Enfermería comunitaria EC

02 Atención Primaria

02
Atención Primaria
El desarrollo y maduración adecuados del sistema de salud
precisan la integración de dos niveles: atención primaria y
atención especializada.
La reforma de la atención primaria en España ha tenido
una repercusión positiva en la salud de la población. A pesar
de ello, se necesita un impulso para afrontar los retos actua-
les, con una atención primaria más centrada en las personas
y más integrada en las políticas económicas y sociales del
país, en la que la atención primaria sea el elemento central
del sistema sanitario.
El derecho a la protección de la salud es un derecho consti-
tucional, recogido en el artículo 43, que se expresa a través
de la Ley General de Sanidad (1986). Alma-Ata (1978),
marcó el inicio de un nuevo enfoque en la atención sanita-
ria, que queda plasmado en nuestra Ley General de Sanidad.
Los contenidos de la AP son analizados desde 4 perspec-
tivas (Vuori, 1984):
1. Como conjunto de actividades
2. Como un nivel de asistencia
3. Como una estrategia: servicios diseñados para atender a
toda la población, siendo accesibles y eficientes.
4. Como una filosofía: asume el derecho de atención a la
salud en los marcos fundamentales de las personas.
Como conjunto de actividades se concretan: educación
sanitaria, provisión de alimentos, nutrición adecuada,
salubridad del agua, saneamiento básico, cuidados mater-
no-infantiles, inmunización, prevención-control enferme-
dades endémicas, tratamiento básico y abastecimiento de
fármacos.
Como un nivel de asistencia, a continuación, en base a las
aportaciones de Alma-Ata, desarrollamos la descripción de
atención primaria entendida como nivel de asistencia.
La Atención Primaria (AP) es el entorno más básico y
elemental del sistema sanitario, ocupando el primer nivel.
Quedó definida en el punto VI de la Declaración de ALMA-
ATA de 12 de septiembre de 1978.
El primer nivel de atención, o nivel primario, atiende alre-
dedor del 80% de los problemas de salud más generales de
la población, de los cuales el 60-70% debieran ser resueltos
en este nivel con la colaboración de la comunidad mediante
intervenciones de promoción de la salud y de prevención de
enfermedades, curación y rehabilitación. Por su disposición
en el entramado de la comunidad, en este nivel se encomien-
dan las tareas de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad. El resto serían derivados al segundo nivel. Su
finalidad es prevenir la enfermerdad, sus consecuencias y, en
su caso, la aproximación de la atención de salud al domicilio.
Temario Enfermería Comunitaria 2019
El segundo nivel, acoge a los enfermos que requieren hospi-
talización, atiende al 20- 30% de la población y su fin último
es la curación y la recuperación de la salud, para lo que cuenta
con un mayor grado de especialización y una tecnología más
compleja. No solo se presta asistencia en régimen de inter-
namiento sino también ambulatorio, de urgencia e incluso
domiciliario. Y también pueden contemplar acciones preven-
tivas, a parte, de rehabilitadoras. Algunos autores clasifican un
tercer nivel para la atención en hospitales de nivel 3.
Por este motivo la atención especializada del segundo nivel
se puede desarrollar tanto en hospitales como centros de
especialidades, consultas externas, etc.
Los órganos directivos de los hospitales son:
gerencia, división médica, división de enfer-
mería y división de gestión y servicios gene-
rales. Al frente de un hospital está el director
gerente regulado por el RD 521/1987, de 15
de abril, por el que se aprueba el reglamento sobre
estructura y organización y funcionamiento de los hos-
pitales gestionas por el Instituto Nacional de Salud.
Los órganos colegiados de los hospitales existen a través de
las siguientes comisiones: junta técnico-asistencial, comi-
sión de bienestar social y comisión central de garantía de
la calidad. Son nombrados por dirección médica y no deben
superar el número de 8 personas.
La continuidad de la atención entre ambos niveles
determina que la atención se caracterice por ser equita-
tiva proporcionando una atención hasta el domicilio del
paciente si es preciso.
Una de las claves del desarrollo de la atención prima-
ria fue la estrategia marcada en la conferencia de ALMA-
ATA (1978). La estrategia para conseguir la meta de “Salud
para Todos en el año 2000” en la atención primaria de salud
(APS) quedó también definida en la Conferencia de ALMA-
ATA de 1978. Define la Atención Primaria como: “asis-
tencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos,
científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y familias de la comunidad,
mediante su plena participación, y a un coste que la comu-
nidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabili-
dad y autodeterminación”. Los principios marcados para la
atención primaria de salud fueron:
• Esencial: el término esencial no es sinónimo de “simple”,
sino de “fundamental”, ya que incluye una atención
humanizada y próxima a los ciudadanos que está libre de
los inconvenientes que se derivan de una tecnología com-
pleja y sofisticada.
• Pertinente: la definición continúa diciendo: “[...] basada
en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados
y socialmente aceptables y a un coste que la comunidad y el
país puedan soportar”.
• Universal: asimismo, se enuncia otro gran principio de la
APS, el de su universalidad, al decir que ha de estar “al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad”. Equitativa.
• Participativa: es decir, “mediante su plena participación
y con un espíritu de autorresponsabilidad y autodetermina-
ción”. Cooperación de los distintos sectores.
02 Atención Primaria 63
Las características de la AP de salud se desarrollan con el
nuevo enfoque de la salud, que se desarrolla en las conferencias
internacionales y se comienza a expresar en España a través de
la Ley General de Sanidad (LGS), concretando nuevas acti-
vidades y características en la atención primaria: accesible,
integral, integrada, descentralizada, individual, colectiva,
comunitaria, continua, docente, investigadora, activa,
participativa, programada, permanente y evaluable:
• Accesibilidad desde los siguientes puntos de vista:
– Geográfica: recoge criterios en relación a la necesaria
proximidad de los centros de atención al domicilio, al
centro de trabajo, etc.
– Económica: posibilita el acceso a la atención al margen
de la situación económica de los individuos.
– Cultural: significa que los servicios de salud han de
facilitar un tipo de atención armónica con las diferen-
tes pautas de comportamiento de la población (reli-
gión, cultura, valores, costumbres, etc.).
– Funcional: hace posible que la atención sea recibida
por quienes la necesitan y en cualquier momento como,
por ejemplo, manteniendo cierta flexibilidad horaria o
con un amplio servicio de urgencias.
• Continuidad de la atención: implica un contacto per-
manente, a lo largo del tiempo, entre los individuos y
grupos de la comunidad con los profesionales sanitarios,
ya que el seguimiento mejora el cumplimiento de las pres-
cripciones, al tiempo que permite detectar necesidades o
problemas de manera muy precoz.
• Integralidad: comprende la definición de salud en el
sentido más amplio y esto exige, fundamentalmente,
cuidados e intervenciones de promoción de la salud y de
prevención de riesgos de enfermar y no solo de curación
o rehabilitación. Se relaciona con la atención de todas las
necesidades de la persona (biopsicosociales).
• Integrada: los servicios de salud se ofrecen de forma
coordinada, interrelacionada y continua, para establecer
un abordaje de la salud eficiente.
• Coordinación: significa completar, complementar, armo-
nizar y racionalizar el uso de recursos múltiples.
• Basada en el trabajo en equipo.
• Programada y evaluable.
• Docente e investigadora.
Debemos prestar atención a las características de la
atención primaria que ofrecen datos fáciles de confundir
como: integrada e integral, individual vs colectiva, pro-
gramada vs permanente...
La subcomisión de Asistencia Primaria de la Comisión de
Análisis y Evaluación del SNS, emite informes de forma
periódica en pro de la reforma de la atención primaria.
Los resultados de estos informes comienzan a traducirse
en: menor frecuentación de las consultas de adultos,
aumento de las consultas de pediatría, disminución de
las visitas diarias, descenso de las derivaciones y disminu-
ción del gasto farmacéutico.
El documento de la OMS: "La Atención Primaria de Salud,
más necesaria que nunca (2008)", señaló cuatro objetivos
esenciales de los sistemas sanitarios para conseguir una
mejor atención sanitaria:
1. Cobertura universal.
2. Servicios centrados en las personas. A través de puntos de
prestación de servicios integrados en las comunidades.
3. Políticas públicas saludables. Enfoque de salud en todas
las políticas.
4. Liderazgo. Los grupos vulnerables deben tener una plata-
forma para expresar sus necesidades y que sean atendidas.

Desarrollo histórico del Sistema Sanitario Español

Dictadura de Franco (1939-1975) Período democrático

Seguro Descentralización
Ley General de la RD de estructuras
Obligatorio de la Constitución de las Ley General de
Seguridad Social Alma Ata (1978) Básicas de Salud
Enfermedad Española (1978) competencias a Sanidad (1986)
(1974) (1984)
(1942) partir de 1981

Tutela del
Financiado por Financiado por Cataluña fue Financiación
Estado de la
cuotas cuotas Se amplía el la primera División territo- pública
Salud Pública
número de comunidad rial de las Zonas
Cobertura de Se amplía el colectivos Protección a autónoma en Básicas de Salud Cobertura
sectores indus- número de todos los ciuda- ser transferida Universal
triales colectivos danos

Recuerda que en 1978 Alma-Ata y la Constitución Española dan lugar al nacimiento de la LGS a través del art. 43 de la CE.

64 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

Además, este proceso de reforma de la atención primaria
encuentra su momento clave con el desarrollo del Marco NOTA
Estratégico de Atención Primaria (2019), en el cual se con-
Tras ALMA-ATA (y 40 años después) hemos teni-
cretan líneas de acción, objetivos y acciones (corto, medio, do otra conferencia de desarrollo de la Atención
largo plazo) (este Marco Estratégico será desarrollado en un Primaria: la Conferencia Mundial sobre Aten-
apartado independiente). ción Primaria de Salud de Astaná (25-26 de oc-
tubre de 2018), organizada de manera conjunta
por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
Diferencias entre la atención centrada en el paciente el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
y la enfocada a la persona (UNICEF) y el Gobierno de la República de Kaza-
jistán. El propósito expreso de esta conferencia
Centrada en el paciente Enfocada a la persona fue la renovación del compromiso con la Aten-
ción Primaria de salud para alcanzar la cobertura
Habitualmente referida a las Referida a una interacción con-
visitas tinua, longitudinal
universal y los objetivos de desarrollo sostenible.

