pequerias cantidades del medicamento con intervalos mayores de tiempo.3. dolor moderado.

3.mas racional.Sornatico: se afectan estructuras superficiales y prafundas (piel. subintrante.Cuestionario de Darmounth y el cuestionario de estrategias partieipativas. que valora cambios en la conducta y es util en nlrios muy pequefios. Afectivo. Aquellos que cuantifican la intensidad y la calidad del dolor a traves de descripeiones verbales. rnusculos. moderado. sin que se halle alguna etiologia orqanica Definicion multifactorial: desde este punto de vista el dolor puede ser entendido desde cuatro puntos de vista: 1.Somatiforme 0 psic6geno: dolor que se caracteriza por un grupo de sintomas descritos por el paciente como dolor.10 0) Intensidad: es la caracteristica mas reportada respecto al n Figura 3.?" . .Neuropatico: por disfunci6n del sistema nervioso central 0 periterico (neuralgia postherpetlca. Es el area mejor conocida y estudiada y se refiere a los aspectos fisiol6gicos del dolor. d) Caracteristicas somato sensoriales: el dolor se c1asifica en epicritico cuando es superficial.Evaluaei6n conductual. e) Sitio de origen: se denomina de acuerdo al 0 los tejidos afectados: . Niveles de inteqracion del dolor. fascias. Conductual. y en protopatlco cuando es difuso. neuropatia diabetics). e insoportable. de localizaci6n precisa y bien delimitado. . peri6dico. Se acornpana de una serie de manifestaciones motoras. . . c) Formas de expreslon: el dolor puede ser continuo. de apatia y de cam bios en la expresi6n del rostra. En su presentaci6n aguda provoca ansiedad y en forma cr6nica provoca depresi6n. Se ha fijado un terrnino de tres a cuatro semanas para considerar al dolor como cr6nico aunque algunos consideran como cr6nico aquel dolor que rebasa los tres meses. .32 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Dolor 33 tran c6digos visuales donde se Ie pide al sujeto seleceione un dibujo 0 una fotografia. La diferencia entre ambos es el tiempo estimado en que la lesion tisular sana. B. 2. que contiene palabras descriptivas del dolor.2. Sensorial. en la buena relaci6n medico-paclente y en la busqueda de una terapla. similar al anterior pero adaptado a los niveles de educaei6n y cultural de cada individuo.Cuestionario de McGill. Comunicacional. La toma de ciertas posturas que se manifiestan a otros y repercute sobre un grupo social.Visceral: se asocia a una lesi6n 0 a un estimulo nocivo sobre estructuras viscerales que tiene un gran efecto en el sistema nervioso aut6nomo. b) Duraclon: dependiendo de su duraci6n. 4. un area para registrar los datos medicos y demograticos y un dibujo del cuerpo para localizar el area 0 las areas afeCtadas. periostio. 3.). hueso. dolor del miembro fantasma. sordo y mal localizado. . se distinguen dos tipos: el que se origina por enfermedad de las visceras y el producido por la afecci6n de las paredes. tendones. etc. .2):9. La identificaci6n de c6mo y cuanto dolor tiene un paciente es primordial en la nosologia del sintoma. en sordomudos o pacientes catat6nicos 0 inconseientes. recurrente. . el dolor se clasifica en agudo y cr6nico. leve. intermitente. neuralgia del triqernino. CARACTERISTICAS DEL DOLOR La sensaci6n de dolor posee varias caracteristicas 0 propiedades esenciales (Fig. paroxistico 0 bien combinar dos 0 mas de las formas rnencionadas. dolor y se puede c1asificar como ausente. intenso.

etc) que modifique la permeabilidad al sodio produce una serie de tenornenos que se denominan potencial de accion. como el dolor central 0 alodfnia. EI 90% de las neuronas productoras de sustancia P tam bien contienen glutamato. . receptores y segundos mensajeros. La concentracion de sodio es mas alta en el exterior y la de potasio en el interior. Algunos de estos procesos pueden bloquearse por agentes especfficos (bloqueadores de bradiquinina. canales ionicos. amplificacion y rnodulacion de los impulsos dolorosos. neuroqufmicos. al calcio. se planteo" una nueva clesificacion del dolor basada en la genesis y que de acuerdo a los mecanismos neurotisioloqlcos se puede dividir en tres grupos: . Esta diferencia se mantiene a traves de un sistema de transporte activo (Af Pasa). antagonistas de histamina y de serotonina) 0 por la liberacion de beta endorfinas locales. Existen alrededor de 25 000 millones de neuronas en el cerebro. y que los influjos senseriales solo la modulan y no la producen. De heche. sin importar la intensidad. el dolor es un misterio si asumimos que el organismo envfa mensajes sensoriales a un cerebro que los recibe pasivamente. Esto se traduce en un aumento en la excitabilidad.34 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Dolor 35 En 1991. inhibidores de la sfntesis de prostaglandinas. Se ha considerado la participacion de otras sustancias (sustancia P) que alteran la permeabilidad vascular 10 que facilita que productos sangufneos estimulen tambien a los sensores del dolor. Aumento en la permeabilidad en la permeabilidad al sodio.Estfmulos nociceptivos breves. un axon y multiples dendritas. En condiciones normales existe una diferencia en la concentraclon ionica entre el interior y el exterior de la celula. a traves de sus diferentes niveles de inteqracion. La neurona es la unidad anatornice y funcional del sistema nervioso central. Este fenorneno se extiende al resto de la membrana produciendose de esta manera la despolartzacion. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CELULA NERVIOSN4 FISIOLOGIA DEL DOLOR La informacion nociceptiva'<P esta determinada por la dinamlca del proceso dario-reperacion y el sistema nervioso como un todo. Dolor cronico secundario a procesos lntlarnatorjos 0 dana tisular. Esta form ada por un cuerpo celular. y se hace mas comprensible una vez que reconocemos que el cerebro genera la experiencia corporal. Los fenornenos que se presentan en el potencial se pueden resurnir en los siguientes hechos: 1. es el que se encarga de captar. c/) EI talarno y la corteza cerebral que sirve como sitio de relevo. Aurnento 2. Como sucede en otras celulas. el cual se denomina potencial de membrana. En esta fase existe un cambio de los atributos cualitativos y cuantitativos. estructurales y fisioloqicos. enzimas. c) EI tallo cerebral don de ocurren una serie de cam bios en la respuesta dolorosa y don de se originan la mayorfa de los tenornenos paralqesicos asociados al dolor. rnecanico. la neurona esta rodeada por una membrana que contiene dos capas de Ifpidos y a cada lade una capa de protefnas. transmitir e interpretar la seiial dolorosa. En esta fase la teorfa de compuerta opera en forma especffica. en donde se han descrito rnecanismos multiples y experimental mente se ha demostrado la Iiberecion de glutamato y aspartato en las fibras aferentes delgadas. Asf se puede integrar diversos niveles de lnteqracion de la vfa de dolor: 0) Los sensores periferlcos encargados de captar y cambiar la serial dolorosa para que esta pueda ser trasmitida a centros superiores. alteraciones en la requlacion de los genes de las neuronas y en la expresion neuronal de nuevas molecules. b) La rnedula espinal que sirve como sitio de relevo. A traves de esta membrana que actua como un aislante existe una diferencia de potencial. qulrnico. Cualquier factor (estfrnulo electrico. EI potencial de membrana en reposo tiene un valor de -70 a 90 miliVoltios. arnplificacion y rnodulacion de los impulsos dolorosos y don de se integra e individualiza el dolor. Percepcion dolorosa anormal. incluyendo neurotrasmisores. Se ha demostrado que la presencia de dana y dolor se asocia a cam bios rnoleculares.

Estfmulos Los estimulos dolorosos puede ser divididos en tres categorfas: 0) Lesion de origen rnecanico 0 termico. Solarnente en algunos puntos. Transporte activo de sodio al exterior de la celula. EI axoplasma de estas terminaciones nerviosas contienen vesiculas y mitocondrias. Bloqueadores de los canales de sodio en receptores especificos en la cara interna de la membrana Gidocalna). B. La duracion del potencial de accion corresponde ala suma del tiempo del periodo refractario efectivo y relativo. y se representa por las fases 0. se liberan determinadas substancias quimicas de las vesiculas y se induce de esta manera la despolarizacion de la terrnlnacion nerviosa. un potencial de accion puede generarse. Cuando penetran en el epitelio. En cambio. potasio y calcio. Durante la fase de repolarizecion. Esta clase de trasmision del impulso se denomina como conduccion saltatoria. donde no existe mielina. Los nociceptores son de tres tipos principales: 1. Mecanosensores 2. . malo) y estan representados por terminaciones nerviosas libres. el potencial de reposo se restituye a traves de una mayor permeabilidad al potaslo. la capa de mielina de las celulas de Schwann previene la presencia de un proceso de excitacion local. denominados nodos de Ranvier.36 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Dolor 37 y por 3. pernicioso. La velocidad de conduccion se define como el tiempo para que el potencial de acclon se difunda desde su origen a todas las celulas excitables. Sensores: Los receptores del dolor son Ilamados nocisensores (de noxius que significa danino. Termosensores 3. Se supone que dependiendo del tipo de estimulo. La mayoria de los anesteslcos locales pueden considerarse dentro de la categoria By algunos en la categoria C. y en la mayorfa de los casos poseer fibras aferentes delgadas. los anestesicos se han dividido en tres categorfas: C. Hay dos conceptos importantes que deben tomarse en cuenta: el periodo refractario efectivo. En el primer caso. musculos y vlsceras: producir una informacion continua ante la presencia de estfmulos de intensidad extrema. b) lntlarnacion tisular c) Isquemia 2. 1 Y 2 del potencial de accion: el periodo refractario relativo. que puede ser muy rapida entre node y nodo. La presencia de mielina alrededor del axon tiene el efecto de aumentar la velocidad de conduccion del impulso. No se ha demostrado que alguno de ellos tenga un efecto sobre los canales de calcio. Los potenciales de reposo y de umbral no son modificados. en elcual algunos estimulos de gran intensidad pueden ser propagados. 4. Nocisensores polimodales A Bloqueadores de los canales de sodio en la cara externa de la membrana. durante el cual ningur nuevo estimulo se conduce. Disrninucion en la permeabilidad al potasio. Modificadores de la capa de llpidos de la membrana 10 tanto de los canales de sodio (benzocalna). Estas term lnaciones nerviosas estan en la dermis cubiertas por celulas de Schwann. en las fibras no mielinizadas la velocidad de conduccion es baja. Todos los anestesicos locales inhiben la qeneracion y la conducclon del potencial de accion a traves de bloquear el influjo de sodio. En las primeras la velocidad de conduccion es 50 veces mas rapldo que en las segundas. De acuerdo a 10 anterior. Algunas de las caracteristicas funcionales de los sensores son: tener un umbral elevado especialmente a los estimulos rnecanico y terrnico: poseer un campo receptivo pequeno en piel. Se reconoce la existencia de canales especlficos para sodio. MECANISMOS PERIFERICOS 1. Las proteinas macromoleculares que se encuentran situadas entre la doble capa de lipidos de la membrana y que permiten el paso selectivo de iones hacia uno y otro lado se conocen como canales. esta cubierta es substituida por una capa de celulas epiteliales.

1. Lamina I: estas celulas tam bien se denominan "marginales de Waldeyer".2 . temperatura y tacto respuesta refleja B 1.12 40 . Fisiopatologfa del dolor. La cara esta inervada entre el 80 al 90% por las fibras C que se originan en sensores polimodales. 39 FIBRAS PERIFERICAS Tipos de fibrasnerviosas Di em etro en micras 12 .4).4 . Las fibras aferentes (Delta y C) que trasmiten la informacion nociceptiva. 70 .2 i viAS ASCENDENTES EN LA TRASMISION INVOLUCRADAS NOCICEPTIVA Figura 3. Las fibras Delta de la piel y del nervio triqernlno inervan mecanosensores y termosensores. 3. hacen un primer relevo en las neuronas del ganglio espinal posterior y entran en la medula espinal a 10 largo de la porcion medial de la substancia gris dorsal y etectuan una sinapsis en el asta posterior de la rnedula espinal. calibre pequerio (C y A delta) y grueso (A delta). La sustancia gelatinosa de Rolando queda comprendida en las laminas II y III. temperatura tacto mecanosensor de alto umbral Sirnpaticas preganglionares Dolor. la vaina de mielina es discontinua por la presencia de los nodules de ranvier. Estos pueden ser sensitives. La importancia de la cantidad de mielina s.29 C 0. motores 0 mixtos.2 0. En la fibras A y B.. Las fibras C estan tarnbien involucradas en la trasrnision del dolor. La estimulacion de estas fibras producen dolor. sitlo de localizacion de los canales de sodio (Cuadro 3. el impulso electrico de las fibras C amielinicas se conduce por medio de movimientos de iones en la membrana celular despolarizada. la parte externa tiene celulas grandes lIamadas marginales que reciben aferentes primarios de . equilibrio movimientos musculares Tacto.130 Funci6n transmitida Los nervios perltericos estan compuestos por fibras nerviosas que varian en longitud y qrosor. externao dorsal e interna 6 ventral.38 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Dolor Cuadra Tipo de fibra A alta 3.5 . Las fibras Beta responden a la estlrnulacion mecanica (Fig. encefalina y glutamato. asi como lasque conducen otro tipo de sensacion.1. A elias lIegan fibras aferentes A delta y C.e debe a que. Adernas se ha demostrado la presencia de terminaciones que conti en en sustancia p. dinorfina. Las celulas del asta posterior han side divididas en varias laminas (Fig.40 Dolor. Estas celulas tarnbien contienen diferentes peptidos relacionados con la trasmision de la inforrnacton dolorosa.4 2 .70 I Posicion. pueden ser mielinicas 0 amielfnicas y transmitir impulsos en direccion anterograda y retrograda.20 Velocidad de con due cion mlseg.1). se ha dividido a la lamina II en dos porciones. 3.3. .3). I A beta 8 . mientras que en la piel todas las fibras C son nociceptivas. el cual es punzante y de latencia corta. Las fibras Alfa no trasmiten informacion nociceptiva. presion estiramiento y sentido de la vibracion Motoras musculares A gama A delta 2-7 12 .

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LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA

Dolor

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Existen otros grupos de fibras ascendentes que trasmiten informacion nociceptiva: 0) Tracto espino reticular, que terminan en la torrnaclon reticular ascendente en el tallo cerebral. b) Tracto espino rnesencefalico, que termina en la forrnacion reticular del mesencefelo y en la substancia gris periacueductal y establece conexiones con el sistema limbico. c) Tracto espino cervical, que termina en los nucleos del bulbo raquideo. Se conectan alleminisco medio del tallo cerebral, para finalmente terminar en nucleos mesencefalicos y del talarno. Las proyeeciones que terminan en el talarno responden a estlrnulos nocivos peritericos (region ventrobasall y somato senseriales (region medial). Estas proyecciones a traves de las relaciones hipotalamoIfmbicas y talarno-corticales originan nuevas cualidades a la senacton dolorosa y favoreeen la modulacion del dolor por algunos procesos flsioloqicos. Es posible, que a traves de estas vias se rnodifique el dolor por los tenornenos afectivos, los procesos de memoria, los tenornenos asociados al estres y a la anqustla." Estos tenornenos asociados al dolor se conocen como teno111 nos peralqesicos y se dividen en (Cuadro 3.2):
Cuadro3.2.
Dolor agudo Dolor cr6nico

Figura

3.4.

La lamina III, contiene celulas mas grandes y a ella Ilegan aferentes sensoriales no dolorosas, es decir, activadas por el tollculo piloso Y los corpusculos de Paccini; es evidente la gran cantidad de encefalina en esta lamina. Las celulas de la lamina V juegan un papel determinante sobre el control y la trasrnision de la informacion dolorosa, al igual que las de la lamina I; son estas celulas las que se encargan de transmitir la informacion dolorosa al talarno. y es por esta proyeccion talarnica que se han denominado celulas T; el haz que se forma a partir de estas neuronas es el espino talamico lateral. La via ascendente " mas importante y predominante de la informacion nociceptiva transcurre en el cuadrante ventrolateral de la medula espinal, los haces espinotalarnico lateral y ventral. Las fibras que forman estos haces se originan en el asta posterior contralateral, (decusacion y segundo relevo) fundamentalmente en la substancia gelatinosa y nucleo.propio: En el haz lateral se transportan el dolor y la temperatura-yen el haz ventral el tacto. A nivel del rnesencetalo se unen al leminisco medio (que trasmite impulsos propioceptivos) y juntos terminan en el nucleo ventrolateral del talarno. Los impulsos sornestesicos pasan por la capsula interna hasta la corteza cerebral en la circunvolucion postrolandica del lobule parietal (tercer relevo)."

Taquicardia aumento de la presion aretrial Dilatacion de pupilas sud ora cion palmar Hiperventilacion hiperactividad Conducta de escape ansiedad

Irritabilidad alteraciones del suefio-vigilia Alteraciones 'del apetito constipacion Retardo psicomotor aislamiento social Cam bios en la percepcion de enfermedad, depresion

MECANISMOS INHIBITORIOS
xl ten al menos dos sistemas bien identificados It 1 trasmislon y percepcion del dolor:":"

I

r

que influyen en

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LA

ANESTESIA

PARA EL CiRUJANO

DENTIST A

Dolor

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de

1. Algunas de las aportaciones mas importantes de las ultimas dos decades en las neurociencias han side las propuestas acerca de la existencia de sitios especlflcos de union para los opiaceos y la existencia de compuestos endoqenos parecidos ala morfina y denominadosencefalinas o endorfinas. Varios investigadores han demostrado q~e los opioides ejercen un efecto directo en el proceso de la in,fo.rmac~~n sensorial y motora de la medula espinal. La adrninlstracion sistematica de opiace os a dosis bajas reduce selectivamente los reflejos de la raiz ventral evocados por una estirnulacion terrnica nociceptiva. La apllcacion local de opiaceos en el asta dorsal, inhibe la actividad evocada por estlrnulos nociceptivos 0 rnecanicos. La naloxona, un antaqonista de los opiaceos revierte la supresion de la actividad electrica 0 de los reflejos, 10 cual sugiere el caracter inhibitorio de los opioides endoqenos en la medula espinal en la disminucion de la trasrnision del dolor (Cuadro 3.3).
Cuadra 3.3. Principales peptidos opi6ides
Peptidos A

inhibitorias e interneuronas, neurotrasmisores especiales.

asf como

la liberacion

TEORIAS

DEL DOLOR

end6genos
Derivados Alfa-n eoendorfi dinorfina Bela-endorfina na

Precursores Preproencefalina

opioi des ina

Leucina-encefal endomorfina-1 M elion ina-encefal endomorfina-2

Preoroencefalina

B

ina

2. La actividad de las neuronas del asta posterior puede ser modificada por estlmulacion central. Se ha demostra~o es~a influencia mediante la estirnulacion de la sustancia gns periacueductal. Esta inhibicion puede durar un tiemp? prolongado aun despues de haber cesado el estlrnulo nociceptivo. EI efecto inhibitorio viaja por una via, descendente desde el nucleo del rafe dorsal hasta el nucleo del rate magnus del bulbo y desde alii hasta la rnedula esplnal. Se ha demostrado la existencia de otros mecarusrnos inhibitorios que se desencadenan por estirnulacion oeriterica. EI mecanisme operative de estas acciones no es clare, aunque probablemente se involucren slnapsis

- n 1960, Melzack y Mall,22 propusieron una teo ria en la cual la informacion especffica de los 6rganos sensoriales generaba patrones de actividad central, susceptible de ser modulada. Este modele es conocido como la teo ria de la compuerta. La teoria propone que la actividad de las fibras aferentes qrueas inhibe la trasrnision sinaptica, en un sistema activado por fibras ferentes delgadas que conducen la serial para el dolor. EI estfmulo doloroso codificado por el sensor y conducido a la medula espinal por las fibras delgadas a nivel de la neurona primaria sensitive en el ganglio de la ralz dorsal, libera un trasrnior excitador que se encarga de la informacion dolorosa. Esta Informacion es trasmitida sirnultanearnente a una moto neurona fI xora, mediante una cadena de sinapsis en 10 que se activa el I' flejo flexor polisinaptico antialqesico. con el cual se retira el rniernbro 0 el6rgano de la fuente de dario. y a una neurona lIamada I que se encarga de trasmitir la informacion al talarno y ala corteza C rebral. Hasta este punto se considera que la compuerta se ncuentra abierta, es decir,la sinapsis que se establece entre la 11 urona sensitiva primaria y la neurona Testa excitada (Fig. 3.5). Ahora bien, si se activa un sensor cutaneo no doloroso como los corpusculos de Paccini 0 los receptores del pelo mediante una vibracion 0 el tacto, est a informacion sera trasmitida por III ras gruesas que activan a las neuronas inhibitorias de la subste ncia gelatinosa de Rolando. Las terminaciones nerviosas de , tas celulas hacen contactos presinapticos sobre las terminaiones de la neurona sensitive primaria, es decir, inhiben la libel' cion del neurotrasmisor y disminuyen la trasrnision de la Informacion dolorosa hacia los centros superiores y por 10 tanto cl rran la compuerta del dolor. Es por eso que cuando se produun dario, la estirnulacion de la zona dariada 0 un campo senorial aledario activa sensores cutaneos no dolorosos que (II minuyen la sensacion dolorosa.

