Duelo Perinatal

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Edición nº 51 abril-junio 2023
PÉRDIDA Y DUELO
PERINATAL
2ª Edición actualizada
IDAIRA IZQUIERDO HIDALGO
Psicóloga Clínica Experta en Psicología Perinatal e
Infantil en Tenerife. Doctorando en Universidad de
Almería. Profesora del Máster propio de Terapias
Contextuales de la Universidad de Almería
INGRID XIMENEZ DE EMBUN FERRER

Psicóloga Clínica Residente en Hospital Universitario de
Canarias de Tenerife, Experta en Psicología Perinatal y
Atención Temprana
Curso válido como mérito formativo que puntuará para la obtención

de las Acreditaciones Nacionales del Consejo General de la Psicología
ISSN 1989-3906
Contenido
DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

Pérdida y Duelo perinatal
FICHA 1 ........................................................................................................... 25
A propósito de un caso. Duelo complicado
FICHA 2 ................................................................................................................................. 28
Aspectos prácticos de la intervención
Consejo General de la Psicología de España
Documento base.
Pérdida gestacional y duelo perinatal
CONTENIDO
I. Muerte perinatal
a. Cronología de la gestación y la pérdida
b. Mortalidad perinatal
II. Duelo: concepto y temporización
a. Duelo y la excepcionalidad del duelo perinatal
b. La pérdida dentro de la tribu: padre y hermanos
III. Duelo perinatal: aspectos clínicos
a. Duelo vs Depresión
b. Duelo vs Duelo perinatal
IV. Intervenciones
a. Objetivos
b. Abordaje psicológico: principios para el cuidado de personas afectadas por muerte fetal
V. Características sociales y culturales que influyen en el manejo del duelo
I. MUERTE PERINATAL
a. Cronología de la gestación y la pérdida
Introducción
De todas las concepciones que se producen, el 43% no llega a alcanzar las 20 semanas de gestación. De éstos, el
75% de las pérdidas se producen antes de la implantación, tan temprano que ni las mujeres sabían que estaban emba-
razadas. Sólo el restante 25% se reconoce clínicamente. Pero incluso de estos abortos posteriores a la implantación,
una proporción significativa está constituida por huevos aberrantes o huevos que no han dado lugar a un embrión: se
denominan “huevos hueros”. Huevo huero quiere decir huevo vacío. Se llama “huero” porque la vesícula gestacional
aparenta estar vacía, debido a que el embrión ha detenido su crecimiento en una fase en la que aún es de tamaño mi-
croscópico, habitualmente en la fase de mórula. Los estudios científicos dicen que, aproximadamente, el 20% de to-
dos los embarazos terminan en aborto con síntomas, y otro tanto o más son “silenciosos” y no causan ningún síntoma
significativo (Claramunt, Álvarez, Jové y Santos, 2009).
Aunque en la 10ª revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades promovida por la OMS (OMS,
1992), el período perinatal se extiende desde las 22 semanas de gestación -154 días- hasta una semana de vida inde-
pendiente, en la práctica y en la literatura sobre el tema, este período se amplía. Kowalski (1987, en Sonstegard, Ko-
walski y Jennings,1987) lo prolonga desde la concepción hasta el final del primer año de vida, lo que convierte en
pérdidas perinatales al embarazo ectópico, al aborto espontáneo o inducido, a la reducción selectiva, a la muerte de
un gemelo en gestación, al feto muerto intraútero o intraparto, a la muerte del prematuro, a la del neonato, y también
a los bebés nacidos con anomalías congénitas y/o los hijos cedidos en adopción (Wallerstedt y Higgins, 1994). El con-
cepto de pérdida perinatal rebasa el encuadre del periodo perinatal de la OMS e incluso de la pérdida por muerte (Ló-
pez, 2010). Bajo esta perspectiva, las autoras del presente documento acuñan el término de Pérdida Perinatal para
toda pérdida contemplada durante el proceso de gestación, así como tras el primer año de vida.
Viabilidad del feto

Es de recibo tener en cuenta las connotaciones legales y morales subyacentes a la hora de poder valorar cuando
un feto se considera viable. Por una parte, viabilidad compete a la posibilidad del feto para disponer de los recur-
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Formación Continuada a Distancia
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sos, así como la capacidad para obtenerlos con el fin de nacer vivo independientemente de cuánto tiempo esté
vivo tras nacer o del tipo y gravedad de los problemas médicos y discapacidades que padecerá (Claramunt et al.,
2009).
De algún modo, el fundamento moral y ético nos traslada a considerar la viabilidad del feto bajo unos términos de
autonomía y beneficencia, donde se señala la necesidad de añadir que la viabilidad del feto no sólo debe nacer vivo,
sino que además pueda disponer de la posibilidad de una vida satisfactoria (Freitas, Puigdefàbregas, Gispert, Baré y
Bustins, 2008).
Por otra parte, se estiman múltiples condicionantes que interaccionan con las posibilidades de viabilidad de un feto
tales como el peso al nacer, la edad gestacional, el sexo biológico e incluso las características socioeconómicas y po-
líticas del área geográfica (Sánchez, 2014).
Todo ello conduce a considerar que definir el límite de la viabilidad sigue siendo hoy complejo y, en muchas oca-
siones, aleatorio. Según se recoge la OMS (2017), aunque el peso al nacer y la edad gestacional están estrechamente
relacionados, no pueden ser utilizados indistintamente, ya que existe un margen de pesos al nacer “normales” para
una edad gestacional y sexo determinados, los cuales varían sustancialmente en función de la región. Por lo tanto, se
ha recomendado un umbral de edad gestacional como parámetro único porque constituye un mejor factor predictivo
de la viabilidad que el peso al nacer y es más probable que se disponga de información sobre la edad gestacional que
sobre el peso al nacer en los casos de muerte prenatal.
La muerte perinatal abarca la pérdida del bebé durante el embarazo a partir de la 22ª semana y la muerte durante el
periodo neonatal identificándose la cronología de la gestación en función del periodo perinatal en el que se suceda la
pérdida según:
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4 Formación Continuada a Distancia
FIGURA 1
CRONOLOGÍA DE LA GESTACIÓN Y PÉRDIDA
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b. Mortalidad perinatal
La tasa de mortalidad perinatal es un indicador que permite aproximarse al conocimiento del estado de salud sexual
y reproductiva de la población. Se considera un indicador útil para saber cuán probable es la mortalidad en los mo-
mentos próximos al nacimiento (Jimenez y Pentón, 2015), así como se ha considerado un buen indicador de la salud
materno infantil, que evalúa la calidad del cuidado perinatal, y se considera una causa de muerte evitable (Freitas et
al., 2008). Resulta interesante poder delimitar aspectos conceptuales que, para el estudio de la distribución y los de-
terminantes o factores relacionados con la mortalidad perinatal son relevantes:
TABLA 1
DEFINICIONES DE LAS TASAS DE MORTALIDAD Y FUENTES DE DATOS
Algunas investigaciones estiman en un 24-35% la magnitud de la infradeclaración de muertes perinatales en España,

y las circunstancias que se relacionan con este fenómeno son el bajo peso al nacer, la edad gestacional temprana y
criterios legales o definiciones poco claras en la declaración de estas muertes (Freitas et al., 2008; Richard, 2018).
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II. DUELO: CONCEPTO Y TEMPORIZACIÓN

a. Duelo y la excepcionalidad del duelo perinatal
Numerosos autores se han interesado desde el siglo pasado por el duelo, formulando teorías sobre las fases, las tare-
as, o las etapas de éste.
TABLA 2
DUELO: COMPRENSIÓN CONCEPTUAL
El DSM-5 ubica el duelo en la sección III, dentro de las afecciones que necesitan más estudio, y establece qué sínto-
mas son los más frecuentes y cuáles pueden ayudar a distinguir el duelo normal del trastorno de duelo complejo per-
sistente. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10, utiliza la categoría de trastornos de
adaptación F43.2 para las reacciones de duelo de cualquier duración que se consideren anormales por sus manifesta-
ciones o contenidos.
Por otra parte, una autora con gran relevancia en este ámbito, Prigerson y Jacobs (2001), plantea la importancia de
diferenciar entre la alteración de duelo complicado y otras problemáticas incluidas en el eje I de la clasificación DSM,
como pueden ser el trastorno por estrés postraumático, la depresión mayor y el trastorno adaptativo (Barbero, Gómez,
Maté y Mateo, 2015).
El duelo es una respuesta adaptativa normal -pensamiento y sentimiento- que ocurre por la pérdida de una persona
amada y conlleva síntomas somáticos, psicológicos y de comportamiento. Es una reacción compleja, constante, iden-
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tificable e implica un proceso de curso […], en el que se desvanecen gradualmente los lazos emocionales que tenía
con la persona fallecida (Oviedo, Urdaneta, Parra y Marquina, 2009).
Podríamos decir que hay tantos duelos como personas en el mundo, pues es variable de una persona a otra, entre fa-
milias, culturas, sociedades... La elaboración del duelo es más o menos larga y dolorosa, hasta que el doliente consi-
gue adaptarse a la nueva situación. Por todo ello, no podemos concretar su duración e intensidad (Yáñez, 2015 en
Santos, Yáñez y Al-Abid, 2015). Se asienta sobre una personalidad previa y se produce en unas circunstancias deter-
minadas, y en un encuadre social concreto que condicionan el proceso y trabajo de duelo posterior. Las situaciones
de duelo pueden repetirse de formas diversas a lo largo de la vida de una persona y resulta arriesgado concretar cuán-
do un duelo sigue un curso esperable y normal, o cuándo la sintomatología sugiere una patología psiquiátrica (Lopez,
2010).
La investigación ha identificado una serie de indicadores o factores de riesgo y de protección que influyen en el de-
sarrollo normalizado del proceso de duelo (Barreto y Soler, 2008). En cuanto a los factores de riesgo y de protección,
se refieren a aspectos que tienen que ver con (Barreto y Soler, 2008):
TABLA 3
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN EN EL DUELO
Se comprende así que, los factores de riesgo son un aspecto del estilo de vida o conducta personal, una situación
ambiental o una característica innata o heredada que, sobre la base de la evidencia epidemiológica, se sabe asociados
a condiciones relativas a la salud que se considera importante prevenir. Los factores de riesgo en el proceso de duelo
aumentan el peligro de enfermedad incidiendo sobre el impacto en la salud (factor de vulnerabilidad) o en la veloci-
dad de recuperación (factor de recuperación) (Stroebe y Schut, 2001 en Stroebe, 2001). Bajo estas premisas, Yáñez
(2015, en Santos et al., 2015) considera unos factores de riesgo específico en los procesos de pérdida perinatal:
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FIGURA 1
FACTORES DE VULNERABILIDAD PARA EL DUELO EN LOS PROGENITORES
b. La pérdida dentro de la tribu: padre y hermanos

Durante muchos años, cuando nos encontrábamos ante una muerte perinatal, lo más habitual era que la madre fuera
sedada y, al nacer el bebé, se le retiraba del paritorio lo antes posible. De este modo se pretendía evitar o reducir el
dolor de la madre por la muerte de su bebé. Se pensaba que lo mejor era que no tuviera ningún contacto con el hijo
fallecido, eliminar cualquier indicio de su existencia y evitar así que formara algún tipo de apego con él, por mínimo
que fuera. Ni que decir tiene, cómo se dejaba al margen a la pareja y se le negaba su derecho al duelo (Ilse, 1999).
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La importancia de decidir tener o no un hijo y lo que ello supone hoy en día, el valor social que se le confiere y la
consecuente trascendencia de perderlo, ya sea por aborto espontáneo o voluntario (muerte gestacional temprana),
muerte fetal intrauterina (perinatal) o durante el primer mes de vida (neonato), también ha sido crucial en la evolución
positiva que ha ido tomando el duelo durante la maternidad o paternidad. Como ya vienen haciendo otros autores, es
prioritario dar cabida a todas aquellas circunstancias en las que se produce la pérdida o fallecimiento de un bebé sin
olvidarnos del duelo de la pareja (Yáñez, 2015 en Santos et al., 2015).
Madres y padres: la pareja

