MEDICINA PSICOSOMÁTICA

CONCEPTO:

La medicina psicosomática es “la tarea médica que privilegia el

estudio de los efectos de los factores psicológicos en el desencadenamiento,
la etiología, la evolución y el tratamiento de las enfermedades generales".

Este concepto se relaciona con la teoría que entiende la enfermedad

como una reacción global del cuerpo a determinadas situaciones, que
pueden ser tanto lesiones físicas como el estrés ambiental. Esta teoría se
opone a la teoría mecanicista, que sostiene que las enfermedades son
debidas únicamente a lesiones anatómicas o fisiológicas.

ORÍGENES HISTÓRICOS DE LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA:

- En la antigua Grecia: Los filósofos griegos decían que no se puede curar

el cuerpo sin curar el alma. La medicina fisiológica (Hipócrates,
Galeno...) sin embargo, defiende que las enfermedades están causadas
por reacciones químicas y causas orgánicas, por lo que las ideas
anteriores quedan exclusivamente para los filósofos, no para los
médicos.

- La reelaboración de la medicina helénica (griega) por el cristianismo

durante la Edad Media. Se habla del alma y de la transcendencia.
Mantienen que no sólo es el cuerpo lo que enferma, aunque al estar
educados en la medicina griega, prestan atención médica únicamente a
las enfermedades físicas.

- En la antigüedad, la teoría médica iba por un lado, y corría a cargo de

los médicos, y la práctica iba por otro lado, corriendo a cargo de
cirujanos y barberos. Sin embargo, con Sydenham, se creó la medicina
moderna, que unía la teoría y la práctica médica. Este autor consideró
 muy importante la anamnesis, lo que cuenta el paciente, muy
relacionado con la medicina psicosomática. Pero, sin embargo, esta
anamnesis se termina centrando en la búsqueda de síntomas de la
enfermedad, olvidando el lado psicológico.

- La obra de autores fuertemente influídos por la Naturphilosophie (o

Filosofía de la naturaleza, muy ligada al Romanticismo). El Romanticismo
surge en oposición a la Ilustración (que considera que lo más importante
es la razón), dándole más importancia a otra parte humana que es la
que controla los sentimientos. De aquí surge que las enfermedades
pueden venir de problemas psicológicos. Dos de estos autores son:
- Heinroth: introdujo el término de medicina psicosomática
- Von Carus: elaboró el concepto que más tarde retoma Freud con
el nombre de inconsciente.

Siempre hubo Medicina Psicosomática a lo largo de la historia, pero

solo en los últimos años existe la Patología Psicosomática, que Laín Entralgo
(historiador de medicina) sitúa con la creación del Psicoanálisis. El enfermo
siempre fue visto como hombre enfermo, pero sólo desde la obra de Freud
y el concepto de psicogenia se pudieron introducir los aspectos
emocionales y personales como factores etiopatogénicos del enfermar.

Freud, que era neurólogo, cuando estudiaba las isquemias cerebrales,

encontró que había algunos pacientes con parálisis que no correspondía a la
anatomía, por ejemplo: parálisis de una hemicara y parálisis del hemicuerpo
homolateral (lo normal sería el hemicuerpo contralateral, puesto que hay
una decusación de las vías). Se trataba de parálisis histérica, que responde
a la concepción personal del cuerpo, y no a la concepción anatómica.

Cuerpo erógeno: Es la representación inconsciente que tenemos de

nuestro propio cuerpo. Esta concepción del cuerpo propio es diferente para
cada persona, influyendo en ella los datos biográficos de cada uno.
DEFINICIONES EN EL CAMPO PSICOANALÍTICO:

a) La concepción que pone el acento en determinadas

ENFERMEDADES, según la cual existen enfermedades psicosomáticas y
otras que no lo son.

Se origina en la escuela de Chicago (1948), que describía siete

enfermedades psicosomáticas:
- Úlcera gastroduodenal
- Colitis ulcerosa
- Asma bronquial
- Neurodermatitis
- Artritis reumatoide
- Hipertensión arterial esencial
- Hipertiroidismo
En la mayor parte de estas enfermedades, posteriormente, se ha podido
encontrar una causa orgánica que las justifica (por ej: el helicobacter
pylori como factor etiológico de la úlcera gastroduodenal), pero lo que no
se sabe es hasta que punto también interfieren en su desarrollo los
factores psicológicos.

Esta concepción se guía por dos criterios diferenciados:

- Un criterio según el cual lo psicosomático es aquello de lo cual la
medicina aún no ha podido demostrar una etiología orgánica o una
terapéutica eficaz, igualando lo psicosomático a lo denominado idiopático
o criptogenético (con lo cual "psicosomático" es un atributo que surge
por descarte: lo que no se puede explicar o no se puede curar). No se
trata de una concepción adecuada (al menos en la opinión del profesor),
puesto que, según esta teoría, en el futuro, al mejorar las técnicas
diagnósticas y poder descubrir la etiología de la mayor parte de las
enfermedades, dejarían de existir las enfermedades psicosomáticas.