"

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LA ANESTESIA

PARA EL CtRUJANO

DENTISTA

Dolor

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Las teorias que se han propuesto para explicar el dolor de origen dentario son tres: A. EI odontoblasto es el sensor al dolor, forma sinapsis con fibras nerviosas que trasmiten los impulsos al sistema nervioso central. B. Por desplazamiento del odontoblasto dentro del tubule dentinario se estimulan las terminaciones nerviosas pulpares que trasmiten la informacion. C. Las fibras aferentes pulpares se proyectan ~ los nucleos principal, oval y caudal del triqernino. y otras proyecciones se dirigen al talarno y a la corteza.

METODOS DE CONTROL DEL DOLOR
Figura 3.5. Neurotransmisor, S. G. = Neurona de conexi6n en el asta posterior; N. E. T. = Neurona espinal de Transmisi6n

DOLOR ORIGINADO EN LAS ESTRUCTURAS DENT ARIAS23,24,25
Mecanismos: perdida de la capa protectora externa del diente. Receptores: la dentina y la pulpa tienen una modalidad espedfica. EI cementa y el esmalte son insensibles ya que carecen de receptores. Estimulos: calor, frio, substancias quimicas y electricas. Caracteristicas del dolor: Es de localizacicn pobre, y se refiere generalmente a otras areas orofaciales. Es muy variable en sus propiedades cuantitativas: si es sordo y pulsatil hay que considerar la difusion apical y periodontal con la posible forrnacion de un absceso. La estirnulacion electrica de un diente sana produce dolor, hormigueo 0 sensa cion termlca. Algunas de las caracteristicas especificas del dolor son las siguientes: 1. La estirnulacion dentaria produce dolor. 2. EI dolor tiene mas caracterfsticas de dolor visceral que el producido por estirnulacion de los nocisensores de la piel. 3. La inervacion de la dentina es sorprendentemente pequena considerando su gran sensibilidad. 4. Los dientes estan inervados por fibras Delta y C.

EI dolor con frecuencia es incapacitante por sf mismo 0 cuando rnenos es desagradable. La rnayoria de las veces, adem as del tratamiento etiolcqico es necesario tratar el dolor. En la terapeutica del dolor deben tomarse en cuenta laintensidad y la duracion del dolor y su causa. EI dolor leve 0 moderado solo requiere de analqesicos no narcoticos 0 antiinflamatorios, mientras que el dolor intenso requiere de analqesicos parenterales o narcoticos (Fig. 3.6l.

Figura 3.S.

Otros estudios han mostrado que el estimulo nocivo provoca un desequlllbrio entre el simpatico (produccion de adenosin monofosfato ciclico. indometacina. carbamazepins chas de estas acciones son semejantes 0 comunes a los analqesicos opiaceos. Analqesicos mas comunes Tipo de dolor Dolor agudo de baja o moderada intensidad Dolor agudo de baja o moderada intensidad Dolor agudo de gran intensidad Ejemp/os Acido acetilsalicilico. Por 10 anterior se puede inferir que la forma y los sitios de accion de los analqesicos no opiaceos son multiples y que mu- Cuadro Clase 3. antihistaminicos y otros. cerebral 0 medular con corriente de baja intensidad y de alta frecuencia 10 que interfiere con la trasrnlslon nerviosa. entre los que se encuentran ansioliticos.nistas: butorfanol Aqonistasparciales: Antaqonistas Otros Dolor cr6nico nalbufina. tienen un efecto perlferico mediante la union con receptores (Mu. ademas de su preferente acclon central. dipirona Ibuprofeno. La liberacion de oxide nitrico incrementa el GMPc por 10 cual disminuye el dolor. mexiletina . la relajacion. fenacetina. entre los que se encuentran la substancia p.4. delta y kappa) ubicados en la membrana celular de las neuronas y con una amplia dlstribucion en el sistema nervioso. Analqestcos no narc6ticos Antiinflamatcrios no esteroideos Analqesicos narc6ticos Naproxeno.' la medicina fisica y rehabilltacion. disminuyen la sensibllizacion de los sensores del dolor para la bradiquinina y la 5-hidroxitriptamina provocada por las prostaglandinas y disminuyen la activacion de los neutrofilos. neurolepticos. util para el control del dolor agudo pero con rnenor eficacia para I control del dolor cronico (Cuadro 3. la acupuntura y la lectropuntura que actua estimulando la liberacion de endorfinas. meperidina. neuromoduladores. dextropropoxifeno. desipramina Anticonvulsionantes: clonacepam Antiarritmicos: fenitoina.RUJANO DENTISTA Dolor 47 Los analqesicos no opiaceos actuan como inhibidores de la prostaglandina sintetasa (clclo-oxiqenasal y poseen propiedades antiinflamatorias. buprenofina nallrexona puros: naloxona.del dolor sobreestimulados. codeina. Para los casos con dolor cronico que no han respondido al tratamiento tarrnacoloqico es necesario decidir un enfoque multidisciplinario que incluye la terapia psicoafectiva. corticosteroides. betabloqueadores. mediadores importantes en la hiperalgesia. En los casos de dolor cronico puede ser util la asociacion con otros tarmacos considerados no analqesicos. morfina. amitriptilina." Otros procedimientos utilizados de tipo no tarrnacoloqico conisten en: la estlrnulacion electrica transcutanea. intestino. Medicamentos como el acetoaminofen actuan inhibiendo la liberacion de citoquinas. articulaciones y otros sitios. AMPcl y el paraslmpatico (produccion de guanosin monofosfato clclico. Su mecanisme de accion es diverso e incluye el bloqueo de los canales de sodio y calcio. antidepresivos. ketorolaco Agonistas: metadona. Antidepres'ivos: doxepina. anticonvulsionantes. cuyo fin sera mejorar la calidad de vida del paciente. oxicodona acetoaminoten. modula los receptores y el metabolismo del glutamato. Algunos de los antiinflamatorios inhiben la activacion de los sen sores . Entre los mas frecuentemente usados estan:26•27 Los antidepresivos triciclicos que atenuan el dolor a traves del bloqueo de la captacion de aminas bicqenlcas en la sin apsis y el incremento de los efectos de la serotonina y su recaptura. Los antiinflamatorios no esteroideos bloquean la conversion del acido araquidonico a prostaglandinas. GMPcl. son empleados por su potencial efecto neuromodulador. Los anticonvulsionantes. anestesicos locales. analqesicas y antlpireticas. Agonistas"antago.5). adernas.46 LA ANESTESIA PARA EL C. felanil. relajantes musculares. irnipramina. vejiga. En los ultlrnos afios se ha postulado que los opiaceos. se ha propuesto que tal efecto esta relacionado con el antagonismo sobre el sensor 0 bien por su accion sobre el glutamato (Cuadro 3:4). psicoestlmulantes. La analgesia ligada a los opiaceos esta mediada por una inhibicion de los neurotrasmisores. estimula los receptores del acido gama-aminobutirico (GABA). el bloqueo local de los nervios y aun los procedimientos quirurqicos. de antagonizar adernas los efectos de la substancia p exoqena mediante la accion inhibitoria de las interneuronas y las neuronas de salida del tracto espinotalarnlco e interferir con la via arqlnlna-oxido nitrico-GMPc.

On taxonomia. 13. Neurophysiology of pain. Gambe R.3-1 O. Science 1982. Satoh M. Woolf CJ. Mexico. Cervero F. Casey KL. 16: 3207. 11: 308. of pain in the tooth.48 Cuadro LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Dolor 49 3. 11. 1992 5. Briinstriim M. Opiate receptors SUbtypes. Pain mechanisms. 62: 989. Int Dent J 18. Scott D. New concepts and critical issues. Cambridge University press 1999. 3. Ruda MA.5. Dubner 11-30. Pain suppl. Program. Mansour A. Clinica del dolor. Mather LE. 1985. Pharmacological approaches to the treatment of chronic pain. Science 1965. Opiates and pain pathways: demostration of enkephalin synapses on dorsal horn projection neurons. Bir Med Bull 1991. Liebeskind JC. Measurement of feelings using visual analogue scales. Smith. 4. NIPS 1991. 27. MT. 16. Lugan M. Definicion. Anatomy of CNS opoid receptors. 10. Holm JE.56. Res. New York. England 1996. Molecular pharmacology Pharmacol. IASP Press. 1986. 68: 343-64. Ther. In neurobiology of opioids. Almedida o. Brian RL. Aitken RCB. 140: 57-60. Endogenous pain control systems brainstem spinal pathways and endorphin circuitry. Ann Rev Neurosci 1984. Khachaturian H. Penguine Books. Lembeck F. Central mechanisms. 48: 301. ASP publications Seattle. Ciba Foundation Symp 1982. 1995. Fields HL. 17. Keefe FJ. A practical guide. 21. Saavedra HJ. Matthews B.o Nacional de Ciencias Fislolo qlcaas. Ed. Am Sci 1973. Wall PD. 7.p. Evaluacion integral del paciente con dolor. Marks RM. 22: 219-27. 61 194-200. 29. 215: 1523-4. Sachar EJ. Pain. 26. Churchill of opiod receptors. Neurosci. Proc R Soc Med 1969.p. Tallo cerebral Narcoticos sistesrnicos opiaceos intraventricu lares Estirnulacion periacueducaJ tractotomia rnes encefalica Estimulacion talamotomia Lobotomia cingulotomia talarnica 15. Congres. Santacruz MP. prevalence and characteristics.23-7. Paeile CJ. Willis WD The pain system: the neural basis of nociceptive trasmission in the mammalian nervous system. 28. 1994. Breakthrough pain: Definitions.p. The mechanism of pain from dentine and pulp. 150: 971-9. 2 Melzack R. 22: 20-32. Adaptaclon del cuestionario McGill para la evaluacion del dolor y Iarmacos analqesiccs. Editorial Edimplas. Melzack R. Wall PD. Opioids in pain control: basic and clinical aspects. Fx and shippen berg Ts (ed). 19. clasificacion y semiologfa en el dolor. Kosterlitz HW. Holroyd KA. Casey KL Pain: A current view of neural mechanisms. A new theory. 1988. Base. Undertreatment of medical impatients with narcotic analgesics. 41 273. Seattle. Task force on acute pain. Clinical pharmacology and adverse effects. 12 Kerr FWL. 188-2 11. Association for the study of pain. A multicenter evaluation of the McGill pain questionnaire: results fron more than 170 chronic pain patients. Int Dent J 1972. The hydrodynamics of the dentin: Its possible relationship to dentinal pain. Substance P in peripheral sensory processes. 1994. 6. The challenge of pain. Generation of acute pain. Springer-Velag 1991. Krager. Mediterraneo 1997.1-339. Classification of chronic pain. 22: Raiz nerviosa Medula espinal Cordotomia 14. One pain or many pains? A new look at pain mechanism. Portenoy RK. 47: 523. Dent Clin North Am 1978. Mejia S. Laird J. Textbook Livingstone. Ann Int Med 1973. aspectos basicos y clfnicos. Talamo Corteza cerebral REFERENCIAS 1. 3d ed. 23 24. Basbaum AI. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Medidas terapeuticas Fermecoloqicoe Analqesicos no narcoticos Antiinflamatorios no esleroideos para el dolor Anostestcos lnyeccion de puntos dolorosos Neuroo uirurqic os Nivel de eccion Sensa res y mediadores Nervio perife rico Bloqueo local neuroliticos Bloqueo local neuroliticos Opiaceos intratecales narc6ticos sisternicos Bloqueo epidural aneste sicos intratecales Estimulacion neurotorrlia Rizotomia electrica 9. 1999. the arousal and suppression 1972. Melzack R. 7: 309. IASP Subcomit. 6: 268. Pain 1990. 25. Br Dent J 1976. 3: 225. Minami M. Management of acute pain. Lewis ME. Edwards TW.p.p. 78: 173. 22. . Bistre S. of pain. 20. Wall PD. R. 8. Trends Neurosci 1988. Pain 1992. 91: 35-54. Bull 1978.

donde el Dr. Figura 4.ANESTESICOS LOCALES Agente ideal se define como potente. dotado de rapidez de acci6n y capacidad para producir efectos de duraci6n suficiente para Ilevar a cabo las intervenciones deseadas y cuya acci6n sea reversible. Cartuchos de anestesia. pasando por toda una serie de compuestos quimicos hasta la fecha. Koller la utilizo en oftalmologia en 1884. . EI primer anestesico local natural fue la cocaine originaria del Peru.1. nos encontramos cada vez mas cerca del terrnino ideal. sin manifestaciones toxicas de facil administraci6n. Hasta nuestros dias ninqun anestesico simple Ilena estos requisitos Pero si comparamos el inicio de la anestesia local con la cocaina.

OTROS Existen dos substancias anestesicas que nos proporcionarfan de 4 a 5 horas de trabajo. Estos 4 agentes bloqueadores son los utilizados en Mexico. Este anestesico tipo ester que es hidrolizado por el . Su potencial anestesico es el doble de procafna p'raduce una mayor profundidad. Lidocaina En 1943 los suecos Lofgren y Lundquist mientras realizaban experimentos con anilinas basicas que diferfan ampliamente en estructura del grupo cocafna-procafna descubrieron la lidocafna. una zona mas ancha y un efecto mayor de anestesia. empieza una nueva serie de anestesicos tipo no ester 0 amida utilizados hasta nuestros dias. anestesico tipo amida tclorhidrato de 1 metil 2-6-pipecoloxilididaL Anestesico mas potente que la procafna y semejante a la lidocaina. Todos estos compuestos son de corta duracion. tiene mayor efecto anestesico que la lidocaina. este tipo de agente presenta adernas una accion vasoconstrictora. . Con el descubrimiento de la lidocafna.plasrna y el hfgado yes desechado por la orina deja de utilizarse en el ana 1970 aproximadamente por sus reacciones toxicas y alerqicas. Egner y Petterson. Articaina Es el ultimo de los agentes anestesicos. En dosis excesivas provoca metahemoglobinemia que se manifiesta por cianosis. esto se ha demostrado porque aun sin el uso del vasoconstrictor asociado. pero su uso clfnico se IIevo a cabo hasta 1984. por eso hay que adicionar un vasoconstrictor que les dar a la duracion adecuada para el tratamiento.ueden conseguir en la Republica Mexicana. Su metabolismo es en el hfgado y se elimina por ririon. Por su largo periodo de accion solo deberan utilizarse en situaciones muy especfficas. para tener efecto analqesico algunas horas. se contraindica en pediatrfa ya que penetra tacilrnente en el hueso. Einhorn en 1904 y se suele usar como elemento de referencia en las experimentaciones clinicas de diversos agentes. sin el uso de vasoconstrictor." 52 LA ANESTESfA PARA EL CfRUJANO DENTfSTA Anesiesicos locales Prilocaina 53 Pro cain a EI primer anestesico local sintetico es la procafna 0 novocafna (clorhidrato de 2-dimetil aminoetil 4 aminobenzoato) y se debe al qufmico A. Se contraindica en pacientes con enfermedades cardiacas y pulmonares. por 10 tanto se recomienda para aquellos pacientes que presentan llmltacion para el uso de vasoconstrictores. sulfonarnidas). Como punto esencial bastara decir que no presentan ninguna ventaja sobre los otros anestesicos aparte que no se p. Se metaboliza en el hfgado pero tarnbien en los pulmones y su ellrninacion es por via renal. y Mepivacaina Sintetizada en 1960 por Ekenstam. edemas es el unico con un anillo de tiofeno con una terrnlnacion arornatica. . Se introdujo en 1974 por los trabajos de Muschaweck y Rippel. Por 10 tanto es importante investlgar la ingesta de otros medicamentos productores de ortotoluidina tnltratos. La lidocafna qufmicamente es (dietilamino 2-6-dimetil acetanilida) y parece ser mas selectiva a las fibras nerviosas parasirnpaticas y sensoriales y menos especffica para los nervios motores. que pudieran ser despues de una cirugfa. Su desarrollo se debe a Lofgren y Tegner en 1953 y aceptado para su uso en 1960. Una es la bupivacaina y la otra la etidocafna. Es una amina secundaria con las caracterfsticas de un excelente bloqueador de toxicidad aguda muy baja en cornparacion de otros anestesicos. 3 04 horas despues de su aplicacion. descubiertas en 1971. Este anestesico es hidrolizado por el plasma y detoxificado en et hfgado.

'" Anestesicos Contralndtcaclones locales 55 Se. Pacientes con cirrosis hepaticas. 2. debera pedir la autorizacion del medico tratante. Permite el transporte extracelular. Hipertiroideos. se ponga en contacto con el medico tratante. Tipo de tratamiento 2. Areas inflamadas. que aunque muchas veces se encuentran controlados.lecc ion del anes testco Para la seleccion de un anestesico se tornara en cuenta tres puntos basicos 1. Experiencias en el uso se agentes bloqueadores Modo de acclon Cada uno de los anestesicos usados hoy en dia. cabe serialar que las alergias principal mente se presentan a los conservadores (sulfito de sodio). al uso de los anesteslcos Las contraindicaciones suelen ser absolutas y relativas . exodoncia. adernas se encuentra la benzocaina al 20% en ungi.d. esto tiene doble objeto. en forrna que entre en contacto con la fibra nerviosa. Mantiene la estabilidad del agente.iento con diferentes sabores. por 10 tanto mantienen una zona libre de agentes patoqenos. se recomienda hacer uso de la anestesia. Muchas ocasiones para la toma de radiografias en la zona posterior del paladar para prevenir arcadas y tos por el contacto de la pelicula. Pacientes con retardo mental. cardiacos. En todos estos padecimientos es importante que el c. . ya que no cooperan y en estos casos es mejor recurrir a la analgesia con oxido nitroso y oxigeno 3. siempre el c. Dentro de las contraindicaciones relativas tenemos. ya que producen una anestesia de las terminaciones nerviosas. Pacientes con Idloslncrasla para las sales ahestesicas.. Historia cllnica 3. se dice que en una arteria aumenta 4 veces y en una vena 14 veces. 4. ya que el pH se encuentra cambiado y no hay intercambio ionico. Pacientes neurastenicos y no cooperadores. 4. En niiios menores debajo de la edad del razonamiento. diabeticos. se pueden presentar crisis tiroideas con el uso de vasocontrictores.n CiRUJANO OENTISTA . 3. Aparte de que es un agente antibacteriano.d. queda rapidarnente absorbido por la clrculacion con una cantidad insuficiente de base anestesica para que se produzca la anestesia. 1. protests cirugia etc.iento y al 20% en spray. 2. EI tejido nervioso tiene un alto contenido de lipidos y cuanto mas grande es la solubilidad de la base tanto mas potente sera el anestesico. En Mexico se utiliza la xylocaina al 5% en ungi. Hay que tomar en cuenta que si el anestesico se inyecta en una zona muy vascularizada 0 incluso en el interior de un vasa sanguineo. Aueste slco s toptcos Estas soluciones deben ser aplicadas en la mucosa bucal antes de introducir la aguja. edemas se aumenta la toxicidad general de la droga. 1. 5. se ernplean en forma de sales basicas alcaloides solubles en agua. se recomienda poner especial atencion en este tipo de pacientes. En el' casu de las absolutas tenemos. esto provoca la despolarizacion de la membrana.'"'_ 54 LA ANESTESIA PARA. . Las soluciones anestesicas contienen una base (parte lipofllice) y un acido principalmente el acido clorhidrico (parte hidrotulca). Usos de los anesteslcos Para todo tipo de tratamiento dental. como es operatoria dental. Pacientes anernicos. Embarazo 2. La hidrolisls de esta solucion sucede rapidamente en un medio alcalino. 1.

