REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
BARINAS NUCLEO BARINAS

CASO CLÍNICO
(ILEOSTOMÍA POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL)

1
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
BARINAS NUCLEO BARINAS

CASO CLÍNICO
(ILEOSTOMÍA POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL)

AUTORES:
II SEMESTRE
ESMERALDA DEL VALLE RODRIGUEZ RONDÓN
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
CI: 27.702.256
DOCENTE: LCDO FELIX RODRIGUEZ
YINETH DEYALY PAREDES BUSTAMANTE
CI: 26.746.044

BARINAS, JUNIO DE 2019

2
 ÍNDICE

INTRODUCCION _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pág. 5
OBJETIVOS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pág. 6
 Objetivo General
 Objetivos Específicos
MARCO TEÓRICO _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pág. 7
 Etiología
 Fisiopatología
 Signos y Síntomas
 Medios Diagnósticos
 Tratamientos Médico quirúrgico
 Cuidados de Enfermería
HISTORIA CLÍNICA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pág. 11
 Datos de ingreso I parte
 Valoración por sistema y patrones funcionales II parte
 Ficha Farmacológica
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pág.15
 Evolución de Enfermería
 Plan de Atención de Enfermería (PAE)

CONCLUSION_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pág. 34
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pág.35
ANEXOS _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pág.36

3
 INDICE DE GRAFICOS Y TABLAS
TABLA Nº 1 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pág.13
TABLA Nº 2 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pág.17
TABLA Nº 3 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pág.19
TABLA Nº 4 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __Pág.20
TABLA Nº 5 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pág.21
TABLA Nº 6 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _Pág.22
TABLA Nº 7 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Pág.23
TABLA Nº 8 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.24
TABLA Nº 9 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.25
TABLA Nº 10 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.26
TABLA Nº 11 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.27
TABLA Nº 12 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.28
TABLA Nº 13 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.29
TABLA Nº 14 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.30
TABLA Nº 15 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.31
TABLA Nº 16 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.32
TABLA Nº 17 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _Pág.33

4
 INTRODUCCIÓN.

La ileostomía es una abertura en la pared abdominal que se realiza cuando el

colon o el recto no están funcionando apropiadamente. Se utiliza para llevar los
desechos fuera del cuerpo, el íleon es la parte más baja del intestino delgado. Antes
de que le practiquen una cirugía para crear una ileostomía, lo pueden operar para
extirparle todo el colon y el recto, o solo parte del intestino delgado. Estas cirugías
incluyen: Resección del intestino delgado, Colectomía abdominal total y
Proctocolectomía total. El proceso quirúrgico de la ileostomía puede ser por un tiempo
prolongado o indefinido, dependiendo si le han extirpado todo el intestino grueso y el
recto.

La interrupción de enfermería cumple un rol importante ya que está al

pendiente del cuidado y atenciones según las necesidades de cada usuario, también
desempeña el rol de educador para el usuario y los familiares. Los enfermeros como
profesionales en el cuidado son indispensables ya que ejecutan una serie de
procedimientos para el bienestar y la salud del usuario.

5
 OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuaria YAR de 29 años de

edad DX Ileostomía por obstrucción intestinal ubicada en 4to piso área de cirugía del
hospital Dr Luis Razetti Barinas-Barinas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Obtener y analizar la información de datos subjetivos y objetivos que

permitan identificar necesidades y/o problemas que alteren el bienestar
de la usuaria.
2. Formular diagnósticos enfermeros en base a la jerarquización de
necesidades.
3. Elaborar planes de cuidados de enfermería que ayuden a restaurar el
bienestar de la usuaria.
4. Ejecutar acciones de enfermería relacionados con necesidades y/o
problemas detectados previamente jerarquizados.
5. Evaluar las acciones de enfermería según los objetivos planeados.

6
 MARCO TEORICO.

ETIOLOGÍA.

La palabra "ileostomía" proviene de las palabras "íleon" y "estoma". El íleon es

la parte más baja del intestino delgado. "Estoma" quiere decir "abertura". Para realizar
una ileostomía, el cirujano realiza una abertura en la pared de su vientre y lleva el
extremo del íleon a través de la abertura. Posteriormente, el íleon se sujeta a la piel.
Una ileostomía se utiliza para llevar los desechos fuera del cuerpo. Esta cirugía se
realiza cuando el colon o el recto no está funcionando apropiadamente.

FISIOLOGÍA.

INTESTINO DELGADO.

El intestino delgado es la sección del aparato digestivo que conecta el

estómago con el intestino grueso. Cumple las funciones de digestión, absorción,
barrera y además inmunidad. Se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon.

DUODENO:

Primera porción del intestino delgado, une el píloro con el yeyuno y toma su
nombre porque tiene aproximadamente 12 traveces de dedo de longitud. Es la porción
más corta, más ancha y más fija del intestino delgado.

