LINEAMIENTOS

OPERATIVOS DE
DISPENSARIZACIÓN

Ministerio de Salud Pública

 LINEAMIENTOS OPERATIVOS DE DISPENSARIZACIÓN.

1. Antecedentes.

La Organización Mundial de la Salud en su documento “Atención Primaria de Salud más

necesaria que nunca” señaló cuatro objetivos esenciales que deben tener los países que
quieran conseguir una mejor atención en salud para la población en base a la APS con énfasis
en la Medicina Familiar y Comunitaria: cobertura universal, servicios centrados en las
personas, políticas públicas saludables y liderazgo.

La Atención Primaria de Salud (APS) sigue siendo la estrategia sanitaria más adecuada
para construir sistemas de salud equitativos y de calidad que garanticen la atención directa a
las personas, las familias, así como a las comunidades para que puedan tener servicios
integrales que consideren los determinantes sociales de la salud y favorezcan una vida sana,
productiva y con dignidad para alcanzar el derecho a la salud.

La Declaración de Astaná reitera el compromiso mundial de los sistemas sanitarios para

cuidar de las personas mediante una APS renovada y sostenible orientada a alcanzar la
cobertura universal de salud con el apoyo de la OMS, la OPS y el UNICEF. En este sentido,
el Primer Nivel de Atención (PNA) constituye la puerta de entrada a los sistemas sanitarios y
debe resolver el 80% de los problemas de salud de la población.

Al respecto, en Ecuador el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e

Intercultural (MAIS-FCI) constituye el conjunto de estrategias, normas, procedimientos,
herramientas y recursos que, al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para
responder a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad y el
entorno, permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la red de salud.

El presente documento se estructura en base a lo estipulado por el “Manual para el diseño

de proyectos de salud” (OPS, 2006), que busca mejorar las condiciones de la población,
basado en resultados. El propósito del mismo es operativizar la política pública del “Modelo
de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS- FCI)” (MSP, 2018),
orientada por los objetivos del plan decenal de salud: “equidad en salud, promoción de la
salud, medicina preventiva, atención oportuna y de calidad, sistemas de salud integrado y
eficiente”, y enmarcada dentro del “Programa de atención integral por ciclos de vida” (MSP,
n.d.).

El desafío es desarrollar nuevas formas de evaluar en terreno y proponer estrategias para

los “cuellos de botella” en la ejecución de la política pública del MAIS-FCI, orientado hacia un
resultado de impacto social. El contexto actual vive la realidad de un Sistema de Salud
fragmentado en el que no hay coordinación entre unidades de primer nivel de atención en
salud por los distintos prestadores lo que dificulta la adscripción, además del problema que
enfrenta el Ministerio de Salud Pública en su rol de Autoridad Sanitaria Nacional pues es “juez
y parte” imposibilitando así́ un sistema de control real a sus unidades, es decir la política
pública se desarrolla en un sistema de salud centralizado (Del Giorgio, n.d.).

La Atención Primaria de Salud renovada (APS-r) se sostiene como eje prioritario del
MAIS_FCI (MSP, 2012), porque a pesar de que no se ha logrado llegar a toda la población
(cobertura incompleta), la Constitución estipula el acceso universal para la población
(Asamblea Constituyente, 2008). El fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud es clave
en la operativización del MAIS-FCI, para lo cual, se requiere que el Primer Nivel de Atención
sea altamente resolutivo, centrado en la atención a personas y sus problemas de salud,
individual, familiar y comunitario con un enfoque integral e inclusivo, orientado a trabajar en el
perfil epidemiológico en transición, contextualizado localmente, basado en la evidencia y
garantizando calidad de atención y seguridad del paciente.

Los establecimientos de salud del primer nivel de atención son la puerta de entrada al
sistema de salud y debe brindar atención integral, integrada, longitudinal y dispensariza,
posibilitando la orientación familiar y comunitaria. Sus acciones están encaminadas a la
promoción de salud y prevención de enfermedades, pero sin descuidar el tratamiento oportuno
así como también la rehabilitación y cuidados paliativos.

La dispensarización y el Análisis de la Situación Integral de Salud (ASIS) son dos

elementos fundamentales en el trabajo del médico del primer nivel de atención. El ASIS,
representa un enfoque de la situación de salud poblacional a partir de los perfiles de morbilidad
y mortalidad, elementos socioeconómicos y de organización de los servicios como eje
conductor de su desarrollo, con un enfoque multisectorial resultado de la acción de los
diferentes actores sociales, incluyendo a la comunidad en la identificación de los problemas
(Martín Zurro & Jodar Solá, 2011).

La práctica de la atención primaria de salud tiene un compromiso permanente con el

paciente, comienza antes que el paciente enferme y no termina con la conclusión de la
enfermedad. Brinda atención integral: con un amplio espectro del equipo de salud en la
prestación de servicios para la atención y problemas de salud de los pacientes. Considera al
ser humano desde una perspectiva biopsicosocial, interrelaciona los elementos de promoción,
prevención, tratamiento y rehabilitación. La atención va dirigida a la persona y a su entorno
familiar y comunitario, permanente y sistemáticamente en el tiempo. Presupone accesibilidad
total a los servicios de salud y que estén disponibles cuando sean necesarios, con calidad y
eficiencia.
2. Objetivos.
a. General:
- Elaborar lineamientos que permitan operativizar la Dispensarización como una
herramienta del Modelo de Atención Integral en Salud, que garantice la entrega de
prestaciones de salud a nivel individual, familiar, y comunitario en los diferentes
escenarios de atención, de forma integral, continua, longitudinal, equitativas enfocado
a prioridades.

b. Específicos:
1. Garantizar el registro de la población asignada a cada EAIS.
2. Planificar la prestación de servicios de salud en función de cada grupo dispensarial
de acuerdo a las prioridades.
3. Ejecutar los planes de intervención a nivel individual, familiar y comunitario.
4. Evaluar de forma periódica el estado de salud de la población asignada al EAIS.
5. Obtener la información base para la elaboración del Análisis de la Situación Integral
de Salud.
6. Garantizar la conformación de las Redes de Atención Integral de Salud enfocadas
a la resolución de los problemas identificados con la dispensarización.

