Compendio de

Thomas F. Flemmig

Compendio de PERIODONCIA

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843452716 843451983 844580289 843110668 843110358 843110596 843110581 844580131 843110620 843110564 844580322 843452739 844580252 843110560 843110449 844580128 844580101 844580083 843110417 844580080 844580025 843452995 844580041 844580024 843452142 843452758 843452671 843452139 843110664 844580037 844580011 844580201 844580212 844580019 843452381 844580208 843452964 843452961 843452972 843110646 843452054 843452466 844580103 843451624 844580186 843452731 843451817 Anderson-McCabe: Materiales de aplicación dental (S) Becker: Patología de la cavidad bucal (S) Bert: Complicaciones y fracasos en implantes osteointegrados: Causas, tratamiento y prevención (M) Bert: Implantes osteointegrados (M) Borel: Manual de prótesis parcial removible (M) Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitomeiría e 1RM (M) Burdairon: Manual de biomateriales dentarios (M) Canut: Ortodoncia clínica (M-SI Cavézian: Diagnóstico por la imagen en odontoestomatología (M) Cuenca: Manual de odontología preventiva y comunitaria (M) Dawson: Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales (M-S) De Lucas: Medicina oral (S) Echeverría-Cuenca: El manual de odontología (M-S) Fischer: Técnica ortodóncica(M) Fortier-Demars: Manual de odontopediatría (M) Geering: Atlas de prótesis total y sobredentaduras (2.8 ed.) (M-S) Graber: Atlas de prótesis parcial (2.* ed.) (M-S) Horch: Cirugía odontoestomatológica (M-S) Klewansky: Manual de periodoncia (M) Lang: Atlas de prótesis de coronas y puentes: Planificación sinóptica de tratamiento (M-S) Lasala: Endodoncia (4.* ed.) (M-S) Lcwis: Gestión profesional de la consulta dental (S) Marcotte: Biomecánica en ortodoncia (M-S) Marks: Atlas de ortodoncia del adulto: Tratamiento funcional y estético (M-S) Menaker: Bases biológicas de la caries dental (S) Mjór: Embriología e histología oral humana (S) Morrovr: Procedimientos en el laboratorio dental (3 tomos) (S) Mount: Atlas práctico de cementos de ionómero de vidrio (S) Moya-Roldan: Odontología legal y forense (M) Pasler: Atlas de radiología odontológica (M-S) Pasler: Radiología odontológica (2. J ed.) (M-S) Pindborg: Atlas de enfermedades de la mucosa oral (5. J ed.) (M-S) Planas: Rehabilitación neuro-oclusal (RNO) (2.* ed.) (M-S) Rakosi: Atlas de ortopedia maxilar: Diagnóstico (M-S) Raspall: Enfermedades maxilares y craneofaciales. Atlas clínico (S) Rateitschak: Atlas de periodoncia (2.' ed.) (M-S) Riethe: Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento conservador (S) Rivas: Metodología dental básica (3.» ed.) (S) Rose: Medicina interna en odontología (2 tomos) (S) Roth:Loscomposites(M) Silverman: Atlas en color de las manifestaciones orales del SIDA (S) Smith: Planificación y confección de coronas y puentes (2.* ed.) (S) Tronstad: Endodoncia clínica (M-S) Weine: Terapéutica en endodoncia (S) Witzig: Ortopedia maxilofacial (3 tomos) (M-S) Woodall: Tratado de higiene dental (2 tomos) (S) Zegarelli: Diagnóstico en patología oral (2.* ed.) (S)

(M) (M-S) (S)

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Masson Masson-Salvat Salvat

Compendio de PERIODONCIA
Priv.-Doz. Dr. Thomas F. Flemmig
Oberarzt, PoliWiník tur Zahnerhattung und Parodontologie, Uníversiíatskíinfk und Pofikliniken für Zahn-r Mund- und Kieferkrankheiten. Bayerísche Julius-Maximilians-Universitat, Würzburg

150 figuras, 15 tablas

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MASSON, S. A.

Barcelona - Madrid - Pans - Milano - Asumaófi - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa México - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chite

MASSON, S JV Avda. Príncipe de Asturias, 20 - G80f2 Barcelona MASSON, S A. 120. Bd. Saim-Genuain - 75280 París Cedex 06 MASSON SJPJL Via Statuto, 2 - 20í21 Milano

Traducción Dr. Ignacio Navaseués Benllocb

Hevisiem científica Dr. José Javier Echeverría García Profesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odontología. Universidad de Barcelona

Advertencia importante. La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolución. La investigación y ía experiencia clínica aumentan día a día nuestros conocimientos, sobre todo en el área del tratamiento y. concretamen­ te, de ía terapéutica farmacológica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial han procurado que ía mformaeióit sobre una determinada dosis o triodo de admirtistracióo que aparece en esta obra se ajuste, en todo momento, a fos conocimientos actuales que existan al concluir la redacción de la misma. Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posología y modo de administración. Se recomienda, pues, a todos los lectores que verifiquen cukíadosarnente el prospecto de tos preparados y, en su caso, consulten al. especialista con objeto de contrastar sí las recomendaciones sobre posoíogía o las contraindicaciones di­ fieren de las especificadas en esta obra. Este tipo de comprobación se aconseja especialmente para, todo* tos prepara­ dos de uso poco común o recien comercializados. La posología y el modo de administración de cada preparado son responsabilidad del usuario.

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación. o cnmsimtirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro. sin el previo permiso escrito del editor.

© 1995. MASSON. S .A. Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España): ÍSBN 84-458-0262-3 Versión española Versión española de la obra original en lengua alemana Paroáant&logie: Eim Kompendium de Thomas- F. Flemniig, pubítcada dentro de ta serieDent-Praxis (dirigida por E. Korbery B. KlaibeT)porGeorgThieine VerlagdeStuttgart © 1993. Georg Thieme Veriag - RüdigerstraBe, 14 - 70469 Stuttgart ESBN 3-13-799401-2 Edición originai Depósito Legal: B. 16.299 -1995 Composición y compaginarían: Grane- 5, SJL. - Riera Biaraca. 115 bis-1L7 - Barcelona (1995) Impresión: Aieu, SLA. - Zamora, 45 - Barcelona (1995) Printed in Spain

Prefacio

Los conceptos sobre prevención, diagnós­ tico y tratamiento de las periodontopatías se hallan en constante evolución conforme se producen nuevos datos de la investigación clí­ nica o de las ciencias básicas. En épocas pasa­ das, el lector interesado podía mantenerse al día en el campo de la periodoncia. Sin em­ bargo, hoy resulta cada vez más difícil revisar todos los aspectos de la periodoncia y de las áreas vecinas como consecuencia de los estu­ dios clínicos tan complejos, análisis estadísti­ cos diferenciados y la aplicación de métodos sumamente específicos en las ciencias básicas. Por esta razón, es necesario transformar de una manera constante y comprensible los da­ tos científicos a la periodoncia clínica sobre la base de métodos consolidados. Este es el ob­ jetivo de este compendio sobre periodoncia. Los aspectos esenciales de la periodoncia clínica se ilustran en esta obra, partiendo de las publicaciones efectuadas hasta otoño de 1992. Los fundamentos teóricos se explican, siempre que se consideran necesarios para la comprensión del tema. Sin embargo, el capí­ tulo más importante de este compendio con­ siste en una exposición didáctica de todos los

métodos preventivos, diagnósticos y terapéuti­ cos universalmcntc reconocidos. Las contrain­ dicaciones e indicaciones, y las probabilidades de éxito de los distintos procedimientos se va­ loran de manera crítica sobre la base de la li­ teratura publicada, discutiendo cómo abordar los fracasos. Así mismo se exponen las inter­ acciones del tratamiento de la gingivitis y de la periodontitis con otras especialidades de la odontología. En esta obra se desarrolla un concepto integral de prevención, diagnóstico y tratamiento de las periodontopatías margina­ les, para incorporarlo a la consulta diaria. Al tratarse de un compendio o tratado abreviado, se ha renunciado a una discusión exhaustiva de todas las bases de las afirmaciones o con­ ceptos que se exponen. Con este compendio, el lector podrá acce­ der a las exigencias crecientes en el campo de la periodoncia y a la conciencia progresiva de la población general acerca de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las periodonto­ patías marginales. Würzburg, julio de 1993
THOMAS F. FLEMMIG

Agradecimientos. El autor desea agradecer al Prof. Dr. B. Klaiber y al Prof. Dr. E. Kórber su colaboración en esta obra. Así mismo desea expresar su agradecimiento a Ch. Lapins, L.

Dietrich, N. Askarjar, D. Kerzdórfer y E. Schmatloch, quienes prepararon las ilustraciones clínicas, y a M. Eichinger, quien cedió amable­ mente el formulario periodontal.

índice de capítulos

PARTE TEÓRICA 1. Anatomía del periodonto Encía Fibras de tejido conjuntivo Cemento radicular Apófisis alveolar 2. Clasificación de las periodontopatías marginales Gingivitis Periodontitis del adulto Periodontitis incipiente precoz Periodontitis prepuberal Periodontitis juvenil Periodontitis rápidamente pro­ gresiva Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas Gingivitis y periodontitis ulceronecróticas agudas Periodontitis refractaria Hiperplasia gingival Epulis Recesión Absceso periodontal Absceso gingival 3. Epidemiología de las periodontopatías marginales Gingivitis Periodontitis Recesión gingival 4. Etiología de las periodontitis marginales Hipótesis sobre la placa 3 3 4 5 5

Placa supragingival Placa subgingival Cálculos dentales Traumatismos oclusales 5. Patogenia de las periodontitis marginales Adherencia y colonización de las bacterias bucales Histopatología de las lesiones periodontales Progresión de las periodontitis marginales Destrucción tisular en las perio­ dontitis marginales Defectos óseos en las periodonti­ tis marginales 6. Efecto del sistema inmune sobre la infección periodont al Principios generales Predisposición a las periodontitis marginales PARTE PRÁCTICA 7. Fases del tratamiento de la periodontitis Anamnesis y recogida de datos .... Tratamiento y revisión 8. Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes personales de ca­ rácter general Antecedentes personales específi­ cos

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19 19 19 20 20 21 23 23 23

8 8 9 9 9 11 11 12 12 12 13 13 13 14 15 15 15 16 17 17

29 29 29 31 31 31 31
IX

X

índice de capítulos

9. Recogida de datos Datos generales Datos específicos Examen extrabucal Examen intrabucal Datos radiológicos Radiografía intrabucal Radiografía extrabucal Interpretación radiológica Otros datos 10. Diagnóstico 11. Pronóstico Pronóstico general Pronóstico específico 12. Plan de tratamiento 13. Objetivos del tratamiento de gingivitis y de la periodontitis Objetivos del tratamiento de gingivitis Objetivos del tratamiento de periodontitis la ... la la

32 32 32 32 32 39 39 41 41 43 45 46 46 46 49 51 51 51 52 52 52 53 55 56 56 56 57 57 57 57 59 60 60 68 69

Cicatrización después del ras­ pado y alisado de la raíz Reevaluación Pulido Afilado de los instrumentos Determinación del afilado Piedras de afilar Aparatos para afilar Técnica de afilado 15. Cirugía periodontal Objetivos de la cirugía periodon­ tal Indicaciones y contraindicaciones Técnicas de cirugía periodontal ... Criterios para la elección de la técnica Recogida preoperatoria de datos . Higiene y esterilidad 16. Curetaje gingival Indicaciones y contraindicaciones Técnica quirúrgica 17. Gingivectomía y gingivoplastia .... Indicaciones y contraindicaciones Incisión Electrocirugía Cicatrización tras la gingivecto­ mía 18. Operaciones con colgajo Objetivos de la cirugía de colgajo Principios básicos de la cirugía de colgajo Incisión Colgajo mucoperióstico Colgajo de mucosa Diseño del colgajo en la región posterior Colgajo no movilizado Colgajo palatino Colgajo con movilización apical Colgajo distal al último molar .. Diseño de los colgajos en la re­ gión anterior Colgajo en cortina Colgajo de Widman modifica­ do Colgajo de conservación papi­ lar

69 69 69 70 70 70 71 71 73 73 73 73 74 74 74 75 75 75 76 76 76 76 77 78 78 78 79 80 81 82 82 82 84 84 86 87 89 89

14 Tratamiento inicial Información Motivación Instrucciones Control químico de la placa supragingival Eliminación de los lugares de re­ tención de la placa Ferulización Raspado y alisado de la raíz Objetivos del raspado y alisado de la raíz Raspado supra y subgingival y alisado de la raíz Indicaciones y contraindicacio­ nes Cálculo dental Postura en el sillón Raspado con instrumentos sóni­ cos y ultrasónicos Raspado y alisado de la raíz con instrumentos manuales Finalización del tratamiento Eficiencia del raspado subgingi­ val

índice de capítulos

XI

Diseño de los colgajos en los pónticos Colgajos en la cirugía de recons­ trucción penodontal Colgajo de conservación papi­ lar Colgajos en la regeneración tisular guiada Colgajo con movilización coro­ nal Cicatrización tras la cirugía de colgajo 19. Cirugía ósea Objetivos de la cirugía ósea Indicaciones v contraindicacio­ nes Diseño de los colgajos en la ciru­ gía ósea Osteoplastia y ostectomía Cicatrización tras la cirugía ósea ..
20. Cirugía de reconstrucción peño-

90 91 92 92 94 94 96 96 96 97 97 98
23.

Objetivos de la cirugía mucogin­ gival Extensión gingival Autoinjerto libre de la encía Colgajo mucoso desplazado apicalmente Resultados de la extensión gin­ gival Recubrimiento de la raíz Grados de retracción gingival... Indicaciones y contraindicacio­ nes Autoinjerto libre de encía Colgajo desplazado coronalmente Injerto de tejido conjuntivo subepitelial Colgajo desplazado lateral­ mente Resultados del recubrimiento radicular Cirugía periodontal prepotésica ... Alargamiento quirúrgico de la co­ rona Anchura biológica Indicaciones y contraindicación nes Técnica quirúrgica Extensión gingival Extensión del vestíbulo Posición del margen de restaura­ ción Cierre marginal de las restaura­ ciones subgingivales

110 110 110 111 112 112 112 113 113 113 114 114 116 118 118 118 118 118 118 120 120 120 121 121 121 121 122 123 123 123

dontal Objetivos de la cirugía de recons­ trucción periodontal Injertos óseos Autoinjertos óseos Aloinjertos óseos Injertos aloplásticos Regeneración tisular guiada Combinación de la regeneración tisular guiada con injertos óseos Colgajo de desplazamiento coro­ nal Factores de crecimiento y diferenciación 21. Resección radicular Lesión de la furca Plastia de la furca Tunelización Amputación radicular Hemisección Premolarización Resultados de la resección radicu­ lar 22. Cirugía mucogingival Problemas mucogingivales

99 99 99 99 100 101 101 103 103 103 105 105 105 105 106 107 108 108 110 110

24. Aspectos periodontales de la ortodoncia Tratamiento ortodóncico en las periodontitis marginales Medida ortodóncica para consoli­ dar el tratamiento de la perio­ dontitis Prevención de la retracción gingi­ val Frenicectomía 25. Técnicas de sutura Técnicas de sutura en la cirugía con colgajo Suturas circulares

XII

índice de capítulos

Sutura deslizante continua e in­ dependiente Sutura de colchonero Sutura de anclaje Técnicas de sutura en la cirugía mucogingival Sutura perióstica Vendaje gingival 26. Lesiones endo-periodontales Periodontitis retrógrada Pulpitis secundaria Lesión endo-periodontal combi­ nada 27. Fracturas radiculares 28. Perforaciones radiculares 29. Tratamiento de las urgencias periodontales Absceso periodontal Gingivitis o periodontitis ulceronecróticas agudas 30. Tratamiento de las periodontitis incipientes precoces Tratamiento de la periodontitis prepuberal Tratamiento de la periodontitis juvenil Tratamiento de la periodontitis rápidamente progresiva 31. Tratamiento de la periodontitis
refractaria

124 124 125 125 125 125 126 126 127 127 128 129

33. Tratamiento de la hiperplasia gingival 34. Tratamiento oclusal y ferulización Movilidad dental Indicaciones y contraindicaciones 35. Hipersensibilidad radicular Causas Tratamiento 36. Tratamiento de mantenimiento ... Reevaluación Reinstrucción y remotivación Raspado y alisado de la raíz Intervalos de revisión Periodontitis marginal recurrente Integración del personal auxiliar . 37. Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis Resultados del tratamiento de la gingivitis Re.sdtutio ad integrum Profilaxis de la periodontitis Resultados del tratamiento de la periodontitis Cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis Mantenimiento del nivel de in­ serción y óseo Mantenimiento de la función dental Prevención de la pérdida dental Regeneración del periodonto ... Fracasos del tratamiento de la periodontitis Lista de instrumentos Recogida de datos Tratamiento inicial y revisión Cirugía periodontal Bibliografía

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130 130 131 132 132 132 133

134

Análisis microbiológico Control químico de la placa subgingival Antibióticos sistémicos Antimicrobianos tópicos 32. Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH

134 134 134 135 136

índice alfabético de materias

Parte teórica

1. Anatomía del periodonto

Los tejidos que forman el periodonto com­ prenden la encía, el hueso alveolar, el liga­ mento periodontal y el cemento radicular. ENCÍA La encía consta de un epitelio plano multiestratificado y queratinizado, que contiene muchas fibras colágenas. La encía sana tiene un color rosa claro y muestra un punteado más o menos intenso en su superficie. La encía libre se sitúa coronal a la inserción del tejido conjuntivo. La encía insertada, asociada al ce­ mento radicular y a la apófisis alveolar, queda apical a la inserción del tejido conjuntivo. El margen gingival discurre en los dientes ante­ riores por las papilas interdentales, más coro­

nal que en el área radicular (fig. 1-1). En el área de los dientes posteriores, el trayecto fes­ toneado del margen gingival es menos acu­ sado que en los dientes anteriores. Las papilas interdentales vestibular y lingual rellenan com­ pletamente, junto con el col interproximal, el espacio entre el septo interdental y la región de contacto (fig. 1-2). Las papilas interdenta­ les del área visible son de importancia capital para la estética de la encía. El epitelio gingival bucal limita con el margen gingival (reborde gingival) por el epitelio del surco. El epitelio de la unión (inserción epitelial) que se adhiere al esmalte dental a través de hemidesmosomas constituye el suelo del surco gingival ana­ tómico que mide aproximadamente 0.5 mm. La encía se transforma en mucosa alveolar a nivel de la línea mucogingival. La mucosa al-

jr-E.

Papila interdental Margen gingival


Surco gingival

"il 5 S
--^ ^
Ijn*a mucogingival

1 1

Fig. 1-1.

Anatomía macroscópica de la encía sana. 3

Parte teórica

Papila interdental lingu

veolar se desplaza sobre la apófisis alveolar y se compone de un epitelio plano multiestratificado, no queratinizado. El tejido conjuntivo subepitelial. además de fibras de colágeno. contiene también fibras elásticas y está rica­ mente vascularizado (fig. 1-3). El paladar duro se halla totalmente cubierto por un epi­ telio plano multiestratificado y queratinizado unido al hueso. La línea mucogingival falta en el paladar.

FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO

Fig. 1-2. Col interproximal y papilas interdentales vestibular y lingual. (De Schroeder, 1987.)

Apicales al epitelio de la unión se insertan las fibras supraalveolares de tejido conjuntivo (inserción de tejido conjuntivo) al cemento ra­ dicular. Los haces de fibras supraalveolares se clasifican, según su trayecto, como dentogingivales. alveologingivales. interpapilares, transgingivales. intergingivales, circulares, semicir-

Ligaroenlopcriodonlal

Apófisis alveolai

Fig. 1-3.

Anatomía microscópica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)

Anatomía del periodonto

5

culares, dentoperiósticas, transeptales, periostogingivales e intercirculares. El ligamento periodontal se sitúa aún más apicalmente. Se dis­ tingue entre los haces de fibras cementoalveolares de la cresta del hueso alveolar, las fibras cementoalveolares horizontales, las fibras cementoalveolares que se dirigen oblicuamente hacia el ápice, las fibras cementoalveolares apicales y las fibras cementoalveolares in­ terradiculares. El diente forma una sindesmosis con el hueso a través del ligamento periodontal. Las fibras de tejido conjuntivo del pe­ riodonto se componen fundamentalmente de colágeno. Los haces de fibras del ligamento pcriodontal se insertan, por una parte, en el cemento radicular y. por otra, en el hueso al­ veolar. Las porciones de los haces fibrilares incluidas en el cemento radicular o en el hueso alveolar se conocen como fibras de Scharpey. El ligamento pcriodontal se en­ cuentra muy vascularizado y contiene nervios tanto sensitivos como autonómicos. El dolor y la presión son reconocidos por los receptores del ligamento periodontal.

furcas. El cemento celular-intrínseco-fibrilar no contiene fibras de Scharpey y se localiza, en general, en las lagunas de reabsorción ósea. Además de estos 4 tipos fundamentales de cemento radicular se ha descrito una capa intermedia de cemento en la mitad apical de la raíz entre el cemento celular mixto y la den­ tina. Se discute si esta capa intermedia de ce­ mento puede ser el producto de una anomalía en el desarrollo. APÓFISIS ALVEOLAR La porción de los maxilares, sobre la que asientan los dientes, se conoce como apófisis alveolar. Se compone de la cortical vestibular y lingual, el hueso alveolar y la esponjosa. La cresta del hueso alveolar, picuda (reborde al­ veolar, cresta alveolar), es el lugar en donde se reúnen la cortical vestibular y lingual (fi­ gura 1-3). La distancia media entre la unión amelocementaria y la cresta alveolar es de 1,02,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en el lingual y 0,8-1.5 mm en el interdental. La cresta alveolar tiene una forma festoneada en los dientes anteriores (la denominada arqui­ tectura ósea positiva). Esta disposición festo­ neada resulta menos acusada en la región de los dientes posteriores (fig. 1-4). Si la cresta

CEMENTO RADICULAR El esmalte dental y el cemento radicular se unen por el límite o unión amelocementaria. En la mayoría de los casos, el cemento radicu­ lar se superpone al esmalte. Más raramente, el cemento se continúa sobre el esmalte. Más raro aún es que el esmalte y el cemento radi­ cular no entren en contacto, permitiendo que la dentina de dicho lugar quede libre. s Dependiendo del componente celular o fi% brilar se diferencian 4 tipos de cemento. El ce= mentó acelular-afibrilar no posee elementos \o celulares ni fibrosos. Este cemento se opone ¡5 coronalmente al esmalte y también se detecta s como componente del cemento acelular-exS trínseco-fibrilar. El cemento acelular-exirín8¡ seco-fibrilar no contiene células y se caracte■| riza por un denso cúmulo de fibras de | Scharpey que cubren fundamentalmente la * mitad cervical de la raíz. El cemento celular­ io mixto se compone de cementoblastos y fibro0 blastos y contiene fibras tanto extrínsecas 5 (Scharpey) como intrínsecas; se sitúa princi1 pálmente en la mitad apical de la raíz y en las

Fig. 1-4. Disposición festoneada de la cresta alveo­ lar en los dientes anteriores (parte superior) con un carácter más marcado que en la región posterior (parte inferior).

6

Parte teórica

alveolar termina en un punto más apical, se habla de dehiscencia. Las dehiscencias son más frecuentes en los dientes anteriores y pre­ molares que en los molares y dependen, entre otros, de la posición del diente. La dehiscen­ cia puede pasar clínicamente inadvertida, si no se produce una pérdida de inserción ni tampoco recesiones. La presencia de un frag­ mento radicular libre, apical a la cresta alveo­ lar, en posición fisiológica se denomina fenes-

tración. El hueso alveolar (lámina cribiforme) es una lámina ósea perforada por los canales de Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El gro­ sor de la cortical vestibular y lingual varía en las distintas capas del maxilar. El septo inter­ dental se sitúa entre los dientes. La forma y la altura del septo interdental y el trayecto de la cresta alveolar dependen de la posición del diente, de la anchura del espacio interdental y del contorno de la unión amelocementaria.

2. Clasificación de las periodontopatías marginales

Las enfermedades del periodonto (perio­ dontopatías) pueden ocurrir en la zona margi­ nal o apical. A continuación, se expondrán únicamente las periodontopatías marginales. Dentro de las periodontopatías marginales se diferencian las formas inflamatoria, hiperplásica, traumática e involutiva, así como las manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas. Las más importan­ tes son, sin duda, las periodontopatías margi­ nales ¡nñamatorias. Entre ellas se encuentran las gingivitis, en donde la reacción inflamato­ ria se limita a las partes blandas, y las periodontitis marginales, que se caracterizan por la pérdida de la inserción de tejido conjuntivo y óseo. Según la intensidad de la lesión, se dis­ tingue en el ámbito sajón la periodontitis mar­ ginal superficial (pérdida de la inserción/ósea < 30 %, sin lesión de la furca) y la periodonti­ tis marginal profunda (pérdida de la inser­ ción/ósea > 30 % y/o lesión de la furca) (ta­ bla 2-1). Esta clasificación dicotómica no suele 2 resultar útil a efectos clínicos. Así, por ejem1 pío, un diente unirradicular con un 31 % de | pérdida de inserción/ósea y un diente multi■o rradicular con un 80 % de pérdida de inser­ ía ción/ósea y lesión de la furca de grado III pue% den sufrir la misma lesión (periodontitis mar¡ ginal profunda), aunque el pronóstico es muy g % diferente. La clasificación de la intensidad de •| la lesión como leve, moderada o grave es mu2 cho más práctica en la periodoncia clínica (taJ bla 2-2). Además, este sistema permite una < valoración pronostica aproximada. » o Las periodontitis marginales se clasifican ? también como periodontitis del adulto, lentas mente progresiva; periodontitis incipiente pre­

coz, entre las que se encuentran las formas prepuberal, juvenil y rápidamente progresiva; manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas; periodontitis ulceronecrótica y periodontitis refractaria (tabla 2-3). Estas periodontitis son consideradas como en­ tidades patológicas propias con características

Tabla 2-1. 1. 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 2.

Nomenclatura de las periodontopatías margínales

Formas inflamatorias Gingivitis Gingivitis ulceronecrótica aguda Gingivitis aguda Gingivitis crónica Periodontitis marginal Periodontitis marginal superficial Periodontitis marginal profunda Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas Formas hiperplásicas Hiperplasia fibrosa gingival Hiperplasia fibrosa gingival idiopática Hiperplasia fibrosa gingival de origen medica­ mentoso Épulis Formas traumáticas Traumatismo gingival Traumatismo periodontal Formas involutivas Recesiones periodontales Recesiones periodontales únicas Recesiones periodontales generalizadas Atrofia alveolar

3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.2. 4. 4.1. 4.2. 5. 5.1. 5.1.1. 5.1.2. 5.2.

Deutsche Gesellschaft 1ür Parodontologie, 1988. 7

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Parte teórica Grados de intensidad de las periodontitis marginales

Tabla 2-2.

Leve Pérdida de la inserción/ósea de 1-30 % sin lesión de la turca Moderada Pérdida de la inserción/ósea del 31-60 % y/o lesión de la turca I y II Grave Pérdida de la inserción/ósea > 60 % y/o lesión de la furca III Fig. 2-1. Gingivitis producida por el depósito de placa supragingival.

Tabla 2-3. 1. 2. 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.3. 3.

Clasificación de las periodontitis mar­ ginales

Periodontitis del adulto Periodontitis incipiente precoz Periodontitis prepuberal Generalizada Localizada Periodontitis juvenil Generalizada Localizada Periodontitis rápidamente progresiva Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas Periodontitis ulceronecrótica Periodontitis refractaria
Amanean Academy of Periodontology. 1989.

4. 5.

pocos días, se transforma en una gingivitis crónica. Clínicamente se manifiesta por el en­ rojecimiento de la encía libre y. en parte, de la insertada. Además, se observa una tumefac­ ción variable de la encía y la formación de una bolsa gingival. De todos modos, no ocurre ninguna pérdida de la inserción ni de tejido óseo. El punteado desaparece en mayor o me­ nor medida. La enría sangra fácilmente al roce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o tras sondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis suele ser indolora. La gravedad de la gingivitis se relaciona directamente con la cantidad de placa acumulada. La gingivitis es una lesión completamente reversible (restitiitio ad inlegrum). PERIODONTITIS DEL ADULTO La periodontitis del adulto aparece a par­ tir de los 35 años y puede ser localizada en dientes aislados o generalizada, afectando toda la dentición. Clínicamente se manifiesta por bolsas periodontales, pérdidas de la inser­ ción y del tejido óseo, y eritema y/o tumefac­ ción de la encía, que sangra con frecuencia con el roce. En las fases más avanzadas se ob­ serva también movilidad dental. Otra mani­ festación son las recesiones. La gravedad de la periodontitis del adulto se corresponde direc­ tamente con la acumulación de la placa y de los cálculos dentales. La progresión de la pér­ dida de inserción suele ser escasa en la perio­ dontitis del adulto (fig. 2-2). Los términos «periodontosis» o «paradentosis». de uso relativamente frecuente, indican

clínicas, microbiológicas e inmunológicas dife­ rentes. Las periodontopatías marginales son específicas de cada localización. Dentro de la misma dentición pueden observarse periodontos sanos y. al mismo tiempo, dife­ rentes periodontopatías marginales.

GINGIVITIS La acumulación de la placa produce, en primer lugar, una gingivitis aguda que. a los

Clasificación de las periodontopatías marginales

9

Fig. 2-2.

Periodontitis del adulto con defectos óseos leves o moderados.

una periodonlilis marginal. Estos términos proceden de la época en la que aún se pen­ saba que las enfermedades periodontales obe­ decían a procesos crónicos y degenerativos (de aquí el sufijo «osis») y no, como se sabe en la actualidad, a procesos inflamatorios (su­ fijo «itis). Los términos de periodontosis y paradentosis ya no se corresponden con el nuevo léxico profesional. Hasta la fecha, no se han descrito defectos inmunes en los pacientes con periodontitis del adulto. Los títulos de IgG y/o de IgA en el suero contra Porphyromonas gingivalis, Eikenella corroclens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, Treponema vincentii y/o Treponema denticola suelen estar elevados en los pacientes con periodontitis del adulto, de­ bido a la integridad de las defensas inmunes. PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZ

Fig. 2-3. Periodontitis prepuberal localizada en una niña de 6 años. Se observan signos inflamatorios y tumefacción gingival en los dientes temporales y per­ manentes. (Colección del Prof. H.-D. Mierau.)

ralizada y afecta un número menor de dientes (fig. 2-3). La pérdida ósea ocurre más lenta­ mente. Periodontitis juvenil

Periodontitis prepuberal La periodontitis prepuberal se inicia con la erupción de los dientes temporales y suele afectar después los permanentes. Puede ser localizada o generalizada. El cuadro grave de la periodontitis prepuberal generalizada afecta, por regla general, toda la dentición y se acompaña bastante a menudo de infeccio­ nes respiratorias y de otitis media. Los neutrófilos y los monocitos de estos enfermos suelen presentar trastornos funcionales. La forma lo­ calizada de la periodontitis prepuberal sigue una evolución menos fulminante que la gene-

Esta enfermedad ocurre durante la puber­ tad. Suele ser de carácter hereditario. Se dis­ cute si la herencia es autosómica recesiva o dominante ligada al cromosoma X. La forma generalizada afecta, por lo general, toda la dentición (fig. 2-4). En la forma localizada se afectan típicamente los incisivos y primeros molares permanentes. Las manifestaciones clí­ nicas gingivales suelen ser muy poco llamati­ vas. Si se comparan las lesiones periodontales de los jóvenes con las del adulto, se observa una cantidad mínima de placa y cálculo dental en la periodontitis juvenil (fig. 2-5).

10

Parte teórica

■ 181
Fig. 2-4. Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos óseos moderados o graves en todos los dientes.

Fig. 2-5.

Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 años con defectos óseos moderados en los incisivos y primeros molares superiores.

La respuesta quimiotáctica de los granulotitos neutrófilos disminuye en el 70-75 % de los pacientes con periodontitis juvenil. En cambio, los monocitos se afectan con menor

intensidad. La fagocitosis bacteriana por parte de los neutrófilos se halla también limitada, en parte, en la periodontitis juvenil. Por otro lado, se ha descrito que los neutrófilos de es-

Clasificación de las periodontopatías marginales

11

«M*'4¿J:*LIJ
Fig. 2-6. Periodontitis rápidamente progresiva en un adulto de 30 años con pérdidas óseas moderadas o gra­ ves en casi todos los dientes.

tos enfermos son incapaces de digerir Actinobacillus actinomycetemcomitans después de la fagocitosis. En este proceso, los neutrófilos producen mayores cantidades de radicales de oxígeno libres, elastasa y lisozima. y es proba­ ble que todo ello contribuya a la destrucción rápida del tejido periodontal. Los enfermos con periodontitis juvenil suelen mostrar títulos elevados de IgG, IgA y/o IgM contra Actinobacillus actinomycetem­ comitans y/o Capnocytophaga ochracea.
Periodontitis rápidamente progresiva

La periodontitis rápidamente progresiva ocurre entre la pubertad y los 35 años de vida. y suele afectar toda la dentición. La gravedad de las lesiones se corresponde directamente con la acumulación de la placa y del cálculo dental (fig. 2-6). Este proceso se manifiesta por una destrucción rápida del hueso. El 85 % s de los pacientes muestran una reducción de la I quimiotaxis de los neutrófilos y el 74 %, una | disminución de la de los monocitos. 1 MANIFESTACIONES 1 GINGIVOPERIODONTALES i DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
al

de granulos», neutropenia benigna crónica, leucemia mieloide y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sufren enfermeda­ des periodontales con más frecuencia e inten­ sidad de la habitual. Aparte la gingivitis, se han descrito casos de periodontitis en pacientes afectados por VIH, La gingivitis por VIH se caracteriza por lesiones puntiformes con un enrojecimiento marcado de la encía libre. La periodontitis tí­ pica por VIH se asocia a necrosis graves de partes blandas y a una rápida pérdida de la in­ serción y del tejido óseo. Debido a la recesión gingival, no suelen formarse bolsas periodon­ tales. El cuadro clínico de la periodontitis por VIH se corresponde prácticamente con el de la periodontitis ulceronecrótica aguda (PUNA) (fig. 2-7).

2 ^ » o <
B

Los pacientes con enfermedades sistémicas. como el síndrome de Papillon-Lefévre. síndrome de Chediak-Higashi. síndrome de Down. diabetes mellitus juvenil, «síndrome del leucocito perezoso», neutropenia cíclica. agranulocitosis secundaria, «déficit específico

Fig. 2-7. Periodontitis por VIH en un paciente de 30 años con necrosis localizada de los tejidos blandos gingivales y pérdidas de inserción y óseas.

12

Parte teórica

De acuerdo con investigaciones epidemio­ lógicas recientes, las periodontitis marginales graves no son más frecuentes en los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa que en las personas sanas, en contra de la opi­ nión prevalente en la literatura. Las periodontitis marginales previa­ mente descritas suelen cursar sin dolor y al principio pasan inadvertidas al paciente. Sólo en las fases avanzadas se producen movilidad dental, migración dental, recesión gingival, abscesos periodontales dolorosos y/o halitosis, que advierten al enfermo de su pro­ blema. La periodontitis marginal puede deter­ minar la caída del diente, si no recibe trata­ miento.

GINGIVITIS Y PERIODONTITIS ULCERONECROTICAS AGUDAS

La gingivitis ulceronecrótica aguda (GUNA) se caracteriza por necrosis de las pa­ pilas interdentales, hemorragias espontáneas, dolor intensísimo y foetor bucal. No es raro observar linfadenitis regional. Después de epi­ sodios recidivantes de gingivitis ulceronecró­ tica aguda suele apreciarse una pérdida de la inserción. En este caso, la enfermedad tam­ bién se conoce como periodontitis ulcerone­ crótica aguda (PUNA) (fig. 2-8).

PERIODONTITIS REFRACTARIA

La periodontitis refractaria es toda enfer­ medad resistente at tratamiento no quirúrgico convencional o quirúrgico. En la periodontitis refractaria se observan pérdidas de la inser­ ción y óseas, a pesar del tratamiento.
HIPERPLASIA GINGIVAL

Fig. 2-8. Periodontitis ulceronecrótica aguda con áreas necróticas gingivales (a la izquierda) y pérdidas óseas (a la derecha).

Fig. 2-9.

Hiperplasia fibrosa gingival en un caso de gingivitis crónica.

La hiperplasia gingival puede ser secunda­ ria a una gingivitis o a una periodontitis mar­ ginal. Las zonas hiperplásicas de la encía apa­ recen con un color rosa, duras y fibrosas (figu­ ra 2-9) o con un color rojo intenso, blandas, con superficie lisa, friables y edematosas. En las personas con respiración bucal es fre­ cuente observar este último tipo de hiperpla­ sia gingival que se limita, por lo general, a los dientes anterosuperiores. La administración sistémica del antiepilép­ tico fenitoína. del inmunosupresor ciclosporina o de los antagonistas del calcio nifedipino. nitrendipino, verapamilo y diltiazem se asocia a menudo a una hiperplasia gingival fi­ brosa. Los cambios hiperplásicos ocurren habitualmente en las papilas interdentales al principio y afectan otras áreas gingivales sólo en fases más avanzadas. En la mayoría de los casos se delimitan a la encía queratinizada y se acompañan, a menudo, de una mayor acu­ mulación de placa. Más del 10 % de los pa­ cientes que reciben tratamiento crónico con los antagonistas del calcio desarrollan una hi­ perplasia gingival. Cuando se administra nife-

Clasificación de las periodontopatías marginales

13

dipino junto con la ciclosporina, la prevalencia de la hiperplasia gingival se eleva hasta más del 30%. ÉPULIS El épulis se refiere a diferentes alteracio­ nes tumorales de la encía. Dependiendo del cuadro histológico se distingue el épulis gigantocelular (épulis de células gigantes, granu­ loma periférico de células gigantes) (fig. 2-10), el granuloma telangiectásico (granuloma piogénico), el fibroma gingival y el fibroma gigantocclular. RECESIÓN La recesión periodontal se caracteriza por la exposición de parte de la raíz como conse­ cuencia del desplazamiento apical de la encía. La posición del epitelio de inserción deter­ mina la situación verdadera de la encía y el margen gingival, la posición aparente de la misma. La recesión periodontal se compone, por lo tanto, de la denominada recesión gingi­ val visible (unión amelocementaria hasta el margen gingival) y de la recesión oculta (mar­ gen gingival hasta el epitelio de la unión). Si no se matiza más el tipo de recesión, general­ mente se habla de recesión gingival. La rece­ sión gingival puede afectar uno o a varios dientes (fig. 2-11). La recesión gingival se aso­ cia siempre a una dehiscencia o a una pérdida del hueso alveolar. La etiología de las recesio­ nes periodontales es controvertida. Entre los 1 factores etiológicos discutidos se encuentran | fundamentalmente las técnicas de cepillado | incorrecto de los dientes, las malposiciones % dentales, las inflamaciones y la inserción alta | del frenillo.
o
Cd

Fig. 2-10.

Épulis gigantocelular del diente 21.

Fig. 2-11.

Recesiones gingivales múltiples.

a

I ABSCESO PERIODONTAL
EL

Fig. 2-12. Absceso periodontal agudo en la profun­ didad del periodonto, poco antes de la perforación es­ pontánea (a la izquierda) como consecuencia de una periodontitis marginal grave (a la derecha).

s

8

to o ¡g .

Los abscesos periodontales pueden ocurrir en la profundidad del periodonto o en la pa­ red de una bolsa periodontal, generalmente profunda. Habitualmente, el absceso se desarrolla sobre una periodontitis marginal grave. El absceso periodontal consiste en la acumu-

lación localizada de granulocitos neutrófilos vitales y desvitalizados dentro de la pared de la bolsa. La liberación de las enzimas lisosómicas produce una considerable destrucción tisular. Los neutrófilos y los productos de de-

14

Parte teórica

Fig. 2-13. Absceso periodontal agudo en la pared de una bolsa periodontal profunda (a la Izquierda) en un caso de perlodontitis marginal grave (a la dere­ cha). Se observa la tumefacción gingival.

gradación del tejido periodontal producen el pus del centro del absceso. Los abscesos periodontales de la profundi­ dad del periodonto se caracterizan casi siem­ pre por una tumefacción enrojecida de la en­ cía o de la mucosa del tercio medio de la raíz, con dolor a la presión (fig. 2-12). Si el absceso se abre al exterior, se forma una fístula. El absceso periodontal de las paredes de las bol­ sas periodontales profundas se manifiesta por una tumefacción enrojecida de la encía margi­ nal, con dolor a la presión. El absceso se puede vaciar espontáneamente por el orificio de entrada de la bolsa periodontal (fig. 2-13). Los síntomas más comunes del absceso perio­ dontal agudo comprenden un dolor pulsátil e irradiado, dolor al roce de la encía y del diente, movilidad dental y linfadenitis. Una vez que se desarrolla la fístula o se produce el vaciamiento a través de la bolsa periodontal, el absceso periodontal agudo y doloroso suele transformarse en un absceso periodontal cró­ nico, casi siempre asintomático. El pus del absceso periodontal crónico se evacúa a través de la fístula o del orificio de entrada de la bolsa periodontal (supuración) (fig. 2-14).

ABSCESO GINGIVAL El absceso gingival, raro, ocurre en dientes con un periodonto sano. Se limita a la encía marginal y casi siempre ocurre por el depósito de cuerpos extraños.