Duraci6n y tipo de intervenci6n 2. Experiencia personal en el uso de anesteslcos locales. Criterios generales 1. Adernas de conIclerar las contraindicaciones absolutas y relativas de las diversas ubstancias.'SElECCION DEL ANESTESICO GENERALIDADES I] tratamiento dental moderno requiere de la inhibici6n del reII jo del dolor producido por la anestesia local. la selecci6n del compuesto apropiado para cada caso y I tratamiento anticipado son aspectos fundamentales. Hlstoria de enfermedades previas 3. .

en el grupo IV 24% Y en el grupo V del 50%. En general no se debenaplicar mayores dosis de vasoconstrictores para prolongar el efecto de los anestesicos de corta y mediana duracion. Embarazo. CONTRAINDICACIONES 0) PARA LA ANESTESIA LOCAL b) Contraindicaciones absolutas. Con epinefrina al 1:200. sin vasoconstrictor y tiempo menor de 30 minutos: Lidocaina. Esta clasiflcacion se correlaciona con las cifras de mortalidad trans y postoperatorio. En los grupos I y II la mortalidad es menor del 1%. Pacientes con enfermedades leves sin una restriccion flsica. con vasoconstrictor y tiempo de duracion entre 30 a 90 minutos. con 0 sin vasoconstrictor y con tiempo de . Adernas el efecto vasoconstrictor de algunos tarrnacos requieren mayor trabajo del corazon. La anestesia de tejidos blandos es mas corta despues de la alta del consultorio. Alteraciones de la forrnacion del coaqulo. prilocaina. Defectos de la conduccion cardiaca. EI objetivo es una situacion sin dolor al final del tratarniento.000 (etldocalna): Sin vasoconstrictor (bupivacalna). duracion mayor de 90 minutos. la utilizacion de epinefrina 1:200.' 58 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Selecci6n del anesiesico b) 59 DURACION 0) b) c) d) Y TIPO DE INTERVENCION e) n EI anesteslco debe durar para el perlodo quirurqico planeado. . Reaccion alerqica previa a alqun tarrnaco especifico. V. III. mepivacaina. Por tal motivo la Sociedad Americana de Anestesia divide en 5 grupos la evaluacion del riesgo anestesico: I. LlMITACIONES EN EL TRATAMIENTO EXTERNO A pesar de una crridadosa seleccion y adrnlnistracion de un anestesico local. c) Mediana accion. Pacientes sanos sin riesgos significativos. Contraindicaciones relativas. Con epinefrina al 1:200. En cirugias en don de se requiera un campo limpio (sin sangre). No aceptacion por parte del paciente. lnyeccion en un area inflamada. La aplicacion de compresas trias y la ingesta de alimentos pueden tener efectos no deseables durante el procedimiento anestesico.severo. . En estos cas os se recomienda la utlllzacion de otras tecnicas como la anestesia intraligamentaria. lidocaina. la sltuacion se com plica en pacientes que padecen alguna enfermedad. II. se debe seleccionar un anestesico de mayor duracion. artlcaina). Parer procedimientos muy dolorosos. Pacientes con enfermedades serlas y con restriccion flsica. Bloqueo auriculo-ventricular. HISTORIA DE ENFERMEDADES PREVIAS Insuficiencia cardiaca Una insuficiencia cardiaca puede ser precipitada por la accion inotropica y cronotroplca negativa de algunos anestesicos. · TIEMPO DE DURACION 0) DE LOS' ANESTESICOS de duracion Corta accion. Pacientes con enfermedades avanzadas y graves que ponen en peligro la vida del paciente. IV. Pacientes moribundos. En este caso.000 es la recornendacion precisa. situacion grave en aquellos con problemas de insuficiencia coronaria. en el grupo 1114%.. Con epinefrina al 1: 100. Retardo mental.000 ( Articaina). se requieren anestesicos con alta concentracion asociados con vasoconstrictores.000 (rneplvacalna. La seleccion del anestesico dependera del tipo de cirugia o lntervencion y de su duracion: Para cirugia periodontal se requieren multiples inyecciones. Larga acclon. Deficiencia cardiaca. Esta claslficacion tarnbien es util para decidir el tratamiento del paciente como externo 0 bien hospitalizado para Ilevar a cabo una mayor vigilancia.

Sin embargo.ala aplicaclon de sulfito de sodio 0 de metilparabeno. secundaria una bacteriemia encontrada particularmente en procedlmientos que utllizan anestesia intraligamentaria. el paciente alerqico debe ser control ado por un alerqoloqo. Diabetes mellitus La diabetes mellitus en si no es afectada por los anestesicos locales. Las enfermedades que requieren profilaxis son': . articaina 95%. las reacciones alerqicas que se presenta son secundarias . la que con niveles de albumina menores de 2. Alergias La reacclon anafllectice es un fenorneno que el odontoloqo puede esperar con la aplicacion de un anestesico local tipo ester. particularmente en aquellos con una alta capacidad de union a las protein as plasmaticas. desnutricion. prolapso de la valvula mitral con insuficiencia mitral. cardiomiopatia hipertrofica. Enfermedades pulmonares En algunos pacientes asmaticos 0 con insuficiencia respiratoria cronies. Los medicamentos que se unen a las proteinas son los siguientes: Bupivacaina 96%. sl la capacidad de union a las proteinas se mantiene normal. mepivacaina 77%. Se requiere por 10 tanto tratamiento profilactico con penicilina. prilocaina 55%. lidocaina 64%. tetracaina 76%. cirrosis del higado. Por 10 tanto. Algunas pruebas para determinar la glucemia en sangre a traves de cintas antes 0 durante el procedimiento disminuye los riesgos Insuficiencia hepatica Las condiciones de la funclon hepatica disminuida pueden ser importantes en los anestesicos tipo amidaen donde se metabolizan. aunque si por los vasoconstrictores. Riesgo de endocarditis bacteriana Los pacientes con defectos septales y enfermedad valvular estan en riesgo de desarrollar una endocarditis bacteriana. EI anestesico ideal es la lidocaina. enfermedades reurnaticas. se pueden exacerbar estos cuadros con el sulfito de sodio. Actualmente. sindrome nefrotico y sindrome de rnalaabsorcion intestinal. substancia que se usa para estabilizar las catecolaminas en el primer caso 0 bien por aquellas substancias que inducen metahemoglobinemia en el segundo.60 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Selecci6n del anestesico 61 Se Recomienda aplicar anestesicos en poca cantidad y en bajas concentraciones. Este etecto se puede evitar en el paciente adecuadamente controlado y sin manifestaciones cllnlcas de descontrol. existe la posibilidad de producir un desequilibrio. Ante la sospecha.5 g/1 00 mL puede conducir a una mayor toxicidad de los anestesicos locales. valvulas cardiacas artificiales y endocarditis infecciosas. las reacciones de toxicidad en enfermos con insuficiencia hepatica no se presentan. de preferencia mepivacaina sin vasoconstrictor. la aplicacion de epinefrina debe ser con precaucion. la mepivacaina sin vasoconstrictor 0 felipresina como vasoconstrictor es una buena eleccion. Sin embargo. situacion que el odontoloqo debe estar consciente. Los procedimientos de anestesia local deben ejecutarse con una sola inyeccion y evitar inyecciones multiples que pueden lIevar a efectos acumulativos Hipoproteinemia Se presenta en asociacion con enfermedad cronica del higado 0 alcohollsrno. Debe adem as tomarse en cuenta la produccion de reflejos vagales por la inyeccion en un area con abundantes vasos como la dental. Las catecolaminas elevan los niveles de glucosa. Como una alternativa. Arritmias cardiacas Estan contraindicados los vasoconstrictores del tipo de catecolaminas. . Podria ser relevante el problema del paciente descontrolado antes y durante el procedimiento. Enfermedades conqenitas. Los padecimientos que generalmente producen hipoproteinemia son: Alcoholismo. Desde la introducclon de los anestesicos tipo amida esta posibilidad ha disminuido significativamente. amoxicilina 0 clindamicina. etidocaina 94%. situaciones con tratamiento provisional 0 paliativo. enteropatia exudativas.

61-9. Green RA. solo los anestesicos que no se unen a las proteinas pueden atravesar la barrera placentaria. EI usa exclusivo de un compuesto para todos los pacientes podria parecer como una decision practice y de seguridad. 1990. Baltimore. HK lewis Co ltd. 1973. Nathalang B. 1974. los anestesicos tipo ester como son hidrolizados en la sangre materna no alcanza la placenta. Br J Anaesth 1975.62 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Selecci6n del anestesico EXPERIENCIA PERSONAL EN EL USO DE ANESTESICOS LOCALES 63 Deficiencia de seudocolinesterasa La deflctencia de esta enzima puede ser una limitante can los anestesicos tipo ester. 2 Malamed WF. Anaesthesia and analgesia in dentistry. Embarazo Durante el embarazo la apllcacion de anestesicos locales no esta exenta de riesgos debido a la permeabilidad de la placenta. 4. en una tercera parte de los pacientes. II (e d): Anesthetic uptake and action: Williams and Wilkins. LouisToronto-London. Miedo a la anestesia local Adernas del dolor que se presenta durante el procedimiento dental. los anesteslcos tipo ester deben ser evitados. HOE 40045. Effectivity of a new local analgesic. debe ser suficientes para cubrir las expectativas del procedimiento y de los problemas especificos de cada paciente (Cuadra 5. la inyecclon del anesteslco local produce miedo y en ocasiones 10 lIeva a negarse a recibir el anestesico local.332-60. Se recomienda entonces: Anestesicos can capacidad de union a las protein as alta y epinefrina a bajas concentraciones. La proporclon de la concentracion del anestestco en la sangre materna y del cordon es buen pararnetro para valorar la permeabilidad de la placenta. 0 Lidocaina con epinefrina 0 articaina con epinefrina Rutinario Articaina con epinefrina Prolongado Lidocaina con epinefrina Multiples inyecciones Lidocaina con epineJrina 0 articaina con epinefrina BIBLIOGRAFIA 1. La disrninucion del miedo se puede lograr explicando con precision el procedimlento. En cambia. London.1. 3. Indicaciones para el uso de anestssicos Procedimiento combinados Pacientes con enfermedad Pacientes sin enfermedad Lidocaina con epinefrina Corto Mepivacaina sin vasoconstrictor Mepivacaina sin vasoconstrictor 0 articaina con epinefrina Articaina con epinefrina bupivacaina sin vasoconstrictor. Loplan MP. Como regia. En la seleccion del anestesico habra que considerar tarnbien la asociacion con epinefrina ya que produce vasoconstriccion de los vasos uterinos. 3rd Ed. Par ntnqun motivo la ansiedad debe dejarse lIegar a nlveles maximos. Pharmacokinetics of local anesthetics agents. Rowland M Local anesthetic absorption. Selection of the suitable local anesthetic.p. En princlplo. Cuadra 5. el contar can 4 preparaciones bien conocidas. Mosby. Lipp MOW. pero en ocasiones la rnedicacion preanestesica es necesaria. la utilizacion indiscriminada de diferentes compuestos no logra en muchas ocasiones el objetivo de una anestesia local adecuada. ya que esto puede precipitar una hiperventllacion a un sincope vasovagal. EI efectci de la deficiencia de la enzima es que el anesteslco perrnanecera en sangre un mayor tiempo can el riesgo de lntoxicacion par multiples aplicaciones. 49: 213. St.p. . Par el otro lado. Winther JE. In Local anesthesia in dentistry Qintessence Pub Co Inc Chicago 1993. En presencia de esta deflclencia. distribution and elimination. EI dlaqnostico se puede integrar can un interrogatorio minucioso de las enfermedades previas. La prilocaina y larnepivacafna son dificiles de evaluar y la articaina y la bupivacaina muestran tendencias positivas. 6. Su frecuencia se reporta de 1:3 000 pacientes.1). En: Eger E. 5. Par eso se prefieren aquellos can mayor capacidad de union a las proteinas. Handbook of local anesthesia. Scand J Dent Res 1972. 80: 272. La felipresina esta contraindicada. Tucker GT. Mather LE.

" V ASOCONSTRICTORES DEFINICION Y VENTAJAS Se conoce como vasoconstrictores. a aquellas drogas cuyo etecto consiste en disminuir el calibre de los vasos sangufneos. EI primer estudio sobre el ernpleo de los vasoconstrictores juntamente con los anestesicos locales fue publicado por Braun . Tambien seles conoce como drogas adrenerqicas. ya que actuan en la regi6n de la terminaci6n de los nervios sirnpaticos postganglionares.

10 que tam bien disminuye los efectos toxicos. el sistema nervioso simpatico es la parte que interviene directamente en la circulacion. En las metaarteriolas yen los esfinteres precapilares la inervacion es minima o nula y los factores locales (oxlqeno. Un control mediado por el sistema nervioso. rodeadas tarnbien de una capa muscularmuy delgada. venulas y pequefias venas fa ANATOMIA FUNCIONAl DE LA CIRCULACION Los vasos sanguineos estan formados por varias tunicas: Intima o revestimiento interno formado por un epitelio escamoso que se denomina endotelio. En situaciones normales. 2. Un control local que Ie permite a cada organa 0 tejido controlar el flujo sanguineo de acuerdo a sus necesidades. permitir al cirujano dentista trabajar con menos estres para el paciente. quien observe que estos agentes aumentaban la duraci6n de la accion. pequerias arterias. Esta absorcion mas lenta permite que la droga sea detoxificada en forma mas adecuada. a bien cambiar el flujo hacia la piel durante el control de la temperatura. Los primeros se distribuyen a todos los vasos sanguineos perifericos incluyendo las arterioles. 5. y finalmente en capilares. Permitir el empleo de soluciones anestesicas menos concentradas. 2. iones de hidroqeno y electrolitosi tienen un mayor control. Probablemente. Aumentar la duracion del efecto anestesico en virtud de una absorcion mas lenta. que permite el control en grandes segmentos vasculares y par 10 tanto de poder derivar la sangre de un segmento no muscular a uno muscular durante el ejercicio. bioxido de carbono. 10 que favorece una mayor concentracion en. asl como la profundidad de los anestesicos. el control nervioso y humoral entran como los principales mecanismos. Asl. mediado por hormonas. con men ores posibilidades de infeccion 0 de contaminaclon y con un volumen menor de solucion inyectada. Media 0 capa media formada por rnusculo lisa y tejido elasttco y Adventicia 0 capa externa formada por tejido fibroso. el control local del flujo sanguineo es suficiente para mantener las condiciones basales. las pequerias arterias se transferman en arteriolas. las cuales forman la cadena sirnpatlca: de la cadena simpatica se originan los nervios slrnpaticos perifericos y los nervios espinales. A nivellocal. La adicion de epinefrina a un anestesico local produce un efecto mayor y mas prolonqado. es decir de obtener un efecto anestesico con un pico plasrnatico rnenor. EI esfinter precapilar es una . iones y otras substancias quimicas que Ie permite al organismo aurnentar 0 disminuir el flujo local mente a en forma generalizada. la mejor contribucion de est a asociacion sea la de disminuir el sangrado en los procedimientos quirurqicos. en un campo operatorio mas limpio. las cuales tienen una gruesa capa muscular. EI sistema nervioso autonorno es la parte rnas importante del control nervioso y fundamentalmente.arterlolar que origina un retardo en la difusion del agente anestesico a circulaclon general. La lnervacion de las arteriolas. ( 3. por ejemplo la duracion de la anestesia de la pulpa con xilocainaal 2% aumenta nueve veces y en tejidos blandos cuatro veces cuando se adiciona adrenalina al 1 por 100000. MECANISMOS DE CONTROL EI aparato circulatorio esta controlado por un complejo sistema que regula el flujo sanguineo en las diferentes partes del cuerpo.66 LA ANESTESIA PARA EL C. 1. los capilares y las venulas. Aumentar la eficacia del anestesico local. el cual contiene una delgada capa circular de rnusculo liso. Un control humoral. este sistema consta de tres partes: 1. Hoy en dia la adicion deun vasoconstrictor a un anestesico local esta ampliamente aceptada. 4. Las ventajas mas importantes de la adicion de un vasoconstrictor a un anestesico local infiltrativo se puede resumir en 10 siguiente: .la zona de inyeccion. EI sistema nervioso simpatico deriva a nivel de la rnedula espinal para formar las ralces toraclcas y lurnbares. en metarteriolas que contienen una del gada capa de tejidomuscularliso. modiflcacion del capilar. sin embargo cuando se presentan situaciones especiales como el ejerclcio 0 la hemorragia. Despues de los capilares. 10 cual reduce el riesgo de efectos toxicos. EI sistema nervioso parasirnpatico solamente tiene importancia en la requlacion nerviosa del corazon. En forma general. en 1903. 3. Producir una vasoccnstricclon. se forman las venulas.RUJANO OENTISTA Vasoconstrictores 67 ~: II f I ~: I ~ ~ I.

de los musculos esqueletlcos y de algunos 6rganos viscerales muestran mayor afinidad ala adrenalina que a la noradrenallna. potasio. tales como las hormonas. Dale en 1906 y Ahlquist en 1948. Las substancias vasoconstrictoras como la adrenalina. . Rail. del pulm6n. Todos estos receptores adrenerqicos pertenecen a una misma familia de proteinas unidas en la membrana. Los receptores alfa 1 adrenerqicos son los claslcos receptores alfa postsinapticos como los mediadores de la respuesta vasoconstrictora del rnusculo liso. La requlacion humoral se !leva a cabo a traves de diversas substancias. Estas dos caracteristicas fundamentales. Los receptores beta 2 que se localizan en las membranas mucosas. pusieron en claro los mecanismos moleculares a traves de los cuales los efectos adrenerqicos son producidos. magnesio. los electrolitos y otras. mientras el segmento VII contiene terminaciones carboxilo en la cara interna de la membrana. algunas prostaglandinas y el calcio. siendo mayor en algunos territorios como el ririon. citrato. en el musculo y en el corazon. iones hidroqeno y bioxido de carbono. en la piel. el prazosin es un bloqueador alfa 1. serotonina. que se denominaron receptores adrenerqicos alfa y beta. Las substancias vasodilatadoras como la bradlqulnina. RECEPTORES DE MEMBRANA La accion de diversas substancias y de las hormonas presentan dos caracterlsticas princlpales: a una baja concentracion son igualmente efectivas y muy especfficas en su efecto particular. Por ejemplo. los cuales se localizan en el corazon y en el tejido adiposo son altamente selectivos a los agonistas adrenalina y noradrenalina. mientras que el alcaloide yornbina es un bloqueador alfa 2. sugirieron ya hace mas de 75 arios. accion de la mayor importancia en la funcion del sistema cardiovascular. sodio. y en los vasos del coraz6n. el bazo y la piel y son de menor importancia en el cerebro. la conexion entre los segmentos V y VI se relaciona con la protelna G en la cara interna de la membrana. Los receptores alfa 2 adrenerqicos se encuentran en las terminaciones nerviosas presinapticas don de son mediadores de la inhibicion por retroalirnentacion de la llberaclon de noradrenalina. los receptores beta adrenerqicos son los mediadores de la relajacion del rnusculo lisa vascular y del efecto inotropico y cronotropico del corazon y muestran una respuesta a los agonistas adrenerqicos en el siguiente orden isoproterenol> adrenalina > noradrenaline. Se pueden dividir en dos grupos principales: 1. acetato. . 2. algunas prostaglandinas. glucosa. Ruffollo y col. La fenilefrina es una agonista beta muy debil. Los trabajos de Sutherland. de sus estudios se concluyo que existfan dos tipos de receptores. el intestine. Los receptores adrenerqicos . noradrenalina.68 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTIST A Vasoconstrictores 69 permite que el sistema simpatico modifique la resistencia de los vasos y por 10 tanto el flujo hacia los tejidos. una alta afinidad y una alta especificidad. Los receptores alfa son los mediadores de la vasoconstriccion del rnusculo lisa vascular. sin embargo estas ultirnas son las mas importantes desde el punto de vista flsioloqico. Estas fibres se distribuyen en todos los segmentos de la circulacion. Por el contrario. Los receptores beta 1 . Los receptores adrenerqicos se han subdividido a su vez en beta 1 y beta 2 y alfa 1 y alfa 2. denominados "receptores de membrana". Esta misma inervacion a los gran des vasos permite modificar el volumen de todo el sistema circulatorio. dieron las bases para identificar los receptores adrenerqicos utilizando las catecolaminas (adrenalina y noradrenallna) por sus efectos especfficos. 10 que permite el inicio de la accion farrnacoloqica. del utero y del tracto gastrointestinal y muestran una respuesta a los agonistas adrenerqicos en el siguiente orden: adrenalina > noradrenalina > isoproterenol> fenilefrina. angiotensina. la existencia de cornponentes celulares muy especfficos. Su estructura basica esta compuesta de una cadena simple de peptidos que contiene entre 450 a 500 arninoacidos: cada receptor contiene siete segmentos helicoidales que rodean a la membrana: los segmentos III al VI son los sitios de union de la hormona 0 droga. Los receptores alfa 1 y alfa 2 pueden ser distinguidos por sus diferentes afinidades a los agonistas y antagonistas alfa adrenerqicos. Los nervios simpatlcos lIevan tanto fibras vasodilatadoras como vasoconstrictoras. histamina. iniciador de la respuesta farrnacoloqica: elsegmento I contiene terminaciones amino en la cara externa de la membrana. los cuales unen en forma especffica y firme las substancias y hormonas.

