Está en la página 1de 119

CARACTERIZACIN DE PSICOPATOLOGA

El trastorno psicopatolgico Rama de las ciencias biomdicas que trata del estudio de los trastornos mentales y del comportamiento patolgico que tiene como objetivo el estudio clnico, experimental y epidemiolgico de los trastornos psquicos. Trastorno Psquico o mental Criterios a seguir para diferenciar lo que es patolgico de lo que no (normal versus anormal) Normal/Anormal El trmino normal en clnica no se puede utilizar. Cuando hablamos de anormal lo planteamos desde una perspectiva sociolgica, sin connotaciones peyorativas. Lo utilizamos como norma. Patognomona Un sntoma es patognomnico cuando su slo sntoma es suficiente para diagnosticarlo (Patognomona positiva). La patognomona negativa sucede cuando el sntoma, basta su sola ausencia en el comportamiento para excluir una enfermedad.
CRITERIOS PARA DETECTAR UNA PATOLOGA

Presencia de malestar o sufrimiento La mera presencia de sufrimiento no es patognomnico de enfermedad metal un cuando sea un elemento que suele estar presente en la enfermedad mental por ser una emocin. Ansiedad, frustracin son emociones negativas que estn presentes en la enfermedad mental puesto que son emociones. Pueden ser signos de salud o enfermedad pero no patognomnica. Presencia de incapacidad funcional Inadaptacin al entorno con prdida de autonoma personal, prdida de libertad. Disminucin de sus recursos para adaptarse. En cualquier enfermedad mental hay disminucin de esta enfermedad lo que no quiere decir que sea patognomnico de enfermedad mental (no por tener esta incapacidad, tienes una enfermedad mental). Prdida de control Prdida de voluntad, control. En la mayor parte de los trastornos hay prdidas de control, pero tambin las hay sin tener una enfermedad mental. No es patognomnico de enfermedad mental ya que no nos debemos guiar por la ausencia o control Presencia de desviacin de normas sociales Hay enfermos (psicticos) que hacen delitos sociales, pero esto no es patognomnico ya que se puede infligir una norma social por otras causas no mentales (razones ideolgicas, polticas, religiosas). Que una persona manifieste esta desviacin no es sntoma de enfermedad mental. Presencia de alteracin orgnica Todas las enfermedades hipotetizamos que tienen esta alteracin, pero su presencia no indica enfermedad mental. No es patognomnico de enfermedad mental. Hay organicidad en todo trastorno fsico y psquico. Incomprensibilidad de la conducta Frecuentemente se habla de enfermedad mental cuando vemos a una persona comportarse de una manera que no entendemos. Pero que no comprendamos su conducta no es patognomnico de enfermedad. 1

Malestar que provoca el comportamiento de una persona en su entorno Las enfermedades suelen conllevar este malestar, pero no porque se produzca hay enfermedad.
CONCLUSIN:

Hay una serie de recursos mentales que tomamos como criterios por la presencia de trastorno mental, pero la sola presencia de estos en conjunto o de uno slo no es patognomnica. Es una combinacin de estos criterios con otros de cada individuo lo que da lugar a la enfermedad. El criterio fundamental es guiarse por el criterio unipersonal del sujeto, mi paciente. De la observacin, datos, diagnstico con todos esos datos aplicados a la vida de esta persona podremos valorarla. No hay enfermedades sino enfermos. Unos pacientes con la misma patologa y similar organicidad tienen circunstancias psquicas diferentes en cada paciente.

2. MARCOS EXTERNOS DEL CUADRO CLNICO


o De qu instrumentos nos servimos en la clnica: El material que yo recojo a un paciente son Datos y material (Analtica Sintomatolgico) es un material adaptado. La Analtica Sintomatolgica tiene dos funciones: Signo Analtica de la que yo tengo noticia o puedo tener noticia sin que el paciente me lo diga (si tiembla, le late rpido el corazn) Sntoma Analtica para cuyo conocimiento necesito que el enfermo me la comunique (si est triste, si tiene experiencia alucinatoria)

Ambas tienen que ser deducibles, que no inferibles. La inferencia es para los sntomas que el paciente no es consciente de ellos y hay que averiguarlos. No se puede hacer un diagnstico sobre datos inferidos aunque si que nos podemos guiar por ellos. Por qu un sujeto sano empieza a comportarse de forma alterada, patolgicamente? Los agentes etiolgicos se han convertido en nocivos Etiopatogenia La etiopatogenia acta sobre el organismo haciendo cambios de estructuracin en su psiquismo. El porqu hay que tratarlo con el paciente. Patodinamia (= Organismo) Cambios en el sentido nocivo del psiquismo que ha provocado la conducta patolgica a travs de la etiopatologa (exgeno). Hay otros agentes que son internos y otros que son endgenos (como la memoria) Toda entidad nosolgica tiene tres conceptos bsicos: el concepto de sndrome, patogenia y etiologa. La etiologa est conformada de factores exgenos y endogenos. La etiologa causa los sntomas. No hay una relacin directa entre etiologa y sntoma.
CURSO DE ENFERMEDAD MENTAL

SIGNO ETIOPATOGENIA ------- PATODINAMIA ------- ANALISIS SINTOATOLGICO SNTOMA 2

Ej: Tres personas pueden tener el mismo anlisis sintomatolgico pero tendrn diferente patodinamia (ya que son tres personas distintas) y tendrn diferente etiopatogenia. Las vivencias que tienen estas tres personas son distintas y el diseo tiene que ser diferente al tratar individualmente al paciente. Una terapia sintomtica est abocada al fracaso ya que esos sntomas volvern a aparecer. Hay que ver la causa de esos sntomas ya que si estn siendo enfermizos, los sntomas pueden mejorar pero el motor o la causa seguirn incidiendo. Por lo tanto hay que abordar la Patodinamia y con ello controlar la Etiopatogenia ya que si hacemos esto, los sntomas desaparecern.

INTRODUCCIN AL ESTUDIO HISTRICO DE LA PSICOPATOLOGA


ANTIGEDAD

La concepcin de una sociedad dominante a cerca de lo verdaderamente humano, y por tanto, ajustado a normalidad y derecho es un imperativo inescapable a la hora de construir la imagen de la patolgico. El hombre primitivo, atribuye un origen sobrenatural a la enfermedad mental y lleva a cabo terapias sobre ella como demuestras las trepanaciones de los crneos encontrados en Per (para que escaparan los espritus malignos). El exorcismo era prctica comn entre los hebreos, chinos, griegos y egipcios; realizados en un primer momento por hechiceros y ms tarde por sacerdotes
CULTURA GRIEGA Y ROMANA

poca Demonolgica En los primeros tiempos de la cultura griega la explicacin demonolgica es la dominante. As la cultura era resultado de la posesin de los espritus malignos personificados por dos diosas Mania y Lisa. Los centros mdicos fueron templos dedicados al dios de la curacin Esculapio. Quienes se ocuparon de la medicina fueron realmente los discpulos de Pitgoras. S.VI. a.C. Alcmeon de Crotona Es el principal discpulo de Pitgoras. Consideraba el cerebro como la sede de la razn y el alma, siendo la salud la armona entre los contrarios, es decir, entre las fuerzas internas y externas. El estado ptimo era la Crasia y el estado de conflicto la Discrasia. Defensor de la T de los espritus animales segn la cual los sentidos se comunican por el cerebro a partir de unos conductos (nervios) S.V. a.C. Empdocles Sugiri la T Humoral basada en cuatro elementos: fuego, tierra, agua y aire caracterizados a su vez por cuatro cualidades calor, sequedad, humedad y fro. Se postula para cada elemento un humor orgnico correspondiente: sangre (corazn), flema (cerebro), bilis amarilla (hgado), bilis negra (bazo). As la enfermedad es un producto de un desequilibrio entre estos humores. S.V-IV a.C. Hipcrates El nacimiento de la medicina se produce en la isla de Cos donde nace la primera escuela mdica con Hipcrates como artfice principal. Su gran aportacin es considerar a la medicina como un conocimiento inductivo. Dej una obra compuesta por 53 escritos que fue recogida por sus discpulos en el Corpus hippocraticum.Fue autor de Tratado del pronstico y de Aforismos, entre otras obras. Estableci un corpus muy complejo, dirigindose a lo orgnico pero sin descuidar el psiquismo. Fue el primero en acuar la palabra Psique. 4

Sugiere que la enfermedad mental se debe a causas naturales como las fsicas, son las bases de la hiptesis somatognica: el cerebro es el rgano central tanto para el pensamiento como para las funciones psquicas. Las alteraciones del psiquismo se deben a alteraciones del cerebro. Las Leyes naturales que postulaba se centraban en la T de los 4 Humores y el necesario equilibrio entre ellos. Consideraba al cerebro rgano principal de la razn como Alcmeon. Clasific las enfermedades mentales en: Mana (=Mana), Melancola (=Depresin endgena o mayor) y Frenitos (=Lesin Cerebral). Tambin identific la histeria, no como enfermedad mental, sino como achaque propio de las mujeres por ausencia de relaciones sexuales. Influira en Galeno y las Teoras de Personalidad como la de Eysenck. Su punto de vista se debilit por la obra de Platn. S. V-IV a.C. Platn El misticismo platnico diluye el punto de vista naturalista hipocrtico y esta influencia durar varios siglos. Considera la existencia de dos principios: Espritu y materia, concibiendo dos almas racional e irracionalen la naturaleza del hombre. S.IV. a.C. Aristteles Distingue, al igual que Platn, el alma racional e irracional pero las considera inseparables por lo que ninguna enfermedad puede ser puramente psicolgica sino que ha de tener races fsicas. Sugiere que los trastornos nerviosos se deben a los vapores (idea que resurgir una y otra vez hasta el S. XVII). S. I. d.C. Asclepiades Griego esclavo en Roma. Desarroll la Atraccin de la T de los tomos y en ella consideraba la enfermedad mental como una ruptura de los tomos. Distingui las alucinaciones de las ilusiones y de los delirios, y dividi las enfermedades en agudas y crnicas. Rechaza la teora humoral de Hipcrates pero mantiene un enfoque progresista enfatizando el papel de las influencias ambientales y oponindose a los tratamientos inhumanos y al encierro carcelario de estos pacientes. S. II. d.C. Aretaemus Trabaj en Roma e hizo un estudio amplio de enfermedades mentales y estableci una segunda lnea Dimensional lo que se llam despus Dimensionalismo. Fue el primero en sugerir que las enfermedades mentales eran procesos normales exagerados. El psiquismo es un continuo de salud---enfermedad. Era heredero de Hipcrates pero modifica su teora diciendo que entre mana y melancola se pasa de uno a otro siendo un miso trastorno. Ciclosis Maniaco-Depresiva una enfermedad ciclotmica en la que ests 6 meses deprimido para pasar otros 6 meses en la fase de mana. S. III. d.C. Galeno Autor romano. Es el primer filsofo experimental. Recogi todos los conocimientos que se conservaban hasta el momento, aadi sus propias observaciones y cre un sistema mdico que ejerci un a influencia en los siglos posteriores. Dijo que para conocer al ser humano haba que empezar por diseccionar cadveres. Formul una teora sobre los temperamentos o modos de ser de las personas, origen de los planteamientos biotipolgicos sobre las diferencias individuales y la personalidad. Distingui nueve combinaciones bsicas que se reduciran a cuatro (sanguneo, colrico, flemtico y melanclico).
EDAD MEDIA: (S. VI XV)

Comienza la era del oscurantismo en la historia de la medicina. 5

Los rabes desempean un papel fundamental en la transmisin del conocimiento cientfico heredado de los pueblos conquistados. Continuaron la tradicin griega y romana de la medicina y la transmitieron a occidente. Avicena: Dedic un captulo entero de su Canon a la descripcin de fenmenos mentales anormales. Las diferencias entre locura y posesin eran inexistentes y por ello a veces adoraban a los enfermos mentales, lo que dio lugar a la creacin de hospitales mentales. En la Europa cristiana la Iglesia era muy importante y exiga una fe que no toleraba la competencia del racionalismo. Aunque el estudio de la medicina no fue totalmente abandonado pero qued relegado al campo de las enfermedades corporales ya que el fenmeno del trastorno mental desconcertaba a las primeras autoridades cristianas. En este siglo haba algunos pensadores como Alberto el Grande y Toms de Aquino quienes mantenan una posicin organicista de los trastornos mentales. El alma no poda estar enferma por su origen divino, por lo que la locura era una enfermedad somtica atribuida al uso deficiente de la razn. Toms de Aquino describi la mana (ira patolgica), las psicosis orgnicas (prdida de memoria) y la epilepsia. Propugnaban tratamientos relajantes (baos, sueo) similares a las de los rabes aunque no descartaban otros ms agresivos ya que no rechazaban la posesin demonaca como agente causal de las enfermedades. En esta poca cabe destacar que los Templarios trajeron copiado de Damasco el tratamiento que se les daba all a los enfermos mentales, los psiquitricos. La fundacin del primer hospital Mental fue en Valencia.
RENACIMIENTO: (S. XVII XVIII)

Con las religiones laicas, resurgi otra vez la sabidura. Se estudiaron los textos que se encontraron de la Edad Media y se rescataron los conocimientos de la medicina. Hubo una reforma moral con la Ilustracin. Se control los lazaretos de la peste. Se desarrollaron unos movimientos en Europa (particularmente en Francia e Italia). Reformaron esos lazaretos y los convirtieron en psiquitricos donde, por primera vez, se trataban a los enfermos con tratamiento moral (higiene, alimentacin, actividades). Algunos enfermos se curaban y por ello se empez a estudiar a los enfermos de una manera ordenada. En Inglaterra lo empez Battie seguido de Tuke. Pinel Fue nombrado director del hospital La Bicetre y posteriormente de La Salpetriere. Convirti estos sanatorios en centros dignos. Es notable su contribucin a la psiquiatra cientfica elaborando una adecuada clasificacin de los estados psquicos: melancola (alteracin de la funcin intelectual), mana (excesiva excitacin nerviosa), demencia (alteracin de los procesos del pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales y afectos). En Francia Pinel tuvo un discpulo, Esquirol, el cual hizo tratados de enfermedades que aun hoy en da no se han podido superar. Defini las alucinaciones y la monomana (ideacin paranoide) y subray el papel de las emociones en la etiologa de estas enfermedades.
S. XIX

En Alemania Griensiger restableci el Juramento Hipocrtico e hizo la propuesta de cualquier base fisiolgica para las enfermedades mentales (organicismo). Afirma explcitamente, por primera vez, que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales. Uno de sus discpulos, Kraepeling, se le considera el padre de la psicopatologa actual. Desarroll toda la hiptesis somatognica. Escribi un texto que reemplaz el de Esquirol en todas las universidades. En el texto realiz una clasificacin de las enfermedades mentales: Demencia praecos (demencia precoz que se corresponde con la esquizofrenia), Psicosis maniaco- depresiva. Cada ao se haca una nueva reclasificacin de las enfermedades. 6

En Francia, en el hospital de la Salpetriere, dirigido por Esquirol, se concentraba un ncleo de saber muy grande donde se acercaban discpulos de todo el mundo. Se desarrollaban tratamientos del trastorno histrico de depresin con figuras como Chacot, Brewer y Freud. Lo estudiaban con hipnosis y desarrollaban sus propios paradigmas. Freud junto con Bewer, trataron una histeria (Ana O) y desarrollaron el psicoanlisis cuyo elemento principal es la catarsis.

PARADIGMAS EN EL ESTUDIO DE LA PSICOPATOLOGIA


CONCEPTO DE PARADIGMA

Un sistema organizado de observaciones y reglas que es utilizado para recoger y explicar las variables del objeto de estudio. Se forman principios y teoras relativas al objeto de estudio. Es un marco conceptual e instrumental que es utilizado para recoger datos y con ellos se hace una tentativa para dar una explicacin cientfica. Los instrumentos que se utilizan son de anlisis y conceptuales ya que han sido tratados en otra ciencia y han resultado eficaces; se copian porque ya funcionan para el estudio de nuestra ciencia. El mtodo experimental es el que se utiliza en la fsica. Pero la enfermedad mental es diferente a la organicidad y con los instrumentos que ya conocemos no podemos estudiarla. Estos modelos no se adecuaran perfectamente al estudio de la enfermedad mental. Teora Un modelo no puede ser una teora. Una teora es un conjunto de leyes, reglas y principios sistemticamente organizados y que sirven para relacionar y explicar un fenmeno. Ley Es una regla constante que expresa la relacin necesaria entre dos o ms fenmenos naturales. Principio Regla general que regula los fenmenos, pero no de forma permanente. Justificamos su uso por la exactitud de sus consecuencias.
MODELO CONDUCTUAL COGNITIVO

El Conductismo (Reflexologa) comenz a aplicarse a la clnica en la URSS, y posteriormente, en EEU. Consta en aplicar los principios y reglas del aprendizaje al estudio de la enfermedad mental. Surgi como rplica a las teoras imperantes como el Funcionalismo, Estructuralismo y sobre todo el Psicoanlisis (nica alternativa hasta entonces a la medicacin, en clnica). Se inicia en los aos 60 y se desarrolla en las dcadas de los 70 y 80. Se utilizaba en el estudio de trastornos menores (monosintomticos, con tratamientos bastante sencillos y resistentes a la extincin). La propiedad del condicionamiento respecto a la enfermedad mental es que la gnesis y mantenimiento consiste en la adquisicin de hbitos desadaptativos, explicables por el aprendizaje al igual que la gnesis y mantenimiento del comportamiento sano. Es decir, las leyes y principios de ambos comportamientos (sano y enfermo) son las mismas. El anlisis experimental del comportamiento es igual para ambos. Estos hbitos desadaptados se denominan comportamiento anormal; integrado por los hbitos del comportamiento aprendido que estn desadaptados respecto a la norma de la poblacin a la que pertenece el sujeto. Se rechaza as el concepto de enfermedad mental de la clnica y tambin el sistema categorial de enfermedad mental. (No diferencia cualitativa entre sano y anormal, sino meramente cuantitativa, resultando unos hbitos adaptativos y otros desadaptados, respectivamente). 7

El comportamiento, por tanto, se considera bajo una perspectiva: en un polo est lo sano y en el otro lo desadaptado (curva de Gauss, con una norma normalidad media y dos desviaciones tpicas en cada extremo anormalidad extrema-). Se ve aqu el criterio estadstico o psicomtrico de la conducta humana, por ello consideran la diferencia cuantitativa para que sea preciso y objetivo (ciencia emprica) cuyos postulados son: - Todo el psiquismo es cuantificable (esto no ha sido jams demostrado, pero an no se ha cambiado) - El comportamiento humano es lineal, cualquier rasgo de comportamiento (observable o no) es lineal, se distribuye bajo la curva normal de la poblacin y observando al sujeto en esa curva se ve si es sano o no (esto no parece muy cierto si hablamos de seres humanos, tampoco ha sido demostrado pero se mantiene). - Slo tiene en cuenta los sntomas externos del enfermo (E R) pero no observa los procesos internos que intermedian (sentimientos, emociones del paciente) Pero en la prctica si se tienen en cuenta, por ello a pesar de tener en cuenta todas las variables conductistas no utilizan de facto el mtodo conductista. El Cognitivismo (aos 80) trata de suplir estas lagunas presentes en el conductismo riguroso. Enfatiza en el estadio y evaluacin de la percepcin consciente: los procesos mentales involucrados entre los estmulos y las respuestas. Como procedimiento original tomaron el procesamiento de la informacin (simulacin en el ordenador de lo que ocurre en el cerebro). Estudian los presuntos procesos que realiza el cerebro desde el input hasta que se da el output, ah desarrollan reglas de procesamiento lineal, en paralelo (Ellos lo consideran principios, no reglas) Tambin asumen otras variables como las socioculturales, o ms recientemente, los rasgos de personalidad. Ambos modelos -Conductual y Cognitivo- se van fundiendo para apoyarse mutuamente. En el cognitivo tambin se rechaza enfermedad, categora, dimensionalidad, cuantitativo. Ellos hablan de comportamiento anmalo. No enfermo (clnico) ni anormal (conductista). Anmalo Actividad mental (en la que incluyen correlatos fsicos y comportamentales) que se aparta de la norma del comportamiento de la mayora de las personas de la poblacin a la que pertenece el sujeto (No hace falta ser Einstein para ver que es el concepto estadstico de anormal) Ambos modelos son epidemiolgicos, pero no metodolgicos; pues si se limitan a ellos no pueden ser aplicados en la prctica, en la que de hecho, se autocomplementan. (Cmo puede ser objetivo cientficamente algo que utiliza mentalismos inferidos de la informacin subjetiva que da al paciente; es lo mismo que el modelo clnico y el psicoanaltico, pero la metodologa de estos tres modelos no obtiene los mismos resultados en la prctica.)
PARADIGMA BIOMDICO

Postulado: En la enfermedad psicopatolgica han de aplicarse la misma intervencin que en la fsica, pues todas las manifestaciones tienen necesariamente base orgnica. (Este postulado epistemiolgico no se atiende en la prctica). Considera el comportamiento alterado una enfermedad organizada por tanto categricamente, no dimensionalmente. En la mayora de los casos clnicos no se observa como orgnica, por ello asumen dos tipos de enfermedad: - Orgnica El sndrome diagnosticado refleja en su origen biolgico. - Funcional o Psicolgica Se atribuye posible causa orgnica desconocida y un conjunto de factores psicolgicos responsables de su patodinamia (esto no se contrapone al primer postulado) Entonces, ampararemos siempre dos tipos de enfermedad (orgnica y psicolgica) en el modelo clnico asistencial. 8

1) 2) 3) 4)

Principios La persona que manifiesta alteraciones psicopatolgicas, est enferma. La enfermedad se manifiesta a travs de un grupo de signos y sntomas llamado sndrome. A la enfermedad que subyace una causacin ms o menos especificada, la denominamos Etiologa. Los factores etiolgicos se constituyen en la causa de los mecanismos que desencadenan los procesos alterados de las funciones del organismo, llamados Patogenia, que da lugar a la paricin de los signos y sntomas caractersticos del cuadro clnico, de la enfermedad, a cuya manifestacin llamamos Analtica Sintomatolgica.

Factores etiopatolgicos Etiologa Involuciones (acciones internas precipitadas por los factores etiolgicos; Exgenos y Endgenos, Patogenia) signos y sntomas Cuando te tomas un antidepresivo, la 1 involucin se desenvoluciona, pero a los 15 o 20 das vuelve a involucionar, antes de que eso sucede es cuando debe darse la terapia psicolgica. Cuando se produce una alteracin con respecto a la normalidad, ya s que est enfermo. La patogenia es la que da lugar al conjunto de signos y sntomas que forman la Analtica Sintomatolgica. El tratamiento psicoptico se da cuando acudimos a los signos y sntomas. El tratamiento de esos sntomas supone la identificacin previa del agente etiolgico, de su configuracin funcional o patogenia y de su configuracin analtica. Todo esto nos conduce al conocimiento del despliegue temporal del cuadro clnico y la Prognosis. Cuando vemos la patogenia, hacemos el diagnstico. No podemos dar el mismo tratamiento a todos los pacientes aunque el cuadro clnico sea el mismo. Para eso empleamos el llamado Diseo teraputico: para cada enfermo hago uno determinado, no aplico la terapia A por ejemplo. 5) Se sucede la posterior eliminacin del control por la accin teraputica. Debe conducir a una previsin probable de resultados teraputicos, es lo que llamamos prognosis. Prognosis de decurso si no se trata, evolucionar de una manera determinada. El fin del tratamiento es conseguir que el paciente se libere del psiclogo, es una etapa realmente dura; nosotros hemos sido su apoyo pero tenemos que restituir su libertad. Debemos perseguir un Diagnstico etiolgico: tratar de encontrar las causas psquicas, orgnicas o ambas, de ese cuadro clnico que tengo delante. Luego tenemos la Diagnosis descriptiva: observar, recabar todos los datos sobre el enfermo.

Cuando sabemos la estructura clnica, ponemos una etiqueta sobre los sistemas de clasificacin de diagnosis que son Nosolgicos: OMS, DSM4, APA... La OMS se ha acercado al DSM4 y ha perdido nosologa, se ha politizado. La diagnosis descriptiva no nos dice nada de la enfermedad del paciente, la puede etiquetar y hacer funciones descriptivas, estadsticas, etc.. se trata de trabajo burocrtico. Sin embargo, debe hacerse aunque no sirva de mucho. DIAGNOSIS DE PRGNOSIS Prognosis de decurso cmo prev que evolucione ese cuadro si no recibe tratamiento. 9

Prognosis de tratamiento es la teraputica. Con el tratamiento X, tiene una previsin de resultados positivos en un tanto por ciento determinado, unos costos determinados etc... El trabajo termina con una etiqueta diagnstica. 6) De qu fuentes nos servimos al usar el Modelo Biomdico? Tenemos las fuentes exgenas y endgenas, tambin nos servimos de todo tipo de factores (son importantes los socio-culturales). Recordemos que somos seres sociales, sin esa interaccin con los dems, moriramos. Destacan 3 tipos de fuentes: biolgicas, psicolgicas y culturales. Siempre se acusa a los psiclogos de no tener en cuenta lo psicolgico, la psique, que nosotros la vemos como materia.

Trminos conceptuales

- Signo manifestacin objetiva (endgena o exgena) especfica, de una condicin patolgica y que resulta de observacin directa (sntoma objetivo o signo). Por ejemplo, una manifestacin endgena sera el ritmo cardaco. - Sntoma manifestacin subjetiva (tambin endgena o exgena) de una condicin patolgica de observacin inferida (revelada nicamente por el enfermo). Dolor, ansiedad... - Sndrome es el tipo clnico ms bsico. Denominamos con l, la configuracin de signos y sntomas que suelen aparecer juntos, cumplen una misma funcin morbosa (clnica) y constituyen una constitucin aislable y reconocible, reconociendo un estado clnico. - Cuadro clnico estructura que presenta la configuracin sintomtica que caracteriza a una enfermedad. - Anamnesis reunin de todos los datos personales del enfermo. Factores de la enfermedad psquica.

a) Factor de Sensibilizacin psicobiogrfica conjunto de conflictos psquicos generados a lo largo de la biografa del paciente frente a los que se comporta con reacciones alteradas; lo hace como una forma patolgica de compensacin ante el fracaso del paciente de resolverlo por medios ms adaptativos. Este grupo lo forman factores de aprendizaje, de conflictos etc.. Toda neurosis o trastorno psicopatolgico, tiene una ganancia: resolver lo que no pudimos con mtodos adaptativos. b) Factores disposicionales o de Vulnerabilidad explican por qu los conflictos psicolgicos, en algunas personas, no son relevantes, mientras que en otros son condicionantes patolgicos. Hay personas que estarn ms vulnerabilizadas a unas enfermedades determinadas. Tenemos traumatismos superados y engranados en la memoria. Ej: tenemos un Grupo A donde superamos ms fcilmente los conflictos, mayor latencia, y aunque no est enfermo, podr enfermar en un futuro. Por otro lado, un Grupo B donde superan los conflictos con mayor problemtica. Est ms vulnerabilizado a las neurosis, pero no tiene por qu estar enfermo. (Latencia = vulnerabilidad) 10

En los cambios biopsquicos (ciclos vitales) es cuando despierta la enfermedad con mayor frecuencia. En los ciclos naturales (otoo, primavera...) nuestra naturaleza interacciona con todo. En invierno, por ejemplo, cambia nuestra bioqumica cerebral estamos ms decados que en primavera o en verano.

c) Factores Desencadenantes factores a partir de cuya intervencin en un momento dado, aparece el cuadro clnico pero que no causan por s solos la enfermedad; 1 por s mismos no pueden causar la enfermedad; 2 cuando este factor desencadena y organiza otros factores, entonces se da la enfermedad, es lo que llamamos Paragenia. X factores de sensibilizacin O factores somticos D desencadenante que incide sobre el organismo. Slo por esto no hay enfermedad porque no hay analtica despus del crculo. Si al incidir sobre el organismo tiene como consecuencia poner en relacin a varios factores o a todos, es sta accin la que se autoconstituye en la analtica sintomatolgica. El desencadenante lo tengo que descubrir, pero no debes atacar al desencadenante ya que, la paragenia est formada y es autnoma. Tengo que ir a la analtica sintomatolgica. La Etiologa estara antes del desencadenante. Cada terapia debe ser diferente para cada sujeto aunque el sndrome sea el mismo. Se resumen los factores desencadenantes en: Somatgenos, Algenos y Psicgenos. 1. Somatgenos conjunto de alteraciones orgnicas que desencadenan un cuadro clnico (son todos endgenos), no lo causan. Se subdividen en Factores Neurolgicos o Neurgenos y Factores Somatoperifricos (enfermedades orgnicas, excluimos las cerebrales). 2. Algenos Alos es exterior. Factores que provienen del exterior del organismo: exgenos. Pueden ser qumicos (intoxicaciones), fsicos (accidentes, traumatismos...), biolgicos (gripe) y ambientales. 3. Psicgenos factores de caracterstica psicolgica o funcional. Hay varios Hitos que debemos tener en cuenta a la hora de ver estos factores. Debo tener en cuenta la duracin, as como la intensidad y el significado individualizado para cada paciente. 4. Determinantes cuya aparicin o accin sobre el cerebro, da lugar directamente a la enfermedad, la causa. Si no controlo la accin del determinante, esa analtica sintomatolgica sigue adelante. 5. Socio-culturales nos pueden inducir a engao mientras diagnosticamos. Psicopatologa general o Semiologa: se ocupa del estudio sistematizado de los signos y sntomas de las funciones cerebrales (comportamiento humano) que observamos en la exploracin clnica y que, al covariar entre s, dan lugar a los sndromes o cuadros clnicos.

11

SISTEMAS DE CLASIFICACIN Y DIAGNOSIS


Con el manual de Krepling y con los trabajos de Occidente, los avances de la medicina se continuaron perfeccionando las clasificaciones hasta hoy en da. A principios del S. XX la medicina avanz en los diagnsticos (El primer trabajo sobre el alzheimer (demencia presenil) lo hizo Alzheimer en 1910. Apareci tambin la enfermedad de Pring (Vacas Locas) Los sistemas de clasificacin y diagnosis son mas validos que los que aplicamos.
QU ES UN SISTEMA DE CLASIFICACIN?

Definicin Un sistema de clasificacin y diagnosis es el ordenamiento de grupos de analtica en clases que poseen una o ms propiedades en comn. El ordenamiento se hace en funcin a una taxonoma. Por consiguiente el objetivo nico es delimitar o agrupar signos y sntomas que compartan en comn uno o mas propiedades adems de las diferencias que haya entre ellos (entre signos y sntomas) y que no sea relevantes para la funcin o propsito nosolgico con el que se construye ese sistema de clasificacin. Tenemos que tener en cuenta la finalidad (propsito nosolgico).Por consiguiente un sistema de clasificacin y diagnosis ser bueno o malo dependiendo del propsito nosolgico. o Cualquier clasificacin puede ser definida en funcin de dos criterios: Extensional A la hora de ordenar los sntomas y signos se limitan a enumerar los componentes de cada clase o categora (Etiqueta psicodiagnstica) Intensional Listar las caractersticas necesarias para ser inducido en una clase determinada. No se enumera ningn sntoma sino que fija normas y caractersticas necesarias para que los sntomas puedan ser incluidos o excluidos en una clase o categora Trminos para crear una categora

~ Nosologa Parte de la ciencia que describe, diferencia y clasifica las enfermedades. Conducen al resultado final (Sistemas Taxonmicos) ~ Sistemas Taxonmicos o Diagnstico Suponen el uso de la nosologa y una organizacin de un sistema de clasificacin 12

~ Nosografa Parte de la nosologa que tiene por objeto describir la enfermedad nicamente. ~ Noxotaxia Ordenamiento y clasificacin de la enfermedad siguiendo unas reglas de taxonoma ~ Taxonoma Estudio terico de los principios y reglas que gobiernan una clasificacin. A todo diagnstico subyace una clasificacin ~ Entidad Nosolgica Agregado de sntomas que pueden ser identificados de manera fiable, que aparecen juntos, cumplen una misma funcin y pueden ser explicables en funcin de causas o productos subyacentes (Patodinamia) ~ Clase o Categora (Etiqueta Diagnstica) Es un constructo terico que alude a un grupo de comportamiento (signos y sntomas) que cumplen una misma funcin patolgica. El uso que hacemos de este trmino en los sistemas de clasificacin puede ser de dos tipos: - Clase o Categora Monottica o Clsica: Aquella cuyos componentes, cada uno de ellos, comparten con los dems una variable o caracterstica en comn y discrepa en el resto de caractersticas - Clase o categora Polittica o Propotpicas: Los miembros de cada clase comparten ms caractersticas en comn aunque no necesariamente todas. No son homogneos pero s muy parecidos. Los resultados de un paciente son generalizables a los de otro pero no al 100%, ya que comparten bastante pero no todo. Reflexiones sobre la clasificacin y diagnosis. Estructuras

Los manuales, como el CIE-10 de la OMS o el DMS IV de la APA, siguen una de estas tres estructuras: Estructura Vertical Las diversas clases son individuales y organizadas jerrquicamente en rboles diagnsticos. Las categoras de rango inferior son incluidas en las de rango superior haciendo una pirmide. Estructura Multiaxial u Horizontal Ejes o criterios de referencia para incluir o excluir los sntomas en las diferentes categoras. Circular Es ms utilizado en Personalidad que en Psicopatologa. Los rasgos que sean parecidos entre s los organizan dentro de un crculo Organizacin de los sistemas de clasificacin y diagnosis

En la CIE-10 y en la DMS-IV, destacan la presencia de amplitud o especificad de forma que cuanto ms amplia se presenta las categoras diagnsticas incluidas en este sistema, mayor nmero de componentes (signos/sntomas) incluir, pero a costa de perder una parte de profundidad, especificad del comportamiento analizado. Con mucha amplitud se pierde individualidad. En qu fundamentamos la fiabilidad de los sistemas de clasificacin? (leer este captulo en textos)

En los sistemas de diagnosis que disponen en la enfermedad mental no tenemos sistemas de clasificaciones vlidos. Slo disponemos de Acuerdos Interjueces Preguntar a una serie de clnicos cmo actan en 13

cada caso. Los expertos se guan en funcin de los paradigmas que siguen, tienen su sistema nosolgico, ideolgico, cultural hay tantas variables que no son objetivas pero no hay otro. A mayor especificad utilizada en un sistema de clasificacin MENOR es la fiabilidad alcanzada entre los clnicos. A ms amplia (muchos sntomas) mayor coincidencia. Si no hay fiabilidad en un sistema de clasificacin, no hay validez Capacidad de predecir. o 3 tipos de validez: Propositivo o Etiolgico El sistema que es capaz de establecer la relacin entre una analtica sintomatolgica relacionando con la patodinamia y con la etologa. En este tipo de relacin la validez es absoluta. Esta validez no es la de psicopatologa Validez Concurrente A lo largo de la prctica contrastada (con numerosos clnicos) comprobamos que cuando en un paciente aparece un sntoma, va a aparecer otro aunque no est presente. Es la validez de la psicopatologa. Ayuda a no errar en un diagnstico y el tratamiento a utilizar. Validez Predictiva Es la prognosis teraputica (El conocimiento que tenemos una vez realizado el cuadro clnico; que resultados tenemos buenos y eficientes para usarlo).

ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

14

A) ALTERACIONES CUANTITATIVAS
HIPERACUSIA HIPERALGESIA HIPERESTESIAS ESTSICAS HIPERVISION HIPERALGIA HIPOACUSIA HIPOESTESIAS HIPOALGESIA HIPOVISIN ANALGESIA CUANTITATIVAS DISMORFOPSIA FORMALES METAMORFOPSIA MACROPSIA MICROPSIA ESCISIN PERCEPTIVA AGLUTINACIN PERCEPTIVA

SINESTESIA AUTOSCOPA O HEAUTOSCOPA SENTIMIENTO DE EXTRAEZA DETENCIN DEL TIEMPO ECMNESIA ALOPSIQUIA O DESORIENTACIN ALOPSQUICA IMAGEN MNMICA IMAGEN EIDTICA COGNICIN CORPREA IMAGEN CONSECUTIVA /POSTIMAGEN /IMAGEN NEGATIVA IMAGEN PARSITA IMAGEN OBSESIVA IMAGEN ALUCINOIDE SENSORIALES CATATMICAS ILUSIONES PEREIDLICAS PSEUDOALUCINACIONES PSEUDOPERCEPCIONES ALUCINOSIS SIMPLES O ACOASMAS FONEMAS SIMPLES AUDITIVAS CUALITATIVAS COMPLEJAS O FONEMAS IMPERATIVOS DIALOGADAS ECO DEL PENSAMIENTO SIMPLES O FOTOPSIAS VISUALES COMPLEJAS ALUCINACIONES PTICAS TCTILES HDRICAS DE CONTACTO CINESTSICAS O PSICOMOTRICES CENESTSICAS O SOMTICAS OTROS TIPOS GUSTATIVAS OLFATIVAS POLISENSORIALES ESCENOGRFICAS LILIPUTENSES ONRICAS

15

Consisten en una deformacin o distorsin de una sensopercepcin estimular objetiva y correcta. Tiene que haber estmulo real, es la clave para diferenciar las cuantitativas de las cualitativas; a lo largo del camino de la elaboracin del precepto, se ha producido una distorsin. Cuando lo detecto tengo que intentar discriminar en qu momento de la elaboracin se da la disfuncin. Hay dos criterios clnicos para asegurarnos de que se trata de esto: Que el estmulo que entra al organismo no est alterado, sea completo, correcto (el estmulo puede ser tanto exteroceptivo algeno- como interoceptivo), y que llegue con la suficiente intensidad y energa. Este es el nico criterio fiable para diferenciarlo de las cualitativas (**pregunta de examen). Que en la elaboracin del percepta una vez ha entrado el estmulo al organismo, en su camino se haya distorsionado parcial o totalmente esa energa, llegando al cerebro de forma alterada. As, si esto sucede, la causa de la alteracin sera orgnica, interna del organismo, no del estmulo en s, pues este entr al sistema de forma correcta, no alterada y con suficiente energa e intensidad. (Tambin aqu el estmulo puede ser interno o externo)

o Las alteraciones cuantitativas los neurlogos las clasifican en: - Alteraciones sensoriales: Constatan que la alteracin es debida a lesin del SN (SNC SNP). - Alteraciones funcionales: Constatan que no se observa ninguna lesin del SN (ni del SNC ni del SNP). Clasificacin de las alteraciones cuantitativas (segn el modelo clnico):
ESTSICAS

Alteraciones patolgicas de la sensibilidad que pueden afectar a un rgano o varios. Segn el rgano o funcin a la que afecte, las clasificamos en: Hiperestesia Incremento o exaltacin patolgica de la sensibilidad en que los estmulos se perciben ms intensificados en una o ms de sus funciones, se perciben con ms rapidez que en la normalidad, dando lugar a una intensificacin de las percepciones, ms o menos irritante o agradable de forma que el estmulo transducido se ve totalmente incrementado. Ej: hiperestesia luminosa, se da a veces en depresiones endgenas, es una hipersensibilidad a la luz, tanto que le hace dao aunque sea de una intensidad normal o baja, como si se tratara de un foco de muchsima intensidad, por eso muchos deprimidos gustan de estar en penumbra. Hiperacusia: Hipersensibilidad a los sonidos. (Un tono de voz normal les hace dao). Hipervisin: Hipersensibilidad a la luz. Hiperalgia: afectan al algia, suponen un aumento de la sensibilidad dolorosa. Ejemplo: una persona que no come dice que es porque el tenedor esta congelado, no es un delirio sino una hipoalgia; lo mismo una persona que se quita el pijama del hospital no es exhibicionista sino una hiperalgia, es muy frecuente en la mana. Hiperalgesia: Se sensibilizan todos los sentidos. Tienen alergia a cualquier cosa que se pongan, pijama, sbanas Muy frecuente. Se da, por ejemplo, en las neurosis, en las psicosis (manacos), en depresiones mayores... Se exacerba la sensibilidad tctil, les hace dao hasta el roce de la ropa sobre la piel, por eso a veces tienden a quitarse la ropa, aunque sea en pblico (pues adems tienen alterado el sentido de moral o 16

de normal social). Algunas depresiones mayores tambin cursan con hiperalgesia al fro, por ej.: un deprimido coge un tenedor de acero que est a temperatura ambiente y lo suelta de inmediato porque dice que est congelado y que le hace dao tocarlo. Hipoestesia Disminucin patolgica de la sensibilidad en que los estmulos se perciben con menor intensidad. Puede afectar a un solo rgano o a varios. Si es slo a uno, son las siguientes: - Hipoacusia: Disminucin de la sensibilidad a los sonidos, como una sordera. Por ej. la sordera histrica, se puede producir al estar un determinado estmulo presente (una persona) y desaparecer cuando no est. Hipovisin: No perciben que el tono de voz que estn usando es muy alto

- Hipoalgesia o Hipoalgia: Disminucin de la sensibilidad dolorosa, es decir, no sienten el dolor o se disminuye su percepcin. Esto es muy grave, pues les puede llevar a hacer cosas que pongan en peligro su integridad o su vida incluso, o a no detectar otras enfermedades mdicas que suelen cursar con dolor. Se da por ejemplo en paralticos cerebrales (PC) en un momento dado de la enfermedad, o en histerias, etc. Los autistas se golpean contra la pared porque no notan el dolor, se les suele poner un casco de goma-espuma Analgesia Prdida total de la sensibilidad al dolor. Por ej. en jaquecas. Tambin se ha logrado inducir mediante hipnosis la analgesia mental, aprovechando esa analgesia endgena. De hecho se ha realizado recientemente una operacin a corazn abierto con analgesia mental a una persona a la que no se la poda poner anestesia general y fue todo un xito.
FORMALES

Alteraciones sensoperceptivas cuantitativas que suponen la alteracin total o parcial de la forma o la figura (del fenotipo) de un estmulo interno o externo. El estmulo llega al sistema de forma correcta pero el percepta est alterado, deformado fenotpicamente, no el contenido, slo de la forma o la figura. Las formas clnicas son (de mayor a menor frecuencia): Dismorfopsia Consiste en la deformacin parcial de una imagen estimular que, no obstante, sigue siendo reconocida en su funcin real. Se ve un estmulo pero se ve parcialmente deformado, aunque lo reconoce. Ej. ver a una persona, saber que es una persona y reconocer de quin se trata, pero verla con los brazos muy largos, mucho ms largos de lo normal. El dismorfpsico reconoce la extraeza de lo que ve, se da cuenta de que es imposible que en la realidad se est dando eso, pero l lo ve as y suele asombrarse o asustarse pues sabe que es una deformacin, que no puede ser real (tiene juicio de realidad positivo). No son alucinaciones; la diferencia con una alucinacin es que en estas no hay un estmulo real, previo, se inventa el estmulo. En la dismorfopsia, el estmulo se da en la realidad, est ah, pero el sujeto lo percibe deformado. Se dan por ejemplo en algunos toxicmanos (en la post-ingesta), en esquizofrenias catatnicas, en la ingesta de LSD (tambin hiperestesia visual). Los cuadros del Greco ilustraran las dismorfopsias, los rostros y figuras humanas que pint podran ser ejemplo de cmo podra percibir un dismorfpsico.

17

Macropsia: Una parte del estimulo se alarga pero el resto permanece igual. Ejemplo: vemos a una persona con unas orejas enormes, sabemos quin es, pero nos extraa el tamao de las orejas. Aumento parcial de lo percibido. (veo una silla con una pata de 4m, pero s que es una silla). Micropsia: Disminucin parcial de lo percibido. Veo la cabeza pequea (es diferente de las alucinaciones liliputienses).

Metamorfopsia o Dismegalopsia Agudizacin de la dismorfopsia. Ahora la deformacin del estmulo percibido no es parcial, sino total, hasta el punto de no reconocer lo que se percibe. Puede ver algo de color y algn borde, pero nada concreto. Escisin perceptiva: El estmulo lo he extinguido en partes. Disociacin color / forma; se perciben por separado el color y la forma. Ej. Una pizarra rectangular verde, se percibira por un lado un rectngulo y por otro una mancha de color verde. Aglutinacin perceptiva: Se aglutinan los estmulos percibidos de forma irreconocible, todo mezclado de tal manera que las partes desaparecen. (La anorexia, por ejemplo, su raz es dismorfsica pero es una Dismorfofobia).

Sinestesia No es tan patolgica. Fenmeno en que se asocia la sensacin que pertenece a un rgano con la sensacin que se produce en otro rgano y que en la realidad no son concebibles. Ej. un paciente que dice que huele la 9 sinfona; se trataba de un director de orquesta que estaba preparando esa sinfona y que estaba muy implicado y metido en el asunto. O un paciente que dice Oigo las ideas. A veces tras perodos largos de aislamiento (por ej. en crceles en celdas de aislamiento, en secuestros...), se producen sinestesias, o por consumo de drogas, etc. Los sinestsicos se dan cuenta de que no es posible lo que estn sintiendo, es decir, tienen juicio de realidad Negativo, son conscientes de lo absurdo de esa sensacin, pero la tienen; y adems, por ello, se asustan al experimentarlo, porque se dan cuenta de que es una alteracin. Las sinestesias suelen ser psicgenas, pero pueden tambin ser orgnicas. A veces son signo de que hay otro trastorno o alteracin detrs, es decir, la sinestesia puede estar encubriendo otra alteracin. Autoscopa o Heautoscopa Fenmeno que consiste en percibir alucinatoriamente el propio cuerpo en el espacio exterior, como si fuera un doble suponiendo una alteracin de la conciencia en mayor o menor grado. Ej: Ej. me vera a mi misma en el fondo de la clase; alrededor mo penumbra, hasta ver slo un haz de luz. Al final de ese haz de luz me vera como si enfrente tuviera un espejo. La imagen sera monocroma, una imagen blanquecina, gris, como la imagen de un fantasma. A m alrededor vera oscuras a las personas que entrasen en mi haz de luz, y al resto en total penumbra. Muchos pacientes no pueden soportarlo e intentan suicidarse. o Caractersticas con las que se presenta: Suele tratarse de una proyeccin de la propia imagen en su campo visual, de forma parecida a cuando uno se ve en un espejo. Ve la imagen en frente de s mismo, como al fondo de donde se encuentra. El paciente suele ver slo el rostro, o el busto, pero no el cuerpo entero normalmente, y de forma monocroma, no policroma, de un color blanquecino, medio transparente (como un fantasma). Esa imagen proyectada suele imitar las propias acciones y movimientos. 18

Suele producirse entre dos luces; esto se refiere a que los lados que rodean a la figura se ensombrecen, como en penumbra, y ve como si se dirigiese desde donde est el sujeto hasta donde ve la imagen, como un haz o foco de luz que lo ilumina.

El autoscpico tiene juicio de realidad Negativo: ve esa imagen en frente de s mismo, reconoce que es su propia imagen pero se da cuenta de que es imposible, que no es real, pero su cerebro realmente lo est percibiendo. Suele producir un susto enorme en quien experimenta esto por primera vez y suele llevarle a acudir inmediatamente a un hospital. Sentimiento de extraeza: Es un trastorno de la conciencia que comnmente se manifiesta como trastorno sensoperceptivo. Consiste en la experiencia de un sentimiento de extraeza que se experimenta ante una situacin estimular perfectamente conocida y cotidiana. Hay 2 variantes: Desrealizacin: Es el caso mas agravado del sentimiento de extraeza. Alteracin de la conciencia que supone la vivencia del sentimiento de extraeza en el entorno. Ej: entro en clase y no reconozco el aula, aunque es la misma en la que estoy todos los das. Despersonalizacin: Se produce cuando la extraeza se dirige hacia uno mismo. Ej: no sabes quin eres, no te conoces, te sientes como extrao contigo mismo, como si fueras ajeno a ti mismo. Detencin del tiempo El tiempo no pasa para ellos, es inmvil. Este hecho les suele producir Pseudodisnea, tiene sentido como de que se ahogan, se agobian. Ecmnesia Se sufre la vivencia del pasado como presente. Puede no reconocer a su mujer (recuerda a su madre y que muri, por eso sabe que esa seora no es su madre, pero no la reconoce como su mujer); a su hija puede recordarla como si fuera su hermana, la llama por su nombre y la trata como tal. Alopsiquia o Desorientacin Alopqsquica Desorientacin espacio-temporal. A lo mejor van a su casa en direccin contraria y sigue andando y ve que no la encuentra.

19

B) ALTERACIONES CUALITATIVAS
Son alteraciones que suponen la falsa percepcin de un estmulo, elaborada sin la adecuada excitacin sensorial procedente del exterior. Debemos tener en cuenta 2 marcadores clnicos.

No existe un estmulo real que justifique esa percepcin (esto ser as para muchas enfermedades pero no para todas; a veces el estmulo no ser suficiente, pero s existente). La mayor o menor gravedad de las enfermedades depender de la participacin que tengan las dems funciones cerebrales en la elaboracin sensoperceptiva.
PSEUDOPERCEPCIONES

Proceso paraperceptivo situado en la sensopercepcin y la representacin que se elabora sin fundamento estimular suficiente. Influye la sensopercepcin y el pensamiento siendo parecidas a las alucinaciones. Imagen Emnmica Vivenciacin de imgenes procedentes de recuerdos o representaciones, de forma subjetiva y borrosa y que el paciente vive como si la estuviese sensopercibiendo. No se limita al recuerdo, sino que lo fantasea, lo idealiza, lo vivencia. Esto es tan intenso que el paciente cree estar percibindolo (oyndolo, vindolo...). Imagen Eidtica Presencia de una imagen objetiva que es representada por el paciente, que realmente s he percibido con anterioridad y que pese a su ausencia en ese momento, lo percibe con total nitidez. Ej: percibir un estmulo olfativo que no est presente en ese mismo momento, pero que s percib con anterioridad en otro momento. Eidetismo: Capacidad del ser humano, ms enfatizada en la infancia, de representar con toda nitidez un estmulo anteriormente percibido (pero que en ese momento no se tiene delante). Se representa con mucha realidad. Con la edad esta capacidad se inhibe y no hacemos uso de ella, exceptuando a los adultos eidticos. Estos suelen ocultarlo defensivamente. Suele darse slo en un sentido (olfativo, visual...). Esto es sano; la vertiente insana o patolgica es la imagen eidtica.

Cognicin Corprea Se da en la salud y en la enfermedad. Es una experiencia que consiste en la sensacin de una presencia fsica en el espacio inmediato sin que exista razn para ello. Ej: creer que alguien te sigue y sentir a esa persona cerca; percibir a un fantasma que quiere comunicarse contigo pero no lo ves. Imagen Consecutiva / Post-Imagen / Imagen Negativa Sensopercepcin sin estmulo (no existe ningn estmulo que provoque esa sensopercepcin) que se da momentos despus de haber percibido el estmulo resultante. La excepcin es que percibo el estmulo con propiedades opuestas a las del estmulo real. Suelen ser visuales o ? Ej. Ests en clase, ves un alumno, luego sales y le vuelves a ver pero en proporciones inversas, cuando realmente no est. Imagen Parsita Imagen Emnmica que se caracteriza por su independencia de la voluntad del paciente y, adems, por su nitidez y claridad.

20

Imagen Obsesiva: Una obsesin, el paciente cree que est senso-percibindola. S que algo no existe, pero me lo represento a m misma como un recuerdo proyectado fuera de su mente y que lo vea continuamente. Imagen Alucionoide: Es una pseudo-representacin (no llega a la alucinacin), que da lugar a la Alucinoidia (experiencia de imgenes alucinoides). Se puede dar en el postoperatorio por la anestesia, cuando tenemos fiebre... Tienen Juicio de Realidad Negativo.
ILUSIONES (TRASTORNO ILUSIVO)

Fenmeno cuantitativo-cualitativo. Es la distorsin o deformacin de la percepcin estimular originada por estmulos externos o internos que desencadena finalmente en un percepta que no se corresponde con la realidad funcional de ese estmulo. Que el estmulo no sea reconocido en toda su funcionalidad significa queda alterada su funcin, su significado, pero no su fenotipo, su forma. Hay que tomar en cuenta todas las variables estimulares, pero de esto se ocupa la neurofisiologa. Este fenmeno tambin se da en la salud, no slo en la enfermedad. Debe cumplir una serie de requisitos para que constituya una patologa; es decir, no todo el que tiene ilusiones tiene una alteracin de la funcin sensoperceptiva, sino que estas se dan en todo el mundo, en sujetos perfectamente sanos. Marcadores - Dficit de informacin sensorial - Interferencia de factores emocionales - Interferencia del exceso de fantasa - Disminucin del nivel de conciencia (disminuye conciencia y aumenta probabilidad de formacin de ilusin) - Expectacin y direccin del pensamiento - Sugestin - Estado de necesidad, etc. Ilusiones Sensoriales

Es la distorsin o deformacin de la percepcin estimular producida por un dficit en la informacin sensorial que recibimos. Simplificando, se produce un estmulo (visual, acstico...) pero este llega al sistema con poca intensidad o breve duracin, de forma que lo distorsionamos, dndole otro significado u otra funcionalidad. Se da tanto en la salud como en la patologa (psicgena u orgnica). Tambin se da si hay una alteracin orgnica cerebral o una lesin, que forma que el estmulo no es bien transducido en su camino al cerebro para ser procesada. Se da, por ejemplo, en demencias seniles, en psicosis, en paranoias persecutorias, etc. Ej: Un paranoico con mana persecutoria intenta escuchar en un bar la conversacin mantenida por las personas de al lado, pero no logra entender todo lo que dicen porque hay mucho ruido en el lugar, de forma que escucha solo algunas palabras o frases sueltas, las cuales completa e interpreta l, formando una historia completamente diferente a la que en realidad se cuenta, creyendo luego que hablan de l o de algo que le afecta (en realidad estaran hablando de cualquier otra cosa, pero el sujeto interpreta esa informacin que le llega de forma deficitaria, resultando en una ilusin. El estmulo se da de hecho (la conversacin, las palabras), pero se altera su significado, su interpretacin. En este ejemplo sera patolgica la ilusin, pero este tipo la experimentamos todos y nos sirve para hacer la vida ms fcil o menos dura, y entonces resulta adaptativa. Ilusiones Catatmicas 21

Se producen debido a interferencias emocionales en la elaboracin del percepta. Queda alterada la funcin de los estmulos que nos entran a causa de una emocin. Como consecuencia, los estmulos los recordamos, vemos o percibimos de otro modo, del modo que necesitamos o queremos. Se da tanto en la salud como en la enfermedad. Es un mecanismo de defensa para sobrevivir (psquicamente, no fsicamente); suele ser inconsciente y muy adaptativo. Para que est equilibrada la homeostasis de nuestra vida psquica, empleamos las ilusiones catatmicas. Es lo que solemos llamar sesgar la informacin, los recuerdos, las experiencias... Sin esta funcin, la vida sera ms dura. Cuando el sujeto pierde el control de este mecanismo y pasan las ilusiones a controlar al sujeto, en vez del sujeto controlarlas a estas, se convierte en patolgico. Ej. Una mujer sale del trabajo y para coger el autobs de vuelta a casa debe atravesar sola y de noche una zona poco transitada, donde ltimamente ha habido robos, asaltos, atracos, violaciones... La emocin de esa mujer mientras camina por all es de miedo, de tensin; de forma que al ver la sombra de un rbol agitarse por el viento, corre despavorida porque cree haber visto una persona, un hombre que se aproximaba a ella; es decir, tenemos un estmulo real que llega correctamente al sistema (la sombra del rbol que se mueve), que ella interpreta como algo amenazante y peligroso (un seor que sale detrs del rbol para atracarla) debido a la interferencia de su emocin de miedo. En los obsesivo-compulsivos, esta funcin est inhibida, no son capaces de tener una ilusin catatmica, as que su vida es muy dura. Ilusiones Pereidlicas

Son la deformacin funcional del estmulo recibido a causa del pensamiento o la fantasa. Es decir, en estas la deformacin no se produce por un estado emocional, ni por dficit en la intensidad del estmulo, sino que se deforma voluntariamente con la fantasa, dndole otro significado. Ejemplos: Ver figuras en las nubes, interpretar las formas de las nubes. El perfil de Unas montaas que se observan desde Segovia en la Sierra de Guadarrama se parece al perfil de una mujer tumbada: la mujer dormida. A Miguel ngel le sirvieron de inspiracin unas nubes para crear La Creacin de la Capilla Sixtina.
PSEUDOALUCINACIONES o ALUCINACIONES PSQUICAS

Es la presencia de sensopercepciones vvidas en el espacio interior del paciente, no tan ntidas como en las alucinaciones, y siempre localizadas internamente, nunca externamente. Se trata de una objetivacin representativa en el espacio interior del paciente, experimentada como una sensopercepcin, en vez de como una representacin (una imaginacin). Lo experimenta como si estuviera sensopercibindolo realmente. o Caractersticas: Objetivacin psquica interior: percepcin del estimulo que no son objetivos pero que se perciben en el espacio interior del paciente pero que no tienen localizacin real exterior. Ejemplo: lo escucho dentro de mi mente, veo unos ovnis en mi cabeza (no fuera) y suelen asombrarse. No son realmente percibidas por los rganos de los sentidos (lo perciben a travs de sus ojos internos) Carecen siempre de corporeidad, o sea, son imaginarios. El que no tenga corporeidad no significa que la alucinacin no sea vivida. El precepto aparece independientemente de la voluntad del paciente y por tanto en plena lucidez de conciencia (egodistonicos) Presenta juicio de realidad positivo (el paciente lo atribuye a la sensopercepcion una realidad objetiva) El enfermo no tiene conciencia de enfermedad 22

Ej. Una paciente con delirios persecutorios, deca ver dentro de su cabeza unas macetas que sus vecinas le robaban por la noche cuando dorma y que se las metan en su cabeza. Deca que no saba sacarlas de su cabeza, y por eso dej de dormir para evitar que le robaran sus macetas y se las metieran en su cabeza. No hay un material fsico real que lo provoque (aqu no haba ninguna maceta en el exterior), es el pensamiento el que lo provoca, no un estmulo externo. La aparicin de las pseudoalucinaciones a veces se da en la fase prodrmica (pre-enfermedad, elaboracin de la enfermedad) de algunas alteraciones como la esquizofrenia, la psicosis, algunas alteraciones emocionales graves, etc. Si esto ocurre, se puede prevenir la aparicin de la enfermedad si el paciente acude al hospital en esta fase, antes de que se desarrollo la enfermedad, con una prgnosis del 95 % (esperanza de curacin o de evitacin de que se llegue a desarrollar la enfermedad). Mientras que si la enfermedad ya se ha desarrollado, la prgnosis es bajsima en algunos casos como en esquizofrenias, que podrn controlarse sus sntomas o brotes, pero no se podrn curar.
ALUCINOSIS

Sensopercepcin sin estmulo real que la justifique, con juicio de realidad positivo (en principio). Es idntica a las pseudoalucinaciones en algunas variables, pero en la alucinosis a veces es consciente de la irrealidad. Es decir, primero el sujeto cree plenamente en la realidad de lo que est percibiendo; pero despus duda de esa creencia, le parece extraa, difcil que se est dando aunque realmente la est viendo, y suele preguntar a la gente, quienes le desmienten esa creencia. Frecuentemente suele ser de origen orgnico. Se da en muchos cuadros clnicos. Ej: Estoy en clase y de pronto me parece ver al ministro de Economa sentado en un banco dentro de la clase. Aunque estoy segura de estar vindolo delante de m, me resulta extrao, dudo de lo que estoy viendo, me parece imposible aunque lo vea.
ALUCINACIONES

Es la manifestacin de experiencias sensoperceptivas que se producen en ausencia total del adecuado estmulo externo que las justifique, que es realizada a la par de otras funciones sanas sensoperceptivas, con Juicio de Realidad Positivo (se creen completamente y no dudan de lo que estn viendo). Son visiones con las mismas caractersticas que el resto del ambiente real, es decir, se percibe la alucinacin con la misma nitidez y la misma certeza que el resto de estmulos reales. Se tiene la total seguridad de que se est viendo y oyendo, sin posibilidad ninguna de duda ni de cambio de opinin. o Criterios clnicos: Experiencia sensoperceptiva pero en ausencia del adecuado estimulo externo. Se experimenta una sensopercepcion funcionalmente equivalente a la sensopercepcion que provoca un estimulo real. Por tanto el estimulo percibido o alucinacin, tiene: - Materialidad - Corporeidad - Sensorialidad La alucinacin tiene un carcter egodistonico Se experimenta tambin junto a otras sensaciones (percepcin visual, tctil, auditiva, etc.) y todas con juicio de realidad positivo.

o Caractersticas descriptivas y funcionales 23

Intensidad Estabilidad Juicio de positividad Corporeidad Modalidad sensorial Presentacin funcional

FORMAS CLNICAS Segn la va sensorial afectada, se clasifican de mayor a menor frecuencia de demanda asistencial en los hospitales, no en funcin de la frecuencia epidemiolgica, pues no se tienen datos al respecto. Alucinaciones Auditivas Sensopercepcin alucinatoria de ruidos, palabras y frases que el paciente distingue con claridad de sus propias ideas y pensamientos. Su presencia suele ser indicador de un cuadro clnico grave. Cuando la alucinacin se acompaa de delirios primarios, se trata de un cuadro clnico muy grave y avanzado. o Acoasmas o Simples: sensopercepcion de sonidos o ruidos elementales sin elaboracin ni mensaje y que estn presentes en algunas manifestaciones patolgicas (sndromes delirantes). Reconoce un ruido pero no un mensaje. Cuando decrece se convierte en un fonema. SIN MENSAJE Ej: un sujeto dice or pi, pero no sabe decir a qu se asemeja, ni imitar el sonido o ruido, ni decir qu es. o Fonemas o Complejas: Sensopercepciones alucinatorias de ruidos, frases o palabras elaboradas y con mensaje y significado. Fonemas Simples: Insultos, rdenes, nombres de personas, piropos.... Tienen mensaje y significado, pero son formas breves y no se dialoga con ellas. Ej: Margarita, Ven, etc. Imperativos: rdenes. No saben decir quin se lo manda, quien da esa orden, y adems no interacta con esta normalmente, no hay dilogo (a no ser que se acompae de delirios). Ej Trate por la ventana. Dialogadas: Audiciones de frases, imperativas o no, a las que el paciente contesta, interactuando con ello. Ejemplo: esquizofrnicos ests hablando solo.

Tambin hay gente que habla sola y dialoga con s misma sin que ello constituya ninguna patologa; es lo llamado el lenguaje subvocal, uno habla consigo mismo en alto, piensa en alto, pero es consciente de ello, no escucha ninguna voz ajena a la que contesta, tan slo se piensa en alto; adems si aparece alguien mientras ests hablando en alto solo, sueles callarte porque te das cuenta de lo que ests haciendo. Esto, de hecho, es una prctica bastante sana. Eco del Pensamiento: Alude a la expresin del paciente en que este dice or sus propias ideas (fsicamente), como si las ideas estuvieras fuera de s, ajenas, las escucha pero vienen del exterior, no lo reconoce como algo interno, dentro de su cabeza. Ej: un sujeto dorma con un casco de moto porque deca que se le salan por la noche de la cabeza y que entonces los dems podan orlas igual que las oa l cuando se le salan; as, se pona el casco para frenar la salida de estas, para evitar que se le escaparan y las oyeran todos. 24

Alucinaciones Visuales Sensopercepciones alucinatorias de objetos, personas, paisajes, etc. Pueden ser estticas o dinmicas segn su complejidad. o Simples o Fotopsias: De objetos, personas, paisajes... estticos, sin movimiento, sin mensaje y monocromas normalmente, aunque tambin las hay policromas. Es una imagen opaca y corprea que se sobrepone a la imagen real. Los sujetos no sienten que tengan ningn significado, ningn mensaje. Ej: un sujeto que vea un ciprs; se le apareca en cualquier lugar o situacin: por la calle, viendo la tele... o Complejas: De objetos, personas, paisajes... en movimiento, con significado, con mensaje, policromas. Se diferencia de la imagen parsita porque aqu hay un componente anancstico (obsesivo). Hay varios tipos: Escenogrficas: El sujeto puede interactuar con la alucinacin, puede modificarla, recrearla. Se altera por completo el campo visual Liliputienses: Se ven objetos, personas, paisajes... en miniatura, diminutos. Hay una variante que es la alucinacin liliputiense zoomrfica, que consiste en ver animales o bichos diminutos. Onrica: El onirismo es cuando la persona vive en la vida sana y la alucinacin cuando vive en la morbosidad. Representa una combinacin de elementos del sueo y la fantasa percibida como reales. Es una mezcla de todo lo anterior con contenidos onricos (de los sueos), suele ser de contenido extrao, absurdo. No hay que confundir estas alucinaciones con los fenmenos Hipnoggicos y los Hipnopmpicos, que no son alucinaciones, sino experiencias sanas y normales que tenemos todos todos los das. La experiencia Hipnoggica se da cuando estamos entrando en el sueo, justo antes de entrar del todo en este, pero con elementos an conscientes; es como una mezcla de contenidos de caractersticas onricas inconscientes y conscientes. La Hipnopmpica es al contrario, se da al salir del sueo, cuando no se est an del todo consciente pero s que hay ya algo de consciencia. El sueo lcido sera despertar la consciencia dentro del sueo sin salir de este; esto an no se ha conseguido pero sera muy valioso.

Alucinaciones Tctiles Sensopercepcin alucinatoria de sensaciones a travs del tacto, a travs de la epidermis. Los neurlogos las clasifican en:

Activas: El paciente cree haber tocado l un objeto inexistente. (Ej. Un hombre que se apoya en una columna que no existe). Pasivas: El paciente siente estar siendo tocado por algo o alguien inexistente.

SEGN LA CLNICA, SE CLASIFICAN EN:

o Hpticas: Sensopercepcin de corrientes elctricas, insectos o quemaduras que el paciente siente que le recorren la piel. La tipologa es muy difusa. Por ejemplo, en el caso de que sienta que insectos le recorren la piel, no ve los insectos si mira hacia donde siente que estn, a menos que tenga tambin alucinaciones visuales. Este caso se denominara Delirio Dermatozoico y est presente en muchas esquizofrenias catatnicas, en alcoholismo crnico en la fase de intoxicacin, en algunas toxicomanas (tambin se dan 25

en estas alucinaciones trmicas: sienten mucho calor en algunas partes de su cuerpo, especialmente en manos y pies). o Hdricas: Percepcin de humedades o lquidos en la piel. Sensacin de estar mojado, de tener hmeda la piel; el paciente se seca constantemente la piel. o De Contacto: Sensacin del enfermo de ser tocado por estimulacin externa en contacto con la piel, zonas ergenas etc. Lo mismo que las pasivas: el sujeto cree ser tocado por algo o alguien inexistente. Es ms frecuente en mujeres que en hombres (segn estadsticas de demanda asistencial, no epidemiolgica). Antes de certificar una alucinacin tctil de contacto, hay que hacer un diagnstico de Prurito, que es un picor intenso, normalmente de origen orgnico; suele darse en las zonas ergenas externas (Prurito Ideoptico). A veces la diferencia entre este y la alucinacin de contacto es poca y son difciles de diferenciar, pero el prurito es de origen orgnico, no es una alucinacin.