Fig. 2-14.

Absceso periodontal crónico con supura­ ción.

3. Epidemiología de las periodontopatías marginales

GINGIVITIS La gingivitis puede ocurrir ya en niños de 3 a 5 años con dentición temporal. Su prevalencia aumenta al comenzar la pubertad y dis­ minuye después de los 14 años. Un 70 a 80 % de los niños sufren alguna vez gingivitis. El porcentaje de adultos con gingivitis disminuye con la edad y varía entre el 35 y el 50 %. El número de superficies dentales afectadas au­ menta, en cambio, en los enfermos.

PERIODONTITIS Las pérdidas de la inserción periodontal generalmente no ocurren antes de la pubertad y sólo se observan en menos del 5 % de los adolescentes. El cuadro grave de periodontitis prepuberal es extraordinariamente raro y la prevalencia de la periodontitis juvenil repre­ senta el 0,06-0,36 %. Antiguamente se pen| saba que las muchachas sufrían periodontitis ■ con una frecuencia dos veces mayor a los mu8 = chachos. Sin embargo, de acuerdo con investis gaciones recientes, la distribución por sexos es I muy similar. El número de adultos con pérdida de la in$ serción periodontal de más de 1 mm y el núS mero de superficies dentales afectadas aui a. menta con la edad.
o

de los trabajadores (entre 18 y 64 años) presentaban pérdidas de inserción de más de 2 mm; el 45 %, de más de 3 mm; el 24 %, de más de 4 mm, y el 14 %, de más de 5 mm. El 18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64 años mostraban una profundidad de sondaje de las bolsas superior a 2 mm en el 11 a 13 % de las superficies dentajes. El 14 % de los trabajadores presentaban sondajes de más de 3 mm: el 4 %. de más de 4 mm. y el 2 %, de más de 5 mm. La prevalen­ cia y gravedad de las pérdidas de inserción y de la profundidad de sondaje de las bolsas au­ mentan con la edad. Las personas con una escasa educación su­ fren una periodontitis marginal 5 veces más frecuente que aquellas que gozan de una edu­ cación elevada. En Alemania el 40 a 45 % de los adultos presentan, por lo menos, una bolsa de 4 a 5 mm de profundidad y un 15-19 % la muestran de más de 5 mm. A pesar del tratamiento correcto de la pe­ riodontitis. que incluye las revisiones periódi­ cas en intervalos trimestrales o semestrales, aproximadamente un 10 % de los enfermos si­ guen sufriendo pérdidas de inserción y de pie­ zas dentales. Los molares son los más afecta­ dos por esta periodontitis refractaria. Estos datos ponen de manifiesto que prácticamente todos los adultos sufren en­ fermedad periodontal. La pérdida prematura de las piezas denta­ les como consecuencia de la periodontitis marginal depende de su progresión.
15

i ¡J • 0 < 1

De acuerdo con una encuesta epidemiológica realizada hace poco tiempo en Estados Unidos, aproximadamente el 80-92 % de los trabajadores entre 35 y 64 años presentaron pérdidas de inserción de más de 1 mm en el 20-47 % de las superficies dentales. El 77 %

16

Parte teórica

RECESIÓN GINGIVAL Aproximadamente el 11-86% de los tra­ bajadores entre 18 y 64 años sufren una rece­

sión gingival en el 9-38 % de las superficies dentales. Con la edad aumentan la prevalencia y también la gravedad de las recesiones gingivales.

4. Etiología de las periodontitis marginales

La importancia decisiva de las bacterias en la etiología de las periodontitis marginales se describió ya en 1882. Los estudios microbiológicos recientes, las encuestas epidemiológicas y los experimentos animales han confirmado la significación etiológica de la placa dentobacteriana en la patogenia de la gingivits y de las periodontitis. La periodontitis es una enfermedad in­ fecciosa.

PLACA SUPRAGINGIVAL La placa supragingival interviene funda­ mentalmente en la patogenia de la gingivitis y representa un requisito imprescindible para la colonización bacteriana del espacio subgin­ gival. PLACA SUBGINGIVAL La placa subgingival se adhiere, en parte, al diente y se comunica parcialmente con el epite­ lio de la bolsa. El frente apical de la placa sub­ gingival se sitúa aproximadamente a 0,5-1 mm de la inserción de tejido conjuntivo, en el suelo de la bolsa periodontal, y es responsable de la progresión apical de la inflamación. Hasta la fecha, se han identificado más de 300 tipos de bacterias en la placa dental, aun­ que sólo muy pocas participan en el origen de las periodontitis marginales. Entre las bacte­ rias patógenas para el periodonto se encuen­ tran fundamentalmente las bacterias gramnegativas Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella interme­ dia, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, así como las bacterias grampositivas Eubacterium sp. y Peptostreptococcus micros. La mayoría de las bacterias que contribuyen al origen y progresión de las enfermedades periodontales pertenecen a la flora fisiológica normal de la boca. Muy pocos microorganismos tienen un origen extrabucal. La mayoría de los gérmenes que producen la infección del periodonto se limitan a la bolsa periodontal y no suelen detectarse en el
17

HIPÓTESIS SOBRE LA PLACA En la actualidad, se discuten tres hipótesis sobre la importancia de la placa dentobacteriana en la etiología de las periodontopatías marginales. La hipótesis inespecífica afirma que el aumento del número de bacterias es responsable de la periodontopatía marginal, es decir, se trata de una infección oportunista. Esta hipótesis de la placa es aplicable a la ma| yoría de las periodontitis marginales. La hipó1 tesis específica explica, por otro lado, la pato­ ja genia y la progresión de la periodontopatía s marginal por medio de la colonización del esI pació subgingival a cargo de bacterias perio§ dontopáticas. De acuerdo con esta teoría, la g periodontitis marginal es una infección especí> I fica en el sentido de los postulados de Koch. ° Esta hipótesis es más plausible para explicar . la periodontitis juvenil producida por ActinoJj bacillus actinomycetemcomhans. La hipótesis 3 exógena, propuesta recientemente, se basa en o que la periodontitis marginal es producida por < una infección por bacterias que no pertenecen 8 a la flora fisiológica de la placa.

t

18

Parte teórica

tejido gingival. Únicamente en la periodontitis juvenil, el Actinobacillus actinomycetemcomitans penetra en el tejido gingival (invasión bacteriana) debido a los defectos funcionales de los neutrófilos y a la producción de una leucotoxina por parte de este microorga­ nismo. CÁLCULOS DENTALES El cálculo dental se compone fundamen­ talmente de bacterias muertas y sales minera­ les y no participa directamente en la etiología de las enfermedades periodontales. De todas maneras, el cálculo dental favorece la coloni­ zación bacteriana de la placa, debido a su su­ perficie rugosa, y, por otro lado, dificulta su eliminación.

TRAUMATISMOS OCLUSALES Las sobrecargas oclusales en los dientes con un periodonto sano no provocan la for­ mación de bolsas ni tampoco pérdidas de in­ serción. Al contrario, se establecen procesos de re­ cambio del hueso alveolar, que indican una adaptación fisiológica, y se ensancha el espa­ cio periodontal. El signo clínico de esta sobre­ carga es la movilidad dental. Las sobrecargas oclusales pueden acelerar, en determinados casos, la progresión de las perdidas de inserción y de] hueso alveolar, sólo en los dientes con una periodontitis mar­ ginal de origen bacteriano. Sin embargo, los traumatismos oclusales sólo pueden conside­ rarse, como mucho, cofactores en la etiología de las periodontitis marginales.

5. Patogenia de las

marginales

ADHERENCIA Y COLONIZACIÓN DE LAS BACTERIAS BUCALES La anatomía tan especial del periodonto marginal influye en la patogenia de las periodontitis marginales. En la zona de transición entre el tejido dental duro y el tejido blando del periodonto se reúnen las condiciones ne­ cesarias para la infección microbiana, como probablemente no sucede en ningún otro lu­ gar del organismo. Como ya se ha expuesto anteriormente, las periodontitis marginales son procesos inflamatorios producidos por una infección bacteriana. Un requisito fundamental para la infección periodontal es la adherencia de la bacterias al diente. La mucina de la saliva se deposita so­ bre la superficie dental y crea una cutícula o película sobre el diente (película adquirida). El depósito de estas glucoproteínas facilita la ad­ herencia selectiva de las bacterias a la superfi­ cie supragingival del diente. La selectividad de este mecanismo de adherencia determina la cronología, con la que las distintas bacterias 5 colonizan el diente (sucesión bacteriana). Las | bacterias grampositivas pioneras en la coloni% zación (primero Streptococcus sp. y luego Ac8 tinomyces sp.) son seguidas de las bacterias I gramnegativas. De esta manera, crece la comI plejidad de la placa. La placa supragingival se I extiende hasta el espacio subgingival por el í crecimiento y/o migración de las bacterias móI viles. Si no se elimina la placa, se produce una o reacción inflamatoria aguda y posteriormente < crónica en la encía, es decir, gingivitis.

HISTOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES PERIODONTALES Las lesiones periodontales se clasifican en 4 estadios histológicos. La lesión inicial se origina a los 2 a 4 días después de la acumula­ ción de la placa y se manifiesta por una dila­ tación de los vasos gingivales y una mayor mi­ gración de neutrófilos a través del epitelio del surco gingival. La lesión precoz tiene lugar a los 4 a 7 días. Se caracteriza por la aparición de linfocitos y las primeras destrucciones de las fibras de colágeno gingival. La lesión esta­ blecida se desarrolla entre la segunda y ter­ cera semana y se asocia a un aumento en el número de las células plasmáticas productoras de anticuerpos. La destrucción de las fibras gingivales de colágeno continúa y el epitelio del ribete gingival prolifera en sentido apical y lateral, creando la bolsa gingival. Las altera­ ciones descritas hasta ahora se corresponden con el cuadro clínico de la gingivitis. Sólo en algunos casos se origina la lesión avanza­ da que cursa con pérdidas de la inserción, pér­ didas óseas y creación de una bolsa periodon­ tal. Entonces, se establece el cuadro clínico de la periodontitis (fig. 5-1).

No todas las gingivitis evolucionan ha­ cia periodontitis, pero, en cambio, toda pe­ riodontitis va precedida de una gingivitis. Se desconocen, por el momento, los facto­ res que fomentan la evolución de la gingi­ vitis hacia la periodontitis.

19

20

Parte teórica
Bacilos grampoiitivos y gramnegalivoi Cocos grampostlivos Bacilos grampositivos Bacilos gramncgaiivos y cocos, espiroquetas

Adherencia de la placa

Gingivitis (lesión eslablecida)

Períodonlitis (lesión avanzada)

Fig. 5-1.

Patogenia de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)

PROGRESIÓN DE LAS PERIODONTITIS MARGINALES

La progresión de las pérdidas de inser­ ción y óseas tiene lugar, según la hipótesis de los «brotes», de una manera disconti­ nua, es decir, con fases de exacerbación (lesión activa) y remisión (lesión inactiva) (fig-5-2). Hasta la fecha, se han realizado numerosos intentos para hallar los parámetros que indi­ can o predicen las lesiones activas. Sin em­ bargo, ninguno de los parámetros habituales en clínica posee un valor predictivo elevado de las lesiones activas. Únicamente, la ausen­ cia repetida de sangrado tras el sondaje, en las revisiones consecutivas, indica con un valor predictivo bastante elevado la conservación de la salud periodontal (lesiones inactivas). Así pues, si el periodonto no sangra después de sondajes repetidos, la probabilidad de una pérdida de la inserción es muy reducida. Se han examinado multitud de enzimas del lí­ quido gingival en la búsqueda de marcadores de lesiones activas. Se ha observado una co­

rrelación positiva entre el contenido de elastasa, /3-glucuronidasa, prostaglandina E2, aspartato-aminotransferasa e IgGj en el líquido gingival y la progresión de las pérdidas de in­ serción. En el espacio subgingival se observa con frecuencia Porphyromonas gingivalis, Campylobacter rectus, Prevoiella intermedia, Actinobacillus actinomyeetemeomitans o Bacteroides forsythus si la lesión es activa. Las le­ siones activas ocurren cuando el huésped está predispuesto a la enfermedad, hay bacterias patógenas para el tejido periodontal y faltan los microorganismos beneficiosos (fig. 5-3).

DESTRUCCIÓN TISULAR EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES La destrucción tisular que ocurre en las periodontitis se debe al efecto directo de los productos de eliminación bacteriana y/o a los efectos indirectos de los mecanismos nocivos de defensa orgánica. Así, P. gingivalis, A. acti­ nomyeetemeomitans y Capnocytophaga sp. producen, entre otros, colagenasa, sustancias similares a la tripsina, fosfolipasa A extracelular, fosfatasa acida y alcalina, lipopolisacáridos, aminopeptidasa, epiteliotoxina, inhibidor

Patogenia de las periodontitis marginales
P. gingivalis C. reetus P. ¡ntermedius A. actinomycetemcomitans B. fürsylhus

21

Aciinomyxes sp. C. ochróchea milis «*£>// párvula

Lesión inactiva

Lesión inactiva

Fig. 5-2.

Progresión de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)

Predisposición del huésped Defectos de la función de los neutrófilos Respuesta inmune inadecuada o descontrolada Diferencias en la respuesta de lipopolisacáridos SIDA Diabetes mellitus juvenil Tabaco Ingesta de medicamentos

Bacterias patógenas A. acíinomyceiemcomiíans B. forsyíhus E. corrodens F. nuclealum P. micros P. gingivalis P. intermedia C. rectus Selenomonas sp. Eubacterium sp. Espiroquetas r "N Ausencia de bacterias
beneficiosas

Lesión activa

Acíinomyces sp. C. ochracea S. milis S. sanguis II V. pan'ula

Fig. 5-3.

Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)

de los fibroblastos y una toxina que induce una reabsorción ósea. A través de sus pro­ ductos de eliminación, las bacterias produ­ cen la destrucción tisular característica de las periodontitis marginales. Se ha observa­ do una destrucción de los tejidos en un radio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placa bacteriana (el denominado radio de influen­ cia de la placa) en la periodontitis. La hidró­ lisis del tejido conjuntivo asociado a la infla­ mación obedece a los radicales de oxígeno libres y a enzimas lisosómicas del tipo de elastasa. colagenasa y gelatinasa segregadas al medio. La prostaglandina E, la interleucina 1-/J y los lipopolisacáridos activan los os-

teoclastos e inducen una reabsorción del hueso alveolar. DEFECTOS ÓSEOS EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES La actividad de los osteoclastos en las pe­ riodontitis marginales modifica la morfología de la apófisis alveolar. Los defectos óseos y su morfología dependen de la anatomía de la apófisis alveolar (anchura vestibulolingual de la apófisis alveolar, grosor de la cortical vesti­ bular y lingual, grosor del tabique interdental) y de la posición y forma del diente.

22

Parte teórica

Pérdida horizontal del hueso alveolar

Pérdida vertical del hueso alveolar

Defecto óseo de una pared (hemisepto)

Defecto óseo de dos paredes
Fig. 5-4. Defectos óseos

Defecto óseo de dos Defecto óseo de tres paredes (cráter óseo) paredes (defecto intraóseo)
la periodontitis marginal.

Los defectos óseos más frecuentes consis­ ten en una pérdida horizontal del hueso alveo­ lar, en que la cresta alveolar se dirige casi per­ pendicular al eje del diente. Las pérdidas óseas horizontales se asocian a bolsas perio­ dontales supraóseas, es decir, el fondo de la bolsa periodontal se sitúa coronal a la cresta alveolar (fig. 5-4). En el caso de las pérdidas verticales de hueso alveolar, el hueso interdental se dirige de manera oblicua y apical hacia la raíz. El suelo del defecto óseo vertical es apical a la cresta ósea circundante. Dependiendo del nu­ mero de paredes óseas afectadas (la raíz no es considerada como pared para el recuento), se clasifican los defectos óseos como de una, dos o tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemisepto es un defecto óseo de una pared con reabsor­ ción del hueso vestibular y lingual y conser­ vación del hueso alveolar interdental del dien-

te vecino. Una forma especial de los defectos óseos de dos paredes es el cráter óseo. En este caso, el hueso interdental sufre una reabsor­ ción, mientras que la cresta alveolar vestibular y lingual se halla prácticamente intacta. El cráter óseo constituye un tercio de todos los defectos óseos y aproximadamente dos tercios de los defectos óseos de la mandíbula. Los de­ fectos óseos de tres paredes, conocidos tam­ bién como defectos intraóseos, se caracterizan por una pérdida ósea limitada al territorio di­ recto de la superficie radicular. Los defectos óseos circulares, generalmente en forma de bebedero, suelen afectar dos o tres paredes. Los defectos óseos verticales cursan con bol­ sas periodontales infraóseas, es decir, el fondo de la bolsa periodontal es apical a la cresta al­ veolar. En los dientes multirradiculares pue­ den ocurrir pérdidas óseas en la furca, con le­ sión de ésta.

6. Efecto del sistema inmune sobre la infección periodontal

PRINCIPIOS GENERALES Los componentes celulares y humorales del sistema inmune que participan fundamen­ talmente en la respuesta inmune periodontal son los leucocitos, las inmunoglobulinas, el sistema del complemento y la lisozima. Si las defensas inmunes funcionan correctamente, el periodonto se encuentra protegido del efecto nocivo de las sustancias patógenas segregadas por los microorganismos. El huésped inmunocompetente es capaz de defenderse frente a los ataques microbianos que ocurren todos los días. De esta manera se previenen las infeccio­ nes, es decir, la multiplicación de los microor­ ganismos dentro del periodonto. La inflama­ ción periodontal es una reacción local a una lesión tisular cuya finalidad es la destrucción de la noxa causal, su dilución o su encapsulación. Los signos clínicos de la inflamación (do­ lor, rubor, calor, tumor e impotencia funcio­ nal) indican que el sistema inmune se enfrenta | a una cantidad inusitada de antígenos, una lo1 calización atípica de éstos o bien antígenos dijj fíales de digerir. La enfermedad periodontal 3 se produce en el momento en que el ataque | microbiano reforzado supera las defensas in1 tactas del organismo o bien éstas se encueng tran reducidas de por sí, sin que se modifique S el ataque (fig. 6-1). La inmunodeficiencia se a asocia a un mayor número de infecciones y I también a una mayor predisposición a las pe¡j riodontitis marginales. ™ El sistema inmune humano se puede clasi­ c ficar, según su función dentro del periodonto, a < de la siguiente manera: a) sistema secretor; b) e neutrófilos, anticuerpos y sistema de comple­

mento; c) leucocitos y macrófagos, y d) sis­ tema de regulación inmune. El sistema for­ mado por los neutrófilos, anticuerpos y com­ plemento resulta decisivo para la defensa inmunológica frente a las infecciones periodontales. Cuando se producen defectos fun­ cionales de los neutrófilos, aumenta la fre­ cuencia de las periodontitis marginales graves. La figura 6-2 muestra un esquema de la interrelación estrecha entre los distintos compo­ nentes del sistema inmune en la reacción in­ flamatoria del periodonto. PREDISPOSICIÓN A LAS PERIODONTITIS MARGINALES Los estudios longitudinales han puesto de manifiesto que la progresión natural de las pe­ riodontitis marginales es muy variable en las distintas personas. Así, el 8 % de las personas que no realizan ninguna higiene bucal ni si­ guen tratamiento por el especialista muestran una alta progresión (pérdida de la inserción de 0,1-1,0 mm/año) y un número elevado de pérdidas dentales (las primeras pérdidas ocu­ rren a los 20 años, y a los 45 faltan todos los dientes); el 81 % presentan una progresión in­ termedia (pérdida de la inserción de 0,050,5 mm/año) con reducidas pérdidas dentales (las primeras pérdidas ocurren a los 30 años y a los 45 faltan, por término medio, 7 piezas dentales), y el 11 % muestran una progresión reducida o mínima (pérdidas de inserción de 0,05-0,09 mm/año) con conservación de toda la dentición. Hasta la fecha no se ha podido identificar la causa de esta diferente predispo23

24

Parte teórica

Defensas inmunes intactas-ataque bacteriano mínimo

a.
■o

Alteración de las defensas inmunes-ataque bacteriano mínimo o masivo

r. ■e

1

/ /

■ft ^Ctf.

Fig. 6-1.

Defensas inmunes Intactas y alteradas en las periodontopatías marginales.

Efecto del sistema inmune sobre la infección periodontal

25

Fago ñtosis Secr» ción

Fig. 6-2.

Mecanismos inmunopatológicos en las periodontopatías marginales.

sición a las periodontitis marginales en los ¿ adultos sanos ni tampoco los factores que preI dicen los grupos de mayor riesgo. Entre los factores de riesgo de la perio« dontopatía marginal se encuentran los trastorI nos funcionales de los neutrófilos, una resI puesta inmune inadecuada o descontrolada, ¡ diferencias en la respuesta de los lipopolisacá-

ridos, el SIDA, la diabetes mellitus juvenil, el tabaco y el consumo de determinados medicamentos. La predisposición a las periodontitis marginales varía considerablemente entre las distintas personas.

Parte práctica

7. Fases del tratamiento de la periodontitis

ANAMNESIS Y RECOGIDA DE DATOS

TRATAMIENTO Y REVISIÓN

Antes de todo tratamiento dental, es nece­ sario efectuar una anamnesis general y especí­ fica, y recoger los dalos clínicos y radiológicos. Con esta información se elabora el diagnós­ tico. El plan de tratamiento preliminar se esta­ blece considerando el pronóstico de cada diente, el estado de toda la dentición, el cum­ plimiento terapéutico óptimo y la salud gene­ ral que presenta el enfermo.

El plan terapéutico comienza por el trata­ miento inicial. Sus resultados se vuelven a eva­ luar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el fin de saber si es necesario continuar el trata­ miento inicial o efectuar su modificación. Si no se requiere ninguna intervención de cirugía periodontal, se pasa a las revisiones (trata­ miento de mantenimiento). En esta fase inicial, se pueden iniciar todos los demás tratamien­ tos requeridos (restauraciones, endodoncia,

Anamnesis Recogida de datos Diagnóstico Pronostico Plan de tratamiento

Cirugía b u c a l )

C Tratamiento restaurador)

Fig. 7-1.

Fases del tratamiento de la periodontitis.
29

30

Parte práctica

ortopedia maxilar y cirugía bucal). Sin em­ bargo, si después de la reevaluación se ob­ serva alguna indicación de cirugía periodontal, ésta es la siguiente fase que hay que seguir. A las 4 a 6 semanas de la cirugía periodontal, se reevaluan los resultados y se continúa con la revisión del paciente. Si el enfermo necesita tratamiento con restauraciones o bien ortodoncia, éstas suelen proponerse después de

concluir el tratamiento de la periodontitis ac­ tiva (tratamiento inicial y, si fuera necesario, cirugía periodontal). Esta pauta es muy im­ portante cuando el diente con un pronóstico periodontal dudoso requiere tratamiento pro­ tésico. Únicamente las restauraciones agudas y provisionales deben colocarse antes de fina­ lizar el tratamiento de la periodontitis (figu­ ra 7-1).

8. Anamnesis

Los antecedentes familiares y personales se recogen de la forma habitual. De todos mo­ dos, en este apartado se recordarán algunos aspectos de especial interés para la valoración de las enfermedades periodontalcs.

ANTECEDENTES FAMILIARES Conviene interrogar a los padres y herma­ nos de los pacientes con periodontitis prepuberal o juvenil, si se advierte movilidad dental y caída dental prematura. Muchas veces, es necesaria una valoración precisa, con examen de la salud periodontal, de los hermanos y pa­ dres de estos niños.

medicamentos que favorecen el desarrollo de las hiperplasias gingivales se enumeraron en «Hiperplasias gingivales». Antes de proceder a la recogida de datos o al tratamiento de los enfermos cardiópatas con un mayor riesgo de endocarditis, es nece­ sario realizar una profilaxis antibiótica para evitar este problema. La mayoría de las mani­ pulaciones dentales, incluido el sondaje de la bolsa, pueden causar bacteriemia y predispo­ ner a endocarditis, que puede resultar mortal. En un informe sobre 52 pacientes cardiópatas que sufrieron endocarditis. 48 (92 %) habían sido sometidos a tratamiento dental previo. Sólo 6 de los 52 (12 %) recibieron profilaxis antibiótica correcta antes del tratamiento den­ tal.

ANTEDECENTES PERSONALES DE CARÁCTER GENERAL
Las enfermedades sistémicas y algunos medicamentos y costumbres que influyen en la salud periodontal o pueden modificar el tratamiento de la periodontitis tienen un interés especial. Las enfermedades generales que predisponen a las periodontitis marginales se señalaron en «Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas». Los

ANTECEDENTES PERSONALES ESPECÍFICOS En este apartado se interroga al paciente acerca de sus molestias subjetivas. Más con­ cretamente, es necesario descartar hemorra­ gias gingivales, movilidad dental, migraciones dentales, caídas de piezas dentales o abscesos periodontales. Asimismo, se anotará la edad de colocación de las posibles restauraciones protésicas.

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31

9. Recogida de datos

DATOS GENERALES Los datos generales no suelen recogerse en la consulta dental. Si los antecedentes per­ sonales requirieran una determinada explora­ ción general (clínica o de laboratorio), habría que remitir al enfermo a un médico de la es­ pecialidad correspondiente. DATOS ESPECÍFICOS Examen extrabucal En las periodontitis marginales sólo se ob­ servan hallazgos extrabucales patológicos en caso de inflamación aguda. Entre estas mani­ festaciones se encuentran la tumefacción ex­ trabucal de partes blandas en los abscesos periodontales extensos y las linfadenopatías regionales, con dolor a la palpación, que ocu­ rren en los abscesos periodontales y en las gingivitis y periodontitis ulceronecróticas agu­ das (GUNA y PUNA). Examen intrabucal En los tratados sobre el tema se describe con detalle la exploración de las partes blan­ das (labios, pómulos, lengua, suelo de la boca. paladar y faringe) y de los dientes. En este apartado sólo se expondrá la explotación del periodonto. Examen selectivo del periodonto La American Academy of Periodontology (1991) recomienda el índice conocido como
32

CPITN (community penodontal índex oftreatment needs) para detectar la necesidad de trata­ miento penodontal e identificar en la consulta general a los pacientes que requieren tra­ tamiento periodontal. Con este método se puede valorar de manera rápida y eficaz las periodontopatías marginales con una docu­ mentación mínima. La exploración del periodonto, por ejem­ plo. con el CPITN, al igual que el diagnóstico de la caries, constituye un elemento inherente a toda primera exploración o revisión de ru­ tina en la consulta dental. Para el examen selectivo y registro del pe­ riodonto se divide la dentición en sextantes y se determina la profundidad de sondaje de las bolsas en 6 áreas dentales (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual. lin­ gual y distolingual). La sonda periodontal (Organización Mun­ dial de la Salud [OMS], PCP 11.5) recomen­ dada para el sondaje de las bolsas dispone de un extremo redondeado y de marcas de colo­ res entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de trata­ miento (grados 0-4) se determina a partir de la profundidad de sondaje de las bolsas, la presencia de cálculo dental y/o las restauracio­ nes sobrecontorneadas (fig. 9-1). Únicamente debe anotarse el valor máximo de cada sex­ tante en el formulario (fig. 9-2). El resto de las medidas preventivas, diagnósticas y/o terapéu­ ticas dependen de los hallazgos que hayan sido realizados (tabla 9-1). Conviene subrayar, una vez más, que esta valoración selectiva y registro del periodonto sólo sirve para su evaluación rápida y superfi­ cial. Esta medida pretende no pasar por alto periodontopatías marginales inaparentes en

Recogida de datos

33

Grado 0. La marca de co­ lor se aprecia completa­ mente. No se observa cál­ culo dental, restauraciones sobrecontomeadas ni san­ grado tras sondaje en el sextante

Grado 1. La marca de co­ lor se aprecia totalmente. No se observan cálculos dentales ni restauraciones sobrecontomeadas. Apa­ rece sangrado tras el son­ daje en el sextante

Grado 2. La marca dé co­ lor se ve completamente. Se observan cálculos den­ tales y/o restauraciones so­ brecontomeadas en el sex­ tante

Grado 3. La marca de co­ lor prácticamente no se ve en la bolsa más profunda del sextante, es decir, la profundidad d e sondaje varía entre 3.5 y 5,5 mm

Grado 4. La marca de co­ lor desaparece en la bolsa más profunda del sextante. es decir, existen bolsas con una profundidad mayor de 5.5 mm

Fig. 9-1. Valoración periodontal selectiva con determinación de los grados de necesidad de tratamiento con la sonda de la OMS.

Fecha:

Tabla 9-1. Medidas que hay que tomar depen­ diendo del grado de necesidad de tratamiento (o-4) Grado 0 Grado 1 Medidas preventivas Instrucciones sobre la higiene bucal Eliminación de la placa supra y subginglval Instrucciones sobre higiene bucal Eliminación de la placa supra y subgingival y de los cálculos dentales Corrección de las restauraciones con luga­ res de retención de la placa Estudio clínico y radiológico exhaustivo del tejido periodontal en los sextantes afec­ tados Si se afectan varios sextantes, hay que realizar una exploración meticulosa de toda la dentición Planificación del tratamiento Tratamiento de la periodontitis Estudio meticuloso de toda la dentición (v. formulario periodontal) Planificación del tratamiento Tratamiento de la periodontitis general­ mente complejo

Fig. 9-2.

Formulario para la valoración selectiva y registro periodontales.

Grado 2

clínica (sin sondaje de la bolsa) o en la radio­ grafía durante la primera visita o revisiones posteriores. Además, permite el diagnóstico precoz. En los enfermos con una necesidad ostensible de tratamiento periodontal (por la clínica o la radiografía), no se requiere la valo­ ración selectiva. Los datos que se recogen con este método sólo indican si existe o no necesi­ dad de tratamiento. Si no está indicado nin­ gún tratamiento, se procederá a la valoración selectiva del periodonto durante las revisiones o. por lo menos, una vez al año. Si se aprecia necesidad de tratamiento (grados 3 y 4), es imprescindible efectuar un examen minucioso del periodonto.

Grado 3

Grado 4

34

Parte práctica

Examen minucioso del periodonto Cuando se observa la necesidad de trata­ miento periodontal, el examen detallado de los dientes y del periodonto es esencial para la planificación posterior del tratamiento. Para describir correctamente la periodontopatía marginal, es necesario recoger una serie de datos clínicos y radiológicos en cada diente. Entre los primeros se encuentran: depósito de placa, inflamación gingival, profundidad de sondaje, anchura de la encía queratinizada, movilidad dental, lesión de la furca. oclusión y articulación. Para cuantificar el depósito de la placa y la inflamación gingival se han descrito multitud

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Fig. 9-3. índice de la placa interproximal (IPI). Se investigan los espacios interproximales indicados con los números 1-7 y se indica si existe (+) o no (-) placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espa­ cios interproximales con placa. Asimismo, se indica el porcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS).

de índices clínicos de la placa y de la inflama­ ción. Se distingue entre los índices graduales (p. ej., grados 0,1,2, y 3 del índice de placa de Silness y Loe, o del índice gingival de Loe y Silness) y los índices dicotómicos (sí/no del índice de la placa interproximal de Lange y cois, o del sangrado tras el sondaje), que cuantifican la acumulación de la placa en los dien­ tes o el grado de inflamación de los tejidos blandos periodontales. Los índices graduales ofrecen la ventaja de separar la lesión según su gravedad. Sin embargo, la reproducibilidad depende de la constancia del examinador, lo que resulta dudoso en las condiciones clínicas. Los índices graduales indican la cantidad me­ dia de placa o el grado medio de inflamación en el periodonto examinado. En cambio, los índices dicotómicos estiman el porcentaje del tejido periodontal explorado con placa o infla­ mación. Este tipo de índice se caracteriza por su mayor reproducibilidad. En la práctica, los índices dicotómicos son preferidos por su sen­ cillez y eficacia sobre los graduales. Los dos índices dicotómicos. que se descri­ ben a continuación, poseen un valor predictivo adecuado para las necesidades clínicas y son muy fáciles de aplicar. El índice de la placa interproximal se calcula tiñendo con un revelador de la placa los espacios interproxi­ males linguales del primer y cuarto cuadrante, y los espacios interproximales vestibulares del segundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En los pacientes que no desean la tinción sistemática de la placa se puede exponer la placa inter­ proximal introduciendo la punta de la sonda periodontal en el diente. Si la sonda periodon­ tal recoge la placa, eso significa que el espacio interproximal está cargado de ella. La exten­ sión de la inflamación se cuantifica, como se describe más adelante, mediante el sangrado Iras el sondaje (SS). Para documentar el resto de los datos clí­ nicos se puede usar el formulario periodontal. Este tipo de formulario debe ser detallado, fá­ cil de revisar y flexible. El traslado de los da­ tos esenciales al formulario periodontal de las entidades aseguradoras (formulario BEMA). imprescindible para planificar el tratamiento. no debe ofrecer ningún problema. El formula­ rio permitirá introducir los cambios produci­ dos por la enfermedad o el tratamiento. Sólo

Recogida de datos
Policlínica de Odontología conservadora y Penodoncia de la Universidad de Würzburg
Director: Univ.-Prof. Dr. B. Klaiber; Sección de Penodoncia. coordinador: univ.-Prof. Dr. H.-D. Mié

35

Formulario clínico

lecha S.-T.1: S.-T. 2: S.-T. 3: S.-T. 4: S.-T. 5:

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Diagnóstico:

(c)ElchlnoK1981

Fig. 9-4.

Formulario periodontal (a) de la Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncla de la Uni­ versidad de Würzburg.

36

Parte práctica

de esta manera se facilita el control evoluti­ vo a lo largo de varias sesiones. El formula­ rio periodontal que se muestra en la figura 9-4 se ha utilizado con plena satisfacción en la Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncia de la Universidad de Würzburg. Este formulario permite anotar por sepa­ rado los datos vestibulares y ünguales. La parte superior se refiere al maxilar y la infe­ rior, a la mandíbula. Los datos vestibulares se introducen en las filas de arriba (maxilar) o en las de abajo (mandíbula), y los linguales, en la segunda (maxilar) o tercera (mandíbula) filas. Este formulario sólo debe contener datos clí­ nicos. En primer lugar, se anotan todos los dien­ tes ausentes, restauraciones, restauraciones sobrecontorneadas, lesiones cariadas y pro­ blemas visibles de oclusión y articulación. Si los datos clínicos o radiológicos posteriores hacen dudar de la vitalidad de algún diente, se realizará una prueba de sensibilidad en dicho diente y se anotarán los resultados en el for­ mulario periodontal. Luego, se procede a medir la profundidad de las bolsas con la sonda en 6 áreas de cada diente (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual y distolingual) y se anotan los resultados, redondeando hasta el milímetro. No basta con el sondaje de cuatro o dos zonas por cada diente, porque con fre­ cuencia pasan inadvertidas alteraciones pato­ lógicas («diagnóstico falsamente negativo»). Entre las numerosas sondas periodontales co­ merciales, las más útiles son la sonda CP-12 y CP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte). Las marcas de colores de 3-6 mm y de 912 mm permiten una lectura rápida y fiable con la sonda CP-12. Esta sonda es suficiente­ mente precisa para las necesidades clínicas, si bien obliga a extrapolar la medición en milí­ metros a partir de incrementos de 3 mm. La sonda de Carolina del Norte tiene una marca de color en cada milímetro y un anillo cromá­ tico mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm. La lectura con esta sonda es algo más difícil, aunque, después de habituarse a ella, la medi­ ción de la profundidad de la bolsa se puede realizar con la misma rapidez que con la sonda CP-12.

La punta de la sonda periodontal se intro­ duce, manteniendo el contacto con el diente, dentro de la bolsa gingival o periodontal y se desplaza apicalmente hasta advertir cierta re­ sistencia. Con algo de experiencia se llegan a diferenciar los cálculos dentales (resistencia firme) del fondo de la bolsa (resistencia blanda y elástica). Si la punta de la sonda in­ cide sobre un cálculo dental, hay que rodearlo hasta alcanzar el fondo de la bolsa. La angulación de la sonda periodontal depende de la anatomía y de la posición del diente. La sonda periodontal debe mantener siempre contacto con el diente en dos puntos. Para ello, la punta debe contactar con la raíz, y la porción supragingival, con el ecuador dental. Con es­ tos dos puntos se obtiene la angulación co­ rrecta para medir la profundidad de la bolsa (fig. 9-5). Para las mediciones en el espacio in­ terdental, se angula ligeramente la sonda en dirección a la región de contacto, para recono­ cer los posibles cráteres de esta zona. Si se desea obtener resultados reproducibles, debe aplicarse una fuerza constante de 0,2 N durante el sondaje. Aplicando esta fuerza mínima se obtienen las lecturas más precisas con un traumatismo tisular mínimo. Si se aplica una fuerza mayor durante el son­ daje, el enfermo suele experimentar dolor. Conviene que el clínico desarrolle una sensa­ ción para aplicar la fuerza de sondaje reco­ mendada. Esta sensación se puede experimen­ tar, por ejemplo, con una balanza para cartas o sondando el propio lecho ungueal (debajo de la uña). Se se aplica una presión de sondaje mayor de 0,2 N, se produce dolor al sondar el lecho ungueal. Durante las revisiones con­ viene utilizar el mismo tipo de sonda que en la primera exploración. El valor hallado depende de la profundi­ dad de la bolsa gingival y periodontal clínica, el grado de inflamación del tejido periodon­ tal, el grosor de la sonda periodontal utilizada, la angulación de la sonda y la fuerza de son­ daje. Este valor se corresponde, en general, de manera no exacta con la profundidad de la bolsa histológica, puesto que la sonda penetra en el epitelio del surco y se apoya, con la punta, en el área coronal de las fibras dentogingivales de tejido conjuntivo (fig. 9-6). Por consiguiente, en el lenguaje clínico, el término

Recogida de datos

37

Fig. 9-5. Determinación de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, ha­ ciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que se aprecia una discreta resistencia. La sonda periodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulación de la sonda periodontal es di­ ferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse de forma que la punta se sitúe por debajo de la región de contacto (a la derecha).

«profundidad de la bolsa» suele sustituirse por los términos «profundidad de sondaje de la bolsa» o «profundidad de sondaje». El surco gingival clínico mide, de acuerdo con la deter­ minación de la profundidad de sondaje del periodonto sano, aproximadamente 1,5-2 mm.

El sangrado iras sondaje (SS) es un índice dicotómico de la inflamación del tejido perio­ dontal que se determina directamente después de medir la profundidad de sondaje de la bolsa. Las zonas sangrantes se rodean con un círculo (rojo) en el formulario periodontal y

Margen gingival

Nivel de inserción clínica

Fig. 9-6.

Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de inserción clínica y pérdida de inserción clínica.

38

Parte práctica

luego se calcula el porcentaje de puntos san­ grantes. La supuración tras el sondaje de la bolsa o espontánea también debe anotarse. El nivel de inserción clínica y la pérdida de inserción clínica (distancia entre la punta de la sonda durante la medición y la unión amelocementaria) constituyen los indicadores más precisos de la pérdida de inserción periodontal. Sin embargo, la determinación de la pér­ dida de inserción clínica con las sondas periodontales actuales, sobre todo en el espacio interdental y en las uniones amelocementarias subgingivales, suele ser inexacta y muy labo­ riosa. A efectos clínicos resulta más práctico el cálculo aritmético de la pérdida de inser­ ción clínica, sumando las profundidades de sondaje de la bolsa y la recesión gingival, o restando la hiperplasia gingival coronal a la unión amelocementaria de la profundidad de sondaje. El nivel de inserción se corresponde. por regla general, con la cresta alveolar. Sin embargo, se sitúa 1 mm coronal a ésta (figu­ ra 9-7). En la actualidad, existen en el mercado dental una serie de sondas periodontales elec­ trónicas e incluso con control por computa­ dora, con las que se mide la profundidad de sondaje de la bolsa. La mayoría de estas son­ das periodontales ofrecen la ventaja de que se aplica siempre la misma fuerza de sondaje y se evitan los errores de lectura o interpretación. Algunas de ellas muestran, además, una exac­ titud y reproducibilidad mayores que las de

■1
Fig. 9-8. Visualización de la línea mucogingival.