Hasta ahora, por lo general nos hemos encontrado con que los profesionales sanitarios, ante la muerte de un bebé,
centran prácticamente toda la atención en la madre gestante. Parece lógico volcar sobre ella todos los cuidados posi-
bles si pensamos que es quien sufre la pérdida “físicamente”, pues lleva al bebé en su interior, pero es un error dejar a
un lado a la pareja, hermanos e incluso al propio bebé. La pareja también tendrá que elaborar un duelo, aunque algo
distinto al de la gestante, pero igual de doloroso. Tendrá que sobrellevar la pérdida del bebé y el cuidado de su pareja
(Silvente, 2012).
Bajo este contexto, se evidencia la necesidad de señalar una perspectiva de género. Por educación y desarrollo somos se-
res diferentes con necesidades diferentes. La manera en que vivimos un duelo tiene inmensidad de matices culturales.
En palabras de Silvente (2012), los hombres, en general, puede costarles más expresar sus sentimientos, no los com-
parten o no buscan apoyo de igual forma que las mujeres. Suelen ser más de “hacer” que de “estar”. Quizás una for-
ma de buscar seguridad cuando emocionalmente uno se siente tan inestable, sea intentando buscar una solución al
problema y siendo más práctico, realizando actividades, deporte, salir de casa… en cierto modo, recurriendo a meca-
nismos de afrontamiento activos y orientados a la solución de problemas. Cierto es que, la pareja, ya sea hombre o
mujer, debe adaptarse a su vida de antes, a su rutina o al trabajo de forma más rápida. También suele ser quien recibe
las preguntas acerca de cómo se encuentra su mujer o su pareja, la madre gestante del bebé. Pero, ¿quién le pregunta
a él o ella sobre cómo se encuentra, si necesita algo o simplemente cómo lo lleva? Este hecho ya nos hace ver que ge-
neralmente cometemos el error de mantener a la pareja en un segundo plano (Yáñez, 2015 en Santos et al., 2015).
La pareja no ha tenido la experiencia física de sentir al bebé dentro, mientras que, para la mujer gestante, depen-
diendo de las semanas de gestación, su presencia puede haber sido bastante notable. Esto puede generar sentimientos
ambivalentes en la pareja y hacer la pérdida más abstracta o bien generar mayor desazón por no haber podido com-
partir la experiencia de “sentir al bebé” (Silvente, 2012).
Es importante recordar que la incertidumbre o el sentimiento de no tener control sobre la situación cuando nos en-
contramos ante la muerte de un bebé genera mucho dolor emocional. Por ello, también hay que mantener informada
a la pareja, necesitan saber qué hacer en esas circunstancias. A veces tienen que tomar decisiones precipitadas, en so-
ledad o sin apoyo; otras veces se les aparta o no se les tiene en cuenta, cuando también han perdido a su bebé y su-
fren por no poder estar al lado de su pareja. Todo ello puede generar culpabilidad (Silvente, 2012).
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La muerte de un hijo puede acerca la pareja, crear mayor complicidad e intimidad, pero también es frecuente que
tras la muerte del bebé se produzcan conflictos y tensiones en la relación. Los cambios individuales que conlleva pa-
sar por un duelo de estas características hacen que también se produzcan cambios en el modo en que se vive la rela-
ción.
Tener un espacio donde hablar de cómo se siente cada uno y compartir dudas y miedos, puede ayudar a rea-
justar la relación y salvar las diferencias. Los principales problemas que podemos observar surgen de las dificul-
tades para aceptar que la pareja viva la pérdida a su manera (Silvente, 2012; Yáñez, 2015 en Santos et al.,
2015).
La falta de sincronicidad en el proceso de duelo que ambos viven también puede ser fuente de tensiones y conflic-
tos. Puede ocurrir que la pareja no viva al mismo tiempo los momentos de mayor dolor y no los exprese de la misma
manera. Esto puede crear la sensación de que uno siempre está inmerso en el dolor y puede contribuir a que se eviten
el uno al otro en los momentos difíciles, para no recaer en el sufrimiento. Las relaciones sexuales tras la muerte del
bebé son motivo de muchos de los principales y más importantes conflictos que se encontrará la pareja durante el
proceso de duelo. Encontraremos que las necesidades de ambos miembros de la pareja puedan ser diferentes. Para
uno incluso aumenten, mientras que las del otro disminuyan o desaparezcan (Yáñez, 2015 en Santos et al., 2015).
Otros hijos y familiares

La pareja que acaba de perder a su bebé puede estar tan afectada por su propio dolor, que le cueste cuidar a los otros hi-
jos. Ellos, los/as niños/as también sufren intensamente la pérdida, pueden sentirse culpables y pueden tener la necesidad
de desahogarse. Hablar del bebé fallecido y compartir, cada uno a su estilo, el dolor por la pérdida, puede ser la mejor
manera de ayudarse unos a otros y afrontar sanamente la experiencia de duelo (Yáñez, 2015 en Santos et al., 2015).
A veces los otros hijos e hijas son alejados y sobreprotegidos de la realidad y el dolor de la muerte de su hermano/a,
acompañar a un niño o niña en duelo significa ante todo no apartarle de la realidad que se está viviendo y menos aún
con la excusa de ahorrarle sufrimiento. Incluso los más pequeños, son sensibles a la reacción y el llanto de los adul-
tos, a los cambios en la rutina de la casa, a la ausencia del bebé esperado, etc., es decir, se dan cuenta que algo pasa
y les afecta.
Pueden llegar a sentirse solos y abandonados, incluso sentir celos del hermano/a que ha muerto, porque suponen
que el amor de sus padres/madres se fue con él/ella o entran en competencia por ese amor. Por todo ello, es mejor ser
honestos con el niño o niña.
Aunque resulte muy doloroso y difícil hablar de la muerte con el niño/a, Yáñez (2015 en Santos et al., 2015) identifi-
ca ciertos elementos que permiten facilitar el proceso de duelo en los más pequeños:
4 hacerlo lo antes posible. Pasadas las primeras horas de mayor desconcierto y confusión, buscaremos un momento y
un lugar adecuado;
4 Usar palabras sencillas y sinceras, adaptando la explicación a su edad y entendimiento.
Para los menores de 5 años, la muerte es algo provisional y reversible. Será pues necesario ser pacientes para expli-
carle una y otra vez lo ocurrido y lo que significa la muerte. En su mente, el bebé que ha muerto sigue comiendo,
respirando y existiendo, y se “despertará” en algún momento para volver a llevar una vida completa. Los niños y ni-
ñas de estas edades se toman todo al pie de la letra. Es mejor pues decir que ha muerto, que usar expresiones como
“se ha ido”, “lo hemos perdido”, porque pueden pensar ¿y si me pierdo yo y no sé volver a casa? Tampoco decir
“se ha quedado dormido para siempre” pues pueden temer no poder despertarse. Del mismo modo y a pesar de las
creencias religiosas de cada familia, decir que “Dios se lo ha llevado” le puede hacer creer que Dios es malo, que
está enfadado y por eso se ha llevado a su hermanito/a o que también “bajará” para llevárselo a él/ella. Estas expre-
siones pueden alimentar su miedo a morir o ser abandonados y crear más ansiedad y confusión. Para que el niño o
niña entienda qué es la muerte, suele ser útil hacer referencia a los muchos momentos de la vida cotidiana donde la
muerte está presente, como en la naturaleza o la muerte de animales de compañía;
4 Es bueno permitir a los más pequeños que, en la medida de lo posible, participen en los ritos funerarios. Que pueda
a asistir al velatorio, funeral o entierro y tomar parte en estos actos puede ayudarle a comprender qué es la muerte y
a iniciar mejor el proceso de duelo. Si es posible, se aconseja explicarle con antelación qué verá, qué escuchará y
el porqué de estos ritos;
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4Es importante que las figuras de apego del niño o niña puedan mantenerse física y emocionalmente cerca. El niño/a
intuye enseguida que la muerte va a tener muchas consecuencias en la familia. Es bueno decirle que, aunque esta-
mos muy tristes por lo ocurrido, vamos a seguir ocupándonos de él/ella lo mejor posible. Ahora bien, si los pa-
dres/madres están demasiado afectados para ocuparse de las necesidades del niño, puede ser conveniente que otra
persona, un familiar o amigo de la familia, le atienda y se responsabilice de acompañarle durante estos actos. Es
preferible que sea alguien cercano al menor, que le permita expresar sus emociones y se sienta cómodo contestan-
do sus preguntas.
Algunas respuestas habituales en los niños y niñas:
TABLA 4
RESPUESTAS HABITUALES ANTE LA PÉRDIDA DE UN HERMANO/A
Es necesario ocuparse también del dolor de los adolescentes, hablar acerca de su dolor y aceptar sus emociones, al
mismo tiempo que les enseñamos a normalizarlas expresándoles las nuestras. Al igual que ocurre con los más peque-
ños, la manera de reaccionar de los adultos puede tener también una gran influencia en las reacciones del adolescen-
te. En general, tenderá más al aislamiento que a compartir lo que siente, de ahí que podamos caer en el error de
pensar que sufre menos. Es frecuente que los adultos no quieran hablar por miedo a contagiarles su dolor, pero la rea-
lidad es que, aunque queramos protegerlos, los adolescentes están viviendo su duelo y les duele (Jimenez y Pentón,
2012).
Por último, destacaremos en la siguiente tabla algunos mitos (y realidades) en torno al sufrimiento del niño o adoles-
cente, que se alejan de la realidad, pero que por su creencia en ellos predisponen a las personas a ciertas actitudes y
comportamientos erróneos:
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FIGURA 2
MITOS Y REALIDADES EN RELACIÓN CON EL SUFRIMIENTO DE LOS NIÑO/AS Y ADOLESCENTES TRAS LA PÉRDIDA
El resto de los familiares (abuelos, tíos, primos, etc.) del bebé fallecido, también tendrán que emprender su particular
proceso de duelo, pero, por supuesto, será distinto al de la madre, el padre o el resto de los hermanos (Yáñez, 2015
en Santos et al., 2015).
El duelo sobre todas estas expectativas de las que hablamos dependerá en gran medida del deseo con que se llega a
ser madre o padre. Cuanto menos esperada sea la pérdida, cuanto más avanzada la gestación y cuanto más deseada
la gestación más difícil será tomar conciencia de lo ocurrido y asimilarlo. Por tanto, habrá que tener en cuenta las
consecuencias de la muerte del bebé respecto a la reorganización familiar y personal que supone, las manifestaciones
subjetivas que se presentan y las estrategias de afrontamiento de los padres/madres y del resto del entorno familiar in-
fluyente (Ilse, 1999).
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III. DUELO PERINATAL: ASPECTOS CLÍNICOS

El duelo perinatal tiene una serie de características que lo diferencian de otros tipos de duelo: la proximidad entre el
nacimiento y la muerte, la juventud de los progenitores para los que probablemente supone el primer contacto con la
muerte y lo inesperado del suceso (Mander, 1994). Además, se trata de una pérdida de una relación más simbólica
que real, basada en sus necesidades y deseos (Brier, 2008).
La pérdida de un hijo supone un acontecimiento vital que podríamos calificar como traumático y que desencadena
la evolución del duelo.
a. Duelo vs Depresión
Según Worden (2013) el duelo normal es el proceso de adaptación que atraviesa una persona que ha sufrido algún
tipo de pérdida. Tiene un curso natural y no patológico, es bastante predecible y abarca un abanico de sentimientos y
conductas. La autora Alba Payás (2014), habla de que llamamos duelo a una respuesta natural a un acontecimiento
natural, que nos afecta a diferentes niveles: físico, emocional, intelectual, relacional, conductual y espiritual.
Entre los expertos existe consenso en que los siguientes síntomas son reacciones normales de duelo:
TABLA 5A
REACCIONES FÍSICAS Y EMOCIONALES NORMALES DE DUELO
TABLA 5B
REACCIONES MENTALES Y CONDUCTUALES NORMALES DE DUELO
Durante mucho tiempo se ha defendido entre diferentes autores la idea de que el duelo se divide en una serie de
etapas, esta idea ha sido ampliamente debatida y criticada y en la actualidad existen autores a favor y en contra. La
doctora Elizabeth Kübler-Ross hablaba de cinco etapas:
4 Negación
4 Ira
4 Pacto
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4 Depresión
4 Aceptación
Durante muchos años este modelo fue muy popular, sin embargo, ha quedado obsoleto, y la realidad es que las
“etapas” se superponen, por ejemplo, se puede pasar de la ira a la aceptación y al día siguiente volver a estar enfada-
dos. Payás (2014) habla también (y muy acertadamente) de que no está claro que ante las pérdidas acabemos en
aceptación como tal, ya que ¿cómo van unos padres a aceptar que su hijo ha fallecido?, personalmente en mi expe-
riencia profesional, me ayuda hablar de que aprenden a convivir con una realidad distinta, pero de ninguna manera
aceptan.
En cualquier caso, aún no existe un modelo único que explique cómo se superan las pérdidas importantes de la vida
que sea generalizable y aceptado por la comunidad científica de expertos en duelo.
Payás (2014) propone cuatro fases:
Trauma- Choque: Cuando recibe la noticia del fallecimiento, la persona puede entrar en un estado de shock. durante
los primeros momentos resulta normal alternar momentos de aturdimiento (“no podía llorar” “cogí el teléfono y empe-
cé a avisar a todos” “me sentía como desconectado”) y momentos de confrontación directa con el sufrimiento (llanto,
gritos, golpes). Los momentos de aturdimiento suponen una especie de anestesia que protege. Los momentos de cho-
que directo permiten reconectar con la gravedad de la situación y hacer a la persona consciente. La principal tarea de
esa fase es encontrar un equilibrio entre los estados emocionales intensos y los de aturdimiento.
Evitación y negación: Al cabo de unos días o semanas, una vez pasado el funeral y cuando ya los familiares y amigos
vuelven a sus vidas, la persona se enfrenta a la tarea de aterrizar en la realidad de lo sucedido y enfrentar el día a día
sin esa persona. Mediante la evitación del recuerdo o la negación de la realidad se gradúa el impacto emocional que
supone esta etapa. “Intento imaginar que está de viaje”, “pienso que puede entrar por la puerta en cualquier momen-
to”, “he dejado sus cosas tal y como las dejó”; las personas pueden intentar sustituir a la persona perdida para llenar
su vacío interno, buscar culpables o manifestar enfado e ira; pueden mantener un nivel de actividad frenético, evitar
la soledad, consumir drogas o involucrarse en conductas de riesgo; son formas de canalizar la ansiedad y el dolor. La
tarea de esta etapa será ir reduciendo progresivamente estas estrategias para conectar con el dolor de una forma gra-
dual.
Conexión e integración: A medida que pasa el tiempo, la persona va poco a poco conectando con la tristeza. Necesi-
ta hablar del fallecido, de cómo era y de cómo fue la relación que tenían. Es la etapa de los recuerdos, del perdón, de
la gratitud, de cerrar los asuntos pendientes, de aceptar un futuro que nunca llegará. Es la etapa de reparar esa parte
de la persona misma que se fue con esa persona y de reconstruir su mundo interno. Es la etapa de la tristeza más in-
tensa, del dolor más duro.
Crecimiento y transformación: La resiliencia o capacidad para superar los traumas y dificultades de la vida, permitirá
que se aprenda a vivir sin esa persona, que se transforme el sufrimiento y la persona encuentre la manera de canali-
zarlo para hacer que su vida cobre un nuevo sentido.
Diferentes investigadores del ámbito perinatal han intentado dilucidar los aspectos específicos de la vivencia la pér-
dida perinatal que podrían aumentar el riesgo de que los padres lleguen a sufrir un duelo complicado (Montero et al.,
2007; SEF, 2010; Baht y Byatt, 2016). Frecuentemente, la muerte de un hijo en el período perinatal suele ser inespera-
da y repentina, lo que impide que los padres puedan llegar a prepararse psicológicamente. Además de ello, existe un
escaso reconocimiento cultural (en nuestra cultura) del duelo ante una pérdida intrauterina, y en algunos casos, cuan-
do se el embarazo se interrumpe ni siquiera la familia y los amigos tenían conocimiento de este, lo que dificulta la co-
municación de lo ocurrido, la expresión emocional y el apoyo social. Si el fallecimiento del bebé se produce en las
primeras etapas de la gestación, no se llevan a cabo rituales funerarios de despedida, lo que obstaculiza el reconoci-
miento de la muerte y el dolor de los padres.
Ewton (1993) refiere que la madre en la muerte perinatal de su hijo puede crear una respuesta más severa e intensa
que cuando ocurre la muerte de un familiar adulto. Considera que los puntos más significativos en este proceso son:
1) Incremento de la sensación de irrealidad, debido a que su relación con la persona que fallece no se basa ya en ex-
periencias ni recuerdos de una persona real, sino en los lazos afectivos que se desarrollaron antes de establecer con
ella un contacto físico. La relación, en este caso, está basada en esperanzas y fantasías de los padres para con el hijo
frustrado por la muerte. Además, en la mujer, la tensión física y mental del trabajo de parto, posiblemente asociada a
la sedación intensa o a la anestesia general, aumenta la sensación de irrealidad y 2) la disminución notable de la auto-
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estima materna, como consecuencia de la incapacidad que percibe la mujer para confiar en su cuerpo para lograr sa-
tisfactoriamente el nacimiento de un hijo vivo y sano; en particular cuando la pérdida de éste se debe a anomalías fe-
tales o problemas genéticos.
Algunos autores proponen como un factor de riesgo para la complicación del duelo el hecho de haber sufrido
abortos previos debido a la acumulación de duelos no resueltos (SEF,2010; Baht y Byatt, 2016), Kersting y Wag-
ner (2012), añaden el hecho de no tener hijos previos o haber tenido actitudes ambivalentes hacia el embarazo
fallido.
Neugebauer (1992) y Athey (2000) han identificado como factores de riesgo los antecedentes de problemas psiquiá-
tricos previos, una historia de pérdidas recurrentes, la presencia de depresión, la falta de hijos, pareja estable, familia
o apoyo social, disponer de escasa información sobre los abortos, la inexistencia de una explicación para lo sucedido
o, finalmente, que la pérdida coincida con otros problemas vitales importantes.
También según Boyce (2002) influye que sea el primer embarazo, que el hijo sea desea-do, programado o no, que se
trate de una gestación al final de la vida reproductiva o fruto de técnicas de fertilización, y finalmente factores psico-
sociales y dependientes de la personalidad y la cultura
También hay autores que proponen algunos factores que podrían resultar de protección para los padres que se en-
frentan a esta tan dura experiencia: tener hijos previos podría protegerlos del sufrimiento de la pérdida aunque no nse
ha demostrado que proteja a las madres que han sufrido abortos recurrentes de padecer sintomatología ansiosa (Bhat
y Byatt, 2016), la percepción de apoyo social (Bhat y Byatt, 2016), compartir los sentimientos con la pareja y tener
una comunicación fluida, dado que puede disminuir la intensidad de las emociones negativas y aumentar la satisfac-
ción conyugal.
Los hombres y las mujeres experimentan sentimientos parecidos después de sufrir una pérdida perinatal: enfado,
sensación de vacío, soledad e impotencia; pero, según los autores, el sentimiento de culpa es más frecuente en las
madres, siendo habitual que se atribuyan la responsabilidad de lo ocurrido relacionándolo con sus hábitos y conduc-
tas y poniendo en duda su capacidad reproductiva (Koopmans, Wilson, Cacciatore y Flenady, 2013).
Diferencias entre el duelo y la depresión

Mientras el duelo es un proceso (como hemos ya comentado) natural, adaptativo y normal, la depresión es un pro-
blema psicológico grave que requiere de tratamiento. El duelo, comparte algunos rasgos parecidos a la depresión: tris-
teza intensa, abatimiento, desgana, desinterés por actividades habituales que se realizaban anteriormente…
El duelo perinatal, podría dar lugar a trastornos:
a) TRASTORNOS DEPRESIVOS: Ricadura, Penelo y Reich (2017) afirman que las mujeres pueden desarrollar sintoma-
tología depresiva a corto plazo después de sufrir una pérdida fetal. Mientras que algunos autores como Baht y Byatt
(2016), hablan de que si la pérdida se produce después de que la madre haya experimentado movimientos fetales o
haya visto una ecografía de su hijo, el riesgo aumenta; otros autores afirman que no existe tal asociación (Klierm
Geller y Ritsher, 2002)
Según la APA (2014) los rasgos principales que más pueden alertarnos de la presencia de sintomatología depresiva
son la pérdida de interés y el placer por actividades que antes sí que motivaban a la madre, así como los signos de
insomnio y fatiga.
Gran cantidad de estudios nos hablan de que una pérdida perinatal temprana incrementa el nivel de los síntomas
psiquiátricos existentes o el riesgo de que aparezcan (Neugebaurer et al., 1997; Klier, Geller y Ritsher, 2002; Koop-
mans, Wilson; Cacciatore y Flenady, 2013; Bath y Byatt, 2016). Swanson (2000) concluye que realizar un trata-
miento de infertilidad, la falta de apoyo social, la baja autoestima, las estrategias pasivas de afrontamiento o tener
bajos ingresos económicos también aumentan el riesgo.
Existe dificultad para distinguir los síntomas emocionales del duelo complicado de los de un trastorno depresivo
tras una pérdida perinatal, no obstante, existen diferencias en los criterios de diagnóstico y duración de los episo-
dios (Riadura, Penelo y Raich, 2017). Alguno de los síntomas depresivos que no se observan en el proceso de duelo
son: la culpa no relacionada con la influencia en la pérdida, sentimiento de inutilidad, pensamientos de muerte,
enlentecimiento psicomotor, experiencias alucinatorias distintas a escuchar una voz o ver la imagen de la persona
fallecida (Riadura, 2015).
FOCAD
Rasgos característicos para el diagnóstico diferencial entre la depresión y el duelo:
TABLA 6
RASGOS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
b) ANSIEDAD: Aumenta tras el fallecimiento para disminuir después de las 12 semanas (PRETTYMAN et al, 1993),
pero sobre todo despuntan ante la posibilidad de un nuevo embarazo (Herz, 1984).
c) TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO: Las pocas investigaciones que existen hablan de que la muerte peri-
natal se desarrolla alrededor de aspectos que pueden ser potencialmente traumáticos, unido todo ello al período de
vulnerabilidad que supone ya en sí un embarazo normal. Los autores coinciden en que el factor de riesgo más impor-
tante de desarrollar sintomatología traumática es la pérdida de control durante la vivencia.
b. Duelo vs Duelo perinatal