Adernas los iones de calcio son de vital importancia en rnuchos procesos bloloqicos. 10 que contribuye a una diversidad de respuestas. el filamento delgado. identificados como insositol trifosfato (lP3) y diacilglicerol (DAG). La contraccion del rnusculo es un proceso clclico que requiere enerqia yen el cualla porclon globular de la miosina se une y se desune del filamento de actina. Los receptores alfa adrenerqlcos son mediadores de la vasoconstriccion tanto de los vasos precapilares y postcapilares. al igual que los beta 2 estan relacionados a una protein a G especffica y aunque estes no participan en la requlacion del tono vascular. el aumento del calcio plasrnatico y la estirnulacion del complejo calmodulinacalcio-miosina. La vasoconstriccion inducida por la activacion de un receptor alfa 1 sigue los siguientes pasos: 0) La estlmulacion especffica de una protein a G. regulan la respuesta en forma indirecta. es una accion de inhibicion mediada por la estirnulacion de una protefna G inhibitoria de la enzima adenil ciclasa. Sin embargo. por el contrario. EI desarrollo de drogas que interfieren con la entrada del calcio ionlco a la celula basado en los trabajos de Fleckenstein han dado las bases para un mejor entendimiento del proceso molecular de la contracclon muscular en el corazon yen los vasos sangufneos. La protefna G. b) La estirnulacion de una protefna G diferente estimula la formacron de varios segundos mensajeros. EI AMPciclico actua sobre la protein quinasa A y a traves de dos mecanismos produce vasodilatacion: disminuye el calcio intracelular. Ahora bien. que estan unidos a los receptores adrenerqicos por la cara interna de la membrana. el cual es capaz de activar 0 bien de inhibir una protefna efectora "especlfica": La GTp'es hidrolizada a guanosfn difosfato (GDP) con 10 cual este estimulo desaparece. ~esde hace. La miosina es un hexarnero con un par de cadenas pesadas y dos pares ~e cadenas ligeras dispuestos en forma paralela para formar el fllarnento grueso. EI ciclo se repetira en forma constante mientras la estirnulacion del receptor continue. Su actlvacion afecta generalmente mas a los vasos precapilares que a los postcapilares. cruza la membr~na celular y se une a una pequena protefna denomi- . a su vez se une al guanosin trifosfato (GTP). la cual promueve la apertura de los canales de calcio. a traves de otros constituyentes de la membrana conocidos como nucleotidos de guanina 0 simplemente como protefna G. promueve la sintesis de un segundo mensajero asociado a la enzima adenilciclasa y denominado AMPcfclico (3' 5' adenosin monofosfato ciclico).70 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Vosoconstrictores 0) 71 son incapaces por sf solos de generar una respuesta por la hormona unida. 0) b) Los receptores adrenerqicos beta 1. son los principales receptores adrenerqicos en el corazon y participan de vanos de los efectos slsternlcos de las aminas adrenerqlcas . la estirnulacion de los receptores beta 2 produce un efecto bien conocido de vasodilatacion: Los mecanismos moleculares se han identificado en una parte diferente de la membrana celular y se resumen de la siguiente forma: La estlmulacton de una protepina G especffica. EI proceso que regula la contracclon en el musculo lisa vascular constituye una cascada de reacciones: Si el calcio en el espacio extracelular es suficientemente alto. los cuales facilitan la liberacion de calcio de los organelos intracelulares a traves de una enzima denominada protein quinasa C. Inactiva la miosin quinasa que reduce la fosfortlacion de la cadena ligera de la miosina y por 10 tanto relaja el musculo lisa vascular. Sidney Ringer ldentiflco el papel crrtlco del calcio en la contraccion muscular. c) La estlrnulacion sirnultanea de los receptores alfa 2 produce tarnbien una proteina G especffica que promueve la aperture de los canales de calcio en la membrana celular. MECANISMOS MOlECUlARES DE lA CONTRACCION MUSCULAR Hay dos principales proteinas contracttles en el musculo lisa de los vasos: La actina es una protein a globular que se polimeriza para formar un filamento de doble helice. al favorecer su secuestro por los o"ganelos intracelulares. mas de un siglo. un segundo efecto de esta estirnulacion. La magnitud de los cambios inducidos por un estfmulo adrenerqico varia en diferentes segmentos vasculares y tarnbien con el estado rnetabollco de los tejidos. .

En resumen. rnodulaclon precisa de los niveles de calcio ionico en el plasma. Una vez que las substancias seabsorben en la circulacion general. ya que sus efectos son similares a los producidos por la estirnulacion de los nervios adr enerqicos. esta conductancia permanece por un tiempo mas prolongado. de los rnusculos.. una estructura altamente requlada. Asi.72 LA AN£STESIA PARAEL CiRUJANO DENTlsTA Vasoconstrictores adrenerqlcos produce vasodllataclon cl6n de calcio en el mioplasma. aunque la conductancia de la membrana para el calcio es mas lenta que para el sodio. Su estructura general esta formada por un anillo benceno arcmatico y una molecule amino nitrogenada unidas por un pequeno conector alitatico.o~lasmico. el estimulo adrenerqico alfa aumenta la entrada de calcio a traves del sarcolema y a su vez permite que algunos canales de calcio (operados por un receptor) participen en la vasoconstrlcclon. se han identificado par 10 menos los canales. la estlrnulacion de receptores beta la con centra- PROPIEDADES Estructura fARMACOlOGICAS Todos los vasoconstrictores usados en la anestesia dental estan relacionados estructuralmente con los mediadores del sistema nervioso simpatico (adrenaline y noradrenaline). AFINIDAD POR DIFERENTES RECEPTORES Los vasoconstrictore. EI sarcolema. y por 10 tanto permite que la miosina se una a la actina y se produzca la contraccion muscular y la vasoconstrlccion. La substltucion en los 2 carbon os (C-H 0 carbono 1 y N-H 0 carbona 2) de la molecule amino nitrogenada produce substancias con diferentes acciones: Substancia Adrenaline Levonordetrin Noradrenalina C-H H CH3 N-H CH3 H H . menos ~el~ctivo ~a . Asi. al disminuir 73 nada calmodulina. compuesta de fosfolipidos que separa los compartimientos acuosos. puede presentarse estimulacion de receptores adrenerqicos en diferentes·sitios . Sin embargo. Se han identificado al menos siete diferentes mecanisrnos que controlan el calcio del mioplasma en estas estructutas Y cuya finalidad es mantener una. Estos canales son muy selectivos para cada ion. Este ion se enouentra secuestrado dentro de muchas estructuras citoplg. la cual promueve la tostorilacion de una cadena ligera de la miosina. generalmente se sintetizan en I~ forma de sales hidrofllicas. Se sabe que el rnusculo vascular contiene calcic en mayores cantidades que la cantidad requerida para su activacion. de sodio (llarnados canales rapidos) y los canales de calcio (llarnados canales lentos) que caracterizan diversas fases del potencial de accion. En carnbio. el factor mas importante en la contraccion del rnusculo es seguramente la concentracion de calcio ionico en el mioplasma.aticas. Para su presentacion comercial.impermeable a los iones.sQ. y donde adernas existen tina serie de filtros que definen el tipo de ion que puede pasar a traves de ellos. " H Estas tres substancias producen vasoconstrlccion a nivel de las arteriolas yen los esfinteres precapilares. Este complejo calmodulina-calcio active la enzirna miosina quinasa.s liberado y removido de la vecindad de los miofilamentos. EI ritmo a" cual el rnusculo se contrae y se relaja depende del ritmo (11 cual.s varian en su aflnldad relatlva para diferentes receptores adrenerqlcos. EI terrnlno de catecolaminas (0 catecol-o-dihidroxibenceno) tarnbien es correcto para desiqnar a est os aqentes: Son muy inestables y dispersables en agua. par ejemplo bltartrarto de adrenalina. que Incluyen la capa interna de la membranacelular (llarnada sarcolerna) y sus invaginaciones (0 slsterna tubular transverso).selectivo de los iones se denominan "canales". adrenalina es ~I mas potente agonista alfa y beta. Las proteinas macromoleculares que atraviesan la capa delipidos y que perrnlten el paso. 10 cual aumenta el grado de contractilidad de las arteriolas.. es una do'ble capa de lipidos. las mitocondrias y particularmente el reticulo s9rc. el celcio e. Un aspecto irnportante para estos canales de calcioes su control sensible por receptores eorenerstcos. Los terrnlnos agentes slmpaticornirneticos 0 adrenerqicos son usados indistintamente. Esta bien establecido que los agonistas alfa adrenerqlcos en el musculo liso vascularaumentan la entrada de calcio a traves de los canales lentos de calcio. pero al rnisrno tiempo es el.

++: p otencie interrnedle. interaccicn con otras substancias 0 con dosis excesivas se presenta aumento de la frecuencia cardiaca. extrasistoles y palpitaciones molestas. EI gasto cardiaco permanece sin cambios 0 disminuye discretamente. y tarnbien por aumentar la velocidad de conducci6n y la automaticidad pueden aparecer extrasistoles La noradrenalina y la levonordefrin comparten acciones similares: aumentan la presion arterial y por su efecto a nivel de los barorreceptores carotideos pueden producir bradicardia. En la mayoria de las personas. Estas diferencias se muestran en el siguiente cuadro: Droga Adrenalina Noradrenalina t.evonordefrin Alfa +++ ++ + 1 Alfa +++ ++ ++ 2 Beta 1 +++ ++ ++ Beta 2 +++ + + +++: potancre alta. +: potencia b aje Debido a que los receptores beta 2 son mas sensibles a la adrenalina que los receptores alfa. 2) la proporcion relativa de receptores alfa y beta. (()Clq1 L . Accidente intravascular.1. Figura 6. Sobre este particular. los efectos cardiovasculares con las dosis tarmacoloqicas recomendadas son minimos. la presion arterial permanece sin cam bios 0 disminuye ligeramente. En cambio. disminuye las secreciones bronquiales (etecto beta 1).( (0 OW\ 74 LA ANESTESIA PARA fL CtRUJANO DENTISTA Vasoconstrictores 75 y puede ocasionar efectos vasculares opuestos. La posibilidad de presentarse edema agudo pulmonar es con dosis muy grandes de estas aminas. ya que produce vasodilatacion periferica. de la presion sistolica. aun en aquellos con enfermedad del corazon. Es interesante mencionar que en aquellos tejidos donde los receptores beta 2 son muy escasos 0 nulos como en las encias y en la mucosa alveolar.~ EFECTOS SISTEMICOS A. efecto muy importante para el odontoloqo.1). la respuesta alfa predomina con el uso de dosis altas. adernas.lc=DO")" \. Solamente con ia inyeccion accidental intravascular. pequerias dosis produciran vasodilatacion en los vasos sanguineos con receptores beta 2. La muerte puede ocurrir por infarto del miocardio. suprime la llberacion de histamina por las celulas cebadas (efecto beta 2) y aumenta el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Los cam bios electrocardioqraficos traducen el aumento del ritmo y fuerza de contraccion. hemorragia cerebral 0 edema agudo pulmonar (Fig 6. flbrilacion ventricular. dos factores son importantes: 1) la concentracion local de la adrenalina. Sistema gastrointestinal Solo se presentan algunos efectos con dosis excesivas: dtsminucion de la contraccion propulsiva y cierre de los ~--------------'----------~~----- -- . . EI efecto a nivel de la circulacicn pulmonar se traduce en un aumento de la presion arterial pulmonar con las tres aminas adrenerqicas. aumenta el retorno venoso y por 10 tanto el gasto cardiaco y el volumen por contraccion. pacientes con mayor labilidad vascular. \·[j'fV\Lf-'L°O 0 L'" ~ C.o con la levonordefrin. La bradicardia se presenta con dosis excesivas de noradrenalina. Estos efectos no se observan con la noradrenalina. 8M L . pequerias dosis de adrenalina producen vasoconstriccion. B. Efectos cardiovasculares La adrenal ina aumenta el ritmo y la fuerza de contraccion del miocardio. Sistema resplratorto ( Ot) La adrenaline es un potente relajante del rnusculo liso br~ quial (etecto beta 2).

zan y los rnusculos esqueleticos: Aumenta la glucosa por glucogenolisis y gluconeogenesis. por contraccion del trigono vesical y del esfinter. En el utero. por 10 que a dosis excesivas de produce contraccion tetanica. aumentan los niveles de glucosa. se pueden detectar dos picos en el plasma: el primero ocurre en los primeros minutos y despues de lOa 20 minutos se mantiene un segundo pico. EI metabolismo de la levonordefrin es unicamente a traves de la COMT. las aminas adrenerqicas pueden producir ansiedad. mientras la noradrenalina la aumenta. Es estable en soluciones acidas y la luz: el hule plastico y la temperatura elevada la oxidan y la Inacttvart Para su almacenamiento requiere de frascos de color arnbar y con cierre de hule. aunque de duracion mayor. G. Este efecto es moderado a las dosis habituales en odontologia. cefalea e hlperventilacion. temblor. Disminuyen edemas la forrnacion de orina al afectar el flujo sanguineo renal.8 mL. rnetabolico y neuromuscular. Y EXCRECION D. Noradrenalina Se encuentra disponible en soluciones anestesicas locales en concentraciones que varian de 1 por 50 000 hasta 1 por 250 000.4 mL (3 cartuchos). Aparato musculoesquete tico Las aminas adrenerqicas facilitan la trasrnision neuromuscular y aumenta la liberacion de acetilcolina (receptores alfa y beta). Sistema Nervioso Central A dosis excesivas. AI aumentar la fuerza de contraccion de las fibras rapidas y de las fibras lentas de contraccion disrninuye el tiempo de contraccion. La elirninacion de estas substancias por el organismo es rnuy rapida: dos sistemas enzimaticos intervienen: La catecol-ometiltransferasa (COMT) a nivel de los orqanos no neurales y la monoamonooxidasa (MAO) principalmente en el higado. sino como resultado de sus efectos a nivel cardiovascular. Metabolismo intermedio Todos los cambios observados sirven de alguna manera para aumentar la disponibilidad de nutrientes para el cora. La presentacion habitual en el mercado es: Mepivacaina al 2% (20 mq) con levonordefrina al 1 por 50000 (0. por 10que los pacientes diabetlcos pueden presentar una hiperglucemia marcada. pero se pueden agravar con extrasistoles en aquellos pacientes que utilizan diureticos. Hay una disrninucion de la de las qlandulas y de la saliva (etecto alfa). La levonordefrin no tiene ninqun efecto.76 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Vasoconstrictores ABSORCION. E. La dosis maxima recomendada no debe ser mayor de 5. Aparato genitourinario Estas aminas inhiben la rniccion. y disminuye el potasio serico. La adrenalina estimula la enzima ATPasa Na/K. VASOCONSTRICTORES Adrenalina USADOS EN ODONTOLOGIA La adrenalina se encuentra disponible en soluciones anestesicas en concentraciones que varian de 1 por 50 000 hasta 1 por 300 000. A nivel de los receptores. Las dosis mayores producen picos simi lares. La presentacion habitual en el mercado es: lidocaine al 2% (36 mg) con adrenal ina al 1 por 100 000 (0. aumentan los acidos grasos libres y los cuerpos cet6nicos. debilidad. el metabolismo de la adrenalina y noradrenalina se lIeva a cabo a traves de MAO y COMT. inquietud. nausea. La absorcion de las aminas slmpaticomlmeticas a partir del sitio de inyeccion oral es retardada por la misma accion vasoconstrictora. F. Cartuchos de 1.e menstrual y gestacional: en las mujeres embarazadas la adrenalina disminuye la contraccion uterina. disminuye la secrecion de insulina. Se ha demostrado que despues de una dosis habitual en odontologia. Los productos de la oxidacion (rnetanefrlna y acido vanllllrnendelico) son eliminados por la via renal.0 mL. los efectos depend en de la fas. Estos cambios no son por un efecto directo a nivel del sistema nervioso.05 mg) para un volumen . Despues de una lnyecclon. METABOLISMO 77 esfinteres secrecion pilorico e ileocecal. Su potencia es intermedia.18 rnq) para un volumen de 1.

sistema neuromuscular y sistema nervioso central tal como se expuso en las acciones tarmacolcqlcas de los slrnpatlcornirnetlcos. hipertensos labiles yen diabeticos descompensados que depend en del criterio del Cirujano Dentista y del Medico tratante. se pueden . La felipresina actua en forma preferente en el lado venoso de la rnlcrocirculaclon. Contraindicaciones Las contraindicaciones dividir en: al uso de vasoconstrictores. estimulador directo del rnusculo vascular donde se une en los receptores V1.03 U.6% (30 mg) con felipresina 0. Dale HH. Felipresina Es un analoqo de la hormona antidiuretica 0 vasopresina.Y. Su efecto vasoconstrictor no es tan eficiente como el de laadrenalina. Cartuchos de 1. Cathecolamines and sympathicomimetic drugs. C. Mosbyyear Book. Farmacos sirnpaticornirneticos. A dosis mayores que las de uso terapeutico. 1983. Local anesthesia of the oral cavity. 3rd. sin embargo sus caracteristicas distintivas 10 convierten en una alternativa en el cuadro de vasoconstrlctores. las dosis mayores a las habituales producen isquemia regional y la posibilidad de favorecer infecciones. New york Pergamon Press. Su potencia es baja. Louis. Se trata de una amina no simpaticornirnetlca. Saunders Co.8 mL. Jastack JT. edit. con un volumen de inyeccion menor y con un sangrado menor. Hoffman BB. St. Ed. 7.78 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Vasoconstrictores 79 de 1. 1987. Es bien tolerado. 1995. Holroyd SV. 1906. edit. Madrid. 15a. A nivel regional.B.I. Relativas: pacientes con enfermedades vasculares del corazon. Requa-Clark B. J. 1990. EI dolor que se presenta despues del acto quirurqico se debe a la isquemia persistente. con pocos efectos toxicos. Su potencia es alta. con un amplio margen de seguridad y carece de efectos a nivellocal. 4. Co. W. Espana. On some physiological actions of ergot. Velazquez BL. 3. 9. La dosis maxima recomendada no debe ser mayor de 5. los vasoconstrictores pueden producir manifestaciones toxicas que pueden involucrar al aparato cardiovascular. in Clinical Pharmacology in dental practice. Edit.8 mL.0 mL.4 mL (3 cartuchos).8 mL. . Physio!. 3rd. Inc. La presentacion habltual en el mercado es prilocaina al 1. I 5. No tiene efectos 0 muy pequerios. aparato respiratorlo. Donaldson D. Absolutas: pacientes con labilidad vascular. 8. Malamed SF. Editorial Ot e o. las dosis mayores a las recomendadas pueden provocar isquemia y necrosis de los tejidos. Indicaciones especificas A nivellocal (de intiltracioru. St. yagiela JA. En cualquier procedimiento odontoloqico donde la cornbinacion del anestesico local y del vasoconstrictor actuen sinerqicarnente para producir un mayor etecto anestesico. Lefkowitz RJ. 6. BIBLIOGRAFIA 1. 1. Louis. para un volumen de 1. sobre el coraz on 0 en la union neuromuscular. can sensibilidad al farrnaco y tratados con antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa. 2. desde don de se active la fosfolipasa C que inicia la cascada de eventos que lIevan a la contraccion muscular. 8th. 1990. 34: 163. In Goodman and Gilman's The pharmacological basis of therapeutics. 12 1-30. 2. con hipertiroidismo. Mosby. Local anesthesics. Farmacologfa y su proyecci6n a la clfnica. No causa efectos sisternicos. La dosis maxima recomendada no debe ser mayor de 5. Cartuchos de 1. Handbook of local anesthesia. Efectos indeseables EI uso de vasoconstrictores adicionados al anestesico local es un rnetodo bastante segura y a las dosis habituales las contra indicaciones son minimas. Su nombre qulrnico es octapresin.p.4 mL (3cartuchos).

