DECLARACION JURADA

ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES

Yo, , con DNI No. , con domicilio

en
, declaro bajo juramento lo siguiente (por favor indicar SI o NO en el
recuadro que corresponde, no marcar con un aspa o en forma de cruz o cualquier otro símbolo):

Tener antecedentes Penales.

Tener antecedentes Judiciales.

Tener antecedentes Policiales.

Denuncias en curso.

Por medio de la presente asumo, de corresponder, la responsabilidad civil y/o penal cuando por
cualquier acción de verificación se compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración
jurada, sometiéndome entre otros a las sanciones contempladas en el artículo 427° del Código
Penal.

Asimismo, declaro haber sido informado que dar información falsa o inexacta en la presente
declaración jurada es una falta grave al Reglamento Interno de Trabajo de CUMBRA PERÚ
S.A. En tal sentido y de corresponder en caso llegue a establecerse un vínculo laboral, asumo
la sanción que determine el Reglamento Interno de Trabajo, pudiendo ésta ser incluso un despido
justificado.

(Lima o departamento que corresponda) , de de 2023.

(Firma)
DNI N°