La muerte, cuando se produce de una manera tan cercana al nacimiento resulta diferente a otros tipos de muerte,
por tanto, el duelo que posteriormente se produce, tiene también características diferenciales:
El hijo existe en el imaginario. Para los padres el hijo ya existe en algunos casos incluso antes de la concepción. Du-
rante el embarazo, los padres van poco a poco a través de su imaginario realizando un proceso psicológico para ela-
borar identidad materna/paterna, cuando se produce el fallecimiento, este proceso se interrumpe, aparece el hijo real
que es diferente al hijo imaginado, hablado, deseado…ese proyecto de vida que se habían imaginado, esas expectati-
vas, sueños…se desvanecen de golpe. A diferencia de la muerte de personas que han vivido y cuyo recuerdo está pre-
sente en todos los que las conocieron, en este caso sólo queda una fantasía interrumpida. No existe nada más a lo que
recurrir.
Según Bennett (2008), con el niño que fallece, también lo hacen una serie de promesas y expectativas que no van a
poder ser vividas por los padres. Lo que se pierde es un futuro, una posibilidad, que además puede dificultar el proce-
so de convertirse en padres, especialmente cuando se trata del primer hijo. Las repercusiones de esta pérdida pueden
afectar a muy diversos ámbitos, que van desde el emocional, social, la vida de pareja, o a los vínculos sociales inme-
diatos (Cordero,2004).
FOCAD
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Además de la pérdida real del bebé, este duelo representa múltiples pérdidas para los padres. Entre estas pérdidas, se
incluyen:
4 La del hijo proyectado. Supone la “pérdida de una relación más simbólica que real, construida por la imaginación
del que está en duelo y basada en sus necesidades y deseos” (Brier, 2008, p. 455).
4 La plenitud de la pareja, representada por la espera y llegada de un hijo.
4 De una etapa de la vida marcada por el momento de convertirse en padres o la composición familiar imaginada, es-
perada o idealizada dentro de un proyecto de familia, debido a la ausencia real de un hijo al que no se ha podido
conocer, se ha conocido sin vida o ha fallecido precozmente. Se pierde, por tanto, todo un futuro esperado con
motivo del nacimiento de ese bebé (Côte-Arsenault y Denney-Koelsch, 2011).
4 De algún aspecto de sí mismos con motivo de ese embarazo y de tener ese hijo. A modo de ejemplificación, pode-
mos fijarnos en que, durante el embarazo, la mujer experimenta una unión biológica con el feto, que representa de
una manera idealizada, la mejor parte de ella misma (Montesinos, Román, Muñoz y Elías, 2013)
4 De un sueño y de una creación (Kowalski, 2001), ya que el bebé representa la vida y es la antítesis del final de esta
y los padres desarrollan sentimientos de esperanza e ilusión proyectados hacia el futuro, sin poder anticipar un de-
senlace infeliz (Montesinos, Román, Muñoz y Elías, 2013).
4 En algunos casos, también puede quedar comprometida la posibilidad de trascendencia. Puede ser que, por sus cir-
cunstancias particulares (edad de la madre, técnicas de fertilidad empleadas, secuelas…), los padres tengan la sen-
sación de perder su última oportunidad para la maternidad/paternidad, lo cual genera al mismo tiempo un duelo
por la infertilidad (López, 2011; Pastor Montero, 2011).
Para autores como Brier (2008) y Leal (2009) aunque la pena y la angustia que han sufrido los padres que han perdi-
do un bebé tiene una intensidad similar a la que producen otros tipos de pérdidas, la vivencia suele ser diferente a
cualquier otra, puesto que la relación de los padres con el bebé no está basada en experiencias o recuerdos, sino en
fantasías e ilusiones que han ido desarrollando durante el embarazo.
El cuerpo de la madre se ha preparado para recibir al bebé, durante el embarazo y una vez que nace el bebé, la mu-
jer sufre muchos cambios físicos y psicológicos, orientados a que pueda atender a las necesidades del bebé, pero
cuando el bebé no está, el cuerpo se prepara igualmente para recibirlo, esas necesidades de cuidar, de entregar amor,
de alimentar con la leche de su pecho están ahí, ella es madre, pero no tiene a su bebé.
El duelo perinatal en los hombres

La mayor parte de los estudios sobre el tema se han centrado en las mujeres, tanto es así que la experiencia masculi-
na ha resultado ignorada (Murphy, 1998; Puddifoot e Johnson,1999). Las reacciones de los padres se toman en consi-
deración en un estudio de 1964 (Cain et al., 1964), pero no son estudiadas en plenitud hasta el año 1976 (Rousseau,
1995). Al mes de la pérdida, un porcentaje del 5 al 17% de los hombres sufría síntomas depresivos, con una sucesiva
reducción de la prevalencia (Lewis y Azar,2015). En un estudio comparativo compuesto por 56 parejas, Beutel et al.
(1996) han descubierto que el 10% de los hombres y el 29% de las mujeres presentaban puntuaciones de depresión
elevadas. Un mes tras la pérdida, Cumming et al. (2007) han observado una prevalencia de la ansiedad clínica (>11)
en el 28,3% de las mujeres y en el 12,4% de los hombres mientras que se han dado puntuaciones elevadas de depre-
sión en el 10% de las mujeres y en el 4% de los hombres.
Johnson y Baker (2004) han demostrado que el aborto espontáneo se asocia, en las muestras de hombres, a estados
emotivos negativos a corto plazo.
A pesar de los cambios de rol en la familia, los hombres piensan que se espera de ellos que sean fuertes y que ten-
gan la capacidad de dominar sus sentimientos (Kimble, 1991; McGreal, Evans y Burrows, 1997). Sin embargo, nume-
rosos estudios han demostrado que existe un importante sufrimiento en los hombres tras una pérdida (Lacroix et al.,
2016; McCreight, 2004).
Aunque el bebé no nacido podría parecer algo irreal para los hombres, dada la falta de la experiencia física (Di-
Marco, Menke y McNamara,2001), el vínculo paterno se desarrolla igualmente antes del nacimiento (McGreal,
Evans y Burrow,1997): como consecuencia, su nivel de dolor puede compararse al que se presenta en las madres
(Kohn y Moffitt,1992). Sin embargo, la mayor parte de los participantes en el estudio de McCreight (2004) tenía la
percepción de que la sociedad descuidara su dolor, lo que les generaba emociones negativas como rabia o la de-
sesperación.
FOCAD
Según un estudio fenomenológico realizado en 5 participantes (Murphy, 1998), las primeras emociones señaladas
por los hombres, como shock o incredulidad, derivan posteriormente en rabia, sufrimiento, frustración, sentimiento de
culpa, o bien, alivio, o soledad. Algunos estudios cualitativos han demostrado que los sentimientos negativos a menu-
do están relacionados con el estado de shock o desorientación durante el anuncio de la interrupción del embarazo, y
con una sensación de vacío tras la pérdida (Lacroix et al.,2016; McCreight, 2004; Murphy, 1998). En un estudio cuali-
tativo, Murphy observa que los hombres expresan sentimientos de tristeza y de pérdida, que se sumaban a la dificul-
tad que suponía para ellos ver sufrir a la pareja: en general, los hombres reconocen que la pareja tiene sentimientos
mas intensos e identifican como propio el papel principal de ofrecerles apoyo (Lacroix et al., 2016; Miron y Chap-
man,1994), advirtiendo la necesidad de reprimir sus propias emociones para poderla sostener (Lacroix et al., 2016;
Miron y Chapman 1994; Murphy, 1998) y para algunos resultaba particularmente doloroso no poder confortarla como
querrían (Lacroix et al., 2016).
Como en las madres, también en los padres es posible observar una gran variabilidad de emociones y reacciones
(Abboud y Liamputton,2003; Lacroix et al.,2016; Séjourné, Chabrol y Callahan,2009).
Por todo lo ya expuesto, resulta evidente la importancia de dar voz también a los padres, animarlos a compartir sus
propias emociones y hablar de su propia experiencia (Kahn et al., 2004), es necesario incluir también a la pareja en
las intervenciones de apoyo o psicológicas (DiMarco, Menke y McNamara,2001; Jaoul et al.,2013).
IV. INTERVENCIONES
El apoyo psicológico en los casos de duelo perinatal será necesario sobre todo en aquellos casos en los que existe el
riesgo de desarrollar un duelo complicado, sintomatología ansiosa e incluso un trastorno de estrés postraumático
(Sheid et al.,2012). Si bien es cierto, que aunque algunos autores como Kong, Chung y Lok (2014) afirman que pro-
porcionar asesoramiento psicológico sistemáticamente a todas las mujeres que sufrían una pérdida fetal no estaba jus-
tificado y que era más adecuado hacerlo en aquellos casos en los que había factores de riesgo o niveles altos de
distrés psicológico, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, en sus directrices ante una muerte fetal, re-
comienda que el apoyo psicológico se ofrezca a todas las mujeres, parejas y otros miembros de la familia extensa, co-
mo niños o abuelos. En este sentido cabe destacar que, en algunas ocasiones, acuden a consultas familias que
simplemente desean un acompañamiento emocional para su duelo (no complicado) y que afirman no sentirse del to-
do cómodas en los grupos de apoyo.
a. Objetivos
Los objetivos van a depender del tipo de caso que atendemos, sin embargo, algunos objetivos comunes son los si-
guientes:
4 Validar emociones
4 Sostener el dolor de los padres, atendiendo a los detalles más complicados de la narración facilitando que se sien-
tan comprendidos.
4 Desculpabilizar
4 Contención emocional
4 Educar sobre la naturaleza del proceso de duelo y posibles reacciones derivadas de la pérdida (Diamond y Dia-
mond, 2017).
4 Facilitar el diálogo de la vivencia individual de duelo y entre la pareja.
4 Según Bakhbakhi, Burdem Storey y Siassakos (2017) los tratamientos deben orientarse a disminuir el impacto nega-
tivo de la pérdida, con un enfoque flexible y adaptado a las necesidades culturales e individuales.
b. Abordaje psicológico: principios para el cuidado de personas afectadas por muerte fetal
El abordaje psicológico en el duelo dependerá del modelo terapéutico que cada profesional utilice, y, además de las
demandas de la pareja que acude a consulta (por ejemplo, si acuden simplemente para un acompañamiento emocional).
En general, es importante que como psicólogos mostremos interés y sostengamos el dolor de los padres atendiendo a
los detalles más dolorosos de su narración; esto va a ayudar a que disminuya el sentimiento de vergüenza y a que se
sientan más comprendidos. Según Diamond y Diamond (2017) es necesario atender a las parejas que están en con-
flicto y educarlas sobre la naturaleza de un proceso de duelo y las posibles reacciones ante la pérdida.
FOCAD
19
Es importante que las parejas puedan hablar sobre la vivencia individual de duelo y los cambios que puede producir
en su relación. Cuando el proceso de duelo y las expectativas de comportamiento ante la muerte son discordantes en-
tre los miembros de la pareja, pueden aumentar los niveles de conflicto y es más complicado proporcionarse apoyo
mutuo (Hutti, Armstrong, Myers y Hall, 2015)
Dado que se pueden observar diferentes reacciones, es importante respetar los tiempos de la persona y tener en con-
sideración que no existe una regla en relación con tiempo y/o intensidad de los síntomas psicológicos.
A continuación, se ofrecen unas pautas generales para los profesionales (Backhbakhi, Burdem, Storey y Siassakos,
2017; SANDS, 2018):
4 Debe estar formado para confirmar y comunicar la muerte fetal.
4 Adopte una actitud empática y sensible con los padres.
4 Practique la escucha activa y responda a las preguntas de los padres. Demuestre que le importa lo que ha sucedido.
4 Permítales que hablen de su bebé, del embarazo y de la muerte.
4 Sea honesto y sincero, si no sabe el motivo de la muerte, dígaselo.
4 No juzgue sus sentimientos y ofrezca atención individualizada.
4 No dé consejos a los padres, bríndeles sostén, paciencia y respeto.
4 Utilice el nombre del bebé cuando haga referencia a él delante de los padres.
4 Muestre sensibilidad hacia el significado personal que tenga el bebé para los padres independientemente de su
edad de gestación cuando se produjo la pérdida.
4 Informe a los padres de las distintas opciones de procedimiento y hágales partícipes de la toma de decisiones.
4 Ofrezca a los padres la posibilidad de crear recuerdos de su bebé-
4 Pregúnteles sobre prácticas culturales o rituales familiares que quieran llevar a cabo.
4 Comuníquese con los médicos y las enfermeras para conocer los pasos siguientes al diagnóstico y poder explicárse-
los a los padres.
4 Asegúrese de que los padres están en condiciones de abandonar el hospital solos. Ofrézcales la posibilidad de vol-
ver a verse.
4 Informe a los padres sobre los servicios de apoyo disponibles en el hospital y en su comunidad.
En relación con la manera de comunicarnos con los padres que han pasado por esta devastadora experiencia, la
misma Guía para profesionales SANDS aporta algunas pautas sobre lo que decir o no decir:
TABLA 7
RASGOS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Entre las intervenciones que más se han utilizado a la hora de abordar el duelo perinatal destacan:
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
Tiene como objetivo trabajar sobre las cogniciones, los comportamientos y las emociones poco adaptativas o disfun-
cionales mediante una intervención orientada a unos objetivos concretos (Séjourné, Callahan y Chabrol, 2010). Desde
esta terapia, los pacientes aprenden a expresar y a gestionar la angustia, a otorgarle significado a la pérdida y a rees-
tructurar sus creencias irracionales acerca del embarazo y la maternidad.
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Terapia Interpersonal (TIP)