'74:'679. Beta 1 and beta 2 adrenoceptors in the human heart: properties. EI instrumento mas util para el cirujano dentista es tarnbien el mas sencillo: una buena historla cHnica. Annu Rev Pharmacal 13 Taxieal 1977. cardiac pacemaker and vascular smooth muscle. Ward LJ. Contraindications in dentistry. J Physiol 1910. 1973. EVALUACION DEL PACIENTE N Engl J Med 1982. Kennedy WF. Oral Pathol. 18. Dale HH. . Fleckenstein A. 11 Singer R. Specific pharmacology of calcium in myocardium. 2. 15. Akerman B. 17. 17 149. Chemical structure and sympathicomimetic action of amines. 14. Acta Pharmacol. Ha padecido alguna enfermedad grave 0 ha sufrido alguna intervenci6n qulrurqica. EI paciente debe sentir que las preguntas a las que se somete de una forma discreta y cientffica. Goulet JP. Turcotte Jy. 204. Acta Anesthesiol Scand Suppl 1966. Adrenergic receptors. Pharmacol Rev 1991. 23: 320. 16.80 10. Oral Med. Circulation Research. 4. Mechanism of action of calcium channel blocking agents. Cli Sci 1985. Ha sufrido alguna reacci6n adversa a alqun medicamento o anestesico usa do. MacDonald IA The effect of adrenaline upon cardiovascular and metabolic functions in man. 12. 3. 32: 53. Toma actualmente alqun farrnaco 0 la ha tomado con anterioridad. tienen una gran importancia en relaci6n al tratamiento a que va a ser sometido y no se trata simplemente de una curiosidad acadernica 0 habitual. 4. 1992. function and alterations in chronic heart failure. Se encuentra bajo el cuidado de alqun medico 0 10 ha estado con anterioridad. to vasoconstrictors Part II Oral surg. Toxicol 1966. Bonica JJ. Bennet T. Brodde OE. 307 1618. Braunwald E. LA ANESTESIA PARA EL C.RUJANO DENTISrA Nickerson M. Cardiorrespirat'ory effects of epinephrine when used in regional anesthesia. On Felypressin(Octapressin) as an adjunct in lidocaine and prilocaine. hay que motivar al paciente a que refiera su estado general de salud. 41: 19. Perusse R. Hay cinco preguntas de orden general que nunca deben ornitirse: 1. En resumen. 24: 337. an experimental study in animals. 69:215. Fellows IW.3.

digital. Antecedentes de intervenciones quirurqicas.Antecedente de infarto del miocardio. disnea.82 LA ANESTESIA PARA EL C. C. frecuencia de las crisis. D. Tratamiento. _ _ ~ 2. Embarazo actual (edad gestacional. Autorizacion de su medico tratante. Complicaciones cronicas de la diabetes (rifi6n. facilidad de su control. Ultimo control de glucosa en sangre. 0) Crisis convulsivas 0 epilepsia. 5. Obesidad ( tiempo de evolucion. En relacion a estados patoloqicos especfficos que identifiquen situaciones potenciales de emergencia para el cirujano dentista.Insuficiencia coronaria aguda: dolor tipo angina de pecho desencadenadas por el esfuerzo 0 por otras situaciones. En hepatitis:Fecha del padecimiento. Estado actual. Tipo de lesion valvular. que implica conocer las siguientes situaciones: 1. tratamiento (medico. Tratamiento medico (especificar) 0 quirurqico. 4. 5. caracterfsticas particulares. Sistema nervloso central. Estado civil Ocupacion Referido por Interrogatorio _ . temblor fino distal. Actualmente en tratamiento medico 0 no. medicamentos (dlureticos. tipo de anestesia y anestesicos empleados. Ficha de identificaci6n Nombre Edad. hipoglucemiantes. hipertension arterial 0 enfermedades cardiovasculares. se puede dividir en dos grandes areas: I. diaforesis. factores desencadenantes. alteraciones del ritrno. Ha padecido alqun proceso hernorraqico de importancia. anticoagulantes) 0 quirurqico (anticoagulantes. tiempo de evolucion. ascitis. . medlcarnentos. vasodilatadores. tos con 0 sin expectoracion y cuadros de insuficiencia cardfaca. posthepatltls). b) Hipertension arterial Tiempo de evolucion. variaciones del peso. corazoni. Bronquitis cronica y enfisema: tabaquismo. quirurqico 0 por radiaclones). nervios perifericos. Tiempo de evolucion. 0) Enfermedades de las arterias coronarias. Antecedentes familiares de diabetes. E). 4. B. 3. Tiempo de evolucion. . complicaciones de la hlpertension arterial c) Fiebre reurnatica y enfermedades valvulares.RUJANO DENTISTA Ev aluacio n del p acterite 83 5. complicaciones) 3. De orden general. Tiempo de evoluclon. edema. betabloqueadores. Tratamiento medico (dieta. etc). anestesicos 0 vasoconstrictores). estable 0 inestable. Diaqnostico medico. presencia de palpitaciones. antimicrobianos. Descompensaciones por hipoglucemia 0 cetoacidosis diabetlca. 2. Complicaciones. Edad de presentacion. coma hepatico). . medicamentos. Reacciones adversas a medicamentos (analqesicos. Tratamiento medico (diureticos. tratamiento medico 0 quirurqico). tipiflcacion del virus (A. antiagregadores plaquetarios) Aparato respiratorio Asma: tiempo de evolucion. retina. Aparato gastrointestinal Enfermedades del hfgado (hepatitis. duracion y sfntomas acompafiantes (disnea. insulina 0 ningunol. nausea 0 vomito). Diaqnostico y tiempo de evolucion Presencia de complicaciones (ictericia. Tolerancia al ejercicio. cianosis. II. cirrosis). Aparato cardiovascular. b) Hipertiroidismo. Para cada uno de los aparatos se mencionan algunos estados especfficos y las preguntas que podrfan establecer una mejor evaluacion dfnica: 1. antagonistas de calcic. sangrado de vias digestivas 0 de mucosas. En cirrosis: causa probable de clrrosist alcohol. En terrninos generales. Enfermedades rnetabolicas y endocrines 0) Diabetes mellitus. Tolerancia al ejercicio.

Tipo de accidente (hernorraqla. sibilancias. b) Secuelas de accidentes vasculares cerebrales. tratamiento medico 0 no. EXPLORACION FfslCA Los aspectos fundamentales a los cuales el odontoloqo debe enfocarse son: 1. orientacion. disnea. 2. en miembros inferiores. Anemia: sfntomas relacionados a la anemia (cansanclo. Alteraciones hernatolcqicas. Mason DT. sangrado de mucosas 6. evidencia franca de disnea. Resto Edema palpebral. The periodic health examination. Pigmento icterico en conjuntivas: 4. capacidad fisica..84 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Evaluaci6n del paciente 85 Edad de aparicion. frecuencia cardfaca y registro de la presion arterial. Preoperative evaluation. Region maxilar y perimaxilar Aumento de volumen. Auscultaci6n de la cara posterior del t6rax (ruido respiratorio bilateral. 2. . 121: 1193. Estado de la piel. BIBLIOGRAFIA 1. Erupciones y huellas de rascado. sibilancias. lnspeccion general . Coloracion de conjuntivas. petequias. buscar soplos o arritmiasl. Mucosas Estado de hidratacion. Secuelas actuales (deficit motor 0 sensitlvo). 7. 5.' Edad aparente. equimosis en piel. 19: 275. Cardiac risk factors in patients undergoing non cardiac surgery. tanto inspiratorio y expiratorio. estado de consclencia. Rose SD. ganglios infartados. acido acetilsalicflico y otrosi. 3. Iascies de dolor. Equimosis y petequias. Barbour CM. movimientos anormales. Tratamiento actual (anticoagulantes. factores desencadenantes. Lourdes CC. La presion arterial debe tomarse en posicion sentado. 63: 127280. al menos 10 minutos. temblor fino 0 grueso en extremidades. Aparato cardiopulmonar Auscultaci6n de area cardfaca (frecuencia. fatiga facil) Padecimientos hemorragfparos: presencia de equfmosis. trombosis 0 embelia). Med Clin North Am 1979. tipo de marcha. cam bios de la plel. estertores). con un manguito adecuado y registrarla por 3 ocasiones con intervalos de 2 minutos. Can Med Assoc J 1979. Anesthesiology 1958. Signos vitales Nurnero de respiraciones. 3. Canadian Task Force on the periodic Health Examination. Reflejos musculares. antiagregadores plaquetarios. 6. Sistema nervioso central Reflejos pupilares. Trismus maseterino. areas de inflamaci6n 0 enrojecimiento.

De tal manera que en ciertas situaciones la prernedlcaclon 0 la psicosedacion estan indicadas en combinacion con los anestesicos locales. Sin embargo. pero los pacientes con alto riesgo pueden desarroliar complicaciones. De acuerdo con Tolksdorf. Los pacientes sanos toleran generalmente sin complicaciones los cam bios resultantes en el metabolismo y en el sistema circulatorio. depresion.MEDICACION PREANESTESICA ASPECTOS GENERALES Los anestesicos locales aplicados por el cirujano dentista constituyen la forma mas comun de analgesia durante el tratamiento dental y de otros procedimientos en la cavidad oral y en la mandfbula. el paciente puede presentar reacciones de miedo y de angustia hacia el dentista 0 hacia el mismo procedimiento. el est res pre y transoperatorio se caracteriza por miedo. el estres resulta en una estirnulacion del sistema nervioso central y del hipotalarno. de la hipofisis y de las qlandulas suprarrenales. a~ falta de energfa. Desde un punto de vista tisiopatoloqico. . .

este concepto incluye la continuacion 0 la modiflcacion de un medicamentoya prescrito (per ejemplo antihipertensivos. -3. quieto y cooperador. Tiene un mayor efecto hipnotico. el oxide nitroso se incluye en esta clase de medicamentos. tienen efecto ant~l'fflnte. EI terrnlno de psicosedacion incluye todos los medicamentos (sedantes. Muchos pacientes en forma arbitraria.. 4. 4. Sus efectos son ansiollticos y sedativos. aumentan las dosis de sus medicamentos 0 bien los suspenden por el tratamiento dental y esto puede ser evitado por una instruccion precis a al paciente. EI cirujano dentista bien inforrnado puede prescribirrnedlcacion preanestesica. 4. Las benzodiazepinas pueden administrarse por via oral. En diterentes grados. En forma adicional. pueden producir amnes~ada y retr6grada. Pacientes con historia de enfermedades cardiaca. tales como oximetros y otros que vigilen los signos vitales (pulse.) . Estabilizecion del estado circulatorio. Pacientes con padecimientos mentales. Dlsrninucion pero no abolici6n de los reflejos de ladeqlucion 0 de la respiracion. En terrninos qenerales. por via oral.88 LA ANESTESIA PARA EL C. Equipo personal y tecnico no adecuados.RUJANO DENTISTA Medicaci6n preanestesica Ventajas 89 Definicion' La medicacionpreariestesic~ se refiere a la adrninistracion de un medicamento. Reduccion de las cantidades de anestesico local. 7. CONTRAINDICACIONES 1. Su adrninistracion es generalmente por via intravenosa. 6. pulmonar o del sistema endocrino. rectal' 0 inhalatorla. • • _•• 10 Facilidad del procedimiento dental debidoa un paciente mas relajado. aunque a dosis altas tienen efectos hipnoticos y so~ relajantes m~s. Indicaciones 1. Pacientes con ansiedad. intravenosa 0 rectal. . 6. Para psicosedacion se administran por via lntrevenosa. MEDICAMENTOS B~zodiazepinas Son los mas comunmente usados. Rechazo del paciente. .. 2. 2. las benzodiazepinas se ad~inistr'an por via oral.. EJ_ __ dlazepan. 5. La via intramuscular es obsoleta. intramuscular. Pacientes que dependen de rnedicarnentos 0 de drogas tranquilizantes. Pacientes que necesitan ciertos reflejos (al conducir autornoviles). 3. Paclentes particularmente aprensivos a los procedirnientos qulrurqlcos y de anestesia local. Por ejemplo. 5. oxiqenacion etc. es el medicamento preferido para sedacion y como a~o. Procedimientos complicados que requieren mayor tiempo. tranquilizantes) administrados en forma inmediata 0 durante el procedimiento. antidiabeticos. etc).~1 Como prernedlcacion. Embarazo. En el caso de la psicosedacion.. • <". Pacientes que presentan sintomas residuales de alguna otra enfermedad 0 proceso. 2. ' 7. por via intramuscular y'en algunos casos por via rectal. antes del tratamiento. 3. Posibllldad de ejecutar procedirnlentos mas prolongados. 5. 6. ---. Procedimientos con un-a eficacia anestesica limitada. se recomienda laasistencia de un medico con la experiencia con estos rnetodos y con el entrenamierito para mantener y reanimar las funciones vitales. . Falta de personal que viqile la pslcosedacion. . pero en algunas situaciones se puede adrninistrar por via intramuscular. EI ~m es actualrnente el medicamento de elet~i6n por su vida rnediacorta y su efecto emnesico mayor. Evitar las cdmplicaciones por el estres. Intolerancia. particularmente enprocedlmientos del paladar blando 0 del piso de la boca. La aplicacion segura de estos procedimientos requiere la presen cia de aparatos de registro.

~a. 59: 349. Parsons JD.5-2. SAAD digest 1986.IM IV Oral.5-7 10-20 Oral.7 0. Hooley-iR.3-0. 4. Gardaz JP. 2-4 Cloracetato dipotasico Loracepam Oxacepam Premed Premed 1-2 20 Oral Oral 8-14 5-12 O~$ -. Vaqoeoa JA.GetU~ 0 antinflamatorios no esteroideos (ibuprofen).3 Via de administraci6n 1M IV 1M IV 1M 1M 1M -. Calif. Anesthesia and sedation in dental office. Handbook of dental local anesthesia.90 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Medicaci6n BIBLIOGRAFIA preanestesica 91 EI lorazepan es la benzodiazepina con mayor efecto ansiolftico. yelderrnan. ~ . Anesthesiology Vida media en haras 20-42 Flunitracepam - 20 5. 1M Oral.5-1 2. Dental Assoc. New. Intravenous sedation in dental practice. 1986. Muchos autores recorrrtertdarrstrtrsrrbalo un sistema de registro continuo toxirnetrle).Se utilizan en psicosedaci6n y potencian la anal~.15-0. Suter PM. Elsevier. Evers H. en el evento doloroso antes 0 despues del tratamiento deben ser indicados para evitar la automedicaci6n. . 12: 34-40. New York-Amsterdam-Oxford. J. Haegerstam G. Anesthesiology 1980. 2. Sin embargo.IM IV Oral > 1.5 2-4 Piritramida Petidina Buprenorfina 0. Dionne AD. 53: 494-9. ya que pueden tener un efecto depresor del centro respiratorio sobretodo cuando se usan junto con las benzodiazepinas. W. Gemperle M.3-0. EI flunitrazepan y el midazolam tienen el mayor efecto sedativo. Forster A. 1.5 50 6 2-3 6-18 Analqesfcos Norrnalrnente estas substancias no tienen una indicaci6n en la premedicaci6n 0 en la psicosedaci6n. M. Preparaci6n Indicaci6n Oasis en mg 10-15 5-10 15-30 15-45 7.6 Midazolam 6. The use of nalbuphine and midazolam in sedation for dentistry. Laskin DM. Evaluation of pulse oximetry.5-15 25-50 0. Respiratory depression by midazolam and diazepam. aC.IM IV. 1984. 3. Verlag Schultz. Algunas preparaciones ideales son acetoaminofen.5-5 3. 1981. Copenhagen. Pa ten cia analgesica 1 Ouraci6n media (hs) 3-5 Morfina Premed Pentazocina Premed Psicosed Psicosed Premed Premed 0. 1983. ' Preparaci6n Indicaci6n Oasis en mg Via de administraci6n Diacepam Premed Psicased Premed Psicosed Premed Psicosed Premed 5-10 5-15 1-2 0. 66: 125.

2. Anestesia local.-'"'( ANESTESIA TOPICA " La anestesia superficial del epitelio slrve para inhibir el dolor par la inyecclon. 0' --1'. . Anestesia topica. 1. . que a su vez se subdivide' en: 0) anestesia par lnfiltracion.TECNICAS DE LA ANESTESIA LOCAL Hay dos rnetodos de anestesia local que se utilizan en la odontoloqia. f . EI 66% de los paclentes evaluaran este dolor como inc6modo. b) anestesia par bloqueo reqional.

para despues perforar el hueso y volver a inyectar. Los anestesicos locales con buena accion topica son la lidocaine y la tetracaina en solucion al 5 y 10%. n ANESTESIA POR INFIL TRACI6N En esta tecnica. forzando la solucion a treves de la dentina hasta la camera pulpar. produce una buena anestesia. De tal manera que cuando un tratamiento esta indicado en ambos cuadrantes del maxilar superior. el anestesico topico debe tomarse en cuenta en el calculo de la dosis total del anestesico. sobre la superificie osea. Para el tratamiento de un dolor dental severo es necesario en forma general el uso de grandes cantidades de anestesico. d) Periodontal. La aplicacion subperlostica directa debe evitarse debido a que provoca desprendimiento del periostio y dolor intenso. y b) Regional. Como una consecuencia de esto." 94 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia local b) 95 En algunas circunstancias y sobretodo en todos los ninos. donde la soluclon se deposita antes del periostio. 10 que resulta inadecuado por la anestesiapoco profunda. donde la soluclon se deposita en el tabique interdental. sin penetrar en ella. " ANESTESIA POR BLOQUEO REGIONAL En este tipo de bloqueo. donde la substancia se inyecta en elligamento intraligamentario. Ejemplos de esto. mientras dure el efecto. Esta anestesia se recornienda para tratamientos de endodoncia. la region total que inerva el nervio puede ser bloqueado con una pequeria cantidad de anestesico. Existen diversas clases de anestesia por inflltracion: 0) Supraperiostica. Esta tecnica se utiliza para dar mayor profundidad y mayor tiempo a . Este terrnino denota la pertoracicn del hueso. 10 cual es poco practico. nebulizadores. Otra ventaja del anesteslco toplco es su accion germicida en el sitio donde el anestesico local sera inyectado. La solucion anestesica debe difundirse desde el tejido oseo esponjoso hacia el vertice con el objeto de involucrar las terminaciones nerviosas. ANESTESIA LOCAL Este tipo de anestesia es un estado de insensibilidad local al dolor. pero el ligamento se destruye por la presion. Este tipo de anestesia se recomienda en los tratamientos periodontales. lntraoseo. donde la substancia se coloca directamente en la pulpa. se recomienda la anestesia por bloqueo el cual requiere menor cantidad de anestesico. la anestesia por infiltracion esta indicada principal mente en el manejo del dolor en el maxilar superior e inferior en ninos. Para reducir el efecto ambiental causado por los. la anestesia topica puede ser suficiente para el tratamiento programado. Una analgesia maxima se logra con el uso de un spray con efecto maximo a los dos minutos. c) Submucosa. La anestesia local se divide en: 0) Infiltrativa. es decir. Esta tecnlca se revisara con mayor detalle al final del capitulo. se utiliza un atomizador con una bomba manual. producido por la inyeccion hipoderrnica 0 la aplicacion local de un compuesto quimico apr~ La substancia quimica al actuar sobre el protoplasma de las fibras nerviosas produce unatcoaqulacion" reversible que impide. ya que primero habra que colocar una anestesia supraperiostica. limpieza de placa dentobacteriana 0 la apllcacion de bandas. Subperiostica. ya que la reabsorcion del anesteslco local iguala a una inyeccion intravenosa. Esto se consigue mediante la aplicaclon supraperiostica de la substancia. la trasrnision de los impulsos dol orosos al cerebro. la solucion se deposita en el tejido blando que cubre la zona operatoria y por dlfuslon a traves de la zona insensibiliza las terminaciones nerviosas. e) Intraseptal. g) Intrapulpar. Esto solo es posible en areas con una capa delgada y compacta. el manejo doloroso del borde gingival. son la extraccion de dientes muy flojos. don de la solucion se deposita por debajo del periostio. donde la substancia se inyecta en la membrana mucosa.