Orientada a la atención de epi- Considera los episodios como

sodios parte del curso de la vida y su
interacción con la salud

Habitualmente centrada en el Visualiza las enfermedades

abordaje de enfermerdades como fenómenos interrelacio-
nados

Visualiza la comorbilidad Frecuentemente considera la

como un número de enferme- morbilidad como una combi-
dades crónicas nación de tipos de enfermeda-
des (multimorbilidad)

Generalmente visualiza de Visualiza los sistemas corpora-

forma independiente los siste-
mas corporales
Utiliza sistemas de codificación
que reflejan la visión profesional
de los problemas
Su preocupación esencial se
centra en la evolución de las
enfermedades de los pacien-
tes.
les de forma interrelacionada
Usa sistemas de codificación
que incorporan también espe-
cificaciones sobre la visión y
preocupaciones de las perso-
nas
Se preocupa tanto de la evo-
lución de las enfermedades
como de las experiencias de
las personas en relación con los
problemas de salud
La Declaración de Astaná establece compromi-
sos en cuatro áreas clave:
1. Tomar decisiones políticas audaces para la sa-
lud en todos los sectores
2. Construir una atención primaria de salud sos-
tenible
3. Empoderar a los individuos y las comunidades
4. Alinear el apoyo de las partes interesadas con
las políticas, estrategias y planes nacionales

LGS Órgano Características

Art. 44 SNS Integra el conjunto de Servicios de Salud del SNS.

Art.49 Servicio de salud Competencia de las comunidades autónomas organizar un Servicio de Salud que responda
de las CC. AA. a los requerimientos legislativos.

Art. 56 Área de alud Competencia de las comunidades autónomas.

Cobertura de 200 000-250 000 habitantes, es la estructura geográfica básica de salud.
Cuentan como mínimo con órganos de participación, gestión y dirección

Art. 62 Zona básica Divisiones de cada área.

de salud Cobertura 5000-25 000 habitantes.
Isocronas: ubicación no superior a 30 minutos.

Art. 63 Centro de salud Estructura básica funcional. Centros de salud y consultorios locales deben asegurar que se
cumple el tiempo de la isocrona.

Art. 65 Hospital general Cada área de salud dispondrá al menos de un Hospital General.

Equipo AP Conjunto de profesionales, sanitarios y no sanitarios, con localización física en el centro.

Principales artículos de la LGS

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 65

 actividades que llevan a cabo los centros de salud. Por tanto,
las zonas básicas de salud se subdividen en sus correspon-
dientes centros de salud. La delimitación del marco terri-
torial que abarcará será determinada por la Comunidad
RECUERDA
Autónoma, teniendo en cuenta criterios demográficos,
geográficos y sociales. Cada zona básica de salud podrá
oscilar entre 5000 y 25 000 habitantes, tanto en el
medio rural como en el urbano. No obstante, y con carác-
ter excepcional, podrá determinarse una zona cuya cifra
12 septiembre, 1978 LGS, 1986 de población sea inferior a 5000 habitantes para medios
rurales donde la dispersión geográfica y otras condiciones
Nuevo concepto de la
del medio lo aconsejen. Asimismo, y también con carácter
Características de la AP
salud comunitaria excepcional, podrá abarcar una población mayor cuando
las circunstancias poblacionales lo aconsejen.
Salud para todos Accesible, integral,
integrada, descentralizada, • El centro de salud: es la estructura física y funcional
Principios de la
individual, colectiva, donde se desarrollan las actividades sanitarias de
comunitaria, continua,
atención primaria: la AP. El centro de salud acoge esencialmente al equipo
docente, investigadora,
concepto AP
activa, participativa, de atención primaria. Según establece el RD 137/1984
programada, permanente
Esencial, pertinente, y evaluable de Estructuras Básicas de Salud, está constituido por
universal, participativa
médicos, enfermeras, auxiliares, administrativos, traba-
Estructura de la AP:
áreas, zonas básicas, jadores sociales, matronas, farmacéuticos, veterinarios y
centro de salud, EAP otros que pudieran incorporarse. El equipo de atención pri-
maria (EAP) depende funcionalmente de un coordinador
que además realiza actividades asistenciales. Su criterio es
La estructura de la AP, definida en la LGS se desarrolla en: funcional ya que se debe cumplir el criterio de isócrona
• Áreas de salud: la ley las define como la estructura geo- no superior a 15-30 min. Serán Unidades de Apoyo a los
gráfica funcional del sistema responsable de la gestión Equipos de Atención Primaria: trabajadores sociales, uni-
unitaria de los centros y establecimientos del servicio de dades de salud Mental, centros de orientación familiar,
salud. Extiende su acción a una población no inferior a unidades de salud bucodental, matronas y fisioterapeutas.
200 000 habitantes ni superior a 250 000.
Aunque la densidad de población es uno de los factores El régimen asistencial se puede desarrollar, en la atención
prioritarios en su demarcación, también se tiene en con- especializada, en: centros de atención especializada en
sideración: isócronas, características epidemiológicas de régimen ambulatorio (consultas externas, centros de espe-
la población y recursos e instalaciones sanitarias. Son las cialidades, diagnóstico y tratamiento, centros de salud),
estructuras fundamentales del sistema sanitario cuya régimen de asistencia domiciliaria, internamiento, hospital
responsabilidad es la gestión unitaria de los centros de día, urgencias...
y servicios de salud de la Comunidad Autónoma en
su demarcación territorial. Contarán como mínimo La Ley 37/62 cataloga los hospitales en razón de los
con los siguientes órganos: de participación (consejo de siguientes motivos:
salud de área), de dirección (consejo de dirección de área) 1) Por sus funciones: generales y especiales.
y de gestión (gerente de área). 2) Por su ámbito: nacionales, regionales, provinciales y
locales.
Áreas de salud 3) Por su nivel asistencial de especialización: de menor a
mayor Nivel 1, Nivel 2 y Nivel 3.

Art. 58 Art. 59 Art. 60

Órgano de Órgano de Órgano de Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

participación dirección gestión
Infanta Cristina Universitario de Universitario
Consejo Consejo de Gerente (Parla) Fuenlabrada La Paz
de salud dirección de área

4) Según su finalidad asistencial: General, Quirúrgico,

• Zona básica de salud: con el fin de ser operativa y eficaz,
el área de salud se subdivide en zonas básicas de salud, que
se delimitan con los mismos criterios que para el área. De
este modo, la zona básica se constituye como el marco
territorial de la atención primaria donde se inscriben las
Maternal, Infantil, Materno-infantil, Psiquiátrico,
Enfermedades del tórax, Oncológico, Oftálmico u O.R.L.,
Traumatológico y/o Rehabilitación, Rehabilitación psi-
cofísica, Médico-quirúrgico, Geriatría y/o Larga estancia,
Otros monográficos y Leprológico o dermatológico.

66 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

5) Según su carácter patrimonial: Seguridad Social,
Instituto Carlos III, Ministerio del Interior, Ministerio de
Defensa, Comunidad Autónoma, Diputación o Cabildo,
Municipio, Entidades públicas, mutuas colaboradoras,
privado-benéfico, privado no benéfico.
No confundamos los niveles de asistencia
con los niveles de Hospital
Otras normas distinguen Básicos, de Especialidades, Comarcales,
Complejos Hospitalarios y Hospitales Universitarios.
Las diferencias entre un centro de Diagnóstico y
Tratamiento (CDT), respecto la unidad de Consultas
Externas del Hospital son: los CDT se ubican en depen-
dencias ajenas al hospital, siendo instituciones abiertas y
pudiendo contar con órganos de dirección propios.
Estas propuestas de clasificación de los distintos recur-
sos, encuentra una expresión propia en la definición de
Atención Primaria y Comunitaria (APyC), la cual integra
de forma estratégica y operativa aquellos “servicios que pro-
porcionan atención a las personas de un territorio en régimen
ambulatorio” desde una perspectiva tanto individual como
colectiva. El tipo de recurso variará en relación a las carac-
terísticas, dotaciones y necesidades de cada territorio. Entre
estos recursos describimos algunos como: centros de salud,
salud pública, salud mental-drogodependencias, fisiotera-
pia-rehabilitación, atención sexual-reproductiva, atención
socio-sanitaria, urgencias-emergencias no hospitalarias,
farmacias comunitarias, transporte sanitario…
NOTA
Es importante distinguir los conceptos de aten-
ción primaria y comunitaria; de Salud Comuni-
taria. El primero se refiere a la forma de organi-
zación e integración del conjunto de servicios
de no internamiento de un territorio, y el segun-
do, a la orientación estratégica y característi-
cas operativas de las actuaciones de los profe-
sionales de dichos servicios.
Comparación de las fortalezas y debilidades de los diferentes modelos de Atención Primaria
Modelo de AP Fortalezas
Reglado Autonomía de gestión para profesionales
Procesos de acreditación de servicios y profesio-
nales
Coordinación efectiva entre niveles asistenciales
Alto desarrollo académico de AP
Liberal Alta capacidad de decisión del paciente, con
libre elección de médico y hospital
Acceso ilimitado a pruebas complementarias
desde AP
Centro de salud Equipos multidisciplinares con alta resolución
Buena accesibilidad
Longitudinalidad
Universalidad de la AP
Temario Enfermería Comunitaria 2019
Modelos de Atención Primaria en el mundo
Los modelos de organización y prestación de servicios en
Atención Primaria se pueden dividir en tres modelos gene-
rales de prestación de servicios: Modelo Reglado, Modelo
liberal y Modelo de Centros de Salud (España). (Ver tabla a
pie de página)
No todos los países encajan exactamente en esta clasifi-
cación, adoptando características de uno y otro. Esta orga-
nización se analiza en la macrogestión.
En la organización de la Atención Primaria, en el nivel
de mesogestión, se han de tener en cuenta la continuidad
asistencial: continuidad de relación, continuidad de infor-
mación y continuidad de gestión. Entre las herramientas
empleadas para la coordinación asistencial, tenemos: deri-
vación-interconsulta, historia clínica compartida, consulta
informal, telemedicina-telecuidados, sesiones clínicas,
guías-protocolos, gestión de casos, procesos asistenciales
integrados...
NOTA
Un proceso asistencial integrado detalla el iti-
nerario de los pacientes y el conjunto de accio-
nes vinculadas a un problema clínico. Mientras
que un proceso asistencial territorial se centra
en los códigos de activación, centrados en evi-
tar el retraso diagnóstico y establecimiento de
una cadena de intervención ágil (RCP, código
ICTUS, código INFARTO...).
A nivel de microgestión se centra en aspecto clave, como
son: longitudinalidad, continuidad asistencial, calidad
asistencial y gestión de la demanda y necesidades de los
usuarios.
Por longitudinalidad entendemos, la relación profe-
sional-usuario constante a lo largo del tiempo, siendo el
mismo profesional el que atiende al paciente. En cambio, la
continuidad asistencial, se centra en la relación del paciente
con los distintos profesionales, a lo largo del tiempo.
Debilidades
Incentiva asumir grandes cupos de pacientes
Pago con complementos ligados al cumpli-
miento de objetivos
Falta de universalidad de la AP
Pago en el punto de atención
Alto trado de burocratización
Consultas individuales sin trabajo en equipo
Poca coordinación entre niveles asistenciales
Escasa autonomía de gestión
Rigidez del modelo laboral funcionarial y su sis-
tema retributivo
Pobre desarrollo académico de la AP
02 Atención Primaria 67