YEYUNO:

Se conoce con este nombre a la segunda porción del intestino delgado de los
mamíferos, situada entre el duodeno y el íleon. La palabra yeyuno viene de ieiunum y
significa "vacío" en latín. Le dieron este nombre, porque en los cadáveres siempre se
encuentra vacía esta parte del intestino delgado. Las palabras ayunar y desayunar
también tiene la misma raíz (yeyuno=vacío) de ahí que desayunar es quitarse lo vacío
del estómago.

ANATOMÍA DEL ÍLEON:

Situado en la zona abdominal inferior, el íleon se encuentra al lado del duodeno

y el yeyuno, que son los otros dos segmentos del intestino delgado. En los seres
humanos adultos, el íleon es de aproximadamente 12 pies de largo y se extiende
hasta la válvula ileocecal, que conecta con el intestino grueso. Se lleva a cabo en la

7
cavidad abdominal por una membrana llamada el mesenterio, y recibe suministro de
sangre de la arteria mesentérica superior y las ramas arteriales.

La pared ileal se compone de músculo liso, tiene un par de pliegues en ella, y

típicamente es más delgado que la pared del yeyuno. Su pared está llena de
estructuras salientes llamadas vellosidades y microvellosidades. Las vellosidades
ayudan a tomar nutrientes que están disponibles a través del proceso digestivo, y los
conducen a la circulación sanguínea y el hígado. Las placas de Peyer, que son
paquetes de células linfáticas se encuentran en el revestimiento del íleon. Estas
células pueden estar implicadas en mecanismos inmunes del cuerpo.

FUNCIONES:

1. la función principal es la de absorber los nutrientes del quimo, o los alimentos

digeridos. Esto se hace con la ayuda de las vellosidades, que son proyecciones
similares a los dedos que se encuentran en la pared interior.

2. Existen unos vasos linfáticos llamados los lactíferos en las vellosidades que
absorben la grasa en el sistema linfático. Esta grasa digerida luego se vierte en el
torrente sanguíneo, la cual es transportada junto con otros nutrientes al hígado a
través de la vena porta hepática. La desintoxicación se lleva a cabo y los nutrientes
son asimilados por el cuerpo.

3. Otra función importante es la de absorber la vitamina B12. Las proteínas y los

péptidos se descomponen en los aminoácidos en el íleon.

4. El desglose de los hidratos de carbono en los azúcares simples y los lípidos en el

glicerol y los ácidos grasos para ser fácilmente absorbidas por el cuerpo. Esto es
posible debido a las enzimas producidas por las células en el revestimiento del
íleon.

5. El íleon terminal es la última parte de la anatomía del intestino delgado. Esta parte
del intestino delgado absorbe las sales biliares que son producidas por el hígado.

FISIOPATOLOGÍA DEL INTESTINO DELGADO.

El intestino delgado es la parte más larga de su sistema digestivo - ¡casi 20

pies (6 metros) de largo! Conecta el estómago al intestino grueso (colon) y se dobla
muchas veces para entrar en el abdomen. El intestino delgado hace la mayor parte de
la digestión de la comida que usted come. Tiene tres áreas: el duodeno, el íleon y el
yeyuno.

Los posibles problemas con el intestino delgado pueden ser:

 Enfermedad celíaca: La enfermedad celíaca es una afección del sistema

inmunitario en la que las personas no pueden consumir gluten porque daña su
intestino delgado. El gluten es una proteína presente en el trigo, cebada y

8
 centeno. También puede encontrarse en vitaminas, suplementos, productos
para el cabello y la piel, pasta de dientes y bálsamos labiales. Afecta a cada
persona de manera diferente. Los síntomas pueden ocurrir en el sistema
digestivo o en otras partes del cuerpo. Una persona puede tener diarrea y dolor
abdominal, mientras que otra puede sentirse irritable o deprimida. La
irritabilidad es uno de los síntomas más comunes en los niños. Algunas
personas no tienen síntomas. Es genética, los análisis de sangre pueden
ayudar al médico a diagnosticar la enfermedad.

 Enfermedad de Crohn: La enfermedad de Crohn causa inflamación del

sistema digestivo. Pertenece a un grupo de enfermedades llamado enfermedad
intestinal inflamatoria. También puede afectar cualquier área desde la boca
hasta el ano. Suele afectar la parte baja del intestino delgado, llamada íleon.No
se conoce la causa de esta enfermedad. Puede deberse a una reacción
anormal del sistema inmune del cuerpo. También parece tener una tendencia
familiar. Generalmente comienza alrededor de los 13 o 30 años de edad. Los
síntomas más comunes son dolor en el abdomen y diarrea. Otros síntomas
incluyen: Sangrado rectal, pérdida de peso y fiebre.