OTROS TIPOS DE ALUCINACIONES:

Alucinaciones Cinestsicas o Psicomotrices Sensopercepcin de movimientos o desplazamientos en zonas del cuerpo en las que no puede existir esa sensacin, y que escapan al control voluntario. Ej. El sujeto siente que se eleva del suelo (levitacin); o experiencia de que le empujan por la espalda; experiencia del Miembro Fantasma: personas a las que se les ha amputado un miembro y aun as siguen sintiendo como si lo tuvieran, les duele, les pica, etc. Es normal que se d en los post-operatorios cuando se amputa un miembro; pero si persiste ms tiempo, entonces ya se convierte en patolgico. Alucinaciones Cenestsicas o Somticas Sensopercepcin alucinatoria que proviene de rganos internos que no pueden sentirse porque no tenemos sensores para ello. Ej. Me duelen los huesos, me duele la sangre Alucinaciones Gustativas Sensopercepcin de sabores. Alucinaciones Olfativas Sensopercepcin de olores. En los cuadros graves, se dan alucinaciones polisensoriales, es decir, de varios tipos a la vez, en las que estn implicadas varios sentidos (por ejemplo: auditiva + visual, visual + tctil), y pueden ser congruentes o incongruentes. Alucinaciones Polisensoriales Experiencia visual y auditiva a la vez. Fenmeno alucinatorio que implica dos o ms sentidos.

26

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

SOMNOLENCIA HIPOCONSCIENCIA TRASTORNOS CUANTITATIVOS HIPERCONSCIENCIA INCONSCIENCIA OBNUVILACIN DE LA CONCIENCIA TRASTORNOS DE LA CLARIDAD O DE LA LUCIDEZ DE CONSCIENCIA ESTADO CONFUSIONAL ESTADO DE ESTUPOR ESTADOS CREPUSCULARES ANOSOGNOSIA MIEMBRO FANTASMA TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL YO ASOMATOGNOSIA TRASTORNO DE LA IDENTIDAD DEL YO TRASTORNO POR DESPERSONALIZACIN TRASTORNO POR DESREALIZACIN ESCISIN DE LA PERSONALIDAD SOPOR COMA

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

27

La conciencia es una experiencia de continum, desde la mxima vigilancia atencional hasta la mnima o nula vigilia atencional (inconsciencia). Segn este continum, podemos clasificar las alteraciones de la consciencia en:

A) TRASTORNOS CUANTITATIVOS
Disminucin, aumento o prdida total del nivel de consciencia
HIPOCONSCIENCIA

Disminucin del nivel de consciencia y de la vigilancia atencional. Somnolencia Estado progresivo de enlentecimiento de la actividad atencional y psquica, con tendencia al sueo involuntario, en la que se siguen conservando algunos reflejos, como la deglucin. No se responde a estmulos de intensidad leve. Sopor Intensificacin del estado de somnolencia; se pierde la respuesta a estmulos intensos: ruidos fuertes, pinchazos Coma 28

Prdida total de la consciencia. Ausencia total de respuesta a la estimulacin (estado arreactivo). Slo se mantienen las funciones neurovegetativas.
HIPERCONSCIENCIA

Aumento del estado de vigilia atencional y del nivel de consciencia.

B) TRASTORNOS DE LA CLARIDAD O DE LA LUCIDEZ DE CONSCIENCIA


OBNUBILACIN DE LA CONSCIENCIA

Progresiva disminucin del estado de vigilia atencional, que conduce a una percepcin alterada, confusa, borrosa, inapropiada, tanto del entorno como de s mismo, acompaada de la disminucin de la capacidad atencional y de la actividad psquica en igual proporcin, reducindose a su vez la capacidad de reaccin o las respuestas a estmulos, producido por la disminucin de la capacidad atencional.
ESTADO CONFUSIONAL

Si a la obnubilacin se le aaden otros factores patolgicos, tenemos el estado confusional. Es el ms frecuente en clnica. El sujeto no diferencia bien dnde est, quin es, con quines est, no entiende bien lo que est pasando, etc.
ESTUPOR

El paciente se presenta inmvil, mudo y arreactivo, con disminucin progresiva de la respuesta a estmulos intensos, pero conservando los reflejos bsicos y un mnimo de conciencia ambiental. Se da por ejemplo en la esquizofrenia catatnica; se dan cuenta mnimamente de lo que tienen alrededor. No se resisten si intentas cambiarlos de postura, moverlos, etc.
ESTADOS CREPUSCULARES

Estrechamiento del campo de la conciencia con focalizacin atencional a un slo objeto o pqueo grupo de objetos; incoherencia del pensamiento, comportamiento autmata y disminucin notable de la percepcin. Es un agravamiento de la obnubilacin.

C) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL YO


A pesar de nuestros propios cambios a lo largo de la vida (fsicos, psicolgicos, maduracin), nos sabemos los mismos, sabemos que somos la misma persona que hace un tiempo, aunque hayamos cambiado en todos los sentidos. Esos cambios no alteran la autoconciencia en la salud, pero cuando se altera esa autoconciencia, surgen los trastornos de la conciencia del yo.
ANOSOGNOSIA

Ausencia de consciencia sobre una parte del cuerpo. Suele presentarse tras sucesos traumticos, como la amputacin de un miembro. Se ignora esa parte como si nunca se hubiera tenido, no como si no la tuviera ahora por haberla perdido, sino como si nunca hubiera existido.
MIEMBRO FANTASMA

29

Es lo contrario a la anosognosia. Es la sensopercepcin quinsica de una parte del cuerpo que ha sido amputada. Es decir, el miembro se ha amputado, ya no existe, pero el sujeto acta como si lo siguiera teniendo. Ej. Siente picor, dolor
ASOMATOGNOSIA (O SOMATOGNOSIA)

Experiencia vvida e intensa de la desaparicin o el cambio del cuerpo, sin que eso se produzca en realidad. Se da por ejemplo en la anorexia, sienten estar ms gordos, haber engordado, se sienten pesaos cuando es falso; tambin en alucinaciones cinestsicas (como decir que siente los huesos, aunque sea imposible).
TRASTORNO DE LA IDENTIDAD DEL YO

El paciente confunde su identidad actual y no la relaciona con su vida pasada. Se siente hoy como un ser distinto al que fue anteriormente; no como un ser distinto en el sentido de haber cambiado mucho, sino como si fuera otra persona distinta, como si se hubiera producido un corte en la historia biogrfica. Conoce la persona pasada que fue pero siente que nada tiene que ver hoy con aquella persona; suele venir como parte de una estructura delirante. Ej. Un paciente cree haber sido abducido por los extraterrestres y que estos le cambiaron el cerebro; se acuerda del pasado, pero ahora es otra persona, porque le cambiaron el cerebro y por eso ahora es una persona distinta. Este trastorno es parecido a la personalidad alternante, quienes alternan de una personalidad a otra, pero este es menos grave que el de la identidad del yo.
TRASTORNO POR DESPERSONALIZACIN

Supone una progresiva extraeza de la propia personalidad, se extraa de sus propias cualidades psicolgicas, de su persona, lo cual les va impidiendo reconocerse a s mismos. Es parecido a la anosognosia, pero este es de las caractersticas psicolgicas, no fsicas. Si se mira al espejo no se reconoce, pero no se extraa. Se extraa cuando se analiza, cuando se mira hacia dentro. Alcanza la vida social, familiar, laboral, etc.
ESCISIN DE LA PERSONALIDAD

Estado medio en el decurso del agravamiento de la despersonalizacin. Puede alcanzar la vida social, laboral, etc. Da lugar a la doble personalidad o personalidad mltiple (disociacin).
DESRREALIZACIN

Extraeza hacia el exterior, hacia el ambiente; deja de reconocerse el ambiente. Se da antes que la despersonalizacin, y esta es ms grave. Se da por ejemplo en el Alzheimer.

30

ALTERACIONES DE LA ATENCIN

HIPOPROXESIA APROXESIA PEUDOAPROXESIA HIPERPROXESIA FATIGABILIDAD ATENCIONAL

ALTERACIONES DE LA ATENCIN

31

HIPOPROXESIA

Se presenta una labilidad o debilidad atencional en la que se experimenta una constante fluctuacin de la atencin de un objeto a otro y escasa conciencia del contenido de cada objeto (como una distraccin). A veces se puede confundir con el negativismo.
APROXESIA

Estado aumentado del anterior. La experiencia se corresponde con la obnubilacin y el estupor.


PSEUDOAPROXESIA

32

Aparente dficit en el rendimiento atencional debido a tener la atencin vigil muy concentrada en una tarea distinta a la que formalmente se est prestando atencin. Se da por ejemplo en la depresin mayor: aunque se presta mucha atencin a algo, no se entera, porque est prestando atencin a su interior. Tambin se da en estados de ansiedad ante exmenes, al intentar estudiar, se est concentrado y atendiendo al estudio, pero debido a esa ansiedad, no se entera de lo que estudia.
HIPERPROXESIA

Cambio continuo y sistemtico en la focalizacin de la atencin. El tiempo que se dirige a cada estmulo es insuficiente porque se cambia la atencin de un objeto a otro constantemente. Se da por ejemplo en la mana: se ocupa de ms cosas de las que puede ocuparse, dejando al final todas a medias.
FATIGABILIDAD ATENCIONAL

Dificultad para mantener la atencin concentrada tras haber logrado concentrarla en algn tema; se da muchas veces cuando ests preocupado como consecuencia de motivos emocionales. Ej. Cuando coges un libro, empiezas a leer y te quedas en la primera hoja durante un largo rato; te das cuenta de que se te ha quedado como enganchada la atencin en esa hoja.

TRASTORNOS DE LA MEMORIA

HIPOMNESIAS

GENERAL PROGRESIVA O AMNESIAS

AMNESIA ANTERGRADA O DE FIJACIN AMNESIA RETRGRADA O DE CONSERVACIN AMNESIA DE EVOCACIN AMNESIA EPISDICA LACUNAR O SELECTIVA

33

CUANTITATIVAS

PARCIAL

GENERALIZADAS SENSORIAL APRAXIA O AMNESIA MOTORA DISMNESIA

HIPERMNESIAS

VISIN PANORMICA EMNEMONISTAS O HIPERMNESIA SELECTIVA ECMNESIA SALTO EN EL TIEMPO CHEQUEO OBSESIVO CRIPTOMNESIA SENSACIN DE SABERLO CONFABULACIN

PARAMNESIASCUALITATIVAS

COTIDIANAS

ORGNICAS CORTICALES

FALSO RECUERDO DELIRANTE ALUCINACION DELIRANTE O DEL RECUERDO MITOMANIA O PSEUDOLOGIA FANTASTICA ILUSION O FALSIFICACION EMNESICA SNDROME DE MNCHAUSSEN PATOLGICAS ILUSIN DE SOSAS O SNDROME DE CAPGRAS DESPERSONALIZACION FALSEAMIENTO DEL SINDROME DE FRGOLI RECUERDO Y DEL REMINISCENCIAS RECONOCIMIENTO ILUSIN DEJA V ILUSIN JAMAIS V PARAMNESIA REDUPLICATIVA ALEXIA VISUALES AGRAFA ACALCULIA PROSOPAGNOSIA AUDITIVAS AMUSIA AGNOSIAS AFASIA DE WERNICKE TCTILES CORPORALES MOTORAS SNDROME AMNSICO SNDROME DE KORSAKOV ASOMATOGNOSIA ANOSOGNOSIA APRAXIA

Incapacidad de registrar, conservar o recuperar la informacin. Dentro del olvido tenemos que pueda ser por Interferencia Proactiva o Retroactiva.

Generales progresivas Hipomnesias Parciales Alteraciones Emnsicas cuantitativas De Evocacin 34

Hipermnesias Alteraciones Emnsicas cualitativas

Selectiva Ecmenesia

1. ALTERACIONES CUANTITATIVAS
Perdida o aumento (no nos referimos a la capacidad de la memoria sino al recuerdo) simple de memoria pero sin que se observe ningn condicionante patolgico. 1.1 HIPOMNESIAS Dificultad total o parcial de evocacin de recuerdos correspondientes a un periodo de la vida del enfermo, teniendo este conciencia de tales recuerdos y de que ahora no los puede evocar. Es consciente de que no recuerda algo que si supo. a) GENERAL PROGRESIVA O AMNESIAS Comprende los estados de prdida de memoria correspondiente a un amplio periodo de vida del enfermo (no es concreto, es algo amplio). Tienden a seguir un curso progresivo.
AMNESIA ANTEROGRADA O DE FIJACIN

Incapacidad de formar o consolidar nuevos recuerdos, pero si se retienen los antiguos. Dificultad de nuevos recuerdos por tanto la memoria inmediata. Anterograda = cuando el paciente deja de recordar acontecimientos inmediatos a partir de un traumatismo. La etiologa puede ser orgnica o psicogena. En ocasiones viene acompaada de dos sntomas. - Desorientacin alopsiquica: una desorientacin espacio temporal. Ejemplo: no saben venir a la facultas o si es maana o tarde. - Confabulacin: mecanismo de defensivo, el paciente se inventa cosas para rellenar huecos amnsicos. Cuando se juntan estos tres sntomas constituyen el sndrome korsakoff en el alcoholismo agudo siempre aparece.

AMNESIA RETROGRADA O DE CONSERVACIN

Imposibilidad de evocar hechos del pasado, comenzando la prdida por los recuerdos ms inmediatos, despus los menos organizados, luego los organizados y por ultimo los automticos (hablar). No tiene problemas de fijar hechos del futuro. Sigue la Ley de Rigosn. La llamamos retrgrada cuando conozco el momento, a partir del cual, se da esa amnesia. sta Ley consiste en que los primeros recuerdos que se pierden son los ms inmediatos antes del traumatismo, los menos estructurados; luego los ms estructurados y, por ltimo, se pierden los automticos. La amnesia de fijacin y de conservacin se pueden dar juntas y se llamara: amnesia global. 35

AMNESIA DE EVOCACIN

Se refiere a la dificultad de evocar recuerdos que no se han perdido (dificulta de actualizar un recuerdo). El paciente tiene recuerdos pero no es capaz de traerlos a la memoria. Es raro que se presente en solitario, se suele presentar con las dos anteriores.
AMNESIA EPISDICA

Vivencias personales, los recuerdos que se han almacenado anormalmente sin referencia de lugar y tiempo. Memoria semntica: saberes apersnales (idioma, historia, poltica, etc.) b) PARCIAL Consisten en una dificultad en la recuperacin del contenido amnsico debido a interferencias emocionales intensas y sin lesin orgnica. Una persona con esta amnesia, ha aprendido algo bien en el pasado, pero en un determinado momento, sus emociones son tan intensas que interfieren con su capacidad de evocar esa info. Ej: una persona se estudia y prepara bien un examen, pero al llegar al examen, por un ataque de ansiedad neuro-vegetativa, es incapaz de recordar nada. Esto es lo denominado dismnesia. Es una hipomnesia, parcial y temporal. Se produce porque ese estado de ansiedad interfiere con su recuerdo. Esto es lo que comnmente se llama quedarse en blanco o quedsele a uno la mente en blanco: aunque sabes que te lo sabes, no tienes acceso a ello, no eres capaz de recuperarlo hasta pasado un tiempo. En la ansiedad parosstica (crisis de pnico), en trastorno de ansiedad generalizada, etc. se suele dar amnesia localizada.
AMNESIA LACUNAR O SELECTIVA

Es la dificultad de recordar el contenido de un perodo breve de su vida, como unas horas o unos das, provocada por causas psicolgicas extremadamente intensas, graves e importantes. EJ. Una chica sufre un accidente de trfico mientras va con 3 amigas ms en el coche. Ella, tras el accidente, logra salir del coche y encuentra que sus amigas estn muertas; ella est grave y la llevan al hospital, donde es operada de urgencia. Tras todo esto, ella slo dice recordar hasta el momento justo antes de que se produjera el accidente, y despus, desde que estaba en la habitacin del hospital ya operada, cuando la va a visitar su madre. El horror de haber visto a sus compaeras muertas, haberlas tenido en sus brazos, sintiendo la impotencia y la desesperacin, no haber podido hacer nada le hace olvidarlo, o no ser capaz de recordarlo, aunque lo tiene almacenado en su sistema de memoria, y estuvo consciente y vivi todo aquello. Luego es posible, con tratamiento, lograr que lo recuerde.

AMNESIA GENERALIZADA

La amnesia se extiende a perodos amplios de la vida del sujeto.


AMNESIA SENSORIAL

Condicin en la que el enfermo siente pero no reconoce lo que siente. Ejemplo: toco el hielo, lo siento pero no lo reconozco. Se manifiesta en: - Agnosia: imposibilidad de reconocimiento de un estimulo cuando debe ser sensopercibido por la funcin sensorial que ha quedado alterado por lesin cerebral. 36

APRAXIA O AMNESIA MOTORA

Asimbolia de la expresin que se caracteriza por la amnesia de los ademanes (no sabe imitar) Ejemplo: demencias seniles o vejez.
DISMNESIA

Dificultad para recordar determinado material emnesico, durante un tiempo determinado por interferencia de un proceso emocional (poco localizado). Repite siempre y suele estar desencadenado por la presencia de un proceso emocional. Remite cuando desaparece el desencadenante. Ej: estudiante el da del examen se le dan las preguntas y se queda en blanco (sabe la respuesta pero no sabe definirlo en ese momento); al cabo de unos minutos empieza a recordar. Hay que quitarle la Patodinamia para que no vuelva a aparecer. Se tratara de un estudiante con Ansiedad neurovegetativa: ordena al cerebro el proceso de evocacin de recuerdos, pero en ste proceso interfiere el estado emocional. Cuando la Patodinamia interfiere, es superior a la orden de evocacin de recuerdos del cerebro y mi voluntad de evocacin queda bloqueada hasta que la ansiedad decrece y mi voluntad es mayor que sta.
- Alomnesia o Hipoamnesia Selectiva

Anomala cualitativa de la capacidad de recordar en la que el enfermo falsea parcialmente un recuerdo recordndolo de manera distinta a lo real. Lo cambio al estado de su conveniencia (estado de nimo). Borra el recuerdo y lo falsea, lo cambia al dictado de su estado de nimo, de su necesidad. 1.2 HIPERMNESIAS Alteraciones de la memoria en las que se experimenta un parcial o total incremento de la capacidad amnsica (codificar, retener y evocar informacin). Es una circunstancia que no suele manifestar una alteracin patolgica. Suele ser referido al resto de la poblacin, es decir, en comparacin con los dems.
VISIN PANORMICA

Experiencia que sucede con cierta frecuencia a algunas personas en situaciones de riesgo y peligro vital. Dicen haber visto panormicamente toda su vida en apenas una fraccin de segundo, como si se tratara de una pelcula. Siente que es imposible experienciar eso (ver toda su vida en menos de un segundo), pero aun as dicen haber tenido la experiencia vvida de haberlo recordado o visto. Esto no es algo que conforme ninguna patologa. En algunas ocasiones esta experiencia se tiene dentro de un cuadro clnico y entonces s se convierte en patolgico.

EMNEMONISTAS O HIPERMNESIA SELECTIVA

Son personas que pueden hacer un uso de su capacidad anmica mayor que los dems. Suele ser de una determinada funcin; no pueden memorizar cualquier tipo de material, suele ser referido a alguno en concreto, como nmeros, operaciones, nombres, etc. A veces personas con un retraso mental medio tienen una capacidad anmica superior a la media y son capaces de memorizar tambin algn tipo determinado de informacin. No es una virtud, sino parte de la enfermedad. Se les llevaba a veces a circos o espectculos y se les denominaba sabios de saln, Memoria 37

Prodigiosa. El contenido amnsico es muy selectivo en estos sujetos tambin, suele estar reducido a un determinado material.
ECMNESIA

Se experiencia una dificultad para recordar o evocar hechos recientes (a corto plazo) pero se puede recordar hechos del pasado lejano de forma muy vvida, intensa y detallada. En el origen esto es as, todava es consciente de que lo que recuerda pertenece al pasado, pero en el decurso de la enfermedad, se cree que lo que se recuerda (que es del pasado lejano) pertenece al pasado prximo o al presente; el pasado suple al presente, se confunden. Se da en muchos cuadros clnicos como las demencias, en psicosis (pero con dao cerebral), en algunas histerias La ecmnesia suele ser psicgena, aunque en algunos casos es orgnica. Pero: Aunque se la incluye en el programa como una hipermnesia, no puede considerarse como tal, pues no es un aumento de la capacidad mnmica, sino que es una alteracin cualitativa de esa capacidad, no cuantitativa: se recuerda mejor, con ms vividez o intensidad pero no ms cantidad; y adems no se recuerda mejor y ms vvidamente todo, sino slo lo del pasado lejano.

2. ALTERACIONES CUALITATIVAS O PARAMNESIAS


Alude a multitud de formas clnicas. Es la distorsin o falsificacin de los contenidos amnsicos, debido a: 1) la inclusin de contenidos extraos, ajenos, que no pertenecen; 2) la distorsin emocional de la funcin de esos contenidos; 3) la omisin de algunos contenidos reales. Es la distorsin de un recuerdo real, de algo que se dio realmente, de un hecho real. Se recuerda todo pero se le aaden cosas, se distorsionan o se cambia su significado emocional (tanto de positivo a negativo, como de negativo a positivo). Es este ltimo caso se recuerda todo igual, pero se cambia su significado. Tambin pueden omitirse partes o contenidos, cambiando tambin entonces el significado. 2.1 ALTERACIONES COTIDIANAS
SALTO EN EL TIEMPO

No recordamos lo que hemos hecho en los momentos inmediatamente anteriores. Ejemplo: un camionero no recuerda haber pasado por Segovia para ir a Valladolid y si ha pasado. No somos conscientes de una experiencia vivida inmediata. Ej: conductores de camin que van siempre por una misma ruta, en ocasiones, se sorprenden de estar ya en un sitio concreto; se da un proceso atencional muy intenso, se automatiza la mente. Se trata de un uso excesivo atencional de la conciencia, se engrama en la memoria inconsciente (vas pensando en otra cosa y no recuerdas haber pasado por ese sitio).

CHEQUEO OBSESIVO

Experiencia de tener que comprobar de forma repetida si se ha realizado o no un acto determinado. Se tiene la experiencia de no estar seguro de haberlo realizado. Pero: no es una paramnesia aunque en el programa se incluya aqu. Es una compulsin, en cuya base hay un anancasmo; la experiencia suele ser que hay un fallo de memoria, pero en realidad no lo hay, sino que es consecuencia de un cuadro mucho ms grave como es 38

una obsesin-compulsin. Para que sea una paramnesia tendra que realizarse un diagnstico diferencial, para comprobar que no hay detrs un anancasmo.
CRIPTOMNESIA

Evocaciones de recuerdos que no son reconocidos como tales, sino que son tomados como ideas originales o descubrimientos propios. En otras palabras, consiste en que una persona, de pronto, tiene la impresin de haber descubierto algo, como un teorema, una teora, un tratamientos... Posiblemente es algo que aprendi tiempo atrs o incluso en la infancia, y tan slo lo est recordando, pero cree que se le ha ocurrido espontneamente y que es de produccin propia. Pero un criptomnsico acaba dndose cuenta al final de su error, de que no es un descubrimiento suyo, no se empea en que s (es decir, no es una mentira). Pero: hay que diferenciar de la pura mentira. Muchas veces algunas personas dicen haber descubierto algo, una teora o terapia, cuando en realidad es una falacia, un timo, no es nada, es una pura invencin para ganar dinero, pero a sabiendas de que se trata de un engao. Esto sucede, por ejemplo, en las Universidades Basura de EE.UU., que cada unos 5 aos inventan alguna nueva teora, que no es nada, que es un timo para exportarlo al resto del mundo, vender libros, conferencias, derechos, etc. Como sucedi con el Locus of control, la Racional and Emotive Therapy.
SENSACIN DE SABERLO

Experiencia de que tenemos almacenado un material amnsico pero que en ese momento no tenemos acceso a ellos. Suele ser referido a un trmino concreto, una palabra. Suele ser lo que llamamos tener algo en la punta de la lengua. El material se encuentra en la memoria y se tiene efectivamente la sensacin de saberlo, pero no se consigue acceder a l, no est disponible en ese momento. Ej: A veces se recuerda la definicin de un trmino, pero no el trmino en s. O te encuentras con una persona que sabes que conoces, la reconoces, la ubicas, sabes de qu la conoces, etc. Pero no consigues recordar su nombre. 2.2 ALTERACIONES PATOLGICAS
CONFABULACIN (O FABULACIN)

Es el trastorno de mayor entidad dentro de las paramnesias; se da con bastante frecuencia. Consiste en producciones imaginarias, inventadas, que el sujeto toma como funcin para rellenar vacos de la memoria. Se trata siempre de la presencia de acontecimientos que no han sucedido, pero que el sujeto vivencia como si en realidad s hubieran sucedido y que, por tanto, no siente estar mintiendo, sino recordando. Se da, por ejemplo, en el sndrome de Korsakoff, en alcoholismos crnicos. Los sujetos con este trastorno se inventan hechos para rellenar las lagunas de su memoria y para que estos queden coherentes. Pero no se trata de un acto premeditado, no es consciente de eso, es un acto espontneo, se improvisan los relatos mientras se habla, no son mentiras elaboradas ni premeditadas. Adems no son consistentes en sus mentiras; si se le vuelve a preguntar horas ms tarde sobre lo mismo, te cuenta una historia diferente, vuelve a improvisar otra historia, porque no recuerda lo que dijo antes ni si le han preguntado ya eso. Las confabulaciones suelen ser un mecanismo de defensa de la amnesia antergrada. Cuando esta afecta a perodos largos de tiempo, el propio paciente se da cuenta de que no es muy coherente y se contradice a s mismo. Ej: un seor sale de su casa hacia el trabajo por la maana, pero se desva y se mete en el bar y al medio da va a comer a casa de su hermana a comer, y vuelve despus al bar. Su mujer le ha seguido porque sospecha que no va a trabajar. Por la noche llega a casa y su mujer le pregunta dnde ha estado o qu ha hecho todo el da. El hombre le cuenta que fue hacia el trabajo pero que se encontr aun amigo, se pusieron a 39

hablar y se entretuvieron hasta la tarde. En realidad este seor no recuerda bien dnde ha estado, no sabe bien qu ha estado haciendo. EXAM: la diferencia entre la Alomnesia y la Confabulacin es, que en la 1, una parte de lo que recuerdo no es cierto. Todo lo que recuerdo es cierto pero, una parte era sesgada segn su estado emocional. En la Confabulacin, hay una parte que no se recuerda en absoluto y por eso lo inventa. sta es la Patodinamia mecnica. La raz de la Patogona del enfermo, se encuentra en la fantasa inventada en la Confabulacin. Atributos de la Confabulacin: 1. Efmeros: lo inventado dura muy poco (minutos u horas). 2. Improvisacin: improvisa los contenidos confabulados. Como no es consciente de su laguna emnsica, de forma refleja se inventa lo que sigue. 3. Sugestibilidad: el enfermo es muy sugestionable sobre el tema confabulado. No se sabe defender; tu le dices que eso no pas y l no se resiste a nuestra crtica porque no tiene seguridad total de lo que dice, pero no sabe que se lo est inventando (dice: es que yo lo recuerdo as). 4. No hay consciencia de los hechos en el enfermo. 5. No hay fundamento delusivo y delirante. 6. El contenido de la fabulacin, son contenidos cotidianos del enfermo. 7. La funcin prioritaria de la confabulacin es, servir de mecanismo defensivo, consistente en rellenar esa laguna; sin atribuirle patodinamia psquica. La patodinamia mecnica es lo que hace el cerebro. (En la amnesia lagunar o antergrada, el cerebro no cubre las lagunas).
FALSO RECUERDO DELIRANTE (O RECUERDO DELUSIVO)

Conducta patolgica que implica la interpretacin delirante de recuerdos del pasado. Experimenta una evocacin deformada de recuerdos a causa de un cuadro clnico delirante. Ej: Recordar algo que realmente sucedi pero dndole una funcin diferente, un significado distinto. Es lo llamado un sntoma chivato, es decir, indica o avisa que se est desarrollando algo mucho ms grave, como un cuadro clnico psictico.
ALUCINACION DELIRANTE O DEL RECUERDO

Menos frecuente. Un recuerdo que esta distorsionado en mayor o menos grado en fundamento a los contenidos de una alucinacin que previamente ha tenido. Con trastornos emnesicos vehiculiza, justifica su alucinacin.
PSEUDOLOGA FANTSTICA O MITOMANA

Fenmeno que s aparece en los cuadros clnicos., pero que tambin se da en personas sanas, sin un trastorno definido, aunque s puede que con algn trastorno emocional o de personalidad. Consiste en aadir relatos fantsticos de su biografa, que son falsos pero que el sujeto aade por un fin emocional: llamar la atencin normalmente, tambin por dficits en las habilidades sociales, por baja autoestima, etc. En cuadros clnicos graves, las finalidades suelen ser otras diferentes a estas. No puede considerarse que el sujeto est mintiendo (los familiares o personas cercanas al mitmano suelen decir que es un embustero, un mentiroso, que engaa muy bien, que se cree sus propias mentiras...), pero aunque el sujeto es consciente de que lo que cuenta no es verdad, su finalidad ltima no es mentir; llega a comportarse como si creyera lo que cuenta, pero en consulta por ejemplo, suele acabar reconociendo que no es as como lo cuenta. Sera una mentira si buscara obtener una meta inmediata, para no asumir la culpa o la vergenza, y adems si obtuviera con esa mentira una ganancia primaria inmediata. En la mitomana, no se 40

considera mentir precisamente por eso, porque no se obtiene ninguna meta inmediata y porque la ganancia no es primaria sino secundaria: puede que consiga prestigio, admiracin, atencin, envidia... pero esto son ganancias secundarias. El mitmano no es que tenga realmente la necesidad de llamar la atencin, es decir, no suele ser una persona a quien la gente no hace caso, ninguneada, marginada, ignorada, olvidada, rechazada, antisocial... sino que suele ser una persona normal en ese sentido, pero l cree que es as. A los mitmanos se les suele denominar mauladores, que son mentirosos patolgicos. En casos ms graves se da en algunas histerias, psicosis, etc. Es importante diferenciar entre un mentiroso y un mitmano, por ejemplo, en las bajas laborales. Ej. Sera un relato tpico de un mitmano contar que conoce a algn famoso, poltico, cantante, etc. Por ejemplo, si es una persona que juega al ftbol en algn equipo de barrio, podra contar que l conoce a Beckham, que se ven y charlan, etc. Con esto el sujeto probablemente crea ganar admiracin, llamar la atencin o despertar envidia entre sus compaeros de equipo. Ej. Otro caso tpico es creer que se es de una familia de la nobleza, que se es hermano del rey, etc.
ILUSIN EMNESICA O FALSIFICACIN EMNESICA

Tendencia a deformar ligeramente los recuerdos al aadir pequeos detalles inexistentes y de esa manera vamos falsificando, distorsionando el recuerdo autentico. Siempre se realiza en conexin con el estado de nimo. No es manifestacin de patologa, tambin puede presentarse en la vida sana. Tiene funcin compensatoria, no inventar o falsificar. Tambin aparece en la vida insana, es el inicio de los sentimientos de culpa tan fuerte que se tienen en la depresin. Puede distorsionarse hacia lo positivo o hacia lo negativo. Es de las ms persistentes durante el transcurso de la enfermedad, lo que dificulta mucho su recuperacin. Es importante hacer diagnostico diferencial con la maulacion (falsear parcialmente la realidad de sus sntomas, pero sin conciencia de ello para obtener un beneficio secundario).
SNDROME DE MNCHAUSSEN

Se caracteriza por inventarse y fingir dolencias para llamar la atencin de los mdicos y ser tratados como un enfermo.
FALSEAMIENTO DEL RECUERDO Y DEL RECONOCIMIENTO

Alteracin que implica paralelamente un falseamiento de los recuerdos y un falseamiento del reconocimiento. Queda la impresin de que una nueva vivencia ya que se ha vivido con antelacin, siendo incierto. Suelen intervenir varias funciones cerebrales. Manifestaciones del Falseamiento del Recuerdo y Reconocimiento. Formas Clnicas:

ILUSIN DEL SOSIAS O SNDROME DE CAPGRAS

Es una condicin de naturaleza delusiva en la que el enfermo vivencia a otra persona de una de las dos maneras siguientes: 1- Como un doble de s mismo (del propio paciente); veo a una persona y creo me ha suplantado, pero slo en las caractersticas psicolgicas, como la personalidad; el fenotipo lo percibo bien, veo que no es 41

mi fenotipo, que no es mi cuerpo. Por ejemplo, veo a un hombre y creo que soy yo misma, que me ha suplantado, pero veo que se trata de un hombre, que no se trata de mi mismo fenotipo. 2- Como si fuera un doble de la persona verdadera a la que tiene delante; es decir, se tiene delante a una persona, cuyo fsico es conocido, es el de una persona conocido y se sabe quien es, por ejemplo, mi madre; pero creo que en realidad no es mi madre, sino un doble suyo que la ha suplantado, aunque su fenotipo es el mismo, y que mi madre verdadera est por ejemplo, secuestrada. No confundir con la alucinacin heautoscpica. En el sndrome de Capgras no hay juicio de realidad negativo, siempre es positivo, es decir, el sujeto siempre cree realmente lo que est viendo o experienciando, no duda de sus creencias.
o o DESPERSONALIZACIN FALSO RECONOCIMIENTO O CONFUSIN DE PERSONAS O SNDROME DE FRGOLI

El paciente reconoce una y otra vez personas que le son realmente desconocidas, o personas que son realmente conocidas que las confunde con otras desconocidas. No existe funcin delirante. El paciente lo vive sin mucho convencimiento. Reconoce e identifica como conocidas a personas que le son realmente desconocidas. Fundamenta esa creencia no tanto en la percepcin como en la emocin. No confunde el fenotipo, es tambin de personalidad. No tiene la condicin delirante del Capgras. Cuando le racionalizas al Frgoli, no se defiende, asume que se ha equivocado. No confundir con Capgras.
o REMINISCENCIAS

Evocaciones de recuerdo que no son reconocidas como tales sino como originales. Es lo mismo que la criptomnesia.
o ILUSIN DEL DJ VU (ILUSIN DE LO YA VISTO)

Es una alteracin de la memoria, pero tambin de la percepcin. Es un sentimiento, una experiencia de tipo cuasi-onrico de que lo que se est experimentando ya se ha vivido antes y en esos mismos trminos en que se viven en la actualidad. Se trata de vivir algo como pretrito cuando es presente, aunque se compruebe y se sea consciente de que eso es imposible. Puede aparecer en cuadros clnicos como epilepsia y otras patologas graves, pero frecuentemente se da en personas sanas, sin ningn tipo de alteracin ni trastorno. Ej: en un viaje se visita una ciudad, un lugar completamente nuevo, donde nunca se ha estado, y se siente que ya se ha estado ah, en esa calle, y adems el sujeto puede a veces describir zonas cercanas al lugar donde estn que tampoco conoce, como por ejemplo, que al doblar la siguiente esquina, habr una plaza con una fuente en el centro, etc. ... y resultar luego ser verdad. Pero a esto an no se le ha encontrado explicacin cientfica, no se sabe por qu sucede, y se sabe que es real, que no son invenciones. Existe un trastorno, que no es propiamente un trastorno de memoria pero que est relacionado con los dj vu, y es el Sndrome de Stendal. Consiste en que, ciertas personas con una cualidad o capacidad especial para percibir la belleza, para apreciarla con ms sutileza, tras visitar algn lugar de belleza extraordinaria, sufren una serie de sntomas neuro-vegetativos, como crisis de ansiedad: apnea, taquicardia, sofoco, sudoracin... y creen que se mueren y son llevados de urgencia al hospital. Suele durar unas horas, y algunos hospitales incluso tiene una unidad especfica para este sndrome. El primero que lo describi fue el 42

escritor Stendal, de ah su nombre, quien tras visitar la ciudad de Florencia, sufri lo descrito anteriormente. En este sndrome a veces se encuentra que justo antes de que se d, el sujeto sufre un dj vu, como un aviso, y resulta muy til. Pasa tambin en algunas epilepsias; es lo denominado el aura. Cuando el sujeto sufre el aura, es que se avecina una crisis, pero resulta de enorme utilidad porque as, tras sentir ese aura, puede acercarse a un hospital, donde le dar la crisis pero con atencin mdica, o donde podrn evitar que esta se d, pues la crisis suele aparecer pasadas unas horas del aura. Esto hace que el sujeto epilptico pueda llevar una vida ms normal, pues tiene cierto control, las crisis no vienen sin aviso, no se siente tan indefenso ni asustado de que le d en cualquier sitio y momento.
o ILUSIN DEL JAMAIS VU (ILUSIN DE LO JAMS VISTO)

Es lo contrario al dj vu. Consiste en estar ante algo o alguien conocido, y que resulte extrao, desconocido al sujeto. Lo que no reconoce es el fsico, pero no pierde otras funciones, como el nombre, las costumbres... si se trata de una persona. Pero esta alteracin tampoco suele constituir una patologa; se da en personas sanas casi siempre y no tiene mayores consecuencias. Ej: veo a mi hermana y siento que no la conozco, pero la llamo por su nombre, s que le gusta el t ms que el caf, y otra informacin referente a ella.
o PARAMNESIA REDUPLICATIVA

tienen la vivencia de certeza de que esa plaza existe exactamente en otra parte del mundo, a lo mejor no saben en que sitio, pero estn seguros que existe una plaza igual en otra parte del mundo. Puede ser con un lugar o con una experiencia.

