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Resucitación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular

de Emergencia en Niños
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Part 14: Pediatric Advanced Life Support. 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
de
Kleinman M, Chameides L, Zaritsky A y colaboradores
integrantes de
American Heart Association, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 33 páginas, fue editado por
Circulation
122(S3): 876-908, 2010

El paro cardíaco en niños es un evento poco frecuente y de alto riesgo,

pero la implementación de normas de reconocimiento rápido del cuadro
y la aplicación de algoritmos de tratamiento, llevados a cabo por equipos
de efectores organizados y coordinados, ha reducido la mortalidad en forma
considerable en los últimos años.

Introducción mente, a un ritmo de 100 por minuto y con una profundidad

El paro cardíaco en niños habitualmente no se debe a causas
cardíacas primarias, sino que suele ser consecuencia de cua-
dros de insuficiencia respiratoria progresiva o shock. La asfixia
comienza con un período variable de hipoxemia sistémica, hi-
percapnia y acidosis, tras lo cual aparece la bradicardia y la
hipotensión arterial y, finalmente, el paro cardíaco. En el 5% al
15% de los pacientes pediátricos internados o ambulatorios el
paro aparece luego de arritmias, como la fibrilación ventricular
o la taquicardia ventricular sin pulso, y en el 27% de los niños
que son reanimados se constatan estas arritmias en algún mo-
mento. Existen pruebas de que la muerte súbita en individuos
jóvenes puede ser explicada en gran medida por anomalías ge-
néticas en los canales iónicos del miocardio.
El objetivo del presente estudio fue revisar la mejoría en los
resultados de la resucitación pediátrica tras el paro cardíaco.
La tasa de supervivencia tras la realización de estos procedi-
mientos en pacientes internados era del 9% en la década de
1980, aumentó al 17% luego de 20 años y al 27% en 2006.
Por otro lado, la supervivencia tras la resucitación en individuos
que no están internados aún es baja, del 6% (3% en lactantes
y 9% en niños y adolescentes). La creación formal de equi-
pos multidisciplinarios de emergencias pediátricas y equipos
de respuesta rápida redujo considerablemente la incidencia de
paro respiratorio y cardíaco en pacientes que presentan dete-
rioro durante la internación, lo que reduce, además, las tasas
de mortalidad. La presencia de familiares durante los procedi-
mientos de resucitación ayuda a la elaboración del trauma y el
duelo que genera la muerte en los casos en los que la reanima-
ción no da resultado.
Apoyo vital básico y avanzado
El apoyo vital pediátrico avanzado habitualmente es una res-
puesta rápida, organizada y coordinada, con varios efectores
involucrados, en un ambiente de salud con disponibilidad de
equipos avanzados. Los equipos de resucitación suelen tener
acceso a monitores invasivos que pueden ofrecer información
adicional mientras se realizan las maniobras de apoyo vital bá-
sico (serie de eventos secuenciales que puede llevar a cabo un
único profesional). Hay varios factores que se deben tener en
cuenta para que la resucitación sea de alta calidad y exitosa. Es
fundamental comenzar las compresiones torácicas inmediata-
de 4 cm en lactantes y 5 cm en niños, mientras un segundo
operador realiza ventilación con bolsa y máscara (fundamental
en pacientes pediátricos, por la asociación entre la asfixia y
el paro cardíaco). La forma de la curva de presión en las vías
arteriales y los monitores de dióxido de carbono al final de la
espiración permiten evaluar la eficacia de las compresiones y
ayudan a identificar el regreso de circulación espontánea.
Se debe anticipar la aparición de insuficiencia respiratoria en
pacientes con taquipnea, esfuerzo respiratorio (especialmente
si hay depresión del sensorio) o cianosis, con anomalías en la
respiración a pesar del oxígeno suplementario. El shock apare-
ce como consecuencia de la distribución inadecuada de vole-
mia y oxígeno para suplir la demanda metabólica, y en niños,
la principal causa es la hipovolemia. Los signos de shock com-
pensado son taquicardia, frialdad en las extremidades, relleno
capilar prolongado > 2 segundos, pulsos periféricos débiles y
presión arterial sistólica normal, mientras que las formas des-
compensadas agregan depresión del sensorio, oliguria, acido-
sis metabólica, taquipnea, pulsos centrales débiles y deterioro
del color.
Se define como hipotensión arterial la presencia de presión
sistólica < 60 mm Hg en neonatos (0 a 28 días), < 70 mm Hg
en lactantes (1 a 12 meses), < 70 mm Hg + (2 x edad en años)
en niños de 1 a 10 años y < 90 mm Hg en niños de 10 años
o más.