3. Justificación.

Figura Nro. 1 Diagrama de Espina de Pescado sobre la problemática actual del sistema de salud
 La problemática actual con la que se enfrenta el sistema de salud es la existente demanda
espontanea de la población a los servicios, una inadecuada planificación de atención a la
población y la falta de adscripción territorial a un establecimiento de primer nivel, lo que
provoca que los pacientes sean atendidos en establecimientos de salud lejanos por la falta de
disponibilidad de cita o la inaccesibilidad al servicio.
La dispensarización, será el proceso que se incorpore para la clasificación de la población de
un territorio delimitado, asignado para la atención integral, mediante la identificación del
estado de salud de cada persona para establecer quienes necesitan atención activa y
controlada periódicamente.
El MAIS-FCI ha definido para el sistema ecuatoriano de salud los siguientes estándares:

• A nivel urbano: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 4000

habitantes.
• A nivel rural: Un médico/a, una enfermera/o y un TAPS por cada 1500 a 2500
habitantes.

Los criterios para la conformación de la sectorización de los EAIS (Equipos de Atención

Integral de Salud) son: un número de población y familias, acceso geográfico, social y cultural.
Este equipo de salud liderado por el médico es el responsable de la salud de su población
asignada.
El Equipo será el encargado del diagnóstico de familias por riesgo, lo que permitirá el análisis
y una proyección de un plan de intervención, mediante el mapeo de estos riesgos tratando de
lograr y la direccionalidad de los mayores esfuerzos a la población con mayor riesgo.
La calificación de los riesgos biológicos, sicológicos, socio económico, familiares y
comunitarios permitirá fortalecer el enfoque preventivo de los establecimientos de salud del
primer nivel de atención, y la optimización de los recursos a nivel desconcentrado.
El tener una población dispensarizada permite que los establecimientos de salud tengan los
datos de su población asignada, geolocalizados tanto a nivel individual, familiar. Además,
genera una visión amplia del diagnóstico de salud de la comunidad, y planes de intervención
enfocados en las determinantes de la salud, en la disminución de la inequidad de atención y
la mejora de cobertura en salud.

4. Alcance. Estas directrices son de cumplimiento obligatorio para todo el personal de salud
operativo y administrativo de los establecimientos de salud de primer nivel de atención, así
como de las Coordinaciones Zonales y Direcciones Distritales del Ministerio de Salud Pública
a Nivel Nacional.

5. Desarrollo.

a. Dispensarización
 Es la evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en
una comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico, intervención y
seguimiento con el propósito de influir en la mejora de su estado de salud, mediante la
planificación y desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello.

b. Grupos Dispensariales:

- Grupo I: Personas aparentemente sanas, las que no tienen riesgo, daño a la salud
ni discapacidad, con autonomía o no según las etapas del crecimiento y desarrollo, y
del ciclo vital.
- Grupo II: Personas con algún tipo de riesgo, las que están expuestas a condiciones
que de no ser controladas aumentan la vulnerabilidad a sufrir daños a la salud.
(describir el riesgo en la ficha familiar, ejemplo sobrepeso, sedentarismo, consumo de
tabaco, alcohol, adolescente sin anticoncepción o conducta violenta, gestante riesgo bajo)
es necesario tener en cuenta algunos de los criterios como la tolerabilidad, impedimento del
desarrollo de actividades, problemas interpersonales, pérdida de control y dependencia para
determinar si el consumo de alcohol o tabaco pasa a un consumo problemático y por ende
causal de enfermedad.

- Grupo III: Personas con alguna enfermedad crónica compensada o no, transmisible
o no transmisible
(describir la enfermedad en la ficha familiar) dentro de las que podemos considerar diabetes
mellitus, hipertensión arterial, cáncer, enfermedad renal crónica, tuberculosis, EPOC, etc.,
gestante con enfermedad preexistente, riesgo alto y muy alto).

- Grupo IV: Personas con alguna discapacidad o en rehabilitación.

(describir la discapacidad y el porcentaje, revisar conceptos de discapacidad, condición
discapacitante y deficiencia para evitar errores en el registro. Considerar el proceso de
calificación de discapacidad y la gravedad del mismo. Incluye la condición discapacitante:
por ejemplo una persona con una deficiencia reversible y temporal como en caso de
paciente con alguna condición de salud que se encuentra cumpliendo el plan terapeutico
clínico, quirúrgico y/o de rehabilitación prescrito por el profesional especialista, sin que
llegue a establecerse una secuela definitiva, como es el caso de fracturas).

c. Fases de la Dispensarización

Como se puede apreciar en la definición, comprende varias fases:

A.- Registro:
Es la recolección de datos en la ficha familiar de las características sociodemográficas de
las personas asignadas al EAIS, agrupadas por familia y en estrecha relación con el entorno
que integran una comunidad. Las características sociodemográficas se refieren a la edad,
sexo, autoidentificación étnica, ocupación y escolaridad; los factores de riesgo biológicos,
sanitarios y socioeconómicos, así como también información sobre estructura y
funcionamiento familiar.
 Se realizará por demanda espontánea, visita programada a la vivienda o actualización
trimestral del centro de salud.