2.1. La comunicación
La comunicación se conoce como el medio a través del cual la
persona establece relaciones con otros. Es una actividad deri-
vada del lenguaje y el pensamiento, así como del desarrollo
y manejo de las capacidades psicosociales de relación con los
otros y el medio. Permite, además, al individuo conocer más
de sí mismo, de los demás y del entorno, a través del inter-
cambio de mensajes.
La comunicación como proceso es: omnipresente, inevita-
ble, irreversible (una vez nos hemos comunicado es imposible
borrarlo), circular, dinámico y discontinuo.
Elementos de la comunicación
Emisor Emite el mensaje.
Receptor Capta y descodifica el mensaje.
Mensaje Información o contenido que se transmite
. miento corporal, incluye movimiento de las
Código Léxico y sintaxis compartidos por emisor y recep-
tor, que permite codificación y descodificación
del mensaje. Accesible al receptor.
Canal Soporte físico utilizado para transmitir la señal
(acústico o visual).
Señal Es la intensidad de la transmisión una vez sale del
emisor, siempre más intensa y menos modificada
o distorsionada que la señal recibida.
Ruido También denominada interferencia o barrera.
Puede sufrirse en cualquier elemento del pro-
ceso comunicativo.
Retro- Proceso circular y continuo, donde emisor y recep-
alimentación tor alternan el rol.
Meta- Es aquella comunicación que habla acerca de
comuni- la comunicación misma; y puede ser entendida
cación como una herramienta para reflexionar sobre el
propio acto comunicativo.
Elementos de la comunicación
La comunicación tiene una serie de axiomas identificados
por Paul Watzlawick. (Ver tabla en página siguiente)
Los estilos de comunicación interpersonal, por su parte,
dependen básicamente, de las características de personali-
dad y del proceso de socialización. Reflejan la opinión que
se tiene de uno mismo (autoestima), de los demás y del
mundo. No siempre se usa el mismo estilo, puede depender
del mensaje o de la posición de poder respecto al receptor.
Se establecen cuatro: pasivo, agresivo, manipulador y aser-
tivo. (Ver tabla en página siguiente)
Existen una serie de factores relacionados con el receptor
que influyen en la formación de impresiones, a saber:
• Familiaridad: se produce una impresión mucha más
compleja y exacta que cuando la persona es desconocida.
• Valor dado al estímulo; y aquí tenemos el llamado "efecto
halo": quienes son vistos de forma positiva en un rasgo,
tienden a verse poseedores de otros rasgos también positivos.
• Significado emotivo dado al estímulo, dependiendo
del poder de dicho estímulo para proporcionarnos conse-
cuencias positivas o negativas.
68 02 Atención Primaria
Comunicación no verbal o analógica
La comunicación no verbal, también conocida como ana-
lógica, representa en torno al 70% del mensaje que trans-
mitimos, mientras la comunicación verbal o digital se refiere
únicamente al contenido del mensaje. Cumple las siguientes
funciones: siempre está presente en la interacción entre dos
personas, confirmar lo que dice, y en algunos casos, contra-
decir el mensaje verbal. Los elementos más importantes
son: mirada, es el elemento más importante en el ejercicio
de la enfermería; expresiones faciales, expresan emociones,
como alegría o temor aunque existen comunes, cada cultura
posee las suyas; movimiento de las manos, puede transmi-
tir el tipo de personalidad del sujeto, así como denotar nivel
de tensión o enfatizar el mensaje; movimiento corporal, la
postura expresa los sentimientos y actitudes de la persona
hacia sí misma y hacia los demás.
Por su parte, Knapp (1997) ha descrito las dimensiones de
la conducta no verbal en relación a la comunicación humana:
1. Dimensión kinésica: es el estudio del movi-
manos, la cabeza, las piernas, expresión facial,
mirada y la postura general del cuerpo.
En cuanto a la mirada, el contacto visual, el
movimiento o parpadeo de los ojos, fruncir las
cejas, el humedecimiento ocular o la dilatación de
las pupilas son elementos a tener en cuenta. En cuanto a la
sonrisa o a la depresión de la comisura de los labios, expre-
san sentimientos propios. Igualmente, bostezar puede trans-
mitir distanciamiento con el interlocutor.
2. Dimensión tactésica: es el estudio sistemático del con-
tacto corporal. Analiza qué partes del cuerpo se utilizan
para tocar al interlocutor, con qué frecuencia y finalidad.
La tactésica, en el entorno sanitario tiene dos funciones,
instrumental, no relacionada con la comunicación como
movilizar a un paciente, y expresiva, como el contacto
a través de las manos, muy significativo, pues transmite
consuelo o proximidad.
En general, se describen diferentes grados de proximi-
dad e intimidad:
• Funcional-profesional: en el contexto laboral.
• Social-cortés: en la calle.
• Amistad-calidez: más próximo, expresa afecto, como
un abrazo. Aclarar aquí que el contacto ocular puede
matizar (hacer más amistoso) una interacción social
con una relativa distancia interpersonal.
• Amor-intimidad: en la relación de pareja.
• De excitación sexual.
3. Dimensión proxémica: en este punto, conviene aclarar
que la sexualidad, al pertenecer al ámbito privado, no está
condicionada por la sociedad.
Estudia las distancias sociales que se adoptan ante los
amigos, la familia, un desconocido. Del mismo modo que la
proximidad se busca en los primeros, resulta molesto en el
caso de un desconocido. Hall (1959) propuso cuatro catego-
rías básicas de distancia interpersonal:
• Distancia íntima: 15-45 cm.
• Distancia personal: 45- 1,25 m.
• Distancia social o profesional: 1,25-3,5 m, en las rela-
ciones laborales.
• Distancia pública: > 3,5 m, en charlas, conferencias.
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 Axiomas de la comunicación según Watzlawick

Axiomas Clave Ejemplo

1 Es imposible no comunicar. Todos comunicamos. Se puede permanecer en silencio, pero ese silencio
también está transmitiendo información.

2 Participan el contenido y la re-
lación entre los participantes.
Contenido vs. comunicación.
Una conversación en la que una persona pregun-
ta: "¿Sabes qué hora es?". A un nivel de contenido,
parece claro que la persona está preguntando por
la información referida al tiempo en que se en-
cuentran, pero en un nivel de comunicación esa
persona puede estar transmitiendo más informa-
ción como "Llegas tarde" o simplemente "No sé
qué hora es y me gustaría que me lo dijeras".

3 La naturaleza de una relación
depende de la puntuación de las
secuencias de comunicación.
Sistema de retroalimentación.
En una relación de pareja en la que una de las
personas (A) regaña a la otra (B) y como conse-
cuencia, (B) se retrae. Debido a esta actitud, (A)
vuelve a regañar a (B). Esta situación es recíproca
y reiterativa.

4 Hay dos formas de comunicación:
la digital o verbal, esto es, lenguaje
hablado o escrito, y la comunicación
analógica, mímica o no verbal.
Digital vs. analógico.
Una persona puede decir: "Pase, por favor, le es-
taba esperando" (comunicación digital) mientras
hace un gesto con la mano que puede indicar,
por ejemplo, impaciencia (comunicación analó-
gica).

5 La comunicación puede ser simétri- Intercambio. Entre un padre y un hijo en la que el hijo expre-
ca, basado en la igualdad de los par- Comportamientos sa una pregunta o una duda y el padre responde
ticipantes, y asimétrica o comple- complementarios. con un consejo o una solución.
mentaria si se basa en la diferencia.

Estilos comunicativos y sus características

Pasivo Agresivo Manipulador Asertivo

Posiciona- “Soy inferior a los demás.” “Soy superior a los demás.” “No puedo confiar “Soy igual a los demás,
miento en nadie.” puedo confiar en ellos.”

Objetivo Evitar conflictos Ganar a toda costa. Que no sepan lo Negociar con sinceridad.
que uno quiere. Llegar a acuerdos.

Conse- No expresa opiniones. Incapaz de negociar. Aparenta negociar y Expresa sinceramen-

cuencias Acepta la de otros o Expone rudamente escuchar, pero manipula. te sus sentimientos.
tienden a la huida. su opinión. Escucha al otro.

Causa Familia autoritaria Entorno familiar agresivo. Entorno manipulador. Generalmente, por
o hipercrítica. aprendizaje.

Relación Compasión inicial. Hostilidad. Simpatía inicial. Respeto.

Indiferencia posterior. Ira. Rechazo posterior.

Otros Incapaz de decir no
por culpabilidad.
Expresa críticas no
constructivas.
Busca chivos expiatorios. Recibe críticas
Habla mucho y muy constructivas.
rápido para confundir. Dice no cuando
Contradicciones frecuentes. quiere decirlo.
Adulación que enmas-
cara humillación.