Anestesia unilateral de la mucosa palatina hasta los canines.96 LA . abajo de la papila incisiva en el foramen incisive. Region inervada Sitio de epticecion En el sitio de salida del nervio del canal nasopalatino. Mucosa palatina en la region incisiva.NESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia Nervio Nervio nasopalatino local 97 la duraci6n del procedimiento anestesico. es primordial la colocaci6n precise del anestesico en la proximidad topogrMica del nervio.4. Alveolosy dientes de la region incisiva. labio superior.desviacion de la punta de la aguja sobre el sitio predeterminado produce una talsa anestesia 0 una acci6n anestesica lnsutlciente. cerca de 1 cm medial a la primera molar. Nervio Nervio palatino mayor Region inervada Sitio de epticecion En el agujero palatino rnayor. Sin embargo. En la siguiente tabla se muestra los nervios lndivlduales que pueden ser bloqueados. Nerv io Nervio infraorbitario Region inervada Sitio de epticecion En el agujero infraorbital. . el area inervada y el sitio habitual de aplicaci6n. 3 a 10 mm abajo del borde infraorbital sobre la 11nea maxilociqornatica. vestibu10. parte lateral de la nariz y anterior de la mejilla. Una .

1 cm por arriba del plano masticatorio. Tejido oseo del maxilar superior y encias vestibulares en la region molar Area posterior lar superior tuberosidad. Mucosa bucal y vestibular en la region molar del maxilar inferior. En el borde anterior de la rama ascendente del maxilar inferior a nivel del area masticatoria de los molares inferiores. Nervio Nervio mandibular nervio dental inferior nervio lingual Region inervada Sitio de eplicecion Nervio Nervio mentoniano Region inervada Sitio de epticecion Dientes y mucosa de la mitad correspondiente del maxilar inferior con excepclon de la mucosa vestibu lar bucal en la region molar. En el sitio de salida del nervio a nivel del canal mentoniano. En el surco mandibular sobre el agujero mandibular.98 LA ANESTESIA PARA ·EL CtRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia Sitio de sptic ecton del maxisobre la Nervio Nervio bucal Region inervada Sitio local 99 Nervio Nervio alveolar superior Region inervada de eplicecion posterlor . Mucosa vestibular en la region de los dientes frontales y labio inferior. .

c) No mantener la jeringa en posicion paralela a las caras palatinas de los incisivos. 10 que produce nausea y accesos de tos. b) La distension . 0) de los tejidos. Nasopalatina La lccalizaclon inadecuada del conducto nasopalatine. b) La introduccion inadecuada de la aguja en el conducto (par 10 menos 1 ern). 4.TECNICAS local 101 ERRORES FRECUENTES EN LAS DIVERSAS 1.100 . media y posterior). 2. se provoca la anestesia de las tres ramas palatinas (anterior. d) La Perforaci on del conducto hasta la cavidad nasal. 10 que provocara que la aguja cheque con la fosa can ina . Agujero palatino mayor 0) Si la aguja se introduce en dicho agujero. sin alcanzar los nervios deseados. se producira la anestesia exclusiva del canino. CtRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia ". y no pueda avanzar mas. el dolor y la necrosis tisular por la aplicacion de dosis excesivas de anestesicos. sl la solucion se deposita en esta zona. b) La introduccion de la aguja en el agujero infraorbitario provocara una diplopia al paciente par el efe cto anesteslco. 3. provoca la falta de anestesia de la zona deseada y la posibilidad de lesionar el plexo venoso que se manifiesta con equimosis y hematoma inmediatamente despues de la tnyeccion. LA ANESTESIA PARAEL. e) La necrosis tisular y el dolor par una dosis excesiva de anesteslco. Ciqomatlca de la tuberosidad 0) No mantener la jeringa a 45 grados en el plano sagital. Infraorbitaria 0) No separar la aguja del fondo de sa co al menos 0.5 ern.

102 LA ANESTESIA PARA EL ClRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia local 103 3. se puede anestesiar e} nervio aun~~I.a aguja s~'intr?duce profundamente. la tecnica no pudo ser introducida. la produccion de agujas de 0.3 mm y sistemas de inyecclon ha tenido gran aceptacion en cirujanos dentistas y rnaxilo-faclales. . probablemen. el uso del hueso como referencia y la observacion del efecto anestesico. Es . el cual desarrollaba una presion de 25 a 30 bar para que el anestesico local se aplicara en el espacio ligamentario. .te ~s el error mas frecuente en esta tecnlca y tiene las siqulentes variantes: trismus y dolor al depositar la solucion en el rnusculo pterigoideo interno. la ag~!a puede ~asar por la escotadura sigmoidea y la solucion depositarse en el rnusculo masetero. bradicardia. mayores efectos toxicos (palidez. que de acuerdo a Malamed provocan un 15 a 20% de fracasos: 1. En 1969. particularmente si se utilizan agujas delgadas y largas. ' 2. Este aparato consistia en una bomba activada por un pedal de pie. Variaciones anatornicas en relacion a la localizaclon del agujero mandibular. parotiditis al depositar la solucion en la glandula. Para la inyeccion intraligamentaria se introduce la aguja 2 a 4 mm en el surco gingival.Iocalizada en el borde marginal del espacio del ligamento periodontal. la solucion puede depositarse en la insercion del museu10 pterigoideo externo 10 que provoca tri:mus y dolor y por supuesto una anestesia fallida. Una puncion demasiado baja. trismus y anestesia fallida. 5. Mandibular 0) . Este problema se agrava por el hecho de que el sitio de aplicacion no es visible.otemporal con la consecuente alteracion ~~ la audl~lon. b) Una puncion demasiado alta: si I. En la anestesla del nervio dental inferior. disnea. Sin embargo. En esta posicion la punta de la aguja se encuentra . asf que la posicion correcta de la aguja solo se puede asegurar mediante una tecnica cuidadosa. debilidad. en forma paralela al eje mayor del diente. La anestesia intraligamentaria para procedimientos dentales y de la cavidad oral. debido ala falta de instrumentos adecuados. Penetracion de la aguja en un plano y angulo equivocados. 10 que provoca edema del rnusculo. deben de considerarse varios motivos de error. Lafargue ideo un sistema hidraulico para la anestesia intraligamentaria. hipotension y en ocasiones convulsiones) al depositar la solucion en la vena facial posterior. En los ultlrnos 15 arios. paralisis facial ipsilateral por lesion directa del nervio facial. Desviacion de la aguja despues de haber penetrado la membrana mucosa. asf como para ciruqla maxilar se desarrollo en Francia en los aries 1920's. nausea.

Aktuelle aspekte del' intraliqamentar en aniisthesie. 6. 41: 471-81. pano Americana. en forma esceptica con el modo de reabsorcion del anestesico. de acuerdo a los resultados de varios estudios. adorrnecirniento de la lengua con inyeccicn en los caninos inferiores. 6. Se han reportado casos de periodontitis que varian con una frecuencia del 4 al 11 %. 3. 4. 5. Quintessenz 1990. La preferen'cia de esta tecnica en pacientes con riesgos altos por la ausenda de efectos colaterales debe valorarse. Boshart WF. Periodo de inicio de accion mas corto. Reduccion en la cantidad de anestesico aplicado. 5. Se puede provocar lesion delligamento periodontal. ) menor para un s610 diente que' cuando se prefiere la anestesia POl' infiltr acion 0 el bloqueo del nervio. b) EI anestesico se ha detectado en el espacio liqarnentario. Laliberte R. 1: 29-36. La aplicacion de altas presiones puede hacer explotar el cartucho. otras formas de difusion y reabsorcion tambien son factibles: 0) EI anestesico seconcentra rapidarnente en los segmentos marginales del hueso alveolar y alrededor de la encfa. De esta forma se explica el efecto selectivo en la perfusion del' proceso alveolar con bloqueo de lasterminaciones nerviosas pulpares y periodontales. Analgesia restringida a una pieza y su alrededor. Jeske AH. Mead sv. 7. Se evita el dana de los tejidos blandos. 9. adernas de asegurar una tasa de difusion sisternica 'mas b~ja. Corta duracion de accion. Deflection of conventional versus nondeflecting dental needles in vitro. La cantidad de-anestesico utilizado es definitivamente BIBLIOGRAFIA 1. alrededor y en la punta de la region pulpar yen el hueso subyacente. Editorial His- Dudkiewicz A. La entrada del anestesico al torrente circulatorio tarnbien puede explicar alqunos hechos con esta tecnica: Anestesia fallida. el modo de difusion del anestesico deriva del concepto de que la substancia se distribuye a 10 largo del ligamento hacia la punta. Union tipogrMica. J Can Dent Assoc 1987. 32: 62-8. Anestesia restringida al diente y a su ligamento. los cuales en contraron que el 60-70% de los pacientes presentaban bacteremia. Normalmente se encuentra una resistencia al etectuar la inyeccion. Esto produce la inhibicion de la propaqacion del impulso nervioso. Para anestesiar un diente se aplican 0. Anestesia en cirugfa dental. Effectiveness of mandibula infiltration in children using the local anaesthetic ultracaine. 3. Einwag J. Una prueba convincente de su aplicacion intravascular se apoya en los resultados de Rahn y colaboradores. sin embargo. 4. Posibilidad de un diaqnostico selectivo del sitio del dolor. Sin embargo. . Anesth Prog 1986. anasthesle. La apllcacion del anesteslco debe ser en forma lenta (20-30 sequndos). Mayor frecuencia de bacteremia. Die intraligamentiire 6. 2.2 mL de un anestesico en la parte media y una dosis similar en la parte distal de la raiz. Gusto amargo por el escurrimiento del anestesico. anestesia de los labios en elligamento de los molares inferiores o problemas sisternicos del anestesico. 1938. Mexico. Aahnart Mitt 1985. c) EI anestesico se distribuye a traves de los abundantes vasos y capilares en el tejido oseo esponjoso y en el espacio delligamento periodontal. Las ventajas de esta recntca son las siguientes: 1. Los procedimientos mayores de 30 minutos no puede lIevarse a cabo.104 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Tecnicas de anestesia local 105 necesario doblarun pOCOla aguja para entrar correctamente en el surco gingival. Los resultados de las experiencias mas recientes indican que la aplicacion mediante presion del anestesico favorece la entrada del anestesico al sistema circulatorio. 8. Las desventajas de esta tecnica son las siguientes: 1. 2. La falta de resistencia indica una mala posicion ode la aguja y en estos casos el anestesico gotea fuera del surco gingival hacia la cavidad oral. 5. 2. La anestesia es incompleta en 14 al 35% de los pacientes. 7: 693- 3 4. En forma tradicional. Schwartz S. Erlerneier EM. Una fraccion significativa entra al torrente circulatorio.

8. Walton RE. 10 6 6.--_"'-_. Shah PM. Frenkel G. glandula parotida 0 en la articulacion temporomandibular. Endod 1982. Schafer V.. 7. J. Histolo qic effects on the periodontium in monkeys. The periodontal ligament injection. Trismus: puede ser la consecuencia de atravesar con la aguja alqun rnusculo 0 ligamento 0 bien de aplicar la solucion en ellos. Se recomienda como tratamiento calor local. 55: 232-8. las multiples punciones con la aguja produce lesion tisular y dolor. . 272-5. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983. Periodontal ligament injection.- Rahn R. 1988. C. La segunda causa es la inyecclon demasiado rapida que produce distension de los tejidos y dolor. Kiefer Geschichts Chir. Mund. Bakteriamie nach intraligamentarer anasthesie. Las mas frecuentes son: ~olor: se puede provocar por la inyecclon en un rnusculo. Distribution of injected solutions. Garnick JJ. ligamento. 8: 22-26. LA ANESTESIA PARA EL. Smith GN. En una tercera instancia. COMPLICACIONES LOCALES PRODUCIDAS POR LAS TECNICAS DE ANESTESIA LOCAL ACCIDENTES PROVOCADOS POR LAS AGUJAS EI uso de una aguja puede provocar algunas complicaciones. B. Walton RE. Dtsch Z.RUJANO OENTISTA . 12. EI material contaminado puede ser tarnblen una causa de trismus.

con un unguento y ocluyendolo. La inteccion conduce a otras complicaciones. puede. Una placa palatina puede ayudar a proteger la superficie dariada. EI cuadro clinico se hace aparente 24 horas despues de haber heche el procedimiento. Los sintornas despues de la rernision son: anestesia persis tente. No es necesario una terapia especial. DANO NERVIOSO Los anestesicos locales tlpo ester 0 amida no produce ninqurt dana nervioso. temperatura y dolor se debe al uso de agujas 0 soluciones contaminadas 0 bien por el paso de bacterias de estructuras superficiales a las estructuras profundas.la parestesia en ocasiones no aparecen.4 mL de solucion anestesica. EI tratamiento debe ser con antimicrobianos. En la region retromaxilar 0 en el espacio pterigomaxilar yen el rnusculo pterigoideo medial. PARESIA FACIAL Una paresia facial temporal puede producirse por una anestesia retromandibular accidental. Despues de que la membrana se elimina hay que mantener la superficie osea limpia hasta que el tejido de qrenulacion y una nueva mucosa se forme. Si es necesario aplicar anestesia en la mucosa del paladar duro. EI peligro de que una inyeccion cause lesion nerviosa directa es mayor cuando el paciente ya ha sido anestesiado en la misma area. por un error tecnico. NECROSIS DE LA MUCOSA La necrosis de la mucosa es un problema raro. pro- . Los signos ellnicos corresponden a una paralisis parcial 0 total del nervio. EI tratamiento de la necrosis es de tipo conservador: Prevenir la inteccion aplicando solucion al 1% de violeta de genciana 0 de azul de metileno. Miel']tras el hematoma no se intecte. Los sfntomas de alarm a no deben ser ignorados. particularmente en el nervio alveolar posterosuperior y anestesia maxilar. Infecciones: la presencia de trismus. ISQUEMIA LOCAL Si un anestesico local combinado con un vasoconstrictor se inyecta directamente en la arteria. en algunos casos. Es necesarlo tomar las precauciones para evitar estas complicaciones. . Debe ser citado y revisado periodicarnente hasta que la paresia desaparezca. Los sfntomas de alarma tales como dolor tipo toque o.108 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTIST A Complieaciones locales producidas por las teenieas de anestesia loea/1 09 C. Estos hematomas pueden producir trismus. Aun pequerias cantidades de anestesico local puede elevar la presion intraepitelial. Generalmente solo se detecta en el paladar duro. tardara en reabsorberse en alrededor de una semana. En cualquier sltuacion. EI paciente debe ser informado de la causa del accidente y del curso del problema. En este ultimo caso la falta de limpieza del area con una solucion germicida 0 antiseptica favorece la entrada de micoorganismos a los tejidos. donde la mucosa es mas gruesa y permite el usa de 0. HEMATOMAS Ocurren como consecuencia de sangrados locales extensos. el ojo debe ser protegido. 10 que produce isquemia tisular. parestesia 0 alteracion neuroloqicade las areas afectadas. Si hay signos de una hemorragia en el area del nervio alveolar posterosuperior.2 a 0. ya que los sintomas desaparecen cuando el anestesico es depurado. Estas necrosis son producidas por inyeccion a mayor presion 0 por altas dosis de vasoconstrictores. don de la membrana es muy rfgida y poco elastica. la cornpresion extern a puede ayudar a evitar la forrnacion de un gran hematoma. Pueden durar algunas semanas 0 inclusive meses. hiperestesia. se recomienda de preterencia el bloqueo del nervio palatino mayor. La rernision es completa despues de la reqeneracion del nervio. La perdida 0 alteraciones de las sensaciones pueden ser consecuencia de lesiones mecanicas durante la inyeccion ya sea por lesion directa por la aguja 0 aplicacicn endoneural. documentando de esta manera la reqeneracion total del nervio.

Hidrocorlisona (flebocorlid). cuello. Los sintomas neuroloqlcos son los mas importantes debido a la mayor sensibilidad del sistema nervioso a los anestesicos locales. Suspender la inyeccion. . Taquicardia. Dependiendo de la dosls. En el sistema nervioso . Las manlfestaciones cardiacas solo se presentan en caso de intoxicacion masiva. Si la aguja se rompe. Esto se presenta por la alta solubilidad de los anestesicos enqrasas que Ie permite su paso a traves de la barrera hernatoencetalica. Solucion fisioloqica 500 a 1 000 mL IV. frasco arnpula. Tarnblen se puede bloquear la conduccion de los impulsos a nivel del corazon y del sistema nervioso central. respiratoria. comezon. choque anafilactico evi- Epinefrina 1 mL diluido en 9 mL de sol. Un fragmento que se reabsorbe es obviamente un problema.110 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Complicaciones locales producidas par las tecnicas de anestesia loca/1 11 ducir una reaccion cutanea. hubo en el pasado un mayor nurnero de reacciones con los anestesicos tipo ester que en la actualidad con los anestesicos tipo am ida. Hidrocortisona IV 500 mg IV en bolo. Maleato de clorfenamina (clorotrirnetron). hipotension arterial. Sin embargo.. La prueba de aspiracion aun negativa no necesariamente es una prueba. dente. Maleato de clorfenamina 10-20 mg IV. la localizaclon a traves de rayos X y su localizacion quirurqlca son necesarios. . se observa un efecto mejor diferenciado: Las sinapsis inhibitorias se alteran con 10 que se presenta inicialmente una fase excitatoria seguida por depresion general y rara vez por insuficiencia respiratorla. aunque pequerias cantidades pueden ser peligrosas en pacientes con riesgo cardiovascular elevado. En el caso de los anestesicos tipo amida. tales como la ruptura de una. Canalizar una vena. Los conservadores deben ser listados en la hoja de informacion que acompaiia la presentacion farrnaceutica. nausea y vornito. el anestesico alcanza el sistema nervioso central por via retroqrada. En tales casos. Muchos anestesicos contienen metilparabeno y este conservador puede ser causa de una alergia. Aplicaroxiqeno min con mascarilla 0 puntas nasales. dificultad Broncoespasmo. 100 y 500 mg . Las agujas dentales son extremadamente pequerias para obtener una aspiracion deflnitiva 0 bien se adhieren a las paredes de la arteria bloqueando la prueba. COMPLICACIONES TECNICAS Las complicaciones tecnlcas. Las reacciones neurotoxicas pueden presentarse aun con pequeiias cantidades de anestesico. torax y de las vias digestivas deben de solicitarse para descartar cualquier invasion posible. En el caso de una inyeccion intraarterial. Sintomas Piel roja. Iniciar maniobras de resucitacion. ampolietas de 1 mL (10 mg). Sobredosis relativa (inyeccion en un vasa 0 absorcion muy rapids por una aplicacion rapida 0 en un area inflamadal. REACCION ANAFILACTOIDE Una reacclon alerqica siempre es posible en la anestesia dental. Se refiere que hasta un 20% de las aplicaciones locales se introducen en un vasa arterial.aquja o la reabsorcion de un pedazo de estas pueden prevenirse con el uso de materiales de alta calidad. central. in- INTOXICACION POR ANESTESICOS LOCALES Esta cornplicacion se produce por dos razones fundamentales: 1. urticaria. Hidrocortisona 50 mg/kg IV. se considera a los conservadores como la causa de la reaccion. Falla circulatoria 0 respiratoria. es necesario remover total mente el fragmento.del sitio de la aguja. Sobredosis absoluta (se desconocen las dosis rnaxirnasl 2. Maleato de clorfenamina 20 mg IV. En caso me duda estudios radioloqlcos de cabeza. EI tratamiento particular de una reacclon anafilactica dependera de su severldad y de los sintomas. Los radicales laterales tipo NH2 a OH del anillo benzeno fueron los causantes de las reacciones alerqicas. Este efecto colateral no requiere ninqun tratamiento por que los signos desaparecen al eliminarse la substancia. a nivel del corazon se reduce la traccion de eyecclon y puede causar insuficiencia de bomba. ansiedad. Tratamiento 4 LI Ilamacion de las mucosas. salina par IV repetir en 1-2 minutos vigilar la frecuencia cardiaca y la tension arterial.