B.- Evaluación

Contempla un examen integral de cada persona independientemente de su estado de salud

y aborda al individuo biológica, psicológica y socialmente, lo que posibilita clasificarlo en los
diferentes grupos dispensariales. Se debe realizar una correcta anamnesis y examen físico e
indicaciones de complementarios (si amerita) para una evaluación integral de su problema de
salud y establecer la conducta a seguir.

Se debe evaluar la percepción del funcionamiento familiar que tiene el individuo, utilizar las
herramientas de evaluación de estructura y funcionamiento familiar. La evaluación
subsecuente nos permitirá ratificar o colocar al paciente en un nuevo grupo dispensarial.

Cada persona evaluada tendrá necesariamente un seguimiento, por lo que al finalizar cada
encuentro se debe convenir con ella la fecha en la que debe acudir a consulta nuevamente.

C.- Intervención

Brinda la orientación de medidas al individuo para promover salud, evitar daños, tratando
de modificar positivamente o eliminar, cualquier condición de riesgo que pueda favorecer el
desarrollo de una enfermedad; a su vez contempla la aplicación de procedimientos y acciones
educativas o terapéuticas en las cuales puede estar o no presente la prescripción de
medicamentos o actividades de rehabilitación.

Las actividades de intervención es decir de promoción de salud, prevención, atención

médica al enfermo, rehabilitación y cuidados paliativos, se desarrollan a lo largo de todo el
proceso de dispensarización de forma dinámica y continua, pero predominarán unas u otras,
según el tipo de paciente y el grupo dispensarial al que pertenece. Por ejemplo, durante la
evaluación de los pacientes del grupo III, se determinará las intervenciones terapéuticas
medicamentosas y no medicamentosas principalmente, pero no por ello deberán obviarse las
acciones de promoción de salud y prevención.

D.- Seguimiento
 Constituye un proceso continuo, donde se producen ajustes sistemáticos de la atención y
las intervenciones, en dependencia de las variaciones en el estado de salud/enfermedad
individual/familiar y la respuesta a las medidas previamente aplicadas. El seguimiento estará
determinado por el ciclo vital y la condición que le ubica en uno u otro grupo dispensarial.

Cada persona evaluada tendrá necesariamente un seguimiento mínimo establecido en el

MAIS de acuerdo a su grupo dispensarial, por lo que al finalizar cada encuentro se debe
convenir con ella la fecha en la que debe acudir a consulta nuevamente o en la que va a ser
visitada. Evitar los términos “seguimiento cada 3 meses” o “seguimiento según la norma”. Es
preferible que se registre la fecha exacta de seguimiento.
Como se puede observar, aunque el enfoque de atención en la dispensarización parte del
individuo, se extiende a la familia y alcanza a toda la comunidad, para identificar allí los
factores o determinantes que puedan atentar contra la salud de la persona, familia o
comunidad.

Para considerar que una persona está dispensarizada se deben haber cumplido los
requisitos siguientes:
- Registro: Que tenga reflejados en la ficha familiar sus datos sociodemográficos
inherentes a su estado de salud y demás datos que recoge la ficha familiar.
- Evaluación: Que se le haya practicado una evaluación integral por el EAIS y como
consecuencia esté clasificado atendiendo a los grupos de dispensarización
establecidos.
- Intervención y Seguimiento: Que en el último año, el seguimiento se haya realizado
con la periodicidad que requiere la intervención, de acuerdo con sus características
individuales. Este criterio no aplica para pacientes captados recientemente, por ejemplo
un recién nacido, lactante, embarazada, diagnóstico reciente de ECNT, etc.

Evaluación de la salud familiar:

- Clasificación según la estructura y constitución/tipo y ciclo vital de la familia.
- Funcionamiento familiar: se tendrá en cuenta el cumplimiento de las funciones básicas,
percepción de funcionamiento familiar (usar herramientas de valoración) y crisis
familiares normativas y no normativas.
- Condiciones de vida material de la familia.
- Estado de salud de los integrantes de la familia.

d. Fases de Implementación.
A. Fase de preparación: Previa a la implementación

Las principales actividades en esta fase son las siguientes:

- Garantizar la disponibilidad del personal del equipo EAIS completo, según la población
territorial, hacer la redistribución según la necesidad.
 - Garantizar la indumentaria única (chaleco o chompa), credenciales de identificación
del MSP y mochilas equipadas, personales o de la institución.
- Garantizar el instrumental, insumos médicos y equipos básicos de atención para los
EAIS, balanzas, tallímetros, cintas métricas, dopplers o campanas de Pinard,
oftalmoscopio, otoscopio, martillos de percusión, monofilamento, diapasón, fichas
familiares en físico y demás instrumental que el EAIS requiera.
- Garantizar la entrega del Mapa Parlante de cada establecimiento, cada EAIS en los
formatos actualizados.
- Definir la población existente en el territorio y adscrita al establecimiento.
- Actualizar el mapa parlante y sala situacional con la información existente.
- Capacitar a TODOS los administradores técnicos, médicos familiares, médicos
generales, enfermeros/as, TAPS, líderes y responsables de los diferentes
procesos del distrito y a cada Director Distrital sobre la implementación de los
lineamientos y garantizar la réplica de la misma al personal de salud involucrado en el
proceso de dispensarización.

