FICHA DE INDENTIFICACIÓN

1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Estado Civil
5. Ocupación
6. Lugar de Nacimiento
7. Residencia
8. Domicilio (Numero de teléfono)
9. Religión
10. Tipo de interrogatorio

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
1. Signo de combe
2. Neoplasias
3. Alcoholismo
4. Diabetes
5. Obesidad
6. Inmunoalergías
7. Hipertensión arterial
8. Ictericia
9. Padecimientos mentales y neurológicos
10. Artropatías
11. Litiasis
12. Malformaciones congénitas
13. Padecimientos hematológicos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

1. Padecimientos de la Infancia
2. Fiebre reumática
3. Parasitosis
4. Enfermedades de transmisión sexual
5. Enfermedades febriles
6. Tuberculosis
7. Artropatías
8. Ictericia
9. Hipertensión arterial y enfermedades vasculares
10. Padecimientos mentales y neurológicos
11. Endocrinopatías
12. Enfermedades hemorragíparas
13. Exposición a radiaciones
14. Malformaciones congénitas
15. Alérgicos quirúrgicos traumáticos transfusionales hospitalizaciones
ANTECEDENTES PERSONAS NO PATOLOGICOS
1. Residencia
2. Habitación
3. Alimentación
4. Hábitos Higiénicos
5. Toxicomanías
6. Sueño Reparador

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
1. Gestas
2. Partos
3. Abortos
4. Cesáreas
5. Menarca
6. Ciclos Menstruales
7. Inicio de vida sexual activa
8. Numero de pareja sexuales
9. Enfermedades de transmisión sexual

ANTECEDENETES ANDROGENICOS
1. Pubertad
2. Inicio de vida sexual activa
3. Número de parejas sexuales
4. Enfermedades de transmisión sexual

ANTECEDENTES NEONATALES
1. Gesta a la que pertenece
2. Semanas de gestación
3. Por parto vaginal o cesárea
4. Peso
5. Talla
6. Patología al nacimiento o complicaciones
7. Requirió incubadora

PADECIMIENTO ACTUAL
1. Forma de inicio
2. Evolución Cronológica
3. Estado Actual
4. Terapéutica Empleada
SINTOMAS GENERALES Y MEDIDA ANTROBIOMETRICAS
1. Fiebre
2. Adinamia
3. Astenia
4. Aumento o Disminución de peso
5. Modificaciones del apetito

M.A
1. Peso actual
2. Peso ideal
3. Estatura

INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS

BASICA
1. Sistema Endocrino
2. Sistema Nervioso
1.- Cefalea
2.- Síncope
3.- Fotofobia
4.- Amnesia
5.- Convulsiones
6.- Pérdida de Olfato
7.- Problemas de la Visión
8.- Tinnitus
9.- Vértigo/ Hipoacusia
10.- Acúfenos
3. Sistema Digestivo
1.- Disfagia- Odinofagia
2.- Pirosis- Regurgitación
3.- Halitosis
4.- Nauseas/ Vomito
5.- Sialorrea
6.- Hematemesis
7.- Diarrea
8.- Hematoquecia
9.- Melena
10.- Estreñimiento
11.- Tenesmo- Pujo
AVANZADA
1. Sistema Respiratorio
2. Sistema Cardiovascular
1.- Dolor Torácico
2.- Disnea
3.-Tos (Seca o Productiva)
4.- Hemoptisis
5.- Edema
6.- Palpitaciones
7.- Cianosis
 8.- Disfonía
9.- Apnea
10.- Ortopnea
3. Sistema Genito Urinario
1.- Leucorrea (Flujo, Desecho, Prurito)
2.- Hematuria
3.- Poliuria
4.- Incontinencia
5.- Polaquiuria
6.- Urgencia
7.- Disuria
8.- Enuresis
9.- Coluria
10.- Tenesmo Vesical
4. Sistema Locomotor
1.- Exantema
2.- Artritis
3.- Distrofia
4.- Petequias
5.- Rigidez Articular/ Mialgias/ Artralgias
6.- Prurito
7.- Debilidad Muscular
8.- Marcha
9.- Calambres
10.- Entumecimiento
5. Sistema Dermatológico
6. Sistema Metabólico
1.- Ictericia
2.- Poliuria
3.- Polidipsia
4.- Polifagia
5.- Astenia
6.- Adinamia
7.- Fatiga
8.- Halitosis
9.- Insomnio
10.- Fiebre
11.- Perdida Ponderal no intencionada
12.- Sudoración excesiva

EXPLORACIÓN FISICA
1. Inspección
2. Palpación
3. Auscultación
4. Percusión
5. Olfación
6. Medición
DIAGNOSTICO
1. Diagnostico Sindromático
2. Diagnostico Nosológico
3. Diagnostico Diferencial
4. Diagnostico Integral
TRATAMIENTO
1.- Farmacológico
2.- No Farmacológico
PRONOSTICO
1. Favorable
2. No favorable