Fig. 9-7. La posición del nivel de inserción se puede estimar después de medir la profundidad de sondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da una ¡dea de la pérdida de inserción (en el centro). La pér­ dida de inserción se correlaciona, en general, con la pérdida ósea (a la derecha).

las sondas periodontales manuales. Sin em­ bargo, el tiempo necesario para la medición con casi todas las sondas periodontales elec­ trónicas actuales es mayor que con las sondas manuales. Por eso, estas sondas electrónicas generalmente se utilizan con fines científicos. En los lugares de recesión o hiperplasia gingivales, la distancia entre la unión ameloce­ mentaria y el margen gingival se puede medir con una sonda periodontal y anotar en el for­ mulario. Los posibles problemas mucogingivales (fig. 9-8). es decir, las zonas en donde no se observa encía queratinizada, también se ano­ tarán, indicando la disposición del margen gingival y de la línea mucogingival. Las hendi­ duras de Stillman y los festones de McCall, ra­ ros, son otros datos que conviene registrar cuando aparecen. Las furcas de los dientes multirradiculares (molares y primeros premolares superiores) se sondan con la sonda de Nabers. La sonda pe­ riodontal no es adecuada para el sondaje del componente horizontal de la furca afectada (fig. 9-9). Es necesario sondar todos los con­ ductos de entrada de la furca. En la mandí­ bula. el acceso a las furcas linguales se realiza por la cara lingual y el acceso a las vestibula­ res, por la cara vestibular. En el maxilar, las furcas vestibulares se sondan por la cara vesti­ bular. La furca mesial y distal de los molares superiores suelen sondarse por vía palatina. La furca mesial prácticamente sólo puede son­ darse por vía palatina, debido a que las raíces mesiovestibulares suelen ensancharse en sen­ tido bucopalatino. La furca mesial y distal de los primeros premolares se pueden sondar por

Recogida de datos

39

vía vestibular y también palatina. La magnitud de la pérdida horizontal de inserción clínica en el área de la furca se clasifica en tres gra­ dos de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (ta­ bla 9-2). La movilidad dental también debe indi­ carse en el formulario periodontal. La movili­ dad se estima por el movimiento ascendente o descendente de la corona dental. Para valorar la movilidad, lo mejor es utilizar los mangos de los instrumentos (p. ej., mangos de la sonda periodontal o del espéculo). Los dien­ tes unirradiculares suelen movilizarse más que los multirradiculares debido a la forma de la raíz y a la superficie del ligamento periodon­ tal. La tabla 9-3 muestra la clasificación más utilizada, según la gravedad del problema. Para recoger los datos de una manera efi­ ciente y completa es necesario seguir una sis­ temática muy clara. Esta sistemática se debe acordar entre el examinador (odontólogo) y su ayudante y respetar rigurosamente en to­ dos los casos. Con ello se pretende recoger los datos en la misma secuencia y cambiar lo me­ nos posible el instrumental. La secuencia cro­ nológica para la recogida eficaz de los datos junto con los instrumentos necesarios se re­ sume en la tabla 9-4. La documentación se completa con la ela­ boración de los modelos de situación. Con­ viene reproducir la relación maxilar auténtica en estos modelos. En el caso de que desapa­ rezcan algunas zonas de apoyo o se observe

Tabla 9-2. Grado I

Grados de intensidad de la afectación de la furca Sondaje de la furca hasta 3 mm en sen­ tido horizontal Profundidad de sondaje horizontal mayor de 3 mm, pero sin pérdida completa de la inserción clínica interradicular Pérdida completa de la inserción clínica interradicular y furca permeable

Grado II

Grado III

De Hamp y cois., 1975.

Tabla 9-3. Grado 0 Grado I Grado II Grado III

Grados de intensidad de la movilidad

dental
Movilidad fisiológica Movilidad horizontal perceptible Movilidad horizontal visible Gran movilidad horizontal y también verti­ cal

una oclusión incierta, se determinará la rela­ ción maxilar correspondiente. El cuadro clínico debe examinarse antes del tratamiento, después de concluir el trata­ miento inicial (reevaluación) y después de la posible cirugía periodontal. A continuación, suele bastar con revisiones semestrales o anuales. La comparación frente a los datos previos sirve para elaborar conclusiones re­ trospectivas sobre la evolución de la periodontitis marginal. La documentación de los hallazgos es de importancia capital para establecer el plan de tratamiento detallado, revisar sus resultados y proceder al control evolutivo. DATOS RADIOLÓGICOS Radiografía ¡ntrabucal La radiografía constituye un elemento in­ trínseco a la recogida de los datos periodontales. La imagen radiológica contiene infor­ mación esencial para el diagnóstico de la pe-

jor a las turcas (a la derecha).

40

Parte práctica Tabla 9-4.
Hallazgos

Sistemática para la recogida de documentación de los datos
Idealización Instrumental

Periodonto índice de la placa interproximal Profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje Recesión vestibular y lingual Movilidad Afectación de la furca Caries/restauraciones Caries Restauraciones Restauraciones sobrecontorneadas Oclusión/articulación Contactos prematuros Obstáculos al deslizamiento

Espacios interproximales marca­ dos en el formulario IPI Seis áreas de medición en cada diente Seis áreas de medición en cada diente Problemas mucogingivales Todos los dientes Dientes multirradiculares

Espéculo, sonda periodontal, (reve­ lador de la placa) Espéculo, sonda periodontal Espéculo, sonda periodontal Espéculo, sonda periodontal Espéculo, sonda periodontal Espéculo, sonda de la furca

Todos los dientes Dientes restaurados Dientes restaurados

Espéculo, sonda dental Espéculo, sonda dental Espéculo, sonda dental

Todos los dientes Todos los dientes

Espéculo, lámina de oclusión, seda dental Espéculo, lámina de oclusión, seda dental

Modelos Impresión, determinación de las relaciones maxilares

Maxilar y mandibular

Cureta de impresión Cera de mordida

riodontopatía marginal, pero no sustituye en ningún caso la exploración clínica. Las radio­ grafías intrabucales con la técnica del parale­ lismo son las más idóneas para valorar el pe­ riodonto marginal. Para el estudio periodon­ tal, lo mejor es realizar, por lo menos. 14 pro­ yecciones intrabucales (fig. 9-10). Lo más im­ portante es que se visualicen todos los septos

interdentales. Si sólo se realizan 10 radiogra­ fías o menos, no es posible visualizarlos todos. Las proyecciones en aleta de mordida se pue­ den realizar de manera complementaria, siem­ pre que esté indicado. Sin embargo, en las pérdidas óseas marginales intensas, muchas veces no exponen adecuadamente el perio­ donto marginal. Si se desea una comparación,

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Fig. 9-10.

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Estudio radiológico con 14 proyecciones. Todos los septos interdentales aparecen claros y se pue­ den valorar sin problemas.

Recogida de datos

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conviene saber que las radiografías en aleta de mordida muestran una mayor distancia en­ tre la unión amelocementaria y el hueso en el 94 % de los casos con relación a las radiogra­ fías intrabucales. La radiovisiografía se caracteriza por una mínima radiación y la eliminación del reve­ lado químico de las radiografías convenciona­ les. Los sistemas que actualmente se ofrecen en el mercado dental no sustituyen la radio­ grafía convencional, debido al pequeño ta­ maño de la imagen. Sin embargo, la radiovi­ siografía resulta útil para valorar cada uno de los periodontos. Radiografía extrabucal La ortopantomografía suele ofrecer una menor nitidez de la imagen que la radiografía intrabucal en la región posterior, aunque re­ sulta suficiente. Sin embargo, en el área de los dientes anteriores, la resolución no es sufi­ ciente para efectuar un diagnóstico detallado del periodonto marginal (fig. 9-11). Algunos autores proponen complementar los ortopantomogramas con radiografías intrabucales de determinados dientes, como alternativa al es­ tudio radiológico completo. La ventaja de la ortopantomografía reside en la visualización completa del maxilar, incluidos los senos paranasales y el seno de la cavidad maxilar. Interpretación radiológica La cresta alveolar vestibular y lingual se superpone en la radiografía y no resulta fácil á de diferenciar. A nivel de las raíces, la cres| ta alveolar, poco translúcida, también mues= tra imágenes de superposición. La cresta S alveolar del periodonto sano aparece apical | a la unión amelocementaria. como corres| ponde a las relaciones anatómicas (aproxima< damente 1.5 mm X factor de aumento). j ¡ | El septo interdental y la cresta alveolar in■ terdental se visualizan perfectamente. El trag g yecto de la cresta interdental se orienta según £ la línea que une las uniones amelocementarias » de los dientes vecinos y suele ser perpendicuo lar a la superficie radicular (fig. 9-12). Si la po5 sición de la unión amelocementaria de los 9 dientes vecinos es diferente (discrepancia en

Fig. 9-11. La ortopantomografía suele ser suficiente para exponer las estructuras periodontales de los dientes posteriores. En cambio, esta técnica no suele resultar adecuada en los dientes anteriores.

Fig. 9-13. Discrepancia de la unión amelocementa­ ria. La cresta alveolar es paralela a la supuesta línea que comunica las uniones amelocementarias veci­ nas.

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Parte práctica

Flg. 9-14.

Aumento del espacio periodontal por traumatismo oclusal.

Fig. 9-15.

Defecto óseo horizontal.

Fig. 9-16.

Defectos óseos verticales mesial y distal al primer molar.

la unión amelocementaria), la cresta alveolar interdental discurre oblicua a la superficie ra­ dicular. La discrepancia amelocementaria se observa en casos aislados de elongación o in­ clinación (generalmente mesial) de los dientes (fig. 9-13). La disposición de la cresta inter­ dental en caso de discrepancia en la unión amelocementaria no debe interpretarse erró­ neamente como un defecto óseo vertical. El hueso alveolar (lámina cribiforme) apa­ rece en la radiografía como una línea opaca (lámina dura) que limita en la periferia con el espacio periodontal transparente. La visualización de la lámina dura y del espacio perio­ dontal depende, entre otros, de la dirección del haz central. La anchura del espacio perio­ dontal varía considerablemente en la radio­ grafía de los dientes anteriores. Si la proyec­ ción es oblicua, muchas veces no se observa el espacio periodontal. Por eso. estas estructuras no deben ser objeto de excesivas conjeturas. dada la variabilidad en la visualización de la lámina dura y del espacio periodontal. Si se aprecia un aumento del espacio periodontal, generalmente indica un traumatismo oclusal (fig. 9-14). El correlato clínico consiste en la movilidad dental, con o sin pérdida de la in­ serción. La radiografía no muestra hallazgos pato­ lógicos en la gingivitis, porque no se afecta el hueso. Sin embargo, en la periodontitis margi­ nal se observan signos patológicos que depen­ den de la gravedad. Las pérdidas óseas míni­ mas. como ocurren en las periodontitis marginales leves, no suelen reflejarse en la ra­ diografía. De ahí la importancia decisiva de la exploración clínica, sobre todo para el diag­ nóstico precoz de las periodontitis marginales. La radiografía muestra la posición real de la cresta alveolar, con respecto a los dientes y los maxilares. La gravedad de la pérdida ósea se determina comparando con la posición fi­ siológica de la cresta alveolar. Asimismo, es necesario reconocer la distribución de las pér­ didas óseas en cada diente y el tipo correspon­ diente de pérdida. Se diferencia entre los de­ fectos óseos horizontales (fig. 9-15) y verticales (fig. 9-16). Las paredes óseas vestibular y/o lingual que muchas veces se hallan intactas en los defectos óseos verticales no suelen presen­ tar signos de lesión en la radiografía. Como

Recogida de datos

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2 | = S | | Z I I §

los métodos radiológicos utilizados para valo­ rar las periodontitis marginales producen un aumento variable, la medición sobre la radio­ grafía tiene muy poca utilidad. En la práctica, parece más razonable expresar la pérdida ósea considerando la posición fisiológica de la cresta alveolar con relación (p. ej., porcentaje) a la longitud radicular del diente en cuestión. La lesión de la furca de los molares inferio­ res se suele reconocer sin problemas en las ra­ diografías intrabucales (fig. 9-17). Por el con­ trario, la lesión inicial de la furca no suele detectarse. De hecho, aunque la transparencia de la furca aumente mínimamente, hay que sospechar su lesión. Los hallazgos radiológi­ cos en las furcas de los molares superiores son más difíciles de interpretar, puesto que mu­ chas veces se superponen la furca vestibular y la raíz palatina. Además, las furcas mesial y distal se solapan con la raíz mesial o distal res­ pectivas. Admitiendo que los tres conductos de entrada a la furca se situarán al mismo ni­ vel, pueden reconocerse algunos signos de afectación de la furca por el trayecto de la cresta alveolar. Si la cresta interdental es api­ cal a la furca vestibular, que suele reconocerse perfectamente, cabe pensar en una lesión de la furca mesial o distal. A veces, se observa un triángulo translúcido como signo de la lesión de la furca mesial o distal. La furca de los pri­ meros premolares superiores sólo se reconoce en la radiografía, por regla general, con una proyección oblicua. La imposibilidad de proce­ der al diagnóstico radiológico en el área de la furca explica, una vez más, la importancia de los datos clínicos para el diagnóstico definitivo. La visualización radiológica de los defectos óseos interdentales e interradiculares depende, sobre todo, de la dirección de la radiación primaria. Una proyección ortorradial permite casi siempre visualizar todo el espacio interdental y obtener una información radiológica óptima (fig. 9-18). En los casos más intensos se pueden apreciar cálculos dentales supra y/o subgingivalcs. como hallazgo secundario en la radiografía. En general. las alteraciones radiológicas suelen reflejar una lesión extensa y grave.

Fig. 9-17. La pérdida ósea interradicular en los mo­ lares inferiores con lesión de la furca de grado III casi siempre se reconoce en la radiografía.

Fig. 9-18. El defecto óseo vertical mesial al molar inferior (a la izquierda) no aparece en la proyección oblicua (a la derecha).

OTROS DATOS Hasta la fecha, las periodontopatías margi­ nales se diagnostican casi exclusivamente por medio de los hallazgos clínicos y radiológicos citados. Ambos métodos permiten elaborar una valoración retrospectiva de la progresión de la enfermedad periodontal. Para determi­ nar el momento de la destrucción tisular ac­ tiva del pcriodonto o prevenirlo, se investigan en la actualidad nuevos métodos diagnósticos en periodoncia. Los objetivos de estas prue­ bas diagnósticas se resumen en la tabla 9-5. Si se pudiera determinar cuáles son los periodontos con actividad y predecir las pérdidas de inserción, sería posible dirigir la preven-

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Parte práctica

Tabla 9-5. Objetivos de las pruebas diagnósti­ cas complementarias en periodoncia Identificación de las personas con alto riesgo de periodontitis marginal antes de que se manifieste la enfermedad Diagnóstico precoz de las lesiones periodontales Identificación y pronóstico de las lesiones periodonta­ les activas Consolidación del tratamiento elegido

ción y el tratamiento de manera selectiva al tejido periodontal amenazado. Las pruebas diagnósticas complementa­ rias, que se hallan actualmente comercializa­ das, comprenden la medición de proteínas (enzimas de las células inflamatorias o pro­ ductos de degradación del tejido conjuntivo) en el líquido gingival o los microorganismos patógenos de la placa subgingival (marcado­ res). Aunque algunas de estas pruebas poseen una especificidad, sensibilidad y valor predictivo elevados de las pérdidas de inserción, su aplicación en la periodoncia clínica resulta muy poco práctica. El problema fundamental consiste en que hay que examinar el periodonto de todos los dientes para aprovechar las

ventajas de este método diagnóstico comple­ mentario. Como ello ofrece graves problemas logísticos, incluso en condiciones experimen­ tales, hay que seleccionar los lugares que hay que explorar de acuerdo con los parámetros clínicos, por lo que este tipo de pruebas pierde gran parte de sus ventajas. Es mejor utilizar pruebas con las que se puedan extraer consecuencias terapéuticas. Sin embargo, es­ tos análisis, de valor probado en la periodon­ cia clínica, dependen, por el momento, de la existencia de un laboratorio de microbiología, que, además de identificar las bacterias pa­ tógenas para el periodonto, determina tam­ bién la resistencia a los antibióticos (antibiograma). El campo principal de aplicación de las pruebas comerciales son las periodontitis re­ fractarias e incipientes y precoces. Por consi­ guiente, estas pruebas diagnósticas se restrin­ gen a un número limitado de pacientes con periodontitis marginal. Cabe esperar que los esfuerzos de los científicos en este tema per­ mitan progresar y disponer de pruebas diag­ nósticas de apoyo que cumplan todos los re­ quisitos citados y puedan aplicarse de forma rutinaria.

10. Diagnostico

La anamnesis y los datos clínicos y radioló­ gicos sirven para establecer el diagnóstico de la periodontopatía marginal, según !a clasifi­ cación descrita anteriormente. Si se desea una descripción más exacta, se añadirán indicacio­ nes acerca de la gravedad (leve, moderada o grave) y la distribución (localizada o generali­ zada) de la enfermedad. La periodontopatía marginal se debe diag­ nosticar en cada paciente, describiendo el cua­ dro clínico con sus síntomas característicos.

Los datos que, en un determinado caso, se desvíen de las manifestaciones habituales se pueden registrar de forma complementaria. El diagnóstico debe contener una información aproximada de la edad de comienzo de la en­ fermedad, la edad actual del paciente y la etiología, gravedad, distribución y progresión de la periodontopatía marginal. El diagnóstico permite la documentación y facilita la comuni­ cación entre el personal sanitario (odontólo­ gos, médicos, personal auxiliar).

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11. Pronóstico

En el pronóstico se valoran la duración, la evolución, y el posible resultado terapéutico de la periodontopatía marginal. El pronóstico se elabora después del diagnóstico y del plan terapéutico. Conviene examinar el pronóstico periodontal, endodóncico y protésico. Dentro del primero se distingue entre el pronóstico general de toda la dentición y el pronóstico particular de cada diente. A continuación, se describirá únicamente el pronóstico periodon­ tal. En la tabla 11-1 y en la literatura sobre el tema se ofrecen más detalles para valorar el pronóstico endodóncico y protésico.

PRONÓSTICO GENERAL El pronóstico general depende fundamen­ talmente del diagnóstico, gravedad y distribu­ ción de la periodontopatía marginal, así como de la higiene bucal del enfermo. La periodon­ titis más frecuente del adulto se caracteriza por una progresión lenta y suele responder al tratamiento convencional. En cambio, en la periodontitis incipiente precoz, la progresión de las pérdidas de inserción y las óseas es muy rápida. La mayoría de las periodontitis juveniles y rápidamente progresivas responden al trata­ miento mecánico y antibiótico combinados. Sin embargo, la respuesta de la periodontitis prepuberal a menudo es limitada. El pronós­ tico periodontal de las manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistémicas depende, en principio, de la gravedad y de la respuesta al tratamiento de la enfermedad sistémica. La periodontitis refractaria se carac­ teriza, por definición, por el fracaso del trata­ miento convencional.
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La calidad y cantidad del control de la placa supragingival y la motivación del pa­ ciente ejercen una influencia trascendente so­ bre el resultado del tratamiento y se deben in­ corporar al pronóstico. La edad del paciente y las pérdidas de inserción son datos que sirven para valorar la progresión de las pérdidas de inserción hasta ese momento. Una vez cono­ cida la evolución, se pueden predecir las pér­ didas futuras de inserción. Este tipo de extra­ polación es de carácter puramente especula­ tivo, pero es el único método disponible por el momento. Así. ante una pérdida de inserción similar, un enfermo anciano posiblemente muestra un pronóstico más favorable que otro joven. Sin embargo, la capacidad de regenera­ ción de los enfermos jóvenes durante el trata­ miento suele considerarse mayor que la de los ancianos.

PRONÓSTICO ESPECÍFICO Para la valoración pronostica de cada diente se requieren los parámetros recogidos durante la exploración. La gravedad de la pér­ dida de inserción indica si el diente será capaz de soportar la carga funcional después del tra­ tamiento. Se trata del parámetro clínico más importante para la valoración pronostica de cada diente. Las profundidades de sondaje se corresponden con las pérdidas de inserción, siempre que el margen gingival se encuentre a la altura de la unión amelocementaria. Cuan­ do se produce una recesión o hiperplasia de la encía, se observan diferencias notables entre ambos valores. En general, puede afirmarse que un diente con una bolsa profunda y una escasa pérdida de la inserción presenta un

Pronóstico Tabla 11-1.
Pronóstico periodontal

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Pronóstico periodontal, endodóncico y protésico
Pronóstico endodóncico Pronóstico protésico

Pronóstico general Diagnóstico Gravedad Distribución Higiene bucal Enfermedades sistémicas Edad del paciente Progresión Pronóstico especial Pérdida de la inserción Tipo de pérdida ósea Afectación de la furca Profundidad de sondaje de la bolsa Morfología radicular Posición dental Movilidad Encía insertada Inflamación gingival

Estado de la pulpa Estado del periodonto apical Morfología del conducto radicular Obturaciones radiculares Reabsorción radicular

Diente Caries Longitud de la corona clínica Relación corona-raíz Malposición dental Oclusión y articulación Paraf unciones Nivel de oclusión Dimensión vertical Restauraciones previstas Anchura de los pónticos Restauraciones existentes Restauraciones con perno y muñón Posición estratégica de los pilares

Valor periodontal

Valor endodóncico

Valor protésico

pronóstico más favorable que un diente con una bolsa reducida y una alta pérdida de in­ serción. El tipo de pérdida ósea también tiene significado pronóstico. Así, las medidas regenerativas suelen dar resultado en las pérdidas óseas verticales, pero resultan casi siempre inútiles en los defectos óseos horizontales. En contra de la hipótesis general, las superficies dentales con una destrucción ósea vertical no se asocian a pérdidas de inserción más inten­ sas que las superficies con una destrucción ósea horizontal. La lesión de la furca general­ mente empeora el pronóstico de un determi­ nado diente, pero no siempre significa que sea irrecuperable. El principal problema en la afectación de la furca es que el control de la placa de la furca es muy complicado tanto para el profesional como para el propio en­ fermo. De la misma manera, la morfología ra­ dicular tiene un significado pronóstico. Los dientes unirradiculares se limpian, por regla general, mejor que los multirradiculares. y las raíces redondas, mejor que las cóncavas. La posición dental y su proximidad a los dientes

vecinos también influyen en la capacidad de limpieza dental. La posibilidad de la limpieza de todas las superficies dentales por parte del profe­ sional y del enfermo desempeña un papel esencial en el pronóstico periodontal de cada diente. La movilidad dental constituye un signo de las pérdidas de inserción y óseas y/o de los traumatismos oclusales. La movilidad de­ pende considerablemente de la forma de la raíz. Así, los dientes unirradiculares muestran en general una mayor movilidad, para el mismo grado de pérdida de inserción y ósea, que los dientes multirradiculares. especial­ mente aquellos que poseen tres raíces. La mo­ vilidad constituye un factor pronóstico desfa­ vorable, por sí misma. La anchura de la encía queratinizada no influye habitualmente en el pronóstico dental, mientras se mantenga una adecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la

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Parte práctica

inflamación gingival (en sangrado tras sondaje y/o supuración), mayores son las posibilidades de curación después del tratamiento. Ninguno de los parámetros clínicos citados posee un valor pronóstico suficiente para pre­ decir la progresión futura de la periodontopatía marginal o el resultado del tratamiento. Únicamente la combinación de los diferentes

datos permite una valoración pronostica, pro­ vechosa desde el punto de vista clínico. El pronóstico general y particular de cada diente se expresa, de acuerdo con las consideracio­ nes expuestas, como bueno, dudoso o malo. Los valores pronósticos periodontales, endodóncicos o protésicos de cada diente ayudan a elaborar el plan de tratamiento (tabla 11-1).

12. Plan de tratamiento

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El plan terapéutico permite establecer los tratamientos necesarios y determinar su se­ cuencia cronológica. El tratamiento periodontal requiere una larga planificación. Su ob­ jetivo consiste en mantener la dentición fun­ cional hasta la conclusión de la vida y satisfa­ cer los deseos del paciente con respecto a la estética y al bienestar. Dependiendo del pro­ nóstico periodontal, endodóncico y protésico se decidirá si es necesario extraer algún diente. Los intentos heroicos por conservar dientes con un mal pronóstico raramente cum­ plen el propósito de mantener la función den­ tal. Sin embargo, el tratamiento está justifi­ cado en dientes estratégicos con un pronóstico periodontal dudoso, pero no malo. De todas maneras, el paciente y el terapeuta deben ser conscientes del riesgo de fracaso de la medida. Los dientes con un pronóstico periodontal de­ sesperado generalmente no influyen negativa­ mente en la salud periodontal de los dientes vecinos. Además, se establecerá qué dien­ tes requieren raspado y alisado de la raíz o in­ cluso una intervención periodontal. Los tratamientos endodóncicos y protésicos también deben incorporarse al plan terapéutico. Estos tratamientos se anotarán en el plan de tratá­ miento periodontal. que servirá de guía durante su ejecución.

Aunque la elaboración del plan terapéu­ tico varía en cada persona, es necesario seguir los distintos pasos con una secuencia prede­ terminada (tabla 12-1). Durante la reevaluación, que tiene lugar después del tratamiento inicial, de la cirugía periodontal y de manera periódica durante las revisiones, se determina el nivel óptimo de­ seable en cada caso. Este nivel óptimo de­ pende, entre otras, de la higiene bucal, rela­ ciones anatómicas y defensas inmunológicas. Si el nivel óptimo se encuentra muy por de­ bajo del objetivo terapéutico proyectado incialmente, hay que modificar la valoración pronostica o incluso el plan terapéutico. Si después de la reevaluación continúan las incertidumbres sobre el pronóstico a largo plazo de determinados dientes, se procederá a nue­ vas valoraciones al cabo de 6 y 12 meses. Lo que se considera más importante es to­ mar las decisiones que son irreversibles, co­ mo, por ejemplo, las restauraciones fijas, úni­ camente después de la elaboración del plan definitivo de tratamiento. Todo plan para tratar las periodontitis marginales debe incluir el tratamiento pe­ riódico de mantenimiento.

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Parte práctica

Tabla 12-1.

Medidas de las distintas fases del tratamiento de la periodontitis

Preparación. Tratamientos de urgencia Extirpación de dientes con pronóstico irrecuperable Tratamiento protésico provisional

1.*fase. Tratamiento inicial Información, motivación e instrucciones sobre higiene bucal Raspado supra y subgingival, y alisado de la raíz Tratamiento de las caries y restauración temporal o definitiva Tratamiento del conducto radicular Eliminación de los lugares de retención de la placa Tallado de los contactos ociusales patológicos Férula provisional

Reevaluación índice de la placa Medición de la profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje

2.* fase. Cirugía periodontal Cirugía de colgajo Cirugía mucogingival 3.a fase. Tratamiento restaurador Restauraciones definitivas Prótesis removibles y/o fijas 4. a fase. Tratamiento de mantenimiento Raspado supra y subgingival, y alisado de la raíz Reevaluación anual

Reevaluación índice de la placa Medición de la profundidad de sondaje Sangrado tras sondaje

13. Objetivos del tratamiento de la gingivitis y de la periodontitis

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS Los objetivos para elaborar un plan básico de tratamiento de la gingivitis comprenden restitutio ad inlegrum y la prevención de la pe­ riodontitis marginal.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS Los objetivos del tratamiento de la perio­ dontitis consisten en conservar el nivel de in­ serción actual, el nivel del hueso alveolar y la capacidad funcional del diente, prevenir las pérdidas dentales y regenerar el periodonto.

9

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14. Tratamiento inicial

En este lugar conviene recordar una vez más la importancia de las infecciones en la etiología de la gingivitis y periodontitis margi­ nales. Sólo de esta manera es posible afirmar que todas las medidas para el tratamiento de las gingivitis y periodontopatías marginales se dirigen, de una manera directa o indirecta, a combatir la infección.

INFORMACIÓN Antes de comenzar el tratamiento, hay que informar al enfermo sobre el tipo de periodontopatía marginal que padece, sus causas y sus posibles secuelas. Además, debe comen­ tarse de una manera exhaustiva el plan de tra­ tamiento previsto para que el enfermo se pueda preparar adecuadamente. Durante la conversación se explicará al paciente que pa­ dece una enfermedad infecciosa producida por bacterias, cuya evolución es crónica y puede determinar una movilidad o caída del diente si no se realiza tratamiento (siempre que aún no se haya iniciado). El paciente debe saber que el objetivo del tratamiento es la conservación de todos los dientes con un pronóstico favorable o dudoso. Sin embargo, los dientes con un pronóstico irrecuperable serán extraídos durante el tratamiento y susti­ tuidos por prótesis dentales. Además, se indi­ cará al paciente que el tratamiento de la pe­ riodontitis marginal se dirige contra las bacterias de la bolsa periodontal responsables de la lesión. Conviene que conozca que las bacterias patógenas para el periodonto vuel­ ven a colonizar la bolsa periodontal a las 6 a 25 semanas después de la limpieza y se re­ quiere un control regular de la placa subgingi52

val en intervalos trimestrales o semestrales. En este mismo sentido, el paciente debe cola­ borar en el control de la placa supragingival para retrasar la nueva colonización de la bolsa periodontal por las bacterias patógenas. El tratamiento de la peridontitis sólo dará un re­ sultado satisfactorio a largo plazo, si el trata­ miento inicial, la posible cirugía periodontal requerida, las revisiones periódicas (control subgingival de la placa) y la higiene bucal dia­ ria (control de la placa supragingival) se reali­ zan de una manera coherente. El calendario y las molestias que ocurrirán durante la fase de tratamiento activo y durante la revisión «inde­ finida» son otros aspectos que el enfermo debe conocer. La comunicación es fundamen­ tal, puesto que el paciente contribuye de ma­ nera decisiva al resultado terapéutico.

MOTIVACIÓN El terapeuta y el enfermo deben realizar el tratamiento de prevención secundaria de las periodontitis marginales de común acuerdo. El terapeuta es responsable de explicar al en­ fermo el calendario terapéutico y de vigilar su ejecución. El paciente debe verificar los resul­ tados del tratamiento, para que comprenda la importancia y la necesidad de su colaboración (cumplimiento). El cumplimiento suele mejorar si el en­ fermo conoce los motivos del tratamiento. De todas maneras, para que los enfermos con una higiene bucal inadecuada no se sientan frus­ trados y puedan motivarse de nuevo, el tera­ peuta debe entender que la higiene bucal es un hábito que se adquiere durante decenios y no se modifica de la noche a la mañana con

Tratamiento inicial

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unas cuantas palabras bien intencionadas. Únicamente los controles regulares y la remo­ tivación continuada del enfermo pueden mo­ dificar de manera definitiva los hábitos de hi­ giene bucal. INSTRUCCIONES La higiene bucal adecuada (control mecá­ nico de la placa supragingival) desempeña un papel esencial en la prevención primaria y se­ cundaria de las periodontopatías marginales. La eliminación periódica de la placa supragin­ gival en intervalos menores de 48 horas im­ pide la aparición de la gingivitis. Además, si se logra un control adecuado de la placa supra­ gingival se retrasa el establecimiento de la placa subgingival después del tratamiento ini­ cial. la cirugía periodontal y las revisiones. Las medidas de higiene bucal se deben adaptar a las condiciones anatómicas de cada paciente. Para elegir el método más idóneo para la limpieza dental diaria es necesario tener en cuenta la capacidad de comprensión, es decir. el «CI dental» y la habilidad del enfermo. Los medios para la higiene bucal han de permitir que el paciente limpie con eficacia todas las superficies dentales. Los cepillos dentales con cerdas de nylon son mejores que los de cerdas naturales (p. ej., porcinas), porque el nylon posee propiedades más homogéneas y se mantiene constante en el tiempo. Las diferentes cerdas son agrupadas en haces y éstos se disponen en 2 a 4 hileras. Los cepillos dentales de 4 hileras muestran una mayor superficie que los de 3 o 2 filas y resisten mejor a las fuerzas de compresión, sin doblarse (fig. 14-1). Para los adultos se reco­ miendan los cepillos dentales con cerdas de nylon blandas (aproximadamente 0,2 mm de diámetro y 10 mm de longitud), redondeadas y en 4 hileras. Para los niños se prefieren los cepillos dentales más pequeños con cerdas más delgadas (aproximadamente 0.1 mm de diámetro) y cortas (aproximadamente 9 mm de longitud). Las cerdas duras suelen causar

Fig. 14-1. Cepillos dentales (de varias hileras), ce­ pillos del surco, cepillos unipenacho, cepillos inter­ dentales y estimulador gingival (de izquierda a dere­ cha).

erosiones gingivales. Los cepillos dentales se sustituirán en cuanto se doblen las cerdas, lo que ocurre, por regia general, al cabo de los 3 meses de su uso general. La técnica de cepillado descrita por Bass (1954) se aconseja para la limpieza de las su­ perficies dentales gingivales y del surco gingi­ val. Esta técnica se basa en angular las cerdas 45° con respecto al eje longitudinal del diente e introducirlas en el surco gingival, extra­ yendo la placa supragingival mediante movi­ mientos continuos de vaivén. La técnica modi­ ficada de Stillman se aplica a las resecciones gingivales. Para ello, se colocan los extremos de las cerdas en sentido apical sobre la encía y luego se aplican movimientos vibratorios con rotación coronal. Los cepillos dentales eléctricos son también útiles. Algunos de los más recientes permiten limpiar la superficie dental supragingival con la misma eficacia que los cepillos dentales ma­ nuales y la seda dental. Para la superficie interproximal se re­ quiere, además, la seda dental, los cepillos in­ terdentales o los cepillos unipenacho. La seda dental resulta más idónea para los espacios in­ terdentales estrechos. El efecto limpiador de la seda dental encerada o no encerada es el mismo. Las ventajas de la seda dental no en­ cerada residen en que es más fina, se desliza mejor por los puntos de contacto estrecho y se extiende mejor en caso de tensión (fig. 14-2). Sin embargo, la seda dental encerada es más

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Parte práctica

Fig. 14-2. La seda dental no encerada se abre en abanico durante su aplicación. Para la limpieza, se debe mover sucesivamente en dirección coronoapical.

fácil de aplicar sobre las superficies ásperas de la obturación o en los bordes sobrecontorncados, aunque tiene el inconveniente de dejar restos de cera. Las superficies dentales vecinas a los espacios interproximaies muy dilatados o piezas intermedias del póntico se limpian me­ jor con los cepillos interdentales, cepillos unipenacho o Super Floss. Las superficies inter­ proximaies cóncavas son difíciles de limpiar con la seda dental y generalmente se tratan con el cepillo interdental. Los palillos de dien­ tes con una sección triangular también son úti­ les para limpiar los espacios interdentales abiertos. La elección del medio de higiene in-

Fig. 14-3. Para la higiene interdental se usa el cepi­ llo unipenacho, el cepillo interdental o la seda dental, dependiendo del tamaño del espacio interdental.

terdental depende de la amplitud del espacio interdental y de las relaciones anatómicas (fi­ gura 14-3). A pesar de que los cepillos dentales ma­ nuales, algunos cepillos eléctricos y los cepi­ llos interdentales penetran en la bolsa periodontal hasta una profundidad de 0,5-1,4 mm, en la práctica su efecto limpiador se restringe prácticamente a la superficie dental supragingival. El efecto abrasivo de las distintas pastas dentífricas es muy variable. La pasta refuerza el efecto limpiador del cepillo. Si se utilizan pastas muy abrasivas sobre recesiones gingiva­ les. pueden aparecer defectos cuneiformes del área radicular expuesta. Las abrasiones clíni­ cas del esmalte dental son mucho más raras. La raíz es aproximadamente 35 veces más re­ sistente a la abrasión que el esmalte dental, mientras que la dentina es 25 veces más sensi­ ble, Las pastas dentífricas también pueden ser portadoras de quimioterápicos que reducen el inicio de la placa, los cálculos dentales, la ca­ ries o la sensibilidad de las raíces expuestas. Entre estas sustancias, el flúor es el que mayor predicamento tiene en la profilaxis de las ca­ ries. Los antimicrobianos triclosán y citrato de cinc, que se incorporan a las pastas dentífricas. pueden reducir el inicio de la gingivitis. Los pirofosfatos añadidos a las pastas dentífricas disminuyen la producción del cálculo dental. En general se recomienda limpiar los dien­ tes. como mínimo, dos veces al día y los espa­ cios interproximaies con seda dental, una vez al día. La eficacia de la higiene dental resulta decisiva para la conservación de la salud periodontal. La aplicación rigurosa de los me­ dios de higiene bucal puede producir un trau­ matismo periodontal. Por eso, nunca debe sobrepasarse una compresión de 2 N con el cepillo dental. La aplicación de irrigadores (una vez al día), además de la higiene bucal normal, me­ jora significativamente la salud gingival, pero no contribuye a la eliminación de la placa. Es­ tos resultados que contradicen los conceptos prevalentes hasta el momento sobre la corre­ lación entre acumulación de placa y gingivitis se explican porque los irrigadores eliminan las toxinas de las bacterias y favorecen la salud gingival. Los irrigadores se recomiendan para

Tratamiento inicial

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el tratamiento y prevención de la gingivitis. La aplicación diaria del irrigador reduce también significativamente las superficies dentales san­ grantes tras el sondaje en las periodontitis marginales. Los irrigadores no poseen efectos secundarios significativos en los pacientes con enfermedades sistémicas. De todas maneras, conviene conocer que la aplicación de los irri­ gadores, al igual que los cepillos dentales y el raspado subgingival, puede dar origen a bacteriemias transitorias. La incidencia de bacteriemias transitorias no aumenta en exceso si el irrigador se aplica junto con el cepillo dental o el raspado subgingival. Los irrigadores se de­ saconsejan en los pacientes con alto riesgo de endocarditis. Para no sobrecargar al paciente, las medi­ das necesarias para eliminar la placa deben re­ ducirse al máximo. CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA SUPRAGINGIVAL El control químico de la placa supragingival sólo sirve, por regla general, para reforzar el control mecánico de la placa supragingival y no sustituye, a la larga, los métodos conven­ cionales de higiene bucal. El control químico de la placa está indicado cuando el control mecánico de la placa supra y subgingival no da el resultado esperado o se halla limitado por otras circunstancias, como ocurre, por ejemplo, en la fase de cicatrización posterior a las intervenciones de cirugía periodontal y/o en los enfermos debilitados. 2 Las sustancias antimicrobianas, además de | aplicarse al control mecánico de la placa, me= joran significativamente la salud gingival. El % compuesto mejor conocido y estudiado como I medio contra la placa y la gingivitis es el diglus conato de clorhexidina. El digluconato de 0 clorhexidina produce una desorientación de la ¡ estructura lipoproteica de la membrana celu1 lar, que aumenta su permeabilidad, tras el o contacto con los microorganismos. El efecto ": bactericida del digluconato de clorhexidina <n depende de la coagulación intracelular. Se ha o demostrado que la administración aislada de 3 un solución de digluconato de clorhexidina al s 0.12-0,2%, dos veces al día. previene la for­

mación de la placa y de la gingivitis durante por lo menos 3 semanas. Además de la higiene mecánica de la boca, la aplicación de dos en­ juagues diarios con una solución de digluco­ nato de clorhexidina al 0,12-0,2 % mejora la salud gingival a lo largo de los 6 a 24 meses de observación. La aplicación diaria de una solución de di­ gluconato de clorhexidina al 0,06 % con un irrigador posee un mayor efecto sobre la salud gingival que los dos enjuagues diarios con la solución de digluconato de clorhexidina al 0,12 %. Este fenómeno se ha explicado por­ que la irrigación supragingival introduce los compuestos antimicrobianos hasta aproxima­ damente la mitad de la profundidad de la bolsa periodontal. En cambio, el efecto de los enjuagues bucales suele limitarse al margen supragingival. Un aspecto decisivo para comprender la eficacia clínica del digluconato de clorhexi­ dina es su tiempo de permanencia en la cavi­ dad bucal. El digluconato de clorhexidina continúa con su efecto antibacteriano durante más de 2 horas después de su aplicación en la cavidad bucal (persistencia). Las soluciones antimicrobianas persistentes se pueden aplicar con menos frecuencia que las pasajeras, de­ bido a su eficacia clínica. En general, el cum­ plimiento en la aplicación de estos medica­ mentos es mayor que el que se produce en aquellos que exigen varias dosis diarias. Para evitar las interacciones, el flúor debe adminis­ trarse, como máximo, 30-60 min después de aplicar el digluconato de clorhexidina. Los principales efectos secundarios del di­ gluconato de clorhexidina comprenden la tin­ ción exógena y reversible del diente, el au­ mento de la formación de cálculos dentales y una alteración pasajera del gusto (sabor sa­ lado). La administración del digluconato de clor­ hexidina resulta muy segura. Este fármaco se puede administrar durante 2 años sin que apa­ rezcan cepas bacterianas resistentes ni compli­ caciones clínicas significativas. De todas ma­ neras, en la práctica no suele administrarse de manera prolongada, debido a los efectos se­ cundarios, sobre todo a la tinción dental. En la actualidad se están desarrollando fármacos para combatir la placa y la gingivitis que po-

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Parte práctica

sean la misma eficacia clínica que el digluconato de clorhexidina, pero ninguno de sus efectos secundarios. Los lavados con una solución de superóxido de hidrógeno al 3 %. soluciones de ex­ tracto de sanguinaria, soluciones de cloruro de cetilpiridinio. soluciones de aminofluoruro o soluciones de benzoato sódico apenas dismi­ nuyen la placa. Su eficiencia en el tratamiento de la gingivitis es más que dudosa. Las sustancias antibacterianas locales reducen la placa y la gingivitis, siempre que se administren de forma regular. Ya a las 48 horas de interrumpir los enjua­ gues con clorhexidina, el número de bacterias de la saliva vuelve a los valores iniciales. Los compuestos antimicrobianos disponibles en la actualidad no poseen un efecto prolongado, que se mantenga durante semanas o incluso meses.

interdentales cerrados por las prótesis dificul­ tan el control de la placa. Debajo de los bor­ des exagerados de las restauraciones pueden aparecer colonias de bacterias patógenas que invaden el espacio subgingival. Estas bacterias determinan la inflamación del periodonto. Por consiguiente, es necesario eliminar los lugares de retención de la placa, según convenga, du­ rante el tratamiento de la periodontitis. Asi­ mismo, se sustituirán todas las prótesis que produzcan daños yatrogénicos del periodonto y no reúnan las exigencias debidas. En gene­ ral, las superficies convexas se pueden limpiar mejor que las cóncavas. FERULIZACIÓN La inmovilización de los dientes con un aumento de la movilidad sólo está indicada cuando peligra la función dental o el enfermo sufre molestias. La férula dental puede ser provisional o definitiva. Se han propuesto multitud de me­ didas para la fijación provisional de los dien­ tes con movilidad. Se han obtenido resultados clínicos aceptables con una combinación de mallas metálicas o de plástico, composite o la técnica del grabado ácido (fig. 14-4). Con es­ tos métodos se alcanza una fijación rígida. provisional y duradera de los dientes móviles. El composite, que suele aplicarse sin ningún otro tipo de refuerzo sobre las regiones de contacto de los dientes vecinos grabadas, se fractura con bastante frecuencia al poco tiempo (fig. 14-5). Después de la fractura, es muy complicado retirar el composite, sin da­ ñar el esmalte dental. Por eso, este método se desaconseja. La fijación definitiva de los dientes suele realizarse en combinación con el tratamiento protésico definitivo. RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ El raspado y alisado de la raíz son esencia­ les para tratar las periodontitis marginales. El resultado del tratamiento de la periodontitis depende, en gran medida, de la calidad del raspado y del alisado de la raíz durante el tra­ tamiento inicial y de mantenimiento.

