DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES

NI JUDICIALES (Ley N° 29607)

Yo Ivette Yassumi Chunga Hernández identificado con DNI N°74141837 ,estado civil
SOLTERA con domicilio en Av. Industrial S/N - Distrito Caleta de Carquín - Provincia
Huaura - departamento de Lima, declaro bajo juramento lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO: (Por favor indicar SI o NO en el recuadro que

corresponde, no marcar con un aspa o en forma de cruz o cualquier otro símbolo).

Tener antecedentes Penales. NO

Tener antecedentes Judiciales. NO

Tener antecedentes Policiales. NO

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las

correspondientes acciones administrativas y de Ley.

Ciudad y Fecha: Huacho, 18 de febrero del 2019.

Firma: ……………………………………………………………………………..…………….
(Idéntica al DNI)