Puede diagnosticarse con exámenes físicos, de laboratorio, de imágenes y/o una

colonoscopía. Esta enfermedad puede causar complicaciones como obstrucción
intestinal, úlceras en el intestino y problemas para absorber suficientes nutrientes. Las
personas con esta afección también pueden desarrollar dolor en las articulaciones y
problemas en la piel. Los niños pueden tener problemas de crecimiento. No existe una
cura. El tratamiento consiste en ayudar a controlar los síntomas. Puede incluir
medicamentos, suplementos nutricionales y/o cirugía. Algunas personas pueden
experimentar largos períodos de remisión en los que no presentan síntomas.

 Cáncer de intestino: El cáncer intestinal es poco frecuente, pero las dietas

ricas en grasas, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celíaca y los
antecedentes de pólipos en el colon pueden aumentar el riesgo.

Algunos síntomas posibles de cáncer del intestino delgado incluyen: Dolor abdominal,
pérdida de peso si razón, presencia de sangre en las heces, aparición de masas en el
abdomen. Los estudios con imágenes muestran el intestino delgado y el área que lo
rodea pueden ayudar a diagnosticar el cáncer de intestino y revelar si se disemino. El
tratamiento más común es la cirugía, las opciones de tratamiento incluyen
quimioterapia, radiación o una combinación de ambas.

 Síndrome del intestino irritable: El síndrome del intestino irritable es un

problema que afecta al intestino grueso. Puede causar cólicos abdominales,
distensión y cambios en los hábitos intestinales. Algunas personas con este
trastorno tienen estreñimiento, otras tienen diarrea. Algunas pasan de un
cuadro de estreñimiento a uno de diarrea. Aun cuando el síndrome del intestino
irritable puede causar muchas molestias, no daña el intestino. Las mujeres lo
sufren el doble más que en los hombres, y es más común en personas
menores de 45 años. No se conoce la causa exacta de este síndrome, ni

9
 tampoco existe una prueba específica para diagnosticarlo. Puede realizar
exámenes para estar seguros que no tiene otras enfermedades. Estas pruebas
pueden incluir análisis de heces, de sangre y radiografías. La mayoría de las
personas con diagnóstico de síndrome del intestino irritable puede controlar
sus síntomas con dieta, manejo del estrés, probióticos y medicinas.

 Ulceras, como la úlcera péptica: Una úlcera péptica es una llaga en la

mucosa que recubre el estómago o el duodeno, que es la primera parte del
intestino delgado. El síntoma más común es un ardor en el estómago. El dolor
puede: Aparecer entre comidas o durante la noche, desaparecer después de
comer algo o de tomar un antiácido, durar minutos u horas, ir y venir por varios
días o semanas.

Las úlceras pépticas ocurren cuando los ácidos que lo ayudan a digerir los
alimentos dañan las paredes del estómago o del duodeno. La causa más común es la
infección por una bacteria llamada Helicobacter pylori, otra causa es el uso prolongado
de antiinflamatorios no esteroides, tales como la aspirina y el ibuprofeno. El estrés y
las comidas picantes no causan úlceras, pero pueden empeorarlas. Para detectar una
infección por Helicobacter pylori, el doctor realiza exámenes de sangre, de aliento o
fecales. También podrá examinar dentro del estómago y del duodeno haciendo una
endoscopía o rayos X. Las úlceras pépticas empeorarán si no se tratan. El tratamiento
puede incluir medicinas para reducir los ácidos del estómago o antibióticos para matar
el Helicobacter pylori. Los antiácidos o la leche no curan las úlceras, aunque pueden
aliviarlas temporalmente. Dejar de fumar y evitar el consumo del alcohol puede ayudar.
La cirugía puede ser necesaria para las úlceras que no sanan.

 Obstrucción intestinal: Una obstrucción intestinal ocurre cuando la comida o

las heces no pueden salir del intestino. La obstrucción puede ser completa o
parcial. Hay muchas causas. Las más comunes son adherencias, hernias,
cánceres y algunas medicinas.

Los síntomas incluyen:

1. Dolor abdominal severo o retorcijones

2. Vómitos.

3. Inflamación.

4. Gases fuertes.

5. Hinchazón del vientre.

6. Incapacidad para eliminar gases.

7. Estreñimiento.

10
Tratamiento: Una obstrucción intestinal completa es una emergencia médica. En
general, se necesita cirugía.

Complicaciones:

Las principales complicaciones de este procedimiento son:

1. Necrosis isquémica.

2. Obstrucción intestinal.

3. Dermatitis.

4. Prolapso del íleon.

5. Formación de fístula.

6. Retracción del íleon.

7. Tamaño del orificio inadecuado.

8. Localización inadecuada.

FUNDAMENTOS TEORICOS DE ENFERMERIA

DOROTHEA OREM

Teoría del autocuidado. Explica el concepto de autocuidado como una

contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una
actividad aprendida por los individuos orientada hacia un objetivo. Es una conducta
que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí
mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su
propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".

