UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR

Licenciatura en Enfermería

HISTORIA CLÍNICA
Formato-Guía

1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN

- Nombre
- Sexo
- Edad
- Estado civil
- Domicilio
- Lugar de Nacimiento
- Lugar de residencia y tiempo de vivir en el lugar diferente de nacimiento
- Religión
- Etnia
- Tipo de entrevista (si es indirecta poner nombre de informante y parentesco)
- Número de expediente
- Fecha de elaboración
*** Ocupación puede ir en esta sección o en antecedentes no patológicos

2.- MOTIVO DE CONSULTA

3.- PADECIMIENTO ACTUAL

 4. ANTECEDENTES

4.1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

4.2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

4.3. HEREDO-FAMILIARES
 4.4. GINECO-OBSTÉTRAS/ANDROGÉNICOS

4.5. PERINATALES

5.- INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMAS

5.1. SÍNTOMAS GENERALES

5.2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

5.3. NERVIOSO

5.4. RESPIRATORIO

5.5. CIRCULATORIO
 5.6. DIGESTIVO

5.7. RENAL/URINARIO

5.8. REPRODUCTOR

5.9. PSIQUIÁTRICOS
 6.- EXPLORACIÓN FÍSICA:

6.1. SIGNOS VITALES

- Presión arterial sentado________________de pie_____________ decúbito______________
- Frecuencia cardiaca
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Saturación de oxígeno
- Somatometría
- Peso_______________ Talla__________________ IMC____________________
- Perímetro abdominal

6.2. HABITUS EXTERIOR

6.3. SISTEMA NERVIOSO

 TORAX

6.4. RESPIRATORIO

6.5. CARDIACO

6.6. DIGESTIVO

6.7. URINARIO/RENAL

6.8. REPRODUCTOR
 6.7. EXTREMIDADES

7.- RESULTADOS DE LABORATORIO

8.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

9.- PRONÓSTICO

10.- INDICACIONES TERAPÉUTICAS