B. Fase de Implementación:

- Realización de fichas familiares, identificación y clasificación de pacientes en los diferentes

grupos dispensariales.
- El registro puede ocurrir en la comunidad o en el establecimiento de salud y posterior
terminación de registro de información en un barrido casa a casa del territorio asignado
para realizar una identificación y georreferencia rápida de pacientes en seguimiento.
- El tercer momento de esta actividad se realiza a través de la vigilancia comunitaria
permanente y trabajo permanente con los líderes de la comunidad y el EAIS.

C. Fase de Sostenibilidad

- Esta etapa se activa inmediatamente después del registro y es responsabilidad directa del
EAIS.
- Sensibilización y organización de los actores sociales.
- Capacitación en vigilancia comunitaria a los actores sociales sensibilizados y organizados.
- Establecimiento de canales de comunicación con actores sociales sensibilizados y
organizados.

D. Fase de Monitoreo

Cada médico familiar, líder del EAIS o el responsable del establecimiento, realizará el
monitoreo de avances de implementación y operatividad a nivel local por parte de su EAIS
para esto, deberá:
- Solicitar al EAIS el número de fichas familiares en físico realizadas semanalmente y
verificar el correcto llenado y dispensarización.
- Solicitar la evidencia del registro de casos en GeoApp.
- Verificar en el mapa físico y digital la georreferenciación de los pacientes así como su
actualización en cifras trimestralmente.
 - Realizar monitoreo rápido en territorio del trabajo del EAIS y hacer verificación de
coberturas de esquemas de vacunas y controles a niños y embarazadas del territorio
asignado al EAIS. NO DEBE HABER REZAGADOS ni embarazadas sin cumplimiento
de entrega del paquete priorizado.
- Evaluar otras formas de mejoramiento continuo y aplicar esta nueva metodología para
reevaluar posteriormente los resultados.

e. Sectorización para Equipos de Atención Integral de Salud

Sector EAIS Urbano (EU): Es una superficie perfectamente delimitada y continua

geográficamente, constituida por una o más manzanas con una asignación de hasta 4.000
habitantes. En el mapa parlante, cada sector de EAIS URBANO tiene una nomenclatura, el
mismo que constituye la identificación del sector dentro de la zona del Establecimiento de
Primer Nivel de Atención.
Nomenclatura:

Sector EAIS Rural (ER): Es una extensión razonable de territorio con límites
perfectamente definidos, identificado por una nomenclatura, el mismo que atenderá un
máximo de 2.500 habitantes, dependiendo de la dispersión podría ser una población menor.

f. Numeración:
EAIS CON CARACTERÍSTICAS DE AMANZANAMIENTO
Numeración de manzanas
 La manzana es el elemento resultado de la estructura vial (calles) que comunica las
viviendas asentadas en un centro poblado. Es importante anotar que una manzana puede
estar constituida por calles, senderos, esteros, ríos, quebradas, líneas imaginarias, etc. Cada
manzana tiene un número, el mismo que constituye la identificación de la manzana dentro del
EAIS.
La numeración de las manzanas se realizará en función de las existentes y asignadas por
los gobiernos locales, en caso de no existir se realizará en dependencia de la ubicación de la
unidad de salud o a partir del punto de posicionamiento buscando el norte geográfico para
ubicar el plano. Se recomienda para definir una manzana tomar en consideración:
Para una adecuada interpretación del mapa, es necesario que el EAIS se familiarice con la
simbología, mostrada a continuación.

- Tome en cuenta los accidentes geográficos para su ubicación.

 Figura Nro.2: Ejemplo de numeración de manzanas usando metodología de espiral (por manecillas de reloj)

De acuerdo con el ejemplo la ubicación de la unidad operativa le permite al EAIS

posicionarse, a partir del cual enumerará las manzanas desde 1 a la n en forma de una
serpentina, situándose de manera que su brazo derecho lo dirija hacia el punto por donde
nace el sol, con lo cual tendrá el Norte al frente y con sólo colocar el plano que tiene una
flecha que indica el norte, frente de él, quedará automáticamente orientado.
Otra alternativa podría ser utilizar como referencia la calle principal de la localidad como
“Norte” En caso de que el personal no conozca como orientarse o tenga dificultades para
localizar puntos cardinales (días lluviosos o nublados, que impiden la visualización del sol),
sobre todo al momento de graficar el mapa en la ficha familiar.
 Figura Nro.3: Ejemplo de numeración de manzanas usando metodología de posicionamiento del norte u
tomando en cuenta la vía principal.

De acuerdo con el ejemplo la ubicación del Río Jama, las calles Marco Antonio Chica y Fabián
Alarcón le permitirán al EAIS posicionarse. El EAIS se orientará a partir del punto de
posicionamiento buscando el norte geográfico para ubicar el plano o una vía principal, el EAIS
definirá su vértice de inicio y su numeración será manzana por manzana.

Numeración de viviendas

La numeración de las viviendas será de forma secuencial en cada una de las manzanas,
partiendo con la vivienda N° 1 desde el extremo superior izquierdo de la primera manzana,
continuando la numeración ascendente siguiendo la dirección de las manecillas del reloj, sin
romper la secuencia en la manzana N° 2 y subsiguientes. Los lotes baldíos y las casas en
construcción no recibirán numeración.

