DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES

PENALES, POLICIALES y JUDICIALES (Ley N° 29607)

El que suscribe, (APELLIDOS Y NOMBRES CONFORME AL DNI),

identificado (a) con DNI N° XXXXXXXXX, con domicilio en el Jr.
XXXXXXXXXXXXXXX - Distrito de XXXXXXXXXXX – Provincia de
XXXXXXXXXXXX- Departamento de XXXXXXXXXXXX; declaro
bajo juramento lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Por favor indicar SI o NO en el

recuadro que corresponde, no marcar con un aspa o en forma de cruz o
cualquier otro símbolo).

NO Tener antecedentes Penales.

NO Tener antecedentes Judiciales.

NO Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las

correspondientes acciones administrativas y de Ley.

Huánuco, XXXXX de XXXXXXXX de XXXX

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APELLIDOS Y NOMBRES Huella
DNI. N° XXXXXXXXXX