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Actividad física en la diabetes tipo 2

M. Duclos

En los pacientes con un riesgo metabólico elevado de desarrollar una diabetes tipo 2 (DT2) (intolerantes
a la glucosa), los estudios de intervención permiten confirmar con un grado elevado de prueba que la
actividad física (AF) representa un medio importante para prevenir la aparición de una DT2: reducción
del 50%, en promedio, de la incidencia de la DT2, pero también disminución del aumento de riesgo
cardiovascular. El sedentarismo (tiempo que se pasa sentado) también es un factor de riesgo de desarrollar
una DT2, independiente del grado de AF. En los pacientes que sufren una DT2, los efectos de la AF
sobrepasan el marco de los efectos sobre la resistencia a la insulina y la ayuda en la obtención de
un mejor equilibro glucémico, porque participan también en el control lipídico, el perfil tensional y las
comorbilidades asociadas a la DT2, a la vez que mejoran la calidad de vida. Estos efectos favorables de la
AF se obtienen sea cual sea el tipo de AF: resistencia o reforzamiento muscular o combinación de ambos.
Numerosos efectos favorables de la AF sobre el estado de salud pueden obtenerse sin modificación del
peso. En la mayoría de los pacientes que tienen un nivel bajo diario de AF y no están físicamente en forma,
la prescripción de AF debe ser individualizada, adaptada y progresiva. Además, los efectos favorables de
la AF tienen una duración limitada en el tiempo, lo cual señala la importancia de la regularidad de la AF
y de su mantenimiento a largo plazo. La perennización de un modo de vida activo en el paciente con
DT2 no solamente requiere una cooperación entre los diferentes profesionales de la salud, sino también
estrategias que asocien un soporte (social, familiar, asociaciones de pacientes, redes de diabetes, etc.)
con adquisición de las competencias necesarias para la mejora del estado de salud y la gestión de la
diabetes en particular (importancia de la educación terapéutica) y un seguimiento regular.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Equilibrio glucémico; Factores de riesgo cardiovascular; Microangiopatía;

Actividad física adaptada; Resistencia; Reforzamiento muscular; Seguimiento; Regularidad

Plan ■ Recomendaciones de actividad física 5

Recomendaciones 5
■ Introducción 1 Referencias prácticas: traducir las prescripciones de intensidad
de ejercicio para el paciente 6
■ Definiciones: actividad física, inactividad física y sedentarismo 2
■ Precauciones y actividades físicas recomendadas en presencia
Actividad física 2
Inactividad física y comportamiento sedentario 2 de comorbilidades 6
Tipos de actividad física 2 Complicaciones cardiovasculares 6
Retinopatía 6
■ Mecanismos de acción y efectos de la actividad física Microalbuminuria y nefropatía 7
en individuos con riesgo de DT2 y en pacientes con una DT2 2 Neuropatía periférica 7
Metabolismo de la glucosa 2 Artrosis 7
Efectos de la práctica regular de AF sobre el metabolismo
■ Interacciones entre medicamentos y actividad física 7
de los ácidos grasos 3
Otros efectos de la AF regular de tipo resistencia 3 ■ En la práctica 7
Otros efectos de la AF regular de tipo reforzamiento muscular 3 Antes de la prescripción 7
■ Actividad física regular y prevención de la diabetes tipo 2 3 Con la prescripción (receta): ¿dónde remitir a los pacientes
La actividad física regular es un factor de prevención de la DT2 para realizar la AF adecuada? 8
en los individuos de alto riesgo metabólico 3 Vigilancia 8
La actividad física regular disminuye el sobrerriesgo cardiovascular ■ Conclusión 8
de los individuos con un riesgo elevado de desarrollar una DT2 4
■ Actividad física como terapéutica no medicamentosa de la DT2 4
La AF regular mejora el equilibrio glucémico de la DT2 4  Introducción
La AF regular reduce los factores de riesgo cardiovasculares
La diabetes tipo 2 (DT2) es una enfermedad multifactorial que
en la DT2 4
resulta de una interacción gen-entorno, con un papel importante
Otros efectos de la AF regular en los individuos con una DT2 5
de los factores medioambientales en el desarrollo de la DT2: el
■ Papel de la lucha contra el sedentarismo en la prevención riesgo de DT2 se multiplica por 16 con la asociación de obesidad
y el tratamiento de la DT2 5 e inactividad física.