ELIMINACIÓN DE LOS LUGARES DE RETENCIÓN DE LA PLACA Para poder llevar a cabo una higiene bucal eficaz, es necesario que todas las superficies dentales resulten accesibles. Los recovecos. los rebordes exagerados de las restauraciones. las coronas sobrecontorneadas y los espacios

Fig. 14-4. Férula provisional de un incisivo lateral con gran movilidad combinando una malla metálica con composite y la técnica del grabado ácido.

Tratamiento inicial

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Fig. 14-5. Férula provisional con composite y la téc­ nica del grabado ácido en la región de contacto (a la izquierda); suele fracturarse al poco tiempo (a la de­ recha).

los tejidos blandos conviene eliminar las endotoxinas. El aüsado de la superficie radicular reduce la adherencia de la placa después de la limpieza. El raspado y el alisado de la raíz constitu­ yen una de las técnicas más difíciles de domi­ nar de la odontología. Para aprender correc­ tamente esta técnica, se requiere una prepara­ ción intensiva. En general, el raspado y ali­ sado de la raíz se realizan bajo anestesia local en las bolsas periodontales profundas (de 46 mm o más). La anestesia local mejora el bie­ nestar del paciente y también la ejecución del tratamiento por el odontólogo. Indicaciones y contraindicaciones El raspado supragingival está indicado en las gingivitis y periodontitis marginales. En las periodontitis marginales debe procederse, además, al raspado subgingival y alisado de la raíz. El raspado subgingival y alisado de la raíz están contraindicados en las personas con un periodonto y una profundidad de la bolsa de 3 mm o menos tras el sondaje. El raspado sub­ gingival y alisado de la raíz reiterados produ­ cen pérdidas de la inserción en los sujetos con periodonto sano.
Cálculo dental

Objetivos del raspado y alisado de la raíz El objetivo inmediato del raspado y alisado de la raíz es procurar una superficie dental y radicular más limpia, lisa y dura. El objetivo a largo plazo es la recuperación y/o manteni­ miento de la salud periodontal. así como la preservación del nivel de inserción.
R a s p a d o supra y subgingival y alisado de la raíz

• | = 0 | | | 1 •| | •2 <fí o 5 *

Durante el raspado supragingival se elimi­ nan la placa y los cálculos dentales coronales al margen gingival, y durante el raspado sub­ gingival, la placa y los cálculos dentales apica­ les al margen gingival. El raspado supra y sub­ gingival se deben realizar en la misma sesión con el fin de eliminar todos los posibles cálculos supra o subgingivales de los dientes tratados. Sólo en casos de depósitos calcificados e intensos a nivel supra y subgingival, se manipularán inicialmente las superficies supragingivales y luego las subgingivales. En todos los casos, el raspado debe seguirse del alisado radicular. medida con la que se pretende eliminar todos los restos del cálculo dental que quedan adheridos a las microporosidades del cemento de la raíz y toda alteración patológica de éste. Hasta ahora, no se conoce la extensión del cemento radicular con endotoxiñas que debe extirparse para favorecer la nueva inserción. De todas maneras, se admite en general que para la cicatrización óptima de

El cálculo dental se puede localizar a nivel supra o subgingival. El cálculo dental supra­ gingival es de color blanquecino y contiene

quecino. y el subgingival tiene un color pardo.

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Parte práctica

minerales de la saliva, por lo que afecta funda­ mentalmente los dientes situados en la proxi­ midad de los orificios de desembocadura de las glándulas salivales (primeros molares su­ periores y dientes anteriores e inferiores). El cálculo dental subgingival es de color pardo (fig. 14-6) y contiene minerales que proceden fundamentalmente del líquido gingival, por lo que se desarrolla una vez formada la bolsa periodontal. El cálculo dental subgingival no constituye, por consiguiente, una causa sino una consecuencia de la periodontitis marginal. Su localización es independiente de los orifi­ cios de desembocadura de las glándulas sali­ vales. Las bacterias bucales que colonizan el cálculo dental son difíciles de eliminar con los medios de higiene bucal descritos ante­ riormente. debido a la superficie rugosa del cálculo. Por consiguiente, la eliminación del cálculo dental permite eliminar también las bacterias que residen en él y los lugares de

retención de la placa. El cálculo dental se aso­ cia mecánicamente al esmalte o al cemento ra­ dicular. Debido a la mayor aspereza del ce­ mento radicular expuesto, la unión entre el cemento radicular y el cálculo dental es mayor que entre el esmalte y el cálculo dental.
Detección del cálculo dental

El cálculo dental supragingival suele reco­ nocerse mediante soplos secos. El cálculo den­ tal tiene un color blanco, parecido a la tiza (fig. 14-7). El cálculo dental subgingival se vi­ sualiza en los márgenes de la bolsa periodontal soplando sobre la encía (fig. 14-8). En las regiones más profundas de la bolsa periodontal sólo se detecta en forma de aspereza o de­ pósito con una sonda fina como la sonda 3A. Las irregularidades de la superficie dental subgingival como restauraciones sobrecontorneadas. restauraciones defectuosas o reabsor-

Fig. 14-7. El cálculo dental supragingival se visualiza secando la encía (a la derecha).

Fig. 14-8. La porción marginal del cálculo subgingival se visualiza soplando la encía.

Cálculo dental

Cálculo dental

Restauración sobremodelada

Restauración sub modelada

Reabsorción radicular

Fig. 14-9.

Diferenciación de los hallazgos gingivales con la sonda 3A.

i raismíento inicial Tabla 14-1. Posición del terapeuta para el raspado y alisado de la raíz
Maxilar/ mandíbula Maxilar derecho e izquierdo Grupa dental Dientes posteriores Dientes anteriores Superficies visibles Superficies linguales Superficie dental Posición del terapeuta 9-11 9-11 8-9 11-12 8-9 9-11 8-9 11-12 horas horas horas horas horas horas horas horas Fute/o

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Dorso de la mano Palma lintrabocal íntrabucal íntrabucal, íntrabucal íntrabucal íntrabucal

Mandíbula dere­ cha e izquierda

Dientes posteriores Dientes anteriores. Superficies visibles Superficies linguales

s

Fíg. 14-10. Postura en: et sillón para el raspado y alisado de la raíz: posición a tas 9 horas (a) y a las 11 ho­ ras fb). cíón radicular se diferencian de los cálculos dentales subgingivales por sus propiedades de superficie (fig. 14-9). Postura en ei sillón lajada. Los pies deben apoyarse sobre el suelo: los muslos, estar paralelos al suelo: la espalda recta, estar apoyada sobre el respaldo del sillón: la cabeza, estar mínimamente incli­ nada: los hombros, estar colgando: ios ante­ brazos. hallarse a la altura de la cintura, y el peso del cuerpo, estar repartido de manera homogénea (fig. 14-10). El paciente debe co­ locarse de manera que el odontólogo pueda

I

Para realizar un raspado y alisado de ia raíz ergométricos, se requiere que el odontó­ logo se siente en el sillón con una postura re­

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Parte práctica

ver la boca sin abandonar la postura descrita. La cabeza del paciente, apoyada en la silla de exploración, debe quedar sobre el regazo del terapeuta. Para el raspado de cada una de las superficies dentales, es necesario variar la pos­ tura del terapeuta (según las horas del reloj). La tabla 14-1 muestra la postura habitual del terapeuta para la limpieza de los distintos gru­ pos y superficies dentales (fig. 14-10). Raspado con instrumentos sónicos y ultrasónicos Los raspadores sónicos y ultrasónicos son instrumentos impulsados por aire comprimido o eléctricos, con los que se elimina la placa, el cálculo dental y las tinciones dentales exógenas. Los instrumentos sónicos de aire compri­ mido trabajan con oscilaciones de una fre­ cuencia comprendida entre 2.300 y 6.300 Hz. Los instrumentos ultrasónicos o piezoeléctricos utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz. Para la refrigeración se introduce agua a tra­ vés o por fuera de la punta del instrumento. Los instrumentos sónicos y ultrasónicos están indicados en caso de grandes acumulaciones de cálculo dental, cálculo dental difícil de ex­ traer o tinciones extrínsecas intensas. Los ins­ trumentos sónicos y ultrasónicos son muy úti­ les para la limpieza previa y macroscópica. Además, en las afectaciones de la furca de grado II y III suelen ser más eficaces que los instrumentos manuales. El extremo de trabajo de los instrumentos sónicos y ultrasónicos se coloca plano sobre la superficie del diente que

hay que limpiar y se mueve constantemente aplicando una ligera presión (fig. 14-11). De esta manera se evita la lesión por el calenta­ miento excesivo de la superficie dental y/o de los tejidos circundantes. Cuando se trabaja con instrumentos sóni­ cos o ultrasónicos, la superficie radicular muestra una gran aspereza y contiene una cantidad prácticamente ocho veces mayor de endotoxinas que cuando se trabaja con los ins­ trumentos manuales. Siempre que se utilicen instrumentos sónicos o ultrasónicos, debe alisarse des­ pués la raíz con un instrumento manual. Los instrumentos ultrasónicos pueden al­ terar la función de los marcapasos y no deben utilizarse en enfermos con este dispositivo. Por otro lado, los instrumentos sónicos y ul­ trasónicos no se recomiendan en los pacientes con enfermedades infecciosas, como la hepati­ tis o la infección por VIH, ya que los aeroso­ les producidos durante el raspado pueden di­ seminar los microorganismos. Raspado y alisado de la raíz con instrumentos manuales Resulta inevitable proceder al raspado y alisado de la raíz con instrumentos manuales en el tratamiento de la periodontitis marginal. Los instrumentos manuales ofrecen un aca­ bado más liso y con menos endotoxinas de la superficie radicular que los sónicos o ultrasó­ nicos. A pesar de que la eficacia de los instru­ mentos sónicos o ultrasónicos y de las curetas manuales es muy similar en lo que a la elimi­ nación del cálculo y de la placa subgingival se refiere, el nivel terapéutico óptimo sólo se al­ canza con instrumentos manuales después de los instrumentos sónicos o ultrasónicos. La combinación de los instrumentos sónicos o ul­ trasónicos, seguida de los manuales, se ha aso­ ciado a la máxima eficacia en clínica. Instrumentos manuales

Fig. 14-11.

Adaptación de los instrumentos sónicos y ultrasónicos.

Los instrumentos manuales se caracterizan por el mango, el vastago con una pieza supe-

Tratamiento inicial

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Extremo de trabajo

Superior Inferior i n , e r m e d ¡ o

Vastago Fig. 14-12. Componentes del instrumento de mano utilizado en la limpieza.

Superficie facial

Borde córlame Superficie lateral

Superficie lateral

Fig. 14-13. Superficies y bordes de los extremos de trabajo de los raspadores y curetas.

rior. intermedia e inferior y el extremo de tra­ bajo (fig. 14-12). Éste suele dividirse en los tercios anterior, medio y posterior. La superfi­ cie facial se continúa con el borde cortante y fi­ nalmente con la superficie lateral. Las dos su­ perficies laterales se unen en el dorso del instrumento (fig. 14-13). Dependiendo del tipo y del diseño del instrumento manual, se diferencian los extremos y ángulos de trabajo con los que se construyen los vastagos. Raspadores y curetas Los raspadores y las curetas son los instru­ mentos manuales más eficaces e importantes en la periodoncia clínica. Los raspadores se

caracterizan por un extremo puntiagudo, mientras que en las curetas es redondeado. La superficie facial y el vastago inferior forman un ángulo recto (90°) en los raspadores y curetas universales. La superficie facial de las curetas especiales de Gracey forma un ángulo de 70°. Los raspadores y curetas universales tie­ nen un extremo de trabajo recto y dos bordes cortantes. En cambio, las curetas de Gracey disponen de un extremo de trabajo romo con un solo borde cortante. El borde cortante es convexo y se sitúa mucho más abajo del borde opuesto, no cortante (fig. 14-14). A continuación, se describirá la técnica de raspado y alisado de la raíz con los raspadores y las curetas de Gracey. No se ilustrará, en cambio, el uso de las curetas universales. Sujeción del instrumento El instrumento se puede sujetar como si fuera un lápiz, con una versión modificada de esta maniobra o con la palma y el pulgar. En la prensión de «lápiz», el pulgar y el dedo ín­ dice se sitúan encima del instrumento, y el anular, por debajo. De este modo, la mano. relajada, fija el instrumento de una manera in-

Raspador Cúrela universal * C u r d a de Gracey

Fig. 14-14.

Diferencias de diseño entre raspadores, cúrelas universales y curetas de Gracey.

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Parte práctica

«lápiz», modificada, el instrumento es suje­ tado con las yemas del pulgar, índice y dedo medio. El pulgar se sitúa entre el dedo índice y medio, sobre el otro lado del instrumento. Al producirse un contacto en tres puntos dife­ rentes, el instrumento queda perfectamente fi­ jado en la mano. Este tipo de sujeción se aplica para el raspado y alisado de las raíces (fig. 14-16). La prensión con la palma y el pul­ gar es la que mejor fija el instrumento en la mano, pero sólo se aplica para el afilado de los instrumentos (fig. 14-17).
Fig. 14-15. Prensión de «lápiz» Fulcro

Fig. 14-16.

Prensión de lápiz modificada.

Para que el raspado y alisado de la raíz re­ sulten eficaces, la mano debe apoyarse correc­ tamente. Si se desea transmitir al máximo la fuerza, el fulcro debe quedar cerca del lugar de trabajo, es decir, en la proximidad de la su­ perficie del diente que hay que tratar. Si el fulcro es lejano, la transmisión de la fuerza se reduce. Así pues, el fulcro intrabucal ideal se encuentra a dos dientes de la superficie dental tratada (fig. 14-18). El apoyo sobre el diente tratado es muy poco recomendable. El fulcro intrabucal se debe realizar siempre con el dedo anular (dedo de apoyo). El dedo meñi­ que resulta demasiado débil para el fulcro. Los dientes posteriores y superiores no son accesibles con la maniobra indicada (ta­ bla 14-1). En estas áreas se recurre al fulcro extrabucal. Para la manipulación instrumental de los dientes posteriores y superiores del lado derecho, el dorso de la mano (fig. 14-19) se apoya sobre el cuerpo mandibular: cuando se requiere el tratamiento de los dientes pos­ teriores y superiores del lado izquierdo, se apoya la palma de la mano (fig. 14-20) sobre el cuerpo de la mandíbula.
Adaptación y angulación

Fig. 14-17.

Prensión de pulgar y palma.

suficiente, ya que el contacto con él se halla li­ mitado a un área muy circunscrita (fig. 14-15). Esta prensión no resulta idónea para el ras­ pado y alisado de la raíz. En la prensión de

La adaptación del instrumento establece la relación tridimensional entre el extremo de trabajo y el diente. El tercio anterior del ex­ tremo del instrumento se aplica sobre la su­ perficie dental. La adaptación sobre el pie (de punta) o sobre el tercio intermedio posterior produce un traumatismo dental y/o gingival (fig. 14-21). La angulación del borde cortante

Tratamiento inicial

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Tercio anicrior Tercio medio

Fig. 14-18. El fulcro intrabucal se establece a una distancia de dos dientes de la superficie dental tra­ tada.

Fig. 14-21. Adaptación del tercio anterior del ex­ tremo de trabajo de la cureta. Si se adapta el tercio medio o la punta se produce un traumatismo gingival o dental.

Fig. 14-19. Fulcro extrabucal con el dorso de la mano apoyado sobre el cuerpo de la mandíbula para la instrumentación de los dientes posterosuperiores del lado derecho.

k

Fig. 14-22. Angulacion de la superficie facial con respecto a la dental. El ángulo ideal varía entre 60 y 80=, y nunca debe ser menor de 45° ni mayor de 90°.

Fig. 14-20. Fulcro extrabucal con la palma de la mano apoyada en el cuerpo mandibular para la ins­ trumentación de los dientes posterosuperiores del lado izquierdo.

sobre la superficie dental debe ser de 60-80° para el raspado y alisado correctos de la raíz. El ángulo nunca será menor de 45° ni mayor de 90°, porque la eficacia del raspado fuera de estos ángulos es muy reducida (fig. 14-22). Para obtener una angulacion ideal, se gira el borde cortante sobre el diente y el dorso so­ bre el epitelio de la bolsa. El diseño de las curetas de Gracey facilita la angulacion correcta del borde cortante, siempre que el vastago in-

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Parte práctica

ferior quede paralelo a la superficie dental. El vastago inferior debe angularse 10-30° con res­ pecto a la superficie dental en los demás raspa­ dores, para obtener una angulación de la su­ perficie facial de 60-80°. Movimientos durante el raspado Antes del raspado y durante este, el tera­ peuta debe valorar la extensión y localización de los cálculos dentales supra y subgingivales. que desea extraer. El cálculo supragingival de las superficies interproximales y los cálculos subgingivales deben palparse antes del ras­ pado con la sonda 3A y durante éste con el raspador o la cureta. Para poder reconocer la aspereza con el raspador o la cureta. se aplica un movimiento de exploración con una ligera presión lateral. En general, los cálculos supragingivales son fáciles de detectar en las caras vestibular y lingual. Para el raspado y alisado de la raíz se adaptan los raspadores y curetas al diente y se colocan apicales al cálculo, es decir, a la aspe­ reza palpable. Luego, se oprime el tercio ante­ rior del extremo de trabajo del instrumento contra la superficie dental y se inicia el movi­ miento de trabajo. Estos movimientos pueden ser verticales, oblicuos u horizontales (figu­ ra 14-23). Los movimientos verticales son los más utilizados. Los movimientos oblicuos y horizontales se aplican sobre muy pocas su­ perficies dentales. Durante el raspado, los mo­ vimientos. cortos, se transmiten con una in-

Fig. 14-24.

Después de extirpar el cálculo dental (raspado) se alisa la raíz.

tensa presión lateral. Esta elevada presión la­ teral es necesaria para que el cálculo dental se desprenda de su unión al diente. Si se aplica una presión lateral reducida, el cálculo dental se alisa en su superficie, sin ser eliminado por completo. En general, es más fácil extraer los cálculos dentales supragingivales que los sub­ gingivales. Para el alisado de la raíz, el movi­ miento aplicado es mayor, pero la fuerza late­ ral se reduce. La transición del raspado al alisado de la raíz debe ser continua (fig. 14-24). Durante el raspado subgingival y alisado de la raíz, el dorso de la cureta gira contra el epitelio de la bolsa, pero resulta casi siempre inevitable el curetaje involuntario y mínimo de la encía. Durante la cirugía de colgajo, las fresas diamantadas de grano fino permiten tratar la raíz con la misma eficacia que las curetas.
Activación de ios movimientos de trabajo

Fig. 14-23.

Movimientos de raspado verticales, obli­ cuos y horizontales.

El movimiento de trabajo se activa con un desplazamiento combinado de la muñeca y an­ tebrazo. Dependiendo de la superficie dental que haya que tratar, se giran o se balancean la muñeca y el antebrazo. Para ello, se aplica el

Tratamiento inicial

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principio físico de la palanca. El punto de rotación (hipomoclion) es el dedo de apoyo (dedo anular). El brazo corto de la palanca se compone del mango, vastago y extremo del instrumento, y el largo, de la mano, muñeca y antebrazo. Aplicando una fuerza reducida al brazo largo de la palanca, se transmite una gran fuerza al brazo corto (fig. 14-25). En la región anterior de ambos maxilares se prefieren los movimientos rotatorios. En cambio, en los dientes posteriores e inferiores se pueden practicar movimientos de rotación o balanceo

dependiendo del apoyo. Para los dientes pos­ teriores y superiores se aplica un fulcro extrabucal, y la mano y el antebrazo se desplazan en la dirección del movimiento de trabajo. Es esencial no modificar la posición de la mano durante el movimiento de trabajo. La activación digital errónea del movimiento de trabajo es frecuente y obedece únicamente al movimiento de los dedos. Esta activación produce un agotamiento prematuro de los múscu­ los de la mano, demasiado débiles para esta labor.

Fig. 14-26.

El raspado se realiza de forma sectorial.

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Parte práctica

Fig. 14-27. Adaptación del extremo de trabajo al ro­ dear el perímetro dental. Se produce un raspado en toda la superficie.

Fig. 14-28.

Curetas de Gracey 5/6, 7/8, 11/12 y 13/14.

Para evitar la activación digital, no de­ ben separarse los dedos de apoyo y de su­ jeción (dedos anular y medio) durante el movimiento de trabajo. El extremo de trabajo pasa de un sector de la superficie dental a otro (fig. 14-26). Para que se adapte correctamente, hay que girar el instrumento sobre su eje longitudinal (figu­ ra 14-27).
Fig. 14-29.

Raspado y alisado de la raíz con las curetas de Gracey Las curetas de Gracey disponen de un di­ seño específico para cada superficie dental. Todo el conjunto se compone de 7 curetas. En general basta con 4 de los instrumentos (figu­ ra 14-28). La cureta 5/6 se aplica en todas las superficies de los dientes anteriores (figu­ ra 14-29): la cureta 7/8. en las superficies vesti­ bular y lingual de los dientes posteriores (fi­ gura 14-30), y las superficies linguales de los dientes anteriores e inferiores; la cureta 11/12, en las superficies mesiales de los dientes pos­ teriores (fig. 14-31), y la cureta 13/14, en las superficies distales de los dientes posteriores (fig. 14-32 y tabla 14-2). Las áreas de trabajo de las diferentes curetas se superponen entre sí (fig. 14-33). Las curetas 5/6,11/12 y 13/14 se aplican con movimientos verticales, mientras que la cureta 7/8 se desplaza en sentido obli­ cuo u horizontal. Para adaptar correctamente

Adaptación de la cureta de Gracey 5/6 a los dientes anteriores.

Fig. 14-30. Adaptación de la cureta de Gracey 7/8 a la superficie vestibular de los dientes posteriores (a la izquierda). La adaptación de la cureta a la superficie lingual de los dientes posteriores es similar. Adapta­ ción incorrecta de la cureta de Gracey 7/8 (a la dere­ cha).

Tratamiento Inicial

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13/14 n/12

7/8 Fig. 14-31. Adaptación de la cureta de Gracey 11/12 a la superficie mesial de los dientes posteriores (a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de Gracey 11/12 (a la derecha). Fig. 14-33. Superposición de las áreas de trabajo de las curetas de Gracey 7/8, 11/12 y 13/14. Por de­ bajo del área de contacto, las curetas de Gracey 11/12 y 13/14 se superponen en la cara vestibular y lingual.

las curetas, el odontólogo debe conocer per­ fectamente la anatomía radicular de cada diente. Las bolsas estrechas y profundas no son totalmente accesibles a las curetas de Gracey convencionales, si no es a costa de traumatizar la encía. En estos casos excepcionales se utili­ zan las minicuretas de Gracey. Raspado con los raspadores El diseño de los raspadores se destina ex­ clusivamente al raspado supragingival. Si los raspadores se aplican al área subgingival, puede ocurrir una lesión grave de la encía y/o de la raíz dental. El alisado de las raíces es prácticamente imposible con los raspadores. Los raspadores con vastago recto, como, por ejemplo, el raspador de Towner-Jacquette. permiten limpiar los dientes anteriores (figu­ ra 14-34). Los raspadores se utilizan funda­ mentalmente en las zonas de contacto de difí­ cil acceso para las curetas (fig. 14-35). Los raspadores con un vastago angulado, para trabajos en los dientes posteriores, se aplican en muy pocas ocasiones. Sistemática del raspado y alisado de la raíz Para proceder a un raspado eficaz, es ne­ cesario actuar de manera sistemática. Todo instrumento debe aprovecharse completa­ mente en cada uno de los cuadrantes maxila-

Fig. 14-32. Adaptación de la cureta de Gracey 13/14 a la superficie distal de los dientes posteriores (a la izquierda). Adaptación incorrecta de la cureta de Gracey 13/14 (a la derecha).

Tabla 14-2. Áreas de aplicación de las curetas de Gracey. El lote reducido de curetas de Gracey contiene sólo las curetas marcadas en negrita Curetas de Gracey
«i

Superficie dental Todas Todas Todas Lingual Vestibular y lingual Vestibular y lingual Mesial Distal

1 Dientes anteriores

.a 8 w Dientes posteriores

1/2 3/4 5/6 7/8 7/8 9/10 11/12 13/14

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Parte práctica

\

El raspado debe practicarse a nivel supra y subgingival en las correspondientes áreas den­ tales. Para el trabajo subgingival, debe ras­ parse la raíz dental hasta el fondo de la bolsa periodontal. El instrumento sólo se movilizará hasta la superficie dental vecina, cuando se haya completado la limpieza supra y subgingival del diente. De esta manera, se evita aplicar una cureta varias veces sobre la misma área dental. Dependiendo de la intensidad y del tiempo previsto para cada sesión, se pueden limpiar de uno a cuatro cuadrantes. El trata­ miento por cuadrantes ofrece la ventaja de limpiar por completo cada sector maxilar y no olvidar ningún diente. Muchas veces, el odon­ tólogo siente la tentación de abandonar esta sistemática y tratar únicamente los dientes con cálculos dentales visibles, es decir, supragingivales. Sin embargo, habitualmente la ma­ yor acumulación de cálculos dentales se en­ cuentra en los dientes anteriores e inferiores, por lo que esta medida constituye una elec­ ción totalmente incorrecta de los dientes que mayor resistencia ofrecen a las periodontitis marginales (premolares y caninos), dejando de lado aquellos que muestran mayor sensibi­ lidad a la periodontitis marginal (molares). Si se prevé tratar en una misma sesión dos cua­ drantes bajo anestesia local, se limpiarán el primero o el cuarto, o bien el segundo y el ter­ cero. de manera simultánea. De esta manera, la anestesia y el dolor radicular quedan limita­ dos a un solo lado de los maxilares. Finalización del tratamiento El objetivo inmediato del raspado y ali­ sado de la raíz se alcanza cuando las superfi­ cies dentales y radiculares aparecen limpias, lisas y duras. Después de la instrumentación se procede a la inspección visual y con una sonda 3A. Hasta la fecha, no se ha demostrado cuál es la influencia que el alisado radicular ejerce sobre la cicatrización radicular después de eli­ minar los cálculos subgingivales. Sin embargo,

Fig. 14-34.

Raspador de Towner-Jaquette.

Fig. 14-35.

Adaptación del raspador de Towner-Ja­ quette a la región de contacto.

res. Sólo cuando se hayan limpiado todas las superficies dentales con un instrumento, se continuará con el siguiente. El cambio conti­ nuo de los instrumentos exige tiempo y, ade­ más, no resulta productivo. Utilizando como ejemplo uno de los cua­ drantes se explicará cómo aplicar esta siste­ mática con una eficiencia óptima. Para empe­ zar, se limpiarán las superficies distales de los dientes posteriores desde las caras vestibular y lingual con la cureta 13/14. Luego, se tratarán las superficies mesiales, por la cara vestibular y lingual, con la cureta 11/12. A continuación, se proseguirá la limpieza de las superficies vestibulares y linguales con la cureta 7/8, y, por último, se limpiarán todas las superficies redundantes de los dientes anteriores con la cureta 5/6. Conviene que las áreas de trabajo de los diferentes instrumentos se superpongan entre sí.

Tratamiento inicial

69

el alisado radicular constituye el único pará­ metro clínico que determina el fin del trata­ miento tras la eliminación de los cálculos den­ tales subgingivales. Eficiencia del raspado subgingival La eficiencia del raspado subgingival dis­ minuye la profundidad de la bolsa. La eficien­ cia de las cúrelas en la limpieza completa de todas las superficies radiculares subgingiva­ les se sitúa en un área de 1,6 mm (media de 3,73 mm). La máxima profundidad que al­ canza el instrumento varía entre 2 y 10 mm. El raspado subgingival y alisado de la raíz no lo­ gra limpiar un 20-40 % de las superficies radi­ culares en las bolsas con una profundidad de sondaje mayor de 5 mm. Es muy frecuente que los cálculos dentales se queden en las re­ tracciones. transición de las caras interproximal, vestibular y lingual, y en la unión amelocementaria. Cicatrización después del raspado y alisado de la raíz La cicatrización tras el raspado y alisado de la raíz ocurre generalmente a través de un epitelio de unión largo. Los casos de nueva in­ serción o regeneración histológica son muy ra­ ros. Los signos inflamatorios gingivales (eri­ tema, tumefacción, sangrado tras sondaje y supuración) desaparecen (fig. 14-36). Además, se reduce la bolsa periodontal y/o aumenta la inserción clínica. El aumento de la inserción clínica es consecuencia de una menor penetración de la sonda periodontal en la bolsa, en el tejido periodontal sano. En las bolsas periodontales con una profundidad inicial de 46 mm se observa, en general, una reducción clínica de aproximadamente 1 mm. y en aquelias que presentan una profundidad inicial de 7 mm o más, la reducción media es de 2 mm.

Fig. 14-36. Estado del periodonto antes del ras­ pado y alisado de la raíz (a la izquierda) y 4 semanas después (a la derecha).

del tratamiento inicial. Éste es el momento óptimo para examinar el tratamiento, porque la cicatrización tisuiar ya ha concluido en su mayor parte y todavía no se ha podido resta­ blecer la placa subgingival. En este momento se registran el índice de la placa interproximal. la profundidad de sondaje de las bolsas y el sangrado tras sondaje en los correspondien­ tes formularios. Dependiendo de los resulta­ dos, se decide el tratamiento ulterior (revisio­ nes o cirugía periodontal).

PULIDO El pulido de la superficie dental supragingival es la última fase. El objetivo del pulido es alisar la superficie dental y eliminar los po­ sibles restos de la tinción dental exógena. Para este procedimiento se utilizan pastas de pulido y las copas de goma. Las copas de goma se co­ locan sobre el diente, de forma que el borde de la copa se abra y pueda abarcar tanto el es­ pacio interdental como el área coronal de la bolsa periodontal. Los cepillos no son adecua­ dos para el pulido, ya que producen erosiones gingivales y apenas penetran en el espacio in­ terdental y subgingival. El pulido por pulverización de aire se rea­ liza pulverizando una mezcla de agua y bicar­ bonato sódico a alta presión sobre la superfi­ cie dental. Este método resulta especialmente útil para la eliminación de las tinciones denta­ les extrínsecas y de la placa en las áreas de más difícil acceso. Este tipo de pulido se em­ plea exclusivamente para la limpieza del es-

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I Reevaluación
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Después de concluir el tratamiento inicial, hay que valorar su resultado. En este momentó se analiza si se ha alcanzado el objetivo a largo plazo del raspado y alisado de la raíz. La reevaluación tiene lugar a las 2-4 semanas

70

Parte práctica

malte dental, ya que la pulverización de la mezcla sobre el cemento radicular y la dentina provoca pérdidas considerables de sustancia a los pocos segundos. Este aparato causa erosio­ nes gingivales transitorias que suelen cicatri­ zar después de 1 semana. El pulido por pulve­ rización de aire está contraindicado en los enfermos que siguen dietas pobres en sodio. con afectación grave del aparato respiratorio o enfermedades infecciosas (infección por VIH, hepatitis). Por otro lado, tampoco se re­ comienda a los pacientes que toman medica­ mentos que alteran el equilibrio salino ni a las mujeres embarazadas.

Fig. 14-37. Fractura de una cureta durante el ras­ pado subgingival.

AFILADO DE LOS INSTRUMENTOS

eliminación de estos pequeños fragmentos ofrece casi siempre grandes dificultades.
Determinación del afilado

Los instrumentos deben estar bien afilados para que el raspado y alisado de la raíz resul­ ten eficaces. Para poder eliminar los cálculos dentales con instrumentos romos se requiere una mayor presión lateral y mayores movi­ mientos de desplazamiento que con los instru­ mentos afilados. Los instrumentos romos pro­ ducen un cansancio prematuro en el terapeuta y se asocian, por tanto, a una limpieza incom­ pleta de los dientes. Con los instrumentos romos no se des­ prende el cálculo dental, sino que únicamente se alisa. Todos los instrumentos deben afilarse (di­ rectamente) antes de cada tratamiento y. según sea necesario, durante el mismo. Sería una in­ genuidad pensar que un instrumento afilado se mantiene así durante mucho tiempo o el afilado esporádico del material ofrece un re­ sultado perpetuo. El afilado regular produce pérdidas de sustancia en los extremos de tra­ bajo de los instrumentos. Como estos extre­ mos deben ser suficientemente gruesos para poder aplicar la presión lateral, hay que dese­ char los instrumentos que se vayan quedando cada vez más finos. Las curetas y los raspado­ res son objetos que se gastan y tienen una va­ lidez limitada. Cuando se fractura el extremo fino de trabajo, el fragmento suele quedarse dentro de la bolsa periodontal (fig. 14-37). La

El afilado del instrumento se puede com­ probar por vía visual y táctil. Para la inspec­ ción visual, se lleva el extremo de trabajo con el borde cortante hacia arriba a la luz. Si se re­ conoce el borde cortante por la línea reflec­ tora. el instrumento está romo (fig. 14-38). Un borde cortante bien afilado no refleja la luz (fig. 14-39). La prueba táctil consiste en pro­ bar si el instrumento está afilado con un cilin­ dro de plástico. La cureta debe pelar el plás­ tico si está afilada. Durante el raspado también es fácil percibir si el instrumento está correctamente afilado. Si después de una adaptación correcta y de la aplicación de una presión lateral elevada el instrumento no «muerde», sino que alisa la superficie radicu­ lar, significa que está romo.
Piedras de afilar

Para afilar los instrumentos se utilizan pie­ dras de la India y de Arkansas. Las piedras de la India, gruesas, sólo se aplican cuando el ins­ trumento se encuentra muy romo. Si los ins­ trumentos se afilan periódicamente, es decir, antes de cada tratamiento, en general se puede aplicar la piedra de Arkansas. La pie­ dra de afilar es un elemento imprescindible del material de raspado. Siempre se debe co­ locar junto con los raspadores y curetas. Des-

Tratamiento inicial

71

Técnica de afilado Para afilar el instrumento, debe sujetarse con la prensión de la palma y el pulgar. Las personas diestras deben sujetar el instrumento con la mano izquierda. La mano de sujeción puede apoyarse a través del brazo sobre el tó­ rax o sobre la mesa para mayor estabilidad. La piedra de afilar se sujetará con la mano derecha, haciendo un ángulo de 100110° con respecto a la superficie facial.
Fig. 14-38. Borde cortante romo. El borde cortante refleja la luz.

Para ello, se orienta la superficie facial del instrumento paralela al suelo, se coloca la pie­ dra formando ángulo recto con el borde cor­ tante y se abre el ángulo 10-22°. Este ángulo

Fig. 14-39.

Borde cortante afilado que no refleja la luz.
Cúrela de Gracey

pues del tratamiento, se esterilizan las piedras de afilar.

i

I Aparatos para afilar

También se pueden aplicar aparatos para * afilar los instrumentos. Estos aparatos, si se I utilizan correctamente, conservan con gran 1 precisión el diseño del instrumento. Sin emgj bargo, no existe ninguna garantía de que el I instrumento quede bien afilado si se usan in■| correctamente. El afilado con estos aparatos o sólo es posible entre cada sesión terapéutica. J En general, el afilado durante el tratamiento <ñ es demasiado complejo. Un terapeuta o un g ayudante expertos no precisan mayor tiempo < para afilar los instrumentos a mano que con e los aparatos.

Fig. 14-40.

Afilado de las curetas de Gracey y de los raspadores.

72

Parte práctica

Corréela

Aplanamiento de la curvatura

En pico

Recone excesivo

Fig. 14-41. Formas correcta e incorrectas de los ex­ tremos de trabajo de las curetas de Gracey después del afilado.

de afilado sirve para casi todas las curetas y raspadores. Sólo se afilan las superficies late­ rales y no la facial. Todos los bordes cortantes deben ser afilados. En el caso de los raspado­ res y de las curetas universales hay que afilar dos bordes, y en el de las curetas de Gracey. uno.

El afilado tiene lugar subiendo y bajando la piedra de afilar, sobre su eje longitudinal. La piedra de afilar debe dirigirse siempre con el mismo ángulo sobre el borde cortante para mantener el diseño del instrumento. En el caso de las curetas de Gracey hay que respe­ tar la curvatura convexa (fig. 14-40). La punta de las curetas de Gracey sólo debe afilarse si se produce una esquina entre las superficies laterales y el pie. Si se afila con demasiada frecuencia el pie. el extremo de trabajo se va recortando y al fi­ nal queda inutilizado. La superficie facial es la última que debe afilarse, dirigiendo la piedra hacia abajo, para retirar las pequeñas virutas de metal que se producen con el movimiento ascendente. El afilado incorrecto de las curetas de Gra­ cey suele aplanar la curvatura convexa, afilar en exceso la punta y/o acortar el extremo de trabajo (fig. 14-41).

15. Cirugía periodontal

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA PERIODONTAL Los objetivos de la cirugía periodontal consisten en aumentar la eficacia del raspado subgingival y alisado de la raíz, restablecer la morfología fisiológica de la encía y del hueso alveolar, mejorar el acceso a la higiene de las áreas radiculares expuestas de manera patoló­ gica y/o regenerar (parcialmente) el perio­ donto. La eficacia del raspado subgingival dismi­ nuye con la profundidad de la bolsa. Cuando la bolsa tiene una profundidad de sondaje su­ perior a 3 mm, la limpieza del área radicular subgingival mediante cirugía periodontal es mucho más minuciosa que mediante el ras­ pado subgingival aislado. Todo lo expuesto en el párrafo anterior no significa que siempre esté indicada la cirugía periodontal en este tipo de bolsas. El restablecimiento de la morfología fisio­ lógica de la encía y del hueso alveolar suele 1 asociarse a la eliminación de la bolsa. La bolsa % periodontal se puede eliminar extirpando la = pared de la bolsa (p. ej., gingivectomía con un :o colgajo no movilizado), la raíz (p. ej.. amputa| ción radicular) o regenerando el periodonto (p. i ej.. implante óseo). Los defectos óseos también se pueden eli% minar extirpando las paredes óseas (osteo| plastia u ostectomía) o regenerando el hueso 2 alveolar (implantes óseos). La eliminación de ^ las bolsas mejora el acceso a la limpieza de las ■ superficies radiculares expuestas, permitiendo * o la higiene bucal al paciente y el raspado y ali< sado de las raíces regulares durante la revie sión.

El principal objetivo del tratamiento de la periodontitis es la eliminación de la in­ fección periodontal y no la eliminación de la bolsa periodontal. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La cirugía periodontal está indicada en to­ dos los casos en que. después de un trata­ miento inicial correcto, la encía continúe infla­ mada, existan posibilidades de regeneración del periodonto y las relaciones anatómicas im­ pidan el control de la placa supragingival y/o subgingival. La cirugía periodontal está contraindicada en las bolsas con una profundidad de sondaje de 3 mm o inferior, en los dientes con un mal pronóstico y/o en los casos de higiene bucal inadecuada. La cirugía periodontal tampoco debe aplicarse en las enfermedades sistémicas ni en los cuadros que contraindiquen las inter­ venciones quirúrgicas. TÉCNICAS DE CIRUGÍA PERIODONTAL Dentro de la cirugía periodontal se distin­ guen las técnicas resectivas. reconstructivas y mucogingivales. Las técnicas resectivas consis­ ten en la extirpación del tejido duro y/o blando con la finalidad de eliminar la bolsa periodontal. Las técnicas reconstructivas se ba­ san en la implantación de hueso o de barreras biocompatibles para regenerar (parcialmente) el periodonto o lograr una nueva inserción. Las técnicas mucogingivales se realizan para corregir los problemas mucogingivales.
73

74

Parte práctica

CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE LA TÉCNICA La elección del tratamiento depende de las características que ofrezca la bolsa periodontal (profundidad, configuración, relación con el defecto óseo), el acceso al control de la
placa supragingivnl y subgingival. la anchura

de la encía queratinizada. la respuesta tisular obtenida tras el tratamiento inicial, el tipo de periodontopatía marginal, los criterios estéti­ cos. el tratamiento previo de la periodontitis, la calidad de la higiene bucal, el cumplimiento óptimo, la edad y el estado general del pa­ ciente.