Emplea estrategias de psicoeducación e intervenciones terapéuticas de comunicación para abordar los problemas
actuales de los pacientes, mejorar sus estrategias de comunicación y cambiar sus expectativas de relación. Johnson et
al., (2016), investigaron la eficacia de una versión adaptada de la terapia interpersonal para tratar la depresión mayor
después de una pérdida fetal, dicha versión adaptada, atura a las mujeres a reestablecer sus contactos sociales, las
prepara para hacer frente a las preguntas y a las reacciones de sus allegados, aborda los pensamientos de culpa y la
significación de la pérdida e impulsa la participación en actividades agradables y significativas con su círculo social.
Johnson et al., (2016) concluyen que la intervención con la versión adaptada de la terapia interpersonal centrada en
los desafíos interpersonales y en la emoción obtiene altos niveles de satisfacción entre los pacientes, reduce la sinto-
matología depresiva y ayuda a un mejor funcionamiento social.
Intervenciones basadas en Mindfulness
Herramientas ampliamente usadas para abordar la sintomatología ansiosa y depresiva, y aumentar la satisfacción vi-
tal (Cacciatore, 2013). Roberts y Montgomery (2015) propusieron una intervención basada en el modelo Mindfulness-
Based Stress Reduction (MBSR) de 8 semanas del doctor Jon Kabat-Zinn, adaptada a 5 semanas y dirigida a mujeres
que atravesaban un duelo complicado después de la muerte de su bebé. La intervención estaba compuesta de ejerci-
cios de atención plena, mindfulness en la vida cotidiana y educación sobre factores de riesgo de muerte fetal y estra-
tegias de prevención. Esta intervención, no busca eliminar el sufrimiento del proceso de duelo, sino aliviar el malestar
emocional significativo.
En una revisión realizada por Chocrane, Koopmans, Wilson, Cacciatore y Flenady (2013), se concluye que dada la
falta de estudios rigurosos, no se puede concluir qué tipo de intervención es la más adecuada en estos casos. Desta-
can, sin embargo, tres premisas que consideran básicas para facilitar el apoyo a los padres que han sufrido una pérdi-
da perinatal: Tener en cuenta las diferencias culturales e individuales del duelo y la pena, respetar al bebé que ha
fallecido y reconocer la capacidad de resiliencia del ser humano.
V. CARACTERÍSTICAS SOCIALES Y CULTURALES QUE INFLUYEN EN EL MANEJO DEL DUELO

La cultura tiene una influencia importante en la forma en la que se conceptualiza la muerte, y, por tanto, en cómo nos re-
lacionamos con ella. La duración y la expresión de “duelo normal” varían considerablemente entre distintos grupos cultu-
rales. Cada cultura tiene su propio enfoque para relacionarse con la pérdida, y, aunque éste puede estar más o menos
estandarizado, la mayoría involucra un núcleo de entendimientos, creencias espirituales, rituales, expectativas y etiquetas.
El llanto, el miedo y el enfado son tan comunes que se consideran casi universales y la mayoría de las culturas aprueba la
expresión de estas emociones a través de ritos funerarios y costumbres de luto; sin embargo, existen algunas culturas occi-
dentales que tienden a desalentar la expresión abierta de emociones (Rosenblatt, Walsh y Jackson, 1976).
Un aspecto cultural y social presente en varios estudios, y que influye en el manejo del duelo, es la estigmatización
que algunas personas en duelo pueden llegar a experimentar, lo que, en gran medida, puede complicar el proceso
(Cvinar, 2005; Dunn y Morrish- Vidners, 1987). El estigma, hace referencia a un atributo profundamente desacredita-
dor que convierte a la persona de un conjunto en un individuo contaminado e inferior (Goffman, 1986), lo que, en
ciertos casos (por ejemplo, suicidio, homicidio, enfermedad de transmisión sexual), puede ocasionar que las expecta-
tivas de recibir apoyo y consuelo por parte de otros no se satisfagan y que, por tanto, los dolientes se sientan ofendi-
dos, heridos o abandonados (Neimeyer y Jordan, 2002); además, el sentimiento de vergüenza que con frecuencia
experimentan los dolientes coloca una enorme presión sobre ellos, afectando su habilidad para interactuar con la so-
ciedad (Worden, 2004). Entre las formas de estigma a las que se enfrentan con mayor frecuencia destacan:
4 Un muro de silencio, cuando sus seres queridos evitan cualquier conversación acerca de la persona fallecida.
4 La ausencia de interés, cuando a las personas en duelo rara vez se les cuestiona sobre su bienestar y, si lo hacen,
tiende a ser de forma superficial.
4 Los consejos que no ayudan, cuando las sugerencias que otros les hacen ignoran por completo la naturaleza trans-
formadora que a largo plazo puede tener un duelo en la vida del doliente, con comentarios como: “Es hora de que
sigas adelante”, o “¿Por qué sigues asistiendo al grupo de apoyo?” (Feigelman, Gorman y Jordan,2009).
Existe también la posibilidad de que los dolientes presenten autoestigmatización (Dunn y Morrish- Vidners,1987),
que es cuando asumen que otros los están condenando o juzgando y perciben sus acciones como reflejo de sus jui-
cios negaticos, o incluso pueden actuar de forma que provoquen la evitación y el rechazo de otras personas (Feigel-
man et al., 2009).
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BIBLIOGRAFÍA
Abboud, L.N., Liamputtong, P. (2003).Pregnancy loss: what it means to women who miscarry and their partners. Soc
Work Health Care, 36(3):37-62.
Armstrong, D., Hutti, M. (1998). Pregnancy after perinatal loss: the relationship between anxiety and prenatal attach-
ment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 27: 183-9.
Athey, J., Spielvogel, A.M. (2000). Risk factors and interventions for psychological sequelae in women after miscarria-
ge. Prim Care Update Ob Gyn, 7: 64- 69
Bakhbakhi, D., Burden, C., Storey,C., Siassakos, D.(2017). Care following stillbirth in high-resource settings: Latest evi-
dence, guidelines, and best practice points. Semin Fetal Neonatal Med, 22(3):161-166.
Barbero, J., Gómez, X., Maté, J., Mateo, D. (2015). Manual para la atención psicosocial y espiritual con enfermedades
avanzadas. Barcelona: Obras Social “La Caixa”.
Barraca, J. (2007). La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Fundamentos, aplicación en el contexto clínico y
áreas de desarrollo. Miscelanea Comillas, 65 (127),761-781
Barreto, P., Soler, M. (2008). Muerte y duelo. Madrid: Editorial Síntesis.
Bennett, S.M., Lee, B.S., Litz, B.T., Maguen, S. (2005). The scope and impact of perinatal loss: Current status and futu-
re directions. Prof Psychol Res Pract, 36(2): 180-7.
Bennett, S.M., Litz, B.T., Maguen, S., Ehrenreich, J.T. (2008). An exploratory study of the psychological impact and cli-
nical care of perinatal loss. J Loss Trauma, 13(6): 485-510.
Beutel, M., Willner, H., Deckardt, R., Von Rad, M., Weiner, H. (1996). Similarities and differences in couples’ grief re-
actions following a miscarriage: results from a longitudinal study. J Psychosom Res, 40(3):245-253.
Bhat, A., Byatt, N. (2016). Infertility and Perinatal Loss: When the Bough Breaks. Curr Psychiatry Rep, 18(3):31.
Boyce,P.M., Condon, J.T., Ellwood, D.A. (2002). Pregnancy loss: a major life event affecting emotio-nal health and
wellbeing. MJA,176: 250-25
Brier, N. (2008). Grief following miscarriage: a comprehensive review of the literature. J Womens Health (Larchmt),
17: 451- 464
Cacciatore, J. (2013).Psychological effects of stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med, 18(2):76-82.
Cain, A.C. Erickson, M.E., Fast, I., Vaughan,R.A. (1964). Children´s disturbed reactions to their mother´s miscarriage.
Psychosomatic Medicine, 26 (1):58-66.
Cordero, M.A., Palacios, P., Mena, P., Medina, L. (2004). Perspectivas actuales del duelo en el fallecimiento de un re-
cién nacido. Rev Chil Ped, 75(1): 67-74.
Cumming, G.P., Klein, S., Bolsover, D., et al. (2007).The emotional burden of miscarriage for women and their part-
ners: trajectories of anxiety and depression over 13 months. BJOG, 114(9):1138-1145.
Claramunt, M.A., Álvarez, M.,Jové, R. & Santos, E. (2009). La cuna vacía. Madrid: La esfera de los libros.
Cvinar, J.G. (2005). Do suicide survivors suffer social stigma: a review of the literature. Perspect Psychiatr Care,
41(1):14-21.
Diamond, D.J, Diamond, M.O. (2017).Parenthood after reproductive loss: How psychotherapy can help with postpar-
tum adjustment and parent-infant attachment. Psychotherapy (Chic), 54(4):373-379.
DiMarco, M.A., Menke, E.M., McNamara, T. (2001). Evaluating a support group for perinatal loss. MCN Am J Matern
Child Nurs, 26(3):135-140.
Dunn, R. G., Morrish-Vidners, D. (1987-1988). The psychological and social experience of suicide survivors. Omega:
Journal of Death and Dying, 18(3), 175–215.
Feigelman,W., Gorman, B.S., Jordan, J.R.(2009). Stigmatization and sucicide bereavement. Journal Death Studies,33
(7), 591-608.
Fernández Liria, A., Rodríguez Vega, B. y Diéguez Porres, M. (2010). Terapia interpersonal en Vallejo, J. (coord.)
(2012) Tratado de Psiquiatría. Madrid: Marban.
Freitas, A., Puigdefàbregas, A., Gispert, R., Baré,M., & Bustins, M. (2008). La mortalidad perinatal según 2 fuentes de
información. Gaceta Sanitaria, 22(4), 378-381.
Goffman, E. (1986). Stigma: notes on de management of spoiled identity. New York: Prentice Hall.
Hansson, R., Stroebe, W., Schut, H. (ed.). Handbook of bereavement research: consequences, coping and care. Was-
hington: American Psychological Association.
FOCAD
Herz, E. (1984). Psychological repercusions of pregnancy loss. Psychiatr Ann, 14: 454-45
Hutti, M.H., Armstrong, D.S., Myers, J.A., & Hall, L.A. (2015). Grief intensity, psychological well-being, and the inti-
mate partner relationship in the subsequent pregnancy after perinatal loss. Journal of Obstetric, Gynecologic, and
Neonatal Nursing, 44(1), 42-50.
Ilse, S. (1999). Brazos Vacios: Como Vivir con el Aborto, la Muerte Prenatal y la Muerte Infantil. Wintergreen Press.
Jaoul, M., Ozon, A., Marx de Fossey, I., Riazuelo, H., Molina Gomes, D., Chudzic, I., Wainer, B. (2013). Etude des as-
pects psychologiques des fausses couches a répétition à láide d´un questionnaire de personnalité approfondi: Le
MMPI-2. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 41: 297-304.
Jiménez Gónzales, A., Montés Germán, M., Jiménez Pietropaolo, J. (2012). El duelo, estrategias terapéuticas con niños
y personas con Síndrome de Down. Intervención en duelo por suicidio. Consejo General de Colegios Oficiales de
Psicólogos.
Jimenez, S.; Pentón, RJ. (2015). Mortalidad perinatal. Factores de riesgo asociados. Clin Invest Gin Obst;42(1): 2-6.
Johnson, M.P., Baker, S.R. (2004).Implications of coping repertoire as predictors of men’s stress, anxiety and depres-
sion following pregnancy, childbirth and miscarriage: a longitudinal study. J Psychosom Obstet Gynaecol, 25(2):87-
98.
Kabat-Zinn, J.(2013). Full Catastrophe living: Usin the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness.
Nieva York: Delacorte.
Kimble, D.L. (1991).Neonatal death: a descriptive study of fathers’ experiences. Neonatal Netw, 9(8):45-49.
Kohn, I., Moffitt, P.L. (1992). Pregnancy loss: A silent sorrow. Headway, London, Hodder and Stoughton.
Khan, R.A., Drudy, L., Sheedan,J., Harrison, R.F., Geary, M. (2004). Early pregnancy loss: How do men feel?. Irish Me-
dical Journal, 97 (7): 217-218.
Koopmans, L., Wilson, T., Cacciatore, J., Flenady, V. (2013). Support for mothers, fathers and families after perinatal
death. Cochrane Database Syst Rev, (6):CD000452. Published 2013 Jun 19.
Kong, G.W., Chung, T.K., Lok, I.H.(2014). The impact of supportive counselling on women’s psychological wellbeing
after miscarriage—a randomised controlled trial. BJOG, 121(10):1253-1262.
Kowalski, K. (1987) Perinatal loss and bereavement. En: Sonstegard L, Kowalski K, Jennings B, eds. (1987). Crisis and
Illness in Childbearing (Women’s Health). New York: Grune and Stratton.
Klier, C.M., Geller, P.A., Ritsher, J.B. (2002). Affective disorders in the aftermath of miscarriage: a comprehensive re-
view. Arch Womens Ment Health, 5(4):129-149.
Lacroix, P., Got, F., Callahan, S., Sejourne, N. (2016). Miscarriage: Men’s side. Psychologie Francaise, 61, 207-217.
Lewis, J., Azar, R.(2015). Depressive symptoms in men post-miscarriage. Journal of Men´s Health, 11(5):8-13.
López, AP. (2010). Duelo perinatal: un secreto dentro de un misterio. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.;31(109), 53-70.
López García, S., Pi- Sunyer, MT. (2015). Morir cuando la vida empieza. Conocer y despedir al hijo al mismo tiempo.
España: Editorial Círculo Rojo.
Mander, R. (1994) Loss and bereavement in childbearing. Oxford: Blackwell Publishing
Miron, J., Chapman, J.S. (1994).Supporting: men’s experiences with the event of their partners’ miscarriage. Can J Nurs
Res, 26(2):61-72
Montesinos, A., Román, N. A., Muñoz, M., Elías, B. L. (2013). Asistencia al duelo neonatal: diez años de experiencia
en una Unidad de Neonatología. Revista Chilena de Pediatría, 84(6), 650-658. Recuperado de
http://www.scielo.cl/pdf/rcp/v84n6/art08.pdf
Murphy, F.A. (1998). The experience if early miscarriage from a male perspective. Journal of Clinical Nursing, 7: 325-
332.
McCreight, B.S. (2004). A grief ignored: narratives of pregnancy loss from a male perspective. Sociol Health Illn,
26(3):326-350
McGreal, D., Evans, B. J., & Burrows, G. D. (1997). Gender differences in coping following loss of a child through
miscarriage or stillbirth: A pilot study. Stress Medicine, 13(3), 159–165.
Neimeyer, R. A., & Jordan, J. R. (2002). Disenfranchisement asempathic failure: Grief therapy and the co-construction
ofmeaning. In K. Doka (Ed.) (2002). Disenfranchised grief (pp. 95–117).Champaign, IL: Research Press.
Neugebauer, R., Kline, J., O’Connor, P., et al. (1992). Determinants of depressive symptoms in the early weeks after
miscarriage. Am J Public Health,82(10):1332-1339.
FOCAD
23
Organización Mundial de la Salud, CIE 10 (1992). Clasificación internacional de las enfermedades: Trastornos menta-
les y del comportamiento. 10ª ed. Zaragoza, España: Meditor.
Oviedo-Soto, S., Urdaneta-Carruyo, E.; Parra-Falcón, F.M., Marquina-Volcanes, M. (2009). Duelo materno por muerte
perinatal (Maternal mourning due to perinatal death) Revista mexicana de pediatría, 76(5); 215-219.
Para que cada bebé cuente: auditoría y examen de las muertes prenatales y neonatales [Making every baby count: au-
dit and review of stillbirths and neonatal deaths]. (2017). Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
Payás, A. (2014). El mensaje de las lágrimas: una guía para superar la pérdida de un ser querido. Barcelona, España:
Paidós Ibérica.
Prettyman, R.J., Cordle, C.J., Cook,G.D. (1993). A three-month follow-up of psychological morbidity after early misca-
rriage. Br J Med Psychol, 66: 363-72
Prigerson, H. G.; Jacobs, S. (2001). Traumatic grief as a distinct disorder: a rationale, consensus criteria, and a prelimi-
nary empirical test. En: Stroebe, M. et al. (eds.) (2001) Handbook of bereavement research: Coonsequences, coping
and care. Washington: APA.
Quatraro, R.M., Grussu, P. (2018). Psicologia Perinatale. Dalla teoria alla pratica. Trento: Erickson.
Ricadura, I (2015). Estudio del duelo perinatal: interrupciones médicas del embarazo, muertes prenatales y muertes
postnatales (tesis inédita de doctorado). Barcelona: Universitat Autónoma de Barcelona.
Ridaura, I., Penelo, E., Raich, R.M. (2017).Depressive symptomatology and grief in Spanish women who have suffered
a perinatal loss. Psicothema, 29(1):43-48.
Richard, P. (2018). Estadísticas y tasas de la mortalidad intrauterina, neonatal y perinatal en España. Muerte y duelo
perinatal. Umamanita,4; 23-34.
Rodríguez Muñoz, M.F. (Coord.)(2019). Psicología Perinatal. Teoría y Práctica. Madrid: Ediciones Pirámide.
Rosenblatt,P.C., Walsh, P., Douglas, A.J. (1976). Grief and mourning in cross- cultural Perspective. HRAF Press.
Sanchez, M. (2014). Límite de la viabilidad en la actualidad. An Pediatr (Barc),80(6); 346-347.
SANDS (2018b). Caring for bereaved parents.www.sands.org.au
Séjourné,N., Callahan, S., Chabrol, H. (2010). The utility of a psychological intervention for coping with spontaneous
abortion. Journal of Reproductive an Infant Psychology, 28 (3),287-296.
Silvente, C. (2012). Apuntes de Psicología. [Internet] Actualizado en abr 2012.
Stroebe, M.; Schut, H. (2001) Risk factors in bereavement outcome: A methodological and empirical review. En Stroe-
be et al. (eds.) (2001) Handbook of bereavement research: Coonsequences, coping and care. Washington: APA.
Wallerstedt, C., Higgins, P. (1994). Perinatal circumstances that evoke differences in the grieving response. J Perinatal
Educ.; 3: 35-39.
Worden, J.W. (2004). El tratamiento del duelo: Asesoramiento y terapia. Barcelona: Paidós Ibérica.
FOCAD
Ficha 1.
A propósito de un caso. Duelo complicado
A continuación, se presenta un caso de duelo complicado con Trastorno de Estrés Postraumático, para preservar la
intimidad de la clienta se ha cambiado su nombre y algunos datos.
Susana: en primera persona