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 22 > n◦ 2 > junio 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(18)89307-2
E – 3-0815  Actividad física en la diabetes tipo 2
La actividad física (AF) desempeña un papel importante en
la prevención de la DT2 en los pacientes de riesgo y en su
tratamiento. Los efectos de la AF superan el marco de los
efectos sobre el equilibrio glucémico, porque participan en el
control lipídico, el perfil tensional y otras comorbilidades aso-
ciadas a la DT2. Por estas razones, las recomendaciones para
la adopción y el mantenimiento de una AF regular son nece-
sarias, pero deben tener en cuenta las características de cada
individuo.
 Definiciones: actividad física,
inactividad física y sedentarismo
Actividad física
La AF se define como «todo movimiento corporal producido
por la contracción de los músculos esqueléticos que da lugar a
un aumento del gasto energético con respecto al gasto energé-
tico en reposo». La AF reúne el conjunto de las actividades que
pueden practicarse en diferentes contextos, con cuatro ámbitos
de práctica principales: el trabajo, los desplazamientos, las activi-
dades domésticas y el ocio. Estos últimos incluyen el ejercicio, el
deporte y la AF de recreación no estructurada [1] .
La AF suele cuantificarse en términos de MET (metabolic
equivalent task), es decir, de equivalente metabólico; un MET
corresponde al gasto energético de una persona en reposo sentada
(= 3,5 ml de oxígeno/kg/min o alrededor de 1 kcal/kg/h).
Se definen diferentes intensidades de AF:
• 1,6 MET ≤ actividades de baja intensidad < 3 MET;
• 3 MET ≤ actividades de intensidad moderada < 6 MET;
• 6 MET ≤ actividades de intensidad elevada < 9 MET;
• actividades de intensidad muy elevada ≥ 9 MET.
Inactividad física y comportamiento
sedentario
El término «inactivo» (inactividad física) caracteriza un nivel
insuficiente de AF de intensidad moderada a elevada, es decir,
inferior al umbral de AF recomendada para la salud [1] .
El sedentarismo (o comportamiento sedentario) se define como
una situación de vigilia caracterizada por un gasto energético
cercano al gasto energético de reposo en posición sentada o acos-
tada [1] .
Tipos de actividad física [1]
Actividades que desarrollan la capacidad
cardiovascular (resistencia)
La capacidad cardiorrespiratoria, también llamada resistencia
aerobia, se traduce por la capacidad de realizar ejercicios prolon-
gados, continuos o intermitentes.
La eficacia de las actividades que desarrollan la resistencia se
valora a partir de la evolución de variables fisiológicas (consumo
máximo de oxígeno [VO2 máx.]) medidas en pruebas funcio-
nales: la AF de resistencia puede aumentar el VO2 máx. en un
10-30%.
Los ejercicios que desarrollan la resistencia son actividades que
movilizan una masa muscular importante y que deben man-
tenerse durante largo tiempo: marcha rápida, carrera, marcha
nórdica, ciclismo, natación, etc. Estas actividades se proponen
definiendo para cada una de ellas la duración, la frecuencia y la
intensidad de la práctica.
Los estudios recientes también han demostrado que estos ejer-
cicios físicos realizados con una intensidad elevada, una duración
corta, entrecortados por períodos de recuperación y repetidos
(high intensity intermittent training [HIIT]), tienen efectos tan mar-
cados sobre la mejora de la capacidad cardiorrespiratoria como los
ejercicios de intensidad menor y mantenidos durante mucho más
tiempo. Esta modalidad de práctica se asocia a una reducción del
tiempo dedicado a la AF [2, 3] .
2 EMC - Tratado de medicina
Actividades que desarrollan las funciones
musculares: fuerza y potencia musculares
La fuerza muscular se define como la capacidad de desarrollar
una tensión contra una resistencia, y la potencia muscular resulta
de una interacción entre la fuerza desarrollada y la velocidad de
contracción.
Las funciones musculares (fuerza y potencia) se utilizan, incluso
se desarrollan, en el trabajo muscular durante las actividades de
la vida cotidiana (subir y bajar escaleras, levantar una silla, llevar
pesos, etc.) o durante sesiones específicas (utilización del peso del
cuerpo o de brazaletes lastrados, de bandas elásticas, de aparatos
específicos, etc.).
El grado de desarrollo de la capacidad para desarrollar fuerza
con el entrenamiento específico depende del estado inicial de las
funciones musculares, del tipo de ejercicios realizados, de su fre-
cuencia, duración, intensidad y de la edad de los individuos. Se
puede evaluar en un 25-30% en un período de 6 meses de práctica
de un entrenamiento específico y en un 50% en la DT2 [4] .
Actividades de equilibrio
El equilibrio permite asegurar el mantenimiento de posturas
contra la gravedad, en dinámica o en estática. Su importancia es
fundamental para la realización de todos los movimientos de la
vida cotidiana. En los individuos de edad avanzada, el manteni-
miento del equilibrio contribuye fuertemente a la prevención de
las caídas y al mantenimiento de la autonomía.
 Mecanismos de acción y efectos
de la actividad física
en individuos con riesgo de DT2
y en pacientes con una DT2
Metabolismo de la glucosa
[5]
Efectos de una sesión de ejercicio (en )
Durante el ejercicio
El ejercicio muscular aumenta la captación muscular de glucosa
tanto en el individuo sano como en el DT2, hasta cinco veces
más con respecto al reposo. En efecto, la contracción muscular
estimula el transporte y el metabolismo de la glucosa en los mús-
culos utilizados durante el ejercicio, por vías que no dependen de
la insulina. A este efecto se añade el de la insulina, sabiendo que
el aumento del flujo sanguíneo incrementa la cantidad de insu-
lina y de glucosa que llega a los músculos (este efecto dependiente
de la insulina persiste durante varias horas después de finalizar el
ejercicio).
Período postejercicio
Tanto en el individuo sano como en el DT2, después del ejer-
cicio, la captación muscular de glucosa se mantiene alta por
mecanismos que no dependen de la insulina (durante un pro-
medio de 2 horas) y por mecanismos dependientes de la insulina
(que persisten hasta 48 horas después de finalizar el ejercicio) si
el ejercicio es de duración prolongada, lo cual tiene relación con
la necesidad de reconstituir las reservas musculares de glucógeno
(aumento de la actividad de la glucógeno-sintetasa).
Existe un aumento de la sensibilidad muscular a la insulina que
puede durar 24 horas en los ejercicios de duración corta (20 minu-
tos) de intensidad elevada o cercana a la intensidad máxima (es
el caso de los ejercicios de alta intensidad intermitentes) [6] . Pero
incluso los ejercicios aerobios de baja intensidad y de duración
superior o igual a 60 minutos aumentan la sensibilidad a la insu-
lina en los individuos obesos, resistentes a la insulina.
[2, 7]
Efectos del entrenamiento (en )
El entrenamiento en resistencia aumenta la sensibilidad a la
insulina en el individuo sano o resistente a la insulina, nor-
moglucémico o con DT2. Estos datos se han obtenido tanto en
los estudios transversales (que comparan individuos inactivos a