4. Dimensión paralingüística: son los aspectos paraverba-
les y se refiere a cómo son dichas las palabras. Incluye el
tono (si es bajo como un susurro indicaría dificultad para
revelar el mensaje), la velocidad (si es rápida y espasmó-
dica denotaría ansiedad; si es lenta indicaría preocupa-
ción; y tartamudeos, lapsus o silencios expresaría dudas).
5. Apariencia física: la apariencia y atractivo físico son
importantes en tanto a los estereotipos asociados a la
apariencia: color de piel, olor…
6. Artefactos: todos los objetos o adornos corporales que el
individuo utiliza para modificar su aspecto.
7. Factores ambientales: en el proceso comunicativo influ-
yen las características del entorno donde tiene lugar la
comunicación.
Se acepta que la comunicación no verbal es la parte más fiable
de la comunicación para el interlocutor, pues apenas puede
modularse de manera consciente. En este sentido, es una
herramienta muy útil en la relación con el paciente, puesto que
podemos conocer su disposición básica a cerca de los cuidados
de enfermería (cooperativo, evitativo, agresivo o indiferente),
determinar si presenta algún tipo de malestar psicológico al
respecto (ansioso, deprimido), y detectar las contradicciones al
mensaje verbal.
De esto último, de las contradicciones entre la comu-
nicación verbal y no verbal, se basa el tercer axioma de la
comunicación que reza “la naturaleza de una relación depende

Temario Enfermería Comunitaria 2019 02 Atención Primaria 69

de la puntuación de las secuencias de comunicación entre los
interlocutores”, puntuación se refiere aquí, a la relación que
mantienen entre sí el lenguaje verbal y no verbal.
Knapp, define seis tipos básicos de relación que pueden
mantener ambos tipos de lenguaje, y son: sustitución, una
conducta no verbal ocupa el lugar del lenguaje verbal (p. e.,
elevar el pulgar para afirmar acuerdo); repetición, el lenguaje
verbal y no verbal transmiten idéntica información; acen-
tuación, los mensajes verbales se enfatizan con los actos no
verbales; complementación, la conducta no verbal com-
plementa una verbal modificándola (p. e., responder a cómo
funciona el tratamiento, responder “bien”, seguido de un encogi-
miento de hombros), regulación, la conducta no verbal regula
el flujo verbal (p. e., conversando en la calle, una persona desea
acabar la charla cuando reinicia la marcha); contradicción, la
puntuación de ambos niveles de comunicación son congruen-
tes cuando no entra en conflicto uno con el otro, y son incon-
gruentes cuando se contradicen.
La fiabilidad del mensaje verbal puede confirmarse a
través de signos no verbales como evitar el contacto visual,
tartamudeos, utilizar menos ilustradores de los habituales,
tensión o rigidez corporal, escasa expresividad facial, emplea
gran número de adaptadores al conversar, entre otros.
Clasificación de los actos no verbales
Emblema Acto no verbal con traducción
verbal directa. Sustituyen las pa-
labras. Sujetos a la cultura (p. e.,
mover la mano para decir adiós).
Ilustra- Movimientos asociados al
dores lenguaje verbal. Ilustra lo que
verbaliza. Más en ámbitos no
formales (p. e., separar las ma-
nos para indicar el tamaño de
un objeto).
Regula- Actos no verbales que tratan
dores de regular el flujo de una con-
versación entre las personas.
Infunden con frecuencia a
error. Por ejemplo, los gestos
con los que transmitimos a
nuestro interlocutor que es su
turno de palabra, que continúe
o que avance con la conversa-
ción, que repita algo que no he-
mos entendido o que aminore
la marcha de su discurso.
Adapta- Son manipulaciones sobre ob-
dores jetos o alguna parte del cuer-
po, cuando el interlocutor no
está de acuerdo con el inter-
locutor y no puede expresarse
(p.e., dar la mano cuando nos
presentan a alguien, el gesto
de subirse las mangas indican-
do que ya estamos prepara-
dos, etc.).
Expre- Las emociones suelen expre-
siones sarse básicamente mediante
emocio- gestos faciales y constituyen
nales un lenguaje universal.
70 02 Atención Primaria
Comunicación enfermera-paciente
Antes de nada, aclarar que según Furnari (en Johnson, 2000),
entre los individuos pueden producirse tres posibles tipos
de relaciones: sociales, íntimas y terapéuticas. Obviamente,
y por lo que al tema respecta, hablaremos exclusivamente
de las relaciones terapéuticas.
Seguidamente, añadir son dichas relaciones terapéuticas
las que se realizan primero con entendimiento (porque no
se puede querer o desear lo que no se conoce) y luego con
voluntad (que se busca o rechaza). Es decir, sólo en este
caso, cuando intervienen conocimiento y voluntad, el ser
humano es dueño de sus actos; y por tanto, plenamente res-
ponsable de ellos.
Explicar también que toda persona presenta unas necesi-
dades básicas de comunicación para poder así expresar sus
emociones y, en cierto modo, llegar a sentir un determinado
grado de realización personal.
En este sentido, los factores que influyen en la satisfac-
ción de la necesidad de comunicarse son:
1. Factores biofisiológicos: por un lado, edad y crecimiento,
y por otro, constitución y capacidades físicas.
2. Factores psicológicos a nivel emocional.
3. Factores socioculturales. En este sentido, Aquí son de gran
ayuda las llamadas "listas de chequeo para la evaluación
de factores psicosociales" porque, aunque no tienen una
amplia validez científica ya que interviene el sesgo del
observador, nos pueden servir de guías para la observación
sistemática en la entrevista con personas clave.
Agregar, por otra parte que fue Habermas quien propuso una
"comunicación en la situación ideal de diálogo" para así esta-
blecer unos requisitos de cómo podría tener lugar el diálogo
ético en condiciones reales. Habermas daba por supuesto que
los seres humanos no estaban interesados en solventar sus
conflictos mediante la fuerza y la violencia, sino mediante el
entendimiento y la argumentación. Es decir, apostaba por la
deliberación racional comunicativa. En definitiva, esta "situa-
ción ideal de dialogo" ha de presentarse como el fundamento
del cuidado dentro de los principios y valores enfermeros.
Dicho esto, destacar que toda comunicación entre personal
sanitario y paciente ha de estar basada en un servicio sanita-
rio centrado en el paciente, cuyas características son:
• Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones más
importantes, incluye sus propias inquietudes; evitando
minimizar ni tratar de atenuar las emociones mostradas
por el paciente (sobre todo, cuando ha de comunicarse una
noticia negativa).
• Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas.
• Favorece que los pacientes expliquen sus creencias/
expectativas sobre la enfermedad.
• Incorpora la visión del paciente sobre el problema.
• Obtiene información que le permite aclarar el cuadro clínico.
• Facilita la expresión emocional de los pacientes. Por ello,
es importante que el profesional realice preguntas cerra-
das en las que el paciente pueda concretar y no divagar
ni desviarse del tema). No obstante, en otras ocasiones el
planteamiento de preguntas abiertas puede resultar igual-
mente eficaz ante pacientes escasamente comunicativos o
de contestaciones monosilábicas.
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• Proporciona información a los pacientes a los pacientes,
y que ésta sea dada de forma estructurada y por partes; ya
que de este modo se puede reducir la ansiedad.
• Hace partícipe al paciente en la confección de un plan de
abordaje y tratamiento.
• Consensua con el paciente los pasos a seguir.
• Da una respuesta más integral al problema del paciente.
• Supone un proceso de crecimiento personal mutuo.
Por lo tanto, tanto, y partiendo de la idea de que la mejor
fuente de información sobre el paciente es el propio
paciente, una comunicación eficaz con el paciente y su
familia ha de contar con los siguientes elementos:
• Iniciar la conversación con asuntos superficiales.
• Entender las percepciones de los pacientes acerca de su
enfermedad o situación personal.
• Animar al paciente a que exprese con confianza sus senti-
mientos y a que haga preguntas; es decir, recordar que la
comunicación es un proceso bidireccional. Escuchar aten-
tamente los mensajes verbales y no verbales.
• Permitir el silencio como respuesta. Respetar cuando el
paciente no desea hablar.
• La retroalimentación puede ser útil puesto que indica
que se sigue la conversación y por otra parte, se esti-
mula a mantenerla.
• Interrogar al paciente con cuidado y respeto; evitando en
repetir consejos porque producen el efecto contrario al
deseado. Al igual que hay que rehuir de ofrecer falsas segu-
ridades o respuestas tranquilizadoras sin base razonable.
• Pedir aclaraciones, incluso servirse de recursos visuales/
tactiles en pos de una mejor explicación.
• Respetar la confidencialidad.
• Utilizar frases cortas en un lenguaje accesible, alejado de
tecnicismos.
• Emplear una pronunciación clara.
• Mostrar una actitud abierta y simpática.
• Fomentar la autoestima del paciente.
• Parafrasear, esto es, repetir con nuestras palabras lo que
hemos captado del mensaje del paciente.
• Como a través de la relación terapéutica se producen
cambios debidos a aspectos específicos, el ambiente en
el que acontecen las interacciones está delimitado de tal
manera que se percibe separado del ambiente cotidiano.
• Relacionado con esto, señalar que es fundamental tener en
cuenta un espacio adecuado para cada persona en función
de sus necesidades personales y culturales. Así, no siempre
puede resultar apropiado poner la mano sobre el paciente a
modo de contacto físico simple; o por ejemplo dar por hecho
que una distancia de tan sólo 20 cms hará que el paciente se
sienta más cómodo y facilite mayor información; o dar por
sentado que la ansiedad del paciente hará de forma automá-
tica que la necesidad de espacio sea menor.
• A pesar de todo, el incumplimiento del tratamiento por
parte del paciente es uno de los problemas más frecuentes
que pueden surgir en la relación terapéutica, y al que hay
que hacerle frente con las herramientas adecuadas.
Entre las habilidades de la comunicación interper-
sonal cabe destacar: la escucha activa, la empatía y la
asertividad. También se ha de considerar la cordialidad
Temario Enfermería Comunitaria 2019
o proximidad afectiva, el respeto considerando la indivi-
dualidad y dignidad del paciente, la concreción o capaci-
dad para adaptarse al nivel comunicacional del paciente,
y la autenticidad entendida como la capacidad de reco-
nocer nuestros errores. En definitiva, la comunicación
interpersonal supone desarrollar una notable sensibili-
dad social.
Escucha activa. Se considera uno de los aspectos más
influyentes en la mejora de la comunicación. No se trata
pues de una técnica, sino de una actitud que exige de la
enfermera una competencia especial: prestar atención no
sólo a lo que se dice (el contenido) sino también al “cómo
se dice”, fijándose en los elementos no verbales y para-
verbales; es necesario mirar al paciente a los ojos, dedi-
carle tiempo para que exponga su situación, hacerle ver
que tenemos en cuenta sus opiniones, etc. En definitiva,
escuchar requiere esfuerzo y concentración, algo que no es
necesario para oír (un hecho meramente fisiológico).
Factores que facilitan la escucha activa
Actitudinales
Calidez, cercanía, mantenimiento de la distancia terapéu-
tica, autenticidad, expresarse de manera clara y sincera,
comprensión empática y tolerancia.
Factores que dificultan la escucha activa
Ambientales Personales
Entorno, ruido, decoración Físicos:
inadecuada. cansancio, somnolencia...
Emocionales:
ansiedad, distancia emocio-
nal, miedo, impulsividad en
las interpretaciones.
Interferencias: teléfono, Cognitivos:
tránsito de personas por la prejuicios, creencias profe-
estancia… sionales, distracciones.
Sociales:
diferencias de edad y socio-
culturales.
Entre las ventajas que se le atribuyen a la escucha activa se
encuentran: el establecimiento de un ambiente de confianza,
estimula a quién habla, da seguridad a uno mismo, se gana
tiempo para pensar, se aprende, reduce la tensión, ayuda a
que el paciente colabore en la toma de decisiones, se facilita
la resolución de las diferencias de criterio, entre otras.
Una adecuada escucha activa puede "destapar" situacio-
nes en las que el paciente es víctima de malos tratos. En el
Anexo I de este tema aparece un acercamiento sobre este asunto.
Del mismo modo, en el Anexo II podemos encontrar
información relevante sobre los estilos educativos, y de
este modo obtener pistas en posibles episodios de violencia
filio-parental.
02 Atención Primaria 71
 Características de la escucha activa

Objetivo Escucha incorrecta Escucha correcta

Evaluar el contenido Se desentiende si la expresión Evalúa el contenido. No se preocupa

es deficiente. de errores de expresión.

