HISTORIA CLÍNICA

Es un documento clínico, cronológico, de carácter orientador, seguimiento epidemiológico (sedes al ministerio)

Presenta connotaciones legales
 La correcta información de la historia clínica, en muchos casos supone la diferencia entre la vida y la muerte
 Podemos ser pasibles a juicio legales, por un mal llenado de la historia clínica, llegando a la cesación del título
profesional según el art. 270 del código penal
CARACTERÍSTICAS:
- Legible - Racional - Precisa
- Objetiva - Personalizada - Comprensible
FUNCIONES
- Asistencial: todas las atenciones que recibe el paciente
- Investigación clínica y epidemiológica:
- Mejora continua de calidad asistencial:
- Gestión y administración: mediante auditores ver si cumple con los servicios adecuados
DIVISIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Anamnesis o interrogatorio: 1ra relación paciente y medico
2. Examen físico:
- Directo: inspección, palpación, auscultación y percusión
- Indirecto: laboratorios, radiografías, biopsias, etc.
3. Todo esto para lograr un
- diagnostico presuntivo
- diagnostico definitivo
- plan de tratamiento
- evolución
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
1. AFILIACION

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Lo que siente el paciente (dolores, malestares)
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: conjunto de signos y síntomas que presenta y relata el
paciente en el momento de realizar la historia clínica ej. Dolor de diente
No se pone el diagnostico ni pieza
Narracion tenica
No se pone la ubicación de la pieza, solo sectantes o región
Tipo de dolor
- Intensidad: leve – moderado - severo
- Periodicidad: intermitente - continuo
- Localización: localizado – difuso - Irradiado- superficial o profundo
- Provocado: cambios térmicos (frio, calor, dulce, empaquetamientos)
- Espontaneo: diurno – nocturno – ambos
- Duración: segundos, minutos u horas
- Cronología: días, semanas o meses
- región: sectores, sectantes o cuadrantes
- medicación: si se automedico – concentración
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (PERSONALES O FAMILIARES)

No –
Si – observación: cuando lo detectaron, si esta siendo tratado,
Familiar: si el paciente cuaenta con esta enfermedad (), si esta siendo tratado
Observaciones:
GRADOS DE LA FAMILIA
- 1er grado: papa o hijo
- 2do grado: abuelo, nietos o hermanos
- 3er grado: sobrinos, primos
5 antescedentes no patológicos:
6. EXAMEN FISICO GENERAL

ESTADO DE HIDRATACIÓN: adecuado 45

a 65 % del total del peso del cuerpo (normo
hidratación)
- Al nacer 85%
- Juventud 60%
- 3ra edad 45%
- Clínica: astenia, lengua seca, queilitis,
anorexia, nauseas, ojos hundidos en la
orbita, signo del pliegue cutáneo
positivo (al pellizcar la piel tarda en
volver a la normalidad)
ACTITUD Y POSICIÓN: es la postura o manera que asume el paciente de manera pasiva sin esfuerzo o con un
esfuerzo mínimo (actitud erguida normal)
MEMORIA: capacidad de recordar a corto o largo plazo (memoria a corto y largo plazo conservados)
ORIENTACIÓN: conocimiento del medio ambiente de un lugar determinado (en tiempo, en espacio, en persona
conservados)
PESO: ---- TALLA

OBSERVACIONES:
Paciente no acude a la consulta en fecha
Se anota cualquier situación que es necesario anotar

Nota: nunca dejar espacios vacios