individuos entrenados en resistencia) como en los estudios de
intervención (en los que se somete a individuos poco activos a
un entrenamiento). Este aumento de la sensibilidad a la insulina
(que se traduce por un consumo de glucosa aumentado en un 30-
40%) puede prolongarse hasta 48-72 horas después de la última
sesión de ejercicio, lo cual permite descartar un efecto agudo del
último ejercicio realizado.
El entrenamiento en resistencia aumenta la sensibilidad mus-
cular a la insulina en los individuos prediabéticos y DT2 en
proporción con la carga total de AF semanal, sea cual sea la inten-
sidad a la que se realice el ejercicio [8] . Incluso una carga semanal
baja (15 minutos de AF de intensidad moderada cinco veces a la
semana) aumenta la sensibilidad a la insulina en el adulto ini-
cialmente inactivo físicamente [8] . Los que tienen de entrada la
resistencia a la insulina más importante son los que presentan las
mejorías mayores, con un efecto dosis-respuesta entre la cantidad
de ejercicio y el aumento de la sensibilidad a la insulina [8] .
Los efectos del entrenamiento sobre el metabolismo de la glu-
cosa son múltiples: aumento de la señalización posreceptor de la
insulina, del transporte de glucosa, de la capacidad oxidativa del
músculo, de la densidad capilar y de la vasodilatación dependiente
del monóxido de nitrógeno (NO), disminución de la producción
hepática de glucosa, modificación de la composición muscular
(aumento de la proporción de fibras oxidativas de tipo I) y ade-
más, para el entrenamiento del tipo del reforzamiento muscular
(RM), aumento de la masa muscular y, por lo tanto, de la capacidad
total de utilizar la glucosa.
Todos los tipos de entrenamiento aumentan la sensibilidad a
la insulina y de manera equivalente en términos de eficacia: RM,
entrenamiento en resistencia, HIIT. Combinar resistencia y ejer-
cicios de RM aporta las mayores mejorías de la sensibilidad a la
insulina [2] .
Finalmente, estos efectos se obtienen incluso sin pérdida de
peso, pero son reversibles con la falta de entrenamiento.
Efectos de la práctica regular de AF sobre
el metabolismo de los ácidos grasos [2, 7]
El entrenamiento en resistencia aumenta la oxidación de los áci-
dos grasos durante el ejercicio muscular de intensidad moderada
actuando sobre las diferentes etapas de la lipólisis adipocítica, el
transporte intramuscular de ácidos grasos de cadena larga y su oxi-
dación en las mitocondrias de las fibras musculares. Estos efectos
biológicos de la AF regular contribuyen a aumentar la moviliza-
ción, el transporte y la utilización metabólica de los ácidos grasos
durante el ejercicio.
Otros efectos de la AF regular de tipo
resistencia
Actualmente, la capacidad de resistencia se considera un factor
predictivo potente e independiente de mortalidad. Es un excelente
testigo de la capacidad individual de ejercicio y aumenta con la
AF regular. Un aumento de 1 MET se acompaña de una reduc-
ción del 12% de la mortalidad en los individuos sanos y en los
individuos que presentan una enfermedad crónica (cardiovascu-
lar, metabólica o respiratoria) [9] , sea cual sea su edad (60-65 años,
> 70 años).
En los individuos con DT2, la AF en resistencia se asocia a una
disminución significativa de la mortalidad total y cardiovascu-
lar [10] .
Otros efectos de la AF regular de tipo
reforzamiento muscular
La fuerza y la masa muscular se desarrollan durante el entre-
namiento de tipo RM. Sin embargo, desde hace unos 10 años,
los efectos demostrados de este tipo de AF sobre la salud cardio-
metabólica y ósea han conducido a proponerlo también en los
programas de AF en los individuos con riesgo de desarrollar una
DT2 y con una DT2.
En estos pacientes, el entrenamiento de tipo RM se asocia a
un aumento de la fuerza muscular y de la capacidad física, a una
EMC - Tratado de medicina
Actividad física en la diabetes tipo 2  E – 3-0815
limitación de la pérdida de la masa y de la función muscular, una
prevención de la osteoporosis, una mejora del perfil tensional y
del control glucémico [4] .
 Actividad física regular
y prevención de la diabetes tipo 2
La actividad física regular es un factor
de prevención de la DT2 en los individuos
de alto riesgo metabólico
Resultados de los grandes estudios
de intervención
Los cinco grandes estudios de intervención que se han publi-
cado desde mediados de la década de 1990 han confirmado el
interés de las modificaciones del modo de vida (AF y alimentación)
en individuos con riesgo de desarrollar una DT2 (intolerancia a
la glucosa). En el plano metodológico, se trataría de estudios de
intervención cuya duración era superior o igual a 3 años, aleatori-
zados con grupo de control, que incluyen un número elevado de
individuos de origen étnico variado (en [1] ). Obtienen resultados
similares: reducción del 28-67% de la incidencia de DT2 en indi-
viduos intolerantes a la glucosa al cabo de 3-6 años. Por lo tanto,
estos estudios de intervención confirman de manera convincente
(nivel I de prueba) que la AF representa un medio importante en
el marco de una modificación del modo de vida para prevenir la
aparición de una DT2 en individuos con un riesgo metabólico
elevado.
El efecto de la AF es independiente de la dietética
y la pérdida de peso
En cinco estudios específicos, lo que se ha estudiado es el efecto
combinado de los consejos alimentarios y la AF (y a menudo
de una pérdida de peso moderada). Sólo el estudio chino Da
Quing [11] , uno de los más antiguos, incluye un grupo de ejer-
cicio solo. Con respecto al grupo de control, la prevalencia de
la DT2 al cabo de 6 años se reducía en un 46% en el grupo de
ejercicio (respecto al 42% en el grupo de dietética), lo cual demues-
tra un efecto significativo de la AF per se. A fin de precisar estos
resultados, se ha realizado un análisis post hoc en la cohorte del
estudio finlandés DPS [12] . Cuando se considera el conjunto de
los individuos independientemente del grupo de tratamiento, los
resultados muestran que caminar al menos 2,5 horas a la semana
disminuye el riesgo de DT2 en cerca del 65%, independientemente
de los efectos de los consejos alimentarios o del índice de masa
corporal [IMC] inicial y de su variación durante el seguimiento.
También se desprende de este trabajo que son beneficiosas a la
vez la AF de intensidad moderada a intensa y la AF de baja inten-
sidad, siempre independientemente de los aportes alimentarios
o del IMC. Estos datos sugieren que, en esta población de riesgo
metabólico elevado, inactiva y casi siempre obesa, la duración de
la AF y la energía total gastada cuentan más que la intensidad con
la que se realiza esta AF.
Los efectos de la AF se prolongan más allá
del período de acompañamiento activo (coaching)
En los cinco estudios de intervención, la duración promedio
del período de intervención fue de 3-4 años. Se han publicado
los resultados a 7, 10, 15 y 20 años de tres de estos estudios. Con
respecto al grupo de control, los individuos del grupo de interven-
ción presentan una disminución de la incidencia de DT2 de un
27-43% en un período acumulado de 7-20 años. Por lo tanto, una
intervención que modifique el modo de vida durante 3-6 años
puede prevenir o retrasar la aparición de una DT2 hasta al menos
14-15 años después del período de intervención activa [11] .
En conclusión, los estudios de intervención permiten confirmar
de manera convincente (nivel I de prueba) que la AF representa
un medio importante en el marco de una modificación del modo
de vida para prevenir la aparición de una DT2 en individuos con
3
E – 3-0815  Actividad física en la diabetes tipo 2
riesgo metabólico elevado (intolerantes a la glucosa): reducción
del 50% en promedio de la incidencia de la DT2 en un período de
15-20 años.
Los individuos obesos que realizan una AF regular
disminuyen el riesgo de DT2
Se ha estudiado la asociación individual entre la obesidad y la AF
en la población del estudio de enfermeras estadounidenses (Nur-
ses’ Health Study) [13] . Muestra que la obesidad y la inactividad
física contribuyen independientemente al desarrollo de la DT2,
pero que la importancia del riesgo relacionado con la obesidad
sería mayor que el imputable a la AF insuficiente (con respecto a
las mujeres de peso normal que realizan una AF regular, el riesgo
relativo de DT2 es de 16,75 para las mujeres obesas y que no rea-
lizan AF, de 10,74 para las mujeres que realizan una AF regular
pero obesas y de 2,08 para las mujeres delgadas e inactivas). No
obstante, estos resultados muestran que los beneficios de la AF no
se limitan a los individuos con un peso normal: para cada nivel
de IMC, una AF más elevada se asocia a un riesgo menor de desa-
rrollar una DT2. Así pues, los individuos obesos que realizan una
AF regular disminuyen el riesgo de DT2.
La actividad física regular disminuye el
sobrerriesgo cardiovascular de los individuos
con un riesgo elevado de desarrollar una DT2
Los individuos intolerantes a la glucosa tienen un riesgo más
elevado que los individuos normoglucémicos de presentar com-
plicaciones diabéticas micro y macroangiopáticas, incluso en
ausencia de diabetes declarada.
Si bien actualmente no existe un ensayo aleatorizado que se pro-
ponga determinar el beneficio cardiovascular de la AF en pacientes
que presentan una prediabetes, los datos procedentes del estudio
NAVIGATOR han demostrado que, en los individuos intolerantes
a la glucosa que han participado en un programa de educación
nutricional y de AF (objetivos: pérdida duradera de un 5% del peso
y práctica de al menos 150 minutos a la semana de AF de resisten-
cia de intensidad moderada), el número de pasos a la entrada en
el estudio se asociaba a un riesgo de accidentes cardiovasculares
(fallecimiento cardiovascular, accidente cerebrovascular [ACV] no
fatal o infarto de miocardio) durante los 5 años de seguimiento
posterior. Con respecto a la AF a la entrada en el estudio, para
2.000 pasos suplementarios efectuados al día, la incidencia de
accidentes cardiovasculares disminuía un 10%. La evolución del
número de pasos con 1 año de intervalo también se asociaba a
un riesgo cardiovascular: para un aumento o una disminución de
2.000 pasos/día con respecto al número de pasos a la entrada en el
estudio, la incidencia de accidentes cardiovasculares aumentaba
y disminuía, respectivamente, un 8% [14] .
En el ensayo DPP (Diabetes Prevention Program) realizado con
personas de alto riesgo de diabetes, un criterio compuesto de
afectación microvascular (neuropatía en el examen con mono-
filamento, afectación retiniana, microalbuminuria) se reducía un
21% en el grupo de AF con respecto al placebo y un 22% con res-
pecto a la metformina en las mujeres solamente; en cambio, este
efecto beneficioso no se observaba en los varones [15] .
En conclusión, la AF regular disminuye el sobrerriesgo cardio-
vascular de los individuos con un riesgo elevado de desarrollar
una DT2, independientemente del IMC, y este efecto se obtiene
cuando se consigue un aumento de 2.000 pasos/día, lo cual
corresponde a 20 minutos de marcha a buen ritmo (intensidad
moderada).
La AF regular puede prevenir la aparición de la mitad de las
DT2 en individuos prediabéticos. Estos resultados son muy espe-
ranzadores porque, a pesar de que estos programas no hacen sino
retrasar la aparición de la enfermedad, la repercusión sobre el
estado de salud de las personas puede ser importante, puesto que
las complicaciones de la diabetes están estrechamente relaciona-
das con la duración de la exposición a la hiperglucemia y los
cofactores de riesgo vascular. Un retraso en la aparición de la dia-
betes también podría generar un retraso en la aparición de sus
complicaciones, lo cual representa un auténtico beneficio en tér-
4 EMC - Tratado de medicina
Cuadro 1.
Efectos de la actividad física (AF) regular en los individuos con un riesgo
elevado de desarrollar una diabetes tipo 2 (DT2) y en los DT2.
Efectos de la AF en los individuos con un Tipo de AF
alto riesgo metabólico (intolerantes a la
glucosa)
AF sola a
↓ riesgo de DT2 Resistencia o
resistencia + RM
Intolerantes a la glucosa: ↓ 50% incidencia
de DT2 en 15-20 años
Obesos:
↓ sobrerriesgo cardiovascular Resistencia (marcha)
Efectos de la AF en los individuos DT2 Tipo de AF
AF sola a
↓ HbA1c: –0,51% Resistencia o RM o
combinación de los 2
↓ factores de riesgo cardiovascular: masa
grasa visceral, perfil lipídico, perfil tensional
↓ morbilidad y mortalidad cardiovascular
AF + nutrición
↓ HbA1c: –0,51%
↓ factores de riesgo cardiovascular
+ ↓ nefropatía, apneas del sueño, gonalgias,
retinopatía, costes de salud
HbA1c: hemoglobina glucosilada; RM: reforzamiento muscular.
a
AF sola significa que este efecto se observa independientemente de la nutri-
ción, el índice de masa corporal inicial y la pérdida de peso.
minos de morbimortalidad. Además del efecto sobre el riesgo de
desarrollar una diabetes, la práctica de una AF regular disminuye
los factores de riesgo cardiovascular.
 Actividad física como
terapéutica no medicamentosa
de la DT2 (Cuadro 1)
La AF regular mejora el equilibrio glucémico
de la DT2
Varios metaanálisis han demostrado los efectos beneficiosos
de la AF regular sobre el equilibrio glucémico de la DT2, inde-
pendientemente de la nutrición y la pérdida de peso. Además,
recientemente se ha demostrado que, en el marco de programas de
AF supervisados, todos los tipos de AF eran eficaces y se asociaban
a una disminución significativa de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c) del –0,51 al –0,73% (con respecto a los individuos que
sólo recibían consejos): resistencia, –0,73%; reforzamiento mus-
cular, –0,57%, y combinación de los dos tipos de entrenamiento,
–0,51%, sin diferencia de eficacia entre los tipos de AF [16] . Ade-
más, la AF supervisada y estructurada de más de 150 minutos a la
semana se asociaba a una mayor reducción de la HbA1c (–0,89%)
con respecto a una AF comprendida entre 30-150 minutos a la
semana (–0,36%).
La AF regular reduce los factores de riesgo
cardiovasculares en la DT2
En comparación con los tratamientos medicamentosos, los
efectos de la AF no se limitan al equilibrio glucémico en la DT2.
La AF regular es un factor demostrado de protección vascular
de pleno derecho (efecto antiisquémico, antiarrítmico, antitrom-
bótico, antiinflamatorio) y, por otra parte, disminuye los demás
factores de riesgo cardiovascular: disminución de la masa grasa vis-
ceral sin variación del peso, mejora del perfil lipídico en un sentido
menos aterogénico, disminución del perfil tensional, disminución
de la morbilidad cardiovascular y de la mortalidad cardiovascu-
lar [2, 7] . Por ejemplo, el metaanálisis de Kodama [17] , que analiza
17 estudios de cohortes de individuos con una DT2 cuyo grado