Enfermería se ocupa de la necesidad de autocuidado de las personas, para

conservar la vida y la salud, entregando las herramientas necesarias para que los
individuos puedan asumir la responsabilidad de su propio cuidado, como también para

11
recuperarse de una enfermedad o lesión y enfrentar los efectos ocasionados por estas
situaciones, aquí la función de enfermería se centra en la necesidad de auto cuidado
del individuo, en que el paciente es incapaz de satisfacerla por él mismo.

Orem define su teoría de déficit del autocuidado como una teoría general compuesta
por tres teorías relacionadas:

 La Teoría del autocuidado, que describe cómo y porqué las personas cuidan
de sí mismas.

 La Teoría de déficit de autocuidado, que describe y explica como la

enfermería puede ayudar a las personas.

 Teoría de sistemas de enfermería, describe y explica las relaciones que hay

que mantener para que se produzca la enfermería.

Términos utilizados en este modelo:

Autocuidado: Actividades que realiza una persona por sí misma (cuando

puede hacerlo) y que contribuyen a su salud.
Deficiencia de autocuidado: Falta de capacidad del individuo para realizar
todas las actividades necesarias para un funcionamiento saludable.
Necesidad de autocuidado: necesidad universal, relacionada con la obtención
u obstaculización de la salud.
Demanda de autocuidado: medidas terapéuticas requeridas para satisfacer
las necesidades.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL POLITECNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
BARINAS NUCLEO BARINAS

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.

RESUMEN DEL CASO.

Se trata de paciente F de 29 años natural y procedente de la localidad, quien

acude a este centro hospitalario por presentar dolor abdominal, distensión vómito y
debilidad generalizada, es valorada por el equipo médico de guardia y se decide su

12
ingreso por el área de UCI con impresión diagnostica (IDX) Ileostomía por obstrucción
intestinal.

DATOS SUBJETIVOS:

 Percepción y manejo del estado de salud: La paciente refiere tener miedo ya

que desconoce cómo es el proceso de recuperación de la ileostomía.
 Nutricional-Metabólico: Refiere comer alimentos e ingerir líquidos de acuerdo a lo
que está a su alcance.
 Eliminación: Refiere que orina varias veces durante el día, evacuaciones
frecuentes por la incisión.
 Actividad y ejercicios: Refiere no realizar ninguna actividad.
 Descanso y sueño: Refiere que duerme poco ya que se despierta y le es difícil
dormir de nuevo.
 Cognoscitivo-Perceptual: Refiere estar dispuesta a hacer lo que le indiquen.
 Rol-Relaciones: Refiere ser comunicativa con las personas de su entorno.
 Sexualidad y Reproducción: Refiere que vive sola, que su actividad sexual a
disminuido.
 Auto-percepción: Se siente protegida y a gusto con su entorno familiar, aunque
tiene miedo al cambio en su estilo de vida.
 Tolerancia al estrés: Se siente muy ansiosa por salir del centro de salud.
 Valores y creencias: Refiere que cree en Dios y le pide sanar rápido para estar
en su casa con su hija.

DATOS OBJETIVOS.

 TEMPERATURA: 37,5ºC
 PESO: 50Kg
 TALLA: 1,60mts
 T.A: 90/60 mmHg
 PULSO: 100 x1
 RESPIRACION: 18 x1

TABLA Nº1
I PARTE: DATOS DE INGRESO.
1.1 Nombre y Apellido: YAR.
1.2 Procedencia: BARINAS 1.3 Servicio: MEDICINA 1.4 Edad: 29
INTERNA (CIRUGIA)
1.5 Nº de Expediente Clínico: 945821
1.6 Genero: M:___ F: __X__
1.7 Fecha de Ingreso: 29-04-2019
1.8 Diagnostico Medico: ileostomía por obstrucción en la válvula ileocecal.

2 ANTECEDENTES.
2.1 Familiares: Línea Materna/ 2.2Personales: 2.3 Habitos

13
Paterna Patológicos Obstétricos, psicosociales:
Quirurgicos, Alergias y
Otros.

MADRE VIVA SANA, PADRE VIVO TU DE VALVULA NINGUNO.

SANO. ILEOCECAL Y TU DE
OVARIO DERECHO.
2.4 Inmunidad (Vacunas aplicadas): REFIERE HABER CUMPLIDO CON EL
ESQUEMA DE VACUNACIÓN HASTA LA EDAD ACTUAL.
3 SITUACION SOCIOECONOMICA.
3.1 Estado Civil: SOLTERA. 3.2: Religión: CATOLICA. 3.3 Ocupación: AMA DE
CASA
3.4 Nivel Educativo: 3.5 Grupo de 3.6 Tipo de Vivienda:
BACHILLER. Convivencia: 3 CASA
3.7 Servicios Básicos: Completos: _X_ Incompletos:__ Especifique: _________

3.8 Ingresos: SUELDO MINIMO.

3.9 Motivo de Ingreso: Dolor abdominal, distensión, vómito y debilidad generalizada.

II PARTE: VALORACIÓN POR SISTEMAS Y PATRONES FUNCIONALES.