Las vías rinofaríngea y orofaríngea (utilizadas si no hay reflejo
del vómito) ayudan a mantener la vía aérea permeable al des-
plazar la lengua o el paladar blando de la faringe. El uso de
máscara laríngea es aceptable si fracasa la ventilación con bolsa
y máscara y no es posible realizar intubación endotraqueal. Es
posible utilizar oxígeno al 100% durante la reanimación car-
diopulmonar, pero tras la restitución de la circulación, se debe
monitorizar la saturación sistémica de oxígeno (mediante un oxí-
metro de pulso, aunque éste puede ser poco confiable en casos
con hipoperfusión periférica, envenenamiento por monóxido de
carbono o metahemoglobinemia) y ajustar la fracción inspirada
a la concentración mínima que permita mantener niveles > 94%
de saturación de oxihemoglobina. La distribución adecuada de
oxígeno requiere, además, una concentración óptima de he-
moglobina y un gasto cardíaco normal.
La ventilación con bolsa y máscara es más eficaz y segura
que la intubación traqueal por un período corto en pacientes
ambulatorios. Se debe tener cuidado en seleccionar el tama-
ño adecuado de máscara, mantener permeable la vía aérea,
cerrar correctamente la máscara y ventilar con un volumen
que eleve el pecho sólo un poco. La ventilación no debe ser
excesiva, dado que esto aumenta la presión intratorácica, lo
que dificulta el retorno venoso, reduce el gasto cardíaco (y el
flujo cerebral y coronario) y puede provocar barotrauma o re-
gurgitación y aspiración del contenido gástrico. Esta compli-
cación se puede evitar con la ventilación a presiones bajas, la
presión cricoidea (maniobra de eficacia debatible) y el uso de
sondas nasogástricas u orogástricas. Se deben realizar 2 ven-
tilaciones, con una duración de 1 segundo cada una, cada 30
o 15 compresiones torácicas (según si hay 1 o 2 operadores,
respectivamente), y si el niño está intubado o hay una máscara
laríngea, se debe ventilar a una tasa de 8 a 10 por minuto,
sin interrumpir las compresiones. En pacientes con pulso cuya
respiración no es suficiente se sugiere realizar una ventilación
cada 3 a 5 segundos.
La intubación endotraqueal en niños requiere entrenamien-
to especializado y se ve favorecida por la técnica de intubación
de secuencia rápida, en la que se emplea sedación y bloqueo
neuromuscular rápido para facilitar este procedimiento. El uso
de tubos con balón en el quirófano se asoció con mejor pro-
babilidad de seleccionar correctamente el tamaño del tubo,
lo que mejora la tasa de eficacia, y podría reducir el riesgo de
aspiración. El uso de tubos de menor tamaño podría facilitar
la intubación en casos difíciles, y si no coapta correctamente,
es posible reemplazarlo posteriormente por uno de mayor ca-
libre. Algunos métodos que se pueden utilizar para determinar
si el tubo está colocado correctamente son: semiología de los
movimientos torácicos, búsqueda de insuflación gástrica, mo-
nitoreo del dióxido de carbono espirado y la saturación de oxi-
hemoglobina, laringoscopia directa y radiografía de tórax. En
pacientes con obstrucción grave de la vía aérea sobre el nivel
del cartílago cricoides se puede considerar realizar oxigenación
y ventilación por catéter transtraqueal, si los otros métodos
fracasan y en forma temporal (no logra eliminar todo el dióxido
de carbono).
En neonatos en paro se recomienda realizar una ventilación
cada 3 compresiones, con una pausa de estas últimas para
ventilar, excepto que no sea en la sala de partos o en neonato-
logía; en ese caso, o si la causa del paro en el neonato es car-
díaca, se sugiere seguir las recomendaciones para resucitación
en niños. El apoyo vital extracorpóreo se debe tener en cuenta
en casos de paro que se produzcan en ambientes controla-
dos, cuando la tecnología esté disponible y haya protocolos
para utilizarla rápidamente, o bien si el paro es refractario a
las otras técnicas, con una causa potencialmente reversible (el
pronóstico es mejor si la causa del paro es cardíaca).