de AF habitual, sin intervención, se medía de manera prospec-
tiva o retrospectiva, ha demostrado que todo aumento de la AF
de 1 MET-h/semana se asocia a una disminución de la mortalidad
total del 9% y cardiovascular del 7%.
La reducción del riesgo cardiovascular (IMC, contorno de cin-
tura, perfil lipídico y tensional) es idéntica sea cual sea el tipo de
AF: resistencia o RM (metaanálisis de 12 estudios en adultos con
una DT2) [18] .
Otros efectos de la AF regular
en los individuos con una DT2
El Look AHEAD Study [19] es un estudio de intervención aleato-
rizado multicéntrico (Estados Unidos) con intervención intensiva
sobre el modo de vida en pacientes con una DT2 con sobrepeso u
obesos. La intervención (grupo intensivo) asociaba una dieta hipo-
calórica e hipolipídica a un programa de AF supervisada durante
1 año (175 min/semana de AF) y un seguimiento regular, con un
objetivo de pérdida del 7% del peso inicial en 1 año, mantenido
después. El control «estándar» se limitaba a tres sesiones anuales
de educación dietética y de recomendación de AF en grupos.
A los 10 años, numerosos criterios de valoración secundarios
mejoraron significativamente en el grupo intensivo por compara-
ción con el grupo estándar (en [20] ). Por ejemplo, en los individuos
con una DT2 y una edad promedio de 59 años, el 86% de los cua-
les eran obesos y el 15% se trataban con insulina, los efectos de la
AF y la dietética son multifactoriales: peso, equilibrio glucémico,
perfil lipídico, disminución de las necesidades y costes de los tra-
tamientos, apneas del sueño, incidencia más baja de nefropatía
diabética renal grave y de retinopatía, de depresión, disfunción
sexual, incontinencia urinaria, gonalgias, mejor movilidad, cali-
dad de vida y disminución de los costes en salud.
En cambio, no ha mostrado una reducción de la incidencia de
enfermedades cardiovasculares a los 10 años en pacientes con una
DT2 con sobrepeso u obesos [19] . La ausencia de efecto sobre los
objetivos cardiovasculares puede explicarse por la falta de estrati-
ficación en función de la AF de los pacientes (medida solamente
los primeros 4 años) y las características de los individuos inclui-
dos: a la entrada en el estudio, la edad promedio de los individuos
era de 59 años y su IMC era superior a 36 kg/m2 . Los cambios
obtenidos durante 10 años (duración del estudio) tienen poco
impacto con respecto a los efectos de varias décadas de sobrepeso.
Por otra parte, se necesitan al menos 10 años para que los efectos
de un tratamiento intensivo se manifiesten sobre la macroangio-
patía. Finalmente, se habrían tenido que controlar en el grupo
intensivo todos los factores de riesgo tan estrictamente como en
el grupo estándar. El estudio Sténo-2 ha demostrado que, en los
DT2, una reducción adecuada de la presión arterial asociada a un
control glucémico, una prescripción de estatinas y una interven-
ción sobre el modo de vida han conducido a una mejoría rápida
y significativa (en el plano estadístico pero también en el clínico)
de los objetivos cardiovasculares [21] .
En conclusión, los adultos que padecen una DT2 deberían ideal-
mente asociar una AF regular que combinara resistencia y RM para
obtener unos resultados óptimos sobre los parámetros glucémicos,
en particular, y sobre la salud global.
 Papel de la lucha contra
el sedentarismo en la prevención
y el tratamiento de la DT2
Independientemente del grado de AF de intensidad moderada
a elevada, el tiempo prolongado en posición sentada (oficina,
ante una pantalla, en transportes, etc.) se asocia a un aumento
del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y ciertos
tipos de cáncer (colon, endometrio) y a una mortalidad prematura
mayor [22, 23] . También se asocia a un riesgo significativamente más
elevado de desarrollar una DT2 y una obesidad [22, 23] . A la inversa,
actividades incluso de baja intensidad como permanecer de pie
o caminar por la casa o en el trabajo (deambulación, AF de baja
intensidad < 3 MET) se asocian a un riesgo más bajo de desarrollar
una DT2.
EMC - Tratado de medicina
Actividad física en la diabetes tipo 2  E – 3-0815
En los individuos con riesgo de desarrollar una DT2 y en los
DT2, permanecer durante períodos prolongados en posición sen-
tada se asocia a un peor control glucémico y a la presencia de varios
riesgos metabólicos [24, 25] . A la inversa, interrumpir los períodos
prolongados de posición sentada con pausas en posición de pie
(breaks) de menos de 5 minutos o una AF de baja intensidad (mar-
cha, deambulación) cada 30 minutos mejora el control glucémico
en los individuos sedentarios con sobrepeso/obesos y en las muje-
res que padecen una intolerancia a la glucosa [26] .
En los individuos con una DT2, interrumpir los períodos en
posición sentada prolongados con 15 minutos de marcha después
de cada comida (tres veces al día) o con 3 minutos de marcha
de baja intensidad (es decir, a una intensidad inferior a las reco-
mendaciones) cada 30 minutos o con 3 minutos de marcha de
baja intensidad y ejercicios de reforzamiento muscular que uti-
licen únicamente el peso del cuerpo cada 30 minutos mejora la
glucemia posprandial (y la insulinemia) y disminuye las excursio-
nes glucémicas posprandiales [27] . La eficacia a largo plazo sobre
la salud y sobre el equilibrio glucémico está por determinar en los
individuos con o sin DT2.
En conclusión, el sedentarismo es un factor de riesgo inde-
pendiente del grado de AF del riesgo de desarrollar una DT2. Es
importante disminuir el tiempo total pasado en posición sentada
para disminuir el riesgo de DT2 y para reducir las excursiones
glucémicas posprandiales en los DT2.
 Recomendaciones de actividad
física
Recomendaciones
Las recomendaciones actuales en los individuos de alto riesgo
metabólico de desarrollar una DT2 y en los pacientes con una
DT2 se centran en la mejora del equilibrio glucémico, el mante-
nimiento del peso y la reducción del riesgo cardiovascular. Para la
AF, asocian tres puntos [2, 7] : luchar contra el sedentarismo, aumen-
tar la AF en la vida cotidiana y practicar una AF estructurada
regularmente.
Luchar contra el sedentarismo
Sea cual sea el contexto (trabajo, transporte, doméstico, ocio),
se recomienda:
• reducir el tiempo total diario pasado en posición sentada, en
la medida de lo posible (actualmente, no existe consenso sobre
la duración máxima recomendada del tiempo pasado en estas
ocupaciones sedentarias);
• interrumpir los períodos prolongados pasados en posición sen-
tada o acostada, cada hora o cada 90 minutos por 1 minuto
cada hora o 5-10 minutos cada 90 minutos con una AF de baja
intensidad (marcha lenta).
Aumentar la AF en la vida cotidiana
Debe animarse a los pacientes con una DT2 a aumentar su AF
diaria (actividades llamadas no estructuradas) privilegiando los
desplazamientos a pie o utilizando la bicicleta en lugar del coche,
las escaleras en lugar del ascensor, etc. Una población poco activa
se beneficiará, en numerosos parámetros de salud, de un aumento
de la AF a lo largo de las 24 horas si aprovecha todas las oportu-
nidades de aumentar su actividad (sea cual sea la intensidad del
ejercicio).
Practicar actividades físicas o deportivas
estructuradas
Ejercicios de resistencia.
Frecuencia: al menos 3 días a la semana (incluso todos los días
si es posible) con no más de 2 días consecutivos sin AF.
Intensidad: al menos moderada, incluso intensa.
Duración: como mínimo 150 minutos a la semana de activida-
des de intensidad moderada, practicadas en sesiones de al menos
10 minutos cada vez, con el objetivo de llegar a un mínimo de
30 minutos al día y distribuidos a lo largo de la semana, al menos
3 días a la semana.
5
E – 3-0815  Actividad física en la diabetes tipo 2

