El enfoque psicoanaltico de la patologa psicosomtica

Publicado en la revista n016 Autor: Otero, Juan; Rodado, Juan

Planteamiento del problema Desde sus orgenes, la medicina ha oscilado entre dos tendencias opuestas en cuanto a sus concepciones: una basada en el anlisis especfico y mecanicista de la enfermedad que busca minuciosamente la lesin anatomoclnica y otra que concibe la enfermedad como una reaccin global de la persona (incluyendo su temperamento) y que, por tanto, tiene en cuenta los aspectos psicolgicos. Esta ltima concepcin holstica y dinmica prefigura el acercamiento psicosomtico moderno. La importancia de los factores psicolgicos en la enfermedad se han puesto de manifiesto a lo largo de la historia, si bien no aparecen construidos como etiopatognicos hasta hace poco mas de un siglo. Para Lan Entralgo (1) siempre hubo Medicina Psicosomtica a lo largo de la historia, pero slo en los ltimos aos Patologa Psicosomtica, que l sita con la creacin del Psicoanlisis. Es decir el enfermo siempre fue visto como hombre enfermo, pero slo desde Freud se pudieron introducir los aspectos emocionales y personales como factores etiopatognicos del enfermar. Barcia (2) seala cuatro momentos frustrados a lo largo de la historia de la medicina en los que la patologa pudo ser psicosomtica. Estos momentos fueron: la creacin de la medicina fisiolgica en Grecia.; la reelaboracin de la medicina helnica por el cristianismo; la creacin de la medicina moderna por Sydeham y la obra de autores fuertemente influidos por la Naturphilosophie. Platn afirma que un error extendido entre los hombres es el de querer emprender separadamente la curacin del cuerpo y la del espritu. Esta postura la retom y reelabor el hilomorfismo de Aristteles, segn el cual, cuerpo y alma formaran una sola sustancia. Estas intuiciones de Platn y de Aristteles hubieran podido desarrollar una patologa psicosomtica, pero los mdicos griegos y entre ellos Galeno fueron fieles al craso naturalismo del Corpus hipocratium por lo que slo pudieron ver la enfermedad como un desorden de la naturaleza, quedando las ideas de Platn y Aristteles entre los filsofos. El cristianismo ampli el concepto de hombre hacia la espiritualidad y la trascendencia. Lan Entralgo afirma que esta corriente introdujo la espiritualizacin de la philantropia, algo que se haba iniciado ya con los mdicos alejandrinos. Pero los mdicos cristianos, educados en la medicina de galeno, aunque ampliaron el modo de tratar al hombre enfermo, no supieron
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llegar a una patologa psicosomtica al seguir elaborando la patologa desde el supuesto de la mera alteracin corporal. El tercer momento privilegiado pudo ser el cambio de la Episteme Aristotlica al conocimiento notativo de la Nueva Ciencia, tarea que se inicia en la Medicina con Sydeham. La clara distincin en la medicina medieval de una teora y una prctica empez a estar borrosa al ir preocupndose el mdico cada vez ms por indagar cual era la causa de la enfermedad, preocupacin que se concreta a partir de la Nueva Ciencia. Ocurri que el mdico fue siendo cada vez mas patlogo y ello modific no slo su preocupacin por la prctica sino tambin el modo de entenderla. A partir de ese momento la anamnesis mdica se centrar en la bsqueda de los signos de la enfermedad olvidando el lado psicolgico, aunque solamente fuera como acto teraputico. Cada vez ms la teraputica ser una prctica sometida a la teora cientfica. Barcia dice que Sydeham si vio claramente el papel fundamental de la personalidad y de la biografa del enfermo entre las caractersticas de las enfermedades crnicas, sin embargo cuando trataba de explicarlas, atendi nicamente a su vertiente fsica. Finalmente el cuarto momento pudo estar en los planteamientos antropolgicos de autores inspirados en la Naturphilosophie, que tomando ideas especulativas intentaron transformarlas en planteamientos cientficos; movimiento que se conoci como Naturwiessenschaft. Aqu debe citarse a Christian August Heinroth que fue quien acu el trmino de psicosomtico, a E. Von Feuchtersleben que en su Diettica del Alma, crea el trmino totalidad psicofsica del hombre y sobre todo a Carl Gustav Von Carus autor que elabor la nocin que ms tarde retoma Freud con el nombre de inconsciente. Von Carus describe por vez primera el cuerpo entero del hombre como campo expresivo, siendo el alma fundamento de todas las manifestaciones vitales, algo divino que se despliega desde el inconsciente. No slo fueron especulaciones antropolgicas las que realiz Von Carus, sino que se esforz por brindar un concepto psicosomtico de salud y enfermedad que desarrollo en su obra Psyche Entwinklunsgeschichte. Su obra influy en el posterior desarrollo de muchas ideas cientficas, concretamente en el movimiento antropolgico alemn centrado en la escuela de Heidelberg de Krehl. Dentro de ste, cabe destacar a Christian Friederich Nasse quien, junto con Jacobi, public un artculo sobre fundamentos de lo que ellos llaman medicina somatopsquica. Aunque Nasse y Jacobi se manifestaron mdicos somticos, su medicina intent tener un carcter integrador, en la que entraba en consideracin el psiquismo del enfermo. Pero a pesar de lo holstico de estos planteamientos y de su intento de entender al hombre como realidad psicofsica, lo cierto es que estos autores alemanes no llegaron a elaborar una verdadera teora etiopatognica del enfermar somtico desde planteamientos psicolgicos.

