FECHA VERSIÓN

REGISTRO DE INGRESO Y ACTUALIZACIÓN INFORMACIÓN DE PERSONAL 2/15/2021 5

Documento Controlado

FECHA DE INGRESO : 2-Jan-23

1. INFORMACION PERSONAL
NOMBRES : APELLIDOS:
TIPO DE IDENTIFICACION: No ID
LUGAR DE EXPEDICIÓN : FECHA DE EXPEDICIÓN
LIBRETA MILITAR No. DISTRITO No.
RH Y GRUPO SANGUINEO:
FECHA DE NACIMIENTO : LUGAR DE NACIMIENTO :

EDAD : ESTADO CIVIL:

CORREO ELECTRONICO:
DIRECCION VIVIENDA:
BARRIO: CIUDAD: TELEFONO FIJO:
LOCALIDAD: TELEFONO CELULAR:
TIPO DE VIVIENDA: APTO. CASA CASA LOTE OTRO

PROPIA ARRENDADA FAMILIAR

EN CASO DE EMERGENCIA, USTED AUTORIZA A AVISAR A :

TELEFONO FIJO O CELULAR DE LA PERSONA : PARENTESCO : Esposa

PRESENTA ALERGIA A ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO? SI NO CUAL

AFILIADO A LA EPS:
FONDO DE PENSIONES:
FONDO DE CESANTIAS
CUENTA BANCARIA : AHORROS CORRIENTE NÚMERO:

BANCO AL QUE PERTENECE LA CUENTA BANCARIA: BBVA

TALLA DE PANTALON: TALLA DE CAMISA: TALLA DE CALZADO:

POR FAVOR RELACIONE A CONTINUACIÓN SUS BENEFICIARIOS Y MARQUE CON UNA X LAS PERSONAS QUE VA AFILIAR A LA EPS Y/O CAJA DE COMPENSACION:

NOMBRES APELLIDOS EDAD PARENTESCO ID AFILIACION EPS

2. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES ETV

ENFERMEDAD O SUCESO SI/YES NO FECHA/ DATE IPS QUE LO ATENDIO

Fiebre Amarilla

Dengue

Malaria

Leishmaniasis

Transfusiones de Sangre

En su familia alguien ha sufrido de alguna de las enfermedades

anteriormente descritas?

3. CUADRO DE VACUNACION

ULTIMA
VACUNA SI NO ULTIMA FECHA VACUNA SI NO
FECHA
Tétanos Triple Viral o MMR
Anti-Hepatitis A Anti-Hepatitis B
Virus Papiloma Humano
Anti-Hepatitis A+B VPH
Meningococo Varicela
Neumococo Fiebre Tofoidea
Influenza Fibre Amarilla
DPT BCG
Polio Rotavirus
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4. HISTORIA ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES

LE HAN DECLARADO ENFERMEDADES PROFESIONALES? SI NO

SI LA RESPUESTA ES SI, POR FAVOR INDIQUE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL:

DURANTE SU VIDA LABORAL HA TENIDO ACCIDENTES DE TRABAJO? SI NO

SI SU RESPUESTA ANTERIOR ES AFIRMATIVA, POR FAVOR DILIGENCIE EL SIGUIENTE CUADRO:

DESCIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO EMPRESA AÑO SECUELAS O IMPEDIMENTOS

AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS

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