Cuadro 2.
Clasificación de las actividades físicas en función de su intensidad y de la evaluación subjetiva de su tolerabilidad (según [1] ).
Intensidad Medidas objetivas Medidas subjetivas Ejemplos
Sedentaria < 1,6 MET Ausencia de disnea Mirar la televisión
< 40% FC máx. Ausencia de transpiración Leer, escribir, trabajo de oficina (posición sentada)
< 20% VO2 máx. Penosidad del esfuerzo < 2 a
Baja 1,6-3 MET Ausencia de disnea Caminar (< 4 km/h) b
40-55% FC máx. Ausencia de transpiración Pasear al perro
20-40% VO2 máx. Penosidad: 3-4 Conducir (coche)
Vestirse, comer, desplazar objetos pequeños
Actividades manuales o lectura (de pie)
Moderada 3-5,9 MET Disnea moderada Marcha (4-6,5 km/h) b , carrera (< 8 km/h) b , ciclismo
55-70% FC máx. Conversación posible (15 km/h) b
40-60% VO2 máx. Transpiración moderada Subir las escaleras (baja velocidad)
Penosidad: 5-6 Nadar (ocio), jugar al tenis
Puede mantenerse 30-60 min a
Elevada 6-8,9 MET Disnea importante Marcha (> 6,5 km/h o en subida) b , carrera
70-90% FC máx. Conversación difícil (8-9 km/h) b , ciclismo (20 km/h) b
60-85% VO2 máx. Transpiración abundante Subir rápidamente las escaleras
Penosidad: 7-8 Desplazar objetos pesados
No puede mantenerse más de 30 min b
Muy elevada ≥ 9 MET Disnea muy importante Carrera (9-28 km/h) b
< 90% FC máx. Conversación imposible Ciclismo (> 25 km/h) b
< 85% VO2 máx. Transpiración muy abundante
Penosidad > 8
No puede mantenerse más de 10 min b

MET: equivalente metabólico; FC: frecuencia cardíaca; VO2 máx.: volumen máximo de oxígeno.
a
En una escala de 0 a 10 (Organización Mundial de la Salud).
b
Estas referencias se dan a título de ejemplos, para un adulto de mediana edad y condición física media.