Susana, es una mujer de 39 años que realiza un trabajo donde se relaciona con niños. Durante la primera sesión co-
menta que el embarazo ha sido buscado y deseado. Hasta la semana 22, ha sentido náuseas y asco por la comida,
“comía porque sabía que tenía que comer, por obligación”. Además, su ginecóloga le comunica durante dicho emba-
razo que existe riesgo de preeclampsia. Comenta que tenía algunas dudas pero que su ginecóloga no le daba cita has-
ta que pasaron bastantes semanas.
En la semana 21+3 de su embarazo, acude al centro médico con su pareja donde le realizan una ecografía, ella, ilu-
sionada, pregunta si le pueden decir el sexo de la bebé a lo que el ginecólogo responde “¡Ay! Todo va mal”, “todo
esto va mal”, avisa a la pareja de la clienta diciendo: “Tú! ¿Cómo te llamas?; ven, que tenemos que hablar de esto
que es importante…” “todo va mal, porque esto es…(y comienza a habar en términos médicos)”, a continuación, se-
gún la clienta, le dice a la enfermera que estaba en la consulta: “hazme un cortado porque tengo que decir un mon-
tón de cosas”, luego, miró a la clienta y le dijo: “¡No te tomaste el ácido fólico!”, ella no podía parar de llorar, y el
doctor le dijo: “llora lo que quieras porque todo va mal” “ Yo no tendría que decir esto, pero si yo estuviera en tu lu-
gar tendría claro lo que hacer porque mira: esta bebé, no puede caminar, va a tener un tubo en la cabeza, se le van a
tener que realizar muchas operaciones, no va a poder ver…ah! y por cierto, es una niña” “¿quieres verlo para saber
qué es lo que tiene?” A lo que la clienta responde que no, sin parar de llorar. El doctor continúa: “Bueno, pues ya ca-
si tienes la decisión tomada” y les da unos papeles sobre la Ley de Dependencia, a la vez que les dice: “decide rápi-
do, prefiero que sea el lunes para yo poder ingresarte…” La clienta, comenta que ella solo quería irse, que hubo un
momento en el que ella “se desconectó” y quién hacía las preguntas era su pareja. Cabe destacar también algo que la
clienta ve como relevante y que le molestaba y es que afirma que desde el primer momento del embarazo la mayoría
de los profesionales a los que visitó se han referido a su bebé como feto.
Finalmente, la clienta y su pareja toman la decisión de interrumpir el embarazo y llega el momento en que debe in-
gresar, tal y como el doctor le pidió, comenta que en la planta ya todos sabían de su caso y de que ella iba a abortar.
Le colocan unas pastillas en la vagina y le dicen que eso va a provocarle el parto.
El médico viene a verla junto con un residente y le comunica que le van a hacer una ecografía para que el alumno
aprenda y comienza a habar con el residente sobre lo que veía en la ecografía “Mira, aquí no se ha cerrado la vérte-
bra…”; Susana, habla de este momento como “una tortura”. Comenta que en ningún momento nadie le comentó có-
mo iba a ser todo el proceso, ella pensaba que “le ponían las pastillas y la expulsaba y ya está”. En ese momento era
su madre quien la acompañaba, durante varios días estuvo dilatando, pero tal y como le dijeron sólo se había borrado
el cuello del útero, no lograba dilatar. Habla de que le pusieron morfina para el dolor y que ella sólo pensaba en que
estaba sufriendo allí y que quería que todo acabara. Al ver que no se producía la dilatación, le comenta “vamos a ha-
cer algo que no queremos hacer”, Susana comenta que le dijeron que iban a realizar una técnica que consistía en sa-
car líquido amniótico y colocarlo en el útero, le comentaron que “es lo mismo que las pastillas, pero más rápido”.
Según relata, el procedimiento lo realiza un residente, y el doctor le explica que la aguja con la que van a sacar el lí-
quido no puede tocar al feto y que el líquido hay que extraerlo con una bomba, sin embargo, los residentes que debí-
an realizar el procedimiento dijeron que no sabían cómo funcionaba la bomba. El doctor, según relata Susana, les
dijo: “¿Cómo va a tener esta chica la aguja clavada y no saben cómo utilizar la bomba? Pues nada, hay que extraerlo
a mano porque le va a dar una infección”.
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25
Susana comenta que ese procedimiento de colocar el líquido en el útero le causó un dolor tremendo y dilató rápido
y es ahí cuando ella se entera de que va a dar a luz. Una vez que da a luz, tiene que esperar por la placenta, comenta
que le apretaron la barriga y que empezaron a tirar desde fuera para tratar de sacarla y le comunican que si quedaban
coágulos dentro habría que realizar un legrado. Efectivamente, quedan coágulos y realizan un legrado. Comenta que
una vez que dio a luz a la niña le dijeron que, si quería verla, ella dijo que no y que empezaron a obligarla a que la
viera y tuvo que responder varias veces que no. En la consulta, comenta que aún tiene dolor en la zona del útero. A la
bebé se la llevaron para hacerle autopsia y nadie le ha comunicado qué van a hacer con su cuerpo, le dijeron que ya
le dirían.
Susana dice que posteriormente unos pediatras le dijeron que la bebé no sufrió y que ahí ella se preguntó si la bebé estaba
muerta o si murió después de nacer, si la sedaron ellos o si le hicieron algo… no consulta sus dudas con los médicos.
Durante la consulta, Susana comenta que no consigue dormir bien, se despierta varias veces en la noche y sueña
con que va a dar a luz. Comenta que en sus sueños ve camillas, batas blancas, que no ve la cara de los médicos, es-
cucha a niños llorando. Además, comenta que a diario, aunque no esté durmiendo le llegan imágenes en las que se
ve en la camilla junto a su madre, además de recuerdos donde hablan de malformación y feto. Recuerda con tristeza
y mucho dolor una frase que le dijo uno de los médicos ante una de sus preguntas “¿Cómo vas a notar patadas si no
va a caminar?”
Susana presenta sintomatología ansiosa, y las emociones que más predominan son la rabia, la tristeza y la culpa, así
como el miedo a las relaciones sexuales y al hecho de volver a quedarse embarazada.
A todo ello se añade que evita pasar por delante del hospital donde todo ocurrió y acudir a las visitas ginecológicas.
Cabe destacar, que su médico de referencia, aún a pesar de la sintomatología que presentaba la clienta, insistía en
que retomara rápidamente su trabajo (trabajaba con niños), se realiza un informe sobre la sintomatología que presenta
Susana y describiendo en qué consiste tanto el trastorno de estrés postraumático como el duelo y el trabajo psicotera-
péutico que se realizará con ella.
Abordaje psicoterapéutico
En el caso descrito se trabajó desde la Terapia de aceptación y compromiso (ACT), que es un tipo de intervención
psicológica orientada a la aceptación psicológica y a los valores personales (Hayes, Strosahl y Wilson, 2015; Wilson y
Luciano, 2002) que se ha desarrollado coherentemente con un marco teórico y filosófico que está a la base de esta in-
tervención, fundamentada en investigación básica y aplicada. Es la más conocida dentro de las denominadas Terapias
Contextuales o Terapias de Tercera Generación, siendo, de todas ellas, la que goza de mayor evidencia empírica.
Las primeras sesiones se dedican a validar las emociones de Susana y a desculpabilizar, dado que se observa una
necesidad de expresar lo que ha sentido durante todo lo ocurrido.
Posteriormente, se realiza un Análisis Funcional del problema junto con la clienta, usando para ello una metáfora
llamada metáfora del jardín, tratando de incidir en los actos que Susana realiza para evitar ponerse en contacto con
determinados eventos privados (pensamientos, emociones, sensaciones), y en las consecuencias tanto a corto como a
largo plazo de la evitación, por ejemplo, ante el miedo a que aparezcan recuerdos de lo ocurrido (sea en forma de
imágenes o no) , Susana decide no acudir a las revisiones ginecológicas, y aunque a corto plazo alivia su miedo, a lar-
go plazo este hecho puede tener un efecto perjudicial para su salud. Además de ello, se trata en el mismo ejercicio de
explorar los valores de la clienta. En este análisis funcional, es la clienta misma, la que se da cuenta de que aunque al
evitar ponerse en contacto con determinados eventos privados obtiene un alivio momentáneo, a largo plazo, se está
alejando de cosas que son valiosas para ella, que son importantes, además, se hace consciente de que mientras todas
sus energías están puestas en el control de los eventos privados, abandona el cuidado de lo que para ella es importan-
te y que ,sin embargo, sí que está dentro de su control.
En las siguientes sesiones; a través de ejercicios experienciales, Susana se da cuenta de que el control es el problema
y que la alternativa al control es “dejarlo estar”. Se utilizan ejercicios como: “No pienses en la respuesta a la pregunta
que voy a realizarte: “¿Cómo se llama tu madre?”, o no pienses en un pastel de chocolate, el ejercicio de mirar a los
ojos…
A través de ejercicios de defusión, Susana logra un cierto espacio entre ella y los pensamientos que aparecen en su
mente, lo que facilita que tome decisiones basadas en sus valores y lo que le importa y no en lo que dice su mente.
Por ejemplo, ante pensamientos como “te va a pasar algo”, “te vas a quedar embarazada y ocurrirá lo mismo” Susana
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había abandonado cualquier momento de intimidad con su pareja. Dichos pensamientos se trabajaron con ejercicios
como “estoy teniendo el pensamiento de…” o “sacar la mente a pasear”
Se trabajan también con ejercicios de fiscalización y ejercicios de mindfulness el miedo, la ansiedad y otras emocio-
nes dolorosas que surgieron durante el proceso.
Una parte también importante del proceso terapéutico y que se realiza durante todas las sesiones es el contacto con
los valores, para ello se utilizaron ejercicios como “el jardín” o el “epitafio” y Susana poco a poco fue poniéndose
metas y objetivos para cuidar las áreas de su vida que son importantes para ella.
A lo largo de la terapia, Susana pasa de no poder nombrar a su bebé a nombrarla por su nombre, y en un momento
determinado comenta que ya no la ve en sus sueños como un monstruo, que ahora cuando sueña, la ve como una be-
bé normal.
Cabe destacar, que en ningún momento de la terapia se habló de su bebé “Bebé”, sino que siempre se usó su nombre.
Actualmente, Susana ha retomado su actividad laboral, acude a sus visitas ginecológicas con normalidad y ha reto-
mado los momentos de intimidad con su pareja, además de ello, se está cuidando a nivel de alimentación y no ha de-
jado de tomar ácido fólico para volver intentar un nuevo embarazo.
BIBLIOGRAFÍA
Barraca, J (2007). La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Fundamentos, aplicación en el contexto clínico y
Bennett, S.M., Litz, B.T., Maguen, S., Ehrenreich, J.T. (2008). An exploratory study of the psychological impact and cli-
Diamond, D.J, Diamond, M.O. (2017). Parenthood after reproductive loss: How psychotherapy can help with postpar-
Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G. (2014). Terapia de Aceptación y Compromiso. Proceso y práctica del cam-
bio consciente (Mindfulness). Bilbao. España: Desclée De Brouwer.
ofmeaning. In K. Doka (Ed.) (2002) Disenfranchised grief (pp. 95–117). Champaign, IL: Research Press.
FOCAD
27
Ficha 2.
Aspectos prácticos de la intervención
El abordaje psicológico dependerá del modelo que cada profesional utilice, para promover y facilitar la expresión
emocional. El profesional debe hacer uso de la escucha empática, en particular cuando aparecen emociones como la
tristeza, el sentimiento de culpa que puede aparecer tras el fallecimiento del bebé etc. En cuanto a los modelos de
abordaje mencionados en puntos anteriores, rescatamos las fases de intervención característicos de cada uno de ellos
a modo de resumen – esquema.
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Modelo Cognitivo-Conductual -TCC-