Monitorización
Se recomienda monitorizar el electrocardiograma, para
identificar las arritmias o los cambios en el cuadro clínico, y
seguir la respuesta a los tratamientos. El ecocardiograma es
un estudio opcional útil si hay derrame pericárdico, pero el
tiempo de suspensión de la resucitación debe ser mínimo. Los
accesos vasculares son fundamentales para la administración
de medicación y la toma de muestras de sangre; dado que las
vías periféricas pueden ser de difícil acceso en niños durante la
emergencia, se puede considerar la vía intraósea, que se realiza
rápidamente y con pocas complicaciones. Esta vía es segura y
eficaz y permite administrar cualquier fármaco utilizado habi-
tualmente en las emergencias, los cuales actúan a la misma
velocidad que los infundidos por vena. La vía intraósea es útil
también para tipificar el grupo y el factor y determinar los ga-
ses en sangre, pero el estado ácido base es poco certero tras la
administración de bicarbonato de sodio por esta vía.
No se recomienda, como procedimiento de rutina, intentar
acceder a vías venosas centrales, puesto que requiere tiempo
y entrenamiento, pero si están disponibles, se sugiere utilizar-
las para administrar la medicación. Una vía alternativa que se
puede emplear para infundir lidocaína, adrenalina, atropina o
naloxona (al doble o triple de la dosis habitual, o diez veces en
el caso de la adrenalina) es la endotraqueal, pero sus efectos
pueden no ser uniformes y la adrenalina podría empeorar tem-
poralmente el cuadro.
Soluciones parenterales y medicación
De ser posible, se debe calcular la dosis de la medicación
de acuerdo con el peso del niño, caso contrario es viable uti-
lizar cintas para medición de la talla con dosis precalculadas.
La adenosina provoca bloqueos temporales de la conducción
del nodo auriculoventricular, y su vida media breve implica un
gran margen de seguridad. La amiodarona enlentece la con-
ducción auriculoventricular, alarga el segmento QRS y puede
provocar hipotensión. La atropina acelera el nodo sinusal o el
auricular, lo que aumenta la velocidad de conducción auricu-
loventricular, pero a bajas dosis puede tener un efecto para-
dójico de bradicardia. Excepto que se constate hipocalcemia,
hipermagnesemia, hiperpotasemia o sobredosis de bloquean-
tes de calcio no se recomienda administrar calcio durante la re-
sucitación cardiopulmonar en niños. La adrenalina aumenta la
presión aórtica diastólica y, por lo tanto, la perfusión coronaria;
se debe administrar en dosis a las que predominen los efectos
vasoconstrictores alfa. Durante la reanimación es importante
controlar la glucemia y tratar rápidamente los episodios de hi-
poglucemia. La lidocaína reduce el automatismo y suprime las
arritmias ventriculares, pero no parece ser tan efectiva como la
amiodarona para mejorar la supervivencia. El magnesio se indi-
ca en casos de hipermagnesemia o de arritmias tipo torsade de
pointes. La procainamida prolonga el período refractario de las
aurículas y los ventrículos y reduce la velocidad de conducción.
En pacientes en paro cardíaco sin pulso se recomienda co-
menzar la reanimación, conectar un monitor y evaluar el ritmo
cardíaco; en casos de asfixia es más frecuente la asistolia y la
bradicardia con segmentos QRS anchos. La actividad eléctrica
sin pulso parece ser más reversible que la asistolia y, en am-
bos casos, se recomienda que tras comenzar la reanimación
se administre 0.01 mg/kg de epinefrina (máximo 1 mg), con
dosis repetidas cada 3 a 5 minutos. Se deben continuar las
compresiones y la medicación y realizar una descarga eléctrica
si el ritmo es pasible de desfibrilación (como la fibrilación ven-
tricular). Se debe tener en cuenta el tamaño de las paletas o
los electrodos de los desfibriladores, y el equipo debería deter-
minar si el ritmo cardíaco es pasible de desfibrilación o no. Se
desconoce la carga eléctrica ideal que se debe utilizar en niños
(< 10 J/kg; 2 a 4 J/kg serían aceptables) y las descargas bifásicas
parecen ser menos dañinas. Si bien en lactantes de menos de
1 año se recomiendan los desfibriladores manuales, también
pueden utilizarse los automáticos.
Si existen ritmos pasibles de desfibrilación y las descargas no
son exitosas, se debe continuar las compresiones por dos mi-
nutos y luego repetir la descarga a mayor carga (4 J/kg); si esto
no da resultado, se sugiere administrar adrenalina cada 3 a 5
minutos y continuar con el ciclo de descargas y compresiones;
posteriormente se puede utilizar lidocaína o amiodarona. En ca-
sos de bradicardia con pulso, se indica oxigenar el paciente y
monitorizarlo, pero si la frecuencia es < 60 latidos por minuto
y hay mala perfusión se deben comenzar las compresiones y

utilizar adrenalina o atropina. En casos de bloqueo completo o
disfunción del nodo sinusal, sin respuesta a otras medidas, pue-
de ser útil colocar un marcapasos transcutáneo de emergencia.