Para los individuos capaces de realizar una AF de intensidad
elevada (por ejemplo, correr a ∼10 km/h durante 25 minutos de
forma continua), 75 minutos a la semana de AF intensa, en tres
sesiones de 25 minutos cada una. Esta AF intensa puede concebirse
de manera aislada o asociada a una actividad de resistencia de
intensidad moderada.
Ejercicios contra resistencia (reforzamiento muscular):
• frecuencia: al menos dos veces a la semana, en días no conse-
cutivos;
• intensidad moderada: 50% de una repetición máxima [1-RM] a
elevada: 75-80% de 1-RM;
• duración: cada sesión debe incluir como mínimo de 5-10 ejer-
cicios que impliquen a los principales grupos musculares, con
realización de 10-15 repeticiones hasta la aparición de la fatiga,
con una progresión a lo largo del tiempo hacia cargas más ele-
vadas levantadas 8-10 veces (= una serie);
• series: tres series de 8-10 repeticiones por ejercicio.
En todos los casos, se recomienda un enfoque individualizado
y progresivo para evitar el riesgo de accidente y para aumentar la
observancia. Conviene señalar la importancia de un período ini-
cial con supervisión, que puede beneficiarse de las competencias
de un profesional de la AF adaptada.
Deben añadirse ejercicios de estiramiento y de flexibilización
realizados regularmente, como mínimo 2-3 veces a la semana.
Referencias prácticas: traducir
las prescripciones de intensidad de ejercicio
para el paciente [1] (Cuadro 2)
Ejercicios de intensidad moderada (40-60% del volumen de oxí-
geno máximo [VO2 máx.] o 55-70% de la frecuencia cardíaca
máxima o 3-6 MET) (ejemplo: marcha a ritmo moderado): alre-
dedor de 3 MET, estas actividades producen un ligero aumento de
la temperatura corporal y, por lo tanto, una sensación de calor.
Cuando la intensidad aumenta, estas actividades se caracterizan
por una disnea que, sin embargo, no debe impedir mantener
una conversación, así como una transpiración de moderada a
importante. Las actividades de esta intensidad pueden mantenerse
generalmente entre 30-60 minutos.
Ejercicios intensos (> 60% VO2 máx. o 70-90% de la frecuencia
cardíaca máxima o > 6 MET): corresponden para el paciente a
un ejercicio que hace transpirar y que produce una disnea que
impide mantener una conversación y una sudoración importante
(ejemplo: subir rápido las escaleras).
Es importante recordar que los 30 minutos de AF de intensidad
moderada pueden distribuirse en fracciones de 10 minutos cada
una.
 Precauciones y actividades
físicas recomendadas
en presencia de comorbilidades
Complicaciones cardiovasculares
Numerosos argumentos van a favor de un efecto cardiovascular
beneficioso de la AF, tanto en el individuo sano como en el DT2,
en prevención primaria y en prevención terciaria [17, 28] .
En prevención terciaria, la AF está indicada si la enfermedad
cardiovascular está estabilizada, con las particularidades siguien-
tes:
• hipertensión arterial (HTA) estable: resistencia y RM, evitando
las maniobras de Valsalva;
• enfermedades coronarias y ACV: después de un infarto de mio-
cardio, síndrome coronario agudo y ACV; la AF debe iniciarse
con supervisión en unidad de rehabilitación cardiovascular y
continuar en el domicilio, asociando resistencia y RM [2, 7] .
Retinopatía
En los DT2, la presencia de una retinopatía inestable o de una
retinopatía proliferativa grave es una contraindicación para la
práctica de una AF de intensidad elevada, porque podría produ-
cir el empeoramiento de la retinopatía (aparición de hemorragias
intravítreas o de un desprendimiento de retina). Si no es así, en
caso de retinopatía proliferativa, una AF como la marcha, la nata-
ción y el uso de bicicleta estática está permitido, evitando los
ejercicios de elevada intensidad [2, 7] .
En presencia de una retinopatía moderada no proliferativa, la
única contraindicación es la práctica de actividades deportivas con
riesgo de producir una elevación tensional importante y brusca
(como la halterofilia) o parecidas a una maniobra de Valsalva.