Escuchar ideas Escucha datos aislados. Escucha lo esencial.

Escuchar activamente Finge escuchar. No se esfuerza. Se esfuerza en escuchar y se lo

demuestra al interlocutor.

Evitar distracciones Se distrae fácilmente. Sabe concentrarse, lucha contra

las distracciones.

Aprovechar la diferencia entre Dedica los intervalos a pensar Dedica el intervalo a resumir lo dicho
la velocidad de pensamiento en otras cosas. y al lenguaje no verbal.
y la expresión oral

Tomar nota sin excesos Toma demasiadas notas. Toma pocas notas.

Mantener contacto visual-facial No mira al paciente mientras escribe Pide permiso al paciente para escribir
y sigue la conversación. y para conversar al rellenar la historia.

No reaccionar ante palabras Reacciona. No queda atrapado en las palabras,

con carga emocional sino que evalúa los contenidos.

Dominar los sentimientos Tiende a evaluar y discutir antes No evalúa hasta haber entendido
de que el otro acabe. perfectamente al interlocutor.

Errores más comunes en la escucha activa
• Interrumpir al paciente sin poder esperar a que termi-
ne su intervención.
• Escuchar sólo la comunicación verbal, pero no “escu-
char” la comunicación no verbal.
• Adelantarse a la información que dan los pacientes y
dar por supuesto lo que van a decir.
• Sentirse muy impactado por algo que el paciente di-
ce (puede bloquear).
• Cambiar de tema bruscamente.
• Llegar a conclusiones con poca información rellenan-
do la que falta por no pedir más información.
• Atender exclusivamente a los datos objetivos.
• Evitar cuestiones difíciles.
• No diferenciar las ideas importantes de las que no lo son.
• Intentar hacer coincidir la información del paciente
con la que la enfermera ya conoce.
• Fingir atención hacia el paciente para finalmente im-
poner los propios criterios.
• No comprobar la asimilación de la información que se
ha dado.
• Desaprovechar la ventaja que da la velocidad del pen-
samiento.
• La tendencia a aconsejar, incluso a moralizar y a impo-
ner las ideas propias.
Empatía. Se entiende como la capacidad del profesional sani-
tario de participar afectiva y emotivamente en la realidad del
paciente, así como de lograr expresarle de forma conductual,
verbal y no verbal, su solidaridad emocional, esto es, ponerse
afectivamente en el lugar del otro. Quede claro que la empatía,
si no se expresa al otro (verbal o no verbal), no es empatía.
Carl Rogers es el primer autor que enfatizó la empatía en la
relación terapéutica, como la captación precisa de los senti-
mientos experimentados por el paciente y de los significados
que éstos tienen para él, y una vez captados, la capacidad de
comunicárselos. Para desarrollar la actitud empática se debe:
evitar emitir juicios, críticas y evaluaciones sobre la situación
del paciente; prescindir de ofrecer falsas expectativas o segu-
ridades prematuras. Supone, en suma, que el paciente perciba
que el profesional lo entiende a nivel emocional (sus dudas,
preocupaciones, resistencias, etc.); y pase a convertirse en una
persona de su confianza.
Asertividad. El estilo asertivo se caracteriza por un modelo
biopsicosocial centrado en el paciente, con el que se llega a
acuerdos, mediante un talante negociador y donde la res-
ponsabilidad se comparte. Incluye la práctica de la escucha
activa, la crítica constructiva y la expresión sincera de senti-
mientos, aceptando los sentimientos del otro.
Una adecuada actitud asertiva (que incluye una postura
erguida y abierta) contribuye a motivar el cambio de con-
ducta en el paciente, mejora la eficacia terapéutica y pro-
porciona la necesaria contención emocional del paciente.
Es fundamental la adecuación de la comunicación a las
características del interlocutor. Por consiguiente, son objeto
de interés: los niños a partir de los cinco años ya son capaces
de expresar sus emociones fielmente (habrá que utilizar la
misma tonalidad y modo de hablar que con los adultos y no
es necesario repetir los mensajes continuamente); los adoles-
centes (que en general sienten menos aversión a la orientación
que a los consejos, insistir en los efectos a corto/medio plazo,
siempre garantizando la confidencialidad y la entrevista suele
requerir más tiempo) y los ancianos (mantener un ambiente
cordial, franco y bidireccional, y dado que tardan más en asi-
milar la información habrá que tener en cuenta la cantidad de
información transmitida y el tiempo total utilizado).
Entre las herramientas empleadas destacan: disco
rayado (persistir en la idea que se quiere transmitir), acuerdo
viable y banco de niebla (dar la razón parcialemente).
Disco Acuerdo
rayado viable Banco de niebla