2. 4. Mason DT. EI procedimiento debe ser aplicado siempre en una sala de cirugia por un medico especializado en anestesiologia y cuidando todas las norm as de asepsia y antisepsia del qulrotano. Fatal subarachnoid haemorrhage associated with dental local anaesthesia. Anesth Prog 1986. Nath S. 6. 8.1 12 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTA PROFILAXIS Las medidas generales de prevencion sirven para disminuir el riesgo de complicaciones de cualquier tratamiento dental en el cual la anestesia local es necesaria. Aplicar la dosis minima del anestesico local. 10 que permite que los gases se rnezclen con la sangre arterial al penetrar a traves de la pared alveolar y alcanzar el cerebro. Particularmente es irnportante una complianza estricta con dosis ifmites de los anestesicos. absorption. Las recomendaciones generales para prevenir cornpllcaclones se enlistan a contlnuacion: 1. J. 3. 7. Toxic effects of local anaesthetic agents on the central nervous system. 3. Car dlotoxlclty of local anaesthetic agents. La via de adrnlnistracion de los anestesicos puede dividirse en: 0) Por inhalacion en mezcla con el oxfgeno. Br J Anaesth 1986. Conocer la dosis maxima posible de los anestesicos locales y vasoconstrictores. Jeske AH. 5. 58: 732-5. Br J Anaesth 1986. En: E. Aust. Practicar varias aspiraciones al menos en dos pianos. La anestesia general puede ser producida por una amplia variedad de substancias y cuyo objetivo es la depresion de la respuesta sensorial del cerebro. Boshart WF. Lourdes CC. Deflection of conventional versus non deflecting dental needles in vitro. . 63: 127280. Scott DB. 4.. Tomar en cuenta la edad. ast que el anestesioloqo pueda rnantener un control sobre la profundidad de la anestesia mientras la substancia se metaboliza en el higado 0 se elimina por via renal. canalizar una vena y tener disponible el oxigeno. 1974.p. En caso de alqun accidente. Cardiac risk factors in patients undergoing non-cardiac surgery. Reiz F. 2. enfermedades respiratorias. Rose SD. Esta via permite una elirninacion rapida del anestesico cuando solo se administra oxigeno ya que la mayoria de los anestesicos se elili1inan por via pulrnonar con poco 0 ninqun rnetabolismo corporal. asl como de los vasoconstrictores. Mantener vigilancia estrecha en el paciente. ANESTESIA GENERAL BIBLIOGRAFIA 1. Rowland M. Eger II (ed): Anesthetic uptake and action: Williams and Wilkins. Ishiyame I. alergias y enfermedades hepaticas y rnetebolicas. ya que el cirujano dentista con alguna frecuencia solicitara el recurso con algunos proeedlmterrtos especiales y de los cuales debe estar farnlliarizado. . 6.332-60. 58: 736-46. 32: 62-8. distribution and elimination. peso y condiciones generales del paciente. Local anaesthetic. b) Por via intravenosa con compuestos de accion corta. Suzuki H. Med Clin North Am 1979. No abandonar al paciente despues de aplicar la anestesia. _ 5. 34: 3235. 1989. lnvestiqacion adecuada de la historia medica: alteraciones cardiovasculares. Baltimore. Okada y. A continuacion se revisaran en forma breve los diferentes pasos :que constituyen la anestesia general. Dent..

B) SBI 01!JJS8 .?J8d ns 81S84 U9p8J!dS8J 81 ap (P (J '(q (0 OPB 18P OP!U! 18 81qBSUodS8J 18 UOJ JBU!PJ00:J 'B:JBJPJBJ Bp 'BWBJ60!pJBJOJP818 uopnuuusip .?luods8 81 8p S8S8q S81 8JqOS 81 8p A paptpumord A 0:J!6JI)J!nb S81BJ8U86 01U8!W!P8JOJd S8U8PJ9 18P BJ04 U8 8p!A!pqns 8S Z8A ns 8 18P anb 181018J!6JI)J!nb 8!S81S8U8 0 -tnbj] 'ounI.S3NV Vl 30 SOIOVJ.'8j6nJP 81 8p S8lU8 S8J04 6w Z e ~ S!SOO 'U9P8lPX8 'U8d8Z8Jl!Unl:l ap :S0!PB1S8 v U8 Bl SO!A8Jd SOU8W9U8J -ps 8S 'S818!nbuoJq -8J U!S 01)8nS 18 8:JnpU! '6w S8UOP8J:)8S JOp!q!4U! s81 iq BIJ!P!A!P BJBd I!ll) OJ8d BpBJ1!qJB S8 IBpOSU8S B1S8nds8J -8Jd8p 121 IBJ8U86 A OJ!S9lS8U8 8p PBPlluBJ 121 8JlU8 121 8p U9!S ~ op S!SOP 8 8JlS!U!W U9PBI8J A U9P8A!l8S 81 aonp (0 onb OJ!UjJ8JSnW un S3 :8u!dOJ18 ap Ol8JlnS 'OpOl8J8d08Jd 0 Op018J!dS8J 018J8d8 VIS3J..S3 S5)J1S8 18 U8Jnp8J 18P 8S0Jnw anb U8!q U9p8JJ8S 81 U8Jnp8J anb SOlU8W8J!P8W 'SBJ!S91S8UBlsod -S8J oursnsuroine A SBPOlBJ8dolSod S8UOP!puoJ SBI JBI!6!A 'v :SO:l!SO.84 ou :OU8Id opunfiag so] ap u9P J8WPd :OU8Id 's8J81nJo rod IB1U8WnJlSU! 'BpBnJ8pB 8 SOlBJBdB SOl JB:J!1!lU8PI SOlU8!W!AOW U9PP8d8 uororsod iq (0 T 'ouajo.l?w 'S818J!lJoJqns S8 BSO!AJ8U U9pBlnWnS8 A OSO!AJ8U BW81 'JBln:JseAO!pJBJ SBl (0 oiuuuopard 81 8p 18 S3 -SIS 'IBU!lS81U!OJ1SB6 BW81S!S 'U9P8In6BoJ :leJ8U86 A S8Jo!J8dns SOJ1U8J so] ap U9P!l0qB uOJ '8pU8pSUOJ S8UO!J!puo:J 8P!PJ9d 81 81U8S8Jd8~ '8!S81S8UB 121 ap 01)8ns op U9PB[818J opouad e!S81S8Ue el 8p 01!X9 18 U8 J!nIJU! uopand '~ II O!pelS3 'BW!UJW JBlnJsnw 121 ap BP!PJ9d 121 uotocnpui 12 UOJ BpU8pSUOJ 121 ap OP!U! 18 8pS8p onb 81U8!J8d saiuauodun S81U8p8:J81ue 18P eJ!P9W SOl J8JOU0:J U9peJOIeA '81U8ped opouad 1853 I O!pels3 9 ~L /DJaUaO DlsaJsauv VIS3J.dsV 'IB8nbBJ10pU8 18 A BPU8!JSUOJ 'OJ!S91S8UB -8dnJ8J JBI!6!A Blnu'?J JBJ!l8~ 'OPOlBJ!d 8p OPB1S8 18P U9PBJ 18 JBU!WJ81 'o:J16JnJ 18 J8'I!61A 'oJ!6JI)J!nb (lJ (f5 (j 01U8!W!P8JOJd -jnb 'J8InJS8AO!pJ8J osd810J OPB 18 81U8Jnp 0:J!S91S8UB 01U8!W!P8JOJd OUB[nJp A 88U..iod JBf80 so] JBJ!PUI un J8:J81qBls3 'BIs SO-] 'SBJ!P9W (q (0 (:J III o!pelS3 'Ol!W9A 'SOJ!S91S8UB8Jd SOlU8WBJ!P8W 06S8jJ A U9Pnl68p 81 ap '18Jq8d18d 0!8U8J 'OJ!S91S8UB 'S8UOP8:J!ldwo:J -81S8UB 8p odn'SOJA8Jd 'OJ!1918nbs8 '0!JOleJ!ds8J " 018JedB 18P 18P sOJ!6JI)J!nb S8UOPB:J!PUI 'z 18 anb 18n6! 18 'J8J8J8d8S8p -nuuusip U8A J81nJO cqojf -!sjJ P8P!A!P8 81 8 81S8nds8J uos S8lU8JJnJUOJ 81S84 8A!S8J60Jd 18P SOlU8!W!AOW 81U8w81u8nJ8JJ SOJ1U8J 8WJOJ U8 OpU8A SOl '81U810!A 8J 0 SBSJ8ApB S8UOpJB8J SOlU8!W!P8JOJd ojnosnui s81e8J uOJ SOp8S8Jdx8 8l A ap SOp8J868X8 tq SOl)8nS SOI'Jol..?J8d 18P S!s!I.nnb 18 U8 8lU8jJ8d '(ouBJ9J!nb SOlU8!W!A U9P8J!dS8J SOU81d OJl 18P 8J04 'OJ!S91S8UB 01U8!W!P800Jd 18 81UBJnO A S8J81!dnd SO[81J8J so] U8 '88U.llSaUeaJd '! SOJ.ousjd OlJ8n:J 8S8J60Jd anb s818lS0JJ81U! 8S :OU8Id J8JJ81 'U9P8J!dS8J A oU86jxO ap U9pBJmBS 'IB!J81JB U9!S8Jd BJ!S9lS8UB -U8nJ8JJ JBIOJ1UOJ BJBd OJ1S!68J 8p SOlBJBdB so] JBp8U0:J 'BpBUOPJ818S BpuBlsqns 121 JBJ!ldV U9pBqmU! :BjJ01BJ!dS8J 8jA 121 JBJn68SV 121 U8 OIJB:JOIO:J 112 J!qp8'(J 112 OPBISBJl 'SOp (8 (P (P (:J 81 8!J!U! IB8nbBJ10pU8 '8SJBZ!l!ln 81 8p S8J!lSjJ8p8J8J -p8d8S80 -ow -8nJ so] U8 OWljJ '8J!WljJ S81 U8 SO!qW8J 's8J81nJo U9P8J!dS8J ap 1.?luods8 U9P8J!ds8J 818P 8p!PJ9d AI O!pels3 'OU81d 81S8 8p UJJ 18 8JJ8W 8S8J 13 'O!J018J!dS8J uaurnjox '8l81dwoJ sojnosmu sal 8p S!S!I.S3NV Vl 30 lV1I3N39 ONvrndfJ OS3:JOlid V7 V1SIlN30 73 VdVd VIS31S3NV vL L .N3WV:J103W 'S8UOP8J:)8S JBJ.

Bajo estas condiciones se requiere la respiraci6n artificial. BIBLIOGRAFIA 1. 3. b) Analqesicos narcoticos: fentanilo c) Hipnoticos: etomidato. Su utilidad es en cirugfas no mayores de 30 minutos. General anaesthesia for dental surgery. b) Derivados barbituricos (penthotal scdico y sodipentaD. 2. 2: 1120. Ane stesrcos endovenosos: 0) Propofol (deprlvan). Frecuentemente. el manejo quirurqico y la ventilacion rnecanica. Anaesthetic apparatus. Estas substancias al producir relajacton muscular facilitan ciertas maniobras quirurqicas. 17 241 4. Son substancias liquidas. 6. 4. Tubos endotraqueales. indicado en procedimientos largos. 0) Cloruro de mivacurio: b) Cloruro de suxametonio (Succirulcolina). rapida y bien control ada se logra con la administraci6n de depresores de rapida acci6n (barbituricos. A new approach to dental anaesthesia. 0) Derivados del diazepam: diacepam. 5. Bell JM. Fundamentos y practica. 49: 280. 0) Besilato de atracurio. Los medicamentos se. Med J Aust 1972. Anestesia dental clfnica. d) Bloqueadores neuromusculares: Cloruro de mivacurio. . Bell JM. Maquina de flujo continuo. 5. Circuito para el transite de gases con aditamentos. Society for the advancement of anaesthesia in dentistry. EQUIPO 1. substancias de cortaacclon. Laringoscopio. (enflurano. Inductores 0 sedantes: La sedacion se puede definir como el estado inducido por un farrnaco 0 tarrnacos. Mascarilla nasal. Se utiliza tanto en la induccion como en el mant'enimiento de la anestesia. Drummond-Jackson SL. Su ventaja es producir una rapida inducci6n sin las molestias producidas por los gases. sevoflurano y desflurano). pueden administrar por via oral 0 por via intravenosa. c) Clorhidrato de Ketamina. Anestestcos 0) b) inhalados: Derivados del trifluoretano (halothane). en el cual el paciente queda consciente pero menos sensible. Intravenous anaesthesia. inodoras. Aust Dent.116 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA Anestesia general 11 7 2. Altrincham Sherratt. Relajantes musculares: AI relajar el rnusculo se facilitan gicas. Bloqueaderes neuromusculares: Son inhibidores competitivos de la acetilcolina a nivel de la union neuromuscular. Unaanestesia segura. 1978. Alqunos otros inducen analgesia y suerio 0 bien producen relajacion muscular. 3. Salvat editores. 5. London 1971. los cuales se usan para mantener la anestesia. Aparato de succion. Por 10 tanto facilitan la intubacion endotraqueal. ciertas rnaniobras quirur- . Keep V. succinilcolina y atracurio). Anestesico de corta duracion. J 1972. 2. los anestesicos generales se combinan con substancias que bloquean la trasrnision del impulso neuromuscular (mlvacurio.p. Derivados de eter halogenado. no inflamables. 1971. 6. lsotlurano. 3. benzodiazepinas y opiace os sinteti cos como fentanilo 0 meperidine).118. Love SH. NECESARIO 4.

el equipo que se requiere es el siguiente: . en dos aspectos: EI instrumental habiel consultorio dental. asf como tam bien en procedimientos de cirugfa oral. y el equipo y el para atender una urgencla medica. Se con los conceptos sobre reanimaci6n INSTRUMENTAL Para la aplicacion de una anestesia local en el tratamiento dental.ARMAMENT ARID DENTAL INTRODUCCION Esta parte se ha dividido tual que debe existir en instrumental necesarios complementa la unidad cardiopulmonar.

27-0-30 0. mas Figura 12. que precisamente se adapta con la aguja.25-0. Tipo de anestesia 1----------------1----- Largo en mm 20 30 Di. Es importante verificar la fecha de caducidad.1. Existen estudios que demuestran que no es posible diferenciar el dlametro utilizado a menos que el paciente la yea y no hubo diferencia en cuanto a dolor utilizando diferentes diarnetros (Fig.25-0.27.jmetro en mm Infiltraci6n Nervio infraorbital --~------+--20 0.30 Nervio alveolar postero-superior Nervio mandibular.27-0.o mentoniano Intraligamentaria Para cualquier recomendable. Las medidas de asepsia (colocecion del cartucho y de la aguja) y las medidas de esterllizecion del contenedor son importantes para la utillzacion de este sistema (Fig.25-0.27 -----A 0. Aspectos generales de higiene 0) Las agujas deben ser deshechables.30 0.27-0. Cartuchos Los cartuchos son de dos tipos: de plastico y de cristal.1).. Tipo de agujas. Se presentan en caja 0 en una lata que contienen 50 cartuchos de 1..30 -----~---30 0. tipo de anestesia. Los cartuchos deben contener el liquldo anesteslco como un Ifquido clare y sin grumos.1.0.1. Soluciones anesteslcas simples y con vasoconstrictores Para consulta. Agujas Por el aspecto de higiene.27-0. dental inferior y lingual Nervio bucal 20 0.8 mL.27-0. Para eleqlr una aguja es necesario tomar en cuenta ellargo y el' diametro de la aguja: Las agujas mas largas son las indicadas en bloqueos nerviosos. Cuadra 12. EI extrema contrario contiene un tapon de hule que se adapta al em bolo de la jeringa. .25-0.27-0.30 0. las agujas delgadas producen menos lesion tisular.0. el calibre 0.30 l 1- N. En relacion al diametro.30 30 20 20 20 0. deben protegerse de exposicion a la luz solar y conservarse en un lugar fresco y seco.5 y 6. un embole con espiral para poder aspirar antes de la inyecclon y dos orejas para detenerla y presionar el em bolo.30 . Esta jeringa presenta un cuerpo conlco. Las agujas cortas se utilizan para la inflltracion.120 LA ANESTESIA PARA EL C.30 como --es el mm tanto en agujas cortes larges.RUJANO DENTISTA Armamentaria dental '121 Jeringas La jeringa que se usa para los bloqueos dentales recibe el nombre de jeringa tipo "Carpulle". La extension y los diarnetros de las agujas mas comunes se presentan en el cuadro 12.25-0. el cual depende de la empresa productora. EI mecanisme de adaptacion del cartucho es de dos tipos: lateral 0 cefalico. revisar los capltulos 4.27-0..27-0. 12. solo agujas deshechables deben usarse.2). Jeringa y cartucho dental.25-0._------ -------------+--------+--Nervio nasopalatino Nervio palatino mayor 0. uno de sus extremos presenta un dispositivo de metal.25-0._ En ambos. 12. Existen varios modelos manufacturados con aleaciones de metal que los hacen ser resistentes al uso y a las multiples esterilizaciones. Debe tomarse en cuenta que ejercer demasiada presion al introducirla aguja puede provocar que se doble y desviar la punta del sitio deseado.25.25-0. que significa que contiene un dispositlvo para recibir un cartucho sellado.

b) Falta de oxigenaci6n. pero cada una par sf sola y si no es tratada. c) Transporte insufieiente de oxfgeno. .1 22 Armamentario LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTIST A dental 123 No pocas veces se presentan reacciones imprevistas como son el slncope a eJ choque nervioso y en otras ocasiones es eJ temor eJ que ocasiona dichos sfntomas. Los accidentes deben prevenirse. debe aun cuando s610 se haya utilizado una pe- queria parte.. debe usarse una agu- ja nueva. En aJgunas ocasiones sera necesario recurrir a Jas manibbras de resucitaci6n. 2. Perdida del estado de vigilia. EI 'conoclmiento y aplicaci6n de las maniobras de reanimaci6n cardiopulmonar. Falta de ventilaci6n pulmonar. Una buena historia c1fnica. c) Un cartucho deshecharse. d) Lesi6n orqanica 0 funcional del sistema nervioso central. e) Se recomienda el uso de una solucion desintectente en el area (tintura de merthiolate) antes de aplicar un procedimiento anestesico y esperar un tiernpo razonable para su f) La reanimaci6n cardiopulmonar esta integrada par una serie de procedimientos terapeuticos 16gicos y ordenados que se aplican de una manera secuencial ante la presencia de muerte c1fnica. que exigen las medidas de urgencia y una acci6n rapida par parte del cirujano dentista para salvar una vida. Existen cuatro causas senaladas como el orlgen de la muerte cllnica. mas vale prevenir que remediar y se basan en cuatro aspectos fundamentales: 1. EI uso de guantes esteriles es recomendable durante la apllcaci6n de laanestesia y durante el acto qulrurqico. . Las tres primeras causas produciran muerte cerebral a traves de hipoxia cerebral. debe d~shechar~e. esta etapa se presenta en un perlodo de 4 'a efecto.2. . 3. 2. Sl se requiere repetir la tecnlca de bloqueo. La denominaci6n de "muerte cllnlca" se pone de manifiesto por los siguientes signos: 1. Ausencia de latido cardfaco a tensi6n arterial. 3. Figura 12. 4. EI conocimiento de la farmacoiogfa de los anestesicos. las consideraciones generales y especificas de la reanimaci6n cardiopulmonar. aun cuando sea en el mismo paciente. . por ejernplo. intimamente relacionadas entre sf. En el consultorio y equipo necesario dental deben existir distintos medicamentos para una atenci6n de urgencia. y par 10tanto se debe conocer el concepto. pueden causar la "rnuerte cerebral a muerte bioloqica": 0) Funci6n inadecuada de la bomba cardfaca. URGENCIAS MEDICAS En toda anestesia se pueden presentar algunos accidentes 0 estados anormales del enfermo. Diametro de las agujas. d) anestesico que ya ha sido usado. . Una aguja que ya ha sido usada. EI reconocimiento oportuno de los signos y los sfntomas. b) Las jeringas deben esterilizarse despues de cada procedi- REANIMACION CARDIOPUlMONAR miento.