Las fases tipo de una intervención desde el modelo cognitivo conductual son las siguientes:
Fase 1: EXPERIENCIA SUBJETIVA Y ELEMENTOS PSICOEDUCATIVOS.
4 Explicar que no existe una reacción de duelo estandarizada, sino que lo que cuenta es la experiencia subjetiva. Así,
normalizamos sus emociones y ofrecemos un espacio para hablar libremente.
4 Explicar qué es el duelo (si fuera necesario).
4 Desculpabilizar.
Fase 2: EMOCIONES, AMBIENTE SOCIAL Y ELEMENTOS DE LA TCC

4 Abordar el sentimiento de culpa (su fuera necesario), y sobre las dificultades de enfrentarse a una situación para la
cuál a veces no hay una explicación. La sustitución con pensamientos alternativos (“¿Qué otras causas podemos
imaginar?”) y la valoración de las ventajas y desventajas del sentimiento de culpa, todo ello ayuda a distanciarse de
la percepción de sentirse culpables de lo ocurrido.
4 Abordar la relación con los familiares: Anticipar sus reacciones permite aceptar mejor algunas conversaciones difí-
ciles con los miembros de la familia.
4 Hablar específicamente de la relación con la pareja, dado que pueden existir diferentes modos de vivir el mismo su-
ceso, es importante expresar las propias emociones.
4 Trabajar la autoafirmación (si fuera necesario) para ayudar a expresar sus sentimientos de una manera no agresiva.
Abordar las ventajas de hablar con los otros y compartir emociones.
Fase 3: CAMBIOS Y VIDA FUTURA

4 Cuanto la pareja tiene otros hijos conviene abordar la forma de comunicar lo ocurrido a los hijos y estar atentos a
las reacciones.
4 Valorar la percepción de la vida futura y la posibilidad de un futuro embarazo y orientar sobre cómo gestionar di-
cho embarazo
Terapia de Aceptación y Compromiso -ACT-

Desde la Terapia de Aceptación y Compromiso, la intervención, en general, conlleva las siguientes fases. Las metas
e intervenciones se deben adaptar al caso concreto:
Fase 1. GENERAR LA «DESESPERANZA CREATIVA»

En esta fase se enfrenta la agenda «normal» de cambio; es decir, se cuestiona la lógica social que impone el desem-
barazarse de los síntomas como única vía posible para «curar-se». Con objeto de que el paciente abandone esta lucha
se procura el que, por su propia experiencia, se dé cuenta de la futilidad de tal postura. Si siente al fin que por ese ca-
mino no va a llegar a ningún sitio se generará la «desesperanza creativa», una experiencia que le abrirá a posibilida-
des alternativas de actuación.
Metas en esta fase (Barraca, 2007):
1. Informar y lograr consentimiento y compromiso para la terapia
2. Legitimación de la Terapia.
3. Agenda de cambio del cliente y cómo no le ha funcionado.
4. Minar la vinculación del cliente a la agenda de cambio «normal».
5. Evocar la desesperanza creativa.
6. Minar el inútil «entenderlo».
7. Deshacer la vinculación a la agenda de cambio
La fase termina cuando el paciente reconoce y se da cuenta de que muchas veces está «volviendo a hacerlo», «que
retoma la postura anterior»; o cuando ya afirma: «estoy confundido. No sé qué hacer a continuación» y parece abier-
to a otras alternativas.
Fase 2: EL CONTROL COMO PROBLEMA, NO COMO SOLUCIÓN

El control no es la solución, es el problema. Se trata de hacer más consciente al paciente de que sus esfuerzos de
control se dirigen a evitar o a intentar cambiar eventos privados. Sin embargo, esto es inútil y puede llegar convertirse
en el problema mismo.
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1.El control es el problema y conduce a resultados inconvenientes a través de la evitación emocional y el escape.
2. La cultura actual promueve el control emocional, que sirve a corto plazo (por eso son muy aprendidos), pero a lar-
go plazo falla (da igual que sea relajación, parada de pensamiento...
3. El control lleva a un aprendizaje arbitrario, independiente de la experiencia. Distinguir entre seguir las reglas y la
practicidad.
4. Consentir es una alternativa a controlar. No consentir tiene un coste: el problema cada vez se vuelve peor. Abrirse,
pero no verbalmente, sino físicamente(sentirlo).
La fase termina cuando:
4 Hay una ocurrencia espontánea de consentimiento en situaciones que antes elicitaban control. El cliente afirma
que, ahora, «lo hace distinto», «que su reacción es distinta», y…
4 El cliente espontáneamente cuenta uno o dos ejemplos de «sentir los sentimientos de forma distinta», «que está ex-
perimentando los sentimientos con menos convicción»
Fase 3: ACEPTACIÓN POR MEDIO DE LA DESLITERALIZACIÓN

