ANEXO N° 04

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES NI

JUDICIALES (Ley N° 29607)

Yo, Rusbell Ulises PALMA FERNANDEZ, identificado con DNI N° 46018094 con domicilio
en Jr. 6 de diciembre S/N PP. JJ Uliachin, Distrito de CHAUPIMARCA, Provincia de
PASCO, departamento de PASCO, declaro bajo juramento que,

Al amparo de la Ley Nº 29607, publicada el 26 de octubre de 2011 en el Diario Oficial el

Peruano y el Artículo 411º del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del
Código Penal, acorde al artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimiento Administrativo
General.

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Por favor indicar SI o NO en el recuadro que corresponde)

(NO) Tener antecedentes Penales.

(NO) Tener antecedentes Judiciales.
(NO) Tener antecedentes Policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las

correspondientes acciones administrativas y de Ley.

Lima, 30 de octubre de 2020

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Rusbell Ulises PALMA FERNANDEZ
DNI N° 46018094