visualizar directamente las vias aereas y hacer la extraccion directa can pinza de Magill a de Kelly. una encargada de la ventilacion y la otra del masaje cardiaco. La aplicacion de destlbrllacion a de cardioversion electricas. V. La vigilancia de las funciones cardiaca y respiratoria can equipos de registro visual a qrafico cuando se dispongan de elias. Iniciar el apoyo circulatorio mediante: 0) Elevar los miembros inferiores. cada ventilacion. b) Iniciar el masaje externo. La posibilidad de retrasar la muerte cerebral a traves de modificar el metabcilismo cerebral mediante farrnacos en presencia de para cardiaco se conoce can el nombre de "resucitacion cerebral" a "profilaxls de la rnuerte cerebral". 3. Prevenir el para cardiaco a respiratorio y/o la insuficiencia respiratoria mediante el reconocimiento temprano y la intervencion inmediata de las medidas de reanlrnaclon. can excepcion de aquellos casas can hipotermia a hiperoxemia. Si se cuenta en un momenta can un laringoscopio. sabre una superficie dura). Extender el cuello. Favorecer la permeabilidad de las vias aereas: 0) Jalar el menton hacia abajo. la reanirnacion cardiopulmonar incluye: 1. EI control de las alteraciones del ritmo cardiaco y los cuidados posteriores a la reanimacion. 1. Colocar al paciente en la posicion adecuada ( en decubito dorsal. practicando 4 insuflaciones profundas inicialmente. par cada dos ventilaciones. III. En forma ideal.quien debe lIevar la cuenta de las compresiones toracicas en voz alta. Si hqy un solo operador. Detectar la ausencia de respuesta: a del estado de vigilia. Si hay sospecha de cuerpo extrafio en vias aereas superiores. Establecer una via (venose a arterial) para administrar 11quidos. 4. Si hay dos operadores. La adrninistracion de medicamentos. VI. respiratoria cardiopulmonar y so- CONSIDERACIONES GENERALES Junto can las medidas iniciales. Aplicar respiracion boca a boca a can el equipo apropiado. Iniciar la resplraclon artificial: . cardiaca. Para realizar estas maniobras es conveniente contar can dos personas ( una puede ser suflciente).RUJANO DENTISTA Armamentaria dental 125 10 minutos despues de haberse manifestado la muerte clinica. EI apoyo extern a de la resplracion y de la circulacion. Para que el procedimiento sea efectivo. 0) Ocluir las fosas nasales. el equipo y los rnedlcamentos son una parte integral para la atencion de una urgencia. La secuencia de pasos que deben Ilevarse a cabo cuando se ospecha el problema son: I. Sincronizar el masaje cardiaco can la ventilacion. ya sea en forma directa. 6.124 LA ANESTESIA PARA EL C. aplicar 15 compresiones toracicas par aplicar 5 compresiones toracicas CONSIDERACIONES ESPEciFICAS Las medidas preventivas denominadas de "apoyo inicial para la vida" constituyen la parte esencial del tratamiento y deben ser aplicadas en el sitio donde ocurre la urgencia y son: La frecuencia del masaje cardiaco debe ser de 60 latidos par minuto en el adulto y de 100 latidos par minuto en el nino. todos estos procedimientos requieren de la supervision y direccion de un medico. Inclinar la cabeza hacia atras. Iniciar las medidas de reanirnacion licitar ayuda. 2. . IV. La denorninacion de para cardiaco debe emplearse unlcarnente cuando se detecten anormalidades cardiacas como la unica causa de la muerte cerebral. II. Cada persona involucrada en la atencion debe tener las habilidades y destrezas y estas deben ser revisadas frecuentemente a fin de que estas habilidades no se pierdan. 5. 2. par via remota a par mecanismos alternos previamente definidos. aplicar 4 gal pes en la region dorsal a hacer com presion abdominal a toracica. EI usa de equipo medico.

Fibrllacion ventricular y asistolia ventricular. d) Medicamentos. Ritmos de la union. = 0. a110% Disociacion electro rnecanica Extrasistoles ventriculares Bradicardia 10-15 rnl. r' La decision para suspender una reenimacion cardiopulmonar es responsabilidad del medico encargado 0 bien de la persona que directarnente aplica el procedlrnlento. EI estado de coma profundo. a menos que se lIeve a cabo intubacion endotraqueal. ya sea venosa 0 arterial. Extrasistoles auriculares. Bloqueos auriculoventrlculares. pupilas fijas y dilatadas durante 15-30 minutos son signos de un pesirno pronostlco. los que se administran en forma de bolo. Las . 10 rnl. Medicamentos Medicamenta Bicarbonato de sodio Sulfato de atropima Gluconato de calcio Presentaci6n Fco.1 mL 1 mg/kg 1 mg/kg I 1 mL =20 mg Epinefrina 0. 1 mL para administraci6n /ndicaci6n Acidosis metab61ica Bradicardia Oasis en 1 mEq/kg en bolo Oasis en 1-2 mEq/kg Observacianes 1 mL =1 mEq 0.4-0. =9 mg Ca 1. 2.. Hacer uso del equipo y de las tecnlcas especiales para: 0) Establecer una ventilacion efectiva: Oxfgeno al 100% a traves de canulas.02 mg/kg 1 mLlkg I mL = 1 mg Amp. mascarilla 0 intubacion endotraqueal. ampula 50 mL Amp. nivel de consclencia. b) Mantener una circulaclon adecuada: Compresores mecanlcos. respiracion espontanea y presencia de movimientos. La falta de respuesta cardiovascular es la parte esencial para tomar la decision de suspender las maniobras de reanirnacion mas que la muerte cerebral.40 mg Dextrosa 50% FeD. pero no indicativos de muerte cerebral. b) En el momenta preciso instalar un cateter venoso largo. Se dividen en dos grupos: 1. mientras lIega otro tipo de ayuda especializada.5-1 mg 0.. Ampula 250 mL 1 mLlkg 2 mLlkg 1 mL = 0.1 mL 1:10000 Amp.126 LA ANESTES/A PARA H CtRUJANa DENT/STA Armamentaria dentaJ1 27 Las maniobras de reanlmaclon no deben ser suspendidas por mas de 5 segundos. En forma ideal. Establecer una via permeable. dosis adicionales de bicarbonato de sodio pueden administrarse cada 10 minutos. Taquicardiasupraventricular.01-0. en caso de no contar con tal procedimiento.5 mg A continua cion se da una breve explicacion estos medicamentos: de cada uno de Bicarbonate de sodio Esta indicado para corregir la acidosis rnetabolica durante el paro cardfaco 10 que permite una mejor condicion para tratar la fibrllacion ventricular. su administracion debe ser guiada por la determinacion de gases en sangre. ausencia de respiracion espontanea 0 de reflejos del tallo cerebral. Taquicardia 0 bradicardia sinusal. Estos medicamentos pueden administrarse durante las maniobras de apoyo inicial para la vida.8 mg 0. Se utilizan para el control del ritmo cardiaco y de la frecuencia y para mejorar el gasto cardfaco y la tension arterial. Las maniobras los procedimientos vida" que general do en urgencias de los siguientes previamente descritas se cornplementan con denominados de "apoyo fundamental para la mente son aplicados por personal especializarnedicas 0 a nivel hospitalario y se conforman pasos: auricular. EI criterio clfnico incluye: reactividad de las pupilas.1 mLlkg 10 mL = 1 mg Naloxona Depresion de opiaceos Hipoglucemia 0. antichoque 0 balon de contrapulsacion 0 cornpresion cardfaca directa. Extrasfstoles ventriculares.01 mg/kg 1 rnl. c) Reconocimiento de las arritmias mediante equipo de registro visual 0 qrafico.Aspiracion de vias respiratorias con equipo de succion. -1 mg 5 0. Uso de ventiladores mecanicos . c) Iniciar la administracion de solucion glucosada al 5% 0 de expansores del plasma. Una ventllacion adecuada es esencial para eliminar el bioxido de carbono. 1 ml. 0) Canalizar una vena periferica. Flutter y fibrilacion Lidocaina 2% Fco ampula 50 mL Amp. Taquicardia ventricular .

Naloxone Es un derivado sernisintetico de la mortina. CUIDADOS POSREANIMACION EI tratamiento de un paciente despues de las maniobras de reanirnacion cardiopulmonar dependeran de la respuesta iniciala la reanimecion. Dos frascos de solucion glucosada al 5%. Dos frascos de solucion salina al 0. 6. En la sospecha de un infarto del miocardio se recomiendan los siguientes pasos: 1.1. Iniciar la adrnlnlstracion de lidocaina en bolo. Dos frascos arnpula de dextrosa al 50% de 50 mL. hiperosmolaridad y sobrecarga de Ifquidos. asi como la vascdllatacion periferica producida por estas drogas. Un arnbu y balon de insuflacion. pentazocina y otros narcoticos.1 28 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Armamentaria dental 129 complicaciones por el exceso de bicarbonato son alcalosis rnetabolica. Controlar el dolor con nitroglicerina 0 isosorbide sublingual y un analqesico por via intravenosa. 4. Si se detecta bradicardia importante. 5. Sulfato de atropina Es un vagolftico que aumenta la frecuencia de descarqa del seno auricular y mejora la conducclon ventricular. Es util durante las bradiarritmias asociadas con cambios hernodinarnicos y extrasistoles ventriculares. Los medicamentos que se administran por infusion continua deben ser utilizados a nivel del hospital 0 bien durante su . Cinco jeringas hipoderrnicas deshechables de 10 mL.500 mL. iniciar la administracion de atropina en bolo. Un mango de laringoscopio y hojas rectas No. norepinefrina. 3. hidrocloruro de propranolol. es efectiva en revertir la depresion del Sistema Nervioso Central y del centro respiratorio por el uso de narcoticos. disociacion electrornecanica y fibrilacion ventricular. 3. 3 Y 4. Otros procedimientos Desfibrilacion. Esta indicado en la disociacion electrornecanica y en la asistolia. Tabla de madera de 90 x 40 cm. Su indicacion precisa es la taquicardia ventricular y como adjunto en el control de la flbrilacion ventricular. es la valoracion cuidadosa del estado neuroloqico y de otros deficits que no estaban presentes antes del paro cardiaco. Epinefrina Es un agonista alfa-beta adrenerqico: estimula la contraccion cardiaca. Para el proposito de este tema. Tarnbien se indica durante la asistolia ventricular. 500 mL. 7. 9. eleva la presion de perfusion y puede convertir la fibrilaclon ventricular a un patron que es mas susceptible a la desfibrilacion electrica: esta indicada en la asistolia ventricular. 8. digital. traslado en una ambulancia de cuidados intensivos. Pinza de Magill 0 de Kelly. 2. cardioversion 0 golpe toracico. con una vida media de 60 minutos. Esta pcdra variar desde la simple vigilancia de las funciones cardiaca y respiratoria con aparatos de registro visual y qrafico hasta el control de una insuficiencia de un organa o de un sistema. nitroglicerina. lidocaina Suprime la descarga de focos ectopicos ventriculares. Esfiqnornanornetro. Gluconato de calcio EI calcio es esencial en el acoplamiento de la excitacion/contraccion cardiaca. diureticos y corticosteroides. Aumenta la contractilidad del miocardio y el automatismo ventricular. isoproterenol. Equipo necesario 1.9%. En ocasiones es necesario usar dosis elevadas por la adrninistraclon de dextropropoxifeno. nitroprusiato de sodio. Un paso importante. Administrar oxigeno 4-6 L/min si existe el recurso. 2 Y hojas curvas No 2. unicamente se rnencionaran: dopamina. Aumenta el umbral de la fibrilacion ventricular y puede bloquear arritmias ventriculares de reentrada. 4. 2.

Circulation 1991. origen aparente. agujeros de salida de cada rama y los ganglios de cada una de las ramas. ampolletas de 1 mL de 10 mg. Dos frascos ampule de hidrocortisona (tlebocortid). Tres ampolletas de hidrocloruro de naloxona.p. z. Tres ampolletas de maleato de clorfenamina (clorotrimeton). Frisse M. 4. UNIDAD 2 6. 5. Tres ampolletas de gluconato de calcio al 10%. Department of medicine. Inc. 244: 453. JAMA 1980. JAM A 1992. LA quien se considera el padre de la anestesia en odontoloqla? Describa los hechos importantes en su vida. Mencione las caracteristicas fundamentales de las dos grandes subdivisiones de la anestesia. 13. Tres ampolletas de neomelubrina 0 prodolina. EVAlUACION UNlOAD 1 1. . Describa los dos hechos fundamentales en el desarrollo de la anestesia local. 3. 4. Washington University. 7. Cummins RO. The American Society of Anesthesiologist. Una caja de isosorbide sublingual de 5 mg 0 nitroglicerina. Nombre los nervios que forman el tronco anterior del nervia mandibular 10. 2. Nombre los nervios que forman el tronco posterior del nervio mandibular. 11. BIBLIOGRAFIA 1. Tres ampolletas de diazepan de 10 mg. 8. 5. 1983. Emergency cardiac care Committee and Subcommittees. 1983. Mencione las ramas terminales del nervio maxilar inferior y describa las tres ramas importantes desde el punto de vista odontoloqico. Describa la historia de las agujas y jeringas. 3. American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Tres ampolletas de bicarbonato de sodio al 7. Mencione el origen real. Describa brevemente las primeras intervenciones odontoloqicas utilizando un anestesico.5% de 50 mL. Tres ampolletas de atropina de 1 mg. 2. Dos frascos de xylocalna ally 2% sin adrenalina. Mencione las ramas terminales del nervio maxilar superior y describa las tres ramas importantes desde el punto de vista odontoloqico. Campbell JW. Manual of medical therapeutics. Describa brevemente las caracteristicas de la neuralgia del triqernlno. Standards and Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC).p. Jay A Current concepts in cardiopulmonary resuscitation.Cual es la (mica rama mixta de! triqernino? 9. 12.399-422.130 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Medicamentos Tres ampolletas de adrenalina de 1 nig. 100 Y 500 mg. 83: 1832. 268: 2171. Improving survival from sudden cardiac arrest: The chain of survival concept. Describa las caracteristicas generales del triqernlno y las areas de lnervacion de cada una de sus ram as.187-20 1.

Mencione las caracteristlcas farrnacoloqicas principales de la Mevipacaina. Mencione cuales son los rnetodos actuales para el control del dolor. 27. Describa la via nerviosa de trasmisi6n del dolor y los 3 sitios de relevo importantes. Mencione las indicaciones precisas para el uso de anesteslcos combinados en pacientes sin enfermedad y con enfermedad en relaci6n al tipo de procedimiento. z. Defina que es un vasoconstrictor. UNlOAD 5 31.1 32 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA Evaluaci6n 133 14.Cuales son las fibras que trasmiten el dolor dentario? 25. Definici6n del dolor. 32. . Describa brevemente la teorfa de la compuerta del dolor 23. 36. Mencione 5 caracteristicas farrnacoloqicas generales de los anestesicos. Mencione cuales son los mecanismos. Mencione 5 efectos colaterales sisternicos y 5 locales 0 regionales con el uso de los vasoconstrictores. z. Describa brevemente el control simpatico de la mlcrocirculacion y mencione los mediadores mas importantes en el control humoral. 41. 28. 44. Mencione los componentes mas importantes que intervienen en la contraccion del musculo. 33. UNlOAD 4 26. 43. 18. Mencione las 6 preguntas de orden general que nunca deben omitirse antes de aplicar un procedimiento anestesico. Mencione los criterios generales importantes que deben tomarse en cuenta en la seleccion de un anestesico. Mencione las contraindicaciones (absolutes y relatives) para el uso de anestesicos. 24. LCuales son las contraindicaciones absolutas y relativas para el uso de vasoconstrictores? 45. 34. 47. UNlOAD 6 37. Mencione las caracterfsticas farmacoloqicas principales de la lidocafna. UNlOAD 7 48. Mencione cuales son los dos mecanismos inhibitorios del dolor. 19. Mencione las caracterfsticas estructurales de los diferentes vasoconstrictores y su afinidad con los diferentes receptores. 46. Mencione las enfermedades especfficas mas importantes (5) y el anestesico ideal. Mencione cuales son los receptores adrenerqlcos. 40. Mencione las caracteristicas mas importantes de la presentacion dental de la felipresina. Mencione las caracterfsticas tarrnacoloqlcas principales de la Prilocaina. 22. Describa el concepto de dosis maxima recomendada y los factores que producen niveles sanguineos variables. 38. Describa los tres tipos de nociceptores. 30. Mencione las 5 ventajas de adicionar un vasoconstrictor a un anestesico local. 39.Cuales son las fibras que trasmiten el dolor y mencione su diametro y suvelocidad de conduccion? 20. Mencione el tiempo de duraci6n de los diferentes anestesicos. 29. 42. LCuales son las caracterfsticas mas importantes del dolor trigeminal? UNlOAD 3 16. Mencione las caracteristicas mas importantes de la presentacion dental de la Noradrenalina. 35. su subdivision y su localizaci6n en diferentes orqanos y tejidos. receptores y estlmulos del dolor dentario. Describa la clasificaci6n de los tipos de dolor. LCuales son los metcdos de exploraci6n del triqernino? 15. 17. Mencione las caracteristicas mas importantes de la presentacion dental de la adrenalina. 21. Mencione los grupos de riesgo anestesico sequn la 50ciedad Americana de Anestesia.

Describa las desventajas de la anestesia intraligamentaria. 61.134 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Evaluaci6n 135 49.Cuales son las indicaciones para prescribir oplaceos y analqesicos? UNlOAD 10 63.Cuales son los factores que definen una muerte cllnica? 77. ' 52. 66. Describa los pasos del "apoyo inicial para la vida" 78. z. UNlOAD 11 69. 68. tCuales son las ventajas de las benzodiazepinas como rnedicacion preanestesica? 56. LCuales son las principales complicaciones tecnicas que se presentan can la anestesia local? 67. Defina el concepto de psicosedacion. Mencione los errores mas frecuentes en la anestesia del nervio dental inferior . Mencione las dos causas principales que favorecen la intoxicacion par anestesicos y describa los signos y sfntomas relacionados al sistema nervioso central. Dental inferior y Lingual. Mencione los pasos del proceso general de la anestesia. z.Cuales son las indicaciones del usa de los preanesteslcos. Mencione la region inervada y el sitio de bloqueo de los siguientes nervios: 0) Infraorbitario b) Nasopalatino c) Palatino mayor d) Alveolar postero-superior. 65. z. Describa los estadios de la anestesia. UNlOAD 9 57. bloqueadores neuromusculares y relajantes musculares? UNlOAD 12 73. tCuales son los procedimientos de higiene general que deben vigilarse? 76. Mencione los aspectos fundamentales de la exploracion flsica para el odontoloqo. inductores. 58. Mencione los principales anestesicos inhalados e intravenosos. . Describa los elementos necesarios (equipo y rnedlcamentos) que deben existir en un consultorio. z. Describa el tratamiento de acuerdo a los sfntomas. Defina el concepto de medicacion preanesteslca. Describa brevemente el instrumental necesario para Ilevar a cabo un procedimiento anestesico. 64.. 53. Mencione la region inervada y el sitio de aplicacion de los siguientes nervios: 0) Mandibular. 50. 72. Describa los accidentes que se pueden provocar can las agujas. Describa en terrninos generales las ventajas de la medicacion preanestesica. 70. 54. UNlOAD 8 51. 59. Describa las siguientes complicaciones: hematoma y dana de los nervios. 74. 75. 71. 62. Describa las ventajas de la anestesia intraligamentaria. Describa los diferentes tipos de agujas de acuerdo al procedimiento anestesico. Mencione los aparatos y sistemas de interes para el odontaloga como causa de problemas especfficos. Describa las siguientes complicaciones: necrosis y paresia facial. Causas de produccion de una reacclon anafilactoide. 60.Cuales son las indicaciones para usar medtcacion preanestesica? 55. b) Bucal c) Mentoniano. Mencione los dos rn etodos de anestesia local y subdivisiones usadas en odontologfa y hag a una breve descripcion de cada una de elias.

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