Hay que esperar a la obra de Freud y a la creacin del movimiento psicoanaltico para que se considere la importancia de los momentos biogrficos del paciente y consecuentemente, que los factores psicolgicos tomen la categora de etipatognicos en el enfermar. A lo largo de su historia el psicoanlisis, desde sus diferentes marcos tericos explicativos, ha realizado valiosas aportaciones. Freud diferenci las psiconeurosis de defensa (histeria, obsesin, fobia) de las neurosis actuales (neurosis de angustia, neurastenia e hipocondra), tratndolas como tipos de neurosis con etiologa y patogentica diferentes. Mientras que las manifestaciones corporales de las psiconeurosis responderan a mecanismos de conversin de tipo histrico, las neurosis actuales estaran ms cerca de la problemtica psicosomtica. Esta diferenciacin deriv en dos grandes planteamientos a la hora de entender la psicosomtica y lo psicosomtico: Un primer enfoque trata de dar una continuidad a los fenmenos somticos, entendiendo los mismos como parte de un universo simblico, es decir, como mensajes corporales que pueden ser interpretados al igual que otro sistema de comunicacin. Este enfoque ha sido defendido por autores cercanos al pensamiento kleiniano que mantienen la teora de la conversin histrica para entender cualquier fenmeno somtico (funcional o lesional). Un segundo enfoque trata de establecer la diferencia entre lo conversivo y lo psicosomtico. Mientras que la sintomatologa conversiva tiene detrs el sostn simblico siendo entonces una forma de expresin ms evolucionada de una conflictiva psquica, en la patologa psicosomtica ese contenido simblico estara ausente y lo que predominara sera una psicodinmica vaca, deslibidinizada y sin sentido. Los autores de la escuela de Chicago se encargaron inicialmente de apartar la atencin del problema histrico conversivo (con disfuncionamiento en la musculatura de inervacin voluntaria) y empezaron a centrarse en las alteraciones de los rganos del sistema vegetativo, verdaderas enfermedades psicosomticas que equipararon con una serie de perfiles de personalidad y conflictos psicolgicos especficos. El concepto de alexitimia surgi paralelo a las investigaciones que empezaron a realizarse con pacientes psicosomticos aunque es aceptado que el sndrome alexitmico no es un equivalente de lo psicosomtico sino que puede observarse en otras psicopatologas y en traumatismos pasajeros. La Escuela Psicosomtica de Pars separ radicalmente el fenmeno conversivo del psicosomtico como dos tipos de patologa con un trasfondo estructural completamente diferente. Lo conversivo estara dentro del registro neurtico y lo psicosomtico en un registro ms prximo a la psicosis que a la neurosis. Los autores de esta escuela describen unas caractersticas de personalidad propias del paciente psicosomtico que no estn en el histrico.
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El objetivo de este trabajo es hacer un recorrido panormico de la teora freudiana y de los desarrollos que surgieron posteriormente y que acabamos de mencionar de forma introductoria. Freud Aunque Freud no se interes especialmente por la psicosomtica, sin duda l fue su inspirador al destacar la intrincacin e influencia de los factores psquicos en lo biolgico y, concretamente, en la formacin de sntomas somticos (3-8). Esta idea se refleja desde sus primeros trabajos en citas como: Los afectos pasan a ser con harta frecuencia causas patgenas tanto de enfermedades del sistema nervioso con alteraciones anatmicas registrables, cuanto de enfermedades de otros rganos. Todos los estados anmicos son, en cierta medida, afectivos, y de ninguno estn ausentes las exteriorizaciones corporales y la capacidad de alterar procesos fsicos...cuando se formula un juicio sobre dolores corporales, es preciso tomar en cuenta su evidentsima dependencia de condiciones anmicas (1890. AE, 1, pgs. 119-120). Si un ser humano experimenta una impresin psquica, en su sistema nervioso se acrecienta algo que llamaremos suma de excitacin. En todo individuo, para la conservacin de su salud, existe el afn de volver a empequeecer la suma de excitacin. El acrecentamiento de la suma de excitacin acontece por vas sensoriales y su empequeecimiento por vas motrices (1893. AE, 3, pg. 37). En su Proyecto de Psicologa (1895) busc explicaciones neuroanatmicas y bioqumicas (somatofsicas) para los fenmenos psicolgicos que observaba. Su propsito era equiparar los procesos psquicos a estados cuantitativamente determinados de partculas materiales especificables. Sin embargo, su inters gradual por el anlisis psicolgico de los fenmenos ejerci una gran fascinacin intelectual sobre l y el neurlogo Freud fue sustituido por el psiclogo (Strachey, AE, 14, pg. 158). En Estudios sobre la histeria (1895), incluso antes de descubrir el significado simblico de los sntomas en las pacientes histricas, seala que los sntomas somticos son el resultado de la transformacin, de la conversin de una excitacin endgena en una inervacin somtica. Lo expresa de la siguiente manera: la suma de excitacin no destinada a entrar en asociacin psquica halla, tanto ms, la va falsa hacia una inervacin corporal (AE, 2, pg. 133)... consiguindose as que la representacin insoportable queda expulsada de la conciencia del yo, la cual, acoge en su lugar, la reminiscencia somtica nacida
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por la conversin, y padece bajo el dominio del afecto, enlazado con mayor o menor claridad a tales reminiscencias. En esa misma poca, en la explicacin de las neurosis actuales, Freud descubre genialmente cmo la angustia no puede ser transformada y organizada a travs del aparato psquico ya que sobrepasa sus posibilidades de elaboracin mental. Esta sobreexcitacin y la falla de los mecanismos mentales producen la descarga en el cuerpo a travs de sntomas somticos. Afirma que: Si se considera el mecanismo de las dos neurosis (refirindose a la conversin histrica y a la neurosis de angustia), se dilucidan unos puntos de vista que hacen aparecer a la neurosis de angustia directamente como el correspondiente somtico de la histeria. Aqu como all, acumulacin de excitacin (en lo cual quiz tenga su fundamento la ya descrita semejanza entre los sntomas); aqu como all, una insuficiencia psquica a consecuencia de la cual se producen unos procesos somticos anormales. Aqu como all, en vez de un procesamiento psquico interviene una desviacin de la excitacin hacia lo somtico; la diferencia reside meramente en que la excitacin en cuyo desplazamiento se exterioriza la neurosis es puramente somtica en la neurosis de angustia (la excitacin sexual somtica) mientras que en la histeria es psquica (provocada por un conflicto) (1895. AE, 3, pg. 114). Actualmente, las interpretaciones del fenmeno de somatizacin prolongan las posiciones anteriores determinadas por el sistema freudiano (conversin histrica y neurosis de angustia). En particular, surgen dos grandes corrientes dentro del psicoanlisis para comprender la somatizacin: Una primera corriente que intenta aplicar a la psicosomtica el modelo de conversin histrica descrito por Freud. Se hace de la histeria el modelo de toda somatizacin, extendiendo a lo pregenital el proceso de conversin simblica. Muchos de los autores que defienden esta idea estn prximos a la teora de las relaciones objetales y a la teora kleiniana. Una segunda corriente que intenta oponer las psiconeurosis a las neurosis actuales o, dicho de otro modo, el sntoma conversivo histrico al sntoma psicosomtico, con el fin de vincular la psicosomtica con una carencia real en la elaboracin psquica o simblica. Representada por la escuela de Chicago y, posteriormente, por la escuela de Pars. Nosotros hemos encontrado en la obra de algunos autores actuales un punto de equidistancia entre ambas posturas. As, Joyce McDougall (9) partiendo de las observaciones de los psicosomatlogos de la escuela de Paris y compartiendo algunos conceptos con ellos (elabora el concepto de antianalizado y tambin el de normopata) seala que los sntomas psicosomticos pueden depender de fantasas corporales extremadamente primarias. Forman
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parte de una histeria arcaica, tienen un sentido psicolgico, pertenecen a un simbolismo preverbal y son una respuesta somatopsquica que da la psique en sus esfuerzos por prevenirse frente a angustias psicticas. Jorge Ulnik (10) en un magnfico artculo realiza una revisin crtica de la obra de Pierre Marty y aun compartiendo algunos conceptos, habla de unos niveles de presimbolizacin en los pacientes psicosomticos.