OBSERVACIÓN: ¿Cómo proceder cuando contamos con edificios o condominios de

viviendas? Se deberá mantener la numeración que corresponde al edificio o condominio y se
procederá asignar una letra mayúscula a cada familia. Ejemplo. Vivienda 1; Familia A,
Vivienda 1; Familia B, etc. Es importante señalar que la numeración para los edificios se
realizará en orden ascendente, es decir desde la planta baja hasta la planta alta. Otro aspecto
a tener en cuenta, es que la numeración de las viviendas se deberá reiniciar en cada manzana,
para facilitar la inclusión y actualización de nuevas viviendas en caso de ser necesario.
 1 2 3

Figura Nro.4: Ejemplo de numeración de manzanas usando metodología de las manillas del reloj.

Numeración de familias

A cada familia se le asignará un orden numérico constituido por números y letras

mayúsculas, el número asignado se corresponderá con el de la vivienda acompañada de
la letra A, en caso de existir dos o más familias se mantendrá el mismo número, pero con la
letra correspondiente al orden alfabético. Por ejemplo en la Vivienda 1, vive una sola familia,
se considera Familia 1A; en la Vivienda 2, existen 2 familias, sería Familia 2A, Familia 2B.
Tener en consideración el criterio para considerar una familia como grupos de personas que
comparten espacio en común, actividades en común y sobre todo una misma fuente de
alimentación.

EAIS CON AREAS DISPERSAS

Generalmente las áreas dispersas no cuentan con manzanas y es difícil o incluso imposible
conformarlas, por lo tanto, para la identificación y numeración de las viviendas es necesario
ubicar en la cartografía (mapas), los accidentes geográficos naturales y/o culturales más
destacados, los cuales puedan servir de guía. Para iniciar el trabajo, es necesario partir de un
punto de fácil identificación en la cartografía y en el terreno, verificar en el mismo otros detalles
próximos a dicho punto a fin de tener la certeza de que se está en el lugar deseado y se está
realizando el recorrido en la dirección correcta, de acuerdo con el material cartográfico a
disposición del EAIS.

De ser necesario se deberá elaborar uno o más croquis de cada comunidad o sector donde
se identifique accidentes geográficos, ríos, vías de comunicación, áreas forestales, viviendas,
 unidades educativas, mercados, etc. Que permita identificar y enumerar las viviendas y
familias asignadas.

Tener en consideración que no deben ser referencias temporales, debido a que una vez
que desaparezcan del terreno, pueden generar confusiones para el personal de nuevo
ingreso. Por ejemplo, utilizar como referencia un árbol, o el color de una casa, ya que estas
referencias pueden cambiar o desaparecer con el tiempo. Por lo que deberían ser utilizadas
en casos excepcionales, ante la falta de otras referencias adecuadas.

Figura Nro.5: Ejemplo de numeración de cartografía social levantada por los equipos en campo.

g. Herramientas.

- Ficha Familiar

Es un instrumento esencial del MAIS-FCI que nos permite vigilar el estado de salud de la
población, sus necesidades y desarrollar las mejores políticas de salud para garantizar la
prestación de servicios sanitarios. Permite medir las condiciones de vida y mide los
determinantes sociales de salud.

Es un instrumento de archivo de la unidad, para lo cual debe destinarse el espacio respectivo

dentro del área de estadística, es preciso mencionar que la digitalización de la misma se
encuentra en proceso. Este instrumento no reemplaza a la historia clínica individual, es un
complemento.
 La Ficha Familiar será implementada por el personal de todos los establecimientos de salud
de primer nivel de atención, así como por los integrantes de equipos móviles de salud, en
directa coordinación con los líderes o autoridades de la comunidad y principalmente las
propias familias.

La apertura de la ficha familiar y la primera consulta, permiten conocer la realidad

social de la comunidad, clasificar a la población en grupos de riesgos, realizar un diagnóstico
de salud a nivel local y establecer prioridades en la atención; fortalece la estrategia del primer
nivel de atención como puerta de entrada al sistema, permite el desarrollo de actividades de
promoción y prevención e incrementa el acceso a los servicios de salud.

- Análisis de situación de salud.

El ASIS es una herramienta metodológica para el diagnóstico y análisis de la situación
de salud de la población de un determinado espacio territorial en un momento dado.

La OPS define al ASIS como los “Procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos
tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-
enfermedad de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus
determinantes, sean éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan
también la identificación de necesidades y prioridades en salud, así como la identificación de
intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud.

- Mapa Parlante.
Los mapas parlantes son instrumentos técnicos y metodológicos, que permiten conocer en
forma gráfica el proceso vivido por los actores locales, los factores de riesgo y protección:
sanitario ambiental, socioeconómico y biológico. El mapa parlante es también una herramienta
dinámica que permite identificar los riesgos, implementar acciones y monitorear las
condiciones de salud de una población.

Existirán 2 tipos de mapas

● Mapa Parlante de establecimiento de salud y Distritos
 Figura Nro.6: Ejemplo de llenado de información y ubicación de íconos en el

Mapa de establecimiento de salud.

El que deberá estar expuesto para la ciudadanía y actualizado según los criterios
de la simbología adjunta.

Se pondrá un solo ícono de cada simbología en cada EAIS, y se anotará su total.

La sumatoria estará en la parte inferior.

Se usarán los íconos de las estrategias como: VIH, Tuberculosis, etc, en caso se
requiera seguimiento continuo en territorio.
 Figura Nro. 7. Simbología de Estrategias Nacionales

No se ubicará un ícono por cada individuo en el Mapa de Establecimientos, el Mapa

de EAIS, servirá para ir incluyendo la ubicación del paciente, considerando la
confidencialidad de la información.