En esta fase se procura ayudar al paciente a aceptar las experiencias gracias a alterar el contexto de los procesos de
pensamiento. En concreto, se trata de evitar el estar fusionado con lo que se piensa; es decir, de deshacer el exceso de
literalización (la palabra —símbolo— se vive igual que la experiencia real).
1. Mostrar los límites del lenguaje y cómo afecta negativamente al aprendizaje por experiencia.
2. «Ataque al lenguaje»: que pierda fuerza la literalización.
3. Cuestionar que las razones son causas: el lenguaje no puede explicar nuestra vida. Minar la evaluatividad del len-
guaje. Distinguir evaluación de descripción.
4. Consentir: la meta de la desliteralización. Lograr que el lenguaje no interfiera con la habilidad para experimentar el
contenido alterador.
La fase termina cuando las reacciones privadas condicionadas son vistas como menos comprometedoras. Otros indi-
cadores para pasar a la siguiente fase son:
4 Espontáneamente al cliente se le despiertan reacciones problemáticas y dice: «ahora mismo estaba elaborando ra-
zones». Se pone como OBSERVADOR (no fusionado con ellas), y…
4 El cliente aguanta la posición de consentir en presencia de contenido alterador con el que antes se fusionaba.
Fase 4: DESCUBRIR EL «YO» COMO ALIADO

El vértigo que puede producir el proceso terapéutico, el cuestionamiento que lleva implícito aconseja otorgar aside-
ros al paciente. En concreto se le enseña que su «yo» es su aliado, no su enemigo. Es un lugar seguro desde el que
contemplar nuestros cambiantes problemas. El yo es muy resistente al cambio, es casi indestructible, en cambio los
contenidos que alberga pueden ir mudando.
1. Mis concepciones de mí mismo pueden ser una cárcel para el cambio (jaula de palomas: para escapar hace falta
«ver» la prisión). El yo-conceptualizado (literal).
2. Crear conciencia del yo-como-perspectiva. Diferenciar entre yo contenido/yo contexto.
3. Contrastar el yo-contextualizado con el yo-observador.
La fase termina cuando el cliente afirma que «mira» los eventos privados, en vez de estar preso en ellos. O que se ve
«distinto» o «separado» de su mente. O es más capaz de reírse de su seriedad. Tomarnos muy en serio causa mucho
sufrimiento. Hay que usar el humor.
Fase 5: EL TRABAJO CON LOS VALORES

En esta fase tratamos de hacer ver al paciente el sentido de volver a vivir una vida digna hacia una dirección. Se pro-
cura identificar una dirección vital valorada y unas metas y acciones que la impliquen.
1. Comprender la importancia de una vida basada en valores. Los valores son elegidos, son elecciones personales li-
bres.
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2. Metas y valores. Valores inalcanzables y metas al servicio de los valores.

3. Establecer con el cliente una dirección vital basada en los valores de las principales áreas de la vida.
4. Establecer las acciones concretas que el cliente puede poner en marcha para ir hacia los valores.
5. Reducir el impacto potencial de las barreras por medio de la aceptación.
La fase termina cuando ya vemos que el cliente ha conseguido el compromiso y tiene la intención de actuar. Los va-
lores, las acciones y las barreras están claras. Ahora tiene que estar claro, para pasar a la siguiente fase, que el sujeto
ha abandonado totalmente la agenda normal de cambio es al menos capaz de cierta aceptación, es capaz de deslite-
ralizar y tiene establecido hacia dónde quiere ir.
Fase 6: ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

En esta última fase ayudamos a llevar a cabo la acción previamente aceptada. Comenzamos exposiciones y otras
técnicas conductuales si son necesarias. Los obstáculos son una parte esperable en este camino, no deben hacer
abandonar el proceso emprendido.
Metas de esta fase (Barraca, 2007):
1. Comprender las implicaciones de la aceptación.
2. Comprender la naturaleza de la aceptación y el compromiso. No puede haber aceptación a medias o condicional.
3. Ver las barreras que van surgiendo con la aceptación y cómo se pueden superar.
Aunque se hayan recorrido todas estas fases, en rigor la postura terapéutica no finaliza en un momento dado; la acti-
tud de aceptación y compromiso es permanente en la vida. Lo aprendido debe servir para siempre.
Terapia Interpersonal -TIP-

Las etapas comprendidas como estrategias para la intervención desde el modelo TIP son (Fernández, Rodríguez y
Diéguez, 2010):
Fase 1: FASE INICIAL

4 Ocuparse de la depresión. Implica:
a) Revisar los síntomas depresivos
b) Dar un nombre al síndrome
c) Explicar la depresión y su tratamiento
d) Otorgar al paciente el rol de enfermo
e) Evaluar la necesidad de medicación
4 Diagnosticar los problemas interpersonales/Relacionar la depresión con el contexto interpersonal:
a) Completar un inventario interpersonal:
● Circunstancias sociales e interpersonales asociadas con el comienzo de los síntomas
● una revisión detallada de las relaciones significativas actuales y pasadas
● identificar las áreas problema
b) Identificar las áreas problema

c) Explicar las bases del tratamiento con terapia interpersonal
d) Hacer un contrato terapéutico
e) Explicare al paciente su rol en la terapia interpersonal
FOCAD
31
Fase 2: FASE INTERMEDIA

Secuenciación típica de las intervenciones en función del problema identificado:
1. La exploración general del problema;
2. Focalización en percepciones expectativas y sentimientos del paciente respecto a la relación sobre la que se ha de-
cidido trabajar;
3. Análisis conjunto de formas alternativas de afrontar el problema;
4. Planificar y animar al paciente a ensayar nuevos comportamientos.
Objetivos terapéuticos según el área problema (Klerman y Weissman, 1993):

DUELO
4 Facilitar la actualización del proceso y su conclusión;
4 capacitar al paciente para restablecer el interés y las relaciones;
4 Ayudar al paciente a evaluar el significado de la pérdida de forma realista;
4 emanciparse del vínculo paralizante con el fallecido;
4 ayudar a encontrar y desarrollar nuevos intereses y relaciones.
DISPUTAS INTERPERSONALES
4 Identificar el conflicto;
4 escoger un plan de actuación que pueda conducir a la resolución de las disputas ya sea mediante una vía de modi-
ficar las pautas desactivas de comunicación y/o reevaluar las expectativas.
TRANSICIÓN DE ROL
4 Diagnóstico de problemas de transición de rol;
4 facilitar el duelo y aceptación de la pérdida del antiguo rol;
4 propiciar una visión más positiva del nuevo;
4 restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento de dominio de los nuevos roles;
DÉFICITS INTERPERSONALES (los más graves)

4 diagnóstico de los déficits interpersonales;
4 reducir el aislamiento social
Fase 3: FASE TERMINACIÓN

4 Debe ser discutida explícitamente con el paciente (3 o 4 sesiones antes de terminar);
4 El paciente debe tener la competencia suficiente para el funcionamiento autónomo;
4 Reconocer el final como un momento de posible duelo;
4 Revisión del trabajo y los logros.
BIBLIOGRAFÍA
Barraca, J (2007). La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Fundamentos, aplicación en el contexto clínico y
Bennett, S.M., Litz, B.T, Maguen, S., Ehrenreich, J.T. (2008). An exploratory study of the psychological impact and cli-
Claramunt, MA.; Álvarez, M.; Jové, R. & Santos, E. (2009). La cuna vacía. Madrid: La esfera de los libros.
FOCAD
Diamond, D.J, Diamond, M.O. (2017). Parenthood after reproductive loss: How psychotherapy can help with postpar-
Fernández Liria, A.; Rodríguez Vega, B. y Diéguez Porres, M. (2010). Terapia interpersonal en Vallejo, J.(coord.)
(2012) Tratado de Psiquiatría. Madrid: Marban.
Goffman, E. (1986). Stigma: notes on de management of spoiled identity. New York: Prentice Hall.
Herz, E. (1984). Psychological repercusions of pregnancy loss. Psychiatr Ann, 14: 454-45
Jiménez Gónzales A, Montés Germán M, Jiménez Pietropaolo J. (2012). El duelo, estrategias terapéuticas con niños y
personas con Síndrome de Down. Intervención en duelo por suicidio. Consejo General de Colegios Oficiales de
Psicólogos.
Klerman GL, Weissman MM. (1993). New aplications of interpersonal psychotherapy. Washington: American Psychia-
tric Press.
López, AP. (2010). Duelo perinatal: un secreto dentro de un misterio. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.;31(109), 53-70.
ofmeaning. In K. Doka (Ed.), Disenfranchised grief (pp. 95–117). Champaign, IL: Research Press.
Quatraro, R.M., Grussu, P. (2018). Psicologia Perinatale. Dalla teoria alla pratica. Trento: Erickson.
Rodríguez Muñoz, M.F. (Coord.)(2019). Psicología Perinatal. Teoría y Práctica. Madrid: Ediciones Pirámide.
Stroebe, M.; Schut, H. (2001) Risk factors in bereavement outcome: A methodological and empirical review. En Stroe-
be et al. (eds.) (2001) Handbook of bereavement research: Coonsequences, coping and care. Washington: APA.
Weissman MM. (2007) Cognitive therapy and Interpersonal psychotherapy: 30 years later. Am J Psychiatry; 164: 693-
696
FOCAD
33
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Edición nº 51 abril-junio 2023

INGRID XIMENEZ DE EMBUN FERRER

Curso válido como mérito formativo que puntuará para la obtención

DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3

Viabilidad del feto

Algunas investigaciones estiman en un 24-35% la magnitud de la infradeclaración de muertes perinatales en España,

II. DUELO: CONCEPTO Y TEMPORIZACIÓN

b. La pérdida dentro de la tribu: padre y hermanos

Madres y padres: la pareja

Otros hijos y familiares

III. DUELO PERINATAL: ASPECTOS CLÍNICOS

Diferencias entre el duelo y la depresión

Rasgos característicos para el diagnóstico diferencial entre la depresión y el duelo:

b. Duelo vs Duelo perinatal

El duelo perinatal en los hombres

Terapia Interpersonal (TIP)

V. CARACTERÍSTICAS SOCIALES Y CULTURALES QUE INFLUYEN EN EL MANEJO DEL DUELO

Susana: en primera persona

Modelo Cognitivo-Conductual -TCC-

Fase 2: EMOCIONES, AMBIENTE SOCIAL Y ELEMENTOS DE LA TCC

Fase 3: CAMBIOS Y VIDA FUTURA

Terapia de Aceptación y Compromiso -ACT-

Fase 1. GENERAR LA «DESESPERANZA CREATIVA»

Fase 2: EL CONTROL COMO PROBLEMA, NO COMO SOLUCIÓN

Metas en esta fase (Barraca, 2007):

Fase 3: ACEPTACIÓN POR MEDIO DE LA DESLITERALIZACIÓN

Fase 4: DESCUBRIR EL «YO» COMO ALIADO

Fase 5: EL TRABAJO CON LOS VALORES

2. Metas y valores. Valores inalcanzables y metas al servicio de los valores.

Fase 6: ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

Terapia Interpersonal -TIP-

Fase 1: FASE INICIAL

● una revisión detallada de las relaciones significativas actuales y pasadas

● identificar las áreas problema

b) Identificar las áreas problema

Fase 2: FASE INTERMEDIA

Objetivos terapéuticos según el área problema (Klerman y Weissman, 1993):

DÉFICITS INTERPERSONALES (los más graves)

Fase 3: FASE TERMINACIÓN

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