Autores que sostienen la teora de la conversin histrica Desde esta posicin terica se aplica a la psicosomtica el modelo de la conversin descrito por Freud en la histeria. Los fenmenos somticos tendran una significacin inconsciente que se expresa simblicamente por medio del lenguaje del cuerpo. Para Chiozza (11), la eleccin del rgano a travs del cual se expresa un determinado trastorno, se rige por los mismos principios que determinan la eleccin de cualquier otra representacin (pg. 51). Groddeck (12,13) fue un precursor de esta forma de buscar el sentido del sntoma psicosomtico. Psicologiza lo orgnico, haciendo de la conversin histrica el arquetipo de toda somatizacin. Para este autor, toda enfermedad orgnica, sin excepcin, es igualmente psquica y el cuerpo simboliza a travs de su ser mismo. La morfologa ya es simblica y los rganos son imgenes descifrables como un argumento onrico. Propone una verdadera anatoma fantstica paralela a la anatoma fsica; diferentes partes del cuerpo estn consideradas como la encarnacin de cualidades o de afectos. Groddeck construye una extensa imaginacin mental de los rganos y funciones corporales y de su alteracin. Las enfermedades son un lenguaje y, como todo lenguaje, tiene una intencionalidad expresiva y demanda ser comprendido e interpretado (12): Un labio que no quiere besar, aun cuando el yo del hombre lo anhela, consigue hacerse una ampolla, ponerse malo, dar a conocer su opuesta voluntad de manera inequvoca y con probado xito. Un pene puede protestar contra un coito vidamente deseado por el yo de la totalidad dando lugar a un herpes en la superficie, o logra vengarse de ser violado por la prepotencia del instinto sexual dejndose contagiar de sfilis o gonorrea (1973, pg. 301). Los autores de orientacin kleiniana se inscriben en una lnea prxima a la de Groddeck. Sus teoras se prestan muy bien a la interpretacin simblica de cualquier lesin somtica (incluso de cualquier trastorno funcional o de cualquier sntoma hipocondraco) por la utilizacin que hacen de conceptos tales como la formacin del smbolo, la fantasa inconsciente, los procesos defensivos de introyeccin/proyeccin o el buen objeto/mal objeto.
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Melanie Klein parte de que el beb, pese a su total dependencia, tiene un desarrollo precoz de su psiquismo en los primeros meses de vida. El cuerpo y sus reacciones viscerales son los elementos fundamentales vivenciales que se van a ir traduciendo a vivencias psquicas que, conjuntamente con los estmulos del medio, van a ir estructurando el aparato mental del beb. La teora kleiniana sita la psicodinmica explicativa de la psicosomtica en el inicio de la vida. Para Klein, a diferencia de Freud, existen fantasas pregenitales objetales desde el nacimiento que se representan simblicamente. Esta idea puede resumirse de la siguiente manera: Una sensacin somtica fuerza el surgimiento de una experiencia psquica que es interpretada como una relacin con un objeto que desea causar esa sensacin, y que es amado u odiado por el sujeto segn que el objeto tenga buenas o malas intenciones (es decir, segn se trate de una experiencia placentera o displacentera). Entonces, una sensacin somtica displacentera obtendra su representacin psquica como una relacin con un objeto malo que quiere perjudicar y daar al sujeto (14, pg. 56). La opinin, con diferentes matices, de los autores de lnea kleiniana es que existen fantasas inconscientes respecto a los sentimientos corporales (como pueden ser sentimientos de dolor, vaco, hambre, etc.) y que estas fantasas quedan ligadas principalmente al objeto materno (15,16). As, por ejemplo, Garma (17) sostiene la tesis de que la lcera es el efecto de representaciones psquicas agresivas digestivamente de madre internalizada mala (pg. 280). Melita Sperling (18) ve los sntomas psicosomticos como una defensa frente a impulsos sdicos pregenitales orales y anales responsables de enfermedades como la colitis ulcerosa o la anorexia nerviosa. Para Chiozza (1998), cada afecto tiene un trazo mnmico inconsciente que determina la cualidad de la descarga somtica y en cada trastorno existe una fantasa inconsciente especfica que tiene conexin con el lenguaje. Hoy en da la justificacin de la localizacin de una afeccin determinada constituye todava un enigma. Aunque podra resultar demasiado simplificador entender la patologa psicosomtica nicamente al modo de una teora de la conversin simblica, no podemos excluir que, una simbolizacin incorporada secundariamente sobre los sntomas puede intervenir en su mantenimiento y evolucin. Autores como Sami-Ali (19), Avila (20) o Biancoli (21) reivindican el trabajo de clsicos como Groddeck, invitando a redescubrir el significado simblico de los problemas somticos.

Escuela de Chicago La concepcin freudiana de la neurosis actual fue retomada por Fenichel (22) que vio en ella, al igual que Freud, el resultado de un estancamiento de la energa libidinal, aunque atribuy ese estancamiento a conflictos neurticos que tenan el impacto de verdaderas experiencias traumticas. En palabras de Fenichel: La inhibicin de la descarga resultante de un conflicto neurtico crea una condicin que es idntica a aquella creada por la influencia intensificada por un trauma (pg. 310) Para l los afectos inconscientes tiene una especial significacin en la formacin de los sntomas somticos que acompaan a los estados de libido estancada. Tales afectos o equivalentes afectivos pierden su componente mental mientras que el componente fisiolgico concomitante persiste. Esta idea de Fenichel fue desarrollada posteriormente por Franz Alexander y por los psicoanalistas norteamericanos que, en 1930, forman la escuela de Chicago. Algunos de ellos son Dunbar, Deutsch, Weiss, English, Cobb y Grinker. Este movimiento realiz las primeras investigaciones sistemticas en este campo, partiendo de una transposicin del fenmeno de la conversin al de la patologa de los rganos (neurosis de rgano). La polmica inicial de si la conversin histrica sucede tan solo en el marco de actuacin del sistema nervioso central o acontece adems en el sistema vegetativo fue resuelta a favor de lo que defenda Alexander, es decir, que la musculatura de inervacin voluntaria sera asiento de sntomas de conversin de tipo histrico mientras que el sistema visceral neurovegetativo sera la sede de las enfermedades psicosomticas. El grupo de Chicago promueve la desaparicin progresiva del protagonismo de la conversin histrica. Las manifestaciones somticas, as como la localizacin del rgano lesionado, no han de tener necesariamente una significacin simblica; el cuerpo, soporte de un mensaje cifrado en el sntoma conversivo histrico es, en el psicosomtico, un desarreglo sobredeterminado de sus funciones. Las alteraciones de los rganos vegetativos internos estn condicionadas por tensiones emocionales en general; las inervaciones errneas que actan de forma crnica sobre este sistema generan enfermedades psicosomticas. Desde esta perspectiva, se desarrollan los perfiles psicosomticos especficos de ciertas enfermedades con lesiones anatomoclnicas objetivables. Dunbar es el principal representante de la teora de la especificidad de la personalidad. Describe minuciosamente una serie de perfiles de personalidad
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que correlacionan, uno a uno, con trastornos psicosomticos concretos (asma, lcera, diabetes, enfermedad coronaria, etc.). Alexander (24,25) propone siete enfermedades psicosomticas (asma bronquial, hipertensin esencial, artritis reumatoide, hipertiroidismo, rectocolitis hemorrgica, lcera gastroduodenal y neurodermatosis) estudiando el aspecto neurofisiolgico de sus disfuncionamientos y, paralelamente, estableciendo los conflictos psicolgicos (inconscientes) especficos de cada afeccin. Alexander (24) distingue las afecciones causadas por una hiperactividad del sistema nervioso simptico (sistema implicado en las reacciones motrices de lucha o huida) y aquellas motivadas por una hiperactividad del sistema parasimptico (implicado en estados de reposo motor y de asimilacin energtica). Esta clasificacin se corresponde con dos categoras de conflicto psicolgico (la tendencia hostil agresiva y la bsqueda de dependencia); ejemplo de la primera sera la hipertensin y el hipertiroidismo y, de la segunda, la lcera gastroduodenal y el asma. La disfuncin aparece cuando las emociones no pueden expresarse normalmente y la energa permanece encerrada dentro del organismo de forma crnica. Posteriormente, Alexander et al (25) afirman que el factor psicolgico es un factor necesario pero no suficiente para la aparicin de la enfermedad. Su etiologa vendra dada por la conjuncin de una serie de elementos: la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado, una constelacin psicodinmica caracterstica (conflicto especfico) y una situacin ambiental desencadenante. Resumen el problema de la especificidad de la siguiente forma: 1. Una teora nica no puede abarcar todos los trastornos psicosomticos ya que algunos son de naturaleza puramente histrica, mientras que otros son concomitantes vegetativos de una tensin emocional crnica. 2. No obstante, la mayora de los sndromes que forman parte del grupo que llamamos enfermedades psicosomticas o neurosis vegetativas se asocian, a menudo, a ciertos tipos caracterolgicos o constelaciones emocionales caractersticas. 3. En todos los casos se debe tener en cuenta la vulnerabilidad constitucional del rgano afectado y la situacin ambiental desencadenante.

Las teoras de la especificidad no estn exentas de las siguientes importantes crticas (26): - En la teora de la especificidad de la personalidad (Dunbar) existe una formulacin tipolgica. El individuo entra en un grupo en el cual se describen los rasgos dominantes del carcter pero la enfermedad no se aborda ni en sus mecanismos ni en su dinmica. Se elude la funcin de las emociones interiorizadas y de las bases afectivas de la organizacin de la personalidad (27-28). - La teora de la especificidad del conflicto (Alexander) no responde al carcter mixto e intercambiable de los trastornos psicosomticos ni a la semejanza de los factores psicodinmicos en toda una serie de enfermedades funcionales no relacionadas entre s. Se podran aceptar factores de estrs psicgeno especficos para casos particulares de cualquier sndrome, pero inespecficos para el propio sndrome, ya que un mismo sujeto puede no adoptar siempre el mismo canal de expresin, incluso ante un estrs parecido (23-25).