3. AMNESIAS ORGNICAS CORTICALES


El origen es una lesin cortical (de la corteza cerebral); dan lugar a una alteracin amnsica especfica y concreta de la funcin correspondiente en funcin de dnde est la lesin cerebral. Ej. Una lesin en la zona responsable de la visin dar lugar a una amnesia visual (dificultad para recordar, comprender e integrar informacin procedente de la vista.
FORMAS CLNICAS:

AGNOSIAS

Dificultad o imposibilidad para reconocer y recordar estmulos que previamente eran conocidos cuando tienen que ser reconocidos mediante la funcin cerebral que queda afectada por el trauma.

Visuales
Se experimenta una prdida de la capacidad de reconocer los objetos mediante la vista. Ej. Se le ensea un piano, se le pregunta qu es y dice no saberlo, pero si tocan sus teclas y se le preguntan entonces qu es, sabe decir que se trata de un piano.

o Alexia: Dificultad en la lectura, en el reconocimiento de lo escrito, en personas que previamente saban leer; pero no se pierde la capacidad de escribir, ni de hablar ni de comprender auditivamente. 43

Ej. A un alxico, se le pide que escriba un prrafo, o su propio nombre, y sabe hacerlo perfectamente, pero si se le pide inmediatamente despus que lo lea, te dice que no sabe lo que pone, que no puede leerlo. o Agrafa: Incapacidad de escribir, pero no se pierde la capacidad de leer, hablar y entender. o Acalculia: Dificultad o incapacidad para comprender los nmeros y para realizar operaciones matemticas sencillas. Sabe sumar, restar, etc. pero no reconoce los nmeros. Ej. al devolverle el cambio en la compra, no es capaz de contarlo. o Prosopagnosia: Agnosia visual de las fisionomas previamente conocidas, especialmente dificultad para reconocer caras conocidas. Ej. Una mujer que ve a su marido, sabe que le conoce, que le quiere, que es alguien muy cercano y familiar, pero no sabe decir si es su marido, su hijo, su padre... Suele aparecer ligado a cuadros clnicos, no aisladamente. Si apareciera aisladamente, sera muy doloroso, pues la disonancia para el sujeto sera muy grande. Pero la enfermedad mental le protege de eso.

Auditivas
Incapacidad de reconocer a travs del odo, pero se conservan el habla, la escritura y la lectura. Es decir, no entienden su propia lengua materna, pero pueden hablarla, escribirla y leerla perfectamente. o Amusia: Incapacidad de reconocer los sonidos musicales, que previamente han sido conocidos. o Afasia de Wernicke: Consiste en una sordera verbal: es una incapacidad de comprender el lenguaje hablado. Puede hablar, leer y escribir, y no tiene ningn dficit orgnico de audicin (es decir, su capacidad para or es normal, su odo funciona bien), pero no entienden el lenguaje hablado.

Tctiles
Se experimenta una prdida de la capacidad de reconocer los objetos por el tacto. Tambin se denomina astereognosia.

Corporales
Dificultad creciente de reconocer total o parcialmente el cuerpo. o Asomatognosia o autopagnosia: Incapacidad de reconocer, integrar o diferenciar las diferentes partes del cuerpo. No necesariamente tiene que ser de la totalidad del cuerpo, puede ser de una parte slo, varias o de la totalidad. Tambin la hemos visto en las alteraciones de la conciencia. El trmino autopagnosia, aunque equivale a asomatognosia, se utiliza ms para referirnos a partes mnimas del cuerpo, por ejemplo, algunos nios pequeos tienen dificultad para reconocer sus dedos de las manos (parte mnima del cuerpo), si se les pregunta dnde tienen sus dedos, no saben decirlo. Tambin se da a veces en histerias; rechazan o ignoran supuestas deformidades de su cuerpo, cuando no se da en realidad. 44

o Anosognosia: Suele ignorar la existencia de una alteracin orgnica que tiene como consecuencia de una enfermedad, y acta como si no se diera tal alteracin, ignora esa deficiencia, la niega; suele ser una negacin histrica, pero no slo se da en las histerias, aunque es lo ms frecuente. Tambin en los trastornos de la conciencia del yo hablamos de anosognosia (ausencia de conciencia de una parte del cuerpo). Es una consecuencia de la negacin de la enfermedad que sufren; as, lo que hay que buscar es la causa de esa negacin; lo otro (que ignore esa parte del cuerpo) es secundario, es un sntoma axial, es una consecuencia de lo que habra detrs, de lo nuclear. Ej. Una persona con parlisis de un brazo que acta como si pudiera moverlo, aunque al intentar hacerlo no puede, pero no lo reconoce.

Motoras
- Apraxia: Incapacidad o dificultad de imitar cualquier tipo de secuencia motora sencilla que antes poda realizar. Algunas demencias preseniles tienen apraxia como presntoma (es decir, indica que prximamentepodra aparecer una demencia, es como un indicador, un aviso). Ej: no poder abrocharse los botones de la camisa, o no coordinar para llevar el tenedor a la boca, no poder atarse los cordones de los zapatos, etc. En los pre-sntomas, el paciente es conciente de su incapacidad, se da cuenta de que no consigue realizar esa secuencia motora que antes poda realizar, pero se queda paralizado, no sabe cmo resolverlo, no reacciona.
SNDROME AMNSICO

Es una configuracin analtica en la que predomina la amnesia antergrada (informacin de despus de la lesin). Puede ser orgnica o psicgena, pero cuando menos es orgnica (es decir, puede ser parte orgnica y parte psicgena, o slo orgnica, pero no nicamente psicgena). Ej: Un sujeto tiene una lesin cerebral; pasados 6 meses, encontramos que, tras una hora, el paciente recuerda bien de forma inmediata, pero pasadas unas pocas horas ms, se pierde todo. Este sujeto podra recordar bien lo sucedido hace 5 meses. Por lo general se conserva bien la memoria retrgrada (lo anterior al trauma), aunque hay excepciones.
SNDROME DE KRSAKOV ( KORSAKOFF)

Se produce en la fase de abstinencia en alcoholismos crnicos y con mala alimentacin, por un dficit de tiamina (vitamina B1). Se produce desorientacin espacio-temporal, y confabulaciones (invencin de hechos que no han sucedido nunca). Tambin puede aparecer en Alzheimer, en algunas encefalitis

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO


45

DE AUTORREFERENCIA DE PERSECUCIN DE SOBREVALORACIN IDEA DELIROIDE O DELIRIO SECUNDARIO ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO DE GRANDEZA O MEGALOMANA DE RUINA DE INFERIORIDAD QUERULANTE O LITIGANTE DE AUTOREFERENCIA DE PERSECUCIN IDEA DELIRANTE O DELIRIO PRIMARIO DE GRANDEZA O MEGALOMANA CELOTPICO PARANOIDE FUGA DE IDEAS FLUJO DE IDEAS INCOHERENCIA DEL PENSAMIENTO ALTERACIONES DE LA FORMA O EL CURSO DEL PENSAMIENTO DISGREGACIN DEL PENSAMIENTO INHIBICIN O RETRASO DEL PENSAMIENTO, O BRADIPSIQUIA PERSEVERACIN DEL PENSAMIENTO PROLIJIDAD DEL PENSAMIENTO O PENSAMIENTO CIRCUNSTANCIAL BLOQUEO DEL PENSAMIENTO INTERFERENCIA DEL PENSAMIENTO ALOGIA O PENSAMIENTO CONCRETO ALTERACIONES DEL LENGUAJE INCOMPRENSIBLE PARALOGIA O PRIVATIZACIN CONCEPTUAL PARAFASIA NEOLOGISMO

46

Algunos de estos son patognomnicos de determinados trastornos, como las psicosis o las neurosis; son funciones nucleares.

1. ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO


Aquellas alteraciones que afectan a los componentes que conforman el pensamiento (componentes de ideacin), pero que no afectan al flujo o a la fluidez del pensamiento. Las que afectan a los componentes que integran la ideacin pero que no suponen necesariamente deterioro alguno en la forma o curso de ese pensamiento. Contenidos Obsesivos Nos viene del griego obsidere que es asediar. Supone la presencia patolgica de un pensamiento, sentimiento o impulso persistente e irresistible que, adems, debe reunir los siguientes atributos. Son Egodistnicos: por mucho que hace el paciente, no puede eliminarlo de la conciencia. Son Intrusivos: sobrevienen al paciente, dominando todo su comportamiento, al menos de forma intermitente, a pesar de que intente eliminarlo. Tienen Juicio de Realidad Negativo: siempre, sin excepcin, es consciente de la irracionalidad, desproporcin, sin sentido de su contenido. 47

El Contenido Obsesivo una vez que ya lo tiene encima, impulsa al paciente a ejecutar de forma recurrente pensamientos, palabras o actos estereotipados o ritualizados (compulsiones), de topografa ideativa o motriz al que el paciente inviste o atribuye de un poder irreal o mgico. Creencia sta ltima que se mantiene al reducir con su ejecutoria, la tensin o contenido ansigeno que comporta siempre la idea obsesiva. (Patogenia del cuadro obsesivo-compulsivo).

o Tres subformas clnicas: Duda Patolgica es la imposibilidad que se le presenta al enfermo, de decisin entre dos pensamientos incompatibles. Interrogacin Obsesiva obsesin en la que el enfermo se interroga por una cuestin absurda. Ej: por qu los rboles son verdes? Idea Obsesiva ideas intrusivas que sobrevienen y se imponen en el pensamiento de forma recurrente, a pesar de su tonalidad absurda.

Contenidos Fbicos Es un temor o ansiedad neurovegetativa desproporcionado e invariablemente patolgico a un objeto, actividad o situacin especfica que, generalmente, no es ansigena para la norma de la poblacin del entorno socio-cultural al que pertenezca el enfermo y que manifiesta los siguientes atributos: El contenido obsesivo siempre es intrusivo (es incontrolable, en principio, por el paciente). Egodistnico: no lo controla y tengo el deseo de poder hacerlo (tener miedo a los perros). Es persistente y recurrente, lo tengo continuamente. Manifiesta siempre Juicio de Realidad Negativo. Es consciente de la desproporcin de su temor fbico. Todo lo anterior impulsa al paciente a un recurrente comportamiento de evitacin del estmulo fobgeno, que reduce el contenido ansigeno (el temor) que con lleva la vivencia del estimulo fobgeno.

o Clasificacin de las Fobias: Agorafobia: temor a los espacios abiertos. Claustrofobia: temor a los espacios cerrados. Zoofobia: temor a los animales. Est cargada de elemento cultural. Pseudofobias: miedo a las culebras, por ejemplo.

Contenidos Delusivos

Creencias falsas que surgen sin una estimulacin externa o interna adecuada y que se mantienen inamovibles e incorregibles por la razn, la experiencia o la demostracin, pese a ellas con tenidas por el paciente como cierto frente a las que ha perdido total o parcialmente su capacidad autocrtica (juicio de realidad negativo) y son establecidas de forma patolgica. Tiene que estar diferenciada de un simple error de juicio y de las creencias socio culturales. Ejemplo: creyente por acto de fe= no es una creencia delirante aunque no sea un acto racional. Son trastornos bsicos del contenido del pensamiento que en principio es una creencia que se mantiene de forma dbil, pero pese a su debilidad sigue creyendo. La creencia dirige todas las conductas de la vida del sujeto. 48

A) IDEA DELIRIODE O DELIRIO SECUNDARIO


Son Contenidos Delusivos que surgen como fenmenos de transitoriedad, son secundarios o consecuencia de determinadas situaciones, y pueden resultar comprensibles y explicables sin requerir una previa transformacin del enfermo. Se nos pueden hacer comprensibles dadas las caractersticas personales del sujeto, o sus circunstancias. Caractersticas o marcadores clnicos Tanto la aparicin como los contenidos van a estar relacionados psicolgicamente (no lgicamente). Cuando comienza a instaurarse no se requiere que el paciente sufra una transformacin o alteracin de su personalidad; puede que esta siga siendo normal, sana. Generalmente, estn relacionados con fenmenos ms primarios o derivados directamente de una patologa previa. La capacidad de autocrtica: puede tener algn resquicio de Juicio de Realidad Negativo en cuando a la veracidad de sus creencias. Esto quiere decir que, si se le cuestiona, se le pregunta, se le explica o se le hace razonar, puede llegar a considerar que su creencia pueda ser falsa. No significa que tienen juicio de realidad negativo; es positivo, pero tiene posibilidad de cambiarse a negativo. Las ideas se establecen por va morbosa (patolgica). En el comportamiento sano no hay ideas deliroides, por mucho que algunos digan que estas ideas deliroides son normales y las tenemos todos alguna vez. En la salud, lo que puede haber son errores de juicio, que no es lo mismo, y que no es patolgico.
FORMAS CLNICAS:

IDEA DELIROIDE DE AUTORREFERENCIA

El paciente cree que todo el entorno humano est pendiente de l, que todos le miran, le observan y juzgan crticamente; suele esconder un dficit emocional, que es el motor de esa idea deliroide, como falta de afecto. Puede darse en sentido negativo, en el que al sujeto le incomoda, no le gusta esa sensacin de sentirse observado, quiere evitarla (ej. una persona que se sienta siempre atrs de la clase porque dice que si se sienta en primera fila, todos le miran, estn pendientes de lo que hace, de sus movimientos, de lo que dice... y que eso le incomoda y por eso se sienta atrs), o positiva, en que le gusta la idea de que todos le observen y sentirse protagonista (ej. una persona que cree que todos le miran y admiran, que le observan al pasar, debido a su belleza, a su atractivo y su nobleza, y que por eso se viste de forma muy elegante y cuida mucho su imagen, porque como todos se fijan en l, debe cuidarse mucho).
IDEA DELIROIDE DE PERSECUCIN

El paciente cree que est siendo perseguido, que observan y controlan toda su vida, pero a otro nivel: la polica, los servicios secretos, detectives, las autoridades... Cree que le siguen, que quieren secuestrarle, meterle en la crcel por sus ideas polticas... Muchas veces se encuentra en gente que realmente ha sido perseguida, torturada, encarcelada, etc. por ejemplo en una guerra; pero que pasado un tiempo, acabada la guerra, aos despus, cuando ya nadie les persigue, viven en otro pas y todo ha vuelto a la normalidad, siguen creyendo que le controlan las autoridades, que le buscan, etc. Esto es comprensible, pero no razonable.
IDEA DELIROIDE DE SOBREVALORACIN

49

El paciente sustituye el pensamiento racional por el irracional, sobrevalora una caracterstica de su biografa. Se suele referir especialmente a temas de salud y suele ser el fundamento de la hipocondra: es una idea deliroide en la que estmulos reales se interpretan como signos de enfermedad y de gravedad. Ej: a una persona le suenan las tripas; esto es algo completamente normal que le sucede a toda la poblacin frecuentemente y es producido por burbujas de aire en el estmago y por los jugos gstricos. Una persona con hipocondra e idea deliroide de sobrevaloracin considerara que lo que le sucede es que tiene un cnder de estmago o de esfago o algo parecido, y acudir a decenas de mdicos que le dirn que no tiene nada, y que esas sensaciones son normales y no son peligrosas, pero l no les creer, pensar que son unos incompetentes, que no quieren atenderle, etc.
IDEA DELIROIDE DE RUINA

Se da con frecuencia en empresarios, que creen errneamente que sus negocios van mal, que estn arruinndose, cuando suele ser todo lo contrario. Esto les lleva muchas veces a arruinarse realmente, con consecuencias para los trabajadores, su familia, etc.
IDEA DELIROIDE LITIGANTE O QUERULANTE

Se trata de personas extremadamente susceptibles a los derechos de su persona. Cualquier accin por parte de otra persona (un insulto de un desconocido al adelantarle con el coche por la carretera, alguien que considera que no le ha tratado con la total correccin o no le ha hablado con absoluto respeto...) la toman como una ofensa gravsima a su persona, llevndoles incluso a denunciar a quienes consideran que les han ofendido. A menudo estas personas acumulan decenas de denuncias, a veces contra alguien que tan slo se ha colado en la cola del supermercado, que le ha quitado el sitio en el aparcamiento, que le ha pisado sin querer en el metro, o que le ha llamado imbcil... Estas personas suelen convertirse en difciles de aguantar, pues quieres conviven con ellas deben cuidar mucho lo que dicen y lo que hacen, porque cualquier cosa les ofende profundamente. Puede que derive al delirio primario, pero muchas veces se queda slo en delirios secundarios, en querulancia.
IDEA DELIROIDE DE GRANDEZA

Me centro en mi persona y sobrevaloro mis cualidades. Quien la sufre cree pertenecer a alguna familia importante, noble (duques, condes...), de la casa real... o cree tener mayor importancia, poder y prestigio del que en realidad tienen; suele ser gente de vida mediocre, de clase media, sin poder ni fama ni popularidad.
IDEA DELIROIDE DE INFERIORIDAD

Es lo contrario a la de grandeza. La persona cree tener mucha menos popularidad, poder, importancia, riqueza... de la que tiene realmente. Me creo inferior a los dems, todos son mejor que yo.

B) IDEA DELIRANTE O DELIRIO PRIMARIO


Son Contenidos Delusivos, integrados por ideas y pensamientos falsos, elaborados patolgicamente (de forma morbosa) y caracterizados por: ~ Primariedad: 50

Esas creencias falsas tienen su gnesis en una transformacin profunda de la personalidad, que supone una ruptura con la continuidad histrico-biogrfica. El paciente va pasando progresivamente de un estado de confusin difuso a una percepcin totalmente alterada del entorno, cobrando un nuevo sentido. Comienza a atribuir a este una significacin falsa, en trminos irreductibles. Esto es ya llamado el Contenido Delirante. Se constituye el centro del delirio, el ncleo. Queda constituido en situacin primaria irreductible que llamamos Temple Delirante (trastorno de la personalidad). En principio no tiene por qu ser polivalente, suele afectar a un slo tema, por ejemplo la persecucin; en todo lo dems, en esta fase, ser coherente con su vida. Es como si tuviera un segundo cerebro psicolgico, contaminado de ideas delirantes, mientras que el otro se mantiene al margen y no est an contaminado. Pero progresivamente esas ideas van contaminando el resto de la vida del paciente, se van ramificando, abarcando ms campo. Ej: Un sujeto cree ser perseguido (delirio de persecucin), pero an no cree que le persiga nadie en el trabajo, ni en su casa ni en su familia ni entre sus conocidos. Pero poco a poco esa idea va contaminando su vida y empieza a creer que tambin la gente del trabajo, su familia, sus amigos, la gente del barrio... ~ Sin Patologa Previa: El delirio puede ser generado sin patologa previa. Es muy difcil que este delirio se d en una neurosis, tiene que tener en la mente una estructura psictica. Si slo tiene estructura neurtica, no se da el delirio. ~ Juicio de realidad Positivo: Es siempre positivo, es decir, el sujeto delirante cree siempre en la veracidad, en la realidad y autenticidad de sus ideas y creencias, sin posibilidad alguna de cambio a negativo, como podra suceder en el delirio secundario. No admite bajo ningn concepto, razonamiento, justificacin ni prueba que se trate de una creencia falsa, sino todo lo contrario: adems intenta convencer a los dems de la veracidad de sus creencias, intenta hacer creer a los dems que son ellos los equivocados. ~ Incomprensibilidad: El contenido del delirio, extrado del contexto, podra ser comprensible, no son historias absurdas o carentes de sentido, imposibles; pero son incomprensibles dadas las circunstancias, la situacin, el contexto, etc. Ej: Un anciano octogenario cree convencidamente que su esposa, tambin muy anciana, le es infiel con el portero de la vivienda, un chico joven, porque esta tarda 20 minutos en ir y volver a por el pan. La celotipia y la infidelidad no son cosas absurdas ni imposibles, existen de hecho y se dan, pero dado el contexto, las circunstancias personales de este seor, es incomprensible. ~ Incorregibilidad: Va a ser imposible hacerle cambiar de ideas, no ser fcil corregirle, hacerle razonar, convencerle de que no es as, explicarle los motivos por los que tiene que estar equivocado, etc. Es ms, si se intenta eso probablemente lo nico que se consiga es que acabe creyendo que t tambin eres, por ejemplo, parte del plan de conspiracin en su contra, o que quieres hacerle pensar eso para tu propio beneficio, para engaarle, etc. ~ Dominancia del Delirio: Una vez establecido el temple, es una persona nueva intra-psquicamente hablando. Pero no todo ser delirio, ste es limitado al contenido (ej: me persiguen). Lo que no afecte a este tema, ser sano, no as si tiene relacin con la persecucin. Toda la vida psquica y social se va a construir en torno al delirio, este va a contaminarlo todo, todos los aspectos de su vida se van a ver afectados por esas ideas delirantes.
TIPOLOGA

51

Delirio Simple: una sola temtica. En relacin con la original, con el ncleo. Delirio Compuesto: dos o ms temticas.

ESTRUCTURA DE LA PRESENTACIN DEL DELIRIO

Humor Delirante: se le llamaba Trema anteriormente; tb llamado Temple delirante. El paciente empieza a cambiar su personalidad. - Actitud Autoreferencial del paciente (el criterio de referencia est fuera de l y, de repente, todo lo que pasaba se refiera a l; hablan de l etc..). - Suspicacia y Temor: es casi un derivado de lo anterior. Siento que todo lo que pasa es por mi culpa (empieza a llover y siento como que tengo algo que ver). An no tiene delirio, lo tendr cuando diga: me siento culpable de que llueva. Se aade la suspicacia, se vuelve muy picajoso y se ponen en guardia. - Temor: no vive en la expectancia de que suceder algo malo. Es un temor sereno, tranquilo.. espera algo decisivo pero en calma.

o Percepcin Delirante: se da cuando predomina la elaboracin (esta percepcin se da en los inicios). El enfermo ve que sensopercibe correctamente, pero avanza el Temple y el paciente se extraa, por ejemplo, de que est sintiendo el rbol que tiene en frente, piensa que tiene relacin con l (se sorprende de ello). o Ocurrencia Delirante: Tambin llamada Inspiracin Delirante. El paciente tiene una especie de inspiracin o intuicin y, de forma repentina, vivencia algo (ej: va a ocurrir una desgracia). La intensidad con que lo vive es absoluta. Si est al principio del temple, no dir nada porque no puedo explicrselo ni a l mismo. o Pensamiento o Interrogacin Delirante: es una ocurrencia que ya ha racionalizado y lo tiene ya como parte de su entrono. Ej: Por qu soy hijo de Dios?, o bien, Yo soy el hijo de Dios?. Se convierten en Egodistnicos, se sienten molestos porque nadie puede responder a sus incgnitas. o Sistema Delirante: ya aparecen nuevas temticas delirantes. Continuar la original, de la cual saldrn ms que intra-psquicamente estn relacionadas o tienen que ver unas con otras.
CLASIFICACIN

de los delirios segn el contenido:

Megalomanaco o De Grandeza Maximizacin de todos los valores del propio paciente. Es el perfil del temple delirante de ese enfermo. Todo lo hace grande (su familia son reyes; intelectualmente descubre la luna cada da..). Lo vivencia de esa manera, aunque todo en su vida sea de lo ms comn. De Persecucin Fsica o Moral Pueden darse las 2 o una de ellas. Todos hablan de l; autoreferencial. Termina culpndose de todo. Celotpico Se da en la demencia senil. Este delirio no debe confundirse con los celos. Los celos son sanos y naturales. De Autorreferencia (positivo o negativo) Paranoide: Es una combinacin del delirio de Persecucin ms el de Autorreferencia. A menudo aparece con alucinaciones y se da en la esquizofrenia paranoide. 52

2. ALTERACIONES DE LA FORMA O CURSO DEL PENSAMIENTO


A) FUGA DE IDEAS
Presencia de aceleracin de los procesos ideativos y asociativos determinados por estmulos superficiales, seguida de una gran distraibilidad y prdida de la atencin y orientadora del pensamiento. Esta aceleracin de los procesos ideativos y asociativos es lo denominad. Esto lleva a un desorden del conjunto del discurso de las operaciones intelectuales del enfermo, de forma tal, que el discurso general mantiene cierta coherencia. Sin embargo, manifiesta una falta de unidad y, por lo tanto, de sentido. Aceleracin del ritmo de la expresin verbal. Tb cierta Distractibilidad (el paciente cuando habla o expresa sus ideas, es fcilmente distrable por estmulos menores). o Taquipsiquia. Es una funcin cerebral ms, posible. Aceleracin de los procesos ideativos y asociativos. Es una potencialidad del cerebro humano. Nuestra evolucin en todos los rganos no es pareja. Se da por estmulos menores, no centrales, por detalles insignificantes o de poca importancia, que no son centrales, derivndose el proceso del pensamiento hacia otros temas que no eran el inicial ni el central, sino que han venido a consecuencia de esos estmulos menores. Tenemos 2 funciones diferentes: 1. Verbalizacin Subvocal: pienso algo pero no lo expreso, no lo digo. 2. Verbalizacin: decir lo que pienso. La Taquipsiquia siempre es verbal, aunque hablar muy rpido. Tenemos la Funcin supraliminal que se da en una situacin extraordinaria y la Funcin subliminal. Cundo la Taquipsiquia se convierte en patolgica?. Ej: un paciente produce 8 ideas y l es consciente de esta produccin, ahora querr verbalizarlas. De manera inconsciente, ve que no puede decir ms de 5 porque hablara tan rpido que no se le entendera. Lo que hace entonces es, empezar a comerse ideas porque el cerebro no puede asimilar ms que una cantidad determinada ( Taquilalia: forzamiento del habla; hablar ms rpido an), pero l piensa que ha expresado sus 8 ideas y que lo ha hecho con total claridad. El interlocutor ha escuchado slo 5 ideas en la manera en que dira 8, por lo que, hay lagunas en ese mensaje. La taquilalia siempre va a estar precedida de una taquipsiquia pero el que haya taquipsiquia no significa que necesariamente vaya a ver taquilalia. o Caractersticas: Desorden en el discurso: Se mantiene una cierta relacin entre los conceptos prximos, pero el interlocutor no entiende bien el sentido de todo lo que dice, no acaba de entender de qu habla, el texto en su conjunto no tiene coherencia, aunque entre palabras la haya, aunque las freses sean coherentes o con sentido gramatical, entre frases no hay ninguna congruencia. Taquilalia: las verbalizaciones, la fontica, la expresin verbal se aceleran; es decir, hablan muy rpido. Distraibilidad: Especial facilidad para desviar su atencin. Manaco: Les suele pasar esto pero se irritan cuando el oyente no comprende lo que le dice. Se enfadan, pero no son agresivos. No son conscientes de que no se han expresado con claridad y no comprende por qu no le entiende. Si slo me encuentro un cuadro en el que el enfermo se come las ideas, deber tratar la Taquipsiquia patolgica, no la Taquilalia que slo es un instrumento. 53

En la mana aparece siempre fuga de ideas. El paciente habla muy deprisa, pero verbaliza bien. Se entienden las palabras sueltas, pero no lo que quiere decir, el sentido de la conversacin. Pero: no slo se da en la mana, aunque es lo ms frecuente. La Hipertaxia es una aceleracin de todas las funciones cerebrales, entre ellas el pensamiento, por tanto tambin se tendra Taquilalia y Taquipsiquia. Si la media de produccin de ideas del cerebro es, supongamos, de 5 por segundo, una persona con Hipertaxia producira 10 por segundo, teniendo adems una necesidad de expresarlas para lograr una homeostasis (ya que ha gastado energa en producirlas, debe expresarlas para reestablecer el equilibrio). Pero los rganos de la fonacin no estn preparados para expresar 10 ideas por segundo, sino las 5 que producira un cerebro en condiciones normales (esos nmeros son simblicos, no son reales, es slo para entender el ejemplo). Lo que hace entonces el cerebro para intentar expresar ese exceso de ideas es acelerar la expresin, hablar ms rpido, pero an as esto no resulta suficiente, de forma que empieza a saltarse trozos de esas ideas, verbaliza slo partes, pero el paciente cree haber expresado todas, y de forma correcta, completa y coherente, tiene la experiencia intra-psquica de haber expresado todas. As, cuando su intelocutor le pide que repita lo que ha dicho, que se exprese mejor, que no se le entiende, etc. este responde con indignacin (a veces tambin con ira o enfado), pues no entiende por qu le dice eso, ya que cree haberse expresado de forma coherente, cree que se burlan de l, que le toman el pelo, que le hacen repetir porque s.

B) FLUJO DE IDEAS O MENTISMO


Alteracin similar a la fuga de ideas, en la que predomina la Taquipsiquia patolgica (aceleracin del pensamiento). En este caso, empobrece las ideas que explica: insuficiencia de conceptos para la idea que nos quiere transmitir. El cerebro se resigna a la menor.

C) INCOHERENCIA DEL PENSAMIENTO


Las ideas, los juicios o las conclusiones del enfermo se encadenan segn secuencias ilgicas; interrumpen la continuidad del discurso y del lenguaje. Tambin se le llama pensamiento disgregado o inconexo. Se da un ordenamiento inadecuado (hay que hacer diagnstico diferencial con la fuga de ideas; o se da la fuga o la incoherencia). La idea principal es la incomprensibilidad del discurso, como en el trastorno de fuga de ideas, pero aqu las diferentes sub-ideas del mensaje no estn bien conectadas o encadenadas, a veces por motivos gramaticales, aunque cada idea est bien expresada, y estn todas las ideas relacionadas o seas del mismo tema, no estn bien hiladas en el discurso, las ideas no conectan unas con otras. El lenguaje se percibe como catico. A veces la incoherencia se produce incluso de slaba a slaba; es lo comnmente denominado ensalada de slabas.

D)DISGREGACIN DEL PENSAMIENTO


Manifestacin de un lenguaje constituido por frases gramaticales correctas, pero en el que no se puede entender el discurso porque se incluyen frases o palabras (a veces neologismos) que interrumpen y no aaden nada, que son innecesarios; muy influenciado tambin por estmulos menores, por consiguiente, habr siempre la prdida de la idea motriz del discurso y una progresiva desconexin de unas ideas con otras. - Se produce una ruptura de las asociaciones normales (en una frase pone una preposicin en lugar de una conjuncin). - Aqu tambin puede producirse la Autonoma del Lenguaje consistente en: estmulos muy intensos no distraen al paciente. En algunos casos este trastorno se confunde con el anterior.