72 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

Atendiendo al papel que juega el paciente en la toma
de decisiones acerca de su salud, se han definido cuatro
modelos de comunicación entre el profesional y el paciente.
El más recomendable es el cooperativo o deliberativo.
2.2. Ámbitos de aplicación de la AP
Los ámbitos en los que desarrolla la atención comunitaria
son: la persona, la familia y la comunidad.
Persona Comunidad
Familia
Atención centrada en la persona
Cuando definimos la atención centrada en la persona,
tenemos que diferenciarla del empoderamiento, ya que
éste último, es un concepto más amplio, que proviene de
las ciencias sociales, y en salud empleamos para relacionar
la salud y poder.
La definición de atención centrada en la persona, focaliza
el interés, no en el “qué”, sino en el “cómo”; teniendo como
elementos principales: empatía, integración-coordinación de
la atención, información-comunicación-educación, confort
físico, soporte emocional e implicación de familia y amigos.
Hay distintos métodos que nos permiten explorar esta
experiencia del paciente:
Algunos métodos para conocer la experiencia
del paciente aplicables a centros de AP
Mapa del proceso
Representación visual que muestra lo que le ocurre al
paciente en cada fase del proceso de atención. Sirve para
ver qué pasos del proceso añaden valor al paciente y
quién es le responsable del paso.
Acompañamiento (shadowing)
Es una parte esencial del proceso de mejora. Significa acom-
pañar al paciente a lo largo de toda su experiencia asisten-
cial, tomando notas y comentando con él lo que experi-
menta. Es el factor que tiene más impacto sobre el personal.
Relatos de los pacientes
Implica entrevistar a pacientes para conseguir sus impre-
siones sobre el servicio que han recibido. Complementa
muy bien el acompañamiento.
Diagramas de influencias (driver diagrams)
Se usan para identificar los principales factores que influyen
la experiencia del paciente. Ayudan a identificar los aspec-
tos que deben modificarse para mejorar la experiencia del
paciente. Orientan sobre las intervenciones a realizar.
Mediciones
La experiencia que deseamos mejorar ha de poder medirse
con un indicador objetivo que nos señale la situación basal,
así como la mejora que se ha alcanzado con la intervención.
Temario Enfermería Comunitaria 2019
El modelo de mejora
Como todo ciclo de mejora, se sigue la secuencia pla-
nifica-actúa-estudia-actúa en pequeñas partes de la
empresa antes de extenderlas al resto.
Bucear
Actividad realizada en grupo que implica a una variedad de
profesionales para pensar creativamente y desarrollar pro-
puestas de cambio que mejoren la experiencia del paciente.
Las dimensiones clave de la atención centrada en la
persona son: perspectiva biopsicosocial, el paciente como
persona (análisis contextual), compartir poder y responsa-
bilidad, alianza terapéutica y el profesional como persona.
La comunicación es un elemento clave que permite cuidar
cada una de estas dimensiones en la relación con el paciente,
incrementando el nivel de salud a través de 7 caminos:
1. Mejorando el acceso a la información.
2. Aumentando el conocimiento de la enfermedad y si
tratamiento.
3. La alianza terapéutica tiene un efecto positivo al mejorar
la continuidad y la satisfacción.
4. Mejorando el manejo de las emociones.
5. Aumentando el soporte social y familiar.
6. Empoderando al paciente.
7. Tomando decisiones de mejor calidad.
Para medir estas dimensiones clave de la atención cen-
trada en la persona tenemos herramientas como:
• “Percepción de la atención centrada en el paciente”, mide
la percepción de la última visita a través de 14 ítems
• “Medida de la atención en la consulta”, mide lo mismo,
a través de 5 subescalas: comunicación-compañerismo,
relación personal, promoción de la salud, enfoque positivo
sobre el problema e interés por el impacto sobre la vida.
• “Rating Scale” sirve para valorar la entrevista del profesio-
nal con el paciente, que son grabadas por vídeo, y en la que
se puntúa de 0 a 5 cada una de estas dimensiones: implica-
ción del paciente en la definición del problema, implicación
del paciente en la toma de decisiones sobre el manejo del
problema, capacidad de ir recogiendo las claves del paciente
sobre aspectos ocultos del problema, exploración de aspec-
tos de ambivalenciay de percepeción de autoeficacia del
paciente y capacidad de respuesta global del profesional.
• Además, hay otras herramientas, como el “Método
ROTER”, que codifica las expresiones verbales del profe-
sional y del paciente en categorías, que se puntúan en base
a la frecuencia en la que se presentan.
• El “Método Henbset y Stewart” se centra en las respuestas
del médico a las demandas verbalizadas por el paciente.
En este sentido, la comunicación terapéutica encuentra en
el modelo de toma de decisiones compartida (TDC) una
herramienta de alto valor. La TDC es un proceso de decisión
conjunta entre pacientes y profesionales sanitarios que tiene
como principal objetivo que los pacientes estén informados y
adopten un papel más activo en las decisiones sobre su salud.
Las herramientas de ayuda para la toma de decisiones
proporcionan una guía estructurada de los pasos a seguir en el
02 Atención Primaria 73
proceso decisional. Hay muchos tipos de herramientas que se
pueden clasificar en base a su formato (folletos, cuadernillos,
vídeos, DVD, web, etc.) o a su extensión (breves o extensas).
Con la TDC se gestiona la experiencia del paciente más allá
de la mera satisfacción, siendo una técnica que permite
que los pacientes perciban que se les atienden con la aten-
ción con la que nos gustaría atendieran a nuestros seres
más queridos. Los niveles de atención a la experiencia del
paciente van desde el profesional hasta el sistema sanitario,
pasando por la unidad asistencial y el centro de salud.
a sanita
Sistem rio
ro de salu
Cent
d cadores de calidad.
asisten
idad cia
Un l Basado en Davis et al., 2005
ofesiona
Pr l
El paciente y
su familia
Niveles de abordaje de la gestión de la experiencia del paciente
(adaptado de Goodrich et at., 2008)
Cuando se desarrolla una correcta atención centrada en la
persona, podemos observar que las consultas de atención de
atención primaria se caracterizan por:
Atributos de las consultas de AP
centrandas en el paciente
Gran acceso a la atención
Facilidad para concertar una cita, esperas cortas, puntuali-
dad, rapidez de respuesta a e-mails y llamadas, agilidad con
la receta electrónica. Ofrece la posibilidad de visitas virtuales.
Participación del paciente en la atención
Participación de los pacientes en las decisiones clínicas, y en
la gestión y evaluación del centro, con acceso a sus historias
clínicas, recepción de recordatorios de sus actividades preven-
tivas o de seguimiento de sus procesos crónicos, educación
sanitaria y ayuda a los cambios de comportamiento.
Sistema de información clínica
Sistemas de información que faciliten una atención de alta cali-
dad, aprender de la propia práctica y la mejora continua. Fácil
acceso a toda la información clínica del paciente, a pesar de
que se origine en otro centro, con recordatorios y alertas, que
permita un seguimiento longitudinal de las actividades preven-
tivas, hacer planes de tratamiento y la evaluación de resultados.
Coordinador de la atención
Se ha de facilitar la coordinación de la atención entre distin-
tios especialistas, monitorizando las visitas que se realizan,
intercambiando información, especialmente con el médico
de familia, e incluyendo los mecanismos de prevención de
errores y la prescripción electrónica compartida que permita
la monitoriazación de la adherencia.
74 02 Atención Primaria
Atención global integrada con intercambio de informa-
ción entre los miembros del equipo asistencial
El paciente es atendido por un médico personal, una enfer-
mera y otros profesionales cuando es necesario (trabajadora
social, nutricionista, educadores de salud, psicólogos, educa-
dores), lo que elimina la posibilidad de duplicar información
y pruebas. El equipo debe ofrecer una atención proactiva a la
población asignada.
Feedback continuo de la experiencia del paciente
Se han de facilitar mecanismos rutinarios que, de una forma
eficiente y ágil, reporten informaci´ón continua sobre la expe-
riencia del paciente, que es utilizada para mejorar la práctica.
Acceso público a información sobre el centro
El centro publica información para los pacientes que puede
servir para seleccionar al médico o el centro que cubra mejor
sus necesidades. Se trata de información sobre las caracterís-
ticas y el currículum vitae de los profesionales, y sobre los indi-
Como venimos señalando, entre los elementos clave de la
atención centrada en el persona, tenemos la comunica-
ción. El modelo de comunicación centrado en la persona
tiene unos componentes que debemos analizar. Antes de
ellos recordemos los aspectos generales de la comunicación.
Este modelo de comunicación se fundamenta en 4 com-
ponentes: comprensión compartida de los datos, manifes-
tación de las expectativas de la persona, toma de decisio-
nes coparticipadas y potenciación de la autonomía de del
consultante.
En esta relación hay un crecimiento bidireccional, en la que
el profesional sanitario también madura, y su práctica clínica
orientada a la persona es más eficiente y se caracteriza por:
Práctica clínica orientada al consultante
• Capacidad para contener la ansiedad del consultante.
• Capacidad para entenderlo de manera global y ayudarle a
entenderse desde la perspectiva integradora; gracias a ello
es posible una alianza terapéutica; esto es, acordar unos
objetivos y tareas, y ser capaces de modular nuestra propia
acción.
• Capacidad del profesional para observar y observarse obser-
vando; esto es, capacidad para "verse actuar" y reflexionar
sobre su práctica.
• El profesional pone en este modelo el conocimiento cientí-
fico y tecnológico al servicio de un paciente concreto.
• Ambos actores se comprometen en la relación, es decir,
pueden estar dispuestos a realizar cierto esfuerzo para
hacerse comprender, expresarse con mayor claridad, y tner
cierta paciencia y prudencia en su manera de hacer.
• El profesional realiza un análisis de la problemática del
paciente en cuanto que persona inserta en una familia y
una comunidad concreta. Tiene en cuenta que la ausen-
cia de demanda no supone ausencia de necesidades de
salud, ni la persistencia de una demanda, que hayamos
fracasado en nuestra intervención. También contempla las
conductas de cada paciente desde el respeto y la certeza
de que, en general, son debidas a razones profundas y no
siempre al alcance de un observador. Los pacientes no son
una masa de gente ignorante, sino que responden a ten-
dencias culturales y razonamientos inteligentes.
• Tiene en cuenta las variables que determinan la conducta
del propio profesional (p. e., sus miedos, sus posiciones
defensivas frente al padecimiento de sus pacientes) y la
relación asistencial establecida como elementos que tam-
bién configuran la realidad.
• El profesional se considera a sí mismo un instrumento musi-
cal que debe ser afinado, contrastando los hábitos y el cono-
cimiento tácito que usamos a diario, casi sin darnos cuenta,
con los valores que deseamos desarrollar.
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Entrevista clínica
La entrevista clínica es el elemento fundamental del clínico.
Para su empleo debemos tener en cuenta que existen distin-
tos tipos de entrevista:
• Entrevista semiológica: cuya finalidad es llegar a una
interpretación diagnóstica en base al relato del paciente
• Entrevista operativa: en la que se aplica una técnica o
habilidad operativa requerida por el paciente.
• Entrevista de cambio: se emplea para motivar al paciente
a adquirir nuevos hábitos de tipo conductual, cognitivos
o actitudinales. La versión más conocida es la entrevista
motivacional.
• Entrevista informativo-deliberativa: es una entrevista
que orienta a la acción de informar y orientar al paciente,
sobre estados de salud y/o rutas por las que ha de pasar en
la restauración-preservación de la salud.
La entrevista semiológica tiene como características:
La entrevista de integración: características
Componentes
• Capacidad de contención emocional.
• Aumentar la autoestima del paciente.
• Dar una visión integradora de los distintos problemas
que aquejan al paciente.
• Ser capaz de situar la demanda en el proceso biográfico
del paciente.
• Aproximar al paciente a sus propias emociones.
• Ayudar al paciente a aceptarse como es y afrontar su
situación actual de manera positiva.
Dinámica
• Tiene que estar precedida de un conocimiento pro-
fundo del paciente en cuanto que paciente y como
persona.
• Se inicia con una enumeración de todos los problemas
que padece el paciente.
• Se priorizan los problemas más importantes y se
enmarcan en su significación biográfica.
• Se explica al paciente de qué manera problemas de
distinta naturaleza pueden coadyuvar en un mismo
padecimiento.
• Se discuten con él los putnos anteriores en un clima de
respeto y tolerancia.
Temario Enfermería Comunitaria 2019
La entrevista motivacional tiene como características:
Habilidades en la entrevista motivacional
Tareas
1. Vincular: desarrollar una relación terapéutica y de con-
fianza.
2. Enfocar: priorizar, centrar y mantener la conversación
en la dirección del cambio.
3. Evocar: favorecer el diálogo de cambio sobre la base de
las motivaciones del paciente.
4. Planificar: facilitar el compromiso de cambio y formu-
lar un plan de actuación.
Principios
1. Escuchar de manera empática y validar al paciente.
2. Favorecer la discrepancia (ambivalencia) del paciente.
3. Evitar argumentar (inhibir redireccionar al paciente
hacia el cambio).
4. Detectar y trabajar las resistencias.
5. Dar apoyo al sentido de la autoeficacia.
Técnicas básicas
1. Realizar preguntas evocadoras sobre motivos de preo-
cupación y necesidades de cambio.
2. Ejercitar la escucha reflexiva.
3. Hacer sumarios (resúmenes) del discurso del paciente.
4. Realizar reestructuraciones positivas.
5. Propiciar y provocar el diálogo de cambio en el
paciente.
6. Proporcionar información y consejo a petición del
paciente.
Tomado y modificado de Miller y Rollnick, 2015
Exploración de la motivación
Preguntas de apertura
• ¿Le parece que dediquemos algunos minutos a hablar
de...?
• ¿Hasta qué punto le preocupa continuar...?
• ¿Alguna vez ha pensado en (hacer/dejar de hacer)...?
Relación del individuo con el hábito
• ¿Qué cosas le agradan de fumar...?
• ¿De qué manera piensa que esto puede perjudicarle?
• ¿Hasta qué punto forma parte de su vida, de su manera
de hacer?
Profundidad de la motivación
• Resumiendo el discurso del paciente. Por una parte,
tiene motivos para seguir así y, por otra, ve algunos
inconvenientes, ¿es eso? A partir de ahí, ¿qué decide?
• ¿Estaría dispuesto a dejarlo?
• ¿Otras veces lo ha intentado o al menos ha pensado en
cambiar?
• ¿Qué dificultades prevé?
Tomado de Bosch y Cebrià, 2011
02 Atención Primaria 75
La evaluación de una entrevista clínica se puede realizar con distintas herramientas entre las que destacan:
Evaluación de la relación asistencial y entrevista clínica (selección)
Relación asistencial
• Penn Helping Alliance Scales
• California Psychotherapy Alliance Scales
• Helping Alliance Questionnaire II
• Therapeutic Alliance Scale
Las funciones de la entrevista se pueden concretar en:
Las tres funciones de la entrevista clínica
Función Objetivos
1. Recoger información • Precisión
• Eficiencia
• Clara percepción de los
problemas del paciente
• Evaluar desde la experien-
cia del paciente
2. Función relacional • Continuidad
• Satisfacción mutua
• Adherencia
• Reducir interferencias
• Disminuir estresores
• Crear clima de aceptación
mutua
3: Función educadora • Lograr acuerdo
• Impicar al paciente
• Aumentar conocimientos
y conductar apropiadas
Atención familiar
La unidad de atención familiar la
componen el médico, el enfermero y el
paciente. La unidad básica asistencial
está formada por el médico, enfer-
mera y el trabajador social. Recuerda
que, en la organización del equipo de
AP, en enfermería cada Comunidad Autónoma lo desarrolla
de una forma determinada mientras que en los facultativos
su cupo es de 1250-2000 personas para MF y 1250-1500 para
pediatría, pudiendo superar hasta en un 20% si no hay merma
de la calidad asistencial.
La familia es el grupo primario por excelencia, al que se
le atribuyen funciones, como la reproductiva, de regulación
sexual, afectiva, de categorización social, económica, y en lo
relativo al afrontamiento de los acontecimientos rela-
cionados con la salud-enfermedad, la función de socia-
lización entendida como el proceso por el cual aprenden e
76 02 Atención Primaria
Entrevista clínica
• GATHA
• CICCA
• Escala de Valoración de Entrevista Motivacional (EVEM)
• MINI-CEX
• Rochester Participatory Decision-Making Scale (RPAD)
• Análisis secuencial
• Roter's Interaction Analysis System (RIAS)
Algunas habilidades Errores más frecuentes
• Preguntar • Iniciar la consulta con frases hechas:
• Facilitar “¿cómo está usted?”
• Negociar prioridades • Introducir una interpretación
• Clarificar del motivo de consulta de forma
• Respetar prematura
• Legitimar • Centrar la entrevista en motivos de
• Sintetizar consulta periféricos
• Escuchar de manera
reflexiva
• Apoyar • Desorganización de los materiales e
• Legitimar información
• Respetar • Información preelaborada, damos
• Camaradería por supuesto que el paciente tiene
• Reinterpretar muchos datos elaborados
• Negociar • Entrevistador campo dependiente:
se carece de plan de entrevista
• Focalizaciones: se minusvalora
determinadas dimensiones de la
persona como la psicológica
• Dar información • Empleo de tecnicismos o jerga
• Educar clínica
• Negociar • Exceso o déficit de información
• Motivar • Palabras de alto contenido emocio-
nal (tumor, muerte, maligno…)
• Dar seguridades prematuras y falsas
esperanzas
interiorizan los elementos de su entorno, para adaptarse a
él, y la función de protección, hacen de la familia un ele-
mento a incluir en la terapéutica del paciente.
Según Merrill las funciones de la familia pueden concre-
tarse en: función biológica (reproducción dentro del ámbito
de la familia), función afectiva y función socializadora.
Miller la define como “el conjunto de elementos de inte-
racción dinámica en el cual el estado de cada uno está deter-
minado por el estado de cada uno de los otros miembros”. La
perspectiva sistémica sitúa a la familia como un sistema
abierto en interacción con otros sistemas (barrio, trabajo,
escuela, grupos de amigos...). Otros autores, como Berman
et al., la definen desde el punto de vista sanitario, como
“el grupo social básico constituido por personas de género
femenino o masculino, jóvenes o adultos, unidos por lazos
legales, de amistad, relacionados o no genéticamente y
que los demás consideran allegados”.
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La OMS ha definido la familia como el "grupo de personas
del hogar que tienen cierto grado de parentesco por sangre,
adopción o matrimonio, limitado por lo general al cabeza de
familia, su esposa y los hijos solteros que conviven con ellos".
Entre las definiciones más aceptadas, tenemos la de
Miller, en la que la familia, entendida como un sistema,
supone un sistema que desempeña sus funciones a través de
subsistemas, que se forman por intereses, funciones, sexo
o generaciones. Los 3 más importantes son: el conyugal, el
parental y el fraternal (grupo de hermanos).
Estos sistemas tienen unos límites o fronteras entre
la familia y el entorno social. Estos límites deben ser a la
vez permeables y limitantes, para facilitar los cambios que
necesite para su supervivencia. Otra función importante, de
estos subsistemas, es en proteger la diferenciación de los
subsistemas, ya que cada uno tiene funciones y demandas
específicas.
Para manetener la homeostasis familiar se emplean dos
tipos de mecanismos: la retroalimentación negativa y el
cierre de fronteras familiares. La familia se autogobierna a
través del aprendizaje, negociación y reglas.
La familia, por tanto, es un sistema en constante transfor-
mación, equilibrando la tendencia homeostática y la capa-
cidad de cambio.
Los factores que intervienen en el proceso de atención
familiar son:
1. Acontecimientos vitales estresantes
2. Factores familiares: estructura familiar, etapas del ciclo
vital familiar, creencias-valores, relaciones interpersona-
les y función familiar.
3. Red y apoyos sociales: ante un bajo apoyo social, el efecto
de los eventos estresantes es mucho mayor.
4. Recursos del propio paciente
La enfermedad y hospitalización como eventualidades
estresantes, pueden llevar a la familia, a una situación de
crisis. De acuerdo con Caplan (1980) que describe una
secuencia para describir la respuesta de las personas a estos
acontecimientos, en un primer momento, cuando aparece
una situación imprevista y estresante se produce un incre-
mento de tensión que hace que la persona ponga en marcha
sus habilidades de resolución de problemas y toma de deci-
siones habituales, para reducir el malestar y la incomodidad.
Hablamos de claudicación familiar, a la incapacidad
de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta
adecuada a las demandas y necesidades del paciente. Se
manifiesta por con la dificultad para mantener una comuni-
cación efectiva con el paciente y con los profesionales.
Hay varios tipos de crisis evolutivas o situacionales. Una
de estas teorías fue desarrollada por Erik Lindemann. Las
familias con más predisposición a las crisis son aquellas en
las que: hay un evento estresante, incide en la dinámica
familiar, falta de habilidades relacionales y de comunica-
ción, falta de recursos personales o cuando aparecen situa-
ciones específicas que provocan la producción de síntomas
como enfermedades crónicas, problemas legales y abuso
de alcohol y otras drogas.
Temario Enfermería Comunitaria 2019
Un efecto actual sobre las familias es el produ-
cido por el duelo migratorio, que ocasiona dis-
tintos problemas de salud, destacando entre
ellos el síndrome de Ulises, caracterizado por depresión,
ansiedad, somatizaciones y alteraciones disociativas.
La OMS describe las etapas de la formación de la familiar:
1) formación, matrimonio; 2) extensión, desde el naci-
miento del primer hijo hasta el último; 3) extensión com-
pleta, desde el nacimiento del último hijo hasta que el primer
hijo se va de casa; 4) contracción, desde que el primer hijo
abandona el hogar hasta que lo hace el último; 5) contrac-
ción completa, desde que el último hijo abandona el hogar
hasta la muerte de uno de los cónyuges; 6) disolución.
Respecto los tipos de familia pueden ser: nuclear (cónyu-
ges e hijos), monoparental (hijos y un cónyuge), monopa-
rental extendida (hijos, un cónyuge y otros miembros fami-
liares), monoparental compleja (hijos, cónyuge y miembros
no familiares), unipersonal, compleja (familiares y no fami-
liares) y de hecho (sin enlace reconocido legalmente).
Otra forma de clasificar la salud de la familia y salud familiar es:
1. Salud de la familia: nivel de salud de cada uno de los que
componen la familia, es es, la suma de la salud de los
miembros:
a) Familia sana: todos los miembros gozan de buena salud.
b) Familia enferma: cuando algún miembro de la familia
está enfermo.
2. Salud familiar: funcionamiento de la familia.
a) Familia normofuncional: es capar de cumplir las fun-
ciones encomendadas.
b) Familia disfuncional: no es capaz de ejercer sus fun-
ciones ni de mantener el equilibrio interno.
Existen diversos métodos de evaluación de la familia:
genograma (ver Anexo III), escala de Holmes y Rahe (valora
el ajuste social ante acontecimientos estresantes), modelo
circunflejo de Olson (cuestionarios de adaptabilidad y cohe-
sión familiar, FACE III), APGAR Familiar (valora la satisfac-
ción personal familiar), sociograma familiar (representación
cuantitativa de la relación de los miembros de la familia),
árbol psicofamiliar (pictogramas que muestran relaciones
emocionales).
Hay que diferenciar los test que son para estudiar:
1. Acontecimientos vitales estresantes: escala de rea-
juste social de Holmes y Rahe, entrevista semiestruc-
turada de la escala de reajuste social.
2. Estudio de los recursos familiares: cuestionario para
el estudio de la red social, cuestionario para el estudio
del apoyo social (cuestionario MOS).
3. Estudio de la función familiar: cuestionario de APGAR
Familiar.
4. Estudio de los problemas psicosociales: GHQ-28 de
Goldberg.
Entre las escalas mencionadas destaca el APGAR Familiar.
Este instrumento fue desarrollado por Smilkstein y validado
para la población española por Bellón y cols. (1996) para medir
02 Atención Primaria 77
la autopercepción de la funcionalidad del grupo familiar. Consta
de cinco dimensiones: adaptación, participación, creci-
miento, afecto y resolución. Para cada ítem se establecen tres
opciones de respuesta. (casi nunca, a veces, casi siempre).
Es una escala autoadministrada. Se considera que una
familia es funcional cuando obtiene entre 7 y 10 puntos,
disfuncional leve cuando obtiene entre 3 y 6 puntos y
disfuncional grave cuando obtiene entre 0 y 2.
por 20 ítems, el primero dimensiona el número de amigos
íntimos y familiares cercanos que tiene el entrevistado(a),
mide el tamaño de la red social; los demás se estructuran
de acuerdo a la escala de Likert que puntúa de 1 (nunca)
a 5 (siempre); conforman cuatro escalas: apoyo emo-
cional, apoyo afectivo, ayuda material y relaciones
sociales. El índice global máximo de apoyo social es de
95, con un valor medio de 57 y un mínimo de 19.