El concepto Alexitimia Una de las importantes consecuencias de las observaciones clnicas realizadas inicialmente sobre pacientes con alguna de las siete enfermedades psicosomticas clsicas fue la aparicin del constructo alexitimia. Hemos visto que para tericos del psicoanlisis como Alexander o Dunbar, cuando los conflictos no pueden ser expresados verbalmente, se expresan a travs del canal somtico. A principios de los aos cincuenta, Horney (29) inform de sus experiencias con un tipo de pacientes propensos a desarrollar sntomas psicosomticos, que calific como difciles al abordaje psicoanaltico por su falta de conciencia emocional, escasez de experiencias internas, incapacidad de soar, pensamiento concreto y estilo de vida de cara al exterior. Ruesch (30) caracteriz un tipo de personalidad psicosomtica, describiendo a estos sujetos como personas con una detencin en el desarrollo, con dificultades para las relaciones interpersonales, para la expresin verbal y simblica de los conflictos y para la integracin de experiencias; algo que les expone repetidamente a situaciones de frustracin que no saben manejar. La consecuencia de la insuficiencia en sus capacidades es la restriccin de la fantasa, la dependencia objetal, una conducta social hiperadaptada y la tendencia a canalizar las tensiones por va de los sntomas somticos. McLean (31), apoyndose en un modelo anatmico lo explic desde el punto de vista neurofisiolgico afirmando que las emociones, en vez de transmitirse al neocrtex, donde encontraran una expresin simblica mediada por las
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palabras, se descargan directamente a travs del sistema nervioso autnomo traducindose en un tipo de lenguaje de rganos. Todas estas observaciones y conceptualizaciones que acabamos de mencionar, y que parten, principalmente, de un esquema referencial psicoanaltico, se empiezan a investigar sistemticamente cuando Nemiah y Sifneos (32) examinan veintiuna entrevistas transcritas con pacientes psicosomticos en las cuales, se les estimulaba para la asociacin libre y el relato de los sueos. Los resultados de sus estudios confirman que, a diferencia de los pacientes psiconeurticos, muchos pacientes (diecisis) somticamente enfermos tienen grandes dificultades para la expresin verbal de sus sentimientos, una notable coartacin de la fantasa y un estilo cognitivo literal, sin matices y orientado hacia el exterior. Nemiah y Sifneos, al igual que harn en Francia Marty y MUzan (aunque como veremos en el siguiente apartado, stos introdujeron el trmino pensamiento operatorio para designar este tipo de funcionamiento), proponen un modelo de dficit estructural para comprender este estilo psicolgico y los procesos psicosomticos. Sifneos (33) acu el trmino griego alexitimia (que significa etimolgicamente sin palabras para los sentimientos) para englobar la constelacin de factores cognitivo-afectivos propios del estilo comunicativo de los pacientes psicosomticos en la consulta. Aunque este autor no cre un concepto nuevo, ya que estas caractersticas haban sido sealadas anteriormente, es l quien organiz en una entidad conceptual las observaciones clnicas y fenomenolgicas descritas en pacientes psicosomticos. Las caractersticas clnicas del constructo alexitimia se van formulando desde el momento en que empiezan a converger los primeros datos empricos y observacionales (34, 35, 36). Taylor y cols (37), basndose en otras revisiones (38, 39, 40), resumen las caractersticas alexitmicas ms sobresalientes: 1. Dificultad en identificar y describir sentimientos. 2. Dificultad para distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales propias de la activacin emocional. 3. Proceso imaginario constreido, evidenciado por la escasez de fantasas. 4. Estilo cognitivo orientado hacia el exterior. Estas caractersticas de la presentacin clnica han sido subrayadas repetidamente hasta la actualidad por numerosos investigadores de diferentes orientaciones con sorprendente unanimidad de criterios.
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Freyberger (41) introdujo el trmino alexitimia secundaria a partir de la observacin de caractersticas alexitmicas en pacientes con cncer, en trasplantados renales y en enfermos ingresados en unidades de cuidados intensivos. Durante sus procesos de enfermedad, los pacientes limitan la capacidad de introspeccin y reflexin, incrementan la atencin sobre los aspectos mdicos y tienen mayor dificultad para diferenciar y verbalizar apropiadamente los sentimientos (42). En general podramos decir que sufren un deterioro temporal en sus funciones cognitivas y afectivas. Este fenmeno ha sido observado igualmente en otros pacientes con enfermedades fsicas (43-45). Este funcionamiento obedece a un factor de proteccin contra el significado emocional de la grave enfermedad, un mecanismo de defensa construido por el paciente que se confronta as a esta experiencia. Krystal (46, 47), autor superviviente que ha dedicado su vida profesional a las vctimas de la persecucin nazi afirma que, gracias al mecanismo de la alexitimia secundaria, pudieron sobrevivir psicolgicamente al sadismo de sus opresores. En este sentido creemos interesante aadir el testimonio personal de uno de nosotros dos: Esta misma congelacin emocional, la pude comprobar personalmente en muchos de los supervivientes del atentado al World Trade Center en Nueva York en el ao 2001 a quienes atend y tambin en m mismo en la parte contratransferencial. El trabajo diario en una nave donde llegaban los supervivientes y familiares de las vctimas, durante 3 meses, alrededor de 8 horas diarias, 3 veces por semana escuchando los terribles testimonios me haca somatizar la experiencia; cuando iba hacia all cada maana me invada una sensacin de pesadumbre y cansancio fsico, saliendo de all con dolor de espalda. Muchas de estas personas contaban los hechos con un extrao distanciamiento producto de las operaciones psquicas defensivas contra un desbordamiento (Otero, 2001). Volviendo a la distincin de Freyberger, los dos tipos de alexitimia se distinguiran en que: la alexitimia primaria es el resultado del bloqueo temprano en el desarrollo afectivo del nio y tendra un significado etiolgico de predisposicin personal cognitiva-afectiva, mientras que la alexitimia secundaria es una reaccin transitoria especfica que acompaa o permanece tras una situacin de enfermedad orgnica, un traumatismo importante o determinadas situaciones de conflicto en cualquier sujeto, que puede desaparecer cuando la situacin remite (alexitimia secundaria aguda) o puede se un estado permanente en pacientes cuya enfermedad o cuyo traumatismo tiende hacia un desarrollo crnico (alexitimia secundaria crnica)(42). Para los autores que defienden esta distincin, la alexitimia no es un fenmeno de todo o nada, sino que todo el mundo puede tener posibilidades de cambiar a veces a un estilo comunicativo menos simblico (50-53). Cualquier persona podra reaccionar en determinadas situaciones de un modo alexitmico o convertirse en alexitmico tras experiencias de extrema tensin. Sin embargo, algunos individuos lo manifiestan como una caracterstica predominante y otros
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como una manifestacin pasajera. Aunque los dos tipos de alexitimia pueden ser clnicamente indistinguibles, las historias biogrficas de quienes lo padecen (con sus acontecimientos recientes y remotos) podran ayudar a diferenciarlas. Esta divisin puede colaborar para resolver el debate de si la alexitimia representa una modalidad defensiva necesaria para afrontar las situaciones de conflicto o es el resultado de un dficit estructural interno (Otero, 1999). Para el autor que escribe (48)(Otero, 1999) es difcil evaluar el grado alexitmico en determinados sndromes psicopatolgicos o en pacientes somticamente enfermos. Lo ms probable es que estos pacientes presenten solamente algunas de las caractersticas (por ejemplo, dificultad para hablar de sus sentimientos) pero no otras (por ejemplo ausencia de fantasa). Identificar estos pacientes como alexitmicos no es extender demasiado el concepto en un intento de ampliar su aplicacin? Y sera lcito llamar alexitimia (secundaria) a un tipo de funcionamiento afectivo-cognitivo que slo cumple alguna de las caractersticas propias del sndrome? Tendramos que admitir dos nombres iguales (alexitimia) con apellidos diferentes (primaria o secundaria) para describir dos estilos de comunicacin de manifestaciones clnicas similares pero con trasfondos muy dispares? Si admitimos esta diferenciacin entre alexitimia primaria como un fenmeno de dficit estructural y alexitimia secundaria como un mecanismo de defensa transitorio potencialmente reversible ayudaremos a conciliar mejor las propuestas desde los diferentes enfoques tericos. Si, por el contrario, pretendemos que la alexitimia tenga una cualidad de defecto estructural, habremos de afinar respecto a lo que debe o no considerarse como un comportamiento alexitmico; en este caso sera preciso que la alexitimia fuera distinguida en su diagnstico: - de los mecanismos de represin neurticos, que pueden dar lugar a un exceso de represin-inhibicin de la fantasa. - del tipo de insensibilidad psquica que puede desarrollarse como consecuencia de un proceso activo motivado por un trauma psquico desorganizador. - del tipo de pensamiento primario encontrado en personas de bajo nivel intelectual o en culturas marginales y poco desarrolladas cognitivamente. - del tipo de cognicin y afecto caracterstico de otros sndromes psicopatolgicos u orgnicos, que podran tener ciertas semejanzas con el sndrome alexitmico.
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El concepto de alexitimia y el concepto pensamiento operatorio (que veremos en el siguiente apartado) pueden considerarse equivalentes. Quizs, los franceses enfatizan ms el aspecto fantasmtico y Sifneos recalca la vertiente emocional; pero unos y otros enuncian los mismos componentes del sndrome. Sin embargo, la unanimidad de criterios termina cuando hablamos de la etiologa (Otero, 2000); aqu nos encontramos distintas propuestas difciles de compatibilizar. Siguiendo con la comparacin anterior, la diferencia fundamental entre alexitimia y pensamiento operatorio es que, describiendo lo mismo, son dos conceptos pensados desde marcos tericos diferentes que plantean distintas etiopatogenias. Mientras que el concepto pensamiento operatorio se liga indisolublemente a trastorno profundo de la personalidad (estructura de personalidad psicosomtica), el concepto alexitimia suele presentarse con su valor descriptivo, teniendo su valor etiolgico un menor compromiso con una determinada escuela y con una determinada patologa, bien sea somtica, psquica o psicosomtica. Es un concepto bien aceptado desde cualquier ngulo de la psicologa y de la psiquiatra y tiene la ventaja de poder servir de puente entre teoras, con lo cual abre ms la posibilidad de debate (49). Escuela psicosomtica de Pars Aunque no fue hasta 1960 cuando se empez a publicar en Francia la Revue de Medicine Psychosomatique, ya desde 1947, algunos psicoanalistas de Pars publicaban artculos relacionados con la psicosomtica. La escuela de Pars, con P. Marty, M. Fain, M. de MUzan y C. David como principales representantes (54-63), intenta elaborar una teora unitaria de la organizacin psicosomtica, en la que subrayan la no especificidad de las situaciones conflictivas que se encuentran en el desencadenamiento de afecciones psicosomticas. Defienden que, ms all de las particularidades de las diversas organizaciones de la personalidad (neurosis, perversin y psicosis), en los psicosomticos existe un conjunto de caractersticas comunes que conforman una verdadera estructura de personalidad psicosomtica. Establecen una clara separacin entre sntomas conversivos y psicosomticos; en palabras de Racamier: para el histrico el cuerpo es un instrumento, para el psicosomtico es una vctima; el primero habla con su carne, el segundo sufre en la carne. Rehsan encontrar un sentido simblico en los sntomas psicosomticos, ya que, segn MUzan, el sntoma psicosomtico es tonto (citas tomadas de Kreisler, 60). Tanto Marty como MUzan y David mantienen el supuesto bsico de que los sucesos y situaciones que se nos presentan tocan nuestra afectividad y desencadenan una serie de excitaciones a las que debe darse una salida
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adecuada. Una buena parte de este trabajo pertenece a la elaboracin mental, siempre y cuando el individuo est dotado de un buen soporte para la mentalizacin. El proceso de mentalizacin se construye gracias a que las representaciones de cosas (que tienen una calidad sensorio-perceptiva), a travs del proceso simblico, se van organizando progresivamente en representacin de palabras (62). Estas permiten el acceso a la fantasa, la produccin onrica o los procesos de reflexin interna. Si se dan fallas o insuficiencias en la adquisicin de representaciones de palabras ligadas con valores afectivos, se corre el riesgo de que la va somtica aparezca de una manera patolgica. La carga de las emociones, mal vehiculizada y poco o mal elaborada e integrada por las funciones mentales, se compromete rpidamente por la va corporal (63). En otras palabras: Todo sucede como si el cuerpo fuera el depositario de los fenmenos pulsionales desatados, como si las pulsiones, privadas de la posibilidad de ser metabolizadas en una expresin mental, emprendieran la va subterrnea de los rganos (60, pg. 22). P. Marty propone una organizacin y jerarquizacin progresiva de las funciones biolgicas y mentales, circunscribiendo el eje organizacin/desorganizacin. As para l las enfermedades somticas se conciben como desorganizacin, concibiendo su sintomatologa como negativa (ausencia de sntomas en el sentido clsico, es decir, en el plano mental), mientras que las enfermedades mentales clsicas (las psiconeurosis) sern concebidas como enfermedades con sintomatologa positiva, en orden al privilegio que la jerarquizacin por l establecida concede a las funciones mentales. Su hiptesis es la de una construccin incompleta del aparato psquico en los enfermos somticos, que l considera diferente de la construccin y del funcionamiento de los neurticos mentales. Alude a conceptos como pensamiento operatorio depresin esencial y desorganizacin progresiva, propios de ese funcionamiento de los pacientes con enfermedades somticas, que l inscribe dentro de una personalidad psicosomtica. Con el nombre de pensamiento operatorio hace referencia a una disminucin del pensar pensamientos en beneficio de la importancia que cobran los comportamientos, acentundose la nocin de carencia de representaciones y su pobreza afectiva. Llega a hablar de vida operatoria como una nocin que, en sus propias palabras, reemplaza relativamente al pensamiento operatorio para tener en cuenta mejor la disminucin del pensamiento frente a la importancia que adquieren los comportamientos.