- Un criterio fenomenológico o psicogenético: psicosomáticas son aquellas

enfermedades en las cuales es evidente una causa psíquica o en las que
ciertas manifestaciones mórbidas se producen como consecuencia del
 stress de una forma evidente para el observador. El problema que
debemos tener en cuenta es que también existen determinados factores
psicológicos que no se ven claramente, pero que también influyen.

b) La concepción que pone el acento en determinados ENFERMOS,

los que tienen una personalidad psicosomática.

Se suelen describir como características de esta personalidad la

depresión esencial, el pensamiento operatorio (términos desarrollados
por P. Marty), la psicosomatosis (McDougall), la sobreadaptacion
(Liberman), la alexithymia (Sifneos). De todas estas características el
profesor dijo que sólo veríamos la alexithymia, que se verá en la
próxima clase, y el pensamiento operatorio, del que sólo dijo:
Pensamiento operatorio: Se trata de un pensamiento muy concreto, que
normalmente aparece en personas a las que “no les gusta nada lo
psicológico”. La frase hecha “al pan, pan y al vino, vino” lo expresa
bastante bien.

Los psicosomáticos presentan una serie de déficit para simbolizar y una

incapacidad para sentir los afectos o ponerlos en palabras.
Manifestaciones clínicas serian la falta de sueños, la hiperactividad, la
dificultad para la instalación de la transferencia, la pobreza afectiva, y un
pensamiento con poco desarrollo de abstracciones y fantasías.

Las personas con este tipo de personalidad, en vez de manifestar

enfermedades psiquiátricas, tienden a presentar enfermedades médicas.
Ejemplo: Un paciente diabético que, cuando tenía problemas graves en
su empresa, en vez de manifestarlos con insomnio, depresión, etc. como
podría parecer normal, presentaba descompensaciones graves en su
nivel de glucemia, aunque siguiera pinchándose insulina de la forma
habitual.
c) La concepción que pone el acento en los MECANISMOS, según la
cual la clínica psicosomática estudia la articulación psico-neuro-
endocrino-inmunológica.

Los neurotransmisores pueden mediar la actividad inmunológica

directamente. Los linfocitos portan receptores en la superficie de su
membrana que son sensibles a diversos transmisores incluidas la
adrenalina, norepinefrina acetilcolina encefalinas, y otros opioides así
como hormonas y esteroides. Por ejemplo, se ha comprobado que los
enfermos depresivos presentan una carencia inmunológica, que les
predispone a padecer más enfermedades infecciosas.

Se ha demostrado también que diversos tejidos del sistema inmunitario

que incluyen ganglios linfáticos, timo, bazo, y apéndice reciben
inervación de fibras noradrenérgicas. De la misma forma el tubo
digestivo está influído por la serotonina.

Todo esto, de momento, sólo se ha comprobado en estudios in vitro con

ratones. Pero lo que sí se sabe, por ejemplo, es que en enfermos
crónicos, cuando se deprimen, la evolución es peor. El principal problema
que tenemos, es que no podemos acotar exactamente cuánto de
psicológico hay en las enfermedades.

La siguiente diapositiva la ha pasado muy rapido, así que no creo que

sea muy importante:

Variaciones de los neurotransmisores centrales afectan a la función

inmunitaria:
- Los tratamientos que reducen la serotonina central aumentan la
producción de anticuerpos.
- La estimulación de los receptores de la dopamina induce
inmunofacilitación.
- La norepinefrina central modula la función inmunológica así como el
desarrollo del tumor.
- Peptidos endógenos:
- La morfina disminuye la formación de rosetas de los linfocitos T.
- La morfina suprime la actividad de células supresoras naturales.

EL ASMA COMO ENFERMEDAD PSICOSOMÁTICA:

El asma constituye una de las 7 enfermedades psicosomáticas de la

Escuela de Chicago, vamos a ver un estudio que relaciona las alteraciones
inmunitarias y la personalidad psicosomática como posibles factores
etiopatogénicos del cuadro asmático:
Sin “personalidad psicosomática”
Con estudios inmunológicos
patológicos Con “personalidad psicosomática”

ASMA Con “personalidad psicosomática”

Sin estudios inmunológicos
Patológicos Sin “personalidad
psicosomática”

Vemos que, aunque existe una noxa orgánica (las alteraciones de la

inmunidad) que podría ser la etiología del cuadro de asma, no todos los
enfermos que la padecen tienen esta alteración, por lo que podemos pensar
que existen otros factores influyentes. Efectivamente, entre los pacientes
sin alteraciones de la inmunidad, existe un grupo cuya personalidad especial
podría ser la causa del cuadro asmático. Tendríamos dudas sobre la
etiología en los pacientes con estudios inmunológicos patológicos que
además poseen esta “personalidad psicosomática”. Pero, además, existe un
cuarto grupo sin alteraciones inmunológicas que tampoco tienen este tipo
de personalidad.