RECOGIDA PREOPERATORIA DE DATOS La recogida preoperatoria de datos com­ pleta la recogida inicial. En este caso es nece­ sario obtener una idea precisa de las relacio­ nes anatómicas del área quirúrgica. Después de anestesiar la encía, se mide la profundi­ dad de sondaje de las bolsas, el trayecto de la cresta alveolar, la lesión de las furcas, la an­ chura y exposición de la encía queratinizada (vestibular, lingual), la posición dental, las

exostosis y el diseño de las restauraciones existentes. Para obtener una imagen tridimensional del trayecto de la cresta alveolar se introduce la sonda periodontal en la bolsa y se desplaza con fuerza suficiente (bastante más de 0,2 N) hasta hacer contacto con el hueso. Con ello, se perforan las fibras dentogingivales de tejido conjuntivo y se palpa el trayecto de la cresta alveolar. Este procedimiento, combinado con la radiografía, ofrece una idea de las relacio­ nes tridimensionales de la cresta alveolar y del defecto óseo. Las radiografías sólo ofrecen in­ formación del trayecto de la cresta alveolar en el espacio interdental. En general, la porción radicular de la cresta alveolar, es decir, la que discurre sobre la raíz, y los defectos óseos de dos o tres paredes no se visualizan claramente en la radiografía.

HIGIENE Y ESTERILIDAD Para la cirugía periodontal se recomiendan las mismas medidas cautelares de higiene y es­ terilidad que para las demás intervenciones de cirugía bucal. Las técnicas adecuadas se descri­ ben con detalle en la literatura sobre el tema.

16. Curetaje gingival

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La indicación del curetaje gingival se li­ mita a las bolsas periodontales supraóseas cdn encía edematosa. Como los resultados clínicos del raspado y alisado de la raíz no se diferen­ cian de los obtenidos con las medidas anterio­ res asociadas al curetaje gingival, en general se renuncia a este procedimiento. TÉCNICA QUIRÚRGICA Durante el curetaje epitelial se extirpa el epitelio de la bolsa, el epitelio de la unión y el tejido conjuntival subepitelial. El curetaje subgingival. además de la extirpación de los teji­ dos blandos citados, comprende la elimina­ ción de las fibras de tejidos conjuntivo supraalveolares. Durante el raspado y alisado de la raíz, que se comentó con detalle antes, se escinden involuntariamente porciones del epi­ telio de la bolsa. Sin embargo, este curetaje gingival involuntario no constituye un método diferente.

Curetaje gingival
Curetaje *ub$in$iva|

Fig. 16-1.

Curetaje subgingival y gingival.

El curetaje gingival suele realizarse con curetas. Para ello, se coloca el borde cortante de la cureta sobre el epitelio de la bolsa (figu­ ra 16-1). El curetaje gingival debe ir precedido siempre del raspado y alisado de la raíz.

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17. Gingivectomía y gingivoplastia

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La gingivectomía está indicada en las bol­ sas supraóseas con una anchura adecuada de encía queratinizada. pero contraindicada en las bolsas infraóseas o con una anchura inade­ cuada de la encía queratinizada.

tención (fig. 17-1). Los inconvenientes de la gingivectomía y gingivoplastia explican por qué este método ha sido ampliamente susti­ tuido por la cirugía de colgajo, que no crea ninguna herida abierta externa.

ELECTROCiRUGIA INCISIÓN La incisión de gingivectomía externa se di­ rige con un ángulo apicocoronal de 45° res­ pecto al eje dental. La incisión acaba apical al epitelio de unión. Tras la incisión interdental. se extirpa el tejido conjuntivo escindido y el nivel creado se suaviza con una gingivoplastia. Las superficies abiertas de la herida pueden sangrar intensamente y curan por segunda inLa gingivoplastia es el único procedi­ miento periodontal que se puede practicar por electrocirugía. En todos los demás procedi­ mientos se utilizan exclusivamente bisturíes o cuchillos para la incisión. La ventaja de la electrocirugía es la hemostasia inmediata tras la incisión. Sin embargo, la electrocirugía puede provocar daños irreparables del hueso. quemaduras del cemento radicular y/o pérdi­ das de la inserción por el contacto con la apó-

Gingiveciomía

Gingivoplastia

Fig. 17-1.
76

Gingivectomía y gingivoplastia.

Gincivectomia y gingivoplastia

77

>

fisis alveolar o el cemento radicular. Por eso, la electrocirugía debe restringirse a tratamien­ tos que sólo sean superficiales. CICATRIZACIÓN TRAS LA GINGIVECTOMÍA El tejido conjuntivo expuesto se cubre in­ mediatamente después de la gingivectomía

por un coágulo de sangre. A continuación, las células epiteliales de los márgenes de la herida migran entre el tejido conjuntivo y el coágulo. El tejido conjuntivo se organiza, con cierto re­ traso, respecto al epitelio. El hueso alveolar sufre inicialmente una reabsorción superficial. Luego, se produce la aposición de hueso. La cicatrización, con la formación del epitelio de unión, concluye aproximadamente al cabo de 35 días.

18. Operaciones con colgajo

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA DE COLGAJO Los objetivos primordiales de la cirugía de colgajo comprenden: mejorar el acceso a la raíz, expuesta patológicamente, para el ras­ pado y alisado; recuperar la morfología fisio­ lógica de la encía y reducir el nivel del hueso alveolar; mejorar el acceso de la raíz, expuesta patológicamente, para el control de la placa por parte del paciente, y/o regenerar el tejido periodontal desaparecido como consecuencia de la enfermedad. Para cubrir estos diferentes objetivos se requieren disúntos diseños del colgajo. Las ventajas fundamentales de la cirugía de colgajo frente a la gingivectomía/gingivoplastia se enumeran en la tabla 18-1. El raspado y alisado de la raíz constitu­ yen un elemento inherente a toda cirugía de colgajo. El raspado incompleto o nulo y la ausencia de alisado de la raíz durante la cirugía de colgajo se consideran mala prác­ tica.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA DE COLGAJO La nutrición del colgajo se garantiza por los vasos sanguíneos que discurren en el tejido conjuntivo subepitelial. Para que la cicatriza­ ción postoperatoria no se asocie a complica­ ciones. es fundamental que la nutrición del colgajo sea adecuada. Por eso, la base del col­ gajo debe ser, en principio, más ancha que su vértice, y el colgajo sólo puede reducirse de espesor, si queda suficiente tejido conjuntivo denso por debajo del epitelio. La manipula­ ción atraumática del colgajo, es decir, la pre­ paración fina, evitando compresiones y desga­ rros, contribuye al mantenimiento de su nutrición funcional. Si se altera la nutrición del colgajo, puede producirse su necrosis en el postoperatorio. La cicatrización en estos casos ocurre por segunda intención, es decir, tardía y con un mayor dolor postoperatorio. Durante la primera incisión debe quedar una anchura «mínima» de encía queratinizada. Aunque se ha demostrado que el periodonto se puede mantener sano con un control ade­ cuado de la placa, incluso sin encía queratini­ zada, la experiencia práctica demuestra que no se puede extirpar completamente toda la encía queratinizada presente. La encía queratinizada resiste mucho me­ jor a las irritaciones mecánicas que la mucosa alveolar y facilita, por consiguiente, el control de la placa de las superficies dentales próxi­ mas a la encía. Por eso. lo más importante en la cirugía de colgajo es garantizar su perfusión adecuada y conservar una anchura mínima de encía que­ ratinizada.

Tabla 18-1. Ventajas de la cirugía de colgajo frente a la gingivectomía y gingivoplastia Cicatrización fundamentalmente por primera inten­ ción Posibilidad de conservar al máximo la encía queratinízada Mayor flexibilidad del método Mayor adaptación de la técnica a las particularidades anatómicas Acceso al hueso con los colgajos mucoperiósticos Posibilidad de regeneración del tejido periodontal

73

Operaciones con colgajo

79

INCISIÓN Para crear un colgajo en cirugía periodontal se requieren incisiones horizontales y verti­ cales. Las incisiones horizontales tienen una forma festoneada y se practican de manera que el colgajo posterior se adapte a la mor­ fología de las raíces dentales. Las incisiones horizontales se alejan más o menos de los dientes, dependiendo de la localización post­ operatoria prevista del reborde gingival. Las incisiones verticales se practican para movili­ zar el colgajo sin ninguna tensión. Estas inci­ siones paramedianas se dirigen en sentido api­ cal, alejándose del colgajo, para ensanchar su base. En general, se considera contraindi­ cada la incisión vertical palatina o lingual a los molares superiores o inferiores, puesto que puede producirse una lesión de la arteria pala­ tina y del nervio lingual. Lo mismo cabe decir de las incisiones vestibulares a los premolares inferiores en el territorio de salida del nervio mcntoniano. En aquellas regiones en donde la incisión vertical pueda comprometer estructu­ ras anatómicas vitales, la movilización sin ten­ sión del colgajo se puede lograr prolongando mesial o distalmente la incisión horizontal. La

prolongación de la incisión horizontal se di­ rige, en estos casos, por el surco (fig. 18-1). Si se analiza desde una sección transversal, las incisiones se pueden clasificar como intracreviculares o sulculares, marginales o paramarginales, según la distancia con el diente. En la incisión intracrevicular se respeta el epi­ telio de la bolsa y de la unión y sólo se seccio­ nan las fibras supraalveolares. En las incisio­ nes marginales y paramarginales se extirpa el epitelio de la bolsa y de la unión. Las incisio­ nes que se aplican a la cirugía de colgajo tie­ nen una dirección coronoapical, con una angulación aguda con respecto al eje longitu­ dinal del diente. Las incisiones marginales y paramarginales se denominan también incisio­ nes de gingivectomía interna (fig. 18-2). En primer lugar, se comentarán las incisio­ nes marginales o paramarginales. por razones de sistemática y ergonomía. La incisión paramarginal se lleva a cabo de forma diferente en las distintas intervenciones con colgajo. Luego, tiene lugar la incisión intracrevicular y finalmente la interdental. La incisión intracre­ vicular discurre por la bolsa periodontal y ter­ mina en la cresta del hueso alveolar; con ella se seccionan las fibras dentogingivales. La in-

Incisiones verticales

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Incisiones horizontales

< Fig. 18-1. Incisiones horizontales y verticales. Prolongación de la incisión horizontal en caso de peligro de le­ sión de estructuras anatómicas esenciales con la incisión vertical (').

80

Parte práctica

la apófisis alveolar y el espacio interdental. La extirpación del epitelio de la bolsa, encía y cuello interdental, que provoca una denuda­ ción de la raíz y de la apófisis alveolar, se de­ nomina desgranulación. El lugar de la primera incisión depende de la situación postoperatoria prevista del mar­ gen gingival, la profundidad de sondaje de la bolsa y la anchura de la encía queratinizada. La práctica de las distintas incisiones se co­ menta con más detalle a continuación con
cada uno de los diferentes colgajos.

COLGAJO MUCOPERIÓSTICO Para el colgajo mucoperióstico (de todo el espesor tisular), la primera incisión debe lle­ gar hasta el hueso; luego, el colgajo junto con el periostio se desprende con un raspador. En consecuencia, se expone la apófisis alveolar. La creación del colgajo mucoperióstico está indicada en la cirugía de resección ósea y/o en los métodos de cirugía reparadora. Por ello, el colgajo mucoperióstico es el más utilizado en cirugía periodontal. Este tipo de colgajo se puede crear en regiones que no poseen encía insertada o donde la anchura de la encía que­ ratinizada es mínima. Sin embargo, está con­ traindicado en casos que precisen sutura perióstica para la fijación posterior del colgajo.

Fig. 18-2. Localización de la incisión intracrevicular o sulcular, marginal y paramarginal.

cisión interdental se practica en dirección ho­ rizontal, desde la cara lingual a la vestibular directamente por encima del hueso interden­ tal para desprender las papilas interdentales con el cuello. La incisión intracrevicular e in­ terdental se realizan de forma muy similar con todos los colgajos mucoperiósticos. Es necesa­ rio preparar el epitelio de la bolsa y las por­ ciones gingivales de forma completa y fina para poder exponer correctamente las raíces,

Fig. 18-3. Colgajo no movilizado. La primera incisión, paramarginal, se practica a una distancia de la unión gingival de aproximadamente dos tercios de la profundid ad de sondaje de la bolsa. Luego, el colgajo se repone 1-2 mm coronal al hueso alveolar. TST = profundidad del sondaje de la bolsa.

Operaciones con colgajo

81

Fig. 18-4. Colgajo no movilizado. La incisión paramarginal se practica a una distancia de tos dientes que se corresponde con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa (a). La movilización posterior del colgajo mucoperióstico y la desgranulación permi­ ten el acceso a las raíces y apófisis alveolar. El cráter óseo interdental de este caso (b) se elimina median­ te osteoplastia y osteotomía mínima de la apófisis al­ veolar lingual (c). Luego, se coloca el colgajo 1-2 mm coronal al hueso alveolar y se fija mediante sutura continua (d). En el postoperatorio se observa la elimi­ nación de la bolsa. Además, aparecen tinciones den­ tales como consecuencia de los enjuagues con una solución de digluconato de clorhexidina al 0.2 % (dos veces al día) (e).

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1 C O L G A J O DE M U C O S A

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& En el colgajo de mucosa (de espesor par•| cial) la primera incisión acaba por encima del 8 periostio, es decir, no entra en contacto con el * hueso. La mucosa alveolar y el periostio que­ co dan separados entre sí, ya que este último sio gue fijado al hueso. La creación del colgajo de % mucosa está indicada cuando se requiere una ! sutura perióstica para fijar el colgajo y cuando

el espesor de ia encía o de la mucosa es el ade­ cuado. Así sucede en las distintas técnicas de extensión gingival. En general, el colgajo de mucosa está contraindicado cuando se desea realizar cirugía ósea. Otras contraindicaciones relativas comprenden la cirugía palatina a los molares superiores en sujetos con paladar plano, lingual a los molares inferiores y vesti­ bular a los premolares inferiores en caso de destrucción masiva del hueso. La preparación

82

Parte práctica

del colgajo de mucosa en estas áreas se asocia al peligro de lesión de estructuras anatómicas vitales.
DISEÑO DEL COLGAJO EN LA R E G I Ó N P O S T E R I O R Colgajo no movilizado

El colgajo no movilizado está indicado cuando la anchura de la encía queratinizada es adecuada, existen (seudo) bolsas gingivales, bolsas supraóseas, bolsas infraóseas o lesión de la furca de grado I, o se requiere cirugía ósea. En general está contraindicado cuando la anchura de la encía queratinizada no es adecuada o se prevé la cirugía reparadora del periodonto o en zonas anteriores. La primera incisión es paramarginal y la distancia, con respecto al diente, depende de la profundidad de sondaje de la bolsa. Para el colgajo no movilizado, la primera incisión se practica a una distancia del diente que se co­ rresponde aproximadamente con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa. Con este procedimiento se elimina la bolsa periodontal y se garantiza el recubrimiento com­ pleto del hueso tras la adaptación del colgajo. El vértice del colgajo debe quedar sin ninguna

tensión, después de la sutura, aproximada­ mente 1-2 mm coronal a la cresta del hueso al­ veolar. La incisión se practica de forma que el colgajo se dirija suavemente desde la base ha­ cia el vértice, en un corte transversal. El col­ gajo no movilizado generalmente es de tipo mucoperióstico (figs. 18-3 y 18-4). Si el área de la encía queratinizada es muy fina, de modo que se extirpa completamente la encía queratinizada con la primera incisión, el col­ gajo no movilizado está contraindicado. La in­ cisión del surco (segunda) e interdental (ter­ cera) se practican de la forma convencional. Colgajo palatino En el paladar, a diferencia de la superficie vestibular y lingual de los maxilares, no existe mucosa alveolar móvil, no queratinizada, sino únicamente mucosa y encía queratinizadas y adheridas. Ello condiciona que no se pueda movilizar el colgajo palatino. Por consi­ guiente, éste es una variante especial del col­ gajo no movilizado. La primera incisión deter­ mina la situación postoperatoria del margen gingival. También en este caso, la primera in­ cisión queda a una distancia del diente (para­ marginal) equivalente a dos tercios de la pro­ fundidad de sondaje de la bolsa.

Bóveda palatina elevada

Bóveda palatina plana

Fig. 18-5. Colgajo palatino. La incisión paramarginal se puede practicar en una sola etapa si la bóveda pala­ tina es elevada. En cambio, si la bóveda palatina está aplanada, la incisión paramarginal se practica en tres etapas: 1, incisión festoneada; 2, corte a través del espesor del colgajo; 3, incisión del periostio. TST = profun­ didad de sondaje de la bolsa.

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-6. Colgajo palatino combinado con un col­ gajo distal al último molar. La incisión paramarginal se practica a una distancia de los dientes que se co­ rresponde con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa (a). Después de recortar el colgajo palatino, se visualiza el área de la encía extirpada (£>). El colgajo mucoperióstico permite acceder a las raí­ ces y a la apófisis alveolar (c). El colgajo se repone 12 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una su­ tura continua, combinada con suturas acolchadas verticales (d). En el postoperatorio se observa la de­ saparición de la bolsa (e).

g La altura de la bóveda palatina determina % las condiciones de la primera incisión. Si la • bóveda palatina es elevada, la primera inci8 sión se puede realizar en una sola etapa. Con i. ella se define el lugar postoperatorio del maro gen gingival y se recorta, al mismo tiempo, el * colgajo. En esta ocasión, se crea un colgajo <ñ mucoperióstico. Si la bóveda palatina es 5 plana, las coronas dentales impiden que la pri% mera incisión se realice de la forma descrita. \ Por eso, se requieren tres etapas. En la pri-

mera se determina la posición del reborde gin­ gival postoperatorio. La incisión no se dirige hasta el hueso, es decir, se crea un colgajo de mucosa. Luego, el bisturí se introduce bajo el colgajo de mucosa, se levanta ligeramente éste y se dirige casi paralelamente al epitelio, dise­ cando apicalmente el colgajo. Finalmente, se separa el periostio y se crea un colgajo muco­ perióstico apical (figs. 18-5 y 18-6). Durante la creación del colgajo palatino hay que prestar atención a la arteria y vena palatinas. La le-

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Parte práctica

sión de estos vasos puede determinar hemo­ rragias difíciles de cohibir, ya que no es posi­ ble ligar los vasos en la proximidad del agu­ jero.
Colgajo con movilización apical

Los colgajos mucoperiósticos movilizados apicalmente están indicados en las (seudo) bolsas gingivales, bolsas supraóseas e infraóseas, afectación de la furca de grado I y ciru­ gía de resección ósea. El colgajo de mucosa movilizada apicalmente permite, además, la extensión gingival. El colgajo movilizado api­ calmente está, por regla general, contraindi­ cado cuando se prevé cirugía reparadora del periodonto y en zonas anteriores. La primera incisión es de tipo marginal y con ella se crea un colgajo mucoperióstico que llega hasta el hueso. Si se prepara un colgajo de mucosa, la incisión debe terminar coronal al periostio. La incisión intracrevicular (se­ gunda) y la interdental (tercera) se realizan de la forma convencional. Como el colgajo se moviliza apicalmente con objeto de reducir la bolsa, es muy importante reducir el espesor de sus partes más gruesas. Si se deja un colgajo grueso, se mantiene la profundidad de la bolsa en el postoperatorio y fracasa el objetivo de la cirugía, que consiste en eliminar la bolsa. En general, el colgajo se debe reducir de espesor en las zonas vestibulares y linguales a nivel de las papilas, tuberosidad maxilar y triángulo retromolar. y por la cara palatina en toda su ex­ tensión.

La movilización apical del colgajo perióstico se logra mediante una sutura deslizante continua. El colgajo se fija a los dientes a 12 mm coronal a la cresta del hueso alveolar (figs. 18-7 y 18-8). El colgajo mucoso se des­ plaza lo más posible en sentido apical durante la extensión gingival, de forma que queden sin cubrir 2-3 mm del periostio de la cresta del hueso alveolar. En esta posición, se fija el col­ gajo con material de sutura absorbible al pe­ riostio. El periostio expuesto cura por se­ gunda intención. Luego, se forma una encía queratinizada y adherida (figs. 18-9 y 18-10). Colgajo distal al último molar El colgajo distal al último molar está indi­ cado en las (seudo)bolsas gingivales, bolsas supraóseas e infraóseas, y cuando se requiera cirugía ósea. El colgajo distal al último molar (escisión en cuña) se puede realizar solo o combinado con otras operaciones de colgajo. Como los defectos solitarios distales al último molar son raros, en general se combina con otro tipo de colgajos. El concepto de escisión en cuña se refiere a la cuña tisular (que se ob­ serva en una sección transversal), que se ex­ tirpa con esta técnica. Se practican dos incisiones paralelas, dista­ les al último molar. Las incisiones terminan a nivel del hueso. Su distancia depende de la profundidad de la bolsa distal al molar. Sin embargo, se debe elegir de tal manera que el colgajo vestibular y palatino/lingual se puedan reponer sin tensión alguna, después de recor-

Fig. 18-7. Colgajo movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal. Los colgajos más gruesos deben recortarse. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar.

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-8. Colgajo mucoperiós:ico movilizado apicalmente. La primera incisión es marginal (a y b). Después de crear el colgajo mucoperióstico y proceder a la eliminación del tejido de granulación se exponen las raíces y la apófisis alveolar (c). Las irregularidades óseas bucales se nivelan, en este caso, mediante osteoplastia (d). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo, que se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una sutura continua combinada con una sutura acolchada horizontal (e). Esta fotografía del postoperatorio muestra la eliminación de la bolsa (/).

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Parte práctica

Fig. 18-9. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. La primera incisión termina coronal al hueso alveolar y se continúa apicalmente, por encima del periostio. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 2-3 mm apical a la cresta ósea. El periostio no se recubre en esta zona. El colgajo mucoso se sutura al periostio. La en­ cía insertada y queratinizada se desarrolla mediante un proceso de cicatrización secundaria sobre el periostio expuesto.

tar su espesor, y queden directamente sobre el hueso. Las incisiones paralelas deben quedar. a ser posible, a nivel de la encía queratinizada. En la porción distal se unen entre sí por me­ dio de una incisión vertical que facilita la mo­ vilización del colgajo (figs. 18-11 y 18-12). Las condiciones anatómicas de la tuberosi­ dad maxilar suelen ser más favorables que las del triángulo retromolar. En la tuberosidad maxilar suele observarse una amplia zona de encía queratinizada. tejido fibroso y una dis­ tancia suficiente con respecto a los arcos pala­ tinos y al espacio pterigomandibular. En cam­ bio, en el trígono retromolar suele faltar una zona adecuada de encía queratinizada, lo que. dada la proximidad a la rama ascendente, difi­ culta la reducción de la bolsa. La incisión debe practicarse, tanto en el maxilar como en la mandíbula, siguiendo la disposición de la encía queratinizada. La ejecución técnica del colgajo mesial a los dientes residuales se co­ rresponde con la descrita anteriormente para el colgajo distal al último molar. Al practicar el colgajo distal al último molar en la mandíbula hay que prestar atención especial al nervio lingual y en el maxilar, a la arteria palatina.

DISEÑO DE LOS COLGAJOS EN LA REGIÓN ANTERIOR La cirugía de colgajo, combinada con la ci­ rugía reparadora del periodonto. está indicada en los defectos óseos verticales de la zona an­ terior (visible). En general se trata de defectos óseos de dos o tres paredes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la cirugía de colgajo está contraindicada en la zona anterior. La ra­ zón principal obedece a los resultados estéti­ cos postoperatorios, que no suelen ser muy buenos. La cicatrización tras la cirugía de col­ gajo se acompaña habitualmente de una escle­ rosis de las papilas interdentales y de recesión gingival en grado variable. En condiciones fi­ siológicas. el espacio interdental está relleno de papilas interdentales con forma piramidal. El aplanamiento de las papilas interdentales, que hace aparecer el espacio interdental como un triángulo oscuro, perjudica la estética. La magnitud de la recesión gingival, como se ha descrito anteriormente, depende de la técnica quirúrgica. Por eso están contraindicados en zonas anteriores los métodos que persiguen la eliminación de la bolsa. Las únicas excepcio­ nes comprenden la hiperplasia gingival y las operaciones de alargamiento de coronas pre­ vias a la prótesis. Las alteraciones estéticas

Operaciones con colgajo

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a

Fig. 18-10. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. No se observa encía queratinizada ni insertada en la raíz mesial del diente 26 (a). Después de movilizar un colgajo mucoso, se cubre la apófisis alveolar del perios­ tio (b). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo mucoso y se fija con un material de sutura reabsorbible al pe­ riostio (c). En el postoperatorio se observa el grado de desaparición de la bo!sa y se reconoce la extensión gin­ gival (o).

que produce esta última se deben compensar con el tratamiento protésico. Muchas veces no queda otra solución que recurrir a una próte­ sis telescópica. Uno de los objetivos esenciales de la cirugía de colgajo, que es mejorar el ac­ ceso al raspado y alisado de la raíz, tiene una importancia muy secundaria en la zona ante­ rior. Las raíces de los dientes anteriores sue­ len tener una sección transversa redonda y ofrecen las condiciones más adecuadas para el raspado subgingival y alisado de la raíz. Las concavidades y furcas. que dificultan funda­ mentalmente el raspado y alisado de la raíz, son más frecuentes en la región posterior. A ello se añade que en los dientes anteriores se

puede trabajar con instrumentos de mango recto, con los que se obtiene la máxima efi­ ciencia en el curetaje.
Colgajo en cortina

El colgajo en cortina está indicado para la reducción de las bolsas en el área palatina, cuando se desea conservar la mayor cantidad posible de encía vestibular. Sin embargo, está contraindicado en las bolsas profundas y en los defectos óseos verticales. La primera incisión se dirige en el surco, por la cara labial, con objeto de conservar al máximo la encía queratinizada y la papila in-

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Parte práctica
Incisión vertical

Incisión vertical

Fig, 18-11. Colgajo distal al ultimo molar. Las dos incisiones paralelas, que prolongan la arcada dentaria (en el maxilar debe mantenerse siempre el contacto óseo; ¡atención con el nervio lingual!), se unen mediante una incisión vertical. La movilización sin tensiones del colgajo, mesial al lado vestibular, se logra mediante una inci­ sión vertical y en la cara palatina/lingual, prolongando la incisión horizontal (").

Fig. 18-12. Colgajo distal al último molar combinado con un colgajo no desplazado en el primer molar supe­ rior. Las incisiones paralelas se unen con una incisión vertical y se continúan mesialmente con la incisión paramarginal (a). El colgajo se diseña {b) de manera que pueda fijarse directamente y sin tensiones con una sutura de anclaje cerrada a la apófisis alveolar (c). La cicatrización concluye al cabo de 4 semanas (d).

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-13. Colgajo en cortina. La primera incisión se practica en el surco por la cara labial y paramarginal por la palatina. En el postoperatorio se mantiene la estética gingival de la cara labial y se reduce la profundidad de sondaje de la bolsa en el lado palatino.

terdental- El colgajo movilizado no se recorta. En el área palatina, la primera incisión es pa­ ramarginal, como corresponde a los criterios del colgajo no movilizado. Durante la sutura, el colgajo labial se repone en la posición pre­ operatoria para cubrir al máximo la raíz (figu­ ras 18-13 y 18-14). Colgajo de Widman modificado El colgajo de Widman modificado está in­ dicado en las bolsas periodontales supra e infraóseas, así como en la afectación de la furca de grado I. Los objetivos del colgajo de Wid­ man modificado comprenden: mejorar el ac­ ceso a la raíz para su raspado y alisado, extir­ par el epitelio de la bolsa y conservar al máximo el tejido periodontal. La primera incisión se dirige marginal y di­ rectamente hasta la cresta del hueso alveolar. El objetivo consiste en escindir el epitelio de la bolsa. La segunda y tercera escisión se prac­ tican de la forma convencional. Luego, se mo­ viliza el colgajo mucoperióstico únicamente lo necesario para el raspado y alisado de la raíz. En general, la movilización no debe traspasar la línea mucogingival. Después de la elimina­

ción del tejido de granulación y posterior ras­ pado y alisado de la raíz, se reponen los colga­ jos vestibular y lingual con suturas circulares interdentales. Como consecuencia de ello, el colgajo queda colocado prácticamente en su posición original (fig. 18-15). El colgajo de Widman modificado no se suele combinar con la cirugía ósea. El procedimiento descrito antes ha moti­ vado que el colgajo modificado de Widman se conozca también como curetaje abierto o col­ gajo de reposición. Colgajo de conservación papilar El colgajo de conservación papilar está in­ dicado fundamentalmente para el recubri­ miento primario de los injertos o implantes óseos en los defectos interdentales. Sin em­ bargo. también se puede aplicar en la región anterior cuando se desea conservar al máximo las papilas interdentales. El requisito indis­ pensable para esta intervención es una an­ chura adecuada del espacio interdental. La presencia de espacios interdentales estrechos contraindica los colgajos de conservación pa­ pilar.

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Parte práctica

Fig. 18-14. Colgajo en cortina. La primera incisión se practica en el surco por la cara labial y paramarginal en la cara palatina, como corresponde a los crite­ rios del colgajo no movilizado (a y b). En la cara labial se respetan al máximo las papilas interdentales (c). Después de eliminar el tejido de granulación, el col­ gajo labial se repone en el lugar original y el palatino se coloca como un colgajo no movilizado (d). Como se ve en el postoperatorio, la estética gingival se mantiene atácticamente sin cambios (e).

La técnica del colgajo de conservación pa­ pilar se describe con más detalle en «Colgajos en la cirugía de reconstrucción periodontal». DISEÑO DE LOS COLGAJOS EN LOS PÓNTICOS No es raro que la cirugía de colgajo esté indicada en dientes que constituyen pilares

protésicos. Para lograr acceder a las porciones de la apófisis alveolar próximas al póntico, hay que crear, en uno de los lados, un colgajo pediculado por debajo del puente. La incisión horizontal, paralela al póntico, debe situarse. como mínimo, a 3 mm de su superficie lateral. Si el colgajo situado por encima de la cresta maxilar es muy grueso, debe adelgazarse. La sutura del colgajo suele ofrecer problemas en las incisiones próximas al póntico (fig. 18-16).

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-15. Colgajo modificado de Widman. Después de la incisión marginal, se moviliza el colgajo y no se recorta. El colgajo se repone en su posición original, después de eliminar el tejido de granulación, y se sutura con suturas interdentales de un solo nudo.

Fig. 18-16.

Diseño del colgajo en los pónticos. La incisión horizontal debe quedar, como mínimo, a 3 mm de la pieza intermedia.

COLGAJOS EN LA CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL El recubrimiento completo del injerto o im­ plante óseos resulta esencial para el éxito de la cirugía de reconstrucción penodontal. Si el implante no es recubierto de forma primaria o se produce una dehiscencia de la sutura en esta región, suele desaparecer. Por eso, el col­ gajo necesario para la cirugía de reparación penodontal se debe practicar de forma que el lecho del implante óseo quede recubierto al máximo y garantice su cicatrización.

La primera incisión se realiza por el surco con el fin de respetar al máximo la encía queratinizada y la papila interdental. En general, este tipo de colgajo no se recorta, sobre todo a
nivel de la papila interdental, si se pretende

reparar defectos óseos interdentales. El recu­ brimiento de los implantes óseos en espacios interdentales estrechos es bastante problemá­ tico. Con frecuencia, no se consigue un cierre adecuado de las papilas interdentales vestibu­ lares y linguales (fig. 18-17). En los defectos óseos distales al último molar, el colgajo se crea de la forma descrita. El colgajo distal al

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Parte práctica
Incisión oblicua

Recubrimiento incompleto

Fig. 18-17. Los injertos/implantes óseos colocados en espacios interdentales estrechos no pueden cubrirse de forma completa. Por eso, se produce la pérdida del material implantado. Si la anatomía permite practicar una incisión oblicua en el espacio interdental, se prefiere este tipo de incisión para la cirugía de reconstrucción

ósea.

último molar suele ser grueso, por lo que a ve­ ces hay que recortarlo mínimamente. Sin em­ bargo. no debe dañarse en ningún caso la zona de recubrimiento primario de! implante. Si no se logra recubrir completamente el implante óseo con el diseño de colgajo des­ crito anteriormente, se puede suturar un in­ jerto autógeno de encía sobre el implante. Colgajo de conservación papilar El colgajo de conservación de las papilas está indicado para el recubrimiento primario de los injertos e implantes óseos en los defec­ tos interdentales. Ya se ha indicado anterior­ mente su apücación en la región anterior. Para poder practicar el colgajo de conserva­ ción papilar es esencial disponer de suficiente espacio interdental. El colgajo de conserva­ ción papilar está contraindicado en espacios interdentales estrechos. La primera incisión se practica por el surco, comenzando en la cara vestibular; la in­ cisión se dirige por el espacio interdental hasta la cara lingual. De esta manera se logra una incisión completa alrededor de cada diente incluido en el colgajo. Luego se realiza una incisión semilunar, que rodea la papila lingual. La incisión interdental posterior, que

se inicia desde la cara lingual, separa las papi­ las interdentales del hueso interdental. El col­ gajo mucoperióstico creado se movili/a desdela cara lingual a la vestibular y las papilas pa­ latinas se movilizan vestibularmente a través del espacio interdental. El espacio interdental debe ser suficientemente amplio para garanti­ zar la nutrición del colgajo interdental. Una vez relleno el defecto interdental con un im­ plante óseo, se repone el colgajo sobre el es­ pacio interdental y se sutura lingualmente. Este tipo de incisión garantiza que los lugares de contacto del colgajo vestibular y lingual queden por encima del hueso intacto y no so­ bre el implante óseo (figs. 18-18 y 18-19). Colgajos en la regeneración tisular guiada La exclusión del epitelio y del tejido con­ juntivo del área del defecto en el procedi­ miento de regeneración tisular guiada se logra interponiendo una membrana entre el colgajo y el hueso alveolar. De esta manera, las célu­ las del ligamento periodontal y del hueso al­ veolar pueden colonizar la raíz expuesta pato­ lógicamente y el defecto óseo antes de que lo hagan las células epiteliales y de tejido con­ juntivo del colgajo. En los casos ideales, se produce una nueva inserción en el área radi-

Operaciones con colgajo

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Papila interdental

Fig. 18-18.

Incisiones en los colgajos de conservación de la papila.

Fig. 18-19. Colgajo de conservación de la papila. La primera incisión se practica en el surco por el espacio interdental. Las incisiones interdentales se unen en la cara palatina con una incisión semilunar. Luego, se mo­ viliza la encía interdental vestibularmente, a través del espacio interdental (a y b). Para cubrir et material im­ plantado, se tracciona de la encía interdental y se fija con una sutura acolchada horizontal (partes izquierdas de c y d). En el postoperatorio se observa el recubrimiento completo del espacio interdental (partes derechas de cy d).

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Parte práctica

se elimina el epitelio de la bolsa. En general, el colgajo mucoperióstico no se modifica al implantar la membrana. Si fuera necesario, se puede reducir el espesor del colgajo al retirar la membrana (fig. 18-20).
Colgajo con movilización coronal

Fig. 18-20. Colgajo para la regeneración tisular guiada. Tras la incisión intracrevicular y la extirpación del epitelio de la bolsa, se crea un colgajo mucoperióstico. La encía queratinizada y las papilas interden­ tales se conservan al máximo, para poder cubrir por completo la membrana de Teflon.

cular expuesta patológicamente, es decir, apa­ recen cemento y fibras nuevas y funcionales del ligamento periodontal. La regeneración tisular guiada está indi­ cada en los defectos de la furca de grado II y en ios defectos óseos de dos o tres paredes. Entre las indicaciones relativas se encuentran los defectos óseos interdentales, los de la furca de grado III y los de la región anterior. Es necesario disponer de suficiente encía que­ ratinizada en el área quirúrgica, para evitar su perforación por la membrana. La regenera­ ción tisular guiada está contraindicada en los defectos óseos horizontales. La primera incisión se practica marginal o en el surco con la finalidad de respetar al má­ ximo la encía queratinizada y la papila inter­ dental. Después de la incisión intracrevicular

El colgajo movilizado coronalmente está indicado en la afectación de la furca de grado II y se basa en el principio de estabilización del coágulo de fibrina en el área de la furca. En casos de recesión gingival, este colgajo también se puede utilizar, tras la extensión gingival previa, para cubrir la raíz expuesta. Esta última indicación se comenta con detalle en el capítulo 22. «Cirugía mucogingival». El colgajo con movilización coronal está con­ traindicado en el paladar, porque no se dis­ pone de mucosa alveolar móvil. Otra con­ traindicación relativa es la cirugía lingual a los molares inferiores. En esta región cabe el peli­ gro de lesión del nervio lingual durante la in­ cisión del perióstico. La primera incisión tiene lugar en el surco y su finalidad es conservar al máximo la encía queratinizada y la papila interdental. En gene­ ral. no se reduce el espesor del colgajo. Des­ pués de su movilización, se abre el periostio en la base del colgajo mucoperióstico para fa­ cilitar su movilización coronal sin ningún tipo de tensión. El acondicionamiento de la super­ ficie radicular con ácido cítrico (pH 1) durante 3 min se recomienda siempre que se realiza esta técnica. El colgajo se moviliza coronalmente y se sutura a un tubo de plástico, fijado a la corona dental con materiales adhesivos (fig-18-21).

CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍA DE COLGAJO El coágulo de fibrina facilita la adhesión inicial del colgajo a la apófisis alveolar des­ pués de la cirugía. La proliferación epitelial ocurre con mayor rapidez que la neoformación de las fibras de tejido conjuntivo supraalveolares. La proliferación acaba cuando se es­ tablece contacto con el tejido conjuntivo. El epitelio intracrevicular y el de unión aparecen

Operaciones con colgajo

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Fig. 18-21. Colgajo movilizado coronalmenle. Después de la incisión intracrevicular, se incide el periostio en la base del colgajo. Éste se moviliza coronalmente y se fija a un tubo unido con materiales adhesivos a la co­ rona.

al cabo de aproximadamente 7-10 días, y las fibras de tejido conjuntivo supraalveolares (reinserción), al cabo de 10-30 días. El princi­ pio, se produce una reabsorción superficial del hueso alveolar que se sigue de la aposición ósea. La pérdida ósea resultante asciende a 0,6-0,9 mm. Aunque existe cierta controversia, la cica­ trización tras el colgajo mucoso o mucoperióstico es muy similar. De todas maneras, con­ viene preparar el colgajo mucoso con un grosor suficiente, para garantizar su nutrición por los vasos del tejido conjuntivo subepitelial. Generalmente, los colgajos mucosos muy finos se necrosan. El recubrimiento completo de la apófisis alveolar y la adaptación íntima del colgajo son

capitales para que ocurra la cicatrización. Cuando la apófisis alveolar no queda suficien­ temente cubierta, se produce una necrosis ósea superficial que aumenta el grado de re­ absorción ósea. Además, a veces se forma un coágulo de sangre por debajo del colgajo que impide la cicatrización de la herida. Los factores oclusales no alteran la cicatrización. Las mediciones de la profundidad de sondaje y los trabajos restauradores en el surco gingival deben comenzarse después de la cicatrización completa del periodonto, es decir, después de la cuarta se­ mana del postoperatorio.

19. Cirugía ósea

Como ya se ha indicado anteriormente, las periodontitis marginales cursan con pérdida del hueso alveolar, que suele determinar un defecto en su arquitectura ósea, por el cual la cresta alveolar queda más apical en el septo interdental que en la raíz. Además, se obser­ van artistas, recovecos y rebordes sobresalien­ tes. La encía no sigue los cambios bruscos de dirección- de la cresta ósea alveolar, sino que se extiende de forma armónica sobre los pun­ tos más coronales del hueso alveolar. Este re­ cubrimiento del defecto óseo por la encía pro­ duce bolsas periodontales infraóseas (figu­ ra 19-1). En general, las bolsas periodontales se crean cuando el nivel y/o la morfología de la cresta ósea alveolar y de la encía no se corresponden.

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA OSEA El objetivo de la cirugía ósea consiste en crear una arquitectura ósea positiva de la apó­ fisis alveolar a un nivel más apical. Cuando se habla de arquitectura ósea positiva, quiere de­ cirse que la cresta ósea alveolar queda más co­ ronal en la región del septo interdental que en la raíz, La arquitectura ósea positiva es muy acusada en condiciones fisiológicas en la re­ gión anterior. En la región posterior suele ob­ servarse una arquitectura ósea mínimamente positiva o plana (v. cap. 1 «Anatomía del periodonto»). INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES La cirugía ósea está indicada en los defec­ tos óseos leves o moderados y se practica en

Recubrimiento

Surco gingival

Bolsa periodontal

Fig. 19-1. El recubrimiento de la encía en los defectos óseos verticales se asocia a bolsas periodontales in­ fraóseas (a la izquierda). La osteotomía y osteoplastia (línea de trazos de la izquierda) establecen una arqui­ tectura positiva o plana del hueso alveolar, a un nivel más apical. Si el colgajo mucoperióstico se coloca conve­ nientemente, desaparece la bolsa periodontal (a la derecha). 96

Cirugía ósea

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Osteotomía

Osieoplaslia

Fig. 19-2.

Osteoplastia de una exostosis vestibular y osteotomía de la pared lingual para eliminar un cráter óseo.

combinación con la cirugía de colgajo para eli­ minar la bolsa. La cirugía ósea suele estar con­ traindicada en los defectos óseos graves y en zonas anteriores. Las excepciones en estas zo­ nas comprenden los dientes que posterior­ mente son tratados con una prótesis telescó­ pica y las coronas clínicas excesivamente cortas desde un punto de vista estético («son­ risa gingival»).