El Establecimiento deberá mantener actualizada la población y demás datos que se

requieren en cada mapa, lo que servirá como un resumen de sala situacional.

● Mapa de EAIS
 Figura Nro.8: Ejemplo de llenado de información y ubicación de íconos en el

Mapa de EAIS.

Los mapas de los EAIS, estarán a cargo de cada profesional, quién ubicará a nivel de
ubicación de residencia, por lo tanto no podrán estar al alcance la población, además
de considerar el respeto a la confidencialidad del paciente.
Se usarán los íconos de las estrategias como: VIH, Tuberculosis, Salud Mental, etc, en
caso se requiera seguimiento continuo en territorio.

Figura Nro. 9. Simbología de Estrategias Nacionales

Se deberá realizar la revisión y actualización periódica de los mismos, con frecuencia

trimestral, en conjunto con los mapas EAIS del Establecimiento de Salud.
Los totales, se ingresarán en la parte inferior de los mapas según los íconos
identificados.
- Geo App.
Es una aplicación móvil, que permite el registro de variables sociodemográficas y de salud
de un usuario, incluida su georreferenciación para la dispensarización oportuna a través de la
identificación de los determinantes de salud, con el fin de garantizar el acceso oportuno a las
prestaciones según ciclo de vida.
La geo app seguirá un proceso de identificación en el campo por el EAIS y luego una
evaluación por el profesional de seguimiento, con el fin de establecer la real categorización
real del riesgo, mediante otros exámenes complementarios.
Mostrará digitalmente el mapa con los íconos de dispensarización, y al ser un registro digital
y enlazado con la Plataforma de Registro de Atención en salud (PRAS), permitirá que un
individuo pueda contar con varios íconos anclados de ser el caso.
Ejemplo: Usuario con dispensarizado con Riesgo Tipo 3, tendrá este ícono y adicional contará
con íconos según la estrategia nacional. (Salud mental, VIH, Tuberculosis, etc)
6. Glosario de términos:

Atención Primaria de Salud - APS: Es un enfoque de la salud que incluye a toda la

sociedad y que tiene por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y
su distribución equitativa mediante la atención centrada en las necesidades de la gente
tan pronto como sea posible a lo largo del proceso continuo que va desde la promoción
de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento, la rehabilitación y los
cuidados paliativos, tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las personas.

Comunidad: Grupo específico de personas, que a menudo viven en una zona

geográfica definida, comparten la misma cultura, valores y normas, y están organizadas
en una estructura social conforme al tipo de relaciones que la comunidad ha
desarrollado a lo largo del tiempo.

Crisis familiar: Son disturbios en el equilibrio familiar, son presiones severas o cambios
agudos que bloquean el sistema familiar, que lo inmovilizan o lo incapacitan. En esta etapa
se va a ver afectado el funcionamiento familiar, los límites no son mantenidos, ni los roles,
ni las tareas son desarrolladas adecuadamente. Pudiendo ser Normativas, cuando son
relacionadas con el ciclo familiar, por ejemplo: Nacimiento de un hijo, ingreso escolar,
matrimonio reciente, etc o Paranormativas, cuando la familia lo percibe como algo
catastrófico, por ejemplo: Fallecimiento de un miembro, divorcios, migración, violencia
intrafamiliar, etc.
Determinantes de la Salud: conjunto de procesos que tienen el potencial para generar
protección o daño, para la salud individual y colectiva. Son los factores ambientales,
económicos, culturales, sociales y biológicos. Factores complejos que al actuar de manera
combinada determinan los niveles de salud de los individuos y comunidades.
Otro determinante de salud es el acceso a los servicios de salud, pudiendo considerarse la
distancia, cantidad de profesionales atendiendo, horarios de atención, tecnologías
existentes en el centro de salud.
Dispensarización: Es la evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud
de las personas en una comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico,
intervención, seguimiento y actualización con el propósito de influir en la mejora de su
estado de salud, mediante la planificación y desarrollo de intervenciones que contribuyan
a ello.

Equipo de atención integral de salud: Grupo de recursos humanos de la salud que

realizan actividades de atención al usuario. Realiza acciones de promoción de la salud,
prevención y tratamiento de enfermedades de impacto, así como de rehabilitación y
cuidados paliativos, con el apoyo y utilización de todos los recursos de la comunidad lo
cual permite la conducción de las acciones para preservar la salud, conformado por Médico
(a) General; Médico(a) Especialista del Primer Nivel (Medico Familiar o General Integral),
Licenciado(a) en Enfermería Y Técnico (a) de Atención Primaria de Salud.
Funcionamiento familiar: es el conjunto de interacciones entre los miembros del grupo
familiar que permiten enfrentar las diferentes crisis que se originan en el hogar. La
funcionalidad familiar es de gran interés en el área de la salud pública, pues en ese contexto
se inician las condiciones del cuidado de la salud.

Hogar o familia: Es la unidad social conformada por un persona o un grupo de personas

que se asocian para compartir el alojamiento y la comida. Es decir, hogar es el conjunto
de personas que residen habitualmente en la misma vivienda o en parte de ella (viven
bajo el mismo techo), que están unidas o no por los lazos de parentesco y que cocinan
en común para todos sus miembros (comen de la misma olla). Los empleados del
servicio doméstico y sus familiares forman parte del hogar, siempre y cuando duerman
en la misma vivienda. En una vivienda pueden encontrarse varios hogares, si existen
grupos de personas que viven en una parte de la vivienda y preparan sus comidas por
separado. Los hogares también pueden ser constituidos por personas no parientes entre
sí; por ejemplo, cuatro amigas que se asocian para compartir los alimentos y el techo.