Esto nos lleva a la conclusión de que, al igual que cuando no se

encuentra la causa orgánica de una patología (enfermedades idiopáticas),
esto no significa que no debamos seguir investigando para intentar
encontrarla, debemos hacer lo mismo con los factores psicológicos.
Encontrar uno de los dos tipos de causas no contraindica para investigar el
otro tipo, ambos son complementarios.

Algunos de los factores psicológicos que hay que investigar son:

cómo es la vida del paciente, qué acontecimientos coincidieron con el inicio
de su enfermedad, etc. Ejemplo: se ha visto que personas con
enfermedades tan orgánicas como puede ser el cáncer, tienden a desarrollar
éste en momentos de grandes cambios biográficos (migraciones,
jubilación...).

LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA ENGLOBA:

- Lo psicosomático propiamente dicho, que atañe a la articulación de lo

inconsciente con el funcionamiento tanto normal como patológico del
cuerpo, sus enfermedades y su respuesta a los estímulos terapéuticos.

- La psicología médica, que estudia como objeto principal la relación

médico-paciente.

- La psiquiatría de enlace, que abarca el trabajo de interconsulta, el

tratamiento psicológico y psicofarmacológico de las consecuencias
psiquiátricas de las enfermedades somáticas; el tratamiento de los
cuadros psiquiátricos que coexisten con enfermedades somáticas sin
tener relación ni causal ni significativa (un paciente canceroso puede ser
simultáneamente drogadicto) y la intervención de neurotransmisores y
neuropéptidos en la psico-neuro-endocrinoinmunología.

En relación con las interconsultas, el profesor comentó el caso de una

interconsulta que le realizó a él una compañera acerca de un chico diabético
de 13 años que se negaba a pincharse insulina, y cuyos padres se habían
divorciado hacía año y medio. La descompensación de la diabetes en la
adolescencia por la negación o descuido del tratamiento es un hecho muy
frecuente y conocido, pero, en este caso, la doctora se había preocupado
más por el hecho del divorcio de los padres, muy probablemente a causa de
que recientemente ella se había divorciado. Posiblemente en este caso la
urgencia de la interconsulta tenía más que ver con el médico que con el
paciente, lo que nos habla de que la relación médico-enfermo es
bidireccional, y los dos se influyen mutuamente. En este caso habría que
distinguir entre la comorbilidad de la depresión con la enfermedad
(diabetes) o por el divorcio de los padres. También sería importante
considerar en que momento de la vida del niño se le descubrió la diabetes,
etc.

También se ha comprobado que, algunos psiquiatras, cuando están

mal ellos (a causa de problemas personales, etc.) tienden a recetar más
fármacos, por ejemplo benzodiacepinas. Esto es debido a que, en
determinadas condiciones, son menos capaces de evaluar la gravedad de
los pacientes, ya que en psiquiatría no hay pruebas objetivas, por lo que
siempre hay factores subjetivos que influyen.

LO PSICOSOMÁTICO PROPIAMENTE DICHO:

El ser humano es una unidad psico-afectivo-motriz. La existencia del

ser humano es un va-y-viene entre lo psíquico y lo orgánico donde siempre
ambos están presentes en mayor o menor grado.

Los factores psicológicos son los más difíciles de averiguar y podría

pensarse que no sirve de mucho conocerlos una vez que la enfermedad ya
está establecida. Sin embargo, muchas veces estos factores siguen en el
incosnciente del paciente, actuando como perpetuadores de la enfermedad.
Se sabe que hay algo que influye, pero que es desconocido: se trata del
inconsciente. Desde Freud, la única enfermedad que no ha podido ser
médicamente explicada es la Histeria.

En lo psicosomático influyen tres concepciones diferentes del propio cuerpo:

- Noción de cuerpo neurológico: se trata del homúnculo de Penfield.
- Noción de cuerpo erógeno: representación inconsciente del propio
cuerpo
- El esquema corporal resume nuestra propia historia corporal, que
comienza en el feto (hay estudios que dicen que el bebé antes de nacer,
en el útero materno, ya tiene una concepción de su propio cuerpo).

El niño organiza poco a poco el mundo a partir de su propio cuerpo.

Con los limitados recursos con que viene al mundo, el bebé no es capaz de
experimentar más que sensaciones placenteras, que le distienden, y
sensaciones displacenteras, que le tensan, sin poder diferenciar si proceden
del exterior o del interior de su cuerpo.