E) BRADIPSIQUIA O INHIBICIN O RETARDO DEL PENSAMIENTO


54

Es lo contrario a la Fuga de Ideas. Se manifiesta generalmente como una inhibicin ideativa y verbal, y que se caracteriza por empobrecimiento en las asociaciones y contenidos del pensamiento. Se da una dificultad de iniciar la conversacin o una sensacin de fatiga al hablar, una reduccin del nmero de palabras usadas, lentitud en la respuesta a las preguntas; un discurso lento y escaso en contenidos, como si le costase hablar; habla en voz baja, lenta, montona, sensacin de dificultad de concentracin, pudiendo llegar al estupor o al mutismo. Es funcin clnica muy importante, que suele aparecer pareja con la disgregacin del pensamiento. Se da siempre en la Depresin Mayor. El lenguaje se entiende, se vocaliza bien, pero el sentido de la conversacin es difcil de captar, por eso el deprimido mayor en dispata es difcil de tratar psicolgicamente, pues en la terapia no habla apenas; no porque no quiera, sino porque es parte de su patologa. Tambin podemos encontrar bradipsiquia en la esquizofrenia catatnica, en algunas fases del parkinson, etc.

F) PERSEVERACIN DEL PENSAMIENTO


Perseveracin continua y constante de un mismo juicio con la que normalmente el paciente trata de suplir los efectos de la Bradipsiquia. En el depresivo mayor tambin se da siempre. Se repite varias veces la misma frase o la misma idea, normalmente de contenido catastrfico. El paciente es consciente de su bradipsiquia, y por eso quiere evitarla, intentndolo de este modo, con frases repetitivas, pues la nica forma que tiene dada su patologa. Con esto se consigue que el discurso sea an ms incomprensible. No es que el sujeto sea pobre de ideas o poco inteligente, sino que las ideas que tiene no logra expresarlas a causa del enlentecimiento del pensamiento causado por la depresin. - Palilalia: repite una y otra vez la misma palabra y cada vez peor - Logoclonia: repeticin frecuente de la terminacin de las palabras y de las frases Tambin aparece como cuadro patolgico: demencia senil

G) PROLIJIDAD DEL PENSAMIENTO O PENSAMIENTO CIRCUNSTANCIAL


Discurso plagado de detalles, de descripciones pormenorizadas, minuciosas, cuidadas... que se refieren al tema central, pero que son tan exagerados, abundantes y excesivos, que tambin hacen que la comprensin del discurso sea difcil, pues se desvan en exceso del tema central, pero, aunque se desven del tema, saben decir a qu vena todo eso, es decir, el tema del que se estaba hablando en principio. El sujeto siente una gran necesidad de hacer esas especificaciones delante de su interlocutor. Insistencia en ideas triviales e intiles que no tienen significado ni utilidad. Suele ser muy frecuente, lo que desvirta su lenguaje. Verbaliza bien, no hay Taquipsiquia ni Taquilalia, pero mete trminos sin sentido Se encuentra en psicticos, en algunas histerias, en la obsesin-compulsin... Es frecuente en la Epilepsia, despus del ataque (el paciente dice: si, estoy bien, el rbol que viene que viene, si ya me encuentro bien, que viene el rbol: meten incoherencias). Este trastorno supone un coste energtico y vital enorme, desproporcionado. Se consigue mucha perfeccin, mucho detalle, pero se pierde funcionalidad. Es tpico de los obsesivos-compulsivos.

H)BLOQUEO DEL PENSAMIENTO


Uno habla normal y, de pronto, en medio de una palabra, a veces en mitad de una frase, en la 2 slaba se interrumpe bruscamente y, en ocasiones, no recuerdo el trozo de la palabra que iba a decir.

I) INTERFERENCIA DEL PENSAMIENTO


55

Cuando un paciente cree que sus ideas estn intervenidas o manipuladas por fuerzas ajenas. Segn como lo vivencia se da un trmino especfico: Insercin: pensamientos implantados desde el exterior Transmisin: sus ideas se transmiten a otras personas telepata incontrolada Robo: no tengo ideas porque me las han robado

J) ALOGIA O PENSAMIENTO CONCRETO


Pensamiento con importante limitacin de ideas, parquedad de ideas. Respuestas breves sin entrar en detalles. Dificultad para pensar de modo abstracto, da lugar a lo contrario: pensamiento prolijo.

3. ALTERACIONES CON LENGUAJE INCOMPRENSIBLE


A) PARALOGIAS O PRIVATIZACIN CONCEPTUAL
Uso de palabras nuevas o corrientes, pero con un significado nuevo y privado que le da el paciente, lo que da lugar a un discurso disgregado que, a veces, se vuelve incomprensible (ej: tengo la despensa humana llena, es decir, el estmago). Aqu tenemos 2 tipos de manifestaciones: - Criptolalia que es lenguaje oculto hablado - Criptografa que es lenguaje oculto, pero escrito.

B) PARAFASIA
Se sustituye de forma involuntaria unas palabras con otras, de sonido similar a veces, pero de significado diferente. Ej: pongo el papel sobre la masa, pero el lpiz no pinta ; la masa es la mesa.

C) NEOLOGA O NEOLOGISMO
Pensamientos nuevos. Elaboracin conceptual cuyo resultado es, la expresin de palabras o frases completamente nuevas, elaboradas mediante la unin de palabras o conceptos o, ms frecuentemente, dos palabras juntas y que dan lugar a un significado ininteligible para el interlocutor. Ej: de la palabra mam coge una y de construccin otra, y dice man, cuyo significado o interpretacin slo es entendible por el paciente. Glosolalia: Cuando en el lenguaje del paciente hay muchos neologismos.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE


ALTERACIONES DEL HIPERNIMINA HIPONIMIA

COMUNICACIN NO VERBAL

ANIMIA PARANIMIA AFASIA MOTRIZ O MOTORA AFASIA SENSORIAL AFASIA NOMINAL AFASIA SINTCTICA AFASIA DE WERNICKE

AFASIAS

56

LENGUAJE ORAL

AFASIAS DISOCIADAS

AFASIA DE BROCKA AFASIA AMNSICA AFASIA DE CONDUCCIN AFASIA GLOBAL ANARTRIA PURA SORDERA VERBAL PURA ALEXIA O CEGUERA VERBAL ACALCULIA AGRAFA AMUSIA

DISARTRIAS TARTAMUDEZ DISLEXIA DISFASIA

OTRAS ALTERACIONES DEL LENGUAJE

DISARTRIA DISLALIA DISFEMIAS ESTEREOTIPIAS VERBALES MUTISMO MANIERISMO COPROLALIA LOGORREA O VERBORREA VERBIGERACIN PALILALIA ECOLALIA PARARESPUESTAS TAQUIFEMIA O TAQUILALIA BRADIFEMIA O BRABILALIA LOGOCLONA MUSITACIN PARAFEMIA LENGUAJE METAFRICO PARALOGISMO NEOLOGISMO GLOSOLALIA PARALOGISMO O PARALOGIA ESQUIZOFASIA

LENGUAJE

ALTERACIN ITERATIVA (EN EL RITMO DEL HABLA)

ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL LENGUAJE

ALTERACIN EN LA SIGNIFICACIN DEL LENGUAJE AGRAFA DISGRAFA CRIPTOGRAFA

ALTERACIONES DEL LENGUAJE ESCRITO

GIGANTISMO ESCRITURA TEMBLOROSA ESCRITURA DBIL

1. ALTERACIONES DE LA COMUNICACIN NO VERBAL


El lenguaje lo acompaamos con un metalenguaje gestual que matiza dicho lenguaje, a veces incluso, lo cambia. En ocasiones, el enfermo no tiene este metalenguaje y es difcil entenderlo. Principios del alteraciones:
HIPERIMIA

Exaltacin de la mmica. Suele ser la expresin de la emotividad. Se puede inferir una alteracin de la emotividad. 57

HIPOMIMIA

Pobreza gestual, parcial o total.


AMIMIA

Inmovilidad de los rasgos faciales (es ms grave).


PARAMIMIA

Contradiccin manifiesta entre el lenguaje oral y gestual (aparece en los estados de perplejidad). Alteraciones del lenguaje oral:

2. ALTERACIONES DEL LENGUAJE ORAL


ALTERACIONES DE LA FONACIN O ARTICULACIN A) AFASIAS
Alteracin caracterizada por la incapacidad para expresar verbalmente los pensamientos debido a un trastorno cerebral de origen mltiple. Esta dificultad llevar a una dificultad en la comprensin del lenguaje escrito. Este trastorno, en una fase menor, se llama Disfasia.
A. CLASIFICACIN FUNCIONAL AFASIA MOTRIZ O MOTORA

Incapacidad de expresar el nombre de un objeto, pero conservando la comprensin.


AFASIA SENSORIAL

Incapacidad de comprender el significado y utilidad del objeto.


AFASIA NOMINAL

Dificultad de encontrar el nombre del objeto.


AFASIA SINTCTICA

Incapacidad de disponer las palabras segn la secuencia correcta y las trastoca. (ej: por mi madre viene).
B. CLASIFICACIN NEUROLGICA AFASIA DE WERNICKE

Trastorno nuclear. Incomprensin de la palabra hablada. Cuando es total, se llama sordera verbal. Si es media, entiende unas palabras y otras no. Se caracteriza por: Olvidos de vocabulario comn; Designacin repetitiva de objetos que se le presentan; Parafasias (cambia los nombres); Lenguaje agramatical; Desconexin con el interlocutor; No es consciente de la enfermedad (no sufre); o La nuclearidad: - Olvidos de vocabulario inexorable - Designacin repetitiva de objetos que se le presentan - Presencia de parafasias (asociacin y sustitucin de trminos, ruptura dialogica) - Presencia en mayor o menos grado de: 58

- Alexia (dificultad o imposibilidad de entender el lenguaje escrito) - Acalculia (incapacidad para clculos sencillos y adecuados a la cotidianidad del sujeto) - Apraxia (dificultad para orientarse, dificultad para imitar gestos) - Sordera verbal (de repente empieza a tener dificultad para entender) - Agrafia - No suele mostrar conciencia de la enfermedad
AFASIA DE BROCKA

La comprensin del lenguaje est poco alterada pero el paciente presenta serios problemas en la expresin. Segn sea mayor o menor la gravedad, presenta sonidos inarticulados y pasa al mutismo. Caractersticas: Amartra imposibilidad de articular palabras y sonidos. o Caractersticas: - Parafasias - Agramatismos - Asintaxia - Designacin repetitiva de objetos: Tiene alterada la escritura espontnea pero puede copiar perfectamente. - Lenguaje telegrfico y aprosodico. - Es consciente de lo que le pasa y trata de poner remedio. - Aprosodia: ausencia de patrones rtmicos del habla. Ej. Meloda. La disprosodia es la fase ms leve de la aprosodia. Conserva la escritura de reproduccin y la lectura pero no la escritura espontnea. En su momento ms grave se presenta con Anartria (imposibilidad de articular palabras, sonidos o producir sonidos inarticulados.
AFASIA AMNSICA

Parecida a la de Wernicke. Se cree que es la fase leve de la de ste. El decurso de sta afasia, se transforma en afasia de Wernicke. El paciente es consciente de la enfermedad y sufre.
AFASIA DE CONDUCCIN

Antes de que la amnesia evoluciones a afasia de Wernicke, se observa dficit en el lenguaje espontneo y en la escritura.
AFASIA GLOBAL

Presenta conjuntamente la analtica de la afasia de broca y de la afasia de wernicke, es la ms grave.

B) AFASIAS DISOCIADAS
1. ANARTRIA PURA Dificultad en la articulacin del lenguaje, pero permanece intacta la comprensin del lenguaje, la lectura y la escritura (es difcil que aparezca sola). 2. SORDERA VERBAL PURA Incomprensin casi total de la palabra oda. Conserva lectura y escritura. 3. ALEXIA O CEGUERA VERBAL Incapacidad total para leer. Conserva el lenguaje (comprensin y habla) y escritura. No lee lo escrito, se da en la psicosis o en la demencia senil. 59

- Alexia Agnsica: trastorno de reconocimiento de los smbolos grficos - Alexia Afsica: valor semntico de los smbolos. 4. ACALCULIA Dificultad para el clculo numrico. Clculo comn. 5. AGRAFA Imposibilidad de escribir. 6. AMUSIA Aalteracin parcial de la percepcin, recuerdo o ejecucin de la msica.

C) DISARTRIAS
Defectuosa articulacin de la palabra debido a una descoordinacin de los movimientos voluntarios, debido a veces a un incremento innecesario de los movimientos involuntarios, que interfieren con la normal produccin fontica. Su origen es mltiple: lesin en los rganos fonatorios (lengua, labios...), lesiones en la inervacin central o perifrica, lesiones corticales... Puede aparecer en numerosos cuadros clnicos, pero tambin de forma aislada. Se da tambin a veces por el consumo de neurolpticos.

D)TARTAMUDEZ
Alteraciones en la fluidez del lenguaje caracterizado por una innecesaria repeticin de slabas, palabras o segmentos de estas, introducindose sonidos que interrumpen el discurso o bloquendolo. Suele estar interferido por procesos de ansiedad, o movimientos labiales o faciales que interfieren la fonacin, o por la introduccin de trminos complicados de pronunciar, etc.

3. OTRAS ALTERACIONES DEL LENGUAJE


DISLEXIA

Incapacidad de aprender a leer o si es adulto, la prdida parcial o total de la lectura.


DISFASIA

Alteracin en la tonalidad de la voz, como consecuencia de una alteracin en las cuerdas vocales (Afona); o alteracin del tono y timbre de la voz (Disfona). Aparece en las neurosis histricas.
DISARTRIA

Defectuosa articulacin de la palabra, debido a causas orgnicas o a la enervacin de los rganos implicados.
DISLALIA

60

Se parece a la anterior. Es la dificultad para articular ciertas slabas, se da por causas orgnicas o por dficit de aprendizaje.
DISFEMIAS

Alteracin en la emisin de la palabra, que interrumpe la fluidez del lenguaje. Presenta frecuentes bloqueos y repeticiones. Para compensar esto, a veces repiten la palabra dos o tres veces y empeoran su comprensin.

4. ALTERACIONES DEL CONTENIDO DEL LENGUAJE


A) ALTERACIN ITERATIVA (En el Ritmo del Habla)
ESTEREOTIPIAS VERBALES

Es la inclusin reiterada de palabras o frases que son innecesarias para el mensaje y su comprensin. No se expresa ninguna intencionalidad con ella. Suelen cumplir alguna funcin psicolgica, pero no una funcin directa. A veces esto no constituye ninguna patologa, pero se generan como un hbito, a veces por motivos emocionales. Comnmente se les suele llamar muletillas; estas no son patolgicas pero son muy frecuentes y relativamente desadaptativas. Se emplean como apoyo para poder continuar hablando, para ganar tiempo mientras se piensa cuando se est hablando, por ejemplo.
MUTISMO

Suspensin del habla por motivos orgnicos o por causas psicgenas (stas ltimas sobre todo). Las causas pueden ser muy diversas. Debemos cerciorarnos de que no haya trastornos o disfunciones del habla. Mutismo Negativo: el clnico le presenta algo y, el paciente, le dice a uno que tenga al lado: oye, contstale al mdico tal cosa. Mutismo Selectivo: mecanismo de defensa (se da sobre todo en nios). Adoptan comportamientos como el llanto, para conseguir lo que quieren. Se observar qu renta saca el nio con este mutismo.

En la esquizofrenia catatnica se da un mutismo negativista. En la depresin es un mutismo inhibitorio; en la histeria se denomina Mutismo Histeroide; estos lo hacen a voluntad, no hablan porque se niegan a ello. El mutismo es, en realidad, la forma de comunicarse de estos enfermos.
MANIERISMO

Forma afectada de hablar con falta de naturalidad en la expresin, trminos utilizados, etc.
COPROLALIA

Es una estereotipia verbal que consiste en incluir palabras obscenas o groseras en su ambiente social. No se pretende llamar la atencin ni insultar u ofender; es decir, hay que diferenciarlo de la gente que simplemente es grosera o maleducada. Se da por ej. en el sndrome de Gilles de la Tourette.
LOGORREA O VERBORREA

Fuerte compulsin a hablar de forma acelerada y excesiva, con un torrente ininterrumpido de palabras. Se le entiende pero pasa de un tema a otro de manera continua. Taquilalia. 61

VERBIGERACIN

Repeticin incontrolada e incesante de las mismas palabras o frases. Son un tipo de estereotipias verbales pero, la repeticin de una slaba o palabra. No tiene un significado directo pero s psicolgico; el paciente no tiene intencionalidad.
PALILALIA

Repeticin inmediata, compulsiva y autnoma de la ltima palabra de la frase del interlocutor. No tienen mensaje ni sentido directo. Es decir, consiste en que, mientras escuchan hablar a su interlocutor, repiten todas las ltimas palabras de las frases que el otro pronuncia, sin poder evitarlo o contenerse.
ECOLALIA

Repeticin inmediata, compulsiva y autnoma, normalmente de slabas, en medio de la frase del interlocutor. Trata de imitarlas con la misma entonacin, acento, etc. Ej: un sujeto que repite todas las palabras acabadas en is y en ima; pero no slo las pronunciadas por su interlocutor, sino tambin las que escucha en la radio, en la tele, o en alguien a quien escucha hablar pero que no est hablando directamente con l. Estos trastornos se suelen dar en pacientes con una fuerte enajenacin mental, as que no es fcil saber si se dan cuenta o no de sus conductas, de lo que dicen; no sabemos si lo hacen intencionadamente, premeditadamente.
PARARESPUESTAS

Dar respuestas incoherentes respecto a las preguntas que se le hacen. Se da en las Parafasias donde da unas pararespuestas. Son frecuentes, pero no constantes.
TAQUIFEMIA O TAQUILALIA

Aceleracin de los procesos fonatorios; aceleracin del ritmo de la emisin verbal. Cuando sucede por respuesta a una Taquipsiquia previa, el paciente habla ms rpido para verbalizar ms ideas de lo normal en el mismo tiempo. Cuando no responde a una Taquipsiquia previa, ser una Taquilalia Funcional: tiene funciones patogonmicas del cuadro en el que se encuentra. Asonancia: Taquilalia en la que el paciente repite la slaba de una frase que hemos dicho (ej: habla de lo que sea y mete una slaba de vez en cuando; la agricultura pi se fue a pasear pi). Se entiende lo que dice pero nos marea por las slabas que mete.
BRADIFEMIA O BRABILALIA

Enlentecimiento del ritmo en la emisin verbal (se da en la Depresin mayor).


LOGOCLONA

Repeticin espasmdica de una slaba en medio o al final de la palabra. Se da en el Parkinson, en la demencia pre-senil etc...
MUSITACIN

Cuchicheo de palabras en voz baja. El paciente quiere verbalizar sus propias ideas. Hablan en voz baja con sus alucinaciones.
PARAFEMIA

Balbuceo neurtico. Es el empleo de sonidos o palabras equivocadas. Se inhiben mucho verbalmente para ocultar su Parafemia. Se da en la Ansiedad generalizada. Palilalia o Estereotipia Verbal: repetir uniforme de una slaba o una palabra; Parkinson. 62

B) ALTERACIN EN LA SIGNIFICACIN DEL LENGUAJE


LENGUAJE METAFRICO

Uso excesivo e innecesario de metforas, retrica, simbolismos y recursos estilsticos, que pueden llegar a hacer incomprensible el discurso. Suele ser signo de gran cultura, pero en exceso puede llegar a ser incomprensible, aunque no tiene por qu ser patolgico.
PARALOGISMO

Empleo de trminos con sentido diferente al suyo habitual. Ej. Se me introduce la figura carbonizada del maestro. Esto es correcto gramaticalmente, pero las palabras se usan con otro sentido, por eso resulta incomprensible. Esto es, ms que una alteracin del lenguaje, una alteracin del pensamiento.
NEOLOGISMO

Formacin o generacin de nuevos trminos, a veces para expresar estados internos, cuando no se encuentra la palabra adecuada para designar lo que se siente. Slo el sujeto que lo produce sabe qu quiere decir, es parecido a un lenguaje metafrico o a los paralogismos, pero no son lo mismo. Aqu la palabra es inventada normalmente, es un trmino nuevo, que no existe, y que cumple una funcin. Suelen ser fciles de distinguir. Ej. Me siento catapam.
GLOSOLALIA

Cuando un lenguaje est cargado de neologismos es totalmente incomprensible y lo llamamos glosolalia.


PARALOGISMO O PARALOGIA

Emplear un trmino correcto con un significado que no le corresponde. Ej: mira a travs del jarrn, en lugar de decir microscopio. No se debe confundir con el Lenguaje Metafrico: es un contenido nuevo pero que usa en forma de metfora o simbolismo.
ESQUIZOFASIA

Es la forma ms grave del trastorno sintctico. Se da una destructuracin de la agrupacin de las palabras. Se da sin alteracin del pensamiento; habla bien, pero altera la gramtica y nos cuesta entenderlo. Jargonafasia o Ensalada de slabas es lo mismo que Esquizofasia grave.

5. ALTERACIONES DEL LENGUAJE ESCRITO


Del contenido del lenguaje escrito y de la forma de escritura ya q ambos, nos halan del estado de nimo del enfermo.
AGRAFA

Incapacidad de escribir debido a una lesin neurolgica. 63

DISGRAFA

Dificultad de expresar las ideas, mediante la escritura. Calambre del escribiente; slo cuando va a escribir su mano empieza a temblar y escribe muy tembloroso. Deja el bolgrafo y ya le tiembla la mano. Sin embargo, el temblor del Parkinson, si es leve, se presiona el boli con ms fuerza y se escribe ms o menos bien.
CRIPTOGRAFA

Ees la escritura privada que no tiene significado lgico nada ms que para el paciente. Hablamos de Escritura dbil cuando se escribe casi sin fuerza, sin presionar Hipogliotona.
GIGANTISMO

Lo padecen los enfermos manacos. Escribe con una intensidad tal, acorde con su estado de nimo.
ESCRITURA TEMBLOROSA

Parkinson, Alcoholismo... es la falta de reflejo y, al hacer presin, se le presenta el temblor.


ESCRITURA DBIL

Escritura sin fuerzas. Ejemplo: escritura dbil del depresivo.

64

ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD

65

ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD

MANIERISMO TEMBLOR INTENCIONAL POSTURAL ESTTICO

HIPERMOTILIDAD

TICS NERVIOSOS ASTERIXIS AGITACIN PSICOMOTRIZ O HIPERKINESIA FUNCIONALES CONVULSIONE S TNICA EPILPTICAS CLNICA ACATISIA ( SNDROME DE PIERNAS INTRANQUILAS) DISTONIA AGUDA INQUIETUD PSICOMOTORA ATAQUE O CRISIS ERETISMO ESTEREOTIPIAS MOTORAS INHIBICIN MOTORA O PSICOMOTRIZ ESTUPOR PSICOMOTRIZ o ACINESIA CATALEPSIA

EXPRESION ESPONTANEA

HIPOMOTILIDAD

CATATONA

FLEXIBILIDAD CREA ECOSNTOMAS ECOPRAXIA ECOMIMIA ECOLALIA

HIPOCINESIA O BRADICINESIA CATAPLEJA HIPOMIMIA MMICA Y CORPORAL HIPERMIMIA AMIMIA DISMIMIAS MUECAS POREOMANIA PSICOMOTRICES LOBORIOMANIA ADINAMIA SNTOMAS APATA PSICOMOTRICES BAJO ASTENIA EL SIGNO DE LA INHIBICIN MOTORA INHIBICIN OBEDIENCIA AUTOMTICA MIOCLONIAS COREICAS HIPERKINESIAS BALSTICAS ATETOSICAS DISTONIA DE TORSIN SINCINESIAS

La psicomotricidad es diferente de la motricidad. La psicomotricidad es reflejo de su interaccin afectiva. Su actitud psicomotriz nos sirve como objeto bastante objetivo de los estados de nimo, los deseos, 66

las intenciones, etc. Nos sirve mucho para conocer el psiquismo, tanto del alterado como del sano. Es de gran inters. Lo hace en funcin de signos, por lo que resulta muy objetivo.

1. Alteraciones psicomotrices relativas a la expresin espontnea (Hipermotividad; Hipomotividad;


Trastornos de la expresin mmica y corporal). 2. Trastornos psicomotrices de realizacin o Funcionales. Son manifestaciones de carcter de signo: es informacin directa y objetiva, aportacin que resulta valiossima en Psicologa, donde la informacin que se suele obtener suele ser subjetiva, indirecta. No suele requerir anlisis subliminal. Es un comportamiento bastante libre del sujeto, no defensivo, el sujeto no puede controlar fcilmente su psicomotricidad, al contrario que ocurre con otra informacin, que el sujeto puede controlar ms y por tanto no ser tan objetiva y fiable, como la verbal o la escrita.
1. TRASTORNOS

ESPONTNEA

PSICOMOTRICES

RELATIVOS

LA

EXPRESIN

A. HIPERMOTILIDAD
Manifestacin de sobreabundancia de movimientos y que se ha materializa en las siguientes formas clnicas:
MANIERISMO

Movimientos expresivos voluntarios pero a los que les falta naturalidad: se realizan mediante una ampliacin de la motrica, de forma rebuscada, artificiosa y complicada. Se produce una excesiva acentuacin de la motrica referida al estado de nimo. Tambin se puede dar en la salud, aunque cumple las mismas funciones. Acenta o aumenta el lenguaje gestual para expresar lo que quiere decir. Ej. Sujetos sanos pueden adoptar manierismos para aparentar pertenecer a algn determinado grupo social. En la patologa, se da en numerosos cuadros clnicos. Es muy tpico de la esquizofrenia hebefrnica una sonrisa (Sonrisa Hebefrnica), estereotipada, inspida, que no comunica nada, no da ninguna informacin, es forzada; el paciente la tiene todo el da, acompaado de una motrica facial caracterstica. A estos pacientes en la jerga clnica se les suele llamar los nios malos, por su parecido con la cara que ponen los nios al hace alguna travesura. Pero: esa sonrisa no es patognomnica de la hebefrenia, porque se da tambin en otras patologas como en la catatnica, pero los hebefrnicos la tienen siempre y constante. En los depresivos tambin se da un manierismo facial. Se le suele llamar la mscara de cera, se mantiene durante todo el transcurso de la enfermedad, y va desapareciendo conforme desaparece la depresin. Es una expresin muy tpica, fcil de reconocer para un clnico. Se da siempre en los depresivos, pero tampoco es patognomnico.
TEMBLOR

Son contracciones rtmicas, rpidas y alternantes de los msculos agonistas y antagonistas, que se encuentran en algunos cuadros patolgicos; pueden ser orgnicos o psicgenos. Son egodistnicos, de amplitud y duracin variable. Distinguimos: temblor intencional, esttico y postural. Intencional Aparece cuando se inicia un movimiento con una finalidad, un movimiento voluntario. 67

Ej: Estiro el brazo voluntariamente para agarrar algo; es entonces cuando se da el temblor, al estirar el brazo, este empieza a temblar. Se da en el consumo de alcohol, en la esclerosis mltiple etc.. Postural Aparece al iniciar un movimiento pero manteniendo una postura forzada y al comienzo siempre tiembla. Ej: Hace un tiempo, se utilizaba como prueba de alcoholismo en los conductores la siguiente tarea: se le peda al sujeto que supuestamente haba bebido (es decir, con un elevado nivel de alcohol en sangre) que se pusiera de pie, con los pies juntos, y estirara los brazos hacia delante, de forma que formaran un ngulo de 90 grados con el cuerpo. Si el nivel del alcohol era alto, se da temblor de los brazos en esa posicin. Se dan tambin temblores en la ingesta de barbitricos, con el exceso de nicotina, en la ansiedad (especialmente en el trastorno de ansiedad generalizada), etc. Esttico Son movimientos cortos con oscilaciones finas y cortos que se dan en reposo y que tiene a disminuir con los movimientos voluntarios. Se da por ejemplo en el Parkinson, en intoxicaciones por monxido de carbono (el que desprenden los tubos de escape de los coches; se da con frecuencia entre los mecnicos que permanecen en un taller cerrado con el coche encendido)...
TICS NERVIOSOS

Son movimientos rpidos, espasmdicos e involuntarios que corresponden normalmente a un slo msculo o a un pequeo grupo de msculos, que se caracterizan por - ser breves, bruscos (como sacudidas), arrtmicos y sin propsito manifiesto. - Se suelen localizar en los msculos de por encima de los hombros: ojos, cuello, boca... Su frecuencia aumenta cuando interfieren las emociones, y disminuye con la distraccin. Suelen remitir de forma espontnea. Con tratamiento puede disminuirse la frecuencia de su aparicin, pero no se suele conseguir su desaparicin. - Movimientos similares unos a otros, reiterativos e involuntarios. En ocasiones, son incohercibles, es decir, a veces en un perodo muy breve de tiempo, si pueden controlarlos. - Son Egodistnicos (se molestan por tener el tic) y son reactivos a la ansiedad y a la intencionalidad. La vergenza puede ser desencadenante pero no provocante. Si est a su bola (distraibilidad) no se preocupa y el tic baja mucho - Tenemos el Tic simple que solo afecta a un msculo y es el nico que tiene el sujeto. Y el Tic complejo que tiene varios simples pero se concatenan unos a otros. - Lo que habra que tratar es lo que hay detrs del tic, lo que lo est provocando, el motor del tic, pues este es secundario, suele darse a causa de algo, es un sntoma. Su origen tambin puede ser orgnico, pero casi siempre es psicgeno. Cuando es psicgeno, el tic suele cesar durante el sueo (es una forma para diferenciarlo del orgnico, pero no siempre es as, es necesario un anlisis diferencial). Los orgnicos no suelen cesar durante el sueo. Suele aparecer como manifestacin aislada, pero suele esconder algo, la etiologa del tic. Se dan por ejemplo en un trastorno llamado sndrome de Gilles de la Tourette, que se da en nios de entre 7 y 13 aos ms o menos. Tienen tics faciales y de los msculos meseteros (de la mandbula), adems de coprolalia (pronuncian en voz muy alta palabras o expresiones muy obscenas y groseras) y por la emisin de un sonido parecido a un maullido de gatito, pero en tono muy elevado. Estos nios suelen desarrollar una agorafobia escolar (pseudoagorafobia) pues en la clase suelen ser motivo de burla y risa, ya que no pueden evitar realizar esas conductas en cualquier momento, y estas resultan bastante chocantes, especialmente en un ambiente infantil. 68

El bruxismo nocturno no es un tic, al contrario de lo que suele pensarse, es una hiperactividad, es un comportamiento defensivo, como suele suceder con el pseudoinsomnio. Los sujetos con pseudoinsomnio duermen, no tienen insomnio de conciliacin (es decir, no les cuesta quedarse dormidos), y duermen bastantes horas, pero el sueo es muy ligero, se despiertan con mucha facilidad, con cualquier ruido o luz, no es un sueo reparador, no descansan bien; la fase REM dura muy poco. Suele producirse por causas psicolgicas.
ASTERIXIS TEMOR ALEANTE

Prdida momentnea de postura al cesar la posicin de los msculos, seguido de un movimiento brusco de reestablecimiento de la postura perdida. Ej. Un caso muy frecuente es el que nos sucede a todos cuando estamos quedndonos dormidos en posicin vertical (sentados o de pie); la cabeza de pronto cae hacia delante (cesa o falla la posicin de los msculos), e inmediatamente se reestablece la postura erguida de la cabeza, volvindose a poner recta, vertical. Esto es un caso no patolgico, pero hay otros que pueden ocasionar problemas, como cuando eso mismo sucede, por ejemplo, en un brazo, de forma que al querer hacer un determinado movimiento, el brazo involuntariamente retorna a su posicin anterior. Esto es muy peligroso al realizar algunas actividades, como puede ser conducir.
AGITACIN PSICOMOTRIZ, HIPERKINESIA O EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Es un fenmeno que se manifiesta como al hiperactivacin psquica y motriz. Es un cuadro caracterizado por una actividad muscular en avalancha, movimientos bruscos e intensos, totalmente desorganizados (tempestad de movimientos). En ocasiones pueden llegar a resultar violentos. Suele ir acompaado de desinhibicin verbal, hiperactividad mental y estado de nimo, ansioso, colrico, eufrico, etc. Esa tempestad de movimientos puede resultar lesiva en algunas patologas (como en la esquizofrenia catatnica), principalmente para el propio enfermo, pero tambin para su entorno social, por la brusquedad y desorganizacin de esos movimientos, especialmente cuando se da en hombres, por su mayor corpulencia y fuerza. Pero a los propios enfermos y familiares no se les debe decir nunca que son un peligro potencial, que son violentos o agresivos... puesto que esto supondra un estigma para el paciente. Se les debe informar pero cuidando las palabras que se emplean. Se da con frecuencia en la esquizofrenia catatnica. Tambin en la mana (agitacin manaca); en esta patologa los enfermos empiezan muchas actividades pero no acaban ninguna, pero la agitacin manaca no es peligrosa, solo causa agotamiento (mental especialmente), pues estos sujetos no paran. A menudo las familias de estos piden que los ingresen unos das para poder descansar ellos, porque a veces no dejan ni dormir debido a esa excitacin. En la depresin tambin podemos encontrar hiperkinesia, pero dura muy poco, apenas unas horas, y da cada muchos das o semanas. Es lo denominado raptus depresivo. Suele ser sorprendente para los familiares o quienes acompaan al depresivo; tras pasar das postrado, fatigado, tumbado, casi sin hablar ni moverse, en un segundo se ponen en agitacin psicomotriz, e igual que viene, se va, es decir, dura unas horas y desaparece de golpe, en un segundo. En la histeria tambin se da pero tampoco es lesiva.
CONVULSIONES

Son movimientos musculares violentos e incontrolables que se manifiestan como contracciones de la musculatura voluntaria, en un grupo o varios grupos de msculos, o en ocasiones de todo el cuerpo. Hay 2 tipos: Funcionales 69

No existe prdida de conciencia. Los movimientos suelen ser ms rpidos y estticos. Epilpticas Fenmeno que suele presentarse en trastornos mentales nica. Alteracin ictal, rpida, momentnea. Movimientos musculares en forma de contracciones violentas incontrolables de la musculatura voluntaria que se dan en uno o varios grupos musculares o en todo el cuerpo. El prototipo de las crisis convulsivas: o Crisis epilptica del Gran Mal: Se desarrolla en tres fases: Tnica: contraccin brusca con instauracin de apnea (suspensin de la respiracin) y perdida de conciencia, seguida de una fase de contraccin de los msculos agonistas de la cabeza y de las extremidades superiores que dura 5 10 segundos con sbita descordinacion muscular que provoca el derrumbamiento del sujeto (como un saco). Convulsiva o clnica: se mantiene la apnea y se inicia los movimientos compulsivos involuntarios bastante rtmicos, que suelen comenzar en los brazos, piernas y en la musculatura periocular, y se va extendiendo por todo el cuerpo. Dura de 20 a 30 segundos. Aqu tambin se presenta cierto riesgo de lesiones, el sujeto tiene tendencia a sacar la lengua porque no puede respirar y como esta en convulsiones se la puede seccionar. Suelen manifestar agarofobias falsas. Una vez que se le ha pasado es bueno darle algo caliente para ayudarle con la tonicidad. Recuperacin: al medio minuto, el paciente empieza a recuperar el ritmo respiratorio y como consecuencia de la hipotona general se orinan, y lo largo de esta fase que dura entre 20 30 minutos se produce un restablecimiento de todo lo dems. Puede presentar desorientacin alopsiquica, alteracin psicomotrices y confusin. Tiene cierto control psicolgico sobre la enfermedad.

o Ataques de Pequeo Mal: El sujeto no pierde toda la conciencia, tiene conductas automticas y poreomania, le queda parte de la vigilia. Tienen obnubilacin de la conciencia, estara mareado, confuso, como en un duermevela. Tambin tienen manifestaciones positivas:

Conductas automticas: autmatas, como un robot, no esta relajado. Poreomania (vagabundo poreomanico): andar semiautomtico en el que el paciente no tiene rumbo, solo el impulso de andar (como un mueco). No tiene freno
ACATISIA (O SNDROME DE PIERNAS INTRANQUILAS)

Sndrome que consiste en la incapacidad de mantenerse quieto porque se sienten impulsados por una necesidad imperiosa interna al movimiento. Es siempre un movimiento voluntario. Ejemplo: cruzar las piernas. Sntomas: - Hiperquinesia de balanceo del tronco - Movimiento de piernas Hay que hacer diagnostico diferencial con la discinesia tardiba: manifestacin de movimientos o contracciones clonicos involuntarios de determinados msculos, se refieren a los que estn alrededor de la boca (lengua, labios) resultan involuntarios y egodistonicos, es una enfermedad diatrogenica, por una inadecuada ingesta de neurolepticos, pueden aparecer a los 4 5 meses de haberse producido la ingesta, pero tambin puede producirse al ao y medio o a los dos aos, se confunde con el tic porque es igual y no se ha hecho la anamnesia. Hay que darle tratamiento de apoyo. Se presentan en numerosos cuadros neurticos. 70

DISTONIA AGUDA

Manifestacin de espasmos de ciertos msculos (lengua, labios, cuello), pueden estar respondiendo a la ingesta de neurolepticos, pero es un efecto secundario. Puede tener fundamento psicogeno (son escasos).
INQUIETUD PSICOMOTORA

Se refiere a un estado de hiperactividad con movimientos sin direccin ni objetivo determinado. Normalmente estas personas cambian continuamente de objetivo. Aparece en numerosos cuadros, trastornos de ansiedad.
ATAQUE O CRISIS

Manifestacin de distintas formas de hiperquinesias, aparicin y corte brusco, de corta duracin y en ocasiones acompaadas de perdida de conciencia. Ejemplo: ataques de epilepsia, hipoglucemia, etc.
ERETISMO

Trastorno convulsivo, intermedio entre la inquietud y la agitacin y se caracteriza por la destructividad pueril que le acompaa. Hay veces que aparece en nios. Ejemplo: la madre le dice que no a algo y pega a su hermana como una hiperquinesia. Desahoga la energa reprimida y llama la atencin. Aparece en cuadros de lesin general.
ESTEREOTIPIAS MOTORAS

Repeticin persistente de movimientos ms o menos complejos estereotipados y autnomos sin finalidad inmediata conocida; resultan innecesarios, al menos aparentemente pues no cumplen ninguna funcin directa; en realidad, alguna funcin cumplirn, pero se desconoce. No expresan estado de nimo alguno y son Egodistnicos La ejecucin es relativamente egodistnica; a veces se da en estado de hbito, y entonces no sabemos si es una manifestacin de una patologa o si simplemente es un hbito que ha adquirido el sujeto en determinados estados anmico y que no tiene por qu ser patolgico. Ej. Frotarse las manos. Se da siempre en el Autismo Infantil; la estereotipia motriz caracterstica es la de balanceo. Dependiendo del ritmo o velocidad de este, el nio expresa un estado de nimo u otro. Tambin en la esquizofrenia catatnica, en el sndrome de Gilles de la Tourette, etc.

B. HIPOMOTILIDAD
INHIBICIN MOTORA O PSICOMOTRIZ

Es una disminucin de la actividad motriz por bloqueo o freno de los impulsos en la que se experimenta un retardo en las funciones psquica y motora, caracterizada por movimientos lentos, perodos de inmovilidad, etc. En la depresin mayor es el estado habitual: movimientos lentos, apocados, escasos, dbiles, voz baja... En la ansiedad parosstica (ataques de pnico) hay momentos de inhibicin psicomotriz, pero dura poco. Tambin la encontramos en la catatona, en el parkinson... 71

ESTUPOR PSICOMOTRIZ o ACINESIA

Estado de disminucin extrema de la motilidad voluntaria y en la que el enfermo permanece irresponsivo y ajeno al medio entorno, manifestando una paralizacin absoluta acompaada de mutismo sin que necesariamente aparezca la alteracin de la conciencia (conserva la conciencia). Tiene una expresin facial caracterstica. Tiene que darse sin que haya parlisis orgnicas. Requiere diagnosis diferencial con la somnolencia, el coma, la perdida de conciencia y la parlisis general. o Presenta numerosas formas clnicas: Estupor catatonico: absorbido por sus alucinaciones con la cara generalmente rgida y desprovista de expresin emocional. La mirada parece viva y que se ha puesto una mascara. Pueden estar horas, incluso das. No manifiesta apenas respuesta emocional frente a preguntas personales aunque conlleven emocin. Es muy difcil de abordar. Estupor depresivo: abrumado, perplejo por la angustia y la pena. Tienen cara de deprimidos. Esta a tono con los contenidos emocionales internos. Estupor reactivo: paralizacin psicomotriz ante emociones intensas o amenazantes. Parlisis del sueo: cuando estamos en la fase de entrada al sueo, o soando y nos sentimos paralizados y queremos mover algo del cuerpo por muy pequeos que sea porque nos da angustia, y cuando movemos algo se nos va la angustia. Imposibilidad de moverse por unos segundos.

Acinesia es el tipo ms extremo de estupor, y el medio seria la hipocinesia.


CATATONA

Estado caracterizado por una marcada inercia y perdida de la iniciativa motriz que se alterna con episodios de movimientos desordenados. Raptus catatonico. Incluye otros sntomas: Catalepsia (permanencia largo tiempo en posiciones fijas, inmviles) Catapleja (perdida brusca y bilateral del tono muscular que provoca derrumbe) Flexibilidad crea (la musculatura permanece rgida pero sin fuerza, le puedes mover un brazo y soltrselo y lo deja arriba, aunque le duela, lo moldeas como cera) Mutismo, mas que mutismo es una falta de dialogo, cuando lo establece es con ecosintomas (movimientos simples de forma automtica) - Ecopraxias (el paciente imita nuestros propios movimientos) - Ecolalia (repite nuestra ltima palabra) - Etc.

Catalepsia Forma especfica de cmo se vive la esquizofrenia catatnica. Se permanece durante largo tiempo en posiciones fijas, desapareciendo la capacidad para realizar movimientos voluntarios durante la catalepsia. El paciente permanece inmvil, mutista y arreactivo ante estmulos intensos, manteniendo la posicin inicial sin corregirla aunque esta sea molesta. Las funciones neurovegetativas se mantienen, pero muy levemente, por eso en algunas ocasiones en el pasado se ha llegado a enterrar vivo a esquizofrnicos catatnicos, pues su 72

estado es parecido al coma, el sujeto parece estar muerto. Hoy no sucedera esto de ninguna forma pues se detecta si hay o no actividad cerebral. Flexibilidad crea Aspecto de la catalepsia en la esquizofrenia. La musculatura de todo el cuerpo permanece rgida pero no muestra resistencia a presin externa. Con un ligero movimiento se puede modificar la postura del paciente. Este se deja moldear como si fuera de cera. Cada media hora aproximadamente se les debe cambiar de postura para evitar que se les produzcan llagas y lesiones, y para reactivar su circulacin, pues si no, estos sujetos pueden permanecer en la misma postura durante horas. Pero: s que sienten dolor. Aunque no corrijan la postura, si se encuentran en una posicin extraa que en condiciones normales producira dolor al cabo de un rato, ellos tambin sienten el dolor, pero no corrigen la postura para evitarlo. Ecosntomas Se manifiestan ms frecuentemente en el raptus catatnico (durante la fase de agitacin psicomotriz). Imitan los movimientos voluntarios que observan en el entorno:

Ecopraxia: Imitacin de movimientos y posturas del interlocutor. Ecomimia: Imitacin de gestos y expresiones faciales. Ecolalia: Imitacin de lo que dice el interlocutor o cualquier otra persona.

HIPOCINESIA O BRADICINESIA:

Formas no completas de estupor o un estupor muy leve: - Retraso en la iniciacin del movimiento - Simplificacin de algunos movimientos - Reduccin general del movimiento espontneo - Acciones unitarias precisas de un esfuerzo mayor - Cuesta soportar su propio peso
CATAPLEJA:

Perdida brusca, bilateral e irreversible del tono muscular que suele provocar la cada brusca al suelo. Cuando la catapleja no es intensa se nos cae, por ejemplo, lo que llevamos en las manos. No suele durar ms de unos segundos. No se ven implicados ni los msculos oculares ni los respiratorios, pueden ser crisis y leves. Esta catapleja esta presente en la narcolepsia (trastorno del sueo con somnolencia diurna: tiene origen neurolgico, suele ser de carcter negativo, las ilusiones hipnagogicas y ataques de sueo). Suele afectar a la musculatura voluntaria externa pero no a los reflejos (deglucin, respiracin, etc.)

2. TRASTORNOS DE LA EXPRESIN MMICA Y CORPORAL


Hipomimia: empobrecimiento mmico Hipermimia: exageracin de la mmica. Ejemplo: el maniaco cuando esta triste aparece como muy alegre. Amimia: completa inexpresividad, falta de mmica. Ejemplo: Parkinson Dismimias: disonancia entre la expresin facial, gestual o amabas respecto a las emociones, se les ha llamado paramimias o mimias reflejas. Muecas 73

3. TRASTORNOS PSICOMOTRICES DE REALIZACIN, FUNCIONALES O INDUCIDOS


Alteraciones que manifiestan una actividad motora que implica una accin determinada dirigida a la realizacin de un fin. - Poreomania: tendencia a realizar largos recorridos a pie sin rumbo alguno. Vivencia intensa de empezar a andar. Andar automtico o semiautomtico. - Loboriomania: impulso a una constante ejecucin de una actividad laboral, puede ser una aficin. Viene acompaada de una significativa reduccin en la fatiga.

4. SNTOMAS PSICOMOTRICES BAJO EL SIGNO DE LA INHIBICIN


ADINAMIA

Experiencia vivencial de cansancio psicofsico, indisposicin neuro muscular para realizar una accin de forma que cuando viene una dinamia, la realizacin de pequeas tareas (alimentacin, higiene, etc.) le resultan fatigosas. Siente que no tiene fuerzas pero si las tiene, intelectualmente si puede. No confundir con la apata (es puramente psicolgico, es una reduccin de la motivacin)
APATA

Es lo contrario a la anterior. Se da una reduccin de la iniciativa o motivacin para realizar un acto. Es una alteracin emocional.
ASTENIA

Sensacin de debilidad y falta de vitalidad generalizada tanto fsica como mental y que no remite con el descanso fsico, es de origen orgnico. Siente que no tiene fuerzas y es que no las tiene.
INHIBICIN MOTORA

Disminucin de la actividad fsica por bloqueo o freno de los impulsos. Ej: muy presente en la psicosis est el Negativismo: actitud oposicionista del paciente, q la realiza sin motivo aparente y de manera tb aparentemente involuntaria. El Mutismo es una forma de negativismo y tb el Estupor negativista. Tb tenemos la Psitiofobia: acto de negativismo (rechazo) frente a los alimentos. En la anorexia no se da esto, es una neurosis con fondo emocional. Gatismo: retencin o incontinencia de heces y orina.
OBEDIENCIA AUTOMTICA

Facilitacin exagerada en el cumplimiento de sugerencias u rdenes, sin oposicin y sin tomar en cuenta el esfuerzo que le suponga al paciente. Se da de forma automtica, sin recabar en la dificultad q conlleve.

5.PSICOMOVIMIENTOS PATOLGICOS O HIPERQUINESIAS


MIOCLONIAS

Contraccin rpida y elemental de un msculo o parte de un msculo, breves y de escasa amplitud que se suelen localizar en las extremidades, generalmente inferiores. 74

- Mioclonus nocturno: movimientos mioclonicos en los pies o en los dedos de los pies que dificultan el dormir. - Miorritmias: mioclonia que aparece rtmicamente. Ejemplo: temblor del masetero
COREICAS

Contraccin involuntaria y rpida en cualquier parte del cuerpo sin finalidad y que cesan en el sueo profundo.
BALSTICAS

Formas de hiperquinesias que a partir de las coreicas se genera un cuadro de estados con movimientos violentos, posturas forzadas, que suelen afectar a la parte superior del organismo. Ejemplo: movimiento de los msculos del cuello haciendo que baje la cabeza.
ATETOSICAS

Aumento del tono muscular y son movimientos muy lentos, similares, continuos y arrtmicos. Normalmente los tratan los neurlogos. Da lugar a un movimiento muscular como reptando (movimiento sinuoso lento)
DISTONIA DE TORSIN

Contracturas masivas de carcter tnico de los msculos del tronco. Puede ser diatrogenico, puede ser generado por psicofrmacos. - Discinesia tardiba: conjunto de movimientos rtmicos que es debida a un mal consumo de los psicofrmacos, puede ser aguda o tardiba.
SINCINESIAS

Contraccin muscular innecesaria que acompaa a una contraccin muscular necesaria. Ejemplo: cierra la boca y tambin cierra los ojos, no es necesaria una cosa para hacer la otra.

75

ALTERACIONES DE LA ALIMENTACIN

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

ANOREXIA NERVIOSA SITIOFOBIA ADIPSIA BULIMIA NERVIOSA

76

Son trastornos sustantivos en las conductas relacionadas con la ingesta de comida, con amplia variedad de caractersticas entre ellos y aparentemente influenciados por factores culturales ambientales, estticos, biolgicos y psicolgicos, que contribuye a la vulnerabilidad hacia estos cuadros. Son sndromes psicosomticos complejos, de etiopatogenia poco conocida. Intervienen muchos factores.
ANOREXIA NERVIOSA O MENTAL

Es un trastorno de relativa facilidad diagnstica, con una mayor frecuencia de presentacin en adolescentes y jvenes mayores, pero tambin en nias prepberes o adolescentes varones. Se caracteriza por la prdida deliberada de peso inducida y mantenida por la propia enferma en la que se manifiesta un deseo compulsivo de delgadez, resistencia a comer o a retener lo ingerido. Da lugar a un cuadro clnico con los siguientes marcadores clnicos: Miedo fbico a convertirse en una persona obesa. Alteracin de la percepcin del peso y del propio fenotipo. Presencia de restricciones severas en la dieta que pueden provocar la inanicin, con la consecuente prdida de peso paulatina que puede llegar a menos del 85 % del peso esperado segn la edad y talla. Para que se cumpla esta manifestacin tiene que tener un IMC inferior a 17,5. Uso de frmacos, como anfetaminas, laxantes o diurticos, o vmito autoinducido tras la ingesta compulsiva para paliar la sensacin de hambre como consecuencia de un perodo ms o menos largo sin ingerir nada. Desnutricin de intensidad variable con las consiguientes consecuencias metablicas y endocrinas, adems de alteraciones funcionales. Presencia de ejercicio fsico excesivo, que puede provocar alteraciones metablicas. Restriccin de las relaciones sociales.

Suele aparecer en la adolescencia y continuar en la juventud, pero tambin puede aparecer en la prepubertad (11-12 aos), especialmente en los ltimos tiempos, pero es raro o poco frecuente que aparezca en la juventud. Cuando se inicia en la edad prepber, se retrasan las manifestaciones de la pubertad fsicas y endocrinas: cesa el crecimiento, cambios hormonales, especialmente en las mujeres: genitales de apariencia infantil, sin vello pbico... Estas circunstancias, si se reestablece la salud, aparecen pero retrasadas considerablemente, como la amenarquia (primera menstruacin). Prevalencia: entre el 80 y el 90 % de las afectadas son mujeres adolescentes, y aparece casi nicamente en los pases ricos o desarrollados (en los menos desarrollados es prcticamente inexistente). El 70 % de las afectadas suele ser de clase media-alta o alta, aunque cada vez hay ms de clases bajas, o media-baja. La etiopatogenia est poco estudiada: los cambios en la vida del paciente sobre el concepto de gordura, la moda, los cnones estticos... junto con cambios emocionales, ansiedad, etc. No hay demasiados patrones comunes en las etiopatogenias de cada enferma, pero s en la analtica (comportamiento). Diagnstico diferencial con Sitiofobia y Adipsia:
SITIOFOBIA

Condicionamiento en la que se experimenta un miedo exagerado y patolgico a los alimentos. Se manifiesta mediante un rechazo compulsivo de los alimentos. Puede confundirse con la anorexia, pues el resultado es el mismo (el sujeto se niega a comer, pierde peso), pero en la sitiofobia el sujeto no tiene miedo a engordar, 77

sino tan solo una fobia a los alimentos: aunque tiene hambre, se niega a ingerir alimento, pero su motivacin no es adelgazar. Si se manifiesta por mucho tiempo puede llegar a la inanicin. Suele aparecer dentro de otros cuadros, no aisladamente, y cumple alguna funcin en este, al contrario que la anorexia, que s que aparece a menudo de forma aislada. Aparece, por ejemplo, en los delirios (ej: cree que la comida est envenenada).
ADIPSIA

Alteracin por defecto de la sed; es una reduccin de la ingesta de lquidos. Se manifiesta de forma leve o media, pero normalmente no grave, pero si se da, puede llegar a la deshidratacin. Es frecuente dentro de otros cuadros, no aisladamente, como en la depresin mayor (aparecen labios cuarteados, secos, cortados, a causa de una hidratacin deficiente).
BULIMIA NERVIOSA O MENTAL

Condicin que supone un aumento patolgico del hambre, muy estrechamente relacionado con la anorexia, comparten muchos sntomas, y en un buen nmero de casos se considera una derivacin del decurso de la anorexia nerviosa, es decir, a veces se empieza con anorexia y pasado un tiempo, se deriva en bulimia. Aunque tambin puede ser al contrario: empezar por una bulimia y terminar en anorexia. Puede tambin aparecer aislada, como condicin nica, o asociada a otros cuadros como depresin mayor, ansiedad neurtica, trastorno de ansiedad generalizada, etc. Se caracteriza por:

Presencia de una preocupacin continua por la comida, con episodios repetidos de polifagia compulsiva, a veces varios en un mismo da. Miedo patolgico a la obesidad. Alteracin de la percepcin del peso y del propio fenotipo.
MARCADORES CLNICOS:

Episodios recurrentes de hambre patolgica incontrolable que induce a actos de hiperfagia compulsiva, que se resuelve en atracones en los que la enferma consume grandes contidades de comida de forma indiscriminada, normalmente en un corto perodo de tiempo. Casi ni se mastica, se deglute, se traga; la persona experimenta esa ingesta compulsiva como algo incontrolable, no puede controlar la cantidad ni el tipo de alimento que ingiere (a menudo se ingiere comida cruda, sin preparar, fra... cualquier cosa que se encuentra) ni consigue parar a voluntad. Esa ingesta va seguida de un sentido fuerte de culpa, de vergenza, de mala autoestima y autoimagen, que se resuelve en el vmito autoinducido (mesis), o en otro episodio de hiperfagia (atracn), aunque casi siempre va seguido de mesis. Estos episodios suelen realizarse en la intimidad, cuando se est solo o cuando se cree que no se va a ser visto, o con frecuencia por la noche cuando los dems duermen.

Por trmino general, la experiencia de descontrol suele atribuirse a un trastorno afectivo o al propio efecto de la anorexia (hambre por llevar varios das sin comer).Todo este acto est presidido por un temor patolgico a engordar. El trastorno puede ser aislado, o como consecuencia de la anorexia, o como condicin aislada en algunos cuadros clnicos como depresin mayor. En este ltimo caso, la ingesta compulsiva no es indiscriminada, sino que eligen los alimentos, especialmente los carbohidratos (es decir, no se tragan cualquier cosa comestible que encuentran, cualquier tipo de alimento, sino que tienen preferencia por algunos determinados). Hay una hiptesis que afirma que la ingesta de carbohidratos tiene un efecto ansioltico; esto podra explicar muchas cosas. 78

Tiene una distribucin similar a la anorexia, pero no suele darse en preadolescentes; casi siempre se inicia alrededor de los 18 aos.

TRASTORNOS DEL SUEO


SUEOTRASTORNOS DEL HIPERSOMNIO O LETARGIA DE CONCILIACIN MEDIO DISOMNIAS INSOMNIO TERMINAL SINTOMTICO

PRIMARIO PSICOFSICO TERRORES NOCTURNOS PARASOMNIA SONAMBULISMO S PESADILLAS

79

Suelen tener factores emocionales. Las alteraciones hpnicas cuya patologa es debida a factores psicgenos son las siguientes: las disomnias y las parasomnias.

A) DISOMNIAS
Son trastornos de origen psicgeno cuya alteracin principal es una afectacin de la cantidad, duracin o calidad del sueo (de 2, o de las 3 cosas). Conforma 2 formas clnicas: la hipersomnio y el insomnio.
HIPERSOMNIO O LETARGIA

Condicin hpnica caracterizada por la presencia de una excesiva somnolencia acompaada a veces de ataques de sueo que invaden la vida vigil del paciente durante perodos recurrentes y con cierta frecuencia (mnimo un mes). Esta condicin debe presentarse preferentemente en momentos de poca estimulacin, y adems ha de tener lugar sin que haya sigo precedido por un sueo nocturno de poca calidad o duracin, poco reparador. En ese caso, no se caracterizara de hipersomnio. Suele presentarse en asociaciones ms o menos explcitas con acontecimientos traumticos, preocupaciones intensas, etc. que interfieren con la vida social, laboral, personal... siempre que no haya causa orgnica. Diagnstico diferencial con la narcolepsia y la apnea, que tienen normalmente un origen orgnico. Narcolepsia Ataques de sueo reparador que se presentan sbitamente y de poca duracin (como mucho duran 15 o 20 minutos), no pueden ser controlados voluntariamente por el paciente, y aparecen durante la actividad vigil, y con hipervigilancia en los perodos inter-ataque. Durante el perodo vigil se est hipervigilante, y en cuestin de segundos caen en un sueo profundo y reparador, e igualmente de forma brusca, se despiertan a los pocos minutos y se sienten descansados, hipervigilantes. Ese ataque se repite cada poco, cada pocas horas normalmente. Apnea del sueo Es una anomala que tiene lugar durante el sueo. Es una suspensin transitoria del intercambio respiratorio seguida de un violento ronquido como consecuencia de la angustia que provoca esa suspensin de la respiracin. Caractersticas del sueo de un sujeto afectado por apnea: una coloracin azulada de la piel debido a esa falta de oxgeno (aspectos cianticos), respiraciones lentas, superficiales, con muestras de inquietud, e intensa y profusa sudoracin. El sueo suele ser poco reparador, de poca calidad. Esto provoca fatiga mental durante la vigilia, somnolencia, a veces cefaleas matutinas tensionales, especialmente en mujeres. Debe ser diagnosticada por un neurlogo, no por un psiclogo, pues su origen suele ser orgnico.
INSOMNIO

Es la condicin ms comn de los trastornos del sueo. Hay insomnio de causa orgnica y de causa psicgena. Vamos a tratar slo el de causa psicgena. Cantidad Se caracteriza por una restriccin en la cantidad de sueo conseguido, que se manifiesta con dificultad para conciliar el sueo, mantenerlo una vez conciliado y/o presencia de despertar precoz. Da lugar a los 3 tipos de insomnio: Insomnio de conciliacin (dificultad para conciliar el sueo);

80

Dificultad de conciliar el sueo durante largo tiempo. Tienen sueo en la fase vigil, cuando se acerca la hora de acostarse ya empieza a dormitarse, y al irse a la cama se activa el sistema simptico (nos prepara para la accin) y no consigue dormirse y por tanto aumento aumenta la activacin. Esta precipitado por sus problemas emocionales. Mientras este activado el sistema simptico, no conseguir dormir. Al concentrarse en una actividad, en uno nico punto por lo que se activa el sistema parasimptico y se equilibra con el simptico por lo que ya se puede dormir. En la mana y depresin mayor, se da una activacin en la paratimia positiva o negativa, por ello tienen problemas para conciliar el sueo. - Insomnio medio (despertar fcil por estmulos menores- y frecuente durante el sueo); Si una vez conciliado el sueo, se despierta muchas veces y se vuelve a dormir varias veces es que tiene sueo ligero o poco profundo (con una pequea estimulacin se despierta). Sueo poco reparador y de poca calidad, por lo que tendr somnolencia en la vigilia. Insomnio terminal o Postdomicial (despertar precoz, es decir, muy temprano, tras haber dormido muy pocas horas).

Cuando se despierta con mucha antelacin a la hora de despertarse (ejemplo: a las 5 de la maana) y de forma plena sin que pueda volver a dormirse, en hipervigilia. De forma espordica se da lugar con problemas emocionales. Se da con mayor frecuencia en la psicosis y en la depresin (es una psicosis maniaco depresiva) Debido a la calidad del sueo: sueo muy ligero, que son afectados negativamente porque no reparan sus sueos, aunque duerman muchas horas y suelen tenerte efectos durante la vigilia de somnolencia o letargia. La prevalencia del insomnio es superior en mujeres, en personas de edad avanzada, o personas con problemas psicolgicos, o problemas vitales en general. El insomnio primario es aqul que se da sin otras alteraciones psicolgicas, slo el insomnio y sus consecuencias. El insomnio sintomtico es aqul que se da dentro de un cuadro clnico mayor.

En la depresin mayor se da siempre insomnio terminal: las personas deprimidas se despiertan muy pronto, a las 3 o 4 de la madrugada, y ya no pueden volverse a dormir. Tambin suelen tener insomnio medio, y en menor medida el de conciliacin. En la depresin neurtica se da ms el insomnio de conciliacin. En la mana, por su parotimia positiva, no tiene experiencia de sueo (no experimenta el sueo, aunque lo tenga), no siente necesidad de dormir. Aunque tambin hay quienes creen que sencillamente no tienen sueo: no es que no lo experimenten, es que no tiene. Calidad

B) PARASOMNIAS
Trmino con el que aludimos a trastornos episdicos (no condiciones, como en las disomnias) que pueden tener lugar en la fase de sueo. Suelen tener como etiologa factores del desarrollo (en nios y adolescentes) o emocionales (tambin en adultos). Son los siguientes: los terrores nocturnos, las pesadillas y el sonambulismo (*no los vamos a ver en clase, pero aado yo la explicacin). Implican cambios en el electroencefalograma (EEG). Trastornos episdicos que remiten rpidamente que tienen lugar durante el sueo. Suelen ser por funcione mnesica o tambin por el desarrollo infanto juvenil. 81

Suele ser muy frecuente en la infancia y en la adolescencia, aunque tambin se puede dar en edad adulta. Ejemplo: terror nocturno, sonambulismo, pesadillas, etc.

LA ESTRUCTURA NEURTICA
En la APA se sustituye el trmino neurosis por ansiedad. Para las enfermedades psicolgicas se requiere preparacin previa, por eso se piensa que en la infancia no se pueden dar determinadas enfermedades (como por ejemplo depresin). A esta organizacin previa se la llama estructura neurtica y se desarrolla a la vez que las actitudes de la personalidad (estructura), es decir, que vamos elaborando un conjunto de hbitos que desembocan en un perfil que se consolida pasada la adolescencia. Hipotetizamos que estas actitudes patolgicas las podemos denominar vivencia psquica, un elemento experiencial importante para cada persona, una experiencia significativa, no toda accin experiencial va a constituir una vivencia sino solo algn tipo de esta que por razones diversas se convierten en muy importantes para ese sujeto. Las vivencias pueden ser: Positivas : Se utilizan como recursos adaptativos Negativas o morbosos : Que son los mtodos que el sujeto desarrolla cuando no se ha podido superar por la va sana, aunque no sean del todo adaptativos no tienen porqu resultar dolorosos al paciente. El sufrimiento a la hora de afrontar un problema no tiene porqu desencadenar actitudes morbosas. En algunas ocasiones, la oposicin del cerebro a una vivencia anmala resulta un fracaso, se convierte en una experiencia psquica morbosa, en ese instante el cerebro detecta un elemento que no contribuye a la adaptacin e intenta eliminarlo (de manera similar a la que actan los anticuerpos de nuestro sistema inmunitario), a esto lo llamamos resistencia , en esa oposicin ha utilizado unos instrumentos que constituyen una paradoja, porque elimina al patgeno psicolgico pero mientras siga utilizando ese instrumental le perjudicar (ganancia secundaria). Esto provoca la paradoja neurtica . Desconocemos la mayora de estos instrumentales, conocemos solo algunos como la distimia ansiosa, aunque la ansiedad de por s no es perjudicial, es adaptativa y ayuda a defenderse, hay otras funciones que si son morbosas, como dicha distimia. El cerebro la utiliza en forma de: Ansiedad situacional reactiva Ansiedad anticipatorio Estos dos tipos de ansiedad se utilizan para la contencin de la vivencia psquica morbosa, al utilizar la distmia como instrumento se elimina funcionalmente esa vivencia morbosa pero pagando un precio mayor, impedir que se resuelva adaptativamente. Al efecto de eliminar la vivencia se le llama ganacia primaria, a la consecuencia ganancia secundaria. CMO SE ESTABLECE? Se ha tenido que ir elaborando esa estructura neurtica (necesario pero no suficiente. Por el mero hecho de que los desencadenantes actuen sobre una estructura no tiene porqu formarse la enfermedad, se desarrolla una relacin especfica. Los factores de la estructura neurtica son:

82

Ausencia de somaticidad que lo explique , conjunto de sndromes de analtic psquica y somatognica pero de gnesis puramente psicolgica. Es un cuadro constituido por alteraciones psicolgicas o somticas pero de carcter psicgeno y que no llega a alterar la concepcin del mundo ni la relacin con la realidad Sintomatologa variable y reversible Conciencia de la enfermedad, otra cosa es que la justifique o no

El decurso es progresivo, pero sin afectar a la personalidad del sujeto En su desarrollo veremos que la persona va a reaccionar neurticamente cuando: 1. Est en presencia de dicho estmulo 2. Cuando su reaccin es excesiva frente a ese factor, entonces se establece una relacin parajnica entre los factores de enfermedad y la reaccin del cerebro, su reaccin cualitativa. La patodinamia en cada persona es diferente, y esta va a dar lugar a los sntomas y a los signos de la enfermedad. Esta analtica sintomatolgica se divide en: Nuclear: Comn a todos los enfermos, define y asegura el cuadro clnico

Axial: Numerosos cuadros clnicos que pueden acompaar a la nuclear. Poco a poco vamos conociendo variedades causales de la enfermedad, vamos aislando movimientos de esta interaccin, hablando de 3 formas: - Paragenia :Factores etiolgicos cuando su accin ni es necesaria ni es suficiente para la accin terapeutica. La enfermedad surge cuando se produce una relacin especfica. - Patogenia: Existencia de un factor que es necesario aunque no suficiente para que se produzca la enfermedad (por ejemplo la relacin de los niveles de noradrenalina-serotonina en la depresin). Catagenia: Este factor acta solo como desencadenante de la enfermedad, precipitando la accin de los dems factores de forma tal que por esta accin se desprende la enfermedad (por ejemplo debilidad fsica) Etiologa Analtica sintomatolgica

En el cerebro se activa un factor, ya sea de estrs, ansiedad, etc. En este estado, el paciente requiere control mdico pero no tratamiento porque no es enfermedad. Hbitos y actitudes de personalidad Est vivo, es el conjunto de anomalas que se vivencian. Es la Patogenia: cuando sta despierta de la latencia y afluye a la conciencia, genera comportamientos lo q da lugar a la analtica sintomatolgica. Cuando se elabora un fracaso en la detencin, es la morbosidad q se queda enclaustrada en el cerebro. Factor patognico: por s solo no genera la enfermedad, debe ir acompaado de ms factores. 1 Etiologa 3 83 2 Analtica sintomatolgica

Estas 3 acciones se conjugan entre s. El factor 1, incide sobre el 2, y ambos juntos generan el 3, que se vuelve a conjugar con el 1. Esta relacin de elementos da lugar a la Patogenia y la Analtica sintomatolgica es culpable directa de que se de sta patogenia. Terapia preventiva bloquear al enfermo para que cuando le demos el alta y le ataquen los mismo fenmenos, proporcionarle unas defensas psicolgicas para que no se convierta de nuevo en patogenia. 1 Etiologa 3 En todos los enfermos con sndrome X, aparece el factor A por lo que, es necesario para ste sndrome. Pero si hay pacientes con el factor A y no tienen el sndrome, quiere decir que ese factor es necesario pero no suficiente para que se de tal sndrome (ser un factor patognico). Los sntomas por s solos no requieren tratamiento. X Etiologa A 3 Ej: tengo 4 latencias en mi cerebro que interaccionan entre ellas (estn activas pero se dan lentamente). Cuando el factor le da vida a estas latencias y ha puesto en conexin unas con otras, se da la Patogenia. El factor ser entonces Catagnico; surgir as el cuadro clnico. 1 2 Analtica sintomatolgica

4 3

1 2

84

TRASTORNOS DEL ANSIEDAD


TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA O CRNICA CRISIS O ATAQUE DE PNICO MIXTAS TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO REACCIN POR ESTRS AGUDO TRASTORNO DE AJUSTE Y ADAPTACIN AGORAFOBIA TRASTORNO POR ANSIEDAD FOBIA SOCIAL FBICA FOBIAS ESPECFICAS, SIMPLES TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

AISLADAS

85

Nos referiremos aqu slo a la ansiedad patolgica. Es la manifestacin distmica ms frecuente en psicopatologa. Se suele decir que cumple en Psicopatologa lo que el dolor en la Clnica Mdica. Tienen un contenido experiencial homlogo a otra emocin: el miedo. Desde un punto de vista neurolgico es indistinguible de este. Se fundamenta en que, mientras que este tiene una causa externa, la ansiedad es un estado en ausencia de estmulos claros que puedan generar una respuesta de miedo. Es de lo ms estudiado en Psicologa y sin embargo es en lo que menos se ha avanzado. De las diferentes manifestaciones de ansiedad, la mayora pueden mostrar una analtica similar. Se los suele clasificar en 2 ramas que se diferencian en la respuesta diferencial que tienen a los tratamientos y a sus factores etiopatognicos. Establecemos 2 patrones: como forma crnica (trastorno de ansiedad generalizada) o como forma aguda de presentacin (ataque o crisis de pnico).

1.TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


A. CARACTERIZACIN

Se trata de un sndrome que agrupa episodios de enfermedad caracterizada por un profundo sentimiento interior que deriva de un temor pervasivo (que es extensivo, que se ha extendido) y sin desencadenante permanente, de evolucin persistente. Tiene frecuentes manifestaciones psicofisiologicos, que provoca una significativa reduccin en el rendimiento personal y social del paciente.
B. ANALTICA NUCLEAR

Esta dominada por un humor ansioso relativamente persistente y pervasivo que en su funcin cognitiva se manifiesta por un profundo sentimiento interno de temor sin objeto diferencial y que impide al paciente poder reaccionar a su entorno con sus maneras habituales. Tiene dos formas de manifestarse:

- Presencia de mltiples y continas preocupaciones sobre asuntos triviales . El enfermo vive en una constante y desproporcionada aprehensin de que va a suceder algo malo en su entorno. No tiene correspondencia con la realidad y si hubiese peligro su respuesta seria desproporcionada. Puede llegar a objetivarse en formas concretas que suelen acabar en reacciones de pnico como axialidad. 86

Vive esta situacin con falta de conciencia de su desproporcin, pero si reflexiona sobre esto, se da cuenta. - Inquietud y tensin interna permanente. El paciente vivencia, sin que exista amenaza real, un desasosiego, inquietud interior, y una sensacin de nerviosismo y tensin muscular centraba en los miembros superiores, tambin en cara, cuello, etc. Esta sensacin a lo largo del da tambin es fluctuante y confluye en una sensacin de flojedad y tensin interna permanente. Analtica asociada a su nuclearidad Sentimientos de indefensin: al poco tiempo vive un desvalimiento ante situaciones donde se presenta el humor ansioso, con comportamientos de autocrtica, desvalorizacin, etc. Sentimientos de minusvala: hace alusin al sentimiento de impotencia e incapacidad personal y que manifiesta una bajada en el rendimiento personal del enfermo. Reacciones impulsivas: manifestaciones de agitacin psicomotriz o verbal que pueden resultar agresivas para el y para su entorno.

C. ANALTICA AXIAL

Para que se cumpla, se tiene que dar toda la analtica nuclear mas uno de los siguientes sntomas, por lo menos. Son la causa de que el sujeto pida ayuda.
ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS

Sudoracin profusa y fra, especialmente en la palma de las manos y en las axilas. Enrojecimiento de la cara Calores y escalofros Visin borrosa Pilo ereccin: el vello se pone de punta. Aparicin de taquicardias, palpitaciones. Rubor generalizado Sofocacin o respiracin entrecortada. Presencia de disnea (dificultad en la respiracin) y taquignea (aumento de la frecuencia respiratoria) Sequedad de boca Poliuria (secrecin abundante de orina), holoquiuria (miccin frecuente pero poco abundante) y poliquiuria (miccin escasa y pocas veces) Nauseas, diarreas o estreimiento. Parestesias: en las zonas dstales (manos, pies, dedos, etc.) sensacin de hormigueo. Algias: dolores en la cabeza, cuello, espalda, etc. son de carcter muscular Exoftalmia: prominencia hacia delante de los globos oculares, no pueden ser tapados por los parpados y se quedaran sin lubricacin.
ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES DEL PENSAMIENTO, CONCIENCIA Y MEMORIA

Reduccin atencional a lo que prestaba en su vida cotidiana, porque su atencionalidad esta absorbida por ese temor permanente que vivencia. Reduccin en la memoria de evocacin: dificultad de evocar recuerdos, disminucin del recuerdo amnsico. 87

La interaccin de las diferentes alteraciones provoca una disminucin en el rendimiento general del enfermo. Cuando esta en su ms exacerbada forma, se le prohbe conducir, determinados trabajos, etc.
ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD

Temblores Tensin muscular Hipertonalidad muscular: mayor desgaste muscular Mareos, vrtigos e inestabilidad Inquietud psicomotriz: no pueden esta relajados Torpeza de realizacin de algunas tareas Hiperreflexia: sensibilidad a estmulos inesperados frente a los que el paciente acta con exageracin. Paralizacin psicomotriz
ALTERACIN DE LOS HBITOS

Sueo: Insomnio de conciliacin o inicial (dificultad para conseguir dormirse, aun sintiendo sueo, pero justo al meterse en la cama se desvelan. Se presenta con interrupciones en el transcurso del sueo. Cuando se consiguen dormir es poco reparador, con fases REM cortas, pesadillas y se levantan cansados. Apetito: Bulimia: ingesta exagerada de alimentos, al mismo tiempo que se experimenta la sensacin de comer desganadamente. Le acompaan vmitos y en ocasiones anorexia. Ingesta patolgica y compulsiva. Anorexia aguda: rechazo a los alimentos, puede ser especfica o genrica y tiene remisin espontnea.

Sexualidad: - Mujer: disminucin del deseo sexual, cuando decursa inhibicin sexual generalizada: anorgasmia - Hombre: disminucin del deseo sexual, si decursa, eyaculacion precoz.
D.

CRITERIOS PARA LA DIAGNOSIS

1. Duracin del episodio de al menos dos semanas a partir del primer signo de cambio del estado habitual del paciente. 2. Que la presencia del sndrome no se limite a los dos meses anteriores o posteriores de distintos cuadros. - Si pasan los dos meses, tendremos un trastorno de ansiedad generalizada pero con un decurso de un cuadro anterior. - El cuadro de ansiedad generalizada, puede ser la antesala de otro cuadro ms grave (sintomatologa prodrmica).
E.

CURSO DEL CUADRO Suele decursar en la pubertad Se suele presentar con mayor frecuencia en mujeres que en hombres Tras su aparicin sigue un decurso fluctuante que se acaba cronificando de manera permanente. Siempre es recuperable 88

- Tras decursar varios aos, en algunos pacientes, tiende a mejorar por recuperacin espontnea.
F.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuadros que coparticipan con el cuadro de ansiedad y que se pueden confundir: Trastorno de crisis o ataque de pnico: en el trastorno de ansiedad generaliza podra aparecer en algn momento un ataque de pnico. Tiene una intensidad brusca pero breve (duracin limitada). Es concretizado, especifico y recurrente. Podra ser parte de la axialidad. Trastorno fbico: manifestacin de ansiedad ante un estimulo especifico (en la ansiedad generalizada el estimulo es pervasivo) llamado estimulo fobogeno. Trastorno depresivo: si es recurrente tambin se vive con angustia, con ansiedad. La vivencia de los enfermos, de uno y otro cuadro, de su analtica son muy parecidas. Trastornos esquizofrnicos: en la analtica prodrmica aparece sintomatologa de trastornos de ansiedad, antes del primer brote. Ansiedad dirigida hacia fuera, tiene temor a su entorno, es defensivo. Epilepsia temporal o psicomotora: una parte de su analtica axial es un trastorno de ansiedad generalizada, aunque tambin le acompaan mas sntomas. Hipertiroidismo: comparte con la ansiedad generalizada una misma analtica:
Ansiedad Sudoracion fra La activacin va en relacin a la fluctuacin con la emocin Taquicardia dependiendo de la fluctuacin Bulimia (aumento de peso sino hay vomito) Hipertiroidismo Sudoracion caliente Disminucin de la activacin fsica conforme avanza el da Taquicardia permanente Mayor apetito y por tanto aumento de peso

- Otros trastornos: o Sndrome de Briquet (trastorno histrico somatomorfo) o Psicosis funcional o Trastorno manaco o Trastorno hipomaniaco

89

2. CRISIS O ATAQUE DE PNICO


A.

CARACTERIZACIN

Episodios no psicoticos en los que la alteracin se caracterizan por crisis o ataques de pnico recurrentes y no limitados a ninguna situacin especifica y en forma de acceso. La crisis es un acceso intenso, agudo, de presentacin sbita y parosistica (inesperado). Generalmente con agitacin psicomotriz o movimientos desorganizados.
B.

ANALTICA NUCLEAR

La funcin nuclear de este cuadro es la manifestacin de accesos intensos y repentinos, de tensin o temor, ansiedad grave que se presenta sin una amenaza real por lo que son imprevisibles. Que se vivencian por sntomas cognitivos: miedo o sufrimiento, etc. La nuclearidad es monosintomatica. Esta nuclearidad vendr acompaada de una analtica axial que ser diferente en funcin del momento y del enfermo.
C.

ANALTICA AXIAL Temor o agitacin psicomotriz Sensacin de asfixia, sofoco o ahogo Disnea Aceleracin del ritmo cardiaco y palpitaciones Sudoracion Escalofros y bochornos Disnesia Parestesias Sensacin de nausea, mareos y desmayos Accesos de vrtigo Desrrealizacion Miedo a morir, enloquecer o a la perdida de autocontrol En periodos intercrisis: nerviosismo fluctuante 90

D.

MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES

- Habla entrecortada y expresin facial de pavor intenso - Torpeza en la realizacin de los movimientos - Hiperquinesia con inquietud psicomotora (querer irse o abrir las ventanas)
E.

CURSO DEL CUADRO

Se presenta de forma intermitente y episdica. Con aparicin brusca y desaparicin o remisin espontanea brusca. Evoluciona a brotes. El tiempo de una crisis es de corta duracin, pero depende del sujeto. El inicio es repentino, en muy pocos sujetos aparece toda la sintomatologia completa. Cuando s cronifica, los ataques se van repitiendo y como es la misma vivencia, el sujeto asocia esa situacin en la circunstancia en la que siempre se da. Por lo que esa circunstancia externa termina siendo el factor desencadenante que puede propiciar que surja el ataque de pnico (no quiere decir que lo provoque ni se convierte en estimulo fobogeno). El cuadro cede de forma espontanea, brusca o bien por la accin teraputica. Tras el ataque de pnico, el paciente siente flojedad, abatimiento, que va minando su capacidad de autocontrol y autoestima, provocando cierto estado de minusvalia e indefensin (por eso se puede confundir con el trastorno de ansiedad generalizada). Produce un deterioro generalizado en la vida del paciente. Suele aparecer tras la pubertad, es ms frecuente en mujeres que en hombres, tiende a la cronicidad y como es parosistica (brusca) suelen ir a urgencias. Las reacciones de escape evitacion huida del paciente suelen dar lugar a hbitos, que no son idiosincrsicos de la persona, sino que los usa como mecanismos de control por miedo a que le ocurra otra vez.
F.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

a) Las crisis deben presentarse en situaciones que no impliquen en el paciente: - Esfuerzo fsico marcado - Un peligro vital - Enfermedad somtica que justifique la ansiedad b) Que no se diagnostique cuando la analtica dure la mayor parte del da (seria trastorno de ansiedad generalizada) c) Que no exista un factor desencadenante delimitado (estimulo fobogeno especifico = trastorno fbico) d) Que en el periodo intercris no exista ansiedad (aunque si puede darse nerviosismo) e) El ataque de pnico debe diferenciarse de las relaciones ansiosas que aparecen en: Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno fbico Trastorno de estrs post traumtico Trastorno de depresin mayor o endgena Episodios iniciales de las formas clnicas de las esquizofrenias

91

3. MIXTOS

Casos que presentan una combinacin de la analtica de la ansiedad generalizada y parte de la analtica de otros cuadros, sin que ninguna analtica prevalezca sobre el otro cuadro (aunque la ansiedad es mayor, pero no suficiente). Ejemplo: a) Ansiedad generalizada + depresin = trastorno ansioso depresivo b) Ansiedad generalizada + compulsin = trastorno ansiosos ananquiastico La prevalencia es bastante alta en las sociedades industrializadas. La demanda se presenta en atencin primaria. El paciente suele convivir con esta enfermedad como si no la tuvieran, por esta razn no se tratan rpido y vienen a la clnica muy decursados

92

4. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Revivencia tarda o diferida de un traumatismo psiquismo del pasado, acompaada de una diversa inhibicin del comportamiento interpersonal y afectivo, y de una sintomatologa neurovegetativa (disforica y cognitiva).
A.

ANALTICA NUCLEAR

La funcin nuclear supone la presencia paragenica de dos factores: Reexperimentacion evocada de un traumatismo psquico padecido en el pasado que resulto atpico en la vida del paciente. Experimentado de forma emotiva, vivida, intensa y que se elicita a travs del: - Recuerdo intensivo o recurrente - Sueos o pesadillas - Provocacin simblica del entorno A esta reexperimentacion el paciente reacciona siempre con anestesia psquica o emocional (embotamiento afectivo), en la que se experimenta una reduccin significativa de la respuesta general del paciente que se centra en su comportamiento de relacin interpersonal (se asla) y afectivo emocional (ve a los dems con desapego).

o Conductas manifiestas: - Disminucin significativa del inters por el entorno 93

B.

Aparicin de sentimientos profundos de separacin y extraeza respecto a los dems, y su entorno. Inhibicin afectiva Evitacin de las actividades o situaciones evocadoras del trauma Anhedonia (alteracin afectiva que se materializa en disminucin o prdida del inters o la capacidad de disfrutar de las actividades placenteras)

ANALTICA AXIAL

Es muy variable en estos enfermos. La presencia se intensifica cuando el paciente se ve expuesto a la situacin que recuerda o simboliza el traumatismo original. Con una sola que se una a la nuclearizad ya constituye en cuadro. - Estado de hipervigilancia: alarma que puede llevarle a la irritabilidad y da lugar a ataques explosivos de agresividad. - Neurovegetativa de la distimia ansiosa - Reacciones depresivas menores - Alteraciones del sueo: insomnio de conciliacin - Alteraciones amnsicas: dismnesia pero tambin frecuente la amnesia lacunar - Problemas de atencin y concentracin - Sentimientos de culpa recurrentes - Fuga o pseudofugas disociativas (tienen compulsin de hacer viajes o cambios de residencia, cambios de hbitos) - Labilidad emocional

C.

FORMAS CLINICAS Tipo Agudo: la analtica se presenta dentro de los seis meses despus del traumatismo y remite tambin dentro de los seis meses (disminucin progresiva). Es el ms dramtico, el ms escandaloso pero remite enseguida. Tipo Crnico o retrasado: los sntomas aparecen con posterioridad a los seis meses y pueden decursar durante mucho tiempo a lo largo de la vida del enfermo. Es el ms grave, ms insidioso. Estrs post-traumtico por violacin: se quedan secuelas en la persona. Cuando experimenta el cuadro, revive la agresin de manera mucho ms cruel que la original. El estmulo que le provoca el cuadro es el fenotipo masculino. Se trata de una afectacin emocional de una necesidad primaria como es la sexualidad. Emocionalmente rechaza a cualquier varn porque revivencia la agresin, siente rechazo total por el fsico masculino (disonancia cognitiva y emocional): sabe que quiere a sus familiares varones pero los rechaza emocionalmente por su condicin de hombres (fenotipo masculino). CURSO DEL CUADRO

D.

Es un curso fluctuante con remisin espontnea la mayora de las veces, en algunos casos puede llegar a cronificarse. Que la remisin llegue antes o despus depende de: - La vulnerabilidad de la persona - De los recurso de salida que tenga o no en su entorno

94

Son ms los que se remiten, que los que se cronifican, pero a veces no hay una remisin real sino un encapsulamiento (decurso encubierto), esto es que el paciente se ha resignado, tiene que vivir con esto pero el trauma est ah. El decurso mientras dura tiene una incidencia muy intensa en toda su vida: laboral, familiar, etc.
E.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

No es muy fcil confundir este cuadro con otros, pero comparte analtica con: Ansiedad generalizada Ataque de pnico Trastorno mental orgnico Depresin menor (tiene un fuertsimo cuadro de ansiedad)

5. REACCIN POR ESTRS AGUDO

Trastorno transitorio que aparece como reaccin a un estrs fsico o psicolgico importante. Puede ser por: - Catstrofe, violacin, etc. - Cambios bruscos en el entorno social
A.

ANALTICA Inicialmente: Embotamiento de la conciencia Estrechamiento de la atencin Desorientacin Dificultad de reaccin Seguido de un conjunto variado y cambiante de signos en el que no predomina ninguno: Analtica neurovegetativa del ataque de pnico Reaccin depresiva Reaccin de ansiedad y desesperacin Ira Agitacin psicomotriz 95

- Estupor disociativo o
B.

En algunos casos: amnesias lacunares parciales y muy breves en el tiempo MARCADORES Y CURSO

Para que sea estrs agudo esta analtica tiene que aparecer de inmediato o unos minutos despus del acontecimiento estresante o del impacto emocional o fsico. Dura desde dos o tres horas a un da y remite rpidamente. Es un trastorno episdico. La frecuencia y gravedad del cuadro aumente con la frecuencia de los factores de vulnerabilidad: - Agotamiento fsico - Problemas orgnicos - Problemas involutivos

6. TRASTORNO DE AJUSTE Y DE ADAPTACIN


A.

ANALTICA NUCLEAR

El trastorno agrupa un conjunto de estados de malestar subjetivo acompaado de manifestaciones de ansiedad y de alteraciones emocionales. Todo ello interfiere fuertemente en la actividad personal y social del paciente y tiene como desencadenante un acontecimiento vital o cambio biogrfico significativo para la persona, bien, porque afecta a la integridad de la persona bien porque afecta a sus valores y soporte social. Si no se diera ese desencadenante el cuadro no hubiese aparecido. Ejemplo: experiencias de duelo, separacin, emigracin, etc. Suele presentarse en personas con predisposicin, que esta vulnerabilizadas neurticamente.
B.

ANALTICA AXIAL

Analtica ansiosa Humor depresivo Sentimientos de incapacidad Excesiva preocupacin por acontecimientos menores Reacciones explosivas de agresividad (sobretodo en adolescentes) Ejemplo: cambio de colegio de adolescentes y no se adaptan y reaccionan con agresividad antisocial, es espontneo. No debemos confundir las conductas delictivas con los comportamientos antisociales. 96

C.

CURSO DEL CUADRO

Aparece al mes del evento traumtico y suele durar de medio ao a un ao; aun sin tratamiento remite. Tiene remisin espontnea. Para establecer el cuadro tiene que haber una dependencia de tres meses (tiene que llevar tres meses sufriendo las secuelas).

7. TRASTORNO POR ANSIEDAD FBICA

Primero vamos a ver lo general a la ansiedad fbica y luego los cuadros especficos. Pero lo general es comn a los cuadros especficos:
A.

CARACTERIZACIN

Episodios de miedo irracional, Egodistnico, persistente, recurrente y desproporcionado, que se manifiestan ante una actividad u objeto externo y especifico al paciente (estimulo fobgeno) y que no entraa peligro real pero que el enfermo tiende a evitarlo de forma compulsiva.
B.

ANALTICA NUCLEAR

Reaccin paragenica de cuatro funciones, necesarias para el diagnostico: 1. Miedo fbico: una ansiedad patolgica, desproporcionada e invariablemente patolgica ante un estimulo externo y especifico. La fobia tiene que ser ante un estimulo externo no interno. El paciente vivencia el estimulo como: - Intrusito e incontrolable - Egodistnico - Persistente y recurrente - Siempre con juicio de realidad negativo 97

2. Este miedo fbico no puede ser elicitado por el estimulo fobgeno en cuanto tal, sino por las consecuencias que puede tener el paciente por la presencia del estimulo fobgeno 3. La reaccin ante el estimulo fobgeno: - Reaccin de escape o huida (cuando este enfrente del estimulo fobgeno) - Reaccin de evitacin anticipatorio (aun no se ha enfrentado al estimulo, pero lo anticipa) 4. En los dos las consecuencias ser la reduccin parcial del miedo patolgico que se estaba produciendo pero momentnea. Si no se cumplen estos cuatro marcadores no tendr estructura patolgica fbica.
C.

ANALTICA AXIAL Alteraciones neurovegetativas (de la ansiedad generalizada) Presencia de tensin Presencia de miedos (a perder el control, a volverse loco, a morirse) Posible presencia de ataques de pnico No suelen aparecer procesos de desrrealizacion o de extraeza (si aparecen ser seal de que esta derivando a otro cuadro) - Reacciones de depresin menor (es una reaccin al fracaso por no superar su enfermedad, sus miedos, sus temores fbicos) - Puede haber algunos rituales obsesivo compulsivo, como forma de controlar su enfermedad. - Toda esto, el paciente lo vive con juicio de realidad negativo

d. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (DE CUALQUIER FOBIA) 1. No se consideran fobias a los miedos irracionales que se experimenten sin tendencia a evitar las situaciones fobogenas. 2. El estimulo fobogeno no debe quedar reducido a las ganancias secundarias de haber padecido alguna fobia. Ejemplo: agarofobias = puede aparecer muy temprana y sino se trata bien se cronifica, se habr quedado encarcelada en vida en su casa. Entre otras cosas habr creado sntomas de dependencia. Si se hace un buen tratamiento y no mejora, es porque el paciente se resiste para no perder la ganancia secundaria que venia obteniendo, como la compaa de la gente cada vez que hacia algo. 3. El estimulo fobogeno deber ser independiente de los contenidos obsesivos 4. En ocasiones, el estimulo fobogeno podr quedar constituido por un desencadenante permanente a un temor de un ataque de pnico. La estimulacin que provoca el ataque de pnico es pervasivo. 5. El estimulo fobogeno no debe quedar reducido a comportamiento anacansticos ni sexuales. e. FORMAS CLNICAS Se las suele clasificar de forma general con el nombre del estmulo fobgeno seguido de la palabra fobia, pero esta clasificacin es muy poco correcta: no todo temor por intenso que sea, es una fobia.
AGORAFOBIA

98

Conjunto de temores fbicos vivenciados de forma aislada o bien relacionados entre si y que el enfermo padece ante situaciones en espacios abiertos o situaciones relacionadas con esos espacios. Ante los cuales siente ese temor a alguna reaccin como: ataque al corazn, asfixia, temor al bochorno, etc. Nuclearidad - Salir del hogar o del marco familiar (al decursar evitan la situacin y por tanto disminuye la ansiedad) - Temor a estar solo en lugares solitarios o concurridos - En situaciones en los que el sujeto crea que le puede resultar embarazosa salir o escapar en caso de necesidad - Viajar solo en transporte pblicos y otros Estas cuatro formas de manifestarse es vivenciado con la impresin de ir a vivir una situacin incapacitante si se presenta el estimulo fobogeno. Curso:

- Es la forma mas incapacitante de los trastornos fbico, pues llegan a perder por completo la libertad. - El inicio suele ser en la adolescencia, aunque puede aparecer tambin en la vida adulta. En la adolescencia sino dura ms de un da, pueden ser pseudotemores propios de la edad. - El tratamiento suele ser eficaz. Lo mas grave son las consecuencias de haber vivido durante mucho aos con agarofobia (ejemplo: no se desarrollan, no tienen educacin, ni relaciones sociales con gente de su edad, etc.) y como van a usar su libertad despus del encierro; muchas veces terminan con una depresin mayor muy grave, porque no consiguen reinsertarse en la sociedad. - Supone un 60% de los trastornos fbicos y es mas frecuente en mujeres que en hombres. - Puede cursar con o sin ataque de pnico en funcin de la biografa del sujeto y de las circunstancias en las que se encuentra.

FOBIA SOCIAL

Caracterizacin

Temor fbico ante situaciones interpersonales en las que el enfermo teme poder ser expuesto a un enjuiciamiento, examen, escrutinio, anlisis, observacin critica, en el seno de un grupo comportamentalmente pequeo y que provoca una reaccin persistente y compulsiva de ataque de huida y evitacion si la anticipa, que se manifiesta en el paciente de una forma muy llamativa o notoria. El paciente vivencia esas situaciones fobogenas son el temor de sentir demasiada vergenza o comportarse en ellas de forma que resulten llamativas como: desmayos, sudor, etc. Temor que no siente cuando esta solo sin gente y sin gente, acompaado de baja autoestima, temor a las crticas, etc. El temor no es a la situacin en si, sino a la reaccin que pueda tener ante esa situacin, por lo que aumenta la ansiedad al iniciarse la situacin y poco a poco esas situaciones se van evitando. Si no existe ese comportamiento de evitacion compulsiva, no existe fobia simplemente seria temor. Estas situaciones sociales para que constituyen el estimulo fobogeno no tienen que estar asociados a la salida del hogar, sino restringidas a la accione del sujeto en grupos sociales pequeos. Ejemplo: cenar en un restaurante, situacin social con desconocidos. Curso: 99

Decursa con rasgos de agarofobias y de depresin reactiva, puede desembocar en un ataque de pnico pero en menor grado que en la agarofobia. Tiene mayor frecuencia en mujeres que en hombres. Diagnostico diferencial No debe confundirse con los comportamientos defensivos que se desencadenan en situaciones en pblico de determinados enfermos. Ejemplo: parkinson No debe confundirse con un individuo con comportamientos evasivos de situaciones sociales, que si que lo tiene controlado y asumido, pudiendo decursar en un trastorno de personalidad.
FOBIAS ESPECFICAS

Tambin se llaman fobias aisladas, monofobias o fobias simples. Es una categora residual de los trastornos fbicos, en ausencia de la agarofobia y la fobia social. Miedo fbico, restringido a un desencadenante concreto y a situaciones muy especificas, en una tipologia muy amplia. El miedo surge en funcin de los temores que tiene el enfermo sobre lo que puede ocurrir si se presenta el estimulo fobogeno. El componente del estimulo fobogeno y la vivencia de este va a ser el que de la clave para el tratamiento. En ocasiones, la vivencia intensa pueda llegar al pnico. Curso - Suelen aparecer en la primera infancia y adolescencia y por lo general remiten pronto. - Este cuadro es el de menor demanda asistencias, solo vienen cuando les incapacita. - En estas fobias es muy eficaz el tratamiento denominado inundacin pero para el paciente es mejor aunque mas larga desensibilizacion sistemtica

Manifestaciones clnicas

Algunas de las ms frecuentes son las siguientes: - Claustrofobia: fobia especfica que se refiere a la vivenciacion del temor a los espacios cerrados. - Acrofobia: miedo patolgico a las alturas. No pueden vivir en alturas elevadas, puede subir en ascensor sino abren los ojos. Adems al producirse el vrtigo y el mareo tienden a desmayarse hacia fuera. Peligro de caerse al vaco. - Zoofobia: fobia a los animales domsticos. Ejemplo: perros, gatos, ratones - Fobia a la oscuridad. - Fobia a los aviones. - Fobia a las hipodrmicas (inyecciones): ms frecuente en varones. - Fobia a la sangre. - Fobia a usar los servicios pblicos.
OTRO TIPO DE FOBIAS

Fobias mixtas 100

Cuando tengo 2 componentes (fobia tal + agorafobia). (Dentro tenemos las fobias infantiles en las q hay alteraciones psquicas q por edad es imposible q tengan, como es la amenorrea infantil, hasta q no es mujer no puede tenerla). No pueden darse fobias infantiles porque no corresponden con la edad. Tiene q tener una estructura intrapsquica definida. Los nios tienen comportamientos homlogos a los trastornos pero, por edad no pueden tenerlo porque no tienen esa estructura formada. Ganancia secundaria: no hay fobia escolar, sino q no quiere desprenderse del hogar y los padres para ir al colegio.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Ansiedad por separacin: la mayor parte de los temores infantiles no son fobias. La fobia escolar es imposible porque no pueden tener miedo patolgico a la escuela, los nios tienen tendencia a la socializacin por eso es imposible la fobia a la escuela. Lo que realmente ocurre es ansiedad a la separacin, es mas frecuente en los primeros hijos o en hijos nicos, no le da miedo el sitio nuevo sino es que aora el antiguo ambiente donde el era el centro de atencin. En los adultos tambin puede darse un trastorno de dependencia con la que convive, y su separacin provoca ansiedad (por mnima que sea). Esto es frecuente en las parejas (a veces lo consideran fobia social y no lo es) 2. Nosofobia: miedo a estar enfermo, con una angustia permanente. 3. Dismorfofobia: miedo a la deformacin del propio fenotipo. Exagera e inventa defectos en su fenotipo (se operan continuamente). No son fobias porque el estimulo fobogeno no es ni especifico ni externo (marcador necesario para que sea una fobia) 4. Depresin reactiva: manifestacin muy frecuente en la analtica axial de la agarofobia y la fobia social. Al padecer depresin, cualquier mnimo temor puede ser exagerado, que cuando esta desaparezca el temor tambin lo har. En ocasiones, lleva al sujeto a rechazar las interacciones pblicas por sus caractersticas de baja autoestima. 5. Formas iniciales de la esquizofrenia: caractersticas delusivas de rechazo, de persecucin, etc. que le llevan a evitar contacto con los dems. 6. Hipertiroidismo y epilepsia: pueden temer, en el caso de la epilepsia que los del ataque del gran mal por lo que evitan salir de casa y tener relaciones sociales.
DECURSO DEL CUADRO

- Aparicin mas probable: adolescencia o juventud - Si aparece en esta poca y dura mas de un ao, tiende a cronificarse (a esta edad aparecen conatos de agarofobia, por timidez, pero desaparecen muchas veces y no dejan secuelas) - Entonces puede derivar a cuadro de: - Depresin menor - Obsesin compulsin - Ansiedad generalizada

101

f. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
INQUIETUD ANSIEDAD MALESTAR

OBSESIN ANSIEDAD

RITUALES COMPULSIVOS (poder mgico)

DISMINUYE

LA

Son los cuadros neurticos ms duros e incapacitantes, los ms resistentes a los tratamientos y tienen gran demanda asistencial.
A.

CARACTERIZACIN 102

Se refiere a episodios en los que las alteraciones nucleares se manifiestan como una intromisin en la mente de contenidos psquicos, que se pueden materializar en ideas, sensaciones, impulsos, actos motores, pensamientos, imgenes, etc. de forma recurrente y persistente, normalmente egodistnica. Acompaadas de una sensacin de compulsiva subjetiva y un deseo de resistirse a la compulsin. b. ANALTICA NUCLEAR Destaca por dos componentes, la obsesin y la compulsin, que si bien frecuentemente coexisten ambos deben distinguirse entre s con claridad en cuanto que la predominancia de uno u otro va a requerir un tratamiento diferencial. Suele mostrar mucha resistencia al tratamiento, llegando incluso a que en el pasado se llegara a intervenir con lobotoma. Es la nica neurosis que puede decursar a la psicosis.
CONTENIDOS OBSESIVOS

Se trata de la presencia patolgica de una idea, pensamiento, imagen, sentimiento o impulso parsito, que tiene una forma persistente recurrente, generando un potencial ansigeno muy intenso y que se describe con los siguientes atributos (todos ellos necesarios): Son intrusivos, es decir, suponen interferencias indeseables que causan molestias, por lo que el paciente intentar librarse de ellos Dominancia, una vez se hacen presentes en la mente los contenidos de la obsesin acaparan todo, convirtindose en el foco principal de atencin, lo que provoca la dificultad en realizar cualquier actividad mental normal Egodistnicos, reconoce el enfermo que son impuestos e indeseados, y siempre admite que sus obsesiones proceden de su mente y no del exterior. Lo considera extrao pero sabe que lo ha generado l (al contrario del paciente con delirio) Presencia de resistencia inicial y persistencia al contenido obsesivo, tiene que aparecer de forma persistente. En principio el enfermo quiere controlar esa idea obsesiva, este intento se mantiene presente siempre, sin embargo, no siempre de la misma manera (con las compulsiones se controla la obsesin y esta es la manera de resistencia cuando el cuadro est decursado) Juicio de realidad negativo, el obsesivo es consciente de que sus ideas obsesivas no estn fundadas, que son absurdas (supersticiones como las llaman algunos) pero que no se pueden resistir a ellas. Dentro de esto existen 2 condiciones en los que no se cumple del todo: En nios no se da este juicio porque no tienen normativa moral tica Los adultos siempre tienen este juicio negativo, y cuando hay tambin compulsin la vivencian como justificado, la ganancia primaria est siendo confundida con el origen, y muchos intentan ocultarlo.