Intervención: Acción o conjunto de acciones ejecutadas con un objetivo explícito definido

para obtener un cambio expresable en resultados o impactos, a corto, mediano y largo
plazo, por lo general son políticas, normas, planes, programas o proyectos de una o
múltiples estrategias implementadas simultáneamente.

Mapas parlantes: Son instrumentos técnicos y metodológicos, que permiten conocer

en forma gráfica el proceso vivido por los actores locales, los factores de riesgo y
protección: sanitario ambiental, socioeconómico y biológico. Es también una
herramienta dinámica que permite identificar los riesgos, implementar acciones y
monitorear las condiciones de salud de una población.

Manzana: Es el elemento más característico de un plano y es el resultado de la estructura

vial (calles) que comunica, las viviendas asentadas en un centro poblado. Es importante
anotar que una manzana puede estar conformada por edificios, parques, plazas, senderos,
esteros, ríos, quebradas, líneas imaginarias, etc
Manzana regular: Manzana regular: es aquella que está definida o delimitada por cuatro
calles y puede tener la forma de un cuadrado, de un rectángulo o de un trapecio.
Manzana irregular: Manzana irregular: es la manzana que no está definida por cuatro
calles. Manzana delimitada por tres calles dando como resultado la forma de un
triángulo

Medicina Familiar Comunitaria o Medicina General Integral: Es la especialidad

clínica que se ocupa del mantenimiento y resolución de los problemas de salud
frecuente en los individuos, familias o comunidades, independientemente de la edad, el
sexo o el órgano o sistema afectados. Es la especialidad que integra en profundidad las
ciencias biológicas, clínicas y de la conducta
Médico(a) Familiar o Médico(a) General Integral: Médico que ejerce la medicina
familiar, especialista del primer nivel de atención. Es el médico responsable de proveer
atención integral y continua a cualquier individuo que busca atención médica a través
de sus servicios o de la coordinación del uso apropiado de estos en otros niveles de
atención, teniendo en cuenta tanto las necesidades de su población como los recursos
disponibles en la comunidad a la que sirve.

Persona con deficiencia o condición discapacitante: Se entenderá por persona con

deficiencia a condición discapacitante, aquella que presente disminución o supresión
temporal de alguna de sus capacidades físicas, sensoriales o intelectuales, en los términos
que establece la Ley, y que aun siendo sometidas a tratamientos clínicos o quirúrgicos, su
evolución y pronóstico es previsiblemente desfavorable en un plazo mavor de un (1) año
de evolución, sin que llegue a ser permanente.
Persona con discapacidad: En concordancia con lo establecido en la Ley, se entenderá
por persona con discapacidad a aquella que, como consecuencia de una o más
deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales, con independencia de la causa
que la hubiera originado, ve restringida permanentemente su capacidad biológica,
psicológica y asociativa para ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, en
una proporción equivalente al treinta por ciento (30%) de discapacidad, debidamente
calificada por la autoridad sanitaria nacional.

Prevención de la enfermedad: Se refiere a las medidas destinadas no solamente a

prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo,
sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.

Priorización: Técnica mediante la cual se ordenan los problemas identificados en una

comunidad, identificados por el personal de salud y la comunidad, en base a criterios
establecidos, entre ellos, la magnitud, la frecuencia y la resolución de los problemas de
salud.

Riesgo: Es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o un daño
a la salud o sus determinantes, es decir representa la mayor o menor vulnerabilidad que
tienen ciertos grupos para sufrir determinados daños.

Sala situacional: es un espacio, virtual y matricial, de convergencia en donde se

conjugan diferentes saberes para la identificación y estudio de situaciones de salud, el
análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de
acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos
después de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es difundida y
presentada en diferentes formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos,
informes, etc.

Salud: Es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedades.
 Bibliografía.
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 SIMBOLOGÍA Y CRITERIOS DE MAPEO

Población Priorizada de seguimiento.

Personas que no manifiestan ninguna condición patológica o de riesgo individual

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

Niñez
Recién nacido y lactante sin factores de riesgo biológicos,
0 a 23 meses socioeconómicos y ambientales identificados; atención
integral sin alteraciones1

Niñez Niñez sin factores de riesgo biológicos, socioeconómicos y

2 a 9 años ambientales identificados; atención integral sin
alteraciones2

Embarazadas
Gestante sin condición de riesgo identificado.

1
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/07/manual_atencion_integral_niñez.pdf
(pág. 30 a 125)
https://www.salud.gob.ec/wpcontent/uploads/2019/07/norma_atencion_integralde_enfermedades_prevalentes_de_lainfancia.pdf

2
https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2019/07/manual_atencion_integral_niñez.pdf
(pág. 125 a 158)
 Personas con riesgos biológicos, sociales, ambientales, psicológicos.

Riesgos sociales: violencia, enfermedades de transmisión sexual, riesgos en el medio ambiente

Riesgos socioeconómicos: pobreza, falta de agua, alcantarillado
Riesgos biológicos: exposición agentes patógenos, contacto con sustancias químicas, riesgo de exposición a radiaciones,
riesgo de picaduras o mordeduras
Riesgos psicológicos: ansiedad y depresión modera
Riesgos ambientales: contaminación del aire, agua o suelo, sismos, inundaciones, deforestación.