6 EMC - Tratado de medicina


Aparte de estos casos, la AF no presenta riesgos para la reti-
nopatía. Al contrario, la práctica de una AF regular se asocia a
una disminución del riesgo de presentar una retinopatía diabética
proliferativa en la mujer diabética [2, 7] .
Microalbuminuria y nefropatía
Una sesión de ejercicio puede elevar transitoriamente la
microalbuminuria (debido al aumento de la presión arterial
durante el ejercicio). Sin embargo, este aumento es transitorio y la
microalbuminuria inducida por el ejercicio no es un marcador pre-
dictivo de la microalbuminuria permanente en la DT2 [2, 7] . Por el
contrario, los estudios epidemiológicos sugieren una asociación
entre la AF regular y una mejor función renal en los pacientes
diabéticos. Además, una participación regular en AF de inten-
sidad moderada a intensa retrasa la progresión de la nefropatía
diabética [2, 7] .
En caso de insuficiencia renal, la AF del tipo de la RM permite
luchar contra la sarcopenia. En el paciente dializado, el ejerci-
cio regular mejora la capacidad oxidativa muscular, la calidad de
vida, el control tensional, el perfil lipídico, la rigidez arterial, la
resistencia a la insulina, los marcadores de la inflamación y la
anemia.
En suma, la presencia de una nefropatía no es una contraindi-
cación para la práctica de una AF. No hay que olvidar preguntar a
un paciente en el que se descubre una microalbuminuria anormal
si la víspera de la toma de la muestra realizó unas AF intensa.
Neuropatía periférica [2, 7]
La AF tiene un efecto demostrado en la prevención de la neu-
ropatía periférica sensitivomotora diabética.
En los individuos que presentan una neuropatía diabética, la
presencia de un mal perforante plantar contraindica de manera
absoluta la práctica de una AF en carga que afecte no solamente
al pie lesionado, sino también al pie contralateral.
Artrosis
La masa muscular y las capacidades físicas disminuyen fisioló-
gicamente con la edad, pero la presencia de una DT2 acelera la
pérdida de masa muscular. Por ello, los DT2 presentan un riesgo
elevado de incapacidad física y, particularmente, de pérdida o
reducción de la movilidad.
Se sobreañaden varios mecanismos para disminuir la movilidad
en los individuos con una DT2 alrededor de un círculo vicioso cen-
trado en la artrosis: aumento de la inactividad física, incremento
de la incidencia de enfermedades artrósicas y de las comorbilida-
des asociadas a la DT2 (neuropatía periférica) y de la obesidad,
modificación de la composición corporal con pérdida de la masa
y de la calidad muscular (sarcopenia relativa).
La AF de intensidad moderada y el RM forman parte del tra-
tamiento no farmacológico recomendado en la artrosis, sea cual
sea la población [29] . En los individuos con una artrosis moderada,
la AF disminuye también el dolor y la inflamación, y aumenta la
amplitud articular [30] . Se recomienda privilegiar las actividades
sin impacto (natación, ciclismo, aquagym) y los ejercicios de RM.
En conclusión, la presencia de complicaciones degenerativas de
la diabetes no es una contraindicación para la práctica de una AF
regular. Los efectos agravantes potenciales de la AF sobre compli-
caciones existentes se ven ampliamente contrarrestados por los
efectos beneficiosos.
 Interacciones entre
medicamentos y actividad física [2, 7]
Las sulfamidas hipoglucemiantes son capaces de inducir una
hipoglucemia durante el ejercicio cuando los pacientes están bien
equilibrados y el ejercicio es de duración prolongada (> 60 min).
En estos casos particulares, a veces puede ser necesario un ajuste
de la dosis, con una disminución de la dosis (incluso una supre-
EMC - Tratado de medicina
Actividad física en la diabetes tipo 2  E – 3-0815
sión) de la sulfamida hipoglucemiante que precede al ejercicio. Es
importante controlar la glucemia al inicio y al final del ejercicio
(y añadir un tentempié de 20 g de glúcidos si la glucemia durante
o al final del ejercicio es inferior a 0,80 g/l).
El riesgo hipoglucémico debido a la utilización de las glinidas
parece más bajo que el asociado a las sulfamidas, porque estas
moléculas tienen un efecto más rápido y más breve y un poder
hipoglucemiante más bajo que las sulfamidas. Sin embargo, en
ausencia de datos objetivos, se impone la prudencia y, por lo tanto,
se recomienda reducir la dosis antes de un ejercicio.
La disminución de la dosis de las biguanidas, la acarbosa y
los medicamentos llamados «incretinas» (agonistas del péptido
tipo glucagón 1 [GLP-1] e inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4
[DPP4]) no es necesaria, porque se trata de moléculas que no indu-
cen ningún riesgo hipoglucémico.
Por otra parte, es posible que sea necesaria una disminución de
los antidiabéticos orales después de un tiempo cuando el entrena-
miento es eficaz sobre el control metabólico.
Finalmente, cuando el paciente se trata con insulina, se apli-
can los consejos de disminución de la dosis de insulina dados a
los pacientes diabéticos dependientes de la insulina. La elección
y la dosis de betabloqueantes (indicados imprescindiblemente en
caso de una angina de pecho crónica estable) deben adaptarse
para que no produzcan una limitación importante del ejercicio.
En lo referente al riesgo de enmascarar los signos de hipogluce-
mia durante ejercicios prolongados, es importante intensificar la
vigilancia glucémica en estos individuos.
 En la práctica
Antes de la prescripción
Evaluación del nivel habitual de AF y del tiempo
de sedentarismo
Métodos declarativos
El método del cuaderno (o diario) de AF corresponde a la ano-
tación por el propio paciente de sus actividades en un cuaderno a
intervalos regulares y permite una autoevaluación por el paciente
durante el seguimiento.
Los cuestionarios representan el método de evaluación de la AF
más extendido. En la práctica clínica, unos cuestionarios simples
deben permitir evaluar de manera sistemática, en unos minutos:
• la AF habitual de los pacientes en los cuatro ámbitos: AF
profesional, doméstica (limpieza), durante el ocio (actividades
deportivas pero también jardinería, bricolaje, etc.), durante los
desplazamientos y trayectos;
• y el tiempo de sedentarismo (entre el momento de levantarse y
de acostarse): tiempo pasado en posición sentada en el trabajo,
durante los transportes pasivos (en coche y transporte público)
y en casa (pantallas, lectura, etc.).
Para cada AF, se anota el tipo, la duración, la frecuencia (número
de veces a la semana) y la intensidad (baja, moderada o intensa).
Para las personas que trabajan, los cuestionarios deben reflejar los
días trabajados y los días no trabajados.
Métodos objetivos
El podómetro, el contador de movimiento más simple y más
útil, permite medir el número de pasos efectuados caminando
o corriendo. Después de medir la longitud del paso habitual del
individuo, el resultado puede convertirse en distancia recorrida.
El podómetro no permite evaluar la intensidad del movimiento ni
el gasto energético debido a la actividad. La precisión en la estima-
ción del número de pasos efectuados y de la distancia recorrida
es variable en función de los modelos disponibles. El podóme-
tro permite una autoevaluación por los propios individuos de su
actividad ambulatoria, que puede ayudar a fijar unos objetivos
realistas y evaluar si se han alcanzado. Un metaanálisis reciente
ha demostrado una diferencia de más de 2.000 pasos/día en pro-
medio comparando, en estudios de intervención, los grupos que
llevan un podómetro con los grupos sin instrumento.
El acelerómetro es un contador de movimiento más sofisticado,
utilizado actualmente sobre todo en el marco de la investigación.
7
E – 3-0815  Actividad física en la diabetes tipo 2
La medición de la señal de aceleración-desaceleración permite
obtener una estimación del movimiento y de su intensidad en
la vida corriente. Pueden definirse perfiles individuales de AF y
de sedentarismo. La difusión de acelerómetros en los teléfonos
inteligentes permite estimar (baja validez de las medidas obteni-
das, pero buena autoestimación intraindividual) la AF diaria, al
menos para los datos transformados en número de pasos al día
(sin tener en cuenta los valores de gasto energético).
Otros elementos que señalar
Se trata de las condiciones de vida del paciente: barrio de
residencia, zona urbana, suburbana o rural, condiciones climá-
ticas; tipo de vivienda (casa, inmueble); oferta de servicios en
las cercanías, equipamientos, espacios verdes, infraestructuras de
transporte.
Evaluación de los factores favorecedores,
los frenos y la motivación para la práctica
de la AF
Tener en cuenta los frenos y los factores favorecedo-
res constituye la base del diagnóstico educativo referente al
acompañamiento de la AF.
Entre los frenos, el personal sanitario debe permitir al paciente
expresarlos por medio de la entrevista motivadora.
El médico es la principal fuente de información de los pacientes
sobre las modificaciones del modo de vida (nutrición y AF). Las
barreras percibidas por el médico para la práctica de la AF en sus
pacientes, así como el nivel de AF de los médicos, se correlacionan
con el nivel de AF de sus pacientes diabéticos [30] .
Casos en los que hay que hacer un estudio antes
de la AF en el DT2
En los individuos que quieren realizar una AF de baja intensi-
dad, como la marcha, corresponde al médico la decisión de saber
si es necesario añadir otras investigaciones además de las ya reali-
zadas en el marco del estudio de la diabetes. Como regla general, la
prescripción de una AF regular no modifica el ritmo de vigilancia
de la diabetes (verificación del equilibrio metabólico y búsqueda
de complicaciones degenerativas).
En cambio, si el paciente quiere iniciar una AF de intensidad ele-
vada, puede estar indicado realizar una prueba de esfuerzo. Esta
prueba también está indicada en los pacientes potencialmente con
un riesgo isquémico muy elevado, como los que tienen un tiempo
prolongado de exposición a la diabetes y presentan múltiples fac-
tores de riesgo asociados mal controlados (cf las recomendaciones
de la Société Française de Cardiologie y de la Société Francophone
du Diabète).
Con la prescripción (receta): ¿dónde remitir
a los pacientes para realizar la AF adecuada?
Buen número de personas diabéticas tienen dificultades para
iniciar la AF.
En algunos casos, un profesional de AF adaptada (AFA) debe
supervisar la AF estructurada, al menos en la primera parte del
inicio de la AF (6 semanas a 3 meses en promedio). Es conve-
niente trabajar sobre la autoestima y la autoeficacia percibida,
de tal manera que la persona diabética recupere el control de su
salud. Esto requiere competencias especiales que los profesionales
de AFA (ciencias y técnicas de las actividades físicas y deportivas)
y los kinesiterapeutas han adquirido. Estos últimos ejercen prin-
cipalmente en las redes de diabetes u otras redes (redes de salud)
y en los hospitales e incluso en los dispositivos de «deporte por
prescripción». También existe la posibilidad de recurrir puntual-
mente a las estructuras de rehabilitación cardiovascular.
La ley de modernización de la salud francesa propone, para los
pacientes con una afección de larga duración, una AF adaptada,
prescrita por el médico de cabecera en el marco del recorrido de
salud (esta AF no está financiada por el sistema de salud francés).
Secundariamente o de entrada si la primera etapa no es nece-
saria, el relevo está asegurado por estructuras que proponen
8 EMC - Tratado de medicina
actividades físicas y deportivas adaptadas a los pacientes: aso-
ciaciones de pacientes, asociaciones deportivas (marcha nórdica,
natación, etc.) (cabe señalar que algunas federaciones deportivas
para adultos ofrecen ahora actividades deportivas adaptadas a las
enfermedades crónicas con profesionales formados en enferme-
dades crónicas).
Lo importante es que el paciente continúe controlado regular-
mente por su médico y disfrute de un apoyo (familiar, entorno,
profesional deportivo competente, etc.). En este sentido, las
nuevas tecnologías, conectadas o no (podómetro, teléfono inteli-
gente, telemedicina), pueden ser una ayuda para la evaluación de
su AF y de su progresión de forma interactiva con el médico, el
profesional deportivo e incluso otra persona (otro paciente DT2
físicamente activo).
Es posible recurrir puntualmente a las estructuras de rehabili-
tación cardiovascular: la rehabilitación se dirige a los pacientes
diabéticos portadores de una enfermedad cardiovascular, respe-
tando las indicaciones, pero también, como prevención primaria,
como pacientes de alto riesgo cardiovascular, en particular cuando
las modificaciones comportamentales (alimentarias, eliminación
del tabaco y práctica de actividades físicas regulares) son difíciles
de realizar sin acompañamiento. El tratamiento ambulatorio es la
regla en esta indicación.
Vigilancia
Vigilancia metabólica
Está indicada al inicio de la práctica, a título educativo, para que
el paciente pueda tomar conciencia del efecto de la AF sobre su glu-
cemia. La autovigilancia glucémica (antes y después del ejercicio)
también se recomienda en los DT2 con riesgo de hipoglucemia
(tratamiento con sulfamidas, glinidas o insulina) cuando empie-
zan una AF, sobre todo en el momento del período de iniciación
o en caso de realización de un ejercicio inusual o de duración
prolongada. Después, cuando el diabético conozca sus respuestas
glucémicas a un tipo de ejercicio determinado, la autovigilancia
puede aligerarse cuando realice este tipo de ejercicio.
Se recomienda la utilización de un cuaderno de seguimiento
para anotar la duración de las sesiones y, sobre todo, los resulta-
dos de la autovigilancia glucémica antes y después del ejercicio.
Permite al paciente adaptar las dosis de hipoglucemiantes con la
ayuda del diabetólogo y, sobre todo, esta autovigilancia glucémica
demuestra al paciente los efectos beneficiosos de la actividad sobre
la glucemia.
Cabe señalar que el mejor momento para utilizar el efecto
potencialmente hipoglucemiante de los ejercicios de resistencia
es el período posprandial.
Otros elementos de vigilancia
Examen cuidadoso de los pies antes y después del ejercicio (neu-
ropatía periférica).
Equipamiento adecuado (en particular, uso de calzado adecuado
a la práctica deportiva).
 Conclusión
La AF desempeña un papel importante en la prevención de la
DT2 en los individuos de riesgo y en el tratamiento de los pacien-
tes con una DT2. Los efectos de la AF sobrepasan el marco de los
efectos sobre la resistencia a la insulina y la ayuda en la obtención
de un mejor equilibro glucémico, porque participan también en
el control lipídico, el perfil tensional y las comorbilidades aso-
ciadas a la DT2, a la vez que mejoran la calidad de vida. Pueden
obtenerse numerosos efectos favorables de la AF sobre el estado
de salud sin modificación del peso. Sin embargo, los efectos favo-
rables del ejercicio tienen una duración limitada en el tiempo,
lo cual señala la importancia de la regularidad de la AF y de su
mantenimiento a largo plazo. La perennización de un modo de
vida activo en el paciente DT2 no solamente requiere una coope-
ración entre los diferentes profesionales de la salud, sino también
estrategias que asocien un soporte (social, familiar, asociaciones de