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La depresin esencial implica un cierto estado crnico de desestabilizacin psquica, con una disminucin general del tono psquico, caracterstico de una depresin, como una falta de vida fantasmtica y de su procesamiento. Sera consecuencia de sucesos traumticos que han desbordado la capacidad elaborativa. Con la desorganizacin progresiva se estara aludiendo al efecto desorganizador de lo traumtico, una suerte de prdida de una jerarqua funcional de los sistemas psquicos. De esta forma, con la existencia de una mala organizacin general de fondo y con un punto de partida de tipo depresivo esencial, las desorganizaciones toman una marcha progresiva y de proporciones peligrosas para la vida del sujeto. Establece una economa psicosomtica tomando el preconsciente como un punto central y destacando que cuanto ms rico sea el preconsciente de un sujeto en representaciones relacionadas entre s de una manera permanente, ms probabilidades tendr la patologa eventual de situarse en un plano mental. En cambio, cuanto menos rico sea en ellas y en las relaciones y permanencia de las mismas, la patologa correr un mayor riesgo de situarse en el plano somtico. Esto es as porque el preconsciente es concebido como la herramienta fundamental del aparato mental para protegerse de la cantidad de excitaciones y estmulos tanto instintivos como exteriores. As, la diferenciacin que Marty establece entre el aparato mental de los neurticos (entendiendo por tal a los sujetos con psiconeurosis o neurosis mentales) del de los enfermos psicosomticos es una cuestin bsica de su teora. A su vez, dentro de las diferentes categoras neurticas distingue entre: neurosis mentales, neurosis de comportamiento y neurosis de carcter. Resumiendo y en palabras del propio P. Marty las desorganizaciones se traducen en primer lugar, en sntomas patolgicos mentales con sintomatologa positiva. Cuando estos sistemas patolgicos no se pueden utilizar o se agotan, sobreviene la depresin esencial y la vida operatoria que tambin presentan un aspecto patolgico mental, aunque con un diagnstico ms sutil ya que, en esencia, la sintomatologa consiste en fallas funcionales. La desorganizacin contina, debindose enfrentar a la patologa somtica. Todas estas anomalas en el funcionamiento mental dan lugar a una serie de caractersticas que constituyen la personalidad psicosomtica. Vamos a citar algunas de las que se han sealado repetidamente: 1. Apariencia de normalidad psquica. Tienen una hiperadaptacin social y su desviacin respecto a la norma parece estar exclusivamente ligada a
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anomalas somticas. 2. Pensamiento operatorio. Es un pensamiento consciente, sin ligazn con los movimientos fantasmticos y desprovisto de un valor libidinal, que se aferra a contenidos concretos adheridos a la materialidad de los acontecimientos. 3. Relaciones objetales carentes de afecto. Su incapacidad proyectiva y fantasmtica afecta a las relaciones interpersonales. El psicosomtico es incapaz de contactar con sus propios sentimientos y, por tanto, no puede expresarlos. De este modo, sus intercambios con los dems estn deslibidinizados y vacos. 4. Incapacidad de soar. Entre las funciones del sueo podemos sealar la liberacin de las fantasas inconscientes o la neutralizacin de experiencias traumticas mediante la actividad onrica. Pues bien, en estos sujetos, dada la desvinculacin abismal respecto a su inconsciente (por la ausencia de preconsciente), no surge la posibilidad de desplegar material onrico o bien sus sueos son de tipo operatorio. 5. Tendencia a la gesticulacin corporal, a las manifestaciones sensoriomotrices inespecficas y a las quejas de dolor fsico en momentos en que cabra suponer la aparicin de manifestaciones neurticas.