Si existe taquicardia supraventricular se indica la estimula-
ción vagal, excepto que el paciente esté hemodinámicamente
inestable, o bien se administra adenosina o verapamilo. Si es-
tos fármacos no son eficaces, es posible realizar cardioversión
eléctrica sincronizada, con cargas de 0.5 a 1 J/kg; si ésta no
es útil, se debe considerar administrar amiodarona o procai-
namida. El tratamiento de las taquicardias de complejo ancho
incluye cardioversión eléctrica, adenosina o bien amiodarona
o procainamida; si hay descompensación hemodinámica, se
indica realizar la primera.
En pacientes con shock séptico podría ser útil hacer ex-
pansiones con soluciones de cristaloides isotónicas, titular
las terapias con la saturación de oxígeno de una vía central
(a niveles ideales > 70%) y ventilar en forma precoz. En casos
de shock hipovolémico se indica utilizar soluciones cristaloides,
incluso si la presión arterial es normal. En pacientes con trau-
matismos se debe evitar la movilización de la columna cervical
si hubo lesiones a ese nivel y no se debe hiperventilar de rutina
(incluso si tienen lesiones encefálicas), excepto temporalmente
si hay signos de hernia cerebral inminente. Si el paciente tiene
lesiones maxilofaciales, se recomiendan las sondas orogástri-
cas y no las nasogástricas. En niños con comunicaciones entre
la circulación sistémica y la pulmonar se puede considerar ad-
ministrar heparina y buscar que la presión arterial de dióxido
de carbono sea de 50 a 60 mm Hg. En pacientes con hiperten-
sión pulmonar se recomienda administrar un bolo de solución
isotónica, además de medicación específica y, posiblemente,
óxido nítrico inhalatorio o prostaciclina aerosolizada. Si el niño
tiene una traqueostomía, se puede utilizar para la ventilación o
bien insertar un tubo endotraqueal en la estoma traqueal. En
pacientes con intoxicación por cocaína se recomienda tratar
la hipertermia en forma intensiva, administrar nitroglicerina,
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alguna benzodiazepina y fentolamina en caso de vasoespasmo
coronario, evitar los bloqueantes beta adrenérgicos y conside-
rar administrar bicarbonato de sodio o lidocaína.
Si el niño recibió bloqueantes de los canales de sodio, admi-
nistrar bolos de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio hasta
que el pH sea > 7.45, evitar antiarrítmicos clase IA, IC o III,
tratar la hipotensión con bolos de solución salina (o adrenalina
o noradrenalina) y considerar utilizar circulación extracorpórea.
Si hubo intoxicación con bloqueantes de los canales de calcio,
tratar la hipotensión con bolos pequeños de solución salina
y administrar 20 mg/kg de calcio y luego 20 a 50 mg/kg por
hora. El tratamiento de la intoxicación por bloqueantes beta
adrenérgicos incluye la infusión de adrenalina a altas dosis,
glucagón, glucosa e insulina y, eventualmente, calcio. Si el niño
recibió opioides, se debe ventilar adecuadamente y administrar
naloxona. Tras la resucitación se sugiere controlar el dolor con
analgésicos y sedantes e insertar un tubo gástrico. Si fue posi-
ble colocar vías venosas, eliminar la intraósea y determinar el
lactato arterial y la saturación de oxígeno de una vía venosa
central. Si luego aparece disfunción cardiovascular, se debería
considerar administrar fármacos vasoactivos específicos según
la necesidad de cada paciente, como adrenalina, dopamina,
dobutamina, noradrenalina, nitroprusiato sódico o inodilata-
dores. Si luego de la resucitación el niño sigue comatoso, se
puede considerar realizar hipotermia terapéutica, a tempera-
turas de 32ºC a 34°C, y tratar la fiebre y las convulsiones en
forma intensiva.
Conclusiones
El paro cardíaco en niños es un evento poco frecuente y de
alto riesgo, pero la implementación de normas de recono-
cimiento rápido del cuadro y la aplicación de algoritmos de
tratamiento, llevados a cabo por equipos de efectores orga-
nizados y coordinados, ha reducido la mortalidad en forma
considerable en los últimos años.
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