DISEÑO DE LOS COLGAJOS EN LA CIRUGÍA ÓSEA En general, con la primera incisión se pla­ nifica el trayecto posterior de la cresta ósea al­ veolar; el colgajo debe quedar 1-2 mm coronal a la cresta alveolar. Por regla general, la ciru­ gía ósea se practica con un colgajo mucoperióstico movilizado apicalmente o no movili­ zado y asociado a un colgajo palatino. Excepcionalmente se pueden combinar colgajos mucoperiósticos y mucosos movilizados apical­ mente. La cirugía ósea facilita una adaptación estrecha del colgajo a la apófisis alveolar.

pretende crear una cresta alveolar fina y pun­ tiaguda en sentido coronal. Con ella se elimi­ nan las aristas, tractos o exostosis y se crean nuevamente las depresiones alveolares a nivel de los septos interdentales (fig. 19-3). Esta técnica también permite compensar los defec­ tos óseos verticales en dientes aislados (figu­ ra 19-4). La osteoplastia consiste en modelar con instrumentos rotatorios las zonas de la apófisis alveolar que no soportan directa­ mente el diente. El hueso alveolar, que con­ tiene los dientes (lámina cribiforme), se debe respetar completamente (fig. 19-2). Cuando se utilizan instrumentos rotatorios, hay que vigi­ lar su adecuada refrigeración, ya que, cuando se alcanzan temperaturas de 47 °C, se produ­ cen lesiones óseas.

OSTEOPLASTIA Y OSTEOTOMÍA En la cirugía ósea se utilizan la osteoplas­ tia y la ostectomía (fig. 19-2). La osteoplastia
Fig. 19-3. Osteoplastia. Extirpación de las aristas y rebordes óseos y formación de las concavidades al­ veolares interdentales.

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Parte práctica

Fig. 19-4. Osteoplastia del segundo molar inferior solitario. El defecto óseo vertical (a la izquierda) se compensa mesialmente (a la derecha).

Fig. 19-5. Ostectomía y osteoplastia palatina al pre­ molar superior para eliminar el defecto óseo interden­ tal entre el segundo premolar y primer molar.

La ostectomía se aplica para eliminar los defectos óseos verticales y crear una arquitec­ tura ósea positiva o plana. En la ostectomía, el hueso alveolar que soporta el diente (lámina cribiforme) se extirpa mínimamente, con ob­ jeto de exponer aún más la raíz (fig. 19-2). La ostectomía se practica siempre en combina­ ción con la osteoplastia, y debe ser lo más li­ mitada posible (fig. 19-5). La posición del tronco radicular es la región posterior, es de­ cir, la situación de la furca representa el factor limitante de la magnitud de la ostectomía. En todo caso debe evitarse siempre la apertura de una furca previamente cerrada con la ostecto­ mía. Dependiendo del grado de defecto óseo que se desee reparar y de la longitud de la furca, la cirugía de resección ósea puede tener un carácter definitivo o limitado (fig. 19-6). Cuando se producen cráteres óseos, suele bas­ tar con compensar lingualmente el defecto y dejar intacta la pared vestibular (fig. 19-2). Para la ostectomía se prefieren instrumentos manuales, que minimizan el peligro del daño radicular. La cirugía ósea definitiva es aquella en que se crea una arquitectura ósea positiva, mien­ tras que la limitada se restringe a reducir el defecto óseo, pero sin eliminarlo. Las opiniones relativas a la cirugía ósea varían considerablemente en la literatura. Por

Fig. 19-6. La ostectomía por la línea de trazos daría lugar a la exposición de la furca como consecuencia del tronco radicular corto (primer molar). En cambio, la ostectomía podría llevarse a cabo si el tronco radi­ cular fuese largo (segundo molar).

consiguiente, en cada uno de los pacientes debe hacerse una valoración de la pérdida de inserción y de las retracciones gingivales re­ sultantes frente a las ventajas que representa la eliminación de la bolsa. CICATRIZACIÓN TRAS LA CIRUGÍA ÓSEA Después de la cirugía ósea se produce, en principio, una reabsorción ósea superficial que se sigue de la aposición de hueso. En ge­ neral, la pérdida neta carece de significación clínica.

20. Cirugía de reconstrucción periodontal

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN PERIODONTAL El objetivo de la cirugía de reconstrucción periodontal consiste en reparar el tejido des­ truido por la pcriodontitis marginal. Para que ocurra la regeneración es necesaria la neoformación de cemento radicular, hueso alveolar y fibras del ligamento periodontal con una orientación funcional e insertadas en el ce­ mento radicular y hueso alveolar. La regene­ ración completa se caracteriza por la restitutio ad integrum. La nueva inserción de las fibras del ligamento periodontal en el cemento radi­ cular nuevo en las áreas radiculares patológi­ camente expuestas se denomina new attachment (nueva inserción). Este concepto de nueva inserción no incluye la formación de nuevo hueso alveolar. Cuando se crea un epi­ telio de unión largo se habla de reparación, ya que en este caso no se restaura la estructura ni tampoco la función del periodonto. Para la cirugía de reconstrucción perio­ dontal se utilizan materiales autógenos, alógenos y aloplásticos. Además, se aplican membranas y técnicas quirúrgicas que excluyen el epitelio y tejido conjuntivo del colgajo mucoperióstico de la superficie radicular durante la cicatrización y protegen el coágulo de fibrina que aparece.

perar en estos defectos es mínimo. Los resul­ tados que se obtienen en caso de que se afecte la furca con los injertos e implantes óseos ac­ tuales son frustrantes. La cirugía de colgajo que se aplica en las intervenciones de reconstrucción periodontal con injertos óseos se describió en «Diseño de los colgajos en la cirugía de reconstrucción pe­ riodontal». Los injertos óseos se introducen en el defecto óseo sometido a desbridamiento cuidadoso, con una ligera compresión. Hay que procurar rellenar el defecto hasta los bor­ des. sin excederse con el material.
Autoinjertos óseos

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Los injertos óseos están indicados en los defectos óseos verticales de carácter modcrado o grave. En cambio, si ocurre un defecto óseo vertical leve, es preferible la cirugía ósea. ya que el grado de regeneración que cabe es­

En los autoinjertos, el donante y receptor son el mismo individuo. El lugar de extracción puede situarse fuera o dentro de la cavidad bucal. El lugar extrabucal más adecuado es la cresta ilíaca. El trasplante de la esponjosa con la médula ósea de la cresta ilíaca permite una aposición ósea media de 3.62 mm. con regene­ ración parcial del periodonto en los defectos óseos verticales. En raras ocasiones se produ­ cen reabsorciones radiculares y anquilosis. Como para obtener la esponjosa y médula ósea de la cresta ilíaca se requiere un conside­ rable equipo técnico y personal, y. además, esta intervención se asocia a una elevada mor­ bilidad. este método ha sido abandonado. Los lugares de extracción intrabucales comprenden la cortical en zonas de dientes operados, la región de la tuberosidad, las cres­ tas maxilares desdentadas y los alveolos de dientes ya extraídos. El hueso se extrae con cinceles, fresas metálicas, fresas de trepana­ ción o pinzas huecas de cinceles.
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Parte práctica

óseo que se introduce en el defecto. Aunque en algunos casos sólo se logra rellenarlo par­ cialmente, la eficacia de este método no se ha confirmado definitivamente. Los resultados obtenidos con el coágulo óseo son variables e imprevisibles. La esponjosa y médula óseas se pueden ex­ traer de las regiones de la tuberosidad (figu­ ra 20-1), crestas maxilares desdentadas o al­ veolos correspondientes a dientes extraídos 8 a 12 semanas antes. La extracción de la espon­ josa y médula ósea requiere una intervención quirúrgica en una segunda zona. Este método permite rellenar 3.44 mm de media en defectos óseos o más del 50 % (figu­ ra 20-2). El autoinjerto óseo, extraído del inte­ rior de la cavidad bucal, se asocia a una rege­ neración parcial del periodonto. es decir, con nueva formación de cemento radicular, fibras de ligamento periodontal con orientación fun­ cional y hueso alveolar en los defectos óseos verticales. Se han descrito buenos resultados buenos a los 18-24 años después del implante de autoinjerto óseo. En los autoinjertos óseos intrabucales casi nunca se logra la regenera­ ción en lesiones de la furca de grado II o III.
Aloinjertos óseos

Fig. 20-1. Autoinjerto de esponjosa y médula ósea procedente de la región de la tuberosidad (a) en un defecto óseo de tres paredes dista! al segundo molar inferior (b).

La cortical en zonas de dientes operados representa el lugar de extracción más sencillo. puesto que no requiere una segunda interven­ ción quirúrgica en otra área. La cortical se ex­ trae superficialmente con fresas metálicas o cinceles y se mezcla con la sangre del área qui­ rúrgica. De esta forma se obtiene un coágulo

En los aloinjertos óseos, el donante y el re­ ceptor son dos individuos diferentes de la misma especie. Los aloinjertos óseos liofilizados y los liofilizados y desmineralizados son los más impor­ tantes en la cirugía de reconstrucción perio­ dontal. El hueso extraído del donante es triturado hasta obtener granulos de 250 a 800 fim de tamaño y liofilizado. El aloinjerto óseo liofilizado y desmineralizado es sometido a mayor elaboración, con objeto de liberar las proteínas de la matriz osteoinductora como la proteína morfogenética ósea, que estimulan la diferenciación de las células mesenqifimatosas hacia osteoblastos. El aloinjerto óseo liofilizado se asocia en un 64 % de las ocasiones a un relleno de más del 50 % del defecto óseo. Con el aloinjerto óseo liofilizado y desmineralizado se obtienen mejores resultados. Se han descrito aposicio­ nes óseas medias de 1,8-2,9 mm y rellenos del defecto óseo del 61 al 73 %. Con el aloinjerto

Cirugía de reconstrucción periodontal

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Fig. 20-2. Defecto óseo vertical profundo distal al primer molar inferior (a la izquierda). Dos años después del autoinjerto de hueso, el defecto se encuentra prácticamente rellenado en la radiografía (a la derecha).

óseo liofilizado y desmineralizado es posible la regeneración parcial del periodonto, que ocurre más a menudo que tras la cirugía ais­ lada de colgajo. En general, el tratamiento de las lesiones de las furcas con aloinjertos óseos liofilizados no da resultado. El aloinjerto óseo liofilizado. que se im­ planta en los defectos óseos, no ejerce un efecto antigénico significativo en clínica. Sin embargo, cuando se injerta tejido alogénico. se pueden transmitir algunos agentes infeccio­ sos. Aunque el riesgo de contagio derivado del aloinjerto óseo liofilizado y desminerali­ zado se considera menor que. por ejemplo, el de la transfusión de sangre, conviene explicar el riesgo al paciente (aproximadamente 1:8 millones). Más concretamente, debe señalarse la posibilidad de infección por los virus de la hepatitis o del SIDA (VIH). En los defectos óseos de tres paredes, la probabilidad de aposición ósea no de­ pende del método y suele ser mayor que en los defectos de una o dos paredes.

tos óseos, sólo la hidroxiapatita y el fosfato ¡3tricálcico ofrecen resultados clínicos satisfac­ torios. De todos modos, las investigaciones histológicas demuestran que el injerto de este tipo de material no fomenta la regeneración del periodonto. En general, los materiales aloplásticos se hallan encapsulados dentro del te­ jido conjuntivo. Habitualmente. entre el in­ jerto y la superficie radicular se interpone un largo epitelio de unión (fig. 20-3). Como consecuencia de la nula regenera­ ción. los injertos aloplásticos han quedado ob­ soletos en la cirugía de reconstrucción perio­ dontal.

REGENERACIÓN TISULAR GUIADA Para la regeneración tisular guiada se apli­ can las operaciones de colgajo comentadas en «Diseño de los colgajos en la cirugía de re­ construcción periodontal». La regeneración tisular guiada está indicada en las lesiones de la furca de grado II y en los defectos óseos verticales. Después de la cirugía de colgajo, el epite­ lio, el tejido conjuntivo, el ligamento perio­ dontal y el hueso alveolar compiten por relle­ nar el espacio que queda entre el colgajo y la superficie radicular o el hueso (fig. 20-4). Al parecer, las condiciones más favorables para

Injertos aloplásticos Entre la multitud de materiales alopásticos que se han investigado para rellenar los defec­

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Parte práctica

Flg. 20-3.

Tres años después de injertar hidroxiapattta en un detecto óseo vertical, mesial al primer molar su­ perior (a), se reconoce todavía la hidroxiapatita {b).

Fig. 20-4. Tras la cirugía de colgajo, ei epitelio, el tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso alveolar compiten por el espacio entre el colgajo y la superficie radicular o hueso alveolar.

la regeneración del periodonto ocurren cuando las células del ligamento periodontal pueden colonizar, sin problema alguno, la su­ perficie radicular patológicamente expuesta. Sin embargo, como el epitelio prolifera más rápidamente que los demás tejidos que compi­ ten con él. después de la cirugía de colgajo suele crearse un epitelio de inserción largo y no se produce la regeneración. La regeneración tisular guiada consiste en excluir el epitelio y el tejido conjuntivo de la región de la herida, interponiendo una mem­ brana no reabsorbióle o reabsorbible entre el colgajo y la superficie de la herida o la apófisis alveolar. Las membranas no reabsorbióles se retiran en una segunda intervención quirúr­ gica a las 4-6 semanas, mientras que esta inter­ vención no es necesaria en el caso de las mem­ branas reabsorbibles. Los primeros datos sobre la aplicación de membranas no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) resultaron muy prometedores en las lesiones de la furca de grado II (fig. 20-5). así como en los defectos óseos verticales de tres paredes. Sin embargo. según algunas investigaciones recientes y de acuerdo con la experiencia clínica acumulada. los resultados que se obtienen con este tipo de membranas son sumamente variables. En principio, la regeneración tisular guiada per­ mite una neoformación de cemento radicular

Cirugía de reconstrucción periodontal

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Fig. 20-5. Regeneración tisular guiada en una afectación de la furca de grado II con una pérdida ósea hori­ zontal de 5 mm (a y o). Seis semanas después de retirar la membrana, no se logra sondar ya la furca (c).

y una nueva inserción sobre el área radicular expuesta patológicamente. Sin embargo, en general no se observa una aposición ósea sig­ nificativa en el hombre. Los escasos datos publicados hasta la fe­ cha con las membranas reabsorbibles de poliglactina son muy alentadores, pero se requie­ ren nuevos estudios antes de poder valorar definitivamente su significado. COMBINACIÓN DE LA REGENERACIÓN TISULAR GUIADA CON INJERTOS ÓSEOS La combinación de la regeneración tisular guiada con los injertos óseos es una técnica muy atractiva. Los primeros datos sugieren que esta técnica combinada puede resultar muy útil en los defectos óseos de tres paredes si y en las lesiones de la furca.

lar. Después de acondicionar la superficie ra­ dicular con ácido cítrico (pH 1) durante 3 min. suele lograrse un cierre inicial de la lesión de la furca de grado II si el colgajo se ha movili­ zado coronalmente. Sin embargo, no es raro que 4 a 5 años más tarde recidive la lesión de la furca. Según los experimentos animales, este método puede asociarse a regeneración. Hasta la fecha, no existen datos histológicos sobre la eficiencia del método en el hombre.

FACTORES DE CRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN En la actualidad se investigan multitud de factores de crecimiento y diferenciación que pudieran ayudar a la regeneración periodon­ tal. Entre los factores de crecimiento más im­ portantes para la cirugía de reconstrucción periodontal se encuentran el factor de creci­ miento fibroblástico (FGF), el factor de cre­ cimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento insulina-//^ (1GF-1), el factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de transformación del crecimiento
(TGF). Estos polipéptidos estimulan, entre

COLGAJO DE DESPLAZAMIENTO CORONAL El colgajo desplazado coronalmente se describió en «Diseño de los colgajos en la ci­ rugía de reconstrucción periodontal». Este tipo de colgajo únicamente está indicado en las lesiones de la furca de grado II. El principio del colgajo desplazado coro­ nalmente se basa en la exclusión del epitelio y estabilización del coágulo de fibrina que se in­ terpone entre el colgajo y la superficie radicu-

otras acciones, la migración de las células del ligamento periodontal y endoteliales, la proli­ feración de las células endoteliales y la nueva formación de hueso alveolar y de cemento ra­ dicular. Uno de los prototipos de los factores de diferenciación es la proteína morfogenética ósea (BMP). que estimula la diferenciación de

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Parte práctica

las células pluripotenciales hacia células pro­ ductoras de cartílago o de hueso. De todos modos, antes de que puedan uti­ lizarse en clínica estos factores de crecimiento

y diferenciación, deben resolverse los proble­ mas de su producción industrial, purificación y formulación en sistemas adecuados de libera­ ción.

21. Resección radicular

LESIÓN DE LA FURCA Cuando ocurre una pérdida ósea y de la inserción u ósea a nivel de la bi o trifurca. la eficiencia del control de la placa por el su­ jeto o el profesional suele ser muy reducida. El objetivo del tratamiento en la lesión de la furca es la regeneración del periodonto en la furca o el acceso ai control de la placa en la furca. Las opciones de regeneración del pe­ riodonto se trataron en el capítulo 20. «Ciru­ gía de reconstrucción periodontal». A continuación, se comentarán los trata­ mientos que mejoran el acceso al control de la placa por el individuo como por el profesional en caso de lesión de la furca. PLASTIA DE LA FURCA La plastia de la furca está indicada en los casos de lesión de grado I o II (forma leve). La furca se expone con un colgajo mucoperióstico y los componentes horizontales se re. ducen mediante odontopiastia o, si fuera neI cesario, osteoplastia añadida (fig. 21-1). El

grado de odontopiastia depende de la posi­ ción de la pulpa vital. Es muy importante pro­ ceder al tratamiento protésico, si se reduce el contorno de la corona de la furca con la odon­ topiastia (fig. 21-2). TUNELIZACIÓN La tunelización está indicada en casos de lesión de la furca de grado II (forma grave), grado III o divergencia marcada de las raíces. Por lo general, la tunelización sólo se practica en los molares inferiores. La tunelización está contraindicada en las raíces situadas próximas entre sí. es decir, en casos de furca estrecha. La furca se expone mediante un colgajo mucoperióstico y se continúa abriendo con os­ teoplastia o incluso ostectomía, de manera que, después de adaptar el colgajo, se pueda introducir sin problemas un cepillo interden­ tal. El colgajo se moviliza luego apicalmente y se sutura (fig. 21-3). En la fase postoperatoria es esencial instruir al paciente en la la lim­ pieza diaria de la furca con un cepillo inter­ dental. Si se desea evitar la caries radicular,

< Fig. 21-1. Plastia de la furca lingual al segundo mo­ lar inferior (osteoplastia y odontopiastia).

Fig. 21-2. Después de la plastia de la furca, la re­ tracción se dirige coronalmente a la restauración. 105

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Parte práctica

Fig. 21-3. Tunelización para exponer una lesión de la furca de grado III del primer molar inferior (a). Des­ pués de crear el colgajo mucoperióstico se abre la furca mediante osteoplastia y osteotomía, y se movi­ liza apicalmente el colgajo (parte izquierda de b). Después de la cicatrización, se puede introducir el cepillo interdental para controlar sin problemas la placa (parte derecha de b).

hay que proceder a la fluoración regular del área de la furca. Habitualmente. los dientes tunelizados no requieren tratamiento endodóncico ni restaurador.

AMPUTACIÓN RADICULAR
La amputación radicular está indicada en casos de lesión de la furca de grado II (forma grave) y III, raíces aisladas de dientes multirradicular no candidatas al tratamiento endodóncico, fractura o recesión grave de raíces aisladas y perforación del suelo de la pulpa. En general, la amputación radicular sólo se realiza en los molares superiores. En caso de lesión de la furca, se extirpa preferentemente la raíz más débil, es decir, la distovestibular. La amputación de la raíz mesiovestibular an­

cha. que se dirige en sentido vestibulolingual, también se puede realizar si la indicación está justificada. Sin embargo, las raíces palatinas sólo deben extirparse excepcionalmente, ya que con ello las cúspides palatinas de trabajo pierden su apoyo. No obstante, si se amputa la raíz palatina, deberá reducirse la superficie oclusal en sentido palatino durante la restau­ ración posterior, para disminuir al máximo las sobrecargas excéntricas, que podrían fracturar la raíz. La decisión acerca de cuál es la raíz que hay que conservar depende de la situación periodontal y/o endodóncica y del tratamiento protésico previsto. La amputación radicular está contraindicada en los siguientes casos: fu­ sión radicular: nivel inadecuado de inserción óseo y de las raíces que se pretende conservar; excesiva movilidad tras la separación; imposi­ bilidad de tratamiento endodóncico: relación corona-raíz inadecuada, imposibilidad de res­ tauración. La furca se expone mediante un colgajo mucoperióstico y se procede al raspado y ali­ sado de las raíces que se desea conservar. La raíz amputada se secciona por su tronco (apro­ ximadamente dos tercios de su diámetro), se fractura con un elevador y se extirpa. Luego, se alisa el lugar fracturado para evitar el daño de las raíces vecinas. La corona se talla (odontoplastia) hasta obtener una línea armónica en­ tre el área vestibular y distal de la corona y la nueva apertura de la furca. Además, se pro­ cede a la osteoplastia. que generalmente está indicada, de la apófisis alveolar. La amputación radicular se puede practi­ car después del tratamiento endodóncico o con pulpas vitales. Si está claro cuál de las raí­ ces se piensa intervenir, las raíces que se desea conservar deben recibir tratamiento endodón­ cico antes de la amputación radicular. El ter­ cio superior del conducto radicular de la raíz, que se desea resecar, se oblitera con un mate­ rial de obturación plástico (amalgama o ce­ mento de ionómero de vidrio) hasta el lugar de resección o bien se ocluye al orificio del conducto radicular con la restauración final. La amputación radicular sólo está indicada en casos de pulpa vital, si no se determina an­ tes de la intervención qué raíz debe resecarse. La decisión se toma durante la intervención,

Resección radicular

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inspeccionando el área de la furca. La pulpa abierta, tras la amputación radicular, se recu­ bre con una pasta de hidróxido calcico, como si se procediera al recubrimiento pulpar di­ recto (figura 21-4). El tratamiento del con­ ducto radicular de las raíces conservadas se iniciará entre la segunda y cuarta semana de la operación. Hasta entonces la pulpa sue­ le mantenerse asintomática. La probabilidad de síntesis de dentina terciaria en el muñón de amputación es muy escasa. Si no se procede al tratamiento radicular, suele producirse una pulpitis y periodontitis apical. Los dientes con amputación radicular se deben restaurar, para protegerlos de las fracturas. HEMISECCIÓN La hemisección está indicada en casos de lesión de la furca de grado II (forma grave) y III, raíces de dientes multirradiculares no candidatas al tratamiento endodóncico. fracturas por recesión grave de la raíz o perforación del suelo de la pulpa. En general se practica sobre los molares inferiores y raramente sobre los superiores (en este caso, se habla de trisec­ ción). En los molares inferiores suelen conser­ varse las raíces distales que poseen un con­ ducto radicular ancho, que se adapta mejor al tratamiento endodóncico y a la recepción de espigas que las raíces mesiales, que suelen contener dos conductos. La decisión acerca de cuál de las dos raíces debe conservarse de­ pende. sin embargo, de la situación periodontal y/o endodóncica y del tratamiento proté­ sico previsto. La hemisección está contrain£ dicada en los siguientes casos: fusión radicu% lar: nivel de inserción u óseo inadecuado de ; las raíces que se pretende conservar; excesiva :Q movilidad tras la separación; imposibilidad § de tratamiento endodóncico; relación coronaI raíz inadecuada e imposibilidad de restaura© cíon.

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La furca se expone con un colgajo mucoperióstico y se divide el diente a través de la furca en dos mitades. Al seccionar, hay que dirigir el instrumento ligeramente hacia la mitad dental extraída. Luego, se extrae una de las mitades dentales (corona y raíz) y, si es necesario, se modela la apófisis alveolar mediante osteoplastia (fig. 21-5). Después de ex-

Fig. 21-4. Amputación radicular de la raíz distovestibular del segundo molar superior con pulpa vital en una lesión de la furca bucal y distal de grado III (a). Después de separar el colgajo mucoperióstico se am­ puta la raíz distovestibular, se recubre directamente la pulpa aoierta con hidróxido de calcio y se moviliza apicalmente el colgajo (o). De 2 a 4 semanas des­ pués de la intervención, se procede al tratamiento en­ dodóncico (c).

tirpar una de las mitades dentales de la an­ tigua área de la furca. debe procurarse que la transición entre raíz y corona sea lo más lisa

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Parte práctica

Fig. 21-5. Hemisección del primer molar inferior con lesión de la furca de grado III. Tras separar el colgajo mucoperióstico (a la izquierda) se divide el diente (en el centro), respetando la mitad dista!, y se extrae la mitad mesial (a la derecha).

posible. Si se deja una arista a nivel del anti­ guo fórnix de la furca, se crea una zona de re­ tención de la placa, hecho indeseable. La hemisección generalmente tiene lugar después del tratamiento endodóncico de la raíz conservada. Si se procede a la hemisección de un diente con pulpa vital durante la interven­ ción. se debe extirpar la pulpa y obturar pro­ visionalmente la raíz (p. ej.. hidróxido cal­ cico). Los dientes hemiseccionados deben ser restaurados y pueden incluirse dentro de pró­ tesis fijas o removibles (fig. 21-6).

premolarización sólo se aplica a los molares inferiores. Dadas la indicación tan restringida y la necesidad de restauración del diente premolarizado. este método apenas se utiliza. La premolarización está contraindicada en las raí­ ces muy próximas, es decir, en casos de furca estrecha. En estos casos debe preferirse la he­ misección. El procedimiento se corresponde, en esen­ cia. con el de la hemisección. salvo que la divi­ sión del diente se practique directamente por el centro de la furca y se conserven ¡as dos mi­ tades dentales.

PREMOLARIZACIÓN La premolarización está indicada en las le­ siones de la furca de grado II (forma grave) y III si se dispone de un nivel de inserción y óseo suficiente en las dos raíces, así como en raíces muy divergentes. Por regla general, la

RESULTADOS DE LA RESECCIÓN RADICULAR
El tratamiento de la lesión de la furca por las técnicas citadas anteriormente permite conservar los dientes multirradiculares du­ rante. por lo menos. 5 años. Aplicando crite­ rios rigurosos (menos del 50 % de hueso al­ veolar presente, ausencia de fractura radicu­ lar. ausencia de lesión endodóncica. ausencia de caries), los resultados favorables de la am­ putación radicular y de la hemisección a los 10 años ascienden únicamente al 62 %. Más de la mitad de los fracasos ocurren entre e! quinto y séptimo año del postoperatorio. Los fracasos ocurren dos veces más en la mandíbula que en el maxilar. Las causas principales son las frac­ turas radiculares, las lesiones endodóncicas y las pérdidas cementarias. Sólo una cuarta parte de los fracasos se producen por la pro­ gresión de las pérdidas de inserción. Después de la tunelización. más de la mitad de los

Fig. 21-6.

Restauración de la raíz mesial del primer molar con un póntico parcial.

Resección radicular

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dientes desarrollan una caries radicular en el plazo de 5 años. Por eso, los resultados a lar­ go plazo de la tunelización son muy limitados. La ventaja principal, frente a la amputación radicular, hemisección y premolarización, ra­ dica en que no se requiere tratamiento endodóncico ni restauración. Debe señalarse, asimismo, que con los col­ gajos movilizados apicalmente, revisiones pe­ riódicas y tallado oclusal se ha logrado mante­ ner la «función» de un 88 % de los dientes con lesión de la furca durante períodos de 5 a 24

años, incluso sin resección radicular. De todas maneras, la pérdida de inserción continúa avanzando en un 25 % de los dientes. Las raíces y mitades dentales residuales deben recibir tratamiento endodóncico y res­ taurador en los casos de amputación radicular, hemisección o premolarización. Por eso, con­ viene valorar cuidadosamente el pronóstico de las raíces conservadas antes de establecer la indicación. Para la restauración es necesario tener en cuenta el cambio de la forma de la corona y de la raíz.

22. Cirugía mucogingival

PROBLEMAS MUCOGINGIVALES Antiguamente se otorgaba una importan­ cia decisiva a la encía insertada en el manteni­ miento de la salud del periodonto. De acuerdo con el concepto de la barrera tisular, el tejido fibroso de la encía insertada retra­ saba la extensión apical de los procesos infla­ matorios y la progresión de las pérdidas de in­ serción. Se admitía que una zona inadecuada de encía insertada favorecía la formación de placa subgingival. pérdida de inserción y re­ tracción gingival, y dificultaría la higiene bu­ cal. Sin embargo, diversos experimentos ani­ males y estudios clínicos en humanos han re­ velado que con un control adecuado de la placa el tejido periodontal puede mantenerse sano, incluso con una encía insertada estrecha o inexistente. De todas formas, en las regio­ nes. en donde el control de la placa es más problemático, una zona suficientemente ancha de encía queratinizada resulta muy útil. Así. la encía de los dientes con márgenes de restaura­ ción subgingivales y encía queratinizada ancha se mantiene más sana que ia de dientes simila­ res con una encía insertada estrecha. Las res­ tauraciones con márgenes subgingivales au­ mentan el riesgo de pérdidas de inserción y retracciones gingivales en zonas de encía in­ sertada mínima o ausente (v. cap. 23. «Cirugía periodontal preprotésica»). Cuando ocurre una dehiscencia del hueso alveolar durante los movimientos ortodóncicos labiales de los dientes anteriores o los mo­ vimientos bucales de los dientes posteriores, es decir, cuando el diente sobresale parcial­ mente del lecho alveolar, pueden producirse retracciones gingivales y pérdidas de inser­
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ción. En estos casos, el grosor de la encía que­ ratinizada resulta aparentemente decisivo para que ocurra la retracción gingival. Sin em­ bargo, mientras el diente sólo se mueva ortodóncicamentc dentro de la apófisis alveolar, el epitelio de unión y el nivel de inserción suelen conservarse si existe un control adecuado de la placa (v. cap. 24. «Aspectos periodontales del tratamiento ortopédico maxilar»). OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL Los objetivos de la cirugía mucogingival consisten en corregir la morfología, posición o anchura defectuosas de la encía. La ciru­ gía mucogingival comprende procedimientos plásticos y quirúrgicos, con los que se ensan­ cha la zona de encía insertada y queratinizada y/o se cubren las raíces expuestas. La cirugía mucogingival se puede realizar de manera ais­ lada o en combinación con las intervenciones de colgajo. EXTENSIÓN GINGIVAL Los distintos procedimientos de extensión gingival permiten ampliar la zona de encía in­ sertada y queratinizada. Autoinjerto libre de la encía Indicaciones y contraindicaciones El autoinjerto gingival libre está indi­ cado en dientes con una zona mínima o nula de encía insertada que presentan una retrac­ ción gingival progresiva, muestran una restau-

Cirugía mucogingival

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ración de márgenes subgingivales o posible­ mente desarrollen una dehiscencia con los movimientos ortodóncicos. Asimismo, se re­ comienda para la extensión del vestíbulo, an­ tes de proceder al tratamiento con prótesis removibles. El autoinjerto gingival libre suele estar contraindicado para la extensión gingival en casos de encía sana, con retracción estable o nula, márgenes de restauración supragingivales y movimientos ortodóncicos dentro de la apófisis alveolar. Técnica quirúrgica Para preparar el lecho del injerto se prac­ tica una incisión en la línea mucogingival o li­ geramente coronal a ella y se moviliza apicalmente el colgajo mucoso, que a continuación se fija apicalmente con sutura reabsorbible. Luego se recorta una lámina estéril (p. ej., en­ vase del material de sutura), con las mismas dimensiones del lecho del trasplante. Esta lá­ mina sirve de plantilla para el injerto. El in­ jerto gingival (epitelio y tejido conjuntivo) debe extraerse, preferentemente, del paladar, ya que a este nivel se dispone de suficiente en­ cía queratinizada. Las zonas donantes son las distales a las arrugas del paladar. También se puede extraer la encía de la tuberosidad o zo­ nas desdentadas del maxilar con suficiente en­ cía insertada. El grosor del injerto gingival que se requiere para la extensión gingival es de aproximadamente 0,5-0,75 mm. Sin em­ bargo, si se desea evitar la retracción gingival previa a los movimientos ortodóncicos (con el & peligro consiguiente de dehiscencia), es mejor I que el espesor del injerto sea de aproximada§ mente 1,25-1,75 mm. La extracción del injerto S con un bisturí ofrece la ventaja, frente a otros 1 métodos, de poder determinar exactamente la 2 forma y el grosor. No debe dañarse en ningún g caso la arteria y la vena palatinas, puesto que > | las hemorragias de estos vasos son difíciles de | cohibir. El injerto se fija en el lecho del tras| piante, colocándolo hacia abajo, por la superJ ficie conjuntiva y se adhiere al periostio con a un material de sutura reabsorbible. Mediante o compresión digital durante 3 min se impide en 3 general que se forme un coágulo de sangre " por debajo del injerto (fíg. 22-1).

Cicatrización

Entre el autoinjerto libre de encía y el le­ cho del trasplante se desarrolla un coágulo de fibrina, trasplante que es nutrido, al principio, a través de la denominada circulación plasmá­ tica. El epitelio del injerto se necrosa casi completamente en los primeros 5 días del postoperatorio. Hacia el 11.° día del postope­ ratorio se observa una reepitelización y revas­ cularización inicial, así como fijación fibrosa del injerto gingival al lecho del trasplante. La maduración del tejido conjuntivo y la queratinización del epitelio se hallan prácticamente concluidas a los 28 días. Durante el proceso inicial de cicatrización, el autoinjerto libre de encía se contrae en un 25 %. Después de la cuarta semana del postoperatorio ya no se producen nuevos cambios dimensionales dig­ nos de mención. La región donante cura me­ diante cicatrización por segunda intención. El autoinjerto libre de encía se diferencia de la encía circundante por su coloración más clara. Por eso, en zonas anteriores es preferi­ ble el autoinjerto libre del tejido conjuntivo, puesto que es menos claro y se asocia a resul­ tados estéticos más favorables. Su utilización se asemeja a la del autoinjerto libre de encía. Sin embargo, en este caso, el trasplante se compone únicamente de tejido conjuntivo, es decir, no contiene epitelio. La extracción del injerto de tejido conjuntivo se comenta con más detalle en «Injerto de tejido conjuntivo subepitelial». Como el tejido conjuntivo subepitelial determina el tipo de epitelio que se crea sobre él, para la extensión gingival se puede utilizar un autoinjerto libre de tejido conjuntivo de una región donante con encía queratinizada (p. ej., el paladar). La en­ cía queratinizada procede del injerto de tejido conjuntivo. Colgajo mucoso desplazado apicalmente Indicaciones y contraindicaciones El colgajo mucoso desplazado apicalmente está indicado en zonas con encía insertada re­ ducida, asociadas a bolsas gingivales, supraóseas e infraóseas, y/o en la lesión de la furca de grado I, y está contraindicado en general

112

Parte práctica

Fig. 22-1. Extensión gingival con un autoinjerto libre dé encía {a}. Después de preparar el colgajo mucoso, se reconocen las rugosidades alveolares {b). E\ in­ jerto gingiva] se extras del paladar de acuerdo con las dimensiones del lecho del trasplante (c) y se su­ tura eí periostio (d). Después de la cicatrización, se ensancha la encía queratinizada e insertada (e).

en casos de cirugía regenerativa y en zonas anteriores. Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica del colgajo mucoso desplazado apicalmente se describe en el capí­ tulo 18, «Operaciones con colgajo». Resultados de ia extensión gingival Los autoinjertos libres de encía o de tejido conjuntivo permiten extender la encía en 3,74,6 mm, por término medio, durante varios años. El autoinjerto libre de encía constituye

un método seguro y previsible para ensanchar la encía queratín izada e insertada. En algunos casos, después del autoinjerto libre de encía se produce un recubrimiento progresivo de la raíz por la migración coronal del epitelio de la unión (creeping attachment). RECUBRIMIENTO DE LA RAÍZ Grados de retracción gingival Las retracciones gingivales se clasifican en cuatro grados según MiLler (1985) (fig. 22-2). En ios grados I y II, generalmente se puede

Cirugía mucogingival

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Grado L La recesión gingival no sobrepasa la línea mucogin­ gival. No se observan pérdidas de la inserción interdental ni ósea

Grado IV. La recesión gingival sobrepasa la linca mucogingi­ val, y se observan pérdidas in­ terdentales graves de inserción y óseas y/o malposiciones den­ tales

Grado U. La recesión gingival sobrepasa la linea mucogingi* val. No se observan pérdidas interdentales de inserción ni óseas

Grado ID. La recesión gingival sobrepasa la linca mucogingi­ val, y, además, se observan perdidas interdentales de inserción u óseas y/o malposiciones den­ tales

F¡g. 22-2.

Grados de retracción gingival. (De Miller, 1985.)

lograr recubrimiento completo o al menos parcial de la raíz. En cambio, en el grado III, el recubrimiento es limitado y, en el grado IV, resulta imposible. El nivel de inserción inter­ dental y alveolar limita el recubrimiento má­ ximo de la raíz. Para obtener un buen resul­ tado con el recubrimiento de la raíz, es necesario elegir y seleccionar cuidadosamente al paciente. Se han descrito multitud de métodos para el recubrimiento de la raíz. En este apartado sólo se hará mención de algunos de los méto­ dos más estudiados y consolidados. i Indicaciones y contraindicaciones
o "O

= 2 | | •
o a

El recubrimiento de la raíz está indicado en las retracciones gingivales de grado I-III con alteraciones estéticas. En cambio, el recubrimiento de la raíz está contraindicado en las retracciones gingivales de grado IV.

La incisión del lecho de trasplante tiene, esta vez, una forma trapezoidal. Se crea un colgajo mucoso que se sutura al periostio apicalmente. Luego, se extrae un injerto lo más grueso posible (aproximadamente 1,251,75 mm), que se ajuste a las medidas del le­ cho del trasplante, y se fija con sutura de sus­ pensión al periostio (fig. 22-3). Algunos autores consideran que los resul­ tados del recubrimiento radicular dependen extraordinariamente de que se acondicione previamente la raíz durante 3 a 5 min con ácido cítrico (pH 1). Sin embargo, la utilidad del acondicionamiento radicular con ácido cí­ trico, que sirve para exponer la matriz del co­ lágeno de la dentina y, en menor medida, del cemento radicular, es controvertida. Colgajo desplazado coronalmente El recubrimiento radicular se puede llevar a cabo con un colgajo desplazado coronalmente si se dispone de suficiente encía queratinizada y tras la extensión gingival con un au­ toinjerto gingival libre. En este último caso, deben transcurrir 4 a 6 semanas entre una y otra intervención. Se crea un colgajo mucoperióstico o mu­ coso trapezoidal. El periostio se incide hori-

f Autoinjerto libre de encía

* » o S? ~

El autoinjerto libre de encía, además de aplicarse para la extensión gingival, se puede utilizar para el recubrimiento de la raíz. En este caso, se modifica mínimamente la técnica descrita con anterioridad.

114

Parte práctica

Injerto de tejido conjuntivo subepitelial Técnica quirúrgica La incisión tiene también una forma trape­ zoidal (lecho del trasplante). Las incisiones verticales se practican aproximadamente a una distancia de una anchura media o com­ pleta del diente, mesial o distal a la resección. Habitualmente se unen con la incisión hori­ zontal a la altura de la unión amelocementaria, respetando las papilas. Luego, se prepara un colgajo mucoso. Dependiendo de la exten­ sión del lecho del trasplante, se recorta una plantilla y se traslada el contorno del tras­ plante a la zona de extracción palatina. A di­ ferencia del autoinjerto libre de encía, para extraer el tejido conjuntivo no hay que incidir la base cercana al rafe palatino. Se levanta un colgajo mucoso fino y se extrae el tejido con­ juntivo subyacente; se repone el colgajo mu­ coso y se sutura. Luego, se fija el injerto de te­ jido conjuntivo con suturas circulares sobre el diente receptor y se sutura el colgajo mucoso del lecho del trasplante sobre el injerto de te­ jido conjuntivo (fig. 22-5).
Cicatrización

Fig. 22-3. Recubrimiento radicular con autoinjerto li­ bre de encía en una retracción gingival de grado I. Apical a la retracción gingival se observa un injerto gingival incorrectamente colocado (parte izquierda de a). Se crea un colgajo mucoso trapezoidal (parte de­ recha de a) y se fija un injerto grueso de encía con suturas suspensorias al lecho del trasplante (parte iz­ quierda de ó). Después de la cicatrización se advierte el recubrimiento parcial de la raíz y la extensión gingi­ val (parte derecha de b).

zontalmente en la base del colgajo mucoperióstico. Luego, se desplaza coronalmente para cubrir la raíz y se fija al diente con una sutura circular (fig. 22-4). El colgajo despla­ zado coronalmente se nutre a través de su base. Cuando se inserta un autoinjerto aislado de encía libre y se desplaza coronalmente el colgajo tras el injerto, es frecuente que éste se diferencie por su color más claro del resto de la encía. El inconveniente principal del col­ gajo desplazado coronalmente en las áreas con encía queratinizada reducida consiste en que se requieren dos intervenciones diferen­ tes.