Se emplean distintas escalas para medir la calidad de vida

Test de APGAR Familiar
familiar, sobre todo con un familiar con discapacidad, siendo
Preguntas
Casi A Casi una de las más empleadas la Escala de Calidad de Vida
nunca veces siempre Familiar contiene tres secciones diferenciadas, que recogen
¿Está satisfecho(a) con la tres tipos de datos. La primera recoge datos sociodemográ-
1
ayuda que recibe de su
0 1 2 ficos de la persona con discapacidad y su familia, incluida
familia cuando tiene un
problema? la persona que responde. La segunda recoge datos sobre
los servicios que tanto la persona con discapacidad como
¿Conservan entre ustedes
su familia pueden necesitar, y el grado en que reciben los
2 de los problemas que 0 1 2
tienen en casa? servicios que necesitan. La tercera recoge la percepción de
la persona que responde sobre distintos aspectos relacio-
¿Las decisiones importantes
3 se toman en conjunto en 0 1 2 nados con la calidad de vida de su familia. Además, se pre-
la casa? senta la sección 4ª con ítems complementarios para evaluar
¿Está satisfecho(a) con el
la calidad de vida familiar de personas con discapacidad en
4 tiempo que usted y su 0 1 2 proceso de envejecimiento (a partir de 45 años).
familia pasan juntos? Hay una plantilla para valorar las dimensiones de calidad
¿Siente que su familia de vida familiar (Hoffman, Marquis, Poston, Summers, y
5 0 1 2
le quiere? Turnbull; 2006): interacción familiar, papel de los padres,
Puntuación total bienestar físico, bienestar emocional y recursos/apoyos para
la persona con discapacidad.