1. NEUROSENSORIAL
4.1 Estado Mental ALERTA.
4.2 Responde Ordenes SI.
4.3 Pupilas (Tamaño, Forma, Reactividad) PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ.
4.4 Fuerza de Presión NORMAL.
4.5 Valoración Pares Craneales NORMALES.
4.6 Reflejos PRESENTES NORMALES.
2. RESPIRATORIO
5.1 Frecuencia Respiratoria 18x1
5.2 Tos AUSENTES
5.3 Sonidos Respiratorios MURMULLOS VESICULARES
PRESENTES
5.4 Secreciones AUSENTES
5.5 Tórax SIMETRICO NORMO
EXPANSIBLE
3. CARDIOVASCULAR
6.1 Frecuencia Cardiaca 100x1
6.2 Presión Arterial 90/60mm Hg
6.3 Llenado Capilar 2sg
4. DIGESTIVO/ NUTRICIÓN
7.1 Dieta Recomendada LIQUIDA
7.2 Alimentación Habitual NO INDICADOS
7.3 Suplementos Dietéticos NO INDICADOS
7.4 Deglución NORMAL

14
7.5 Dentadura PRESENCIA DE CARIES
7.6 Ruidos Hidroaereos PRESENTES/ ABDOMEN
DISTENDIDO/
HIPERPERITALTISMO

7.7 Apetito NORMAL

7.8 Peso 50 Kg
7.9Evacuaciones Frecuencia/Cantidad/Olor CONSTANTES POR LA SONDA

5. GENITO/ URINARIO
8.1 Genitales DE ASPECTO Y
CONFIGURACION NORMAL.
8.2 Diuresis PRESENTES. MAYOR A 4 EN EL
DIA, COLOR NORMAL
8.3 Balance Hidrico -
8.4 Dolor AUSENTE
8.5 Incontinencia8 AUSENTE
8.6 Sonda FLANCO DERECHO, POR
ILEOSTOMIA.
8.7 Secreciones AUSENTE
8.8 Edema8 AUSENTE
8.9 Retencion AUSENTE
6. COGNOSCITIVO PERCEPTIVO
9.1 Estado Emocional TEMEROSA
9.2 Nivel de Ansiedad LEVE
9.3 Vista BUENA
9.4 Oído BUENO
9.5 Uso de Prótesis NO
9.6 Barreras lingüísticas NO
9.7 Molestia/ Dolor AGUDO
9.8 Sensibilidad NORMAL
7. MOTORA
10.1 Capacidad de Auto-Cuidado DEPENDIENTE
10.2 Patrón de Actividad/ Ejercicio LIMITADO
10.3 Hábitos de Descanso INSOMNIO
10.4 Deambulación ASISTIDA
10.5 Marcha ESTABLE
10.6 Fuerza de Miembros Superiores NORMAL
10.7 Fuerza de Miembros Inferiores NORMAL
8. INTEGRIDAD CUTÁNEA/ LINFÁTICO
11.1 Mucosa (Oral/ Conjuntiva) DLN
11.2 Características de la piel: (Color, HIDRATADA, PALIDEZ
Temperatura, Humedad, Erosiones, Lesiones, CUTANEA, TURGENCIA
Turgencia y otros) NORMAL. TEMPERATURA
37,5ºC
11.3 Anexos (Cabellos, Uñas) DLN

15
 11.4 Presencia de Catéteres, Drenes u Otros VÍA PERIFERICA PERMEALES EN
CARA ANTERIOR DEL BRAZO
DERECHO
11.5 Adenomegalias AUSENTES
9. AFRONTAMIENTO/ RELACIONES
12.1 Percepción de la Salud PROBABILIDAD DE
COMPLICACIONES
12.2 Mantenimiento de la Salud HABITOS SALUDABLES
12.3 Preocupaciones (Trabajo, Familia, USUARIA REFIERE
Espiritual, Económicas y Otras PREOCUPACIÓN POR
SITUACION ECONOMICA
12.4 Sistema de Apoyo MADRE, HIJA.
10. SEXUALIDAD/ REPRODUCCIÓN
13.1 Menarquía/ Sexarquia 12 AÑOS
13.2 Problemas Menstruales/ Hormonales NO REFIERE
13.3 Autoexploración Mamaria/ Testicular PRIMERA GESTA
13.4 Gestaciones (Números de Partos y 1 PARTO
Abortos)
13.5 Número de Hijos 1
13.6 Pareja NO REFIERE
13.7 Preocupación Sexual NO REFIERE
13.8 Uso de Anticonceptivos NO REFIERE

13/06/2019
9:40am
7/1 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA.