Elaboraciones de autores contemporneos En parte de acuerdo con los conceptos propuestos por la escuela de Pars, Joyce McDougall, basndose en la experiencia clnica con sus analizados, aade algunas consideraciones que distinguen su pensamiento del de los anteriores. Dice textualmente: Las observaciones de los psicosomatlogos sobre el pensamiento operatorio y la alexitimia me parecieron, sin duda, acertadas. Pero haba comprobado, al menos en mis propios pacientes, que estos fenmenos cumplan ante todo una funcin defensiva, remontndonos a una fase del desarrollo donde la distincin entre el sujeto y el objeto an no es estable y puede crear angustia (9, pg. 36) McDougall partiendo de las investigaciones de Engel (64), quien expuso en 1962 que los fenmenos psicosomticos pueden evitarse cuando una organizacin neurtica sirve como escudo contra la somatizacin, elabora el concepto de anti-analizado y de normopata. Toma tambin para ello el concepto de Winicott de falso self.
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Les llam normpatas y observ al mismo tiempo que manifestaban todas las caractersticas de lo que Winnicott llam falso self. Me pareca que este falso self deba servir, como indica Winnicott, para proteger al verdadero self que de otro modo no hubiera quiz sobrevivido (9 pg. 39) Para Joyce McDougall el fracaso de las defensas habituales frente al desamparo psquico, har que la persona somatice el dolor mental. Habla de una histeria arcaica, donde las angustias no estn ligadas a la castracin, sino al temor de perder la identidad subjetiva e incluso la vida. Cuando el inconsciente materno obstaculiza la escucha de las necesidades del beb, ste se ve frenado en su intento de construir, lentamente en su interior, la representacin de un entorno maternizante que le proteja y le consuele. Tambin se le negar forzosamente la posibilidad de identificarse un da con esta madre interna. La disfuncin psicosomtica surgir como respuesta a todo tipo de conflictos, como un sntoma donde la psique busca, con medios primitivos e infraverbales enviar mensajes que sern interpretados somticamente. Este tipo de mensajes son enviados por la psique cuando sta se ve en peligro por el resurgimiento de acontecimientos dolorosos, culpabilizantes o amenazantes cuya representacin es inmediatamente expulsada del consciente. De este modo, en tanto forman parte de la histeria arcaica, estos fenmenos dotados de un sentido psicolgico pertenecen a un orden simblico y son una respuesta somatopsquica que da la psique en sus esfuerzos por prevenirse contra angustias que seran quizs psicticas si alcanzaran la conciencia. Esa misma idea es la que mantiene Samir Stephanos (65) analista alemn quien postula la existencia de una relacin patolgicamente estrecha tanto del beb con su madre como con su nico objeto interno durante el periodo de triangulacin. Esa relacin exclusiva y la ausencia de un objeto transicional pueden conducir, bajo el impacto de un severo trauma emocional, a la retirada de los objetos internos y a una deslibidinizacin del aparato psquico. Se produce lo que Winnicott (66) explica como una escisin de la psique frente al soma que es un fenmeno movilizado por angustias arcaicas que operan en una organizacin defensiva del individuo. Esa relacin intensamente estrecha (enunciada por McDougall con su ttulo Una mente para dos) contribuira a la dificultad para crear el objeto transicional. En este sentido Frances Tustin (citado por Hartocollis, 67) sugiere que el uso persistente de objetos autsticos como son partes del cuerpo del propio beb (los dedos, la lengua...) o partes del cuerpo de la madre (el pelo) crea dificultades y evita el desarrollo de smbolos, fantasas y la capacidad de jugar predisponiendo a enfermedades psicosomticas.

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La prdida de la funcin onrica, por no hablar de otras, impide descargar la tensin por la satisfaccin alucinatoria. La psique se ve entonces forzada a emitir, regresivamente, seales somatopsquicas, infraverbales y arcaicas, para salvar al yo de una muerte psquica. De esta manera se corre el riesgo de que las descargas tomen el camino ms corto, el ms cercano a lo fisiolgico. La psique evacua sus tensiones sin palabras. McDougall acua el trmino desafectacin. Ni la angustia ni toda la gama de afectos sirven como seales que permitan al sujeto comunicarse consigo mismo. Normalmente se sienten condenados a vivir en un vaco afectivo. Seala textualmente: Lo que puede decirse de esta prisin es que el sujeto se encuentra protegido, y que sobrevive. Este prisionero corre el riesgo de mirar a los dems, a los de fuera, pensando que se comportan de forma incomprensible e irrazonable. Puede suceder tambin que diga que los dems se equivocan, que no se atreven a mirar la realidad de frente (9, pg. 110). La siguiente vieta clnica puede dar cuenta de estos desarrollos. J. es una estudiante universitaria que se encuentra en anlisis por dependencia y abuso de alcohol. Desde los 21 aos sufre adems brotes peridicos de psoriasis. Durante el primer mes de tratamiento relata el siguiente sueo: So que viva en un robot. Era un robot grande y yo estaba en la cabeza, sentada en una mesa controlando los mandos. Luego me iba a otras partes de su interior. Yo me encontraba de puta madre dentro de l y poda ver a todo el mundo fuera. El tratamiento con J. ha pasado por diversas vicisitudes de abandono en momentos donde han aparecido sentimientos de angustia ante la cercana de la transferencia y sobre todo ante la toma de consciencia vivencial de mi presencia como analista. Durante los primeros aos J relataba los acontecimientos que le sucedan como una observadora pasiva y al sealrselo, deca: es verdad, cuento las cosas como si no fueran mas, y creo que lo que ocurre es que no s si siento o no; yo no s si es normal no sentir nada o estar como si todo me diese igual. En las distancias cortas me manejo mal, me pongo nerviosa, no s lo que quiero yo ni los otros. El sueo de J. da un reflejo de la construccin que realiza de ella misma, protegida en una coraza caracterial y normtica (representada por ese robot en el cual ella vive) y cmo desde ella se relaciona con los dems. A lo largo del tratamiento, se ha puesto de manifiesto el temor de J. al acercamiento tanto a sus vivencias emocionales como a las mas, temor que remeda un terror fusional en donde ella y el otro pueden confundirse, y donde no esta claro el deseo del otro ni el suyo propio. Al mismo tiempo aparece la escasa capacidad que ha tenido J. para ocuparse de ella misma y poder contenerse en momentos de angustia, momentos en los que ha aparecido el brote de psoriasis o la conducta de consumo compulsivo de alcohol. Tras varios aos de tratamiento J. se encuentra algo mejor, ha podido incorporar en parte una imago
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maternizante buena que puede ocuparse de ella y contenerla en momentos de angustia. En una de las sesiones coment con respecto a la madre: a veces entre mi madre y yo hubo una relacin de afecto, lo tpico madre e hija, pero adems yo tena otras relaciones, otra parte de mi vida como es lgico y mi madre a veces eso lo confunda La coraza o caparazn del normpata, que se correspondera con lo que Marty llama neurosis de comportamiento, aparece tambin en la obra de Bollas (68). Este autor seala que el normtico, en lugar de experimentar tristeza, se decae. Para l, la vida se define por la accin y, por tanto, las depresiones o los estados de angustia no se presentan en una forma mentalmente elaborada. Dice textualmente: La presencia en la literatura y en el cine contemporneos del humano que resulta ser un robot constituye un reconocimiento de este tipo de personalidad que emerge en nuestra cultura. Estas representaciones, ms que descriptivas del futuro de los robots, son pronsticos precisos de una perturbacin de personalidad que ya est entre nosotros (68, pg. 172). Tomando esta concepcin del carcter normoptico, el autor argentino Roberto Fernndez (69) pone de manifiesto la relacin que existe entre reaccin psicosomtica y narcisismo. Analiza las distintas manifestaciones de esa estructura de carcter en distintos autores (Piera Aulagnier con el tema de la sombra hablada, Winnicot y el falso self, Jose Bleger y su nucleo aglutinado, Helene Deustch y las personalidades como si, David Liberman y la personalidad sobreadaptada, Piere Marty y el pensamiento operatorio y las consideraciones de Sami Ali) encontrando en propias palabras: Que todos estos aportes parecen girar en torno a la comprensin de un tipo de retiro de investidura libidinal narcisista, una reaccin ante una vivencia de prdida (69, pg. 45). Para este autor en la enfermedad psicosomtica esta comprometida la funcin y la organizacin del narcisismo que sostiene al sujeto. Otro autor argentino, Jorge Ulnik (10, 70), quien ha realizado una magnifica revisin crtica de la obra de Marty, coincide con estas aseveraciones de Roberto Fernndez con respecto al compromiso del narcisismo en la enfermedad psicosomtica. Ulnik al hablar de enfermedades psicosomticas entiende que se pueden dar en todo tipo de pacientes y estructuras psquicas, sealando lo siguiente:

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Me interesa aclarar que me refiero a modos de funcionamiento activables en determinados momentos, en pacientes que en otros momentos pueden funcionar de otra manera (70, pg. 18). Habla de una falla en la funcin del narcisismo. As dice: Cuando el paciente funciona con fallas de identidad, tender a privilegiar lo imaginario sobre lo simblico y a erigir dentro de s ideales normativos (el debe ser) que le permitirn preservar precariamente. En el cumplimiento de esos ideales, un narcisismo apenas constituido. La intencin fallida de sostener ese ideal se exteriorizar como una constante necesidad de padecer (70, pg. 18). Encontramos un punto en comn con Marty cuando ste habla del yo ideal: el yo ideal es testimonio de un estado sin matices de exigencia del sujeto con respecto de l mismo, sin posibilidades de adaptacin a las circunstancias exteriores que no sean las de una realidad operatoria [...] al representar un todo de invulneribilidad o nada y puesto que el fracaso ante la realidad es vivido como una herida narcisista y no como una culpabilidad negociable, el yo ideal resulta eminentemente mortfero (63, pg. 60). Ulnik afirma que el paciente psicosomtico, para procesar los estados afectivos a merced de los que se encuentra y que implican una vacilacin como sujeto, intentar recuperar su identidad, su contacto con el mundo y su equilibrio psquico, tratando a los afectos como si fueran palabras, produciendo como resultado una desorganizacin de su funcionamiento corporal. Seala que en algunos pacientes con enfermedad somtica, al igual que en las psicosis, el intento de recolocacin de la libido en los objetos perdidos, se intenta hacer desde un nivel distinto que el de las investiduras primarias, pero a diferencia de la psicosis, dicho nivel no es el de las representaciones palabra. En estos casos la enfermedad somtica parece ser el intento de restitucin o reconexin con el mundo a partir de la produccin de descargas afectivas cuyo desarrollo ha sido impedido. El paciente somtico trata a los afectos como si fueran representaciones cosa, en el sentido de someterlos a procesos de condensacin y desplazamiento para los cuales no son aptos. El resultado es la desorganizacin del afecto y su descarga sin inhibicin. Los distintos componentes secretores y vasomotores del afecto aparecern en la conciencia desligados de sus representaciones, funcionando desordenadamente y produciendo daos corporales que configuren enfermedades somticas. Seala tambin que en muchos pacientes, la identidad y a veces la insercin social se reconquista a travs de una enfermedad somtica. Un ejemplo de esto lo podemos representar con la siguiente vieta clnica: A. es una paciente hospitalizada por un linfoma y nos consultan desde el servicio de hematologa
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porque se muestra muy nerviosa y con sentimientos depresivos. Al verla la encontramos inquieta, relatando su cansancio por estar en el hospital y tener que soportar la situacin de enfermedad. Se muestra dicharachera con nosotros, relatando todo el periodo de la enfermedad de forma muy expresiva y con frases que aluden a sorpresa y que hablan de un acontecimiento inesperado quien me lo iba a decir a mi, a mi edad que me ocurriese esto. Nos cuenta que todo comenz con un dolor en la barriga que los mdicos no dieron importancia y se seala la barriga volviendo a repetir lo mismo. Tras unos anlisis le encontraron una alteracin hematolgica que despus de varios estudios resulto ser una leucemia. Se toca constantemente la barriga y nos habla de los dolores y del sufrimiento que ha pasado hasta ahora. Repentinamente tenemos la fantasa de que la mujer parece estar hablando de un embarazo ms que de un cncer. Es extrao que seale el suceso como extraordinario e inesperado a su edad, mxime cuando en la entrevista nos enteramos por su relato que su madre tuvo un cncer ms o menos a la edad que tiene ella ahora; adems su postura (recostada en el silln y con las manos en la barriga) pareca la de una embarazada. Lo que result ms interesante es que tras esta primera visita y nuestro intercambio de opiniones con los hematlogos encontramos otra historia de la paciente que sta no nos haba relatado. Se trata de una paciente que ha sufrido somatizaciones gran parte de su vida (entre otras una gastritis crnica) y que continuamente realizaba demandas de atencin con sus quejas y dolores. Los familiares cansados de estas demandas ltimamente no prestaban atencin a sus llamadas de atencin, restndole la mayora de las veces el estatus de autenticidad orgnica. Pensamos que con la leucemia la paciente ha encontrado esa identidad de enferma que se le haba negado. Curioso result tambin el momento de aparicin de los sntomas, pues fue meses despus de la boda del ltimo hijo soltero que quedaba en la casa. En una segunda entrevista la paciente, al relatarnos su estado y las enfermedades que ha padecido, se expresa de la siguiente forma: ahora me encuentro con que me ocurren estas cosas y es que yo creo que los he querido todos para m; al decir esto se coge de nuevo la barriga. Al preguntarle por la frase nos dice que se refiere a las enfermedades. La leucemia, una enfermedad con un peso orgnico innegable brinda aqu la oportunidad de una identidad como enferma autentica. Hay una utilizacin psquica de la enfermedad a los fines de una identidad buscada. Ulnik discrepa con la idea de la escuela de Paris sobre la ausencia de simbolizacin en estas enfermedades, si bien no abraza totalmente las concepciones de Groddeck y Chiozza tal y como las hemos desarrollado aqu. Para l habra un nivel diferente de simbolizacin en las enfermedades somticas. Para desarrollar estas ideas recoge las concepciones de Freud que aparecen en Proyecto de Psicologa (5). En este trabajo Freud hace patente cmo es el encuentro con el otro, y con lo que del otro no es idntico, lo que hace surgir el displacer y pone en marcha en un momento dado los procesos de pensamiento para buscar la identidad y por tanto poder tramitar el displacer.