pacientes, redes de diabetes, etc.) con adquisición de las compe-
tencias necesarias para la mejora del estado de salud y la gestión de
la diabetes en particular (importancia de la educación terapéutica)
y un seguimiento regular.
“ Puntos esenciales
• La AF permite reducir en un promedio del 50% la
incidencia de la DT2 en un período de 15-20 años en indi-
viduos con un riesgo metabólico elevado (intolerantes a la
glucosa).
• En los pacientes con una DT2, la AF regular mejora el
equilibrio glucémico (disminución de la HbA1c del –0,51 al
–0,73%) y reduce los factores de riesgo cardiovascular, sea
cual sea el tipo de AF (resistencia, reforzamiento muscular
o combinación de los dos).
• El sedentarismo es un factor de riesgo de desarrollar una
DT2, independiente del grado de AF.
• La presencia de complicaciones degenerativas de la dia-
betes no contraindica la práctica de una AF regular.
• La prescripción de AF debe ser individualizada, adaptada
y progresiva.
• Los efectos favorables del ejercicio tienen una duración
limitada en el tiempo, de ahí la importancia de la regula-
ridad de la AF y de su mantenimiento a largo plazo.
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E – 3-0815  Actividad física en la diabetes tipo 2

M. Duclos, Professeur des Universités, praticien hospitalier, PhD, HDR (mduclos@chu-clermontferrand.fr).

Service de médecine du sport et d’explorations fonctionnelles, Hôpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France.
INRA UMR 1019, UNH, CRNH Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France.
Unité de nutrition humaine, Université Clermont-Auvergne, BP 10448, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Duclos M. Actividad física en la diabetes tipo 2. EMC - Tratado de medicina
2018;22(2):1-10 [Artículo E – 3-0815].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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