Se trata de femenina de 29 años de edad nativa de Barinas, procedente de

Barinas. Quien ingresa a la UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) .
Actualmente presenta TA: 90/60 mmHg, FC: 100 x1, FR: 18 x1, T: 37,5ºC, PESO:
50Kg. Actualmente se encuentra en las siguientes condiciones generales:
NEUROLOGICO: Cociente, orientada en los 3 planos, tiempo, espacio y persona.
Pupilas isocoricas normo-reactivas a la luz, a la evaluación de los pares craneales sin
alteraciones, sin presencia de tumoraciones ni adenopatías. CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos audibles rítmicas sin soplos. RESPIRATORIO: Tórax simétrico
normo expansibles murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin
agregados. GASTROINTESTINAL: Abdomen globoso, ruidos hidroaereos presentes,
audibles, doloroso a la palpación por la ostomía. Dieta absoluta. GENITOURINARIO:

16
Genitales de aspecto y configuración normal, diuresis presentes.
MUSCULOESQUELÉTICO: Extremidades superiores flexión, extensión y rotación
presente con vía permeable en cara anterior de brazo derecho recibiendo hidratación
parenteral. Miembros inferiores con movimientos de flexión, extensión y rotación
normal. Llenado capilar 2seg. TEGUMENTARIO: Piel hidrata, con palidez cutánea.

PENDIENTES: Vigilar evolución de signos vitales.

ESMERALDA RODRIGUEZ
YINETH PAREDES

TABLA Nº2 FICHA FARMACOLÓGICA.

MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN POSOLOGÍA VÍA MEDIA

Controla la distribución del
agua en el organismo y Sodio cloruro,
mantiene el equilibrio de electrolito IV Continua
líquidos.
Hidratación
Parenteral
Los efectos antiinflamatorios
de ketoprofeno son la
consecuencia de la inhibición 100mg en 20ml
periférica de la síntesis de de solución
Ketoprofeno prostaglandinas secundaria a fisiológica EV

17
 la inhibición de la enzima
ciclooxigenasa. cada 8horas
Como todos los antibióticos
beta-lactámicos es
bactericida, inhibiendo la 1-2 g
síntesis de la pared de ceftriaxonaa Aproximadam
bacteriana al unirse dministrados ente 8 horas.
Ceftriaxona específicamente a unas una sola vez al
proteínas llamadas día (cada 24
"proteínas ligandos de la horas).
penicilina" que se localizan
en dicha pared.

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DE ENFERMERIA.

1. Riesgo de infección (00004)

2. Deterioro de la deambulación (00088)

3. Trastorno del patrón del sueño (00198)

4. Déficit del autocuidado (00108)

5. Trastorno de la imagen corporal (00118)

18
6. Disposición para mejorar los procesos familiares (00159)

7. Riesgo de síndrome postraumático (00145)

8. Riesgo de úlceras por presión (00249)

9. Disconfort (00214)

10. Riesgo de caída (00155)

11. Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica (00246)

12. Disposición para mejorar la esperanza (00185)

13. Riesgo de disminución del gasto cardiaco (00240)

14. Fatiga (00093)

15. Insomnio (00095)

19
 PLAN DE ATENCIÓN ENFERMERO.

TABLA Nº3

DIAGNOSTICO RESULTADO
ENFERMERO ESPERADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN
USUARIO/ENFERMERO
Lograr que la usuaria 1- Control de signos vitales. 1- C 1- IE: Apropiada
Riesgo de infección tome las medidas 2- Orientar a la usuaria que 2- C 2- RH: Progresa
R/C procedimiento preventivas y de higiene debe mantener el área 3- C 3- FR: Se mantiene
invasivo. asociadas a la limpia y seca. 4- P
Código: (00004) infección. 3- Realizar constante 5- C
evaluación de la herida
en busca de infección,
como color, secreciones
y verificar las
características.
4- Realizar curación local de
la herida, manteniendo
los principios de asepsia
y antisepsia.
5- Relación
Enfermero/paciente.

20
 TABLA Nº4

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Deterioro de la 1- Relación 1- C
ambulación R/C dolor Lograr que el usuario enfermero/paciente. 2- C R.H: Mejoría
E/P deterioro de la recupere su ambulación 3- C
habilidad para caminar durante la estadía 2- Valorar signos vitales. 4- P
hospitalaria F.R: Disminuido
la distancia requerida.
3- Mantener vía periférica
Código: (00088) permeable.