El injerto de tejido conjuntivo subepitelial combina las ventajas del autoinjerto libre de tejido conjuntivo (adaptación estética del co­ lor) con las del colgajo desplazado coronalmente (buena nutrición). La nutrición del in­ jerto de tejido conjuntivo subepitelial es mejor que la de los autoinjertos libres gingival y de tejido conjuntivo, debido a la doble vas­ cularización (lecho del trasplante y colgajo mucoso). Colgajo desplazado lateralmente El colgajo desplazado lateralmente está in­ dicado cuando se dispone de suficiente encía queratinizada sobre la apófisis alveolar o la cresta maxilar directamente relacionada con la retracción que hay que cubrir. Si la encía queratinizada es mínima o nula y el hueso al­ veolar, fino, o se observan dehiscencias en los dientes próximos a la retracción, el método está contraindicado.

Cirugía mucogingival

115

Fig. 22-4. Recubrimiento radicular en una retrac­ ción gingival de grado III mediante un colgajo despla­ zado coronalmente (parte izquierda de a). Inicialmente, se extiende la encía con un autoinjerto libre de encía (parte derecha de a). Cinco semanas más tarde (parte izquierda de b) se crea un colgajo mucoperióstico trapezoidal (parte derecha de b) y se des­ plaza coronalmente (parte izquierda de c). Una vez completada la cicatrización, se observa el recubri­ miento de la mayor parte de la raíz y la extensión gin­ gival (parte derecha de c).

Fig. 22-5. Recubrimiento radicular de una retrac­ ción gingival de grado II con injertos de tejido conjun­ tivo subepitelial (parte izquierda de a). Él lecho del trasplante se crea con un colgajo mucoso trapezoidal (parte derecha de a). Después de preparar un colgajo mucoso pediculado en el paladar, se extrae un injerto de tejido conjuntivo (o). Éste se sutura bajo el colgajo de mucosa de la zona receptora (parte izquierda de c). Después de la cicatrización, prácticamente toda la raíz está cubierta (parte derecha de c).

116

Parte práctica

extiende, por lo menos, de una a una y media anchuras dentales sobre la retracción. Luego, se practican tres incisiones verticales. Las inci­ siones verticales se unen con la horizontal. És­ tas deben ser paralelas entre sí y traspasan la línea mucogingival. La primera incisión verti­ cal se inicia en el extremo de la incisión hori­ zontal distal del trasplante. La incisión vertical media se dirige por el lado del trasplante, más próximo a la recesión; esta incisión elimina el epitelio de la bolsa y de la unión. La última in­ cisión delimita el injerto. Para desplazar mejor el injerto, la tercera incisión termina con un trayecto que se dirige hacia el injerto. Luego, se crea un colgajo mucoperióstico, que se des­ plaza lateralmente para cubrir la raíz y se su­ tura (fig. 22-6). La principal ventaja de este método es que no se requiere un segundo campo quirúrgico. Resultados del recubrimiento radicular Los autoinjertos libres de encía permiten el recubrimiento radicular del 95.5 % del de­ fecto, por término medio, en retracciones me­ nores de 3 mm; del 80,6 % en retracciones de 3-5 mm, y del 76,6 % en retracciones mayores de 5 mm. Si se acondiciona, además, la super­ ficie radicular con ácido cítrico, se puede lo­ grar un recubrimiento completo de la raíz en todas las retracciones de grado I y en un 87 % de las de grado II. El inconveniente esencial del recubrimiento radicular con autoinjerto li­ bre de encía es su color claro, en comparación con la encía circundante. Con el colgajo desplazado coronalmente y el autoinjerto libre de encía, así como con los colgajos desplazados lateralmente, se logra un recubrimiento medio de 2,71 mm de la raíz. Si la indicación es errónea, el colgajo desplazado lateralmente puede asociarse a una retracción del diente próximo. Este peligro es mayor cuando los dientes vecinos presentan dehis­ cencias o están cubiertos por un hueso alveo­ lar muy fino. Debido a estas restricciones, el colgajo desplazado lateralmente apenas se uti­ liza. El injerto de tejido conjuntivo subepitelial permite recubrir 2-6 mm de la raíz. Sin em­ bargo, si se compara con el autoinjerto libre de encía, con esta técnica se logra una menor

Fig. 22-6. Recubrimiento radicular con un colgajo desplazado lateralmente en una retracción gingival de grado II (a). Se crea un colgajo mucoso (/?), se desplaza lateralmente y se sutura (parte izquierda de c). En el postoperatorio se advierte el recubrimiento parcial de la raíz y la extensión gingival (parte dere­ cha de c).

Técnica

quirúrgica

Se practica una incisión horizontal a la al­ tura de la unión amelocementaria, respetando las papilas. La incisión discurre aproximada­ mente a 2 mm de la cara distal del injerto y se

Cirugía mucogingival extensión gingival, porque sólo se expone una porción del injerto de tejido conjuntivo subepitelial (fígs. 22-3 y 22-5). Aunque esta téc­ nica no se ha estudiado con mucho deteni­ miento, como sucede, en cambio, con el autoinjerto libre de encía, goza de una popu­ laridad creciente. Los resultados que se obtienen con el in­ jerto de tejido conjuntivo subepitelial son ex­ traordinariamente satisfactorios por la exce­ lente adaptación del color. Es muy probable que este método se consolide en el futuro. El resultado del recubrimiento radicular depende, en gran medida, de eüminar los fac­

117

tores etiológicos responsables de la retracción gingival. Entre ellos se encuentran la técnica incorrecta de cepillado dental, las malposiciones dentales, las inflamaciones y los frenillos de inserción alta. Además, en el resultado también influye la morfología de la encía y del hueso alveolar. A ello se añade que los resul­ tados de la cirugía mucogingival se relacionan íntimamente con la técnica utilizada. Se desa­ conseja la odontoplastia que algunos reco­ miendan para aplanar las raíces que hay que cubrir, ya que, si no se obtiene resultado, la raíz expuesta presenta una gran hipersensibilidad.

23. Cirugía periodontal preprotésica

ALARGAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA CORONA Anchura biológica La altura coronoapical de la inserción de tejido conjuntivo es bastante constante y mide, por término medio, 1,07 mm, con inde­ pendencia de la posición del nivel de inserción y del hueso alveolar. La profundidad del surco gingival (por término medio, 0,69 mm) y la longitud del epitelio de inserción (por término medio. 0,97 mm) se hallan sometidas a mayor variación. En un periodonto sano, la distancia entre el margen coronal del epitelio de unión y la cresta del hueso alveolar se conoce como anchura biológica y mide 3 mm. Si la anchura biológica se altera por un margen de la restau­ ración situado en la proximidad de la cresta alveolar, se pueden producir pérdidas de in­ serción y óseas significativas, como conse­ cuencia de la dificultad en controlar adecua­ damente la placa bacteriana de la zona. El margen de la restauración y el de la cresta del hueso alveolar deben quedar, como mínimo, a una distancia de 3 mm. Aunque hasta ahora no se ha podido de­ mostrar la teoría que propone conservar la an­ chura biológica, se trata de un concepto admi­ tido de forma unánime en periodoncia. Indicaciones y contraindicaciones El alargamiento quirúrgico de la corona está indicado en zonas posteriores con defec­ tos por caries que alcancen la proximidad de
118

la cresta alveolar, retención insuficiente de la corona, fracturas de la corona o raíz, fracturas radiculares en el tercio marginal o vías falsas en el tercio radicular marginal. En general, esta técnica está contraindicada en zonas ante­ riores, en donde es preferible la técnica de ex­ trusión forzada de ortopedia maxilar combi­ nada con la fibrotomía. Técnica quirúrgica El alargamiento quirúrgico de la corona se realiza con un colgajo mucoperióstico despla­ zado apicalmcnte o uno no desplazado aso­ ciado a osteoplastia y ostectomía. El objetivo es recuperar la anchura biológica. La cresta del hueso alveolar se reduce de manera que la posición del borde de la restauración quede a 3 mm de ella (figs. 23-1 y 23-2).

EXTENSIÓN GINGIVAL Como se señaló en el capítulo 22, «Cirugía mucogingival», para mantener la salud del pe­ riodonto en las restauraciones con margen subgingival, se requiere una encía queratinizada ancha. Si no se dispone de encía queratinizada o ésta es escasa, y el margen de la restauración es gingival, está indicada la extensión gingival con un autoinjerto Ubre de encía (fig. 23-3). Por otro lado, en las regiones que tengan una encía queratinizada ausente o estrecha, que estén expuestas a sobrecarga mecánica por si­ llas o que estén elementos de retención de las prótesis removibles, también está indicada practicar la extensión gingival.

Cirugía periodontal preprotésica

119

Fig. 23-1.

Alargamiento quirúrgico de la corona con un colgajo desplazado apicalmente, osteoplastia y osteo­ tomía.

Fig. 23-2. Alargamiento quirúrgico de la corona del segundo premolar superior (a). Después de crear el colgajo mucoperióstico, se reconoce la reducida an­ chura biológica dista! al diente {parte izquierda de b). Mediante osteoplastia u osteotomía se crea una dis­ tancia aproximadamente de 3 mm entre la posición fi­ nal del margen de la restauración y la cresta alveolar (parte derecha de b). Luego, se desplaza apical­ mente el colgajo (c). El tratamiento protésico puede continuar a las 4 semanas de la intervención.

Fig. 23-3. Encía queratinizada mínima en el premo­ lar inferior (izquierda). Antes del tratamiento con una restauración de márgenes subgingivales, se aumenta la encía con un autoinjerto libre de encía (derecha).

120

Parte práctica

POSICIÓN DEL MARGEN DE RESTAURACIÓN Cuando el margen de restauración queda subgingival, la encía suele mostrar signos in­ flamatorios acusados, en comparación con los márgenes supragingivales de la restauracio­ nes. Por eso, cuando el margen de restaura­ ción es subgingival, la progresión de las pérdi­ das de inserción es más intensa que cuando el margen queda supragingival. Por consiguiente, en las regiones posterio­ res, si la retención es suficiente, los márgenes de las restauraciones deben ser supragingiva­ les. En las regiones anteriores o cuando la re­ tención es insuficiente, muchas veces es impo­ sible evitar que el margen quede yuxta o subgingival. CIERRE MARGINAL DE LAS RESTAURACIONES SUBGINGIVALES Las restauraciones de márgenes supra o subgingivales sólo deben incorporarse si el se­ llado marginal es óptimo. En general, los már­ genes supragingivales no influyen en la salud periodontal; sin embargo, la colocación de una restauración de márgenes subgingivales sobresalientes favorece la aparición de una flora subgingival patógena en el plazo de bre­ ves semanas e inflamación gingival. Si este tipo de restauración se deja durante mucho tiempo, se producen pérdidas de inserción y óseas significativas. Por consiguiente, la colo­ cación de una restauración con márgenes sub­ gingivales puede causar daños yatrogénicos irreversibles en el periodonto.

Fig. 23-4. Vestíbulo muy corto tras una intervención por una fisura labio-maxilo-palatina (parte superior). Antes del tratamiento protésico, se profundiza el ves­ tíbulo con un autoinjerto libre de encía (parte inferior).

EXTENSIÓN DEL VESTÍBULO Cuando el vestíbulo es muy limitado, el tratamiento con las prótesis removibles re­ sulta problemático. En estos casos, está indi­ cada la extensión del vestíbulo con un autoin­ jerto libre de encía (fig. 23-4). La utilización de este injerto ofrece la ventaja, frente a otras técnicas de extensión vestibular, por ejemplo, la de Edlan-Mejchar, de que al mismo tiempo se ensancha la encía queratinizada. Ésta re­ siste mejor las cargas mecánicas que la mu­ cosa no queratinizada resultante de los otros métodos. La extensión vestibular como medida ais­ lada para el tratamiento de las periodontitis marginales es una técnica obsoleta.

24. Aspectos periodontales de la ortodoncia

TRATAMIENTO ORTODONCICO EN LAS PERIODONT1TIS MARGINALES

MEDIDA ORTODONCICA PARA CONSOLIDAR EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS

El tratamiento ortodóncico puede provo­ car pérdidas de inserción y óseas si el diente presenta placa dentobacteriana. Por eso, es fundamental que durante el tratamiento orto­ dóncico se logre un control óptimo de la placa. Si existe una periodontitis marginal, se debe tratar antes de iniciar las medidas de or­ todoncia. Únicamente cuando el periodonto se encuentra sin inflamación, se puede iniciar el tratamiento ortodóncico. En el tratamiento activo de la periodontitis y en el tratamiento ortodóncico es necesaria la revisión periódica de la higiene oral. Como los aparatos de orto­ doncia suelen dificultarla, el paciente debe acudir a revisiones en intervalos cortos. Sólo en estas circunstancias se puede lle­ var a cabo tratamiento ortodóncico en pacien­ tes con periodontitis marginales. El nivel óseo y de inserción en pacientes con periodontitis marginales debe ser tomado en consideración en la planificación del tratamiento ortodón­ cico.

El tratamiento ortodóncico puede facilitar el control de la placa supra y subgingival, y fa­ vorecer el tratamiento de la periodontitis, al corregir las malposiciones dentales. Además, los defectos óseos también se pueden com­ pensar parcialmente mediante el endereza­ miento o la extrusión de dientes aislados.
PREVENCIÓN DE LA RETRACCIÓN GINGIVAL

Como ya se indicó en el capítulo 22, «Ciru­ gía mucogingival», durante los movimientos ortodóncicos labiales de los dientes anteriores y vestibulares de los posteriores pueden producirse retracciones gingivales, si existen dehiscencias del hueso alveolar (fig. 24-1). La retracción gingival depende, claramente, del grosor de la encía queratinizada sobre los dientes sometidos a tratamiento ortodóncico. Existe un riesgo mayor de retracción en los

¿ Fig. 24-1. Aparición de una retracción gingival durante el tratamiento ortodóncico. Un año después de iniciar 8 el tratamiento (segunda imagen por la izquierda), se advierte la raíz del incisivo inferior central izquierdo a tra< vés de una mucosa muy fina. Al segundo año de tratamiento (tercera imagen de la izquierda) ya ha ocurrido la retracción que continúa en eí siguiente año (cuarta imagen de la izquierda). (Colección del Prof. Dr. E. Witt.)

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122

Parte práctica

do se planifica el tratamiento ortodóncico, suele dar mejores resultados y más previsi­ bles que el tratamiento de la retracción gin­ gival establecida mediante recubrimiento ra­ dicular.
FRENICECTOMÍA
Fig. 24-2. La raíz de los incisivos inferiores dere­ chos se manifiesta a través de una mucosa muy fina. Si se aplica un movimiento labial ortodóncico a estos dientes, existe el peligro de que se desarrolle una re­ cesión gingival.

dientes con rebordes alveolares notorios a la palpación (paredes óseas vestibulares y lin­ guales finas o con dehiscencias), los dientes que muestran raíces amarillentas a través de la mucosa (encía queratinizada fina y/o au­ sente) y los movimientos ortodóncicos vesti­ bulares y linguales (fig. 24-2). La extensión gingival está indicada para prevenir las retracciones gingivales en ios dientes con riesgo de dehiscencia durante los movimientos ortodóncicos vestibulares o linguales o con encía queratinizada fina o ausente. Prevenir la retracción gingival, cuan­

El cierre ortodóncico de un diastema me­ dial puede ser difícil cuando existe un frenillo grueso insertado muy coronalmente. Si se ob­ serva la isquemia de la papila incisiva al traccionar del frenillo, puede admitirse que las fi­ bras del frenillo están insertadas en el espacio interdental. En estas casos, el peligro de reci­ diva aumenta tras el cierre ortodóncico del diastema medial. Cuando se piense cerrar mediante ortodoncia un diastema medial con un frenillo como el mencionado, está indicada la frenicectomía. Esta suele estar contraindicada an­ tes de la erupción de todos los dientes anterio­ res y/o como medida exclusiva. La frenicectomía consiste en practicar un corte en V del frenillo, desprenderlo del hueso y extirparlo. Luego, se suturan los már­ genes de la herida a nivel de la mucosa (figu­ ra 24-3).

Fig. 24-3. El diastema central se asocia a un frenillo potente de inserción muy coronal (parte izquierda de a). Al traccionar del frenillo, se produce la isquemia de la papila incisiva (parte derecha de a). El frenillo es recortado en V (parte izquierda de b) y extirpado (parte derecha de £>). Después de la cicatrización y cierre ortodóncico del defecto, se mantiene la estética gingival (c).

25. Técnicas de sutura

TÉCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGÍA CON COLGAJO Para la coloración precisa del colgajo se requieren diversas técnicas de sutura en las distintas operaciones con colgajo. La sutura fija el colgajo a los dientes y a la apófisis al­ veolar. La adaptación íntima del colgajo a la apó­ fisis alveolar es de importancia capital para la cicatrización de la herida. Si aparece un coá­ gulo de sangre por debajo del colgajo, se re­ trasa la cicatrización y aumenta el riesgo de inflamación. En general, en la cirugía de colgajo el or­ den de los procedimientos es el siguiente: se suturan primero las incisiones verticales, lue­ go la incisión distal y/o mesial en cuña, y, por último, las papilas interdentales.

Suturas circulares Las suturas circulares se aplican en el col­ gajo de Widman modificado, colgajo en cor­ tina, colgajos de la regeneración tisular guiada y en las incisiones verticales. La sutura circular interdental aproxima las papilas interdentales opuestas del colgajo ves­ tibular y lingual. El colgajo no se fija directa­ mente al diente. Las suturas circulares inter­ dentales ejercen una tracción coronal suave del colgajo y permiten reponer sus bordes en la misma posición en la que se encontraba el margen gingival antes de la cirugía. Los colga­ jos linguales y vestibulares quedan a la misma altura. La sutura circular interdental no per­ mite colocar el colgajo en una posición con­ creta, adaptada a la morfología del hueso al­ veolar (fig. 25-1).

Sulura circular interdental

Fig. 25-1.

Sutura circular interdental para reponer el colgajo.

123

124

Parte práctica

Sutura circular
Sutura de anclaje dista!

Sutura de anclaje mesial

Sutura de colchonero vertical

Fig. 25-2.

Sutura continua combinada con sutura de colchonero horizontal y vertical para el desplazamiento apical del colgajo (a y b).

Sutura deslizante continua e independiente La sutura deslizante continua se aplica en los colgajos no desplazados, colgajos palatinos y colgajos desplazados apicalmente. El colgajo vestibular es suturado, comen­ zando por la cara mesial, mediante lazadas circulares incompletas. Para que la sutura ves­ tibular y lingual quede independiente, se fija el hilo al último diente. Luego, el colgajo lingual es fijado de la misma manera, aunque comen­ zando desde la cara distal, efectuando lazadas incompletas en cada diente, fijando el hilo al

diente mesial y suturando con el extremo ves­ tibular. Con esta técnica de sutura, los colga­ jos lingual y vestibular se fijan de forma inde­ pendiente a los dientes y son desplazados apicalmente, debido al recorte del tronco radi­ cular. Por eso, cada uno de los colgajos, el lin­ gual y el vestibular, pueden adaptarse a la morfología del diente y del hueso alveolar (fig-25-2). Sutura de colchonero Las suturas de colchonero se utilizan como sutura interdental única o combinada con

Técnicas de sutura

125

Fig. 25-3.

Sutura de anclaje de un colgajo distal al último molar.

6 | § |

la sutura de arrastre continua e indepen­ diente. Se distingue entre las suturas acolcha­ das horizontales o verticales, según su relación con la arcada dental. Para la sutura de colchonero horizontal, la aguja se introduce mesial y distal a la papila interdental a través del colgajo. El hilo se di­ rige, en un trayecto corto, por debajo del col­ gajo, paralelo a la arcada dental. Las suturas de colchonero horizontales son preferidas a las suturas aisladas en los espacios interdenta­ les anchos y tras la cirugía de injertos óseos. Permiten una buena adaptación del colgajo y se evita que ocurra una infección del injerto óseo interdental, por el efecto del material de sutura (fig. 25-2 a). Para la sutura de colchonero vertical, hay que introducir la aguja en la proximidad y en la lejanía del diente. El hilo discurre, en un pequeño trayecto, por debajo del colgajo, per­ pendicular a la arcada dental. Las suturas de colchonero verticales prácticamente sólo se utilizan en los colgajos palatinos y permiten una mejor adaptación del colgajo a la apófisis alveolar que las suturas únicas (fig. 25-2 b).

Los dos bordes opuestos de la herida se unen mediante una sutura circular, que luego se fija mediante una lazada única o doble al diente. De esta manera, el colgajo se tracciona sobre el diente, en dirección apical (fig. 25-3). TÉCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGÍA MUCOGINGIVAL Sutura perióstica La sutura perióstica se utiliza fundamen­ talmente en la cirugía mucogingival para fijar el colgajo de mucosa o el injerto de encía o te­ jido conjuntivo al periostio. Las suturas periósticas son circulares y penetran bajo el pe­ riostio. Casi siempre se practican con material reabsorbible para evitar su retirada, en gene­ ral dolorosa.

VENDAJE GINGIVAL Después de la gingivectomía, cirugía de colgajo o cirugía mucogingival suele colocarse un aposito gingival para proteger la herida. El aposito se utiliza fundamentalmente para au­ mentar la comodidad del paciente. Su aplica­ ción no influye prácticamente en la cicatriza­ ción del colgajo. Los apositos gingivales sin cugenol son preferibles a los que lo tienen.

I Sutura de anclaje
o

La sutura de anclaje se utiliza en los colgaI jos distales al último molar, colgajos mesiales I a dientes aislados y colgajos en zonas de pón£ ticos. <
00

26. Lesiones endo-periodontales

El diagnóstico de la lesión endo-periodontal suele ser difícil por la superposición de los síntomas. Sin embargo, es esencial identificar la etiología de la lesión, si se desea obtener un buen resultado con el tratamiento.

PERIODONTITIS RETRÓGRADA La pulpitis suele acompañarse de una pe­ riodontitis apical. En la mayoría de los casos, la inflamación se extiende hasta el periodonto a través del orificio apical. Con menos fre­ cuencia, la pulpitis se disemina por conductos accesorios hasta el periodonto del tercio me­ dio o marginal de la raíz y, desde aquí, alcanza el surco gingival. En este caso se habla de pe­ riodontitis retrógrada. Los signos clínicos fun­ damentales consisten en una gran profundi­ dad de sondaje aislada y un test de vitalidad negativo del diente correspondiente. Debido a la gran frecuencia de los conductos accesorios a este nivel, lo más frecuente es observar una periodontitis retrógrada en el área de la furca. Siempre que se observe una afectación aislada de la furca en una dentición, por lo demás, sin problemas periodontales, debe sospecharse una periodontitis retrógrada. En general, la práctica del test de vitaüdad es muy útil porque permite establecer el diag­ nóstico definitivo. En la periodontitis retrógrada, lo primero que hay que realizar es un tratamiento del conducto radicular y esperar a su cicatriza­ ción. La lesión periodontal no se trata en prin­ cipio, excepto si ocurre un absceso periodon­ tal agudo. La lesión suele regenerarse casi completa­ mente después del tratamiento endodóncico aislado. Un tratamiento prematuro de la pe­ riodontitis (raspado y alisado de la raíz o ciru­ gía periodontal) puede alterar la regeneración periodontal. Sin embargo, si la lesión perio­ dontal se mantiene a los 3 a 6 meses después del tratamiento endodóncico, se debe iniciar su tratamiento (fig. 26-1).

Fig. 26-1. Periodontitis retrógrada de! segundo mo­ lar inferior desvitalizado. En el área de ia turca se aprecia un absceso periodontal con una profundidad de sondaje de la bolsa de 9 mm (a). Cuatro meses después de abrir el absceso y proceder al tratamiento endodóncico (sin tratamiento de la periodontitis), se observa la regeneración clínica completa del defecto periodontal (£>).

126

Lesiones endo-periodontales

127

PULPITIS SECUNDARIA Por el camino inverso al de la periodontitis retrógrada, en un caso de periodontitis margi­ nal, la pulpa se puede infectar a través del ori­ ficio apical o de los conductos accesorios, ori­ ginándose una pulpitis secundaria.
En la pulpitis secundaria, lo primero que

LESIÓN ENDO-PERIODONTAL COMBINADA Las lesiones endo-periodontales pueden aparecer simultánea e independientemente en el mismo diente. Si se observa una comunica­ ción entre ambas lesiones, se habla entonces de una lesión endo-periodontal combinada. En las lesiones endo-periodontales combi­ nadas es necesario iniciar el tratamiento si­ multáneo de la periodontitis y del problema endodóncico.

debe tratarse es la periodontitis. El trata­ miento endodóncico sólo es necesario si el diente no es vital.

27. Fracturas radiculares

El diagnóstico de la fractura radicular es con frecuencia difícil. En la radiografía, las fracturas radiculares sólo se visualizan si el haz central es paralelo a la línea de fractura. Los signos clínicos principales consisten en le­ siones periodontales aisladas con aumento de la profundidad de sondaje de la bolsa y signos inflamatorios gingivales más o menos acusa­ dos. Además, puede ocurrir dolor por la so­ brecarga oclusal y/o movilidad del fragmento.

Los dientes sometidos a tratamiento endodóncico o con espigas son más propensos a la frac­ tura radicular (fig. 27-1). Las lesiones periodontales con fracturas radiculares no suelen responder al trata­ miento convencional de la periodontitis. En general, el pronóstico de las fracturas radicu­ lares verticales es desfavorable. El único trata­ miento posible suele ser la extracción del diente correspondiente -

Fig. 27-1,

Fractura radicular vertical y absceso periodoníal en ei incisivo superior central, tratado con una es­ piga. Al movilizar la espiga, se observa la línea de fractura (a y b).

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28. Perforaciones radiculares

Las perforaciones radiculares suelen aso­ ciarse a un tratamiento endodóncico o a una espiga. El períodonto se lesiona en el lugar de perforación. Dependiendo de su locaiización, el tratamiento puede consistir en la resección

de la punta radicular, amputación radicular, hemisección, alargamiento de la corona (figu­ ra 28-1) o cierre de la perforación. Sin embargo, en algunos casos hay que proceder a la extracción.

Fig. 28-1. Vía falsa en el tercio marginal de ia raíz a). El lugar de perforación se sitúa a nivel supragingival mediante el alargamiento quirúrgico de la co­ rona (£>), lo que permite el tratamiento restaurador (c).

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29. Tratamiento de las urgencias periodontales

Las formas crónicas de las periodontopatías marginales no suelen causar dolor. Este

sólo aparece en el absceso periodontal agudo, gingivitis ulceronecrótica aguda, periodontitis ulceronecrótica aguda y periodontitis por VIH.

ABSCESO PERIODONTAL El absceso periodontal agudo de localización marginal suele drenar a través de la bolsa periodontal. Por eso, hay que introducir un raspador en la bolsa periodontal y abrir el absceso. Para prevenir las recidivas es muy importante raspar y alisar después cuidadosa­ mente las raíces (fig. 29-1). En los abscesos periodontales extensos, cuando la raíz no se puede limpiar adecuadamente por una aneste-

sia insuficiente o en ambos casos se debe colo­ car una gasa en la cavidad del absceso. La tira de gasa se cambia inicialmente todos los días y luego cada dos días. Coincidiendo con los cambios del aposito, se lava conveniente­ mente la cavidad del absceso. En los abscesos más apicales se requiere a veces una incisión para el drenaje. La incisión debe tener dimensiones adecuadas y en gene­ ral no basta con una incisión puntiforme. Para mantener abiertos los márgenes de la herida incisa, debe introducirse una tira de gasa en la profundidad de la cavidad abscesificada, pro­ curando que la gasa quede suelta en su inte­ rior. Después de la curación del absceso perio­ dontal agudo, se debe tratar de forma conven­ cional la periodontitis del diente afectado. Aunque los abscesos periodontales agudos

Fig. 29-1. Absceso periodontal agudo profundo, ori­ ginado en el incisivo lateral superior, a punto de abrirse espontáneamente (a la izquierda). Después del raspado y alisado de la raíz, el absceso cura com­ pletamente (a la derecha). 130

Fig. 29-2. Absceso periodontal crónico en un inci­ sivo central superior (a la izquierda). Después del raspado y el sellado de la raíz, el absceso ha curado completamente (a la derecha).

Tratamiento de las urgencias periodontaies

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suelen originarse como consecuencia de perio­ dontitis marginales graves, ello no significa que deba extraerse siempre el cliente después de un absceso periodontal. La capacidad de regeneración en las lesiones agudas suele ser mayor que en los defectos de tipo crónico. El absceso periodontal crónico se trata me­ diante raspado y alisado de la raíz y, si fuera necesario, mediante operación con colgajo (fig. 29-2). En general no produce dolor ni re­ quiere tratamiento de urgencia.

GINGIVITIS O PERIODONTITIS ULCERONECRÓTICAS AGUDAS

La gingivitis o periodontitis ulceronecróticas agudas (GUNA o PUNA) se tratan me­ diante raspado y alisado de la raíz. Cuando el dolor es muy intenso, se recomienda utilizar únicamente instrumentos sónicos o ultrasóni­ cos, ton anestesia local, en la primera sesión. En las sesiones posteriores se aplicarán instru­ mentos manuales para el raspado y alisado de la raíz. Para favorecer la higiene bucal, que suele limitarse por el dolor, se aconseja el con­ trol químico de la placa con una solución de digiuconato de clorhexidina al 0,2 %. En caso

Fig. 29-3. Después de la curación de una periodonttts ulceronecrótica aguda, se observan cráteres inter­ dentales de los tejidos blandos.

de linfadenitis marcada con fiebre, se puede añadir penicilina V (1 millón UI, 4 veces al día, hasta que desaparezcan los síntomas sistémicos) o metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 7 días). Después de la curación de la gingivitis o periodontitis ulceronecróticas agudas suelen quedar cráteres interdentales, que requieren corrección quirúrgica (fig. 29-3).

30. Tratamiento de las periodontitis incipientes precoces

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS PREPUBERAL En el momento actual no existe ninguna norma unánimemente reconocida para tratar la periodontitis prepuberal. Como la prevalencia de la enfermedad es muy reducida, no se pueden comparar entre sí las diferentes modalidades terapéuticas y los conceptos de tratamiento sólo se derivan de casos aislados. Así, se desconoce cuál es la influencia del tra­ tamiento de la periodontitis en los dientes temporales sobre la salud periodontal del diente permanente posterior. El raspado y alisado de la raíz a intervalos regulares, apoyado con el control químico de la placa supragingival, constituyen claramente el tratamiento de elección en la periodontitis prepuberal. También se ha descrito la admi­ nistración sistémica de antibióticos. Si se puede analizar la microflora subgingival y de­ terminar la resistencia antimicrobiana, se ad­ ministra entonces un tratamiento antimicro­ biano específico dirigido contra las bacterias patógenas para el periodonto. Sin embargo, no deben utilizarse los antibióticos que están contraindicados en los niños (p. ej., tetraciclina). Muchas veces es necesario extraer los dientes afectados. En una descripción de dos pacientes con periodontitis incipiente precoz como consecuencia de un síndrome de Papillon-Levévre, la extracción de los dientes tem­ porales antes de la erupción de los permanen­ tes, combinada con la administración sisté­ mica de antibióticos, evitó la afectación de los dientes permanentes. 132

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS JUVENIL La eliminación de la bacteria probable­ mente responsable de la periodontitis juve­ nil, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, es esencial para que el tratamiento resulte satis­ factorio. Si la bolsa periodontal continúa in­ fectada por A. actinomyeetemeomitans, la pér­ dida de inserción progresa. Para eliminar A. actinomyeetemeomitans de la bolsa periodon­ tal y evitar, en la medida de lo posible, la re­ colonización, hay que eliminar la placa sub­ gingival y el A. actinomyeetemeomitans del tejido gingival. Las bacterias del tejido gingi­ val son a veces responsables de la reinfección de la bolsa periodontal. El A. actinomyeetemeomitans se puede eli­ minar mediante cirugía con colgajo, pero la eliminación no es posible si sólo se procede al raspado y alisado de la raíz. Para evitar la re­ colonización por A. actinomyeetemeomitans o, al menos, retrasar su presencia, se recomienda a menudo el tratamiento sistémico adicional con tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, du­ rante 3 semanas). También se puede adminis­ trar doxiciclina (100 mg, dos veces al día du­ rante el primer día, seguidos de 100 mg, una vez al día durante 14 días) o una combinación de metronidazol (250 mg, tres veces al día, du­ rante 7 días) y amoxicilina (375 mg, tres veces al día, durante 7 días). La tetraciclina es el antibiótico más investi­ gado en el tratamiento de la periodontitis. Se trata del antibiótico de primera elección, cuando no se dispone de análisis microbiano ni se pueden determinar las resistencias. La

Tratamiento de (as periodontitis incipientes precoces

133

tetraciclina (250 mg, 4 veces al día) posee me­ canismos independientes de acción que ejer­ cen efectos bacteriostáticos frente a casi todas las bacterias subgingivales en las concentra­ ciones que se alcanzan en el líquido gingival e inhibe, además, la colagenasa segregada por los neutrófilos, que resulta decisiva para la destrucción del tejido conjuntivo gingival. La tetraciclina es eliminada en altas concentra­ ciones en el líquido gingival, en comparación con el plasma. La concentración de la doxiciclina (100 mg, dos veces al día durante el pri­ mer día, seguidos de 100 mg, una vez al día) en el líquido gingival se encuentra por debajo de la concentración mínima inhibitoria de mu­ chas bacterias patógenas para el periodonto. Sin embargo, estas concentraciones inhiben la colagenasa. Se han obtenido resultados clínicos satis­ factorios a largo plazo con un tratamiento de combinación basado en el raspado y alisado de la raíz, operación con colgajo, administra­ ción sistémica de tetraciclina (250 mg, 4 veces al día, durante 3 semanas) y revisiones perió­ dicas. Los defectos óseos verticales de los pa­ cientes con periodontitis juvenil se pueden re­ llenar con aloinjertos óseos con excelentes resultados, como en los enfermos con perio­ dontitis del adulto. Aproximadamente el 25 % de los pacien­ tes con periodontitis juvenil sufren una enfer­ medad refractaria, a pesar de las revisiones re­ gulares. En estos casos se recomienda admi­ nistrar de nuevo antibióticos y proceder al

control químico adicional de la placa supragingival. Además de las revisiones clínicas regula­ res, es necesario controlar la flora de la placa subgingival en los enfermos con periodontitis juvenil, para poder iniciar el tratamiento anti­ microbiano en caso de reinfección por A. actinomyeetemeomitans antes de que prosiga la pérdida de inserción. La vigilancia microbiana se lleva a cabo con las pruebas microbiológicas descritas en el capítulo 9, «Recogida de datos». TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA El tratamiento de la periodontitis rápida­ mente progresiva se corresponde con el de la periodontitis del adulto. En la mayoría de los casos es necesaria la cirugía con colgajo. Dada la elevada progresión de la enfermedad, es fundamental proceder a una revisión a fondo. Si, a pesar del tratamiento de mantenimiento regular, se observa una periodontitis refracta­ ria, deben añadirse antibióticos por vía sisté­ mica y el control químico de apoyo de la placa supragingival. Los antibióticos sistémicos re­ comendados son la tetraciclina (250 mg, 4 ve­ ces al día, durante 7 a 14 días) o una combina­ ción de metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 7 días) y amoxiciíina (375 mg, tres veces al día, durante 7 días). Los resulta­ dos del tratamiento antibiótico sistémico se deben revisar con pruebas microbiológicas.

31. Tratamiento de la periodontitis refractaria

No todos los pacientes en los que el trata­ miento de la periodontitis no da el resultado apetecido (v. cap. 13, «Objetivos del trata­ miento de la gingivitis y periodontitis») sufren una periodontitis refractaria. Las posibles cau­ sas del fracaso se enumeran en la tabla 31-1. Sólo un 10 % de los pacientes en los que se observan pérdidas progresivas de inserción, a pesar del control adecuado de la placa supragingival y del tratamiento de mantenimiento, presentan una periodontitis refractaria. El tratamiento de las periodontitis refrac­ tarias se ha basado, hasta la fecha, en muy pocos estudios controlados. No existen proto­ colos de tratamiento de la periodontitis re­ fractaria. Por eso, sólo pueden esbozarse algu­ nas recomendaciones generales.

adquirida por mutación o plásmidos. Sin em­ bargo, las pruebas de resistencia a los antibió­ ticos sólo pueden realizarse de rutina en muy pocos laboratorios especializados en micro­ biología oral. La identificación aislada de las bacterias patógenas para el periodonto en la microflora subgingival sólo tiene utilidad para controlar el tratamiento antibiótico. CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA SUBGINGIVAL Antibióticos sistémicos Los antibióticos se utilizan por vía sistémica únicamente para reforzar el resultado del raspado y alisado de la raíz. Si es posible, el antibiótico se debe elegir tras identificar las bacterias patógenas que intervienen en la in­ fección periodontal y proceder a un análisis de su resistencia. Los antibióticos sistémicos sólo están indicados en la periodontitis refrac­ taria y la periodontitis incipiente precoz como medida complementaria del raspado y alisado de la raíz. Los antibióticos por vía sistémica no aportan, en general, nada en la periodonti­ tis del adulto. La administración de amoxicilina y ácido clavulánico (250 mg, tres veces al día, durante 2 semanas) puede mejorar la salud gingival y aumentar la inserción clínica en los pacientes con periodontitis refractaria, siempre que se combine con e] raspado y alisado de la raíz. La administración sistémica de clindamicina (150 mg, 4 veces al día, durante 7 días), junto con el raspado y alisado de la raíz, puede reducir significativamente la frecuencia de sangrado tras sondaje durante varios meses

ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO El análisis de la microflora subgingival está sólo indicado en las periodontitis refrac­ tarias, siempre que tenga alguna consecuencia terapéutica. En la mayoría de los casos, ade­ más de identificar las bacterias patógenas para el periodonto, se puede determinar la resis­ tencia antibacteriana y conocer el antibiótico más eficaz contra la microflora. Las bacterias muestran, a veces, una resistencia natural a un determinado antibiótico o bien una resistencia
Tabla 31-1. Factores que contribuyen ai fracaso del tratamiento de la periodontitis Control inadecuado de la piaca supragingival Revisiones inadecuadas Gran virulencia de la microflora Disminución de las defensas inmunes

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Tratamiento de la periodontitis refractaria

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en los pacientes con periodontitis refractaria. Sin embargo, la concentración de clindamicina que se alcanza en el líquido gingival suele ser inferior a la concentración mínima inhibi­ toria de la mayoría de los microorganismos patógenos para el periodonto. Por eso, el tra­ tamiento con clindamicina, como medida de apoyo del tratamiento de la periodontitis, se debe recomendar con reservas, debido a los posibles efectos secundarios graves como la aparición de colitis seudomembranosa. El metronidazol resulta eficaz contra los microorganismos anaerobios obligados, pero menos contra los microorganismos anaerobios facultativos. La combinación de metronidazol (250 mg, tres veces al día, durante 10 días) y amoxicilina (250 mg, 4 veces al día, durante 10 días) produce una mejoría de la salud gingival en la mayoría de los pacientes con periodonti­ tis refractaria. Antimicrobianos tópicos La administración de los antimicrobianos directamente en el foco de infección debería asociarse, a diferencia de la antibioticoterapia sistémica, a una mayor eficacia y a una dismi­

nución de las reacciones adversas de natura­ leza sistémica. Sin embargo, los efectos quími­ cos y microbiológicos del raspado y alisado de la raíz apenas mejoran con la aplicación subgingival aislada de los antimicrobianos. Ello se debe al escaso tiempo de contacto de los antimicrobianos utilizados en el foco de infec­ ción, es decir, en la bolsa periodontal. Algunas sustancias, de desarrollo reciente, que liberan la sustancia microbiana durante varios días o semanas en el interior de la bolsa periodontal, han mostrado unos resultados muy prometedores. Así, las fibras de acetato de propiienvinilo impregnadas de tetraciclina se asocian durante 9 días a concentraciones de tetraciclina en el líquido gingival 10 a 100 ve­ ces mayores que cuando se administra la te­ traciclina por vía sistémica. La administración selectiva de estos siste­ mas antimicrobianos puede abrir nuevas pers­ pectivas terapéuticas en las periodontitis re­ fractarias y recurrentes. Sin embargo, antes de valorar éstas u otras formas similares de admi­ nistración de los antibióticos de forma defini­ tiva, es necesario investigar con precisión sus indicaciones concretas en el tratamiento de la periodontitis.

32. Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH

El tratamiento de la gingivitis y periodon­ titis por VIH se corresponde con el de la gin­ givitis y periodontitis ulceronecróticas agudas. En la mayoría de los casos, se requiere, ade­ más, el control de la placa supragingival con

un medio químico como una solución de digluconato de clorhexidina al 0,2 %. En los casos graves se recomienda añadir metronidazol al tratamiento (250 mg, tres ve­ ces al día, durante 5 días).

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33. Tratamiento de la hiperplasia gingival

El control de la placa desempeña un papel primordial en el tratamiento de la hiperplasia gingival Las normas de higiene bucal, el ras­ pado y alisado de la raíz y la extirpación qui­ rúrgica de las áreas de hiperplasia gingival son las medidas más habituales. La hiperplasia gingival edematosa responde habitualmente al control aislado de la placa supra y subgingival (fig. 33-1). Para reducir la hiperplasia gingival

fibrosa generalmente se requiere el trata­ miento quirúrgico adicional. El tratamiento quirúrgico consiste en gingivectomía u opera­ ción a colgajo, aunque es preferible esta úl­ tima debido a que la herida abierta que se produce es menor que mediante la práctica de la gingivectomía. Las recidivas ocurren raramente, si se rea­ liza un tratamiento correcto.