El estudio de la familia se viene realizando desde una pers-

RECUERDA
Con el acrónimo CARPA, debemos
recordar las 5 dimensiones que va-
lora APGAR familiar: C (crecimien-
to), A (adaptación), R (resolución),
P (participación) y A (afecto).
Otras escalas de valoración familiar son:
• Escala de Reajuste Social: este instrumento fue dise-
ñado por Holmes y Rahe y validado para la población
española por González y Morera (1983) para medir la
incidencia que sobre la familia han tenido en los últimos
meses una serie de acontecimientos. En total la escala
valora 61 acontecimientos, a cada uno de los cuales le
asigna un valora que oscila entre 92, correspondiente a
la muerte del cónyuge y 32 correspondiente a cambios
en opiniones políticas. Considera que existe riesgo de
disfunción familiar: más de 150 puntos.
• Cuestionario de MOS: instrumento desarrollado por
Sherbourne y cols. Se caracteriza por ser breve, de fácil
comprensión y autoadministrado; permite investigar
el apoyo global y sus cuatro dimensiones: a) afectiva
(demostración de amor, cariño, y empatía), b) de inte-
racción social positiva (posibilidad de contar con per-
sonas para comunicarse), c) instrumental (posibilidad
de ayuda doméstica), y d) informacional (posibilidad de
asesoramiento, consejo, información). Está constituido
pectiva sistémica. Para ello, se han desarrollado diferentes
modelos, que son utilizados en algunos países para la prác-
tica y la educación de Enfermería, que enfocan la intervención
en la familia desde diferentes puntos de vistas, entre los que
destacan:
• Modelo de interacción familiar de Virginia Satir (1972).
• Modelo de desarrollo familiar de Evelyn Duvall (1977).
• Modelo estructural funcional de la familia de Marilyn
Friedman (1986).
• Modelo familiar de la Univ. de Calgary, Canadá (1980).
El modelo de Valoración familiar de Friedman (1986)
describe basa su modelo en la interacción de suprasistemas
en la comunidad y con los miembros de la familia en forma
individual como un subsistema. El modelo está formado por
dos enfoques: funcional y estructural. Los componentes del
enfoque estructural son: composición de la familia, sistema
de valores, patrones de comunicación, roles y jerarquías.
RECUERDA
Se considera que el genograma es la herra-
mienta más útil en el estudio de la atención fa-
miliar. Los genogramas poseen unos símbolos
para su desarrollo e interpretación.

78 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es

El enfoque funcional integra como elementos objetivos;
las necesidades físicas y cuidados económico y repro-
ductivo, las relaciones sociales y lugar de la familia en la
sociedad. Este modelo proporciona una organización para
examinar la interacción entre los miembros de la familia y
dentro de la comunidad. El modelo incorpora los aspectos
físicos, psicosociales y culturales de la familia, junto con
la interacción entre ellos; además, es de total aplicación a
través del proceso de atención de enfermería, a cualquier
tipo de familia y ante variados problemas de salud. Entre
los elementos del mismo, se concretan en: identificación
de la información, estadio de desarrollo familiar, datos del
entorno, estructura familiar, funciones de la familia, afron-
tamiento familiar.
Las etapas de intervención familiar las vemos resumidas en
el siguiente cuadro:
Intervención familiar basada en la solución
de problemas
1.ª etapa Selección de casos y explicación del método
terapeútico
2.ª etapa Descubrir, definir y clasificar los problemas
• Elaborar lista de problemas
• Usar el genograma para el estudio de la
familia
y el entorno social
• Relacionar los datos de la lectura e interpre-
tación del genograma y la lista de problemas
elaborada por el paciente
3.ª etapa Generar soluciones y elegir la más idónea
• Generar soluciones
• Utilizar el genograma en la generación de
soluciones
• Elegir la solución más idónea
• Señalar las tareas para solucionar el problema
4.ª etapa Puesta en práctica de la solución elegida
y evaluación
Aunque la práctica de intervenciones psicosociales individua-
les o familiares, en el entorno de la atención primaria, no es
habitual, debemos destacar su relavancia. Las dos formas de
intervención más empleadas son el Asesoramiento familiar y
la intervención familiar basada en la solución de problemas.
1. Asesoramiento familiar. La intervención se puede funda-
mentar en distintos niveles:
a) Asesoramiento familiar anticipado: pretende orientar
a la familia sobre cambios que va a tener que afrontar.
b) Asesoramiento familiar: promover homesotasis en la
familia. Los pasos de asesoramiento recomendados
son: determinar cuál es el problema, por qué existe
el problema y alentar en la búsqueda de las mejores
soluciones.
2. Intervención familiar basada en la solución de problemas.
Temario Enfermería Comunitaria 2019
Si dividimos esta intervención familiar en distintas sesio-
nes relacionándolas con el tiempo a invertir en cada una,
podemos ver la siguiente propuesta:
1. Comienzo: selección del paciente. Primera tarea para
el domicilio: elaboración de una lista de problemas
(0-1 minuto).
2. Primera sesión: análisis del problema (10 minutos)
3. Segunda sesión: construir y leer el genograma
(10-12 minutos).
4. Tercera sesión: análisis de las soluciones. Tareas de
cambio (10 minutos)
5. Final: entrega por escrito de las tareas de cambio
(1-2 minutos)
Tiempo total estimado: 32 minutos.
Intervención comunitaria
El término comunidad es mucho más amplio que el de
población, siendo los elementos de interacción los deter-
minantes en cada una, la cultura marca un conjunto de
valores, normas de conducta, creencias y costumbres que se
comparten en un determinado grupo (enfermería transcul-
tural, Leininger), ello da lugar a un enriquecimiento cultu-
ral. Cuando una persona integra los valores de una nueva
cultura en la que se encuentra integrada, se denomina
asimilación. Entre las características de las comunidades
encontramos: normalmente compuesta por comunidades
menores, los miembros de la misma pueden tener una sola
característica en común, un miembro puede estar en varias
comunidades y el individuo pertenece a una sociedad deter-
minada a través de su familia y de su comunidad primero.
Al desarrollar los conceptos de intervención comunitaria
tenemos que diferenciar entre acción social en salud, parti-
cipación comunitaria e intervención comunitaria:
1. Acción social en salud
La acción social en salud sería el conjunto de actividades que
se producen en la sociedad y que contribuyen a mejorar la salud,
tanto por individuos, familias, asociaciones y otros sectores.
Entre este tipo de actividades se encuentran los cuidados infor-
males de salud. El 87% de la atención de salud es de este tipo.
02 Atención Primaria 79
2. La participación comunitaria
La participación comunitaria, en cambio, es aquella parte
de la acción social en salud que se produce en relación con
los servicios sanitarios, a partir de los mecanismos que estos
articulan y establecen. Además de este concepto, también
incluimos aquellas acciones o movimientos sociales que
son “impuestos” a los servicios sanitarios.
La estrategia de participación comunitaria está compuesta
por una batería de mecanismos que configuran la estrate-
gia concreta de relaciones entre los centros de salud y sus
respectivas comunidades. Esta relación es multiforme y
variada, que propone distintas formas de participación.
Los mecanismos de participación comunitaria en Atención
Primaria más empleados en España son:

Mecanismos de participación comunitaria

en Atención Primaria
Organización Familia
Dirección del centro Grupos de apoyo • Consejo de salud
Funcionamiento Vecindario • Comisiones de salud comunitaria y grupos de apoyo:
del centro Asociaciones –Comisiones de salud
Horario Comunidad en su –Creación de grupos de apoyo
conjunto • Participación e intervención de redes sociales:
Instituciones –Red social interprofesional
–Red social comunitaria
–Redes sociales y otros instrumentos en internet
Profesional • Recursos individuales de la comunidad
Paciente
sanitario • Agentes comunitarios de salud
• Personal no sanitario como informadores clave
• Métodos de participación de los usuarios:
Centro de salud Medio social –Encuestas de satisfacción de los usuarios
–Sistema de sugerencias y reclamaciones
–Cultura de orientación al usuario
Relación del paciente y del profesional con el medio social –Escuela de pacientes
y el centro de salud • Educación para la salud y participación
• Participación social y relación médico-paciente
• Planes comunitarios
Hay 4 atributos clave que sirven para caracterizar los aspec-
tos más relevantes de la arquitectura y funcionamiento de
los mecanismos de participación social:
• Promotor 3. Intervenciones comunitarias
• Grado de formalización Aquellas acciones comunitarias, que se hacen desde los
• Carácter individualizado o comunitario del uso servicios de Atención Primaria, se denominan interven-
• Grado de poder comunitario canalizado ciones comunitarias.

Cada relación concreta con el centro de salud con su colec- Estas tres acciones están estrechamente relacionadas y son
tividad no canaliza el mismo poder de influencia de la socie- la base para el desarrollo de acciones de mayor pertinencia
dad sobre el centro, sino que será variable el mecanismo de y más eficaces.
participación, dependiendo de las diferentes circunstancias. Las tendencias actuales en salud comunitaria llevan a
La escalera de Arnstein expresa los diferentes grados de la incorporación masiva de actuaciones derivadas de los
poder de influencia, desde la manipulación (mayor control “Modelos de activos”. Otra perspectiva clave es la denomi-
servicio sanitario) hasta control social (el poder lo tiene la nada “salud en todas las políticas”, que impulsa acciones
población). transversales e intersectoriales. Se señala la importancia de
los sectores sanitarios y extrasanitarios, como lugares pro-
ductores de salud y enfermedad.
Control social El modelo de activos de salud (A. Antonovsky), basado
en la teoría de la salutogénesis, tiene como objetivo el
Poder delegado
desarrollo de habilidades en las personas, comunidades y
Colaboración las organizaciones, de modo que se ponen en marcha los
activos para encontrar soluciones conjuntas que fomenten
Negociación la autoestima de las personas, las familias y las comunida-
Consulta des. Este modelo emplea técnicas como el mapeo de activos
(descubrimiento de factores positivos de la comunidad,
Información estableciendo una red de relaciones). Esta perspectiva, por
Tratamiento
tanto, se basa en el diagnóstico e intervención comunitaria
basados en la riqueza del contexto y herramientas de desa-
Manipulación rrollo comunitario, con el fin de crear comunidades copro-
ductoras de salud.
En España, el Programa de Actividades Comunitarias
La escalera de Arnstein expresa los diferentes grados de poder
en los centros de salud
en Atención Primaria (PACAP) realiza diversas accio-
nes, recogiendo experiencias y reflexiones sobre participa-
ción comunitaria, que son recogidas a través de la Red de

80 02 Atención Primaria www.aulaplusformacion.es