La intervención del otro, de la madre, es fundamental en el

desarrollo. Precisamente el niño empieza a tomar conciencia de sus límites,
a distinguirse de lo otro a través de ese diálogo tónico (Ajuriaguerra, 1983)
en el que madre y bebé se comunican con la acomodación recíproca de sus
posturas y el intercambio de tensiones-distensiones. De esta forma, el
cerebro del bebé se va impregnando del concepto de cuerpo, así como
también se impregna de sentimientos. Un buen ejemplo sería cuando se
acuna un bebé: se estimulan el sistema vestibular y la amígdala del niño
(orgánicos) pero también se le transmite afecto (sentimientos). Todo esto
está en vías de investigación, pero es muy complejo, puesto que “no
podemos entrevistar al feto!!!”

Así como en la infancia se gana la concepción del propio cuerpo, ésta

también se puede perder en determinadas situaciones, como la
asomatognosia (incapacidad para reconocer como propia cierta parte del
cuerpo) o el miembro fantasma (percepción de un miembro que ha sido
amputado).

Al igual que no somos conscientes de nuestro cuerpo físico todo el

tiempo (por ejemplo, andamos de forma automática, sin pensar que
movemos primero una pierna y después la otra), sino que sólo nos fijamos
en él cuando está enfermo (cojera), tampoco somos conscientes
habitualmente de nuestro cuerpo erógeno.
 El sufrimiento del cuerpo está relacionado no sólo con la enfermedad
y sus modificaciones somáticas, sino con la movilización del mundo arcaico
del sujeto. Esto es válido para cualquier enfermedad somática y para el uso
de cualquier medicamento. Influye mucho la forma que tenemos de
cuidarnos a nosotros mismos.

Ejemplo de un caso clínico: Paciente diabética insulinodependiente que es

ingresada por el servicio de endocrinología porque no está bien controlada,
presentando curvas de hipo e hiperglucemia. Sin embargo, esta paciente
estaba siendo seguida también por el psiquiatra y a él le cuenta que su
enfermedad va bien. Además había salido de una depresión y había
comenzado a trabajar, por lo que lo lógico sería que todo fuera mejor. Los
endocrinos sospechan que no se está pinchando la insulina. El psiquiatra
comprueba que, cada vez que los médicos van a visitarla, es como si la
enferma “cerrara la puerta”, como se les hace a los vendedores de seguros
que van a las casas, es decir, que no quiere saber nada de lo que los
médicos le dicen. Comentándolo con la paciente, ésta termina por confesar
que es lo que ha estado haciendo durante toda su vida, que no tiene nada
en particular contra el médico. Cuenta que antes de ser diabética ya era
una persona muy solitaria, no se cuidaba nada, se le olvidaba comer (no
sentía hambre), etc. lo que habla de una alteración en la relación con su
propio cuerpo. Al igual que “cierra la puerta” y no deja que nadie entre en
su vida, tampoco deja que entren sus propias percepciones. La pregunta
es: ¿puede tener todo esto algo que ver en la enfermedad, puesto que no
tenía antecedentes familiares de diabetes? No podemos saberlo, pero lo que
sí sabemos es que, en este caso, las características personales actúan
autoperpetuando la enfermedad (igual que anteriormente se le olvidaba
comer, ahora se le olvida pincharse la insulina).

Lo que la psiquiatría dinámica viene a proponer en el tratamiento del

paciente somático no es la suspensión del medicamento que éste necesita,
sino que “una simple moderación, una simple suspensión del activismo
médico basta para crear un lugar vacío que el paciente vendrá a ocupar
tomando espontáneamente la palabra” (Benoit).
 Lo psicosomático es una actitud que frente a una enfermedad
somática, cualquiera que sea, nos lleva a pensar qué particular relación
tiene esa enfermedad que apareció en ese lugar y en ese momento con la
vida del sujeto que la padece.
En esta clase me ha costado muchísimo unir mis apuntes (de lo que el profesor

decía) con el power point, puesto que no seguía el orden y, a veces, ponía ejemplos

que no se sabía muy bien a qué correspondían... espero que al final haya quedado

medianamente claro! Si teneis dudas preguntadme sin pensarlo!! (espero saber

responder...jejeje).

Y ahora va una dedicatoria muy especial para todos los que nos quedamos hasta el

final en la Novo la noche de las batas!!!!!!! Gracias a todos vosotros, ha sido una de

mis mejores batas... que penica que sea la última... pero, con batas o sin batas, esto

hay q repetirlo eh? Por cierto, quien tenga fotos que me las pase plis!!

Ah! También gracias por las “reconciliaciones” jejeje, ahí va ese dibujo de Quino

que lo confirma... Un besazo pa todos ;) Elena