Fig. 33-1. Gran hiperplasia gingival tras la administración sistémica de ciclosporina y antagonistas del calcio _| en un enfermo sometido a trasplante cardíaco (a). El raspado y alisado de la raíz, junto con la motivación o ins5 trucciones para el control de la placa supragingival, lograron reducir considerablemente la hiperplasia (b). (Co­ ja lección de Z. A. Steffens.)

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34. Tratamiento oclusal y ferulización

MOVILIDAD DENTAL

Los dientes poseen una movilidad fisioló­ gica, por la suspensión del tejido conjuntivo, que apenas se aprecia en condiciones clínicas. Sin embargo, el aumento de la movilidad se puede diagnosticar y constituye un signo de ensanchamiento del espacio periodontal y/o pérdida del hueso alveolar. Las sobrecargas oclusales determinan, al igual que las fuerzas ortodóncicas, una reab­ sorción del hueso alveolar en la zona de compresión y un ensanchamiento del espacio periodontal (traumatismo oclusal). Si el periodonto se encuentra sano y sin infección, este proceso no determina ninguna pérdida de in­ serción, sino que se trata de una adaptación fisiológica del periodonto a la mayor sobre­ carga. El ensanchamiento del espacio perio­ dontal sólo se reconoce en una radiografía tangencial. El signo predominante del au­ mento del espacio periodontal es la movilidad dental patológica. Si se reduce la carga oclu­ sal, por ejemplo, mediante el ajuste oclusal, se produce una aposición ósea en el lugar de la reabsorción previa. El espacio periodontal disminuye, al igual que la movilidad dental. Como este proceso no produce pérdidas de

inserción en un periodonto no infectado, el traumatismo oclusal es reversible. Las pérdidas del hueso alveolar, que se ob­ servan, por ejemplo, en las periodontitis mar­ ginales, también se asocian a un aumento de la movilidad dental. Como el tratamiento de la periodontitis se asocia a una neoformación mínima o nula de hueso alveolar, la mo­ vilidad dental en estos casos no se logra redu­ cir de forma clínicamente significativa.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones del tratamiento oclusal (equilibrado oclusal) y de la ferulización de­ penden de la gravedad y de la progresión de la movilidad dental, del ensanchamiento del espacio periodontal y del nivel del hueso al­ veolar (tabla 34-1). La férula está justificada en los dientes con mayor movilidad, cuando se altera su función o el enfermo reñere moles­ tias. La ferulización de un diente no significa que el diente aumente su resistencia. Única­ mente se une el diente móvil a los dientes ve­ cinos, menos móviles. La curación tras el tra­ tamiento de la periodontitis no se ve afectada por la movilidad dental.

Tabla 34-1. Tratamiento de la movilidad dental patológica
Movilidad dental Aumentada Aumentada Aumentada Aumento progresivo Espacio periodontal Ensanchado Ensanchado Normal Ensanchamiento progresivo Nivel del hueso alveolar Normal Reducido Reducido Reducido Tratamiento Equilibrado oclusal Tratamiento de la periodontitis y equilibrado oclusal Tratamiento de la periodontitis Posible ferulización Tratamiento de la periodontitis Ferulización

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35. Hipersensibilidad radicular

CAUSAS La hipersensibilidad radicular es frecuente después del tratamiento de la periodontitis, sobre todo tras la cirugía a colgajo. Por eso, es muy importante advertir al paciente, antes de comenzar el tratamiento de la periodontitis, acerca de la posibilidad de la hipersensibilidad radicular. La cansa principal son ías áreas ra­ diculares expuestas con los lúbulos abiertos de dentina. El raspado y alisado de la raíz se asocian a una oclusión de los túbulos de la dentina con una capa protectora: sin embargo. esta capa desaparece con los ácidos débiles, presentes en la dieta. Los estímulos térmicos, mecánicos y/o químicos determinan un des­ plazamiento de los líquidos en los túbuios de dentina expuestos, lo que estimula las fibras dolorosas de la pulpa (teoría hidrodinámica).

TRATAMIENTO % f » | | 1 La hipersensibilidad radicular que aparece por primera vez tras el tratamiento de la periodontitis suele desaparecer al cabo de 1 semana sin necesidad de tratamiento. La hipersensibilidad radicular persistente representa una perturbación para el paciente y el terapeuta. Se han investigado multitud de trata­

mientos para disminuir la hipersensibilidad radicular, aunque ninguno se asocia a un re­ sultado satisfactorio previsible. Al parecer, lo más importante para disminuir la hipersensi­ bilidad radicular es el control adecuado de la placa supragingival. Las pastas dentífricas con cloruro de estroncio al 10 % o nitrato potásico al 5 %, aplicadas diariamente, disminuyen la sensibilidad radicular térmica que ocurre tras el tratamiento de la periodontitis en algunos enfermos. La abrasividad de la pasta dentí­ frica no posee ningún efecto desensibilizante. Por otro lado, la aplicación de hidróxido cal­ eteo al 5 % durante 5 min también puede dar resultado. Debido a su pH bajo, el hidróxido calcico no debe entrar en contacto con la en­ cía, Los adhesivos de la dentina, que se apli­ can para fijar los materiales de obturación, producen una desensibilización adecuada de la dentina hipersensibíe después de la prepa­ ración dental. Sin embargo, no se ha investi­ gado suficientemente su aplicación en la hi­ persensibilidad radicular. Además, tampoco se conoce qué efecto ejercen estas sustancias plásticas, aplicadas a la superficie radicular ex­ puesta, sobre la adhesión de la placa en el periodonto marginal. Hasta ahora, la aplicación local de fluoruro se asocia a un resultado muy desfavorable a largo plazo en las raíces hipersensibles,

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36. Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento de mantenimiento b revi­ sión es fundamental en las periodontitis. A partir de él se procede a la cirugía periodontal, tratamiento restaurador,- endodoncia y/o ortodoncia. El terapeuta y el paciente deben saber que el tratamiento de la periodontitis sólo da un resultado adecuado a largo plazo con unas revisiones regulares y consecutivas. Si no se procede a las revisiones, el tra­ tamiento inicial y la cirugía periodontaí apenas evitan la progresión de la periodontitis marginal. El raspado subgingival elimina la microflora subgingival y acelera la curación del pe~ ríodonto. Sin embargo, sus efectos sólo duran 6-25 semanas hasta que se desarrolla de nuevo la microflora subgingival patógena. El periodonto responde a la reinfección con una nueva inflamación (fig. 36-1). Si la patogenia de la microflora subgingival supera el valor wbliminal individual, se produce una nueva

pérdida de la inserción (lesión activa). El ob­ jetivo de las revisiones es eliminar la microflora subgingival, antes de que exceda de di­ cho valor.

REEVALUACIÓN Al comenzar el tratamiento de manteni­ miento hay que registrar el índice de higiene bucal y de placa. La profundidad de sondaje de las bolsas y las retracciones gingivales, con las que se estiman las pérdidas de inserción, se deben medir una a dos veces al año. Para su documentación, se aplican los documentos ci­ tados en el capítulo 9. «Recogida de datos». Las radiografías intrabucales se requieren cada 2-4 años. Aunque las pérdidas de inser­ ción sólo se pueden valorar retrospectiva­ mente, es decir, una vez que han aparecido durante las revisiones regulares, estas sesiones permiten diagnosticar la progresión de la períodontitis marginal. En la actualidad, se están investigando métodos que permitan diagnosti­ car o incluso pronosticar las lesiones activas. Hasta la fecha, ninguna de las pruebas conoci­ das tiene suficiente valor predictivo o resulta práctica.

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REINSTRUCCIÓN Y REMOTIVAC1ÓN El resultado del tratamiento de la periodontitis depende tanto del control eficaz de la placa supragingival como del tratamiento de mantenimiento regular. El control de la placa supragingival permite reducir la recoloniza­ ción de la microflora subgingival.

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Salud

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Fig. 36-1. Círculo vicioso de salud y enfermedad del periodorrto durante el tratamiento de manteni­ miento.
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Tratamiento de mantenimiento

141

RASPADO Y ALISADO DE LA RAÍZ El raspado y alisado de la raíz no se dife­ rencian del tratamiento inicial. Los objetivos y variables terapéuticas son los mismos. Todos los dientes requieren un raspado supragingival. El raspado subgingival y alisado de la raíz se limitarán a los dientes con pérdidas de in­ serción y bolsas periodontales, es decir, con periodontitis marginal. Luego, se pulen todas las superficies dentales supragingivales. El raspado y alisado de la raíz suele ser menos laborioso durante las revisiones que en el tratamiento inicial, porque los depósitos disminuyen en número y son más fáciles de eliminar. Las revisiones se facilitan tras la eli­ minación quirúrgica de las bolsas, debido al mayor acceso a las raíces dentales expuestas. En general, para la sesión de revisión se re­ quiere sólo 1 hora. INTERVALOS DE REVISIÓN

pero las pérdidas de inserción suelen afectar sólo un número limitado de dientes. Los sig­ nos clínicos de la periodontitis recurrente se caracterizan por inflamación y aumento en la profundidad de sondaje de la bolsa, pérdidas de inserción, pérdidas de hueso alveolar y/o movilidad dental. Las causas más frecuentes de la periodon­ titis recurrente comprenden el control inade­ cuado de la placa supragingival, el control in­ suficiente de la placa subgingival, es decir, la presencia de cálculo dental subgingival y placa subgingival, y/o intervalos excesivos de revi­ sión. Si se corrigen estos defectos del trata­ miento y no se detiene la progresión de la pe­ riodontitis marginal, se trataría de la perio­ dontitis refractaria. El tratamiento de la pe­ riodontitis refractaria obliga a la administra­ ción de tratamiento antimicrobiano coadyu­ vante.

INTEGRACIÓN DEL PERSONAL AUXILIAR Durante el primer año después del trata­ miento inicial y de la cirugía pcriodontal, las revisiones se deben efectuar a intervalos bi o trimestrales. Luego, el intervalo se ajustará a las necesidades de cada paciente. Si persisten los signos inflamatorios o las lesiones activas, se acortará el intervalo de revisión o se recu­ rrirá a medidas antimicrobianas de apoyo. El intervalo se puede alargar progresivamente en los enfermos con un periodonto sano. En la mayoría de los casos, se precisan profilaxis dentales profesionales cada 3 a 6 meses para < mantener la salud periodontal. s 5 1 PERIODONTITIS MARGINAL | RECURRENTE La periodontitis marginal puede progresar I durante el tratamiento de mantenimiento, El terapeuta tiene la obligación ética de ofrecer a todos sus pacientes con periodontitis marginal revisiones periódicas. Aunque du­ rante los primeros 5 años después del trata­ miento inicial aproximadamente un 60 % de los pacientes abandonan el tratamiento de mantenimiento, el 40 % restante confía enor­ memente en su odontólogo. Esta confianza sólo se puede mantener si las revisiones se de­ legan en el personal auxiliar. La higienista dental, la ayudante del odontólogo o la ayu­ dante de profilaxis pueden asumir perfecta­ mente el tratamiento de mantenimiento. Sólo en caso de reevaluación se requiere el examen del odontólogo. Si la periodontitis recidiva o es refractaria, la misión del personal auxiliar es informar al odontólogo para que éste pueda iniciar el tra­ tamiento correspondiente.

1

37. Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS Restitutio ad integrum La restitutio ad integrum resulta, en princi­ pio, posible en la gingivitis. Como esta enfer­ medad no se asocia a pérdidas de inserción ni reabsorción ósea, las lesiones que cursan con gingivitis son completamente reversibles si se controla adecuadamente la placa supragingival. Profilaxis de la periodontitis El control periódico de la placa subgingival a intervalos menores de 48 horas evita la gingivitis. Como la periodontitis marginal va siempre precedida de una gingivitis, un trata­ miento y profilaxis adecuados de la gingivitis previenen la periodontitis marginal. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS Cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis Los procesos de cicatrización que ocurren en las distintas formas de tratamiento de la periodontitis son diferentes y se describen a continuación. Cuando el epitelio de la bolsa tratada se adhiere a la superficie radicular, se habla de un epitelio de unión largo. En algunos casos, este epitelio de unión largo se acompaña de la
142

neoformación del hueso alveolar. En ambas si­ tuaciones, la posición del nivel de inserción prácticamente no se modifica. Cuando se pro­ cede a la eliminación quirúrgica de la bolsa periodontal, se crea un surco gingival «fisioló­ gico» reducido. El nivel óseo y de inserción prácticamente no se alteran. La nueva inser­ ción (new aitachment) constituye una forma de cicatrización más favorable. En este caso aparece nuevo cemento radicular y fibras de tejido conjuntivo con orientación funcional que se insertan en este nuevo cemento radicu­ lar. Si, además de nueva inserción, se produce hueso alveolar nuevo, se habla de la regenera­ ción del periodonto. Habitualmente, sólo se logra una regeneración parcial y no una resti­ tutio qd integrum. La forma de cicatrización no deseada tras el tratamiento de la periodon­ titis se caracteriza por reabsorción radicular y anquilosis, aunque raramente adquiere rele­ vancia clínica (fig. 37-1). Mantenimiento del nivel de inserción y óseo Control de la placa supragingival La eficiencia en el control de la placa su­ pragingival es fundamental para el resultado del tratamiento de la periodontitis. Así, en los pacientes con un control insuficiente de la placa supragingival durante el tratamiento de mantenimiento, se observan pérdidas de in­ serción significativamente mayores que en los pacientes con un control adecuado. Sin em­ bargo, el control aislado de la placa supragin­ gival sin un raspado subgingival y alisado de la

Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis

143

Neoformación de hueso y epitelio largo de unión

Anquilosis

Fig. 37-1.

Formas de cicatrización tras el tratamiento de la periodontitis.

raíz no es suficiente como tratamiento de la periodontitis marginal.
Raspado y alisado de la raíz

Después del raspado y alisado de la raíz suele crearse un epitelio de unión largo sin nueva inserción ni neoformación de hueso al­ veolar. En los dientes con una profundidad inicial de sondaje de la bolsa elevada, el raspado y alisado de la raíz mejoran la salud gingival, aumentan los niveles de inserción cb'nica y re­ ducen la profundidad de sondaje de la bolsa. Este aumento de la inserción clínica refleja la menor penetración de la sonda periodontal en la bolsa periodontal sana, pero no significa

que se haya producido una nueva inserción. De hecho, ante profundidades iniciales de sondaje de la bolsa superiores a 7 mm en los dientes anteriores y premolares, se pueden al­ canzar aumentos de la inserción clínica con el tratamiento de mantenimiento durante varios años. El raspado subgingival y alisado de la raíz repetidos producen pérdidas de inserción en los dientes con profundidades iniciales de son­ daje de la bolsa inferiores a 4 mm. Curiosamente, los resultados clínicos del raspado con instrumentos ultrasónicos no se diferencian significativamente de los obteni­ dos con los manuales. El raspado con instru­ mentos ultrasónicos produce incluso mejores resultados clínicos que el raspado con instru-

144

Parte práctica

mentos manuales en las lesiones de la furca de grado II y III. Ello no significa que la infección de la bolsa periodontal en la periodontitis marginal responda siempre al raspado y alisado de la raíz, sin más. Cuando la profundidad del sondaje de la bolsa es elevada, la limpieza subgingivai de las áreas radiculares patológicamente expuestas resulta incompleta. Si la inflama­ ción gingival persiste (p. ej., sangrado tras sondaje) después del raspado y alisado de la raíz, suele indicarse la cirugía con colgajo.
Cirugía periodontal

Las operaciones con colgajo permiten una limpieza más minuciosa, aunque incompleta, de las raíces dentales patológicamente expues­ tas que el raspado subgingival y alisado de la raíz, cuando la profundidad de sondaje de la bolsa es superior a 3 mm. Así sucede especial­ mente con los dientes multirradiculares, cuya limpieza completa mediante el raspado sub­ gingival y alisado de la raíz se dificulta por su compleja morfología. Después de la cirugía con el colgajo modi­ ficado de Widman se procede al relleno par­ cial de los defectos óseos verticales. Sin em­ bargo, entre el hueso alveolar neoformado y la raíz se observa un epitelio largo de unión, es decir, no ocurre una nueva inserción ni tam­ poco regeneración. Al igual que tras el raspado subgingival y alisado de la raíz, la operación con el colgajo modificado de Widman puede mejorar la sa­ lud gingival, aumentar la inserción clínica y reducir la profundidad de sondaje de la bolsa en los dientes con una profundidad inicial de sondaje elevada. Si la profundidad de sondaje inicial es reducida, estas medidas producen pérdidas de la inserción. Los colgajos desplazados apicalmente de­ terminan un surco gingival «fisiológico» o un nivel reducido. No se observa epitelio largo de unión, nueva inserción, neoformación de hueso alveolar ni tampoco regeneración. El colgajo desplazado apicalmente mejora la salud gingival, aumenta la inserción clínica y reduce la profundidad de sondaje de la bolsa. Si se combina con la cirugía ósea, pro­ duce, en cambio, pérdidas de inserción.

En una serie de investigaciones no se han hallado diferencias esenciales en cuanto a la eficacia clínica del raspado y alisado de la raíz, la operación con el colgajo modificado de Widman y el colgajo desplazado apicalmente. Para poder interpretar correctamente estos datos, conviene recordar que sólo se indican los valores medios de cada paciente y, por tanto, se mezclan las diferentes reacciones de las lesiones periodontales (p. ej., defecto óseo horizontal o vertical) a los distintos tratamien­ tos. No existe ningún indicio de que ninguno de estos métodos reduzca en todos los casos la profundidad de sondaje de la bolsa y man­ tenga el nivel de inserción clínica. Por eso, lo más coherente es utilizar las distintas técnicas del tratamiento de la periodontitis según sus indicaciones. Así, en algunas lesiones perio­ dontales, como, por ejemplo, la lesión de la furca, suelen emplearse operaciones a colgajo para lograr el resultado terapéutico. En cam­ bio, otras lesiones periodontales se tratan me­ diante el raspado y alisado de la raíz combina­ dos con la cirugía a colgajo. En general, en zonas anteriores, se prefiere el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis por motivos es­ téticos. La calidad del desbridamiento subgin­ gival es, en principio, más importante que la técnica utilizada.
Tratamiento de mantenimiento

El tratamiento de mantenimiento a inter­ valos de 3 a 6 meses es fundamental para al­ canzar un buen resultado. El nivel de inser­ ción se puede mantener constante durante más de 10 años con revisiones periódicas. Sin embargo, las periodontitis marginales progre­ san después del tratamiento inicial satisfacto­ rio, si no se procede al tratamiento de mante­ nimiento.
Mantenimiento de la función dental

La movilidad dental suele aumentar míni­ mamente después de la cirugía a colgajo y re­ torna a los valores iniciales en unas semanas. Durante el tratamiento de mantenimiento puede reducirse levemente la movilidad den­ tal.

Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis

145

Prevención de la pérdida dental Los estudios a largo plazo revelan que el tratamiento de la periodontitis previene casi por completo las pérdidas dentales durante varios decenios. Así, en un estudio, el 89 % de los enfermos con periodontitis marginal no su­ frieron ninguna pérdida dental después de un período de observación medio de 12,9 años, mientras que el 83 % de los enfermos segui­ dos durante una media de 22 años perdieron entre ninguno y 3 dientes. Los caninos y pre­ molares son los que mejor se conservaron. Los dientes con lesión de la furca también responden al tratamiento. El 88 % de los dientes con lesión inicial de la furca mantuvie­ ron su función, sin ningún síntoma, durante un período de 5 a 24 años en un estudio. Sin embargo, se observaron pérdidas óseas conti­ nuadas en un 25 % de estos dientes, después del tratamiento inicial. Regeneración del periodonto La regeneración parcial del periodonto puede ocurrir con algunos procedimientos de cirugía de reconstrucción periodontal. En ge­ neral, no se logra la regeneración completa del periodonto (restitutio ad integrum). Aunque ninguno de los métodos de rege­ neración utilizados en el momento actual es

totalmente previsible, la regeneración parcial ocurre con más frecuencia e intensidad tras la cirugía de reconstrucción periodontal que con los demás métodos de tratamiento de la perio­ dontitis. Fracasos del tratamiento de la periodontitis Los fracasos del tratamiento de la perio­ dontitis se caracterizan por la inflamación gin­ gival persistente, pérdidas ósea y de inserción progresivas y pérdidas dentales. Los fracasos en pacientes que reciben un tratamiento adecuado de la periodonti­ tis ocurren sólo en raras ocasiones. Así, en un estudio, después de un período medio de observación de 22 años, el 13 % de los pacientes con periodontitis marginales per­ dieron 4-9 dientes y solamente un 4 %, 10-23 dientes. En conjunto, el 17 % de los pacientes per­ dieron el 60 % de todos los dientes evaluados durante el período de observación. En gene­ ral, los resultados obtenidos en las superficies vestibular y lingual de los molares son peores que en la mesial y distal, o que en los premo­ lares, caninos e incisivos.

Lista de instrumentos

RECOGIDA DE DATOS Examen periodontal preliminar Sonda periodontal de la OMS Espéculo bucal plano, sin reflejos Recogida de datos periodontales Espéculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte Sonda de f urca de Nabers TRATAMIENTO INICIAL Y REVISIÓN Espéculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte Sonda de furca de Nabers Sonda 3 A Instrumento sónico o ultrasónico Cureta de Gracey 5/6 Cureta de Gracey 7/8 Cureta de Gracey 11/12 Cureta de Gracey 13/14 Raspador de Towner-Jacquette Piedra de afilado de Arkansas Aceite de afilar Copa de goma con cepillo negro Pasta de pulido Gasas CIRUGÍA PERIODONTAL Espéculo bucal plano, sin reflejos Sonda periodontal de Carolina del Norte

Sonda de furca de Nabers Sonda 3A Instrumento sónico o ultrasónico Cureta de Gracey 5/6 Cureta de Gracey 7/8 Cureta de Gracey 11/12 Cureta de Gracey 13/14 Cureta de Kramer 1 Cureta de Kramer 2 Cureta de Kramer 3 Raspador de Towner-Jacquette Raspador de Crane-Kaplan Piedra de afilado de Arkansas Mando de bisturí Hoja de bisturí 15 Hoja de bisturí 15 C Hoja de bisturí 12 D Bisturí de gingivectomía 1/2 de Orban Raspador de Prichard Raspador 24 G Raspador de Goldman-Fox Cincel óseo de TG de Kirkland Cincel óseo Rhodes Back-Action Fresa metálica 018 y 027 Fresa ósea cónica 016 Aspirador de Coupland Pinzas mosquito curvas de Halsted Portaagujas de Crile-Wood Pinzas quirúrgicas Tijeras curvas de Joseph Seda 3-0 trenzada con aguja XI Seda 4-0 trenzada con aguja Jl Vicrilo 5-0 con aguja TF Jeringa desechable con cánula roma Solución salina fisiológica estéril Gasas Coe Pak

146

Bibliografía

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índice alfabético de materias
Los números de página en negrita se refieren a aquellas páginas que contienen información y aclaraciones mas detallada; sobre el concepto; los números de página en cursiva indican figuras, tablas o pies de figuras. Los nombre de microorganis­ mos aparecen en cursiva.

Absceso gingival, 14. — periodontal, 13. — tratamiento, 130. Actinobacillus actinomyeetemeomitans, 9, 11, 17, 18, 20, 132,133. Actinomyces, 19. Afilado, aparato, 70. — instrumento manual. 70-72. — piedra. 70. Agranulocitosis secundaria. 11. Alisado radicular, 56. Aloinjertoóseo, 100-101. — esponjosa, médula ósea. 100.
— liofilizado. 100.

Bacteria, patógena periodonto, 17. - sucesión. 19. Bacteriemia, 31,55. Baeteroidesforsythus, 17, 20. Barrera tisular. 110. Benzoato sódico, 56. BMP. V. Proteína morfogenética ósea. Bolsa. 8,19. -eliminación, 74.82. 84, 86, 97,141,142. - gingival, 8, 19. - histológica. 20. -periodontal, 8, 19.22.96. - infraósca, 22. - supraósea. 22. - profundidad. 37. V. también Profundidad sondaje bolsa. Brote, hipótesis. 20.

desmineraüzado, 100. Aminopeptidasa, 21. Amoxicilina, 134. Amputación radicular, 106-107. Análisis microbiológico. 134. Anamnesis, 29,31. -específica, 31. -familiar, 31. — general, 29. Anatomía periodonto. 3. Anquüosis, 142. Antibiograma. V. Resistencia antibiótico. Anticuerpo, 23. V. también IgA; IgG; IgM. Apófisis alveolar, 5. Arquitectura ósea, 5. — negativa. 96. — positiva, 96. Aspartato-aminotransferasa, 20. Autoinjerto libre encía, 110-111,110-111. — tejido conjuntivo, subepitelial. 114. -óseo. 99-100. — coágulo óseo. 100.

Bacteria, 17. -adherencia, 18. -colonización, 19. -invasión, 17.

Cálculo dental. 18,43. — detección, 58. — subgingival, 58. — supragingival. 57. Campylobacter rectas, 9. 17.20. Capnocytophaga, 11.20. Cavitron. V. Instrumento ultrasónico. Cemento radicular, 5. Cepillado, técnica, 53. • --Bass,53. — modificada Stillman, 53. Cepillo dental, 53. — interdental, 53. -unipenacho.53. Cetilpiridinio, cloruro, 56. Ciclosporina, 12. Cigarrillo, humo, 25. Cinc, citrato, 54. Cirugía mucogingival. 73,110-117. — extensión gingival. 110-112. — objetivo, 110. — recubrimiento radicular. 112-117. -ósea. 96-98. — contraindicación, 96. — definitiva, 98. — furca,98.

149

150

índice alfabético de materias Dato específico, 32. — extrabucaf, 32. — intrabucal, 32. estudio periodontal. 32. recogida dato periodontal, 34. — general, 32. — lista instrumentos, 146. — otros, 43. Defecto óseo periodontal, 21. Dehiscencia, 6, 110. Desgranulación, 80. Destrucción tisular, 20. Diabetes mellitus, 11,25. Diagnóstico, 29,45. Diltiazem, 12. Doxicilina, 132,133. Ducha bucal. V. Irrigador.

Cirugía ósea, indicación, 96. - - limitada, 98. - objetivo, 96. - ostectomía, 97, 98. - tronco radicular, 98. - periodontal, 30,73-74. - cirugía mucogingival. 73,110-117. - contraindicación, 73. - indicación, 73. - lista instrumentos, 146. - objetivo, 73. - - preprotésica, 118-120. extensión gingival, 118. vestíbulo. 120. --reconstrucción, 73,99-104. diseño colgajo, 91 94. --resección, 73,96-98. - técnica, 73. Clindamicina, 134. Clorhexidina, digluconato, 55. Col interproximal. 3. Coiagenasa, 20,21. Colgajo, cicatrización, 94. - conservación papilar. 89,92. - cortina, 87-89. - desplazado apicalmente, resultado. 144. -diseño, 82-91. - - anterior, 86-90. - cirugía reconstrucción periodontal, 91-94. - póntico. 90. - posterior, 82-86. - distal último molar, 84. - modificado Widman, resultado. 144. - movilización apical, 84. - coronal, 94, 103,113-114. - mucoperióstico. 80,83. - mucoperióstico-mucosa, 97. -mucosa, 81,83. - no movilizado, 82. - operación. 78-95. - palatino, 82-84. - principio básico, 78. - reconstrucción, 90. - regeneración tísular guiada, 92. - Widman modificado. 89. Colitis ulcerosa, 12. CPC. V. Cetilpiridinio, cloruro. Cráter óseo. 22. Cumplimiento, 52. Cureta,61. -especial Gracey, 61. 63. 66-67. - universal, 61. Cureíaje abierto, 89. - gingival. 75. - involuntario, 75. - subgingival, 75. Cutícula dental, 19. i) Dato, 29,32-44. - documentación, 39.

E
Edad, 46. EGF. V. Factor crecimiento epidérmico. Eikenella corrodens. 9, 17. Eiastasa,20, 21. Electrocirugía. 76. Encía. 3. - insertada, 3. - libre, 3. -queratinizada.47. Endocarditis. 31,55. -profilaxis, 31. -riesgo, 31,55. Endodoncia. V. Lesión endo-periodontal; Pulpitis secunda­ ria; Tratamiento endodóncico. Enfermedad, 23. - C'rohn, 12. - sistémica, manifestación gingivoperiodontal, 7. Epidemiología. 15. - gingivitis, 15. - periodontitis, 15. -recesión, 16. Epitelio, 3. - gingival bucal, 3. - plano multiestratificado no queratinizado, 4. queratinizado, 3. - surco bucal, 3. - unión, 3. - largo, 69, 99,101,102,142,143,144. neoformación hueso alveolar, 142, 143,144. Epiteliotoxina. 21. Épulis, 13. - células gigantes. V. Épulis gigantocehdar. -gigantocelular, 13. Escisión cuña, distal. V. Colgajo,operación. Espacio periodontal, 42. - ensanchamiento, 42.138. Esterilidad, 74. Estroncio, cloruro, 139. Estudio, registro periodontal, 32. Etiología, 17. -gingivitis. 17. - periodontitis, 17.

índice alfabético de materias Eubacterium. 17. Extensión gingival. 110-112,118. — autoinjerto libre encía. 110-111. tejido conjuntivo, 111. — colgajo mucosa desplazado apicalmente, 111. — resultado. 112. -vestíbulo, 120. F Factor crecimiento, 103. - epidérmico. 103. - fíbroblástico. 103. - insulina. 103. - plaqueta. 103. - diferenciación. 103. - transformación crecimiento. 103. Fenitoína, 12. Ferulización, 56, 138. - definitiva, 56. - provisional. 56. FGF. V. Factor crecimiento fíbroblástico. Fibra, 4. - Scharpey, 5. - supraalveolar, 4. Fibroma gigantocelular, 13. -gingival, 13. Fluoruro. 54-55. Formulario periodontal. 34. Fosfatasa, 20. - acida. 20. -alcalina, 20. Fosfato p-tricálcico, 101. Fosfolipasa A extracelular, 20. Fractura radicular. 128. Furca, 98. - afectación. 22. 38,43.47. 145. - lesión, tratamiento. 105-109. -plastia. 105. Fusobacterium nucleatum. 9.17. H Hemisección. 107-108. Hemisepto, 22. Herencia, 9. Hidrox i apatita. 101. Higiene, 74. — bucal. V. Placa supragingival. control. Hiperplasia gingival, 12,38. — tratamiento. 137. Hipersensibilidad radicular. 139. — tratamiento, 139. Histopatología estadios enfermedades periodonto, 7. H2O2. V. Superóxido hidrógeno. Hueso alveolar. 6,42. — pérdida. 8. 22.42,47.138. horizontal, 22,42. vertical. 22,42.

151

Granulocito neutrófilo. fagocitosis, 10. — quimiotaxis, 11. Granuloma periférico células gigantes. V. Epulis giganto­ celular. — piogénico. V. Granuloma telangiectásico. — telangiectásico, 13. GTR. V. Regeneración tisular guiada. GUNA. V. Gingivitis ulceronecroiizante aguda.. V. Gingi­ vitis ulceronecrótica aguda.

1 lgA,9, 11. 1GF. V. Factor crecimiento insulina. IgG.9,11,20. IgM, II. Incisión, 79. - gingivectomía extema, 76. - interna, 79. - horizontal, 79. - interdental, 79. - marginal, 79. - paramarginal, 79. - surco, 79. - vertical, 79. índice. 34. -gingival (IG), 34. - inflamación, 34. - placa, 34. - interproximal (IPI). 34. Infección, 23. Inflamación, 23. Información, 52. Inhibidor fibroblasto, 21. Injerto aloplástico. 101. -óseo, 99-101. - regeneración tisular guiada, 103. Inserción. 4. - clínica aumento, 69, 143. - nivel, 57, 38. - pérdida, 57. 38. - creeping attachment. 112.

G Gelatinasa,2l. Gingivectomía. 76-77. - cicatrización, 77. - gingivoplastia, 76. Gingivitis, 8,19. -epidemiología, 15. -etiología, 17. - tratamiento. 50-51. - objetivos, 51. --resultado. 142. - ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131. - ulceronecrotizante aguda. 12. -VIH, 11. - tratamiento. 136. Gingivoplastia, 76. (J-Glucuronidasa, 20. Granulo, déficit específico. 11. Granulocito neutrófilo. 9, 10. 13. 25.

152

índice alfabético de materias Nitrato potásico, 139. Nitrendipino. 12. Nueva inserción. V. New attachment. O Oclusión, 18.138. -tratamiento. 138. - traumatismo, 18,138. Ortodoncia. consolidación tratamiento periodontitis, 121. - frenulectomía, 122. - periodontitis marginal. 121. - prevención retracción gingival, 121-122. - tratamiento, aspecto periodontal. 121-122.

Inserción epitelial, 3. -nivel,37. 38, 142. — mantenimiento, 142. -pérdida. 38. 142,46. — histológica, 20. — tejido conjuntivo, 2.3. Instrucción, 53. -reinstrucción, 140. Instrumento manual. 60. V. también Cureta; raspador. — sónico, 60. — ultrasónico. 60. Interleucina 1-p, 21. Irrigador. 54. L Lámina cribiforme, 6,42. V. también Hueso alveolar. — dura, 42. Lesión endo-periodontal. 126-127. — combinada, 127. — periodontitis retrógrada, 126. — pulpitis secundaria. 127. -periodontal, 19.126. — activa, 20. — avanzada, 19. — establecida. 19. — inactiva. 20. --inicial, 19. — precoz, 19. Leucemia mieloide, 11. Leucocito. 23. V. también Granulocito; Monocito. Ligamento periodontal, 5. Línea mucogingival. 3. Linfadenitis, 12. Lipopolisacárido, 21,25. Lisozima, 23. Lista instrumentos, 146. M Macrófago, 23. V. también Monocito. Marcapasos, 60. McCall, festón. 38. Membrana, 102. Metronidazol. 135. Microbiología, 17. -análisis, 134. Monocito, 9. 10. Motivación, 52. -remotivación. 140. Movilidad, 39,47.138. Mucosa alveolar, 3. N Neutropenia, 11. - benigna crónica. 11. - cíclica, 11. Ne\vattachment.99. 103, 142. Nifedipino, 12.

P Palillo dientes. 54. Papila interdental, 3.86. PDGF. V. Factor crecimiento plaqueta. Peptostreptococcus micros. 17. Pérdida ósea. V. Hueso alveolar, pérdida. Peridontitis rápidamente progresiva, 11. Periodontisis VIH. U . Periodontitis, 7, 8-11, 12. - adulto, 8. - defecto intraóseo, 22. - óseo,21. dos paredes. 22. 101. tres paredes. 22. 101. una pared, 22, 101. - distribución. 45. -epidemiología. 15. -etiología, 17. -gravedad, 45. - incipiente precoz. 9,44. -juvenil. 9. - tratamiento, 132-133. -marginal. 7. - profunda, 7. - superficial. 7.19. -patogenia. 19. - precoz, tratamiento, 132-133. - predisposición, 23-25. - prepuberaf. 9. - tratamiento, 132. - progresión. 20. - rápidamente progresiva, tratamiento, 133. - recurrente, 141. - refractaria. 12,44. - tratamiento, 134-135. -retrógrada, 126. - sistema inmune, 23,25. - tratamiento, 50-51. - cicatrización. 142. - - fases, 29. - fracaso, 145. - objetivos. 51. - resultado. 142-145. - ulceronecrótica aguda, tratamiento. 131. - ulceronecrotizantc aguda. 12.

índice alfabético de materias Pcriodontitis, VIH, tratamiento, 136. Periodonto, 3. -anatomía, 3. Periodontopatía marginal, 7. - clasificación, 7. - hiperplásica,7. - inflamatoria, 7. - involutiva, 7. - - manifestación gingivoperiodontal enfermedad sistémica,7,46. - traumática, 7. Persistencia, 55. Personal auxiliar, 141. Pirofosfato, 54. Placa, 17. -control, 134-135. - hipótesis, 17. - índice. 34. - lugar retención. 56. - radio influencia, 21. - subgingival. 17, - 134-135. - antibiótico sistémico, 134. --antimicrobiano tópico, 135. - control mecánico. V. Raspado. químico, 134-135. - supragingival, 55-56. - control, 46, 52-55. químico, 55-56. Porphywmonas gingivalis, 9, 17, 20. Posición dental, 47. Predisposición periodontitis, 23-25. Premolarización. 108. Prevención, 51, 142. -gingivitis, 51. - pérdida dental, 145. -periodontitis, 51, 142. - primaria, 53. - retracción gingival, 121. - secundaria, 52. Prevoie/la intermedia, 17, 20. Problema mucogingival, 38.110. Profilaxis. V. Prevención. Profundidad sondaje bolsa, 32, 36.46. Progresión periodontitis, 20.46. Pronóstico, 29.46. - específico, 46. - general, 46. Prostaglandina E2, 20, 21. Proteína morfogenética ósea, 100, i 03. Pulido, 69. Pulpitis secundaria, 127. PUNA. V. Periodontitis ukeroneerótica aguda. Punteado. 3. 8. Pus, 14.
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Radiología, hallazgo. 39-41. — extrabucal, 41. ortopantomografía, 41. — interpretación, 41. — inirabucal. 39.

Radiología, hallazgo intrabucal, aleta mordida, 40. - - - estado radiológico, 39. - - - radiovisiografía, 41. Raíz, amputación, 106-107. - morfología, 47. -resección, 105-109. - - después tratamiento endodóncico, 108. --premolarización. 108. - - p u l p a vital, 108. --resultado, 108. - reseción, hemisección, 107-108. Raspado, 56-69,141. - adaptación. 62. - alisado raíz, 56. - - - cicatrización. 69. - cureta Gracey, 66-67. ---reevaluación. 69. - - - resultado terapéutico final, 69. - angulación, 62. - fulcro, 62. - - extrabucal. 62. --intrabucal. 62. - instrumento manual. 60. - sónico, 60. - ultrasónico, 60. - maniobra prensión dedo, 62. lápiz, 61. - - — modificada, 62. - - - palma-pulgar, 62,71. - maniobras sujeción, 61-62. - mantenimiento nivel inserción, 143. - movimiento raspado. 61,64. —--movimientoexploración, 64. - - — trabajo, 64. - objetivo inmediato. 57. - - l a r g o plazo, 57. - posición terapeuta, 59. - postura, 59. - prensión dedo apoyo, 62. - raspador, 67. -subgingival-57. - - eficiencia. 69,87. - supragingival, 57. Raspador, 61. Reabsorción radicular, 142. Reborde alveolar. 5. - gingival, 3. Recesión, 13. - epidemiología, 16. -gingival, 13, 38. - periodontal, 13. Recubrimiento gingival, 96. -radicular, 112-117. - autoinjerto libre encía, 113. - cicatrización, 114. - colgajo desplazado coronalmente, 113-114. lateralmente, 114-116. - contraindicación. 113. - indicación. 113. - injerto tejido conjuntivo subepitelial, 114. --resultado, 116-117. Reevaluación, 30, 69. 140. Regeneración. 99, 142,145.

154

índice alfabético d e materias

Regeneración üsular guiada, 101-103. diseño colgajos, 92. injerto óseo, 103. Reinserción. 95. % Reparación, 99. Resección radicular. 105-109. Resistencia antibiótico, determinación. 44. 134. Restauración, margen, 110. 120. — cierre marginal, 120. — posición. 120. — subgingival. 110. Restimiio ad integrum. 142. Retracción gingival, grados, 112. -prevención, 121. Revisión, 29,140-141. -intervalo, 141. -resuliado. 145.

Sutura perióstica, 84. 86, 125. - suspensión, 113. -técnica, 123-125. T Tabaco- V. Cigarrillo, humo. Tejido conjuntivo, fibras, 4-5. Teoría hidrodinámica. 139. Tetraciclina, 132-133. TGF. V. Factor transformación crecimiento. Tratamiento endodóncico. 108, 126. -inicial. 52-72. — información, 52. — instrucción. 53. — lista instrumentos. 146. — motivación, 52. — mantenimiento. V. Revisión. — plan. 29,49. Traumatismo oclusal, 18. 138. Treponema denticola. 9. — vincentti, 9. Trie losan. 54. Trisección. 107. Tronco radicular. 98. Tunelización. 105.

S Sangrado tras sondaje. 34. 37. Sanguinaria, 56. Seda dental. 53. Selenomas. 17. Septo interdental. 3,6,41. SIDA. V. Síndrome inmunodeficiencia adquirida. Síndrome Chediak-Higashi. 11.

-Down.il.
- inmunodeficiencia adquirida. 11.25.101. - leucocito perezoso. 11. - Papillon-Lefevre, II. Sistema inmune, 23. Sonda periodomal, 36. Stillman, hendidura. 38. Streptococcus, 19. Sucesión bacteriana, 19. Superóxido hidrógeno, 56. Supuración, 14. Surco gingival, 3. - anatómico, 3. - clínico, 37. Sustancia similar tripsina. 20. Sutura, 123-125. - anclaje, 125,125. -circular, 89, 123. -colchonero, 93.124-125. - deslizante continua e independiente, 84, 124. U Unión amelocementaria, 42. — discrepancia, 41. Urgencia periodomal. 130-131. — absceso periodomal, 130. — GUNA, PUNA, 131.

V Valoración, 47-48. - endodóncica, 47.48. - periodomal. 47.48. - protésica, 47,48. Vendaje gingival, 125. Verapamilo. 12. VIH. V. Virus inmunodeficiencia humana. Virus inmunodeficiencia humana, 101.

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