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Freud dice que esos procesos de pensamiento ofrecen dos puntos de contacto con la expresin verbal, mediante el lenguaje: el grito por un lado, y aquellos objetos que por s emiten sonidos, es decir en cuyo complejo perceptivo interviene tambin un sonido y que sern aprehendidos por la tendencia imitativa que surge en el curso del proceso de juicio (esto explica la cascada de sonidos que emite el nio en presencia del lenguaje de la madre). Esta actividad que denomina comprender est puesta al servicio de re-conocer al otro. En este proceso de reconocimiento se pone en marcha primero el pensamiento judicativo, que es el que preparar posteriormente las vas de facilitacin al pensamiento reproductivo. Qu es lo que hace ese pensamiento judicativo? Mientras que el pensamiento reproductivo se gua por la diferencia, el pensamiento judicativo se gua por la semejanza a travs de un proceso de descomposicin. Toma un semejante y lo descompone en lo que es constante y lo que es variable, tratando as de entender al otro llevndolo a lo propio. Se trata de un tipo de pensamiento ms primitivo, es decir, toma la imagen del otro y la compara con catexias corporales. En definitiva, se trata de reconducir la percepcin del otro a algo propio. Este tipo de pensamiento anticipa el pensamiento reproductivo, y es necesario que se d, resaltando Freud la importancia de las experiencias somticas del propio sujeto. Puede verse, por tanto, la ubicacin del cuerpo y de las sensaciones somticas como antecesores inmediatos y necesarios a otro tipo de pensamiento, el pensamiento reproductivo que, como se ha dicho, persigue una identidad con una catexia psquica. Ulnik seala la utilizacin de este tipo de pensamiento judicativo, como la principal forma de pensamiento en los pacientes psicosomticos. Sera una primera forma de simbolizacin, porque una catexia corporal representa o simboliza al otro y se utilizara mientras no se haya alcanzado otro tipo de pensamiento, como es el pensamiento reproductivo. Como afirma J. McDougall (9) en su concepto de Histeria arcaica, aqu las angustias que se ponen en juego no son angustias de castracin sino de existencia. Al producirse un conflicto en el que lo que esta en juego es la identidad subjetiva, aparece todo un movimiento regresivo en el psiquismo volvindose a utilizar un tipo de pensamiento mas primitivo (el pensamiento judicativo). En este tipo de pensamiento una parte del propio cuerpo representa a otra persona con lo que queda a salvo la identidad de uno mismo, teniendo como consecuencia la falta de un espacio psquico interno y su reemplazo por el de la realidad externa y el del propio cuerpo que forma parte de dicha realidad. Esto da lugar a que entre el fenmeno somtico y la realidad exista una proximidad mayor si cabe que la que se encentra en la Histeria. Veamos una vieta clnica que apuntara en este sentido: C. es una mujer hospitalizada por un cncer de esfago es fase avanzada. Nos consultan por su estado de inquietud actual. No puede dormir bien y se encuentra muy
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intranquila. Cuando vamos a verla la encontramos encamada con los ojos cerrados y muy nerviosa. Habla suspirando y emite gestos que transmiten la sensacin de espasmos y falta de aire (nos parece el final de un llanto espasmdico). Comenta lo terriblemente cansada que se siente en el hospital. Todo su discurso esta lleno de vocablos mecnicos gastada, apagada, sin fuerzas encontrando poco acomodo las expresiones ms cercanas a lo emocional. Cuando le comentamos que nos parece natural que se encuentre triste dada su situacin, asiente, dice que se encuentra triste y tras ello relata una historia personal dramtica, llena de prdidas (perdi a su madre con 7 aos, perdi a su padre de un cncer de garganta, a su hermano mayor tambin de un cncer y a un hijo tras una larga enfermedad), y sinsabores (al ser la nica nia, tuvo que hacerse cargo de sus hermanos tras faltar su madre, tiene un hijo drogodependiente que le realiza continuas demandas tanto econmicas como de atencin a pesar de haberse, aparentemente, independizado al contraer matrimonio). Queremos destacar la clnica por la que consult en un principio. La paciente se quejaba de tragar mal, y en las exploraciones complementarias no le encontraron nada. Ella tema una recidiva de un tumor mamario que le fue tratado quirrgicamente hace unos diez aos. La queja fue cada vez mayor y de hecho presentaba una disfagia progresiva que obligaba a alimentacin triturada y que finalmente acab en una laparotoma donde se comprob la existencia de un tumor. Nos pareci curioso tras esa historia de perdidas y malos tragos y la posicin subjetiva de la enferma en su discurso actual de impotencia y desesperacin, la queja de no poder tragar y la presencia de una disfagia real producida por el cncer.

Conclusin Las dos principales lneas de investigacin dibujadas por Freud continan despertando inters en la actualidad y siendo objeto de discusin psicoanaltica. Para la escuela de Pars y para los autores que defienden la existencia de un dficit simblico en el psicosomtico, la vieja nocin de neurosis actual conduce al concepto de desorden psicosomtico. La neurosis actual de Freud se diferencia de otras neurosis por el mecanismo somtico de la formacin del sntoma. Ferraz (71) indica que el trmino actual connota la ausencia de la mediacin encontrada en la formacin sintomal de las psiconeurosis (a modo de condensacin o desplazamiento, por ejemplo) y tambin la falta de la mediacin simblica de la represin. Carratelli y Lanza (72) apuntan tambin al modelo de dficit en la intrincacin mente-cuerpo como de gran importancia en la patognesis de la enfermedad psicosomtica.

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La teora que opone el fenmeno conversivo al psicosomtico tiene sus crticas por parte de los autores que defienden la continuidad entre estos dos tipos de fenmenos. Actualmente, la mayor oposicin dentro del psicoanlisis a las teoras de la escuela de Pars son las de J. McDougall. Expresa as su desacuerdo: El fenmeno asociado con el llamado tipo de personalidad psicosomtica no es necesariamente una anomala o una falta de capacidad psquica; es ms bien una intensa defensa contra los temores narcisistas o psicticos (9, pg. 196). Esta autora defiende que la disfuncin psicosomtica puede producirse en sujetos que no son histricos clsicos ni operatorios desafectivizados. Sera una defensa destinada a proteger al sujeto de estados emocionales primarios, donde la psique busca (como en la histeria neurtica clsica), con medios primitivos e infraverbales, enviar mensajes que sern interpretados somticamente (9). Pensamos que esta idea ha de tenerse muy en cuenta ya que, en numerosas ocasiones, los sntomas somticos plantean la posibilidad de una expresin simblica parcial o, al menos, una capacidad de figuracin a travs del cuerpo. Aun as hay que mantener una cautela frente al origen psicgeno de las enfermedades somticas. Como seala Morton Reiser (73)(1978) prolfico autor sobre psicosomtica, ha criticado la teora de la conversin pregenital, argumentando que los sntomas somticos pueden aparecer asociados secundariamente con fantasas y emociones, y por tanto el simbolismo revelado en los tratamientos psicoanalticos podra no estar relacionado con la creacin u origen de la enfermedad sino con el mantenimiento del desorden. Como puede verse, los dos enfoques parten de dos referentes conceptuales diferentes (freudiano y kleiniano) a la hora de concebir la estructuracin del aparato psquico. El beb kleiniano se desarrolla antes que el beb freudiano; las relaciones objetales estn trazadas desde su nacimiento, lo simblico existe desde el principio y la enfermedad psicosomtica tambin es un modo de relacin simblica con un objeto. El paciente psicosomtico freudiano, narcisstico en su origen, escinde cuerpo y mente dando lugar a una falla psicosomtica, algo que se qued sin construir, sin mentalizar, asimblico. Otros autores contemporneos, Bollas, Fernndez, Ulnik, tratan de buscar los puntos intermedios entre las teoras.

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BIBLIOGRAFA

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