Endogeneidad, es consciente de que es algo interior, generado por su mente Toda esta vivencia se vive de esta manera, pero en cuanto se impone genera un potencial ansigeno que impulsa a la realizacin de pensamientos, palabras, actos estereotipados de tipologa ideativa, motora o ambas, ejecutiva a la que le atribuye un poder mgico consistente en la creencia de que dicha realizacin conjura, controla o elimina el temor que le ha provocado el contenido obsesivo

El enfermo tipo de la obsesin-compulsin suele ser una persona extraordinariamente inteligente. Se piensa que surge por un desencadenante del tipo de una baja emocional en un momento de inseguridad. 103

Diagnstico diferencial de la obsesin

Para que se de una obsesin es esencial que aparezca: Duda patolgica acerca de si han realizado bien su ritual Interrogacin obsesiva: Componente de interrogacin persistente sobre una cuestin absurda, la suelen hacer mientras estn relajados, no suele haber temor Idea obsesiva, ideas que se ponen de forma intrusiva en el pensamiento, su temtica tb suele ser absurda. Aqu no se interroga nada

o No hay que confundirlo con : Cavilacin obsesiva: Reflexin organizada sobre circustancias o sucesos desagradables, suelen ser reales aunque tambin pueden ser imaginados. Esta rumiacin puede ser muy intensa y persistente, llegando a reconocer que es desproporcionada, pero siempre pertenece a la vida real del enfermo. Puede que exista aqu tambin la duda patolgica. La cavilacin es parecida a la obsesin pero no tiene todos sus componentes

CONTENIDOS DE LA COMPULSIN

Componente o conducta intencional repetitiva y estereotipada que se experiencia como una imperiosa presin dirigida a realizar una actividad fsica, mental o ambas. Consta de los siguientes marcadores Estos contenidos suelen configurarse en palabras o actos estereotipados o ritualizados de tipologa ideativa, motora o ambas, que el paciente inviste de un poder mgico que consiste en controlar la patologa obsesiva. Esta creencia la mantiene debido a la ganancia primaria, aunque esta reduccin de la ansiedad es solo momentnea y luego vuelve a vivirla. La ejecutora se lleva a cabo siempre de forma estereotipada y siguiendo ciertas reglas formuladas por el propio enfermo, enlazndose y llegndose a convertir en rituales o ritos que conforme se decursa se van enlazando dando lugar a los ceremoniales obsesivo-compulsivos Juicio de realidad negativo, siempre tiene presente que tanto sus rituales como sus ideas son absurdos y que todo eso procede de l mismo. Por este motivo suelen avergonzarse y ocultarlo. Pese a todo esto argumentan que sus manias les permiten vivir. Finalidad. El ritual compulsivo no se trata de unos cuantos movimientos reflejos, siempre tienen una finalidad, estn dirigidos a provocar o prevenir acciones futuras.

o Marcadores de la obsesin Son intrusivos, es decir, suponen interferencias indeseables que causan molestias, por lo que el paciente intentar librarse de ellos Dominancia, una vez se hacen presentes en la mente los contenidos de la obsesin acaparan todo, convirtindose en el foco principal de atencin, lo que provoca la dificultad en realizar cualquier actividad mental normal Egodistnicos, reconoce el enfermo que son impuestos e indeseados, y siempre admite que sus obsesiones proceden de su mente y no del exterior. Lo considera extrao pero sabe que lo ha generado l (al contrario del paciente con delirio) Presencia de resistencia inicial y persistencia al contenido obsesivo, tiene que aparecer de forma persistente. En principio el enfermo quiere controlar esa idea obsesiva, este intento se mantiene presente 104

siempre, sin embargo, no siempre de la misma manera (con las compulsiones se controla la obsesin y esta es la manera de resistencia cuando el cuadro est decursado) Juicio de realidad negativo, el obsesivo es consciente de que sus ideas obsesivas no estn fundadas, que son absurdas (supersticiones como las llaman algunos) pero que no se pueden resistir a ellas. Dentro de esto existen 2 condiciones en los que no se cumple del todo: En nios no se da este juicio porque no tienen normativa moral tica Los adultos siempre tienen este juicio negativo, y cuando hay tambin compulsin la vivencian como justificado, la ganancia primaria est siendo confundida con el origen, y muchos intentan ocultarlo. Endogeneidad, es consciente de que es algo interior, generado por su mente Toda esta vivencia se vive de esta manera, pero en cuanto se impone genera un potencial ansigeno que impulsa a la realizacin de pensamientos, palabras, actos estereotipados de tipologa ideativa, motora o ambas, ejecutiva qa la que le atribuye un poder mgico consistente en la creencia de que dicha realizacin

o Las compulsiones se manifiestan de dos maneras diferentes: Secundarias a una obsesin No secundarias a una obsesin previa, entonces seran una tendencia irresistible de realizar una tarea, o bien de no producir un mal (pero no obsesivo) o provocar un bien futuro (que maana no saldrn las cosas mal si hago tal cosa)

Diagnostico diferencial Hbitos ritualizados: con los que la persona gana cierta seguridad precisamente por la rutina. Va muy ligado a los factores de personalidad. Personalidad anancastica: muy perfeccionista, minuciosos, precisos. Hay un factor de personalidad muy fuerte, que va a ser el factor disposicional para que aparezca el trastorno obsesivo compulsivo. Estas personas no van a ser siempre o necesariamente obsesivas. Personalidad pasiva Con una buena terapia psicolgica se les puede liberar. Comportamiento de carcter placentero o potencialmente placentero. Ejemplo: comer de forma compulsiva, ingesta de bebida alcohlica, actos sexuales, etc. No se debe confundir con el alivio cuando se realiza la compulsin.

c. FORMAS CLNICAS
RITUALES OBSESIVOS

Se dan cuando predomina el cuadro obsesivo sobre el compulsivo pese a que se den ambos. Seran los siguientes: Duda obsesiva

Presencia de un pensamiento persistente de si un acto ha sido o no realizado correctamente. Le invade una continua incertidumbre de si lo ha realizado correctamente, afectando a la actividad sensoperceptiva y mnsica, en funcin de este se subdivide: 105

Inseguridad perceptiva: No estar seguro de haber realizado bien un acto Indecisin obsesiva : dificultad de tomar una decisin entre varias opciones de una manera continua

Imagen obsesiva

Imagen reales o fantaseadas de carcter neutro o aversivo. Afecta a la funcin mnsica y existen varias formas: Insensin: Ideas obsesivas denominadas as cuando se padecen con ansiedad, si se vivenciara sin ansiedad sera una idea obsesiva y no sera patolgico en si. Son representaciones mentales persistentes que se le imponene al sujeto y que no pueden ser acabadas. Recuerdo obsesivo de contraste: Dificultad en delimitar la topografa de un contenido mnsico porque se le impone el contrario. Se encuentra como una axialidad de la esquizofrenia y tb del trastorno paranoide. Disnesia Obsesiva: Disnesia (prdida de memoria por ansiedad) pero que se mantiene de manera muy prolongada. Es la base del sndrome de compulsin simple.

Pensamiento obsesivo

En la cavilacin no se da patologa, en este pensamiento (tambin conocido como rumiacin) si y no se puede controlar. Presenta intrusiones de cadenas de ideas interminables sobre acontecimientos presentes o futuros. Suelen ser de las ms frecuentes y afectas a la funcin del pensamiento. Hay varios ejemplos: Interrogacin obsesiva: Plantea intrusiones reiteradas sobre temas cuya resolucin es imposible (por qu la clorofila da el color verde a las hojas?) Juicios obsesivos: Partir de una tesis que es falsa, y al principio es consciente de ello, y a partir de ah realizar deducciones lgicas que dan como resultado algo irreal o absurdo. Mentismo obsesivo: Imposibilidad de acabar con el flujo asociativo de ideas

Temores obsesivos

Temor intrusito de ir a perder el control o ir a decir/hacer algo de forma irresponsable que le pueda dejar en ridculo. Suele referirse a actos que si podra realizar y el enfermo los experiencia como si se fueran a producir y no pudiera controlarlo aunque la experiencia le haya dicho que si puede, podemos distinguir: Sentimientos disociados: Cuando una persona vivencia dos emociones contrarias respecto a un mismo fin en el mismo instante. Inhibicin obsesiva o intelectual: Afecta a las funciones del pensamiento, el paciente afectado reprime la creatividad frente a la innovacin, se comporta bajo un patrn de lo conocido y cualquier novedad le induce mucho temor, por lo que trata de evitarlas. Se llaman as cuando son de forma muy aguda, cuando prcticamente el paciente no hace nada. La base de esto suele ser el afecto o ms bien la falta de este.

RITUALES COMPULSIVOS

Se corresponden con los marcadores de la compulsin. Fenomenolgica: dos tipos de actividad:

106

- Actitud correctiva: el comportamiento que comparte la compulsin tiene la funcin de anular los efectos de la obsesin. Ejemplo: si toca a alguien puede infectarse de grmenes y el temor de ser contaminado, la calma lavndose las manos. - Comprobacin repetitiva: conducta compulsiva dirigida a prevenir (no corregir) la ocurrencia del contenido obsesivo.
RITUALES OBSESIVOS COMPULSIVOS

Forma clnica ms predominante. Episodios en los que una alteracin obsesiva impulsa al enfermo a hacer compulsiones de topografa ideativa, motriz o ambas, para reducir o extinguir el anancasmo. A veces neutralizando y a veces previnindolo. Al mismo tiempo potenciando el contenido mgico de ese acto compulsivo al investir a la compulsin de de un poder simblico (tiene juicio de realidad negativo, sabe que la compulsin no produce a todos eso objetivamente, pero el le da valor) Al principio se quejan ms de la compulsin, porque es lo ms costoso.
D.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El fenmeno obsesivo compulsivo puede ser una transicin a otros cuadros (o puede ser en si mismo solo este cuadro). La presencia de anancasmo o compulsiones pueden conformar la axialidad de otros cuadros clnicos: - Personalidad obsesiva o anancstica No debe caracterizarse por los atributos clnicos de obsesiones y compulsiones aunque si se parecen en algunos rasgos con excesiva preocupacin por orden, limpieza, minuciosidad, la forma rgida de tratar de llevarlo a cabo. En la personalidad obsesiva no hay egodistonia, porque es algo de su personalidad y no lo ve como extrao. Tampoco tendr impulsividad, intrusin, pero si su firmeza, dominancia. A veces es difcil si lo observado son rasgos de personalidad o trastorno obsesivo compulsivo. - Reiteraciones comportamentales Pueden producir malestar, egodistonia, pero son transitorios en situaciones de estrs, conflicto. Dan seguridad, apoyo. Ejemplo: contar objetos, actos repetitivos de comprobacin, repetir una frase. Son instrumentos defensivos: los tenemos la mayora en la infancia y al principio de la adolescencia y los tenemos ah con recursos txicos (son mecanismos de defensa). Pero no tienen una raz de anancasmia. - Ideas fijas o sobrevaloradas Tienen normalmente una relacin objetiva (pero exagerada) con preocupaciones reales de su vida. Son repetitivas. No se viven con ideas extraas o patolgicas, no con duda patolgica. Es un comportamiento natural pero exagerado. - Impulsiones Presencia de necesidad imperiosa hacia la accin en una tarea determinada. Lo suele vivir como muy intenso o incluso irresistible. Le hace hacerlos de forma exagerada y a veces irracional. Pero sin duda patolgica. El enfermo no se resiste a ellas. Descarga pulsional, de forma automtica, directa, incoercible. Se da en las epilepsias. Psicosis maniaco depresiva

107

Aparecen obsesiones y compulsiones pero con parte de analtica axial o como decurso del trastorno obsesivo compulsivo al ciclotmico. Se pueden dar juntos la psicosis maniaco depresiva y un trastorno anancastico (obsesivo compulsivo) sobreaadido. - Depresin reactiva En trastorno obsesivo compulsivo con decurso largo puede tener accesos de depresin reactiva por no poder controlar la obsesin y la compulsin. Cuando esta con una baja distimia pues se abandona a una depresin reactiva por su fracaso en la mejora contra el trastorno. Van muy unidos los cuadros: trastorno obsesivo compulsivo y la neurosis de depresin reactiva. - Esquizofrenias El trastorno obsesivo compulsivo puede derivar a una estructura psicotica. Es muy extrao que un cuadro neurtico derive en uno psicotico, la esquizofrenia se puede confundir con una obsesin. En la analtica prodrmica de la esquizofrenia (un ao antes de que se de el brote de esquizofrenia) aparecen obsesiones y compulsiones espordicas, pero que antes no haba tenido. El propio comportamiento esquizofrnico, algunos de sus contenidos los viven con intromisin, reiteracin, dominancia. El trastorno obsesivo compulsivo (neurtico) puede derivar en esquizofrenia (psicotico). Tienen los mismos resortes patodinamicos, aunque no los mismos contenidos. - Epilepsias Tambin aparece un cuadro anancastico (obsesivo compulsivo) muy intenso pero es parte de su analtica axial. Trastornos somticos y tambin psicosis orgnicos Otros cuadros

- Trastornos fbicos - Trastornos psicomotrices - Trastornos ansiosos (AG) Si tengo personalidad anancastica y luego tengo una fobia, puede haber trastornos obsesivos compulsivos.
E.

CURSO DEL CUADRO

- Incidencia media entre los cuadros neurticos - Misma frecuencia en hombres y mujeres - Suele comenzar en la adolescencia y juventud (momento de transito). Se suelen dar en momentos de transito, en los que las personas se defienden de sus inseguridades o deficits emocionales con estos recursos (obsesiones compulsiones). A veces estos recursos se abandonan, otras veces se mantienen, aunque sea de forma encubierta y reaparecen en momentos de debilidad. - A los 6 7 aos (pasan a la edad de la lgica formal) es una poca de transito y hacen comportamientos reiterativos porque estn desorientados. Son recursos de apoyo, circunstanciales. Lo mejor es no prestar atencin a esas manas y remiten con rapidez. o El cuadro anancstico en los casos: - Leves y medios: Suele tener progresin y estancamiento, no suele tener remisin espontnea, llegando a conformar parte de los hbitos de esa persona (los hace ms encubiertamente) y no convive demasiado mal. 108

- Graves: Decursan en progresin. Piden mas tiempo, te dominan mas, intromisin e intensidad cada vez mayor. Afecta gravemente toda tu vida (personal, laboral, etc.). Esto puede decursar en psicosis (piensan algunos que es psicosis).

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS (NEUROSIS HISTRICA)


TRASTORNO DE CONVERSIN DOLOR SOMATOMORFE TRASTORNO POR SOMATICACIN O SNDROME DE BRIQUET HIPOCONDRA

TRASTORNOS SOMATOMORFES

109

TRASTORNO DISMRFICO AMNESIA DISOCIATIVA FUGA DISOCIATIVA TRASTORNOS PERSONALIDIAD MLTIPLE O DISOCIADA DISOCIATIVOS TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN

El cuadro histrico es un trastorno mental que produce: - Estrechamiento del campo de la conciencia. - Alteracin de la funcin sensoriomotriz, de la que el sujeto no es consciente, de carcter simblico y de la cual obtiene ganancias psicolgicas. o Fenmenos De Conversin: Se limita a un sntoma, a la alteracin parcial o total de una funcin corporal. o Fenmenos De Convulsin: Estrechamiento del campo de la conciencia, acompaado de amnesia psicgena.

A. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
110

Somatizacin: Manifestacin de una alteracin psicolgica que se manifiesta mediante sntomas somticos. En toda somatizacin encontramos 2 ms sntomas fsicos para los que no encontramos fundamento orgnico que los justifique. Paralelamente a estos sntomas, se producen problemas psicolgicos. As, los sntomas fsicos son atribuidos a problemas psicolgicos. Al conjunto de somatizaciones posibles los llamamos trastornos somatomorfos (histerias).
TRASTORNOS DE CONVERSIN

Alteracin o prdida de una funcin fsica (sensoriomotriz) que se produce en ausencia de fundamento orgnico y en estrecha conexin temporal con la presencia en el sujeto de estrs psicosocial u otros problemas psicolgicos. El sujeto afectado no es consciente de la elaboracin del sntoma, es decir, no lo elabora de forma intencional. Suelen ser monosintomticos (de un slo sntoma). A veces van acompaados de depresin reactiva (si es de larga duracin). Manifestaciones ms frecuentes Parlisis de algn miembro ( total o parcial) Ceguera histrica (total o parcial), que puede ser circunstancial (ante determinados estmulos). Convulsiones histricas (imitan las epilpticas) Visin en tnel Globo histrico (extremo de exoftalmia) Anestesias Temblores Alteraciones en la marcha

La prdida de la funcin puede ser parcial o total, es siempre de carcter temporal y sin que el paciente sea consciente del trastorno que pueda inducirse el sntoma de forma intencional. No son trastornos intencionales. De todo esto el paciente no es consciente, hay que estar atentos porque se puede confundir con simuladores. Rasgos del cuadro Rasgos de personalidad histrinica: la muestran la mayora de los pacientes. Presencia de beneficio secundario: el trastorno de conversin es seguido de una ganancia secundaria, la cual el sujeto no persigue conscientemente (no persigue el sntoma para obtener ganancias de ningn tipo). Esta ganancia es la de llamar la atencin, agredir a otros o evadir alguna situacin. Esto se consigue sin que el sujeto sea consciente de ello, no lo hace intencionadamente. La llamada Belle Indiference, los sujetos presentan indiferencia emocional hacia el sntoma, parece que no les preocupa. Imposibilidad del sntoma: ejemplo: el paciente dice que no puede mover el brazo por lesin neurolgica pero mientras lo dice esta moviendo los dedos la mano y eso es neurologicamente imposible. Muchas veces no se puede comprobar.

Al principio se pensaba que las histerias eran exclusivas de las mujeres pero con la II Guerra Mundial empezaron a aparecer cuadros histricos en hombres y a desaparecer en mujeres. Esto era debido a la participacin masculina en la guerra y a la entrada de la mujer en la vida laboral y econmica. Hoy en da es ms frecuente en mujeres que en hombres, a veces, por cuestiones sociales (el hombre muchas veces lo oculta). 111

Ej: la pseudociesis o embarazo psicolgico es tambin un fenmeno histrico de conversin. Es el estado en que la mujer cree firmemente que se encuentra embarazada y desarrolla signos objetivos de ello, pese a que no existe una verdadera gestacin, incluso aunque le hayan extirpado su matriz y ovarios. Tiene todas las manifestaciones habituales de ese estado: hinchazn de la barriga, desaparicin de la menstruacin, secrecin de leche e incluso la sensacin de movimientos fetales. La auscultacin revela ausencia de latido fetal, y la ecografa la inexistencia de feto y de placenta, Un deseo vehemente de tener hijos, o por el contrario, el temor al embarazo y al parto, originan tal vez un conflicto interno, y el sistema nervioso autnomo da lugar a los cambios hormonales que explican los sntomas del embarazo imaginario y los falsos positivos en las pruebas analticas de laboratorio. Puede incluso producirse el parto, aunque no haya ningn beb que parir.
DOLOR SOMATOMORFE

Presencia o preocupacin de un dolor grave o prolongado, para el que no hay causa orgnica que lo justifique y que se produce paralelo en el tiempo a otros trastornos psicolgicos. En ocasiones los sujetos s tienen causa orgnica del dolor pero el sujeto lo magnifica de forma desproporcionada. En realidad es un ejemplo del trastorno por somatizacin. - Dolor abdominal - Dolor plvico - Cefalarquias, que no tensin muscular
TRASTRNO POR SOMATIZACIN SNDROME DE BRIQUET

Presencia de un historial de mltiples sntomas en ausencia de mecanismo fisiolgico que lo explique y en el caso de que exista patologa orgnica, impulsa al paciente a la bsqueda de un remedio (tomar frmacos de forma obsesiva). Son muchos los sntomas que puede tener a lo largo de la vida, los va sustituyendo (en el trastorno de dolor somatomorfe solo hay un sntoma) Suele aparecer antes de los treinta aos, es mas frecuente en la asistencia clnica las mujeres. Suelen tener un perfil de personalidad anancastica (no causa efecto) e histrinico. Muchas veces se suele confundir con la hipocondra. Rasgos - Personalidad obsesiva - Personalidad histrinica

Manifestaciones ms frecuentes - Sntomas gastrointestinales: vmitos, nuseas, diarreas... - Sntomas cardiopulmonares: dispneas, palpitaciones, mareos... - Sntomas dolorosos: Dolor somatoforme. - Sntomas pseudoneurolgicos: trastorno de conversin, que aparece como un sntoma ms del Briquet. - Sntomas de comportamiento sexual: menstruacin dolorosa, irregular, dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales en las mujeres), impotencia, diferencia sexual... Diferencia entre dolor somatomorfe y sndrome de Briquet: - Briquet: sintomatologa mltiple - Dolor somatomorfe: monosintomatologico
HIPOCONDRA

112

Reiterada preocupacin o creencia de padecer una o ms enfermedades graves, que el sujeto fundamenta en la interpretacin equivocada de signos y sntomas de su organismo, que son naturales y no indican ni presentan ninguna enfermedad. Los sntomas que no tienen base orgnica no son reales, el sujeto no los padece de verdad. El sujeto no vive la enfermedad como un comportamiento delirante. l cree en la enfermedad pero cuando es tratado de su hipocondra se da cuenta de su exageracin de sus vivencias. Debe durar al menos 6 meses. Diferencia Briquet Hipocondra - Briquet: si hay sntomas los sufre sin causa orgnica - Hipocondra: no tiene el sntoma. Ese miedo le hace interpretar determinados signos fisiolgicos como sntomas.

Este paciente acta para que se le diagnostique, va de consulta en consulta hacindose pruebas que dan negativas. Los resultados negativos los rebate diciendo que estn mal los resultados o que no le han hecho la prueba adecuada. Se dice que este paciente se mueve en un campo delirante, pero no es verdad, porque llega afirmar que las pruebas que le han hecho estn bien hechas, entonces estara un tiempo tranquilo (2 5 semanas) y simultneamente va imaginando una nueva enfermedad. No delira tiene un error de juicio. La duracin del cuadro tiene que durar como mnimo seis meses
TRASTORNO DISMRFICO

Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico, y aun cuando sean muy leves las anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva. Esa misma preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral y de otras reas importantes de la actividad del individuo. Como un sntoma frecuente, encontramos que las personas que lo sufren, crean una evasin muy marcada a comentar o hablar sobre el defecto o insatisfaccin corporal que les crea conflictos. Viven con una real preocupacin.

B. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Son trastornos de la funcin cognitiva en los que se reduce el campo de conciencia.
AMNESIA DISOCIATIVA PSICGENA O HISTRICA

Presencia de una dificultad mayor o menor en la recuperacin del contenido amnsico debido a interferencias emocionales intensas y sin que haya base orgnica o alteracin fisiopatologica. Estamos ante una amnesia retrograda, pero que tiene las funciones de fijacin y conservacin intactas (esto lo comprobamos a posteriori). Una parte de mis recuerdos la olvido, pero sin que me impida recordar cosas nuevas. En algunos casos afecta a una parte mnima de mis recuerdos y hay veces que afecta gran parte de mis recuerdos, y mientras me dure el trance discociativo no voy a recordar esa parte afectada. Puede estar vehiculizada por hipoamnesias parciales: alomnesia, hipoamnesia selectiva, amnesia lacunar, etc. En estas ocasiones tambin podra recurrir a la amnesia general, el paciente no recuerda nada, tiene amnesia antero retrograda, pero estos casos son los menores. Tiene la misma incidencia en hombre y mujeres. Practica: mujer: 113

- Objetivo: se va de vacaciones con sus hijos y dejo al pequeo en casa con su marido a la vuelta se lo encontr con su hermana (de la paciente) que como el nio haba entrado en coma fue para ayudar, ingresaron al nio en el hospital y los tres das muri. - Subjetivo: lo mismo, pero dice que se encontr a su marido y a su hermana manteniendo relaciones sexuales y se lleva a su hijo a casa de su madre, le ingresan en el hospital y a los tres das muri. Solucin: amnesia disociativa con alomnesia (lo recuerda todo bien menos una parte que lo transforma). Lo transforma un poco por el sentimiento que tiene de culpa por haber abandonado a su hijo cuando agonizaba.
FUGA DISOCIATIVA

Episodio intermedio entre la amnesia disociativa y la personalidad mltiple. Se refiere a la presencia de un comportamiento impulsivo de un desplazamiento o huida inintencionada y repentino y lejos del hbitat habitual de esa persona y lo que se le asocia a una amnesia disociativa y algunos rasgos de la personalidad mltiple. Caso clnico:

Ingeniero de caminos, casado y con hijos, va al trabajo en bus y un da en vez de ir a la parada del bus sigue andando con la nica intencin de apartarse de all, en su deambular llega a Atocha, veo un tren, lo cojo y llego hasta Cdiz. No tiene intencin de irse a Cdiz. Se protege de la critica Qu estoy haciendo? Si tenia que irme a trabajar generando una amnesia de mi identidad. Cada cosa que critique lo que estoy haciendo, que me genere disonancia cognitiva lo mete en la amnesia disociativa y si tengo que generar un nuevo rol para que no haya disonancia lo hago y dijo por ejemplo que soy obrero de all (obrero: trabajo temporal que no piden papeles) generando algunas caractersticas de personalidad mltiple. As puede estar tres meses, diciendo que se llama de tal forma, que es obrero, etc. Suelen venir por la polica o los familiares porque le descubren, o porque quieren ascenderle en el trabajo pero no tiene DNI porque lo dejo el albergue en el que dorma como si no fuese suyo, no lo esconde, eso lo hace un simulador. Lo hace de forma espontnea. Esta es de las ms graves. Caractersticas Suele aparecer en momentos de alto estrs, como precipitante. Ejemplo: traumatismo emocional. Durante el trance manifiesta una marcada ausencia de sentimientos (no que no tenga sentimientos sino que no los manifiesta). En su comportamiento general: - Presencia de buen cuidado bsico de si mismo - Buena interaccin simple con los extraos

El paciente sabe que esta cambiando su personalidad y se comporta de forma excelente consigo mismo y con los dems. o Las formas de manifestarse las fugas son variadas: - Leves: duran unas horas - Medias: unos das, semanas - Graves: duran mucho (como el caso que hemos visto) Cuando los pacientes vuelven de su trance lo hace bruscamente y en vez de plantearse la situacin (de porque esta en Vallecas a la una de la maana y no es su casa en Moncloa) se va a su casa, porque sale del trance disociativo pero no de la enfermedad, no de la fuga. Se puede tratar con amital sodico o con 114

hipnosis. Cuando salen del trance se comportan habitualmente. Estos casos ms leves son los que a veces quedan silentes, porque no llegan a tener disonancia cognitiva con su entorno. - En el sndrome de fuga disociativa en medios o graves suele haber un nico acceso disociativo. En los leves si pueden aparecer mas de uno, por eso de que permanecen silentes. Los otros es difcil que permanezcan ocultos. - Durante todo ese trance suele manifestar amnesia disociativa de su entorno y de su vida que le provocan disonancia cognitiva y rellena esa memoria con otra vida y personalidad que se inventan y estos son los rasgos que aparecen en la personalidad mltiple. - La duracin del cuadro es variable, los ms frecuentes son los medios y graves. - La conclusin suele ser tan brusco como el inicio, que puede ser provocado por otra alta situacin de estrs. No recuerda nada de lo que ha ocurrido durante el trance, tiene una amnesia lacunar. Esta circunstancia lleva al entorno a ofrecer una respuesta de indignacin y enfado (porque lo dice con esa ausencia de sentimientos) que puede provocar en el enfermo reacciones de violencia porque no entiende la reaccin del entorno porque sigue estando enfermo de histeria aunque haya salido del trance. - Es un sndrome de incidencia media. Mayor presencia en varones que en mujeres. En la personalidad mltiple hay mayor incidencia en mujeres que en hombres.
PERSONALIDAD MLTIPLE O DISOCIADA

Categora que hace referencia a un estado de desdoblamiento de la personalidad con disociacin de la conciencia en la que el paciente siente la presencia aparente de dos o mas identificaciones personales como alternativas, sin que tengan conexin o conocimiento mutuo, en algunas ocasiones hay cierta conexin. Adems de su personalidad original a generado de forma inconsciente una personalidad disociada, pueden ser dos o tres, normalmente es dual (original y disociada) cuando esta presente una personalidad me olvido completamente de la otra (de todas las cosas que produzcan disonancia cognitiva con la otra personalidad, si no entra en conflicto lo compartir con las dos personalidades). Caractersticas

- Cada personalidad se vivencia de forma unitaria pero no de forma disociada, ignorndose la otra personalidad. Siempre hay que analizarlos tomando como referencia la personalidad original o premorbida. Hay veces que hay conexin entre las dos personalidades, pero no es que se conozca, cuando estamos en la original podemos recordar alguna caracterstica de la disociada, no suele pasar al revs. Ejemplo: doctor siento que hay otra persona dentro de m. - Que se tenga una sola personalidad disociada que se llama personalidad dual, tambin puede haber mas de una personalidad disociada pero no es frecuente. Normalmente el paciente vive en su personalidad original y en algunos momentos repta a su personalidad disociada. - Tiene una duracin media, son mas frecuentes las de corta duracin pero menos comunes. Las ms comunes son las de duracin media. - El paso de una personalidad a otra es brusca y el trance es largo. Dicho paso puede ocurrir por algn precipitante y la duracin normal es de das y semanas. - En los casos se larga duracin, se cronifica y la personalidad asociada se convierte en la personalidad dominante. - Entra en amnesia disociativa todos aquellos rasgos que entraran en conflicto con los rasgos de la personalidad dominante, pero los que no entran en conflicto pueden ser utilizados por las dos personalidades. - La aparicin del cuadro suele ir precedido de pequeas fugas disociativas o amnesia disociativas. - La aparicin inicial mas frecuente es en la adolescencia. 115

- Siempre implica amnesia disociativa.


TRASTORNO POR DESPERSONALIZACIN

No es un trastorno, sino un sntoma, presente en otros cuadros. Ya lo explicamos en los trastornos sensoperceptivos y en las alteraciones de la conciencia. Se trata de un sentimiento de extraeza ante s mismo: se observan como si observaran a otra persona, como en sueos, como desde fuera, como si no dirigieran ellos su propia accin, no se reconocen a s mismos, se ven como extraos. Pero tiene una correcta percepcin del exterior y sentido de la realidad (no hay desrealizacin). Todos podemos tener alguna despersonalizacin en algn momento de nuestras vidas que dura apenas unos instantes y enseguida se nos pasa, sin que sea patolgico.

116

TRASTORNOS FICTICIOS Y DE SIMULACIN


SNDROME DE MUNCHHAUSEN S. DE MUNCHHAUSEN POR PODERES O INFANTIL GANSER TRASTORNO DE SIMULACIN

La persona tiene la necesidad psicolgica de asumir el papel de enfermo, necesidad motivacional de vivir como enfermo, parcial o totalmente. Marcadores

- La necesidad es muy intensa - Para conseguir esta necesidad lo hace fingiendo consciente y deliberadamente sntomas fsicos o psicolgicos segn la enfermedad que ha elegido, para la cual se ha informado previamente. Los finge al grado del conocimiento que tiene de ellos. - Esto lo hace sin la pretensin de ganancia primaria aunque sin perjuicio de tener una ganancia secundaria. 117

Simulador = Facticio (No enfermo) (Enfermo) Pueden fingir enfermedades ilimitadas, por lo tanto, no hay formas clnicas salvo algunas excepciones:
SNDROME DE MUNCHHAUSEN

Presencia de un sntoma protoinforma que su sntoma principal es una dramtica patodinamia con una simulacin de sntomas fsicos que puede ir cambiando. Adems de autoinfingirse determinados sntomas que exagera. Adems su caracterizacin del sntoma es tremendo. Ejemplo: elige la tumoracin del hgado y cuando se hace una prueba sale esa tumoracin, aunque esa tumor no existe, cambia su homeostasis para que cambie su analtica. El embarazo histrico es muy comn en personas y animales, una mujer funcionalmente tiene todos los signos y sntomas, tanto internos como externos, que una mujer embarazada, excepto que no tiene feto. La patomimia del Mnchhausen puede ir acompaado de: - Vagabundeo no poriomonico - Pseudologa fantstica y fabulacin - Comportamiento anrquico, muy impositivo. Existe una variante que es el SNDROME DE MUNCHHAUSEN POR PODERES O SNDROME DE POLE, que consiste en que los padres o cuidadores fingen en sus hijos sntomas de enfermedades para as poder cuidarlos y prestarles atencin. Inventan los sntomas, o exageran desmesuradamente alguno ya existente, o incluso a provocarlos, causndoles lesiones, envenenamientos, etc. No confundir con el simple maltrato. El maltrato es un acto delictivo, no una enfermedad mental. En este trastorno el padre puede llegar a causarle dao a su hijo, pero su intencin no es hacerle dao; eso es slo el medio, la forma para poder as cuidarle. Pero en realidad lo hace porque quiere al nio, quiere protegerlo, cuidarlo.
GANSER

(En la OMS esta como trastorno disociativo) es como un Mnchhausen pero con los sntomas y en vez de fsicos, compartiendo todos los rasgos de los trastornos facticios. Sndrome complejo, presencia de un conjunto de sntomas: - Amnesia disociativa - Alucinaciones (de todo tipo) - Pararrespuestas (respuestas sin sentido) - Comportamiento absurdo, infantiloide. Ejemplo: se hace el gracioso pero no hace gracia a nadie. - Estados crepusculares, muy frecuentes.
TRASTORNO DE SIMULACIN

Produccin intencional con fingimiento de sntomas o incapacidades fsicas o psicolgicas motivado por incentivos externos, con la nica finalidad de obtener beneficios de algn tipo: dinero, eludir responsabilidades Se trata de beneficios o ganancias primarias, no secundarias. Es motivo de fraude desde el origen, no puede considerarse una patologa, y por lo tanto no lo deben tratar los psiclogos ni psiquiatras, sino los abogados o jueces, pues no es ms que un delito y no ninguna enfermedad.

118

119