4- Aplicar medicamentos I.E:

ordenados por el médico. Apropiada

21
 TABLA Nº5

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Trastorno del patrón del 1. Relación 1) C
sueño R/C factores Lograr que el usuario enfermero/paciente. 2) C R.H: Mejoría
ambientales y físicos duerma las horas 2. Evaluar signos vitales. 3) C
E/P dificultad para establecidas. 3. Apoyo psicológico. 4) C
4. Orientar al paciente sobre F.R: Disminuido
consiliar el sueño. 5) P
los beneficios del dormir
Código: (00198) las horas apropiadas.
5. Verificar si tiene dolor.
I.E:
Apropiada

22
 TABLA Nº6

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Déficit de autocuidado 1) Relación 1) C
(baño) R/C Dolor E/P Lograr que el usuario se Enfermero/paciente. 2) C R.H: Mejoría
Deterioro de la sienta en confort durante 2) Cuantificar signos vitales. 3) C
habilidad para la lavar la estadía hospitalaria. 3) Apoyo psicológico. 4) P I.E:
4) Baño en cama. Apropiada
su cuerpo. 5) EP
5) Orientar al paciente sobre
Código: (00108) su limpieza.

23
 TABLA Nº7

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Trastorno de la imagen 1) Relación 1) C
corporal E/P alteración Lograr que el usuario Enfermero/Paciente. 2) C R.H: Mejoría
de la estructura mantenga o suba su nivel 2) Control de signos vitales. 3) EP F.R: Disminuido
corporal R/C de autoestima. 3) Apoyo psicológico. 4) EP I.E: Apropiada
4) Vigilancia de la piel.
Enfermedad. 5) C
5) Orientar para mejorar su
Código: (00118) imagen corporal.

24
 TABLA Nº8

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Disposición para 1) Constantes vitales. 1) C
mejorar los procesos Lograr que el usuario y su 2) Apoyo psicológico. 2) C R.H: Mejoría
familiares M/P Expresa familia comprendan el 3) Orientar a los familiares 3) EP F.R: Disminuido
deseo de mejorar la nivel de cambios que sobre el cuido y la 4) C I.E: Apropiada
tendrán por la condición atención del paciente.
adaptación familiar al 5) P
del paciente. 4) Relación
cambio. Enfermero/Paciente.
Código: (00159) 5) Orientar a los familiares
sobre la nutrición del
paciente.

25
 TABLA Nº9

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Riesgo de síndrome 1) Apoyo emocional. 1) C
postraumático R/C Lograr que el usuario 2) Relación 2) C R.H: Mejoría
Desplazamiento del mantenga o suba su nivel Enfermero/Paciente. 3) C F.R: Disminuido
hogar. de autoestima. 3) Evaluación de constates 4) EP I.E: Apropiada
vitales.
Código: (00145) 5) EP
4) Aumentar el
afrontamiento.
5) Fomentar la implicación
familiar.

26
 TABLA Nº10

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Riesgo de ulceras por 1) Cambios posturales 1) EP
presión R/C Lograr que el usuario se constantes. 2) C R.H: Mejoría
disminución de la mueva y cambie de 2) Signos vitales. 3) C F.R: Disminuido
movilidad. posiciones. 3) Relación 4) P I.E: Apropiada
Enfermero/Paciente.
Código: (00249) 5) EP
4) Ayudar a la ambulación.
5) Fomento del ejercicio.

27
 TABLA Nº11

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Disconfort R/C 1) Evaluar signos vitales. 1) C
Síntomas relacionados Lograr que el usuario se 2) Apoyo espiritual. 2) P R.H: Mejoría
con la enfermedad. sienta cómodo y a gusto 3) Fomentar las creencias 3) EP F.R: Disminuido
Código: (00214) mediante su estadía religiosas. 4) C I.E: Apropiada
hospitalaria. 4) Relación
5) EP
Enfermero/Paciente.
5) Orientar sobre su
progreso.

28
 TABLA Nº12

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Riesgo de caída R/C 1) Constates vitales. 1) C
periodo de Lograr que el usuario 2) Orientar al paciente que 2) EP R.H: Mejoría
recuperación implemente la ambulación mantenga una 3) C F.R: Disminuido
postoperatorio. asistida. ambulación asistida. 4) EP I.E: Apropiada
3) Fomentar ejercicios de
Código: (00155) 5) C
extensión.
4) Orientar a los familiares
para que la ayuden a la
ambulación.
5) Relación
Enfermero/Paciente.

29
 TABLA Nº13

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Riesgo de disminución 1) Constantes vitales. 1) C
del gasto cardiaco R/C Lograr que el usuario se 2) Verificar dolor post 2) P R.H: Mejoría
alteración de frecuencia mantenga una frecuencia quirúrgico. 3) EP F.R: Disminuido
cardiaca. cardiaca estable. 3) Apoyo psicológico. 4) P I.E: Apropiada
4) Manejo de la frecuencia
Código: (00240) 5) C
cardiaca.
5) Orientar al paciente sobre
su alteración cardiaca.

