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AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA


NOMBRE MOISES BELLIDO FECHA DE AUTORIZACION 10/11/2019

MOTIVO VISITA TECNICA Certificacion de Herramientas de Izaje: Estrobos, Eslingas, Ganchos, Barras Estabilizadoras, Cancamos, Grilletes OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR X VISITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA

* DNI * DNI X * DNI * DNI


* SCTR * Inducción (cartilla) X * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
REQUISITOS OBLIGATORIOS
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. X * Acompañante. * Seguro contra accidentes.
POR TIPO DE VISITA
* Antecedentes policiales * Acompañante. * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
EMPRESA MOVITECNICA La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Engie. Lo que doy fe con firma electronica en señal de conformidad.

VIGENCIA INGRESO DESDE: 10/11/2019 HASTA: 11/9/2019 Transporta Materiales Peligrosos : si no

INGRESA A ILO1 INTIPAMPA S.E. STA. ISABEL PRESA HUALLAMAYO


ILO 21, 31 y 41 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA UCHUHUERTA
S.E. MOQUEGUA CHILCA DOS X CAMP. HUALLAMAYO CAVERNA QUITA
SIST. DE POTENCIA OFIC. LIMA CAMP. UCHUHUERTA SHAPIRINGO
CAMP. HUALLANCA

Equipos de
Otros equipos (cámara
FECHA EMISION FECHA EMISION Comunicación
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE FECHA EN QUE RECIBIO digital, Laptop) Consignar
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO CERTIFICADO DE ANTECEDENTES (Celulares) Consignar
SCTR SALUD SCTR PENSION LA CHARLA INDUCCION Nro. de Serie, marca,
APTITUD MEDICA POLICIALES Nro. Serie, marca,
modelo
modelo

JOSE GABRIEL PAREDES GUZMAN INGENIERO 10490169 10/31/2019 10/31/2019 987947150

EQUIPOS VEHICULOS
Brevete
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Marca/Modelo Placa Color Año Tipo de combustible Autorización SSO Tarjeta de propiedad Soat (auto y camioneta A1 /
camión y bus A2)
Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso