UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI

PRÁCTICAS FORMATIVAS FACULTAD DE SALUD

HOJA DE VIDA DEL ESTUDIANTE
Versión 002 / Fecha vigencia: 02/08/2021

Apellidos y Nombre: Código: FOTO

Semestre: Período: Fecha

INFORMACIÓN PERSONAL
Documento de Expedida
Tipo CC CE TI
identidad Nº en
Fecha de
Lugar de Nacimiento Género M F
Nacimiento
Día Mes Año Ciudad Departamento País
Grupo
RH
Sanguíneo

Dirección Barrio Ciudad

Teléfono Fijo 1 Celular 1 Celular 2
Correo electrónico institucional

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades previas Antecedentes alérgicos Medicamentos que toma

ESQUEMA DE VACUNAS
Vacuna 1a dosis 2a dosis 3a dosis 4a dosis
Varicela ( 2 dosis)
Hepatitis A ( 2 dosis)
Hepatitis B ( 3 dosis)
MMR (Papera, rubeola, sarampión) 1 dosis
Tétanos - Difteria
Meningococo ( 2 dosis)
Influenza (dosis anual)
Covid 19 Nombre biológico:
TÍTULOS DE ANTICUERPOS
VARICELA HEPATITIS B PPD
Resultado Resultado Resultado
Laboratorio Laboratorio Laboratorio
Fecha Fecha Fecha
SISTEMA DE ASEGURAMIENTO
Fecha Fecha
Detalle Entidad Número
inicio vencimiento
Sistema general de Seguridad Social (EPS)
Póliza de Responsabilidad Civil
Afiliación ARL (Provee la USC) Verificar en la
pagina de SURA

Conoce el reglamento de prácticas SÍ NO La información que se anexa es real y confiable y puede ser verificada cuando se
requiera.
En caso de emergencia avisar a:
Nombre Dirección Teléfono

Firma Estudiante