30
 TABLA Nº14

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Disposición para 1) Evaluar signos vitales. 1) C
mejorar la esperanza Lograr que el usuario 2) Dar esperanzas. 2) EP R.H: Mejoría
E/P expresa el deseo mantenga y fomente su 3) Apoyo espiritual. 3) EP F.R: Disminuido
de mejorar la esperanza de 4) Fomentar las creencias 4) C I.E: Apropiada
recuperación. religiosas.
esperanza. 5) C
5) Relación
Código: (00185) Enfermero/Paciente.

31
 TABLA Nº15

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Fatiga E/P Deterioro 1) Apoyo psicológico. 1) C
para mantener sus Lograr que el usuario 2) Orientar al paciente para 2) EP R.H: Mejoría
actividades habituales mantenga la tranquilidad y su bienestar. 3) C F.R: Disminuido
R/C afección fisiológica la esperanza. 3) Evaluar constantes 4) C I.E: Apropiada
vitales.
(enfermedad). 5) EP
4) Relación
Código: (00093) Enfermero/Paciente.
5) Manejo de la conducta.

32
 TABLA Nº16

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
Riesgo de déficit de 1) Orientar al paciente sobre 1) EP
volumen de líquidos Lograr que el usuario su nutrición. 2) P R.H: Mejoría
R/C Perdida activa de disminuya el riesgo de 2) Cumplir las recetas 3) C F.R: Disminuido
volumen de líquidos. pérdida de líquido y prescritas por el médico. 4) C I.E: Apropiada
nutrientes. 3) Hidratación parenteral.
Código: (00028) 5) C
4) Evaluación de constantes
vitales.
5) Relación
Enfermero/Paciente.

33
 TABLA Nº17

DIAGNOSTICO RESULTADO INTERVENCIONES EJECUCIÓN EVALUACIÓN

ENFERMERO ESPERADO
USUARIO/ENFERMERO
1) Relación 1) C
Deterioro de la integridad Lograr que el usuario enfermero/paciente. 2) C
cutánea R/C alteración de recupere su integridad 2) Valorar signos vitales 3) C R.H: Mejoría
la turgencia de la piel E/P cutánea durante su especialmente la 4) EP F.R: Disminuido
alteración de la superficie estadía hospitalaria temperatura. 5) C I.E:
de la piel (epidermis, 3) Mantener vía periférica Apropiada
dermis y parte de la permeable.
hipodermis). Código 4) Vigilar posibles
00046 pág. 386 reacciones a los
medicamentos.
5) Verificar lesión y hace
cuanto se realizó la cura.

34
 CONCLUSION.

La palabra "ileostomía" proviene de las palabras "íleon" y "estoma". El íleon es

la parte más baja del intestino delgado. "Estoma" quiere decir "abertura". Para realizar
una ileostomía, el cirujano realiza una abertura en la pared de su vientre y lleva el
extremo del íleon a través de la abertura. El intestino delgado es la sección del aparato
digestivo que conecta el estómago con el intestino grueso. Cumple las funciones de
digestión, absorción, barrera y además inmunidad. Se divide en tres porciones:
duodeno, yeyuno e íleon. Obstrucción intestinal: Una obstrucción intestinal ocurre
cuando la comida o las heces no pueden salir del intestino. La obstrucción puede ser
completa o parcial. Hay muchas causas. Las más comunes son adherencias, hernias,
cánceres y algunas medicinas. Los síntomas incluyen: Dolor abdominal severo o
retorcijones, vómitos, inflamación, gases fuertes, hinchazón del vientre, incapacidad
para eliminar gases, estreñimiento. Tratamiento: Una obstrucción intestinal completa
es una emergencia médica. En general, se necesita cirugía.

El proceso de atención de enfermería es un medio de recolección de datos que

se obtiene para garantizar al paciente cuidados planificados y específicos que
alivien el estado de salud en el que se encuentre.

Al aplicar el Proceso de Enfermería, me permitió valorar a la paciente Y.A.R.

mediante la recolección de datos subjetivos y objetivos a través de
la encuesta realizada, con los patrones funcionales de salud, el examen físico general,
para la identificación de necesidades y/o problemas que interfieren en su salud y
bienestar, y así realizar los diagnósticos de enfermería y llevarlos a la planificación de
los cuidados correspondientes, fundamentados en la teoría de Virginia Henderson que
abarca los términos Salud-Cuidado-Persona-Entorno, para posteriormente
proporcionarlos a la paciente a fin de contribuir al mejoramiento y mantenimiento de la
salud tanto física como emocional.

35
 REFERENCIAS.

Araghizadeh F. Ileostomy, colostomy, and pouches. In: Feldman M, Friedman LS,

Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016:chap 117.

Salud y Bienestar, La función del Íleon: La enciclopedia médica A.D.A.M.

(https://medlineplus.gov/spanish/encyclopedia.html)

NANDA 2013-2015.

36
ANEXOS.

37