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

RN: controles prenatales insuficientes, bajo peso al nacer (<2500 gr y> 4000gr),
parto pre término <37 semanas, complicaciones perinatales, gemelar o más,
antecedentes de enfermedad aguda o crónica de la madre, madre adolescente,
Niñez dificultad con lactancia materna, malas condiciones higiénico-sanitarias, riesgo
socioeconómico, maltrato y negligencia en el cuidado.
0 a 23 meses
Lactante: enfermedades diarreicas y respiratorias recurrentes, esquema de
vacunación incompleto, dificultad con lactancia materna, problemas identificados
en la alimentación complementaria, lactante con número de controles
insuficientes, maltrato y negligencia en el cuidado.

Enfermedades diarreicas y respiratorias recurrentes, esquema de vacunación

Niñez incompleto, problemas identificados en la alimentación por exceso y por déficit,
2 a 9 años sedentarismo, controles de salud insuficientes, maltrato y negligencia en el
cuidado, malas condiciones higiénico sanitarias, riesgo socioeconómico, acoso
escolar, uso prolongado de dispositivos electrónicos (más de 2 horas al día).
Adolescentes Antecedentes de enfermedades agudas recurrentes, problemas identificados en
10 A 19 años la alimentación por exceso y por déficit, sedentarismo, inicio precoz de actividad
sexual, conducta sexual de riesgo, consumo problemático de tabaco alcohol y
drogas, riesgo socioeconómico, intento autolítico, miembro de familia
disfuncional, deserción escolar, práctica de deportes de riesgo, uso prolongado
de dispositivos electrónicos (más de 2 horas al día), acoso escolar, maltrato y
violencia.

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

Individuo con antecedentes familiares de enfermedad crónica,

Adultos problemas identificados en la alimentación por exceso y por
déficit, sedentarismo, conductas sexuales de riesgo, consumo
20 a 64 años
problemático de tabaco alcohol y drogas, riesgo socioeconómico,
intento autolítico, violencia intrafamiliar.

Adultos Riesgo de caída, fragilidad, problemas identificados en la

mayores alimentación por exceso por déficit, condición de abandono o
Más de 65 años mendicidad, sin redes de apoyo.
 Escala de Riesgo obstétrico, riesgo bajo o tipo 0 (0-3) (valorar
Embarazadas
antecedentes obstétricos, factores socioeconómicos, factores
nutricionales, patología pélvico vaginal, patología materna no
crónica, factor por discapacidad) 3

Esta categoría incluye a todo individuo con enfermedades crónicas (transmisibles o

no transmisibles) compensadas o no compensadas o Trastornos mentales
y neurológicos severos, consumo problemático de sustancias y riesgo suicida*

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

3
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/AC_00091_2019%20DIC%2016...pdf
Niñez
0 a 23 meses Enfermedades crónicas (transmisibles o no
transmisibles) compensadas o no compensadas.

Niñez
2 a 9 años Enfermedades crónicas (transmisibles o no
transmisibles) compensadas o no compensadas

Adolescentes
10 A 19 años
Enfermedades crónicas (transmisibles o no
transmisibles) compensadas o no compensadas

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

Adultos Enfermedades crónicas (transmisibles o no
20 a 64 años transmisibles) compensadas o no compensadas

Adultos
Enfermedades crónicas (transmisibles o no
mayores
Más de 65 años transmisibles) compensadas o no compensadas

Embarazada con enfermedades crónicas

(transmisibles o no transmisibles) pre-existentes
compensadas o no compensadas, riesgo alto o tipo
Embarazadas
I (4-6), riesgo muy alto o tipo II (>7) (valorar
antecedentes obstétricos, factores
socioeconómicos, factores nutricionales, patología
pélvico vaginal, patología materna no crónica,
factor por discapacidad).
 Esta categoría incluye a todo individuo una alteración temporal o definitiva de sus capacidades motoras, funcionales,
sensoriales o síquicas con calificación actualizada

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

 Personas con discapacidad, con
Todos los grupos deficiencia o condición discapacitante
etarios (Artículo 6 -7 de la ley orgánica de
discapacidades)4

MAPEO DE ESTRATEGIAS

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

4
https://www.consejodiscapacidades.gob.ec/wp-content/uploads/downloads/2014/02/ley_organica_discapacidades.pdf
Niñez Desnutrición crónica

Todos los grupos

etarios Tuberculosis

Todos los grupos VIH

etarios

Todos los grupos

etarios Cuidados Paliativos

CICLO DE VIDA SIMBOLOGÍA CRITERIO

Niñez Diabetes Mellitus

Todos los grupos

etarios Hipertensión

Alertas epidemiológicas
Se georeferencia según existan casos
Todos los grupos
etarios en seguimiento (Dengue, COVID, entre
otras)

Todos los grupos Salud mental: Trastornos mentales y

etarios neurológicos severos, consumo
 problemático de sustancias y riesgo
suicida5

SÍMBOLO PRESTADORES COMUNITARIOS DE SALUD

Gestores comunitarios: Son personas de las comunidades que tengan experiencia en atención de partos y
en tecnologías ambientales limpias y de energías alternativas no contaminantes y de bajo impacto, con
legitimidad social de su trabajo y su quehacer se desarrollará en el ámbito de la salud y son: (autoridades
locales o sus representantes, líderes comunitarios, promotores de salud, voluntarios de salud, agentes
comunitarios de salud tradicional, Yachak, agentes y terapeutas de las medicinas ancestrales,
coordinadores de los comités locales de salud, entre otros).

5
Definición de trastornos y demás que se deberá considerar para el mapeo del ícono de salud mental
https://almacenamiento.msp.gob.ec/index.php/s/eoPvRY2WXAFMN4J
 www.salud.gob.ec

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